PÉČE O POLYTRAUMATIZOVANÉ PACIENTY – KAZUISTIKY Kateřina Koloušková a kol., Úrazová nemocnice v Brně Dovolte mi, abych vám formou konkrétních kasuistik přiblížila ošetřovatelskou péči na našem oddělení ARO Úrazové nemocnice v Brně. Teoretickou část polytraumat, jako je definice či struktura trauma protokolu je zahrnuta do první ze tří kasuistik. V dnešní uspěchané době vznikají tato mnohočetná poranění v důsledku neuváženého jednání nebo z nezodpovědnosti za své zdraví, ale také nešťastnou náhodou. Častými příčinami jsou dopravní nehody, sport, pracovní úrazy a násilí. Nyní již přistupme ke konkrétním případům, z nichž první je zaměřen na… DOPRAVNÍ NEHODY Dne 16.5.2005 je přivezen leteckou záchrannou službou 26-ti letý muž, který havaroval jako řidič motocyklu. Při přijetí na ambulanci pacient při vědomí, hypovolemický. Jsou monitorovány a zajištěny základní životní funkce. Odebrány kompletní odběry + krev na alkohol, KP. Zaveden močový katétr – vytéká čirá moč. Aplikace TAT a TEGA. Nejzávažnější zjištění z objektivního vyšetření Břicho : palpačně citlivé, tužší. Pánev : na kompresi instabilní. LHK : patologický pohyb předloktí s otevřenou ránou o délce cca 7 cm, ošetřeno sterilním krytím, nasazena vakuová dlaha. PDK : hybnost patologická ve střední části femuru, na předkolení otevřená rána cca 2 cm, ošetřena sterilním krytím.Periferní prokrvení slabší, senzomotorika bez patologického nálezu. Nasazena vakuová dlaha. LDK : dilacerace nad kolenem i pod kolenem, periferní pulsace nehmatná, sterilní krytí, nasazena vakuová dlaha. Na příjmové ambulanci je provedeno sonografické vyšetření břicha a doppler cév LDK. Za dohledu traumatologa, anesteziologa a anesteziologické sestry pacient převezen k CT vyšetření.V této době již pacient zaintubován na UPV, masivní náhrady krve O rh neg., na podpoře oběhu noradrenalinem. Pro volnou tekutinu v dutině břišní a přerušení cév v oblasti rány na stehně ihned převezen k chirurgickému řešení na opererační sál. Pro absolutně vitální indikaci pro hemoperitoneum a hypovolemický šok přistoupeno k okamžité laparotomii. V dutině břišní cca 2 litry krve, zdrojem krvácení ruptura dolního radixu mesenteria a několik dalších ruptur v oblasti krevního zásobení jejuna. Játra a slezina palpačně a vizuálně nejsou poraněny. Krvácení stavěno opichem. Přes masivní náhrady koloidy, krystaloidy, krevními deriváty a vysokými dávkami noradrenalinu dochází k hypotenzi, bradykardii – podána vagolytická dávka atropinu. Rozvoj mydriázy, provedena přímá srdeční masáž s aplikací adrenalinu i.v. bez efektu. Pacient zmírá po dvou hodinách od vzniku úrazu, za příznaků hemoragického šoku. Personál na oddělení ARO, po přijetí polytraumatizovaného pacienta na ambulanci zajišťuje lůžko s adekvátním přístrojovým vybavením, v průběhu vyšetření a operace se podílí
na zajištění a přípravě krevních derivátů. A tomto případě se podílí i na péči o zemřelého a příslušnou dokumentaci. V další z kazuistik se zaměříme na sportovní úraz, konkrétně MOTOKROS Dne 13.4.2005 je přivezen LZS 17 – ti letý muž, který při tréninku spadl na motocyklu, několikrát se převrátil, zřejmě náraz řidítek do hrudníku a břicha, v bezvědomí cca 30 sekund. Po přijetí na naši ambulanci monitorovány základní životní funkce, odebrána kompletní laboratoř, včetně krevní skupiny a křížového pokusu k zajištění krevních konzerv do rezervy. Nejzávažnější zjištění z objektivního vyšetření Hrudník : na kompresi nebolestivý, dýchání vlevo oslabené, hmatný emfyzém na levém hemithoraxu. Břicho : tuhé, palpačně citlivé, hematom v levé lumbální krajině Pacient na ambulanci při vědomí, orientovaný, eupnoický, spocený, bledý, GCS 15 bodů. Pro pokles saturace a rozvoj traumatického šoku pacient intubován, na UPV převezen na CT vyšetření hrudníku, břicha a malé pánve. Vzhledem k cirkulační nestabilitě a rychlému nárůstu volné tekutiny v retroperitoneu indikovaná revize dutiny břišní. Pacient převezen na operační sál. 1. den hospitalizace Ze sálu překlad na ARO s operační Dg. Hematoma retroperitoneale, ruptura tenkého a tlustého střeva. Na sále provedena také hrudní drenáž. Po operaci pacient ponechán na UPV, farmakologicky tlumen, monitorujeme základní vitální funkce – TK, P, SatO2, TT, CVT, měření zornic a IAP, sledujeme stav vědomí GCS. Asistujeme při kanylaci centrální žíly a arterie radialis. Kontrolujeme operační ránu, průchodnost a odpady z břišních drénů. Hrudní drén napojujeme na aktivní sání. Sledujeme průchodnost, odpady a správné uložení žaludeční sondy. Provádíme kontrolní laboratorní vyšetření, plníme ordinace lékaře a každé tři hodiny bilancujeme příjem a výdej tekutin. Pro masivní odsávání čerstvé krve z dýchacích cest, provedena bronchoskopie. Aplikovány laváže s adrenalinem, jen s minimálním efektem. Proto přidán adrenalin do nebulizací. 2. den hospitalizace Pacient na UPV, tlakově nestabilní, febrilní, přetrvávají tachykardie. Vzhledem ke špatným výsledkům ABRA,ABRV (plicní zkrat), poslechovému nálezu a stálému odsávání čerstvé krve indikována bronchoskopie. Břicho meteoristické, při vyšetření značně bolestivé. Rána prokrvácená. Naměřeny vyšší hodnoty IAP. Kontrolní CT hrudníku a břicha prokazuje zhoršení nálezu. Přistoupeno k operační revizi dutiny břišní. Při uvolnění stehů rány se vyřinulo velké množství tenkostřevního obsahu, hojně zbarveného žlučí. Zdrojem je ruptura duodena. Játra + žlučník bez traumatických změn. Šité rány na jejunu, ileu a transversu klidné. Slezina s čerstvě zateklou krví – ruptura ( zlomenina slezinných žeber ). Provedena splenektomie. Zavedena duodenální sonda, založena laparostomie a zadrénován levý i pravý hrudník. Vzhledem k závažnosti operační diagnózy jsou nutné během několika dní opakované chirurgické převazy dutiny břišní na operačním sále. Při revizi dutiny břišní za optické kontroly zavedena trojcestná duodenální sonda FREKA. Intestinální cestou začínáme kontinuálně zatěžovat trávící trakt malými dávkami enterální výživy. Žaludeční konec
necháváme na samospád. Každé 3 hodiny proplachujeme obě cesty malým množstvím čaje pro udržení jejich průchodnosti. Na oddělení provádíme zvýšenou ošetřovatelskou péči o laparostomii. Převazujeme ji v intervalech 6-8 hodin dle potřeby, s obložkami z Braunolu. Provádíme celkovou ošetřovatelskou péči a zahajujeme polohování na poloboky až boky á 2 hodiny. 8. den hospitalizace Indikována resekce dolního plicního laloku, na základě CT vyšetření, kde jsou patrny rozsáhlé posttraumatické kontuzní změny. 14. den hospitalizace Asistujeme lékařům u punkční tracheostomie, která je ukončena bronchoskopií. Tento výkon se provádí u dlouhodobě ventilovaných pacientů. Zmenšuje mrtvý prostor a usnadňuje bronchiální toaletu.Umožňuje nám nejen lepší přístup do dutiny ústní a její hygienu, ale také nonverbální komunikaci a možnost příjmu stravy u kontaktních pacientů. 15. den hospitalizace Pacient je nadále febrilní, bakteriologické výsledky prokazují pozitivní nález MRSA ( vysoce rezistentní kmen Staphylococus Aureus ). Dochází ke změně ATB dle citlivosti, překanylování invazivních vstupů a ke zvýšeným hygienickým opatřením ( izolace pacienta – BOX ), ošetřovatelská péče prováděna jednou sestrou po dobu její směny, ochranné pomůcky – čepice, ústenka, rukavice, plášť. Zdravotnický materiál vyhrazen pouze pro tohoto pacienta. 17. den hospitalizace Asistujeme lékaři při zavedení epicystostomie. 20. den hospitalizace Z důvodu nelepšení se plicního nálezu překládáme pacienta na STRYKERŮV RÁM. Díky tomuto speciálnímu polohovacímu lůžku můžeme pacienta otočit do pronační polohy, což zajišťuje proventilování dorsální části plic a evakuace hlenu. Pro toleranci pronační polohy je nutno pacienta tlumit i relaxovat. 24. den hospitalizace Příznivý vývoj zdravotního stavu nám umožňuje uložit pacienta zpět na lůžko. Dle hodnot krevních plynů a příznivého plicního nálezu pozvolné převedení z řízené ventilace na podpůrnou a následné odvykání od ventilátoru se zachováním režimu den a noc. V průběhu dalších dní odstraňujeme většinu invazivních vstupů ( HD, BD, FREKA, EPI, dekanylace TS ). Pokračujeme v aktivní rehabilitaci pacienta s postupnou vertikalizací a nácvikem chůze. 42. den hospitalizace Pacienta překládáme na standartní oddělení. Odkud po čtyřech dnech propuštěn do domácího ošetřování. V současné době se tento mladý muž vrátil k vrcholovému sportu.
Poslední z kazuistik je zaměřena na PRACOVNÍ ÚRAZ Dne 28.6.2005 přijímáme 40-ti letého muže, který při posunování vagónů upadl a utrpěl rozsáhlé devastační poranění DKK v úrovni pod pánví. Přivezen na UPV, se zajištěnými dvěmi periferními vstupy. Nejzávažnější zjištění z objektivního vyšetření DKK : rozsáhlé devastační poranění v úrovni těsně pod pánví. Rozdrceny proximální femury, na spodině patrně vytržené pahýly nervově – cévních svazků, toho času bez známek masivního krvácení. Stržena kůže scrota s obnažením varlat, ale jinak se genitál zdá intaktní. Na příjmové ambulanci provedena kanylace v. subclavie. Odebrána kompletní laboratoř plus krev na alkohol. Masivní náhrady krve 0 rh minus a krevních derivátů z vitální indikace. Doplnění oběhu krystaloidy a koloidy. Za stálé monitorace vitálních funkcí pacient převezen na operační sál. Zde také provedeno SONO břicha s negativním nálezem a RTG pánve. Snímek prokazuje frakturu obou ramének stydké kosti vlevo. 1. den hospitalizace Ze sálu přijímame pacienta po amputaci obou končetin se zajištěnou v. subclavií, a. radialis. Pacient ponechán na UPV, farmakologicky tlumen. Pacient oběhově nestabilní na podpoře noradrenalinem, febrilní. Opakovaně odebíráme kontrolní odběry, na jejichž základě lékaři upravují léčbu. Pro masivní prosakování obvazů na pahýlech DKK a perineu provádíme časté převazy. 5. den hospitalizace Indikována revize pahýlů se snesením nekróz na operačním sále. Zavedena epicystostomie. U pacienta slyšitelná peristaltika, proto zahájena enterální výživa do žaludeční sondy. 11. den hospitalizace Vzhledem k velkým operačním ranám zasahujícím až do oblasti recta, při jedné z revizí založena sigmoideostomie. Pro zamezení infikování ran stolicí a lepší ošetřovatelsko péči. 15. den hospitalizace Závažný zdravotní stav pacienta i časté velké převazy operačních ran v celkové anestezii na oddělení neumožňují brzkou extubaci, proto provedena tracheostomie. V průběhu dalších dní u pacienta přetrvávají febrilie s pozitivními hemokulturami. Proto dochází k výměně ATB dle citlivosti. Asistujeme při výměně invazivních vstupů a odeslání vzorků na bakteriologické vyšetření. U pacienta provádíme celkovou ošetřovatelskou péči včetně polohování na boky po dvou hodinách. I přes vysoké dávky analgosedace je pacient probudný. Po konzultaci s psychiatrem pokračováno v zavedené antidepresivní léčbě.
23. den hospitalizace Postupně snižována analgosedace, pacient odtlumován. Převeden z řízené ventilace na podpůrnou. Pacient je probudný, kontaktní, snaží se vyhovět. V této fázi již zajišťujeme psychologické i psychiatrické konzilium. V průběhu dalších dní postupné zlepšování stavu pacienta, odpojení od ventilátoru. Z důvodu častých převazů v krátkodobé anestezii a nutnosti ventilace nedána klasická fenestrovaná kanyla, ale jen vypuštěna stávající obturační manžeta. Pacient má dostatečný příjem per os, proto vytažena žaludeční sonda. 34. den hospitalizace Na operačním sále odebrány štěpy z břicha a hrudníku a vloženy na oba pahýly DKK. Nadále pokračujeme v kompletní ošetřovatelské péči u pacienta včetně převazů. Vzhledem k příznivému vývoji pacienta dekanylujeme a ponecháváme pouze zajištěnou periferní žílu k aplikaci léků i.v. 41. den hospitalizace Pacienta překládáme na standardní oddělení. Byly provedeny otisky pahýlů protetikem, k vytvoření vhodné protézy k udržení stability na invalidním vozíku. V současné době je již tento muž doma se svými nejbližšími.
ZÁVĚR Uvědomujeme si, že jsme naši přednášku nezačaly příliš optimisticky, ale byl to záměr. I toto je součást naší práce a přes veškerou specializovanou ( odbornou ) péči lékařů a dalšího zdravotnického personálu se nám ne vždy podaří boj o život vyhrát. Na druhou stranu jsme vám uvedly případy, kdy nejen úzká spolupráce zdravotníků mezi sebou, ale i podpora rodinných příslušníků a především obrovská vůle žít nám tyto pacienty pomáhá vrátit do běžného života.
