Patologie slinných žláz nenádorová onemocnění .
Slina • • •
• • •
Sliny jsou z 99% voda, ale obsahují rovněž mnohé důležité sloučeniny, jako jsou elektrolyty, mukus, antiseptické látky,a různé enzymy , pH slin je přibližně neutrální (pH = 7 - 8) Mimo vody sliny obsahují: Elektrolyty (sodík, draslík, vápník, chloridové ionty, hořčík, fluór a jód, hydrogenuhličitany, fosforečnany) mukus (hlen, sliz) - skládá se především z mukopolysacharidů a glykoproteinů antiseptické látky (thiokyanát, peroxid vodíku, imunoglobulin A) enzymy - především tři hlavní – – – –
• •
α-amyláza - tráví škrob a tuky lysozymy - ničí bakterie linguální lipáza - tráví tuky některé další enzymy (fosfatázy, amidázy, laktoperoxidázy)
buňky - a to asi 8 milionů lidských a 500 milionů bakteriálních buněk na jeden mililitr slin. Přítomnost některých bakteriálních produktů může způsobovat pach v ústech . opiorfin - nově objevená bolest tišící látka
• Člověk denně vyprodukuje 1,5 - 2 litry slin v závislosti na druhu přijaté potravy a častosti jedení. Ve spánku produkce slin klesá k nule. Tvorba závisí také na stupni hydratace organismu. Snižuje se při nedostatku tekutin, tím se jednak organismus chrání před dehydratací, ale také to přispívá k pocitu žízně, což mění do jisté míry chování člověka a vede k vyhledání zdroje vody. Sekrece slin v klidu činí asi 0,5 ml/min. Vyvolaná sekrece dosahuje tvorby až 7 ml/min.
• Fyziologické snížení slinné sekrece souvisí s věkem a je spojeno s involucí slinných žláz. Patologické snížení slinné sekrece provází některá onemocnění, stres, psychické problémy a užívání některých léků (spasmolytika, diuretika, antidepresiva, antihypertenziva ).
• Slina: – mechanické odstraňování zbytků potravy (orální clearance) – trávení – antibakteriální vlastnosti (antimikrobiální proteiny - lysozym, laktoferin, peroxidázové enzymy, aglutininy (mucin, fibronektin, sekretorický IgA). – rezervoárem kalcia a fosfátových minerálů pro remineralizační procesy ve sklovině – zprostředkuje selektivní adhezi a kolonizaci bakterií – nárazníkové systémy (bikarbonátový, fosfátový a proteinový) stabilizující výkyvy pH v ústech. Významná je skutečnost, že ve stimulované slině stoupá obsah bikarbonátového nárazníkového systému - slina stimulovaná např. žvýkačkou, je v neutralizaci kyselin účinnější než klidová slina. – protektivní funkce pokud jde o tvrdé zubní tkáně i měkké tkáně ústní dutiny. Významné je jak její množství, tak i složení.
Funkční poruchy • Produkce slin řízena vegetativními nervy • Nadměrná tvorba – sialorea (ptyalismus) – cizí tělesa (nové protézy), ulcerace dutiny ústní, nádory, stres, terapie mystenia gravis –inhibice cholinesteráz) • Snížená produkce - xerostomie
Vývojové vady • velmi vzácné • aplazie (jednoho nebo více laloků, vzácně celé slinné žlázy) • akcesorní nebo ektopická slinná žláza (v lymfatické uzlině) • kongenitální polycystická degenerace parotis – dívky, dětský věk, fluktuující zduření
• anomálie hlavních vývodů (vrozená atrézie, vrozené ektázie – někdy současně s vrozenými bronchiektáziemi)
Záněty • Etilogie – Bakteriální – Virová – autoimunitní
• • • • •
Akutní bakteriální sialoadenitis Chronická intersticiální sialoadenitis Parotitis epidemica Cytomegalová sialoadenitis Autoimunitní sialoadenitis
Akutní bakteriální sialadenitida • Nejčastěji vzniká ascendentní infekcí • Méně často hematogenně (sepse, spála) lymfogenně • Rizikové stavy: snížená sekrece slin, (dehydratace, diuretika…), kachexie, terminální stavy malignit, sialotiliáza Špatná hygiena dutiny ústní
• Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans , Streptococcus pneumoniae • Katarální, katarálně hnisavá, abscedující • Komplikace: píštěle, flegmóna, tromboflebitida obličejových žil,
• léčba: ATB, event. drenáž abscesu
Virové sialadenitidy • sialotropní viry • hematogenní šíření při virémii – klinicky manifestní zánět žlázy – perzistentní infekce reaktivace – jen ve slinách (polio, lyssa, influenza, …)
• Mi: intersticiální nehnisavý zánět + edém • dg.: sérologie
Parotitis epidemica • příušnice, „mumps“ • RNA paramyxovirus, v převaze dětský věk • kapénková infekce HCD + LU krev – virémie slinné žlázy • inkubační doba cca 14-23 dnů • klinicky (30-40% případů inaparentně !) – bolest hlavy a krku – uni- / bi-laterální zduření parotis, event. Submandibularis, sublingvální
• symptomy trvají 7 -14 dní • Infikované osoby jsou nakažlivé 6 dny před až maximálně 9 dní po začátku onemocnění • trvalá imunita
Parotitis epidemica • komplikace – – – – – – –
dospělí 10-30% orchitida (oboustranná sterilita?) Oophoritida (řídce vede k infertilitě) Infekce v 1. trimestru – hrozba potratu pankreatitida Meningoencefalitida (i u případů asymptomatickcýh) nedoslýchavost
• léčba: symptomatická, vyloužit potraviny a pití stimulující sekreci slin - bolestivost • Očkování – celoživotní imunita, při reinfekci jen mírný průběh
Cytomegalovirová sialadenitida • děti – transplacentárně – per partum cervikálním sekretem
• dospělí – – – –
imunosuprese generalizovaná infekce infikovaná slina, transplantace, dialýza + CMV hepatitida, myokarditida, polyradikuloneuritida
• Mi: intranukleární někdy i cytoplasmatické inkluze v duktálních epiteliích
Chronické sialadenitidy • Přechodem ze zánětu akutního • A priori zánět chronický • Rizika: – – – – –
Sialolitiáza Trauma Inspisovaná potrava Jizvení Nádor
• chronické recidivující sialadenitidy • chronická sklerózující sialadenitida • obstrukční sialadenitida
Chronické recidivující sialadenitidy • z akutní fáze x de novo • parotis • změny vývodů – vrozené, imunologické, infekční, obstrukční
• mikroskopie – lymfocytární zánět + fibróza + acinární atrofie
• ataka (7-10 dnů) + regrese (měsíce); trigger ???
Chronické recidivující sialadenitidy • děti – 3. rok vrchol 7.-10. rok spontánní ústup – bolestivost
• dospělí • dg.: sialografie – sialektázie malých vývodů • léčba: spíše konzervativní
Chronická sklerózující sialadenitida • • • •
Küttnerův „tumor“ (1896) střední až starší věk gl. submandibularis klinicky (dif. dg. maligní nádor) – bilaterální x unilaterální; fokální x difúzní – tuhá, nebolestivá
• mikroskopie – celulární fibróza, lymfoplazmocelulární zánět, flebitida
• patří do skupiny „IgG4-related diseases“!!! • léčba: kortikoidy, event. exstirpace
Obstrukční sialadenitida • obstrukce vývodů / papily – nejčastěji při sialolitiáze (viz dále) – nádory – po úrazech – malé slinné žlázky – útlak protézou, nikotinismus
HIV ve slinných žlazách • děti (20%), téměř patognomická pro HIV! • patogeneze nejasná • klinicky – zduření parotis (v 60% bilaterální), xerostomie
• mikroskopie – folikulární hyperplázie intraglandulárních LU – výrazný lymfocytární zánět (CD8+) – mnohočetné lymfoepiteliální cysty
• dif. dg.: Sjögrenův syndrom
Pneumoparotitida • zvyšování intraorálního tlaku – norma 3 mmHg; někdy až 50ti násobně!!!
• skláři, trumpetisté • sevření tvářových svalů parotis event. lokální podkožní emfyzém (až po dolní víčko!!!) • klinicky – krepitace nad zduřelou parotis + bublinky vzduchu ve slině
Pneumoparotitida
Postaktinická sialadenitida • komplikace ozařování maligních nádorů hlavy a krku • serózní citlivější než smíšené; nejcitlivější jsou aciny • hyposialie – 15 Gy – 50% – 60 Gy – 10%
• predispozice pro ascendentní bakteriální sialadenitidu • MSŽ – xerostomie zubní kaz osteomyelitida • léčba: symptomatická, umělé sliny
Specifické sialadenitidy • sarkoidóza • tuberkulóza – velmi vzácně – lymfogenně z ložisek v DÚ a orofaryngu
Sjögrenův syndrom • Henrik Samuel Conrad Sjögren (1899-1986) • = sicca syndrom, keratoconjunctivitis sicca • autoimunitní choroba
– Ab x cytoplazmatickým antigenům duktálních epitelií
• ženy středního až staršího věku (Ž : M …10 : 1)
• klinický syndrom: xerostomie ± xeroftalmie+ mucinozní žlázy nosní sliznice • Někdy dále variabilně všechny exokrinní žlázy – – – – –
snížená produkce potu, suchost kůže- pruritus, ztráta adnex, xeroderma; gastritis s achlorhydrií, pankreatitida, hepatopatie; chronická bronchitida, dráždivý kašel, intersticiální pneumonie; vaskulitida (petechie), Raynaudův fenomén; neerozivní, nedeformující artritida.
Sjögrenův syndrom • primární • sekundární – + RA, SLE, sklerodermie, vaskulitidy
• mikroskopie – lymfoplazmacelulární zánět (CD4) kolem dilatovaných vývodů (MALT-like) proliferace bazálních buněk lymfoepiteliální ostrůvek = téměř patognomický nález – variabilní atrofie acinů xerostomie (50% pts.)
• riziko MALTomu !!! • poškození slinných žláz je nevratné !!!
Sjögrenův syndrom • klinicky – – – – – –
obtížné jedení, polykání, mluvení, změna vnímání chuti suchá, zarudlá, pergamenovitá sliznice, lobulovaný jazyk časté infekce, Candida tvorba zubního plaku – zubní kaz akutní abscedující parotitida snížená tvorba slin
• klinicky oči
– snížená tvorba slz, zánět spojivky a rohovky, porucha zraku
• sialografie – sialektázie • diagnostika: klinika + mikroskopie • léčba
– umělé sliny, inhibitory cholinesterázy – hygiena, fluoridy a chlorhexidin topicky – umělé slzy
Sjegrenův sy v kombinaci s kandidovou stomatitis angularis
The typical picture of a patient with long-standing xerostomia due to SS. The lack of appreciation of the likelihood of rapid cervical caries has led to multiple restorations.
Swelling of the palatal minor salivary glands in Sjogren‘s syndrome – a much less common finding than that of parotid swelling.
Parotid swelling in Sjogren’s syndrome.
A keratoconjuctivitis resulting frm the reduced tear secretion in Sjogren’s syndrome.
Lymfoepiteliální sialadenitida • = benigní lymfoepiteliální léze (BLL), myoepitelová sialadenitida (MESA), Mikuliczova choroba - nyní řazeno jako primární Sjögrenův syndrom X • Mikuliczův syndrom = zduření – + lymfom, leukémie, …
• ženy středního věku • parotis – 80-90% unilaterální • klinicky – nebolestivé zduření, 0 celkové příznaky (ne sicca sy)
Lymfoepiteliální sialadenitida • komplikace – extranodální B-buněčný lymfom z buněk marginální zóny (MALTom) - riziko až 44× vyšší (?) !!! – karcinom z lymfoepiteliálních ostrůvků
• terapie - symptomatická, event. exstirpace
Diferenciální diagnostika xerostomie • organické příčiny – – – – –
Sjögrenův syndrom ozáření HIV infekce sarkoidóza amyloidóza
• funkční příčiny – – – –
dehydratace psychogenní (deprese) Poléková Diabetes mellitus
Sialolitiáza • muži středního věku (M : Ž … 2 : 1) • submandibularis (85%) parotis (6-10%) – průběh Whartonova vývodu – charakter slin
• intraduktálně při ústí (50%) intraduktálně intraparenchymatózně • etiologie – zánětem indukovaná změna složení sliny, Ca soli + nidus
• klinicky – salivární kolika x asymptomatický
• léčba – incize ústí vývodu, exstirpace
Sialadenóza (sialóza) • nezánětlivá hypertrofie a hyperplázie SŽ • Snad porucha vegetativní inervace dyschylie • metabolické, endokrinní, neurogenní choroby – – – – – – – –
malnutrice (terezínský příznak) alkoholismus, cirhóza jater diabetes mellitus (Charvátův příznak) dysfunkce štítné žlázy dysfunkce kůry nadledvin těhotenství, klimakterium, premenstruálně (Racinův příznak) bulimie léky (antihypertenziva, β-sympatomimetika, psychofarmaka)
Sialadenóza (sialóza) • • • • •
oboustranné nebolestivé zduření parotis recidivující x trvalé pomalá progrse mikroskopie – 3× zvětšení acinů x NE zánět léčba ?
Cysty • retenční vývodové cysty – starší muži – ohraničené nebolestivé zduření v parotis – ucpání vývodu odloupanými duktálními epiteliemi • Mukokéla – mucinozní žlázky (dolní ret, sliznice tváře, spodina ústní • ranula – spodina ústní
• traumatické cysty / pseudocysty
Cysty • Dysotogenetické cysty lymfoepiteliální cysta (branchiogenní, cystis coli lateralis) – z embryonálních epiteliálních inkluzí v LU nebo proliferací epitelu žaberních štěrbin – muži a ženy středního a vyššího věku – jednostranné a solitární – pomalu rostoucí elastické nebolestivé zduření – x akutní zánětlivé změny – mikroskopie: dlaždicobuněčný / respirační epitel + lymfoidní infiltrát ve stěně – Mohou být píštěle do faryngu či kůže
Nekrotizující sialometaplazie • neznámé etiologie – asi spontánně x iatrogenní mikrotraumata • muži středního věku, kuřáci • Malé slinné žlázky dutiny ústní (tvrdé patro), nosní, laryngu • ischemická nekróza (fokální x difúzní) zánětlivě reparativní změny + dlaždicobuněčná metaplázie buněk acinů a vývodů • klinicky a mikroskopicky napodobuje dlaždicobuněčný karcinom !!! – nebolestivý vřed do 2 cm s nepravidelnými okraji
• spontánní hojení za 1-2 měsíce
Adenomatoidní „hyperplázie“ • vzácná • muži středního věku • nebolestivé zduření malé slinné žlázky na tvrdém patře • klinicky napodobuje nádor • mikroskopie – normální malé slinná žlázka , NE zánět
