SamenvattingOude bekenden van de psychiatrie Een onderzoek naar de lcningspraktijk in Groningen
sociaal-psychiatrische hulpver-
Dit onderzoeknaar de sociaal-psychiatrische hulpverleningspraktijk in 'Staden Ommelanden',dat begin jaren tachtig startte, heeft geprobeerdeen antwoord te vinden op de volgende vragen: in hoeverre hebbenpatidnten, die een beroep doen op het acuut-psychiatrische hulpaanbod, een lange psychiatrischevoorgeschiedenis en meervoudige, betrekkelijk duurzame problemen? Waardoor raken deze 'oude van de psychiatriebij herhaling in een crisissituatie?En in bekenden' hoeverresluit de kortdurende acuut-psychiatrische hulpverleningaan begeleiop de behoeftevan deze pati6ntenaan sociaal-psychiatrische ding? Om zicht te krijgen op de patientenstromenin het acuut-psychiatrischecircuiten op de omvangen het profiel van de groep oudebekenden, verricht bij de Gemeenzijnkwantitatieve(registratie)onderzoekingen tepolitie,de 24-uursdienstvan de RIAGG en bij een algemeenpsychiatrisch ziekenhuis.Tevens is het primaire proces in een kwalitatief nader onder de loep genomenom de patronenin de wisselonderzoek werkingtussen'hulpvraagen -aanbod'te kunnenanalyseren. Deel I
Het theoretisch kader
De 'klassieke'crisistheorie,zoals ontwikkeld door Caplan,Lindemann enanderen,kan onvoldoendede toestandverklarenvan mensendie van de enecrisisin de andereleven en reedslangdurigcontacthebbenmet (GGZ). Crisissituatiesworden immers de geestelijkegezondheidszorg vooralopgevatals 'normale' of 'echte' crisissituatiesbij mensendie in het dagelijksleven adequaatfunctioneren,maar door een aanwijsbare, ingrijpende(levens)gebeurtenis tijdelijk uit balansraken.In de praktijk echterblijken mensendie relatief snel uit het lood zijn geslagenen moeitehebbenzich in het dagelijksleven staandete houden,behalve een door externe factoren (zoals slechte levensomstandigheden, en problemen,en het ontbrecumulatievan belastendegebeurtenissen ken van steun), tevens door interne, intra-psychischefactoren te wordenbelast,hetgeenmet enige regelmaataanleidingis tot ernstig ernstig Men denke daarbij aan'draaideurpatidnten', controleverlies.
verslaafde en chronisch psychotische patienten. Vooral het kwetsbaarheid-stress-model lijkt inzicht te verschaffen in (de samenhang tussen) het relatief frequente controleverlies en de betrekkelijk duurzame problemen en beperkingen van deze pati€nten. De verhoogde kwetsbaarheid van pati€nten voor negatieve stimuli uit de omgeving maakt datzij door het minste of geringste uit hun evenwicht kunnen raken. Hun dysfunctioneren is echter tevens te wijten aan uitstotingsmechanismen in de sociale interactie en stigmatisering, terwijl ook slechte levensomstandigheden een rol spelen. 'Voorspellers'voor een opname in een psychiatrisch ziekenhuis zijn terug te vinden in de sociale situatie van oude bekenden (het ontbreken van betaald werk of een zinvolle dagbesteding, de afwezigheid van een ondersteunend netwerk, en eerdere psychiatrische opnamen). Zlj hebben daarom - zo luidde de veronderstelling bij de start van het onderzoek - vermoedelijk een grotere kans te worden (her)opgenomen dan degenen zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Om zicht te krijgen op de groep oude bekenden in het acuut-psychiatrisch circuit is nagegaan hoeveel patidnten die acuut worden aangemeld bij de onderzochte instanties, voldoen aan het volgende profiel: 1 een ernstige psychische stoornis; 2. zelfverwaarlozing, problemen met het huishouden, dakloosheid, budgetteringsproblemen, conflicten met verwanten of andere belangrijke anderen, problemen op het werk, een verstoord dag- en nachtritme en/of een verstoorde tijdsperspectiefbeleving ; 3. e e n s o c i a a le n m a a t s c h a p p e l i j ki s o l e m e n t a l s r e s u l t a n t e v a n processenvan uitstoting en zelfuitstoting, en; 4. langdurige en van tijd tot tijd zeer intensieve contacten met deGGZ. Daarnaast is nagegaan welke hulp aan deze patienten wordt geboden. Afgaande op onder andere de literatuur zou het hulpaanbod aan moeten sluiten op de noden en behoeften van individuele patidnten. Een netwerkbenadering wordt wenselijk geacht met het oog op het verkleinen van de kans op decompensatie en het voorkomen van uitstoting. De voorkeur gaat uit naar een team van hulpverleners die de verantwoordelijkheid voor de begeleiding van deze patienten op zich nemen en continuiteit van zorg garanderen.
Deel
Het e verke muta over ( wijker behul inf orn meerc Mees geme geple of mi quaat heeft zelfve het so tisch, ruzies ten o( chiatr
Het t, van d tooru neert uursd intrar lener De Vane' zijn i' 1490 patier aanta derzc schak ernst hede zocht
Deel II
Patidntenstromen in de acute psychiatrie
Het eerstedeelonderzoekheeft betrekking op de opvangvan in crisis mensendoor de Gemeentepolitie.Na eerst de zogenaamde verkerende mutatiesvan 1983 (N=78) en 1984 (N=126) te hebben geanalyseerd overde contacten met mensen in acute, psychischenood in zowel de wijkenals op het hoofdbureau,is in 1985(N=55) en 1986(N=47) met behulp van een registratiekaart getracht meer en systematischer informatieover de contacten op het hoofdbureaute verzamelen.De meerderheidvan de mensen in kwestie is man, jong en ongehuwd. Meestalworden ze door buren of andere burgers bij de politie aangemeld.Zo'r 4OVovan de mensen blijkt kleine delicten te hebben gepleegd, zoalsvernieling van goederen,brandstichtingen bedreiging of mishandelingvan personen.Van sociaal en maatschappelijkadequaatfunctionerenis in de regel geen sprake (meer); ongeveer20Vo heeftgeenvaste woon- of verblijfplaats,er is nogal eens sprakevan en vervuiling,de meestenhebbengeenbetaaldwerk, zelfverwaarlozing hetsociaalisolementis groot, contactenmet verwantenzijn problematisch,als deze al niet zijn verbroken, en er zijn vaak hoogoplopende ruziesmet buren. Behalve oude bekendenvan de politie, zijn de meestenookoudebekendenvan de psychiatrie.Ruim 7IVo wordt in een psychiatrischziekenhuis opgenomen, waarvan 42Voonvriiwillig. Het tweededeelonderzoekbetreft een evaluatievan het functioneren van de 24-uursdienstvan de RIAGG Groningen. Deze buiten-kandie vanaf het begin van de jaren tachtigfunctiotoorurenvoorz\en\ng, neert,is slechtsin beperkte mate bereikbaar en toegankelijk.De 24' blijkt bij een minderheidvan de aanvragenvoor opnamenin uursdienst intramuralepsychiatrischevoorzieningen betrokken. Vele hulpver'derdelijn' te doen. leners'passeren' de dienst om direct zakenmet de De in- en uitstroomvan patidntenbij de 24-uursdienstis door middel in kaart gebracht.De registratiegegevens vaneenregistratieonderzoek zijn in de periodevan 1984 tot en met 1988verzameldover in totaal 1490aanmeldingen(1265 personen).Om meer zicht te krijgen op de is de registratie in de tweede helft van 1987met een patientenpopulatie aantalextravragenuitgebreiden is bovendieneen beperkt dossieronderzoekverricht. Op het moment dat de 24-uursdienstwordt inge(gemiddeld300 maal per jaar) blijken crisissituatiesvaak al schakeld ernstigte zijn gedscaleerd,met als gevolg dat de interventiemogelijkhedenbeperktzijn. Bij ruim de helft van de aanmeldingenwordt verzochtom opnamebemiddeling.
Op basis van het onderzoek bestaat de indruk dat zeker de helft van d e p a t i e n t e n p o p u l a t i ev a n d e 2 4 - u u r s d i e n s tb e h o o r t t o t d e o u d e b e k e n den van de psychiatrie. Behalve ernstige psychische stoornissen, kunnen bij deze patienten aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren worden gesignaleerd. Vaak bestaan er al jarenlang meervoudige problemen; er is sprake van een gemarginaliseerd en gedepriveerd bestaan en een groot sociaal isolement. Door de jaren heen eindigt ong€veer 45q/ovan de contacten van de 24-uursdienst in een opname (17% onvrijwillig). Voor mensen zonder psychiatrische voorgeschiedenis blijkt de 24-uursdienst vooral een vangnetfunctie te vervullen, terwijl ze voor oude bekenden vaak niet meer kan zijn dan een bezemwagen richting psychiatrische ziekenhuizen. In het derde deelonderzoek wordt nagegaan, op basis van gegevens die door een psychiatrisch ziekenhuis in het noorden des lands zijn verzameld in het kader van het Pati€ntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg (PIGG), of oude bekenden van de psychiatrie behoren tot de meest frequente bezoekers van het opnamebureau van dit ziekenhuis.Daartoe is uit het opnamecohort van 1985 (N=670) een aantal patidntengroepen samengesteld en vervolgens op enkele kenmerken met elkaar vergeleken.De groepen betreffen: 66nmalig opgenomen patienten (24Vovan het cohort), langdurig opgenomen patienten (7Vo van het cohort), heropnamepati6nten (3lVo van het cohort) en overige opgenomen patienten (38Vovan het cohort). De heropnamepatidnten - degenen (20 tot 65 jarigen) die voor 1985 al minstens twee keer in dit ziekenhuis opgenomen zijn geweest, in 1985 werden (her)opgenomen en, indien er sprake was van ontslag, binnen 365 dagen na ontslag 66n of meerdere keren terugkeerden (N=131) - onderscheidenzich nog het meest van de 66nmalig opgenomen patienten - degenen (20 tot 65 jarigen) die in 1985 voor de eerste keer in dit psychiatrisch ziekenhuis werden opgenomen en binnen 365 dagen na hun ontslag niet terugkeerden (N =l2l). Patidnten uit de heropnamegroep zijn vaker gescheiden en ongehuwd, hebben meestal geen betaald werk meer en zijn bij opname vaker als psychotisch gediagnostiseerd. Bij ruim een kwart van de heropnamepati6nten is de diagnose schizofrenie gesteld; ruim 40Vois zes keer of vaker in dit ziekenhuis opgenomen geweest, het gemiddelde aantal opnamen per persoon is zes, het maximum aantal opnamen is zeven en twintig. Zeker de helft van de opgenomen volwassen patidnten in dit psychiatrisch ziekenhuis in 1985 zijn oude bekenden van de psychiatrie en naar schatting zal 15 d 20Vabinnen afzienbare tijd tot die groep behoren.
8
Deel II
Het kwz bedoeli toestan vier hul pati6nt met bel van pat 2 jaar ir hulpver ontwar hun lev bod. Nr sproke kwalite DeeI I'
Verant hulpve toren z laten t groten de pat tie, de behoef proble omgev Inh weer \ woord heid v te wei 'niets
hande hulpvt leefsi ander
DeelIII
Het primeise proces
Hetkwalitatieveonderzoekprar het primaire procesis gestartmet de bedoeling meer inzicht te krijgen in fictoren die de 'chr"onische crisistoestand'van patienten veroorzakenen bestendigen.uiteindelijk zijn vierhulpverleningssituaties vanuit verschillendeferspectieven(van de pati€nt,eventuelebelangrijkeanderenen betrokieo fiuipu"ri"ners) en metbehulp van diverse bronnen (interviews,dossieranalyse, notulen vanpatidntenbesprekingen, enzovoorts)uitge6reidbestudeeri en ryz ir 2 jaarintensiefgevolgd.Langs dezeweg isln nauwe samensDraak met hulpverleners getrachIde kluwenuao pt:obremen in de hulpve'riening te ontwarrenen te experimenterenmet een andereaanpak.De patient=en, hunlevensgeschiedenis en huidige reefsituatie,komln uitge'*eid aan bod,Na elke levensbeschrijving wordt in detail de hulpvJrleningbesprokenen worden de pogingenvan hulpverlenersgeevarueerdom de kwaliteitvan zorg te verhogen DeelIV
Beschouwing
verantwoordelijkheid en continuiteit zijn in de sociaal-psychiatrische hulpverleningspraktijk sterk met elkaar u"r*eu"o. uiteenllpende factorenzijn in hun onderlingewisselwerkingvan invloed op het doen en laten van hulpverleners. De problemeri van de hulpverleners zijn grotendeels te herleidentot de meervoudige,complexeproblemenvan de patidnten,hun uiterst kwetsbaresociai-een miatschappelijkepositie,de moeitedie.zij hebbenmet het onder woorden brengeo"vanhun behoeften.enhulpvragen, hun geringe sociale competen-ties, en de problematische relatie met verwanten en andere beirokkenen in de omgeving. In het contact met deze patidnten worden de hulpverlenerssteeds w€ervoor dilemma'sgeplaatst:waar ligt de grens iusr"n de verantwo.ordelijkheid van de paticnt e1 de professioneleverantwoordelijkheidvan de hulpverlener?waar ligt he1juiste mi
Summa Het handelenvan de hulpverlenerszelf wordt weer beinvloed door (zoals de grootte van de case-load,de hun arbeidsomstandigheden werkdruk, de wijze waarop het hulpaanbod is georganiseerd),de samenwerkingmet andere hulpverleners(onderlinge bereikbaarheid, overdrachtvan patienten en informatie, onjuiste beeldvorming'verschillenin cultuur en referentiekader),het in de regio gevoerdebeleid ten aanzienvan de GGZ en het regionalenetwerk van alternatieveen professionelevoorzieningen. Omdat de acute psychiatriezich steedsmeer bezig houdt met de acute opvangvan chronisch psychiatrischepatidnten die regelmatig in een 'klassieke'opvattingen crisissituatieverkeren,is een herzieningvan de 'crisis' noodzakelijk,evenalseen bezinning op de over het fenomeen theoretischeuitgangspuntenvan het denken en doen in de acute hulpverleningspraktijk. Bij hei nemenvan maatregelenter verhogingvan de kwaliteit van het hulpianbodverdient het de voorkeur uit te gaanvan de noden,behoeften en vragenvan patienten,alsmedevan de principesvan continuiteit en verantwoordelijkheid.Dit impliceert onder meer dat de acute psychiatrie een geintegreerd onderdeel uitmaakt van de sociaalbegeleiding. psychiatrische voor patidnEssentidleelementenvan een begeleidingsprogramma ten met meervoudigeproblematiek en een lange psychiatrischevoor'maatwerk', Z. een netgeschiedeniszijn: 1. het leveren van ierkbenadering,3. een gedoseerdeinzet,4. een evenwichtigebejegeaanpak,en 6. continuiteit-van zorg. ning, 5. een grensoverschrijdende Bij de uitvo&ing in de praktijk zal het programmavermoedelijkveel van deze van zijn glans verliezen het werk in de directe nabijh-eidpatidnienis immers zeer belastend,brengt tal van methodischeproblemen met zich mee en heeft in onze maatschappijnog steedseen te lage status.
10
An inqr the Net
This in which t questio help sh proble find th acutecare? lno acutehands munic tion o hospit survey 'supP
Part I
The' other proce with I crisis situa haPP Howt easil tice i factc prob factc
