Péče o novorozence s poruchou poporodní adaptace
Zbyněk Straňák Ústav pro péči o matku a dítě, Praha
Priority neonatologie v ČR • • • • • • • •
Udržení výsledků NÚ NÚ:: ≤ 1,54 ‰ Snížení NÚ u ELBW ≤ 750 g Nivelizace výsledků PC (mortalita, morbidita) Snížení absolutního počtu dětí s těžkou formou HIE Snížení incidence závažné morbidity u novorozenců VLBW Optimalizace sítě poskytovatelů péče Optimalizace ekonomické situace v neonatologii Rozšíření mezioborové spolupráce
Brochopulmonální dysplázie/chronické plicní onemocnění
Hypoxicko-ischemická encefalopatie
BPD: emfyzematózně-bulózní forma
Klasický model vzniku BPD/CLD Akutní plicní onemocnění (ARDS) Ventilační podpora (volu/baro-trauma)+O2 Exudativní fáze ARDS Proliferativní fáze ARDS BPD/CLD Reparativní fáze ARDS
Oxygenoterapie • Nepřiměřené použití kyslíku u novorozence přináší riziko závažného orgánového a tkáňového poškození:
- retinopatie nedonošených - bronchopulmonální dysplazie - postižení vyvíjejícího se mozku - infekce - poškození DNA (riziko malignity)
Vývoj SpO2 v průběhu spontánní postnatální adaptace u fyziologického novorozence Čas po porodu
SpO2
1. minuta
0,60
5. minuta
0,85
10. minuta
0,92
1 hodina
0,95
2 hodiny
0,98
Indikace pro použití kyslíku u donošených novorozenců na porodním sále Čas po porodu
SpO2
1.- 5. minuta
pod 0,70
6. – 10. minuta
pod 0,80
11. minuta a dále
pod 0,85
Adekvátní oxygenoterapie • Prevence hypoxického postižení (například po asfyxii) je nutná, ale současně je nutné vyhnout se hyperoxemii
• Dávkování kyslíku musí být individuální k zajištění normoxemické oxygenace
• Nutnost používat spolehlivé monitory ihned od narození a podávat oxygenoterapii podle aktuálních hodnot SpO2
Hypotéza VILI (Ventilatory Induced Lung Injury) Mechanická ventilace nezralých novorozenců iniciuje rozvoj BPD Faktory zvyšující riziko poškození plic: • Deficience surfaktantu • Pomalá konstituce FRC • Přetlaková ventilace • Vysoké dechové objemy • Vysoké koncentrace O2
Ventilatory mode and lung injury (VILI)
• term baboons (a) • preterm baboons treated
with a low tidal volume, low positive end-expiratory pressure strategy (b)
• preterm baboons treated with high-frequency oscillatory ventilation (c)
Při zahájení ventilace můžeme poškozovat plíce novorozence!!!! • Hrudník se hodně zvedá ~ dechový objem je příliš velký • Pacient zrůžoví velmi rychle ~ ventilace je příliš agresivní • PCO2 < 50 mmHg ~ ventilace je příliš agresivní Klinické doporučení:
„Nejbezpečnější“ adaptace plic je nechat novorozence spontánně dýchat za podpory CPAP
Intubace na porodním sále (elektivní, selektivní, profylaktická, urgentní….) VON 98-00
DR Trial 02-03
Columbia 99-02
100 90
90
85
78
78
54
53 43
39 29
27 18
8
5
23
24
25
26
27
Pravděpodobnost vzniku respirační insuficience v závislosti na gestačním týdnu (srovnání respirační morbidity u elektivního SC a vaginálního porodu)
%
Hansen, BMJ 2008
Metota INSURE (Intubation, SURfactant, Extubation) • • • • • • •
Čas aplikace aplikace:: optimálně do 15 15..min min.., maximálně do 30 30..min min.. Adekvátní ETC (2.5-3.0mm), Intubace při NCPAP flow na 0 po dosažení průdušnice Intubace po přerušení NCPAP Správná pozice ETC ETC:: 6cm+hmotnost v kg u horního rtu Aplikace intratracheálně - bolus 1.5ml/kg/ ml/kg/5 5-10 10ss (2 polohy hlavy) Ventilační podporu (SIMV, A/C) ukončit okamžitě při spontánní dechové aktivitě dítěte
• Neprovádíme (ÚPMD) jemné prodýchání vakem
Intubace/ventilace na PS
Optimální technologie pro resuscitaci novorozence
Sofistikované metody umělé plicní ventilace: •NCPAP •SIMV+VG, A/C, SIMV, HFOV
Transport na NICU z PS
Závěr • Arteficiální dechové objemy vedou k poškození plíce a patří mezi negativní epigenetické faktory • Existuje přímá korelace mezi velikostí použitých arteficiálních dechových objemech a mírou poškození plic • Hodnoty normoxémie pro donošeného mohou být toxickou hyperoxémií pro extrémně nezralé novorozence
• Novorozenec nemusí být rychle po porodu růžový • V prvních 5 minutách: pozvolný nárůst SpO2
• Indikací pro vyšší FiO2 je bradykardie (AS < 80-100) • SpO2 < 95 % • Funkční PEEP je důležitější než jeho velikost
Děkuji za pozornost…………….
