PEDOMAN PELAYANAN UNIT FISIOTERAPI
Dibuat oleh UNIT EDP
RS JAKARTA 2014 0
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dalam
era
globalisasi
sekarang
ini,
rumah
sakit
dituntut
untuk
meningkatkan kinerja dan daya saing sebagai badan usaha dengan tidak mengurangi
misi
sosial
yang
dibawanya.
Rumah
sakit
harus
merumuskan kebijakan-kebijakan strategis antara lain efisiensi dari dalam (organisasi, manajemen, serta SDM) serta harus mampu secara cepat dan tepat mengambil
keputusan untuk peningkatan pelayanan kepada
masyarakat agar dapat menjadi organisasi yang responsif, inovatif, efektif, efisien dan menguntungkan. Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit adalah sistem komputerisasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses bisnis layanan kesehatan dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara cepat, tepat dan akurat Sistim Informasi Manajemen (SIM) berbasis komputer merupakan sarana pendukung yang sangat penting – bahkan bisa dikatakan mutlak – untuk operasional rumah sakit Berbagai pengalaman rumah sakit yang menggunakan sistim administrasi konvensional
menunjukan
banyaknya
kehilangan
kesempatan
memperoleh laba akibat dari lemahnya koordinasi antar departemen maupun kurangnya dukungan informasi yang cepat, tepat, akurat, dan terintegrasi. Seberapa pentingkah sebuah Rumah Sakit menggunakan suatu jaringan Informatika dalam mendukung manajemen dan pelayanan? 1
Seberapa
handalkah
dalam
mendukung
kegiatan
manajemen
dan
pelayanan Rumah sakit, mengingat begitu besar investasi yang akan dikeluarkan untuk program tersebut? Ini masih menjadi pertanyaan bagi beberapa Rumah sakit dalam upaya pengembangan SIM-RS, terutama dalam memulai mengintegrasikan segala kegiatan yang telah berjalan selama ini (Pola lama/manual) dengan Sistem Informasi Rumah sakit. B. Tujuan Adapun tujuan adanya EDP adalah untuk meningkatkan: a. Efisiensi b. Kemudahan c. Standard praktek kedokteran yang baik dan benar d. Dokumentasi yang Auditable dan Accountable e. Mendukung Pemasaran Jasa RS: Mutu, kecepatan, kenyamanan, kepastian, biaya, bahkan gengsi pelayanan f. Meningkatkan profesionalisme dan kinerja manajemen rumah sakit g. Mendukung koordinasi antar bagian dalam rumah sakit h. Meningkatkan akses dan pelayanan rumah sakit terhadap berbagai sumber daya, antara lain mitra usaha potensial seperi Pedagang Besar Farmasi, JAMSOSTEK, Instansi/Perusahaan pemberi jaminan karyawannya, ASKES, dll i. Meningkatkan profesionalisme manajemen rumah sakit: C. Ruang Lingkup Ruang Lingkup EDP meliputi : 1. Perangkat Keras (Hardware) a.
Server yang merupakan pusat pengaturan user, pusat email, pusat data Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) serta pusat pertukaran data antar pemakai komputer. 2
b.
Komputer yang terdapat di seluruh lokasi di Rumah Sakit baik yang terhubung dengan jaringan komputer maupun tidak.
c.
Jaringan Komputer, kabel LAN yang berguna menghubungkan antar komputer di Rumah Sakit Jakarta.
2. Perangkat Lunak (Software) a.
Sistem Operasi pada Server dan Komputer yang terdapat di Rumah Sakit Jakarta.
b.
Perangkat lunak pendukung seperti Open Office, Microsoft Office pada Server dan Komputer yang terdapat di Rumah Sakit Jakarta.
c.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) meliputi Pendaftaran Pasien, Penata Rekening, Farmasi, Kasir, Penagihan, Logistik, Pembelian, Pembayaran, Akunting.
D. Batasan Operasional 1. Pemeliharaan Perangkat Lunak (Software) Adalah menjaga dan memelihara perangkat lunak agar selalu dapat berfungsi secara normal. 2. Pemeliharaan Perangkat Keras (Hardware) Adalah menjaga dan memelihara Perangkat Keras (Hardware) agar selalu dapat berfungsi secara normal. 3. Pengembangan Perangkat Lunak (Software) Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat Lunak (Software) agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai. 4. Pengembangan Perangkat Keras (Hardware) Adalah melakukan pembangunan / mengajukan pembelian Perangkat Lunak (Software) agar selalu seseui dengan kebutuhan pemakai. E. Landasan Hukum 1.Aspek Persyaratan Hukum 2.Pemilikan Rekam Medis 3
3. Kerahasiaan Rekam Medis 4.Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
4
BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ; No .
Kualifikasi Jabatan
1. Kepala EDP 2. Staf Perangkat Lunak 3. Staf Perangkat Keras
Kualifikasi Jabatan
Tugas Pokok dan Fungsi
Bukti Legalitas
Pendidikan S1 pengalaman 5 Tahun Pendidikan S1 I Pendidikan D3
B. dsadsds dsds Kualifikasi sumber daya manusia di unit fisioterapi Rs Jakarta adalah sebagai berikut ;
Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress
5
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI
Ka. Instalasi Rekam Medis
FORMAL & INFORMAL
TENAGA YANG DIBUTUHKA N
D III Rekam Medis
1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun ) Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1 Admission Dan Registrasi Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service) Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA 1 Managemen Rekam Medis Plus (Pengalaman minimal 2 tahun + Pelatihan Customer Service) Staf Admission
DIII Rekam Medis / SLTA 5 Plus (Pelatihan Customer Service)
Staf Registrasi
DIII Rekam Medis / SLTA 6 Plus (Pelatihan Customer Service)
Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis / SLTA 1 Kode Penyakit Plus (Pelatihan ICD 10) Staf Penyimpanan Distribusi Berkas RM
dan DIII Rekam Medis / SLTA 2 Plus (Pelatihan Rekam Medis)
Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA 1 Rumah Sakit Plus (Pelatihan Pelaporan RS) Jumlah
18
6
C. Distribusi Ketenagaan SDM unit Rumah Sakit Jakarta berjumlah 3 orang dan sesuai dengan struktur organisasi unit EDP terbagi menjadi 2 bagian yaitu Perangkat Keras dan Perangkat Lunak. Unit PDE di Rumah Sakit Jakarta dikepalai Kepala PDE yang sudah berpengalaman
minimal
5
tahun,
dan
bersertifikat.
Adapaun
pendistribusian SDM unit PDE adalah sebagai berikut : 1. Perangkat Lunak (Software) Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : a. Assembling, Indeks Kode Penyakit b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis c. Statistik dan pelaporan Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Waktu JML Kerja SDM
DIII Rekam Medis PJ. Managemen (Pengalaman minimal 2 2 Shift Rekam Medis tahun + Pelatihan Customer Service)
1
Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA dan Indeks Kode Plus 2 Shift Penyakit (Pelatihan ICD 10)
2
7
Staf DIII Rekam Medis / SLTA Penyimpanan Plus 2Shift dan Distribusi (Pelatihan Rekam Medis) Berkas RM Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Pelaporan Rumah Plus 2 Shift Sakit (Pelatihan Pelaporan RS) Jumlah
2
1
6
2. Registrasi Dan Admission Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi
NAMA JABATAN
KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL
Waktu JML Kerja SDM
Pj. Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pengalaman minimal Dan Registrasi 2 Shift 2 tahun + Pelatihan Customer Service
1
Staf Admission
DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer 3 Shift Service)
5
Staf Registrasi
DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan Customer 2 Shift Service)
6
Jumlah
12
8
BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis
9
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis N o
Nama Alat
Jumlah
Keterangan 10
1
Roll' opack
4 set
2 3 4 5
Rak besi baut Lemari kayu 1 pintu Lemari kayu 3 pintu Filling cabinet
2 4 2 1
6
Meja Kerja
5 buah
7 8 9 10
Lemari 3 laci alas printer Kursi putar beroda Kursi Lipat Kursi Palstik
1 5 1 2
set buah buah set buah buah buah buah
11 Komputer
3 set
12 13 14 15 16 17
2 1 1 1 1 2
Printer LQ-1050+ Photo Polaroid Buku ICD.X Buku ICOPIM AC Telpon
buah buah set buku buah buah
18 Keranjang baju plastik 19 Keranjang belanja 20 Jam Dinding
4 buah 1 buah 1 buah
21 Whiteboard
2 buah
22 Penghapus board 23 Tangga untuk ambil RM
1 buah 1 buah 200 buah
24 Traser petunjuk RM
1 2
1 set 10 rak (alba) 1 set 12 rak (alba) 1 set 14 rak (alba) 1 set 8 rak (alba, biasa) Rakitan sendiri
LION 4 laci 3 untuk computer, 2 meja kerja Joy Chitose * 2 Pentium 4 Monitor LG * 1 Acer EPSON Polaroid WHO WHO Daikin 1 Samsung 1 panasonic
Seiko Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm
Warna merah
Kebersihan & Rumah Tangga Pel Lantai 1 buah Dispenser 1 buah
Miyako
ATK
Keterangan
Jumlah
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mesin Ketik Tempat Isolasi Perfurator Kalkulator Steples / Hecter Rautan Stempel Cutter Gunting Penggaris plastik
1 1 1 1 2 1 3 1 1 1
buah buah buah buah buah buah buah buah buah buah
1 Besar, 2 Kecil RM/anak/Bayi Joyko
2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi N o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nama Alat
Jumlah
Keterangan
Lemari temple kayu Komputer Komputer Komputer Filling cabinet Kursi putar beroda Kursi putar beroda Kursi putar beroda Kursi tamu Telpon Telpon Telpon
4 2 3 2 1 2 3 3 3 2 2 3
Admission Admission Registrasi Lantai Registrasi Lantai LION 4 laci Admission Registrasi Lantai Registrasi Lantai Admission Admission Registrasi Lantai Registrasi Lantai
ATK
Jumlah
Keterangan
1 2 3 4 5 6 7
Tempat Isolasi Tempat Isolasi Perfurator Besar Perfurator Kecil Perfurator Kecil Perfurator Kecil Kalkulator
1 1 2 1 1 1 1
8
Steples / Hecter
2 buah
9 Steples / Hecter Kecil 10 Steples / Hecter Kecil 11 Stempel
1 buah 1 buah 2 buah
Admission Registrasi Lantai 3 Admission Admission Registrasi Lantai 1 Registrasi Lantai 3 Admission 1 Besar, 2 (Admission) Registrasi Lantai 1 Registrasi Lantai 3 Admission 2 buat
set set set set set buah buah buah buah buah buah buah
buah buah buah buah buah buah buah
1 3
1 3
1 3
Kecil
12
12 13 14 15 16 17 18
Stempel Cutter Cutter Gunting Gunting Penggaris plastik Penggaris plastik
1 1 1 1 1 1 1
buah buah buah buah buah buah buah
Registrasi 1 buah Admission 1 Registrasi 2 Admission 1 Registrasi 2 Admission 1 Registrasi 2
13
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Medika Gria. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu - Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian. - Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.
14
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) a.Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. Royal Progress, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
Pasien boleh langsung pulang.
Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.
Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
Pasien harus dirawat. Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan. b.Pasien lama
15
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas
registrasi ke bagian
penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. c. Pasien Darurat Gawat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang
biasa,
disini
pasien
ditolong
terlebih
dahulu
baru
penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS. Royal Progress pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : -Pasien bisa langsung pulang. -Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain. -Pasien harus dirawat. a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang 16
penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. c) Petugas rekam medis
mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS. Medika Gria . d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. Medika Gria maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission ) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : - Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. - Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. - Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan
pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : Petugas yang kompeten. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ). 17
Ruang kerja yang menyenangkan. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk
memperlancar
tugas-tugas
bagian
lain
yang
erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RS. Royal Progress. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. Royal Progress. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. Pasien dapat diterima, apabila : 18
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. - Dikirim oleh dokter poliklinik. - Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. - Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. 2. Apabila ruangan sudah tersedia : (1)Pasien segera mendaftar di Admission. (2)Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : - Kapan dapat masuk - Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. - Peraturan selama pasien dirawat. (3)Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : - Nama lengkap pasien - Jenis kelamin pasien - Nomor rekam medis - Nama ruangan dan kelas - Diagnosa awal (diagnosa kerja) - Nama dokter yang mengirim (4)Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka
petugas
Admission
menghubungi
ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis. (5)Petugas
Admission
Rawat
Inap
segera
menghubungi
petugas
keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka. (6)Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.
19
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1)Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. (2)Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri (3)Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1.
Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu
dangan
pasien
yang
lainnya,
sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS. Medika Gria menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). 20
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan : - Nama
ditulis
dengan huruf
cetak
dan mengikuti
ejaan
yang
disempurnakan. - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. - Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. - Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 2.
Sistem Penomoran Rekam
medis
pada
RS
disimpan
menurut
nomor,
yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Royal Progress apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk
dirawat
inap,
kepadanya
diberikan
satu
nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga
rekam
medis
penderita
tersebut
hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. Royal Progress sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, 21
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS. Royal Progress. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan
sistem
unit,
nomor-nomor
rekam
medis
tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk sumber nomor RS Royal Progress membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
22
D. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2) Label Warna Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut: 0 Hijau 1 Kuning 2 Merah Tua 3 Biru Dongker 4 Merah Muda 5 Biru Muda 6 Biru Tua 7 Hitam 8 Coklat 9 Abu abu 3) Stiker Warna Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut : Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF 23
Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan NAPZA 4) Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien. 5) Tulisan Rahasia Tulisan Rahasia pada map rekam medis. 6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir. 7) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan
rutin
terhadap
rekam
medis
yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi
nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat 24
rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Rekam Medis A. Sistem Sentralisasi Sistem penyimpanan yang digunakan di RS. Roya Progress adalah
sistem
sentralisasi.
Dengan
cara
sentralisasi
terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat.
Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi
terjadinya
duplikasi
dalam
pemeliharaan
dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. 4) Memungkinkan
peningkatan
efisiensi
kerja
petugas
penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan unit rawat inap. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. B. Sistem Angka Akhir Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka 25
akhir lazim disebut “terminal digite system”.
Disini digunakan
nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. 50
93
angka ketiga
26 angka kedua
angka
pertama (tertiary digits)
(secondary digits)
(primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medisrekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka
ketiga,
sehingga
dalam
setiap
kelompok
penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Sebagai contoh : 46-52-02
98-05-26
98-99-30
45-52-02
99-05-26
99-99-30
48-52-02
00-06-26
00-00-31
49-52-02
01-06-26
01-00-31
50-52-02
02-06-26
02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti: 26
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugaspetugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak. - Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99. - Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section - Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. - Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. - Dengan
terkontrolnya
jumlah
rekam
medis
membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). - Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya
memperhatikan
2
angka
saja
dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. 3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat
penyimpanan
yang
baik,
penerangan
yang
baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis 27
sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. 4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk
harus dibuat.
Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section 84 ditulis sebagai berikut: 00
01
02
03
04
--
--
--
--
--
84
84
84
84
84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen. 28
5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis. 2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RS. Royal Progrss adalah dalam bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
Map
penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map. F. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. 29
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat
semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi. A. Penyusutan Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah. b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru. c. Tetap
menjaga
kualitas
pelayanan
dengan
mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan. d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Jadwal
retensi
arsip
merupakan
daftar
yang
berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. 30
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas
dalam
menentukan
disusun oleh suatu kepanitiaan
nilai
kegunaan
tersebut,
JRA
yang terdiri dari unsur komite
rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan
Direktur
Rumah
Sakit
terlebih
dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan.
Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA. 2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam
medis
yang
Penghancuran harus
telah
berakhir
fungsi
dan
nilai
gunanya.
dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: 1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RS. Royal Progress. 2. Direktur RS. Royal Progress membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurangkurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim
pemusnah
melaksanakan
dan
membuat
Berita
Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RS. Royal Progress.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
31
RS. Royal Progress sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS. Royal Progress adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di RS. Royal Progress. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. Royal Progress. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga
Laboratorium
Klinik,
Gizi,
Anastesi,
Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS. Royal Progress. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar
kegiatan
pencatatan,
akan
tetapi
mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan
rekam
medis
adalah
merupakan
proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. Royal Progress , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan 32
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan
disini
dimaksudkan
pendokumentasian
segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.
Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: - Mencatat secara tepat waktu; - Up to date; - Cermat dan lengkap - Dapat dipercaya dan menurut kenyataan - Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele; - Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1. Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut 33
“Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah
sakit.
Pemakaian
buku
register
ini
perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Persalinan/Abortus; - Buku Register Pembedahan; - Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; - Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit. 2. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien.
Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga
Kesehatan
lainnya
yang
memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
34
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka : a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena
adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu
berobat
maka
dengan
sistem
komputerisasi
akan
membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: - Nama lengkap pasien - Nomor rekam medis - Alamat - Agama - Jenis Kelamin - Umur - Status Perkawinan - Tempat/tanggal lahir 35
- Pekerjaan - Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu - Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : 3. Tanggal Kunjungan 4. Poliklinik yang melayani 5. Diagnosis 6. Tindakan yang diberikan 7. Dokter yang menangani b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese,
laboratorium,
riwayat
diagnosis,
penyakit, persetujuan
hasil
pemeriksaan
tindakan
medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Berkas
Rekam
Medis
pasien rawat inap terdiri
dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya: - Ringkasan Masuk dan Keluar; - Anamnese dan Pemeriksaan Fisik; - Lembaran Grafik; - Perjalanan
Penyakit/Perkembangan
Perintah
Dokter
dan
Pengobatan; 36
- Catatan Perawat/Bidan; - Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen; - Resume Keluar. Lembaran-lembaran Khusus, misalnya; - Laporan Operasi; - Laporan Anestesi; - Riwayat Kehamilan; - Catatan/Laporan Persalinan; - Identifikasi Bayi; 1. Ringkasan Masuk dan Keluar Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan
atau
lembaran
muka,
selalu
menjadi
lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran
ini
merupakan
sumber
informasi
untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: - Nama Pasien - Nomor Rekam Medis - Tanggal Lahir - Pendidikan - Jenis Kelamin - Agama - Alamat - Pekerjaan
37
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya - Status perkawinan; - Cara penerimaan pasien, melalui; - Cara masuk, dikirim oleh; - Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya. - Nama keluarga terdekat dan alamatnya; - Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap; - Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap - Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas; - Lama dirawat; - Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi); - Operasi/Tindakan (jika ada): - Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada); - Immunisasi yang pernah didapat; - Immunisasi yang diperoleh selama dirawat; - Transfusi darah (jika ada); - Keadaan keluar; - Nama dan tanda tangan dokter yang merawat. 2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis
yang
menjadi
dasar
tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.
Sebagai
tambahan
terhadap
anamnese
dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu
kesimpulan
mengenai
diagnosis.
Untuk
lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
38
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi: - Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. - Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. - Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. - Keadaan
sosial
.
Catatan
tentang
status
perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya. - Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1. Inspeksi
: melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi
: meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi
:
mengetok
dengan
jari
daerah
tertentu
tangan/alat
,
pada
tubuh
mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya. 4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh. 3. Lembar Grafik 39
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu,
nadi,
dan
pernafasan
seorang
pasien.
Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll 4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benarbenar bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. c.
Hasil-hasil
pemeriksaan
diagnosis
yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha 40
memperolehnya,
untuk
secepatnya
disatukan
dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan. d. Catatan
medik
tindakan/pengobatan
harus
diisi
yang
laporan-laporan
diperintahkan
kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya. 5. Catatan Perkembangan Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm perawatan
dan
meninggal.
diakhiri
pada
saat
pasien
keluar
atau
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari
keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri.
Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa 6. Catatan Perawat/Bidan Catatan
Perawat/Bidan
digunakan
oleh
petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan 41
kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu: a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran
pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi
juga
memungkinkan
banyak
kesalahan
dalam
pemberian medikasi dan pengobatan. c.
Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya.
Untuk
pembuktian
secara
hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. 42
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: - Tanggal dan Jam. - Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak. - Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan
laboratorium
maupun
rontgen
yang
dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.
8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien.
Pengecualian bagi
resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : a.
Untuk
menjamin
kontinuitas
pelayanan
medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali. 43
b.
Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c.
Untuk memenuhi permintaan dari badanbadan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya
dari
Perusahaan
Asuransi
(dengan
persetujuan pimpinan) d.
Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. menjadi
semacam
insentif
bagi
semua
Hal ini
dokter
yang
diharuskan menulis resume. e.
Untuk
diberikan
tembusannya
kepada
asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting
tentang
penyakit,
pemeriksaan
yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaanpertanyaan berikut : a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang) b. Apakah
hasil-hasil
penting
pemeriksaan
laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) c.
Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana
keadaan
pasien
pada
saat
keluar
(perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
44
e. Apakah
anjuran
pengoatan.perawatan
yang
diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam
berkas
rekam
medis,
lembaran
resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian. 9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah
pasien
menerima
pelayanan
dengan
ketentuan sebagai berikut: a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. c.
Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab
dokter
yang
merawat
atau
oleh
dokter
pembimbingnya. d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f.
Penghapusan
tulisan
dengan
cara
apapun
tidak
diperbolehkan 45
H. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.
Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya.
Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1.Perakitan (Assembling ) Rekam Medis A.
Perakitan
Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi: - Pembatas Poliklinik - Lembar Dokumen Pengantar - Lembaran Poliklinik - Hasil Pemeriksaan Penunjang - Salinan Resep B.
Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : - Ringkasan (diisi oleh bagian RM) - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Dokter - Lembar Konsultasi 46
- Catatan Perawat - Catatan Perkembangan - Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan Kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : - Ringkasan - Pembatas Masuk - Surat Dokumen Pengantar - Instruksi Pra/Pasca Bedah - Catatan Anastesi - Laporan Pembedahan - Instruksi Dokter - Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian
Perakitan
rekam
medis
pasien
rawat
inap
kasus
kebidanan meliputi: - Pembatas Masuk 47
- Ringkasan Masuk & Keluar - Surat Dokumen Pengantar - Lembar Obstetrik - Catatan Persalinan - Lembaran Bayi Baru Lahir - Instruksi Dokter - Catatan perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Nifas (Grafik Ibu) - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : - Pembatas Masuk - Ringkasan Masuk & Keluar - Riwayat Kelahiran - Instruksi Dokter - Catatan Perkembangan - Lembar Konsultasi - Catatan Perawat - Grafik Bayi - Pengawasan Khusus - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep 48
- Resume/Laporan kematian 2.Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan
pada
penyajian
informasi
untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan. Kode
klasifikasi
Organization)
penyakit
bertujuan
untuk
oleh
WHO
(World
menyeragamkan
Health
nama
dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice.
ICD
10
menggunakan
kode
kombinasi
yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu: Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah 49
ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masingmasing.
Koding Penyakit (ICD-10)
Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
Koding Obat-obatan
Laboratorium
Radiologi
Dokter (pemberi pelayanan)
Alat-alat
Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction ( pendahuluan ) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi e. Kategori karakteristik perintah 2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a. Penggunaan Index Alfabetic b. Susunan 50
c. Kode angka d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut 3.Indeksing Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: a. Indeks Pasien Pengertian : Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di RS. Royal Progress.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: - Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien. Cara Penyampaian : 51
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. - Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien
yang
tidak
membawa
kartu
berobat
sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien. - Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date. b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian : Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS. Royal Progress. Informasi yang ada didalam data base ini adalah: - Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi. - Judul, Bulan, Tahun - Nomor Penderita - Jenis Kelamin - Umur. Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: a) Mempelajari
kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit/masalah-masalah
kesehatan
pada saat ini.
52
b) Untuk
menguji
teori-teori
membandingkan
data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. d) Menilai kualitas pelayanan di RS. Royal Progress. e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS. Royal Progress. f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa. g) Menyediakan
materi
pendidikan
untuk
mahasiswa
kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah. c. Indeks Dokter Pengertian : Adalah
data
base
yang
berisi
nama
dokter
yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1. Untuk menilai pekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi RS. Royal Progress.
d. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: - Nama penderita 53
- Nomor RekMed - Jenis Kelamin - Umur - Kematian : kurang dari sejam post operasi - Dokter yang merawat - Hari Perawatan - Wilayah. Kegunaan : Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi. I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1.Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan.
Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa 54
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh
beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”
karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa. 2.Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar
tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.
Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat. 3.Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis: 55
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki,
untuk
mencegah
makin
rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan. d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa
rekam
medis
tersebut
setiap
saat
dapat
dipergunakan. h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. 56
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : - Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. - Jumlah permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan Data
tersebut
berguna
untuk
rencana
pengelolaan
dan
pengawasann penyimpanan rekam medis. 4.Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS. Royal Progress pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. Royal Progress. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis
57
BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RS. Royal Progress setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis NO I.
RS. Royal Progress :
JENIS BARANG Managemen Rekam Medis 1. Status Fisioterapi 2. Status Mata Bergambar 3. Status Mata Polos 4. Status Kebidanan Grafik
16. 17. 18. 19.
Grafik Resume Keperawatan Surat Keterangan Lahir Continouse Form 14 7/8 x
11 1 play 5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos 6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo 7. Status IGD 22. Buku Tulis 8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna 9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo 10. Form. Lembar Masuk 25. Amplop coklat besar Keluar 11. Form.
Cat.
Instruksi 26.
Pensil,
Pulpen,
Dokter Penghapus, Penggaris 12. Form. Ringkasan Masuk 27. Spidol Artline 58
Pasien 13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65 14. Ringkasan Perawatan 29. Pita Printer Pasien 15. Ringkasan
Perawatan 30. Tinta Printer
Pasien <48 Jam II.
Admission Dan Registrasi 1. Form. Pendaftaran Rawat 12. Form. Uang Muka Operasi Jalan 2. Form. Pendaftaran Rawat 13. Form. Uang Muka Rawat Inap Inap 3. Surat Pernyataan Rawat 14. Kartu Gold Inap 4. Form. Mutasi 5. Kartu Tunggu Pasien 6. Slip UGD 7. Slip Non Obsgin 8. Slip Obsgin 9. Slip Fisioterapi 10. Stabilo 11. Surat perawatan di ICU
15. Kartu Pengenal Pasien 16. Ampop berlogo 17. Buku Tulis 18. Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris 19. Kertas A4 polos 20. Kertas Berlogo 21. Kartu apotik Perjanjian 22. Surat persetujuan Rawat Bersama
* Formulir Terlampir
59
BAB VI KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit.. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada 60
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. dari rumah sakit.
Pegawai adalah bagian integral
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
berkepentingan
melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu
Pemerintah
masyarakat. mengatur
kesehatan kerja.
dan
Pemerintah mengawasi
pelaksanaan
keselamatan
dan
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.
Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b.
Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c.
Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.
Kondisi dan lingkungan kerja
b.
Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c.
Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -
Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
-
Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
-
Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
-
Tidak tersedia alat-alat pengaman; 61
-
Kurang
memperhatikan
persyaratan
penanggulangan
bahaya
kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -
Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
-
Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
-
Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rakrak penyimpanan.
-
Penerangan
lampu
yang
cukup
baik,
menghindarkan
kelelahan
penglihatan petugas. -
Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.
-
Perlu
diperhatikan
pengaturan
suhu
ruangan,
kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : 62
Adalah spesifikasi dari indikator. Standar :
Tingkat
performance
atau
keadaan
yang
dapat
diterima
oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor 63
e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
UNIT KERJA RUANG LINGKUP
: Managemen Rekam Medis : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan
NAMA INDIKATOR
: Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan 64
DASAR PEMIKIRAN
: Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan KRITERIA
:
Inklusi
: Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi
: -
TIPE INDIKATOR
: Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator)
: Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama
STANDARD
: 0%
KETERANGAN
:
UNIT KERJA RUANG LINGKUP
: Managemen Rekam Medis : Efektifitas pelayanan rekam medis
NAMA INDIKATOR
: Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik 65
DASAR PEMIKIRAN
: Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal
DEFINISI INDIKATOR KRITERIA
: :
Inklusi Eksklusi TIPE INDIKATOR
: : : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit PENYEBUT (Denominator)
: Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDARD
: Kurang dari 5%
KETERANGAN
: Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam medis
UNIT KERJA
: Managemen Rekam Medis 66
RUANG LINGKUP
: Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap
NAMA INDIKATOR
: Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN
:
Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR
:
Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Inap
KRITERIA
:
Inklusi
Eksklusi TIPE INDIKATOR
:
Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.
: Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan Resep :
Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator) Sama
STANDARD
: 5%
KETERANGAN
:
:
Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang
67
UNIT KERJA
: Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP
: Rawat Ulang
NAMA INDIKATOR
: Rawat Ulang
DASAR PEMIKIRAN
:
DEFINISI INDIKATOR
: Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.
KRITERIA
:
Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.
Inklusi
:. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama dengan saat dia pulang.
Eksklusi
: Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama
TIPE INDIKATOR
: Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang PENYEBUT (Denominator)
STANDARD
: 0%
KETERANGAN
:
: Jumlah pasien yang dirawat
68
DAFTAR PUSTAKA Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991 Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
69
70
