Patiënten- en consumentenbescherming in de gezondheids- en lichaamszorg

Faculteit Rechtsgeleerdheid Universiteit Gent Academiejaar 2011-12

Patiënten- en consumentenbescherming in de gezondheids- en lichaamszorg Masterproef van de opleiding “Master in de rechten”

Ingediend door Aurélie Desmet

(studentennr. 00700474) (major Sociaal & Economisch recht)

Promotor: Prof. Dr. Gert Vermeulen Commissaris: Prof. Dr. Freya Vander Laenen

Woord vooraf

Het beëindigen van de bachelorjaren aan de Faculteit Rechtsgeleerdheid nu exact twee jaar geleden, luidde meteen ook een nieuw tijdperk in; namelijk een periode waarin we als student voorbereid zouden worden op een leven als “Master in de rechten” en waarbij het schrijven van de masterproef het sluitstuk vormt van vijf intensieve en leerrijke, maar vooral plezierige jaren.

De zoektocht naar een voor mezelf uitdagend, boeiend en actueel onderwerp waarin ik mij gedurende twee jaar zou verdiepen, was er een van korte duur. Zowel mijn fascinatie voor de geneeskunde als mijn interesse voor de “beautycultuur” zoals zij thans bestaat, hebben mij in mijn keuze voor dit onderzoeksonderwerp gesterkt. Deze masterproef zou evenwel niet tot stand zijn gekomen zonder de steun van een aantal mensen.

In eerste instantie wens ik dan ook mijn promotor, Prof. Dr. Gert Vermeulen, te bedanken voor de kans die hij mij heeft gegeven om deze masterproef te schrijven alsook voor zijn steun en motivatie wanneer het even wat minder ging. Daarnaast wil ik in het bijzonder mijn ouders, broer en vriend bedanken voor hun onvoorwaardelijke liefde en steun, niet alleen tijdens mijn opleiding maar in alles wat ik reeds ondernomen heb in mijn jonge leven. Bedankt! Tot slot wens ik Prof. Dr. Phillip Blondeel van het UZ Gent en lid van de raad van bestuur van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery en de heer Bruno Aga, distributeur voor de schoonheidssector, te bedanken voor hun waardevolle bijdrage aan deze masterproef.

I

Inhoudstafel Woord vooraf .................................................................................................................... I Inhoudstafel ..................................................................................................................... II Lijst van gebruikte afkortingen ......................................................................................... VI Inleiding ........................................................................................................................... 1 Hoofdstuk I. De gezondheidszorg ...................................................................................... 4 1.

Algemeen kader .......................................................................................................................... 4 1.1 Relatie arts – patiënt ................................................................................................................ 4 1.1.1 Situering.............................................................................................................................. 4 1.1.2 Juridische kwalificatie ......................................................................................................... 5 1.1.3 Het belang van een goede arts-patiëntrelatie ................................................................... 9 1.2 De Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt ................................. 10 1.2.1 Juridisch kader .................................................................................................................. 10 1.2.2 Gewaarborgde rechten .................................................................................................... 13 1.2.2.1 Algemene bespreking ................................................................................................ 14 1.2.2.2 Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking.............................................................. 16 1.2.2.3 Recht op informatie................................................................................................... 17 1.2.2.4 Recht om toestemming te geven of te weigeren ...................................................... 20 1.3 Patiëntveiligheid ...................................................................................................................... 25

2.

De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg ......................... 27 2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.) .......................................................... 27 2.2 De strafrechtelijke immuniteit: het KB nr. 78 van 10 november 1967 ................................... 27 2.3 Grenzen aan de strafrechtelijke immuniteit ........................................................................... 29 2.4 Controle/toezicht: de Orde van Geneesheren ........................................................................ 31

Hoofdstuk II. De esthetische chirurgie (met inbegrip van de esthetische tandheelkunde) 34 1.

Plastische chirurgie, een erkende medische discipline in België .............................................. 34 1.1 Algemeen................................................................................................................................. 34 1.1.1 Historiek ........................................................................................................................... 34 1.1.2 De plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde ............................................... 34 1.1.3 Esthetische chirurgie in de praktijk ................................................................................ 35 1.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden ........................................................................... 36 1.2.1 De bijzondere beroepstitel: het KB van 25 november 1991 ........................................... 36 1.2.2 De erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters, stagediensten voor de specialiteit heelkunde: het MB van 12 december 2002............................................................ 37 II

1.2.2.1 Opleiding ................................................................................................................... 37 1.2.2.2 De erkenningscommissie ........................................................................................... 38 2.

De commercialisering van de esthetische/cosmetische chirurgie ............................................ 39 2.1 Algemeen................................................................................................................................. 39 2.2 De Ethische Code van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery ........................................ 40 2.3 Reclame ................................................................................................................................... 41 2.3.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader .............................................................. 42 2.3.2 Het algemeen juridisch kader: Wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen.................................................................................................................... 43 2.3.2.1 Algemeen................................................................................................................... 43 2.3.3.2 De wet van 6 juli 2011: on(grond)wettelijk? ............................................................. 45 2.3.4 Reclame in de praktijk ...................................................................................................... 50 2.4 Instellingen buiten het ziekenhuis .......................................................................................... 52 2.4.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader .............................................................. 52 2.4.2 Op weg naar een algemeen juridisch kader? ................................................................... 53 2.4.3 Belgian Society for Private Clinics..................................................................................... 56 2.4.4 Nederlandse kwaliteitsnormen voor particuliere klinieken ............................................. 57 2.5 Bekwaamheid en ingrepen van medische cosmetiek ............................................................. 58 2.5.1 Algemeen.......................................................................................................................... 58 2.5.2 Competentie- en opleidingsvereisten .............................................................................. 59 2.5.3 De geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde versus de beoefenaar van de medische esthetiek .................................................................... 60 2.6 Productveiligheid..................................................................................................................... 62 2.7 “Chirurgisch toerisme” ............................................................................................................ 66 2.8 De niet-terugbetaling van esthetische chirurgie in de ziekteverzekering. Een wapen tegen de commercialisering? ....................................................................................................................... 70

3.

De patiëntenrechten in het licht van de esthetische chirurgie ................................................. 71

4.

The European Standard for Aesthetic Surgery Services (CEN/TC 403) ..................................... 73

5.

De esthetische tandheelkunde.................................................................................................. 74 5.1 Algemeen................................................................................................................................. 74 5.2 De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tandarts ....................................... 75 5.2.1 Juridisch kader .................................................................................................................. 75 5.2.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden .................................................................... 76

III

5.3 De commercialisering van de esthetische tandheelkunde ..................................................... 77 5.3.1 Reclame: de Wet van 15 april 1958.................................................................................. 77 5.3.2 De uitoefening van de esthetische tandheelkunde door niet-tandartsen ....................... 80 5.3.2.1 Algemeen................................................................................................................... 80 5.3.2.2 Tandversieringen ....................................................................................................... 81 5.3.2.3 Bleaching ................................................................................................................... 84 5.3.2.3.1 Probleemstelling................................................................................................. 84 5.3.2.3.2 Standpunt van de tandheelkundigen ................................................................. 85 5.3.2.3.3 Standpunt van de schoonheidsindustrie ............................................................ 88 5.3.2.3.4 Een mogelijkheid tot compromis? ..................................................................... 91 6.

De esthetische chirurgie en tandheelkunde versus de noodzaak aan wetgevend optreden ... 93

Hoofdstuk III. Tatoeages en piercings .............................................................................. 95 1.

Algemeen................................................................................................................................... 95

2.

Het legitiem karakter van lichaamsversieringen ....................................................................... 96 2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.) .......................................................... 96 2.2 De strafrechtelijke immuniteit ................................................................................................ 97 2.2.1 Algemeen.......................................................................................................................... 97 2.2.2 Grondslagen van de strafrechtelijke immuniteit.............................................................. 97 2.2.3 Het Koninklijk Besluit van 25 november 2005.................................................................. 99

3.

De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tatoeëerder en piercer ................ 100 3.1 De consument als de te beschermen partij in de relatie tot lichaamsversieringen.............. 100 3.2 Competentie- en opleidingsvereisten .................................................................................. 101 3.2.1 Wettelijke voorschriften................................................................................................. 101 3.2.2 De wettelijke beroepsuitoefening in de praktijk ............................................................ 101 3.3.3 Het misnoegen van de tatoeëerders en piercers ........................................................... 102 3.3 Te respecteren hygiëneregels ............................................................................................... 104 3.3.1 Belgian Hygiene Quality Label ........................................................................................ 104 3.3.2 Hygiëne in de tattoo- en piercingshops: de praktijk ...................................................... 106

4.

De veiligheid van de consument in het kader van lichaamsversieringen ............................... 107 4.1 Algemeen............................................................................................................................... 107 4.2 Het voornemen zijn recht op kunstvrijheid te uiten ............................................................. 107 4.2.1 De instemming van de klant ........................................................................................... 107 4.2.2 Informatieplicht .............................................................................................................. 108 4.3 De daadwerkelijke uitoefening van zijn recht op kunstvrijheid ............................................ 109 IV

4.3.1 Productveiligheid ............................................................................................................ 109 4.3.2 Tatoeages en kanker: een mogelijk causaal verband? ................................................... 110 4.4 Tatoeages en piercings versus de noodzaak aan wetgevend optreden ............................... 112 4.4.1 Opleiding en hygiëne ...................................................................................................... 112 4.4.2 Veilgheid van de consument .......................................................................................... 113 4.4.2.1 De invoering van een bedenktermijn ...................................................................... 113 4.4.2.2 Tatoeage-inkt .......................................................................................................... 115

Hoofdstuk IV. Schoonheidsspecialisten ..........................................................................117 1.

Algemeen................................................................................................................................. 117

2.

De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van schoonheidsspecialisten ............. 117

3.

De commercialisering van de schoonheidsindustrie............................................................... 118 3.1 (Semi)permanente make-up ................................................................................................. 119 3.1.1 Algemene situering......................................................................................................... 119 3.1.2 Probleemstelling............................................................................................................. 120 3.1.3 Advies van de Hoge Gezondheidsraad ........................................................................... 121 3.1.3.1 Opleiding ................................................................................................................. 121 3.1.3.2 Hygiëne .................................................................................................................... 122 3.1.3.3 Het gebruik van kleurstoffen ................................................................................... 122 3.1.3.4 Controle ................................................................................................................... 124 3.1.4 Op zoek naar een wetgevend kader ............................................................................... 125 3.2 Definitieve ontharing............................................................................................................. 126 3.2.1 Algemene situering......................................................................................................... 126 3.2.2 Probleemstelling............................................................................................................. 126 3.2.3 Definitieve ontharing: een medische handeling of niet? ............................................... 128 3.2.4 Advies van de Hoge Gezondheidsraad ........................................................................... 130 3.2.4.1 Gerechtigde beoefenaars van IPL of lasertherapie ................................................. 130 3.2.4.2 Modaliteiten inzake uitoefening ............................................................................. 130 3.2.4.3 Opleidings- en competentievereisten ..................................................................... 132 3.2.5 Op zoek naar een wetgevend kader ............................................................................... 132

4.

Reclame in de schoonheidsindustrie....................................................................................... 133 4.1 Bleaching van tanden ............................................................................................................ 134 4.2 De definitieve ontharing........................................................................................................ 136

5.

De schoonheidsspecialisten versus de noodzaak aan wetgevend optreden .......................... 137

Conclusie .......................................................................................................................139 Bibliografie ....................................................................................................................143 V

Lijst van gebruikte afkortingen

CEN

European Committee for Standardization

IPL

Intense Pulsed Light

ISAPS

International Society of Aesthetic Plastic Surgery

PAHs

polycyclische aromatische koolwaterstoffen

RBSPS

Royal Belgian Society for Plastic Surgery

SCCP

Scientific Committee on Consumer Products

VBS - GBS

Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van GeneesherenSpecialisten – Groupement des Unions Professionnelles Belges des Médecins Spécialistes

VI

Inleiding 1. We kunnen er niet meer omheen: de beautycultuur is een feit. Esthetische chirurgie is in volle opmars, tatoeages en piercings verschijnen bij jong en oud, de Colgate-glimlach is alomtegenwoordig, definitieve ontharing heeft zijn intrede gedaan en gelnagels versieren menige handen. Het streven naar het schoonheidsideaal en het onderdrukken van het natuurlijk verouderingsproces zijn, mede onder impuls van de media, sterk aanwezige maatschappelijke fenomenen geworden. 2. In een maatschappij waarin het ideaalbeeld voorop staat, is de nood aan een “u vraagt, wij draaien”-politiek bijzonder groot. Patiënten, dan wel consumenten, beschouwen het menselijk lichaam als een goed waarover men vrij kan beschikken en aanzien de esthetische chirurgie, de cosmetische tandheelkunde, de schoonheidszorgen en de tatoeage- en piercingpraktijken als het consumptieproduct bij uitstek om aan de maatschappelijke eisen inzake uiterlijke schoonheid te voldoen. Het consumptiegedrag beperkt zich evenwel niet tot de patiënt of de consument, maar strekt zich uit tot eenieder die actief is binnen het kader van de esthetische lichaamsbehandelingen. Het aantal artsen dat ingrepen van medische esthetiek verricht is niet alleen fenomenaal gestegen, ook de schoonheidsspecialisten wagen zich meer en meer in het vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeagepraktijken. De hoeveelheid tatoeage- en piercingshops bevestigt tot slot de heersende attitude om vrij over het lichaam te beschikken.

3. De opzet van deze masterproef bestaat erin een antwoord te verkrijgen op de vraag of de patiënt - of de consument - voldoende bescherming geniet in het licht van de door schoonheidsconsumptie gekenmerkte beautycultuur. Het gebrek aan of de afwezigheid van een duidelijke en aan zijn tijd aangepaste wetgeving zet immers de deur voor misbruiken vanwege de beautysector wagenwijd open. Gelet op het bijzonder kwetsbare karakter van eenieders recht op fysieke integriteit dient de veiligheid van de patiënt of de consument te allen tijde gegarandeerd te zijn. De loutere aanwezigheid van het esthetisch doel in het kader van de steeds verdergaande beautycultuur kan daar in geen enkel opzicht afbreuk aan doen.

4. Opdat men op gestructureerde wijze een antwoord zou verkrijgen op de voorliggende onderzoeksvraag, wordt deze masterproef ingedeeld in vier hoofdstukken. De opzet van 1

Hoofdstuk 1 bestaat erin de lezer te introduceren in de complexe, doch boeiende wereld van de gezondheidszorg. Die kennis is van belang wil men de esthetische chirurgie als onderdeel van de gezondheidszorg op een efficiënte manier benaderen. Een analyse van de heersende rechtspraak en rechtsleer moet in eerste instantie de nadruk leggen op het belang van een goede arts-patiëntrelatie als fundament van onze gezondheidszorg. Vervolgens zal een theoretische uiteenzetting worden gegeven van de Wet Patiëntenrechten om die later (Hoofdstuk 2) op het veld van de esthetische chirurgie toe te kunnen passen. Na kort stilgestaan te hebben bij het concept “patiëntveiligheid”, zal dieper ingegaan worden op de wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg aangezien de beoefenaar van de geneeskunde zich in principe schuldig maakt aan het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen.

5. Eenmaal de lezer op de hoogte is gebracht van de bouwstenen van onze gezondheidszorg, is het in Hoofdstuk 2 tijd om na te gaan in welke mate de commercialisering van de esthetische chirurgie de veiligheid van de patiënt in het gedrang brengt. Na een algemene bespreking van de opleiding tot geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde, wordt ingegaan op de vijf fenomenen die samengaan met de groeiende consumptie van esthetische chirurgie, zijnde de reclame, de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen, de kwantiteit van de esthetische beroepsbeoefenaars, de productveiligheid en tot slot het chirurgisch toerisme. Bij elk van die vijf topics zal nagegaan worden of ze al dan niet een schadelijke invloed hebben op de esthetische chirurgie en zal onderzocht worden in welke mate eventueel acties ondernomen dienen te worden opdat de patiënt op een veilige wijze voor esthetische chirurgie zou kunnen opteren. Het onderzoek zal gebeuren aan de hand van de huidige wetsvoorstellen, internetonderzoek en een bevraging van specialisten in hun vakgebied. Vervolgens zal kort worden stilgestaan bij de initiatieven die Europa onderneemt om de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt toe te roepen. Tot slot zal dan worden ingegaan op de commercialisering van de esthetische tandheelkunde en in het bijzonder op de uitoefening van cosmetische tandverzorging door niet-tandartsen. De tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie zijn immers als water en vuur wat het “bleachen” van tanden en tandversieringen betreft. Een dossieranalyse en een bevraging van de onderscheiden belangengroepen waren noodzakelijk opdat men de standpunten van beide partijen zou kennen en kunnen vergelijken.

2

6. Hoofdstuk 3 tracht de lezer vervolgens te wijzen op de problemen die thans bestaan omtrent de tatoeage- en piercingpraktijken. Naast het contact met de Bond der Belgische Tatoeëerders was het internet een belangrijke informatiebron. Na een uiteenzetting over de strafrechtelijke immuniteit van de tatoeëerders en piercers en de wettelijke organisatie van hun beroepsuitoefening, zal er in het bijzonder aandacht worden geschonken aan de veiligheid van de consument. Het gebrek aan een efficiënte wetgeving inzake de competentie- en opleidingsvereisten van de beoefenaars, de te respecteren hygiëneregels en de veiligheid van de producten voor tatoeages en piercings staat een adequate bescherming van de consument in de weg.

7. Tot slot wordt er in Hoofdstuk 4 stilgestaan bij de commercialisering van de schoonheidsindustrie. Heel wat schoonheidscentra hebben naast het bleachen van tanden ook het aanbrengen van (semi)permanente maquillage en definitieve ontharing in hun schoonheidsassortiment opgenomen. Hoewel de schoonheidsspecialisten zich met die praktijken in het vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeëerders begeven, oefenen zij die activiteiten uit zonder dat zij daarvoor steeds de gepaste opleiding hebben genoten en zonder dat zij dus over de vereiste bekwaamheid beschikken. Opnieuw kan men zich afvragen of die praktijken te verzoenen zijn met een adequate bescherming van de patiënt. Daarbij staat ook het voeren van reclame voor dergelijke esthetische behandelingen door de schoonheidsspecialisten ter discussie. Hoewel ieder hoofdstuk gepaard gaat met een tussenbesluit, zal deze masterproef besluiten met een algemene conclusie.

3

Hoofdstuk I. De gezondheidszorg 1. Algemeen kader

1.1 Relatie arts – patiënt

1.1.1 Situering

8. Een goede en efficiënte gezondheidszorg vindt haar fundamenten in een evenwichtige artspatiëntrelatie waarin het wederzijds vertrouwen tussen de geneeskundige en de patiënt centraal staat. Deze vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt steunt op twee fundamentele principes die onderling sterk met elkaar verbonden zijn, doch elkaar niet uitsluiten: de autonomie en de menselijke waardigheid. Dit laatste principe dat als overkoepelend beginsel van de mensenrechten en zodoende ook van de patiëntenrechten het uitgangpunt van de arts-patiëntrelatie vormt, heeft hierbij een dubbele rol.1

9. In de onderliggende verhouding tussen de arts en de patiënt is er vooreerst sprake van de menselijke waardigheid als empowerment dat betrekking heeft op het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Als onderdeel van de menselijke waardigheid wordt de autonomie van de patiënt binnen de arts-patiëntrelatie vervolgens uitgelegd in termen van relationele autonomie. De patiënt bevindt zich immers in een vertrouwelijke relatie waarin hij naast zijn eigen aanwezigheid de aanwezigheid en dus de inspraak van de geneesheer moet dulden. Dit heeft tot gevolg dat de absolute beslissingsvrijheid waarover de patiënt beschikt, vervangen wordt door een “shared-decision-making” wat betekent dat de arts de patiënt begeleidt en voor zover nodig in een vanuit het oogpunt van de patiënt goede richting stuurt. Naast de menselijke waardigheid empowerment vervult de menselijke waardigheid als constraint de tweede rol van het fundamentele uitgangspunt van de arts-patiëntrelatie. Dit tweede principe plaatst de onderliggende relatie tussen de geneesheer en de patiënt in zijn geheel binnen de samenleving en wordt binnen deze relatie gedefinieerd als het streven van de arts naar goede zorg. Het is zodoende de maatschappij die de krijtlijnen uittekent waarbinnen de arts-patiëntrelatie vorm kan krijgen en die de patiënt en de arts beperken in de vraag en de uitoefening van om het 1

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 461, nr. 1052.

4

even welke behandeling. Uit deze principes kan men zonder meer afleiden dat menselijke waardigheid en autonomie onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.

10. De tweepartijverhouding die bestaat tussen de geneeskundige en de patiënt wordt onterecht wel eens gereduceerd tot de minimale voorstelling waarbij een patiënt en een arts elkaar doelbewust en vrij treffen en zodoende een vertrouwensband tot stand brengen. Een arts-patiëntrelatie is evenwel complexer dan dat. Zo dient men onder meer rekening te houden met de aard van de medische handeling, de diverse specialisaties binnen de gezondheidzorg en de machtspositie van de arts. Daarnaast kan men niet ontkennen dat ook patiënten in zekere mate deze in twee richtingen werkende relatie sturen en zodoende beïnvloeden. Het doel bestaat er dan ook in al deze elementen in acht te nemen en het middelpunt te zoeken tussen de belangen van de arts enerzijds en de belangen van de patiënt anderzijds. Enkel het wederzijds vertrouwen tussen deze beide partijen zal de sleutel zijn tot het welslagen van een goede gezondheidszorg.2

1.1.2 Juridische kwalificatie

11. Omtrent de juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie bestaat er in België sinds geruime tijd discussie. Noch de wetgever noch het Hof van Cassatie lijken zich hierover uitdrukkelijk uit te spreken. Dit in tegenstelling tot onder meer Frankrijk waar het Franse Hof van Cassatie in het befaamde MERCIER-arrest3 de arts-patiëntrelatie juridisch gekwalificeerd heeft als zijnde een overeenkomst. Ook Nederland heeft de controverse definitief beslecht door de kwalificatie van de geneeskundige behandelingsovereenkomst als een bijzondere vorm van overeenkomst van opdracht in de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst4 op te nemen.

2

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 281–283. 3 Cass. (Fr.) 20 mei 1936, DP 1936, I, 88, noot E.P., concl. P. MATTER; S. 1937, I, 321, noot A. BRETON en Bull.Ass. 1936, 748, concl. 4 Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomsten tot het verrichten van handelingen op het gebied van geneeskunst, Stb. 22 december 1994.

5

12. Niettemin de wetgever en het Hof van Cassatie in een aantal van haar arresten impliciet de contractuele rechtsverhouding lijken te erkennen5, spreken noch de Belgische wetgever noch het Hof van Cassatie zich expliciet uit over de juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie. Zodoende is men genoodzaakt zich te beperken tot een analyse van de lagere rechtspraak en rechtsleer. Uit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de heersende Belgische rechtspraak en rechtsleer de relatie arts-patiënt kwalificeert als zijnde een contractuele rechtsverhouding.6 Dit in de overtuiging dat zowel de arts als de patiënt zich ten opzichte van elkaar verbinden in die zin dat de arts de verplichting heeft de patiënt op medisch vlak te behandelen en dit in ruil tegen een vergoeding vanwege de te behandelen patiënt.

13. Nochtans is er binnen de rechtsleer geenszins sprake van unanimiteit wat de contractuele kwalificatie van de arts-patiëntrelatie betreft. Zo wordt onder meer het nut van een contractuele kwalificatie in twijfel getrokken nu een medische fout dikwijls als een misdrijf gekwalificeerd kan worden en de patiënt in dat geval zijn vordering zowel ex contractu als op een onrechtmatige daad kan steunen. Zodoende is de contractuele aard van de relatie niet zo belangrijk.7

5

e

Art. 2277bis, 1 lid BW; Art. 30 Wet 10 juli 2008 betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, BS 7 november 2008; Cass. 4 oktober 1973, Arr.Cass. 1974, 132; Pas. 1974, I, 121, JT 1874, 296, noot; Cass. 16 mei 1974, Arr.Cass. 1974, 1039, concl. W.G.; Pas. 1974, I, 967; Cass. 28 februari 2002, T.Gez. 2002-03, 12-20; Cass. 16 december 2004, RW 2004-05, 1553-1554; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 286288. H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 497-498. 6 Bergen 19 april 1989, JLMB 1989, 1085; Antwerpen 16 november 1992, Limb.Rechtsl. 1993, 27; Luik 4 januari 2001, T.Gez. 2002-03, 330; G. BAETEMAN, “De burgerrechtelijke component van het gezondheidsrecht”, Vl.T.Gez. 1990-91, 105; R.O. DALCQ, “L’évolution de la responsabilité médicale”, Bull.Ass. 1981, 650; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consentvereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 432, nr. 10; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck en Larcier, 2001, 48; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 96-97; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 285-286, nr. 689; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 140, nr. 316; X. RYCKMANS en R. MEERT-VAN DE PUT, Les droits et des obligations des médecins ainsi que les dentistes , accoucheuses et infirmières, Brussel, Larcier, 1971, 163, nr. 219; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. H EYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 219-220, nr. 10; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 48-49. 7 K. GEENS, Het vrij beroep: enkele theoretische beschouwingen aan de hand van een vergelijkende studie naar Belgisch recht van de reglementering ter zake van de beroepen van arts, advocaat, architect en bedrijfsrevisor, onuitg. doctoraatsthesis Rechten K.U. Leuven, 1986, 226-229, nr. 362; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 289, nr. 694; H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in

6

14. Anderen menen dat er in het kader van een therapeutische relatie geenszins sprake kan zijn van een contract in de strikte zin van het woord daar het contract uitsluitend via allerlei kunstgrepen en uitzonderingen te herkennen zou zijn nu de klassieke voorwaarden voor de totstandkoming van een geldige overeenkomst (toestemming, bekwaamheid, voorwerp en oorzaak) nauwelijks vervuld en te vervullen zijn.8 Bovendien zou in een dergelijke therapeutische verhouding de arts veeleer belast zijn met een wettelijke opdracht dan met een contractuele verbintenis. Een contract is in dat opzicht enkel noodzakelijk om de patiënt te wijzen op zijn verplichting het honorarium te betalen, niet om de arts te wijzen op zijn verplichting de patiënt op medisch vlak bij te staan.9

15. Bovendien zou het belang van het onderscheid tussen de contractuele en de quasidelictuele aansprakelijkheid als juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie vooral theoretisch zijn nu men in de praktijk de zorgvuldigheidsnorm aanwendt ter beoordeling van het gedrag in kwestie. Aangezien zowel de contractuele als de quasi-delictuele aansprakelijkheid hun grondslag vinden in de fout en de beoordelingscriteria voor de fout in beide gevallen identiek zijn, lijkt de vraag naar de juridische grondslag van de artspatiëntrelatie overbodig. Gelet op de mogelijke problemen en het gebrek aan flexibiliteit die een contractuele kwalificatie met zich kan meebrengen, moet men de overeenkomst als juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie terzijde schuiven en moet men zich concentreren op de beslissingen die binnen deze relatie worden genomen in het kader van de Wet Patiëntenrechten en in het bijzonder op de menselijke waardigheid.10

16. Deze kritiek werd recent in de rechtsleer aanvaard, doch onder het voorwendsel dat de kwalificatie als overeenkomst behouden blijft naast het principe van menselijke waardigheid. Zo dient er een duidelijk onderscheid gemaakt te worden tussen de contractuele medische behandelingsovereenkomst als rechtsverhouding tussen de arts en de patiënt enerzijds en de vertrouwelijke arts-patiëntrelatie anderzijds. Dit vertrouwen wordt gegarandeerd binnen het M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 497, nr. 5. 8 X. DIJON, Le sujet de droit en son corps: une mise à l’épreuve du droit subjectif, Namen, Société d’études morales, sociales et juridiques, 1982, 422 e.v.; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 289, nr. 694; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 52, nr. 16. 9 e R. SAVATIER, noot onder Cass. (1 k.) 16 december 1948, JT 1949, 85; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 224, nr. 15. 10 G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 99-101.

7

juridisch kader waarin de arts-patiëntrelatie zich afspeelt. Dit kader wordt alsdan gevormd door de contractuele medische behandelingsovereenkomst langs de ene kant en de figuur van de bonus medicus en de patiënt als bonus aeger langs de andere kant. Deze plichtsverhouding komt alsdan tot uiting in de zorgvuldigheidsplicht van de arts en de medewerkingsplicht van de patiënt.11 Het juridisch kader van de medische behandelingsovereenkomst dient bijgevolg te worden geherinterpreteerd in het licht van de menselijke waardigheid, doch zonder dat zij evenwel uitgesloten kan worden als juridische grondslag van de arts-patiëntrelatie.12

17. Hoewel noch het Hof van Cassatie noch de wetgever zich hebben uitgesproken omtrent de juridische kwalificatie van de arts-patiëntrelatie en er geen eensgezindheid heerst in de rechtsleer, kan men er thans van uitgaan dat deze tweepartijverhouding haar juridische grondslag vindt in de medische behandelingsovereenkomst.13 Een kleine kanttekening kan gemaakt worden bij het gegeven dat er binnen de rechtsleer geen unanimiteit heerst omtrent de contractuele kwalificatie in die zin dat het veelal gaat om rechtsleer van zo’n twintig à dertig jaar geleden. Dit in tegenstelling tot de huidige rechtsleer die, op enkele uitzonderingen na, de meerderheid binnen de rechtspraak volgt en uitgaat van een contractuele grondslag van de arts-patiëntrelatie.

18. De meerderheidsopvatting lijkt terecht het fundament van onze gezondheidszorg juridisch te kwalificeren als een overeenkomst. De loutere wilsovereenstemming tussen de arts en de patiënt heeft immers tot gevolg dat beide partijen een wederzijdse verbintenis aangaan met het oog op een adequate en efficiënte behandeling van de patiënt. Een contractuele kwalificatie van de arts-patiëntrelatie kan daarenboven bijdragen tot een verhoogd bewustzijn van de geneesheer met betrekking tot de doelstelling van zijn geneeskundige opdracht. Tot slot kan men zich afvragen wat het alternatief is voor de kwalificatie van de arts-patiëntrelatie nu de bestaande tegenargumenten weinig overtuigend zijn.14

11

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 290, nr. 695. 12 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 465, nr. 1061. 13 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 322, nr. 772. 14 H. NYS “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 1989-1990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 500-501.

8

1.1.3 Het belang van een goede arts-patiëntrelatie

19. Een goede en efficiënte gezondheidszorg valt of staat met de kwaliteit van de tussen de arts en de patiënt bestaande tweepartijverhouding. Wederzijds vertrouwen is hierbij het sleutelwoord. Dit vertrouwen steunt in de eerste plaats op de vaststelling dat de patiënt er op moet kunnen vertrouwen dat de geneesheer op een vakkundige wijze de juiste diagnose stelt en de patiënt vervolgens op een adequate wijze behandelt. Niettemin is dit slechts mogelijk voor zover de arts op zijn beurt er op kan vertrouwen dat de patiënt hem de noodzakelijke informatie verschaft met het oog op een correcte diagnose en doeltreffende behandeling.

20. Vertrouwen kan in het kader van de gezondheidszorg evenwel in vele opzichten een betekenis hebben en moet onderscheiden worden al naargelang de aard en de impact van de medische

behandeling.15

Zo

is

wederzijds

vertrouwen

in

het

kader

van

een

kankerbehandeling, de palliatieve zorgen of de amputatie van een lichaamsdeel van essentieel belang. Dit omwille van de immense impact die deze behandelingen veroorzaken op het leven van de patiënt. Anders zijn de situaties waarbij een hoofdwonde gehecht moet worden, een gipsverband moet worden aangebracht of een routinecontrole bij de oogarts. Deze medische tussenkomsten vragen weliswaar vertrouwen van de patiënt in de arts, doch hebben niet een zodanige impact op de patiënt dat een even groot vertrouwen aanwezig moet zijn als bij een kankerbehandeling. De intensiteit van het vertrouwen verschilt bijgevolg al naargelang de impact van de medische behandeling op het leven van de patiënt.

21. Ook de frequentie waarmee men een arts treft zal een invloed uitoefenen op de vertrouwensband. Zo zal het vertrouwen van de patiënt in de huisarts bijzonder groot zijn daar deze vaak de eerste in lijn is tot wie men zich met een medisch dan wel met een niet-medisch probleem richt. Het tegenovergestelde zal het geval zijn wanneer men onverwacht op de spoeddienst van het ziekenhuis terechtkomt. Een vertrouwensrelatie kan evenwel reeds van het eerste contact worden opgebouwd en de uiting zijn van een goede arts-patiëntrelatie.

22. Naast het vertrouwen vergt een arts-patiëntrelatie respect. Dit veronderstelt in eerste instantie een wederzijdse erkenning van elkaars rechten en plichten doch ook het respect voor elkaars autonomie. Dit moet de machtspositie van de arts ten aanzien van de patiënt indijken 15

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 281, nr. 677.

9

en het veeleisende gedrag van de patiënt ten aanzien van de geneesheer aan banden leggen.16 Het in aanschouw nemen van deze twee fundamenten leidt onvermijdelijk tot de vaststelling dat een goede arts-patiëntrelatie bijzonder veel inspanningen vergt van zowel de arts als de patiënt. Het komt er op aan een gebalanceerd evenwicht te vinden tussen de inspanningen van beide partijen opdat er sprake zou zijn van een goede arts-patiëntrelatie. In de rechtsleer wordt dit gevisualiseerd aan de hand van een slinger met aan de ene kant de arts en aan de andere kant de patiënt. Een ideale arts-patiëntverhouding wordt gekenmerkt door een slinger die in het midden hangt tussen de geneesheer en de patiënt en zodoende een evenwicht schept tussen de autonomie van de arts en het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Dit evenwicht is, gelet op de machtspositie van de arts en de eerder zwakke positie van de patiënt in de onderliggende verhouding, niet altijd even gemakkelijk te bereiken.17 Het is in dat opzicht dat de Wet Patiëntenrechten18 een essentiële rol speelt in de arts-patiëntrelatie.

23. Daar waar de slinger aanvankelijk doorhing in het voordeel van de arts en de uiting was van paternalisme, lijkt deze sinds de invoering van de Wet Patiëntenrechten naar de zijde van de patiënt verschoven te zijn. Patiënten hun rechten zijn thans wettelijk verankerd daar waar een duidelijk afgelijnd juridisch kader ontbreekt voor de arts. Een herinterpretatie van de artspatiëntrelatie in die zin dat er een wettelijke regeling wordt uitgewerkt betreffende de rechtspositie van de arts an sich en in de relatie tot de patiënt, lijkt aangewezen opdat de slinger opnieuw in balans zou zijn.19

1.2 De Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt

1.2.1 Juridisch kader

24. De aanvankelijk paternalistische houding van de arts had zonder meer tot gevolg dat de geneesheer op dominante wijze de arts-patiëntrelatie aanstuurde. Als zwakkere partij in deze onderliggende machtsverhouding kon de patiënt zich weliswaar beroepen op een aantal 16

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 473, nr. 1075. 17 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3 , 4 en 281–283, nrs. 1–2 en 676–682. 18 Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (ed.2) , erratum BS 20 december 2002. 19 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 473-474, nr. 1076.

10

grondwettelijke bepalingen zoals het recht op privéleven en het recht op gezondheidszorg20, doch was voor de rest aangewezen op een aantal algemene rechtsbeginselen, strafrechtelijke bepalingen en internationale verdragen. De hoeveelheid aan onderscheiden rechten en principes bleek evenwel onvoldoende en weinig efficiënt ter vrijwaring van de rechten van de patiënt. Daarnaast ontbrak iedere vorm van rechtsbescherming voor de wilsonbekwame patiënt en was een patiënt met een klacht wegens de afwezigheid van een laagdrempelige behandeling, aangewezen op een gerechtelijke procedure. Ook onduidelijke, dubbelzinnige, tegenstrijdige en patiëntonvriendelijke bepalingen vormden de voedingsbodem voor een uniforme wet betreffende de rechten van de patiënt. Het is pas in het regeerakkoord van 7 juli 1999 dat een werkgroep werd opgericht met het oog op de uitwerking van een handvest voor patiëntenrechten. De activiteiten van deze werkgroep leidden uiteindelijk tot de hoofdlijnen van de op 22 augustus 2002 uitgevaardigde Wet betreffende de rechten van de patiënt 21.22 Het primaire doel van de wetgever bestond er in een rechtsbeschermend kader te scheppen met het oog op het verstevigen van de positie van de patiënt in zijn onderlinge relatie met de arts om zodoende de autonomie van de patiënt binnen deze tweepartijverhouding uitdrukkelijk te erkennen.23

25. Opdat de patiënt zich zou kunnen beroepen op de door de Wet Patiëntenrechten gewaarborgde rechten moet er sprake zijn van een contractuele of buitencontractuele privaatrechtelijke of publiekrechtelijke rechtsverhouding inzake gezondheidszorg verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt.24 Men onderscheidt hierbij drie cumulatieve voorwaarden. Zo moet er in de eerste plaats logischerwijze sprake zijn van een patiënt. De wetgever is hierbij uitgegaan van een zeer brede definitie en omschrijft de patiënt als “iedere natuurlijke persoon aan wie gezondheidszorg wordt verstrekt, al dan niet op eigen verzoek”25.

20

Art. 22 en 23 GW. Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002, erratum BS 20 december 2002 (hierna verkort Wet Patiëntenrechten) 22 W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 22–23; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 21–22, nrs. 45–48; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 2–3, nrs. 1-4; T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten”, T.Gez. 2003-04, 66, nr. 1. 23 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3, nr. 1. 24 Art. 3, § 1 Wet Patiëntenrechten. 25 Ar. 2, 1° Wet Patiëntenrechten. 21

11

26. Het personeel toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten vereist bovendien de aanwezigheid van een beroepsbeoefenaar. Dit is “de beoefenaar zoals bedoeld in het Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen alsmede de beroepsbeoefenaar van een niet-conventionele praktijk”.26 Hieruit volgt dat een zeer ruime categorie van zorgverleners onderworpen is aan de Wet Patiëntenrechten. Het gaat hierbij zowel om de artsen, tandartsen, vroedvrouwen, apothekers, kinesisten, verpleegkundigen als de paramedici en de zorgkundigen. Wat de beoefenaars van de niet-conventionele praktijken betreft, moet gewezen worden op het gegeven dat de Wet betreffende de niet-conventionele praktijken tot op heden nog maar gedeeltelijk in werking is getreden 27. Het toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten is hierdoor beperkter dan deze doet uitschijnen.28

27. De wettelijke omschrijving van het personeel toepassingsgebied leidt ons naar het materieel toepassingsgebied dat bestaat uit de vereiste van een rechtsverhouding inzake gezondheidszorg opdat de patiënt zich op de door de wet gegarandeerde rechten zou kunnen beroepen. De gezondheidszorg wordt door de wetgever omschreven als “diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden”29. Deze wettelijke omschrijving is eerder beperkt en omvat niet alles wat enigszins betrekking heeft op de gezondheidszorg in de brede zin. 30 Bovendien heeft deze definitie tot gevolg dat het wegnemen van een orgaan bij een donor, het verrichten van een zwangerschapsafbreking of het toepassen van euthanasie niet onder de toepassing van de Wet Patiëntenrechten vallen. Deze ingrepen vallen immers onder het toepassingsgebied van een afzonderlijke wet. Dit moet evenwel genuanceerd worden daar een voorafgaand medisch onderzoek, de behandeling en de na-zorg bij het wegnemen van een orgaan wel onder de toepassing van de Wet Patiëntenrechten vallen. Het is dus enkel de wegneming van het orgaan an sich dat buiten het toepassingsgebied van de wet valt.31

26

Art. 2, 3° Wet Patiëntenrechten. Art. 12 Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, BS 24 juni 1999. 28 H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 137–138, nrs. 309–311; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 23, nr. 50. 29 Art. 2, 2° Wet Patiëntenrechten. 30 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 24, nr. 51. 31 H. NYS, “De Wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1121-1122, nr. 4; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de 27

12

28. Vooraleer men kan overgaan tot een bespreking van de door de Wet Patiëntenrechten gewaarborgde rechten, moet een kanttekening worden gemaakt bij het toepassingsgebied van deze rechten. Naast de zuivere patiëntenrechten zoals deze in de Wet Patiëntenrechten zijn opgenomen, moet men evenwel ook rekening houden met de rechten van de patiënt die in meer algemene wetgeving en in specifieke medische situaties tot uiting komen. Men kan hierbij denken aan het beroepsgeheim, de medisch begeleide voortplanting of euthanasie.32 De vraag of de Wet Patiëntenrechten al dan niet een lex generalis is en welke wetten gelden als leges speciales, lijkt van ondergeschikt belang te zijn nu de Wet betreffende de rechten van de patiënt beschouwd kan worden als materiële rechtsregels met een algemene gelding die tevens van toepassing zouden zijn daar waar de wet materieelrechtelijk niet van toepassing is.33 Tot slot kan gewezen worden op de Europese richtlijn 2011/24/EU34 die de rechten van de patiënt moet verzekeren in het kader van de grensoverschrijdende gezondheidszorg.

1.2.2 Gewaarborgde rechten

29. De Wet Patiëntenrechten onderscheidt acht gegarandeerde rechten waarop de patiënt zich ten aanzien van de arts kan beroepen in de onderliggende rechtsverhouding. Meteen moet hierbij opgemerkt worden dat deze rechten beperkt zijn tot de meest fundamentele rechten met het oog op eenheid, duidelijkheid en bescherming. Met dezelfde doelstelling werden ook de uitzonderingen op en de inperkingen van deze acht rechten tot het absolute minimum beperkt.35

30. Met het oog op de verdere behandeling van de esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde als onderdeel van de gezondheidszorg, is het van essentieel belang aandacht te schenken aan de voor de patiënt gewaarborgde rechten in zijn onderlinge relatie met de esthetische beoefenaar. Dit is des te meer het geval nu de esthetische chirurgie en de tandheelkunde het voorwerp uitmaken van een sterk gecommercialiseerde beautycultuur. Een patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 4, nr. 9; T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, T. Gez. 2003-04, 70-71, nrs. 11-13. 32 W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 20. 33 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 328, nr. 781. 34 Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg, Pb.L. 4 april 2011, afl. 88, 45. 35 T. VANSWEEVELT, “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, T.Gez. 2003-04, 66-67, nr. 2; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 3, nr. 1.

13

zodanige evolutie kan evenwel niet tot gevolg hebben dat de veiligheid en de bescherming van de patiënt naar de achtergrond zouden treden. De esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde zijn en blijven een aspect van de gezondheidszorg en vereisen dezelfde waarborgen als ieder andere discipline binnen de gezondheidszorg. Het loutere gegeven dat cosmetische chirurgie en esthetische tandheelkunde worden verricht ter verwezenlijking van een esthetisch doel, kan daaraan geen afbreuk doen.

31. Wat volgt is een overzicht en korte bespreking van vijf door de wet gewaarborgde patiëntenrechten enerzijds en een meer uitgebreide bespreking van het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking, het recht op informatie en het recht op toestemming anderzijds. Dit onderscheid in behandeling doet in geen enkel opzicht afbreuk aan het belang en de noodzakelijkheid van de door de wet gewaarborgde rechten, maar wordt uitsluitend gemaakt omwille van de diversiteit tussen de gezondheidszorg in het algemeen en de esthetische chirurgie en de tandheelkunde in het bijzonder.

1.2.2.1 Algemene bespreking 32. In eerste instantie heeft de patiënt recht op vrije keuze van de beroepsbeoefenaar en recht op wijziging van deze keuze behoudens, in beide gevallen, beperkingen opgelegd krachtens de wet.36 Dit recht dient in eerste instantie beschouwd te worden als een specifieke toepassing van het recht op zelfbeschikking waarover iedere burger beschikt en is noodzakelijk opdat het vertrouwen de hoeksteen van een goede arts-patiëntrelatie zou vormen.37 De overeenkomst tussen de arts en de patiënt kan als dusdanig gekwalificeerd worden als een overeenkomst die intuitu personae is aangegaan.38 Het biedt de patiënt naast de mogelijkheid om zich tot verscheidene beroepsbeoefenaars te wenden ook de mogelijkheid een second opinion in te winnen bij een andere beroepsbeoefenaar.39

33. Dit recht is geenszins een voor de patiënt absoluut recht. Zo zijn in eerste orde beperkingen mogelijk “krachtens de wet”. Men kan hierbij denken aan de situatie van de 36

Art. 6 Wet Patiëntenrechten. Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18 (hierna verkort Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001). 38 C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 5, nr. 14. 39 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 19; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 153. 37

14

arbeidsgeneeskunde, de medische behandeling van gedetineerden en geïnterneerden alsook de gedwongen opname van geesteszieken. Een beknotting van dit recht wordt daarnaast onvermijdelijk ook ingegeven door de interne organisatie van de instellingen voor de gezondheidszorg alsook door een beperking van het aanbod.40

34. Eenieder van ons wordt vroeg of laat op een of andere wijze met de gezondheidszorg geconfronteerd. Opdat men het medisch overzicht over elke patiënt zou kunnen bewaren, is het aangewezen eenheid te brengen in onder meer de diagnose, de toepasselijke behandelingen, de nodige onderzoeken en de medicatie. In dat opzicht bepaalt de Wet Patiëntenrechten dat de patiënt ten opzichte van de beroepsbeoefenaar recht heeft op een zorgvuldig bijgehouden en veilig bewaard patiëntendossier dat op diens verzoek door de beroepsbeoefenaar kan worden aangevuld met de door de patiënt verstrekte documenten.41 Daarnaast beschikt de patiënt over een rechtstreeks dan wel onrechtstreeks inzagerecht 42 in het hem betreffende patiëntendossier alsook over het recht om tegen betaling van de werkelijke kostprijs een afschrift van het geheel of een gedeelte van het hem betreffende dossier te bekomen43.

35. De bescherming van de patiënt wordt vervolgens gewaarborgd door het recht op bescherming

van

zijn

persoonlijke

levenssfeer

bij

iedere

tussenkomst

van

de

beroepsbeoefenaar en inzonderheid betreffende de informatie die verband houdt met zijn gezondheid. Bovendien heeft de patiënt recht op respect voor zijn intimiteit. Zonder akkoord van de patiënt mogen geen personen aanwezig zijn bij de behandeling waarvan de aanwezigheid niet is verantwoord door dienstverstrekking.44 Elke patiënt behoort daarnaast van de beroepsbeoefenaars in de zorgsector de meest aangepaste zorg te krijgen om de pijn te voorkomen, er aandacht voor te hebben, te evalueren, in aanmerking te nemen, te behandelen en te verzachten.45 Dit recht valt te kwalificeren als een onderdeel van het recht op

40

Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18–19; M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 38–39; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 34; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 358–359, nrs. 842–845; H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 146–148, nrs. 327–328; P. SCHOUKENS en F. DEWALLENS, “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 153-155. 41 Art. 9, §1 Wet Patiëntenrechten. 42 Art. 9, §2 Wet Patiëntenrechten. 43 Art. 9, §3 Wet Patiëntenrechten. 44 Art. 10, §1 Wet Patiëntenrechten. 45 Art. 11bis Wet Patiëntenrechten.

15

kwaliteitsvolle dienstverstrekking maar werd als een afzonderlijk recht in de Wet Patiëntenrechten opgenomen. 36. Het toekennen van rechtsbescherming aan de patiënt heeft slechts zin voor zover er zekerheid bestaat omtrent de naleving en de afdwingbaarheid van de patiëntenrechten. In dat opzicht heeft iedere patiënt het recht om een klacht in verband met de uitoefening van zijn rechten neer te leggen bij de bevoegde ombudsfunctie.46

1.2.2.2 Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking

37. Hoewel alle door de Wet Patiëntenrechten gewaarborgde rechten dermate belangrijk en noodzakelijk zijn dient ingevolge de commercialisering van de cosmetische chirurgie en de esthetische tandheelkunde de focus in eerste instantie gelegd te worden op het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking. “De patiënt heeft, met eerbiediging van zijn menselijke waardigheid en zijn zelfbeschikking en zonder enig onderscheid op welke grond ook, tegenover de beroepsbeoefenaar recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften.47”

38. Kwaliteitsvolle dienstverstrekking veronderstelt in de eerste plaats dat de geldende standaarden, zoals deze voortvloeien uit de stand van de wetenschap, worden nageleefd. Het kan hierbij gaan om standaarden uitgewerkt door wetenschappelijke verenigingen maar het is daar niet toe beperkt.48 Op grond van dit eerste door de wet gewaarborgde recht is de geneesheer bijgevolg ertoe gehouden zich te gedragen als een goede huisvader die handelt conform de zorgvuldigheidsnorm zoals die in het aansprakelijkheidsrecht tot uiting is gekomen. Hij moet zich met andere woorden gedragen als een bonus medicus of als een zorgvuldig handelend arts geplaatst in dezelfde omstandigheden.49

39. Dit recht is geenszins beperkt tot de bekrachtiging van het zorgvuldigheidsbeginsel en omvat naast het verbod van discriminatie op grond van leeftijd, geslacht of religie tevens het 46

Art. 11 Wet Patiëntenrechten. Art. 5 Wet Patiëntenrechten. 48 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18. 49 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 347, nr. 819; H. NYS, “De Wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1124, nr. 13; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 4, nr. 12. 47

16

principe van eerbiediging van de zelfbeschikking van de patiënt. Hoewel dit recht een zeer ruime uitwerking heeft is dit recht, gelet op de bewoordingen “…dienstverstrekking die beantwoordt aan zijn behoeften”, geenszins absoluut. Het garanderen van dit recht impliceert immers niet dat aan alle mogelijke individuele behoeften moet worden tegemoet gekomen of dat er geen voorwaarden kunnen worden gesteld aan de omstandigheden waaronder de kwaliteitsvolle dienstverlening ter beschikking wordt gesteld.50 Zo kan de patiënt geen type behandeling vorderen waarvoor er geen medische indicatie bestaat. Deze beperking wordt onvermijdelijk ook ingegeven door schaarse middelen. Het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking is tot slot een individueel recht van de patiënt in zijn onderlinge relatie met de arts en kan als dusdanig niet worden verward met het voor eenieder door de Grondwet gewaarborgde recht op gezondheidszorg51.52

1.2.2.3 Recht op informatie 40. Recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking gaat noodzakelijkerwijze gepaard met het recht op informatie. Dit door de wet gegarandeerde recht vormt naast het recht op toestemming wellicht een van de belangrijkste fundamenten van een optimale artspatiëntrelatie en vloeit noodzakelijkerwijze voort uit de informatieverplichting van de arts. Hoewel de patiënt er ook toe gehouden is zijn medische voorgeschiedenis en andere aspecten van zijn gezondheidstoestand mede te delen aan de arts, is de informatieverplichting van deze laatste ruimer, complexer en meer vergaand.53 Het recht op informatie veronderstelt dat er een onderscheid wordt gemaakt tussen enerzijds de “diagnose-informatie” en anderzijds de “toestemmings-“ of “behandelingsinformatie”.54 Een zodanig onderscheid is evenwel vanuit juridisch opzicht niet erg relevant

aangezien

elke informatieverplichting in

de

buitencontractuele arts-patiëntrelatie zijn grondslag vindt in het recht op fysieke integriteit

50

Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 18. Art. 23 GW. 52 M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 33–37; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 36; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 344–348, nrs. 815–822; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 145–146, nrs. 324–326. 53 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 360, nr. 847. 54 Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530, D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 17; S. TACK en T. BATHAZAR, Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 3-4. 51

17

daar waar de informatieverplichting in de contractuele relatie begrepen is in de geneeskundige behandelingsovereenkomst.55 41. Zo heeft de patiënt in eerste instantie “recht op alle hem betreffende informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan.”56 Opgemerkt moet worden dat dit recht op zichzelf bestaat zonder dat er reeds sprake is van een voorgenomen behandeling en zonder dat dit verbonden is met een latere toestemming.57 Er bestaan immers heel wat situaties waarbij een behandeling onbestaande is ofwel omdat deze in de huidige stand van de wetenschap ontbreekt ofwel omdat de patiënt te kennen heeft gegeven geen behandeling meer te willen ondergaan. 58 Niettemin heeft de patiënt ook in die situaties waar er sprake is van een infauste prognose, recht op informatie.

42. Bovendien moet het gaan om alle informatie die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Volgens de Minister beoogt deze bepaling dat de beroepsbeoefenaar de informatie waarover hij beschikt niet voor zich houdt, maar aan de patiënt meedeelt.59 In die zin zou informatie waarover de beroepsbeoefenaar nog niet beschikt geen onderdeel vormen van het recht op informatie. In de rechtsleer wordt dit bekritiseerd in die zin dat naast de reeds beschikbare gezondheidsinformatie tevens de nog niet-beschikbare informatie die later via geïndiceerde onderzoeksmethoden aan het licht kan komen, deel uitmaakt van het recht op informatie. Het bestaan van een recht op medischgeïndiceerd onderzoek als onderdeel van het recht op informatie kan men bovendien afleiden uit het bestaan van het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking.60 43. Wat de vorm van de diagnose-informatie betreft, heeft de wetgever uitdrukkelijk bepaalt dat de informatie in beginsel mondeling en in een duidelijke taal geschiedt. Hetgeen meteen ook inhoudt dat de wijze van informatieverstrekking aangepast moet worden aan de

55

W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 108; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 305, nr. 26. 56 Art. 7, §1 Wet Patiëntenrechten. 57 Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530. 58 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 19–20. 59 Hand. Kamer 2001-02, 8 juli 2002, 77. 60 W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 105; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de artspatiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 361, nr. 850; H. NYS, “De wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1125.

18

individuele patiënt. Zo dient men onder meer rekening te houden met de leeftijd of de door de patiënt genoten opleiding.61 44. Het recht op informatie van de patiënt ten aanzien van de betrokken beroepsbeoefenaar kent twee uitzonderingen in welk geval de verplichting tot informatie wordt geconverteerd in een tegenovergesteld verbod op informatie. Het gaat hierbij om het uitzonderingsregime van het recht om niet te weten enerzijds en de therapeutische exceptie anderzijds. Het recht om niet te weten houdt in dat de patiënt geen diagnose-informatie verkrijgt indien hij hierom uitdrukkelijk verzoekt, tenzij wanneer het niet meedelen van deze informatie een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of een derde veroorzaakt en mits de arts voorafgaandelijk een collega of de eventuele vertrouwenspersoon hierover heeft geconsulteerd.62 Het recht om niet te weten is dus geenszins absoluut en kent een uitzondering in het geval dat er sprake is van een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de gezondheid van de patiënt of een derde. Men kan hierbij denken aan een erfelijke of een besmettelijke ziekte doch ook aan de situatie waarbij een ziekte een nadelige invloed heeft op de rijvaardigheid van de betrokken patiënt.63 Het recht om niet te weten moet dus beschouwd worden als een soort van afweerrecht tegen schadeverwekkende gezondheidsinformatie.64

45. De therapeutische exceptie betreft daarentegen de omgekeerde situatie waarbij de arts de mogelijkheid bezit om tijdelijk informatie te onthouden wanneer het meedelen ervan een klaarblijkelijk ernstig nadeel voor de patiënt zou meebrengen en mits de beroepsbeoefenaar hierover een andere beroepsbeoefenaar heeft geraadpleegd.65 Zo zullen hevige emoties niet bevorderlijk zijn voor een hartpatiënt of is het niet aangewezen een diagnose mede te delen wanneer men een vermoeden heeft dat de betrokkene suïcidaal gedrag zal vertonen na het horen van de diagnose. Het gaat dus in wezen om een noodtoestand waarbij de betrokken arts een afweging dient te maken tussen enerzijds zijn plicht om te informeren en anderzijds zijn plicht om geen schade toe te brengen.66

61

Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 20. Art. 7, §3 Wet Patiëntenrechten. 63 M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 48; W. DIJKHOFFZ, Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 41. 64 W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 105. 65 Art. 7, §4 Wet Patiëntenrechten. 66 M. DE HERT, G. MAGIELS en E. THYS, Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 51–52; W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 107. 62

19

1.2.2.4 Recht om toestemming te geven of te weigeren

46. Hoewel de diagnose-informatie onderscheiden dient te worden van de zogenaamde toestemmingsinformatie is de informatie over de gezondheidstoestand en haar vermoedelijke evolutie essentieel doch onvoldoende opdat men met volledige kennis van zaken zou kunnen toestemmen in een bepaalde door de arts voorgestelde behandeling.67 Zodoende beschikt de patiënt naast het recht op informatie over het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar alsook over het recht deze toestemming te weigeren, dan wel in te trekken.68 Het recht op toestemming is bijgevolg de wettelijke bekrachtiging van het informed-consentbeginsel dat in de regel wordt afgeleid uit het recht op fysieke integriteit en uit het ruimere recht op zelfbeschikking. 69 Het begrip “tussenkomst” dient hierbij ruim geïnterpreteerd te worden en slaat zowel op de onderzoeken of behandelingen waarbij de fysieke integriteit van de patiënt in het geding is als de medische tussenkomsten waarbij dit niet het geval is.70 In beide situaties is evenwel de geïnformeerde toestemming van de patiënt vereist.

47. De geïnformeerde toestemming dient uitdrukkelijk door de patiënt te worden gegeven, tenzij wanneer de beroepsbeoefenaar, na de patiënt voldoende te hebben geïnformeerd, uit de gedragingen van de patiënt redelijkerwijze diens toestemming kan afleiden. 71 Opdat de stilzwijgende toestemming geldig zou zijn en dezelfde waarde zou hebben als de uitdrukkelijke toestemming is evenwel vereist dat zowel de informatie van de betrokken arts, het gedrag van de patiënt en de handeling van de arts met elkaar overeenstemmen. 72 Op verzoek van de patiënt of van de beroepsbeoefenaar en met de instemming van de beroepsbeoefenaar of de patiënt kan bovendien de toestemming schriftelijk worden vastgelegd en toegevoegd worden aan het patiëntendossier.73 Deze wettelijke bepaling werd ingevoerd met de bedoeling het gebruik van toestemmingsformulieren te beperken aangezien 67

W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 108-109; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 365 – 366, nr. 859; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 4. 68 e e Art. 8, §1, 1 lid en §4, 1 lid Wet Patiëntenrechten. 69 W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 108. 70 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 24. 71 e Art. 8, §1, 2 lid Wet Patiëntenrechten. 72 H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 159–160, nrs. 357–358. 73 e Art. 8, §1, 3 lid Wet Patiëntenrechten.

20

deze een gevaar van uniformisering en standaardisering van de communicatie binnen de artspatiëntrelatie inhouden.74

48. Het gegeven dat de patiënt diens geïnformeerde toestemming moet geven voor iedere medische tussenkomst vereist een ruimere informatieplicht dan de loutere kennisgeving van de gegevens omtrent zijn gezondheidstoestand en diens vermoedelijke evolutie. Zo moet de beroepsbeoefenaar met het oog op de geïnformeerde toestemming van de patiënt, de patiënt bijkomende inlichtingen verstrekken over onder meer het doel, de aard van de tussenkomst, de graad van urgentie, de duur, de frequentie, de voor de patiënt relevante tegenaanwijzingen, nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de tussenkomst, de nazorg, de mogelijke alternatieven en de financiële gevolgen.75 De meerderheid in de rechtspraak en rechtsleer gaat er van uit dat de verplichting om deze inlichtingen te verstrekken met het oog op het bekomen van een geïnformeerde toestemming rust op de arts die de ingreep zal uitvoeren. Zijn er verschillende geneeskundigen bij een zelfde behandeling betrokken, dan dient elke arts die informatie te verstrekken die tot zijn vakgebied behoort.76 Deze informatie dient bovendien voorafgaandelijk en tijdig te worden verstrekt zodat de patiënt over de mogelijkheid beschikt een weloverwogen beslissing te nemen dan wel een second opinion in te winnen bij een andere arts alvorens zijn toestemming tot de ingreep te verlenen.77 Ook hier moet de informatieverstrekking geschieden in een voor de patiënt duidelijke en begrijpelijke taal en aangepast zijn aan de individuele patiënt.

74

R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 446, nr. 72; W. DIJKHOFFZ, ”De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 115; C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 6, nr. 26. 75 Art. 8, §2 Wet Patiëntenrechten. 76 Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez. 1996-97, 190, noot; Antwerpen 20 september 1999, T.Gez. 2001-02, 159160; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 439-440, nr. 42; J.-L. FAGNART, “Information du patient et responsabilité du médecin” in E. THIRY, J.-L. FAGNART en I. LUTTE (eds.) Actualités de droit médical. Procédures disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin. Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 75-76, nr. 54; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 157-158; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 373, nr. 865; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 154, nr. 342; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 4; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. H EYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 232, nr. 24; T. VANSWEEVELT, “Le débiteur de l’information, le lien de causalité et le consentement éclairé” (noot onder Bergen 11 januari 1999), T.Gez. 1999-2000, 281. 77 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001 26.

21

49. De betrokken beroepsbeoefenaar dient de patiënt een algemeen beeld te schetsen van het soort behandeling, het nut en het doel ervan en dit zonder in medisch-technische details te vervallen.78 Daarnaast dient hij de patiënt te informeren omtrent het spoedeisend en al dan niet pijnlijk of invasief karakter van de medische tussenkomst.79 Ook omtrent de duur en de frequentie van de behandeling moet gecommuniceerd worden. Zo moet de initiële informatieverstrekking te kennen geven voor welke tussenkomst in het verdere verloop van de arts-patiëntrelatie de toestemming opnieuw zal moeten gevraagd worden.80 Tot slot dient de patiënt geïnformeerd te worden over de nazorg, de controle en de financiële gevolgen van een medische tussenkomst. Dit laatste is van belang daar patiënten steeds meer neigen naar consumenten. Het niet-limitatieve karakter van deze wettelijke opsomming stelt de patiënt in staat om bijkomende informatie te vragen aan de beroepsbeoefenaar.81

50. De arts dient de patiënt vervolgens in te lichten omtrent alle relevante persoonsgebonden tegenaanwijzingen en de niet-persoonsgebonden nevenwerkingen en risico’s verbonden aan de ingreep.82 Welke risico’s de betrokken beroepsbeoefenaar nu al dan niet moet meedelen aan de patiënt is omstreden en maakt in de rechtsleer het voorwerp uit van discussie. In België lijkt de heersende rechtspraak en rechtsleer deze discussie te beslechten in het voordeel van de theorie van de relevante risico’s.83 Krachtens deze opvatting moet een risico worden 78

W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 109; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 232-233, nr. 25. 79 W. DIJKHOFFZ, ”De Wet patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T. Gez. 2003-04, 109; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de artspatiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 366–367 nr. 860; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 156, nr. 346. 80 Memorie van toelichting, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001, 24–25. 81 C. TROUET en I. DREEZEN, “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 7, nr. 28. 82 H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 156, nr. 347. 83 e Cass. (1 k.) 26 juni 2009, NJW 2009, 812, noot I. BOONE en RW 2009-10, 1522, noot H. NYS, E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 355-369; R. D’HAESE, “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 436, nr. 27; W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 109-110; G. GENICOT, Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 165-172; T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 368-369; C. LEMMENS, “De invulling van het begrip “relevant risico” aan de hand van de frequentie en de ernst van het risico” (noot onder Rb. Hasselt 15 april 2010) , T.Gez. 2010-11, 156; H. NYS, “De plicht van een arts de patiënt te informeren over een zeldzaam risico op een ernstige complicatie” (noot onder Cass. 26 juni 2009), RW 2009-10, 1524-1526; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 101, nr. 90; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 329-330, nr. 62.

22

meegedeeld wanneer het voor een normaal redelijke patiënt, geplaatst in dezelfde omstandigheden relevant is om met kennis van zaken te kunnen toestemmen in de voorgenomen medische behandeling.84 De relevantie van het risico wordt volgens de verdedigers van deze theorie ingegeven door drie, soms vier, factoren.

51. Zo wordt de relevantie van het risico in eerste instantie ingegeven door de risicofrequentie. Hoe vaker een risico zich voordoet, des te meer deze een invloed zal hebben op de uiteindelijke beslissing van de patiënt. Dit betekent echter niet automatisch dat een risico minder relevant zou zijn naarmate de frequentie ervan kleiner wordt.85 In die zin oordeelde het Hof van Cassatie in haar arrest van 26 juni 200986 dat het zeldzaam karakter van een risico de zorgvuldige arts niet ontslaat van zijn verplichting dit risico aan de patiënt ter kennis te brengen. De relevantie van het risico wordt daarnaast ook ingegeven door de ernst van het risico. Hoe ernstiger het risico, des te relevanter dit zal zijn voor de betrokken patiënt. Zo zal het risico op overlijden zwaarder doorwegen dan risico’s van voorbijgaande of tijdelijke aard. Ook de persoon van de patiënt speelt een essentiële rol bij de relevantiebeoordeling van het risico daar zij de gevolgen van een risico ernstiger kan maken dan wel de kans op een risico kan doen toenemen. Zo gaat men onder meer rekening houden met de lichamelijke gesteldheid, de beroepsuitoefening, de levenssfeer, de familiale situatie en de persoonlijkheid van de patiënt.87

52. Omtrent de noodzakelijkheid of de electiviteit van de ingreep als vierde component ter beoordeling van de relevantie van het risico bestaat geen unanimiteit.88 Zo meent een aantal auteurs dat de informatieverplichting van de arts met betrekking tot de risico’s toeneemt naarmate het therapeutisch karakter van de ingreep afneemt. In dat opzicht zou de arts onderworpen zijn aan een informatieplicht in de meest ruime zin van het woord wanneer de voorgenomen behandeling de esthetische chirurgie, een geslachtsveranderende operatie of een

84

T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 368, nr. 861; E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358. 85 E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358, nr. 12. 86 e Cass. (1 k.) 29 juni 2006, NJW 2009, 812, noot I. BOONE en RW 2009-10, 1522, noot H. NYS. 87 E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 358-361. 88 T. GOFFIN, De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 370-371, nr. 861.

23

niet-therapeutisch experiment betreft.89 Anderen menen dat het onderscheid met betrekking tot het al dan niet therapeutische karakter van de ingreep gebaseerd is op zuiver morele overwegingen waarbij ingrepen met een geringer therapeutisch nut nog niet als een volwaardige medische handeling worden beschouwd. Zij pleiten er dan ook voor om ofwel deze ingrepen als ongeoorloofd te beschouwen ofwel deze ingrepen te aanvaarden maar zonder ze aan een strenger aansprakelijkheidsregime te onderwerpen.90 53. In de Belgische rechtspraak en rechtsleer bestond er gelet op de afwezigheid van een wettelijke bepaling in de Wet Patiëntenrechten lange tijd onduidelijkheid omtrent de bewijsvoering inzake de informatieverstrekking door de arts.91 Daar waar de bewijslast aanvankelijk op de patiënt rustte92, kwam er meer en meer kritiek op deze voor de patiënt negatieve bewijslast.93 De onvrede met de bestaande praktijk gaf aanleiding tot een omkering van de bewijslast94 en een jarenlange controverse in de rechtspraak en rechtsleer.95 De

89

e

Gent (13 k.) 26 mei 1999, T.Gez. 2000-01, 231-232 ; N. COLETTE-BASECQZ en M.-N. VERHAEGEN, “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient” (noot onder Luik 20 oktober 1994), T.Gez. 1996-97, 188; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecinpatient, Brussel, De Boeck en Larcier, 2001, 64; H. Nys, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 158, nr. 352; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed Consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 7; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. H EYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.) Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 235, nr.26. 90 E. DELBEKE, “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 361-362; J.-L. FAGNART, “Information du patient et responsabilité du médecin” in E. THIRY, J.-L. FAGNART en I. LUTTE (eds.) Actualités de droit médical. Procédures disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin. Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 72-73, nr. 46; T. VANSWEEVELT, “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 336-337, nrs. 71-72; T. VANSWEEVELT, De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 304-305, nrs. 392-393. 91 Zie hierover: W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 120-124; D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 30-38; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. N YS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 80-84. 92 e Art. 1315, 1 lid BW; Cass. (Fr.) 29 mei 1951, D. 1952, 53, noot R. SAVATIER; JCP 1951, II, 6421, noot R. PERROT. 93 P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen”, Jura Falc. 1979-80, 432; M. VAN QUICKENBORNE, “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. H EYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 252, nr. 38. 94 Cass. (Fr.) 25 februari 1997, T.Gez. 1997-98, 337, noot J.-L. Fagnart; Luik 30 april 1998, T.Gez. 1998-99, 139, e noot T. VANSWEEVELT, Antwerpen (1 k.) 28 juni 2001, T. Gez. 2003-04, 181; Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez. 1996-87, 190, noot N. COLETTE-BASECQZ en M.-N. VERHAEGEN. 95 e Bergen (1 k.) 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278, noot T. VANSWEEVELT; Rb. Antwerpen 12 mei 2004, T.Gez. 2005-06, 221.

24

discussie lijkt beslecht nu het Hof van Cassatie in haar arrest van 14 december 200196 de bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep bij de patiënt legt. Het Hof rechtvaardigt haar uitspraak door te stellen dat “de patiënt die zijn burgerlijke vordering steunt op een strafrechtelijk misdrijf, moet bewijzen dat de constitutieve bestanddelen van het misdrijf aanwezig zijn, dat dit misdrijf toerekenbaar is aan de arts en dat indien de verweerder

een

rechtvaardigingsgrond

aanvoert,

hij

moet

bewijzen

dat

diens

rechtvaardigingsgrond niet bestaat, voor zover aan die aanvoering enige geloofwaardigheid kan worden gehecht”. Voor zover er na het arrest van 14 december 2001 nog twijfel bestond omtrent de bewijslast die de patiënt draagt in het kader van de geïnformeerde toestemming, is de onzekerheid thans volledig weggewerkt nu het Hof van Cassatie haar opvatting in meerdere arresten97 bevestigd heeft.

54. Hoewel de opvatting van het Hof van Cassatie tot gevolg heeft dat de patiënt de bewijslast inzake het recht op geïnformeerde toestemming draagt en zo dus een gebrek in de informatieverplichting van de arts dient aan te tonen, is deze opvatting vanuit een tweevoudig standpunt niet geheel slachtofferonvriendelijk. Indien men de bewijslast bij de geneeskundige zou leggen zou dit immers zonder meer tot gevolg hebben dat de arts zich zal trachten in te dekken door middel van onpersoonlijke toestemmingsformulieren die het mondelinge gesprek dreigen te vervangen. Bovendien laat het huidige standpunt van het Hof van Cassatie toe dat het bewijs door de patiënt met de nodige souplesse kan worden geïnterpreteerd.98

1.3 Patiëntveiligheid

55. Patiëntenrechten kennen een nutteloos bestaan wanneer de veiligheid van de patiënt geen topprioriteit is binnen de gezondheidszorg. Iedere patiënt heeft als centrale actor binnen de gezondheidszorg immers recht op een maximum aan veiligheid. Veiligheid in alle facetten van het woord. Daar waar de veiligheid van de patiënt in het verleden gewaarborgd werd door 96

Cass. 14 december 2001, T.Gez. 2001-02, 239-245, noot J.-L. FAGNART, C. Trouet, “De bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep” (noot onder Cass. 14 december 2001), TBBR 2002, afl. 6, 335-340. 97 Cass. (1e k.) 28 februari 2002, T.Gez. 2002-03, 12, concl. Adv. Gen. DUBRULLE; Cass. 16 december 2004, T.Gez. 2004-05, 298-302, noot S. LEIRMAN en RW 2004-05, 1553-1554, noot H. NYS. 98 S. LEIRMAN, “Het pleit beslecht: de patiënt draagt de bewijslast van de informatiemiskenning door de arts” (noot onder Cass. 16 december 2004), T.Gez. 2004-05, 308, nr. 21; H. NYS en T. GOFFIN, “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. N YS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 82, nr. 95; S. TACK en T. BALTHAZAR, Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 79.

25

clinical risk management, maakt zij vandaag zowel op Europees99 als op internationaal niveau het voorwerp uit van het streven naar een integraal en multidisciplinair beleid dat gericht is op het voorkomen van schade aan de patiënt als gevolg van de zorg of door het contact met het zorgsysteem. Deze strategie wordt thans aangeduid als “patiëntveiligheid”, een beleid dat zich richt op de klinische risico’s die verwant zijn met medicatiegebruik, ziekenhuishygiëne, chirurgische ingrepen, medische materialen enzovoort.

56. Opdat deze doelstelling bereikt zou worden, werd in België een nationaal beleid inzake patiëntveiligheid uitgewerkt. Eén van de beleidspunten bestaat er in een meldsysteem tot stand te brengen van incidenten en bijna-incidenten met het oog op het optimaliseren van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Hoewel de ziekenhuizen en zorginstellingen er alles aan doen om het aantal incidenten te beperken tot het absolute minimum is het irrealistisch te denken dat incidenten volledig uit de gezondheidssector verdreven kunnen worden. Openheid, transparantie en een goede communicatie binnen de zorginstellingen moeten de zorgverleners aanmoedigen om incidenten en bijna-incidenten te melden. De registratie van deze meldingen moet het vervolgens mogelijk maken om de gesignaleerde knelpunten te verbeteren of indien mogelijk, weg te werken. Een specifiek daartoe opgericht orgaan zou dan moeten instaan voor het toezicht op de “patiëntveiligheid”.100 Dat men in België op zoek gaat naar manieren om de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de gezondheidszorg te optimaliseren mag onder meer blijken uit de nationale campagne die momenteel gevoerd wordt met betrekking tot het gebruik van een “Safe Surgery Checklist” in het operatiekwartier.101 57. Het concept “patiëntveiligheid” impliceert noodgedwongen een onderscheiden betekenis al naargelang het betrokken aspect van de gezondheidszorg en moet in dat opzicht in haar meest ruime betekenis begrepen worden. Zo zal het begrip “patiëntveiligheid” met betrekking tot een chirurgische ingreep een heel andere betekenis krijgen dan in het kader van een psychologisch gesprek binnen een zorginstelling. Aangezien chirurgische ingrepen gepaard gaan met potentiële risico’s en complicaties tijdens en na de ingreep zal het concept “patiëntveiligheid” zich noodzakelijkerwijze veeleer richten op het fysieke aspect van de 99

Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care, Committee of Ministers 2006 May 24, https://wcd.coe. int/ViewDoc.jsp?id=1005439&Site=CM. 100 http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/Policy/index.htm (consultatie 11 april 2012). 101 http://www.health.belgium.be/eportal/Healthcare/Healthcarefacilities/Patientsafety/SafeSurgery/index .htm (consultatie 11 april 2012).

26

patiënt dan op diens mentale toestand, daar waar dit in het kader van een psychiatrische opname net het omgekeerde zal zijn. Dit betekent evenwel niet dat het mentale welzijn van een patiënt bij een chirurgische ingreep geheel naar de achtergrond kan worden verschoven of omgekeerd, dat er op de psychiatrische afdeling van het ziekenhuis geen oog moet zijn voor hygiëne, medicatiegebruik of de organisatorische, functionele of architecturale indeling van de afdeling. Integendeel, patiëntveiligheid omvat de veiligheid van de patiënt in alle facetten van het woord. Alleen moet de focus in sommige gevallen iets meer verschoven worden in functie van de individuele patiënt.

2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg 2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.) 58. Iedere medische tussenkomst gaat noodzakelijkerwijze gepaard met een aantasting van de fysieke integriteit van de patiënt. Vanuit strafrechtelijk oogpunt betekent dit dat de arts die een geneeskundige handeling verricht zich in principe schuldig maakt aan het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen102. Het materieel bestanddeel van dit misdrijf is voltrokken van zodra er een aantasting is van de fysieke integriteit. De preventieve of curatieve drijfveer van het handelen is hierbij irrelevant daar het moreel bestanddeel slechts een algemeen opzet vereist.103 Dit is het wetens en willens stellen van de bij de wet verboden handeling die bestaat in het aantasten van de fysieke integriteit van de persoon aan wie de verwondingen of slagen worden toegebracht.104 In dat opzicht is de medicus die een chirurgische ingreep wetens en willens heeft verricht met het oog op de behandeling en de genezing van de patiënt, schuldig aan opzettelijke slagen en verwondingen.

2.2 De strafrechtelijke immuniteit: het KB nr. 78 van 10 november 1967 59. De strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke slagen en verwondingen in het kader van medische tussenkomsten is vanuit maatschappelijk oogpunt onhoudbaar. Het strafrechtelijk 102

Art. 398 Sw. P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen”, Jura Falc. 1979-80, 432; D. CLARYSSE, “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlenerpatiënt”, Jura Falc. 2001-02, 18; A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 203-204, nr. 252 ; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 253; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 178-182 en 251. 104 e Cass. (2 k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. DE NAUW. 103

27

vervolgen van medici zou niet alleen aanleiding geven tot een tekort aan zorgverleners, doch ook en in het bijzonder de kwaliteit van de gezondheidszorg sterk aantasten dan wel onbestaande maken. Bovendien verzet de publieke opinie zich tegen het strafbaar karakter van medische tussenkomsten aangezien de uitoefening van de geneeskunde een eeuwenoud aanvaard gebruik is dat noodzakelijkerwijze gepaard gaat met een inbreuk op een van de meest fundamentele rechten waarover eenieder beschikt, met name het recht op fysieke integriteit.

60. Vanuit dit standpunt werd in het verleden zowel in de rechtspraak als in de rechtsleer op zoek gegaan naar een juridische grondslag ter rechtvaardiging van de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer. Meerdere opvattingen werden reeds naar voren geschoven maar tegelijkertijd ook weer verdrongen. Zo werd de toestemming van de patiënt, de afwezigheid van een misdadig opzet of de noodtoestand aangereikt ter rechtvaardiging van de strafrechtelijke immuniteit. Geen van deze theorieën leek evenwel overtuigend te zijn.105 De strafrechtelijke immuniteit van de medicus vindt vandaag haar grondslag in de door Procureur-Generaal TAHON106 tot ontwikkeling gebrachte theorie van de toelating door de wet.107 Door het medisch beroep te organiseren geeft de wetgever de toelating tot het stellen van geneeskundige handelingen.

105

Zie hierover: P. ARNOU, “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen” Jura Falc. 1979-80, 431-434; P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. H EYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 167-172; J. CONSTANT, La loi pénale, l’infraction, le délinquant in Traité élémentaire de droit pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales, 1965, 517520; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 135-138; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 252-254; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 199798, 5-9; A. VANDEPLAS, “Kanttekeningen bij de immuniteit van de geneesheer”, Vl.T.Gez. 1990-91, 111-114. 106 R. TAHON, “Le consentement de la victime”, Rév.dr.pén. 1951-52, 323-342. 107 e Cass. (2 k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. De Nauw; Corr. Brussel 27 september 1969, JT 1969, 635; Pas. 1969, III, 115; P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 167, nr. 10; J. CONSTANT, La loi pénale, l’infraction, le délinquant in Traité élémentaire de droit pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales, 1965, 518; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 136-143; W. DIJKHOFFZ, “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 107108; H. NYS, “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 254; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251.

28

61. De rechtvaardiging van het medisch handelen vloeit thans voort uit het wettelijk voorschrift van artikel 70 van het Strafwetboek108 dat bepaalt “dat er geen misdrijf is, wanneer het feit door de wet voorgeschreven, en door de overheid bevolen is.” Hieruit volgt dat tegenover een door de wet verboden gedraging een tegennorm wordt geplaatst waardoor die gedraging toelaatbaar wordt geacht.109 Die tegennorm wordt gevonden in het Koninklijk Besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen110. Door de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg wettelijk te organiseren en te reglementeren, heeft de wetgever de geneesheer ertoe gemachtigd een inbreuk te plegen op de fysieke integriteit van de patiënt. Dit omwille van de noodtoestand waarin de patiënt verkeert. Men kan als behandelende arts immers niet tegelijkertijd voor de gezondheid van de patiënt instaan en toch diens fysieke integriteit respecteren.111

2.3 Grenzen aan de strafrechtelijke immuniteit

62. De impliciete wettelijke toelating van geneeskundige ingrepen op grond van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen impliceert geenszins dat dit zou leiden tot de absolute onaantastbaarheid van de geneesheer. De straffeloosheid volgt immers pas uit de vervulling van een aantal bijkomende voorwaarden. Zo moet er in ieder geval sprake zijn van een therapeutisch oogmerk en moet de patiënt zijn vrije en voorgelichte toestemming tot de betrokken medische handeling gegeven hebben. In de rechtsleer worden daarnaast soms nog een aantal bijkomende voorwaarden gesteld opdat de medicus strafrechtelijke immuniteit zou genieten.112 108

Art. 70 Sw. C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 247. 110 KB nr. 78 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (hierna verkort Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen). 111 C.J. VANHOUDT en W. CALEWAERT, Belgisch strafrecht, II, Gent, Story-Scientia, 1976, 442, nr. 887; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195-196, nr. 106. 112 P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. H EYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 170-172; A. DIERICKX , Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 138-143; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 17-20; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 7-9; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen,I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195-197. 109

29

63. Vooreerst bepaalt de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen: “de geneeskunst omvat de geneeskunde, de tandheelkunde inbegrepen, uitgeoefend ten aanzien van menselijke wezens en de artsenijbereidkunde, onder hun preventief of experimenteel, creatief, continu en palliatief voorkomen.”113 Daar waar vroeger het therapeutisch doel slechts aanwezig was bij ingrepen met een preventief of curatief doel wordt vandaag, gelet op de medische consensus omtrent de ontwikkeling en de evolutie van de begrippen preventief en curatief, het legitiem karakter ook toegeschreven aan ingrepen met een ander doel. Een mooi voorbeeld hiervan is de esthetische chirurgie. Daar waar men begin de twintigste eeuw een borstvergroting zal hebben aanzien als zijnde een rariteit, als iets wat niet werd gedaan, ziet men dat midden de twintigste eeuw de esthetische chirurgie wordt aanvaard voor het reconstrueren van bijvoorbeeld een hazenlip. De idee is dat dergelijke ingrepen, tenzij in uitzonderlijke gevallen, geen negatieve resultaten voor de patiënt inhouden. In de jaren zeventig durft men alweer een stap verder te gaan door ingrepen te verrichten die gericht zijn op het reconstrueren van natuurlijke processen zoals het wegnemen van rimpels en epilatie. Gelet op de zeer ruime invulling van het begrip “gezondheid” door de Wereldhandelsorganisatie als zijnde “niet enkel de afwezigheid van ziekte, doch ook een toestand van algeheel fysisch, geestelijk en sociaal welzijn, die de volle ontplooiing van de persoonlijkheid toelaat”, is de esthetische chirurgie thans zonder meer te beschouwen als een medische handeling waarvoor de beoefenaar strafrechtelijke immuniteit geniet.114

64. Naast de aanwezigheid van een therapeutisch oogmerk is steeds de toestemming van de patiënt vereist opdat de medicus zich niet schuldig zou maken aan opzettelijke slagen en verwondingen. Men dient zich er evenwel van bewust te zijn dat de toestemming voor het aangaan van een medische behandelingsovereenkomst onderscheiden dient te worden van de toelating voor de inbreuk op de fysieke integriteit die met een medische handeling gepaard gaat. In het eerste geval spreekt men van een toestemming of consentement daar waar er in

113

Art. 1 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. H EYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 171-172; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 138-142; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 18, nr. 12; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 8; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251-252; J. Velaers, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 196-197, nrs. 108-109. 114

30

het tweede geval sprake is van een toelating, instemming of assentiment.115 De instemming van de patiënt is een noodzakelijke, doch onvoldoende voorwaarde ter rechtvaardiging van het medisch handelen. Dit in de overtuiging dat, gelet op het openbare orde karakter van de strafwet, het lichaam een rechtsgoed is waarover men niet vrij kan beschikken en waarvan men dus niet bij overeenkomst kan van afwijken.116

65. In de rechtsleer wordt soms naast het therapeutisch oogmerk en de toestemming van de patiënt het criterium van de voldoende noodzakelijkheid ingeroepen als een vereiste voor de strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Dit veronderstelt een proportionaliteitstoets tussen het risico en het voordeel van een medische behandeling. De ingreep mag met andere woorden niet vanuit een ondoordachte beslissing worden gesteld.117 Zonder afbreuk te doen aan de strafrechtelijke immuniteit zal de arts die wegens een gebrek aan voorzorg of voorzichtigheid een fout heeft begaan bij het stellen van de diagnose of bij het uitvoeren van een heelkundige ingreep, zich schuldig maken aan het misdrijf onopzettelijke slagen en verwondingen118. Dit houdt meteen ook de bevestiging in van het principe dat de arts zich als een bonus medicus moet gedragen.

2.4 Controle/toezicht: de Orde van Geneesheren

66. De Orde van Geneesheren werd opgericht door de Wet van 25 juli 1938 en maakt thans het voorwerp uit van het Koninklijk Besluit nr. 79119. Hoewel in het verleden reeds meerdere voorstellen en ontwerpen tot afschaffing of tot grondige herziening van de Orde werden

115

H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 154-155, nrs. 344-345. A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 142; H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 155, nr. 345; F. SWENNEN, “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 8-9; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 261-263; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 195, nr. 106. 117 P. ARNOU, “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 171; Y.-H. LELEU en G. GENICOT, Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 19. 118 Art. 418-422 Sw. 119 KB nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der Geneesheren, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (hierna verkort Artsenwet). 116

31

ingediend120, houdt de Orde van Geneesheren stand en is zij vandaag belast met een drievoudige opdracht.

67. Opdat de arts gerechtigd zou zijn de geneeskunde in België uit te oefenen wordt naast een wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde een visum vereist dat uitgereikt wordt door de dienst Medische Bewaking van de FOD Volksgezondheid. De toegang tot het beroep wordt daarnaast gecontroleerd door de Orde der Geneesheren in die zin dat de arts slechts gerechtigd is de geneeskunde in België uit te oefenen indien hij ingeschreven is op de lijst van de Orde van de provincie waar hij zijn medische woonplaats heeft. Dit is de plaats waar de arts zijn voornaamste bedrijvigheid uitoefent.121 Elke uitoefening van de geneeskunde zonder ingeschreven te zijn op de lijst van de Orde zal vervolgd worden wegens de onwettige uitoefening van de geneeskunde.122

68. De Orde oefent daarnaast ook controle uit doordat de provinciale raad de inschrijving op de lijst kan weigeren of uitstellen wanneer de aanvrager zich schuldig heeft gemaakt aan een zo zwaarwichtig feit dat het voor een lid van de Orde de schrapping van de lijst tot gevolg zou hebben of aan een zware fout die afbreuk doet aan de eer of waardigheid van het beroep. Te denken valt aan de situatie waarin de student geneeskunde illegale geneesmiddelen heeft verkocht of toegediend. Bovendien kan de naam van de arts steeds weggelaten worden op de lijst wanneer de arts hierom verzoekt of wanneer de arts niet meer voldoet aan de voorwaarden om de geneeskunde zonder een gevaar voor de veiligheid van de patiënt uit te oefenen en diens visum werd ingetrokken door de provinciale geneeskundige commissie.123

69. De belangrijkste taak van de Orde situeert zich evenwel in de deontologie of plichtenleer. Het is de nationale raad van de Orde die belast is met het vaststellen van de deontologische regels via het uitvaardigen van de tot op heden nog niet algemeen bindend verklaarde Code van geneeskundige plichtenleer en het expliciteren van ongeschreven deontologische regels via adviezen.124 De eigenlijke tuchtrechtelijke bevoegdheid komt toe aan de provinciale orden 120

Zie hierover: E. DE GROOT, De Orde van Geneesheren. Een voorstel tot hervorming, Brussel, VUBPRESS, 1998, 167-189. 121 Art. 2, §1 en 7 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen; Art. 2 Artsenwet. 122 E. DE GROOT, “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. H EYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 453. 123 Art. 6, 1° Artsenwet. 124 Art. 15 Artsenwet.

32

die de naleving van de deontologische regels trachten te handhaven door middel van tuchtsancties.125 Een tuchtrechtelijke procedure is gewoonlijk het gevolg van een klacht die bij de provinciale raad werd ingediend. Eenieder heeft, ongeacht zijn publieke of private hoedanigheid, het recht om een klacht in te dienen.126

70. Het indienen van een klacht bij de Orde doet evenwel geen afbreuk aan de mogelijkheid van de klager een burgerlijke of strafrechtelijke procedure op te starten met het oog op de bescherming van de privébelangen. Het belang van de tuchtrechtelijke procedure situeert zich daarentegen in de wens die de bevolking heeft ten aanzien van de Orde om de professionele uitoefening van de geneeskunde op een maximale wijze te waarborgen en de feiten waarvan men het slachtoffer is geweest, disciplinair te straffen.127 Het naast elkaar bestaan van een wettelijk en deontologisch kader verplicht de medicus niet alleen een maximale zorg aan de dag te leggen wil hij zich niet schuldig maken aan een wettelijke of deontologische inbreuk, doch draagt ook bij tot een kwaliteitsvolle dienstverlening en een adequate bescherming van de patiënt.

125

Art. 6 , 2° Artsenwet. E. DE GROOT, “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 459. 127 http://www.ordomedic.be/nl/orde/disciplinaire-bevoegdheid/ (consultatie 12 april 2012). 126

33

Hoofdstuk II. De esthetische chirurgie (met inbegrip van de esthetische tandheelkunde)

1. Plastische chirurgie, een erkende medische discipline in België

1.1 Algemeen

1.1.1 Historiek

71. Plastische chirurgie is in tegenstelling tot wat velen misschien denken geen recent maatschappelijk fenomeen. Eeuwenlang gaat men reeds op zoek naar manieren die onvolmaaktheden, al dan niet aangeboren, van het uiterlijk corrigeren. De eerste primitieve neuscorrecties werden reeds in de zevende eeuw voor Christus uitgevoerd in India. Het afhakken van de neus was in die tijd de gangbare straf voor diegenen die zich bezoldigden aan overspel, diefstal of een ander zwaar misdrijf. In de Middeleeuwen richtte de plastische chirurgie zich voornamelijk op de reconstructie van hazenlippen en gespleten gehemelten. De grote doorbraak van de esthetische chirurgie vindt evenwel haar oorzaak in de Eerste Wereldoorlog. Artsen werden er toe aangezet zich te specialiseren en te verdiepen in de kunst van de plastische chirurgie omwille van het groot aantal gewonde en verminkte soldaten die van het front werden afgevoerd. Vanaf de jaren twintig van de vorige eeuw werden de voor de plastische chirurgie ontwikkelde technieken in grote mate ingeschakeld in het kader van de esthetische chirurgie.128 Dit was het startschot van een heuse “booming business”. Daar waar de esthetische chirurgie aanvankelijk beperkt was tot de meer gegoede klassen is zij vandaag meer en meer toegankelijk voor de modale man of vrouw in de straat.

1.1.2 De plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde

72. De plastische chirurgie, ook wel eens de “chirurgie van vormen en rondingen” genoemd, refereert aan het Griekse woord Plastikos129, wat zoveel betekent als kneden, vormgeven. De plastische chirurgie is een in België erkende medische discipline en omvat zowel de 128

J. BRAECKMAN, A. DE BAETS en J. DECLERCQ, Goed, beter, best? Over de maakbaarheid van de mens, Gent, Academia Press, 2011, 114-115. 129 Ibid.

34

reconstructieve als de esthetische chirurgie. Daar waar de reconstructieve chirurgie zich richt op de correctie en behandeling van misvormingen (afwijkingen) die aangeboren zijn of tijdens het leven werden opgelopen, richt de esthetische chirurgie zich op de correctie van constitutionele (grote neus, kleine borsten, vetophoping, …) of verworven (rimpels, huidoverschot, verslapping,…) vormafwijkingen. Hoewel het opzet van beide disciplines zeer verschillend is, zijn de gebruikte technieken zeer nauw met elkaar verweven. 130

1.1.3 Esthetische chirurgie in de praktijk

73. De esthetische chirurgie wordt veelal toegeschreven aan het streven naar het schoonheidsideaal en wordt sterk in de hand gewerkt door de overmediatisering. De “u vraagt, wij draaien”-politiek maakt van de schoonheidsindustrie een heus consumptieproduct waarbij de mogelijkheden onbeperkt zijn. Een aantal esthetisch chirurgen pikt maar al te graag in op de nieuwste modetrends en is niet beducht de patiënt/consument een achterwerk à la Jennifer Lopez of Pippa Middleton te bezorgen.

74. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat heel wat vrouwen en mannen de stap wagen naar de esthetische chirurg met het verzoek de natuurlijke onvolmaaktheden van hun lichaam te corrigeren. De redenen daartoe zijn legio. Doch, niet iedereen ziet in de esthetische chirurgie het ultimum remedium op een gelukkiger bestaan. Onderzoek toont immers aan dat slechts 1 op de 3 vrouwen een cosmetische ingreep zou overwegen daar waar dit bij de mannen bijna 4 op de tien is. Slechts 1 op de 10 mannen en vrouwen ziet er geen graten in een esthetische ingreep te ondergaan. De aanvaardbaarheid van cosmetische ingrepen bij de partner ligt nog een pak moeilijker. Het percentage vrouwen dat esthetische chirurgie voor de partner onaanvaardbaar acht ligt 10% hoger dan het percentage dat men voor zichzelf inacceptabel vindt. Bij mannen is dit maar liefst 15%.131 In tegenstelling tot wat de media soms laat uitschijnen, is de esthetische chirurgie nog niet geheel aanvaard bij de publieke opinie en maakt zij het voorwerp uit van een beladen discussie tussen zowel de tegenstanders als de liefhebbers van cosmetische ingrepen. Daar waar de esthetische chirurgie voor

130

http://www.bspras.org/nl/infos/infos.php?cat=3&id=2&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 131 Dit blijkt uit een kwantitatieve studie van de verbruikersorganisatie OIVO die werd uitgevoerd in februari 2011 en waarvan het rapport verschenen is in februari 2012, http://www.oivo-crioc.org/files/nl/6436nl.pdf (consultatie 27 april 2012).

35

sommigen het middel is om er mooi, jong en fris uit te zien, aanschouwen anderen de cosmetische chirurgie als verminking van een gezond lichaam.

1.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden

1.2.1 De bijzondere beroepstitel: het KB van 25 november 1991

75. In België heeft iedere houder van het diploma geneeskunde het recht alle takken van de geneeskunde uit te oefenen binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt.132 Dit heeft tot gevolg dat elke arts, gaande van een huisarts tot een anesthesist, het recht heeft ingrepen van medische cosmetiek te verrichten indien hij zich hiertoe bekwaam acht. De zinsnede “binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt”, doet echter enige twijfel rijzen omtrent de adequate bescherming ten aanzien van de patiënt. De competenties waarover een geneesheer beschikt zijn immers niet alleen afhankelijk van de opleiding die men heeft genoten, doch ook van de ervaring die men tijdens de uitoefening van zijn specialisatie verworven heeft.

76. De algemene bevoegdheid waarover iedere houder van het diploma geneeskunde beschikt, wordt enigszins ingeperkt door het Koninklijk Besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde133. Het beschikken over een bijzondere beroepstitel verschaft niet alleen voordelen aan de arts die een erkenning van zijn bekwaamheid geniet, het biedt de patiënt tevens de mogelijkheid om de specialist van de niet-specialist te onderscheiden. Het voeren van een bijzondere beroepstitel veronderstelt dat de medicus aan een aantal voorwaarden inzake opleiding, erkenning en behoud van erkenning voldoet.

132

H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 3-4, nrs. 6-9. KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993. 133

36

1.2.2 De erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters, stagediensten voor de specialiteit heelkunde: het MB van 12 december 2002

1.2.2.1 Opleiding 77. De officiële erkenning van de titel “Geneesheer-Specialist in de Plastische, Reconstructieve en Esthetische heelkunde” is in België onderworpen aan de goedkeuring van de Minister van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu bij de Ministeriële Besluiten van 18 juli 1979 en 12 december 2002.134

78. Na het bekomen van het wettelijk diploma geneeskunde moet de kandidaat-specialist die wenst erkend te worden als geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische chirurgie minimum twee jaar stage lopen in een erkend centrum van Algemene Heelkunde, gevolgd door een stageperiode van vier jaar in een erkende stagedienst van Plastische Heelkunde.135 De stageperiodes hebben tot doel de kandidaat-specialist vertrouwd te maken met de belangrijkste gebieden van de heelkunde en een globale kennis te doen verwerven in de klinische en technische aspecten op het vlak van de diagnose en de therapie van heelkundige aandoeningen. Bovendien moeten de kandidaten bedreven raken in de chirurgische technieken door ze in de praktijk toe te passen onder het toezicht van een ervaren chirurg.136

79. Het Collegium Chirurgicum Plasticum dat in België het onderwijs aanbiedt voor de kandidaat-specialisten in de plastische chirurgie, staat daarnaast ook in voor de jaarlijkse kennistoets van die kandidaten. Dit door het organiseren van een schriftelijk examen op nationaal niveau. Het slagen in het mondelinge examen na afloop van de vorming levert de titel van “Fellow of the Collegium Chirugicum Plasticum” op waarbij het diploma wordt 134

MB 18 juli 1979 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van heelkunde, neurochirurgie, plastische heelkunde, urologie en orthopedie, BS 7 augustus 1979. Dit Ministerieel Besluit werd opgeheven bij MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit heelkunde, BS 20 februari 2003. 135 http://www.bspras.org/who/who.php?cat=4&id=1&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 136 Art. 2 MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit heelkunde, BS 20 februari 2003; http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=26&id=20&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012).

37

uitgereikt door de Belgische Vereniging voor Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie.137 Op Europees niveau worden de kwaliteitsnormen van de opleiding bepaald door de European Board of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. Het slagen in het Europees examen levert de titel van “Diplomate of the European Board of Plastic Surgery” op.138

1.2.2.2 De erkenningscommissie

80. Het is de erkenningscommissie van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu dat belast is met de controle op de opleiding van de kandidaat-specialist in de Plastische Heelkunde. Jaarlijks moet door de kandidaat-specialist een verslag aan de commissie worden verstrekt zodat deze kan oordelen in welke mate de kandidaat-specialist zijn verplichtingen is nagekomen.139 Het is aan de erkenningscommissie om op het einde van de door de kandidaat-specialist doorlopen stage te oordelen of de kandidaat voldoet aan de vereisten van de opleiding en of hij bekwaam is om de betrokken specialiteit zelfstandig en op eigen verantwoordelijkheid uit te oefenen.140 De commissie staat eveneens in voor de kwaliteitscontrole van de stagecentra.141

81. Eenmaal erkend is de geneesheer-specialist ertoe gehouden uitsluitend zijn specialiteit uit te oefenen. Bovendien is hij ertoe gehouden gedurende zijn ganse loopbaan zijn bekwaamheid te behouden en te ontwikkelen door praktische en wetenschappelijke activiteiten.142

137

http://www.bspras.org/nl/who/who.php?cat=14&id=8&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 15 februari 2012). 138 http://www.ebopras.org/index.php (consultatie 15 februari 2012). 139 Art.3,§ 1 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999. 140 Art. 3, §3 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999. 141 http://www.bspras.org/nl/who/who.php?cat=13&id=6&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 16 februari 2012). 142 Art. 4 MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesherenspecialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999.

38

2. De commercialisering van de esthetische/cosmetische chirurgie

2.1 Algemeen

82. Geen tak van de geneeskunde is zo onderhevig aan maatschappelijke invloeden dan de esthetische chirurgie. In alle uithoeken van de wereld worden mensen geconfronteerd met het natuurlijk verouderingsproces, met akkefietjes van Moeder Natuur of met een niet te onderdrukken drang naar perfectie. Deze confrontaties met zichzelf worden sterk in de hand gewerkt door de prominente rol die de media speelt in het commercialiseringsproces van de esthetische chirurgie. Reclamecampagnes op televisie, internet, billboards of in tijdschriften benadrukken steeds opnieuw het veeleisende karakter van onze samenleving op het vlak van uiterlijke schoonheid. Daar waar men zich vroeger slechts kon vergelijken met het mooiste meisje of de mooiste jongen van het dorp, worden we vandaag in contact gebracht met de mooiste mannen en vrouwen ter wereld. Zich spiegelend aan deze modellen, verwacht de hedendaagse samenleving dat we er fit, jong en gezond uitzien. Velen aanzien de technieken van de esthetische chirurgie dan ook als het consumptieproduct bij uitstek om aan de verwachtingen van de huidige beautycultuur te voldoen. Dit evenwel zonder dat er steeds wordt stilgestaan bij de mogelijke gevaren en risico’s van een cosmetische ingreep. De publiciteit rond de esthetische chirurgie heeft immers onterecht de neiging deze medische discipline te banaliseren.

83. Het toenemend commercialiserend karakter van de medische cosmetiek uit zich tevens in het kader van de instellingen waar ingrepen van medische cosmetiek worden verricht. Heel wat cosmetische ingrepen worden thans niet meer verricht in een openbaar ziekenhuis maar in privéklinieken, huisartsenkabinetten of andere instellingen buiten een erkend ziekenhuis. Het aanbod van deze schoonheidsinstellingen strekt zich doorgaans uit van de invasieve cosmetische chirurgie en de esthetische tandheelkunde tot niet-chirurgische ingrepen. In een aantal gevallen kan men zelfs spreken van heuse “beautyklinieken”. Opnieuw moet men zich afvragen in welke mate deze verschuiving tegemoet komt aan de veiligheid van de patiënt inzake de bekwaamheid van de esthetische beoefenaars, de hygiëne en de controle van de instellingen buiten een erkend ziekenhuis.

39

84. Gelet op het onnatuurlijk karakter van implantaten en allerhande soorten injecties die in het menselijk lichaam worden gebracht, speelt productveiligheid een essentiële rol opdat de patiënt op een veilige en verantwoorde wijze een cosmetische ingreep zou ondergaan. Het belang en de gebreken inzake productveiligheid werden nogmaals uitdrukkelijk bevestigd naar aanleiding van het PIP-schandaal. Tot slot dient de aandacht gevestigd te worden op het fenomeen van medical shopping. Medisch toerisme en cosmetische chirurgie gaan zonder twijfel hand in hand. Het wereldwijd aanbod van cosmetische ingrepen lokt patiënten over de landsgrenzen heen naar alle uithoeken van de wereld. Het probleem dat hierbij potentieel aan bod komt, is er opnieuw een van de bescherming van de patiënt. Patiëntveiligheid staat immers niet in alle landen even hoog aangeschreven zoals dit het geval is in België, vaak met alle gevolgen van dien.

85. De commercialisering van de esthetische chirurgie is ronduit een feit. We evolueren als het ware naar een supermarktmodel waar de meest uiteenlopende zaken worden aangeboden, waar men zijn winkelkar naar hartelust kan vullen, om dan nog even langs de kassa te passeren en met een grote glimlach op de mond terug naar huis te keren. Doch, dergelijke evolutie is niet zonder gevaar. De kans bestaat immers dat patiënten het slachtoffer worden van het succesverhaal van de esthetische chirurgie. Het is bijgevolg van groot belang dat er een antwoord wordt verkregen op de vraag hoe de commercialisering in het kader van de esthetische chirurgie te harmoniseren valt met de bescherming van de patiënt/consument.

2.2 De Ethische Code van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery

86. De toenemende commercialisering van de medische cosmetiek is duidelijk voelbaar binnen de beroepssector zelf. Daar waar vroeger de esthetische chirurgie incidenteel aanleiding gaf tot problemen, gaf zij in een daaropvolgende fase aanleiding tot een duidelijke toename van het aantal complicaties. Dit als gevolg van een sterke stijging in de vraag naar cosmetische chirurgie. Dit in acht genomen hebben de besturen van de Royal Belgian Society for Plastic Surgery143 en het Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van GeneesherenSpecialisten144 sinds het midden van de jaren ‘90 getracht om de overheid te overtuigen van

143

Royal Belgian Society for Plastic Surgery - Koninklijke Belgische Vereniging voor Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie (hierna verkort RBSPC). 144 Verbond der Belgische Beroepsverenigingen van Geneesheren-Specialisten - Groupement des Unions Professionnelles Belges de Médecins Spécialistes (hierna verkort VBS-GBS).

40

de absolute noodzaak om een juridisch kader rond de uitoefening van de chirurgische en nietchirurgische medische cosmetiek uit te werken. De overheid leek de problematiek wel te erkennen maar een daadwerkelijke uitwerking van een juridisch kader bleef uit.145

87. Het is de RBSPS zelf die in 2005 de overheid ter orde riep met het opstellen van een Ethisch Handvest met de bedoeling de overheid te interpelleren een wettelijk kader te creëren dat een einde kan maken aan de commercialisatie van de esthetische chirurgie. Zij verklaren daarin onder meer hun beroep uit te oefenen volgens de regels van de ethiek, steeds kwaliteitszorg te verstrekken met respect voor de mens, geen reclame te maken voor de eigen praktijk en hun patiënten te beschermen tegen inadequate behandelingen uitgevoerd door onbekwame geneesheren.146

88. Het Ethisch Handvest heeft haar doel niet gemist. Na vier jaar beraadslagingen wordt in de Senaat een wetsvoorstel147 ingediend met het oog op de langverwachte regulering van de cosmetische chirurgie inzake de reclame, de instellingen buiten een erkend ziekenhuis en de vereisten inzake bekwaamheid van de beoefenaars die ingrepen van medische esthetiek verrichten. De voorstellen worden door de nationale raad van de Orde der Geneesheren geacht in overeenstemming te zijn met de Code van geneeskundige plichtenleer en strekken ertoe het belang van de patiënt te beschermen en de kwaliteit van de hen toegediende zorg te bevorderen148.

2.3 Reclame

89. Het staat buiten kijf dat reclame het koopgedrag van de consument in aanzienlijke mate beïnvloedt. Het voeren van publiciteit is daardoor wellicht een van de belangrijkste communicatiemiddelen om een product te verkopen. Heel wat esthetisch chirurgen beschikken over een eigen website waar ze hun behandelingen voorstellen en aanprijzen,

145

http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=37&id=29&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 12 april 2012). 146 http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=28&id=18&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 12 april 2012). 147 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1 (hierna verkort Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-383/1). 148 Orde van Geneesheren, Advies aangaande drie wetsvoorstellen betreffende cosmetische ingrepen van 20 november 2010, nr. a132004, http://www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/advies-aangaande-drie-wetsvoor stellen-betreffende-cosmetische-ingrepen.

41

promoties aankondigen of de patiënt aanspreken met een herkenbaar verhaal; het verhaal van een gelukkiger bestaan na een cosmetische ingreep. Ook het visuele aspect komt doorgaans aan bod op deze websites. Voor- en na-foto’s moeten de patiënt niet alleen overtuigen van de bekwaamheid en het professionalisme van de chirurg maar ook van de mogelijkheid tot zelfbeschikking over zijn/haar lichaam.

90. Het voeren van publiciteit rond de esthetische chirurgie staat evenwel op gespannen voet met het algemeen beginsel dat de cosmetische chirurgie een medische discipline is en geenszins opgevat mag worden als een commerciële activiteit met winstbejag.149 Het komt er bijgevolg op aan na te gaan in welke mate het voeren van reclame in het kader van de esthetische chirurgie toegelaten is en daar waar de publiciteit absoluut uitgesloten is. Dit opnieuw vanuit het perspectief van een adequate bescherming van de patiënt. Men dient immers te verhinderen dat patiënten, verblindt door het schoonheidsideaal, zich laten leiden door reclame om een esthetische ingreep te ondergaan zonder hierbij een doordachte en weloverwogen keuze te maken.

2.3.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader

91. De Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt dat het de geneesheren is toegelaten hun medische activiteit kenbaar te maken aan het publiek, doch onder zeer strikte voorwaarden. Zo dient de verstrekte informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk te zijn en mag zij in geen geval misleidend of vergelijkend zijn. Bovendien mag de publiciteit het algemeen belang inzake de volksgezondheid niet schaden noch aanzetten tot overbodige onderzoeken of behandelingen of het ronselen van patiënten. Het is de medici daarentegen wel toegelaten hun medewerking te verlenen aan de media met het oog op het verstrekken van medische informatie die belangrijk of nuttig kan zijn voor het publiek. 150 Bij de uitvaardiging van haar deontologische regels heeft de Orde zodoende een onderscheid willen maken tussen enerzijds de toegelaten informatieve reclame en anderzijds de verboden ronselreclame. De provinciale raden van de Orde ondervinden echter heel wat moeilijkheden bij het handhaven van de reclamevoorschriften. Dit als gevolg van de zodanig grote omvang

149 150

Art. 10 Code van geneeskundige plichtenleer (Nationale Raad van de Orde van Geneesheren). Art. 12- 17 Code van geneeskundige plichtenleer.

42

en de technische beperktheid om het internet te controleren op inbreuken. Bovendien is het opleggen van een tuchtsanctie afhankelijk van de indiening van een klacht.151

92. Naast de algemene bepalingen die vervat liggen in de Code van geneeskundige plichtenleer is er slechts één wettelijke bepaling inzake reclame voor esthetische chirurgie voorhanden. Zo bepaalt de in 2005 gewijzigde Geneesmiddelenwet dat het voor elke fysieke persoon of rechtspersoon verboden is reclame te maken voor implanteerbare hulpmiddelen. Het is daarnaast ook verboden reclame te maken voor daden die bestaan in het plaatsen of inplanten van implanteerbare hulpmiddelen.152 Het gaat hierbij om de borstimplantaten.

2.3.2 Het algemeen juridisch kader: Wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen

2.3.2.1 Algemeen 93. Het ontbreken van een duidelijk afgelijnd juridisch kader betreffende de publiciteit inzake de esthetische chirurgie en de moeilijk afdwingbare bepalingen uit de Code van geneeskundige plichtenleer, zetten de deur tot misbruiken wagenwijd open. Het is de beroepssector zelf die samen met de politici deze misbruiken en de daaruit voortvloeiende commercialisering een halt hebben willen toeroepen. Na een hele reeks van wetsvoorstellen153 over de verschillende legislaturen heen, wordt het juridisch kader inzake de publiciteit thans beheerst door de Wet van 6 juli 2011154.

94. Opdat iedere vorm van reclame onder het verbod zou vallen wordt er in de context van de wet uitgegaan van een zeer ruime omschrijving van het begrip “reclame”. Het omvat “iedere

151

Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1, 3. Art. 9, §4 Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964. 153 Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2006-07, nr. 3–2382/1; Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2007, nr. 4–177/1; Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–61/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1; Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr. 53K0783/001; Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–720/1. 154 Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie, BS 5 augustus 2011 (hierna verkort Wet medische esthetiek). 152

43

vorm van mededeling of handeling die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht de daartoe aangewende plaats, drager of technieken, reality-tv-uitzendingen inbegrepen”. Een ingreep van medische esthetiek moet hierbij begrepen worden als “elke ingreep van een beoefenaar van de geneeskunde als bedoeld in het Koninklijk Besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst tevens de inspuitingen, evenals laser klasse IV- en IPL-behandelingen”.155

95. Het verbod op reclame wordt enkel ter zijde geschoven voor wat de persoonlijke informatie betreft en dit voor zover er voldaan is aan een aantal voorwaarden. Zo dient deze informatie waarheidsgetrouw, objectief, relevant, verifieerbaar, discreet en duidelijk te zijn en mag zij niet misleidend noch vergelijkend zijn of financiële argumenten aanwenden. Daarenboven is het diegene die een ingreep van medische esthetiek uitvoert verboden de resultaten van onderzoeken en behandelingen aan te wenden. De wetgever doelt hiermee op de foto’s van voor en na de ingreep en op de persoonlijke getuigenis van de patiënt. Persoonlijke informatie moet daarnaast steeds de vermelding bevatten van de bijzondere beroepstitel waarover men beschikt krachtens het Koninklijk Besluit van 25 november 1991. Tot slot heeft de wetgever uitdrukkelijk bepaalt dat de bepalingen van de wet gelden onverminderd de toepassing van de Wet Patiëntenrechten voor zover die betrekking heeft op informatie over handelingen als bedoeld in deze wet.156

96. Naast de bestaande sanctioneringsmechanismen van een gevangenisstraf en/of een geldboete wordt tevens voorzien in de mogelijkheid voor de rechtbank te bevelen dat het vonnis of de samenvatting ervan op kosten van de overtreder, in drie kranten en op enige andere wijze wordt bekendgemaakt. Daarnaast voorziet de wet in de gelegenheid tot het opleggen van een administratieve geldboete door de ambtenaar die daartoe aangesteld zal worden door de Koning157 binnen de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu.158

155

Art. 2, 1° en 5° Wet medische esthetiek. Art. 3 Wet medische esthetiek. 157 KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012. 158 Art. 3–5 Wet medische esthetiek. 156

44

2.3.3.2 De wet van 6 juli 2011: on(grond)wettelijk? 97. Nu de wetgever de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt heeft willen toeroepen door de invoering van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek, lijken niet alle beoefenaars van de esthetische chirurgie opgezet te zijn met een zodanig verbod. Dit blijkt onder meer uit de verscheidene beroepen tot gehele of gedeeltelijke nietigverklaring van de Wet medische esthetiek die recent bij het Grondwettelijk Hof werden ingediend.159

98. Vooreerst zou de bovengenoemde wet discriminerend zijn daar het verbod op reclame slechts geldt voor de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen en dus niet van toepassing is op de schoonheidsspecialisten of andere spelers op de esthetische markt. Het zou niet logisch zijn dat wanneer schoonheidsspecialisten gebruik maken van laser klasse IV- en IPLbehandelingen zij daarvoor publiciteit mogen voeren daar waar dit de beoefenaars van de geneeskunde voor identieke behandelingen absoluut verboden is.160 De RBSPS meent dat de beroepen tot vernietiging op grond van het gelijkheids- en non-discriminatiebeginsel ingegeven worden door puur commerciële overwegingen van de betrokken beoefenaars van de esthetische chirurgie.161 Dit argument dient zonder meer te worden bijgetreden daar de geneeskunde in geen enkel geval en op geen enkele wijze als een handelszaak mag worden opgevat162 en het voeren van publiciteit nu net de uiting is van een commerciële activiteit met winstoogmerk. Het lijkt er op dat diegenen die de Wet medische esthetiek met kritiek benaderen met argumenten naar voren komen die eigenlijk niet ter zake doen. Het voeren van publiciteit is immers reeds beknot op grond van de deontologie en wordt nogmaals bevestigd in de Wet medische esthetiek. Beoefenaars van de geneeskunde mogen, behoudens persoonlijke informatie, geen reclame maken. Het argument dat schoonheidsspecialisten wel reclame mogen voeren, onder voorbehoud evenwel van de regels inzake vergelijkende en misleidende reclame163, lijkt dan ook niet op zijn plaats te zijn.

159

GwH 3 februari 2012, nr. 5304, BS 16 maart 2012. http://www.bspc.be/images/downloads/Apparences%20NL.pdf (consultatie 12 april 2012). 161 Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel als lid van de Raad van Bestuur van de RBSPS op 30 maart 2012. 162 Art. 10 Code van geneeskundige plichtenleer. 163 Art. 19 en 83-94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 160

45

99. Opdat men een antwoord zou verkrijgen op de vraag of de Wet medische esthetiek al dan niet discriminerend is, dringt zich een analyse van zowel het materieel als het personeel toepassingsgebied van het reclameverbod op. Het oorspronkelijke wetsvoorstel omschreef de ingrepen van medische esthetiek als “alle handelingen die een onderdeel zijn van de geneeskunde in het algemeen, of meer in het bijzonder van de heelkunde, en die het uiterlijk van een individu wijzigen, op diens vraag, om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL.”164 Het is pas na de opmerkingen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg dat de ingrepen van medische esthetiek worden toegeschreven aan de arts.165

100. De huidige verwijzing naar de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen is volgens een expert inzake medisch recht voor een tweevoudige interpretatie vatbaar. Volgens het feitelijk criterium is er slechts sprake van een ingreep van medische esthetiek indien deze ingreep door een beoefenaar van de geneeskunde is gesteld. Een strikte interpretatie van het materieel toepassingsgebied heeft tot gevolg dat wanneer een zodanige ingreep wordt verricht door een tandheelkundige of een niet-arts zoals een schoonheidsspecialiste, er geen sprake is van een ingreep van medische esthetiek in de zin van artikel 2, 5° Wet medische esthetiek. Bijgevolg ontsnapt elke niet-beoefenaar van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen aan het reclameverbod inzake medische esthetiek. De expert ter zake oordeelt terecht dat dit niet de bedoeling kan zijn geweest van de wetgever.166

101. Het normatief criterium houdt daarentegen volgens de rechtsgeleerde in dat de verwijzing naar artikel 2, §1 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen zo geïnterpreteerd moet worden dat een ingreep van medische esthetiek slechts door een beoefenaar van de geneeskunde mag worden gesteld. Er wordt hierbij gewezen op de bedoeling van de wetgever om via de verwijzing naar de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen de ingrepen van medische esthetiek te laten vallen onder het toepassingsgebied van de (onwettige) uitoefening van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1. Een strikte interpretatie van de wettelijke 164

Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 6. 165 Verslag over het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 201011, 3 mei 2011, nr. 5-61/4, 8. 166 T. GOFFIN en H. NYS, “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2011” in VRG ALUMNI (ed.), Recht in beweging de – 19 VRG Alumnidag 2012, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2012, 151; H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 8-10, nr. 11.

46

definitie uit artikel 2, §1 zou evenwel ertoe kunnen leiden dat ingrepen met een louter esthetisch doel niet als een geneeskundige handeling beschouwd kunnen worden daar zij geen therapeutisch of reconstructief doel nastreven. Esthetische ingrepen zijn geen medische handelingen op zich, doch vallen onder de categorie medisch handelen bij uitbreiding. De expert meent dat het oorspronkelijke wetsvoorstel hieraan tegemoet kwam door te poneren dat de ingrepen van medische esthetiek uit hun aard tot de geneeskunde behoren.167

102. Deze tweevoudige interpretatie van het materieel toepassingsgebied staat een duidelijk en goed afgelijnd juridisch kader inzake het reclameverbod in de weg. Het is omwille van de duidelijkheid en de rechtszekerheid dan ook bijzonder jammer dat de wetgever de oorspronkelijke definitie van de ingrepen van medische cosmetiek heeft laten varen en de nadruk heeft willen leggen op het voorbehouden karakter van de ingrepen van medische esthetiek. Het materieel toepassingsgebied van het reclameverbod lijkt zich hierdoor te beperken tot een reclameverbod waaraan slechts de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen, onderworpen zijn. Dit kan onmogelijk de bedoeling zijn geweest van de wetgever.

103. Naast het materieel toepassingsgebied verdient ook het personeel toepassingsgebied een grondige doorlichting opdat men tot een correct en eerlijk antwoord zou komen op de vraag of de Wet medische esthetiek al dan niet een discriminerend karakter vertoont. Het oorspronkelijke wetsvoorstel ging in eerste instantie uit van een zeer ruim personeel toepassingsgebied. Het reclameverbod zou van toepassing zijn op zowel de beoefenaars van de geneeskunde en de tandheelkunde als de instellingen die, ongeacht hun vorm of hun benaming, een beroep doen op de diensten van deze beoefenaars en tot slot op alle natuurlijke of rechtspersonen die reclame maken voor ingrepen van medische esthetiek.168 In een daaropvolgende

fase

in

de

voorbereidende

werkzaamheden

werd

het

personeel

toepassingsgebied terzijde geschoven met de enkele verantwoording dat de publiciteit inzake tandzorg reeds bij wet geregeld is en de tandheelkundigen zodoende uitgesloten worden van de Wet medische esthetiek.169 De rechtsgeleerde meent evenwel dat deze uitsluiting in de

167

H. NYS, Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 18, nr. 37; H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 10-11, nr. 12. 168 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 6-7. 169 Amendement (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Par.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2.

47

voorbereidende werkzaamheden zonder invloed is op het huidige toepassingsgebied van de Wet medische esthetiek. Het reclameverbod in artikel 3 is zodanig kort en bondig geformuleerd dat het geen enkele uitzondering duldt. Zowel de tandheelkundigen als de niet– artsen

vallen

bijgevolg

onder

het

reclameverbod.170

Zodoende

is

het

de

schoonheidsspecialisten net zoals de beoefenaars van de geneeskunde verboden reclame te maken voor ingrepen van medische esthetiek en kan de wet geenszins een discriminerend karakter worden verweten.

104. Gelet op de bedoeling van diegenen die aan de wieg stonden van de totstandkoming van deze wet en de bedoeling van de wetgever, dient dit standpunt zonder meer te worden bijgetreden. Artikel 3 is zeer duidelijk: “reclame voor ingrepen van medische esthetiek is verboden”. De omschrijving van de ingrepen van medische esthetiek refereert weliswaar naar de beoefenaars van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen, maar het lijkt erop dat deze verwijzing in haar normatieve betekenis begrepen dient te worden aangezien de wetgever niet de bedoeling kan hebben gehad het reclameverbod niet van toepassing te verklaren op de niet-artsen. Het is opnieuw omwille van de duidelijkheid en de rechtszekerheid jammer te noemen dat het huidige wetsvoorstel een afgeslankte versie is van het oorspronkelijke wetsvoorstel. Het uitdrukkelijk opnemen van een duidelijk omschreven personeel toepassingsgebied had immers heel wat interpretatieproblemen kunnen voorkomen.

105. Naast het gegeven dat de Wet medische esthetiek in strijd zou zijn met het beginsel van non-discriminatie menen de indieners van het beroep tot vernietiging bij het Grondwettelijk Hof dat de wet eveneens in strijd zou zijn met de Europese mededinging, de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten.171 Het is vaste rechtspraak van het Hof van Justitie dat een beperking van de uitoefening van de verkeersvrijheden die voortvloeit uit een nationale maatregel die zonder onderscheid van toepassing is, gerechtvaardigd kan zijn voor zover zij niet discriminerend is en zij beantwoordt aan een dwingende reden van algemeen belang, mits daardoor de verwezenlijking van het vooropgestelde doel wordt gewaarborgd en zij niet verder gaat dan voor het bereiken van dat doel noodzakelijk is. De bescherming van de

170 171

H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. http://www.bspc.be/images/downloads/Apparences%20NL.pdf (consultatie 12 april 2012).

48

volksgezondheid is één van de dwingende redenen van algemeen belang die de uitoefening van de door het Verdrag gewaarborgde vrijheden van verkeer kunnen beperken172 106. In het arrest Doulamis173 oordeelde Hof van Justitie dat het verbod op reclame inzake tandverzorging het Europees mededingsrecht niet schendt, maar in zijn conclusie voegt advocaat-generaal BOT daar onmiddellijk aan toe dat “een dergelijke regeling een beperking vormt van de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten in de zin van de artikelen 43 en 49 EG174 die slechts gerechtvaardigd is uit hoofde van de bescherming van de volksgezondheid wanneer de in geding zijnde nationale wetgeving tandverzorgers niet verbiedt een eenvoudige en neutrale vermelding te doen opnemen in een telefoongids of in een ander openbaar informatiemedium teneinde aan hun praktijk bekendheid te geven zoals een vermelding van hun identiteit, de activiteiten die zij mogen uitoefenen, de plaats waar zij deze uitoefenen, hun werktijden en de mogelijkheden contact met hen op te nemen 175.”176 De Wet medische esthetiek lijkt hieraan tegemoet te komen krachtens de voor persoonlijke informatie voorziene uitzondering op het reclameverbod. 107. In het arrest Corporacion Dermoestética177 oordeelde het Hof van Justitie dat “indien de Italiaanse wetgever de bedoeling had gehad om door een verbod van televisiereclame voor medisch-chirurgische esthetische behandelingen de gezondheid van de televisiekijker te beschermen, hij dat verbod ook had moeten laten gelden voor de lokale televisienetwerken”. Het Hof van Justitie oordeelde dan ook dat het verbod verder ging dan noodzakelijk was voor de bescherming van de gezondheid en er zodoende sprake was van een ongerechtvaardigde beperking van de artikelen 43 en 59 EG. De Wet medische esthetiek maakt een zodanig onderscheid al naargelang het distributiekanaal van de reclame niet.

108. In de rechtsleer wordt geponeerd dat het opleggen van een reclameverbod voor ingrepen van medische esthetiek verder gaat dan datgene wat noodzakelijk is om de volksgezondheid 172

HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377, nrs. 107-108. e HvJ (2 k.) 13 maart 2008, T Gez. 2009-10, 280-282, noot D. FORNACIARI; D. FORNICIARI, S. CALLENS en W. DEVROE, “Mededinging in de gezondheidszorg. Gezondheidsrechtelijke aspecten”, NJW 2009, 55, nr. 17; H. LAMON, “Vrije beroepen en het mededingingsrecht: een aflopend intermezzo?”, Juristenkrant 2008, 9. 174 Respectievelijk art. 46 en 56 Verdrag van 25 maart 1957 betreffende de werking van de Europese Unie, Pb.C. 30 maart 2010. 175 HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377. 176 e D. FORNACIARI, “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht” (noot onder HvJ (2 k.) 13 maart 2008), T.Gez. 2009-10, 283-284. 177 HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestética, Jur. 2008, I, 05785. 173

49

te beschermen.178 Er wordt hierbij verwezen naar het bestaan van een wettelijk kader 179 dat misleidende reclame steeds verbiedt en dat tevens voorziet in de mogelijkheid voor de Koning om met het oog op de vrijwaring van de volksgezondheid, de vergelijkende reclame te beperken of te verbieden. Men stelt zich bovendien de vraag of het opleggen van een dergelijk reclameverbod wel überhaupt nodig is om de volksgezondheid te beschermen.180 Men zou er immers vanuit kunnen gaan dat een verstandige consument de betekenis van reclame weet te plaatsen.181 Dit laatste argument lijkt nogal kort door de bocht te zijn. Het verstandig karakter van de consument mag misschien dan wel verschillen van consument tot consument, men kan niet ontkennen dat reclame hoe dan ook, zelfs onbewust, een invloed heeft op het shopgedrag van de patiënt/consument. Opdat men de patiënt tegen mogelijke misbruiken zou kunnen beschermen en zodoende de volksgezondheid zou kunnen garanderen, is het bestaan van een reclameverbod inzake medische esthetiek een noodzakelijk kwaad. Men kan zich tot slot ook afvragen dat wanneer een arts reclame dient te voeren of kortingen moet aanbieden om patiënten te lokken dit geen teken aan de wand is. Ofwel beschikt men over dermate weinig patiënten/consumenten wegens een gebrek aan bekwaamheid, professionalisme en kwaliteit ofwel aanziet men de esthetische chirurgie als een commerciële activiteit uit louter winstbejag. Professionele en vakbekwame esthetische chirurgen hebben immers geen reclame of kortingen nodig opdat zij over een mooi patiëntenaantal zouden beschikken. Kwaliteit en professionalisme staan voor naambekendheid en vormen het recept van een goede mond-totmondreclame. Het bestaan van het reclameverbod inzake ingrepen van medische esthetiek lijkt dan ook te worden gerechtvaardigd uit hoofde van de volksgezondheid.

2.3.4 Reclame in de praktijk

109. Hoewel de Wet medische esthetiek reeds in werking trad op 15 augustus 2011182, lijken er zich nog heel wat problemen voor te doen met betrekking tot de naleving van de wet en de 178

R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 179 Wet 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, BS 20 november 2002. 180 E. De Bock en E. Janssens, “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto behouden?” (noot onder Cass. 12 november 2004), T.Gez. 2005-06, 216-217, nrs. 10-11; R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 181 R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414-415. 182 Met uitzondering van artikel 5 dat betrekking heeft op het opleggen van een administratieve geldboete. Het komt aan de Koning toe de procedure met betrekking tot de vaststelling van overtredingen en het opleggen

50

concrete opvolging en bestraffing van inbreuken. Dat er tot op heden nog geen enkele veroordeling heeft plaatsgevonden lijkt moeilijk te begrijpen wanneer men op het internet met de ene inbreuk na de andere geconfronteerd wordt. Onderzoek toont immers aan dat, hoewel dit uitdrukkelijk verboden is, maar liefst vier van de tien nagetrokken websites gebruik maakt van de zogeheten voor- en na-foto’s.

110. Het reclameverbod maakt andere beoefenaars van de esthetische chirurgie dan weer bijzonder vindingrijk om de wettelijke regels te omzeilen. Zo probeert men in een enkel geval de patiënt te overtuigen met getuigenissen en scores van patiënten die gepubliceerd staan op een website met een Nederlandse domeinnaam. De vraag is echter in welke mate een dergelijke praktijk te harmoniseren valt met de vigerende regelgeving. Het lijkt erop dat men via dit achterpoortje in de wet tracht te ontsnappen aan de uiteindelijke bedoeling van de wet, met name het verbieden van elke vorm van reclame die geen persoonlijke reclame is. Het aanmaken van een buitenlandse website kan, gelet op de definitie van wat reclame in de zin van de wet is, wel degelijk beschouwd worden als reclame. Een zodanige buitenlandse website is een vorm van mededeling die rechtstreeks of onrechtstreeks tot doel heeft ingrepen van medische esthetiek te bevorderen, zulks ongeacht de daartoe aangewende drager. Ook financiële argumenten worden nog steeds aangewend om patiënten te ronselen. Een botoxbehandeling aan de helft van de prijs of een borstvergroting voor de tijdelijke prijs van 1999 euro zijn hier maar enkele voorbeelden van. 111. Daar waar realityprogramma’s zoals “De Hoffkliniek” en “The Swan” tot voor kort menig televisietoestel kleurden, behoren zij thans tot het verleden. Het reclameverbod omvat immers ook de reality-tv-uitzendingen. Dergelijke programma’s nemen het taboe rond esthetische chirurgie weg en kennen een soort van banaliteit toe aan cosmetische ingrepen. Reality-tv-uitzendingen zijn zodanig ontworpen dat ze de leefwereld van de modale man of vrouw in de straat dermate benaderen en het onderwerp van de uitzending voorstellen als een alledaagse zaak. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat in een maatschappij waar uiterlijke schoonheid wordt verheven tot het hoogste goed, dergelijke tv-uitzendingen de esthetische chirurgie voorstellen als het consumptieproduct bij uitstek om dat hoogste goed te van boetes, vast te stellen. Tot op heden (8 mei 2012) is hieraan nog geen uitvoering gegeven. Zie KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012.

51

verwerven. Het aan banden leggen van de commercialisering in het kader van de esthetische chirurgie is dan ook niet mogelijk zonder het uitsluiten van zodanige praktijken.

2.4 Instellingen buiten het ziekenhuis

112. Naast het bestaan van de publiciteitsproblematiek in het kader van de medische esthetiek, wordt de commercialisering rond het esthetisch gebeuren sterk in de hand gewerkt door het stijgend aantal instellingen buiten de erkende ziekenhuizen. Heel wat esthetisch chirurgen beschikken over een privépraktijk, associëren zich met meerdere artsen in een groepspraktijk of maken deel uit van een privékliniek. Het gaat hierbij veelal om heuse beautyklinieken die zowel chirurgische als niet-chirurgische ingrepen inzake medische cosmetiek aanbieden.

2.4.1 Ontstentenis van een algemeen juridisch kader

113. Erkende ziekenhuizen zijn onderworpen aan een strikte regelgeving183 inzake het beheer van het ziekenhuis, de structurering van de medische en verpleegkundige activiteit, de rechten van de patiënt alsook inzake de programmatie, financiering en erkenning van de ziekenhuizen en het statuut van de ziekenhuisgeneesheer. Een dergelijke consistente wetgeving is geheel afwezig voor artsen die opereren in instellingen buiten het ziekenhuis. Zij zijn zelfs aan geen enkele controle of toezicht onderworpen.

114. Het ontbreken van een algemeen juridisch kader voor de inrichtingen buiten de erkende ziekenhuizen zet de deur voor misbruiken wagenwijd open. Naast de overgrote meerderheid van artsen die het algemeen belang van de patiënt vooropstellen, is de kans reëel dat er een minuscule groep charlatans werkzaam is in de instellingen buiten de ziekenhuizen. Zij nemen het niet zo nauw met de voorschriften op het vlak van de hygiëne, veiligheid of gezondheid van de patiënt. Hun enige drijfveer is veelal winst maken met een zo klein mogelijke uitgavenkost. Doch, de patiënt is hier veelal het slachtoffer van. De RBSPS meent dat het gebrek aan normen voor de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen bovendien tot gevolg heeft dat sommige beoefenaars van de esthetische chirurgie zich verplicht voelen hun 183

Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, BS 7 november 2008.

52

instellingen te laten accrediteren door buitenlandse instanties. Dit om te bewijzen dat hun instelling voldoet aan de buitenlandse veiligheidsnormen.184

2.4.2 Op weg naar een algemeen juridisch kader?

115. Net zoals in het kader van de publiciteitsproblematiek wordt de vraag naar het wetgevend optreden in het kader van de instellingen buiten de ziekenhuizen ingegeven door de beroepssector zelf. Negatieve ervaringen die patiënten ondervinden in privéklinieken waar de hygiëne, veiligheid en gezondheid van de patiënt met de voeten wordt getreden, kennen aan de medische esthetiek een negatieve connotatie toe. Het opzet bestaat er in om de excessen die momenteel bestaan in de wereld van de esthetische chirurgie er uit te halen. Een liposuctie

uitvoeren

in

een

huisartsenkabinet

zonder

de

aanwezigheid

van

reanimatieapparatuur is niet alleen levensgevaarlijk en immoreel, doch getuigt ook van weinig professionalisme en verantwoordelijkheid van de betrokken arts. Het is ten slotte niet de eerste patiënt die komt te overlijden tijdens of net na een zodanige ingreep bij de huisarts. De betrokken arts zal weliswaar strafrechtelijk veroordeeld worden, maar elke patiënt die komt te overlijden door een gebrek aan apparatuur, materiaal of infrastructuur is er één te veel.

116. Met het oog op het voorkomen van misbruiken en het waarborgen van de veiligheid van de patiënt maken de vereisten en de verwachtingen inzake de instellingen buiten een erkend ziekenhuis thans het voorwerp uit van een wetsvoorstel185. De RBSPS pleit net zoals de indieners van het wetsvoorstel voor het van overheidswege onderwerpen van deze instellingen aan architecturale, functionele, organisatorische en materiële normen. De instellingen waarop men hier doelt moeten in hun meest ruime betekenis begrepen worden en omvatten zowel de privéklinieken als het huisartsenkabinet. Anderzijds is men sterk gekant tegen de idee deze inrichtingen aan dezelfde regels te onderwerpen als de ziekenhuizen. Een dergelijke ingreep zou de instellingen van hoge kwaliteit doen verdwijnen ten voordele van de klassieke ziekenhuizen die niet bij machte zijn de extra patiënten op te vangen186.

184

http://www.rbsps.be/nl/position/position.php?cat=29&id=22&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 april 2012). 185 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de instellingen buiten de ziekenhuizen waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–63/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1. 186 Wetsvoorstel D. TILMANS Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1; http://www.rbsps.be/nl/position/position .php?cat=29&id=22&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 april 2012).

53

117. De toepasselijke normen zouden verschillen al naargelang het soort ingreep en de soort anesthesie en betrekking hebben op de infrastructuur, het personeel en het noodzakelijke medische materiaal. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt tussen A-, B-, C- en Dnormen. De veiligheid en controle zouden bovendien verzekerd worden doordat naast de registratie bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu deze instellingen voor de twee zwaarste categorieën van ingrepen onderworpen zijn aan een vergunning van de Koning. Deze vergunning zal afhangen van het positief resultaat van een conformiteitsbezoek door de bevoegde regionale controlediensten. Het is ten slotte het college, bestaande uit artsen voorgedragen door de representatieve beroepsverenigingen in de plastische chirurgie, dat de ingrepen zal omschrijven die in de betrokken instellingen mogen worden uitgevoerd en dat het advies zal geven over de architecturale, functionele en organisatorische normen die vereist zijn per type instelling.187 De RBSPS benadrukt dat deze vereisten niet al te streng zijn en deze zonder meer als evident zullen worden beschouwd door diegenen die zich nu reeds als een bonus medicus gedragen.188

118. Ook op Vlaams niveau is er een wetgevend initiatief waar te nemen. In de Vlaamse Regering werd onlangs op initiatief van de Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Jo Vandeurzen en na het advies van de Raad van State een ontwerp van decreet houdende een meldingsplicht voor risicovolle medische praktijken189 goedgekeurd. Het beginsel dat geneesheren die optreden buiten de muren van een erkend ziekenhuis aan geen enkele regelgeving, zelfs geen inspectie, onderworpen zijn, strookt volgens de Minister niet met het recht van elke patiënt op een optimale waarborg inzake veiligheid en kwaliteit van de gezondheidszorg.190

119. Het ontwerp van decreet houdt een meldingsplicht in bij het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid voor alle instellingen van de Vlaamse Gemeenschap die een risicovolle medische praktijk uitvoeren. Dit zijn de instellingen waar invasieve, chirurgische of medische ingrepen met een diagnostisch, therapeutisch of esthetisch doel worden uitgevoerd hetzij onder algemene anesthesie hetzij onder een andere, zwaardere vorm van anesthesie of sedatie en die

187

Art. 7–14 Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl. St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1. Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012. 189 Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 190 Belgisch Congres voor Ambulante Chirurgie 11 februari 2011, http://baas.be/congres2011/presentations /Vandeurzen.pdf. 188

54

een verlengd medisch of verpleegkundig toezicht van verschillende uren vereisen nadat de ingreep beëindigd is.191 Naast het melden van de risicovolle medische praktijk moet het Agentschap in kennis worden gesteld van de maatregelen die de instelling neemt om de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt te waarborgen. Dit alles onder het toezicht van de Vlaamse regering en de mogelijkheid tot het opleggen van administratieve boetes.192

120. Gelet op de bevoegdheidsrechtelijke bezwaren die met het huidig federaal wetsvoorstel gepaard gaan, is er, hoewel de nood bijzonder groot is, thans nog geen duidelijk wetgevend kader voor de instellingen buiten de ziekenhuizen waar invasieve ingrepen van medische esthetiek worden uitgevoerd. De gemeenschappen zijn in België wat het gezondheidsbeleid betreft onder meer bevoegd voor het beleid betreffende de zorgverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen. Op deze principiële bevoegdheid bestaat echter een uitzondering voor wat de “organieke wetgeving”193 betreft. Opdat deze uitzondering van toepassing zou zijn is evenwel vereist dat ze betrekking heeft op de basisregeling inzake de ziekenhuizen in de zin van de ziekenhuiswet of op de basisregeling inzake zorginstellingen die een geheel van zorgverstrekking bieden waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of voorkomen. De Raad van State meent dat, gelet op de aard van de instellingen zoals die worden bedoeld in het wetsvoorstel, de voorgestelde regeling niet kan worden ingepast in de bevoegdheid van de federale overheid inzake de “organieke wetgeving”. Bovendien is de Raad van State van oordeel dat er moet worden afgezien van de voorgestelde regeling met betrekking tot het conformiteitstoezicht door de gemeenschappen. Het is de federale overheid die daarvoor zal moeten instaan, net zoals voor de vergunning en de registratie.194

121. Het is nu af te wachten welke impact het advies van de Raad van State zal hebben op de totstandkoming van een wetgevend kader. Het ontwerp van decreet lijkt daarentegen wel op weg te zijn naar een eerste mogelijkheid om de instellingen buiten de ziekenhuizen aan een of andere vorm van controle en inspectie te onderwerpen. Hoewel het federale wetsvoorstel in een meer vergaande bescherming van de patiënt voorziet, is het ontwerp van decreet alvast 191

Art. 2, 2° en 3° Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 192 Art. 3, 6 en 8 Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1. 193 Art. 5, §1, I, 1°, a) Bijzondere wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980. 194 Adv. RvS 49.795/VR/3 bij het Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-62/2, 5-10.

55

een stap in de goede richting. Elke bijkomende bescherming, hoe minimaal ook, verhoogt de veiligheid van de patiënt in het kader van de esthetische chirurgie.

2.4.3 Belgian Society for Private Clinics

122. In afwachting van enig wetgevend optreden werd vanuit de beroepssector zelf de Belgian Society for Private Clinics in het leven geroepen. De vereniging, opgericht als een vzw, telt momenteel drie leden die patiëntveiligheid als basisrecht van iedere patiënt vooropstellen. Het is de intentie van de huidige leden om privéklinieken die handelen conform de filosofie van de vereniging, te associëren met het oog op een hoogstaande uitoefening van de gezondheidszorg en de geneeskunst in privéklinieken. Dit trachten zij te realiseren aan de hand van een aantal vooropgestelde richtlijnen inzake ruimtelijke indeling volgens functie, gekwalificeerd personeel, veiligheid en hygiëne. Elke instelling die actief werkzaam is buiten de muren van een erkend ziekenhuis heeft, ongeacht de uitgevoerde disciplines, de mogelijkheid om lid te worden van de vereniging. Dit op voorwaarde dat de kwalificatietoets inzake de vooropgestelde criteria wordt doorstaan.195

123. Hoewel de vereniging sinds geruime tijd in het leven werd geroepen telt zij vandaag slechts drie leden. Dit is enigszins opmerkelijk daar er vanuit de sector van de esthetische chirurgie een grote vraag is naar een normering van de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen. Men kan zich afvragen of het beperkt ledenaantal te wijten is aan desinteresse bij de cosmetische chirurgen zelf, dan wel het gevolg is van het feit dat heel wat privéklinieken er niet in slagen de door de vereniging vooropgestelde richtlijnen te realiseren omwille van organisatorische of financiële redenen. Een zodanig argument lijkt allerminst een excuus om patiëntveiligheid naar de achtergrond te verdringen. Per slot van rekening is er beter geen privékliniek dan een privékliniek die niet in staat is te voldoen aan de verwachtingen van de patiënt op het vlak van ruimtelijke organisatie, hygiëne, veiligheid en gezondheid. Een ander struikelblok is mogelijks het gebrek aan naambekendheid. Privéklinieken hebben mogelijks geen behoefte zich te associëren met de vereniging in de overtuiging dat het merendeel van de bevolking niet op de hoogte is van het bestaan van de Belgian Society for Private Clinics. De kosten-batenanalyse van het lidmaatschap en het 195

http://www.bspc.be/NL/bspc.html; (consultatie 27 februari 2012).

http://www.bspc.be/NL/images/downloads/artikel_Artsenkrant.pdf

56

voordeel dat men hiervan ondervindt ten opzichte van het publiek is potentieel negatief en dus mogelijks geen overtuigend argument om toe te treden tot de associatie.

124. Uit navraag bij de Belgian Society for Private Clinics blijkt dat er momenteel zeven privéklinieken actief bezig zijn met het auditproces of met de voorbereidingen hiervan. De vraag of deze zeven kandiaat-leden zullen toetreden hangt onder meer af van het auditresultaat. De vereniging hoopt dat het ledenaantal spoedig zal toenemen in de veronderstelling evenwel dat de privéklinieken beantwoorden aan de door de vzw vooropgestelde richtlijnen.196

2.4.4 Nederlandse kwaliteitsnormen voor particuliere klinieken

125. Ook Nederland zag de laatste jaren de groei van het aantal privéklinieken die plastische chirurgie en esthetische behandelingen uitvoeren spectaculair toenemen. Opdat de veiligheid van de patiënt tot het hoogste niveau verheven zou worden binnen deze privéklinieken heeft de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) op 1 november 2011 ingestemd met de invoering van kwaliteitsnormen197. Deze normen die gelden als een leidraad voor de privéklinieken moeten in combinatie met de bestaande regelgeving in Nederland bijdragen tot een patiëntveilige omgeving. De kwaliteitsnormen staan voor kwaliteitsgarantie en strekken er toe een continue verbetering van de kwaliteit van de zorg af te dwingen.198 126. De vraag of het bestaan van zo’n leidraad naar Nederlands voorbeeld in België van belang kan zijn dient bevestigend beantwoord te worden doch moet tegelijkertijd genuanceerd worden. Het invoeren van kwaliteitsnormen door de esthetische beroepssector kan zonder twijfel bijdragen tot een betere patiëntveiligheid aangezien het de betrokken beoefenaars ertoe aanzet te handelen volgens die voorwaarden die door de sector zelf als van primordiaal belang worden beschouwd voor het uitvoeren van plastische chirurgie buiten de muren van een erkend ziekenhuis. Zodoende wordt men verplicht na te denken over de invulling en de uitvoering van esthetische behandelingen in privéklinieken. Kwaliteitsnormen hebben echter als nadeel dat ze niet afdwingbaar zijn en dus slechts gelden in de zin van een 196

Dit blijkt uit e-mailverkeer met de Belgian Society for Private Clinics (28 februari 2012). http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2011/Definitieve_leidraad_NVPC_versie_1_% 20 november_201190.pdf (consultatie 14 april 2012). 198 http://www.kwaliteitskoepel.nl/nieuws_en_agenda/nieuws/nvpc_betere_kwaliteit_en_veiligheid_zorg_ priveklinieken.html (consultatie 14 april 2012). 197

57

kwaliteitskeurmerk. In België bestaat er thans nog geen enkele regelgeving zodat de kwaliteitsnormen de bestaande wetgeving geen kracht kunnen bijzetten, maar op zichzelf zouden bestaan. Daarentegen biedt een privékliniek die voldoet aan de eisen van een kwaliteitskeurmerk aan de patiënt een garantie op veiligheid, daar waar dit in de tegenovergestelde situatie niet het geval is.

2.5 Bekwaamheid en ingrepen van medische cosmetiek

2.5.1 Algemeen

127. De commercialisering in het kader van de esthetische chirurgie wordt in België ook ingegeven, zij het in mindere mate, door de vaststelling dat elke houder van het wettelijk diploma geneeskunde gerechtigd is alle takken van de geneeskunde uit te oefenen binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt. Hoewel dit enigszins wordt ingeperkt door het Koninklijk Besluit houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde199, uit dit algemeen beginsel zich in de constatering dat het aantal erkende plastische chirurgen dat werkzaam is op het Belgisch grondgebied beduidend lager is dan het aantal artsen dat zich bekwaam acht in de plastische chirurgie. Het gaat om zo’n tweehonderdtal erkende plastische chirurgen tegenover zo’n vierhonderdvijftig à zeshonderd artsen die ingrepen van medische cosmetiek uitvoeren.200

128. Het gegeven dat men in de gezondheidszorg, waar toch mensenlevens centraal staan, zo soepel omgaat met de scheiding van bevoegdheden, wekt toch enige verwondering op en is moeilijk te harmoniseren met een adequate bescherming van de patiënt. De huidige beautycultuur doet sommige artsen misschien meer dan anderen dromen van een job als plastisch chirurg zonder hiervoor de vereiste opleiding te hebben genoten. Wettelijk gezien stelt er zich geen probleem voor zover men ingrepen verricht waarvoor men zich bekwaam acht. Doch, de vraag die hierbij naar voren komt is er een van de bescherming van de patiënt. Want wanneer is een arts bekwaam om esthetische ingrepen te verrichten? De ene arts zal zich misschien bekwaam achten op basis van het wettelijk diploma geneeskunde daar waar 199

KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993. 200 “Plastische chirurgie. De bijsluiter.” Brochure van de VZW De Maakbare Mens, 17, http://www.demaakbare mens.org/download/Bijsluiter_def.pdf (consultatie 28 februari 2012).

58

andere artsen de basisgeneeskunde als ontoereikend beschouwen om ingrepen van medische cosmetiek te verrichten. De bekwaamheidstest maakt bijgevolg het voorwerp uit van een subjectieve belangenafweging zonder dat er hierbij sprake is van enige externe controle. Dit zet de deur tot misbruiken wagenwijd open.

2.5.2 Competentie- en opleidingsvereisten

129. In haar strijd tegen de negatieve connotatie die de medische cosmetiek dreigt te verwerven als gevolg van het consumentisme pleit de RBSPS voor een goed afgeschermde uitoefening van de plastische chirurgie. Als wetenschappelijk orgaan is zij van oordeel dat men een adequate opleiding moet hebben gevolgd opdat men met een minimum aan veiligheid chirurgische handelingen kan verrichten.201 Doch, de RBSPS voert deze strijd niet alleen. Ook op politiek vlak zien meer en meer politici in dat de esthetische chirurgie evolueert naar een heus consumptieproduct. Een product dat als het ware op elke hoek van de straat wordt aangeboden zonder dat er specifieke regels voorhanden zijn inzake de opleiding en bekwaamheid van diegenen die invasieve ingrepen van medische cosmetiek verrichten. Zij delen dan ook de bezorgdheid van de RBSPS en beogen een duidelijk omlijnd kader waarbinnen ingrepen van medische cosmetiek mogen worden uitgevoerd. Het betoog heeft zich reeds geuit in een reeks van wetsvoorstellen202 tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te oefenen.

130. De bedoeling bestaat er in de uitoefening van alle invasieve cosmetische ingrepen voortaan te onderwerpen aan vereiste beroepstitels en genoten opleidingen. Zo wordt uitdrukkelijk bepaald dat enkel de beoefenaars met een beroepstitel “plastisch chirurg” of “specialist in de heelkunde”, chirurgische of niet-chirurgische invasieve ingrepen van medische cosmetiek kunnen verrichten. Beoefenaars van andere medische specialismen zouden slechts bepaalde heelkundige en niet-heelkundige cosmetische ingrepen mogen verrichten en dit binnen het anatomische kader van hun specialisme. Het gaat hierbij onder meer om de stomatologie, de gynaecologie en de urologie. De houders van een wettelijk 201

http://www.rbsps.org/nl/position/position.php?cat=26&id=20&userChoice=journalist&langue=nl&cpt=2 (consultatie 28 februari 2012).. 202 Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr. 53K0783/001; Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1; Wetsvoorstel D. TILMANS, Parl.St. Senaat 2010–11, nr. 5–383/1.

59

diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde zouden slechts gerechtigd zijn tot het uitvoeren van niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek, met uitzondering van intramammaire inspuitingen en haartransplantaties. Dit evenwel op voorwaarde dat zij daartoe een opleiding in “niet-heelkundige medische cosmetiek” hebben genoten.203

131. Het voorstel voorziet daarnaast in een aantal bijzondere maatregelen ter bescherming van de patiënt. Het gaat onder meer om bepalingen inzake minderjarige patiënten, het verspreiden van de nodige informatie, de opmaak van een bestek en het voorzien van een bedenktijd. Zo zou voor elke heelkundige ingreep van invasieve medische cosmetiek de patiënt tijdens een voorafgaande raadpleging geïnformeerd moeten worden over de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd, alsook over de risico’s en de eventuele gevolgen en verwikkelingen. Bovendien zou de patiënt voor elke heelkundige of niet-heelkundige ingreep schriftelijk informatie moeten verkrijgen over het ingeplante of ingespoten materiaal.204

2.5.3 De geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde versus de beoefenaar van de medische esthetiek

132. Gelet op de thans geldende praktijken in het kader van de esthetische chirurgie is een wetgevend optreden inzake de vereiste beroepskwalificaties voor ingrepen van medische cosmetiek wenselijk. Eens men houder is van het wettelijk diploma geneeskunde heeft men het recht alle takken van de geneeskunde uit te oefenen binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt. De zinsnede “binnen de grenzen van wat hij als zijn bekwaamheid beschouwt”, lijkt moeilijk te verzoenen met een adequate bescherming van de patiënt. De basiskennis geneeskunde staat immers niet gelijk met de kennis waarover een geneesheerspecialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde beschikt. Het zou bijgevolg niet meer dan logisch zijn dat chirurgische en niet-chirurgische invasieve ingrepen van medische cosmetiek uitsluitend door de houders van die bijzondere beroepstitel mogen worden uitgevoerd. Een erkend plastisch chirurg staat immers garant voor een opleiding van dertien jaar waarvan minimum twee jaar stage in een erkend centrum van Algemene

203

Art. 5, 6 en 8 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1. 204 Art. 13–15 Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-62/1.

60

Chirurgie, gevolgd door een stageperiode van vier jaar in een erkende stagedienst van Plastische Heelkunde.205 Een bijzondere beroepstitel biedt de patiënt veiligheid en bescherming op het vlak van de bekwaamheid en de professionaliteit van de betrokken arts. Bovendien zal een erkend plastisch chirurg tijdens zijn stage heel wat praktijkervaring onder de supervisie van een ervaren chirurg hebben opgedaan, daar waar die coaching en ervaring vreemd zijn aan een niet-erkende beoefenaar van de medische esthetiek.

133. Experten in hun vakgebied achten een wettelijk optreden betreffende de reglementering inzake beroepsbekwaamheid meer dan nodig voor wat het uitvoeren van een liposuctie betreft. Deze populaire ingreep waarbij plaatselijke onderhuidse vetkussens weggezogen worden206, wordt in grote getale uitgevoerd door zowel erkende plastische chirurgen als andere beoefenaars van de geneeskunde. Het spreekwoordelijke gezegde “bezint eer ge begint” is hier evenwel op zijn plaats. In tegenstelling tot wat velen misschien denken is het uitvoeren van een liposuctie immers niet zonder gevaar of risico. Met enige frequentie doen er zich zowel tijdens als na de ingreep complicaties voor. Bekwaamheid en opleiding zijn naast de vereisten inzake infrastructuur en apparatuur dan ook twee essentiële factoren opdat men het hoofd zou kunnen bieden aan onverwachte omstandigheden.

134. Niet-erkende plastische chirurgen of zelfs huisartsen die zich wagen aan het uitvoeren van een liposuctie hebben een opleiding van hooguit enkele dagen of weken genoten daar waar erkende plastische chirurgen zes jaar ervaring opdoen tijdens hun stage. Het behoeft dan ook geen betoog dat een erkend plastisch chirurg in heel wat opzichten over meer bekwaamheid en professionalisme beschikt en bijgevolg op een zo best mogelijke manier in staat is om in alle opzichten op een adequate wijze te reageren op onverwachte complicaties en situaties. Specialisten ter zake pleiten dan ook voor een duidelijke afbakening van diegenen die gerechtigd zijn om een zodanige ingreep uit te voeren. Men verwijst hierbij naar Frankrijk waar het uitvoeren van een liposuctie tot het voorbehouden werkterrein van de plastisch chirurg behoort. In het verleden werd reeds een preliminair akkoord inzake liposuctie bereikt, maar de regeringsperikelen van de voorbije jaren stonden een stemming van het akkoord in de weg.

205

http://www.rbsps.org/nl/who/who.php?cat=4&id=1&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 29 februari 2012). 206 H. TYTGAT, P. TONNARD, P. VAN DE PUTTE, P. BLONDEEL, S. COOPMAN, S. SWIMBERGHE en L. RAATS, Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 248-262.

61

135. Het lijkt evenwel aangewezen een uitzondering te voorzien op het monopolie van de geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde. Dit als wapen in de strijd tegen de illegale circuits die dreigen te ontstaan als gevolg van het alleenrecht en het groeiende consumentisme. Een tegemoetkoming ten aanzien van diegenen die beschikken over een wettelijk diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde om invasieve ingrepen van medische esthetiek te verrichten, lijkt dan ook wenselijk. De esthetische vrijheid van de niet-erkende plastische chirurgen dient evenwel beperkt te zijn tot de niet-heelkundige ingrepen en kan slechts bestaan voor zover daartoe een specifieke educatie werd genoten. De opleiding kan mogelijks slaan op de bestaande technieken, risico’s, mogelijke complicaties en voorschriften inzake hygiëne, veiligheid en gezondheid van de patiënt. Bovendien lijkt het aangewezen deze artsen aan een periodieke controle te onderwerpen in de vorm van praktische examens waaruit hun competentie blijkt evenals hen de verplichting op te leggen zich regelmatig bij te scholen. Dit eventueel op straffe van verlies van het privilege om ingrepen van medische esthetiek te verrichten. Tot slot zou het raadzaam zijn een lijst op te stellen van de artsen die voldoen aan bovengenoemde voorwaarden. Het vrij kunnen consulteren van een dergelijke lijst zou de patiënt in staat stellen om met kennis van zaken de bevoegde artsen te onderscheiden van de charlatans indien men overweegt een nietheelkundige esthetische ingreep te ondergaan.

136. De vereisten inzake beroepskwalificaties vormen een belangrijke en vergaande uitzondering op het algemeen beginsel dat iedere arts gerechtigd is alle takken van de geneeskunde uit te oefenen. Doch, men kan niet streng genoeg zijn. Al te vaak wordt vergeten dat esthetische chirurgie een medische discipline is en dus de nodige risico’s en gevaren met zich meebrengt. Het banaal karakter dat de esthetische chirurgie vandaag verworven heeft, kan geenszins tot gevolg hebben dat de essentie van de gezondheidszorg, met name de patiënt, in de vergetelheid geraakt. De patiënt moet als leek van overheidswege beschermd worden tegen potentiële misbruiken in het kader van de esthetische chirurgie, in het bijzonder op het vlak van de vereiste beroepskwalificaties.

2.6 Productveiligheid

137. Naast de vereisten inzake reclame, de bekwaamheid van de esthetische beoefenaars en de kwaliteit van de instellingen waar ingrepen van medische esthetiek worden verricht, is 62

productveiligheid een essentiële voorwaarde opdat de patiënt een adequate bescherming zou genieten in het kader van de esthetische chirurgie. Dit vloeit noodzakelijkerwijze voort uit de omstandigheid dat heel wat cosmetische ingrepen gepaard gaan met het inbrengen van producten of stoffen die vreemd zijn aan het menselijk lichaam. Het gebruik van implantaten, botulinetoxine en fillers zijn wellicht de meest gekende voorbeelden van medische hulpmiddelen in het kader van de esthetische chirurgie. Het gezondheidsschandaal dat naar aanleiding van de frauduleuze PIP-implantaten is losgebarsten bevestigt niet alleen het belang en de absolute noodzaak om te werken met veilige en duurzame producten, maar houdt tevens de bevestiging in dat de markt van de medische hulpmiddelen een of meerdere juridische leemtes vertoont.

138. Het begrip medisch hulpmiddel dekt een zeer omvangrijk en onderscheiden toepassingsgebied en maakt inzake productveiligheid het voorwerp uit van zowel Europese207 als nationale208 regelgeving betreffende het in de handel brengen en de ingebruikneming van zodanige producten. Al naargelang het laag, matig of hoog risico dat verbonden is aan het gebruik van een medisch hulpmiddel, worden zij onderverdeeld in vier klassen (I, IIa, IIb en III). Het uitgangspunt is dat medische hulpmiddelen slechts in de handel mogen worden gebracht voor zover zij zodanig ontworpen en vervaardigd zijn dat het gebruik ervan geen gevaar oplevert voor de klinische toestand of de veiligheid van de patiënten of de gebruikers wanneer ze worden gebruikt op de voorgeschreven wijze en overeenkomstig hun beoogde gebruik. Fabrikanten dienen in dat opzicht heel wat procedures te doorlopen opdat er zekerheid zou bestaan omtrent de conformiteit van de door hen geproduceerde medische hulpmiddelen en de wettelijke veiligheidsvoorschriften. Bovendien dienen alle medische hulpmiddelen, met uitzondering van de op maat gemaakte hulpmiddelen en de medische hulpmiddelen bestemd voor klinisch onderzoek, voorzien te zijn van een CE-markering.209

139. Niettegenstaande de medische hulpmiddelen reeds het voorwerp uitmaken van een strenge regelgeving inzake productveiligheid, bracht de heisa rond het PIP-schandaal meerdere pijnpunten aan het licht inzake de veiligheid van de patiënt. Zo moeten de medische

207

Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65. 208 Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van de producten en diensten, BS 1 april 1994; KB 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 1 augustus 1997; KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999. 209 Bijlage I, I, 1. en bijlage II bij het KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999.

63

hulpmiddelen klasse III zoals bijvoorbeeld de borstprothesen, grondig geëvalueerd worden vooraleer zij in de handel worden gebracht. Onderzoek toont evenwel een discrepantie tussen de theorie en de praktijk. Bovendien zijn de vereisten inzake medische hulpmiddelen minder streng dan die voor de geneesmiddelen en is Europa op dat vlak minder veeleisend dan de Verenigde Staten.210 Dit blijkt onder meer uit de omstandigheid dat de Verenigde Staten de verkoop van de PIP-implantaten reeds in 2000 had opgeheven daar waar zij op de Europese markt nog steeds verkocht werden.211

140. Het grote probleem inzake de veiligheid van de medische hulpmiddelen situeert zich evenwel in de periode nadat deze middelen bij de patiënt werden ingebracht. Zo moeten alle incidenten die zich op het Belgische grondgebied voordoen in verband met een medisch hulpmiddel onmiddellijk worden gemeld aan het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG).212 Gevaarlijke producten zouden op die manier uit de handel moeten worden gehaald. Opnieuw bestaat er een gebrek aan overeenstemming tussen datgene wat de wetgever verwacht dat men doet en datgene wat er in de praktijk gebeurt. Redenen die hiertoe aangehaald worden zijn dat sommige artsen het meldingssysteem niet zouden kennen daar waar anderen een te nauwe relatie met de industrie zouden onderhouden.213

141. De belangrijkste conclusie uit het frauduleuze PIP-verhaal is echter het gebrek aan traceerbaarheid van de medische hulpmiddelen. Dit blijkt zonder meer uit de paniekreactie die ontstond nadat het nieuws omtrent de niet-conforme borstprothesen bekend was gemaakt. Het ontbreken van een repertorium van alle geïmplanteerde borstprothesen had tot gevolg dat heel wat vrouwen die in het verleden een borstvergroting hadden ondergaan gedurende enkele dagen dan wel weken in het ongewisse bleven over het feit of er bij hen al dan niet PIPimplantaten werden geïmplanteerd. Het is bijzonder opmerkelijk dat daar waar de voedingsindustrie dermate gecontroleerd wordt en elke stap binnen het productie- en 210

http://www.test-aankoop.be/het-gezondheidsbeleid/borstimplantaten-enco-gebuisd-over-de-hele-lijns747633.htm (consultatie 23 april 2012). 211 Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten. Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant© borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, 1, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pd f. 212 Art. 11 KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999. 213 http://www.test-aankoop.be/het-gezondheidsbeleid/borstimplantaten-enco-gebuisd-over-de-hele-lijns74 7633.htm (consultatie 23 april 2012).

64

distributieproces traceerbaar is, dit niet het geval is in het kader van de medische hulpmiddelen. Een verschil in behandeling lijkt bedenkelijk vanuit het standpunt van de bescherming van de volksgezondheid. Onnatuurlijke producten zoals implantaten en allerhande vloeistoffen kunnen immers net zoals voedingsmiddelen ernstige schade toebrengen aan het menselijk lichaam. Het is dan ook van fundamenteel belang dat wanneer er zich een probleem inzake de medische hulpmiddelen voordoet, de betrokken producten binnen een zo kort mogelijke termijn van de markt worden gehaald en de getroffen patiënten getraceerd worden met het oog op een aangepaste behandeling. De RBSPS pleit in dat opzicht voor de invoering van een Europees register van implantaten. Bovendien meent dit wetenschappelijk orgaan dat men moet streven naar de verplichting om aan de patiënt een geschreven en geformaliseerd document met alle kenmerken van het materiaal die ingeplant of ingespoten werd, mee te geven. Dit zowel in het kader van de esthetische chirurgie als binnen alle andere medische disciplines.214 142. De perikelen rond de PIP-implantaten hebben de Hoge Gezondheidsraad215 alsook de politici ertoe aangezet te concluderen dat de kwaliteitscontrole en de traceerbaarheid van de borstprothesen en die van de medische hulpmiddelen in het algemeen, verbeterd moeten worden. Ook op Europees vlak216 is de aandacht omtrent de veiligheid van de medische hulpmiddelen bijzonder groot nu het PIP-schandaal de zwaktes van het systeem heeft blootgelegd. Een herziening van de Richtlijn 93/42/EEG217 betreffende de medische hulpmiddelen staat dan ook op de politieke agenda van 2012. Één van de opties die momenteel op tafel ligt is de inplanting van een zogenaamde chip in elk borstimplantaat. Het valt af te wachten in welke mate de heisa rond het PIP-schandaal veranderingen zal teweegbrengen op het vlak van de medische hulpmiddelen, doch, de grote aandacht voor deze

214

http://www.rbsps.org/faq/faq.php?cat=16&id=44&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 23 april 2012). 215 Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten. Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant© borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, 2, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pd f. 216 Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR), The safety of PIP Silicone Breasts Implants, 1 februari 2012, http://ec.europa.eu/health/scientific_committees/emerging/docs/scenihr _o_034.pdf; “Medical devices: European Commission asks for further scientific study and draws first lessons from the recent fraud on breast implants”, persbericht Europese Commissie, 2 februari 2012, http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference=IP/12/96&format=%20HTML&aged=0&language=E N&guiLanguage=en. 217 Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65.

65

problematiek stimuleert in ieder geval het zoeken naar een adequate oplossing en is alvast een stap in de goede richting. 2.7 “Chirurgisch toerisme”

143. Doordat de esthetische chirurgie herhaaldelijk wordt opgevat als een consumptieproduct hoeft het bijgevolg niet te verwonderen dat heel wat kandidaten voor medische cosmetiek hun pijlen richten op het buitenland. Patiënten/consumenten gaan als het ware shoppen in de wereld op zoek naar de beste behandeling, de specialist der specialisten of de beste prijskwaliteitverhouding om hun wens op een nieuw uiterlijk te verwezenlijken. Nochtans is het chirurgisch toerisme niet vrij van risico’s en is de kans bestaande dat de patiënt van een bedrogen reis terugkomt.

2.7.1 Medical shopping en patiëntveiligheid

144. Het is niet ongewoon dat “beautyreizen” naar Afrikaanse, Oost-Europese of Aziatische landen worden georganiseerd met de bedoeling daar een cosmetische ingreep te ondergaan.218 Een enkele klik op het internet verschaft een waaier van websites die toegespitst zijn op het medisch toerisme of die het chirurgisch toerisme naar Thailand, Turkije, Tunesië of Argentinië promoten. Cosmetische ingrepen worden in het buitenland vaak tegen veel lagere prijzen uitgevoerd dan in België. Gelokt door deze scherpe tarieven, korte wachttijden en exotische bestemmingen die de schoonheidsreizen beloven, wordt door de patiënt wel eens vergeten dat het om een medische ingreep gaat. Men staat niet stil bij de mogelijke risico’s en gevaren van zo’n ingrepen in het buitenland. Het is immers goed mogelijk dat er van in België afwijkende normen en kwaliteitseisen inzake hygiëne, bekwaamheid en nazorg worden vooropgesteld.

145. Dergelijke beautyreizen worden bovendien veelal via het internet geboekt waardoor de communicatie zich dikwijls beperkt tot het e-mailverkeer zonder dat er een rechtstreeks contact is met de instelling waar de ingreep zal plaatsvinden. Eenmaal aangekomen op de plaats van bestemming kan de patiënt dan wel eens voor verrassingen komen te staan op het vlak van hygiëne of patiëntveiligheid. Aangezien de reis en de ingreep dikwijls reeds op 218

http://www.rbsps.org/infos/infos.php?cpt=2&cat=8&id=6&userChoice=patient&langue=nl (consultatie 1 maart 2012)

66

voorhand betaald zijn, is terugkrabbelen voor sommige patiënten dan ook geen optie. Dit met alle potentiële gevolgen van dien natuurlijk. Het grote nadeel van zo’n reizen is daarenboven dat het hele esthetische gebeuren binnen een zeer korte tijdspanne moet gebeuren. Binnen de dag of maximum een aantal dagen moet het voorbereidend gesprek, de diagnose en de ingreep plaatsvinden. Dit in tegenstelling tot België waar het esthetisch proces zich uitstrekt over een langere periode.219 Deze langere periode is absoluut noodzakelijk. Het is voor de patiënt immers van cruciaal belang dat hem de tijd wordt geboden een weloverwogen en doordachte beslissing te nemen. Deze mogelijkheid is echter dikwijls afwezig in het kader van esthetische reizen. De patiënt kan goed nagedacht hebben over een esthetische ingreep in het buitenland, de uitvoering ervan is toch een ander paar mouwen. De kans is steeds bestaande dat de patiënt een negatieve gevoelsband heeft met de betrokken chirurg of dat hij constateert dat er van in België afwijkende veiligheidsnormen worden vooropgesteld. Omwille van het financiële aspect zullen vele patiënten toch doorgaan met de cosmetische ingreep. Een beslissing waarvan zij achteraf, gelet op de eventuele complicaties, spijt van kunnen hebben.

146. Medisch toerisme werkt niet enkel in die zin dat Belgische patiënten actief op zoek gaan naar cosmetische ingrepen in het buitenland, medisch toerisme werkt ook in die zin dat buitenlandse chirurgen naar België komen of omgekeerd, dat Belgische chirurgen naar het buitenland trekken. Tot slot richten heel wat buitenlandse patiënten zich tot de Belgische markt als het op esthetische chirurgie aankomt. Deze tendens valt te verklaren vanuit de vaststelling dat de kwaliteit van de gezondheidszorg in België bijzonder hoog is en België bovendien wereldleider is op het vlak van de plastische chirurgie. De toestroom van de buitenlandse patiënten is dan ook het gevolg van de goede naam en faam die de esthetische chirurgen in België genieten. Bovendien zijn cosmetische ingrepen in België relatief goedkoop in vergelijking met de buurlanden.220 Heel wat Belgische privéklinieken spelen hier maar al te graag op in en voorzien op hun website een afzonderlijke rubriek “buitenlandse patiënten”.

147. Het medisch toerisme bevestigt als dusdanig het groeiend consumentisme binnen de esthetische chirurgie. Patiënten zien er al te vaak het voordeel van in zonder echt stil te staan bij de mogelijke consequenties. Het sensibiliseren van patiënten voor de mogelijke gevaren 219

http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=7447; http://www.rbsps.org/infos/infos.php? cpt=2&cat=8&id=6&userChoice=patient&%20langue=nl (consultatie 29 februari 2012). 220 Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012.

67

van buitenlandse beautyreizen is dan ook broodnodig. Zo wijst de RBSPS op de mogelijke valkuilen van een cosmetische ingreep in het buitenland. Hoewel de vereniging van oordeel is dat er bijna overal ter wereld uitstekende medische teams actief zijn, bestempelt zij het chirurgisch toerisme als gevaarlijk. Dit omwille van de twijfel die kan bestaan rond de steriliteit, de opleiding en de competenties van de in sommige landen werkzame artsen.221

148. Men dient zich volgens de specialisten in de plastische chirurgie grote zorgen te maken rond de complicaties die met een esthetische ingreep in het buitenland gepaard kunnen gaan. Men denkt hierbij onmiddellijk aan het niet ter beschikking staan van reanimatieapparatuur. Bovendien stelt er zich een groot probleem wanneer de complicaties zich zo’n enkele dagen na de ingreep voordoen. In een dergelijk geval richt de patiënt zich veelal tot de spoeddienst van een Belgisch ziekenhuis. Het resultaat hiervan is dat de Belgische belastingbetaler moet instaan voor de onkunde en het onprofessionalisme waarmee de patiënt geconfronteerd wordt als gevolg van diens medical shopping. In die zin kan verwezen worden naar het gigantisch probleem waarmee Engeland te kampen kreeg als gevolg van het medisch toerisme naar India. Het stijgend aantal behandelingen van complicaties die het gevolg waren van die massale uittocht werd onhoudbaar voor de “commonwealth”. In Engeland worden de behandelingen naar aanleiding van complicaties die men heeft opgelopen ten gevolge van het medisch toerisme vandaag niet langer terugbetaald.222

149. Ook de top van de plastische chirurgen in België meent dat patiënten die het slachtoffer zijn geworden van het chirurgisch toerisme wel degelijk in België geholpen dienen te worden, maar op eigen kosten. Een dergelijke opvatting is geheel terecht. De reden waarom het in die “beautylanden” veel goedkoper is, is heel vaak te wijten aan het gegeven dat de normen inzake hygiëne en veiligheid niet gehandhaafd worden. De ongewenste nevenwerkingen en complicaties zijn helaas dikwijls de prijs die men betaalt voor het zich laten verleiden tot cosmetische ingrepen tegen heel scherpe tarieven. Bovendien dient men te beletten dat een dergelijke attitude bij de patiënt het sociale zekerheidsstelsel onderuit zou halen. Zuiver esthetische ingrepen worden in geen enkel geval terugbetaald, maar wanneer men op de spoeddienst van het ziekenhuis terecht komt met complicaties en nevenwerkingen die men heeft opgelopen naar aanleiding van het medisch toerisme zou men opeens wel onder het 221

http://www.rbsps.org/nl/infos/infos.php?cat=8&id=6&userChoice=patient&langue=nl&cpt=2 (consultatie 14 april 2012). 222 Dit blijkt uit een gesprek met Prof. dr. Blondeel op 30 maart 2012.

68

terugbetalingssysteem vallen. Dit is alleszins niet logisch en correct. België is wereldleider op het vlak van de plastische chirurgie en bovendien is de kwaliteit van onze gezondheidszorg bijzonder hoog. Dit uit zich uiteraard in een hogere prijs. Indien men alsnog scherpere tarieven verkiest boven veiligheid en kwaliteit, dan is dat volledig de verantwoordelijkheid van de patiënt of de consument zelf.

2.7.2 De International Society for Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS)

150. Nu het duidelijk is dat het medisch toerisme een gevaarlijk karakter vertoont en meerdere patiënten reeds het slachtoffer zijn geworden van dit wereldwijd fenomeen, komt het er op aan een evenwicht te vinden tussen enerzijds de vrije keuze die de patiënt heeft in het kader van de gezondheidszorg en anderzijds de bescherming van de patiënt tegen mogelijke misbruiken. In het licht hiervan werden door de International Society of Aesthetic Plastic Surgery (ISAPS) een aantal richtlijnen opgesteld die de patiënt in staat moeten stellen op een veilige manier het medisch toerisme te ontdekken. De internationale vereniging vertegenwoordigt meer dan 1900 van ’s werelds meest gerenommeerde en erkende plastische chirurgen. De door de ISAPS opgestelde richtlijnen weerspiegelen het groeiend medisch toerisme en bieden een antwoord op de duizenden vragen die de vereniging ontvangen heeft van consumenten, medische professionals, media en gouvernementele organisaties om de problemen daaromtrent aan te pakken.223

151. De richtlijnen zijn door de vereniging in vraagvorm opgesteld en kunnen als het ware beschouwd worden als een lijst die de patiënt bij het zoeken van een cosmetische chirurg in het buitenland moet afvinken. Het gaat hierbij onder meer om de volgende vragen. Welke opleiding heeft de chirurg genoten, geniet hij erkenning als esthetische chirurg, is het centrum of de instelling waar de ingreep wordt uitgevoerd officieel geregistreerd, hoe is het gesteld met de nazorg, wat indien er complicaties zijn, enzovoort.224

152. Het bestaan van dergelijke richtlijnen zijn een referentiestandaard voor patiënten die in het buitenland een cosmetische ingreep willen ondergaan, maar de draagwijdte van dit 223

http://www.isaps.org/medical-procedures-abroad-guidelines-for-plastic-surgery-tourists.html (consultatie 1 maart 2012). 224 http://www.isaps.org/medical-procedures-abroad-the-key-guidelines-for-plastic-surgery-travelers.html (consultatie 1 maart 2012).

69

initiatief lijkt nogal beperkt. Patiënten zijn als leek doorgaans niet op de hoogte van het bestaan van de ISAPS. Hierdoor lopen zij de richtsnoeren van de vereniging mis evenals de wereldwijde lijst van erkende plastische chirurgen. Dit is enigszins betreurenswaardig daar deze richtlijnen wel degelijk het aantal slachtoffers van medisch toerisme kunnen terugschroeven.

2.8 De niet-terugbetaling van esthetische chirurgie in de ziekteverzekering. Een wapen tegen de commercialisering?

153. In tegenstelling tot de reconstructieve heelkunde die bestaat in het corrigeren van aangeboren of tijdens het leven opgelopen misvormingen, behoort de zuivere esthetische chirurgie in principe niet tot het vergoedingsdomein van de sociale zekerheid. Tussen beide disciplines in bevindt zich een schemerzone van ingrepen die balanceren tussen de reconstructie en esthetiek. Het gaat hierbij onder meer om een borstverkleining, een buikwandcorrectie of het corrigeren van oren, neus en oogleden. Deze zogeheten “borderline ingrepen” worden slechts terugbetaald in de mate dat er sprake is van functionele hinder. Of dergelijke ingrepen worden terugbetaald, hangt dan ook af van het advies van de ziekenfondsarts of chirurg die geval per geval bekijkt.225

154. Het thans geldende vergoedingssysteem in het kader van de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde is een wapen tegen de opkomende commercialisering van de sector. Zuivere esthetische chirurgie moet zonder meer buiten het terugbetalingsstelsel van de sociale zekerheid worden gehouden. Dit ter bescherming van de patiënt. Het financiële aspect vormt in heel wat gevallen een rem op de banalisering van de medische cosmetiek en doet patiënten stilstaan bij de vraag welke ingreep of ingrepen men wenst te ondergaan en in welke mate prioriteit aan een ingreep of aan een reeks van ingrepen wordt toegekend. Het terugbetalen van zuivere esthetische chirurgie zou een vrijgeleide tot het onbeperkt verbouwen van het lichaam betekenen en het sociale zekerheidsstelsel compleet ondergraven. Esthetische chirurgie is en blijft een luxechirurgie die geenszins gefinancierd kan worden met overheidsmiddelen die afkomstig zijn van de bevolking. Bovendien is de kans reëel dat heel wat patiënten een beautyverslaving ontwikkelen wanneer het financiële kostenplaatje wordt 225

“Plastische chirurgie: terugbetalingscriteria onduidelijk en bescherming tegen wanpraktijken nodig.” persbericht Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), publicatiedatum 14 juli 2008, https://kce.fgov.be/nl/press-release/plastische-chirurgie-terugbetalingscriteria-onduidelijk-en-beschermingtegen-wanprakti (consultatie 3 maart 2012).

70

weggenomen. Om de patiënt tegen zichzelf en de maatschappij te beschermen tegen de gevolgen van het consumentisme, is een financiële tegemoetkoming in het kader van de esthetische chirurgie absoluut niet wenselijk.

155. De financiële tegemoetkoming moet daarentegen onbeperkt gelden voor de reconstructieve chirurgie. In geen enkel opzicht kan hier sprake zijn van een luxechirurgie. De reconstructieve plastische chirurgie is een volstrekt noodzakelijke chirurgie. Het corrigeren van misvormingen is voor heel wat patiënten onafwendbaar willen zij de draad van het leven weer opnemen na bijvoorbeeld een ongeval of ziekte. Ook het corrigeren van aangeboren afwijkingen kan voor de patiënt aanvoelen als een vereiste opdat men zich aanvaard zou voelen in de maatschappij. Een financiële bijstand is tevens aangewezen in het kader van de “borderline ingrepen”. Een borstverkleining kan medisch noodzakelijk zijn wanneer de vrouw hevige rugpijnen heeft, een ooglidcorrectie kan gewenst zijn wanneer het openen van de ogen een moeilijke opgave is en een oorcorrectie kan voor een kind de oplossing tegen pestgedrag zijn. Dergelijke ingrepen zijn medisch en ethisch verantwoord zodat zij in tegenstelling tot de esthetische chirurgie het voorwerp moeten uitmaken van het sociale zekerheidsstelsel.

3. De patiëntenrechten in het licht van de esthetische chirurgie

156. Net zoals in alle andere takken van de gezondheidszorg dienen de door de Wet Patiëntenrechten gewaarborgde rechten een essentiële functie te vervullen ter bescherming van de patiënt in zijn onderlinge relatie met de esthetische beroepsbeoefenaar. Dit is des te meer het geval nu de esthetische chirurgie een steeds populairder karakter aanneemt en zich bij wijze van spreken op elke hoek van de straat aanbiedt. Het recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking226 kan in dat opzicht een belangrijke rol spelen aangezien zij impliceert dat de instellingen buiten een erkend ziekenhuis beschikken over een functionele, architecturale en organisatorische opbouw die beantwoordt aan de behoeften van een medische ingreep. Zo dienen deze extramurale instellingen in ieder geval te beschikken over de nodige apparatuur, geneesmiddelen en infrastructuur. Patiëntveiligheid en kwaliteit volgen bovendien uit de bekwaamheid en het professionalisme van diegene die de ingreep verricht.

226

Art. 5 Wet Patiëntenrechten.

71

157. De afwezigheid van een wetgevend kader inzake de instellingen en de competenties van de esthetische beoefenaars en de daarmee gepaard gaande misbruiken bevestigen de omstandigheid dat het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening nog onvoldoende gegarandeerd wordt in het kader van de esthetische chirurgie. Het enkele feit dat cosmetische ingrepen binnen dan wel buiten de muren van het ziekenhuis worden verricht kan in geen enkel opzicht afbreuk doen aan de voor de patiënt noodzakelijke kwaliteits- en veiligheidsnormen. De thans geldende mogelijkheid voor de medici om ingrepen van medische esthetiek te verrichten voor zover zij zich daartoe bekwaam achten stelt bovendien de veiligheid en de kwaliteit van zo’n ingrepen in vraag. Het invoeren van een bekwaamheidsniveau al naargelang de aard van de ingreep zoals deze door het wetsvoorstel zou worden ingevoerd is volgens de Federale Commissie Rechten van de Patiënt dan ook vereist opdat de beoefenaars tot kwalitatieve prestaties komen.227 158. Opdat de patiënt een weloverwogen en doordachte beslissing zou kunnen nemen in het kader van een cosmetische ingreep is een vergaande informatieverstrekking vanwege de esthetische beroepsbeoefenaar noodzakelijk. De Wet medische esthetiek omvat naast het verbod op reclame ook de regeling betreffende de informatie over ingrepen van medische esthetiek. Deze bepalingen gelden onverminderd de toepassing van de Wet Patiëntenrechten voor zover die betrekking heeft op informatie voor de ingrepen van medische esthetiek.228 Patiënten die een cosmetische ingreep ondergaan dienen zonder meer geïnformeerd te worden over de relevante tegenaanwijzingen, risico’s en nevenwerkingen, doch ook over de financiële gevolgen en de nazorg.

159. Deze informatieverstrekking is van bijzonder groot belang aangezien de esthetische chirurgie in de media veelal wordt voorgesteld als een routineklus zonder weinig gevaar voor diegene die een zodanige ingreep ondergaat. Het tegenovergestelde is evenwel waar. Esthetische ingrepen zijn en blijven medische ingrepen die noodzakelijkerwijze gepaard gaan met mogelijke risico’s en complicaties. Het komt bijgevolg aan de beroepsbeoefenaar toe de patiënt met beide voeten op de grond te trekken en hem of haar te wijzen op die zaken die de media niet of in zeer geringe mate naar buiten brengt. Er kan hierbij ook verwezen worden naar de discussie die bestaat omtrent de omvang van de informatieplicht in het kader van de 227

Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium.be/filestore/19068745/20110211%20 Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling%20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR. pdf. 228 Art. 3 Wet medische esthetiek.

72

esthetische chirurgie.229 Een informatieverplichting in de meest ruime zin van het woord lijkt gelet op het streven naar een maximale bescherming van de patiënt, de meest aangewezen oplossing. Onderzoek toont echter aan dat een meest ruime informatieverplichting in de praktijk eerder de uitzondering dan de regel is.230 Het advies van de Federale Commissie Rechten van de Patiënt om de patiënt schriftelijk te informeren over de samenstelling van implantaten of via injectie toegediende producten231 voorziet in een uitbreiding van de thans geldende informatieverplichting en lijkt na de heisa rond het PIP-schandaal wenselijk.

160. Hoewel de door de Wet Patiëntenrechten ter beschikking gestelde waarborgen de patiënt reeds bescherming bieden in het kader van de esthetische chirurgie komen zij gelet op de gebrekkige regelgeving moeilijk tot uiting. De totstandkoming van een juridisch kader zou in dat opzicht naast een adequate bescherming van de patiënt, de patiëntenrechten ten volle garanderen.

4. The European Standard for Aesthetic Surgery Services (CEN/TC 403)

161. Nu de esthetische chirurgie het voorwerp uitmaakt van een sterk gecommercialiseerde beautycultuur die de bestaande landsgrenzen ver overschrijdt is er ook vanuit de Europese Unie belangstelling voor de vraag hoe men het geëvolueerde commerciële karakter van de esthetische chirurgie kan harmoniseren met een adequate bescherming van de patiënt.

162. Het gegeven dat er heel wat landen geconfronteerd worden met een juridische leemte op het vlak van de esthetische chirurgie en in het bijzonder met betrekking tot de veiligheid van de patiënt, heeft het European Committee for Standardization (CEN)232 in 2010 ertoe aangezet in te stemmen met de vraag van het Oostenrijkse normalisatie-instituut (ASI) een 229

Supra 23-24, nr. 52. Dit blijkt uit een onderzoek van Test-Aankoop dat werd uitgevoerd in april 2011. A. VAN LAERE en D. VAN LISSUM, “Plastische chirurgie: slecht ingelicht onder het mes”, Test Gezondheid augustus-september 2011, nr. 104, 12-14; “RBSPS betreurt de gebruikte methodologie in het onderzoek van Test-Aankoop”, persbericht RBSPS, 28 juli 2011, http://www.rbsps.be/press/press.php?cat=1&id=29&userChoice=journalist&langue=nl& cpt=2. 231 Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium.be/filestore/19068745/20110211%20 Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling%20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR. pdf. 232 Het European Committee for Standardization (CEN) is het Europese normalisatie-instituut. Voor België is dit het Bureau voor Normalisatie (NBN). 230

73

“Project Committee Aesthetic Surgery Services” op te richten. De bedoeling bestaat er in een Europese norm voor dienstverlening rond esthetische chirurgie tot stand te brengen met het oog op patiëntveiligheid en dit ongeacht of de patiënt in zijn thuisland dan wel in een andere lidstaat een esthetische ingreep ondergaat.233 Opdat men deze doelstelling zou bereiken worden afspraken gemaakt omtrent de vereiste competenties, het management en de communicatie met de patiënt alsook met betrekking tot de instellingen, de procedures en de kwaliteitsgarantie en –verbetering.234

163. Hoewel Europese standaarden gekenmerkt worden door hun juridisch niet-afdwingbare karakter is de CEN ervan overtuigd dat een Europese norm voor de dienstverlening rond esthetische chirurgie wel degelijk haar impact zal hebben op de commercialisering van de esthetische chirurgie. Niet alleen zal deze norm een toegevoegde waarde genereren voor de markt van de esthetische chirurgie zij zal hoofdzakelijk haar functie bewijzen daar waar de bestaande nationale wetgeving en standaarden tekort schieten.235 Het door het Europese normalisatie-instituut in december 2011 gepubliceerde normontwerp prEN 16372 236 bevindt zich thans onder de status “onder goedkeuring”. De definitieve versie wordt verwacht in 2013.237

5. De esthetische tandheelkunde

5.1 Algemeen

164. De esthetische chirurgie en de schoonheid van het gebit gaan hand in hand. Het gebit wordt door menig mens aanzien als het visitekaartje bij uitstek. Men kan er nog zo jong, fris en gezond uitzien; wanneer het gebit niet in orde is, voelen velen zich onzeker. Tanden zijn uiterlijk waarneembaar en nemen een centrale plaats in het aangezicht aan. Tot ver in de 233

“Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”, persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/Aestheticsurgery.aspx (consultatie 16 april 2012). 234 European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011, http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf (consultatie 16 april 2012). 235 “Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”, persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/Aestheticsurgery.aspx (consultatie 16 april 2012). 236 European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011, http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf. 237 http://www.cen.eu/cen/Sectors/TechnicalCommitteesWorkshops/CENTechnicalCommittees/Pages/WP .aspx?param=766801&title=CEN/TC%20403 (consultatie 9 mei 2012).

74

geschiedenis was de tandarts diegene die instond voor de gezondheid van de mond. Gaatjes opvullen, kiezen trekken en het opsporen en genezen van tand- en mondziekten behoorden tot het takenpakket van de tandarts. Enkele jaren geleden deden de eerste beugelbekjes nog hun intrede, vandaag zit de esthetische tandheelkunde meer dan ooit in de lift. Naast het basispakket mondverzorging richten heel wat tandartsen zich op de esthetiek van het gebit. Het gaat hierbij zowel om de klassieke behandelingen zoals het plaatsen van kronen, bruggen of implantaten als de meer moderne technieken zoals bleaching en het aanbrengen van tandversieringen. Het is vooral op het vlak van die moderne technieken dat er zich misbruiken voordoen. De tandheelkunde is echter net zoals de plastische chirurgie een tak van de geneeskunde zodat ook hier de patiënt/consument de nodige bescherming moet genieten.

5.2 De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tandarts

5.2.1 Juridisch kader

165. Tandheelkundige behandelingen vormen een aantasting van het recht op fysieke integriteit van de patiënt. Bijgevolg vallen de tandheelkundigen net zoals de medici onder de strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke slagen en verwondingen.238 Aangezien het strafrechtelijk vervolgen van geneeskundige handelingen vanuit maatschappelijk oogpunt onhoudbaar is, vallen de tandheelkundigen net zoals de geneeskundigen onder de strafrechtelijke immuniteit van de zorgverlener zoals deze voortvloeit uit de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.239

166. Opdat men gerechtigd zou zijn de tandheelkunde uit te oefenen moet men beschikken over het diploma van licentiaat in de tandheelkunde of daarvan wettelijk zijn vrijgesteld.240 De wet voorziet daarnaast in de mogelijkheid tot het uitoefenen van de tandheelkunde door diegenen die voldoen aan de door de wet opgesomde vereisten.241 Als wapen in de strijd tegen 238

Art. 398 Sw. A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen-Oxford, Intersentia, 2006, 135-138; C. VAN DEN WYNGAERT, Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, Antwerpen-Appeldoorn, Maklu, 2011, 251-252 en 265; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu 1996, 195-196. 240 Art. 1 KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde, BS 7 juni 1934 (hierna e verkort Reglement der tandheelkunde); Art. 3, 1 lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 241 Art. 2 Reglement der tandheelkunde. 239

75

de kwakzalverij en het misbruik van patiënten is het voorbehouden werkterrein van de tandarts negatief omschreven. Moeten worden beschouwd als onwettige uitoefening van de tandheelkunde “het gewoonlijk verrichten door een persoon die het geheel van de voorwaarden gesteld bij de wet niet vervult, van alle bewerkingen of handelingen uitgevoerd in de mond der patiënten en die het behoud, de genezing, het herstellen of vervangen van het gebit daarin begrepen het weefsel van de tandkas, op het oog hebben, meer bepaald die welke behoren tot de operatieve tandheelkunde, de orthodontie en de mond- en tandprothese.”242

5.2.2 Bijzondere beroepstitel en bekwaamheden

167. Aan de titularissen van een wettelijk diploma van licentiaat in de tandheelkunde worden drie bijzondere beroepstitels voorbehouden. Het gaat hierbij om algemeen tandarts, tandartsspecialist in de orthodontie en tandarts-specialist in de parodontologie. Deze bijzondere beroepstitels worden tevens voorbehouden aan de beoefenaars die krachtens de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen gemachtigd zijn de tandheelkunde uit te oefenen en die geen houder zijn van het wettelijk diploma van licentiaat in de tandheelkunde.243

168. Opdat men erkend zou worden als houder van een bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, tandarts-specialist in de orthodontie of tandarts-specialist in de parodontologie, moeten een aantal criteria worden vervuld. Naast een aantal erkenningsmodaliteiten die van toepassing zijn op de beoefenaars van de tandheelkunde worden per bijzondere beroepstitel afzonderlijke criteria opgesteld inzake opleiding en stage. Elk van de betrokken specialisaties bevat tot slot een duidelijk omschreven werkterrein.244

242

e

Art. 3, 2 lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. Art. 3 en 4 KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993, Art. 51 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 244 KB 10 november 1996 tot vaststelling van de erkenningsmodaliteiten van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van een bijzondere beroepstitel, BS 4 maart 1997; MB 28 mei 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de orthodontie, BS 10 juli 2001; MB 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandarts-specialisten, BS 5 juli 2001; MB 27 juli 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de parodontologie, BS 29 november 2001; MB 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, BS 31 mei 2002. 243

76

5.3 De commercialisering van de esthetische tandheelkunde

169. Net zoals de esthetische chirurgie ontsnapt de tandheelkunde niet aan het groeiende consumentisme. Niet alleen het lichaam moet er piekfijn uitzien, ook het gebit moet aan het schoonheidsideaal van onze samenleving voldoen. Het gebit is immers het aandachtspunt bij uitstek in een communicatieve relatie tussen twee of meer personen. Een verzorgd en stralend gebit is voor velen dan ook essentieel. Esthetische tandheelkunde is dan ook de oplossing om scheve, afgebroken of verkleurde tanden te corrigeren.

170. Ook hier is de tendens van commercialisering niet zonder gevaar en moet de patiënt of consument al naargelang het geval, worden beschermd. Een passende bescherming van de patiënt is niet alleen vereist voor wat de reclame inzake de cosmetische tandheelkunde betreft, ook de patiëntveiligheid en professionaliteit van de beoefenaars van de tandheelkunde dient gegarandeerd te worden.

5.3.1 Reclame: de Wet van 15 april 1958

171. De publiciteit inzake tandverzorging wordt thans beheerst door de Wet van 15 april 1958245. De wetgever heeft hierbij geopteerd voor de invoering van een verbod op reclame inzake tandverzorging. “Niemand mag voor het verzorgen of voor het doen verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige reclame maken.”246 De wet geeft hierbij een opsomming van de kanalen waarlangs het verboden is reclame te voeren alsook van de niet toegelaten vormen van reclame. Het gaat onder meer om uitstallingen of uithangborden, opschriften of platen die kunnen misleiden omtrent de wettelijke aard van de opgegeven activiteit, brochures, strooibiljetten, de belofte of het verlenen van allerhande voordelen enzovoort. Daarnaast rust op ieder tot het beoefenen van de tandheelkunde gerechtigd persoon het verbod zijn beroepsactiviteit te presteren in een kabinet of een inrichting voor tandverzorging waarvan de eigenaar of de exploitant direct of indirect reclame zou maken. Dit zelfs buiten het nationaal grondgebied. Inbreuken op het

245 246

Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. e Art. 1, 1 lid Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.

77

verbod worden strafrechtelijk gesanctioneerd en de bij toepassing van de wet gewezen vonnissen en arresten worden openbaargemaakt.247

172. Op de vraag of het door de wetgever ingevoerde reclameverbod inzake tandverzorging de mededingingsregels schendt, oordeelde het Hof van Justitie in het arrest Doulamis dat “artikel 81 EG, gelezen in samenhang met de artikelen 3, lid 1, sub g en 10, tweede alinea EG niet in de weg staat aan de Wet van 1958 die eenieder en de tandverzorgers verbiedt in het kader van een vrij beroep of een kabinet voor tandverzorging, op welke wijze ook, reclame inzake tandverzorging te maken.”248 Hoewel een dergelijk verbod de mededingingsregels niet schendt, kan zij wel een impact hebben op het vrij verkeer van vestiging en diensten.249

173. Hoewel de publiciteit in het kader van de tandheelkunde aan banden wordt gelegd, gaat het in wezen om sterk verouderde regelgeving die weinig efficiënt lijkt. Het gaat niet alleen om wetgeving die meer dan vijftig jaar oud is, het gaat vooral om wetgeving die niet aangepast is aan de geëvolueerde moderne samenleving waarin de esthetische tandheelkunde haar plaats veroverd heeft. Zo staat in de rechtspraak en de rechtsleer de vraag ter discussie of de populaire esthetische tandheelkundige ingrepen zoals tandversieringen en het bleachen van tanden al dan niet tandheelkundige behandelingen zijn die zodoende onder het verbod op reclame vallen.250

174. Eén enkele klik op het internet bevestigt de vaststelling dat de wet niet aangepast is aan de moderne tijd en dat heel wat tandartsen menen dat de regels inzake de publiciteit niet gelden voor de cosmetische tandheelkundige ingrepen. Heel wat websites bieden een ruim assortiment cosmetische tandheelkunde aan waarbij duidelijk publiciteit voor deze ingrepen wordt gevoerd. Het gaat hierbij zowel om de tandartsen als de niet-tandartsen. Onderzoek toont verder ook aan dat heel wat websites net zoals in het kader van de esthetische chirurgie gebruik maken van voor- en na-foto’s, de patiënt aanspreken met een herkenbaar verhaal of talloze aanbiedingen of promoties aankondigen.

247

e

Art. 1, 1 lid; 2 en 3-8 Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. e HvJ (2 k.) 13 maart 2008, T.Gez. 2009-10, 280-282. 249 D. FORNACIARI, “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht”, T.Gez. 2009-10, 2283-284. 250 e Cass. (2 k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot; Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406410; H. NYS, “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3, 860-861; R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414. 248

78

175. De ingrepen van medische esthetiek zijn sinds kort onderworpen aan het door de Wet medische esthetiek ingevoerde reclameverbod. Of de tandheelkundigen onderworpen zijn aan het reclameverbod indien zij aan cosmetische tandverzorging doen, maakt het voorwerp uit van discussie.251 Het oorspronkelijke wetsvoorstel252 oordeelde in ieder geval van wel. In een daaropvolgende

fase

werden

de

tandheelkundigen

echter

uitdrukkelijk

van

het

toepassingsgebied uitgesloten met de enige verantwoording dat de publiciteit inzake tandverzorging reeds bij wet geregeld is.253 Een verwijzing naar de thans geldende Wet van 1958 lijkt evenwel onvoldoende wil men de reclame inzake de cosmetische tandheelkundige behandelingen een halt toeroepen daar er in geen enkel opzicht melding is van esthetische ingrepen. Interpretatieproblemen in de rechtspraak en rechtsleer zijn hier noodzakelijkerwijze het gevolg van. Rechtsgeleerden inzake het medisch recht menen evenwel dat uit het kort en bondig geformuleerd reclameverbod van artikel 3 van de Wet medische esthetiek zonder meer moet worden afgeleid dat deze van toepassing is op de tandheelkundigen aangezien het verbod in geen enkele uitzondering voorziet.254

176. De verouderde regelgeving en de daarmee gepaard gaande interpretatieproblematiek op het vlak van de esthetische tandheelkunde gaat ook de politieke wereld niet voorbij. In navolging van het verbod op reclame voor de ingrepen van medische esthetiek werd een wetsvoorstel255 ingediend met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en een aanpassing van de straffen aan de huidige normen. Met dit wetsvoorstel hopen de indieners de onduidelijkheid en de rechtsonzekerheid die in de heersende wetgeving bestaat weg te werken.

251

Supra 47-48, nrs. 102-104. Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5-61/1, 7. 253 Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2, 3. 254 H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. 255 Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1. 252

79

5.3.2 De uitoefening van de esthetische tandheelkunde door niet-tandartsen

5.3.2.1 Algemeen

177. De uitoefening van de tandheelkunde is voorbehouden aan de houders van het wettelijk diploma van licentiaat in de tandheelkunde. Niettemin wordt dit monopolie door de wetgever uitgebreid tot vier categorieën van personen. Het gaat hierbij in de eerste plaats om de doctors in de genees-, heel- en verloskunde die gediplomeerd zijn krachtens de wetten op het toekennen van de academische graden of op grond daarvan vrijgesteld zijn; de personen die in het bezit zijn van het bekwaamheidsgetuigschrift van tandarts; de personen welke de voorwaarden gesteld bij de Wet van 15 april 1958 vervullen en tot slot de doctors in de genees-, heel- en verloskunde, houders van een getuigschrift van specialisatie in de stomatologie.256 Buiten deze door de wet opgesomde personen is niemand ertoe gerechtigd de tandheelkunde uit te oefenen. Zo niet, maakt men zich schuldig aan de onwettige uitoefening van het beroep. Een zonde die strafrechtelijk gesanctioneerd wordt.

178. Nochtans is het vandaag niet ongewoon dat schoonheidsinstituten, zonnebankcentra, kapsalons of nagelstudio’s het witten van tanden of het aanbrengen van tandversieringen in hun assortiment hebben opgenomen. Dergelijke praktijken zijn evenwel niet zonder gevaar en moeten met de nodige voorzorg worden uitgevoerd. Vooraleer dieper in te gaan op deze problematiek moet men in eerste instantie op de hoogte zijn van welke praktijken of handelingen al dan niet onder het toepassingsgebied van de tandheelkunde vallen.

179. In tegenstelling tot de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen die de tandheelkunde negatief definieert door de kwalificatie van “onwettige uitoefening”, gaat het Reglement der tandheelkunde uit van een positieve definitie. De tandheelkunde omvat conform dit Reglement “alle bloedige of onbloedige behandelingen, alsmede de zelfs bijkomende bewerkingen uitgevoerd in de mond der patiënten en die ten doel hebben de kauworganen te beschutten, te genezen, recht te zetten of te vervangen; behandelingen en bewerkingen begrepen in de operatieve tandheelkunde, de mondprothese en de orthodontie. Dit geldt evenzeer voor de diagnosen en prognosen, die aan deze behandelingen en bewerkingen

256

Art. 1 Reglement der tandheelkunde; Art. 51 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.

80

voorafgaan”.257 Opnieuw lijkt de vigerende wetgeving niet aangepast te zijn aan de geëvolueerde beautymaatschappij. Het Reglement der tandheelkunde maakt ook hier geen melding van de behandelingen die gericht zijn op de esthetiek van het gebit. Net zoals voor de publiciteit inzake tandverzorging wordt men bijgevolg geconfronteerd met onduidelijkheden en interpretatieproblemen over het al dan niet van toepassing zijn van het Reglement op de esthetische ontwikkelingen van de jongste jaren. Hoewel het witten van tanden en het aanbrengen van tandversieringen niet tot doel hebben de kauworganen te beschutten, te genezen, recht te zetten of te vervangen, gaat het niettemin om behandelingen die in de mond gebeuren en dus mogelijks onder het toepassingsgebied van de wet vallen.

5.3.2.2 Tandversieringen

180. Een stralende glimlach kan in de verf worden gezet door het aanbrengen van een tandjuweel, ook wel Skyces genoemd. De meest populaire vorm van tandversiering is momenteel het aanbrengen van een diamant. Daarnaast bestaan er echter nog andere, soms ietwat bizarre, vormen van tandversiering. Zo liet de Amerikaanse rapper Kanye West zijn onderste tanden verwijderen en vervangen door diamanten, maar kan men evengoed zijn tanden laten vervangen door gouden tanden of laten omkapselen met een gouden omhulsel (“Caps”) Ook de zogeheten “Grills” zijn verkrijgbaar op de markt. Deze gepimpte ordinaire tandbeugel die als een roostertje over de tanden wordt geschoven, is gemaakt uit goud of zilver en wordt soms opgefleurd met edelstenen. De tandtatoeage vervolledigt tot slot het rijtje van tandversieringen. In tegenstelling tot een tatoeage heeft de tandtatoeage een beperkte levensduur.258 Daar een klein nepdiamantje op de tand de meest frequente en de meest populaire vorm van tandversiering is en diamanten of gouden tanden alsook de Caps, de Grills en de tandtatoeages de uitzonderingen vormen in het kader van de esthetische tandheelkunde door niet-tandartsen, wordt hierna uitsluitend ingegaan op de tanddiamant.

181. In tegenstelling tot wat men verwacht, wordt het aanbrengen van een diamant op de tand veelal uitgevoerd in nagelstudio’s, schoonheidscentra of zelfs in tattooshops en niet bij een erkende tandarts. Onder de tandartsen bestaat er dikwijls weinig bereidheid hun medewerking te verlenen aan de wens van een patiënt om een tandjuweel te laten plaatsen. Dit omwille van de potentieel schadelijke gevolgen die een dergelijke tandversiering voor het gebit kan 257 258

Art. 3 Reglement der tandheelkunde. http://nl.yunomi.be/artikel/tandversiering (consultatie 3 april 2012).

81

meebrengen. De kans bestaat immers dat het tandglazuur wordt beschadigd of dat er zich een probleem inzake mondhygiëne voordoet wanneer de diamant niet volgens de regels des kunst op de tand is aangebracht. Vooral de permanente tandsteentjes brengen onherstelbare schade aan de tand teweeg aangezien men in dit geval de diamant rechtstreeks in de tand boort. Naast de tanddiamanten met een permanent karakter bestaan er eveneens diamanten met een tijdelijke levensduur. In dat geval gaat het aanbrengen van het tandjuweel gepaard met het reinigen van de tand waarna het oppervlak wordt geëtst met fosforzuur. Vervolgens brengt men hechtmiddel aan op zowel het tandglazuur als op het tandjuweel waarna het tot slot wordt uitgehard met een lichtbron. Deze tandjuwelen die veelal worden aangebracht in schoonheidscentra of nagelstudio’s vallen er volgens de tandartsen dan ook veel sneller af.259 182. Zoals reeds werd opgemerkt260, is het Reglement der tandheelkunde geenszins aangepast aan de evoluties inzake de esthetische tandheelkunde en bijgevolg dus ook niet aan het fenomeen van de tandversieringen. Gelet op de afwezigheid van een uitdrukkelijke bepaling die het aanbrengen van tandversieringen voorbehoudt aan de tandheelkundigen, heerst er discussie of het aanbrengen van tandjuwelen toegelaten is door eenieder wie, zo niet, beperkt is tot het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen.

183. De tandartsen zijn er alleszins steevast van overtuigd dat het aanbrengen van tandjuwelen net zoals alle andere ingrepen die plaatsvinden in de mond, uitdrukkelijk voorbehouden is voor de tandheelkunde.261 Desalniettemin lijken de tandartsen dit monopolie moeilijk te kunnen handhaven daar de meerderheid van de tandjuwelen vandaag geplaatst worden door schoonheidsspecialisten of nagelstylistes. Men kan zich evenwel afvragen of het plaatsen van een tandjuweel in een schoonheidssalon of nagelstudio al dan niet in hygiënische en veilige omstandigheden plaatsvindt. Een positief antwoord op deze vraag lijkt alleszins essentieel aangezien de mondholte een bijzonder kwetsbare omgeving vormt. Bovendien lijkt er ook geen regelgeving voorhanden omtrent de lijm die wordt gehanteerd. Nochtans gaat het om een situatie waarbij een niet-natuurlijk product het menselijk lichaam wordt binnengebracht zodat de nodige veiligheidsvoorschriften en beschermingsmaatregelen in acht moeten worden genomen. Men moet er zich als beoefenaar steeds van vergewissen dat de

259

Dit alles blijkt uit een gesprek met een algemeen tandarts (22 maart 2012). Supra 78-79, nrs. 173-176. 261 Art. 3 Reglement der tandheelkunde. 260

82

patiënt, al kan men in dit geval beter spreken van een consument, niet blootgesteld wordt aan de voor het lichaam schadelijke stoffen en dus potentiële gezondheidsproblemen.

184. Een ander heikel punt vindt men in de omstandigheid dat tandartsen aan een absoluut verbod op reclame262 onderworpen zijn, daar waar schoonheidscentra, nagelstudio’s en tatoeageshops aan geen enkel verbod op reclame onderworpen zijn. Als onderneming mogen zij zich evenwel niet schuldig maken aan vergelijkende of misleidende reclame263, doch voor de rest is het hen toegestaan publiciteit te voeren voor de door hen aangeboden producten of diensten. Dit heeft tot gevolg dat tandartsen in geen enkel geval gerechtigd zouden zijn om reclame te voeren voor het plaatsen van tandjuwelen, terwijl dit wel toegelaten zou zijn voor alle andere beoefenaars van een zodanige identieke praktijk. Dit neigt naar een mogelijke discriminatie van de tandheelkundigen. Opnieuw kan men verwijzen naar de discussie die bestaat omtrent het toepassingsgebied van de Wet medische esthetiek. 264 Het wetsvoorstel tot wijziging van de Wet van 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen265 tracht in ieder geval hieraan tegemoet te komen.

185. Men kan aldus concluderen dat de vigerende wetgeving op meerdere vlakken tekort schiet wat de tandversieringen betreft. Het is dan ook zeer wenselijk dat er een duidelijk en afgebakend antwoord komt op de vraag of tandjuwelen onder het wettelijk monopolie van de tandartsen vallen, dan wel onder het uitgebreid toepassingsgebied van de beautysector in haar geheel. Het kan bovendien aangewezen zijn een onderscheid te maken al naargelang de impact die de tandversiering heeft. Zo lijkt het verwijderen van alle tanden om deze te vervangen door gouden of diamanten exemplaren een erg vergaande ingreep die zowel tijdens als na de ingreep met complicaties gepaard kan gaan. Dergelijke ingrepen zouden bijgevolg het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen niet mogen overschrijden. Al is het daarentegen bedenkelijk dat een professionele tandarts die geheel achter de filosofie van de tandheelkunde staat, zijnde de gezondheid van het gebit, een dergelijke ingreep zal uitvoeren.

262

Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. Art. 19 en 83–94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 264 Supra 47-48, nrs. 102-104. 265 Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1. 263

83

186. Een diamant op de tand of een tandtatoeage zijn daarentegen van een andere orde en kunnen gelet op de geringe bereidheid van de tandheelkundigen om aan deze vorm van tandversiering te doen en de grote vraag bij de consument, mogelijks overgedragen worden aan schoonheidsspecialisten of tatoeëerders. Zij het evenwel onder zeer strikte voorwaarden inzake opleiding, uitvoering en hygiëne. Zo kan het aangewezen zijn om een officieel erkende opleiding inzake tandjuwelen te organiseren waarbij zowel de basiskennis tandheelkunde als de hygiënevoorschriften aan bod komen. Het lijkt evenwel verstandig de bevoegdheid van de schoonheidsspecialisten om een tanddiamant te plaatsen, te beperken tot de lijmtechniek. Het doorboren van de tand zou daarentegen, gelet op de onherstelbare beschadiging van de tand, nog steeds het voorbehouden werkterrein van de tandartsen moeten zijn en blijven. Men zou bovendien de uitoefening van deze praktijken afhankelijk kunnen maken van een tandheelkundig attest waaruit de gezondheid van het gebit blijkt. Enkel indien uit de tandheelkundige screening zou blijken dat het gebit gezond is, zou men als niet-tandarts een tandjuweel mogen plaatsen. In het omgekeerde geval dient de niet-tandarts zich te onthouden. Regelgeving heeft echter slechts zin wanneer de naleving ervan op een doelgerichte en efficiënte wijze wordt gecontroleerd. Dit zou men onder meer kunnen bereiken door een jaarlijkse controle inzake de hygiëne van de schoonheidscentra of nagelstudio’s die tandjuwelen plaatsen, net zoals dit reeds het geval is bij de tatoeage- en piercingshops266.

5.3.2.3 Bleaching

5.3.2.3.1 Probleemstelling 187. Het schoonheidsideaal zoals het thans bestaat duldt geen onvolmaaktheden van het menselijk lichaam noch van het gebit. Naast de esthetische tandheelkunde kent het bleachen of het witten van tanden de laatste jaren een fenomenale groei en dit zowel binnen als buiten de tandartsenpraktijk. Naast tandpasta’s die een parelwitte glimlach beloven, kan men bij heel wat tandheelkundigen, schoonheidsinstituten, zonnebankcentra en zelfs het kapsalon terecht voor stralend witte tanden. Ook de doe-het-zelf-kitjes die via het internet of via de bovenvernoemde instituten worden gedistribueerd, kleuren de markt van de esthetische tandheelkunde. Witte tanden en een stralende glimlach zijn zodoende tot synoniemen

266

Art. 13 KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS 21 december 2005.

84

verheven en maken het voorwerp uit van menig reclamecampagnes op televisie, internet en in tijdschriften.

188. Het gecommercialiseerde karakter van het tanden bleken maakt sinds geruime tijd het voorwerp uit van een hevige strijd tussen enerzijds de tandheelkundigen en anderzijds de schoonheidsindustrie. Beide protagonisten claimen het recht om tanden te witten, zij het evenwel op zeer onderscheiden rechtsgronden. Aangezien zowel het standpunt van de tandartsen als het standpunt van de schoonheidssector van essentieel belang is opdat men inzicht zou krijgen in deze problematiek, komen beide partijen aan bod.

5.3.2.3.2 Standpunt van de tandheelkundigen 189. Dat het bleachen van tanden door niet-tandartsen bijzonder gevoelig ligt binnen de tandheelkundige sector zelf, kan men zonder meer aan de lijve ondervinden door enkele tandartsen de vraag te stellen of bleaching voorbehouden is aan de tandheelkundigen, dan wel ook uitgeoefend mag worden door bijvoorbeeld schoonheidsinstituten of zonnebankcentra. Unanimiteit in de ontkenning wordt gegarandeerd.267 Het Verbond der Vlaamse Tandartsen reageerde zelfs zeer kordaat door te stellen dat het bleken van tanden uitsluitend uitgevoerd mag worden door tandartsen en het daar strikt gereglementeerd is.268 Dit gezegd zijnde is het meteen ook zeer duidelijk dat tandartsen geen schoonheidsspecialisten naast zich dulden in de uitoefening van de tandheelkunde en dus ook niet in het kader van bleaching.

190. Dossieranalyse bevestigt de vaststelling dat tandartsen de praktijk van het bleachen als een tandheelkundige behandeling claimen die strikt voorbehouden is aan de tandheelkundigen op grond van hun wettelijk monopolie. In eerste instantie steunen zij hun vordering op zowel de positieve als de negatieve definitie van de tandheelkunde. Zo behoren op grond van de positieve definitie tot de tandheelkunde “alle bloedige of onbloedige behandelingen, alsmede de zelfs bijkomende bewerkingen uitgevoerd in de mond der patiënten en die ten doel hebben de kauworganen te beschutten, te genezen, recht te zetten of te vervangen… Dit geldt eveneens voor de diagnosen en prognosen, die aan deze behandelingen en bewerkingen voorafgaan”.269 Het actief opsporen van waar te nemen verschijnselen aan de tanden en het tandvlees alsook het vaststellen van de oorzaak van de verkleuring van de tanden zijn volgens 267

Dit blijkt uit gesprekken met een aantal algemeen tandartsen (22 maart 2012). Dit blijkt uit e-mailverkeer met het Verbond der Vlaamse Tandartsen (21 maart 2012). 269 Art. 3 Reglement der tandheelkunde. 268

85

de tandheelkundigen ontegensprekelijk een onderdeel van een tandheelkundige diagnose die het bleachen van de tanden verplicht moeten voorafgaan. Zij vervolgen hun uiteenzetting door te stellen dat het bleken van tanden bovendien tot doel heeft om via een externe bleking de kleur van het glazuur te corrigeren of via een interne bleking de kleur van de tand zelf te corrigeren. Dit zijn volgens de tandheelkundigen dan ook twee handelingen die onmiskenbaar voldoen aan het wettelijk toepassingsgebied van de tandheelkunde.

191. De tandartsen beroepen zich daarnaast op de huidige rechtspraak door te verwijzen naar een arrest van het hof van beroep te Brussel van 23 april 2002 270 waarin de rechter uitdrukkelijk te kennen heeft gegeven dat het bleken van tanden een tandheelkundige ingreep is

in

de zin

van het

Reglement

der tandheelkunde

en

de

Wet

uitoefening

gezondheidszorgberoepen en bijgevolg uitdrukkelijk voorbehouden is aan de tandartsen. De tandheelkundige sector beroept zich tot slot op het toepassingsgebied van de Wet van 1958 betreffende de reclame inzake tandverzorging. Zo mag “niemand voor het verzorgen of het doen verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige reclame maken…”271 In haar zelfde arrest van 23 april 2002 oordeelde de Brusselse appelrechter dat het vergelen van tanden een afwijking van de tanden kan zijn en dat het bleachen van tanden bijgevolg een tandheelkundige behandeling is die valt onder het toepassingsgebied van de wet van 1958.

192. Het hof van beroep te Antwerpen en in navolging daarvan het Hof van Cassatie lijken het standpunt van de tandartsen bij te treden op grond van de publiciteit inzake tandverzorging. Zo oordeelde het hof van beroep te Antwerpen272 dat het bleken van tanden het wegwerken of het verminderen van tandverkleuring tot doel heeft. De redenen van tandverkleuring dient men volgens het hof niet alleen te zoeken in het roken of het nuttigen van bepaalde voedingswaren of dranken, maar ook bijvoorbeeld in het gebruik van welbepaalde geneesmiddelen of als gevolg van bepaalde traumata of veroudering. Een zodanige behandeling die erop gericht is dergelijke verkleuringen weg te werken of te verminderen heeft volgens het hof ongetwijfeld betrekking op het verzorgen van een aandoening, een letsel of een afwijking van de tanden in de zin van artikel 1 van de Wet van 270

Brussel 23 april 2002, 2001/AR/1493, onuitg. e Art. 1,1 lid Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958. 272 Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410, noot. R. VAN GOETHEM. 271

86

1958. Het enkele feit dat een dergelijke behandeling met een esthetisch doel wordt verwezenlijkt, doet daaraan geen afbreuk. 193. Het Hof van Cassatie grijpt in haar arrest van 22 juni 2010273 terug naar de positieve en negatieve definitie van de tandheelkunde om te oordelen dat het bleken van tanden als een tandheelkundige behandeling kan beschouwd worden die tot doel heeft het behoud, de genezing of het herstel van een gebit te verwezenlijken. Het Hof tracht haar standpunt kracht bij te zetten door te oordelen dat noch uit de voorbereidende werken van de Wet van 1958 noch uit de bewoordingen van de op de tandheelkundigen van toepassing zijnde Koninklijke Besluiten blijkt dat de wetgever bij het begrip aandoening, letsel of afwijking alleen die handelingen zou viseren die de verzorging op het oog hebben van een aandoening, letsel of afwijking die het gebruik van de tand onmogelijk maakt of verhindert. Het Hof van Cassatie besluit dan ook dat de tandverzorging van een tandverkleuring waarvoor de tussenkomst van een arts nodig is, onder het toepassingsgebied van Wet van 1958 valt en zodoende een tandheelkundige behandeling is die voorbehouden is aan het wettelijk monopolie van de tandartsen.

194. Dat het bleken van tanden een ingreep is die in de mond plaatsvindt kan met geen enkele reden worden ontkend. Doch, het argument dat deze behandelingen als tandheelkundige ingrepen strikt voorbehouden zijn aan het wettelijk monopolie van tandartsen, blijkt niet vanzelfsprekend te zijn gelet op de interpretatieproblemen die kunnen rijzen in verband met het toepassingsgebied van de desbetreffende wetgeving. Noch het Koninklijk Besluit van 1 juni 1934 noch het Koninklijk Besluit nr. 78 en noch de Wet van 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging lijken qua toepassingsgebied aangepast te zijn aan het geëvolueerde

schoonheidsideaal

van

het

gebit

en

de

daarmee

gepaard

gaande

gecommercialiseerde esthetische tandheelkundige ingrepen. Zonder evenwel afbreuk te willen doen aan het gegeven dat het bleachen van tanden een ingreep is die in de mond gebeurt en los van de vraag of deze praktijk nu al dan niet het voorwerp uitmaakt van het voorbehouden werkgebied van de tandheelkundigen, staat mijn inziens een strikte interpretatie van het huidige toepassingsgebied het bleachen van tanden als een tandheelkundige behandeling in de weg.

273

e

Cass. (2 k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot R. VAN GOETHEM.

87

195. Een aanpassing van de vigerende wetgeving in die zin dat het bleken van tanden een esthetische tandheelkundige ingreep is lijkt dan ook wenselijk willen de tandartsen het bleachen van tanden uitdrukkelijk als een voorbehouden tandartsenpraktijk kunnen blijven claimen. Het gebrek aan een duidelijk afgelijnd kader en een niet aan zijn tijd aangepast toepassingsgebied en de daaruit voortvloeiende rechtsonzekerheid staan in zekere zin deze claim momenteel in de weg. De schoonheidssector lijkt dan ook van deze zwakte in de wetgeving te profiteren om de grenzen van het wettelijk monopolie van de tandheelkundigen af te tasten. Dit blijkt zonder meer uit de omstandigheid dat hoewel heel wat schoonheidsinstituten reeds veroordeeld werden wegens de onwettige uitoefening van de tandheelkunde, het bleachen van tanden thans in de meerderheid van de gevallen nog steeds uitgevoerd wordt door niet-tandartsen.

196. Net als de tandheelkundigen beschikt de schoonheidsindustrie over argumenten om zich de praktijk van het bleachen van tanden toe te eigenen. Hun standpunt en argumentatie wordt hieronder uiteengezet en besproken. Het afwegen van de standpunten van beide belangengroepen is dan ook noodzakelijk opdat men tot een adequate en efficiënte oplossing zou komen. Dit is een oplossing waarbij in de eerste plaats de veiligheid van de patiënt of consument voorop dient te staan en waar pas in ondergeschikte orde de eigen belangen van de tandheelkundigen en de schoonheidsspecialisten naar voren mogen komen.

5.3.2.3.3 Standpunt van de schoonheidsindustrie 197. Daar waar de tandheelkundigen vastberaden zijn in hun argument dat het bleachen van tanden zonder meer een tandheelkundige ingreep is die behoort tot het wettelijk monopolie van de tandheelkunde, blijkt uit dossieronderzoek dat de schoonheidsindustrie sinds geruime tijd het Koninklijk Besluit betreffende cosmetica aanreikt krachtens hetwelk zij gerechtigd zouden zijn tanden te witten. Cosmetica wordt omschreven als zijnde “stoffen of preparaten die bestemd zijn om in aanraking te worden gebracht met de verschillende delen van het menselijk lichaamsoppervlak of met de tanden en de mondslijmvliezen, uitsluitend of hoofdzakelijk om deze te reinigen…”274. Deze definitie is de nationale bevestiging van de door de Europese Richtlijn 76/768/EEG275 naar voren geschoven omschrijving van cosmetische producten. Het witten van tanden dient volgens de schoonheidsindustrie dan ook 274

Art. 1, 1 KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998. Richtlijn 76/768/EEG 27 juli 1976 van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgeving der Lid-Staten inzake kosmetische produkten, Pb.L. 27 september 1967, afl. 262, 169-200. 275

88

beschouwd te worden als een cosmetische behandeling en niet als een medische behandeling. Uit hetzelfde dossieronderzoek blijkt evenwel dat tandartsen dit trachten te weerleggen door te stellen dat de loutere vaststelling van tandbleekmiddelen als zijnde cosmetica niets afdoet aan het gegeven dat het bleachen van tanden met een zodanig cosmetisch product, een tandheelkundige behandeling is.

198. Een volgend discussiepunt betreft de aanwezigheid van de toegelaten wettelijke concentratie waterstofperoxide in tandbleekmiddelen. Thans is het krachtens het Koninklijk Besluit betreffende cosmetica verboden om cosmetica in de handel te brengen indien deze meer dan 0,1% waterstofperoxide zou bevatten.276 Bijgevolg is het enkel de tandheelkundigen toegelaten tandbleekmiddelen te gebruiken die meer dan 0,1% waterstofperoxide bevatten. Opdat het witten van tanden resultaat zou boeken is evenwel een concentratie van 6% waterstofperoxide vereist. De schoonheidsindustrie heeft de voorbije jaren dan ook alles in het werk gesteld om de wettelijke concentratie waterstofperoxide te doen stijgen van 0,1% naar 6%. Zodoende zouden schoonheidscentra op een doeltreffende wijze het bleachen van tanden kunnen uitvoeren als een cosmetische behandeling. 199. De Scientific Committee on Consumer Products (SCCP)277 heeft in haar advies van 18 december 2007 verklaard dat een maximale concentratie van 0,1% waterstofperoxide in mondhygiëneproducten en tandbleekmiddelen geen enkel risico vormt voor de gezondheid van de consument. Wat de tandbleekmiddelen betreft waarin een concentratie tussen 0,1% en 6% waterstofperoxide vrijkomt of die mengsels of verbindingen bevatten waaruit dit percentage vrijkomt, meent het wetenschappelijk orgaan dat het gebruik van deze producten slechts veilig kan zijn voor zover aan een aantal voorwaarden is voldaan. Zo dient in eerste instantie een klinisch onderzoek te worden uitgevoerd opdat men zeker zou zijn dat er geen sprake is van risicofactoren of ernstige mondaandoeningen. Bovendien moet de blootstelling aan deze producten op een zodanige wijze beperkt worden dat verzekerd wordt dat deze producten

uitsluitend

op

de

voorgeschreven

wijze

worden

gebruikt

wat

de

toepassingsfrequentie en –duur betreft. Het in acht nemen van deze voorwaarden moet een redelijkerwijze voorzienbaar verkeerd gebruik uitsluiten. Tandbleekmiddelen die meer dan

276

Bijlage, Hoofdstuk III, Eerste deel, 12 bij het Koninklijk Besluit betreffende cosmetica 15 oktober 1997, BS 16 januari 1998. 277 Dit is het Wetenschappelijk Comité voor consumentenveiligheid (WCCV).

89

6% waterstofperoxide bevatten kunnen tot slot niet als veilig worden beschouwd wanneer deze door de consument worden aangewend.278 200. Het advies van de SCCP heeft als basis gediend voor de nieuwe Richtlijn 2011/84/EU279 en strekt er toe de consument op een vergaande wijze te beschermen. De mondproducten met inbegrip van mondspoelmiddelen, tandpasta en tandbleekmiddelen mogen nog steeds rechtstreeks aan de consument ter beschikking worden gesteld voor zover zij de 0,1% waterstofperoxide niet overschrijden. Een opmerkelijke vernieuwing situeert zich evenwel op het vlak van de tandbleekmiddelen waarbij tussen de 0,1% en 6% waterstofperoxide aanwezig is of vrijkomt. Deze producten worden zodanig gereglementeerd dat zij niet rechtstreeks aan de consument beschikbaar zijn aangezien deze producten uitsluitend verkocht mogen worden aan de beoefenaren der tandheelkunde. Voor elke eerste gebruikscyclus van die producten dient het eerste gebruik bovendien voorbehouden te worden aan de beoefenaren der tandheelkunde of onder hun rechtstreeks toezicht plaats te vinden indien een gelijkwaardig veiligheidsniveau gegarandeerd is. De tandheelkundige dient vervolgens die producten alleen ter beschikking te stellen aan de consument voor de rest van de gebruikscyclus. Tot slot kan gewezen worden op de verplichte etikettering en het verbod om deze producten te gebruiken bij minderjarigen. De lidstaten dienen uiterlijk op 30 oktober 2012 deze Europese Richtlijn omgezet te hebben in hun nationale wetgeving.

201. Het pleidooi van de schoonheidsindustrie om de toegelaten wettelijke concentratie waterstofperoxide van 0,1% naar 6% te verhogen lijkt als dusdanig door de Richtlijn 2011/84/EU ingewilligd doch ook beperkt te zijn nu de distributiemogelijkheden vanwege de schoonheidsindustrie gelimiteerd zijn tot de tandartsen. De rechtstreekse verkoop aan de consument van tandpasta’s of tandbleeksetjes met meer dan 0,1% waterstofperoxide is en blijft door deze nieuwe Europese Richtlijn uitgesloten.

278

Scientific Committee on Consumer Products (SCCP), Opinion on hydrogen peroxide, in its free form or when released, in oral hygiene products and tooth whitening products, 18 december 2007, 70-71, http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_sccp/docs/sccp_o_122.pdf. 279 Richtlijn 2011/84/EU 20 september 2011 van de Raad tot wijziging van Richtlijn 76/768/EEG inzake cosmetische producten met het oog op de aanpassing van bijlage III aan de technische vooruitgang, Pb.L. 29 oktober 2011, afl. 283, 36-38.

90

5.3.2.3.4 Een mogelijkheid tot compromis?

202. Nu de tandheelkundigen ervan overtuigd zijn dat, hoewel de wet op dat vlak enigszins onduidelijk is, het witten van tanden een tandheelkundige ingreep is die tot het wettelijk monopolie van de tandarts behoort en de schoonheidssector deze behandeling aanziet als een cosmetische behandeling, rijst de vraag of het niet mogelijk is een compromis te vinden tussen beide belangengroepen. De situatie zoals ze thans bestaat sluit de excessen en de misbruiken in het kader van de bleachingpraktijken niet uit, doch leidt vooral tot algemene rechtsonzekerheid.

203. Het is vooral opmerkelijk dat hoewel de tandheelkundige sector het bleachen van tanden als een tandheelkundige behandeling claimt, er heel wat tandartsen zijn die een dergelijke cosmetische behandeling niet aanmoedigen. Het witten van tanden dient volgens hen de uitzondering op de regel te zijn en als techniek uitsluitend aangewend te worden in die situaties waarin bijvoorbeeld iemands tanden komen te verkleuren door een welbepaald medicatiegebruik. De gecommercialiseerde hype rond het bleachen van tanden is volgens de tandheelkundigen geen goed idee.280 Gelet op de bijzonder hoge vraag vanwege de patiënt of de consument naar het bleken van tanden is dit een bijzonder gevaarlijke attitude. Een consument wiens verlangen naar parelwitte tanden niet bevredigd wordt door een tandheelkundige, gaat zonder meer gaan shoppen op de markt. Dit shopgedrag is evenwel niet zonder gevaar. Te denken valt aan de doe-het-zelf-kitjes die men aankoopt via het internet zonder dat men op de hoogte is van wat men nu effectief gekocht heeft of de situatie waarin schoonheidsspecialisten zich aan het bleken van tanden wagen zonder hiervoor ook maar ooit een opleiding gevolgd te hebben. Daar het opzet er steeds in bestaat de patiënt/consument te beschermen tegen schadelijke invloeden van buitenaf, is het reguleren van deze praktijken dan ook een absolute noodzaak.

204. Vanuit politieke kringen werden reeds een aantal mogelijkheden naar voren geschoven die de problematiek inzake het bleken van tanden zouden kunnen reguleren. In eerste instantie wordt hierbij gewezen op de mogelijkheid van de Koning om na het advies van de Hoge Gezondheidsraad die beroepsactiviteiten te reglementeren die gevaarlijk kunnen zijn voor de gezondheid en die uitgevoerd worden door beoefenaars waarvan het beroep niet of nog niet 280

Dit blijkt uit navraag bij enkele algemene tandartsen.

91

erkend is.281 Deze oplossing werd in het verleden reeds aangewend ter regulering van de tatoeage-en piercingshops. Een andere oplossing zou kunnen bestaan in het uitvaardigen van nieuwe wetgeving die de erkenning van een nieuw type zorginstellingen beoogt of nog, de mondhygiënisten beschouwen als een paramedisch beroep.282

205. De schoonheidssector heeft zelf reeds te kennen gegeven voorstander te zijn van een systeem

waarbij

het

bleachen

van

tanden

door

specifiek

daartoe

opgeleide

schoonheidsspecialisten gebeurt en dit onder de strikte goedkeuring en begeleiding van een tandheelkundige. Dit vanuit de opvatting dat de consument momenteel tussen wal en schip valt omwille van de grote vraag naar het witten van tanden en het tekort aan tandartsen. Een dergelijke compromis zou er alsdan in bestaan dat het gezondheidsrechtelijke aspect van het gebit voorbehouden blijft voor de tandheelkundigen, daar waar de uitvoering ervan overgedragen wordt aan vakkundig opgeleide schoonheidsspecialisten.

206. Het door de schoonheidsindustrie aangereikte voorstel lijkt alleszins voor discussie vatbaar te zijn. Des te meer nu dit voorstel tegemoet lijkt te komen aan de drie belanghebbende partijen, zijnde de tandartsen, de schoonheidsindustrie en de consument. Het delegeren

van

de

uitvoering

van

deze

cosmetische

tandverzorging

aan

de

schoonheidsspecialisten zou de tandheelkundigen in eerste instantie in staat stellen hun tijdsbesteding beter te oriënteren en zich te focussen op de gezondheid van het gebit; wat nog steeds de hoofddoelstelling van het beroep als tandarts is. Een zodanige delegatie kan evenwel slechts mogelijk zijn voor zover de schoonheidsindustrie de nodige inspanningen en verantwoordelijkheden levert. Er dienen dan ook zeer stringente eisen te worden gesteld wat de bekwaamheid, de opleiding en de hygiëne betreft opdat men als schoonheidsspecialiste gerechtigd zou zijn tanden te bleken. Te denken valt aan een van overheidswege georganiseerde opleiding en het volgen van bijkomende cursussen opdat men op de hoogte zou zijn en blijven van de nieuwste technieken inzake het bleken van tanden. Een op periodieke tijdstippen opgelegde bekwaamheidstest zou daarnaast een bijkomende garantie

281

Art. 37 Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. Vraag om uitleg van de heer Louis Ide aan de vice-eersteminister en Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over het bleachen van tanden door schoonheidscentra, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1288; Vraag om uitleg van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over “het bleken van tanden buiten het tandartsenkabinet, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1323. 282

92

inzake bekwaamheid kunnen leveren. Dit alles onder het toezicht van een specifiek daartoe opgericht controleorgaan.

207. Overleg tussen de schoonheidsindustrie en de tandheelkundigen lijkt aangewezen opdat men tot een adequate oplossing zou komen inzake opleiding en bekwaamheid. Het door de schoonheidssector naar voren geschoven voorstel lijkt op die manier de consument de nodige bescherming te bieden en aangepast te zijn aan de shoppingtendens die momenteel bestaat inzake het bleken van tanden. Het witten van tanden wordt zodoende een door de tandartsen gewaarborgde tandheelkundige cosmetische behandeling die onder hun strikte goedkeuring en toezicht wordt uitgeoefend door specifiek daartoe opgeleide schoonheidsspecialisten. De veiligheid van de consument wordt hierdoor als voornaamste aspect binnen het streven naar het schoonheidsideaal gegarandeerd.

6. De esthetische chirurgie en tandheelkunde versus de noodzaak aan wetgevend optreden

208. De commercialisering van de esthetische chirurgie is een feit. Die vaststelling ontkennen is niet alleen incorrect, maar vooral onverantwoord wil men de patiënt/consument op een passende wijze beschermen. Het ontbreken van een algemeen juridisch kader inzake esthetische chirurgie en cosmetische tandverzorging zet niet alleen de deur voor misbruiken vanwege de sector zelf wagenwijd open, het dreigt tevens de volksgezondheid in gevaar te brengen. Dat wordt in eerste instantie bevestigd door de omstandigheid dat het aantal erkende plastische chirurgen beduidend lager is dan het aantal beoefenaars van de medische esthetiek. Krantenartikels met als titel “Vrouw overlijdt na liposculptuur”283 zijn het jammerlijke bewijs dat ingrepen van medische esthetiek in principe voorbehouden dienen te worden voor erkende plastische chirurgen.

209. Ook de vaststelling dat de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen thans aan geen enkele architecturale, organisatorische en functionele normen onderworpen zijn, doet menige wenkbrauwen fronsen. Er is immers geen enkel argument voorhanden dat een verschil in behandeling kan verantwoorden tussen de ingrepen die plaatsvinden in het ziekenhuis en deze die plaatsvinden in de extramurale instellingen. De patiënt heeft waar de medische handeling

283

http://www.standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DST26022003_025 (consultatie 9 maart 2012).

93

ook moge plaatsvinden, recht op kwaliteitsvolle dienstverstrekking en op de garantie dat de hygiëne- en veiligheidsnormen worden nageleefd. Productveiligheid en het groeiende medisch toerisme zijn eveneens “hot topics” binnen de esthetische chirurgie. Ook wat dat betreft dient men op zoek te gaan naar wettelijke oplossingen opdat men tegemoet zou kunnen komen aan de daaraan verbonden problematiek.

210. De cosmetische tandverzorging ontsnapt evenmin aan de noodzaak tot wetgevend optreden. In tegenstelling tot de esthetische chirurgie, die geconfronteerd wordt met een afwezigheid van wetgeving, heeft de tandheelkundige sector te kampen met een sterk verouderde en voor interpretatie vatbare regelgeving. Deze wettelijke tekortkoming uit zich in een ware veldslag tussen de tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie met als inzet het aanbrengen van tandversieringen en het bleachen of witten van tanden. Omwille van de rechtszekerheid en ter bescherming van de patiënt/consument is het van primordiaal belang dat de wetgever ook in die dubieuze materie tussenkomt.

211. Die onduidelijkheid met betrekking tot de regelgeving inzake esthetische chirurgie en cosmetische tandheelkunde is een bijzonder actueel thema; beide disciplines maken thans het voorwerp uit van een hele reeks wetgevende initiatieven met de bedoeling de ongewenste effecten van de commercialisering aan banden te leggen en dat met het oog op een adequate bescherming van de patiënt. Het indijken van de negatieve consequenties die verbonden zijn aan het steeds populairder wordende karakter van esthetische chirurgie en tandheelkunde blijkt echter bijzonder moeizaam te verlopen. Eén en ander heeft wellicht te maken met het gegeven dat de esthetische chirurgie een “booming business” is die zich op een relatief korte tijdspanne ontwikkeld heeft en dat de regeringsperikelen van de voorbije jaren de totstandkoming van een algemeen juridisch kader in de weg stonden. Ook de onenigheid tussen de verschillende belangengroepen bemoeilijkt de totstandkoming van een efficiënte en aan zijn tijd aangepaste wetgeving. Desalniettemin werden er reeds wetsvoorstellen uitgevaardigd die een eerste stap in de goede richting betekenen en die de patiënt alvast op een meer efficiënte wijze kunnen beschermen dan voorheen. De Wet medische esthetiek is het bewijs dat - mits de inzet van de betrokken belangengroepen en de politici - de nodige stappen kunnen worden ondernomen om de commercialisering van de esthetische chirurgie een halt toe te roepen en bijgevolg de patiënt op een veilige manier esthetische chirurgie te laten beleven.

94

Hoofdstuk III. Tatoeages en piercings

1. Algemeen

212. Lichaamsversieringen zijn van alle tijden en culturen.284 Doch, de westerse samenleving wordt gekarakteriseerd door gemengde gevoelens als het op tatoeages en piercings aankomt. Je houdt ervan of je houdt er niet van, de gulden middenweg bestaat niet. Dit in tegenstelling tot heel wat niet-westerse culturen waar de tatoeage met de sociale orde verweven is. Zo is bij de Maori in Nieuw-Zeeland de sociale rang waartoe men behoort, af te leiden uit de tatoeëring van het aangezicht. Hoe omvattender de tatoeages, des te hoger de standing.285 Niettemin ziet men in onze huidige westerse samenleving een toenemend aantal mensen die tatoeages en piercings lijken te appreciëren. Ook deze waardering bevestigt het vermoeden dat we in het westen van de wereld aan het evolueren zijn naar een heuse beautymaatschappij waarin uiterlijke schoonheid centraal staat. De liefhebbers aanzien tatoeages en piercings als kunstvrijheid van het lichaam, de tegenstanders vinden het pure verminking. Maar, zoals de Duitse filosoof Emmanuel Kant zei: “over smaak valt wel te twisten, maar niet te discussiëren”.286

213. Nieuwe trends brengen nieuwe problemen met zich mee. Dit is tevens het geval voor tatoeages en piercings. Een tatoeage is een permanente tekening die wordt aangebracht op de huid door het inbrengen van kleurstoffen in de diepe huidlaag terwijl een piercing wordt omschreven als het doorboren van een lichaamsdeel om er vervolgens een juweel in aan te brengen.287 Uit deze omschrijving volgen enkele bedenkingen. Zo is het aanbrengen van tatoeages op en het piercen van lichaamsdelen een onnatuurlijk proces dat gepaard gaat met een inbreuk op diens fysieke integriteit. De kans op een allergische reactie of een ontsteking is steeds bestaande zodat de gezondheid van de consument steeds in het gedrang kan komen. Ook het permanent karakter van zo’n tekening kan na verloop van tijd of op latere leeftijd roet in het eten gooien. Modetrends zijn vaak vergankelijk en de eerste lichting oma’s en opa’s met ruige tatoeages staat voor de deur. Op latere leeftijd heeft men echter soms spijt van 284

I. TAUCHER, “Mijn lichaam, mijn kunstwerk”, EOS oktober 2011, nr. 10, 30-33. L. VANDEKERCKHOVE, Tatoeage: over de sociogenese van schoonheidsnormen, Leuven, Acco, 2004, 5 en 13-14. 286 Duits filosoof Emmanuel Kant 1724-1804. 287 http://www.health.belgium.be/eportal/Myhealth/Healthylife/Tattoosandbodypiercing/index.htm (consultatie 10 maart 2012). 285

95

jeugdige en onbezonnen beslissingen. Tatoeages kunnen weliswaar verwijderd worden, maar de restanten van een tatoeage blijven steeds zichtbaar in de vorm van littekens.

214. Nochtans richten deze bedenkingen zich niet enkel tot de consument. Ook de beoefenaars van het tatoeëren en het piercen hebben de plicht te waken over de gezondheid en de veiligheid van de consument. Het zijn in eerste instantie zij die ervoor kunnen zorgen dat de liefhebbers van tatoeages en piercings hun liefde voor lichaamsversieringen op een veilige wijze kunnen uiten. De veiligheid van de consument dienen zij dan ook te garanderen door te werken in hygiënische en verantwoorde omstandigheden, daaronder begrepen een goede vorming en opleiding van de betrokken beoefenaar.

215. Vooraleer in te gaan op de problematiek met betrekking tot de wettelijke beroepsuitoefening van de tatoeëerder of piercer, wordt eerst stilgestaan bij de juridische kwalificatie van lichaamsversieringen.

2. Het legitiem karakter van lichaamsversieringen

2.1 Opzettelijke slagen en verwondingen (artikel 398 Sw.)

216. Het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen288 is voltrokken van zodra drie constitutieve elementen verenigd zijn. Zo moet er sprake zijn van een “slag” of een “verwonding” aan een andere levende menselijke persoon en moet dit opzettelijk zijn in de zin van artikel 392 van het strafwetboek. De wet omschrijft niet wat moet worden verstaan onder de begrippen “slagen” en “verwondingen” zodat het aan de rechter toekomt te oordelen welke feiten hieronder begrepen zijn.289 De klassieke rechtspraak neemt echter aan dat onder een “slag” of “verwonding” moet worden verstaan elk uitwendig of inwendig letsel, hoe licht ook, dat van buiten uit door een mechanisch of chemisch op de lichaamsgesteltenis inwerkende oorzaak, aan het menselijk lichaam wordt toegebracht.290

288

Art. 398 Sw. A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 202, nr. 249. 290 Cass. 12 april 1983, Arr.Cass. 1982-83, 952; Pas. 1983, I, 852; Cass. 7 oktober 1986, Arr.Cass. 1986-87, 154; Pas. 1987, I, 144; Cass. 18 februari 1987, Arr.Cass. 1986-87, 803; Pas. 1987, I, 720. 289

96

2.2 De strafrechtelijke immuniteit

2.2.1 Algemeen

217. Het aanbrengen van tatoeages en het prikken van piercings brengen onverwijld een inbreuk op het recht op fysieke integriteit met zich mee. Beoefenaars van dergelijke praktijken vallen hierdoor in principe onder de strafrechtelijke kwalificatie van opzettelijke slagen en verwondingen. De toestemming van de betrokkene is op zichzelf geen rechtvaardigingsgrond om de strafwet te overtreden en het materieel bestanddeel is voltrokken van zodra de tatoeëerder de inkt in de huid brengt of het lichaamsdeel doorboort en hierdoor wondjes veroorzaakt.291 Het strafrechtelijk vervolgen van tatoeëerders en piercers is vanuit maatschappelijk oogpunt echter niet aangewezen. Steeds meer mensen zoeken toenadering tot de bijzondere wereld van de tatoeages en piercings, zodat het bijgevolg niet wenselijk is om de uitoefening van lichaamsversieringen te sanctioneren. Het is veeleer aangewezen de wijze waarop zulke praktijken geschieden te reguleren en te controleren.

2.2.2 Grondslagen van de strafrechtelijke immuniteit

218. De strafrechtelijke immuniteit voor het aanbrengen van tatoeages en piercings kan vooreerst haar grondslag vinden in de rechtspraak. Zo oordeelde het hof van beroep te Gent292 “dat er geen sprake is van opzettelijke slagen en verwondingen in de zin van de artikelen 392 tot 398 van het Strafwetboek indien de tatoeage perfect is uitgevoerd en geen letsels van allergie veroorzaakt”. Hiermee stelt het hof dat het tatoeëren op zich geen opzettelijke slagen veroorzaakt in de zin van artikel 398 van het Strafwetboek maar voegt daar onmiddellijk aan toe dat dit slechts het geval is op voorwaarde dat de tatoeage technisch perfect is uitgevoerd.

219. Het verantwoorden van de strafrechtelijke immuniteit door de afwezigheid van het materieel en moreel bestanddeel van het misdrijf opzettelijke slagen en verwondingen, werd 291

P. ARNOU, “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991), RW 1991-92, 407-408, nrs. 5–9; A. DE NAUW, Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 202-205; A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 152; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 181–182, nr. 83. 292 Gent 26 maart 1991, RW 1991-92, 406.

97

in de rechtsleer bekritiseerd. Het loutere insnijden of inprikken van de huid is voldoende opdat er sprake is van “opzettelijke slagen en verwondingen” in de zin van artikel 398 Strafwetboek, zelfs al is de tatoeage technisch perfect uitgevoerd. Bovendien is het duidelijk dat het moreel element aanwezig is bij de praktijk van het tatoeëren. Een tatoeëerder voert per slot van rekening het insnijden of inprikken van de huid gewild uit en niet bij onachtzaamheid of toeval. De grondslag van de strafrechtelijke immuniteit is bijgevolg te vinden in het gegeven dat het tatoeëren van lichaamsdelen en het piercen van de huid een maatschappelijk voldoende aanvaard fenomeen is om geacht te worden door de wet te worden geduld en hierdoor strafrechtelijke immuniteit te genieten. Men voegt daar aan toe dat de onzorgvuldige uitvoering van een tatoeage of piercing de strafrechtelijke immuniteit niet teniet doet wanneer hierdoor lichamelijk leed, zoals een allergie of een ontsteking, zou zijn veroorzaakt. Dit neemt evenwel niet weg dat een gebrek aan voorzorg of voorzichtigheid aanleiding kan geven tot de strafrechtelijke kwalificatie van onopzettelijke slagen en verwondingen.293

220. De vraag rijst bijgevolg of het tatoeëren van lichaamsdelen en het piercen van de huid hun strafrechtelijke immuniteit kunnen laten verantwoorden door een expliciet dan wel een impliciet wettelijk voorschrift294. In haar arrest van 6 januari 1998295 erkent het Hof van Cassatie in ieder geval dat het zetten van een tatoeage of het aanbrengen van een piercing impliciet door de wet is toegelaten. Niettemin was het onduidelijk uit welke regelgeving die wettelijke toelating zou voortvloeien.

221. Een indirecte toelating werd onder meer gezocht in de Commissie voor de Veiligheid van de Consumenten296 die belast was met opdrachten in het kader van tatoeages en piercings. Ook artikel 8 EVRM dat de eerbiediging van het privéleven omvat, zou de strafrechtelijke immuniteit van tatoeëerders en piercers kunnen verantwoorden. De door dit artikel beschermde vrijheid van de persoonlijke levenssfeer omvat tevens het recht om uiting te geven aan zijn persoonlijkheid. Op grond hiervan is de mensheid gerechtigd zijn eigen

293

P. ARNOU, “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991), RW 1991-92, 408, nrs. 5– 14 en 16. 294 Art. 70 Sw.. 295 e Cass.(2 k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562, noot A. DE NAUW. 296 Art. 1, 1° KB 28 maart 2003 tot toekenning van bijkomende opdrachten aan de Commissie voor de Veiligheid van de Consumenten, BS 26 mei 2003 (opgeheven).

98

uiterlijk te bepalen in de zin van haartooi, klederdracht maar ook in de keuze voor tatoeages en piercings297.298

2.2.3 Het Koninklijk Besluit van 25 november 2005

222. Gedurende lange tijd was er geen enkele wetgeving voorhanden die de praktijken van het tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen reglementeerde.299 Op grond van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen beschikt de Koning over de mogelijkheid die beroepsactiviteiten te reglementeren die gevaarlijk zijn voor de gezondheid en die uitgevoerd worden door beoefenaars waarvan het beroep niet of nog niet erkend is.300 De Koning heeft in het kader van lichaamsversieringen gebruik gemaakt van deze mogelijkheid.

223. Thans wordt het wettelijk voorschrift voor het tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen naar voren geschoven door het Koninklijk Besluit van 25 november 2005301. Het reglementeren van tatoeages en piercings met het oog op de bescherming en de veiligheid van de consument staat hierin centraal. Naast de regeling inzake de uitoefening van dergelijke praktijken en de vereiste opleiding wordt voorzien in voorwaarden qua gezondheid en instemming van de klant, een informatieplicht ten aanzien van de consument en regels inzake hygiëne, lokalen, materiaal en meubilair. De naleving van deze bepalingen wordt gegarandeerd door de gezondheidsinspecteurs van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu of door hun afgevaardigden.

297

P. DE HERT, Artikel 8 EVRM en het Belgisch recht: de bescherming van privacy, gezin, woonst en communicatie, Gent, Mys en Breesch, 1998, 63–64, nr. 65; J. VELAERS, “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in J. TAELS et al., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 180, nr. 81. 298 A. DIERICKX, Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen–Oxford, Intersentia, 2006, 153–154. 299 H. POLEUNUS, “Aanbrengen tatoeages en andere lichaamsverminkingen onvoldoende wettelijk geregeld”, Juristenkrant, afl. 102, 26 januari 2005, 7. 300 e Art. 37ter, 1 lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 301 KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS 21 december 2005 (hierna verkort KB tatoeages en piercings).

99

3. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van tatoeëerder en piercer

3.1 De consument als de te beschermen partij in de relatie tot lichaamsversieringen

224. Ter bescherming van de consument en de volksgezondheid is het noodzakelijk dat de praktijken van het tatoeëren en het piercen aan regels onderworpen worden. Tatoeëren of piercen van lichaamsdelen betekent immers dat onnatuurlijke producten in het lichaam worden gebracht, zodat de nodige voorzorgsmaatregelen in acht moeten worden genomen. Dit in eerste instantie door de beoefenaar zelf. Opleiding en hygiëne zijn hierbij cruciale aspecten opdat de gezondheid van de consument niet in het gedrang zou komen. Tatoeëerders en piercers hebben de plicht en de verantwoordelijkheid om deze wezenlijke factoren zonder enige uitzondering na te leven en kunnen deze geenszins buiten toepassing verklaren.

225. Zowel het tatoeëren als het piercen van lichaamsdelen houden in dat naalden in het lichaam worden gebracht. Besmettelijke ziektes zoals hepatitis en HIV worden onder meer overgedragen via het bloed. Het is bijgevolg van fundamenteel belang dat de consument erop kan vertrouwen dat er gebruik wordt gemaakt van steriel materiaal. Doch, de consument als leek is daartoe niet altijd in staat. Niet alleen ziektes kunnen het leven van tatoeage- en piercingsliefhebbers overhoop halen, ook allerlei infecties, bloedingen, beschadiging van het tandvlees enzovoort kunnen een ernstige weerslag hebben op de gezondheid van de consument.302 De klant dient derhalve op de hoogte te zijn van de mogelijke risico’s en complicaties die met een tatoeage of een piercing gepaard kunnen gaan alvorens te beslissen zijn recht op kunstvrijheid van het lichaam uit te oefenen.

226. Wat volgt is een toetsing van het fenomeen van de lichaamsversieringen aan de veiligheid van de consument op het vlak van de competentie- en opleidingsvereisten en voorschriften inzake hygiëne.

302

Zie hierover: http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=1655; http://www.gezondheid .be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=69; http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=3016 (Consultatie 11 maart 2012).

100

3.2 Competentie- en opleidingsvereisten

3.2.1 Wettelijke voorschriften

227. Krachtens het Koninklijk Besluit van 25 november 2005 zijn enkel de personen die door de Minister van Volksgezondheid een erkenning hebben bekomen gerechtigd om tatoeages en piercings te verrichten. Opdat men deze erkenning zou verkrijgen, moeten de betrokken personen kunnen aantonen dat ze hiertoe een opleiding van minstens twintig uren hebben genoten. Deze opleiding omvat zowel theoretische als praktische lessen en heeft onder meer betrekking op de basisprincipes inzake infecties en bloedingsrisico’s, eerste hulp, de basisconcepten van ontsmetting en steriliteit en het onderhoud van de lokalen en het meubilair. Het komt aan de Minster van Volksgezondheid toe de modaliteiten voor erkenning te bepalen. Het met succes beëindigen van deze opleiding verschaft de cursist een attest van slagen, dat geldig blijft. Het piercen van de oorlel kan evenwel ook uitgevoerd worden door personen die ingeschreven zijn in het handelsregister onder de rubriek “de kleinhandel in sieraden of edelsmeedwerk” of door hun aangestelden zonder dat zij daartoe een opleiding hebben genoten.303 Daarnaast moeten tatoeëerders en piercers hun activiteiten aangeven bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu vooraleer zij van start kunnen gaan met hun tattoo- of piercingshop. Dit door ofwel het formulier “verklaring van uitvoering” ofwel het formulier “bekendmaking van een toekomstige activiteit van piercing en/of tatoeage” ingevuld op te sturen naar de FOD Volksgezondheid.304

3.2.2 De wettelijke beroepsuitoefening in de praktijk

228. In de praktijk komen deze competentie- en opleidingsvereisten tot uiting in een opleiding die in augustus 2008 van start ging in een door de FOD Volksgezondheid goedgekeurd opleidingscentrum met door hen goedgekeurde lesgevers van Attentia. Voor de Nederlandstaligen is deze hygiënecursus van twintig uren, verdeeld over drie dagen, enkel te 303

Art. 4 en 14 KB tatoeages en piercings. e Art. 14, 2 lid KB tatoeages en piercings. Er wordt hierbij een onderscheid gemaakt al naargelang men reeds actief was als beroepsbeoefenaar of niet op het ogenblik van de inwerkingtreding van het KB. Indien dit het geval was, was men ertoe gehouden zijn activiteit aan te geven ten laatste op 1 april 2006 via een “verklaring van uitvoering”. De personen die een activiteit als tatoeëerder of piercer wensen aan te vangen na het in werking treden van het KB, kunnen dit slechts doen indien ze dit aangegeven hebben via het formulier “bekendmaking van een toekomstige activiteit van piercing en/of tatoeage” en dit vijftien werkdagen voor de e voorziene datum voor de aanvang van de activiteit. Art. 14, 2 lid KB tatoeages en piercings. 304

101

volgen in het opleidingscentrum van Syntra te Ukkel. Een officiële erkenning door de Minister van Volksgezondheid werd tot op heden nog niet uitgereikt. Achter de vraag waarom blijft het gissen. Het uitgangspunt voor de legale uitoefening van het tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen is thans dan ook beperkt tot de verplichting de door de FOD Volksgezondheid ingerichte opleiding te volgen en de bijkomende verbintenis om vijftien dagen voor de aanvang van zijn activiteiten een aangifte van uitvoering te doen bij de FOD Volksgezondheid. Veertien dagen voor de opening van de tattoo- of piercingshop vindt dan een eerste controle plaats door de gezondheidsinspectie.305

229. Ondanks het gegeven dat tatoeëerders en piercers wettelijke verplichtingen moeten vervullen vooraleer ze hun activiteiten mogen aanvangen, is er een groot aantal tatoeëerders en piercers die de wet naast zich neerlegt. Het gaat hierbij om de zogenaamde zwartwerkers. De balans tussen de geregistreerde en niet-geregistreerde tattooshops is bijzonder zorgwekkend. België telt zo’n 750 geregistreerde shops tegenover minstens evenveel illegale beoefenaars.306 De woonkamer of keuken van de consument, een achterkamer in een café of een garage omgevormd tot een werkruimte zijn niet de plaatsen om een tatoeage of piercing te laten zetten. Dergelijke praktijken zijn niet alleen erg gevaarlijk, ze gaan bovendien vaak gepaard met ernstige complicaties. Doordat deze ondeskundigen zich in de illegaliteit bevinden, zijn zij moeilijk op te sporen. Slachtoffers van deze ondeskundige praktijken richten zich nadien veelal tot de geregistreerde beoefenaars met de vraag het geklungel van de amateur op te lossen. Deze categorie van tatoeëerders en piercers ziet maar al te graag de amateurs uit het circuit verdwijnen en zijn niet beducht deze zwartwerkers over te dragen. Het zwartwerkmilieu verziekt niet alleen de sector van het tatoeëren en piercen, zij brengt vooral de gezondheid en veiligheid van de consument ernstig in het gedrang.

3.3.3 Het misnoegen van de tatoeëerders en piercers

230. Het volgen van een opleiding met betrekking tot de basisconcepten inzake hygiëne is voldoende opdat men als tatoeëerder of piercer aan de slag kan gaan. Hiermee wordt de indruk gewekt dat door de loutere kennisname van de hygiënevoorschriften eenieder in staat 305

Dit blijkt uit e-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel Tatoeages en Piercings van de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012). 306 Cijfer meegedeeld door mevrouw Lieve Steemans in februari 2011, “Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011, http://www.supo.be/artikel/2979/Tattooshop_cleaner_dan_tandarts praktijk (consultatie 14 maart 2012).

102

is om lichaamsdelen te tatoeëeren of te piercen. Het is bedenkelijk en ook wel merkwaardig dat er geen enkele vereiste wordt opgelegd met betrekking tot het tatoeëren of piercen an sich. Tatoeëren is immers meer dan een tekening binnen de lijntjes inkleuren en piercings plaatsen is meer dan het lichaam verfraaien met een juweel.

231. De kandidaat-tatoeëerder is veelal aangewezen op de goodwill van een andere tatoeëerder die hem of haar de knepen van het vak wil leren. Een veel voorkomende frustratie van diegenen die zich het tatoeëren of piercen eigen willen maken is dat de tatoeagewereld een nogal besloten wereld is waarin men als buitenstaander niet gauw binnenkomt. Bijgevolg gaat men op zoek naar andere manieren van zelfonderricht zoals “how to”-boeken en DVD’s. Het is zelfs niet uitgesloten dat men op zichzelf gaat experimenteren of, zelfs zonder enige kennis, bij anderen tatoeages en piercings gaat plaatsen.307 Dit met alle gevolgen van dien. Het gegeven dat men in de leer is gegaan bij een andere tatoeëerder of piercer is bovendien geen garantie op bekwaamheid. Met bijna evenveel geregistreerde als niet-geregistreerde beoefenaars is de kans reëel dat de leermeester werkzaam is in het zwartwerkmilieu en dus de wettelijke vereisten inzake hygiëne naast zich neerlegt. In dat geval hebben we niet alleen te maken met een ondeskundig opgeleide persoon, doch ook met een persoon die niet op de hoogte is van de wettelijke hygiënevoorschriften.

232. De vaststelling dat er geen enkele regelgeving bestaat op het vlak van de vereiste opleiding en competentie doet vragen rijzen. Tatoeëren en piercen zijn handelingen die plaatsvinden op het menselijk lichaam en dus in dat opzicht te situeren zijn binnen de andere categorieën

van

lichaamsbehandelingen

zoals

de

esthetische

chirurgie

en

de

schoonheidszorgen. Zowel in het kader van de esthetische chirurgie als in het kader van de schoonheidszorgen dient men een opleiding in de geneeskunde dan wel in de schoonheidszorgen te hebben genoten opdat men tot de uitoefening van zijn activiteiten kan overgaan. Het lijkt dan ook absurd dat er geen verplichte opleiding bestaat in het kader van lichaamsversieringen.

233. In het licht van deze problematiek werd de Education Center for Tattoo Art te Antwerpen opgericht als Europa’s eerste school voor tatoeëren. Deze school richt zich niet alleen tot de basisconcepten inzake hygiëne en veiligheid, maar tracht een totaalpakket aan te 307

Tot deze vaststelling komt men ingevolge een onderzoek op het internet naar de vraag “hoe leer ik tatoeëren?”.

103

bieden zodat men op een veilige en professionele manier de tatoeagepraktijk kan beoefenen. Zo komen zowel de tatoeagetechniek als de voorbereiding en nazorg van de tatoeage integraal aan bod tijdens de opleiding. Het met succes afronden van deze opleiding verschaft de cursist een certificaat.308 Dit is geen officieel diploma, maar een dergelijke opleiding kan de consument zeker en vast ten goede komen. Elke opleiding die uitgaat van vakbekwame beoefenaars van de tatoeagepraktijk, ook al wordt zij van overheidswege niet erkend, is immers beter dan geen opleiding of een opleiding in het zwartwerkmilieu.

3.3 Te respecteren hygiëneregels

3.3.1 Belgian Hygiene Quality Label 234. Uit het advies van de Hoge Gezondheidsraad309 blijkt dat het tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen op geen enkele wijze bijdragen tot de gezondheid, doch louter strekken tot het verfraaien van het lichaam. Niettemin moeten krachtens het advies de hygiënische voorzorgsmaatregelen ten minste gelijk worden gesteld met die voorwaarden die gelden in de geneeskunde. Dat hygiëne in het kader van de lichaamsversieringen van primordiaal belang is, wordt niet alleen door de hogere instanties van onze samenleving onderschreven, maar wordt tevens door de beroepssector zelf als een topprioriteit aanzien. Dit met uitzondering van de amateuristische beoefenaars die werkzaam zijn in het illegale circuit waar de hygiëne beneden alle peil is.

235. De Belgian Hygiene Quality Label is een “code van goede praktijk” voor eenieder die zich bezighoudt met het uitvoeren van tatoeages en piercings. Het gaat om een co-regulering tussen de overheid en de beroepsverenigingen van tatoeëerders, piercers, juweliers, schoonheidsspecialisten, permanente make-up en de consumentenorganisaties. De code is thans

evenwel

niet

van

toepassing

op

permanente

make-up

uitgevoerd

door

schoonheidsspecialisten aangezien de beroepsverenigingen van schoonheidsspecialisten zich hebben teruggetrokken omwille van de niet-haalbaarheid van de normen voor haar leden. De

308

http://www.ec4tattooart.net/nl/tattoo-training-cursus.php (consultatie 14 maart 2012). Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de te formuleren aanbevelingen aan de tatoueurs en pierceurs inzake de hygiëne van het door hen gebruikte instrumentarium, teneinde de overdracht van infectieuze en vooral virale ziektes te vermijden, 31 januari 2002, nr. 7674, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/ groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/4438387.pdf. 309

104

hygiënenormen die door het Belgian Hygiene Quality Label naar voren worden geschoven zijn thans in een sterk afgeslankte versie als bijlage opgenomen in het Koninklijk Besluit van 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings. Tattoo- en piercingshops die de voorschriften van de Belgian Hygiene Quality Label in acht nemen krijgen hiervoor een kwaliteitslabel. Dit kwaliteitslabel is een consumentvriendelijk label en moet de klant in staat stellen een onderscheid te maken tussen de shops die van hygiëne een topprioriteit maken en de shops die dit niet doen. Enkel diegenen die aan de wettelijke normen en het Belgian Hygiene Quality Label voldoen, kunnen toetreden tot de Bond der Belgische Tatoeëerders.310

236. Het wettelijk kader inzake de hygiëne waaraan de huidige tatoeëerders en piercers moeten beantwoorden bestaat naast een verplichte hygiënecursus bij Syntra uit de beknopte hygiënevoorwaarden zoals deze zijn opgenomen als bijlage bij het Koninklijk Besluit van 25 november 2005.311 Het betreft onder meer de hygiëneprocedure, het materiaal en de sterilisatie van het materiaal, het gebruik van producten voor tatoeage, de hygiëne en het onderhoud betreffende de lokalen en het meubilair en de voorwaarden voor het piercen van de oorlel.

237. Het gebruik van naalden en ander materiaal is niet zonder gevaar. Heel wat ziektes maar ook ontstekingen kunnen via gebruikte naalden overgedragen worden of het gevolg zijn van besmet materiaal. Om deze bedreigende risico’s uit te sluiten wordt er bijzondere aandacht geschonken aan het gebruik van en de sterilisatie van het materiaal. Aangezien de Europese wetgever het hersteriliseren van klein materiaal niet langer toelaat, is de basisregel vandaag dat het materiaal zo mogelijk wegwerpmateriaal moet zijn. Zo mogen naalden en handschoenen slechts eenmalig gebruikt worden. Als de verpakking voor eenmalig gebruik niet op de markt is, dan moet het materiaal gesteriliseerd worden. Iedere tatoeëerder en piercer moeten daarom beschikken over een autoclaaf.312

238. De vigerende hygiënenormen zijn weinig omvangrijk en efficiënt. Zo wordt er geen woord gerept over wat men met het gebruikte materiaal moet aanvangen, hoe men het 310

http://www.tattoo.be/WD160AWP/WD160Awp.exe/CTX_5888-2-aEcxlmpZgA-A86E6D29/PAGE_hygiene /SYNC_-1885439776?M3 (consultatie 14 maart 2012). 311 Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings. 312 Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings.

105

materiaal moet ontsmetten of hoe men de ultrasone reiniging moet aanpakken. Dit is betreurenswaardig daar een goede, doch niet afdwingbare ”code van goede praktijk” voorhanden is die uitgaat van de beroepssector zelf en die streeft naar strengere eisen voor het uitoefenen van het beroep van tatoeëerder of piercer. De wetgever koos echter voor een veel beknoptere versie en dus voor een minder adequate bescherming van de consument.

3.3.2 Hygiëne in de tattoo- en piercingshops: de praktijk

239. Eenmaal de tatoeëerder of piercer zijn activiteiten heeft aangevangen volgt een jaarlijkse routinecontrole van de shop. Piercers worden iets vaker dan tatoeëerders aan een hygiënecontrole onderworpen omdat heel wat klachten over ontstoken piercings worden gemeld bij de FOD Volksgezondheid die dan overgaat tot een extra controle van de betrokken shop. Een ontsteking is in heel wat gevallen eerder te wijten aan de onzorgvuldigheid en onvoorzichtigheid van de consument, dan aan een gebrekkige hygiëne op de plaats waar de piercing werd uitgevoerd. Uit navraag bij de FOD Volksgezondheid blijkt dat de routinecontroles op het gebied van de hygiëne geen al te noemenswaardige problemen opleveren. De overgrote meerderheid van de geregistreerde shops respecteert, op enkele uitzonderingen na, uitdrukkelijk de wettelijke voorschiften inzake hygiëne.313

240. Indien alsnog een overtreding wordt vastgesteld, wordt een proces-verbaal opgesteld. De bevoegde gezondheidsinspecteurs zijn bovendien gemachtigd beslag te leggen op het materiaal en de lokalen te sluiten waarin de activiteiten plaatshebben die een overtreding vormen op het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings.314 De Cel tatoeages en piercings van de FOD Volksgezondheid kan dit evenwel niet zo maar. Opdat zij een niet-reglementaire shop zouden kunnen sluiten die een gevaar vormt voor de volksgezondheid, is steeds de tussenkomst van de politie of van de gezondheidsinspecteur van de desbetreffende provincie vereist. De inspecteurs van de FOD Volksgezondheid pleiten voor een aanpassing van het Koninklijk Besluit in die zin dat zij in staat zouden zijn het

313

Dit alles blijkt uit e-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel tatoeages en piercings van de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012). 314 e Art. 37ter, 2 lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen.

106

certificaat meteen in beslag te nemen en de shop te kunnen sluiten eenmaal zij een overtreding vaststellen.315

4. De veiligheid van de consument in het kader van lichaamsversieringen

4.1 Algemeen

241. De consument behoeft niet alleen bescherming op het vlak van de hygiëne, de professionaliteit en de competentievereisten van de betrokken beoefenaar, de klant heeft evenzeer behoefte aan een adequate bescherming op het vlak van zijn gezondheid en veiligheid. Opnieuw moet de consument beschermd worden tegen de mogelijke risico’s en complicaties van een tatoeage of piercing. Deze praktijken gaan, zoals reeds werd aangegeven, gepaard met het inbrengen van onnatuurlijke producten in het menselijk lichaam. Bijgevolg moet men er zich van vergewissen dat datgene wat men in het lichaam brengt, veilig is en dat de consument een weloverwogen beslissing tot lichaamsversiering genomen heeft. Opdat de consument een weloverwogen en doordachte beslissing zou kunnen nemen, is het niet alleen noodzakelijk dat de klant over de nodige maturiteit beschikt, maar ook dat hij of zij hierover degelijke en duidelijke informatie verwerft van de betrokken beoefenaar. Een aantal algemene en specifieke bepalingen werden zowel op Europees als op nationaal niveau uitgevaardigd om aan deze kwestie tegemoet te komen.

4.2 Het voornemen zijn recht op kunstvrijheid te uiten

4.2.1 De instemming van de klant

242. Opdat men de trotse eigenaar zou kunnen worden van een tatoeage of piercing moet de beroepsbeoefenaar er zich van vergewissen dat de klant moreel en fysiek in staat is om de verrichting te ondergaan. Dit doelt in eerste instantie op de vaststelling dat de klant zich niet bevindt in een staat van alcoholintoxicatie noch onder invloed is van drugs of andere geneesmiddelen die hun beslissingsvermogen beïnvloeden. Weddenschappen in beschonken toestand of onder invloed van drugs draaien wel eens rond het zetten van een tatoeage of 315

“Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011, http://www.supo.be/artikel/2979/Tattooshop _cleaner_dan_tandarts praktijk (consultatie 14 maart 2012).

107

piercing. Niet nuchter zijnde zou men dan wel eens durven opteren voor een ietwat kinderlijke tekening of een tatoeage met “I love…”. Eens men zijn roes heeft uitgeslapen kan dit voor onaangename verrassingen en heel veel spijt zorgen. Het is bijgevolg van groot belang de consument te beschermen tegen situaties waarin men niet geheel beschikt over zijn beslissingsvermogen en mogelijks beïnvloed wordt van buitenaf. De tatoeëerder of piercer dient zich bovendien ervan te verzekeren dat de betrokken kandidaat over de nodige maturiteit beschikt. Een minimumleeftijd bevat het Koninklijk Besluit niet, maar als algemene regel geldt dat minderjarigen niet beschikken over hun beslissingsvermogen. Het binnentreden van een tattoo- of piercingshop mag daarenboven in geen geval de indruk wekken noch de verplichting meebrengen onmiddellijk een tatoeage of piercing te laten plaatsen zonder dat men het ganse gebeuren even kan laten bezinken. De consument moet daarentegen over de mogelijkheid beschikken om na te denken over zijn voornemen een tatoeage of piercing te laten zetten en bij een positieve afweging de mogelijkheid hebben later terug te komen.316

243. Zo de consument na een weloverwogen beslissing en in een aanvaardbare fysieke toestand een tattoo- of piercingshop binnenkomt, moet de tatoeëerder of piercer zich ervan vergewissen dat de klant instemt met de betrokken handeling. Deze instemming blijkt uit een schriftelijk document dat in twee exemplaren wordt opgesteld. Dit geschrift bevat niet alleen de risico’s en mogelijke complicaties, ook de voorschriften inzake wondverzorging en de kenmerken van het gehanteerde product maken deel uit van het toestemmingsdocument.317

4.2.2 Informatieplicht

244. Alvorens over te gaan tot de daadwerkelijke uitvoering van een tatoeage of piercing dient de betrokken beroepsbeoefenaar de consument zowel mondeling als schriftelijk te informeren over de mogelijke risico’s en gevaren. Iedere tatoeëerder of piercer heeft in dat opzicht de verplichting in de wachtkamer en/of werkruimte een schriftelijk informatiedocument op te hangen dat duidelijk leesbaar en goed zichtbaar is.318 245. Gelet op de risico’s en gevaren die lichaamsversieringen met zich kunnen meebrengen, is een dergelijke informatieplicht absoluut noodzakelijk in het beschermingsproces van de 316

Art. 6 KB tatoeages en piercings. Art. 7 KB tatoeages en piercings. 318 Art. 8 KB tatoeages en piercings. 317

108

consument. Aan de hand hiervan dient de klant een voor zichzelf gunstige afweging te maken tussen de kosten en baten die een dergelijke ingreep voor zijn of haar gezondheid teweeg kunnen brengen.

4.3 De daadwerkelijke uitoefening van zijn recht op kunstvrijheid

4.3.1 Productveiligheid 246. Eenmaal alle formaliteiten ter verrichting van een tatoeage of piercing werden vervuld, kan worden overgegaan tot de daadwerkelijke uitoefening van het recht om zijn of haar lichaam te verfraaien zoals hij of zij dit wenst. Naast de vereisten inzake hygiëne en registratie werd de consument tot nu toe enkel en alleen op papier beschermd tegen de mogelijke risico’s en gevaren die deze onnatuurlijke producten met zich meebrengen. Eens wordt overgegaan tot de daadwerkelijke uitvoering van een tatoeage of piercing dient de bescherming zich te verplaatsen naar de fysieke hoedanigheid van de consument. Het is in dat opzicht dat zowel op Europees als op nationaal niveau algemene en specifieke bepalingen werden uitgevaardigd met betrekking tot de gehanteerde producten en de veiligheid van de consument.

247. In het licht hiervan kan vooreerst gewag worden gemaakt van de algemene bescherming die de consument geniet op grond van de Wet van 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van producten en diensten319. Krachtens deze wet rust een algemene veiligheidsverplichting op de producenten van goederen en diensten. Fabrikanten zijn ertoe gehouden uitsluitend veilige producten en diensten op de markt aan te bieden. Een product of dienst dat niet voldoet aan de wettelijke bepalingen zal door de bevoegde ambtenaren worden opgespoord, vastgesteld en mogelijks strafrechtelijk gesanctioneerd worden.320

248. Naast een algemene bescherming wordt tevens voorzien in een meer specifieke bescherming van de consument. In eerste instantie kan hierbij verwezen worden naar de Europese richtlijn 94/27/EG321 die bepaalde substanties zoals nikkel, verbiedt in onder meer 319

Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van producten en diensten, BS 1 april 1994. Art. 2, 19 en 23-26 Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van producten en diensten, BS 1 april 1994. 321 Richtlijn 94/27/EG van het Europees Parlement en de Raad van 30 juni 1994 tot twaalfde wijziging van Richtlijn 76/769/EEG betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en de bestuursrechtelijke 320

109

oorbellen en sieraden die worden gebruikt voor piercings. Deze richtlijn werd geïmplementeerd door het Koninklijk Besluit van 19 januari 1998322. Zo is het verboden in de handel te brengen, gebruiksartikelen zoals oorbellen, bestemd om in direct en langdurig contact met de huid te komen evenals staafjes om al dan niet tijdelijk in gaatjes in de oren en in andere delen van het menselijk lichaam te plaatsen. Dit voor zover deze producten een bepaalde in het Koninklijk Besluit opgenomen nikkelconcentratie overschrijden. Opnieuw zullen overtreders worden opgespoord, vervolgd en gestraft.323 Wat het gebruik van de producten voor tatoeage betreft, kan verwezen worden naar de Resolutie van de Raad van Europa over tatoeages en permanente maquillage324. De gebruikte inkt voor de tatoeages moet overeenstemmen met de samenstellingsvoorwaarden en steriliteitvoorwaarden zoals deze door de resolutie worden vooropgesteld.325

4.3.2 Tatoeages en kanker: een mogelijk causaal verband?

249. Dat de controle op de samenstelling van tatoeage-inkten van wezenlijk belang is, blijkt uit meerdere internationale onderzoeken betreffende de chemische samenstelling van tatoeage-inkt. De resultaten zijn allesbehalve geruststellend en positief te noemen.326 Zo werd het onheilspellend nieuws over een mogelijk causaal verband tussen tatoeages en kanker een tiental jaar geleden door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit publiek gemaakt. Het door hen uitgevoerde onderzoek bracht bijzonder zorgwekkende resultaten aan het licht. In niet minder dan 17% van de onderzochte tatoeagekleurstoffen werd een hoge concentratie kankerverwekkende aromatische aminen aangetroffen, de zogenaamde azokleurstoffen. Ook zware metalen zoals lood, cadmium, cobalt, nikkel en zink werden regelmatig aangetroffen in de onderzochte monsters.327 bepalingen der Lid-staten inzake de beperking van het op de markt brengen en van het gebruik van bepaalde gevaarlijke stoffen en preparaten, Pb.L. 22 juli 1994, afl. 188, 1-2. 322 KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998. 323 Art. 1, 1° en 3° en art. 3 KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998. 324 Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869. 325 Bijlage I bij het KB tatoeages en piercings. 326 Zie hierover: “Inkling of concern: Chemicals in tattoo inks face scrutiny”, Environmental Health News, 31 augustus 2011, http://www.environmentalhealthnews.org/ehs/news/2011/tattoo-inks-face-scrutiny (consultatie 20 maart 2012). 327 “Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, 15–24, http://www.vwa.nl/txmpub/files/?p_file_id=10622 (consultatie 20 maart 2012).

110

250. Het rijtje wetenschappelijke onderzoeken dat een mogelijk causaal verband aantoont tussen tatoeages en kanker dikt ondertussen verder aan. Nochtans is dit geenszins een afgesloten hoofdstuk. Zo toont een onderzoek van de Franse universiteit van Montpellier in 2008 aan dat hoewel de laatste veertig jaar gevallen van huidkanker werden gerapporteerd, het onduidelijk blijft welke rol tatoeages spelen in hun pathogenese.328 Niettemin zullen tatoeage-inkten die zijn samengesteld uit zware metalen of andere gevaarlijke stoffen, de gezondheid van de consument niet bevorderen. De Duitse universiteit van Regensburg329 bevestigde met haar onderzoek in 2010 dat tatoeage-inkten veelal samengesteld zijn uit roet en polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAHs) bevatten. Deze PAHs bevatten benzo(a)pyreen , een van de meest krachtige en bewezen huidkankerverwekkende stoffen.330

251. Ook de Amerikaanse Food and Drug Administration wijst op de mogelijke gevaren van tatoeages en permanente maquillage.331 Naast de algemeen gekende risico’s zoals allergieën en infecties kunnen nog andere problemen ontstaan in het kader van lichaamsversieringen. Zo kunnen tatoeages vervagen door de blootstelling aan zonlicht of verwijderd worden door middel van lasertherapie. Restanten van de tatoeage-inkt zouden hierdoor terecht kunnen komen in de lymfeklieren.332 Uit een recent wetenschappelijk onderzoek blijkt bovendien dat sommige tatoeage-inkten stoffen zoals ftalaten, metalen en koolwaterstoffen bevatten die niet alleen kankerverwekkend zouden zijn maar bovendien de hormoonhuishouding van het lichaam zouden kunnen verstoren. Opnieuw wordt gewezen op de problematische aanwezigheid van benzo(a)pyreen in tatoeage-inkten.333 Ook de inkt voor gekleurde tatoeages gaat niet vrijuit. Deze bevatten vaak zware metalen die ernstige allergieën of ziektes kunnen veroorzaken.334

328

“Skin cancers arising in tattoos: coincidental or not?”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18617744 (consultatie 20 maart 2012). 329 “Tattoo inks contain polycyclic aromatic hydrocarbons that additionally generate deleterious singlet oxygen”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20545755 (consultatie 21 maart 2012). 330 “Toxicity Summary for Benzo(a)pyrene”, OAK Ridge Reservation Environmental Restoration Program, december 1994, http://cira.ornl.gov/documents/Benzoapyrene.pdf (consultatie 20 maart 2012). 331 “Think before you ink. Are tattoos safe?”, http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/Consumer Updates/UCM143401.pdf (consultatie 21 maart 2012). 332 “Tattoo pigment in sentinel lymph nodes: a mimicker of metastatic malignant melanoma”, http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15748555 (consultatie 21 maart 2012). 333 “Black tattoo inks are a source of problematic substances such as dibutyl phthalate”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=phthalate%20%20tattoo (consultatie 21 maart 2012). 334 “Verhogen tatoeages risico op kanker?”, http://www.eosmagazine.eu/home/ctl/Detail/mid/485/xmid /3987/xmfid/12.aspx (consultatie 21 maart 2012).

111

252. Hoewel meer en meer wetenschappelijke onderzoeken aantonen dat de bestanddelen van tatoeage-inkten veelal een gevaar kunnen betekenen voor de volksgezondheid, is er nog geen uitsluitsel over het mogelijk causaal verband tussen tatoeages en kanker. Doorgedreven en verdergaand onderzoek is in dat opzicht absoluut noodzakelijk. Tatoeageliefhebbers hebben immers het recht hun kunstvrijheid van het lichaam op een veilige wijze te beleven zonder daar later ernstige gezondheidsproblemen van te ondervinden. Niettemin lijken de meeste kandidaten voor een tatoeage niet wakker te liggen van huidkanker. Of dit nu uit onwetendheid is of een ver-van-mijn-bed-probleem, de overheid dient erover te waken dat de consument in de eerste plaats aan veilige tatoeageproducten wordt onderworpen en in de tweede plaats op de hoogte is van een eventueel causaal verband tussen tatoeages en huidkanker.

4.4 Tatoeages en piercings versus de noodzaak aan wetgevend optreden

253. Tatoeages en piercings mogen dan wel een succesvol maatschappelijk fenomeen zijn, de wetgeving daaromtrent is allesbehalve geslaagd te noemen. Niet alleen de opleiding en de hygiënevoorschriften laten hier en daar te wensen over, ook op het vlak van de veiligheid van de consument is een verbetering en een aanpassing van de vigerende wetgeving wenselijk.

4.4.1 Opleiding en hygiëne

254. Uit al het voorafgaande kan men in eerste instantie concluderen dat de huidige regelgeving inzake de opleidings- en competentievereisten allerminst een toonbeeld van efficiëntie vormt. “Een tatoeage kan iemand mooi maken of compleet verminken“; vanuit dat standpunt is de Bond der Belgische Tatoeëerders vragende partij voor een strengere wetgeving als het op de opleidings- en competentievereisten van tatoeëerders en piercers aankomt. De Bond uit haar ongenoegen door in eerste instantie te wijzen op de afwezigheid van een erkenning van het beroep van tatoeëerder. Die afwezigheid van erkenning, die haar oorzaak vindt in het gegeven dat er eigenlijk geen enkele opleiding tot tatoeëerder bestaat, is volgens de Bond reeds jarenlang een probleem. Zij pleit er dan ook voor om dat probleem aan banden te leggen en te voorzien in een controleorgaan dat kan nagaan of iemand bekwaam is om het vak van tatoeëerder uit te oefenen. Het louter volgen van een hygiënecursus die volgens de Bond bovendien compleet verkeerdelijk is opgesteld, is dan ook onvoldoende opdat men gerechtigd zou zijn zich als tatoeëerder te vestigen. Op voorwaarde van een nauwe 112

samenwerking met de Education Center for Tattoo Art is de Bond bereid te praten over het initiatief van de tattooschool om te komen tot goed opgeleide tatoeëerders.335

4.4.2 Veilgheid van de consument

4.4.2.1 De invoering van een bedenktermijn 255. Iedereen kent het bijzondere, ietwat twijfelachtige verhaal van “het sterrenmeisje” dat zich enkele jaren geleden heeft afgespeeld. Een toen 18-jarig meisje had de wens drie kleine sterren te laten tatoeëren naast haar linkeroog. Uiteindelijk werden het maar liefst 56 sterren die het aangezicht van de jongvolwassene (ont)sierden. Het verhaal doet de ronde dat het meisje tijdens het tatoeëren in slaap was gevallen en bijgevolg niet had opgemerkt dat de tatoeëerder meer sterren tatoeëerde dan gewenst. Anderen zeggen dan weer dat het meisje wel degelijk 56 sterren verlangde en daarop terugkwam na de ingreep omwille van de negatieve reacties uit haar omgeving.

256. Naar aanleiding van die gebeurtenis uitte de politieke wereld haar bekommernis omtrent lichaamsversieringen en de maatschappelijke en professionele gevolgen ervan, in het bijzonder wanneer het gaat om tatoeages in het aangezicht. Het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings stelt een aantal maatregelen ter bescherming van de consument voorop. Zo moet de klant voorafgaand aan de ingreep zijn instemming met de betrokken handeling geven en rust op de tatoeëerder zelf een informatieplicht. Ondanks het gegeven dat de instemming moet blijken uit de ondertekening van een schriftelijk document, is de cliënt niet geheel beschermd tegen de handelingen van de tatoeëerder. De grootte of omvang van de tatoeage maakt weliswaar deel uit van de mondelinge communicatie tussen de tatoeëerder en de klant, maar moet niet verplicht het voorwerp uitmaken van een schriftelijk document. Een mondelinge overeenkomst is echter, in tegenstelling tot een geschrift, een bijzonder zwak bewijsmiddel.

257. Opdat de consument zich voldoende bewust zou zijn van de gevolgen van een tatoeage of piercing en in het kader daarvan de nodige bescherming zou genieten, werd een voorstel

335

Dit alles blijkt uit e-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (11 april 2012).

113

van resolutie336 ingediend dat zich in het bijzonder toespitst op twee extra maatregelen om de positie van de consument aanzienlijk te verbeteren. Het voorstel voorziet in de eerste plaats in de invoering van een bedenktijd. Het huidige Koninklijk Besluit voorziet wel in de mogelijkheid337, doch niet in de verplichting de klant de nodige tijd te geven om na te denken over zijn of haar voornemen het recht op kunstvrijheid van het lichaam uit te oefenen. Niettemin kan het zetten van een tatoeage of het aanbrengen van een lichaamsjuweel het voorwerp uitmaken van een impulsieve beslissing zonder dat daarbij stilgestaan wordt bij de mogelijke gevolgen op sociaal of professioneel vlak. Het voorstel tracht hiermee rekening te houden in die zin dat drie onderscheiden bedenktermijnen worden vooropgesteld. In eerste instantie wordt een bedenktermijn van twee dagen voorzien voor tatoeages en piercings die niet groter zijn dan 4 cm op 5 cm. Die termijn wordt verlengd tot zeven dagen van zodra de lichaamsversiering een grotere omvang aanneemt. Tot slot is er een bedenktermijn van dertig dagen voor tatoeages en piercings die het aangezicht zullen sieren.

258. In de ogen van de werkelijke liefhebbers van tatoeages en piercings kan deze bijkomende maatregel overbodig lijken aangezien zij ten volle achter de beslissing staan om hun lichaam te decoreren. Het verfraaien van het lichaam met tatoeages en piercings is voor hen een levenswijze die de uiting is van hun persoonlijkheid en levensfilosofie. Zo zal een persoon die reeds meerdere tatoeages en piercings heeft en daar een blijvende fascinatie voor voelt, zich niet bedenken na een reflectietermijn en evenmin wakker liggen van de mogelijke sociale en professionele gevolgen. Niettemin lijkt het slechts de minderheid te zijn die minder belang hecht aan de meer algemeen geldende normen. Mensen die weliswaar van tatoeages en piercings houden, maar toch rekening houden met de mogelijke maatschappelijke en professionele gevolgen, hebben mogelijks wel baat bij een bedenktermijn. Een tatoeage is, behoudens lasertherapie, immers permanent en kan niet worden beschouwd als een of ander gadget waarvan men zich na verloop van tijd kan ontdoen.

259. Het voorstel voorziet daarnaast in de aanvulling van de verplichte gegevens die thans in het schriftelijk document tussen de beroepsbeoefenaar en de consument moeten worden opgenomen. Zo moeten de omschrijving van de tatoeage of piercing, de ware grootte ervan, de precieze plaats op het lichaam – en ook een waarschuwing voor de eventuele sociale 336

Voorstel van resolutie (K. dELLA FAILLE c.s.) tot invoering van een bedenktijd bij het aanbrengen van tatoeages en piercings, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 52K2097/001. 337 e Art. 6, 3 lid KB tatoeages en piercings.

114

gevolgen -, het gegeven dat er een bedenktijd is en de uitdrukkelijke vermelding dat het document niet bindend is voor de klant, ook deel uitmaken van het anti-impulsdocument tussen de klant en de beoefenaar. Dit document moet de klant in staat stellen om zich een globaal en visueel beeld te vormen van de tatoeage of piercing en zo de mogelijke gevolgen voor zichzelf en zijn omgeving in te schatten. Bovendien lijkt een opname van deze gegevens in het schriftelijk document een belangrijke bewijswaarde te genereren. Het recht op een bedenktermijn, dat door iedere tatoeëerder of piercer verplicht moet worden uitgehangen in de wachtzaal en/of werkruimte, dient tot slot uitdrukkelijk opgenomen te worden in het schriftelijk document.

4.4.2.2 Tatoeage-inkt 260. Het gebruik van tatoeage-inkten kan, gelet op de aanwezigheid van kankerverwekkende stoffen of zware metalen, mogelijk schadelijk zijn voor de gezondheid. In Nederland is het gebruik van azokleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up sedert 2004 verboden door het Warenwetbesluit Tatoeagekleurstoffen338. België lijkt op dat punt achterop te hinken. De wetgever heeft in 2003339 weliswaar voorzien in een verbod op het gebruik van azokleurstoffen in textiel- en lederproducten die langdurig rechtstreeks in aanraking kunnen komen met de menselijke huid of mondholte, maar voorziet in geen enkele regelgeving betreffende het gebruik van dergelijke kleurstoffen in het licht van tatoeages en permanente make-up. Dit is opmerkelijk daar tatoeage-inkten niet alleen in aanraking komen met de huid, maar ook in de huid worden ingebracht. De Bond der Belgische Tatoeëerders wijt dit aan de omstandigheid dat er geen enkele minister is die interesse toont in de verbetering van de sector van tatoeages en piercings. Er wordt weliswaar nauwlettend toegekeken op de inkten zelf, maar dat is volgens de Bond dan ook alles.340

261. Het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings bevat een enkele bepaling wat het gebruik van producten voor tatoeages betreft. De gebruikte inkt moet overeenstemmen met de steriliteit- en samenstellingsvoorwaarden zoals bepaald in de

338

Besluit van 14 augustus 2003 tot het stellen van regels betreffende de veiligheid van tatoeagekleurstoffen (Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen), Stb. 14 augustus 2003. 339 KB 30 oktober 2003 inzake de beperking van het op de markt brengen van producten die bepaalde azokleurstoffen bevatten, BS 24 december 2003. 340 Dit blijkt uit e-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (11 april 2012).

115

Resolutie van de Raad van Europa over tatoeages en permanente maquillage 341. Ondertussen werd reeds een nieuwe resolutie342 uitgevaardigd die gebruik maakt van een negatieve lijst van aromatische amines die niet aanwezig mogen zijn in producten voor tatoeages. België heeft die Europese regelgeving tot op heden nog niet omgezet in nationaal recht. Een duidelijke wetgeving op nationaal vlak is volgens de Hoge Gezondheidsraad dan ook wenselijk met betrekking tot de producten die gebruikt kunnen worden voor tatoeage en (semi)permanente make-up.343

262. De Hoge Gezondheidsraad meent dat een strikte toepassing van de Europese resolutie momenteel aanleiding zou geven tot de afkeuring van heel wat producten. Niettemin is zij van oordeel dat het hanteren van een verkorte lijst van gevaarlijke producten, zoals de zware metalen en aromatische amines, in de praktijk doeltreffender zou zijn dan de negatieve lijst zoals die in de resolutie is opgenomen. In afwachting van een dergelijke positieve lijst is het volgens deze federale overheidsdienst aangewezen om de aankoop van producten te beperken tot de erkende leveranciers en het verpakkingsmateriaal op zijn minst te voorzien van de vermelding van de chemische samenstelling en houdbaarheidsdatum van de producten.

263. De noodzaak tot het wetgevend optreden betreffende het gebruik van producten voor tatoeages wordt, naast het garanderen van de veiligheid van de consument in het algemeen, onvermijdelijk ook ingegeven door de recente wetenschappelijke onderzoeken inzake een eventueel causaal verband tussen tatoeages en kanker. Een mogelijk toekomstig wetgevend initiatief moet dan ook rekening houden met de ontwikkelingen en de vaststellingen die voortvloeien uit de wetenschappelijke onderzoeken.

341

Resolution ResAp (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869. 342 Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up (superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/soc-sp/resap_2008_1%20e.pdf. 343 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067668 .pdf.

116

Hoofdstuk IV. Schoonheidsspecialisten 1. Algemeen

264. Een aantal mannen, maar zeker elke vrouw ondergaat in zijn of haar leven minstens eenmaal een schoonheidsbehandeling in de ruime zin van het woord. Dit kan gaan van een algemene lichaamsverzorging zoals een pedicure, een massage of een gelaatsverzorging tot een zeer specifieke lichaamsbehandeling. Tegenwoordig nemen heel wat schoonheidscentra naast de klassieke schoonheidsbehandelingen het bleachen van tanden, de permanente maquillage en de definitieve ontharing op in hun wellnessaanbod. Deze ontwikkeling gaat noodgedwongen gepaard met de vraag naar een adequate bescherming van de patiënt. Net zoals de esthetische chirurgie en de tatoeagepraktijk focust de schoonheidssector zich immers op het verbeteren of het verfraaien van het menselijk lichaam.

265. Doordat de schoonheidsspecialisten zich evenwel bezighouden met het bleken van tanden, de permanente maquillage en de definitieve ontharing worden de grenzen met de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeagepraktijk bijzonder vaag en lijken deze te worden overtreden. De huidige situatie doet dan ook vermoeden dat we evolueren naar een situatie waarin de schoonheidscentra zich de hele beautysector, gaande van de esthetische tandheelkunde tot de permanente maquillage, schijnen toe te eigenen. Dit evenwel zonder dat er steeds rekening wordt gehouden met de vereisten inzake hygiëne, kwaliteit, bekwaamheid en professionaliteit van de beoefenaars.

2. De wettelijke organisatie van de beroepsuitoefening van schoonheidsspecialisten

266. De wettelijke organisatie van de activiteiten van schoonheidsspecialisten ligt vervat in het Koninklijk Besluit van 21 december 2006344. Het werkterrein van schoonheidsspecialisten wordt in eerste instantie ruim omschreven en bestaat uit het verzorgen van het menselijk lichaam en dit alleen om het uiterlijk van de mens in stand te houden of mooier te maken. Hieronder vallen eveneens het epileren en de semi-permanente make-up. De wetgever voorziet daarnaast in een hele reeks van activiteiten die uitdrukkelijk buiten het 344

KB 21 december 2006 betreffende de beroepsbekwaamheid voor de uitoefening van zelfstandige activiteiten op het gebied van lichaamsverzorging, van opticien, dentaaltechnicus en begrafenisondernemer, BS 23 maart 2007 (hierna verkort Vestigingswet schoonheidsspecialisten).

117

toepassingsgebied van de schoonheidsspecialist(e) valt. Het gaat onder meer om het piercen, het plaatsen van kunstnagels, de voetverzorging of het masseren.

267. Opdat men evenwel gerechtigd zou zijn het menselijk lichaam te verzorgen met het oog op het in stand houden of het mooier maken van het uiterlijk van de mens, moet men beschikken over de basiskennis bedrijfsbeheer en de sectorale beroepsbekwaamheid 345. Deze beroepsbekwaamheid bestaat uit de basiskennis van het menselijk lichaam en de huid, alsook uit een goede kennis van de nagels, de hygiënemaatregelen, de te nemen voorzorgen en de in een schoonheidssalon gebruikelijke chemische en andere producten. Bovendien moeten de beoefenaars in staat zijn tot het onderzoeken en het analyseren van de opperhuid en het toepassen van alle gebruikelijke schoonheidstechnieken en de nodige niet-medische apparaten.346 268. Thans zijn er heel wat schoonheidssalons die een totaalpakket beautyverzorging aanbieden gaande van de algemene lichaamsverzorging tot massages, kunstnagels en voetverzorging. Het algemeen, doch strikt werkterrein van de schoonheidsspecialist(e) beperkt enigszins de uitbating van heuse wellnesscentra in die zin dat de daar werkzame schoonheidsverzorgers ofwel zelf over meerdere diploma’s dienen te beschikken ofwel specifiek

daartoe

opgeleid

personeel

dienen

aan

te

werven.

Zo

kan

een

schoonheidsspecialist(e) in principe geen voetverzorging of massage uitvoeren noch kunstnagels plaatsen, tenzij daartoe een specifieke opleiding werd gevolgd.

3. De commercialisering van de schoonheidsindustrie

269. De omstandigheid dat de schoonheidsspecialisten het bleachen van tanden, de permanente maquillage en de definitieve ontharing naar zich toe trekken bevestigt het vermoeden dat ook de schoonheidsindustrie sterk onderhevig is aan de commercialisering van de uiterlijke schoonheid en bijgevolg op zoek gaat naar allerhande mogelijkheden om de beautycultuur in eigen handen te houden. Daar waar mensen zich vroeger beperkten tot de klassieke schoonheidsbehandelingen om er mooi, jong en fris uit te zien, worden thans de esthetische chirurgie en tandheelkunde alsook de tatoeages en piercings aangereikt als het

345

Programmawet 10 februari 1998 tot bevordering van het zelfstandig ondernemerschap, BS 21 februari 1998, erratum BS 2 december 1998. 346 Art. 3 en 7-9 Vestigingswet schoonheidsspecialisten.

118

middel bij uitstek om het lichaam te verbeteren of te verfraaien. Hierbij tracht iedere sector op zich zijn plaats in het beautygebeuren te veroveren of te behouden. Dit heeft onvermijdelijk aanleiding gegeven tot een heuse veldslag tussen enerzijds de schoonheidsspecialisten en anderzijds de medici, tandheelkundigen en de tatoeëerders.

270. Aangezien de problematiek inzake het bleachen van tanden reeds besproken werd in het kader van de esthetische tandheelkunde,347 wordt de aandacht in dit hoofdstuk gevestigd op de (semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing.

3.1 (Semi)permanente make-up 3.1.1 Algemene situering

271. Tatoeëerders en schoonheidsspecialisten leven op gespannen voet met elkaar als het op de uitoefening van (semi)permanente make-up aankomt. De tatoeëerders verwijten de schoonheidsspecialisten de uitoefening van de permanente maquillage zonder dat zij daarvoor onderworpen zijn aan de regels inzake tatoeages en piercings.348 Opdat men inzicht in deze problematiek zou kunnen verwerven, is het noodzakelijk dat er kennis wordt verkregen inzake de technieken van tatoeages en (semi)permanente make-up.

272. Een tatoeage is de handeling bestaande in, via intradermale injectie van kleurproducten, het creëren op de huid van een permanent en/of duurzaam merkteken of een permanente en/of duurzame tekening of het versterken van de gelaatstrekken.349 Permanente of semipermanente make-up vallen daarentegen onder de noemer van micropigmentatie of dermografie. Dit is een techniek bestaande uit de inplanting van pigmentkorrels in de huid om zo de natuurlijke schoonheid te benadrukken of om huidfoutjes zoals littekens, pigmentvlekken of verkleuringen te verdoezelen. Dermografie is dus een techniek die zowel in een esthetische als in een medische context kan worden aangewend. Vooral de wenkbrauwen, de oogcontouren en de lippen maken het voorwerp uit van permanente maquillage.350

347

Supra 84-93, nrs. 187-207. Art. 2.2 KB tatoeages en piercings. 349 Art. 1.2 KB tatoeages en piercings. 350 H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 6970. 348

119

273. Daar waar halfpermanente make-up wordt omschreven als de techniek waarbij de kleurstoffen in de huid worden gekrast, spreekt men van permanente make-up in het geval dat de kleurstoffen met een naald in de lederhuid of de dermis gebracht worden. Ondanks het verschil inzake applicatietechniek meent de Hoge Gezondheidsraad dat er geen wezenlijk verschil bestaat tussen beide handelingen. Zowel bij permanente als bij semipermanente maquillage wordt de kleurstof tot in de dermis gebracht en lijkt er geen eenduidigheid te bestaan over een duidelijke afgrenzing van de diepte van inbrengen die nog als semipermanent beschouwd kan worden. Ook inzake de bestaansduur bestaat er geen duidelijkheid over het permanent of het halfpermanent karakter van de maquillage.351

274. Men kan uit de analyse van beide technieken concluderen dat de tatoeages en de permanente make-up technisch gezien, zeer gelijklopende kenmerken vertonen; zodat de permanente maquillage bijgevolg als een tatoeage beschouwd moet worden.352

3.1.2 Probleemstelling

275. In heel wat schoonheidscentra maakt de (semi)permanente maquillage thans deel uit van het schoonheidsassortiment. Daar is op zich niks mis mee daar de semipermanente make-up, in tegenstelling tot de permanente tatoeëring, uitdrukkelijk behoort tot het werkterrein van de schoonheidsspecialist(e).353 Het probleem situeert zich evenwel in het Koninklijk Besluit betreffende de reglementering van tatoeages en piercings dat uitdrukkelijk de activiteiten van de schoonheidsspecialisten uitsluit.354 Dit heeft tot gevolg dat de schoonheidsspecialist(e) in tegenstelling tot de tatoeëerder, bij de uitoefening van (semi)permanente maquillage niet onderworpen is aan de regels inzake opleiding en hygiëne. Dit is bedenkelijk nu men weet dat deze vorm van lichaamsversiering technisch gezien te beschouwen is als een tatoeage en bijgevolg met identieke risico’s en gevaren gepaard gaat. Permanente make-up zou dus net zoals

tatoeages

en

piercings

aan

dezelfde

reglementering

inzake

opleiding

en

hygiënevoorschriften moeten voldoen. 351

Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 3-4, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 352 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 4, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf.; H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 69. 353 Art. 7 Vestigingswet schoonheidsspecialisten. 354 Art. 2.2 KB tatoeages en piercings.

120

276. In het kader van deze problematiek heeft de Hoge Gezondheidsraad een advies uitgebracht dat recent aanleiding heeft gegeven tot een nieuw wetgevend initiatief in de vorm van een wetsvoorstel betreffende permanente make-up. Wat volgt is een bespreking van dit advies en in navolging daarvan, het wetsvoorstel.

3.1.3 Advies van de Hoge Gezondheidsraad 3.1.3.1 Opleiding 277. De Hoge Gezondheidsraad meent dat de uitoefening van permanente make-up voorbehouden dient te worden aan diegenen die daartoe een specifieke opleiding hebben genoten.

Dit

onderricht

zou

dan

moeten

bestaan

uit

de

basisopleiding

tot

schoonheidsspecialist(e) en een bijkomende specifieke opleiding. Deze bijkomende vorming zou dan de verschillende onderwerpen die aan bod komen in de verplichte opleiding voor de tatoeëerders en piercers, moeten omvatten.355 278. Binnen de verenigingen van schoonheidsspecialisten356 worden reeds opleidingen inzake permanente make-up georganiseerd. Hiervoor werkt de schoonheidssector samen met Coach vzw.357 Deze vereniging heeft tot doel om binnen de drie sectoren van de haartooi, de schoonheidszorgen en de fitness, op een continue niveau vormingen en opleidingen aan te bieden die de competenties van de medewerkers en de werkgevers versterken om op die manier de kwaliteit van de sectoren te handhaven.358 De opleiding permanente maquillage bevat zowel een theoretisch als een praktisch gedeelte en heeft onder meer betrekking op bacteriën en andere ziekteverwekkers, hygiëne en veiligheidsvoorschriften, anatomie en weefselleer van de huid, inleiding in de chemie, beroepsethiek en de mogelijke reacties.359 Deze door de sector zelf georganiseerde opleiding kan volgens de Hoge Gezondheidsraad als uitgangspunt dienen ter reglementering van de vorming en competenties van de beoefenaars van permanente make-up.

355

Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 5, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 356 Besko, Union Nationale des Estheticiennes de Belgique en de Wellnessfederatie. 357 http://www.besko.be/home.html; http://www.uneb-nube.be/spip/spip.php?article1 (consultatie 24 maart 2012). 358 http://www.coachbelgium.be/Default.aspx?tabid=143&language=nl-BE (consultatie 24 maart 2012). 359 http://www.uneb-nube.be/spip/spip.php?article1 (consultatie 24 maart 2012).

121

3.1.3.2 Hygiëne 279. Het gegeven dat de activiteiten van schoonheidsspecialisten uitdrukkelijk uitgesloten zijn van de regelgeving inzake tatoeages en piercings, brengt de verontrustende vaststelling met zich mee dat de schoonheidsspecialisten in tegenstelling tot de tatoeëerders en piercers, aan geen enkele hygiënevoorschriften onderworpen zijn bij de uitoefening van (semi)permanente maquillage. Dit zet niet alleen kwaad bloed bij de tatoeëerders, ook op maatschappelijk vlak kan men een dergelijke nonchalance niet tolereren. Net zoals de hygiëne essentieel is in het kader van tatoeages en piercings, is een doorgedreven gezondheidsleer in het licht van de (semi)permanente make-up noodzakelijk. Ook hier bestaat immers de kans op infecties of ziektes als gevolg van besmet materiaal. Het negeren van de absolute noodzaak aan hygiëne bij de uitoefening van deze cosmetische behandeling brengt niet alleen de volksgezondheid in gevaar, het is bovendien immoreel en maatschappelijk onverantwoord.

280. De Hoge Gezondheidsraad wijst dan ook terecht op de invoering van hygiënemaatregelen in het kader van de uitoefening van (semi)permanente make-up. Dit naar analogie van de hygiënevoorschriften inzake tatoeages en piercings. 360 Niettemin kan hier als opmerking verwezen worden naar de kritiek die werd geuit op de hygiënevoorschriften die als bijlage bij het Koninklijk Besluit zijn opgenomen.361 Het is dan ook de vraag of een loutere verwijzing naar de hygiënevoorschriften zoals deze thans gelden in het kader van tatoeages en piercings, voldoende adequaat en efficiënt zijn. Deze vraag dient wellicht negatief beantwoord te worden.

3.1.3.3 Het gebruik van kleurstoffen 281. Net zoals de kleurstoffen in tatoeage-inkten schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid, kunnen de kleurstoffen die worden aangewend in het kader van de (semi)permanente make-up een schadelijke invloed hebben op het menselijk lichaam. Onderzoek van de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit toonde aan dat in 17% van de onderzochte monsters (zowel tatoeage- als PMU-kleurstoffen362) een hoge concentratie cancerogene aromatische aminen

360

Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 6, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 361 Supra 105-106, nr. 238. 362 Kleurstoffen die aanwezig zijn in permanente make-up.

122

aanwezig was. Ook de aanwezigheid van zware metalen in PMU-kleurstoffen werd bevestigd.363 De aanwezigheid van kankerverwekkende stoffen en zware metalen is ook hier bijzonder zorgwekkend. Ook al kan men nog niet met zekerheid stellen welke impact de aanwezigheid van deze stoffen heeft op het menselijk lichaam, de veiligheid van de consument staat alleszins ter discussie.

282. De Hoge gezondheidsraad meent dat het gebruik van kleurstoffen en inkten die bedoeld zijn voor tatoeages en halfpermanente make-up aan de definities van het Koninklijk Besluit inzake cosmetische producten364 moeten voldoen. Dit in de overweging dat tatoeages en (semi)permanente maquillage gekarakteriseerd worden als cosmetische ingrepen en geenszins beschouwd kunnen worden als een medische handeling.365

283. Hoewel de Hoge Gezondheidsraad refereert naar het Koninklijk Besluit betreffende de cosmetica, pleit zij tevens voor de invoering van een duidelijke en specifieke nationale regelgeving betreffende het gebruik van producten voor tatoeages en (semi)permanente makeup. Dit in navolging van de tot op heden nog niet geïmplementeerde Europese resolutie betreffende tatoeages en permanente make-up366. Concreet zou dit betekenen dat elk product vertegenwoordigd moet worden door een veiligheidsdossier dat wordt neergelegd bij de overheid van het land waar het product voor het eerst op de markt kwam. Bovendien moeten alle producten gelabeld en voorzien zijn van een ingrediëntenlijst. Enkel producten die aan deze vereisten voldoen, kunnen rechtsgeldig aangeboden en verkocht worden. De Europese wetgever beoogt met de invoering van deze resolutie de verantwoordelijkheid inzake de veiligheid van producten voor tatoeages en (semi)permanente make-up te verdelen onder de drie protagonisten in dit verhaal, zijnde de fabrikanten, de autoriteiten en de beoefenaars van tatoeages en (semi)permanente maquillage.367

363

“Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, 15–24, http://www.vwa.nl/txmpub/files/?p_file_id=10622 (consultatie 20 maart 2012). 364 KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998. 365 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 7, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 366 Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up (superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_cohesion/soc-sp/resap_2008_1%20e.pdf. 367 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 7-8, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf.

123

284. België beperkt zich wat de controles betreft vooral tot de gemelde problemen en in het bijzonder tot het risico op besmetting. Op heden vindt er geen doorgedreven onderzoek plaats naar de samenstelling en de traceerbaarheid van deze producten, maar beperkt de controle zich tot de CE-markering. Net zoals in het kader van tatoeages368 zouden heel wat producten die thans gebruikt worden in het kader van permanente maquillage de strenge Europese veiligheidseisen niet doorstaan.369 3.1.3.4 Controle 285. Mede dankzij de risico’s die tatoeages en (semi)permanente make-up met zich kunnen meebrengen voor de volksgezondheid, is het volgens de Hoge Gezondheidsraad essentieel om te voorzien in een controle van deze praktijken door een gezondheidsdienst. Een zodanige inspectie zou zich op regelmatige basis en op verschillende punten moeten manifesteren. Bovendien lijkt het aangewezen een dergelijke controle te koppelen aan een beperkte duur van erkenning.

286. Niet alleen de producten en de instituten dienen aan een of andere vorm van inspectie onderworpen te worden, ook de reglementaire beoefenaars en hun opleidingen dienen van overheidswege gereglementeerd te worden met het oog op een adequate bescherming van de consument. Ter verwezenlijking van dit doel is het bovendien noodzakelijk dat toezicht wordt voorzien in het kader van de informatieoverdracht aan de patiënt en diens geïnformeerde toestemming. In navolging van de problematiek betreffende de tatoeages in het aangezicht en het daaruit voortvloeiende voorstel tot invoering van een bedenktijd370, lijkt het aangewezen een reflectietermijn te voorzien voor (semi)permanente maquillage. Een bedenktermijn van minstens een week is volgens de Hoge Gezondheidsraad aanbevelingswaardig.371

368

Supra 116, nr. 262. Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 8, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 370 Supra 113-115, nrs. 255-259. 371 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, 8-9, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 369

124

3.1.4 Op zoek naar een wetgevend kader

287. Hoewel de (semi)permanente maquillage thans haar plaats in de schoonheidssector veroverd heeft en aldaar tot een vaste waarde verheven is, lijkt de vigerende wetgeving niet aangepast te zijn aan de allesomvattende schoonheidsevolutie die onze hedendaagse samenleving kleurt. Dit gegeven ontgaat ook de politieke wereld niet. Zo werd in de vorige legislatuur reeds een voorstel van resolutie372 ingediend in de verwachting de federale regering wakker te schudden en bijgevolg ook aan te zetten tot het reguleren van deze cosmetische behandeling.

288. Aangezien de (semi)permanente maquillage ondergebracht kan worden onder de categorie van beroepsactiviteiten die gevaarlijk kunnen zijn voor de gezondheid, beschikt de Koning, op advies van de Hoge Gezondheidsraad, over de mogelijkheid deze categorie van beroepsactiviteiten te reglementeren.373 De Hoge Gezondheidsraad heeft zich, zoals hierboven werd uiteengezet, over deze problematiek gebogen. Zij kwam hierbij zonder meer tot de vaststelling dat een wettelijke regulering inzake permanente maquillage absoluut wenselijk is. Dit niet alleen op het vlak van de vereisten inzake vorming en competenties, maar ook in het kader van de hygiënische condities en het gebruik van kleurstoffen.374 Dit allemaal ter verwezenlijking van een enkel doel, zijnde het harmoniseren van de praktijk van permanente make-up met een adequate bescherming van de consument.

289. Nu deze federale overheidsdienst aangegeven heeft dat een regulering inzake permanente make-up noodzakelijk is opdat men de veiligheid van de consument zou kunnen garanderen, lijkt ook het politiek halfrond de maatschappelijke behoefte ervan in te zien. Laatst werd in de Senaat een wetsvoorstel375 ingediend met het oog op het reglementeren van zowel de medische als de esthetische dermopigmentatie. Een techniek waaronder ook de (semi)permanente maquillage ressorteert. Het voorstel koppelt ter verwezenlijking van dit

372

Voorstel van resolutie (D. TILMANS) betreffende permanente make-up, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–378/1. e Art. 37ter, 1 lid Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen. 374 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19067 668 .pdf. 373

375

Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van dermopigmentatie, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1472/1.

125

wetgevend initiatief uitdrukkelijk terug naar de door de Hoge Gezondheidsraad uiteengezette adviespunten.

290. Het indienen van een wetsvoorstel tot wijziging van de Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van de dermopigmentatie houdt niet alleen de erkenning en bevestiging in van het gegeven dat permanente make-up een gevaar voor de volksgezondheid kan betekenen, doch betekent evenzeer dat de consument op een veiligere manier zijn schoonheidsideaal kan beleven. Een zodanig initiatief is dan ook de eerste stap in de richting van een aan haar tijd en aan de evoluties aangepaste wetgeving.

3.2 Definitieve ontharing 3.2.1 Algemene situering 291. In tegenstelling tot wat de meerderheid van de publieke opinie mogelijkerwijze denkt, is het ontharen van welbepaalde lichaamsdelen een eeuwenoud ritueel dat zowel uit praktische, hygiënische als godsdienstige redenen voortvloeit. Daar waar lichaamsontharing aanvankelijk bestond uit de klassieke methodes en technieken zoals het scheermesje, een ontharingscrème of het laten waxen van de desbetreffende lichaamsdelen, is er de laatste jaren een andere tendens waar te nemen. De definitieve ontharingstechnieken hebben hun intrede gedaan in onze allesomvattende beautycultuur. Uiterlijke schoonheid gaat in deze samenleving noodzakelijkerwijze gepaard met het verwijderen van overtollige lichaamsbeharing. In dat opzicht heeft de lichaamsontharing naast de bovenvernoemde argumenten een vierde reden verworven, zijnde de esthetiek.

3.2.2 Probleemstelling

292. De praktijk van de definitieve ontharing maakt momenteel deel uit van een discussie tussen artsen en schoonheidsspecialisten omtrent de toepassing van de laser- en lichttechnieken die met de uitoefening van deze praktijken gepaard gaan. Heel wat schoonheidsspecialisten gaan aan de slag met laser- of

IPL-toestellen terwijl de

geneeskundigen ervan uitgaan dat het gebruik van dergelijke toestellen uitdrukkelijk voorbehouden is voor de medici en de schoonheidsindustrie zich aldus schuldig maakt aan de illegale uitoefening van de geneeskunde. Anderzijds wordt de definitieve ontharing door 126

middel van IPL- of lasertherapie niet uitdrukkelijk uitgesloten van de activiteiten van de schoonheidsspecialist(e) en behoort de klassieke ontharing zonder meer tot het werkterrein van de schoonheidsspecialisten.376 Opdat men een goed inzicht zou verwerven in deze problematiek, is het opnieuw aangewezen om eerst stil te staan bij deze technieken en de mogelijke gevaren die daarmee gepaard kunnen gaan.

293. Een laserbehandeling valt in eerste instantie te kwalificeren als een dermatobehandeling en is bijgevolg onder te brengen in de medische tak van de dermatologie. Dit betekent dat een laserbehandeling aangewend kan worden in het kader van allerhande problemen die zich op het vlak van de huid of de daarmee complementaire deelgebieden voordoen. In het kader van de laserbehandelingen dient men een onderscheid te maken tussen diverse soorten lasers, maar algemeen kan men stellen dat een laser een lichtbron met heel specifieke eigenschappen is waarbij het laserlicht een welbepaalde golflengte heeft en bestaat uit geordende (coherente) golven. Door de ontwikkeling van nieuwe types van lasertoestellen is het mogelijk om weefselstructuren in de huid zoals bijvoorbeeld lichaamshaar, geïsoleerd te behandelen. 377

294. Naast de lasertoestellen, zijn het vooral de flitslampen die een belangrijke en succesvolle rol spelen in het verhaal van de definitieve ontharing. Belangrijk is dat deze flitslampen, ook wel flashlampen genoemd, geen lasers zijn. Daar waar lasers dus één welbepaalde golflengte uitstralen om een welbepaald specifiek doelwit in de huid te benaderen, zenden flitslampen een heel gamma van golflengten uit, net zoals een gewone lamp. Niettemin zijn deze flashlamps veel krachtiger en spreekt men dan ook van Intense Pulsed Light, oftewel IPL. Doordat IPL in tegenstelling tot lasers gepaard gaat met een heel gamma van golflengten, is de kans dat zij een impact hebben op of schade berokkenen aan andere weefselcomponenten van de huid bestaande.378 295. Hoewel lasertoestellen zeer veilig zijn wanneer zij op een correcte manier worden gehanteerd, is er steeds een risico op wonden. Deze wonden kunnen aanleiding geven tot infecties, littekens of pigmentafwijkingen. Men kan daarnaast ook oogschade oplopen wanneer er zich een reflectie op metalen voorwerpen voordoet. Bovendien is er een potentieel brand- of explosiegevaar wanneer deze toestellen in contact komen met ontvlambare stoffen. 376

Art. 7 Vestigingswet schoonheidsspecialisten. H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 6162. 378 H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 66. 377

127

Het is daarenboven van bijzonder groot belang dat de toestellen voor de juiste aandoeningen worden aangewend en dat de instellingen voor de betrokken behandeling correct zijn.379 Dit in acht genomen is er vanuit de geneeskundige sector enige bezorgdheid omtrent het aanwenden van IPL- of lasertoestellen door schoonheidsspecialisten met het oog op een esthetische ontharing.

3.2.3 Definitieve ontharing: een medische handeling of niet? 296. Opdat men tot een adequate oplossing zou komen in de discussie die momenteel bestaat tussen enerzijds de medische wereld en anderzijds de schoonheidsindustrie, is het essentieel een antwoord te verkrijgen op de vraag of de definitieve ontharing door middel van laser of IPL al dan niet een medische handeling is.

297. De Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België meent alvast dat lasertherapie een medische handeling is die voorbehouden dient te worden aan de geneesheren. Tot die conclusie komt zij naar aanleiding van een tweede advies dat werd aangevraagd door de Belgische Beroepsvereniging van Geneesheer-specialisten in de Plastische, Reconstructieve en Esthetische Chirurgie en dit in verband met de behandeling door niet-artsen van tatoeages en andere huidaandoeningen met laserapparatuur.380 Hiermee bevestigde de Koninklijke Academie haar reeds in 1999 uitgebracht advies waarin zij uitdrukkelijk te kennen gaf dat de onwettige uitoefening van lasertherapie door niet-artsen in het kader van tatoeages, evenzeer geldt voor lasertherapie uitgevoerd met andere doeleinden, zoals bijvoorbeeld epilatie.381

298. In de lijn van dit advies oordeelde de Koninklijke Academie enkele jaren later dat het gebruik van IPL-toestellen evenzeer aan de artsen voorbehouden moet worden en als dusdanig een medische handeling is. Tot deze vaststelling komt zij op basis van de omstandigheid dat IPL een precieze indicatiestelling vergt en dit op grond van een correcte medische diagnose. Deze vorm van therapie kan bovendien gepaard met nevenwerkingen die zowel letsels van voorbijgaande als van permanente aard kunnen veroorzaken. Het gebruik 379

H. TYTGAT et al., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 67. Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april-2001,laser therapie/. 381 Bijlage I Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april2001,-lasertherapie/. 380

128

van deze toestellen veronderstelt volgens de Academie dan ook een grondige kennis van de aandoeningen en de invloed van IPL op de huid en de onderhuidse weefsels zodat men zonder discussie moet aannemen dat IPL een medische handeling is die expliciet deel uitmaakt van het wettelijk monopolie van de arts.382

299. De problematiek betreffende het gebruik van laser en IPL in het kader van de definitieve ontharing heeft ondertussen ook de Hoge Gezondheidsraad383 bereikt. Deze federale overheidsdienst volgt het advies van de Koninklijke Academie dat behandelingen met laser en IPL als een medische handeling beschouwd moeten worden, zij het evenwel tot op een bepaalde hoogte. Het epileren an sich kan volgens de Hoge Gezondheidsraad niet als dusdanig per definitie beschouwd worden als een medische handeling. Opdat men zou kunnen spreken van een medische handeling, dient er volgens deze overheidsdienst immers sprake te zijn van een onderliggende pathologie. Van belang is het antwoord op de vraag of de IPL- of lasertechniek al dan niet aangewend wordt ter behandeling van een onderliggende pathologie.

300. In deze opvatting kan een mechanische epilatie die door de persoon zelf wordt uitgevoerd door middel van een pincet of waxstrips, geenszins gekwalificeerd worden als een medische handeling. Een dergelijke handeling wordt enkel en alleen verricht ter verwezenlijking van een esthetisch doel zonder dat er sprake is van een onderliggende pathologie. Wat moeilijker is, is de situatie waarbij in het kader van de definitieve ontharing gebruik wordt gemaakt van laser of IPL. Deze technieken kunnen aangewend worden ter behandeling van een onderliggende pathologie dan wel met een louter esthetisch doel. In het eerste geval is er, gelet op de behandeling van de onderliggende pathologie, zonder meer sprake van een medische handeling. In het tweede geval meent de Hoge Gezondheidsraad dat men kan afzien van het begrip medische handeling sensu stricto. Dit op voorwaarde dat men de IPL- of lasertechniek in het kader van de definitieve ontharing louter en alleen aanwendt ter verwezenlijking van haar esthetisch doel en zonder dat er sprake is van een onderliggende pathologie.384

382

Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Advies over het gebruik door niet-artsen van een nieuwe therapievorm met polychromatisch licht, 25 februari 2006, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Overons/KAGB/Adviezen/Advies,-25-februari-2006,-polychromatisch-licht/. 383 Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de impact op de volksgezondheid van het gebruik van laser in het kader van epilatie, 18 oktober 2006, nr. 8160, http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@ public/@shc/documents/ie2divers/9202406.pdf (hierna verkort Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160). 384 Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 2–3.

129

3.2.4 Advies van de Hoge Gezondheidsraad 301. Nu de Hoge Gezondheidsraad zich uitgesproken heeft over het al dan niet medisch karakter van de handelingen die gepaard gaan met het gebruik van IPL- of lasertoestellen, wijst zij op de noodzaak om het gebruik van dergelijke apparatuur voor epilatie of voor andere doeleinden, alsook het gebruik van de toestellen gebaseerd op andere vormen van energie zoals radiofrequentie, infrarode stralen en ultrasonen, strikt te reglementeren en te controleren.

3.2.4.1 Gerechtigde beoefenaars van IPL of lasertherapie 302. Wat het gebruik van IPL- en lasertoestellen betreft, dient volgens de Hoge Gezondheidsraad in eerste instantie een onderscheid gemaakt te worden al naargelang de onderliggende doelstelling van IPL- of lasertherapie. Gaat het in wezen om een nietepilatiebehandeling of een epilatiebehandeling met een vermoedelijke onderliggende pathologie, dan kan een dergelijke behandeling uitsluitend uitgevoerd worden door een bevoegde arts of door hiertoe specifiek opgeleide derden die een dergelijke handeling onder de directe en continue supervisie en verantwoordelijkheid van de bevoegde arts uitvoeren.

303. Wanneer daarentegen de IPL- of lasertechniek aangewend wordt in het kader van een epilatiebehandeling met een zuiver esthetisch doel, zijn naast de bevoegde arts of de onder zijn supervisie werkzame derden, ook de specifiek daartoe opgeleide paramedici en/of schoonheidsspecialisten toegelaten lasers klasse IV en IPL-apparatuur aan te wenden met het oog op de definitieve ontharing. Dit zonder de directe supervisie van een arts, wat meteen ook inhoudt dat zij dergelijke handelingen volledig op hun eigen verantwoordelijkheid verrichten. Dit evenwel onder zeer strikte voorwaarden.385 Met het door de Hoge Gezondheidsraad gemaakte onderscheid al naargelang de onderliggende doelstelling, wordt het wettelijk monopolie van artsen op het vlak van de lasertherapie doorbroken.

3.2.4.2 Modaliteiten inzake uitoefening

304. In haar advies heeft de Hoge Gezondheidsraad tevens bijzondere aandacht voor de omstandigheden waaronder dergelijke behandelingen uitgevoerd mogen worden. Opgemerkt 385

Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 3.

130

moet worden dat het hierbij zowel om de epilatie- als de niet-epilatiebehandelingen gaat waarbij gebruik wordt gemaakt van IPL- of lasertherapie. Als algemene regel wordt vooropgesteld dat deze praktijken uitsluitend uitgevoerd mogen worden in hiertoe erkende IPL- en lasercentra die aan een aantal vooropgestelde normen voldoen en dit steeds onder de verantwoordelijkheid van een bevoegde arts. In het kader van epilatiebehandelingen kan deze verantwoordelijkheid

echter

overgedragen

worden

aan

een

zelfstandig

werkende

schoonheidsspecialist(e) of paramedicus die daartoe een specifieke opleiding heeft genoten. Ook een derde die opgeleide schoonheidsspecialisten of paramedici in dienst heeft, kan verantwoordelijk zijn voor een zodanig centrum.

305. Het komt vervolgens aan de overheid toe om de officiële kwaliteitscriteria waaraan de centra moeten voldoen, verder te concretiseren. Het opleggen van kwaliteitscriteria is echter weinig efficiënt wanneer er geen toezicht of controle van bovenaf plaatsvindt. De Hoge Gezondheidsraad pleit dan ook terecht voor de oprichting van een controlecommissie die op geregelde tijdstippen de betrokken centra zou controleren in het licht van het handhaven en het naleven van de van overheidswege opgelegde kwaliteitsvoorschriften. Dit op straffe van het verliezen van hun erkenning.386

306. Een cosmetische, dan wel een medische behandeling, die gebruik maakt van laser of IPL, dient steeds voorafgegaan te worden door een medische screening van de patiënt/consument door

de

bevoegde

arts.

Een

dergelijke

doorlichting

kan

ook

gebeuren

door

schoonheidsspecialisten of paramedici in geval van een epilatiebehandeling met IPL- of lasertherapie. Dit volgens een vooraf vastgelegd medisch onderbouwd protocol. Enkel indien de screening negatief is in die zin dat er geen sprake is van een onderliggende pathologie, kan een

epilatie

door

middel

van

IPL

of

lasertherapie

worden

uitgevoerd

door

schoonheidsspecialisten of paramedici. Bij een positief resultaat moet de betrokkene daarentegen worden doorverwezen naar een bevoegde arts. 307. Een belangrijke rol is tot slot weggelegd voor de “informed consent” in het kader van IPL- of lasertherapie. Dit houdt in dat er geen gebruik van deze apparatuur mag worden gemaakt vooraleer de patiënt of de consument, zijn uitdrukkelijke schriftelijke toestemming tot de betrokken behandeling heeft gegeven nadat hij of zij werd ingelicht en geïnformeerd

386

Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 5.

131

omtrent de mogelijke risico’s en de te overwegen alternatieve oplossingen. 387 Aldus wordt één van de belangrijkste patiëntenrechten (het recht op toestemming) geïntroduceerd in de schoonheidszorg. Hoewel de Hoge Gezondheidsraad meent dat een epilatiebehandeling met een louter esthetisch doel geen medische handeling sensu stricto is, acht zij een bescherming als ware het een medische handeling, wenselijk. Dit is ook logisch daar IPL- of lasertherapie niet zonder gevaar of risico is en dus geenszins gebanaliseerd kan worden als een consumptieproduct ter verwezenlijking van een esthetisch doel in het kader van de definitieve ontharing.

3.2.4.3 Opleidings- en competentievereisten 308. Net omwille van die potentiële risico’s en de technische implicaties die met het gebruik van IPL- en laserapparatuur gepaard gaan, is het van essentieel belang dat diegenen die deze toestellen hanteren, over de nodige praktische vaardigheden en technieken beschikken. Thans bestaat er geen officieel erkende opleiding inzake IPL- en lasertherapie. Het zijn daarentegen de fabrikanten van de IPL- en laserapparatuur zelf die de cursussen betreffende het gebruik van IPL- of lasertherapie organiseren.388 Dit is bedenkelijk. Niet alleen richten de producenten zich in hoofdzaak op de technische aspecten van deze apparatuur waardoor het menselijk karakter naar de achtergrond dreigt te verschuiven, bovendien bestaat er geen conformiteit tussen de diverse opleidingen, wat ruimte biedt voor willekeur.

309. De Hoge Gezondheidsraad pleit dan ook voor de organisatie van een professionele en officieel erkende opleiding betreffende het gebruik van laser of IPL. Dit zowel voor de schoonheidsspecialisten, de paramedici, de derden die onder directe en continue supervisie van een arts werken, alsook voor de artsen zelf. Het volgen van een bijkomende opleiding zal de betrokken arts een erkenning als bevoegde arts inzake IPL- en lasertherapie verschaffen.389

3.2.5 Op zoek naar een wetgevend kader

310. De definitieve ontharing is de laatste jaren uitgegroeid tot een succesvol maatschappelijk fenomeen. Een dergelijke evolutie gaat noodzakelijkerwijze gepaard met mogelijke negatieve 387

Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 4. Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1, 6. 389 Hoge Gezondheidsraad, nr. 8160, 4. 388

132

gevolgen en dus potentiële klachten. Zo steeg de laatste jaren het aantal patiënten of consumenten dat een klacht indiende wegens een letsel dat ze opliepen tijdens een epilatiebehandeling om esthetische redenen. Dit gegeven is ook de politieke wereld niet ontgaan en heeft zich reeds geuit in een wetsvoorstel betreffende de reglementering van laserof lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen390.

311. In navolging van het advies van de Hoge Gezondheidsraad trachten de indieners van het wetsvoorstel de patiënt, dan wel de consument, een adequate bescherming te bieden tegen de potentiële gevaren en risico’s die met een definitieve ontharing gepaard kunnen gaan. Dit door expliciet de IPL- en laserpraktijken welke niet onder de geneeskundige praktijk vallen, te regelen. Alle niet-epilatiebehandelingen en epilatiebehandelingen met een onderliggende pathologie blijven daarentegen als medische handelingen stikt voorbehouden aan de arts.

312. Het uitwerken van een wetgevend kader inzake IPL- en lasertherapie uitgevoerd door schoonheidsspecialisten met het oog op een esthetische epilatie is noodzakelijk opdat men de consument tegen de thans bestaande risico’s en gevaren zou kunnen beschermen. Dit wetgevend initiatief is een eerste stap in de goede richting maar dient mogelijks verder geconcretiseerd te worden in die zin dat het huidige wetsvoorstel bijzonder vaag is omtrent de opleiding en bekwaamheid van de schoonheidsspecialisten en paramedici. Het wetsvoorstel spreekt van deskundige opgeleide mensen, maar naar het antwoord op de vraag hoe men die deskundigheid verwerft of hoe de opleiding daartoe georganiseerd moet worden, blijft het gissen.

4. Reclame in de schoonheidsindustrie 313. Zoals reeds eerder is aangetoond391, is het voeren van publiciteit door schoonheidsspecialisten op het vlak van bleaching, (semi)permanente make-up en definitieve ontharing een ietwat moeilijke kwestie. Dit onder meer omdat in elk van deze drie gevallen de schoonheidssector in het vaarwater komt van de tandheelkundigen, de tatoeëerders of de medici en zowel de tandheelkundigen als de artsen onderworpen zijn aan een zeer specifieke

390

Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1. 391 Supra 45-48, nrs. 97-104.

133

en strikte regelgeving inzake het voeren van publiciteit.392 Tatoeëerders daarentegen, zijn net zoals de schoonheidsspecialisten aan geen enkele specifieke regelgeving inzake reclame onderworpen. Dit neemt echter niet weg dat zij als onderneming393 steeds onderworpen zijn aan de regels inzake de vergelijkende reclame en oneerlijke handelspraktijken jegens consumenten.394

314. Een verschil in behandeling betreffende het voeren van publiciteit voor het bleken van tanden en de definitieve ontharing dreigt echter het non-discriminatiebeginsel in het gedrang te brengen indien de schoonheidsspecialisten dezelfde activiteiten als de tandheelkundigen of de beoefenaars van de geneeskunde verrichten, zonder dat zij evenwel onderworpen zouden zijn aan de voor de tandartsen en de geneeskundigen toepasselijke regelgeving inzake de publiciteit.

4.1 Bleaching van tanden 315. Nu de discussie tussen de tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie nog steeds aan de gang is omtrent de al dan niet gerechtigde uitoefening van het bleachen van tanden door schoonheidsspecialisten, stelt zich onder meer ook de vraag of schoonheidsspecialisten reclame mogen maken voor het witten van tanden. De Wet betreffende de publiciteit inzake tandverzorging bepaalt het volgende: “Niemand mag voor het verzorgen of voor het doen verzorgen door een al dan niet bevoegd persoon, in België of in het buitenland, van aandoeningen, letsels of afwijkingen van de mond en van de tanden direct of indirect enige reclame maken…”395. De wetgever heeft in ieder geval in een zeer ruim personeel toepassingsgebied voorzien daar niemand ertoe gerechtigd is direct of indirect reclame te maken. In dat opzicht is het ook de schoonheidsspecialisten verboden om reclame te maken.

392

Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958; Wet 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, BS 20 november 2002; Art. 12–17 Code Geneeskundige Plichtenleer (Nationale Raad van de Orde van Geneesheren). 393 “Een onderneming is elke natuurlijke persoon of rechtspersoon die op duurzame wijze een economisch doel nastreeft, alsmede zijn verenigingen.” Art. 2, 1° Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 394 Art. 19 en 83-94 Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010. 395 e Art. 1, 1 lid Wet 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.

134

316. Het probleem lijkt zich evenwel te situeren in het materieel toepassingsgebied van het reclameverbod. Of het bleken van tanden nu al dan niet onderworpen is aan het reclameverbod zoals het thans door de wetgever omschreven is, maakt het voorwerp uit van discussie. Een strikte interpretatie van het materieel toepassingsgebied lijkt in eerste instantie een negatief antwoord te formuleren daar er in de verste verte geen sprake is van een esthetische tandheelkundige behandeling en het bleachen van tanden bezwaarlijk als een aandoening, letsel of afwijking van de tanden kan worden beschouwd. 317. Volgens het Hof van Cassatie396 moet het bleken van tanden zonder meer als een tandheelkundige behandeling beschouwd worden die onder het toepassingsgebied van de Wet van 1958 valt. Het Hof is immers van oordeel dat “uit niets kan worden afgeleid dat de wetgever bij het begrip aandoening, letsel of afwijking alleen die handelingen viseert die de verzorging op het oog hebben van een aandoening, letsel of afwijking die het gebruik van de tand onmogelijk maakt of vermindert”. Volgens het Hof beoogt de Wet van 1958 derhalve ook de tandverzorging van een tandverkleuring waarvoor de tussenkomst van een tandarts nodig is.

318. Niet iedereen lijkt het echter eens te zijn met het standpunt van het Hof van Cassatie. Zo wordt in de rechtsleer geponeerd dat een loutere verkleuring van de tand, ongeacht de oorzaak van de verkleuring van die tand, die de kwaliteit van die tand niet aantast, geenszins beschouwd kan worden als een aandoening van die tand. Het bleachen van tanden strekt volgens de criticus bovendien slechts tot het witter maken van de tanden zonder dat deze behandeling de preventieve of curatieve verzorging van de tand tot doel heeft. Dit vloeit voort uit het gegeven dat alle producten voor het bleachen van tanden gereglementeerd zijn als cosmetica397 en niet als medische hulpmiddelen.398

319. Het is duidelijk dat de Wet van 1958 geenszins aangepast is aan de evoluties inzake de cosmetische tandverzorging. Interpretatieproblemen, onduidelijkheid en rechtsonzekerheid zijn hier onvermijdelijk het gevolg van. De Wet medische esthetiek had hieraan ongetwijfeld tegemoet kunnen komen door de cosmetische tandverzorging aan het reclameverbod inzake de ingrepen van medische esthetiek te onderwerpen. Hoewel dit oorspronkelijk de bedoeling 396

e

Cass. (2 k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot R. VAN GOETHEM. Art. 1, 1° KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998. 398 R. VAN GOETHEM, “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. (2ek.) 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 414. 397

135

was van de indieners van het wetsvoorstel, zijn de tandheelkundigen thans uitgesloten van het personeel toepassingsgebied van de Wet medische esthetiek met de loutere verantwoording dat de publiciteit inzake tandverzorging reeds bij wet geregeld is.399 Geleerden inzake het medisch recht menen evenwel dat gelet op het kort en bondig geformuleerd reclameverbod, de tandheelkundigen wel degelijk onder de toepassing van het reclameverbod vallen.400

320. Teneinde alle onzekerheden en interpretatieproblemen in het kader van de publiciteit voor het bleken van tanden en alle andere esthetische tandheelkundige behandelingen uit te sluiten, werd laatst in de Senaat een wetsvoorstel ingediend tot wijziging van de Wet van 1958 met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen401. Het welslagen van dit wetsvoorstel zal tot gevolg hebben dat het eenieder, ook de schoonheidsspecialisten, verboden is reclame te maken voor het bleken van tanden en alle andere ingrepen van cosmetische tandverzorging.

4.2 De definitieve ontharing

321. Ondanks het gegeven dat er thans nog geen wettelijke duidelijkheid bestaat omtrent het toegelaten gebruik van IPL- en lasertechnieken door schoonheidsspecialisten in het kader van de esthetische epilatie, voeren heel wat schoonheidscentra reclame voor de definitieve ontharing door middel van deze technieken.

322. Het is de beoefenaars van de geneeskunde in ieder geval sinds de invoering van de Wet medische esthetiek verboden om publiciteit te voeren voor de ingrepen van medische esthetiek. Dit is “iedere ingreep van een beoefenaar van de geneeskunde zoals bedoeld in artikel 2, §1 van het Koninklijk Besluit nr. 78 van 10 november 1967, om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst ook de inspuitingen, evenals laser klasse IV- en IPL-behandelingen”.402 Een strikte interpretatie van deze wettelijke definitie leidt volgens sommige beoefenaars van de medische esthetiek onvermijdelijk tot de vaststelling dat het thans geldende reclameverbod 399

Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2, 3. 400 H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 14-15, nr. 19. 401 Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5-1297/1. 402 Art. 2, 5° Wet medische esthetiek.

136

het non-discriminatiebeginsel schendt aangezien het verbod niet van toepassing zou zijn op de schoonheidsspecialisten of op de andere spelers op de esthetische markt die IPL- of laserbehandelingen aanbieden met het oog op een esthetische epilatie.403

323. Zoals reeds eerder in deze uiteenzetting werd aangegeven, zijn zowel de RBSPS als de geleerden inzake het medisch recht het niet eens met deze benadering van de wet. Vanuit het opzet van de wet, met name een maximale bescherming van de consument in het kader van de esthetische chirurgie, moet dit standpunt worden bijgetreden. De wetgever kan immers niet de bedoeling hebben gehad om de schoonheidsspecialisten van het reclameverbod uit te sluiten, daar waar het de beoefenaars van de geneeskunde voor identiek dezelfde activiteiten verboden zou zijn om reclame te voeren. Het in algemene bewoordingen en bondig opgestelde reclameverbod is tevens een argument voor de vaststelling dat de wetgever de reclame voor ingrepen van medische esthetiek zonder een enkele uitzondering voor wat het personeel toepassingsgebied betreft, heeft willen verbieden.404 Men kan bovendien opwerpen dat de schoonheidsindustrie door het uitoefenen van IPL- en laserbehandelingen op de grens van het wettelijk monopolie van de arts balanceert. Het is bijgevolg niet meer dan logisch dat de schoonheidsspecialisten op dit vlak aan dezelfde regelgeving inzake publiciteit onderworpen worden.

5. De schoonheidsspecialisten versus de noodzaak aan wetgevend optreden

324. Uit al hetgeen voorafgaat kan men concluderen dat de vigerende wetgeving in geen enkel opzicht aangepast is aan de geëvolueerde beautycultuur en bijgevolg geen rekening houdt met de behoeften en de eisen die de huidige samenleving stelt op het vlak van de uiterlijke schoonheid. Eén van de belangrijkste vragen die op heden in het kader van de schoonheidszorgen voorligt, is de vraag naar wie gerechtigd is welke activiteiten uit te oefenen en onder welke voorwaarden. Opdat de schoonheidscentra niet achterop zouden hinken in deze beautymaatschappij zijn zij de klassieke schoonheidsbehandelingen gaan uitbreiden tot de meer specifieke behandelingen zoals het witten van tanden, de (semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing. Met die verschuiving van hun activiteiten komen zij echter in het vaarwater van de geneeskunde, de tandheelkunde en de tatoeagepraktijk terecht. Bij gebrek aan een duidelijke en goed afgelijnde wetgeving oefenen 403 404

Supra 45-48, nrs. 97-104. H. NYS, Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 8-15.

137

bijgevolg heel wat schoonheidsspecialisten die cosmetische behandelingen uit daar waar de tandheelkundigen en de beoefenaars van de geneeskunde het bleachen van tanden en de definitieve ontharing claimen. Ook de vraag of de schoonheidsspecialisten aan dezelfde regelgeving inzake publiciteit onderworpen moeten worden als de artsen en de tandheelkundigen wanneer zij identieke activiteiten uitoefenen, eist een snel en duidelijk antwoord.

325. De grote rechtsonzekerheid zoals die vandaag bestaat brengt zonder meer ook de veiligheid van de patiënt of de consument in het gedrang. De praktijk van het bleachen, de (semi)permanente maquillage en de definitieve ontharing zijn niet geheel risicoloos. Onkunde, onhygiënische omstandigheden of onverwachte complicaties kunnen die praktijken zelfs ronduit gevaarlijk maken. Het toelaten van de schoonheidsspecialisten tot die bijzondere activiteiten kan dan ook uitsluitend onder zeer strikte en identieke voorwaarden zoals die momenteel gelden voor artsen, tandheelkundigen en tatoeëerders. Een toelating voor de schoonheidsspecialisten zal immers ook een toegeving van de schoonheidssector zelf vragen. Als zij zich willen begeven op andermans werkterrein is het niet meer dan logisch dat zij zich onderwerpen aan dezelfde eisen en voorwaarden die men stelt ten aanzien van de betrokken beoefenaars.

326. Het is van essentieel belang erop te wijzen dat de patiënt of de consument en diens veiligheid te allen tijde centraal moeten staan in de beautybehandeling en dat hiervan afwijken geen optie is. Het belang van de patiënt of de consument moet steeds primeren op het belang dat men heeft om welbepaalde activiteiten naar zich toe te trekken. Enkel indien de veiligheid van de patiënt of consument gegarandeerd kan worden, kan men nadenken over een eventuele toekenning van de bevoegdheden aan de schoonheidsindustrie. In het tegenovergestelde geval is dit absoluut uitgesloten.

138

Conclusie 327. In een maatschappij waarin de uiterlijke schoonheid verheven is tot het hoogste goed voelen jong en oud de noodzaak om aan de steeds dwingendere eisen van het schoonheidsideaal te voldoen. Opdat men die behoefte zou kunnen bevredigen, gaat men op zoek naar allerhande mogelijkheden om aan die nood tegemoet te komen. Daar waar de een zich zal wenden tot de esthetische chirurgie of cosmetische tandverzorging, zal de ander zich beperken tot de meer klassieke schoonheidsbehandelingen en zal nog een ander zijn lichaam versieren met een tatoeage of piercing. Zij geven allen uiting aan het recht dat men heeft om het lichaam vrij te verzorgen zoals hij of zij dit wenst.

328. Net zoals in alle andere takken van de gezondheidszorg is het bestaan van een evenwichtige

arts-patiëntrelatie

noodzakelijk

opdat

men

tot

een

kwaliteitsvolle

dienstverlening inzake esthetische chirurgie en cosmetische tandverzorging zou komen. Wederzijds vertrouwen is het sleutelwoord bij uitstek in die contractuele verhouding. Als centrale actor binnen de arts-patiëntrelatie heeft iedere patiënt bovendien recht op een maximum aan veiligheid, in alle facetten van het woord. Dat recht wordt aangeduid als “patiëntveiligheid” en moet in haar meest ruime betekenis begrepen worden. In het kader van de esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde rijzen evenwel een aantal bedenkingen rond het concept “patiëntveiligheid”.

329. De evolutie naar een beautycultuur heeft de patiënt ertoe aangezet de esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde, tegen hun deontologische natuur in, te beschouwen als het consumptieproduct bij uitstek om aan de maatschappelijke eisen inzake uiterlijke schoonheid te voldoen. De banalisering van esthetische ingrepen is evenwel, gelet op de mogelijke risico’s en complicaties die met een cosmetische ingreep gepaard kunnen gaan, niet zonder gevaar. Het voeren van publiciteit voor ingrepen van medische esthetiek was één van de oorzaken die het consumentisme van de esthetische chirurgie aanwakkerde. Het recent ingevoerde reclameverbod maakt daar echter een einde aan in die zin dat reclame voor ingrepen van medische esthetiek, behoudens persoonlijke informatie, verboden is. De discussie omtrent het al dan niet discriminerende karakter van het reclameverbod en de moeilijkheden die men momenteel nog ondervindt bij de concrete opvolging en bestraffing van mogelijke inbreuken, staan voorlopig het succesverhaal van het reclameverbod in de weg.

139

330. Het gebrek aan regulering van de instellingen buiten de erkende ziekenhuizen waar ingrepen van medische esthetiek worden verricht en de ontstentenis van een juridisch kader inzake de competentie- en opleidingsvereisten van de esthetische beroepsbeoefenaars, maken de situatie nog problematischer. De afwezigheid van architecturale, organisatorische en functionele normen voor de particuliere schoonheidsklinieken en de onkunde en het gebrek aan professionalisme van sommige esthetische beoefenaars dreigen de volksgezondheid en het concept “patiëntveiligheid” ernstig in gevaar te brengen. De afwezigheid van een algemeen juridisch kader belet bovendien de volle ontplooiing van het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening.

331. Vanuit de behoefte aan een adequate bescherming van de patiënt dient bovendien gewezen te worden op de productveiligheid in het kader van de esthetische chirurgie. Dat werd onlangs nog bevestigd met de heisa die ontstond als gevolg van het PIP-schandaal. Het wereldwijde karakter van de esthetische chirurgie heeft bovendien tot gevolg dat de esthetische chirurgie de landsgrenzen ver overschrijdt. Steeds meer patiënten begeven zich immers naar het buitenland om daar een esthetische ingreep te ondergaan. Kwaliteit en veiligheid gaan in het kader van deze beautyreizen veelal verloren ten voordele van de scherpe tarieven. Dat met alle schadelijke gevolgen van dien.

332. De cosmetische tandheelkunde maakt, in tegenstelling tot de esthetische chirurgie, het voorwerp uit van een sterk verouderde en voor interpretatie vatbare wetgeving. De vraag of tandversieringen en het bleachen van tanden als een tandheelkundige behandeling beschouwd moeten worden, maakt momenteel het voorwerp uit van een hevige discussie tussen de tandheelkundigen en de schoonheidsindustrie. De grote vraag naar tandversieringen en het witten van tanden en het beperkte aanbod van tandheelkundigen die bereid zijn om die cosmetische ingrepen te verrichten, zetten de patiënt/consument aan tot een gevaarlijk “shopgedrag”. De situatie zoals ze thans bestaat stimuleert excessen en de misbruiken in het kader van de cosmetische tandheelkunde. Een compromis dat zowel aan de tandheelkundigen, de schoonheidsspecialisten als aan de patiënt/consument tegemoet komt bestaat er mogelijks in dat het gezondheidsrechtelijke aspect van het gebit voorbehouden blijft voor de tandheelkundigen, daar waar de uitvoering van het bleachen en het aanbrengen van tandversieringen overgedragen wordt aan vakkundig opgeleide schoonheidsspecialisten. Dat evenwel onder zeer strikte voorwaarden.

140

333. De tatoeage- en de piercingpraktijken bepalen, net zoals de esthetische chirurgie en de cosmetische tandheelkunde, het landschap van de schoonheidsbehandelingen. Hoewel het tatoeëren en het piercen van lichaamsdelen succesvolle fenomenen zijn, rijzen er een aantal bedenkingen bij de veiligheid van de consument. Een eerste bedenking wordt ingegeven door het gebrek aan wettelijke competentie- en opleidingsvereisten. Naast het verplicht volgen van een hygiëneopleiding bestaat er op heden geen officiële opleiding voor het tatoeëren en het piercen an sich. Nochtans is tatoeëren meer dan binnen de lijntjes kleuren en is piercen meer dan het louter doorboren van een lichaamsdeel. Bijzonder problematisch is de immense hoeveelheid tatoeëerders en piercers die werkzaam zijn in het zwartwerkmilieu. De hygiëne is er vaak beneden alle peil en, gelet op de potentiële overdracht van besmettelijke ziektes en ontstekingen via besmette naalden, zijn het bijzonder gevaarlijke praktijken.

334. Hoewel de wetgever reeds voorzien heeft in een aantal maatregelen om de consument te beschermen in zijn relatie tot de beoefenaar, heeft het verhaal van “het sterrenmeisje” aangetoond dat die maatregelen onvoldoende zijn. De invoering van een bedenktijd zou dergelijke voorvallen in de toekomst moeten uitsluiten. Een laatste bedenking wordt ingegeven door het gebrek aan een duidelijke regelgeving inzake de tatoeage-inkten. Dat is des te belangrijker nu meerdere onderzoeken reeds hebben aangetoond dat er een mogelijk causaal verband bestaat tussen tatoeages en kanker.

335. De commercialisering van de beautycultuur gaat noodzakelijkerwijze gepaard met een sterk geëvolueerde sector van de schoonheidszorgen. Heel wat schoonheidscentra hebben de laatste jaren hun klassieke schoonheidsbehandelingen uitgebreid met het bleachen van tanden, (semi)permanente maquillage en definitieve ontharing. Schoonheidsspecialisten zijn evenwel niet of slechts in zeer geringe mate opgeleid om die activiteiten te verrichten en bovendien zijn de omstandigheden waarin die activiteiten plaatsvinden soms verre van ideaal. De grote vraag van de consument naar (semi)permanente maquillage en definitieve ontharing door schoonheidsspecialisten heeft de Hoge Gezondheidsraad ertoe aangezet zich over de problematiek te buigen. In beide gevallen lijkt de Hoge Gezondheidsraad tegemoet te komen aan

de

behoefte

die

thans

bestaat

om

die

cosmetische

behandelingen

door

schoonheidsspecialisten te laten uitvoeren, maar dan onder zeer strikte voorwaarden. Het uitoefenen van die praktijken door schoonheidsspecialisten veronderstelt tot slot dat zij aan dezelfde regelgeving inzake publiciteit onderworpen worden wanneer zij identieke activiteiten

141

uitoefenen als artsen en tandheelkundigen. Daar anders over oordelen zou het nondiscriminatiebeginsel in het gedrang brengen.

336. Men kan uit deze masterproef concluderen dat de patiënt, of de consument, onvoldoende bescherming geniet in het licht van de geëvolueerde beautycultuur. Dat zowel wat de esthetische chirurgie, cosmetische tandheelkunde en tatoeage- en piercingpraktijken als de schoonheidszorgen betreft. De rode draad doorheen deze masterproef is dan ook de noodzaak aan wetgevend optreden. Hoewel reeds meerdere wetsvoorstellen werden ingediend en het een bijzonder actueel thema betreft, is het nog steeds wachten op de totstandkoming van efficiënte wetgeving die een einde zal stellen aan de tekortkomingen inzake de adequate bescherming van de patiënt/consument.

142

Bibliografie

Wetgeving, voorbereidende documenten en andere documenten

Europese insta nties



Richtlijn 76/768/EEG 27 juli 1976 van de Raad betreffende de onderlinge aanpassing van de wetgeving der Lid-Staten inzake kosmetische produkten, Pb.L. 27 september 1967, afl. 262, 169-200.



Richtlijn 93/42/EEG 14 juni 1993 van de Raad betreffende medische hulpmiddelen, Pb.L. 12 juli 1993, afl. 169, 1-65.



Richtlijn 94/27/EG van het Europees Parlement en de Raad van 30 juni 1994 tot twaalfde wijziging van Richtlijn 76/769/EEG betreffende de onderlinge aanpassing van de wettelijke en de bestuursrechtelijke bepalingen der Lid-staten inzake de beperking van het op de markt brengen en van het gebruik van bepaalde gevaarlijke stoffen en preparaten, Pb.L. 22 juli 1994, afl. 188, 1-2.



Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende zorg, Pb.L. 4 april 2011, afl. 88, 45-65.



Richtlijn 2011/84/EU 20 september 2011 van de Raad tot wijziging van Richtlijn 76/768/EEG inzake cosmetische producten met het oog op de aanpassing van bijlage III aan de technische vooruitgang, Pb.L. 29 oktober 2011, afl. 283, 36-38.



Resolution ResAP (2003)2 on tattoos and permanent make-up, Committee of Ministers (19 june 2003), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=45869.



Recommendation Rec(2006)7 of the Committee of Ministers to member states on management of patient safety and prevention of adverse events in health care, Committee of Ministers (24 May 2006), https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=100 5439& Site=CM.



Resolution ResAP( 2008)1 on requirements and criteria for the safety of tattoos and permanent make-up (superseding Resolution ResAP(2003)2 on tattoos and permanent make-up), Committee of Ministers (20 february 2008), http://www.coe.int/t/e/social_ cohesion/socsp/resap_2008_1%20e. pdf. 143



European Standard, Aesthetic surgery services, Draft prEN 16372, December 2011, http://www.sfai.se /files/pren_16372_41_e_stf.pdf.

Belgische instanties



Burgerlijk Wetboek, BS 21 maart 1804.



Grondwet, BS 7 februari 1831.



Wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging, BS 5 mei 1958.



Wet 25 maart 1964 op de geneesmiddelen, BS 17 april 1964.



Bijzondere wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980.



Wet 9 februari 1994 betreffende de veiligheid van de producten en diensten, BS 1 april 1994.



Programmawet 10 februari 1998 tot bevordering van het zelfstandig ondernemerschap, BS 21 februari 1998, erratum BS 2 december 1998.



Wet 29 april 1999 betreffende de niet-conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen, BS 24 juni 1999.



Wet 2 augustus 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, BS 20 november 2002.



Wet 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (ed.2) , erratum BS 20 december 2002 (Wet Patiëntenrechten).



Wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, BS 7 november 2008.



Wet 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming, BS 12 april 2010.



Wet 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie, BS 5 augustus 2011 (Wet medische esthetiek).



KB van 1 juni 1934 houdende reglement op de beoefening der tandheelkunde, BS 7 juni 1934 (Reglement der tandheelkunde).

144



KB

nr.

78

10

november

1967

betreffende

de

uitoefening

van

de

gezondheidszorgberoepen, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (Wet uitoefening gezondheidszorgberoepen). 

KB nr. 79 10 november 1967 betreffende de Orde der geneesheren, BS 14 november 1967, erratum BS 12 juni 1968 (Artsenwet).



KB 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, BS 14 maart 1993.



KB 10 november 1996 tot vaststelling van de erkenningsmodaliteiten van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van een bijzondere beroepstitel, BS 4 maart 1997.



KB 15 juli 1997 betreffende de actieve implanteerbare medische hulpmiddelen, BS 1 augustus 1997.



KB 15 oktober 1997 betreffende cosmetica, BS 16 januari 1998.



KB 19 januari 1998 betreffende de handel in bepaalde gebruiksartikelen die in direct contact met de huid komen en die nikkel bevatten, BS 4 maart 1998.



KB 18 maart 1999 betreffende de medische hulpmiddelen, BS 14 april 1999.



KB 28 maart 2003 tot toekenning van bijkomende opdrachten aan de Commissie voor de Veiligheid van de Consumenten, BS 26 mei 2003 (opgeheven).



KB 30 oktober 2003 inzake de beperking van het op de markt brengen van producten die bepaalde azokleurstoffen bevatten, BS 24 december 2003.



KB 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings, BS 21 december 2005 (KB tatoeages en piercings).



KB 21 december 2006 betreffende de beroepsbekwaamheid voor de uitoefening van zelfstandige activiteiten op het gebied van lichaamsverzorging, van opticien, dentaaltechnicus en begrafenisondernemer, BS 23 maart 2007 (Vestigingswet schoonheidsspecialisten).



KB 7 november 2011 tot aanwijzing van de ambtenaar bevoegd om een administratieve geldboete op te leggen overeenkomstig artikel 5 van de wet van 6 juli 2011 tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, BS 6 februari 2012.



MB 18 juli 1979 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteiten van

145

heelkunde, neurochirurgie, plastische heelkunde, urologie en orthopedie, BS 7 augustus 1979 (opgeheven). 

MB 30 april 1999 tot vaststelling van de algemene criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten, BS 29 mei 1999.



MB 28 mei 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van de beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de orthodontie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de orthodontie, BS 10 juli 2001.



MB 11 juni 2001 tot vaststelling van de gemeenschappelijke criteria voor de erkenning van tandarts-specialisten, BS 5 juli 2001.



MB 27 juli 2001 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van tandarts-specialist in de parodontologie, alsook van stagemeesters en stagediensten in de parodontologie, BS 29 november 2001.



MB 29 maart 2002 tot vaststelling van de criteria voor de erkenning van beoefenaars van de tandheelkunde, houders van de bijzondere beroepstitel van algemeen tandarts, BS 31 mei 2002.



MB 12 december 2002 tot vaststelling van de bijzondere criteria voor de erkenning van geneesheren-specialisten, stagemeesters en stagediensten voor de specialiteit heelkunde, BS 20 februari 2003.



Code van geneeskundige plichtenleer (Nationale Raad van de Orde van Geneesheren).



Memorie van toelichting bij het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt, Parl.St. Kamer 2001-02, nr. 50K1642/001.



Hand. Kamer 2001-02, 8 juli 2002, 77.



Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2006-07, nr. 3–2382/1.



Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE en D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2007, nr. 4–177/1.



Voorstel van resolutie (K. dELLA FAILLE c.s.) tot invoering van een bedenktijd bij het aanbrengen van tatoeages en piercings, Parl.St. Kamer 2008-09, nr. 52K2097/001.



Vraag om uitleg van de heer Louis Ide aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over het bleachen van tanden door schoonheidscentra, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1288. 146



Vraag om uitleg van mevrouw Lieve Van Ermen aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over “het bleken van tanden buiten het tandartsenkabinet, Hand. Senaat 2009-10, 17 december 2009, nr. 4-1323.



Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–61/1.



Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–62/1.



Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de instellingen buiten de ziekenhuizen waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–63/1.



Wetsvoorstel (N. LIJNEN en G. DE PADT) tot reglementering van laser- of lichttherapie bij het epileren om esthetische redenen, Parl.St. Senaat BZ 2010, nr. 5–125/1.



Wetsvoorstel (T. GIET c.s.) tot reglementering van de praktijkvoering en reclame inzake cosmetische chirurgie en geneeskunde, Parl.St. Kamer 2010-11, nr. 53K0783/001.



Amendementen (D. TILMANS) op het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Par.St. Senaat 2010-11, nr. 5-61/2.



Adv. RvS 49.795/VR/3 bij het Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5-62/2.



Verslag over het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor esthetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, 3 mei 2011, nr. 5-61/4.



Voorstel van resolutie (D. TILMANS)

betreffende permanente make-up, Parl.St.

Senaat 2010-11, nr. 5–378/1. 

Wetsvoorstel (D. TILMANS c.s.) tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–383/1.



Wetsvoorstel (C. DEFRAIGNE) tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen, Parl.St. Senaat 2010-11, nr. 5–720/1.



Wetsvoorstel (E. SLEURS c.s.) tot wijziging van de wet van 15 april 1958 betreffende de publiciteit inzake tandverzorging met het oog op een duidelijk verbod op reclame voor tandheelkundige esthetische ingrepen en met het oog op een aanpassing van de straffen aan de huidige normen, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1297/1.

147



Wetsvoorstel (D. TILMANS) tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen met het oog op het reglementeren van dermopigmentatie, Parl.St. Senaat 2011-12, nr. 5–1472/1.



Ontwerp van decreet houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken, Parl.St. Vl.Parl. 2011-12, nr.1568/1.



Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Tweede advies over de toepassing van lasertherapie, 28 april 2001, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Overons/KAGB/Adviezen/Advies,-28-april-2001,laser therapie/.



Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de te formuleren aanbevelingen aan de tatoueurs en pierceurs inzake de hygiëne van het door hen gebruikte instrumentarium, teneinde de overdracht van infectieuze en vooral virale ziektes te vermijden, 31 januari 2002, nr. 7674, http://www.health.belgium.be/internet2Prd/groups/public/@public /@shc/documents/ie2divers/4438387.pdf.



Koninklijke Academie voor Geneeskunde van België, Advies over het gebruik door niet-artsen van een nieuwe therapievorm met polychromatisch licht, 25 februari 2006, http://www.zorg-en-gezondheid.be/Over-ons/KAGB/Adviezen/Advies,-25-februari2006,-polychromatisch-licht/.



Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende de impact op de volksgezondheid van het gebruik van laser in het kader van epilatie, 18 oktober 2006, nr. 8160, http://www.health.fgov.be/internet2Prd/groups/public/@public/@shc/documents/ie2di vers/9202406.pdf.



Scientific Committee on Consumer Products (SCCP), Opinion on hydrogen peroxide, in its free form or when released, in oral hygiene products and tooth whitening products, 18 december 2007, http://ec.europa.eu/health/ph_risk/committees/04_ sccp/docs/sccp_o_122.pdf.



Orde van Geneesheren, Advies aangaande drie wetsvoorstellen betreffende cosmetische ingrepen, 20 november 2010, nr. a132004, http://www.ordomedic .be/nl/adviezen/advies/advies-aangaande-drie-wetsvoorstellen-betreffendecosmetische-ingrepen.



Hoge Gezondheidsraad, Advies betreffende semipermanente make-up en tatoeage, 2 februari 2011, nr. 8631, http://www.beldonor.be/internet2Prd/groups/public/@public /@shc/documents/ie2divers/19067668 .pdf.

148



Federale Commissie van de Rechten van de Patiënt, Advies wetsvoorstel tot regeling van de invasieve medische cosmetiek, 11 februari 2011, http://www.health.belgium .be/filestore/19068745/20110211%20Advies%20wetsvoorstel%20tot%20%20regeling %20van%20de%20invasieve%20medische%20cosmetiek%20FR.pdf.



Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR), The safety of PIP Silicone Breasts Implants, 1 february 2012, http://ec.europa.eu /health/scientific_committees /emerging/docs/scenihr_o_034.pdf.



Hoge Gezondheidsraad, Advies inzake de Poly Implant Protèse (PIP)©-implantaten. Belgische aanbevelingen voor de verzorging van patiënten met PIO/M-implant© borstprotheses, 1 februari 2012, nr. 8834, http://www.health.belgium.be/internet2Prd /groups/public/@public/@shc/documents/ie2divers/19076139.pdf.

Nederlandse instanties



Wet 17 november 1994 tot wijziging van het Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent de overeenkomsten tot het verrichten van handelingen op het gebied van geneeskunst, Stb. 22 december 1994.



Besluit van 14 augustus 2003 tot het stellen van regels betreffende de veiligheid van tatoeagekleurstoffen (Warenwetbesluit tatoeagekleurstoffen), Stb. 14 augustus 2003.

Rechtspraak



HvJ C-446/05, Doulamis, Jur. 2008, I, 01377.



HvJ (2e k.) 13 maart 2008, T Gez. 2009-10, 280-282, noot FORNACIARI, D.



HvJ C-500/06, Corporacion Dermoestética, Jur. 2008, I, 05785.



GwH 3 februari 2012, nr. 5304, BS 16 maart 2012.



Cass. (Fr.) 20 mei 1936, DP 1936, I, 88, noot E.P., concl. MATTER, P.; S. 1937, I, 321, noot BRETON, A. en Bull.Ass. 1936, 748, concl.



Cass. (Fr.) 29 mei 1951, D. 1952, 53, noot SAVATIER, R ; JCP 1951, II, 6421, noot PERROT, R.



Cass. 4 oktober 1973, Arr.Cass. 1974, 132, Pas. 1974, I, 121; JT 1974, 296, noot Fagnart, J.-L.



Cass. 16 mei 1974, Arr.Cass. 1974, 1039, concl. W.G., Pas. 1974, I, 967.



Cass. 12 april 1983, Arr.Cass. 1982-83, 952-956; Pas. 1983, I, 852-855. 149



Cass. 7 oktober 1986, Arr.Cass. 1986-87, 154; Pas. 1987, I, 144.



Cass. 18 februari 1987, Arr.Cass. 1986-87, 803; Pas. 1987, I, 720.



Cass. (Fr.) 25 februari 1997, T.Gez. 1997-98, 337, noot Fagnart, J.-L.



Cass. (2e k.) 6 januari 1998, Rév.dr.pén. 1999, 562-572, noot DE NAUW, A.



Cass. 14 december 2001, T.Gez. 2001-02, 239-241, noot FAGNART, J.-L; TBBR 2002, 328-335, noot TROUET, C.



Cass. 28 februari 2002, T.Gez. 2002-03, 12-15, concl. Adv. Gen. DUBRULLE.



Cass. 16 december 2004, RW 2004-05, 1553-1554, noot NYS, H. en T.Gez. 2004-05, 298-302, noot LEIRMAN, S.



Cass. (1e k.) 26 juni 2009, NJW 2009, 812-816, noot BOONE, I. en RW 2009-10, 15221524, noot NYS, H.



Cass. (2e k.) 22 juni 2010, T.Gez. 2010-11, 411-412, noot VAN GOETHEM, R.



Bergen 19 april 1989, JLMB 1989, 1085-1087.



Gent 26 maart 1991, RW 1991-92, 406-407, noot ARNOU, P.



Antwerpen 16 november 1992, Limb.Rechtsl. 1993, 27-30.



Luik 30 april 1998, T. Gez. 1998-99, 139-143, noot VANSWEEVELT, T.



Bergen (1e k.) 11 januari 1999, T.Gez. 1999-2000, 278-281, noot VANSWEEVELT, T.



Gent (13e k.) 26 mei 1999, T.Gez. 2000-01, 231-232.



Antwerpen 20 september 1999, T.Gez. 2001-02, 159-160.



Luik 4 januari 2001, T.Gez. 2002-03, 330-333.



Brussel 23 april 2002, 2001/AR/1493, onuitg.



Antwerpen (1e k.) 28 juni 2001, T.Gez. 2003-04, 181-186.



Antwerpen 21 oktober 2009, T.Gez. 2010-11, 406-410, noot Van GOETHEM, R.



Corr. Brussel 27 september 1969, JT 1969, 635-642; Pas. 1969, III, 115-128.



Rb. Antwerpen 13 mei 1993, T.Gez. 1996-97, 190-192, noot COLETTE-BASECQZ, N. en VERHAEGEN, M.-N.



Rb. Antwerpen 12 mei 2004, T.Gez. 2005-06, 221-224.



Rb. Namen 25 januari 2008, RGAR 2009, afl. 6, nr. 14530.

150

Rechtsleer

Boeken



ARNOU, P., “De strafrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer” in A. HEYVAERT, R. KRUITFHOF, T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 163-190.



BRAECKMAN, J., DE BAETS, A. en DECLERCQ, J., Goed, beter, best? Over de maakbaarheid van de mens, Gent, Academia Press, 2011, 210 p.



CONSTANT, J., La loi pénale, l’infraction, le délinquant In Traité élémentaire de droit pénal. Principes généraux du droit pénal positif Belge, I, Liège, Impr. Nationales, 1965, 606 p.



DE GROOT, E., “De orde van geneesheren: tuchtrechtelijke aspecten” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 449-465.



DE GROOT, E., De Orde van Geneesheren. Een voorstel tot hervorming, Brussel, VUBPRESS, 1998, 198 p.



DE HERT, P., Artikel 8 EVRM en het Belgisch recht: de bescherming van privacy, gezin, woonst en communicatie, Gent, Mys en Breesch, 1998, 367 p.



DE HERT, M., MAGIELS, G. en THYS, E., Over mijn lijf. Bijsluiter bij de wet over de rechten van de patiënt, Antwerpen, Houtekiet, 2003, 135 p.



DE NAUW, A., Inleiding tot het bijzonder strafrecht, Mechelen, Kluwer, 2010, 471 p.



DIERICKX, A., Toestemming en strafrecht. Een strafrechtsdogmatische analyse van de toestemming en de strafrechtelijke bescherming van lijf en leven, Antwerpen-Oxford, Intersentia, 2006, 561 p.



DIJKHOFFZ, W., Je rechten als patiënt, Berchem, EPO, 2008, 258 p.



DIJON, X., Le sujet de droit en son corps: une mise à l’épreuve du droit subjectif, Namen, Société d’études morales, sociales et juridiques, 1982, 789 p.



FAGNART, J.-L., “Information du patient et responsabilité du médecin” in THIRY, E. FAGNART, J.-L. en LUTTE, I. (eds.), Actualités de droit médical. Procédures disciplinaires et administrative information du patient et responsabilité du médecin. Le dossier du patient, Brussel, Bruylant, 2006, 156 p.



GEENS, K., Het vrij beroep: enkele theoretische beschouwingen aan de hand van een vergelijkende studie naar Belgisch recht van de reglementering ter zake van de 151

beroepen van arts, advocaat, architect en bedrijfsrevisor, onuitg. doctoraatsthesis Rechten K.U. Leuven, 1986, xx+640 p. 

GENICOT, G., Droit médical et biomédical, Brussel, Larcier, 2010, 858 p.



GOFFIN, T., De professionele autonomie van de arts: de rechtspositie van de arts in de arts-patiëntenrelatie, Brugge, Die Keure, 2011, 494 p.



GOFFIN, T. en NYS, H., “De ontwikkelingen in het medisch recht in 2011” in VRG ALUMNI (ed.), Recht in beweging – 19de VRG Alumnidag 2012, AntwerpenAppeldoorn, Maklu, 2012, 397 p.



LELEU, Y.-H. en GENICOT, G., Le droit médical: aspects juridiques de la relation médecin-patient, Brussel, De Boeck & Larcier, 2001, 243 p.



NYS, H., “De overeenkomst in het kader van de uitoefening van de geneeeskunde gisteren, vandaag en morgen” in M. STORME, Y. MERCHIERS en J. HERBOTS (eds.) De overeenkomst vandaag en morgen. XVIe Postuniversitaire cyclus Willy Delva 19891990, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1990, 493-542.



NYS, H., Geneeskunde: recht en medisch handelen, Brussel, Story-Scientia, 2005, 714 p.



NYS, H. en GOFFIN, T., “Recente ontwikkelingen met betrekking tot de autonomie van de arts” in H. NYS en S. CALLENS (eds.), Medisch recht, Brugge, Die Keure, 2011, 106 p.



NYS, H., Recente ontwikkelingen in het gezondheidsrecht, Mechelen, Kluwer, 2012, 138 p.



RYCKMANS, X. en MEERT-VAN DE PUT, R., Les droits et des obligations des médecins ainsi que les dentistes , accoucheuses et infirmières, Brussel, Larcier, 1971, 487 p.



TACK, S. en BATHAZAR, T., Patiëntenrechten. Informed consent in de zorgsector: recente evoluties in Cahiers Antwerpen Brussel Gent, Brussel, Larcier, 2007/5-6, 100 p.



TYTGAT, H., TONNARD, P.,

VAN

DE

PUTTE, P.,

BLONDEEL, P., COOPMAN, S.,

SWIMBERGHE, S. en RAATS, L., Van top tot teen. Alles over plastische chirurgie, Antwerpen, Standaard Uitgeverij, 2004, 331 p. 

VANDEKERCKHOVE, L., Tatoeage: over de sociogenese van schoonheidsnormen, Leuven, Acco, 2004, 131 p.



VAN DEN WYNGAERT, C., Strafrecht en strafprocesrecht in hoofdlijnen, I, AntwerpenAppeldoorn, Maklu, 2011, 568 p.

152



VANHOUDT, C.J. en CALEWAERT, W., Belgisch strafrecht, II, Gent, Story-Scientia, 1976, 1114 p.



VAN QUICKENBORNE, M., “De instemming van de patiënt in de therapeutische relatie” in A. HEYVAERT, R. KRUITHOF en T. VANSWEEVELT (eds.), Juridische aspecten van de geneeskunde, Antwerpen, Kluwer Rechtswetenschappen, 1989, 507 p.



VANSWEEVELT, T., De civielrechtelijke aansprakelijkheid van de geneesheer en het ziekenhuis, Antwerpen, Maklu, 1997, 960 p.



VELAERS, J., “Het menselijk lichaam en de grondrechten” in TAELS, J., VANHEESWIJCK, G., REYNAERT, P., BRAECKMANS, L., WEYNS, W., DIJON, X., VELAERS, J., NYS, H., KEMPEN, M., VAN SLYCKEN, L., VAN OEVELEN, A., DE BOECK, A., VANHEULE, D., ADAMS, M., CUYPERS, D., DE DONCKER, A., VAN NESTE, F. en TANGHE, F., Over zichzelf beschikken? Juridische en ethische bijdragen over het leven, het lichaam en de dood, Antwerpen, Maklu, 1996, 628 p.

Bijdragen in tijdschriften



ARNOU, P., “De strafrechtelijke immuniteit van de medicus. Grondslag en grenzen.” Jura Falc. 1979-80, 431-436.



ARNOU, P., “Tatoeage, piercings en de strafwet” (noot onder Gent 26 maart 1991), RW 1991-92, 407–409.



BAETEMAN, G., “De burgerrechtelijke component van het gezondheidsrecht, Vl.T.Gez. 1990-91, 105-109.



CLARYSSE, D., “De modaliteiten en het bewijs van de geïnformeerde toestemming in de relatie zorgverlener-patiënt”, Jura Falc. 2001-02, 13-38.



COLETTE-BASECQZ, N. en VERHAEGEN, M.-N., “Le devoir d’information du médecin et le consentement libre et éclairé du patient” (noot onder Luik 20 oktober 1994), T.Gez. 1996-97, 185-190.



DALCQ, R.O., “L’évolution de la responsabilité médicale”, Bull.Ass. 1981, 633-656.



De BOCK, E. en JANSSENS, E., “Blijft het reclameverbod voor artsen de facto behouden?” (noot onder Cass. 12 november 2004), T.Gez. 2005-06, 215-221.



DELBEKE, E., “De informatieplicht over relevante risico’s van een medische ingreep: draagwijdte, determinerende factoren en gevolgen bij miskenning”, T.Gez. 2007-08, 355-369.

153



D’HAESE, R., “Medische contracten in het licht van het recht op eerbied voor de fysieke integriteit. De informed consent-vereiste als raakpunt”, TBBR 2010, 430-457.



DIJKHOFFZ, W., “De Wet Patiëntenrechten. Deel III. Het recht op informatie en de geïnformeerde toestemming”, T.Gez. 2003-04, 104–124.



FORNICIARI, D., CALLENS, S. en DEVROE, W., “Mededinging in de gezondheidszorg. Gezondheidsrechtelijke aspecten”, NJW 2009, 50-62.



FORNACIARI, D., “Verbod op reclame en het Europees mededingingsrecht” (noot onder HvJ (2e k.) 13 maart 2008), T.Gez. 2009-10, 283-284.



LAMON, H., “Vrije beroepen en het mededingingsrecht: een aflopend intermezzo?”, Juristenkrant 2008, 9.



LEIRMAN, S., “Het pleit beslecht: de patiënt draagt de bewijslast van de informatiemiskenning door de arts” (noot onder Cass. 16 december 2004), T.Gez. 2004-05, 302-308.



LEMMENS, C., “De invulling van het begrip “relevant risico” aan de hand van de frequentie en de ernst van het risico” (noot onder Rb. Hasselt 15 april 2010) , T.Gez. 2010-11, 156-157.



NYS, H., “De toestemming van de patiënt”, Vl.T.Gez. 1983-84, 251-261.



NYS, H., “De wet betreffende de rechten van de patiënt”, RW 2002-03, 1121-1133.



H. NYS, “De plicht van een arts de patiënt te informeren over een zeldzaam risico op een ernstige complicatie” (noot onder Cass. 26 juni 2009), RW 2009-10, 1524-1526.



NYS, H., “Overzicht van rechtspraak. Medisch recht 2005-2010”, TPR 2011, afl. 3, 851-920.



POLEUNUS, H., “Aanbrengen tatoeages en andere lichaamsverminkingen onvoldoende wettelijk geregeld”, Juristenkrant, afl. 102, 26 januari 2005, 7.



SAVATIER, S., noot onder Cass. (1e k.) 16 december 1948, JT 1949, 85.



SCHOUKENS, P. en DEWALLENS, F., “De Wet Patiëntenrechten. Deel IV. De vrije keuze van de beoefenaar”, T.Gez. 2003-04, 151-159.



SWENNEN, F., “Juridische grondslagen voor de strafrechtelijke immuniteit van de geneesheer i.h.b. de vereiste van het therapeutisch oogmerk”, T.Gez. 1997-98, 3-21.



TAHON, R., “Le consentement de la victime”, Rév.dr.Pén. 1951-52, 323-342.



Trouet, C., “De bewijslast van de geïnformeerde toestemming tot een medische ingreep” (noot onder Cass. 14 december 2001), TBBR 2002, afl. 6, 335-340.



TROUET, C. en DREEZEN, I., “Rechtsbescherming van de patiënt. De wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt”, NJW 2003, afl. 16, 2–11. 154



VANDEPLAS, A., “Kanttekeningen bij de immuniteit van de geneesheer”, Vl.T.Gez. 1990, 111-114.



VAN GOETHEM, R., “Het reclameverbod voor tandartsen houdt stand” (noot onder Cass. 22 juni 2010), T.Gez. 2010-11, 413-415.



VANSWEEVELT, T., “De toestemming van de patiënt”, TPR 1991, 285-373.



VANSWEEVELT, T., “Le débiteur de l’information, le lien de causalité et le consentement éclairé” (noot onder Bergen 11 januari 1999), T.Gez. 1999-2000, 281282.



VANSWEEVELT, T., “De Wet Patiëntenrechten. Deel I. Definities en toepassingsgebied van de Wet Patiëntenrechten, T.Gez. 2003-04, 66-73.

Internetbronnen



http://baas.be



www.besko.be



www.bspc.be



www.bspras.org



www.coachbelgium.be



www.cen.eu



www.demaakbaremens.org



www.ebopras.org



www.ec4tattooart.net



www.gezondheid.be



www.health.belgium.be



www.isaps.org



www.kce.fgov.be



www.kwaliteitskoepel.nl



www.oivo-crioc.org



www.ordomedic.be



www.rbsps.org



www.tattoo.be



www.test-aankoop.be



www.uneb-nube.be



http://nl.yunomi.be/artikel/tandversiering 155

Persberichten



“Vrouw overlijdt na liposculptuur”, De Standaard 26 februari 2003, http://www. standaard.be/artikel/detail.aspx?artikelid=DST26022003_025.



“Plastische chirurgie: terugbetalingscriteria onduidelijk en bescherming tegen wanpraktijken nodig”, persbericht Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) 14 juli 2008, https://kce.fgov.be/nl/press-release/plastische-chirurgieterug betalingscriteria-onduidelijk-en-bescherming-tegen-wanprakti.



“Patient safety in aesthetic surgery soon to be ensured by European Standards”, persbericht CEN 25 april 2010, http://www.cen.eu/cen/News/PressReleases/Pages/ Aestheticsurgery.aspx.



“Tattooshop cleaner dan tandartspraktijk”, 18 februari 2011,

http://www.supo.be

/artikel/2979/Tattooshop_cleaner_dan_tandarts praktijk. 

“RBSPS betreurt de gebruikte methodologie in het onderzoek van Test-Aankoop”, persbericht RBSPS 28 juli 2011, http://www.rbsps.be/press/press.php?cat=1&id=29 &userChoice=journalist&langue=nl& cpt=2.



“Inkling of concern: Chemicals in tattoo inks face scrutiny”, Environmental Health News 31 augustus 2011, http://www.environmentalhealthnews.org/ehs/news/2011 /tattoo-inks-face-scrutiny.



“Medical devices: European Commission asks for further scientific study and draws first lessons from the recent fraud on breast implants”, persbericht Europese Commissie 2 februari 2012, http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?reference =IP/12/96&format=%20HTML&aged=0&language=EN&guiLanguage=en.

Brochures en magazines



“Plastische chirurgie. De bijsluiter.” Brochure van de VZW De Maakbare Mens, http://www.demaakbare mens.org/download/Bijsluiter_def.pdf.



“Think before you ink. Are tattoos safe?”, American Food and Drug Administration, 23 february 2009, http://www.fda.gov/downloads/ForConsumers/ConsumerUpdates /UCM143401.pdf.



VAN LAERE en D. VAN LISSUM, “Plastische chirurgie: slecht ingelicht onder het mes”, Test Gezondheid augustus-september 2011, nr. 104, 12-14.



TAUCHER, “Mijn lichaam, mijn kunstwerk”, EOS oktober 2011, nr. 10, 30-33. 156



“Verhogen tatoeages risico op kanker?”, http://www.eosmagazine.eu/home/ctl/Detail /mid/485/xmid /3987/xmfid/12.aspx.

Wetenschappelijke onderzoeken



“Kleurstoffen voor tatoeage en permanente make-up. Een oriënterend onderzoek naar chemische en microbiologische samenstelling en wetgeving”, Nederlandse Voedselen Warenautoriteit, november 2001, nr. ND COS 012, http://www.vwa.nl/txmpub /files/?p_file_id=10622.



“Skin cancers arising in tattoos: coincidental or not?”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/18617744.



“Tattoo inks contain polycyclic aromatic hydrocarbons that additionally generate deleterious singlet oxygen”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20545755.



“Toxicity Summary for Benzo(a)pyrene”, OAK Ridge Reservation Environmental Restoration Program, december 1994, http://cira.ornl.gov/documents/Benzoapyrene .pdf.



“Tattoo pigment in sentinel lymph nodes: a mimicker of metastatic malignant melanoma”, http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/15748555.



“Black tattoo inks are a source of problematic substances such as dibutyl phthalate”, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=phthalate%20%20tattoo.

Contacten 

E-mailverkeer met de Belgian Society for Private Clinics (28 februari 2012).



E-mailverkeer met mevrouw Lieve Steemans van de Cel Tatoeages en Piercings van de FOD Volksgezondheid (9 en 12 maart 2012).



E-mailverkeer met de Bond der Belgische Tatoeëerders (15 maart en 11 april 2012).



E-mailverkeer met het Vlaams Verbond der Tandartsen (21 maart 2012).



Gesprek met algemeen tandarts Nathalie Vuylsteke (22 maart 2012).



Telefonisch contact met algemeen tandarts An De Witte (22 maart 2012).



Gesprek met Prof. dr. Phillip Blondeel van het UZ Gent en lid van de raad van bestuur van de RBSPS (30 maart 2012).



Gesprek met de heer Bruno Aga, distributeur voor de schoonheidssector (10 april 2012). 157