PEMILIK USAHA

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH JALAN TGK. ABU LAM U NO.7 / TELP/FAX. (0651)-23666 BANDA ACEH

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK RETRIBUSI BADAN/PEMILIK USAHA Kepada Yth, .............................................................. .............................................................. di ____________________________

Nomor Formulir

PERHATIAN : 1. 2.

3.

Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf CETAK Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda-tangani, harap diserahkan kembali kepada Dinas Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kota Banda Aceh, langsung atau dikirim melalui pos paling lambat tanggal Beri tanda √ pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan

□

DIISI OLEH SELURUH WAJIB PAJAK / WAJIB RETRIBUSI KETERANGAN MENGENAI USAHA : 1. 2.

3.

4.

Nama Badan / Merek Usaha Alamat (photo copy Surat keterangan Domisili dilampirkan - Jalan/No. : - Dusun : - Gampong : - Kecamatan : - Kota : - Nomor Telepon : Surat Izin yang dimiliki ( photo copy Surat izin harap dilampirkan ) - Surat izin tempat usaha : No. .............................. Tgl. .............................. - Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. .............................. - Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. .............................. - Surat izin ....................................... No. .............................. Tgl. .............................. Bidang Usaha √ Hotel, Hotel/Restoran, Bar/Restoran, Penginapan, Losmen, Matek, Rumah Makan, Warung Kopi/Caffee House Bioskop, Pertunjukan Tetap Bilyard/Rumah Bola Toko P & D yang memiliki ruang etalase penjulana minuman keras Angkutan : Penumpang Barang Lainnya yang tidak termasuk kelompok bidang usaha termasuk diatas yaitu : ..............................

KETERANGAN MENGENAI PEMILIK / PENGELOLA : 5. 6. 7.

Nama pemilik / pengelola Jabatan Alamat tempat tinggal - Jalan/No. - Dusun - Gampong - Kecamatan - Kota - Nomor Telepon

: : : : : :

MODEL : DPD II - 02

Dilanjutkan pada halaman 2

-2-

8. 9.

Tanda Bukti Diri No. Dan Tgl. Tanda Bukti Diri (Photo copy dilampirkan) 10. No. Dan Tgl. Kartu Keluarga (Photo copy dilampirkan)

: :

KTP

SIM

PASPOR

:

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL, HOTEL/RESTORAN, BAR/RESTORAN, PENGINAPAN, LOSMEN, MOTEL, RUMAH MAKAN, WARUNG KOPI/COFFE HOUSE. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.

20. 21.

Golongan Hotel/Penginapan/Losmen/Motel : Jumlah Kamar yang tersedia : Tarif Kamar yang berlaku : (Photo copy Daftar Tarif harap dilampirkan) Menggunakan Kas Register YA TIDAK Jumlah meja yang tersedia untuk tamu makan/minum : Jumlah kursi yang tersedia untuk tamu makan/minum : Jumlah Pegawai : Mengadakan Pembukuan/Pencabutan : YA TIDAK Jumlah Ketetapan Pajak Pembangunan I yang terakhir (Photo copy SKP dilampirkan) - Lunas/Belum : LUNAS tgl ................................... - Jumlah Ketetapan SKP : Rp. - No. Dan Tgl. Ketetapan SKP : - Periode : Ada ruangan etalase untuk menjual minuman keras YA Jika ada ukuran ruangan etalase untuk menjual minuman keras tersebut : .......................................M2 ( .......................................M x ........................................ )

BELUM

TIDAK

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BIOSKOP/PERTUNJUKAN TETAP 22. Jumlah kursi penonton yang tersedia : 23. Penjualan karcis dengan mesin tiket : YA TIDAK 24. Harga tanda masuk yang berlaku : - Kelas .................................... Rp. .................................... - Kelas .................................... Rp. .................................... - Kelas .................................... Rp. .................................... 25. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa : .................................. kali Jumlah pertunjukan pada hari minggu/libur : .................................. kali 26. Apakah perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu : YA TIDAK 27. Jika YA berapa jumlah yang beredar : ....................................... 28. Jumlah pegawai : (Photo copy Daftar Pegawai dilampirkan) 29. Melaksanakan pembukaan/Pencatatan : YA 30. Jumlah Ketetapan Pajak Tontonan yang terakhir : (Photo copy SKP dilampirkan) - Lunas/Belum : LUNAS tgl ................................... - Jumlah Ketetapan SKP : Rp. - No. Dan Tgl. Ketetapan SKP : - Periode : MODEL : DPD II - 02

BELUM

Dilanjutkan pada halaman 3

-3-

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA BILYARD/RUMAH BOLA 31. Jumlah meja bilyard 32. Jam Buka - Hari Biasa - Hari minggu/libur 33. Tarif yang berlaku per jam/game : -

: ....................................... : : mulai jam ........................ : mulai jam ........................

buah s/d s/d

jam .................................. jam ..................................

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA TOKO P & D YANG MEMILIKI RUANGAN ETALASE PENJUALAN MINUMAN KERAS : 34. Ukuran ruangan etalase :

.........................................M2 ( ..............................M x ....................M)

HANYA DIISI OLEH PENGUSAHA ANGKUTAN : 35. Jumlah armada angkutan ...................................................... buah (Gunakan lembar kertas ini untuk membuat perincian mengenai No. Polisi, jenis kendaraan, tonase, jurusan trayek

Banda Aceh, .................................20..... Nama Jelas : Jabatan : Tanda tangan :

HANYA DIISI OLEH PETUGAS DPKAD KOTA BANDA ACEH PETUGAS PENERIMA Diterima tanggal Nama jelas/NIP Tanda tangan PETUGAS PENCATAT NPWPD yang diberikan Surat Pengukuhan No. Dan tanggal Surat Penunjukan (khusus PPI dan Pajak Tontonan) Ditujukan sebagai Nama Jelas / NIP Tanda Tangan

MODEL : DPD II - 02

: :

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH JLN TGK ABU LAM U NO.7 TELP (0651) 23666 FAX (0651) 23666 BANDA ACEH

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH (SPTPD)

PAJAK PARKIR Masa Pajak Tahun Pajak

: :

Kepada Yth. DPKAD Kota Banda Aceh Jln Abu Lam U No.7 di Banda Aceh

Perhatian : 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Petugas DPKAD paling lambat tanggal 15 hari berikutnya 4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku I. IDENTITAS WAJIB PAJAK a. Nama Wajib Pajak b. Alamat

: :

c. Nama Objek/Usaha d. Alamat e. NPWPD

: : :

II. a) b) c) d) e) f) i)

DIISI OLEH PENGUSAHA PARKIR Jumlah Pembayaran Parkir Pembayaran Lain-lain Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pajak Terutang ( 30 % x DPP) Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Sanksi Administrasi Jumlah Pajak Yang Dibayar

i. a) b) c) d) e)

Data Pendukung : Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Daftar Pemasukan Harian Rekapitulasi Penggunaan Karcis ................................................... ...................................................

Rp. Rp. 30% Rp. Rp. Rp. Rp. Lampiran *) Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. Diterima oleh Petugas, Tanggal .......................... ............................................ NIP .....................................

Banda Aceh, ............................ Wajib Pajak/Penanggung Pajak/Kuasa _____________________________ Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT) Jumlah Pajak Parkir yang harus dibayar : a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima) c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) d. Pajak Terutang (b x c)

: : Rp. : Rp. 30% : Rp.

Dengan huruf : Tiga ratus ribu rupiah.Mengetahui: Kepala Bidang Pendataan DPKAD Kota Banda Aceh

Kepala Seksi Penetapan

ZUHRI, S.Sos NIP 19710930 200604 1 002

ARDIANSYAH, SE NIP.19731023 200112 1 001





PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak

: :


: :


: : :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA HOTEL a. Golongan Hotel : 1 2 3 4 5

Hotel Bintang Lima Hotel Bintang Empat Hotel Bintang Tiga Hotel Bintang Dua Hotel Bintang Satu

6 7 8 9

Hotel Melati Tiga Hotel Melati Dua Hotel Melati Satu

Penginapan Lainnya

b. c. d. e. f. g. h. i.

Jumlah Pelayanan Kamar bulan ini Pembayaran Makan dan Minuman Pembayaran /Jasa Lain-lain (…………………………………………… ) Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Sanksi Administrasi Jumlah Pajak Yang Dibayar

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

i. a) b) c) d) e)

Data Pendukung : Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Jumlah Harian ...................................................

Lampiran *) Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. Diterima oleh Petugas, Tanggal ..........................

NIP

Banda Aceh, ............................ Wajib Pajak/Penanggung Pajak/Kuasa

Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT) Jumlah Pajak Hotel/Penginapan yang harus dibayar : a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima) c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah) d. Pajak Terutang (b x c)

: : : :

Rp. Rp. Rp.

Dengan huruf : Mengetahui: Kepala Bidang Pendataan DPKAD Kota Banda Aceh


ZUHRI, S.Sos NIP 19710930 200604 1 002


10% -





PAJAK HIBURAN Masa Pajak Tahun Pajak

: :


: :


: : :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA HIBURAN a. Hiburan yang didelenggarakan 1. tontonan film; 2. pagelaran kesenian, musik, tari dan/ atau busana; 3. kontes kecantikan, binaraga dan sejenisnya 4. pameran; 5. diskotik, karaoke, klab malam dan sejenisnya

6. sirkus, akrobat dan sulap; 7. permainan bilyar, golf, bowling; 8. pacuan kuda, kenderaan bermotor dan permainan ketangkasan; 9. panti pijat, refleksi, mandi uap/spa dan pusat kebugaran (fitnes centre); dan 10. pertandingan olahraga.

b. Harga Tanda Masuk yang berlaku, - Kelas Rp. - Kelas Rp. - Kelas Rp. - Kelas Rp. c. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa kali Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu kali (Khusus untuk pertunjukan film, kesenian dan sejenisnya, pagelaran musik dan tari) d. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa orang Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu orang e. Jumlah meja / mesin : ................ Buah (Khusus untuk Bilyard, Permainan Ketangkasan) f. Jumlah kamar / ruangan : ............Buah (Khusus untuk Panti Pijat, Mandi Uap, Karaoke)

g. Apabila perusahaan menyediakan karcis bebas (free) kepada orang-orang tertentu : Jika ya berapa jumlah yang beredar h. Penjualan karcis dengan mesin tiket

: :

i.

:

Melaksanakan pembukuan / pencatatan

................buah

1. 2. 1. 2. 1. 2.

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

III. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN (SELF ASSESMENT) Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak

:

................................

b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima)

: Rp. ................................

c. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah)

: Rp. ................................

d. Pajak Terutang (b x c)

: Rp. ................................

Dengan huruf : ................................................................................................................................... Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidak benaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. Diterima oleh Petugas, Tanggal ..........................


............................................

_____________________________

NIP .....................................

Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT) Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak

:

................................

b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima)

: Rp. ................................


: Rp. ................................


: Rp. ................................

Dengan huruf : : ...................................................................................................................................

Mengetahui: Kepala Bidang Pendataan DPKAD Kota Banda Aceh


ZUHRI, S.Sos NIP 19710930 200604 1 002






PAJAK RESTORAN Masa Pajak Tahun Pajak

: :


: :


: : :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA RESTORAN a. Klasifikasi Usaha :

1 2 3 4 5

Restoran Kafe Kantin/Kafetaria/Warung Makan Siap Saji / Fast Food ............

b. c. d. e. f. g. h.

Pembayaran Makan dan Minuman Pembayaran Lain-lain Dasar Pengenaan Pajak (DPP) Pajak Terutang ( 10 % x DPP) Pajak Kurang Atau Lebih Bayar Sanksi Administrasi Jumlah Pajak Yang Dibayar

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

i. a) b) c) d) e)

Data Pendukung : Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) Rekapitulasi Penjualan/Omzet Rekapitulasi Penggunaan Bon/Bill Jumlah Harian ...................................................

Lampiran *) Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada Ada/ Tidak ada

10%

Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. Diterima oleh Petugas, Tanggal ..........................

............................................ NIP .....................................


_____________________________ Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT) Jumlah Pajak Restoran yang harus dibayar : a. Masa Pajak b. Dasar Pengenaan (Jumlah uang yang diterima atau yang seharusnya diterima)

:

................................

: Rp. ................................


: Rp. ................................


: Rp. ................................

Dengan huruf : ...................................................................................................................................... Mengetahui: Kepala Bidang Pendataan DPKAD Kota Banda Aceh


ZUHRI, S.Sos NIP 19710930 200604 1 002





PAJAK REKLAME Masa Pajak Tahun Pajak

: :


Perhatian : 1. Harap diisi dalam rangkap 3 dan ditulis dengan huruh CETAK 2. Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan 3. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Petugas DPKAD paling lambat tanggal 15 hari berikutnya. 4. Keterlambatan Penyerahan SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku I. IDENTITAS WAJIB PAJAK a. Nama Wajib Pajak b. Alamat

: :


: : :

II. DIISI OLEH PENGUSAHA REKLAME a. Jenis Reklame : 1 2 3 4 5 6

NO

Reklame Billboard/Baliho/Videotron/LED*) Reklame selebaran Reklame udara 7 Reklame suara 8 Sun Screen /sun blind 9 Reklame Neon Box/Papan Nama/ 10 Shopsign/Wall Painting

URAIAN MERK REKLAME

Reklame melekat (stiker) dan Poster Running Text Spanduk/umbul-umbul Reklame Film/Slide

UKURAN REKLAME (p x l x sisi)

TEMPAT PEMASANGAN / ALAMAT

PERIODE

1 2 3 4 5 Satu berkas lampiran**) Demikian formulir ini diisi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat ketidakbenaran dalam memenuhi kewajiban pengisian SPTPD ini, saya bersedia dikenakan sansi dengan Peraturan Daerah yang berlaku. Diterima oleh Petugas, Tanggal ..........................

............................................ NIP .....................................


_____________________________ Nama Jelas/Cap/Stempel

IV. DIISI OLEH PETUGAS DPKAD (OFFICIAL ASSESMENT) Jumlah Pajak Reklame yang harus dibayar : a. Masa Pajak

:

................................

b. Tarif Pajak (sesuai Peraturan Daerah)

: Rp.

................................

Dengan huruf : ...................................................................................................................................... Mengetahui: Kepala Bidang Pendataan DPKAD Kota Banda Aceh


ZUHRI, S.Sos NIP 19710930 200604 1 002


*) coret yang tidak perlu *) kolom no 5 jika lebih dari 4 titik pemasangan reklame

PEMILIK USAHA

Recommend Documents