Paul van Hoek
advies en training in sociaal psychiatrische zorg
Grip op gekte Gastcollege Sociale Psychiatrie in opdracht van
Utrecht, 9 oktober 2014
Paul van Hoek
advies en training in sociaal psychiatrische zorg
De Schup 5 6581 WH Malden t 024 - 388 15 82 m 06 - 126 23 470 f 024 - 379 27 49
[email protected] www.paulvanhoek.nl
Inhoud Inleiding ........................................................................................................................................................................ 3 Literatuur ..................................................................................................................................................................... 4 Psychiatrisch beeld ................................................................................................................................................ 6 Hfdst 3 uit Wat is Gek? ....................................................................................................................................... 7 Sheets ........................................................................................................................................................................ 12
© 2014 Advies en Trainingsbureau P van Hoek Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze zonder voorafgaande schriftelijke toestemming. 2
Inleiding In Nederland heeft jaarlijks naar schatting zo’n 5 tot 10 % van de bevolking last van psychiatrische problemen. Dat is 800.000 tot 1.600.000 mensen. In de Geestelijke Gezondheidszorg (GGz) en verslavingszorg samen zijn er jaarlijks zo’n 450.000 mensen op de een of andere manier in behandeling. Dat kan een opname zijn maar ook een ambulante behandeling. Veel mensen die een beroep doen op hulpverlening -ook buiten de GGz- hebben op een of andere manier last van psychiatrische problemen. Psychiatrische problemen spelen dus in veel hulp verleningscontacten een rol. In Grip op gekte leer je de psychiatrische problemen te herkennen en onderscheiden van de overige problemen. Je krijgt taal aangereikt om de gekte onder woorden te brengen. Doel van de bijeenkomst Grip op Gekte Psychiatrische problemen zijn soms de kern van wat er mis gaat, soms een onderdeel van en soms spelen ze alleen in de achtergrond. Psychiatrische problemen wekken echter vaak de indruk de totale situatie te beheersen. Dat hoeft lang niet altijd het geval te zijn. Grip op de psychiatrische problemen ontstaat als je weet wat gek is.... De vraag ‘wat is gek?’ wordt vaak teruggekaatst met de wedervraag ‘wat is normaal?’. Dat komt omdat we de vraag meestal normatief opvatten. Gek is echter doodnormaal met (grote) beperkingen en kwetsbaarheden voor de mensen die er last van hebben. In deze bijeenkomst maak je kennis met de psychiatrische bril. Allereerst zodat hulpverleners buiten de GGz kunnen afwegen wat de aard en ernst is van de psychiatrische problemen bij hun cliënten. Als tweede krijg je met de psychiatrische bril woorden voor wat er gek is. Professionaliteit is woorden hebben voor wat je waarneemt. Het onder goed onder woorden kunnen brengen, maakt overleg met andere hulpverleners binnen en buiten de GGz helderder. Het derde en misschien wel belangrijkste effect van het opzetten van de psychiatrische bril: als je met heldere woorden kunt onderzoeken wat er gek is, biedt dat de mogelijkheid om met je cliënt duidelijk contact te hebben over de problemen en geeft het gezond verstand de ruimte om normaal te doen over gekte. In deze bijeenkomst maak je kennis met- en krijg je een globale indruk van wat de mogelijkheden zijn van werken met de psychiatrische bril. Het boekje ‘Wat is gek?’ is een theoretische weerslag waarmee je je kan verdiepen in deze manier van werken. Oefening baart... daarom raden we aan om de cursus Sociale Psychiatrie te volgen. In deze cursus worden de meest voorkomende psychiatrische diagnoses besproken en oefen je om deze onder woorden te brengen met behulp van de psychiatrische bril. De cursus Sociale Psychiatrie wordt incompany gegeven en in een open aanbod (zie http://goo.gl/0U5HUx). Malden, oktober 2014 Paul van Hoek
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 3
Literatuur In de reader tref je hoofdstuk 3 uit: Wat is gek? Paul van Hoek; Frans Brinkman - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - De vraag ‘Wat is gek?’wordt meestal normatief beantwoord – ‘nou, die spoort niet’ – terwijl het toch gaat om mensen met psychische stoornissen. Anderen ervaren dat vaak – al dan niet openlijk – als gek. Het uitgangspunt in dit boek is dat wanneer je mensen met psychische stoornissen als gewone mensen tegemoet treedt, zij veel normaler blijken te zijn dan wat oppervlakkig contact doet vermoeden. Het boek is een handreiking om de psychische stoornissen die je als hulpverlener buiten de geestelijke gezondheidszorg (GGz) waarneemt onder woorden te kunnen brengen. Om vervolgens te onderzoeken hoe je die problemen op de juiste manier bespreekt met je cliënten en je collega hulpverleners. De auteurs introduceren het kijken met een psychiatrische bril. Wanneer je weet of vermoedt dat iemand een psychiatrisch probleem heeft, geeft zo’n bril de mogelijkheid om helder te verwoorden wat er psychiatrisch is. Je kunt dan als hulpverlener helder afwegen wat moet en kan. De auteurs willen met dit boek allereerst bereiken dat hulpverleners buiten de GGz niet schrikken van psychiatrische problemen bij hun cliënten. De idee van ‘oh, het is psychiatrie, dus moet ik verwijzen’, bestrijden zij. Ten tweede willen de auteurs dat hulpverleners psychische stoornissen goed herkennen en kunnen verwoorden – professionaliteit is woorden hebben voor wat je waarneemt. Het onder woorden kunnen brengen is juist belangrijk als de hulpverlener redenen heeft om te verwijzen of gaat samenwerken met een GGz-hulpverlener. * De Graaff, 2014 * ISBN 978-90-77024-68-3 * Prijs circa € 14,50
Aanbevolen titels Psychiatrie een inleiding Jeffrey S. Nevid - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - introduceert de student op grondige wijze in de studie van de kenmerken, oorzaken en behandeling van psychische stoornissen. Het gaat daarbij ook over het verhaal achter de mensen die door deze stoornissen getroffen zijn. Deze mensen spelen dan ook een belangrijke rol in dit boek: door deze patiënten aan het woord te laten, veel cases te bespreken, maar vooral ook door de bijgevoegde cdrom met videocasemateriaal met echte patiënten in gesprek met hun behandelaar. Dit boek biedt echter nog meer. Prachtige full colour illustraties en veel hulpmiddelen om het studeren te vergemakkelijken en het kritisch denken te stimuleren, zoals handige schema’s en samenvattingen door de tekst heen, steeds terugkerende ‘Waar- Niet Waar’ vragen en zelftests. * Pearson Education, 2012 * ISBN: 9043024287 * Prijs: € 61,95
4
Het psychiatrisch onderzoek Dr M.W. Hengeveld en Dr W.J. Schudel - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Het psychiatrisch onderzoek is een bijzonder boek waarin concrete vragen worden gegeven die je kunt stellen om na te gaan of mensen last hebben van bepaalde psychiatrische problemen. Dit geeft daardoor ook een goed beeld van wat die problemen betekenen. Samengevat voor¬beeld: derealisatie: “heeft u wel eens het gevoel dat u in een film meedoet?” De eerste twee drukken bleken buitengewoon gewild. Wonderlijk of logisch? Wonderlijk, omdat er tegenwoordig immers tal van in mindere of meerdere mate gestructureerde interviews, beoordelingsschalen, screeningsinstrumenten enzovoorts. * De Tijdstroom, 2007 * ISBN 9789058980489 * Prijs € 29,00 Borderline van binnenuit Anne Oude Egberink, Francis Wijnhoud & Viola van Rijnsoever - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Uit borderline is moeilijk wijs te worden. Het is lastig voor mensen die er al dan niet beroepsmatig mee te maken hebben, maar ook voor mensen die zelf borderline hebben. In dit boek zoeken vrouwen met een Borderline Persoonlijkheidsstoornis (BPS) samen naar woorden die omschrijven hoe zij ‘hun’ borderline ervaren. Ze laten zien hoe ze er ieder op hun eigen manier mee hebben leren leven: niet met een algemene gebruiksaanwijzing, maar door acceptatie, zelfkennis en met vindingrijkheid. Borderline van binnenuit is een ontwapenend boek dat hulpverleners aanspoort niet op afstand te blijven maar juist dichterbij te komen. In die nabijheid kan zichtbaar worden dat mensen met borderline gewone mensen zijn, maar dan ánders. * De Graaff, 2012 * ISBN 978-90-77024-63-8 * Prijs circa € 14,50 Eigenlijk zegt u dat u dood wilt?! *) Paul van Hoek; Frans Brinkman - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Dit boekje is een handreiking om het gesprek te voeren met een suïcidale cliënt. Eigenlijk om moed te verzamelen, zoals dat in het boek genoemd wordt. Hoe geef je dit gesprek vorm? Welke kennis maakt je deskundig? Hoe werk je samen? * Boom/Nelissen, 2009 * ISBN 9024418372 * Prijs € 11,00 Andere bronnen Internet www.trimbos.nl www.moeilijkemensen.nl www.helpikhebeenpsychose.nl/psychose www.psychiatrienet.nl www.ggz-connect.nl/bericht/1110/vraag-en-antwoord-basis-ggz
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 5
PSYCHIATRISCH BEELD Algemene indruk: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Bewustzijn: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Aandacht en concentratie: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Oriëntatie: tijd; plaats; persoon: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Waarneming: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Denken: vorm: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… inhoud: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Stemming: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Affect: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Psychomotoriek: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Geheugen: inprenting, korte/lange termijn …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….…………………………… Intellectuele functie: oordeelsvermogen, intellectueel niveau, begrip: …………………………………………………………………………….…………………………… …………………………………………………………………………….……………………………
6
Hoofdstuk 3 uit “Wat is gek?” 3 Kun je psychische stoornissen eenvoudig waarnemen? Na overwegingen over afwijkend of niet, storend of niet, je intuïtie en vérgaande empathie, geven we hier een aantal verschijnselen die je in het contact met de cliënt op het prédiagnostieke spoor kan zetten. Ze vormen een kader bij je observaties van de cliënt, bij het luisteren naar diens verhaal en bij het stellen van vragen aan de cliënt, zijn naasten en anderen. Bij de beoordeling van deze verschijnselen moet je vaststellen waarvan er precies sprake is: te veel, te weinig, opmerkelijk, opvallend, bizar, vreemd, te snel, te langzaam, en dit steeds in vergelijking met andere cliënten en mensen in het algemeen. De BPRS beschrijft verschijnselen kernachtig maar toch in de nuances van zeer licht tot zeer ernstig (zie ook hoofdstuk 4 Beschrijvende kaders). Wanneer je vermoedt dat er sprake is van een psychische stoornis, is het psychiatrisch onderzoek een inventarisatie van de werking van hersenfuncties. Voor de gemiddelde hulpverlener is het goed te doen om via dit onderzoek een antwoord te vinden op de vraag waar de psychiatrische problemen zich manifesteren. Wanneer je meer wilt leren dan wij hieronder beschrijven is Het psychiatrisch onderzoek een aanrader. Niet in de laatste plaats 10 omdat het boek ook vragen aandraagt om ingewikkelde zaken aan cliënten voor te leggen. Afwijkingen vallen vooral op door taalgebruik, woordkeuzen, gedachte-inhouden, expressie, lichaamhouding, handelingen. Hier werken we een aantal aspecten nader uit. Opgemerkt moet worden dat de afwijkingen niet alleen in intensiteit kunnen verschillen, maar cliënten zich er zelf bewust van kunnen zijn én de afwijking mogelijk kunnen beïnvloeden (‘nu ga ik proberen een normaal gesprek te voeren met de stemmen in mijn hoofd’). Een boeiende vraag is hierbij hoe het eigenlijk zit: zijn we ons brein of bepalen we ons brein? En wat is ‘we’ 11 dan? Bewustzijn Op zichzelf is het snel vast te stellen of er iets mis is met het bewustzijn. Als dat zo is hebben we ook de neiging om een ambulance of dokter te bellen. Als je bewusteloos bent, is er iets mis met deze hersenfunctie. Je kunt ‘afwezig’ zijn en daardoor niet geheel meekrijgen wat er om je heen gebeurt. Ons taalgebruik is enigszins misleidend: we zeggen vaak ‘ik ben me bewust van dit of dat’, terwijl dit eerder denken of geheugen betreft dan bewustzijn. Oriëntatie in tijd, plaats, persoon Met oriëntatie bedoelen we het vermogen van onze hersenen om te weten waar we zijn, met wie en wanneer. Vooral bij ernstige psychoses en bij dementiële beelden zien we hier dingen mis gaan. De vrouw die tegen haar dochter klaagt dat haar kinderen nooit meer op bezoek komen, is duidelijk gedesoriënteerd: ze herkent haar dochter niet meer. Ze zal ook geregeld de weg kwijt zijn en de datum niet weten. Als zij zich daar vaag van bewust is, zal haar onrust nog sterker zijn dan wanneer ze ook het besef van haar beperkingen kwijt is. Waarneming We hebben de ervaring dat we voelen met onze huid en zeggen dat we zien met onze ogen. Waarnemen is echter iets dat we pas doen als onze hersenen betekenis geven aan de prikkels die onze zintuigen doorsturen. Wij hebben ontvangers, maar die denken (uiteraard) niet zelf mee. Manier van waarnemen Een cliënt geeft er bijvoorbeeld blijk van zijn waarneming niet te kunnen richten, zich niet te concentreren op jouw vragen en opmerkingen. Dit soort signalen kunnen je op het spoor zetten om door te vragen over het waarnemen. U lijkt er met uw hoofd niet bij? Is er iets dat u afleidt? Hoort u wel eens zaken die een ander niet hoort? Mogelijke oorzaken kunnen zijn: hij wordt in beslag genomen door iets in zichzelf, hij houdt inkomende informatie niet vast, hij is overgevoelig voor (bepaalde) prikkels, hij selecteert niet (alle prikkels zijn gelijk, dus te veel).
10 11
Schudel, W.J. & M. Hengeveld (2003). Het psychiatrisch onderzoek. Den Haag: Van Stockum. Swaab, Dick (2010). Wij zijn ons brein: van baarmoeder tot Alzheimer. Amsterdam: Contact.
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 7
15
Hallucinatie Het komt voor dat onze hersenen zelf signalen menen te registreren. De cliënt kan een gewaarwoording hebben dat er een stem uit de muur komt die zegt dat hij nergens voor deugt. Een dergelijke hallucinatie lijkt net zo echt als de stem van iemand die naast hem staat. Zo kunnen cliënten ook iets zien, proeven of voelen door de huid. Er kan een kleine aanleiding zijn om het te observeren. De cliënt kijkt je aan, maar ook naar iets naast je. Of 12 richt zijn blik nadrukkelijk op je oorknopje omdat hij denkt er een microfoontje in zit. Ook hier kan dagelijks woordgebruik verwarrend werken. Er wordt ook wel over waanvoorstellingen gesproken, maar wanen verwijzen naar het denken. Bij waarnemingstoornissen zijn er altijd zintuigen in het geding. Wanneer er sprake is van een hallucinatie kun je het verhaal van de cliënt dus altijd aan zintuigen koppelen. ‘U zegt dat u weet uw buurman het op u gemunt heeft. Dat hij u beledigt. Hoort u hem dat ook doen? Waar en wanneer?’ Derealisatie Derealistatie is een waarnemingsprobleem waar onze interne zelfwaarneming in het geding is. Je kunt daarbij het gevoel hebben dat je onderdeel bent van een film. Na een indrukwekkende gebeurtenis, zoals een crematie, hebben veel mensen zo’n beleving en verwoorden die door op te merken dat het raar is dat buiten alles gewoon zijn gang gaat. Soms hebben mensen zo’n ervaring vaak en/of langdurig. Dat kan zeer ontregelend werken. Depersonalisatie Ook hier is de innerlijke waarneming verstoord. Veel mensen kennen de ervaring van spreken in het openbaar of andere stress. ‘Tijdens de presentatie had ik het idee dat ik mezelf hoorde praten.’ In extreme vorm vertellen mensen zelfs dat ze zichzelf zien zitten als waren zij een observator van zichzelf. Derealisatie en depersonalisatie zijn verwant, zij het dat het eerste vooral over een situatie gaat en het tweede vooral over de persoon, het zelf. Denken Denken is vaak de eerste hersenfunctie die we noemen als we ons afvragen wat onze hersenen nu eigenlijk allemaal doen. Het is ook de functie die we als eerste verantwoordelijk houden voor allerlei psychiatrische problemen. Of dat zo is, vraagt om nauwkeurig observeren. We beoordelen de kwaliteit van het denken op twee onafhankelijke niveaus: als vorm en op inhoud. De overgang tussen ‘denken’ en ‘waarnemen’ is ingewikkeld. Het zijn te onderscheiden functies, maar ze beïnvloeden elkaar. Simpel gezegd: wat je niet wilt zien, zie je niet. We houden hier het onderscheid aan omdat er toch over ‘denken’ iets te zeggen valt. We noemen eerst een aantal formele denkstoornissen. Hierbij gaat het niet om gedachteinhoud maar om de wijze waarop het denken is vormgegeven – psychiatrie is soms verdacht eenvoudig. Daarna gaan we in op de inhoud van het denken, namelijk wát de cliënt denkt. Tempo van het denken Hier gaat het om de snelheid, het tempo van denken. Dat kan traag, snel of vertraagd of versneld zijn in vergelijking met het normale denktempo. Doorgaans heeft dit consequenties in de communicatie. De cliënt reageert traag, want hij denkt lang na, of zijn denken valt stil. De cliënt kan snel denken en misschien zichzelf ook niet altijd bijhouden (zie ook hierna verhoogd associatief denken). Coherentie in het denken De coherentie – ofwel zit er kop en staart aan een verhaal – kan sterk verschillen. Iemand met een waan (denkinhoud) kan een zeer coherent verhaal vertellen over dat hij wordt bestraald door buitenaardse wezens. Het verhaal is te volgen, maar klopt niet qua inhoud. Het kan ook zijn dat iemand niet meer in staat is om de nodige volgorde in een verhaal aan te brengen. Je zou dit als enig psychiatrische probleem kunnen vertalen als ‘in de war’. In de war wordt echter heel vaak gebruikt voor van alles en nog wat. ‘Meneer Piet is in de war’, kan van alles betekenen in dagelijks spraakgebruik. Het kan dan betekenen: ernstig dement,
12
Een waan en hallucinatie kunnen zich geïsoleerd voordoen. De invloed op het persoonlijk en sociaal functioneren is dan beperkt, het lijden kan gering of afwezig zijn, alsook een hulpvraag m.b.t. de psychische stoornis. Iemand kan dus heel normaal overkomen en het psychotische element blijft uit het zicht. Het is ook voer voor sociaalpsychologen en antropologen: sekteleiders lijken nogal wanend en weten volgelingen erin mee te nemen?
8
16
psychotisch, depressief of suïcidaal (of alle vier). Incoherent zijn is niet in staat zijn begrijpelijke gedachten te hebben of te uiten. Verhoogd associatief denken Een andere vorm van afwijkend denken is het associatieve denken. We moeten om een gedachte te uiten, het aantal gedachten dat we tegelijk hebben zien te beperken. Anders gezegd: we moeten onze gedachten ergens bij bepalen. Dat gaat niet als iemand erg veel gedachten in zijn hoofd heeft en ook niet als hij prikkelgevoelig is. Zonder dat een verhaallijn duidelijk is, komt er ook geen einde aan het verhaal. Bij de cliënt borrelen steeds nieuwe gedachten op. In de extreme vorm springen de gedachten voordurend van de hak op de tak, of wordt een relaas enorm wijdlopig. Wanen Een waan is een idee, opvatting of verklaring die niet strookt met de werkelijkheid. Wanneer iemand vertelt dat hij Napoleon is, zullen we dat niet geloven en begrijpen dat er iets niet spoort. Maar als iemand vertelt dat zijn baas hem dood wil hebben of zijn vrouw vreemd wil gaan, zullen we eerder geneigd zijn dit in eerste instantie te geloven. Pas als we meer informatie hebben kan deze opvatting door ons weer losgelaten worden. Voor iemand die een dergelijke waan heeft, is het waanidee loslaten vaak erg moeilijk of onmogelijk. Wel kan de cliënt door vergaarde zelfkennis met behulp van psycho-educatie gaan twijfelen aan zijn waangedachten. Of het denken inhoudelijk afwijkt van normaal is niet altijd eenvoudig vast te stellen. Zelfs een waan is niet altijd direct te herkennen. Soms duurt het een tijd voor je aanvoelt dat de partner van de cliënt er helemaal niet op uit is om vreemd te gaan – het is een waangedachte. Het is belangrijk om je af te vragen of het verhaal van de cliënt klopt. Niet omdat hij liegt, maar een psychotische beleving kan hebben. Obsessies Een obsessie betekent dat een cliënt overmatig veel aandacht schenkt aan een onderwerp, situatie of andere persoon. Dat gaat verder dan idolaat een popster volgen of een passie hebben voor postzegels. De obsessie legt het normale leven min of meer (soms tot in hoge mate) lam. Een voorbeeld is steeds denken aan bacteriën en bij gevolg een dwang ontwikkelen om steeds weer alles te poetsen, te ontsmetten. De obsessie gaat dan over in een wat genoemd wordt een compulsie, een gedrag dat móet worden uitgevoerd. Overwaardige denkbeelden Overwaardige denkbeelden raken aan waandenken. Specifiek is dat de cliënt ervan overtuigd is een speciaal persoon te zijn, met een bijzondere opdracht en opvallende krachten. Een geijkt voorbeeld is iemand die als een reïncarnatie van Jezus de wereld moet redden. Maar het kan ook meer verborgen zijn: iemand vindt zich speciaal, anderen moeten zich vooral op 13 hem richten en rekening met hem houden. Gevoelstoestand Een gevoelstoestand of een gemoedstoestand is een complex begrip. Er zijn veel factoren van invloed. Wat je denkt, met wie je bent, waar je bent, wat je van de dag van morgen verwacht. Ook de lichamelijke toestand speelt mee door onder andere de werking van de organen en de hormonen die ze aanmaken. En dan is er nog het aspect van hoe gevoelens worden geuit. Dit expressieve en interactieve element heeft ook veel invloed. Alleen daardoor al kun je vrolijker of bozer worden dan je al was. Hier maken we onderscheid tussen stemming en affect. Stemming Stemming is een ééndimensionale affectieve hersenfunctie. De stemming is verhoogd (bijv. bij verliefdheden, manieën, en mogelijk door druggebruik) of verlaagd (bijv. bij somberheid of diepe depressie). Vuistregel is dat om iets te kunnen zeggen over de stemming, je de cliënt ernaar moet vragen. Indirect kun je mogelijk wat afleiden uit gedrag (de cliënt is passief, eet slecht en is slordig, of is juist opgewonden en overdreven blij). Het gaat hier om de 13
Onder andere de Amerikaanse psychiater Yalom heeft het begrip specialness neergezet als iets wat we allemaal wel willen, met mate. Zie: Yalom, I.D. (1980). Existential psychotherapy. New York: Basic Books.
17
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 9
grondtoon, het klimaat van onze gemoedstoestand. De stemming komt vaak mede tot uitdrukking in de mate waarop we energie hebben om iets aan te pakken. Affect Het affect omvat het hele palet van emoties dat ons kan overkomen of dat we produceren. Als stemming het klimaat is, dan is affect de weersgesteldheid. Het affect wordt ook wel getoonde emoties genoemd. Cliënten kun je beschrijven in termen van heftige emoties tot vlak. Het tempo van verandering van de emoties typeren we als rustig of snel wisselend, stabiel of instabiel. In het spraakgebruik wordt er gemakkelijk gesproken van stemmingswisselingen, maar nauwkeuriger is het om een toestand als affectlabiel te omschrijven wanneer je iemand treft die van de ene emotie in de andere valt. Een ander beoordelingsaspect is de mate waarin een emotie bij de situatie past. Iemand die veel plezier heeft in het leed van een ander, heeft een affect dat niet bij de omstandigheden past. Iemand kan zeer veel misbaar maken bij een kleine tegenvaller, dat de expressie buitenproportioneel is. We zijn ons ervan bewust dat dit een nogal subjectieve beoordelingskant betreft. Je kunt je bijvoorbeeld niettemin afvragen of een cliënt niet net te vaak moppert. Overig Bij dit kopje weet je meteen al dat er nog wat losse eindjes zijn. We hebben er drie: intelligentie, geheugen en psychomotoriek. Deze elementen van menselijk functioneren zijn deel van ons brein. Ze zijn wellicht eerder op te vatten als condities dan functies. Ze hebben nadrukkelijk invloed op informatieverwerking, communicatie en presentatie. Intelligentie (beperkingen) Intelligentie (IQ) gaat over algebra en grammatica, maar ook over begrips- en oordeelsvermogen. En over communicatie, de aansluiting bij anderen. Cliënten die hoogbegaafd zijn, kunnen zich vervelen in de omgang met hun naasten en ook met jou als hulpverlener. Cliënten die verstandelijke beperkingen hebben, begrijpen jou niet altijd. In beide gevallen kan sprake zijn van psychosociale stress. We zouden, terughoudend, kunnen zeggen dat hoogbegaafden je wel zullen laten weten dat ze een hoog IQ hebben. De cliënten met juist licht verstandelijke beperkingen zijn mogelijk nooit als zodanig gediagnosticeerd, en weten ook niet goed wat ze erover moeten zeggen of ze schamen zich ervoor. Bij hen kun je zonder tests een indruk krijgen: van school gewisseld, scholen niet afgemaakt, wisselende banen, financiële problemen. Veel stress dus voor deze overvraagde cliënten. Intelligentie is een bouwsteen. Sommige mensen zitten er ruim in terwijl anderen slechter zijn toebedeeld. In je werk moet je altijd bedenken dat intelligentie een rol speelt in hoe je met een cliënt kunt praten over psychische stoornissen. Geheugen Het geheugen staat feitelijk in dienst van hersenfuncties. Ons brein is in staat om onnoemelijke hoeveelheden informatie op te slaan en in een oogwenk paraat te hebben. Daar kan geen usb-stick tegen op! Problemen met het geheugen kennen we natuurlijk ook. Het geheugen kan gestoord zijn door hersenbeschadiging (ouderdom, ongeval, druggebruik). Het gegeven dat we zaken kunnen onthouden is een zeer belangrijk ordenend onderdeel in onze hersenwerking. Het zogenaamde lange-termijngeheugen blijft doorgaans langer in werking dan het korte-termijngeheugen. Er kan al snel sprake zijn dat nieuwe dingen als het ware niet beklijven. We spreken dan van inprentingstoornissen. Dat kan ook optreden terwijl de herinnering aan vroeger helder blijft. Zelfs met een beperkte mate van geheugenstoornis kan het al moeilijk functioneren zijn. Cliënten kunnen zich bewust zijn van gaten in hun herinneringen en gaan die zelf opvullen met fantasie en denkbeelden die je waanachtig kunt noemen. De cliënt reconstrueert zijn jeugd met verhalen die onwaarschijnlijk overkomen of verklaart zoekgeraakte spullen door familieleden van diefstal te beschuldigen. Of we ons geheugen ook kunnen manipuleren door 14 er juist ervaringen uit te knippen (de verdringing) is een omstreden opvatting. Psychomotoriek Psychomotoriek is uiteraard een zeer zichtbaar aspect bij je contact met een cliënt. Het is als het ware de vermaterialisering van wat er in ons brein omgaat. Behalve zichtbaar is de 14
10
http://www.kennislink.nl/publicaties/verdrongen-herinneringen-aan-seksueel-misbruik-bestaan-niet.
18
motoriek tastbaar: je kunt bijvoorbeeld veel voelen als je iemand een hand geeft. Eventuele stoornissen in de motoriek leg je vast in termen als ‘vertraagd’, ‘verstard’, ‘onrustig’, ‘bewegingsdrang’. Spraak is een nog subtieler onderdeel van de motoriek. Je hoort (en ziet) of een cliënt erg onduidelijk, langzaam, aarzelend, snel, hard of zacht praat. Je observatie is belangrijk, de oorzaken van psychomotorische stoornissen en spraakproblemen kunnen velerlei zijn: neurologische aandoening, bijwerkingen van psychofarmaca, druggebruik, depressie, manische opwindingstoestand, verstandelijke beperkingen. Een cliënt kan dus een afwijkende motoriek tonen. Een aantal stereotype voorbeelden: na een half uur zit een depressieve cliënt met zijn hoofd op z’n knieën, is de angstig verstarde cliënt niet van houding veranderd en start de manische cliënt je laptop op voor zijn powerpoint-presentatie. Zo zullen cliënten hun angst fysiek tonen, hun schuwheid, hun neiging tot verleiden en erotiseren, hun kwaadheid, en hun oververmoeidheid door gebrek aan (slaap)rust en ontspanning en regelmatig eten. Wat we eerder mimiek zullen noemen, is de expressie van iemands gelaat. De mimiek kan aansluiten bij een verhaal, maar kan ondanks een treurige inhoud ook volkomen onverschillig zijn, dan spoort er dus iets niet. Mimiek kan druk zijn (veel glimlachen bijv.), of tics en grimassen te zien geven (kan duiden op psychiatrische of neurologische stoornissen). Een verstarde motoriek/mimiek kan duiden op schizofrenie, medicatiegebruik en druggebruik. Een tip die we je al vast geven is je af en toe af te vragen hoe een cliënt erbij zit – je neemt even pauze van je aandacht voor een vragenlijst, een notieblok en de verbaliteit van je cliënt. Je neemt de ander in je op. .
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 19 oktober 2014 - 11
!"#$%&$%'()*( !"#$%&''()(*+&%,"'(*-#.%/,"$0,(* !!!!!!!!!!!!"#!$%&'()*+!,(#!! !
!
!
!
!!!
-+'.)*+/!0!$1+$2.'!3456
Geschiedenis van de psychiatrie •
Van alle tijden -
Orakel van Delphi en Catherine van Siena
Van dolhuis tot RIBW • Verschillende ontwikkelingen •
-
geneeskunde psychologie
Pogingen om probleem op te lossen •
Fysiek
•
Medicamenteus
-
•
opsluiten; dwangbuis, -laken; badverpleging symptoombestrijding GEEN GENEZING
Psychologisch -
gedragsmatig inzichtgevend
Verklaring psychiatrische problemen • •
Geen sluitende verklaring zoals bij tbc Kennelijk zekere mate van kwetsbaarheid -
•
Ontwikkeling -
12
steun, stress, kracht draagkracht – draaglast organische oorzaken (Kahn, Swaab)
Vrijwel iedereen heeft een antenne voor psychiatrische problemen
•
Welke signalen/fenomenen maken dat je aanvoelt dat iemand een psychiatrisch probleem heeft?
In de geest heeft een mens net zoveel overeenkomsten als in het lichaam
Wat gebeurt er in onze geest, wat doen onze hersenen?
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 13
Psychische- of hersenfuncties Bewustzijn Aandacht, concentratie • Oriëntatie • Perceptie • Denken • Emoties • Geheugen • Bewegen • Intelligentie • •
Hoe is de conditie van die verschillende geestesfuncties? Psychiatrisch onderzoek Psychiatrische bril • Onderscheid in taal door aandacht voor psychische- of hersenfuncties • •
Psychiatrisch beeld • •
Algemene indruk Bewustzijn -
helder / verlaagd / soporeuze toestand / coma
Aandacht en concentratie • Oriëntatie •
-in
•
tijd, plaats en persoon
Waarneming hallucinaties, illusionaire vervalsingen, derealisatie, depersonalisatie
-
Psychiatrische beeld (vervolg) •
Stemming
•
Affect (getoonde emoties)
-
eendimensionaal (hoog of laag) temperament, stabiliteit, adequaat
Psychomotoriek • Geheugen • Intelligentie •
-
14
intellectueel niveau oordeelsvermogen
Diagnostiek • •
Is de kunst van het “door-kennen” Classificatie systemen -
DSM 5 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
-
-
ICD 10 -International
Classification of Diseases
DSM-5 •
Vergelijkbaar met een flora veldgids het betreft dus een beschrijving van kenmerken en criteria
-
•
Het geeft GEEN oorzaken Het geeft GEEN behandeling
•
Via 5 assen beschrijving
•
Assen van de DSM As I As II • As III • As IV • As V • •
Syndromen Persoonlijkheidsstoornissen Somatische aandoeningen Psychosociale problematiek Algemeen functioneren
As I Ontwikkelingsstoornissen Psycho-organische stoornissen • Aan middel gebonden stoornissen • Psychotische stoornissen • Stemmingsstoornissen • Angststoornissen • Somatoforme stoornissen • Nagebootste stoornissen • Dissociatieve stoornissen • •
Grip op gekte - advies en trainingsbureau P v Hoek - 9 oktober 2014 - 15
As II • •
Andere soort van gekte Persoonlijkheidsstoornissen -
schatting van 5% tot 35% van de populatie bestaan ze wel?
As II •
Cluster A: het vreemde, excentrieke
•
Cluster B: dramatische, emotionele, impulsieve
-
Paranoïde-, Schizoïde-, Schizotypische P.S.
Antisociale-, Borderline-, Theatrale en Narcistische P.S.
-
•
Cluster C: het angstige, vreesachtige Ontwijkende-, Afhankelijke-, ObsessiefCompulsieve P.S.
-
Persoonlijkheidsstoornis als gedrag: •
Afwijkt van de subcultuur in denken, affecten, impulsen en sociaal gedrag
-
•
Leidt tot subjectief leed -
bij zichzelf en / of ander
Leidt tot disfunctioneren • Een stabiel patroon laat zien en van langere duur is •
Behandelingsvormen • •
Net zoveel als er hulpverleners zijn? Vanuit medische perspectief geen genezing steeds betere symptoombestrijding - ingrijpen in hersenen -
•
Vanuit psychologisch perspectief -
•
16
psychoanalytisch cognitief/gedragsmatig
Biopsychosociaal
Paul van Hoek
advies en training in sociaal psychiatrische zorg De Schup 5 6581 WH Malden t 024 - 388 15 82 m 06 - 126 23 470 f 024 - 379 27 49
[email protected] www.paulvanhoek.nl
