Patologie prsu
Patologie prsu • • • • • • •
záněty fibrocystické změny - neproliferativní - proliferativní nádory - epitelové - fibroepitelové
Puerperální mastitis • výskyt obvykle 2-3 týdny po začátku laktace • může být sporadická či epidemická (nemocnice) • nejčastější vyvolavatel S. aureus • vyžaduje okamžitou antibiotickou léčbu
Fibróznĕ cystické zmĕny (mastopatie) • příčiny neznámé – nejspíše důsledek periodické hormonální stimulace • postihuje nejméně 50% žen v produktivním věku • komplexní změny • cysty • fibróza • duktální a lobulární hyperplazie
• • • •
klinický obraz asymptomatické hmatná léze bolestivost prsu
Fibrózně-cystické změny
Fibróznĕ cystické zmĕny (mastopatie) vztah ke karcinomu prsu • neproliferativní (adenóza, cysty, duktektázie, fibróza, metaplazie…)- nezvyšuje riziko • proliferativní (střední nebo floridní duktální hyperplazie, papilomatóza)- 1,5-2x vyšší riziko • proliferativní s atypiemi (atypická lobulární či duktální hyperplazie)- 3-5x vyšší riziko
Nádory prsu
Nádory prsu • benigní
• epitelové
• maligní
• smíšené (fibroepiteliální) • myoepiteliální • mezenchymální
Nádory prsu Epitelové nádory • • • • • • • • • •
benigní papilom adenom carcinoma in situ lobulární duktální maligní invazivní duktální karcinom invazivní lobulární karcinom inflamatorní (erysipeloidní) karcinom • Pagetova choroba bradavky
Fibroepiteliální (smíšené) nádory • fibroadenom • phyllodes tumor - benigní - maligní
Carcinoma in situ
Lobulární proliferativní změny • většina vznik v terminální dukto-lobulární jednotce • tři kategorie: • - lobulární hyperplazie • - atypická lobulární hyperplazie • - lobulární carcinoma in situ
Lobulární intraepiteliální neoplazie • lobulární intraepiteliální neoplazie (zahrnuje atypickou lobulární hyperplazii a lobulární carcinoma in situ) • LCIS v 85% multicentrický, ve 30% bilaterální • prekurzor invazivního karcinomu (duktálního i lobulárního) 6,9-12x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu • Histopatologický nález: • léze lokalizovaná v terminální dukto-lobulární jednotce, asi v 75% s pagetoidním šířením v terminálním duktu • lobulární architektura zachována, lobuly expandovány monomorfními málo kohezivními většinou malými buňkami s pravidelnými jádry
Duktální carcinoma in situ • většina lézí původ v terminální dukto-lobulární jednotce, méně často ve větších duktech • 8-11x vyšší riziko vzniku invazivního karcinomu • asi 85% případů detekováno zobrazovacími metodami- ve většině případů mikrokalcifikace (po zavedení screeningu vzestup incidence z 2,4/ 100 tis. žen na 15,8/ 100 tis. žen) • Histopatologický nález: • architektonika- solidní, papilární, kribriformní, komedonový • cytologie (grading) – od pravidelných buněk až po výrazně atypické s četnými mitózami
Invazivní karcinom
Karcinom prsu • nejčastější maligní nádor užen • celosvětově 23% všech maligních nádorů • incidence se výrazně zvyšuje s věkem
Epidemiologie • u mužů vzácný (nejsou jednoznačné údaje, v roce 1992 mortalita v USA a EU 2 případy/ 1mil. mužů) • během posledních 20 let zdvojnásobení počtu • • • • •
přesun do nižších věkových kategorií 1995 v ČR 83,8/ 100 tis. žen 2002 v ČR 102,7/ 100 tis. žen 2002 Evropa 83,6/ 100 tis. žen 2002 svět 60,2/ 100 tis. žen zdroj: ÚZIS
Incidence a mortalita dg. C50 (2006) Incidence
Mortalita
5884 případů
1909 zemřelých
112 / 100 tis. žen
36,3 / 100 tis. žen 15,2%
Karcinom prsu - etiologie • multifaktoriální: • - dietní faktory (vysoce kalorická dieta bohatá na živočišné tuky a proteiny) • - nízká fyzická aktivita • - reprodukční faktory • - nízký počet dětí, krátké období kojení • - časná menarché, pozdní menopauza • - hormonální faktory • - hereditární faktory (BRCA1, BRCA2)
Karcinom prsu – klinické rysy • • • • • • • •
nejčastější – hmatná rezistence méně často: - retrakce kůže - inverze bradavky - sekrece z prsu - změny tvaru a velikosti prsu vzácně: - zvětšení axilárních uzlin (bez patrné léze v prsu)
Rizikové faktory (vysoké riziko) • věk (největší nárůst incidence po 50 roce věku) • geografická lokalizace (vyspělé země- Severní Amerika, Evropa) • anamnéza předchozího karcinomu prsu • atypická hyperplazie (zejména ve spojení s rodinnou anamnézou) • rodinná anamnéza - bilaterální karcinom prsu či karcinom prsu v premenopauze v 1. příbuzenské linii (asi 10% familiární výskyt, AD dědičnost s různou penetrancí)- BRCA1 gen (40-50%), BRCA2 gen, často současně jiné karcinomy (střevo, ovárium, prostata, žaludek, pankreas..)
Rizikové faktory (střední riziko) • věk v době menarche a menopauzy (riziko zvyšuje časná menarche- před 11 r.- nebo pozdní menopauza- ženy s menopauzou po 55 r. 2x vyšší riziko než ženy před 45 r.) • nuliparita a pozdní věk prvního porodu (nad 30-35 let) • vyšší socioekonomická skupina
• obezita • radiace
Rizikové faktory (diskutované riziko) • konzumace alkoholu • orální kontraceptiva (nemají časný kancerogenní efekt- nedostatečná data v dlouhodobém horizontu, snad mírně h incidence) • hormonální substituční léčba (prevence osteoporózy a kardiovaskulárních chorob; zvyšuje riziko karcinomu prsu až o 50%- až po 10-15 letech užívání)
Prevence karcinomu prsu • Primární
• Sekundární
• omezené užívání exogenních estrogenů • dieta s nízkým obsahem tuků • bilaterální mastektomie (95% účinnost) • chemoprevence (tamoxifen) – 50% účinnost • zdravá strava
• samovyšetřování (všechny ženy nad 20let-1x měsíčně) • vyšetření prsů lékařem (žena mezi 20-40rokem- 1x za 2-3 roky) • screening (ženy nad 50 event. 40 let, 1x za 1,5-2 roky)
Prognostické faktory • grading (stupeň diferenciace) • staging (TNM klasifikace)
• histologický typ nádoru (WHO klasifikace) • stav hormonálních receptorů (ER a PR- imunohistochemické stanovení) • stav c-erbB-2 receptoru (imunohistochemicky, FISH) • proliferační aktivita (imunohistochemicky- Ki-67 index) • angioinvaze
c-erbB-2 proto-onkogen (HER2-neu) • homolog epidermálního růstového faktoru • lokalizace na 17q12 • 185-kD transmembránový glykoprotein s vnitřní tyrozin-kinázovou aktivitou • ligand nebyl identifikován, zřejmě tvoří heterodimery s dalšími receptory této rodiny a amplifikuje jejich signály • overexprese u 20-30% karcinomů (většina má zároveň amplifikaci genu) • léčba blokátorem receptoru – trastuzumab (Herceptin ®) • efektivní u 20% pacientek s amplifikací • pacientky s overexpresí- málo účinná léčba alkylačními látkami, dobrá účinnost antracyklinů • detekce: amplifikace – (fluorescenční) in situ hybridizace . : overexprese- imunohistochemické metody
.
Invazivní duktální karcinom • nejčastější typ karcinomu prsu (50-80%) • 10leté přežití 35-50% • až v 80% ložiska duktálního carcinoma in situ
ER
Ki-67
PR
c-erb-B2
Invazivní lobulární karcinom • 5-15% invazivních karcinomů • posledních 20let h incidence (možná souvislost s hormonální terapií) • často složka lobulárního carcinoma in situ • Histopatologický nález: • menší poměrně pravidelné nádorové buňky bez výraznějších jaderných atypií (klasický typ; pleomorfní typ- atypická jádra) • dyskohezivní, jednotlivé buňky ve vazivu, často řádkují či jsou koncentricky kolem duktů • solidní, alveolární varianta
Inflamatorní (erysipeloidní) karcinom • klinická forma pokročilého karcinomu prsu (1-10%) • difúzní erytém, edém, zvětšení prsu, zvýšená teplota, indurace • špatná prognóza, 5leté přežití 25-50% • Histopatologický nález: • v dermis výrazná nádorová lymfangiopatie • asociováno s různými typy karcinomů, většinou s invazivním duktálním karcinomem G3
Pagetova choroba bradavky • maligní žlazové buňky lokalizované v dlaždicovém epitelu velkých duktů a v povrchové epidermis • naprostá většina případů asociována s intraduktálním karcinomem • etiologie • epidermotropní migrace nádorových buněk z intraduktálního karcinomu • přímá extenze • in situ neoplastická transformace multipotentních buněk bazální vrstvy epidermis a velkých duktů
cytokeratiny CAM5.2
Fibroepiteliální nádory • fibroadenom • phyllodes tumor - benigní - borderline - maligní
• bifázické léze tvořené epiteliální složkou a komponentou mezenchymální (stromální) • obě složky mohou být benigní i maligní v různých kombinacích
Fibroadenom
• nejčastěji u mladých žen (kolem 30 roku)
• klinický obraz • nebolestivý, tuhý, dobře ohraničený uzel, pomalý růst, velikost obvykle do 3cm (vzácně větší- až do 20cm) • většinou solitární, může být mnohotný • histopatologický nález • stromální složka variabilně buněčná • epiteliální komponenta- široké spektrum hyperplazie, event. metaplazie (apokrinní, dlaždicobuněčná • podle způsobu růstu intrakanalikulární a perikanalikulární fibroadenom (nemá klinický význam)
Phyllodes tumor • převážně ženy středního věku (4-5 dekáda) • 0,3-1% všech nádorů prsu • 2,5% fibroepiteliálních nádorů • většinou benigní (dřívější název cystosarcoma phyllodes- obsolentní!) • klinický obraz • nebolestivý, tuhý útvar průměrně 4-5cm velký, bez souvislosti s kůží
