Patiëntenvoorlichting Schouder Impingement, decompressie
Binnenkort wordt u geopereerd aan uw schouder, waarbij de orthopedisch chirurg de te krappe ruimte tussen de schoudertop en de schouderkop wijder zal maken; mogelijk worden ook de gescheurde rotatoren manchet pezen gehecht. Deze folder geeft u informatie over wat de orthopeed in het Zaans Medisch Centrum met u hebt besproken, zodat u na het gesprek alles nog eens rustig kunt lezen en zich voor kunt bereiden op de opname en de behandeling. We raden u aan om deze brochure goed te bewaren en bij elk bezoek aan het ziekenhuis mee te nemen. Er staat informatie in waar u ook tijdens uw opname wat aan heeft. Bovendien bevat de brochure adviezen voor als u weer thuis bent. De informatie is bedoeld als aanvulling op het gesprek met uw arts en kan daarom niet altijd recht doen aan iedere individuele situatie. Wanneer u nog vragen heeft, of als er onduidelijkheden zijn, kunt u contact opnemen met uw arts, schouderfysiotherapeut of verpleegkundige. De verschillende anesthesie mogelijkheden kunt u op de anesthesie poli met de anesthesist bespreken. Mocht u medicijnen gebruiken, neemt u deze dan mee naar het ziekenhuis. Laat ons ook weten waar u eventueel overgevoelig voor bent. Het verblijf in het ziekenhuis is 1 of 2 dagen, u wordt op de dag van de ingreep opgenomen. U krijgt bericht hoe laat u in het ziekenhuis wordt verwacht.
Anatomie van de schouder Om beter te begrijpen hoe sommige schouderproblemen ontstaan, is het belangrijk om te weten hoe de bouw van de schouder is. Gewrichten in het lichaam vormen de beweeglijke verbindingen tussen twee beenstukken. Een gewricht bestaat uit twee botdelen. Deze botdelen zijn zo gevormd dat ze precies tegen elkaar aan kunnen liggen of precies in elkaar passen. Om de boteinden van beide botdelen (de gewrichtsvlakken) gemakkelijk over elkaar te laten glijden, zijn ze bekleed met een laagje kraakbeen. Dat gewrichtskraakbeen is glad en veerkrachtig en wordt gevoed door gewrichtsvocht. De botdelen van een gewricht worden op hun plaats gehouden door een stevig kapsel. Om dit kapsel heen bevinden zich pezen en spieren. De spieren zorgen voor de beweeglijkheid van een gewricht, de benige gedeelten van een gewricht zorgen voor de stevigheid. In de schouder komen drie botdelen bij elkaar: de bovenarm, het schouderblad en het sleutelbeen. Er zijn twee verbindingen (gewrichten) tussen deze botten: het sleutelbeengewricht en het schoudergewricht. Door de beweeglijkheid
De skeletdelen van de schouder van achter
De gewrichten, kapsel, banden en van voren. Labrum (kraakbeenring), zijaanzicht rechter schouder.
van deze twee gewrichten en het glijsysteem waarmee het schouderblad over de borstkas kan bewegen, is het mogelijk onze armen en handen zo breed mogelijk in de ruimte rondom het lichaam te bewegen. Het schoudergewricht wordt gevormd door een verbinding van bovenarm en schouderblad. Aan de bovenkant wordt het gewricht begrensd door de schoudertop (acromion).
September 2013
Rondom het gewricht zit het kapsel dat, samen met spieren, pezen en banden voor stabiliteit zorgt. Tussen de verschillende pezen die de botdelen laten scharnieren, bevinden zich slijmbeurzen, voor te stellen als dunne, platte zakjes, gevuld met gel. Deze slijmbeurzen dienen als glijvlakken voor botdelen. Het schoudergewricht zelf wordt gevormd door een kom, die een deel van het schouderblad is, en de kop van de bovenarm.
De rotatormanchet spieren en pezen.
De slijmbeurs, schoudertop en ravenbeksuitsteeksel (coracoid)
Om het gewricht bevindt zich een gewrichtskapsel. Daar omheen lopen spieren en pezen. De spieren en pezen vormen samen de rotatorencuff. Deze spieren liggen als een soort manchet om de kom van het schoudergewricht. De spieren monden uit in pezen, waarvan de uiteinden aan de bovenarm vastzitten. Om de bovenarm soepel te laten bewegen functioneren slijmbeurzen rondom de pezen als een soort stootkussen. Normaal glijden zo de pezen gladjes tussen het schouderdak en bovenarm. Wanneer de rotatorspieren aanspannen kan de schouder verschillende kanten op bewogen worden. Door de vorm van het schouderblad is de ruimte die de spieren en pezen hebben om te bewegen heel klein. Samenvattend: de schouder wordt gevormd door 3 botstukken: de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen(clavicula). De schouderkom en het dak van de schouder (acromion) zijn beide een deel van het schouderblad. Een complex van 4 spieren (rotatorcuff; rotatormanchet) waaronder de musculus supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor zorgen voor de bewegingen van de bovenarm ten opzichte van het schouderblad. Om deze bewegingen soepel te laten verlopen, bevindt er zich een slijmbeurs (bursa subacromialis) tussen het acromion en de rotatorcuff.
Oorzaak en klachten Subacromiaal Impingement Syndroom (SIS) De beknelde spieren en pezen en de ontstoken slijmbeurs veroorzaken pijnklachten bij het optillen van de arm. De pijn wordt vooral gevoeld bij voorwaartse tilbewegingen, zoals het ophangen van een jas en het gooien van een bal. Ook het aantrekken van een hemd, werken boven het hoofd en op de schouder liggen worden pijnlijker. Wanneer er sprake is van een scheur in de cuff pezen als gevolg van een val, is het soms niet meer mogelijk om de arm op te heffen. Uw klachten ontstaan dus door inklemming van de rotatorcuff tussen de kop van de bovenarm en het dak van de schouder (het acromion). Het heffen van de bovenarm veroorzaakt het inklemmen van de rotatorcuff onder het dak van de schouder. Meestal gaat het dan om de supraspinatuspees. De spieren van de rotatorcuff kunnen bekneld zitten tussen de kop van de bovenarm en het acromion. Er treden dan vooral
September 2013
pijnklachten op bij het heffen van de arm. We spreken van een cuff-syndroom (syndroom is overigens een dure naam voor alles wat wij niet precies weten) of een inklemmings-syndroom of een Subacromiaal Impingement Syndroom (SIS). De oorzaak hiervan kan zijn dat er een botpunt aan de voorzijde of onderzijde van het acromion zit die in de rotatorcuff drukt. Als deze situatie langer bestaat kan er zich ook kalk afzetten in de rotatorcuff. Als deze kalk vrijkomt in de slijmbeurs is er sprake van een slijmbeursontsteking.
Normaal functionerend zijwaarts heffen van de arm.
Verstoord zijwaarts heffen van de arm. De slijmbeurs en de rotatorcuff pezen komen in de knel tussen de schoudertop (acromion) en de schouderkop. Dit is het Subacromiaal Impingement Syndroom (SIS).
Acromio Claviculair Impingement Syndroom (ACIS) De bovenzijde van de schouder wordt gevormd door het schouderdak (acromion) en het sleutelbeen (clavicula). Deze twee delen vormen het acromioclaviculaire (AC) gewricht. Het acromioclaviculaire gewricht kan door verschillende oorzaken worden beschadigd, bv. door een ongeval, of versleten raken (artrose). Ook kan er door overbelasting chronische ontsteking van het slijmvlies van het gewricht ontstaan. U ondervindt dan pijnklachten bij het opheffen van de arm. De pijn kan uitstralen naar de nek of bovenarm. Door deze aandoeningen van het gewricht tussen het sleutelbeen en acromion kan de daarmee gepaard gaande botwoekering ook in de rotatorcuff drukken. We spreken dan van een Acromio Claviculair Impingement Syndroom (ACIS).
c
September 2013
Normaal functionerend zijwaarts heffen
Verstoord zijwaarts heffen van de van de arm. arm. De slijmbeurs en de rotatoren cuff pezen komen in de knel tussen het ac (acromio-claviculair) gewricht en de schouderkop. Dit is het Acromio Claviculair Impingement Syndroom (ACIS).
Sub Coracoidaal Impingement Syndroom (SCIS) Deze komt zeer zelden voor. Er is een beknelling onder het ravenbekuitsteeksel. In de schouder kan een beknelling = impingement op drie mogelijke plaatsen ontstaan, nl. subacromiaal, acromioclaviculair, en subcoracoideaal.
Waarom een decompressie operatie? Door een slijtageproces, het ouder worden, overbelasting, een trauma of het verrichten van ongewone, zware arbeid, kunnen spieren en pezen van structuur veranderen. Er kunnen peesletsels ontstaan op plaatsen waar grote druk en wrijving ontstaat tussen pees en bot, vooral bij de schoudertop. Zeker als het bot van de schoudertop sterk is gekromd ontstaat er meer druk op de pees eronder. Er ontstaat een ontsteking van de pees, een tendinitis, die zich kan uitbreiden tot de slijmbeurzen, een slijmbeursontsteking. Bij het heffen en laten zakken van de arm, komen de pezen en slijmbeurzen meer onder druk en raken dan als het ware ingeklemd tussen de schoudertop en de schouderkop, het impingement syndroom. Dit geeft pijnklachten. Wanneer dit langer blijft bestaan, kan ook het gewrichtskapsel en de rotatorcuff inscheuren en zelfs afscheuren. Na verloop van tijd kan er krachtverlies optreden en is het soms niet meer mogelijk de arm op te tillen. Als rust, fysiotherapie of injecties met ontstekingsremmers niet meer helpen, kan de arts, in overleg met u, besluiten tot een decompressie operatie, Sub Acromiale Decompressie, SAD. De operatie werd door een Amerikaanse orthopeed, dr. Charles Neer, in de jaren zeventig beschreven en wordt in de orthopedie vaak ook de Neerplastiek genoemd. De schouderdecompressie kan zowel arthroscopisch (mbv. een kijkbuis) als open (via een incisie in de huid) geschieden. De bewegingsruimte voor de spieren en pezen én voor de slijmbeurs is na de ingreep vergroot, zodat zij niet meer bekneld raken en de irritaties kunnen verdwijnen. De pijnklachten kunnen daardoor verminderen. Over het algemeen kan men stellen dat twee van de drie mensen die een dergelijke ingreep ondergaan er beter van worden dan wel klachtenvrij worden. Dit geldt ook voor de decompressie van het ac= acromio claviculaire impingement. Een soortgelijke decompressie ingreep, arthroscopisch of open, staat bekend als Laterale clavicula resectie, AC-nettoyage, decompressie AC Arthrose, AC-gewricht debridement.
Voor de operatie Voor de operatie wordt u poliklinisch gezien door een anesthesist. Er wordt wellicht bloed en urine onderzoek gedaan. Mogelijk worden er een hartfilm (ECG) en een röntgenfoto gemaakt (afhankelijk van uw leeftijd en medische voorgeschiedenis). Afhankelijk van uw leeftijd en gezondheid kan het voorkomen dat u ook door een internist, cardioloog of een andere specialist pre operatief gezien wordt. Na goedkeuring door de anesthesist kan de operatie uitgevoerd worden. Laat ons ook weten waarvoor u eventueel overgevoelig bent.
September 2013
Allergie Wanneer u weet dat u voor bepaalde stoffen allergisch (overgevoelig) bent, is het belangrijk dit te melden. Hiermee wordt dan rekening gehouden bij uw behandeling en verpleging. Laat ons dus weten of u eventueel overgevoelig bent voor bepaalde medicijnen of andere stoffen.
Medicijnen De medicijnen die u tijdens uw verblijf nodig heeft, ontvangt u van de ziekenhuis apotheek. Neem geen medicijnen in zonder hierover overleg te plegen. Een combinatie van geneesmiddelen kan namelijk bij ondeskundig gebruik gevaarlijk zijn. Omdat het van belang is te weten welke medicijnen u tot de opnamedag heeft gebruikt, verzoeken wij u deze medicijnen, in de originele verpakking, bij opname mee te nemen.
Bloedverdunners Als u bloedverdunnende medicijnen gebruikt of antistollingsmiddelen zoals Marcoumar, Sintrommitis, medicijnen uit de groep NSAID, aspirine, Ascal, acetylsalicylzuur, of medicijnen die bloedverdunning als bijwerking hebben, is het belangrijk dat u daar een week voor de operatie in overleg met uw behandelaar mee stopt. Bepaalde pijnstillers hebben eveneens een bloedverdunnende werking en dienen daarom ook een week voor de operatie gestopt te worden. U krijgt dit te horen op de polikliniek orthopedie of tijdens het spreekuur van de anesthesioloog. Stop nooit op eigen initiatief met het gebruik van bloedverdunners.
Fysiotherapie vóór de operatie Het is de bedoeling dat uw eigen schouderfysiotherapeut vóór de operatie de instructies en het nabehandelingschema (zie hier onder) met u doorneemt. Tijdens uw opname voor de schouderoperatie krijgt u begeleiding van een ziekenhuis fysiotherapeut. Het is belangrijk dat u na uw ontslag uit het ziekenhuis doorgaat met fysiotherapie. Dit kan bij een goede schouder fysiotherapeut bij u in de buurt. U ontvangt op de afdeling een machtiging voor fysiotherapie.
Anesthesie De anesthesie die bij deze ingreep wordt gebruikt is algehele anesthesie. Bij deze vorm van verdoving slaapt u en merkt u niets van de operatie. Bij sommige schouderoperaties is het mogelijk om voor de algehele anesthesie een verdovingsinjectie in de hals te krijgen, waardoor de zenuwen naar de schouder verdoofd raken, dit wordt een PIPPA of WINNIE interscalenus blok genoemd. Na de operatie heeft u hierdoor minder pijn. Als er een indicatie bestaat voor deze soort verdoving zal de anesthesioloog u voor de operatie hierover uitleg geven en deze verdoving plaatsen. Voor de operatie start u met de pijnmedicatie. Dit heeft als doel een spiegel in uw bloed op te bouwen zodat na de operatie de pijnmedicatie meer effect heeft. Het is belangrijk dat u voor de operatie goed uitgeslapen bent. U krijgt daarom op de avond voor de operatie een slaapmiddel, zodat u goed uitgerust bent op de dag van de operatie. Tevens krijgt u op de dag van operatie nogmaals een slaaptablet ter voorbereiding. Wordt u op de dag van de operatie nuchter opgenomen, dan geldt dit niet voor u. U krijgt een injectie met een bloedverdunnend middel toegediend. Dit om te voorkomen dat er zich bloedstolsels in de aderen kunnen vormen (trombose). Deze injectie wordt door middel van een klein naaldje in de buik toegediend. Op voorschrift van de anesthesist krijgt u medicijnen (de premedicatie) als voorbereiding op de narcose en pijnstilling na de operatie toegediend. Deze medicijnen kunnen uit tabletten en/of injecties bestaan.
September 2013
Opname U verblijft een nacht op de afdeling orthopedie. Bij het ontslag krijgt u een controle afspraak mee voor de poli orthopedie. Indien de behandeling in dagopname afgesproken is, gaat u dezelfde dag weer terug naar huis. U wordt dus of op de dag van de operatie opgenomen, dan wel de dag ervoor. Op de verpleegafdeling wordt u verwelkomd door een verpleegkundige. Natuurlijk kunt u vragen stellen of onduidelijkheden bespreken. De verpleegkundige legt daarna uit wat het programma voor die dag is. Verder zal de verpleegkundige enkele voorbereidingen met u treffen en worden er, als dat nodig is, nog enkele onderzoeken gedaan. Zo wordt uw temperatuur, bloeddruk en hartslag gemeten. Gebruik geen crèmes en geen lotions. Het is dan niet mogelijk om uw huid doeltreffend te desinfecteren. U loopt de kans dat de geplande operatie daardoor niet kan plaats vinden.
De operatie Opheffen van de beknelling/impingement door het scheppen van ruimte = decompressie Slechts een klein deel van de patiënten met dit soort schouderklachten komt uiteindelijk bij een orthopeed terecht. Meestal lukt het met rust, fysiotherapie en/of verdovings-injecties, al of niet in combinatie met de bijnierschorshormoon cortison, de klachten te verhelpen, zodat een operatie niet nodig is. Als deze conservatieve maatregelen onvoldoende helpen kan een zogenaamde decompressie operatie uitkomst bieden. De subacromiale of ac decompressie operatie kan hetzij arthroscopisch via een kijkbuis, hetzij open via een incisie = snede. Beide hebben hun voordelen en beperkingen. De ingreep is, onafhankelijk of hij scopisch of open uitgevoerd wordt, dezelfde: er wordt geprobeerd zoveel mogelijk ruimte in het gewricht tussen de schoudertop en de schouderkop resp. ac gewricht te maken. Dit gebeurt door aan de onder- en voorkant van de schoudertop een deel van het acromion/sleutelbeen weg te halen. Er ontstaat meer bewegingsruimte voor de rotatorpezen en de slijmbeurs. Hierdoor zullen de irritaties normaal gesproken verdwijnen. Hierdoor hebt u minder pijn en minder kans op ontstekingen. Ook heeft uw arm weer meer bewegingsmogelijkheden. De resultaten zijn dus ook in beide gevallen hetzelfde. In beide gevallen kan ook een kalkdepot, calcificatie, verkalking in de rotatorpezen eventueel worden verwijderd (barbotage) en een scheur in de rotatorcuff gehecht. Als er artrose bestaat tussen sleutelbeen en acromion wordt dit tevens gedecomprimeerd. De wond wordt gesloten met een oplosbare hechtdraad.
Arthroscopische decompressie subacromiaal = SAD = Neerplastiek Hierbij wordt een buisje in de ruimte tussen de schoudertop en de schouder kom gebracht, waardoor de chirurg de operatie kan uitvoeren zonder het gewricht open te maken. Middels een aantal kleine gaatjes wordt een arthroscoop (kijker) en instrumenten ingebracht waarmee de vooronderrand van het acromion en de vaak ontstoken slijmbeurs worden weggeschaafd totdat er voldoende ruimte is voor de cuff. Tevens wordt het schoudergewricht zelf geïnspecteerd.
September 2013
Een benige richel van het schouderdak arthroscopisch weggefreesd.
Een calcificatie in de rotatorpees wordt wordt arthroscopisch verwijderd.
Open decompressie subacromiaal = SAD = Neerplastiek Middels een 5 cm grote snee aan de voorzijde of zijkant van de schouder wordt de vooronderzijde van het acromion (schoudertop) en de geïrriteerde slijmbeurs verwijderd zodat er weer voldoende ruimte is voor de rotatorcuff.
Tijdens de open Neerplastiek blijkt hoe ruimte er is tussen de schouder top boven en de schouderkop onder. Een pincet kan er niet eens tussen. Onder pincet de rotator cuff zichtbaar.
Na de decompressie is er genoeg weinig ruimte voor een wijsvinger. Boven is de uitgedunde schoudertop, onder de top de wijsvinger, linker schouder. Onder de vinger cuff pezen, onder cuff
Arthroscopische decompressie acromio claviculair = AC decompressie = laterale ½ cm clavicula resectie = nettoyage/debridement van ac gewricht/arthrose Tijdens de arthroscopische methode worden in uw schouder enkele mini sneetjes gemaakt. Door één sneetje wordt een dun buisje met daarin een kleine camera en een lichtsnoer geleid. Het lichtsnoer verlicht de binnenkant van uw schouder. De camera is verbonden met een beeldscherm, waarop exact te zien is hoe het binnen eruit ziet en wat er aan de hand is. Door het buisje spoelt ook een zoutoplossing om de schouder schoon te houden en het zicht te verbeteren. Via de andere sneetjes worden verschillende instrumenten in de schouder gebracht die tijdens de operatie nodig zijn om het ac gewricht te decomprimeren, te nettoyeren, te debrideren. Open decompressie acromio claviculair = AC decompressie = laterale ½ cm clavicula resectie = nettoyage/debridement ac gewricht/arthrose De orthopedisch chirurg maakt een huidsnede over de bovenzijde van de schouder. Vervolgens wordt het AC-gewricht vrij gelegd van de omliggende weefsels. De chirurg verwijdert een stukje van
September 2013
ongeveer enkele tot 5 millimeters van het buitenste uiteinde van het sleutelbeen, waardoor het gewricht wijder wordt en daardoor de acromio claviculaire beknelling (impingement) opgeheven wordt. Na de operatie Na de operatie kunt u een gevoelige keel hebben doordat er tijdens de operatie een tube (buisje) in uw keel is geplaatst om u tijdens de operatie van voldoende zuurstof te kunnen voorzien. U verblijft op de recovery (uitslaapkamer) totdat uw toestand gestabiliseerd is en het verantwoord is dat u weer naar de verpleegafdeling teruggaat. U wordt door de verpleegkundigen van uw afdeling naar uw eigen kamer terug gebracht. Het is goed mogelijk dat u bij aankomst op de verpleegafdeling nog erg slaperig bent. De verpleegkundige informeert hierna uw contactpersoon over het verloop van de operatie. De verpleegkundige op de afdeling controleert regelmatig uw bloeddruk en polsslag. Dit geldt ook voor het operatiegebied, de drain en het infuus.
Anesthesie complicaties Risico’s van de verdoving Deze bespreekt U het beste met de anesthesist. Algemene complicaties Gelukkig treden er na een schouderoperatie zelden complicaties op. Over het algemeen valt het bloedverlies mee. Er zijn echter altijd risico’s verbonden aan een operatieve behandeling. Dit betreft algemene complicaties en complicaties die specifiek bij deze operatie horen. • Huidzenuwbeschadiging. Omdat er sneden in de huid worden gemaakt, kan een huidzenuw beschadigd raken. Dit geeft een doof gevoel in een gedeelte van de huid. Meestal verdwijnen deze klachten in de loop van de tijd vanzelf. Soms zijn ze echter blijvend. • Er kan een bloeding of een nabloeding optreden. • Een wondinfectie is een vervelende complicatie. De kans hierop is echter klein. • Omdat u tijdens en vlak na de operatie veel stil ligt in bed en dus minder loopt, kan er een verstopping van een bloedvat in het been (trombose) ontstaan. Wanneer dit niet behandeld wordt, kan er een stolsel naar de longvaten of hersenvaten schieten. Dit kan zeer ernstige gevolgen hebben. In het ziekenhuis krijgt u injecties ter voorkoming van trombose. Trombose is herkenbaar aan een dikke en pijnlijke kuit. • Herseninfarct, hersenbloeding, CVA. • Hartinfarct, hartritmestoornissen. • Overlijden. Zoals bij iedere operatie, en zelfs zonder een operatie, is er een kans dat u komt te overlijden. De lijst is zeker niet volledig, wel betreft dit de meest frequente complicaties.
Specifieke schouder complicaties • Frozen shoulder: de schouder kan in enkele gevallen als gevolg van bindweefsel- en littekenvorming stijf worden. Het is dus erg belangrijk de oefeninstructies die u krijgt van uw fysiotherapeut goed op te volgen en actief te revalideren. Indien u last krijgt van een frozen shoulder en dit door intensieve fysiotherapie niet verbetert, kan het zijn dat uw schouder onder narcose moet worden doorbewogen. Mocht u hierover nog vragen hebben dan kunt u dit altijd met uw arts bespreken.
September 2013
• • • •
Infectie. Bloeding of nabloeding. Sudeckse of posttraumatische dystrofie. Functiebeperking van de schouder; door het ontstaan van littekenweefsel bestaat er een kans op functiebeperking van de schouder.
Pijnbestrijding De anesthesist heeft pijnstillers voorgeschreven die u, indien gewenst, op vastgestelde tijden door de verpleegkundige krijgt toegediend. In de eerste 24 uur in de vorm van een injectie, vaak in combinatie met zetpillen. Daarna ongeveer een week pijnmedicatie in tabletvorm. Geef duidelijk het verloop van pijnklachten aan; de verpleegkundige neemt indien noodzakelijk contact op met de arts. De wondjes De steekwondjes worden met speciale hechtpleisters (Steristrips) afgeplakt of gehecht, afhankelijk van de grootte. De eerste tijd na de operatie zal uw schouder en het gebied rondom de wond dik en warm aanvoelen, en de kracht kan nog tijdelijk minder zijn, ten gevolge van het geplaatste schouder pijnblok. Dit wordt geleidelijk minder. Ook hebt u mogelijk bloeduitstortingen (blauwe plekken) bij de wond, maar deze verdwijnen vanzelf. Zolang er nog wondvocht of bloed uit de wond komt, dient de wond door middel van een steriel gaasverband beschermd te worden. Doorgaans is dit maar even nodig. Wanneer de wondjes niet meer lekken, mag u zonder verdere bescherming douchen. Gebruik geen zeep rondom het wondgebied. Gebruik geen bodylotion, tenzij de huid geheel gesloten is (na circa 3 weken). Pas op met het blootstellen van het litteken aan de zon. Nabehandeling Direct na de operatie heeft u een immobilisatie verband gekregen (sling). Het is de bedoeling dat u deze slechts zo nodig de eerste 1 á 2 weken draagt. Pendulum bewegingen zoals koffiemalen en lichte onderhandse activiteiten zoals schrijven, computeren en eten houden de schouder mobiel. Bij licht lichamelijk werk zoals kantoorbaan, computeren en telefoneren kunt u waarschijnlijk binnen korte tijd weer gaan werken. Bij zwaar werk zal dit langer duren. Voor elke patiënt is de situatie verschillend. Bespreek dit met uw bedrijfsarts. Ontslag • Als uw operatie goed is verlopen kunt u in principe de dag na de operatie naar huis. Voordat u met ontslag gaat, komt de fysiotherapeut(e) bij u langs. Hij of zij heeft het operatieverslag gelezen en zal informatie geven over wat u wel of niet met uw arm mag doen. Ook neemt een verpleegkundige van de afdeling een aantal zaken met u door: • de ontslagpapieren die u mee krijgt • de juiste protocol nabehandeling door de schouder fysiotherapeut • recepten voor medicijnen. • Douchen mag wanneer de wond(en) droog zijn, meestal na 3 tot 5 dagen. Na 3 dagen verband(en) zelf af (laten) halen voor wond inspectie. Indien de wond(en) droog is (zijn), geen verband meer om, droog aan de lucht laten verder genezen. Wanneer er nog vocht of bloed lekkage is, weer verbinden tot dat de wond(en) droog is (zijn) geworden. 2 maal controle op de polikliniek bij uw operateur • na 1 week wondcontrole, beantwoording eventuele vragen, Ft protocol checken • na 3 maanden
September 2013
Resultaten Na een schouder decompressie operatie is ongeveer 2/3 van de patiënten uiteindelijk klachtenvrij of sterk verbeterd, indien de rotatorcuff manchet intact is. Het uiteindelijke resultaat is meestal bereikt 3 tot 6 maanden na de operatie. Eén op de drie patiënten blijft, ondanks de operatie, toch klachten houden. Het is vooralsnog onmogelijk om van te voren te bepalen bij wie de ingreep slaagt en bij wie niet. Hulp in huis Als u thuis komt, hebt u (enige) hulp nodig, zowel voor het huishouden als voor uw persoonlijke verzorging. We adviseren deze hulp tijdig te regelen, in ieder geval vóór de opname. Zo hebt u mogelijk verpleeg technische hulp nodig, zoals hulp bij het wassen, wondverzorging en dergelijke. Dit wordt indien nodig vanuit de afdeling orthopedie geregeld. Ook voor de huishouding bent u in het begin aangewezen op hulp. Misschien kunt u zelf iemand uit uw directe omgeving vragen u te helpen (mantelzorg), of is het beter huishoudelijke hulp (thuiszorg) aan te vragen bij het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg). Adviezen voor thuis Afhankelijk van de operatie en individuele factoren, ondervindt u na de operatie nog enige tijd hinder van het operatiegebied. Er volgen nog enkele adviezen: • Als de wond droog is mag u douchen, zeep vermijden in het wondgebied. De geope-reerde arm bij uw lichaam houden en niet naar buiten draaien. In bad gaan mag niet. • Voor uw veiligheid is het beter om zittend te douchen. U kunt hiervoor een douchestoel of douchekruk lenen bij een thuiszorgwinkel. • Wanneer u pijn heeft kunt u dit het beste bestrijden met paracetamol (500 mg). U mag viermaal daags twee tabletten innemen. Wanneer de pijn minder wordt kunt u dit langzaam weer afbouwen. • Slaap eventueel de eerste 6 weken met een kussen onder uw arm. Na 6 weken mag u weer op de geopereerde schouder gaan liggen. Vragen Het is van belang dat u juiste en duidelijke informatie heeft gekregen. Aan de hand van deze informatie beslist u, samen met uw arts, of u de behandeling ondergaat. Hebt u na het gesprek met uw arts en na het lezen van deze folder nog vragen, stel deze dan gerust. Noteer eventueel uw vragen van tevoren, zodat u niets vergeet.
Problemen Ontstaan er ondanks de goede voorbereidingen toch nog problemen, neem dan overdag contact op met de polikliniek Orthopedie of de Dagopname van ons ziekenhuis. Buiten kantooruren en in het weekend kunt u contact opnemen met de afdeling Spoedeisende Hulp. Telefoonnummers: Dagopname (075) 650 26 57 Spoedeisende hulp (075) 650 26 00 Polikliniek orthopedie (075) 650 2105.
September 2013
Bel in ieder geval bij de volgende problemen: • Als de huid rondom de wond rood wordt, gezwollen is, warm aanvoelt of verhardingen optreden • Als u hoge koorts of rillingen krijgt • Als u plotselinge heftige pijn krijgt • Als er pus uit de wond komt
September 2013
Richtlijnen voor de Fysiotherapeut Samenvatting van de prognose betreffende herstel van functies en activiteiten. Wanneer kan ik verwachte n 0-3 weken 3- 6 weken 6-12 weken 3-4 maanden 5-6 maanden
Functionele beweeglijkh eid
Function ele kracht
Werk onder schouderhoo gte
Ja Ja
Ja Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Werk boven schouderhoo gte
Sporten onderhan ds
Sporten bovenhan ds
Ja
(ja)
Ja
(ja)
Ja
Ja
Ja
Ja
Kenmerken - Een distale (of laterale) clavicula resectie is geïndiceerd indien een stabiel AC gewricht chronische pijn veroorzaakt die niet minder wordt met conservatieve behandeling; de resectie vindt plaats open ( door Mumford beschreven) of via artroscopie. - Bij de open ingreep worden de deltoïd en de trapezius van het bot van de clavicula losgemaakt en later weer vastgezet. - Meestal wordt tussen 0,3 en 0,5 mm van de laterale clavicula verwijderd. - Omdat het AC gewricht meebeweegt indien de arm meer dan 90º wordt geheven, wordt dat de eerste 3 weken niet uitgevoerd. Pre operatief - Vaststellen actieve en passieve ROM. - Vaststellen kracht abductie en exorotatie (handdynamometer). - Scoren van de SST (eventueel SPADI) en de CMS. - Welke AC tests zijn + (horizontale adductie, O’Brien, horizontale retro tegen R, Paxinos test, lokale palpatie). - Geven van uitleg aan de patiënt over te verwachten post operatief beloop. Procesmatige stappen in het herstel van de ROM na de ingreep.
3 weken 6 weken 9 weken 12 weken
Passieve scaptie Passieve exo elleboog zij 120° - 150° 30° - 60° normaal normaal normaal normaal normaal normaal
Passieve exo hoera positie 50° 75° normaal normaal
Actieve scaptie 60° - 90° >90° normaal normaal
0 – 6 weken na de ingreep In deze fase ligt de nadruk op respecteren van de gevolgen In deze fase ligt de nadruk op respecteren van de gevolgen van de operatie.
September 2013
Doelen: het verminderen van pijn en inflammatie en op het conditie behoud van omliggende orgaansystemen (CWK, TWK, elleboog, pols, hand). Verbeteren revalidatie inzicht van patiënt. Daarna: realiseren van procesmatig herstel van de ROM en op aangepast functioneren in ADL. □ Acties 0-3 weken na de operatie - In week 1: score SST-PO (eventueel SPADI). - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Passief oefenen aangedane schouder m.b.v. andere gezonde arm - Slinger- en pendeloefeningen - Indirect mobiliseren door vanuit h+k stand met de heupen naar achteren te bewegen (eerst in de scaptie); ook mogelijk m.b.v. PVC buis - Mobiliseren / stabiliseren cervicale wervelkolom - Voorzichtig actief oefenen is toegestaan, als het maar niet pijnlijk is - Scapula positionering mobiliteit stabiliserende oefeningen - Isometrisch oefenen RC spieren - Schouder sling afbouwen op geleide van pijn □ Acties 3-6 weken na de operatie - Doorgaan met acties 0 – 3 weken na ingreep: slinger- en pendeloefeningen - U mag alle bewegingen van de arm weer zelf maken: actief oefenen alle richtingen binnen pijngrens - Isometrisch oefenen rotator cuff (= spier activatie) met weerstand andere arm of theraband; daarna: oefenen duurkracht bijvoorbeeld m.b.v. pulley / halters (3 series van 12-20 herhalingen per serie dienen op juiste wijze te worden uitgevoerd) - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Opnieuw aanleren van het bewegingsgevoel van de schouder; controle en eventueel correctie bewegingspatronen - Indien nodig: start rekking posterieure kapsel - Rond week 6: score SST-PO (eventueel SPADI) en CMS; verslag aan orthopeed □ Groene vlaggen voor overgang naar de volgende fase - Ontstekingsverschijnselen / pijn in rust zijn afwezig - De operatiewond op de huid is goed genezen - Voldoen aan de criteria voor herstel ROM (dus: goede actieve ROM) - Actief bewegen wordt kwalitatief goed uitgevoerd met napijn VAS ≤ 3 en verminderen van de napijn < 2 uur na de actie - Actief bewegen wordt kwalitatief goed uitgevoerd met napijn VAS ≤ 3 - Scores op SST-PO en CMS (> 60 punten) zijn toegenomen 7-12 weken na de ingreep In deze fase ligt het accent op het vervolmaken van de optimale ROM, het herstel van de spierfunctie, coördinatie en stabiliteit. Daarna wordt gestart met functionele ADL en werk activiteiten. Hervatten van licht werk en onderhands sport (joggen) is mogelijk. □Acties:
September 2013
- Versterken van de RC en schouderspieren (van duur >> absolute kracht); 2 series van 8 – 12 herhalingen dienen te leiden tot vermoeidheid naast local stabilisers ook deltoïd training m.b.v. pulley of halters - Eerst onder schouderhoogte; 2 weken later: boven schouderhoogte - PNF patronen - Oefenen van ADL / werk situaties; dus trainen in ketens; uitval passen met gewichten, halterstang gebruiken □ Groene vlaggen voor overgang naar fase 3 - Volledige passieve en actieve ROM - Goede kracht RC / schouder spieren - Goede coördinatie 3 – 6 maanden na de ingreep In deze fase ligt de focus op herstel van participatie in werk en sport. □ Acties: - Voortzetten en uitbreiden van acties uit fase 1 en 2 - In week 12 -14: score SST-PO - Starten met snelkracht - 2 weken later: plyometrie (hoge snelheid, met voorrek, lage weerstand < 15%); voor schouder: start met werptraining - Indien gewenst: sport specifieke training - Na 6 maand afronding met verslag orthopeed en score CMS of SST □ Groene vlaggen voor hervatten werk of sport - goede grond motorische eigenschappen - negatieve provocatie tests (horizontale adductie, O’Brien, retroflexie tegen R) - voldoende vertrouwen patiënt
September 2013
Richtlijnen voor de Patiënt Inleiding Deze ingreep wordt meestal open gedaan met een kleine snede bovenop de schouder ter plekke van het sleutelbeen – schouderdak gewricht (deze procedure wordt wel de Mumford operatie genoemd). Soms wordt het buitenste deel van het sleutelbeen ook verwijderd via een artroscopie en betreft het wegnemen van het bot meestal een deel van de operatie. Om de stabiliteit van het gewricht te waarborgen wil de orthopedisch chirurg niet een te groot stuk van het sleutelbeen verwijderen terwijl ook niet te weinig bot weggehaald dient te worden omdat anders de pijnvermindering niet voldoende optreedt. Meestal wordt tussen de 0,3 en 0,5 mm bot verwijderd. De ingreep is geïndiceerd bij slijtage van het sleutelbeengewricht die aanleiding geeft tot een continue pijn op de schouder die toeneemt bij activiteiten boven schouderhoogte en bij falen van niet-operatieve therapie. Tijdens uw opname voor de schouderoperatie krijgt u begeleiding van een fysiotherapeut van het ziekenhuis. Het is belangrijk dat u na uw ontslag uit het ziekenhuis doorgaat met fysiotherapie. Dit kan bij een goede schouder fysiotherapeut bij u in de buurt. Onder leiding van uw fysiotherapeut gaat u oefeningen doen om de functies van de schouder terug te krijgen en te optimaliseren. Hieronder staat per fase welke oefeningen u kunt verwachten. Het is echter wel zo dat de fysiotherapeut samen met u beslist welke oefeningen u wel of niet mag doen en dit kan dus eventueel afwijken van de genoemde oefeningen. Het is ook belangrijk dat u thuis gaat oefenen met de schouder. Dit versnelt het herstelproces. U krijgt van de fysiotherapeut oefeningen mee voor thuis. Als u pijn heeft bij het doen van de oefeningen, moet u dit aangeven bij de fysiotherapeut. Doelen en leefregels Hoofddoelstelling van de therapie Het realiseren van een goed functionerende en zo veel mogelijk pijnvrije schouder na het verwijderen van het buitenste deel van het sleutelbeen en, indien van toepassing, terugkeer op het gewenste niveau in werk en/of sport. Subdoelstellingen van de therapie 1. Respecteren van de operatieve wond en daaropvolgende herstelprocessen 2. Verminderen van pijn en zwelling 3. Terugwinnen en bevorderen van de beweeglijkheid van uw schouder 4. Terugwinnen en bevorderen van de kracht in uw arm 5. Verbeteren van de coördinatie in uw arm 6. Goed kunnen uitvoeren van de normale dagelijkse handelingen 7. Op het gewenste niveau hervatten van werk en sport Leefregels 1. U draagt aanvankelijk een sling ter preventie / vermindering van pijn, maar u moet er naar streven de sling na 4 weken niet meer te gebruiken. 2. De eerste 6 weken mag u niet op uw geopereerde schouder slapen. De fysiotherapeut leert u de goede slaaphouding aan. 3. U mag de eerste 4 weken uw arm niet heffen boven schouderhoogte 4. U mag de eerste 4 weken niet autorijden. 5. U mag de eerste 6 weken niet sporten of tillen.
September 2013
Revalidatieschema 0 – 6 weken na de ingreep - 0-3 weken na de operatie - De wond is nog vers en het operatiegebied kwetsbaar. Voorzichtigheid is op zijn plaats, maar u moet proberen de arm zo snel mogelijk weer normaal te gaan gebruiken. - Oefenen elleboog-, pols- en handfunctie - Slinger- en pendeloefeningen - Oefeningen voor de beweeglijkheid van de nek - Oefeningen voor de beweeglijkheid van uw arm - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Instructie en oefenen slaaphouding - Arm niet heffen boven schouderhoogte - Geen kracht- en belaste steunoefeningen. U mag de sling vanaf 2 weken afbouwen op geleide van de pijn. - 3-6 weken na de operatie - De wond is aan het herstellen en er is meer belasting mogelijk. - Slinger- en pendeloefeningen - U mag alle bewegingen van de arm weer zelf maken - Oefeningen voor kracht in uw arm - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp 7-12 weken na de ingreep In deze fase ligt het accent op het opbouwen van de kracht in uw arm en wordt er een begin gemaakt met sport specifieke en werk specifieke oefeningen. - Realiseren van de maximale actieve beweeglijkheid - Versterken van de schouderspieren - Oefeningen voor een goede positie van het schouderblad op de romp - Oefenen van werksituaties, hervatten werk - Sport specifieke oefeningen, hervatten sport onder schouderhoogte 3 – 6 maanden na de ingreep Indien nodig wordt de kracht verder verbeterd, wordt intensiever bovenhands getraind en wordt snelheid verder verhoogd. De meeste patiënten zijn grotendeels pijnvrij na 4 tot 6 weken. Kort samengevat betekent dit het volgende: Wanneer Functionele Function Werk onder Werk boven kan ik beweeglijkh ele schouderhoo schouderhoo verwachte eid kracht gte gte n 0-3 weken 3- 6 weken Ja Ja 6-12 Ja Ja Ja weken 3-4 Ja Ja Ja (ja) maanden
Sporten onderhan ds
Sporten bovenhan ds
Ja
(ja)
September 2013
5-6 maanden
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Aanvullende internetsites Nederlands
Engels
www.zaansmedischcentrum.nl
www.orthoinfo.aaos.org
www.schoudernetwerk.nl
www.shoulderinstitute.co.za
www.orthopedie.nl
www.eorthopod.com
www.scopie.info
www.readingshoulderunit.com
www.zorgvoorbeweging.nl
www.orthop.washington.edu
www.werkendlichaam.nl
www.herefordhospital.nhs.uk
www.kernpraktijken.nl
www.hopkinsortho.org
www.schouderchirurgie.nl www.kiesbeter.nl www.sportzorg.nl www.npcf.nl www.blessurevrij.nl www.gezondheidsplein.nl www.ortho-care.eu
www.orthoteers.org
www.shoulder.com YouTube: Shoulder Impingement Decompression
September 2013
