PEMILIK USAHA

Nomor Formulir

FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAERAH BADAN / PEMILIK USAHA Kantor Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng Jalan Kartini No.6 Telp. (0362) 21342 Fax. (0362) 27203

Kepada Yth. : Bupati Buleleng Cq. Kepala Dinas Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng di Tempat

DATA WAJIB PAJAK DAERAH KETERANGAN MENGENAI USAHA 1. Nama Usaha

:

2. Alamat Usaha

:

3. Telepon Usaha

:

4. Nama Pemilik / Pengelola

:

5. Alamat Pemilik / Pengelola

:

6. Telepon Pemilik / Pengelola

:

7. Warga Negara

:

WNI

WNA

8. Tanda Bukti Diri

:

KTP

PASPORT

9. Surat Izin yang dimiliki (Photo Copy Surat Izin harap dilampirkan) - Surat Izin Tempat Usaha : No. ……………………….………..……………........Tgl.………………. - Surat Izin ………………………….. : No. ……………………….………..……………........Tgl.………………. - Operasional mulai : …………………………………………………………………………….. - Denah lokasi : …………………………………………………………………………….. 10. Bidang Usaha 10.1 Hotel

: :

10.2 Restaurant

:

10.3 Hiburan

:

10.4 Air Tanah

:

10.5 Mineral Bukan Logam dan Batuan : 10.6 Lainnya yang tidak termasuk bidang usaha tersebut diatas yaitu : Sarang Burung Walet : Luas Arel / Bangunan :

....................................,Tahun.................. Wajib Pajak

Nama Jelas

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Jl. Kartini No. 6 Telp. (0362) 21342, Fax. 27203

No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:

NAMA PEMILIK / PENGELOLA

:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:

PELAKSANAAN PEMBUKUAN

:

Penjualan sehubungan dengan usaha Penjualan diluar usaha Dasar Pengenaan Pajak (A+B) Pajak Terutang ( Tarif Pajak...........% x C) Pajak yang harus dibayar Pajak yang telah dibayar Pajak yang kurang / lebih bayar

MANUAL

KOMPUTER

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.

Singaraja..........,......................................Tahun ................... PEMILIK / PENGELOLA

PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA (DASAR PENGENAAN PAJAK) BULAN : ......................................TAHUN............................ PENJUALAN BARANG / JASA

NO

(RP)

1 KAMAR 2 MAKANAN / MINUMAN 3 LAUNDRY 4 TELEPON 5 HIBURAN 6 PARKIR 7 LAIN - LAIN JUMLAH

Diisi oleh Petugas Penerima

DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:

Diisi oleh Petugas Penghitung

MENGETAHUI SETELAH DIPERIKSA OLEH KEPALA BIDANG PAJAK DAERAH

PETUGAS PENGHITUNG

NIP.



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : RESTORAN Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:


MANUAL

KOMPUTER

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.


PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA (DASAR PENGENAAN PAJAK) BULAN : ......................................TAHUN............................ NO

PENJUALAN BARANG / JASA

(RP)



DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:



PETUGAS PENGHITUNG

NIP.



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : HIBURAN Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:


MANUAL

KOMPUTER

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.


PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA (DASAR PENGENAAN PAJAK) BULAN : ......................................TAHUN............................ PENJUALAN BARANG / JASA

NO

(RP)



DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:



PETUGAS PENGHITUNG

NIP.



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : PARKIR Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:


MANUAL

KOMPUTER

: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.


PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA (DASAR PENGENAAN PAJAK) BULAN : ......................................TAHUN............................ NO

PENJUALAN BARANG / JASA

(RP)



DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:



PETUGAS PENGHITUNG

NIP.



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : PENERANGAN JALAN Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng mulai tanggal 20 (dua puluh) sampai dengan akhir bulan masa pajak berikutnya. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:

MANUAL

KOMPUTER

Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 10% x Rp.......................... : Rp. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 3% x Rp.......................... : Rp. Jumlah Penjualan Tarif Pajak 1,5% x Rp.......................... : Rp. Pajak yang harus dibayar : Rp. Pajak yang telah dibayar : Rp. Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.


REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF AREA .................................................. BULAN : ......................................TAHUN............................ NO

TARIF

JUMLAH LEMBAR

(RP) PPJ

REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF AREA .................................................... BULAN : ......................................TAHUN............................ NO

TARIF

JUMLAH LEMBAR

(RP) PPJ

REKAPUTILASI PELUNASAN REKENING LISTRIK PER TARIF AREA ...................................................... BULAN : ......................................TAHUN............................ NO

TARIF

JUMLAH LEMBAR

(RP) PPJ

Singaraja, .........,......................Tahun........... Pemilik / Pengelola



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : SARANG BURUNG WALET Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

A. B. C. D. E. F. G. H.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:

Penjualan sehubungan dengan usaha Volume Harga Pasaran Dasar Pengenaan Pajak (B x C) Pajak Terutang ( Tarif Pajak 10% x D) Pajak yang harus dibayar Pajak yang telah dibayar Pajak yang kurang / lebih bayar

MANUAL

KOMPUTER

: Rp. : ....................................gr : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.



DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:



PETUGAS PENGHITUNG

NIP.



No SPTPD

:

Masa Pajak

:

Tahun Pajak

:

SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN Kepada Yth. Kepala Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng diSingaraja PERHATIAN : 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf cetak/diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak 2. Agar diisi dengan data yang jelas, benar, dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Dinas Pendapatan Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. 3. Apabila pengisian dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

NPWPD

:

JENIS USAHA

:


:

ALAMAT USAHA

:

PEMILIK

:

TELEPON USAHA

:

PEMILIK

:


:

MANUAL

KOMPUTER

A. Penjualan sehubungan dengan usaha

: Rp.

B. C. D. E. F. G. H.

: ....................................M 3 : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.

Volume Harga Standar Dasar Pengenaan Pajak (B x C) Pajak Terutang ( Tarif Pajak 15% x D) Pajak yang harus dibayar Pajak yang telah dibayar Pajak yang kurang / lebih bayar



DITERIMA TANGGAL

:

NAMA PETUGAS

:

TANDA TANGAN

:



PETUGAS PENGHITUNG

NIP.

PEMILIK USAHA

Recommend Documents