PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KOTA BATAM
BIODATA PEGAWAI
NAMA
:
NIP
:
UNIT KERJA :
CPNS & PNS: 1. Fotokopi SK CPNS/PNS; 2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat; 3. Ijazah/STTB Pendidikan terakhir; 4. Fotokopi DP3 (3 Tahun Terakhir) 5. Fotokopi Sertifikat Diklat, Seminar, Kursus; 6. Fotokopi KTP, Taspen, Karpeg, Karis/su, NPWP, Surat Nikah. Akte; 7. Fotokopi Konversi NIP (Bagi Pindahan); 8. Fotokopi Surat/SK Pindah dari Asal s.d SK Penempatan (Bagi Pindahan).
PEMERINTAH KOTA BAT AM
B AD AN K EPE G AW AI AN D AN D I K L AT K O T A B AT AM Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217, 461046, 467561 Fax. (0778) 461046, 467561
DATA UTAMA I.
DATA PEGAWAI a. N I P
: ________________________________________________
NIP Lama
: ________________________________________________
b. Nama Lengkap
: ________________________________________________
c. Tempat dan Tgl.Lahir
: ________________________________________________
d. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *
e. A g a m a
: ________________________
f.
: Belum Kawin / Kawin / Duda-Janda *
Status Perkawinan
)
Tempelkan Pas Photo Warna Latar Belakang Merah 3 x 4 cm
)
)
g. Gol. Darah
: A / B / AB / O *
h. Kedudukan Pegawai
: ________________________
g. Status Pegawai
: ________________________
II. A L A M A T a. Alamat Lengkap
: _____________________________________________________________
RT/RW
: _____________________________________________________________
Kelurahan
: ___________________________________ No. HP/Telp :
Kecamatan
: ___________________________________ Kode Pos
b. Alamat Email
_____________
: ______________
: ___________________________________
III. DOKUMEN PEGAWAI a. No. Karpeg
: ____________________________________
□
b. No. Taspen
: ____________________________________
□
c. No. Karis / Karsu
: ____________________________________
□
d. No. Askes
: ____________________________________
□
e. No. KTP
: ____________________________________
□
f.
: ____________________________________
□
: ____________________________________
□
NPWP
g. No. Konversi NIP
CPNS / LPJ / PNS I. SK CPNS
□
a.
No. Nota BKN
: ____________________________________ Tanggal : __________________
b.
No. SK CPNS
: ____________________________________ No. SK Kolektif : ____________
c.
Tanggal
: ____________________________________
T.M.T
: ____________________________________
Golongan / Ruang Masa Kerja
: ____________________________________ : _____ Tahun / ____ Bulan
d.
Pejabat yang menetapkan : ____________________________________
e.
No. SPMT
: ____________________________________
Tanggal
: ____________________________________
T.M.T
: ____________________________________
□
II. Latihan Prajabatan a. No. STTPL
: ____________________________________
b. Angkatan
: ____________________________________
c. Tempat
: ____________________________________
d. Penyelenggara
: ____________________________________
e. Jumlah Jam
: ____ Jam
f.
: _________________
Tanggal LPJ
Tanggal STTPL : ____________
s.d ______________
II. SK CPNS
□
a.
No. Nota BKN
: ___________________________________ Tanggal : ___________________
b.
No. SK CPNS
: ___________________________________ No. SK Kolektif : _____________
c.
Tanggal
: ___________________________________
T.M.T
: ___________________________________
Golongan / Ruang Masa Kerja
: ___________________________________ : _____ Tahun / ____ Bulan
d.
Pejabat yang menetapkan : ___________________________________
e.
No. Berita Acara Sumpah : ___________________________________ Tanggal : ___________________
RIWAYAT PANGKAT No
Gol /Ru
Nota BKN Nomor
SK Naik Pangkat Tanggal
Nomor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Angka Kredit
Jenis Kenaikan Pangkat
Pejabat yang Menetapkan
Tanggal
T.M.T
SK Kolektif
Masa Kerja (Tahun/Bula n)
RIWAYAT JABATAN Baperjakat
No
Nomor
SK Jabatan
Tanggal
Nomor
Tanggal
T.M.T
SK Kolektif
Jabatan Ess.
Jabatan & Unit Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PENDIDIKAN / PELATIHAN A. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM Jenjang
N o
Jurusan
1
Nama Sekolah/ Akademi/ Perguruan Tinggi
Tempat
Nama Kepsek/ Direktur/ Dekan/ Ketua/ Rektor
STTB / Ijazah Nomor
Tanggal
SD Sederajat
2
SMP Sederajat SMA Sederajat / ______
3 4 5 6 7
B. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL No.
Nama Diklat Struktural
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Diklat
STTPP Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 C. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL No. 1 2 3 4 5 6
Nama Diklat Fungsional
STTPP Nomor
Tanggal
D. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS No.
Nama Diklat Teknis
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Tanggal, Lama Penataran (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Penataran
STTPP Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 E. RIWAYAT PENATARAN No.
Nama Penataran
STTPP Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 F. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/LOKAKARYA/DISKUSI No.
NAMA SEMINAR/LOKAKARYA/WORKSHOP/ LOKAKARYA/DISKUSI
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Diklat
Angkatan Tahun
Tempat dan Penyelenggara Diklat
STTPP Nomor
Tanggal
1 2 3 4 5 6 G. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI No 1 2 3 4 5 6
NAMA KURSUS
Tanggal, Lama Pendidikan (Hari/Jam)
STTPP Nomor
Tanggal
PENGENDALIAN / PENGHARGAAN A. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir) No
Tahun Penilaian
UNSUR PENILAIAN Kesetiaan
Tanggung Jawab
Prestasi
Ketaatan
Kejujuran
Kerja Sama
Prakarsa
Total Nilai
Kepemim pinan
Nilai Rata-rata
1 2 3 B. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN No 1
Nama Tanda Jasa /Penghargaan
Asal Perolehan
Tanggal
No. SK
2 3 4 5 C. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI No 1
Jenis Hukuman
Pejabat Pemberi Hukuman
TMT.Hukuman
2 3
KELUARGA
No
A. DATA ISTRI / SUAMI Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
No. Akta Nikah & Tgl. Nikah
Pekerjaan
Pendidikan
1
2
B. ANAK No 1
2
3
4
5
6
Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
L/P
Sta tus
Pekerjaan
Pendidika n
No/ Tgl Akta Lahir
C. ORANGTUA KANDUNG No
Nama Ayah Kandung
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
Nama Ibu Kandung
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
L/P
Nama Ayah Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
Nama Ibu Mertua Kandung
Tempat dan Tanggal Lahir
Pekerjaan
Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
No 1
D. SAUDARA KANDUNG Nama Saudara Kandung
No
Pendidikan
No/ Tgl Akta Lahir
1
2
3
4
5
6
E. MERTUA KANDUNG No 1
No 1
LAIN - LAIN A. No. 1 2 3 4 5
RIWAYAT PENGALAMAN KERJA INSTANSI
Jabatan
Tanggal Periode Menjabat
B. No . 1
RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI Jenis Organisasi
Nama Organisasi
Jabatan
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
Periode
2 3 4 5 C. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI No.
Negara Tujuan
Tujuan Penugasan
Tanggal
Pejabat yang Menugas
No. & Tgl SK Penugasan
1 2 3 D. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA No.
Nama Bahasa
Kemampuan ( Aktif / Pasif )
1
Jenis Bahasa
Nasional / Daerah / Asing
Aktif / Pasif
2
Nasional / Daerah / Asing
Aktif / Pasif
3
Nasional / Daerah / Asing
Aktif / Pasif
4
Nasional / Daerah / Asing
Aktif / Pasif
E. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI NO
Judul Buku/Karya Tulis/Makalah
Tahun
1 2 3 Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Batam, &&&&&&..&&&&&&&... 2012
Kepala : &&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..
PNS yang mengisi
Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
Potong disini
TANDA TERIMA
Diterima pada tanggal :
-
- 2012s
Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
PNS yang mengisi,
Nama : &&&&&&&&&&&&&&&&&. N I P : &&&&&&&&&&&&&&&&&..
