Patiëntenlogistiek & capaciteitsmanagement

Masterclass patiëntenlogistiek

Patiëntenlogistiek & capaciteitsmanagement Een kwantitatief logistieke benadering van zorgprocessen

Masterclass patiëntenlogistiek NVZ-vLm 9 oktober 2007 17.00-19.30 Ir. Arnoud de Bruin Stafadviseur divisie IV VUmc & Promovendus VU Faculteit Exacte Wetenschappen

09/10/07


1

Opbouw

Opbouw college I. Capaciteitsmanagement op de polikliniek

17.00-17:45

PAUZE

II. Capaciteitsmanagement in de kliniek

18:00-18.45

PAUZE

III. Interactieve workshop met laptop

19:00-19.30

AFSLUITING 09/10/07


2

Polikliniek

I) Capaciteitsmanagement in de polikliniek Werken Zonder Wachtlijst • Concept Advanced Access (IHI) Vanaf 1996 ontwikkeld in de VS door dr. Mark Murray. Sinds 2002 in Nederland, eerst door de doorbraakprojecten CBO Later onder de paraplu van SnellerBeter

• Leren door een andere (logistieke) bril naar organisatie van poli te kijken

09/10/07


3

Polikliniek

Kernelementen WZW • Hoofddoel: werken zonder wachtlijst [<1 week] • Grip krijgen op de praktijk • Beheersen van het spel van vraag & aanbod • Formuleren van eigen doelstellingen • Principes eigen maken • Resultaten borgen 09/10/07


4

Polikliniek

Begrippen vraag en aanbod • Veel begripsverwarring • VRAAG = aantal patiënten dat vraagt om een afspraak op poli / of wacht voor opname in de kliniek (kan zowel via telefoon, balie, interne specialismen) • AANBOD = aantal beschikbare plekken in de spreekuren (of aantal beschikbare bedden in kliniek)

09/10/07


5

Polikliniek

Spel van Vraag en Aanbod

V (1a)

(3)

A (2)

V (1b) 1a + 1b 2 3

09/10/07

= Vraag beïnvloeden = Aanbod beïnvloeden = Vraag en Aanbod beter afstemmen


6

Polikliniek

De 8 principes van WZW 1. Evenwicht vraag en aanbod 2. Uitstel = meer werk Motto: ‘doe het werk van vandaag, vandaag’ 3. Minimaliseer het aantal wachtrijen 4. Minimaliseer de herhaalfactor 5. Maximaliseer patiënten per specialist 6. Minimaliseer de fluctuatie in aanbod 7. Anticipeer op fluctuatie in vraag en aanbod 8. 100% capaciteitsbezetting onmogelijk zonder onaanvaardbaar lange wachtlijsten 09/10/07


7

Polikliniek

Principe 1: Evenwicht tussen vraag en aanbod Verzoek voor een afspraak Toegangstijd

Wachtlijst Stuwmeer

Consult op het

tijd

spreekuur Toegangstijd

Indien toegangstijd constant is, geen structureel capaciteitsprobleem (tenzij de toegangstijd > 10 weken is) 09/10/07


8

Polikliniek

METEN = WETEN 800 700 Aantal consulten pla

Aanbod Vraag Realisatie

792 694

600

639

500 400 300 200 100

156

130

189

158

0

143

0

NP 09/10/07

CON Masterclass patiëntenlogistiek

TE + ST 9

Polikliniek

Principe 2: Wachtlijst = meerwerk • • • • •

Geen flexibiliteit bij onverwachte gebeurtenissen Veel werk bij verzetten overvolle spreekuren Overboekingen/ dubbelboekingen No-shows Geïrriteerde patiënten en verwijzers

INTERVENTIE: Eenmalig wachtlijst wegwerken Berekening wachtlijst: Aantal NP per week * toegangstijd [wk]

09/10/07


10

Polikliniek

Principe 3: Minimaliseer het # wachtrijen • • •

In de loop van de jaren veel wachtrijen (slots) gecreëerd # wachtrijen ↑ complexiteit ↑ flexibiliteit ↓ gevoeliger voor fluctuaties Voorbeeld Type afspraak

NP

CON

TE

ETC

Specialist

Dr. Pietersen Dr. Jansen

16 wachtrijen Dr. Thijs Etc. 09/10/07


11

Polikliniek

Principe 4: Minimaliseer de herhaalfactor •

80 % van alle consulten bij de cardiologie zijn controlepatiënten. Deze zorgvraag genereren we dus zelf! Kan herhaalfrequentie omlaag ? Ontslagbeleid intensiveren

CONSENSUS BESPREKINGEN

09/10/07


12

Polikliniek

Principe 4: Impact reductie herhaalfactor Getallen voorbeeld van de poli cardiologie Bij een productie van 1500 NP’s per jaar en een HF van 4 ziet men 4 * 1500 = 6000 CON’s. Bij een reductie van de HF van 4 naar 3 daalt het aantal CON’s naar 3 * 1500 = 4500 ! Een reductie van 1500 consulten. 7 6 Herhaalfactor (CON/NP)

5,8

5

5,8 5,2

5,1

4,8

4

4,1

4,3

4,2 3,7

3,9

4,0

3,7

3

3,3

3,1

2

09/10/07


sep-04

aug-04

jul-04

jun-04

mei-04

apr-04

mrt-04

feb-04

jan-04

dec-03

nov-03

okt-03

sep-03

aug-03

0

jul-03

1

13

Polikliniek

Principes 5 t/m 8 5. Maximaliseer patiënten per specialist – – – –

Taakdelegatie (doktersassistentes/nurse practicioners) Emmenthaler screening Meer telefonisch / e-mail / groepsconsulten Minder verstoringen tijdens spreekuur (Tracer inleveren)

6. Minimaliseer de fluctuatie in aanbod – –

Minimaliseer # consulttypen / wachtrijen 6 weken agenda heilig / inhaalspreekuren

7. Anticipeer op fluctuatie in vraag en aanbod –

09/10/07

Flexibiliteit inbouwen in spreekuuropbouw geen blauwdruk meer hanteren Masterclass patiëntenlogistiek

14

Polikliniek

Interventie: nieuwe spreekuursystematiek OCHTEND Flextijd

F L E X

TE

12:15

12:00

F L E X

11:40

11:30

F L E X

11:20

CON

11:50

c o r r e c t i e

11:10

CON

Buffer

11:00

CON

10:50

CON

10:40

10:20

CON

10:10

NP

10:30

c o r r e c t i e

10:00

CON

3e UUR

Buffer

9:50

CON

9:40

9:00

9:10

CON

8:50

8:40

2e UUR

9:30

c o r r e c t i e

NP

8:30

8:00

CON

8:20

CON

8:10

CON

Buffer

9:20

1e UUR

Om variaties in vraag en aanbod op te vangen

Om variatie in consultduur op te vangen MIDDAG

16:45

TE

16:30

CON

16:20

CON

c o r r e c t i e

16:10

CON

Buffer

16:00


CON

15:40

15:20

CON

15:10

15:00

NP

15:30

c o r r e c t i e

3e UUR

15:50

Buffer

14:50

CON

14:40

CON

14:30

CON

14:00

13:50

13:40

2e UUR

14:20

c o r r e c t i e

NP

13:30

CON

13:20

CON

13:10

09/10/07

CON

13:00

F L E X

12:50

F L E X

12:40

12:30

F L E X

Buffer

14:10

1e UUR

Flextijd

15

Polikliniek

Principe 8: Het gevaar van 100% capaciteitsbezetting Het effect van bezetting op de wachttijd 100 90

Wachttijd (min)

80

Alarmfase!

70 60 50 40 30 20 10 0 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Bezetting (%)

Conclusie: er is rest (buffer) capaciteit nodig 09/10/07


16

Polikliniek

Tot slot Enkele kritische succes factoren • Dokter in the lead • Committent bij hoger management • Borging • Blijf meten! Nu volgen nkele voorbeelden van WZW op de poli cardiologie

09/10/07


17

Datum 16/04/07

Spreekuur ARO OKA YAP LVA KMA MBA MGO RNY BRO HAU VZW CCO KOD GVE CAL FVI ABE CAR1 KBO MCA BRI PRE-OP

Weeknr. 16 STAP 2. Voer in deze twee kolommen de 3e beschikbare plaats in NP_datum CON_datum Toegangstijd NP [wk] 11/06/07 18/06/07 8,00 01/05/07 24/04/07 2,14 21/05/07 04/06/07 5,00 21/05/07 21/05/07 5,00 08/05/07 08/05/07 3,14 24/05/07 10/05/07 5,43 09/05/07 25/04/07 3,29 22/05/07 22/05/07 5,14 02/05/07 02/05/07 2,29 15/05/07 24/04/07 4,14 03/05/07 03/05/07 2,43 31/05/07 24/05/07 6,43 31/05/07 31/05/07 6,43 31/05/07 31/05/07 6,43 21/05/07 14/05/07 5,00 18/05/07 22/06/07 4,57 11/05/07 11/05/07 3,57 25/05/07 5,57 01/05/07 01/05/07 2,14 11/05/07 11/05/07 3,57 31/05/07 31/05/07 6,43 24/04/07 1,14

4,42 0,57

Gemiddelde Ong. arts

20/04/07

Aanv. Onderz./Specials

3e plek

Toegangstijd [wk]

ECHO

18/04/07

0,29

X-ECG

09/05/07

3,29

HOLTER

04/06/07

7,00

PACM BIVENTRICUL ACAR cargn

18/06/07 18/06/07 09/05/07 20/04/07

9,00 9,00 3,29 0,57

09/10/07


Toegangstijd CON [wk] 9,00 1,14 7,00 5,00 3,14 3,43 1,29 5,14 2,29 1,14 2,43 5,43 6,43 6,43 4,00 9,57 3,57 2,14 3,57 6,43

4,43

Niet vergeten ook in te vullen!

18

Toegangstijd per arts 12,00

Toegangstijd NP [wk]

10,00

8,00

6,00

4,00

09/10/07


PRE-OP

BRI

MCA

KBO

CAR1

ABE

FVI

CAL

GVE

KOD

CCO

VZW

HAU

BRO

RNY

MGO

MBA

KMA

LVA

YAP

OKA

0,00

Gemiddelde

2,00

ARO

Toegangstijd [wk]

Toegangstijd CON [wk]

19

Ontwikkeling toegangstijd 10,00

Toegangstijd NP

9,00

Toegangstijd CON

7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Toegangstijd [wk]

8,00

Weeknr

09/10/07


20

Ontwikkeling toegangstijd aanv. onderzoeks, 2007

6,00 Toegangstijd [wk]

Echo

X-ecg

5,00 4,00 3,00 2,00

0,00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

1,00

Weeknummer

09/10/07


21

Einde deel I Vragen ?

09/10/07


22

Kliniek

II) Capaciteitsmanagement in de kliniek “De grootte van zorgeenheden: een wiskundige benadering”

Literatuur - Bedden Beter Bezet (ZorgVisie, april 2007) - Mastertheses Lillian van Zanten - Artikel in Health Care Management Science (juni 2007) Allemaal te downloaden via: www.vumc.nl/pica

09/10/07


23

Knelpunten • • • •

Gedwongen overplaatsingen Beddenhuis raakt “vol” Grote variatie bedbezetting / scheefgroei Gebrek aan kwantitatieve onderbouwing

werklast

aantal operationele bedden aantal fte/bed

aantal fte

09/10/07


24

Kliniek

Introductie • Registratie ziekenhuizen op basis van financiële parameters • Deze parameters zijn meestal ongeschikt om capaciteitsvraagstukken te beantwoorden • Vb. Verpleegduur obv opnamen • Vb. Bedbezetting obv verpleegdagen

• Dergelijke vragen vragen om ander instrumentarium

09/10/07


25

Kliniek

Welke grootheden spelen een rol? 1. Zorgvraag = instroom + weigeringen 2. Ligduur (Length Of Stay = LOS) 3. Aanbod = is het aantal operationele bedden Zorgvraag

Vol?

Instroom

Zorgeenheid met X bedden

Ontslag

Weigeringen Ligduur

Tunnelformule (Little’s Law) Gemiddeld

aantal

09/10/07

patiënten

op

een

zorgeenhei d

=

Instroom

(p/dg)


×

Gemiddelde

ligduur

(dg)

26

Kliniek

De impact van variatie (1) Flaw Of Averages

Veelvuldig overwerk, uitloop

Gemiddelde eindtijd is 15:36

Eindtijd

15:36

Vaak te vroeg klaar, onbenutte uren, afzeggingen

Sessies gedurende het jaar

09/10/07


27

Kliniek

De impact van variatie (2) Getallenvoorbeeld Intensive Care van het VUmc

• Instroom: 4 patiënten per dag (gemiddeld) • Ligduur: 6 dagen (gemiddeld) – –

obv tunnelformule volgt voor het gem. aantal bezette bd: 4 * 6 = 24 dit gemiddelde resulteert in veel operationele problemen zoals weigeringen

• Oorzaak hiervan is de extreme variatie in: – –

Instroom Ligduur

• Zorgprocessen verschillen hierin fundamenteel van industriële processen 09/10/07


28

Kliniek

De impact van variatie (3) Instroom naar IC

Ligduur op de IC

80

100%

70

80%

% van de ligdagen

65

60

50

% v a n d e lig d a g e n

Aa nt al dag en Aantal dagen

90%

73

47 40

42

42

40

30

70%

80% 60% 50% 40% 30%

24

20

20%

10

16 10

3

20%

10%

3

1

10

11

0 0%

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

12

0%

10%

20%

Aantal patiënten naar IC

A a nt a l pa tie n te n op ge nom e n op IC U

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

% v d pde a tie patiënten nt e n % van

80% van de beschikbare capaciteit wordt verbruikt door 20% van de patiënten (80/20 regel)

09/10/07


29

Kliniek

Impact van variatie (4) • Het aantal benodigde bedden op IC >> 24 • Er is restcapaciteit nodig • Hoeveel restcapaciteit nodig is hangt af van mate van variatie EN de grootte van het systeem • Met behulp van wachttijdtheorie blijkt dat er 34 bedden nodig zijn om het % weigeringen laag te houden • De bedbezetting is dan 70% (m.a.w. 30% restcapaciteit !) 09/10/07


30

Electief = planbaar = weinig variatie (??)

09/10/07


31

Voorbeeld van natuurlijke variatie Aankomstpatroon op de Eerste Hart Hulp 55%

14%

31%

10.0% 9.0%

Relative frequency [%]

8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0%

09/10/07


23_24

22_23

21_22

20_21

19_20

18_19

17_18

16_17

15_16

14_15

13_14

12_13

11_12

10_11

9_10

8_9

7_8

6_7

5_6

4_5

3_4

2_3

1_2

0_1

0.0%

32

Kliniek

Bezettingsgraad • Op dit moment één norm voor alle zorgeenheden (85%) • soms uitzondering voor IC/MC (80%)

• Onduidelijkheid over definitie • Ziekenhuis definitie ≠ Bedrijfsmatige definitie • Bedbezetting is een belangrijke indicator voor management • Weinig inzicht in de relatie tussen hoogte van bezettings%, de kans op een weigering en grootte van een afdeling 09/10/07


33

Kliniek

Ziekenhuis definitie bedbezetting Aantal verpleegdagen per jaar Aantal operationele bedden * 365 dagen •

Definitie op basis van verpleegdagen – Dit is een financieel administratieve FB-parameter

•

Een verpleegdag betekent niet dat een bed 24 uur bezet is geweest

•

Het aantal operationele bedden ≠ het werkelijk aantal beschikbare bedden – denk bijv. aan de weekenddip

•

Bedbezetting > 100% is theoretisch mogelijk 09/10/07


34

Kliniek

Bedrijfsmatige definitie bedbezetting Gemiddeld # patiënten op een ZE

Tunnelformule

Instroom ZE (p/d) * Ligduur (dg)

Aantal operationele bedden

Aantal operationele bedden

•

Bedbezetting is per definitie ≤ 100%

•

Instroom = # opnamen + # overplaatsingen + # DBH + # pre-op opnamen

•

Voorbeeldberekening bedbezetting zorgeenheid: A) Instroom = 1204 pts per jaar = 3,3 pts/dag B) Gemiddelde ligduur = 2,5 dg C) 10 beschikbare bedden Bedbezetting = (3,3 * 2,5) / 10 = 83% 09/10/07


35

Kliniek

Ziekenhuis versus bedrijfsmatige definitie Afdeling

VUmc 2005

Bedrijfsmatig 2005

Verschil

Gemiddelde ligduur [dg]

Inwendige Geneeskunde

99,6%

90,4%

-9,2%

7,1 dg

Hartbewaking (CCU)

98,2%

78,1%

-20,1%

1,7 dg

IC volwassenen chirurgie

89,5%

85,0%

-4,5%

6,1 dg

HLK/TRA/PCH

86,1%

78,5%

-7,6%

7,6 dg

Oogheelkunde

75,5%

56,3%

-19,2%

2,1 dg

Kinderkliniek

74,3%

63,4%

-10,9%

3,7 dg

Kort verblijf

64,0%

42,4%

-21,6%

1,2 dg

- Ziekenhuis definitie >> Bedrijfsmatige definitie - Verschil groter bij afdelingen met relatief korte ligduur 09/10/07


36

Kliniek

Bedrijfsmatige versus ziekenhuis berekening (2005) 110%

70-80%

< 70%

> 85%

100% Bedrijfsmatige definitie Verpleegdag definitie

Bedbezetting

90%

Alarmfase!

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 12 13 14 15

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Afdelingsnr

09/10/07


37

Kliniek

De relatie met het aantal weigeringen • Er is een sterke relatie tussen de kans op een weigering en: 1. de hoogte vd bedbezetting 2. de grootte van de afdeling

• Aantal weigeringen zegt iets over de kwaliteit van zorg • Weigeringen zijn nooit helemaal te voorkomen • Blijft altijd een afweging tussen kwaliteit en kosten • Wiskundige modellen en simulatie technieken kunnen impact variatie kwantificeren 09/10/07


38

09/10/07


39

Wiskundig model • Erlang verlies model, naar wiskundige A. K. Erlang (1878 -1929) • Vereenvoudiging van de werkelijkheid • Wordt al gebruikt bij call centers Call center Telefonisten Klanten Weigering alle lijnen bezet Erlang model gevalideerd

    

Ziekenhuis Bedden Patiënten Weigering alle bedden bezet Erlang model niet gevalideerd

• Dit model legt een relatie tussen de bezettingsgraad, het aantal bedden en de kans op het weigeren van een patiënt 09/10/07


40

Kliniek

Afdelingsgrootte, bedbezetting en weigerings% Bezettingsgraad (bij 5% weigering)

Weigeringskans (bij 85% bezetting) 80

100 90

70

Bezettingsgraad

60 70 50

60 50

40

40

30

30 20 20 10

10 0

0 2

4

6

8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60

Aantal bedden

09/10/07


41

Weigeringskans

80

Huidige situatie VUmc OK (20) DAG

Dagbehandeling Kraam/ Verloskunde 2x Kinderkliniek B, C (52) 4x Intensive Care (42) INW-CHI-PICU-NICU

SEH

Eerste Hart Hulp

Poliklinische vraag Verwijzing

09/10/07

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

VE…

CCU6

MC 9

SCAR4

SCCH6

KV21

529 bedden

Spoedvraag

± 30 zorgeenheden

r me pe lis ia ec sp

KLINIEK

Huisarts & HAP

Electieve vraag

Poliklinieken

Diagnostiek

Behandeling


Ontslag

42

Ziekenhuis van de toekomst ? Afdeling Radiologie Operatiekamer complex

- MRI - CT

Moeder & Kind

Kortverblijf

IC & MC

Kraamafdeling NICU

Afdeling Oncologie Langverblijf

PICU

Kinderkliniek

Acute Opname Afdeling

Verloskamers

SEH

09/10/07


43

Rekenmodel in Excel Ontwikkeld door L. van Zanten Impact van afdelingen samenvoegen DEMO

09/10/07


44

Kliniek

Online rekentools (www.vumc.nl/pica)

09/10/07


45

Einde deel II Vragen ?

09/10/07


46

III) Interactieve workshop • 3 oefeningen • Oefeningen staan op www.vumc.nl/pica onder onderwijs en opleidingen masterclass NVZ • Toelichting staat op de website, wijst zich vanzelf • Succes ermee, ik loop rond voor vragen

09/10/07


47

Kliniek

Conclusies 1. Zorgprocessen kenmerken zich door grote variatie in zowel vraag als aanbod (let op Flaw of Averages!) 2. Capaciteitsmanagement = afstemmen van vraag en aanbod 3. Hierbij zijn flexibiliteit en restcapaciteit essentiële begrippen 4. Erlang verliesmodel geeft inzicht in de relatie tussen afdelingsgrootte, bedbezetting en weigeringskans. 5. Dit model maakt het mogelijk om beter gefundeerde besluiten te nemen over capaciteitstoewijzing 6. Bezettingspercentage is afhankelijk van afdelingsgrootte 7. Kwantitatieve modellen kunnen een nuttige bijdrage leveren

09/10/07


48

Kliniek

Aanbevelingen • Minimaliseer # wachtrijen op bijv. poliklinieken • Zoek naar schaalvoordelen • samenvoegen van afdelingen (algemene IC) • AOA

• Streef naar onzekerheidsreductie bij de zaken waar je invloed op hebt • Stuur niet alleen op bedbezetting maar ook op weigeringskans (service-level)

09/10/07


49

Bedankt voor uw aandacht! Vragen?

09/10/07


50

Patiëntenlogistiek & capaciteitsmanagement

Recommend Documents