PCA u pacientů v pooperační péči

PCA u pacientů v pooperační péči R.Zoubková ARK FN Ostrava LF Ostravská Univerzita XX.ČSARIM, 2013, Brno

Bolest • V nemocnici až 60% pacientů udává bolest. • 33-36% pacientů = středně silná až nesnesitelná bolest. • Pooperační bolest u 30-80% pacientů = středně silná až silná bolest. • Léčba pooperační bolesti nejen minimalizuje pacientovo utrpení, ale rovněž snižuje morbiditu a usnadňuje rychlé zotavení a časné propuštění z nemocnice, což také snižuje nemocniční náklady. (Nohel,Brno 2005) XX.ČSARIM, 2013, Brno

Negativní účinky bolesti Poruchy hojení ran Postižení imunitního systému Zvýšení krevní srážlivosti Zvýšení mortality

Krátkodobé: • emoční a fyzické utrpení pacienta • poruchy spánku • hypertenze, tachykardie • zvýšení spotřeby kyslíku • porucha peristaltiky • atelektázy, retence sekretů a pneumonii • zpomalení mobilizace, vznik trombembolických příhod Dlouhodobé:

• Silná pooperační bolest = rizikový faktor pro vznik chronické bolesti! • Pooperační bolest = riziko vzniku deprese, poruch spánku a dlouhodobých změn chování u dětí (až 1 rok) po chirurgické bolesti. (Nohel P. ,Brno 2009) XX.ČSARIM, 2013, Brno

Organizace léčby pooperační bolesti • Dostatečná analgezie = kvalitní péče o pacienty • Dostatečná analgezie je plně v kompetenci ošetřujícího lékaře • Každému pacientovi je zaveden Protokol pro léčbu bolesti = sledovat nejm. 4x denně • Příprava analgetických směsí podle předem schválených protokolů, součástí protokolu je také řešení komplikací (apl. Naloxonu) • V případě nedostatečné analgezie= sestra kontaktuje ošetřujícího lékaře,případně APS Dopoučený postup ČSARIM

XX.ČSARIM, 2013, Brno

Pacientem kontrolovaná analgesie (PCA) Význam • Doporučení pracovní skupiny PROSPECT (PROcedure SPEcific postoperative pain managemenT)

Intravenózní pacientem řízená analgezie (stupeň A) nebo intravenózní podávání silných opioidů v pevných intervalech (stupeň B) se preferuje před podáváním „na vyžádání“. XX.ČSARIM, 2013, Brno

Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Analgetický efekt V roce1993, Ballantyne et.al publikovali výsledky metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studiích – porovnávaly efekt PCA (bez souběžné kontinuální infuze) = výrazně vyšší analgetický efekt u PCA (Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: metaanalyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993; 5: 182–93 )

Pettersson et al ve své studii srovnávali efekt i.v. PCA a NCA po kardiochirurgické operaci. Výsledky = srovnatelné při pobytu na ICU (1:1) , po překladu na standartní pracoviště byly výrazně ve prospěch PCA. ( Pettersson PH, Lindskog EA, Owall A. Patient-controlled versus nurse-controlled pain treatment after coronary artery bypass surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 43–7)

Randomizovaná studie (38 pacientů )po hysterectomii srovnávali efekt PCA –i.v.piritramid s p.o. analgesií. Výsledky = skupina s PCA VAS 2,6 , kontrolní skupina 5,7. Hancke E.et all.Pain management after hemorrhoidectomy : Patientcontrolled analgesia vs conventional pain therapy, J.Emarg Med. 2012 Dec;43(6):951-7


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Analgetická dávka • nižší spotřeba opiátů • rozdíly v incidenci komplikací nausea, zvracení, sedace, peristaltika Ballantyne at al prokázali významný trend k nižším užívání opiátů u pacientů s PCA. V 10 studiích, které zkoumaly rozdíly v používání, byla celková dávka opoidů v jednom případě u PCA vyšší, ve všech ostatních případech nižší. (Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F. Postoperative patient-controlled analgesia: metaanalyses of initial randomized control trials. J Clin Anesth 1993; 5: 182–93 )


• Doporučení pracovní skupiny PROSPECT (PROcedure SPEcific postoperative pain managemenT) Intravenózní pacientem řízená analgezie (stupeň A) nebo intravenózní podávání silných opioidů v pevných intervalech (stupeň B) se preferuje před podáváním „na vyžádání“.

Pacienti s orthostatickou hypotenzí užili větší celkovou dávku opoidů, (36.5 ± 10.8) než pacienti bez symptomatologie (32.4 ± 8.4 ug/hr) (t = -2.234, P = 0.027). XX.ČSARIM, 2013, Brno

Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Náklady • vyšší • úspora personálu Jacox at all. prozkoumali 7 studií publikovaných od 1984 do 1995 Závěry = vynikající analgezie, spokojenost pacientů, ale náklady vyšší (Jacox A, Carr DB, Mahrenholz DM, Ferrell BM. Cost considerations in patientcontrolled analgesia. Pharmacoeconomics 1997; 12: 109–20 )

Nižší nároky na kvalifikovanou sílu, která může více času věnovat jiným ošetřovatelským intervencím. (Choiniere M, Rittenhouse BE, Perreault S, et al. Efficacy and costs of patient-controlled analgesia versus regularly administered intramuscular opioid therapy. Anesthesiology 1998; 89: 1377–88 )


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Využití • Pooperační alalgezie • Traumatologie • Popáleninové trauma • Bechtěrevova nemoc • Nádorová bolest • NAP

Dawson at al. srovnali s.c. a i.v. PCA diamorfin Výsledky= pacienti užívající s.c. PCA měli podstatně méně bolesti a méně poruch spánku. (Dawson L, Brockbank K, Carr EC, Barrett RF. Improving patients’ postoperative sleep: a randomized control study comparing subcutaneous with intravenous patient-controlled analgesia. J Adv Nurs 1999; 30: 875–81 )

Randomizovaná studie pacientů po akutním traumatu na emergency srovnávala efekt PCA (morfin) a s titrační metodou podávání. Výsledky = rychlejší, větší úleva od bolesti, větší spokojenost. Rahman DH,De Silva T., A randomized controlled trial of patient-controlled analgesia compared with boluses of analgesia for the control of acute traumatic pain in the emergency department, Acta Anaesthesiol Taiwan, 2012 Sep;50(3):92-5. )


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) • Spokojenost pacientů

existuje značné množství důkazů vyšší spokojenosti pacientů s PCA ve srovnání s IM opioidy

Byla prokázána významná souvislost mezi spokojeností pacientů s PCA, kteří byli dostatečně informováni a výskytem předoperační úzkostí a pooperační depresí.Pellino TA, Ward SE. Perceived control mediates the relationship between pain severity and patient satisfaction. J Pain Symptom Manage 1998; 15: 110–6 U pacientek po totální Chumbley at all. zjistili hysterektomii byla prokázána -u 22% pacientů obava ze závislostí nižšší úroveň pooperační bolesti a - 30% se obávalo, předávkování vyšší spokojenost pacientů v ! 43% nebyli poučeni ( 24% nedostali žádné období mezi 6 až 12 hod po pokyny) operaci, po té nebyl shledán Kluger a Owen pouze 4 – 11% rozdíl. (Hong SJ, Lee E. Department of Nursing, Semyung University, Jecheon, Korea. Comparing effects of Závěr - nedostatek informací o PCA bylo intravenous patient-controlled analgesia and intravenous injection in patients who have undergone total spojeno s vyššími hodnocením bolesti hysterectomy. 2013) (Chumbley GM, Hall GM, Salmon P. Patient-controlled analgesia: an assessment by 200 patients. Anaesthesia 1998; 53: 216–21)



Pacienti s PCA byl více spokojeni s úlevou od bolesti, než u pacienti léčených standardními bolusy analgetik. A randomized controlled trial of patient-controlled analgesia compared with boluses of analgesia for the control of acute traumatic pain in the emergency department. Rahman NH, DeSilva T.Acta Anaesthesiol Taiwan. 2012 Sep;50(3):92-5. doi: 10.1016/j.aat.2012.08.004. Epub 2012 Sep 7.

Hancke E.,Lampinski M.,Suchan K., Volke K. Pain management after hemorrhoidectomy : Patient-controlled analgesia vs conventional pain therapy VAS během prvních 24 hodin po operaci =významně nižší u pacientů s PCA (maximální bolest v 12 hodin po operaci: průměrná PCA 2,6 oproti kontrolní skupině 5,7). Spokojenost :prvních 24 hodin po operaci pacienti s PCA = významně více spokojeni s léčbou bolesti, než u sk. kontrolních pacientů. (J. Emerg Med. 2012 Dec;43(6):951-7. doi: 10.1016/j.jemermed.2012.02.069. Epub 2012 Oct 12.)



Pooperační analgezie u pacientů po totální náhradě kyčelního kloubu Autoreferát disertace ,P.Nohel,Brno 2009(30 a 30 pacientů po TEP)


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) • Výskyt pooperačních komplikací nižší výskyt nižší incidence atelektáz Metaanalýza Ballantyne at al. zahrnovala tři studie hodnotily obnovu střevní funkce a tři studie, které hodnotily plicní funkce. Výsledky = nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi PCO a I.M. analgezie. Pozdější studie prokázaly, že PCA použití, ve srovnání s konvenčními způsoby podání opioidů, může být spojeno s nižší incidencí atelektáz!

Pacienti užívající PCA měli menší bolest 1. pooperační den (p = 0,007). Bylo aplik. 2x více opiátů,nebyl rozdíl ve výskytu nežádoucích účinků, délce pobytu v nemocnici, nebo výskytu komplikací. Patient-controlled versus scheduled, nurseadministered analgesia following vaginal reconstructive surgery: a randomized trial. Crisp CC, Bandi S, Kleeman SD, Oakley SH, Vaccaro CM, Estanol MV, Fellner AN, Pauls RN


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) • Výskyt pooperačních komplikací V randomizované studii sledováno 60 pacientů po gastrektomii pro karcinom žaludku Výsledky: PCEA - nižší VAS u pacientů s v klidu i při kašli (p <0,05), - FBG po operaci bylo významně (P <0,05) - čas do prvního odchodu větrů kratší (P <0,05), - kratší délka hospitalizace (Zhu Z.,Wang C.,Xu C.,Cai Q., Influence of patient-controlled epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia on postoperative pain control and recovery after gastrectomy for gastric cancer: a prospective randomized trial, China, 2010)


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Podmínky • Věk, osobnostní charakteristika • Přidružená onemocnění • Užívání opoidů • Porozumění užití PCA BOLUS VÝLUKA LIMIT RYCHLOST XX.ČSARIM, 2013, Brno

Pacientem controlovaná analgesie (PCA)

Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Optimální dávka • Petidin max.1000-1200mg v prvních 24h Nedostatek důkazů, významné rozdíly v účinnosti nebo výskytu vedlejších účinků mezi opiáty, větší výskyt svědění může být spojeno s morphinem, tramadol může mít podobné analgetické účinky morfinu, ale výskyt nevolnosti a zvracení.

Nedostatečné znalosti o rizicích PCA a předepisování léků více než jedním týmem (např. chirurgický tým, stejně jako APS), vedly k nevhodnému předepisování doplňkových opioidů (jinými způsoby) = výskyt nadměrné sedace a respirační depresi. Etches RC. Respiratory depression associated with patientcontrolled analgesia: a review of eight cases. Can J Anaesth 1994; 41: 125–32


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Pilotní studie ve ARK FNO Metodika: - sledovaná skupina 13 pacientů s PCA - kontrolní skupina 10 pacientů bez PCA - délka sledování 24 hod po operaci - Hodnocení : VAS, počet bolusů,celková dávka analgetik, spokojenost pacientů


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Pilotní studie ve ARK FNO Operační výkony u sledovaného souboru: Operační výkony 16 14 12 10 8 6 4 2 0 resekce cysty

TEP

ileostomie

radikální nefrektomie


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) Pilotní studie ve ARK FNO - výsledky Spotřeba analgetik Spokojenost pacientů Spotřeba analgetik 160 140 120 PCIA

100

VAS

PCEA

80 60

EDA

40

I.V.A

20 0 PCIA

PCEA

EDA

I.V.A


Pacientem controlovaná analgesie (PCA) PCA i.v. = Dipidolor 1mg/ml Bolus 3 ml

PCA EDA = Sufenta forte 0,05mg +0,5% Marcain 20 ml+79ml F.R.

Limit 20 ml/h Výluka 30 min Rychlost 0-5 ml/h

Bolus 8ml

i.v.

= Dipidolor 1mg/ml

Limit 45ml/4 h Výluka 1 h Rychlost 3-8 ml/ h

3 -5 ml/h + bolus Novalgin

EDA = Sufentaf.+F.R.+0,5% Marcain r. 8 ml/ h, co 4 h bolus 6ml


Děkuji za pozornost

PCA u pacientů v pooperační péči

Recommend Documents