Ročník 10 Číslo 1 2006 ISSN: 1329-1874 Přeloženo souhlasem Joanna Briggs Institute
Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Doporučení Tento systematický přehled podporuje doporučení z přehledu Světové zdravotnické organizace z roku 1997, zejména: • Časné a plné kojení bezpečně splňuje nutriční potřeby zdravých donošených novorozenců kdekoliv na světě. U zdravých donošených novorozenců se neobjeví “symptomatická” hypoglykémie následkem pouhého nedostatečného krmení. (Stupeň A) • U zdravých donošených novorozenců, kteří jsou kojeni dle potřeby, není nutné rutinně kontrolovat hladinu glukózy v krvi ani podávat doplňkovou stravu nebo tekutiny. (Stupeň A) • K prevenci hypoglykémie je vedle kojení nezbytná termální ochrana (udržení normální tělesné teploty). (Stupeň A) Další doporučení • Pokud existují obavy, že u donošeného novorozence nastává hypoglykémie, měl by být znovu nakojen. (Stupeň A) • Vzhledem k důležitosti termoregulace by měl být podporován tělesný kontakt a “klokánkování” v prvních 24 hodinách po porodu (Stupeň A) • Přestože je důležité udržovat tělesnou teplotu novorozence, je potřeba dbát na to, aby se novorozenec nepřehřál (Stupeň B)
Stupně doporučení Tyto stupně doporučení jsou založeny na stupních účinnosti vytvořených v Joanna Briggs Institute Stupeň A Účinnost prokázána v míře, která si zaslouží aplikaci. Stupeň B Účinnost prokázána v míře, která umožňuje aplikaci. Stupeň C Účinnost prokázána v míře, která opravňuje ke zvážení aplikace zjištění. Stupeň D Účinnost prokázána jen v omezené míře. Stupeň E Účinnost neprokázána.
Informační zdroj Tento informační materiál Best Practice vychází ze systematického přehledu1, který je rozšířením přehledu zveřejněného Světovou zdravotnickou organizací v roce 19972. Informace o studiích využitých v těchto přehledech lze najít ve zdrojových dokumentech. Zpráva o systematickém přehledu je k dispozici na webové stránce Joanna Briggs Institute www.joannabriggs.edu.au.
Úvod Novorozenecká hypoglykémie není sama o sobě zdravotním problémem, ale může poukazovat na jiné základní onemocnění nebo na neschopnost se po narození fyziologicky adaptovat na vnější svět. Pokud není hypoglykémie rozpoznána, může mít za následek smrt. Dlouhodobý vliv na neurologický vývoj stále není objasněn. Přestože od prvního popsání hypoglykémie u novorozenců a starších kojenců uplynulo téměř 70 let, její význam, definice a léčba jsou stále obklopeny dohady. Dostupnost JBI Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Best Practice 10(1) 2006
|1
technik pro vyšetření přímo v místě péče a odběr mikro vzorků pro detekci “nízké” hladiny glukózy v krvi a nárůst soudních sporů ve společnosti vedly k definici hypoglykémie, která je mnohem vyšší než ta navržená Hartmannem a Jaudonem v roce 1937.3 Obavy, že hypoglykémie bez přidružených klinických příznaků (asymptomatická) by mohla nepříznivě ovlivnit neurologický vývoj, vedly k definování hypoglykémie jako koncentrace glukózy v krvi, která je více než dvě standardní odchylky pod průměrem populace zdravých donošených kojenců i těch s nízkou porodní váhou. Zazněly obavy, že nastavení zbytečně vysoké hladiny glukózy v krvi může vést k podání intravenózní glukózy jinak zdravým novorozencům na novorozenecké jednotce intenzivní péče (NJIP), což představuje zbytečnou bolest pro novorozence, emocionální trauma pro rodiče, zvýšené náklady pro nemocnici a odloučení novorozence v době, která je rozhodující pro kojení a vytvoření pouta mezi ním a matkou.
Cíl Cílem tohoto informačního materiálu Best Practice je poskytnout přehled léčby asymptomatické hypoglykémie u zdravých donošených novorozenců, který je založený na výsledcích dvou přehledů.
Definice Pro potřeby tohoto informačního materiálu byly použity následující definice: hypoglykémie – definice “normální” hladiny glukózy v krvi zůstává předmětem sporů a může záležet spíše na individuálních normách a postupech v mateřské výživě než na “abnormálních” hodnotách. Hladina glukózy v krvi se v prvních několika dnech života pohybuje ve značném rozmezí, přičemž během prvních 24 hodin bývá nižší. klokánkování – má tři hlavní složky: tělesný kontakt, plné kojení a snaha, aby matka a kojenec zůstali fyzicky spolu Moroův reflex – objímací úlekový reflex Whippleova triáda – splnění tří kritérií považované za klíčové pro diagnostikování hypoglykémie u kojence: 1. přítomnost charakteristických klinických příznaků; 2. spolu s nízkými koncentracemi glukózy v plazmě správně naměřenými pomocí citlivých a přesných metod; 3. vymizení klinických příznaků během několika minut až hodin po obnovení euglykémie euglykémie – normální hladina glukózy v krvi
Příznaky hypoglykemie Klinické příznaky novorozenecké hypoglykémie jsou nespecifické a souvisejí s jinými poruchami běžnými u novorozenců. Patří mezi ně abnormální nebo vysoký křik, hypotermie, špatná regulace teploty, pocení, špatné sání nebo odmítání krmení, třes, nadměrný Moroův reflex, podrážděnost, letargie, hypotonie, záchvaty, cyanóza, bledost, tachypnoe, apnoe, abnormální pohyby očí, tachykardie, městnavé srdeční selhání a dechová tíseň. Splnění tří kritérií (Whippleova triáda) je stále považováno za klíčové pro diagnostikování hypoglykémie u kojence. Aplikace Whippleových kritérií na novorozence je problematické, protože zůstávají asymptomatičtí i při extrémně nízkých koncentracích glukózy v krvi.
Typy intervencí Systematický přehled se zaměřil na studie, které zahrnovaly zdravé donošené novorozence (37 - 42. týden těhotenství) s váhou odpovídající gestačnímu stáří (AGA, appropriate for gestational age) v prvních 72 hodinách po narození. Poskytl informace týkající se 3 kategorií intervencí – typ krmení, načasování krmení a termoregulace jako prevence hypoglykémie – a obnovení/udržení hladiny glukózy v krvi a v plazmě nad stanovenou mez danou studií. Dostatečně nebyl prokázán účinek monitorování na kvalitní vývoj stejně jako pro úspěšné kojení.
Kvalita výzkumu Podle autorů systematického přehledu by zlepšená metodologie studií a standardizovaná podoba výsledků přispěly k interpretaci dat z výzkumu.1 Kvůli nevhodné podobě dat nebo špatné metodologii byly z této analýzy vyřazeny 3 studie. Kromě toho hodnocení kvality některých studií bylo ovlivněno tím, že nebyla uvedena použitá randomizační metoda.
JBI Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Best Practice 10(1) 2006
| 2
Vliv typu krmení na prevenci hypoglykémie Tři studie sledovaly plné kojení, jedna se zabývala srovnáním kojení versus umělá výživa a jedna studie zkoumala účinky kojení v porovnání s kojením doplněným o roztok glukózy ve vodě. Studie, které sledovaly vliv kojení dle potřeby na hladinu glukózy v krvi, zjistily, že plně kojené děti mají adekvátní zásobu glukózy v prvních 24 hodinách života, kdy matka produkuje dostatečné množství kolostra, jediného externího zdroje glukózy. Navzdrory průměrnému nárůstu hladiny glukózy u novorozenců krmených umělou výživou oproti průměrnému poklesu hladiny glukózy u kojených novorozenců během dvouhodinového sledovaného období ve studii srovnávající kojení a umělou výživu u obou skupin zůstala průměrná hladina glukózy v rozmezí normálních hodnot. Studie zkoumající praxi podávání roztoku glukózy ve vodě v prvních dnech po narození zjistila 12 hodin po porodu významně nižší průměrnou hladinu glukózy v séru u plně kojených dětí oproti kojeným dětem, které dostávaly 5% roztok glukózy ve vodě dle potřeby. Po 24 a 48 hodinách byly tyto rozdíly nevýznamné. Je do určité míry doloženo, že z dlouhodobého hlediska praxe podávání doplňku ve formě roztoku glukózy ve vodě zkracuje délku kojení, zřejmě v důsledku nedostatečné tvorby mléka.
Vliv typu krmení na obnovení a udržení hladiny glukózy v krvi Tři studie sledovaly kojení dle potřeby a jedna studie srovnávala účinek kojení s kojením doplněným o roztok glukózy ve vodě. Ve třech studiích zkoumajících kojení dle potřeby se hladina glukózy v krvi kojencům obnovila a zůstala v normě prostřednictvím samotného kojení. Od šesti hodin po porodu dosáhly kojené děti s asymptomatickou hypoglykémií normální hladiny glukózy v krvi, kterou si byly schopny udržet i po 24 a 48 hodinách. V jedné studii všechny kojené děti s asymptomatickou hypoglykémií dosáhly normální hladiny glukózy v krvi po dalším krmení. Jednotliví kojenci nevykazovali významné rozdíly v hladinách glukózy v plazmě měřených v různých časových intervalech. V prvních 24 hodinách po narození byly hladiny glukózy v séru u plně kojených dětí nižší než u těch, které dostávaly jako doplněk roztok glukózy ve vodě. Tyto rozdíly však 48 hodin po porodu nebyly významné.
Vliv časování krmení na prevenci hypoglykémie Čtyři studie se zabývaly účinkem časování a zahájení krmení na výskyt hypoglykémie. Podle jedné studie neexistuje korelace mezi načasováním prvního krmení a hladinou glukózy v krvi hodinu po narození. Jiná studie zjistila, že odstup mezi krmením není hlavním určovatelem hladiny glukózy v plazmě a že hladina glukózy v plazmě u kojenců nekrmených během prvních šesti hodin života zůstává srovnatelná s hladinou glukózy v plazmě měřenou u dětí vícerodiček během 30 minut krmení. Podle autora jedné ze dvou studií zkoumajících účinek zahájení krmení během první hodiny po narození může být časně zahájené kojení vysvětlením pro mnohem nižší výskyt hypoglykémie zjištěný v této studii oproti vyššímu výskytu zjištěnému v dříve publikovaných studiích. Tento rozdíl může být také vysvětlen skutečností, že hodnoty byly měřeny po krmení spíše než před krmením. Autoři těchto studií vyvozují, že kojení není nutné doplňovat předlaktačním krmením v době, kdy u prvorodiček začíná laktace. Je-li kojení zahájeno brzy a spojeno s častým sáním, zajišťuje během prvních 48 hodin života zdravého novorozence dostatek glukózy v plazmě bez potřeby dalšího krmení nebo vody.
Vliv termoregulace na prevenci hypoglykémie Dvě studie prokázaly, že novorozenci, kteří byli hned po narození položeni matce do náručí tak, aby spolu byli v tělesném kontaktu, byli schopni zachovat si vyšší tělesnou teplotu. Jedna studie navíc u těchto kojenců zjistila nejnižší tepovou a dechovou frekvenci a nejvyšší hladinu glukózy v krvi, což poukazuje na to, že tělesný kontakt je pro adaptaci po narození optimální a pomáhá udržet tělesnou teplotu a bezpečnou hladinu glukózy v krvi u zdravých donošených novorozenců. Podle jedné studie bylo 80 % případů kojenců s hladinou glukózy v séru < 2,2 mmol/l v prvních 24 hodinách také spojeno s teplotou vyšší než 37,7oC. Teplota novorozenců klesá nebo stoupá mnohem rychleji než u dospělých kvůli menší schopnosti regulace tělesné teploty, přičemž nejvíce jsou ohroženi novorozenci malí vzhledem ke gestačnímu stáří (SGA, small for gestational age) a předčasně narození. Obecně platí, že novorozenci potřebují teplejší okolní prostředí než dospělí, aby si udrželi tělesnou teplotu vyšší než 36.5°C.
JBI Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Best Practice 10(1) 2006
| 3
Praktické dopady Ve všech těchto studiích je diskutována problematická definice “normálních” hodnot glukózy v plazmě. Podle autora jedné ze studií má každý kojenec svou vlastní charakteristickou hladinu glukózy v plazmě, která je ovlivněna individuálním typem metabolické adaptace. V této studii kojenci s “nízkou” hladinou glukózy v plazmě po 3 hodinách života měli “nízkou” (definovanou jako < 2,6 mmol/l) hladinu glukózu v plazmě po 72 hodinách života. Celkový výskyt hypoglykémie u novorozenců se odhaduje na 1 až 5 na 1000 živě narozených dětí, ale u “vysoce rizikových” skupin kojenců může dosáhnout až 30 %. V současnosti odborníci zastávají názor, že screening glukózy by měl být proveden pouze u kojenců s možným rizikem (Tabulka 1), neboť u normálních zdravých novorozenců je hypoglykémie běžným přechodným stavem, který se sám upraví bez potřeby intervence. Glukóza v krvi by neměla být měřena příliš brzy po narození, kdy je výskyt nízké hladiny glukózy v krvi pravděpodobný u všech novorozenců. Není prokázáno, že u zdravých kojených donošených dětí, které dobře přijímají potravu, by měla nízká hladina glukózy v krvi škodlivé účinky. Další měření je odůvodněné v případech, kdy se stav opakuje nebo nemění déle než 48 hodin a neupraví se ani dalším krmením, neboť zde může jít o metabolickou nebo endokrinní poruchu. Zdraví kojenci narození po normálním těhotenství a v termínu normálním porodem, u kterých nejsou patrné klinické příznaky hypoglykémie, nevyžadují screening a monitorování hypoglykémie. Rutinní screening/monitorování hladiny glukózy v krvi u normálních donošených kojenců je odůvodněn pouze v případě zjevných klinických příznaků (symptomatická hypoglykémie).
Tabulka 1.
Kategorie kojenců potenciálně ohrožených hypoglykémii
Novorozenci > 4 kg nebo < 2 kg Děti narozené před dokončeným 37. týdnem těhotenství Malí vzhledem ke gestačnímu stáří < 10. percentil váhy Velcí vzhledem ke gestačnímu stáří > 90. percentil váhy Děti s intrauterní růstovou retardací Děti diabetiček nebo matek s těhotenským diabetem Novorozenci s podezřením na sepsi Novorozenci s příznaky ukazujícími na hypoglykémii, jako jsou tachypnoe, hypotonie, záchvaty, letargie, nestálá teplota, apnoe, špatné sání nebo odmítání krmení atd.
Poděkování Tento informační materiál Best Practice vznikl ve Western Australian Centre for Evidence Based Nursing and Midwifery, partnerském centru Joanna Briggs Institute. Poděkování patří autorům systematického přehledu za svolení k použití jejich práce, externím recenzentům a dále Department of Health a Western Australian Nurses Memorial Charitable Trust za podporu. Tento informační materiál Best Practice byl navíc recenzován odborníky navrženými partnerskými centry Joanna Briggs Institute.
Literatura 1. Hewitt VM, Watts R, Robertson J, Haddow G. Nursing and midwifery management of hypoglycaemia in healthy term neonates: a systematic review. International Journal of Evidence Based Healthcare. 2005; 3(7):169-205. 2. World Health Organisation. Hypoglycaemia of the newborn: review of the literature. Geneva: World Health Organisation; 1997. 3. Hartmann AF, Jaundon JC. hypoglycaemia. J Pediatr 1937; 11:1-36
JBI Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Best Practice 10(1) 2006
| 4
4. The Joanna Briggs Institute. Systematic reviews - the review process, Levels of evidence. Dostupné on-line 2006 http://www.joannabriggs.edu.au/pubs/approach.php#B
The Joanna Briggs Institute Margaret Graham Building Royal Adelaide Hospital North Terrace, South Australia 5000
www.joannabriggs.edu.au ph: +61 8 8303 4880 fax+ 61 8 8303 4881 email: jbi @adelaide.edu.au
published by Blackwell Publishing “Postupy popsané v Best Practice mohou používat pouze osoby s příslušnou kvalifikací v oboru, ke kterému se postupy vztahují. Je nutné ověřit vhodnost těchto informací, než se na ně spolehneme. Byla věnována velká péče, abychom zaručili, že toto vydání Best Practice shrnuje výsledky výzkumu a odborných názorů, které máme k dispozici. Proto neneseme odpovědnost za jakékoliv poškození, postižení, výdaje, náklady nebo závazky utrpěné nebo způsobené spoléháním se na tyto postupy (pokud nastaly následkem nemoci, nedbalosti nebo jinak).”
JBI Péče sester a porodních asistentek o zdravé donošené novorozence s asymptomatickou hypoglykémií Best Practice 10(1) 2006
| 5
