Celorepubliková péče o novorozence - kazuistika
Novorozenecké oddělení, Krajská nemocnice T. Bati, Zlín MUDr. Hladná Marcela, MUDr. Vaculíková Ivana, Prim. MUDr. Jozef Macko, Ph.D.
Asfyktický donošený chlapec s aspirací smolkové plodové vody.
Putování krajem začíná…
Osobní anamnéza • II.g, II.p, • infekce močových cest matky před porodem, • porod indukovaný 39+4tg (susp. KTG), • alterace ozev, • zkalená plodová voda, • • • •
PH 3550g, PD 51cm, AS 4-6-7, kříšen (odsátí, UPV, intubace, oxygenoterapie), klinicky: poslechově vlhký nález na plicích, transport do PC Zlín.
Vyšetření – RTG srdce a plic: nehomogenní zastření obou plicních křídel alveolárního charakteru – obraz typický pro aspiraci mekonia, místy susp. jemná projasnění – dif. dg. intersticiální emfyzém, – Echokardiografie: plicní hypertenze.
Epikríza I. – PC Zlín
•
1. den života: – UPV (režim SIMV), vysoké frakce kyslíku (FiO2 1,0) vysokofrekvenční oscilace, – zajištěn ATB (Ampicilin, Gentamicin), – oběhová podpora katecholaminy, MgSO4, selektivní vazodilatace iNO,
•
3. den života: – přetrvávají vysoké nároky na kyslík – neklesající plicní hypertenze - Sildenafil, – čerstvá mražená plasma,
surfaktant,
•
4. den života: – surfaktant formou laváže, transfuze erymasy,
•
5. den života: – intenzivní ventilační režim s FiO2 1,0; narůstající plicní hypertenze, navýšena dávka iNO, – změna ATB terapie dle kultivačních nálezů (Sefotak, Edicin, Mycomax),
Epikríza II. – PC Zlín • 6. den života: – desaturace 80-85%, intenzivní ventilační režim, max. dávky iNO i Sildenafilu, – akutní renální selhání, – narůstající jaterní testy, – UZV břicha: s nálezem nezřetelně ohraničeného hypo až anechogenního ložiska, diff. dg. extravasace zavedeným UVC, absces, krvácení do jater, – pro nemožnost udržení adekvátní oxygenace kontaktována VFN Praha
ECMO
Operační sál na nJIP
Příprava v zákulisí
ECMO v PC Zlín
V-V ECMO
Diagnózy • • • •
Respirační selhání při aspiraci mekonia Perzistující plicní hypertenze novorozence Plicní intersticiální emfyzém Ložisko v játrech – k diff. dg.
• • • • •
Anémie novorozence Trombocytopenie Kefalhematom l. dx. Hypofosfatémie Hypoalbuminémie
Epikríza I. – VFN Praha • 6.-15. den života: – oxygenační a oběhové selhání - UPV s V-V ECMO podpora (celkem 9 dní), – rozvoj těžké sepse s MODS: - etiologie - Klebsiella pneumoniae, ESBL, - renální selhání – CVVHD (celkem 17 dní), - jaterní selhání – mnohočetné nekrózy jater, masivní ascites, konjugovaná hyperbilirubinémie, • 16. den života: – hemoragický šok – těžká bradykardie s nutností KPR (20. min) při zavádění CŽK,
Epikríza II. – VFN Praha • po 7 týdnech: – extubace – přetrvává tachydyspnoe, oxygenodependence, podíl ascitu, • v dalším průběhu: – rozvoj renoparenchymatózní hypertenze – th. ACE inhibitory, – hepatopatie – koagulopatie, cholestáza, nutné opakované drenáže a punkce ascitu, poté již „ložiskový“ ascites, – iniciálně zvažována VVV žlučových cest (Caroliho nemoc), dg. nepotvrzena dle MRI mnohočetné nekrózy v důsledku extravasace, – neurologické vyšetření: mírná axiální a kořenová hypotonie, hyporeflexie DKK (susp. CIP/CIM), intermitentní divergentní strabismus.
UZV břicha
Překlad do PC Zlín • klinicky: – 2-měsíční usměvavý kojenec, – bronzově ikterický, četné dekubity na hlavě, na zádech, četné jizvy po opakovaných intravenózních intervencích, – kalcifikovaný kefalhematom l. dx., hepatomegalie,
• provedená vyšetření: – UZV břicha + punkce ascitické tekutiny, – UZV CNS: jen mírné rozšíření komorového systému, bez posthypoxických změn, – echokardiografie: výrazná hypertrofie svaloviny levé komory, především mezikomorové přepážky, bez obstrukce LVOT, FOA, – neurologické vyšetření: drobná disperzní symptomatologie, axiální hypotonie, nestabilní fixace, nedokonalá hybnost ruček.
UZV břicha
• v pravém jaterním laloku hyperechogenní ostře ohraničený útvar, velikosti 37x28x27mm – Závěr: ložisko nekrózy jaterní (stp. extravasaci infuzní tekutiny po zavedeném UVC), • ascites kompartmentový bilaterálně hypogastricky.
Dimise • 83. den života • hmotnost: 4680g
Následná komplexní péče • zvýšená poradenská péče PLDD, • monitorace TK (renoparenchymatózní hypertenze), • RHB dle Bobatha, • • • • • •
neonatologická, riziková poradna VFN Praha, neurologická kontrola, kardiologická, nefrologická, gastroenterologická.
Kontrola v neonatologické ambulanci •
5-měsíční prospívající chlapec,
•
hmotnost: 5840g, délka: 62cm, OHL: 40cm,
•
PMV vývoj odpovídá 2 měsícům – neurologicky drobná disperzní symptomatologie a centrální hypotonie,
•
kardiopulmonálně stabilizovaný, TK již v normě, v plánu vysazení antihypertenziv,
•
UZV
- CNS - normální nález, - břicha - hyperechogenní ložisko v levém jaterním laloku, bez přítomnosti volné tekutiny v dutině břišní.
Závěr • prognóza pacientů přeživších….
Děkuji za pozornost!
