Patologie slinných žláznenádorová onemocnění .
Slina •
Sliny: – z 99% voda – Elektrolyty (sodík, draslík, vápník, chloridové ionty, hořčík, fluór a jód, hydrogenuhličitany, fosforečnany) – mukus (hlen) - skládá se především z mukopolysacharidů a glykoproteinů
• •
antiseptické látky (thiokyanát, peroxid vodíku, imunoglobulin A) enzymy - především tři hlavní – – – –
• • •
α-amyláza - tráví škrob a tuky lysozymy - ničí bakterie linguální lipáza - tráví tuky některé další enzymy (fosfatázy, amidázy, laktoperoxidázy)
buňky - a to asi 8 milionů lidských a 500 milionů bakteriálních buněk na jeden mililitr slin. Přítomnost některých bakteriálních produktů může způsobovat pach v ústech . opiorfin - nově objevená bolest tišící látka pH slin je přibližně neutrální (pH = 7 - 8)
• Slina: – mechanické odstraňování zbytků potravy (orální clearance) – trávení – antibakteriální vlastnosti (antimikrobiální proteiny - lysozym, laktoferin, peroxidázové enzymy, aglutininy (mucin, fibronektin, sekretorický IgA). – rezervoár kalcia a fosfátových minerálů pro remineralizační procesy ve sklovině – zprostředkuje selektivní adhezi a kolonizaci bakterií – nárazníkové systémy (bikarbonátový, fosfátový a proteinový) stabilizující výkyvy pH v ústech. Významná je skutečnost, že ve stimulované slině stoupá obsah bikarbonátového nárazníkového systému - slina stimulovaná např. žvýkačkou, je v neutralizaci kyselin účinnější než klidová slina. – protektivní funkce pokud jde o tvrdé zubní tkáně i měkké tkáně ústní dutiny. Významné je jak její množství, tak i složení.
• Člověk denně vyprodukuje 1,5 - 2 litry slin v závislosti na druhu přijaté potravy a častosti jedení. • Sekrece slin v klidu činí asi 0,5 ml/min. Vyvolaná sekrece dosahuje tvorby až 7 ml/min. • Ve spánku produkce slin klesá k nule. • Tvorba závisí také na stupni hydratace organismu. Snižuje se při nedostatku tekutin, tím se jednak organismus chrání před dehydratací, ale také to přispívá k pocitu žízně, což mění do jisté míry chování člověka a vede k vyhledání zdroje vody.).
• Fyziologické snížení slinné sekrece souvisí s věkem a je spojeno s involucí slinných žláz. • Patologické snížení slinné sekrece provází některá onemocnění, stres, psychické problémy a užívání některých léků (spasmolytika, diuretika, antidepresiva, antihypertenziva
Funkční poruchy • Produkce slin řízena vegetativními nervy • Nadměrná tvorba – sialorea (ptyalismus) – cizí tělesa (nové protézy), ulcerace dutiny ústní, nádory, stres, terapie mystenia gravis –inhibice cholinesteráz) • Snížená produkce - xerostomie
Vývojové vady slinných žláz • velmi vzácné • aplazie (jednoho nebo více laloků, vzácně celé slinné žlázy) • akcesorní nebo ektopická slinná žláza (v lymfatické uzlině) • kongenitální polycystická degenerace parotis – dívky, dětský věk, fluktující zduření
• anomálie hlavních vývodů (vrozená atrézie, vrozené ektázie – někdy současně s vrozenými bronchiektáziemi)
Záněty slinných žláz • Etilogie – Bakteriální – Virová – autoimunitní
• • • • •
Akutní bakteriální sialoadenitis Chronická intersticiální sialoadenitis Parotitis epidemica Cytomegalová sialoadenitis Autoimunitní sialoadenitis
Akutní bakteriální sialadenitida • Nejčastěji vzniká ascendentní infekcí • Méně často hematogenně (sepse, spála) lymfogenně • Rizikové stavy: snížená sekrece slin, (dehydratace, diuretika…), kachexie, terminální stavy malignit, sialotiliáza Špatná hygiena dutiny ústní
• Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae • Katarální, katarálně hnisavá, abscedující • Komplikace: píštěle, flegmóna, tromboflebitida obličejových žil,
• léčba: ATB, event. drenáž abscesu
Virové sialadenitidy • sialotropní viry • hematogenní šíření při virémii – klinicky manifestní zánět žlázy – perzistentní infekce reaktivace – jen ve slinách (polio, lyssa, influenza)
• Mi: intersticiální nehnisavý zánět + edém • dg.: sérologie
Parotitis epidemica • příušnice, „mumps“ • RNA paramyxovirus, v převaze dětský věk • kapénková infekce HCD + LU krev – virémie slinné žlázy • inkubační doba cca 14-23 dnů • klinicky (30-40% případů inaparentně !) – bolest hlavy a krku – uni- / bi-laterální zduření parotis, event. Submandibularis, sublingvální
• symptomy trvají 7 -14 dní • Infikované osoby jsou nakažlivé 6 dny před až maximálně 9 dní po začátku onemocnění • trvalá imunita
Parotitis epidemica • komplikace – – – – – – –
Dospělí !! 10-30% orchitida (oboustranná sterilita?) Oophoritida (řídce vede k infertilitě) Infekce v 1. trimestru – hrozba potratu Pankreatitida Meningoencefalitida (i u případů asymptomatickcýh) Nedoslýchavost
• léčba: symptomatická, vyloučit potraviny a pití stimulující sekreci slin - bolestivost • Očkování – celoživotní imunita, při reinfekci jen mírný průběh
Cytomegalovirová sialadenitida • děti – transplacentárně – per partum cervikálním sekretem
• dospělí – – – –
imunosuprese generalizovaná infekce infikovaná slina, transplantace, dialýza + CMV hepatitida, myokarditida, polyradikuloneuritida
• Mikroskopicky: intranukleární někdy i cytoplasmatické inkluze v duktálních epiteliích
Chronické sialadenitidy 1) Přechodem ze zánětu akutního 2) A priori zánět chronický • Rizika: – – – – –
Sialolitiáza Trauma Inspisovaná potrava Jizvení Nádor
• chronické recidivující sialadenitidy • chronická sklerózující sialadenitida • obstrukční sialadenitida
Chronické recidivující sialadenitidy • z akutní fáze x de novo • parotis • změny vývodů – vrozené, imunologické, infekční, obstrukční
• mikroskopie – lymfocytární zánět + fibróza + acinární atrofie
• ataka (7-10 dnů) + regrese (měsíce); trigger ???
Chronické recidivující sialadenitidy • děti – 3. rok vrchol 7.-10. rok spontánní ústup – bolestivost
• dospělí • dg.: sialografie – sialektázie malých vývodů • léčba: spíše konzervativní
Chronická sklerózující sialadenitida • • • •
Küttnerův „tumor“ (1896) střední až starší věk gl. submandibularis klinicky (dif. dg. maligní nádor) – bilaterální x unilaterální; fokální x difúzní – tuhá, nebolestivá
• mikroskopie – celulární fibróza, lymfoplazmocelulární zánět, flebitida
• patří do skupiny „IgG4-related diseases“ !!! • léčba: kortikoidy, event. exstirpace
Obstrukční sialadenitida • obstrukce vývodů / papily – nejčastěji při sialolitiáze – nádory – po úrazech – malé slinné žlázky – útlak protézou, nikotinismus
HIV ve slinných žlazách • děti (20%), téměř patognomická pro HIV ! • patogeneze nejasná • klinicky – zduření parotis (v 60% bilaterální), xerostomie
• mikroskopie – folikulární hyperplázie intraglandulárních LU – výrazný lymfocytární zánět (CD8+) – mnohočetné lymfoepiteliální cysty
• dif. dg.: Sjögrenův syndrom
Pneumoparotitida • zvyšování intraorálního tlaku – norma 3 mmHg; někdy až 50 násobně !!!
• skláři, trumpetisté • sevření tvářových svalů parotis event. lokální podkožní emfyzém (až po dolní víčko!!!) • klinicky – krepitace nad zduřelou parotis + bublinky vzduchu ve slině
Pneumoparotitida
Postaktinická sialadenitida • komplikace ozařování maligních nádorů hlavy a krku • serózní citlivější než smíšené; nejcitlivější jsou aciny • hyposialie – 15 Gy – 50% – 60 Gy – 10%
• predispozice pro ascendentní bakteriální sialadenitidu • xerostomie zubní kaz osteomyelitida • léčba: symptomatická, umělé sliny
Specifické sialadenitidy • sarkoidóza • tuberkulóza – velmi vzácně – lymfogenně z ložisek v dutině ústní a orofaryngu
Sjögrenův syndrom
• Henrik Samuel Conrad Sjögren (1899-1986)
• = sicca syndrom, keratoconjunctivitis sicca • autoimunitní choroba
– Ab x cytoplazmatickým antigenům duktálních epitelií
• ženy středního až staršího věku (Ž : M …10 : 1)
• klinický syndrom: xerostomie ± xeroftalmie+ mucinozní žlázy nosní sliznice • Někdy dále variabilně všechny exokrinní žlázy – – – – –
snížená produkce potu, suchost kůže- pruritus, ztráta adnex, xeroderma; gastritis s achlorhydrií, pankreatitida, hepatopatie; chronická bronchitida, dráždivý kašel, intersticiální pneumonie; vaskulitida (petechie), Raynaudův fenomén; neerozivní, nedeformující artritida.
Sjögrenův syndrom • primární • sekundární – + RA, SLE, sklerodermie, vaskulitidy
• mikroskopie – lymfoplazmacelulární zánět (CD4) kolem dilatovaných vývodů (MALT-like) proliferace bazálních buněk lymfoepiteliální ostrůvek = téměř patognomický nález – variabilní atrofie acinů xerostomie (50%)
• riziko MALTomu !!! • poškození slinných žláz je nevratné !!!
Sjögrenův syndrom • klinicky – – – – – –
obtížné jedení, polykání, mluvení, změna vnímání chuti suchá, zarudlá, pergamenovitá sliznice, lobulovaný jazyk časté infekce, Candida tvorba zubního plaku – zubní kaz akutní abscedující parotitida snížená tvorba slin
• klinicky oči
– snížená tvorba slz, zánět spojivky a rohovky, porucha zraku
• sialografie – sialektázie • diagnostika: klinika + mikroskopie • léčba
– umělé sliny, inhibitory cholinesterázy – hygiena, fluoridy a chlorhexidin topicky – umělé slzy
Sjegrenův sy v kombinaci s kandidovou stomatitis angularis
Pacient s dlouhotrvající xerostomií pro SS -typicky krčkové kazy
Sjegrenův sy - postižení malých slinných žlázek
Sjogrenův syndrom -otok parotis
Sjogrenův syndrom- keratoconjuctivitis.
Lymfoepiteliální sialadenitida • = benigní lymfoepiteliální léze (BLL), myoepitelová sialadenitida (MESA), Mikuliczova choroba • nyní řazeno jako primární Sjögrenův syndrom • Avšak snad IgG4 onemocnění odlišné od SS?? X • Mikuliczův syndrom = zduření – + lymfom, leukémie,
• ženy středního věku • parotis – 80-90% unilaterální • klinicky – nebolestivé zduření, 0 celkové příznaky (ne sicca sy)
Lymfoepiteliální sialadenitida • komplikace – extranodální B-buněčný lymfom z buněk marginální zóny (MALTom) - riziko až 44x vyšší (?) !!! – karcinom z lymfoepiteliálních ostrůvků
• terapie - symptomatická, event. exstirpace
Diferenciální diagnostika xerostomie • organické příčiny – – – – –
Sjögrenův syndrom ozáření HIV infekce sarkoidóza amyloidóza
• funkční příčiny – – – –
dehydratace psychogenní (deprese) Poléková Diabetes mellitus
Sialolitiáza • muži středního věku (M : Ž … 2 : 1) • submandibularis (85%) parotis (6-10%) – průběh Whartonova vývodu – charakter slin
• intraduktálně při ústí (50%) intraduktálně intraparenchymatózně • etiologie – zánětem indukovaná změna složení sliny, Ca soli + nidus
• klinicky – salivární kolika x asymptomatický
• léčba – incize ústí vývodu, exstirpace
Sialadenóza (sialóza) • nezánětlivá hypertrofie a hyperplázie SŽ • snad porucha vegetativní inervace dyschylie • metabolické, endokrinní, neurogenní choroby – – – – – – – –
malnutrice (terezínský příznak) alkoholismus, cirhóza jater diabetes mellitus (Charvátův příznak) dysfunkce štítné žlázy dysfunkce kůry nadledvin těhotenství, klimakterium, premenstruálně (Racinův příznak) bulimie léky (antihypertenziva, β-sympatomimetika, psychofarmaka)
Sialadenóza (sialóza) • oboustranné nebolestivé zduření – většinou parotis – někdy i submandibularis a malé žlázky
• • • • •
recidivující x trvalé pomalá progrese mikroskopie – 3x zvětšení acinů x NE zánět léčba ? Proces může být revezibilní
sialosis
Cysty • retenční vývodové cysty – starší muži – ohraničené nebolestivé zduření v parotis – ucpání vývodu odloupanými duktálními epiteliemi • Mukokéla – mucinozní žlázky (dolní ret, sliznice tváře, spodina ústní • ranula – spodina ústní
• traumatické cysty / pseudocysty
Nekrotizující sialometaplazie • neznámé etiologie – asi spontánně x iatrogenní mikrotraumata • muži středního věku, kuřáci • Malé slinné žlázky dutiny ústní (tvrdé patro), nosní, laryngu • ischemická nekróza (fokální x difúzní) zánětlivě reparativní změny + dlaždicobuněčná metaplazie buněk acinů a vývodů • klinicky a mikroskopicky napodobuje dlaždicobuněčný karcinom !!! – nebolestivý vřed do 2 cm s nepravidelnými okraji
• spontánní hojení za 1-2 měsíce
Adenomatoidní „hyperplázie“ • vzácná • muži středního věku • nebolestivé zduření malé slinné žlázky na tvrdém patře • klinicky napodobuje nádor • mikroskopie – normální malé slinná žlázka , NE zánět
