PATIËNT CENTRAAL? CONCURRENTIE? TAAKHERSCHIKKING? MBB ER IN ARTIKEL 3 VAN DE WET BIG!

OPEN UNIVERSITEIT, FACULTEIT RECHTSWETENSCHAPPEN  SCRIPTIEBEGELEIDER PROF. MR. J.G.J. RINKES    

PATIËNT CENTRAAL ? CONCURRENTIE ? TAAKHERSCHIKKING ?         MBB’ER IN ARTIKEL 3 VAN DE WET BIG ! Onderzoek naar de gevolgen van de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg  voor de regulering van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige. 



  M. Kleuver, studentnummer 837172457.  Augustus 2015. 

 

In 1996 kondigde minister Borst aan dat het kabinet (Kok I) marktwerking in de ziekenhuiszorg wilde bevorderen om zo de  kosten van de medische verrichtingen en de beleidslasten van de overheid te verminderen. In 2006 voerde minister  Hoogervorst (kabinet‐Balkenende II) met de Zorgverzekeringswet, de Wet toelating zorginstellingen en de Wet  marktordening gezondheidszorg de belangrijkste wettelijke voorwaarden in voor concurrentie om de cliënt ‐ als verzekerde  èn als patiënt ‐ en voor onderlinge concurrentie tussen de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders. De ziekenhuizen ‐ de   werkgevers van de meeste medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundigen ‐ stelden de ‘patiënt’ nog meer centraal dan  zij al deden en konden beter onderling concurreren bij het leveren van de beste ziekenhuiszorg voor de laagste prijs. In  2012 kondigde minister Schippers aan dat het kabinet (Rutte II) de concurrentie in de gezondheidszorg minder en het  leveren van zorg dicht bij degenen die dat nodig hebben meer wilde stimuleren. Sindsdien neemt het leveren van niet  complexe ziekenhuiszorg in eerste lijnscentra toe en wordt complexe zorg meer in gespecialiseerde ziekenhuizen  geconcentreerd. In de genoemde periode veranderde vooral door de wijziging van het ziektekostenverzekeringsstelsel en  de deconcentratie van de ziekenhuiszorg de verhouding tussen ‘de patiënt’ en de medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige drastisch: de patiënt van weleer is nu de ‘klant’ naar wie het ziekenhuis zich richt en wiens zorg zo  dicht mogelijk bij huis wordt geleverd.  In dezelfde periode was en is er nog een factor die het beroep  medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige drastisch veranderde en verandert: de explosie van medisch‐technologische  ontwikkelingen. Daardoor werd het vakgebied breder en meer gespecialiseerd en neemt de mbb’er steeds meer taken over  van radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen.    Houdt de ophanden zijnde modernisering van de regulering van het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet BIG  genoeg rekening met deze drastische veranderingen? Kunnen de patiënt en de medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige daarmee voldoende uit de voeten? Of kan het beroep  medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige beter in artikel 3 van de Wet BIG worden geregeld?

                                                          Dank aan mijn scriptiebegeleider  prof. dr. Jac Rinkes, familie, vrienden,  collega’s van Radiologie en Nucleaire  Geneeskunde van Meander Medisch Centrum en beroepvereniging NVMBR.  Zonder jullie geduld, steun en  warme belangstelling was dit onderzoek niet mogelijk geweest !             Deze scriptie draag ik graag op aan mevrouw drs. E. Borst‐Eilers, voormalig arts, minister van Volksgezondheid,  Welzijn en Sport met humor en ‘timmervrouw’ van het huidige zorgstelsel. 

2  

   

                 Uit een interview van voormalig minister Borst door Jannetje Koelewijn (NRC, december 2012):    ‘Hoe denkt u over marktwerking in de gezondheidszorg?    Die term had nooit gebruikt mogen worden. Het gaat om gereguleerde concurrentie. Marktwerking,  dan krijg je allemaal mannen die ondernemer willen spelen. Het idee was: de tarieven gaan naar  beneden. Maar wat iedereen had kunnen voorspellen: het aantal verrichtingen is omhoog gegaan.    Alle artsen dan maar in loondienst?    Ik zou er geen enkel probleem mee hebben. Ik heb zelf altijd in loondienst gewerkt. Er zijn  vrijgevestigde specialisten die zeggen: wij doen veel meer, wij werken tachtig uur per week. Dat zal  best, maar hoe efficiënt is dat? Ik zeg: in loondienst en hun positie goed regelen. Vroeger werd er te  veel naar artsen opgekeken, nu misschien wel te weinig.    Dan vindt ze dat het genoeg is geweest. Bij het afscheid presenteert ze een schaaltje met kiwibesjes.    Kent u die? Ik had ze nog nooit gegeten. Ze schijnen heel gezond te zijn.’                                                

   

3  

     

       

           

  Uit een interview van minister Schippers door Bas Bloem (Health Valley, 16 maart 2012):       ‘Misschien nog een tweede toverwoord er tegenaan gooien waarover de zaal veel zal praten vandaag:  marktwerking. Gaat commercialisering van de zorg nu helpen om deze processen te versnellen of is het  juist belemmerend?    Ik denk dat de discussie over marktwerking heel veel kapot heeft gemaakt in de zorg. Het wordt een  soort ideologische discussie waardoor er helemaal niet meer praktisch wordt gekeken wat er nodig is.  Dus ja, marktwerking in de zorg, ik vind het … eeh … ja … eeh … hoogstens een middel op een klein  deeltje van de zorg. Maar laten we wel wezen, ik sta voor de publieke randvoorwaarden, dat iedereen  die zorg nodig heeft het ook krijgt, dat het betaalbaar is, ook voor mensen met een kleine  portemonnee. Dat de kwaliteit goed is en dat we daar Staatstoezicht op hebben. Dat het toegankelijk  is, dat betekent  niet alleen voor mensen met een kleine beurs maar ook fysiek bereikbaar. Ik vind, de  overheid heeft allerlei eisen gesteld aan die gezondheidszorg, die bewaken wij ook. Iedereen is  verplicht verzekerd, daar tegenover staat dat iedere verzekeraar iedereen verplicht moet aannemen,  ja, welke markt heeft dat eigenlijk?    Nu wil ik een sprongetje in de tijd maken, nou bent u straks tachtig, laten we zeggen dat dat nog vijftig  jaar duurt.    Hahahahahahaha!    Hoe ziet de wereld er dan uit?    Nou, het is iets eerder aan de orde. We zien in heel veel sectoren hoe internet of ‘e’‐oplossingen het  leven veranderen en ik denk dat we daar een enorme revolutie gaan zien in de gezondheidszorg. Je  hoeft niet een specialist altijd bij jou in een ziekenhuis te hebben om hem te consulteren, om te  kunnen samenwerken. Ik denk ècht dat ziekenhuizen die nu nog gebouwd worden met al die bedden  waarvan we weten, waarvan we echt met angst en beven denken hoe krijgen ze die vol ….. we zien  gewoon dat dat soort ontwikkelingen de zorg drastisch gaan veranderen.’        youtube.com/watch?v=0PpuXPjHH_U               

INHOUDSOPGAVE. 

4  

  INLEIDING. 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

       7 

1. 

Het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingskundige.   

 

 

 

     10 

 

1.1.  

Inleiding. 

 

1.2. 

De kenmerken van het beroep. 

   

  HOOFDSTUKKEN   

 

 

 

 

 

 

 

 

     10 

 

 

 

 

 

 

     10 

1.3. 

De opleidingen voor het beroep.   

 

 

 

 

 

     11 

1.4. 

De inhoud van het beroep. 

 

 

 

 

 

 

     12 

1.5. 

De ontwikkeling van het beroep.   

 

 

 

 

 

     14 

Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg met het accent op het beroep mbb’er.   

     15 

2.1. 

Inleiding. 

 

 

     15 

2.2. 

Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg per kabinetsperiode.   

 

     16 

2.2.1. 

Kabinet‐Den Uyl (11 mei 1973 ‐ 19 december 1977).   

 

 

 

     16 

2.2.2. 

Kabinet‐Van Agt I (19 december 1977 ‐ 11 september 1981).   

 

 

     20 

2.2.3. 

Kabinet‐Van Agt II (11 september 1981 ‐ 29 mei 1982). 

 

 

 

     24 

2.2.4. 

Kabinet‐Van Agt III (29 mei 1982 ‐ 4 november 1982). 

 

 

 

     25 

2.2.5. 

Kabinet‐Lubbers I (4 november 1982 ‐ 14 juli 1986).   

 

 

 

     25 

2.2.6. 

Kabinet‐Lubbers II (14 juli 1986 ‐ 7 november 1989).   

 

 

 

     31 

2.2.7. 

Kabinet‐Lubbers III (7 november 1989 ‐ 22 augustus 1994). 

 

 

 

     37 

2.2.8. 

Kabinet‐Kok I (22 augustus 1994 ‐ 3 augustus 1998).   

 

 

 

     45 

  2. 

 

 

 

 

 

 

2.2.9.   Kabinet‐Kok II (3 augustus 1998 ‐ 22 juli 2002). 

 

 

 

 

     54 

2.2.10.  Kabinet‐Balkenende I (22 juli 2002 ‐ 27 mei 2003). 

 

 

 

 

     63 

2.2.11.   Kabinet‐Balkenende II (27 mei 2003 ‐ 7 juli 2006). 

 

 

 

 

     69 

 

 

 

     96 

2.2.13.  Kabinet‐Balkenende IV (22 februari 2007 ‐ 14 oktober 2010).   

 

 

  101 

2.2.14.  Kabinet‐Rutte I (14 oktober 2010 – 5 november 2012). 

 

 

 

  136 

2.2.15.  Kabinet‐Rutte II (5 november 2012 ‐ heden).  

 

 

 

 

  158 

2.3. 

Samenvatting. 

 

 

 

 

 

 

 

 

  178 

2.4.  

Conclusie. 

 

 

 

 

 

 

 

 

  184 

2.2.12.  Kabinet‐Balkenende III (7 juli 2006 ‐ 22 februari 2007). 

  3. 

De regulering van met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in de landen rond Nederland     187  en de op deze beroepen gerichte regelgeving van de Europese Unie.  3.1. 

Inleiding. 

 

 

 

 

 

 

 

3.2. 

Drie met het oog op de beroepenregulering te onderscheiden modellen 

 

  187 

5  

gezondheidszorgsystemen.  3.3. 

 

 

 

 

 

  188 

De met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in in België, Frankrijk, Duitsland   en het Verenigd Koninkrijk . 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.4. 

De op de beroepen in de gezondheidszorg gerichte regelgeving van Europese Unie. 

3.5. 

Vergelijking van de wettelijke regulering van de beroepen technoloog medische 

  189    201 

beeldvorming, manipulateur d' électroradiologie médicale, Medizinisch‐technischer  Radiologieassistent, radiographer en medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige  

 

3.6. 

met het oog op autonome professionalisering. 

 

 

 

 

  204 

Conclusie. 

 

 

 

 

  207 

 

 

 

 

  4. 

Analyse van de context van het beroep mbb’er binnen de marktwerking in de ziekenhuiszorg. 

  210 

 

4.1. 

Inleiding. 

 

4.2.  4.2.1. 

 

 

 

 

 

 

 

 

  210 

Analyse van de context van het beroep mbb’er. 

 

 

 

 

  212 

Analyse met het focus op de minister van VWS. 

 

 

 

 

  212 

4.2.1.1.  De relevante activiteiten van de minister van VWS vóór 1996.  

 

 

  212 

4.2.1.2.  De aankondiging van de bevordering van marktwerking in ziekenhuizen (1996).   

  213 

4.2.1.3.  De relevante activiteiten van de minister van VWS na 1996.   

 

 

  214 

4.2.2. 

Tussenconclusie met het focus op de minister van VWS. 

 

 

 

  236 

4.2.3. 

Analyse met het focus op de patiënt. 

 

 

 

 

  238 

4.2.4. 

Tussenconclusie met het focus op de patiënt. 

 

 

 

 

  246 

4.2.5. 

Analyse met het focus op het bestuur en leiding geven in ziekenhuizen. 

 

  247 

4.2.6. 

Tussenconclusie met het focus op het bestuur en leiding geven in ziekenhuizen.  

  261 

4.2.7. 

Analyse met het focus op de Inspectie voor de Gezondheidszorg.  

 

  262 

4.2.8. 

Tussenconclusie met het focus op de Inspectie voor de Gezondheidszorg. 

 

  266 

 

4.2. 9.  Analyse met het focus op de beroepsverenigingen.   

 

 

 

 

  266 

4.2.10.  Tussenconclusie met het focus op de beroepsverenigingen.   

 

 

  279 

4.3. 

Conclusie. 

 

 

 

 

 

 

 

 

  281 

CONCLUSIE. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  288 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  300 

RECHTSPRAAK.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  309 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  310 

 

 

LITERATUUR.   

  BIJLAGEN. 

 

INLEIDING. 

6  

  Het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige (mbb’er) lijdt niet onder gebrek aan dynamiek.  Die dynamiek wordt veroorzaakt door de volgende omstandigheden en randvoorwaarden.   ‐De elkaar snel opvolgende medisch‐technologische ontwikkelingen in de radiologie, radiotherapie, nucleaire  geneeskunde en echografie en daarmee samenhangende taakherschikking binnen en rond het beroep,  verzelfstandiging van het beroep, hogere verwachtingen van werkgevers en opleiders, nieuwe  opleidingsmogelijkheden, integratie van radiologie, radiotherapie, nucleaire geneeskunde, echografie,  integratie van de initiële opleidingen en  toename van het gebruik van ioniserende straling.   ‐De meer centrale positie, nieuwe rol, individualisering, vergrijzing en grotere assertiviteit van ‘de patiënt’ en  de toename van het aantal door de patiënt ingediende klachten over geleverde zorg.   ‐De concurrentie tussen ziekenhuizen om de patiënt en op de zorginkoopmarkt.   ‐De deconcentratie van de ziekenhuiszorg.   ‐Het scherpere toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op het veilig gebruik van medische  technologie in ziekenhuizen.    Vanwege de in 2009 tot stand gekomen integratie van de beroepen radiodiagnostisch laborant,  radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair werker en echografist tot het beroep medisch beeldvormings‐  en bestralingsdeskundige bereiden de minister van VWS en de beroepsvereniging van de medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundigen, de Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en  Radiotherapie (NVMBR), aanpassing voor van het in 1997 tot stand gekomen Besluit opleidingseisen en  deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant. Het beroep mbb’er blijft  daarmee geregeld krachtens artikel 34 van de Wet BIG en dus een beroep waarop de ‘lichte regeling’ van  toepassing is. Dat betekent dat de mbb’er niet wordt onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht  en niet behoeft te worden opgenomen in het BIG‐register als hij zijn beroep wil uitoefenen.     Als gevolg van de invoering van marktwerking ‐ gereguleerde concurrentie ‐ in de ziekenhuiszorg veranderde de  verhouding tussen ‘de patiënt’ en de mbb’er in de loop der jaren drastisch: de patiënt werd de klant en de  koning waarom de werkgevers van de meeste mbb’ers, de ziekenhuizen, strijden. Wat echter bleef en op het  eerste gezicht ‐ afgaand op het activiteitenplan 2015 van de NVMBR ‐ ook lijkt te blijven is de onmogelijkheid  voor de patiënt om over de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de mbb’er een tuchtklacht in te dienen.  Het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige kent geen verenigingstuchtrecht en is, omdat  het krachtens artikel 34 van de Wet BIG is geregeld, niet onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde  tuchtrecht voor de gezondheidszorg. De gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg die een klacht over de  kwaliteit van die zorg wil indienen is daarom aangewezen op de interne klachtenprocedure van de  zorginstelling die de werkgever van de mbb’er is.   Niet alleen de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg veranderde het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige drastisch: ook de explosie van medische technologie zorgde 

7  

daarvoor. Het vakgebied breidde uit en verdiepte, wat noodzaakt tot specialisatie en het overnemen van taken  van radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen.      In verband met de bovenstaande ontwikkelingen leidde vooral het ontbreken van onderworpenheid van het  beroep mbb’er aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht voor de gezondheidszorg tot de stelling dat het  beroep mbb’er binnen de marktwerking in de ziekenhuiszorg met het oog  op de kwaliteit van de door de  mbb’er te leveren zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG geregeld kan worden dan krachtens artikel 34 van de  Wet BIG geregeld kan blijven. Regulering van het beroep mbb’er in artikel 3 heeft twee belangrijke voordelen.  Ten eerste wordt het beroep onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht voor de  gezondheidszorg. Het doel van dat tuchtrecht is de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Nu het beroep mbb’er niet aan dat tuchtrecht is  onderworpen, is de gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg die een klacht over de kwaliteit daarvan wil  indienen zoals gezegd aangewezen op de klachtenprocedure van de zorginstelling waar die zorg is geleverd.  Evaluatie van de huidige wettelijke regeling van de interne klachtenregelingen van zorginstellingen ‐ dus ook  van ziekenhuizen ‐ wijst uit dat patiënten met de interne klachtenregelingen  van zorginstellingen niet goed uit  de voeten kunnen, terwijl het wetsontwerp dat de klachtenprocedure in zorginstellingen opnieuw regelt veel  weerstand ondervindt vanuit de praktijk.   Ten tweede wordt het beroep onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde stelsel van constitutieve  registratie. Dat betekent dat de mbb’er die zijn beroep uitoefent ge(her)registreerd moet zijn in het BIG‐ register. Het doel van het BIG‐register is duidelijkheid te geven over de bevoegdheid van de beoefenaars van  de in artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen aan patiënten, zorgverzekeraars, de Inspectie voor de  Gezondheidszorg en ieder ander. Een wettelijke (her)registratieplicht bestaat voor het beroep mbb’er nu niet.  De patiënt, zorgverzekeraar, Inspectie voor de Gezondheidszorg en ieder ander die informatie wil over de  bevoegdheid van een bepaalde mbb’er zal een andere weg moeten bewandelen.       De stelling dat het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige binnen de marktwerking in de  ziekenhuiszorg met het oog  op de kwaliteit van de door de medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige  te leveren zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG geregeld kan worden dan krachtens artikel 34 van de Wet BIG  geregeld kan blijven wordt met behulp van Kamerstukken, relevante wet‐ en regelgeving in België, Frankrijk,  Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, literatuur en eigen ervaring met het beroep binnen vier ziekenhuizen en  het bevolkingsonderzoek borstkanker onderbouwd.   Eerst worden het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en de positie van het beroep  binnen de gezondheidszorg beschreven (hoofdstuk 1). Dan wordt nagegaan waarom en op welke manier  marktwerking in de medisch‐specialistische zorg is ingevoerd, waarbij het accent ligt op voor het beroep  mbb’er belangrijke ontwikkelingen. Vanwege de omvang ervan bevat dit hoofdstuk een samenvatting  (hoofdstuk 2). Vervolgens wordt de regulering van de met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in België,  Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk vergeleken met de regulering van het beroep mbb’er (hoofdstuk 

8  

3). In het vierde en laatste hoofdstuk wordt de stelling onderbouwd vanuit de directe context van het beroep  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vanaf het moment waarop minister Borst in de Tweede  Kamer ‘bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg’ introduceerde (1996). Dat gebeurt vanuit vijf  invalshoeken: de minister van VWS (relevante wet‐ en regelgeving en evaluatie daarvan, ondersteuning van het  beroep, relevant onderzoek), de patiënt (rol in de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening), het bestuur van en leiding geven in ziekenhuizen (positie ten opzichte van het beroep,  verwachting van de beroepsuitoefening), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (toezicht op de  beroepsuitoefening) en de beroepsvereniging NVMBR en haar voorgangers (vertegenwoordiging en  ondersteuning van het beroep). Geconcludeerd wordt dat veel erop wijst dat het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige rijp is voor regeling in artikel 3 van de Wet BIG.          

                                  HOOFDSTUK 1.  HET BEROEP MEDISCH BEELDVORMINGS‐ EN BESTRALINGSDESKUNDIGE.  

9  

        1.1. Inleiding.    Dit hoofdstuk beschrijft de kenmerken van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige,  noemt de publiekrechtelijk geregelde opleidingen die leiden tot de voor de beroepsuitoefening vereiste titels  radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant, beschrijft de inhoud van het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en  geeft kort weer in welke richting het beroep zich ontwikkelt.      1.2. De kenmerken van het beroep.    De belangrijkste kenmerken van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige (mbb’er) zijn  ‘individuele gezondheidszorg’ en ‘medisch‐technisch handelen’. Individuele gezondheidszorg houdt in:  specifieke gezondheidszorg voor individuen (bevolkingsonderzoek bijvoorbeeld is geen individuele  gezondheidszorg). De mbb’er gebruikt radioactieve stoffen en toestellen die ioniserende straling uitzenden.  Medische handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve stoffen en/of toestellen die  ioniserende straling uitzenden zijn voorbehouden aan bepaalde in de Wet BIG genoemde beroepen.1 De  mbb’er is op grond van zijn opleidingstitel(s) onder voorwaarden2 bevoegd om in opdracht van een ter zake  deskundige arts of tandarts deze handelingen te verrichten. Het ten onrechte voeren van deze opleidingstitels,  het gebruiken van op deze titels gelijkende benamingen en het gebruiken van onderscheidingstekens die op de  titels betrekking hebben is verboden.3 Naast toestellen die ioniserende straling uitzenden en radioactieve  stoffen gebruikt de mbb’er toestellen die magnetische resonantie opwekken en toestellen die ultrasone  geluidsgolven uitzenden.4        De mbb’er bevindt zich als gezegd in een dynamische omgeving. Hij oefent zijn beroep vooral uit in 

1

Art. 36 lid 8 Wet BIG.  Art. 35 Wet BIG.  3  Art. 34 lid 4 Wet BIG juncto art. 3‐25 Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en  radiotherapeutisch laborant.  4  Zie Hoofdstuk II voor de wet‐ en regelgeving ten aanzien van de bescherming van patiënten en werknemers bij het gebruik  maken van deze technieken.   2

10  

ziekenhuizen en andere instellingen die medisch specialistische zorg verlenen5, maar ook binnen het  bevolkingsonderzoek naar borstkanker, in diagnostische centra, in revalidatiecentra en bij fabrikanten van  medisch‐technische apparatuur. In Nederland zijn drieëntachtig algemene ziekenhuizen, tweeëntwintig  categorale ziekenhuizen waarvan vijf radiotherapeutische centra zijn, acht universitair medische centra, dertig  revalidatie‐instellingen, tweehonderddertien zelfstandige behandelcentra (zbc’s) en honderdzes  privéklinieken.6 Nederlandse ziekenhuizen hebben samen honderdvierenzestig afdelingen radiologie,  vierenzeventig afdelingen nucleaire geneeskunde en eenentwintig afdelingen radiotherapie.7 In zbc’s is  radiologie het minst uitgeoefende specialisme (nucleaire geneeskunde en radiotherapie vinden in zbc’s niet  plaats).8 In ziekenhuizen is toenemende mate vraag naar ‘breed inzetbare’ mbb’ers die over afdelingen  radiologie, nucleaire geneeskunde en radiotherapie kunnen rouleren. Daarom is naast de bestaande specifieke  inservice opleidingen voor radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant en medisch nucleair werker  de dagopleiding Medische Beeldvorming en Radiotherapie (MBRT) opgericht die de werkvelden radiologie,  radiotherapie, nucleaire geneeskunde en echografie bestrijkt. De diverse beroepsverenigingen pasten zich aan  deze ontwikkeling aan; in 2003 gingen de beroepsverenigingen van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch  laboranten en medisch nucleair werkers op in de Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en  Radiotherapie (NVMBR). De NVMBR bracht de beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch  laboranten, medisch nucleair werker en echografist onder in het nieuwe beroep medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige en formuleerde daarvoor het beroepsprofiel en de beroepscode. Voor wettelijke  regulering van het beroep stelt de NVMBR een plan van aanpak op. In 2007 stelde zij met het oog op  taakherschikking en carrièreperspectief in nauwe samenwerking met relevante wetenschappelijke  verenigingen het visiedocument ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en bestraling’ op waarbij twee  functielagen aan het beroep werden toegevoegd. 9       1.3. De opleidingen voor het beroep.    Voor het uitoefenen van het beroep mbb’er is een getuigschrift bachelor of health MBRT, radiodiagnostisch  laborant of radiotherapeutisch laborant vereist. Deze getuigschriften geven, afhankelijk van de gevolgde  opleiding, recht op het voeren van de opleidingstitel10 radiodiagnostisch laborant en/of radiotherapeutisch  laborant. De opleiding voor deze in de Wet BIG geregelde titels is krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld 

5

 Een zbc is een samenwerkingsverband tussen twee of meer medisch specialisten dat niet‐spoedeisende, planbare zorg  zorg levert waarop aanspraak bestaat op grond van de Zorgverzekeringswet. Soms biedt een zbc naast verzekerde ook niet‐ verzekerde zorg aan. Privéklinieken zijn alle andere vormen van private medisch‐specialistische zorg. Bron: nvz‐ ziekenhuizen.nl/Feiten en cijfers.  6  Bron: nvz‐ziekenhuizen.nl/feiten en cijfers.  7  De cijfers zijn afkomstig uit het Beroepsprofiel medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige 2009.  8  NZa Monitor zbc’s 2012.  9  NVMBR Beroepsprofiel, bijlage 6.  10  De Wet BIG onderscheidt beroepstitels en opleidingstitels. 

11  

in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch  laborant. Het Besluit erkent twee soorten opleidingen. Ten eerste de vierjarige HBO Medisch Beeldvormende  en Radiotherapeutische Technieken (MBRT). Deze omvat niet alleen radiodiagnostiek en radiotherapie, maar  leidt ook op voor nucleaire geneeskunde en echografie. Naast de opleiding MBRT erkent het Besluit driejarige  inservice‐opleidingen radiodiagnostisch laborant en therapeutisch laborant (HBO). De in het Besluit erkende  (en geregelde) opleidingen leiden dus op voor verschillende soorten mbb’ers. Het getuigschrift bachelor MBRT  geeft recht op het voeren van de titels radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant en het  werken als mbb’er in de radiodiagnostiek, radiotherapie, nucleaire geneeskunde en de echografie. Een  getuigschrift van een inservice opleiding radiodiagnostisch laborant of radiotherapeutisch laborant geeft alleen  recht op het voeren van de titel radiodiagnostisch laborant respectievelijk de titel radiotherapeutisch laborant.  Het Besluit regelt naast de opleidingseisen de aan de titels radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch  verbonden deskundigheidsgebieden.       1.4. De inhoud van het beroep.    Het beroep mbb’er wordt uitgeoefend binnen vier werkvelden: radiologie, radiotherapie, nucleaire  geneeskunde en echografie.     Radiologie. De mbb’er die zijn beroep binnen een afdeling radiologie van een Nederlands ziekenhuis uitoefent  voert niet alleen zelf beeldvormend onderzoek uit maar begeleidt ook veelvuldig onderzoeken en  behandelingen die door medisch specialisten (al dan niet in opleiding) worden uitgevoerd. Voorbeelden zijn  biopten voor laboratoriumonderzoek, lokaliseren van afwijkingen ter voorbereiding van operaties en drainages,   aanleg van drainagemiddelen, directe drainage, operaties, dotter‐ en stentprocedures.11 Voorbehouden  handelingen doet hij conform de Wet BIG in opdracht van de daarvoor verantwoordelijke radioloog.     Radiotherapie. Radiotherapie vindt in Nederland plaats in een ziekenhuis of een zelfstandig centrum voor  radiotherapie. De mbb’er bereidt bestralingsbehandelingen voor door het maken van bestralingsplannen en  het benodigde instrumentarium. Na fiattering door de verantwoordelijke radiotherapeut/oncoloog voert hij de  bestralingsplannen uit. Tijdens de voorbereiden van de bestralingsbehandeling gebruikt hij (onder meer)  toestellen die ioniserende straling uitzenden en radioactieve stoffen. Voorbehouden handelingen doet hij  conform de Wet BIG in opdracht van de daarvoor verantwoordelijke radiotherapeut/oncoloog.     Nucleaire geneeskunde. Nucleair geneeskundig patiëntenonderzoek gebeurt in Nederland in ziekenhuizen. Het  is het vastleggen van het functioneren van organen door middel van injectie van voor opname door specifieke 

11

 Art. 1.1 Beroepscode medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige; Beroepsprofiel NVMBR, p. 8. 

12  

organen ontwikkelde stoffen waaraan een radioactieve stof is gekoppeld en het inbrengen van nucleair  geneeskundig materiaal. Voorbehouden handelingen doet de mbb’er in de nucleaire geneeskunde conform de  Wet BIG in opdracht van de daarvoor verantwoordelijke nucleair geneeskundige. Het beroep medisch nucleair  werker wordt uitgeoefend onder de vlag van de opleidingstitel radiodiagnostisch laborant.     Voorbehouden handelingen.   In de individuele gezondheidszorg is gebruik van radioactieve stoffen en/of van toestellen die ioniserende  straling uitzenden op grond van het achtste lid van artikel 36 van de Wet BIG voorbehouden aan artsen en  tandartsen die voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet in het Besluit stralingsbescherming gestelde  eisen.12 Een bevoegde arts of tandarts mag een ander de voorhouden handeling laten uitvoeren onder vier  voorwaarden.13  Ten eerste mag hij opdracht voor een voorbehouden handeling geven als hij, wanneer dat  redelijkerwijs nodig is, degene die de handeling uitvoert daarvoor aanwijzingen geeft. Ten tweede moet hij  ervoor zorgen dat zo nodig toezicht op de handeling wordt gehouden. Ten derde moet hij zo nodig kunnen  ingrijpen in de voorbehouden handeling. Ten vierde moet hij redelijkerwijs hebben kunnen aannemen dat  degene die hij de opdracht laat doen daarvoor bekwaam is. De mbb’er/radiodiagnostisch laborant,  mbb’er/radiotherapeutisch laborant en mbb’er/medisch nucleair werker mag de genoemde handelingen  uitvoeren als hij ‘redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het  behoorlijk uitvoeren van de opdracht en hij, voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, heeft  gehandeld overeenkomstig die aanwijzingen’.14 De opdrachtnemer en opdrachtgever zijn dus gezamenlijk  verantwoordelijk voor de bekwaamheid van de opdrachtnemer.   Naast medisch toepassing van ioniserende straling voert de mbb’er andere voorbehouden handelingen uit:  katheteriseren, geneesmiddelen toedienen en intraveneuze injecties zijn ‘standaard’ geworden.15 De  genoemde bekwaamheidseisen van de Wet BIG gelden voor alle voorbehouden handelingen.       Echografie. In ziekenhuizen vindt veel beeldvorming plaats met behulp van ultrasone geluidsgolven  (echografie). Voor het uitvoeren van echografisch onderzoek is geen opleidingstitel in de zin van de Wet BIG  vereist. Evenmin is het verrichten van echografie een voorbehouden handeling in de zin van de Wet BIG. Op de  mbb’er die echografie verricht zijn wel de basisartikelen 1 en 2 van de Wet BIG van toepassing:    1. In deze wet en de daarop berustende bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de individuele  gezondheidszorg naast de in het tweede lid omschreven handelingen verstaan alle andere verrichtingen ‐ het  onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen ‐, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en  ertoe strekkende diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. 2. In deze wet en de daarop berustende  bepalingen worden onder handelingen op het gebied van de geneeskunst verstaan:a. alle verrichtingen ‐ het  12

 Art. 35 Wet BIG; art. 36 lid 8 Wet BIG juncto artt. 29 en 34 Kernenergiewet juncto art. 54 Besluit stralingsbescherming.   Art. 35 Wet BIG juncto artikel 38 lid 8 Wet BIG.  14  Art. 35 Wet BIG juncto art. 34 Wet BIG juncto Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch  laborant en radiotherapeutisch laborant.  15  Dute 2009, p. 58.  13

13  

onderzoeken en het geven van raad daaronder begrepen ‐, rechtstreeks betrekking hebbende op een persoon en  ertoe strekkende hem van een ziekte te genezen, hem voor het ontstaan van een ziekte te behoeden of zijn  gezondheidstoestand te beoordelen, dan wel verloskundige bijstand te verlenen; b. het bij een persoon afnemen  van bloed of wegnemen van weefsel voor andere doeleinden dan die, bedoeld onder a; c. het wegnemen van  weefsel bij een overledene en het verrichten van sectie. De artikelen 1 en 2 gelden uiteraard voor alle mbb’ers.      1.5. De ontwikkeling van het beroep.    De toegenomen druk op de gezondheidszorg heeft gevolgen voor de beroepsuitoefening van alle medische  disciplines. Al in 2001 was voor de beroepsvereniging van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch  laboranten duidelijk dat taakdifferentiatie in de radiologie en radiotherapie de werkdruk kon verminderen, de  vraag naar en het aanbod van deze disciplines beter op elkaar zou kunnen afstemmen en het  loopbaanperspectief van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant zou kunnen verbeteren.16  In  samenwerking met relevante wetenschappelijke verenigingen werd daarom een beroepenstructuur voor het  (toen nog toekomstige) beroep mbb’er geformuleerd. Daarin worden mbb’ers geassisteerd door op mbo‐ niveau opgeleide beroepsbeoefenaars en kan het beroep mbb’er worden uitgeoefend op het niveau ‘advanced  practioner’. Als advanced practitioner doen medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundigen  werkzaamheden die binnen de deskundigheidsgebieden van radiologen, radiotherapeuten en nucleair  geneeskundigen vallen.                           

HOOFDSTUK 2.  MARKTWERKING IN DE MEDISCH‐SPECIALISTISCHE ZORG.  

16

 Nivel Taakherschikking 2001. 

14  

      

     

 

      2.1. Inleiding.    In dit hoofdstuk wordt in het kader van de stelling dat het beroep medisch beeldvormings‐ en  bestralingskundige binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg met het oog op de kwaliteit van  de door de mbb’er te leveren zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG geregeld kan worden dan krachtens artikel  34 van de Wet BIG geregeld kan blijven onderzocht wat het begrip marktwerking in de gezondheidszorg  inhoudt en waarom en op welke wijze marktwerking in de Nederlandse gezondheidszorg is bevorderd. Het  accent ligt daarbij op voor het beroep mbb’er relevante ontwikkelingen. Het hoofdstuk bevat vanwege de  omvang ervan een samenvatting.     Omdat beheersing van de kosten van de gezondheidszorg voor de overheid een belangrijke reden was om  marktwerking in de gezondheidszorg te bevorderen vangt dit hoofdstuk aan bij het eerste kabinet dat daartoe  een specifiek beheersmodel invoerde: het kabinet‐Den Uyl. Omdat de beheersing van de kosten van de  gezondheidszorg de Nederlandse overheid ‐ en ook steeds meer de Nederlandse maatschappij – sindsdien  bezig houdt is vanaf dat kabinet per kabinetsperiode onderzocht of en zo ja, waarom en op welke wijze sprake  was van marktwerking in de gezondheidszorg. Relevante voornemens en afspraken zijn uit de regeerakkoorden  gelicht, relevante Kamerstukken zijn samengevat en nagegaan is of de uitgelichte voornemens en afspraken zijn  gerealiseerd en daarbij sprake was van marktwerking in de gezondheidszorg of, naarmate het onderzoek  vordert, in de medisch‐specialistische zorg. Relevante informatie over de kwaliteit van de ziekenhuiszorg en  taakherschikking is in het onderzoek betrokken; deze is in het laatste hoofdstuk verwerkt.     De voor marktwerking in de medisch‐specialistische zorg beoogde wetgeving is nu vrijwel volledig ingevoerd.  De zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderhandelen aan de hand van de dotsystematiek over de prijs en de  kwaliteit van zorgproducten, waarin per 2015 de honoraria van de medisch specialisten zijn opgenomen. Maar  ook maakte de minister van VWS afspraken voor de jaren 2010 ‐ 2015 met de medisch specialisten en de  ziekenhuizen over de hoogte en verdeling van de honoraria van de medisch specialisten en voor de jaren 2012 ‐  2017 met de medisch specialisten, de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars over de volumeontwikkeling, de  kwaliteit en de patientveilgheid van de medisch‐specialistische zorg. In verband met die afspraken zegt de  Wetenschappelijke Raad voor de Regering in zijn rapport over het effect van de invoering van dbc’s (2011): ‘In 

15  

plaats van de ‘vraagsturing’ die centraal staat in de retoriek – waarin patiënten in theorie zorg toegesneden op  het individu zouden moeten krijgen – lijkt er dan ook een nieuwe vorm van aanbodsturing te ontstaan die  gebaseerd is op efficiencyoverwegingen en innovatieve processen voor het leveren van zorg.’17 Dat de Raad daar  wel eens gelijk in kan hebben blijkt uit het beleidsdoel ‘minder concurrentie en meer samenwerking’ in de  gezondheidszorg van het tweede kabinet‐Rutte (2012): dit kabinet stuurt op geheel andere curatieve zorg op  heel korte termijn, waarbinnen ‐ onder andere ‐ meer wordt samengewerkt tussen de eerste en de tweede lijn.         2.2. Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg per kabinetsperiode.    2.2.1. Kabinet‐Den Uyl (PvdA, KVP, ARP, PPR, D’66), 11 mei 1973 ‐ 19 december 1977.   Minister mr. I. Vorrink (PvdA), staatssecretaris J.P.M. Hendriks (KVP).    Keerpunt ’72; Beleid voor 1973 en volgende jaren.18   Regeerakkoord. Mei 1973.  Het kabinet‐Den Uyl kwam tot stand na een moeizame formatie en had de meest progressieve samenstelling in  Nederland tot nu toe: tien PvdA‐, D66‐ en PPR‐ministers  en zes KVP‐ en ARP‐ministers.19 Het regeerakkoord  bestond uit de programma’s van de progressieven (Keerpunt '72) en de confessionelen (Beleid voor 1973 en  volgende jaren). Bij geschilpunten zouden nadere afspraken worden gemaakt. Eerlijk delen van kennis, macht  en inkomen was het doel. Het hoofdstuk ‘Welvaartsverdeling in Nederland’ van Keerpunt ’72 bevatte de  paragraaf gezondheidszorg. Wegens de (uit artikel 22 van de Grondwet voortvloeiende)  overheidsverantwoordelijkheid voor de organisatie en de kwaliteit van de gezondheidszorg was er al een Wet  Gezondheidsvoorzieningen die integratie van de taakuitoefening van alle gezondheidswerkers verzekerde. De  structuur van de medische dienstverlening moest onderworpen worden aan strikte overheidscontrole en de  overheid moest met behulp van erkenningenbeleid de norm voor planning en doelmatig beheer stellen. De  AWBZ moest worden verbreed tot een algemene volksverzekering voor gezondheidszorg met premies naar  draagkracht, er moest een doelmatig geheel van voorzieningen komen onder verantwoordelijkheid van en  gefinancierd door het Rijk, het onderscheid tussen particuliere en ziekenfondspatiënten moest worden  afgeschaft, er moest vrije keuze zijn voor een zorgverzekering die voldeed aan strenge voorwaarden op het  gebied van doelmatig beheer en bestuursstructuur, de topinkomens moesten beheerst worden, er moest  loondienst voor medisch specialisten en paramedici in ziekenhuizen komen en een vestigingsbeleid voor artsen  zonder dwang, er moest strenger toezicht zijn op de kwaliteit en prijs van farmaceutische producten en het  bestuur en beheer van de zorgvoorzieningen moest democratiseren met ruime inspraak van de consument in  alle uitvoerende zorgsectoren en zorginstellingen. Het beleid van de confessionele partijen was onder andere  17

 WRR 2011, p. 59.   Kamerstukken II 1972/73, 12 383, nr. 15.  19  www.parlement.com.  18

16  

stroomlijning en integratie van de gezondheidszorg met voorzieningen voor maatschappelijk welzijn,  voorbereiding van wettelijke regelingen voor euthanasie, orgaantransplantatie, sterilisatie en ‘andere ingrepen  in het wezen van de mens’, betere planning van de spreiding en bouw van ziekenhuizen, samenwerking tussen  ziekenhuizen, regionale specialisatie, verschuiving van ziekenhuisverpleging naar poliklinische hulp,  maatschappelijke gezondheidszorg en consultatiebureaus, samenwerkingsverbanden tussen huisartsen,  wijkverpleging en maatschappelijk werk en overweging van de invoering van een volksverzekering tegen  ziektekosten.    Structuurnota Gezondheidszorg.20  Nota. Augustus 1974.  Onder het kabinet‐Den Uyl kwam de Structuurnota Gezondheidszorg tot stand: een belangrijke markering in  het streven naar greep op de gezondheidszorg. Volgens de nota had de gezondheidszorg zich ontwikkeld tot  een van de belangrijkste en omvangrijkste sectoren van de Nederlandse economie. In vergelijking met de  andere sectoren stegen de kosten versneld, wat voor het grootste deel werd veroorzaakt door steeds groter  beslag op de intramurale curatieve voorzieningen en doorwerkte in de premiedruk van de sociale  voorzieningen. Aan adequate kostenbeheersing stond in de weg: gebrek aan instrumenten voor slagvaardige  reactie op nieuwe ontwikkelingen, gebrek aan samenhang in het voorzieningenstelsel, de verbrokkelde  financieringsstructuur, gebrek aan samenwerking tussen zorginstellingen en andere welzijnsvoorzieningen,  onevenredig grote druk op de intramurale sector door de medisch‐technische ontwikkelingen, het  financieringsstelsel van de sociale verzekering waardoor de intramurale sector vrijwel ongelimiteerd kon  uitbreiden, onvoldoende ontwikkeling van de extramurale, preventieve en geestelijke gezondheidszorg,  onevenwichtigheid in de capaciteit van de intramurale sector, gebrek aan optimale spreiding van de  voorzieningen, onvoldoende afstemming van de opleidingen op de behoeften en onvoldoende inspraak van de  bevolking in de ontwikkeling van de gezondheidszorg en het functioneren van de voorzieningen. Het  gezondheidszorgsysteem moest beheersbaar worden door het geleidelijk inbouwen van stuur‐ en  beheersingsmechanismen met bestaande en nieuwe wettelijke regelingen. De overheid moest het systeem  centraal aansturen. De gewenste structuur moest bereikt worden met regionalisatie (indeling van het land in  gebieden met een samenhangend voorzieningenstelsel) en echelonnering (integratie van voorzieningen met  gelijke functionele kenmerken en gerichtheid). De extramurale sector moest worden versterkt om de  intramurale sector te ontlasten. Voor alles was versterking van de preventieve zorg nodig. De Structuurnota  werd gekenmerkt door aanbodregulering door middel van een volksverzekering voor ziektekosten, een Wet  Voorzieningen Gezondheidszorg (voor de planning van het aanbod) en een Wet Tarieven Gezondheidszorg  (voor de prijs‐ en tarievenbeheersing). Zij was een reactie op de in de jaren vijftig en zestig vigerende  zelfregulering in de gezondheidszorg die ‐ in de ogen van de schrijvers  ‐ tot wildgroei had geleid.21 In de nota  werd getracht het ‘veld’ op afstand te plaatsen nadat de overheid alle ruimte had geboden voor de uitbouw  20 21

 Kamerstukken II 1973/74, 13 012, nr. 2.   SCP 1999, p. 13. 

17  

van voorzieningen in de gezondheidszorg: een tijd waarin de confessionele politieke meerderheid het streven  naar maatschappelijke autonomie van confessionele groeperingen steunde en de overheid geen directe invloed  op de sociale verzekeringen had omdat deze door werkgevers‐ en werknemersorganisaties werden beheerd.  Vanaf 1965 verdween door snelle ontzuiling de invloed van deze organisatiestructuur gedeeltelijk en werd  professionele identiteit voor besluitvorming in de gezondheidszorg belangrijker.     Nota over het te voeren beleid ter zake van de collectieve voorzieningen en de werkgelegenheid.   Nota over de matiging van de groei van de sociale voorzieningen.22 Juni 1976.  Deze nota informeerde de Tweede Kamer over de beleidsvoornemens op sociaaleconomisch gebied. Op het  terrein van de gezondheidszorg werd gestreefd naar structurele maatregelen in de volumesfeer. De concrete  voornemens waren: gebruik van de mogelijkheden voor volumebeheersing van de te wijzigen Wet  Ziekenhuisvoorzieningen, een Wet Gezondheidsvoorzieningen, besprekingen in de nominale sfeer, een  adequaat controlesysteem voor verstrekkingen en declaraties, een nieuwe wet voor prijzen en tarieven, in het  wettelijk kader inpassen van besparingen op het uitgavenpakket van de Ziekenfondsverzekering en de AWBZ,  onder meer door matiging van de inkomensstijging van de medische vrije beroepen, beperking van de  beddencapaciteit en, afremming van functie‐uitbreiding in algemene ziekenhuizen, afremming van  geneesmiddelengebruik, de verstrekking van geneesmiddelen en verbetering van de controle daarop. In de  bijlage ‘Matiging van de groei van de sociale voorzieningen’ werden de voornemens nader uitgewerkt.     Beleidsvoornemens betreffende de kostenbeheersing in de Gezondheidszorg.  Brief staatssecretaris over de maatregelen voor de beleidsvoornemens voor de kostenbeheersing in de  gezondheidszorg.23 September 1976.   Met deze brief voldeed staatssecretaris Hendriks aan het verzoek van de vaste Commissie voor de  Volksgezondheid om een overzicht van alle maatregelen in de hierboven beschreven nota. De staatssecretaris  wees op ‘een belangrijk verschil tussen de ziektekostenverzekeringen en de andere sociale verzekeringen:  ‘Waar de besparingen op de laatstbedoelde sociale verzekeringen ..... met een vrij grote mate van  nauwkeurigheid vooraf kunnen worden berekend, kan zulks veel moeilijker bij de beïnvloeding van de  ziektekostenverzekeringen. Bij deze verzekeringen zijn immers vele factoren van invloed op het uiteindelijke  resultaat van een maatregel’. Her overzicht betrof beheersing van het volume van de  gezondheidszorgvoorzieningen met de Wet gezondheidszorgvoorzieningen, gebruik van de Wijziging Wet  ziekenhuisvoorzieningen voor sluiting van ziekenhuizen en aanschaf van dure apparatuur, beperking van de  beddencapaciteit in algemene ziekenhuizen, afremming van de functie‐uitbreiding in algemene ziekenhuizen  en doelmatige exploitatie van gezondheidszorgvoorzieningen, beheersing van tarieven, honoraria en prijzen  met een Wet gezondheidszorgtarieven, beheersing van de kosten van de wettelijke ziektekostenverzekeringen  door de uitvoering van de wettelijke ziektekostenverzekeringen, zorgvuldiger gebruik van verstrekkingen  22 23

 Kamerstukken II 1975/76, 13 951, nrs. 2 en 3.   Kamerstukken II 1975/76, 14 044, nr. 1. 

18  

vanwege wettelijke ziektekostenverzekeringen, het op grond van de Ziekenfondswet ontwikkelen van  modelovereenkomsten met eventueel een controlecommissie voor het gebruik van ziektekostenverzekeringen,  bevordering van prijsmatiging van geneesmiddelen door overleg met de geneesmiddelenindustrie en  maatregelen voor medisch en economisch verantwoord voorschrijven van geneesmiddelen en het periodiek  opstellen van een overzicht van de kosten van de gehele gezondheidszorgsector inclusief de kwantificering van  de effecten van beleidsmaatregelen op de capaciteit van de diverse gezondheidszorgvoorzieningen en ‐ tarieven.    Uitkomsten regeerakkoord.  Hoewel de op aanbodregulering gerichte Structuurnota gezondheidszorg veel weerstand opwekte was deze  ruim tien jaar richtinggevend voor het gezondheidszorgbeleid. Hoewel de positie van de centrale overheid  minder dominant dan de Structuurnota voorstelde en decentralisatie naar provincies en gemeenten vrijwel  niet tot stand kwam kwamen de ziekenfondsen tot krachtige regionale samenwerking. Het  wetgevingsprogramma van de Structuurnota verliep problematisch.24 De volksverzekering Algemene Wet  Ziektekostenverzekering stokte in de voorbereidingfase omdat deze ‘de tussen links en rechts bestaande  godsvrede over de zorgverzekeringen’ bedreigde.25 De Wet Voorzieningen Gezondheidszorg kwam tot stand  maar niet tot uitvoering: het slapende bestaan beëindigde minister Borst toen zij in het kabinet‐Kok I (1994 –  1998) de wet introk met de woorden: ‘De Wet voorzieningen gezondheidszorg, in september 1982 tot stand  gekomen, is nimmer geheel in werking getreden.……Sindsdien leidt de WVG een slapend bestaan. Niet te  verwachten valt dat zij nog wakker zal worden gekust; zo schoon is zij niet, in vergelijking tot de huidige  kabinetsplannen aangaande het stelsel van de gezondheidszorg, waarin heel wat genuanceerder dan in het  begin der tachtiger jaren wordt gedacht over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden op dat gebied.’26  Als vervanging verbreedde en moderniseerde het kabinet‐Den Uyl de in 1971 onder het kabinet‐De Jong (1967  – 1971) tot stand gekomen Wet Ziekenhuisvoorzieningen. De Wet Tarieven Gezondheidszorg kwam pas tot  stand onder de opvolger van het kabinet‐Den Uyl: het kabinet‐Van Agt I (1977 – 1981). De in de ‘Nota over het  te voeren beleid ter zake van de collectieve voorzieningen en de werkgelegenheid’ aangekondigde maatregelen  werden, voor zover de wetgeving dat toeliet, uitgevoerd en wat gezondheidszorg betreft door het eerste  kabinet‐Van Agt voortgezet.    Marktwerking in de gezondheidszorg?  Tijdens het kabinet‐Den Uyl werd voor het eerst nadrukkelijk gestreefd naar verbetering van de beheersing van  de in verhouding tot andere sectoren sterk stijgende kosten van de gezondheidszorg. In de Structuurnota  Gezondheidszorg werd daartoe een planmatige structurering van het gezondheidszorgsysteem voorgesteld  waarbij de overheid de gezondheidszorg centraal diende aan te sturen en de voorzieningen regionaal dienden  24

 SCP 1999, p. 13.   SCP 1999, p. 13.  26  Kamerstukken II 1995/96, 24 547, nr. 3.  25

19  

te worden geordend. In de ‘Nota over het te voeren beleid ter zake van de collectieve voorzieningen en de  werkgelegenheid’ en de brief ‘Beleidsvoornemens betreffende de kostenbeheersing in de Gezondheidszorg’  werden wettelijke maatregelen en maatregelen voor de korte termijn gedeeltelijk uitgevoerd. Aan  ‘marktwerking in de gezondheidszorg’ werd echter nog niet gedacht: het was juist de bedoeling van de  overheid om de touwtjes van de gezondheidszorg stevig aan te trekken.       2.2.2. Kabinet‐Van Agt I (CDA, VVD), 19 december 1977 ‐ 11 september 1981.   Minister dr. L. Ginjaar (VVD), staatssecretaris mr. E. Veder‐Smit (VVD).    Regeerakkoord. 27 December 1977.   Evenals het kabinet‐Den Uyl kwam het kabinet‐Van Agt I moeizaam tot stand: nadat de pogingen om een  tweede kabinet‐Den Uyl te formeren waren mislukt werd het samengesteld uit CDA‐ en VVD‐bewindslieden.  Het stond voor grote financieel‐economische problemen en sterk oplopende werkloosheid. Gezondheidszorg  kwam in het regeerakkoord niet specifiek aan bod, maar de regeringsverklaring zegt: ‘Op het gebied van de  volksgezondheid bestaat al jaren een spanning tussen doelstellingen en financiële mogelijkheden. Daarom  moeten wij ons richten op beheersing van het systeem van de gezondheidszorg en met name van de kosten  daarvan. Voor een zo doelmatig mogelijke aanwending van de beschikbare middelen zal een grote inzet van de  werkers in de gezondheidszorg noodzakelijk zijn. Mede daarom hecht het kabinet veel waarde aan zorgvuldig  overleg met alle betrokkenen: het zal daarbij een beroep doen op hun medewerking en vindingrijkheid.’.    Hoofdlijnen van het financiële en sociaaleconomische beleid voor de middellange termijn (Bestek '81).  Nota.28 Juni 1981.   Deze nota zond minister‐president Van Agt de Tweede Kamer mede namens de viceminister‐president en de  ministers van financiën, van economische zaken en sociale zaken aan met de veelzeggende woorden: ‘Wij  betreuren het dat het ons niet gelukt is de Kamer deze nota op een eerder tijdstip aan te bieden. De veelheid en  de aard van de problemen hebben ons dat belet.’ De nota bevatte ombuigingsmaatregelen voor het  terugdringen van de werkloosheid en de inflatie, volbrengen van de door het kabinet‐Den Uyl niet volledig  volbrachte ombuigingsoperatie, verbeteren van rendementen van bedrijven en bevorderen van investeringen.  Zo kon de stijging van de collectieve lastendruk beperkt worden zonder dat de staatsschuld te groot zou  worden. Wat de gezondheidszorg betreft werd het bezuinigingsbeleid van het kabinet‐Den Uyl voortgezet. Wel  was een nuancering aangebracht: omdat gezondheidszorg voor een groot deel werd gefinancierd uit de  ziekenfondsverzekeringen ‐ een essentieel verschil met andere sociale verzekeringen omdat het bij  ziektekostenverzekeringen gaat het om het financieren van een dienstensector terwijl andere sociale  verzekeringen inkomensvervangend zijn ‐ konden besparingen in de sector gezondheidszorg van negatieve  27 28

 Kamerstukken II 1977/78, 14 600, nr. 4   Kamerstukken II 1977/78, 15 081, nr. 2.  

20  

invloed zijn op werkgelegenheidsontwikkeling in die sector. Als zich bij bepaalde personeelscategorieën  knelpunten zouden voordoen zouden de ombuigingsmaatregelen daarop aangepast worden. Daarnaast  overwoog het kabinet de Ziekenfondsraad te verzoeken haar te adviseren over uitbreiding van de eigen  bijdragen voor ziektekostenverzekeringen.     Het beleid ter zake van de gezondheidszorg met het oog op de kostenontwikkeling.   Nota.29Maart 1979.  In oktober 1978 kregen tijdens de algemene politieke en financiële beschouwingen de beleidsvoornemens voor  de gezondheidszorg veel aandacht.30 Kamerlid Lubbers diende een motie in: omdat hij onder meer van oordeel  was dat de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg beperkt moest worden en van enkele  beleidsvoornemens onzeker was of deze gerealiseerd konden worden verzocht hij de regering ‘….in overleg  met de daarvoor in aanmerking komende groeperingen en instanties uit de gezondheidszorg een harmonisch en  integraal plan van kostenbeheersing te ontwikkelen en tevens daartoe noodzakelijke wettelijke maatregelen ….  in voorbereiding te nemen’ en dit plan op zo kort mogelijke termijn aan de Kamer voor te leggen. De regering  zegde toe op korte termijn voor een samenvatting van de getroffen maatregelen, beleidsvoornemens en stand  van zaken te zorgen en zond vijf maanden later de hier besproken nota. De voornemens waren verder  uitgewerkt dan in de ‘Nota over het te voeren beleid ter zake van de collectieve voorzieningen en de  werkgelegenheid’ van het kabinet‐Den Uyl waarop dit kabinet voortborduurde. Kort gezegd ging het om het  volgende. De voornemens voor versterking van de eerste lijn om zo de kostbare klinische zorg terug te dringen  en de intramurale zorg te beperken waren: wijziging van de bestaande tarief‐ en honoreringsstructuur,  overheveling van het kruiswerk naar de AWBZ en uitbreiding van het pakket daarvan, krachtige voortzetting  van het beleid om het aantal klinische bedden te reduceren, ontwikkeling van instrumenten voor zodanige  regulering dat het aantal opleidingsplaatsen voor verpleegkundig, paramedisch en medisch personeel aansloot  op de behoefte daaraan, invulling van de verwachte toename van vijf‐ en veertig duizend arbeidsplaatsen met  ‘manpowerplanning’, prioriteitstelling in en afremming van de groei van medisch en paramedisch  hulppersoneel vanwege tekorten aan verpleegkundig personeel, een vestigingsbeleid voor medisch  specialisten, fysiotherapeuten, huisartsen en tandartsen; bevordering van loondienst van vrije  beroepsbeoefenaren, met name specialisten en het onder bepaalde omstandigheden accepteren van  goodwillbetaling, een eenduidig karakter voor de normen van de Ziekenfondswet, AWBZ en Wet  ziekenhuistarieven, opheffen van de verschillen tussen de tarieven voor particuliere patiënten en  ziekenfondspatiënten, verduidelijking van het honorarium‐ en kostendeel van de tarieven van vrije  beroepsbeoefenaren door een normatieve praktijkomvang met bijbehorend inkomen als basis voor de  tariefstelling. De voornemens voor ombuigingen van de groei in de extramurale zorg waren: verkleining van  huisartsenpraktijken van bovennormale grootte om te komen tot een praktijkomvang die recht zou doen aan  de kwaliteit van de zorgverlening maar ook aan de toename van het aantal huisartsen, terugdringen van de  29 30

 Kamerstukken II 1978/79, 15 540, nr. 2.   Handelingen II 1978/79, 3, p. 463. 

21  

vraag naar en het voorschrijven van geneesmiddelen door beïnvloeding van het prijsniveau via bevordering van  de mededinging en een eigen bijdrage voor geneesmiddelen, medisch‐specialistische hulp en fysiotherapie. De  voornemens voor specifieke maatregelen voor de tot de sociale verzekeringssector behorende  ziektekostenverzekeringen waren afzien van een eigen bijdrage bij verblijf in een inrichting voor  gezondheidszorg en verkorting van de bijdragevrije periode in de AWBZ in bepaalde gevallen, inkrimpen van  het verstrekkingenpakket van de Ziekenfondswet en de AWBZ, doorlichten van het verzekerdenbestand met  aandacht voor koppeling van de verzekeringsplicht aan een minimumpremie dan wel een  minimumarbeidsduur, verscherpte controle op in‐ en uitschrijving van verzekerden en beperking van het recht  op verstrekkingen als niet aan bepaalde voorwaarden was voldaan en het op korte termijn nader aan de orde  stellen van de samenloop van uitkeringen krachtens inkomensdervingverzekeringen en verstrekkingen  krachtens de AWBZ. Het voornemen voor de financiering van de gezondheidszorg was om op korte termijn  over te gaan tot het experimenten met budgetfinanciering omdat betwijfeld werd of het systeem van  kostenverrekening op basis van tarieven per verrichting afbreuk deed aan het optimaal functioneren van  bepaalde  voorzieningen.    Heroverweging collectieve uitgaven.  Brief van de minister‐president, minister van Algemene Zaken.31Februari 1981.  Heroverweging volksgezondheid.  Deelrapport 30. 32 Juni 1981.  Op 11 februari 1981 liet minister‐president de Tweede Kamer weten dat het kabinet opdracht had gegeven ‘tot  het analyseren en heroverwegen van de diverse terreinen van overheidszorg en tot het ontwikkelen van  nieuwe beleidsalternatieven voor de toekomst’. Vijf maanden eerder was bij het aanbieden van de  Miljoenennota 1981 al gewezen op de problemen die zouden ontstaan als de economische groei langere tijd  kleiner zou zijn dan waarvan bij het opstellen van de meerjarencijfers voor de collectieve uitgaven was  uitgegaan. Bij een reële groei van het nationaal inkomen met 1 % per jaar, een gematigde contractloonstijging  en stabilisatie van de werkloosheid zou al een ombuiging nodig zijn tot 16 miljard guldens in 1985, wilden  stabilisatie van de collectieve lastendruk en een verantwoord financieringstekort binnen bereik komen. Het  kabinet moest kiezen uit maatregelen die alleen voor de korte termijn verbetering zouden brengen en  maatregelen die de fundamenten zouden leggen voor een gezondere economie. Het koos voor het laatste  omdat het de bijsturing van de collectieve lasten niet wilde doorschuiven naar volgende kabinetten en  vertrouwde erop dat de sociale partners zouden meewerken aan de noodzakelijke beperking van  inkomensaanspraken. De analyses en heroverwegingen betroffen de ‘rijksbegroting in engere zin’, sociale  zekerheidsuitgaven, de gezondheidszorg en de salarissen en pensioenen van ambtenaren en trendvolgers. De  beleidsdoelen en ‐ instrumenten, mogelijkheden voor toepassing van de profijtgedachte, invloed op de  economische ontwikkeling en inkomensverdeling dienden kritisch onderzocht te worden en te worden  31

 Kamerstukken II 1980/81, 16 625, nr. 1.  Kamerstukken II 1980/81, 16 625, nr. 35. 

32

22  

vergeleken met die van andere geïndustrialiseerde landen.    In juni 1981 verscheen de deelnota ‘Heroverweging volksgezondheid’. Daarin werd om de collectieve kosten  voor de volksgezondheid te kunnen beperken gebruik gemaakt van sinds de Structuurnota ingezet beleid dat  nog niet volledig was gerealiseerd en werden nieuwe bezuinigingsmogelijkheden aangedragen: vermindering  van de personele en materiële middelen en beperking van de voorgenomen uitbreiding daarvan, matiging van  de salarissen en inkomens in de gezondheidszorg en herziening van het ziektekostenverzekeringsstelsel.   Tegen vermindering van personele en materiële middelen en het beperken van de voorgenomen uitbreiding  daarvan werd grote weerstand verwacht. De noodzaak ervan zou ook beïnvloed worden door ‘de visie die men  in het algemeen heeft op de personeelsvoorziening in de kwartaire sector als element van werkgelegenheid, in  samenhang met de algemeen sociaaleconomische doeleinden’. Voorgesteld werd om de voorgenomen  intramurale personeelsintensivering te halveren. Voor matiging van de salarissen en inkomens in de  gezondheidszorg was nagegaan in hoeverre het deelrapport Heroverweging Arbeidsvoorwaarden collectieve  sector vertaald kon worden naar de gezondheidszorgsector. Voor herziening van het  ziektekostenverzekeringsstelsel werd geen of nauwelijks financiële ruimte verwacht omdat de AWBZ recent  was uitgebreid en invoering van eigen bijdragen aan het volgende kabinet werd overgelaten. Wel was er een  nieuwe structurele opzet voor het stelsel: handhaving van de AWBZ in de bestaande vorm, verplichte  verzekering voor alle actieven onder een bepaalde loongrens, particuliere verzekering voor alle andere  verzekerden en meer overheidstoezicht daarop en regelgeving voor een minimum pakket, het acceptatiebeleid  en de premievaststelling. De premie diende nominaal te zijn voor hetzelfde pakket per verzekeraar waarbij de  verzekeraars op prijs konden blijven concurreren.    Uitkomsten regeerakkoord.   Het kabinet‐Van Agt I moest zich richten op financieel‐economische problemen en sterk oplopende  werkloosheid. Het zag zich gedwongen de sterke groei van de collectieve lasten af te remmen. Wat betreft de  gezondheidszorg was onder het kabinet‐Den Uyl al een ombuigingsoperatie in gang gezet, welke dit kabinet  voortzette en verder uitwerkte. In de gehele collectieve sector werd ingegrepen in de inkomen waarvoor  specifieke tijdelijke wetgeving in het leven werd geroepen die enkele malen werd verlengd en doorliep in de  volgende kabinetsperiode. Het lukte het kabinet uiteindelijk niet om voldoende structurele ombuigingen bij de  ministeries te realiseren. Enkele maanden voor haar aftreden startte het de operatie ’Heroverweging  collectieve uitgaven’ om de massale problemen niet zonder meer door te schuiven naar volgende kabinetten.     Marktwerking in de gezondheidszorg?  Hoewel tijdens het kabinet‐Van Agt I de door het kabinet‐Den Uyl gestarte kostenbeheersingsmaatregelen voor  de gezondheidszorg werden voortgezet werd, afgaand op de aan de Tweede Kamer gerichte brieven en nota’s,  nog niet aan bevordering van marktwerking in de gezondheidszorg gedacht. Uitzondering is wellicht het  overheidsbeleid voor geneesmiddelenfabricage waarin bevordering van mededinging wordt genoemd. Voor  het overige stuurde het kabinet het zorgaanbod van bovenaf, bewerkstelligde zij zelf de substitutie en greep zij 

23  

in in de inkomensontwikkeling in de gezondheidszorg.      2.2.3. Kabinet‐Van Agt II (CDA, PvdA en D66), 11 september 1981 ‐ 29 mei 1982.  Minister M.H.M.F. Gardeniers‐Berendsen (CDA), staatssecretaris mr. J.J. Lambers‐Hacquebard (D’66).    Regeerakkoord. 33 September 1981.  Het regeerakkoord van het kabinet‐Van Agt II was samengesteld uit een aantal ‘conclusies’ waarvan twee  volksgezondheid betroffen:  ‐ ‘Als stap in de richting van een volksverzekering voor ziektekosten zal de mogelijkheid van een integratie van  ziekenfonds en AWBZ, resp. uitbreiding van het AWBZ‐pakket met een deel van het ZFW pakket nagegaan  worden. Daarbij worden ook de vrijwillig en particulier verzekerden betrokken. De afwegingen ter zake zullen  nader plaats moeten vinden aan de hand van mogelijke premie‐effecten en in samenhang met de beheersing  van de sector volksgezondheid.’ en   ‐‘Bevorderd wordt dat medische specialisten zo veel mogelijk in dienstverband werkzaam zijn.’    Heroverweging collectieve uitgaven.  Brief van de minister‐president, minister van Algemene Zaken.34 Februari 1982.  Vijf maanden na het aantreden van het kabinet liet minister‐president Van Agt de Tweede Kamer weten dat in  overeenstemming met de regeringsverklaring35 de onder het kabinet‐Van Agt I gestarte  heroverwegingsprocedure voor  de collectieve uitgaven voortgezet zou worden. De resultaten tot dan toe  waren interessant omdat wetsontwerpen en beleid soms aanzienlijk  duurder uitvielen dan was geraamd. In  het najaar verscheen het deelrapport ‘Reguleren en dereguleren’36 waaruit tijdens het kabinet‐Kok I (1994 –  1998) het interdepartementale dereguleringsproject project ‘Marktwerking, deregulering en wetgeving’  voortkwam in het kader waarvan werd overgegaan van aanbodgestuurde naar vraaggestuurde curatieve zorg.37     Uitkomsten regeerakkoord.  Het kabinet‐Van Agt II viel na acht maanden. De plannen voor het scheppen van werkgelegenheid konden door  financiële tegenvallers niet worden uitgevoerd. Door bezuinigingsvoorstellen op het terrein van de sociale wet‐  en regelgeving ontstond breed maatschappelijk verzet, naar aanleiding waarvan de PvdA‐ ministers en  staatssecretarissen vertrokken. Wel werd in deze periode de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg aanvaard.     Marktwerking in de gezondheidszorg?  33

 Kamerstukken II 1981/82, 17 000, nr. 6 .   Kamerstukken II 1981/82, 16 625, nr. 37.  35  parlement.com, zoekterm: kabinet van agt ii.  36  Kamerstukken II 1981/82, 16 625, nr. 57.  37  Kamerstukken II 1995/96, 24 036, nr. 21.  34

24  

In de kabinetsplannen en overige stukken is over plannen voor marktwerking in de gezondheidszorg nog niets  te vinden.      2.2.4. Kabinet‐Van Agt III (CDA, D’66), 29 mei 1982 ‐ 4 november 1982.  Minister M.H.M.F. Gardeniers‐Berendsen (CDA), staatssecretaris mr. J.J. Lambers‐Hacquebard (D’66).    Regeringsverklaring.38 Juni 1982.  Het kabinet‐Van Agt III was een overgangskabinet dat tot stand kwam door aanvulling van de opengevallen  ministersposten van het kabinet‐Van Agt II met bewindslieden uit het CDA en D’66. Haar voornaamste taak was  het uitschrijven van verkiezingen. In de regeringsverklaring kwam het onderwerp ‘volksgezondheid’ niet voor.       2.2.5. Kabinet‐Lubbers I (CDA, VVD), 4 november 1982 ‐ 14 juli 1986.  Minister mr. drs. L.C. Brinkman (CDA),  staatssecretaris drs. J.P. van der Reijden (CDA).    Regeerakkoord.39 September 1982.  Het uit CDA‐ en VVD bewindslieden samengestelde kabinet‐Lubbers I profileerde zich als ‘no nonsens’ kabinet.  Het regeerakkoord bevatte een groot aantal bezuinigingsmaatregelen: ingegrepen moest onder meer worden  in het sociale zekerheidsstelsel, de kinderbijslag, de arbeidsvoorwaarden van ambtenaren en trendvolgers en  het belastingstelsel. Met behulp van de heroverwegingsrapporten moesten overheidsvoorzieningen worden  meegefinancierd of beperkt (dat laatste vooral in de gezondheidzorg). Daarnaast waren er voor  volksgezondheid de volgende voornemens: verbetering van de patiëntenrechten door  wetgeving met voorrang  voor klachtbehandeling en herziening van het medisch tuchtrecht, verschuiving van intramurale naar  extramurale zorg, van professionele hulpverlening naar zelfzorg en mantelzorg en van curatieve naar  preventieve zorg, snelle invoering van (delen van) de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg, bevordering van  loondienst in de tweedelijnszorg zonder wettelijk verplichting inclusief de budgettaire gevolgen en eigen  bijdragen voor geneesmiddelen.    Invoering Wet voorzieningen gezondheidszorg.  Nota.40 December 1982.  Deze nota een maand na het aantreden van het kabinet. De Wet voorzieningen gezondheidszorg was een  belangrijk instrument voor de herstructurering van de gezondheidszorg: met het oog op maatschappelijk  wenselijke veranderingen en kostenbeheersing werden (vooral lagere) overheid bevoegdheden toegewezen.  Betrokkenheid van instellingen, beroepsbeoefenaren, verzekeringsinstellingen en patiëntenorganisaties was  38

 Handelingen II 1981/82, 77, p. 3437.   Kamerstukken II 1982/83, 17 555, nr. 7.  40  Kamerstukken II 1982/83, 17 720, nr. 2.  39

25  

van groot belang. Allereerst zouden de eerstelijnszorg, de ambulante geestelijke zorg, de ambulante  verslaafdenzorg en het ambulancevervoer onder de wet vallen. De Wet ziekenhuisvoorzieningen bleef van  kracht terwijl in enkele regio’s de nieuwe wet werd uitgevoerd om ervaring op te doen. Het Rijk moest de  financiële kaders, richtlijnen en kwaliteitseisen centraal voorbereiden terwijl de bestuursorganisatorische  maatregelen ‐ gecoördineerd door de provincies ‐ door de regio’s moesten worden voorbereid. Het betrof  gebiedsindeling voor beleidsvorming en planning, taakverdeling en samenhang in het overheidsbeleid en  betrokkenheid van het veld, de verzekeringsinstellingen en de patiëntenorganisaties bij beleidsvorming,  planning en informatievoorziening. Uit een drie jaar verschenen voortgangsrapportage blijkt dat in de  proefregio’s geleidelijk duidelijk werd dat er wel oplossingen tot stand kwamen maar deze niet altijd strookten  met de wet: de ingewikkelde wettelijke voorzieningen dwongen tot te ingewikkelde oplossingen.  Geconcludeerd werd dat de wetgever zich beter tot tot de essentie had kunnen beperken. Het  invoeringsproces werd wel doorgezet: hoe dit verliep komt bij de volgende kabinetsperiode aan de orde.    Heroverweging collectieve uitgaven.  Brief van de minister‐president, minister van Algemene Zaken. 41 September 1983.  Toen de ministerraad van het kabinet‐Van Agt II in het kader van voortzetting van de heroverweging collectieve  lasten besloot zeventien onderwerpen te laten onderzoeken en de ministers in de gelegenheid stelde zelf ook  onderwerpen aan te dragen stelde de toenmalige minister van Volksgezondheid voor om te laten onderzoeken  of het Rijksinkoopbureau beter benut zou kunnen worden: hoewel de overheid het Nederlandse bedrijfsleven  wilde versterken deed zij slechts tien procent van haar aankopen via dit bureau.    De Commissie Heroverweging ging akkoord en besloot het onderzoek toe te spitsen op de aanschaf van  roerende goederen in de gezondheidszorg. Het daarop verschenen rapport werd ingeleid met een overzicht  van het inkoopbeleid van gezondheidszorginstellingen tot dan toe.   De voorganger van het kabinet‐Den Uyl, het kabinet‐Biesheuvel verzocht het Centraal Orgaan  Ziekenhuistarieven in het kader van kostenbeheersing in de gezondheidszorg al om de Wet ziekenhuis tarieven  vallende instellingen te laten weten hoe bespaard zou kunnen worden. Het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven  adviseerde onder meer om de gedecentraliseerde inkoopbevoegdheid te centraliseren. Ook stelde het in 1981  al richtlijnen op voor de normering van afschrijvingskosten van (al dan niet medische) inventarissen en  normering van de groei van (onder andere) paramedisch personeel. Daarnaast verzocht de staatssecretaris van  Volksgezondheid de Ziekenfondsraad in 1980 in het kader van de afspraken tussen ziektekostenverzekeraars en  ziekenhuizen om haar te adviseren over het beheersen van de aanschaf van ziekenhuisapparatuur De  Ziekenfondsraad adviseerde om de ziekenhuizen op dit punt via het erkenningenbeleid te verplichten tot  overleg met de ziektekostenverzekeraars. De in het kader van de ‘Heroverweging aanschaffingsbeleid  collectieve lasten’ aangestelde onderzoekers stelden zich de volgende taken: ‘het bevorderen van een  doelmatig aanschaffingsbeleid van roerende goederen in de gezondheidszorg en de functie van het 

41

 Kamerstukken II 1982/83, 16 625, nr. 63. 

26  

Rijksinkoopbureau daarbij ….; het verrichten van onderzoek naar de mogelijkheden van een verdere  stroomlijning van het aanschaffingsbeleid; het doen van aanbevelingen op basis van de onderzoeksresultaten’.  Het resultaat was dat zij de regering adviseerden om een Stuurgroep Aanschaffingsbeleid Gezondheidszorg in  te stellen welk advies het kabinet overnam.    Volksgezondheid bij beperkte middelen.  Nota.42 September 1983.  De minister van volksgezondheid van het kabinet‐Van Agt III zegde de Tweede Kamer een nota toe over de  relatie tussen het volksgezondheidsbeleid en de ombuigingsmaatregelen, maar door de kabinetscrisis werd  deze belofte pas een jaar later ingelost.  De nota bood inzicht in het volksgezondheidsbeleid voor de  middellange termijn en de financiële gevolgen daarvan. Bevordering van de zelfstandigheid van de  consument/patiënt stond centraal: deze mocht door het zorgsysteem niet onnodig worden belemmerd.  Benadrukt werd dat dat ook een speerpunt van de World Health Organization was.   De centrale doelstellingen werd op hoofdlijnen uitgewerkt met de nadruk op preventie. Verdere uitbreiding  van de sterk toegenomen poliklinische  diagnostiek moest worden tegengegaan: door de toegenomen  medisch‐technische mogelijkheden bestond het risico ‘dat mensen, louter door het ondergaan van veel  onderzoek, worden gefixeerd in de patiëntenrol’. Met behulp van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, de Wet  voorzieningen gezondheidszorg, de Wet tarieven gezondheidszorg, de Ziekenfondswet en de AWBZ konden de  volgende maatregelen worden genomen: budgettering, beddenreductie,  beheersing van de bouw van  instellingen, instroom en vestiging van beroepsbeoefenaren en ‐  afhankelijk van de uitkomsten van de  adviezen van de SER, de Nationale Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de Ziekenfondsraad ‐ eventuele  zodanige wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen dat onnodige zorg beperkt en de collectieve  lasten verminderd zouden worden. Over de planning van beroepskrachten in de gezondheidszorg zou een  aparte nota verschijnen.     Bouwbeleid, beddenreductie en budgettering.  Nota.43 Maart 1984.   Deze nota was een nadere uitwerking van de nota ‘Volksgezondheid bij beperkte middelen’.44 De onderwerpen  ziekenhuisbeddenreductie en budgettering van ziekenhuizen worden hier beschreven. Het aantal bedden in  ziekenhuizen werd gereduceerd met het oog op kostenbeheersing in de intramurale gezondheidszorg, de  toename van poliklinische behandeling, de ontwikkeling van dagverpleging en de daling van de gemiddelde  verpleegduur.  Invoering van een budgetteringssysteem in ziekenhuizen was een belangrijk instrument voor  kostenbeheersing in de intramurale gezondheidszorg. Het systeem van tarieffinanciering (vergoeding van alle  kosten) werd verlaten: elk ziekenhuis kreeg een jaarbudget dat was gebaseerd was op de kosten van het  42

 Kamerstukken II 1983/84, 18 108, nr. 2.   Kamerstukken II 1983/84, 18 279, nr. 2.  44  Kamerstukken II 1983/84, 18 108, nr. 2.  43

27  

ziekenhuis in het voorgaande jaar. Omdat dit leidde tot oneerlijke verschillen werd op 1 januari 1988  functiegerichte budgettering ingevoerd, waarbij aan de hand van bepaalde parameters per instelling het  budget werd vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. Op 1 januari 2012 werd dit systeem vervangen  door de dbc‐systematiek.    Beroepskrachtenplanning gezondheidszorg.  Nota.45 Maart 1984.  Het doel van de nota was het terrein van de beroepskrachtenplanning te verkennen, waarna bepaalde thema’s  in vervolgnota’s zouden worden uitgewerkt. Bij de indiening van de begroting zou voortaan aan het Financieel  Overzicht Gezondheidszorg een nota worden toegevoegd over de ontwikkelingen van de opleiding en de  beroepsuitoefening van werkers in de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening.   De toegenomen aandacht voor dit onderwerp kwam vooral voort uit de ombuigingsmaatregelen: deze  dwongen tot optimaal gebruik van de beschikbare menskracht. In een sector waar 70 % van de uitgaven  personeel waren en de kwaliteit niet mocht lijden onder kostenbeperking moest goed over het beleid worden  nagedacht.  Andere aanleidingen waren het streven om de personeelsvoorziening in de kwartaire sector  planmatiger aan te pakken en het feit dat beroepskrachtenplanning binnen de Europese Gemeenschap en de  World Health Organization steeds meer aandacht kreeg.46   De nota werd ingeleid met het centrale thema van de nota  ‘Volksgezondheid bij beperkte middelen’:  ‘Voorkomen moet worden dat «voor elke klacht een professionele kracht» beschikbaar is. Een te grote  afhankelijkheid van het individu van de professionele zorg ondergraaft de eigen mogelijkheden om weerstand  te bieden aan ziekte en ongemak en om zelf een oplossing voor de ondervonden problemen te zoeken en te  vinden’. Beschreven werden de factoren die de vraag naar en het aanbod van gezondheidszorgwerkers  beïnvloedden, mogelijkheden om in vraag en aanbod in te grijpen en de te verwachten ontwikkelingen rond de  vraag naar en het aanbod van artsen, tandartsen en tandarts‐specialisten, apothekers, verloskundigen,  fysiotherapeuten, verpleegkundigen, ziekenverzorgenden en kraamverzorgenden. In vervolgnota’s zouden de  volgende thema’s worden uitgewerkt: beïnvloeding van de vraag naar en het aanbod van voorzieningen,  afstemming van de opleidingscapaciteit op de arbeidsmarkt, ontwikkeling van een beroepenstructuur en  adequate informatiesystematiek.     Regels ten aanzien van de toegang tot de particuliere ziektekostenverzekeringen en uitbreiding van de  personele werkingssfeer van de in de Ziekenfondswet geregelde verplichte verzekering onder opheffing van de  in die wet geregelde bejaardenverzekering en vrijwillige verzekering, alsmede enige andere wijzigingen in de  Ziekenfondswet en andere wetten (Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen). 

45

 Kamerstukken II 1983/84, 18 281, nr. 2.   Eén van de doelen van de WHO destijds was het stimuleren van de ontwikkeling van een geïntegreerd systeem van  ‘Health Services and Manpower Development’.

46

28  

Memorie van toelichting.47 Mei 1985.  In mei 1985 ontving de Tweede Kamer het wetsvoorstel Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen. Dit  maakte deel uit van een in de regeringsverklaring48 aangekondigd plan om het ondoorzichtig geworden  zorgverzekeringsstelsel te wijzigen in een volksverzekering voor onverzekerbare risico's, een verplichte  verzekering voor een bepaald verstrekkingenpakket en een aanvullende verzekering voor alle verdere  verstrekkingen. De regering vroeg in april 1983 advies aan Nationale Raad voor de Volksgezondheid, de Sociaal  Economische Raad en de Ziekenfondsraad.49  Omdat binnen de SER geen overeenstemming was maar bepaalde  knelpunten dringend om oplossing vroegen bevatte het wetsvoorstel de volgende korte termijnwijzigingen:  beperking van het pakket van de wettelijke ziektekostenverzekeringen en het opheffen van de  bejaardenverzekering en de vrijwillige ziekenfondsverzekering, waarvan de knelpunten vooral waren terug te  voeren op ongelijke risicospreiding, gebrek aan solidariteit tussen categorieën verzekerden en gebrek aan  samenhang tussen de verschillende verzekeringsvormen. De via het bejaardenziekenfonds verzekerden zouden  worden ondergebracht in de verplichte verzekeringen en vrijwillig verzekerden in de verplichte verzekering of  een particuliere ziektekostenverzekeringen. De wet trad in werking op 27 maart 1986.     Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens (Nota 2000).  Nota.50 April 1986.  In deze nota werden de uitgangspunten van de drie jaar eerder verschenen nota ‘Volksgezondheidsbeleid bij  beperkte middelen’ uitgewerkt. Het doel was beleid te ontwikkelen op basis van gegevens over de  gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking tot het jaar 2000 en een aanzet te geven voor  vervolgbeleidsnota’s. De redenen voor de nota waren: oriënteren van het gezondheidszorgbeleid op  gezondheid (omdat mensen gezondheid als eerste voorwaarde voor welzijn zien), noodzaak om te anticiperen  op toekomstige ontwikkelingen (omdat een gezondheidsmaatregel soms pas na jaren effect heeft), bezinning  op de positie van volksgezondheid in de snel veranderende samenleving (kiezen voor een zo lang mogelijk  leven of een zo groot mogelijk aantal gezonde jaren) en de afspraak met de WHO dat alle Europese lidstaten de  doelstellingen met betrekking tot de gezondheid voor het jaar 2000 zouden aangeven.   De omvangrijke nota was onderverdeeld in ’feiten en beschouwingen’ en ‘beleidsvoornemens’.   Uitgangspunt was dat, hoewel de Nederlandse bevolking redelijk gezond was, de verzorgingsstaat nieuwe  gezondheidsproblemen met zich meebracht. Ongezonde leefwijzen, milieuvervuiling en door medische  handelingen veroorzaakte ziekten bedreigden de gezondheid waarbij er grote verschillen tussen  bevolkingsgroepen waren. Terwijl gezondheid slechts voor een klein deel beïnvloed kan worden door het  gezondheidszorgsysteem werd steeds meer geld besteed aan gezondheidszorg. De aandacht zou meer gericht  moeten worden op factoren die de gezondheid bedreigden en minder op het bewerkstelligen van genezing. 

47

 Kamerstukken II 1984/85, 18 972, nr. 3.   Handelingen II 1985/86, 21, p. 642.  49  SER 1987, p. 14.  50  Kamerstukken II 1985/86, 19 500, nr. 2.  48

29  

Om beleid te kunnen ontwikkelen moesten de betrekkingen tussen de factoren die gezondheid beïnvloeden in  kaart worden gebracht: de biologische factoren, de fysieke omgeving, de maatschappelijke omgeving,  leefwijzen en het gezondheidszorgsysteem. Per onderdeel zou voor gezondheidswinst specifieke aanpak nodig  zijn. De nota liet voor wat betreft feiten en beschouwingen over ziekenhuizen zien dat de zorg bijna volledig  rond de medische vakgebieden was georganiseerd en dat dat tot over‐ en onderdiagnostisering kon leiden.  In verband met het besturingssysteem van de gezondheidszorg werd op enkele plaatsen marktwerking  genoemd. Twee citaten: ‘Wellicht het belangrijkste knelpunt voor een verdere ontwikkeling van het  stuurinstrumentarium is het ontbreken van politieke en maatschappelijke consensus over de mate waarin  sprake zou moeten zijn van overheidssturing, marktregulering en zelfregulering. Het verkrijgen van een zekere  overeenstemming over de wijze waarop op het terrein van de volksgezondheid bestuurd zou moeten worden is  een van de doelstellingen van deze nota.‘ en  ‘De overheidsregulering zal zich vooral richten op planmatige  ontwikkeling van voorzieningen, op de financiële toegankelijkheid van die voorzieningen en op essentiële  onderdelen van de kwaliteitsbewaking. In combinatie met de werking van het marktmechanisme en door  zelfregulering zal te gedetailleerde en te ingewikkelde wet‐ en regelgeving en de daarmee verbonden  bureaucratisering worden vermeden.’     Uitkomsten regeerakkoord.  Kort na haar aantreden startte het kabinet met de invoering van de op de ‘Structuurnota gezondheidszorg’  gebaseerde en dus op regulering van het zorgaanbod gerichte Wet voorzieningenzorg. Bij de diep in het  gezondheidszorgsysteem ingrijpende, op decentralisatie gerichte invoering bleek gaandeweg dat de wet te  ingewikkeld was.51 Toch werd de invoering landelijk doorgezet. Naar aanleiding van de aanbevelingen in het  rapport ‘Heroverweging aanschaffingsbeleid gezondheidszorg’ werd de ‘Stuurgroep Aanschaffingsbeleid  Gezondheidszorg’ ingesteld. De nota ‘Volksgezondheid bij beperkte middelen’ bevatte voor de middellange  termijn de boodschap dat eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid gestimuleerd moest worden en van de  sterke toename van het aantal medische verrichtingen gestreefd neerwaartse bijstelling behoefde. In 1983  werd een einde gemaakt aan de ‘open einde’‐financiering van ziekenhuizen en kregen ziekenhuizen een  jaarbudget dat gebaseerd was op de in het voorgaande jaar gemaakte kosten. Beroepsplanning als instrument  voor (onder meer) kostenbeheersing in de gezondheidszorg werd gestart. Kort voor het aftreden van het  kabinet verscheen de Nota 2000 waarin de uitgangspunten van de nota ‘Volksgezondheid bij beperkte  middelen’ werden uitgewerkt: voor efficiënt gebruik van de ter beschikking staande middelen diende het  gezondheidszorgsysteem meer op gezondheid en gezondheidswinst en minder op genezing van ziekten gericht  te worden.     Marktwerking in de gezondheidszorg?  De gedachte aan marktwerking in de gezondheidszorg is aan het einde van deze kabinetperiode in de 

51

 Kamerstukken II 1985/86, 17 720, nr. 11. 

30  

Kamerstukken te vinden: in de Nota 2000 werd gesteld dat marktwerking voor bepaalde (vooral luxe vormen  van ) gezondheidszorg in combinatie met overheidsregulering op het gebied van de planning en financiële  toegankelijkheid van voorzieningen en kwaliteitsbewaking van nut zou kunnen zijn wat betreft overmaat aan  wet‐ en regelgeving en bureaucratisering. Dat er geen politieke en maatschappelijke consensus was over de  verhouding overheidssturing, marktregulering en zelfregulering werd als wellicht grootste knelpunt gezien voor  andere aansturing van de gezondheidszorg.      2.2.6. Kabinet‐Lubbers II (CDA, VVD), 14 juli 1986 – 7 november 1989.  Minister mr. drs. L.C. Brinkman (CDA),  staatssecretaris drs. D.J.D. Dees (CDA).    Regeerakkoord.52 Juli 1986.  Het kabinet‐Lubbers II had dezelfde samenstelling als het kabinet‐Lubbers I en wilde het ombuigingsbeleid  daarvan voortzetten. Het regeerakkoord hield voor volksgezondheid in: instelling van een onafhankelijke  commissie ‘Structuur en Financiering Gezondheidszorg’ om de mogelijkheden voor beheersing van de  volumeontwikkeling in de gezondheidszorg (door onder meer vergrijzing en medisch‐technologische  ontwikkelingen) te inventariseren, mede in verband met noodzakelijke substantiële kostenvermindering. In  ieder geval moesten aan bod komen: verschuiving van intramurale naar extramurale zorg, versterking van  kostenbeheersingprikkels aan de aanbodzijde ‐ ook in verband met het aanbod van beroepsbeoefenaren ‐ en  de vraagzijde; mogelijkheden voor herziening van het ziektekostenverzekeringstelsel vanwege de verhouding  tussen de AWBZ, rijksbijdragen, ziekenfondsverzekering en particuliere verzekeringen en mogelijkheden voor  deregulering, vermindering van bureaucratie en stroomlijning van de adviesstructuur. Vooraf zouden de  uitgaven van de collectief gefinancierde volksgezondheid beperkt worden. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen  zou volledig uitgevoerd worden terwijl de invoering van de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg beperkt bleef  tot proefregio's. Eventuele wijziging van de planningswetgeving moest wachten tot de Wet  ziekenhuisvoorzieningen en de Wet voorzieningen gezondheidszorg geëvalueerd waren. Het ontwerp van de  Wet Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening werd in afwachting van de evaluaties ingetrokken.     Instrumenten en doelbereiking kostenbeheersing gezondheidszorg: een inventarisatie.  Rapport Algemene Rekenkamer.53 November 1986.  Dit rapport verscheen vanwege de instelling van de commissie ‘Structuur en Financiering Gezondheidszorg’.  Onderzocht werd welke doelen de rijksoverheid had geformuleerd voor kostenbeheersing in de  gezondheidszorg, in hoeverre deze waren gerealiseerd, over welke instrumenten de rijksoverheid voor  kostenbeheersing in de gezondheidszorg beschikte en hoe effectief die waren. De Algemene Rekenkamer  concludeerde het volgende. Het verlagen van de collectieve lastendruk kreeg meer prioriteit dan het verlagen  52 53

 Kamerstukken II 1985/86, 19 555, nr. 3.   Kamerstukken II 1985/86, 19 794, nr. 11. 

31  

van de totale gezondheidszorgkosten, waardoor de kosten verschoven waren. Het doel van de Structuurnota  gezondheidszorg  dat niet meer dan acht procent van het bruto nationaal product gezondheidszorgkosten  mocht zijn was niet bereikt. Het ombuigingsbeleid voor de gezondheidszorg was geslaagd gelet op de in 1974  uitgesproken verwachtingen. De totale en collectief gefinancierde gezondheidszorgkosten voldeden aan de  taakstellingen. De regionale planning van ziekenhuisvoorzieningen kwam niet tot stand en de Wet  ziekenhuisvoorzieningen functioneerde onvoldoende. In plaats daarvan werden maatregelen genomen als  jaarlijkse bouwplafonds, beddenreductie en heroverwegingen die een ad hoc‐karakter zouden kunnen krijgen  omdat zij niet waren gebaseerd zijn op zorgvuldige behoeftebepaling. Het bouwplafond werd meer op  budgettaire dan zorginhoudelijke gronden bepaald waardoorheen exploitatieverlagende initiatieven liepen.  Beheersing van kostbare topklinische voorzieningen waarvoor een vergunning van de staatssecretaris nodig  was verliep zeer moeizaam (academische ziekenhuizen bleven buiten schot en het vergunningenbeleid dreigde  te gaan achterlopen op de medisch‐technologische ontwikkelingen). Met uitzondering van een ‘package deal’  was het beddenreductiebeleid niet succesvol. Budgettering was een goede methode gebleken om de kosten  van de intramurale gezondheidszorg te beheersen en het kostenbesef in de instellingen te verhogen, maar de  uitvoering kende forse knelpunten zoals budgetberekening en de positie van medisch specialisten. De eigen  bijdrage op geneesmiddelen bracht minder op dan was geraamd, bovendien werd getwijfeld aan de eigen  bijdrage als instrument ter vermindering van het geneesmiddelenvolume. Recente wijzigingen in het  ziektekostenverzekeringstelsel leidden tot verlaging van de collectieve lasten van de gezondheidszorg en tot  stijging van de particuliere lasten waardoor sprake was van kostenverschuiving in plaats van kostenverlaging en  betere beheersing van de totale kosten van de gezondheidszorg. Het substitutiebeleid was niet erg effectief,  vooral verschuiving van de curatieve naar de preventieve zorg moest beter worden uitgewerkt. De  kostenstijging in de gezondheidszorg werd meer veroorzaakt door loon‐ en prijsstijgingen dan door  volumestijgingen terwijl de kostenbeheersinginstrumenten meer de volumeontwikkelingen in de  gezondheidszorg betroffen. De discrepantie tussen het aantal opgeleiden en de behoefte aan opgeleiden  moest opgelost worden. Met dit rapport stimuleerde de Rekenkamer gedachtewisseling over een  besturingsfilosofie waarbij de overheid uit de gezondheidszorg terugtreedt en het op elkaar laten aansluiten  van vraag en aanbod aan de wisselwerking tussen de marktpartijen overlaat.     Structuur en financiering gezondheidszorg.  Rapport Bereidheid tot verandering van de commissie‐Dekker.54 Juni 1987.  De Tweede Kamer ontving in maart 1987 het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ van de commissie ‘Structuur  en financiering gezondheidszorg’ (Commissie Dekker) en in juni 1987 het regeringsstandpunt daarover. De  regering  reageerde vooralsnog op hoofdlijnen omdat de ingrijpende voorstellen – vooral die voor het  verzekeringstelsel ‐ nadere analyse vergden. De belangrijkste knelpunten binnen het zorgstelsel waren: de  verbrokkelde financieringsstructuur (die substitutie belemmerde en afwenteling versterkte), onvoldoende 

54

 Kamerstukken II 1986/87, 19 945, nr. 2. 

32  

mogelijkheden voor financiële beheersing (onvoldoende prikkels voor kostenbewust gedrag bij zorgaanbieders,  zorgvragers en zorg verzekeraars) en de in veel opzichten maar vooral voor planning te grote aspiraties van de  overheid (gedetailleerde ineffectieve regulering). De grenzen van de bestuurbaarheid en beheersbaarheid van  het stelsel kwamen in zicht terwijl de druk op de gezondheidszorg zou toenemen. Zowel voor de korte,  middellange als lange termijn was een koerswijziging nodig naar een doelmatiger en meer zelfregulerend  stelsel. De voorstellen van de Commissie werden gezien als belangrijke aanzet voor het formuleren van een  lange termijnbeleid en het stapsgewijs treffen van maatregelen. De regering sloot zich er om de volgende  redenen bij aan. Ten eerste hingen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening zo sterk samen dat  het beleid en de financiering daarvan verbonden zouden moeten worden. Ten tweede dienden de  doelmatigheid en flexibiliteit in de zorg bevorderd te worden. Ten derde moest er op marktwerking en  zelfregulering gerichte overheidsregulering komen (wat aanzienlijke deregulering en vergroting van de eigen  verantwoordelijkheid van zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars inhield). Het toedienen van prikkels  tot meer kostenbewustheid van alle partijen was essentieel: ‘ …Een meer marktgerichte benadering in de  zorgsector (waaronder hier ook zelfregulering wordt begrepen) zou zich in de visie van de Regering globaal  kunnen kenmerken door een (beperkt) herstel van de relatie gebruik‐betaling, zowel bij de producent  (aanbodzijde) alsook bij de consument (vraagzijde). Doel daarvan is de producent/ consument meer bewust te  maken van de (financiële) consequenties van zijn aanbod van respectievelijk vraag naar zorg. Belangrijk  element van een dergelijke benadering is het hanteren van prikkels («incentives») tot een meer doelmatige  aanwending van schaarse (financiële) middelen. ….‘ De uit artikel 22 van de Grondwet voortvloeiende  overheidsverantwoordelijkheid voor de volksgezondheid moest vooral betrekking te hebben op de kwaliteit  van de zorg, de toegankelijkheid en de evenwichtige spreiding van het zorgaanbod, voldoende en goed  samenhangend zorgaanbod afgestemd op de behoeften van de bevolking, de solidariteit en gelijkheid binnen  de zorg, de financiële bereikbaarheid van de zorg, de kostenontwikkeling in de zorg, de eigen  verantwoordelijkheid van zorgvragers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars en de doeltreffendheid en  doelmatigheid van de zorg. Dat betekende niet altijd overheidsregulering: ‘… De overheid zou in sterkere mate  dan thans het geval is een rol kunnen toekennen aan de «marktpartijen» om binnen randvoorwaarden en  gestimuleerd door gerichte prikkels te komen tot een zo goed mogelijke zorg. In die gevallen waar  bovengenoemde elementen van de overheidsverantwoordelijkheid bij een versterkte marktregulering in gevaar  (dreigen te) komen, is er reden ‐ en tegelijkertijd noodzaak ‐ tot overheidshandelen. De huidige situatie van een  teveel aan overheidsregulering en een tekort aan markt‐ en zelfregulering in de zorg dient immers niet om te  slaan in het tegenovergestelde….’.  Hoewel de regering wat betreft het verzekeringsstelsel nog een slag om de arm hield wilde zij op de korte en  middellange termijn maatregelen treffen.: ‘Ten aanzien van de korte‐ en middellange termijn neemt de  Regering zich voor zowel structuurmaatregelen te treffen als maatregelen gericht op de kosten en financiering  van de zorg. Beide typen maatregelen zijn naar de mening van de Regering noodzakelijk en zodanig gekozen dat  zij verenigbaar zijn met verschillende lange termijn opties ten aanzien van het verzekeringsstelsel, waaronder  het door de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg voorgestane perspectief van een basis‐ en 

33  

aanvullende verzekering. Veel van de voorgestelde structuurmaatregelen kenmerken zich door een stapsgewijze  versterking van de markt‐ en zelfregulering in de zorg onder gelijktijdige beperking van de overheidsregulering.  De Regering beoogt langs deze weg de doelmatigheid in de zorg en het kostenbewust handelen van aanbieders,  verzekeraars en vragers van zorg te vergroten.’ Met de maatregelen op het gebied van kosten en financiering  werd zoveel mogelijk aangesloten bij de lopende ombuigingsmaatregelen. Het accent lag op de intramurale  zorg, de medisch‐specialistische hulpverlening en de geneesmiddelensector. De neerwaartse ombuigingen in  de topklinische, extramurale en collectieve preventieve zorg werden geïntensiveerd. In een bijlage analyseerde  de regering de commissievoorstellen voor het verzekeringsstelsel.     Over de ontwikkeling van gezondheidsbeleid: feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens.   Brief van de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.55 Mei 1987.  Een jaar na het verschijnen van de Nota 2000 ontving de Tweede Kamer een voorstel voor verdere behandeling  daarvan. Aan de hand van de (reacties op) de behandeling van de nota zouden vervolgnota’s met concrete  beleidsvoornemens verschijnen. Vooraf zou nagedacht moeten worden over de politieke aspecten van de Nota  2000: ten eerste omdat de introductie van een op de gezondheidstoestand gericht beleid een belangrijke  verschuiving in het volksgezondheidsbeleid teweeg zou brengen en ten tweede omdat de voorstellen van de  Commissie Dekker verstrekkende gevolgen hadden. In verband daarmee werden de Tweede Kamer een aantal  discussiepunten en vragen voorgelegd.     Structuur en Financiering Gezondheidszorg.  Nota ‘Verandering verzekerd’. 56 Maart 1988.  Negen maanden nadat de regering op hoofdlijnen een standpunt innam over het rapport van de commissie  ‘Structuur en financiering van de gezondheidszorg’ en maatregelen voor de korte en middellange termijn  aankondigde en vier maanden nadat zij bekend maakte stapsgewijs een basis‐ en aanvullende  ziektekostenverzekering voor alle burgers in te willen voeren 57 maakte zij met de nota ‘Verandering verzekerd’  definitief bekend dat de voorstellen voor het ziektekostenverzekeringsstelsel en de structuur en financiering  van de zorg op hoofdlijnen werden overgenomen. In 1992 moest een systeem van basis‐ en aanvullende  ziektekostenverzekering ingevoerd worden, waarvan de gefaseerde invoering werd gestart met uitbreiding van  de AWBZ en de introductie van nominale premies in de ziekenfondsverzekering om de verhouding tussen  inkomensafhankelijke en nominale premies gelijk te trekken. Eveneens op korte termijn werden het  maatschappelijk werk en de sociaalpedagogische zorg in de AWBZ opgenomen, eigen bijdragen voor verpleeg‐  en bejaardenoorden geharmoniseerd, maximumtarieven in de Wet tarieven gezondheidszorg ingevoerd,  goedkeuringsprocedures in de Wet ziekenhuisvoorzieningen vereenvoudigd, verklaringen op grond van de Wet 

55

 Kamerstukken II 1986/87, 19 500, nr. 3.   Kamerstukken II 1986/87, 19 945, nr. 28.  57  Kamerstukken II 1986/87, 19 945, nr. 12.  56

 

34  

ziekenhuisvoorzieningen gecentraliseerd, de contracteerplicht voor ziekenfondsen selectief opgeheven, de  planning op grond van de Wet voorzieningen gezondheidszorg beëindigd en extra beddenreductie toegepast.  In 1989 kon de Tweede Kamer een wetsvoorstel voor de structuur van het nieuwe zorgverzekeringsstelsel  verwachten. De voorzieningen in het basispakket zouden functioneel worden omschreven (waardoor niet van  te voren vaststond wie de zorg leverde) en vijfentachtig procent van de kosten van de gezondheidszorg en de  daarmee samenhangende maatschappelijke dienstverlening omvatten. De premie voor de basisverzekering  werd deels inkomensafhankelijk en deels nominaal. Het inkomensafhankelijke deel zou via de belastingen  geïnd, in een Centrale Kas gestort en over de verzekeraars verdeeld worden, waarna de verzekeraars door de  Centrale Kas gecompenseerd zoude worden voor de kosten van de basisverzekering. Er was verbod op  premiedifferentiatie (per verzekeraar voor alle verzekerden dezelfde nominale premie). Verschillen tussen  andere premies waren wel toegestaan: een belangrijk instrument voor concurrentie. Verzekeraars hadden een  acceptatieplicht voor zowel de basis‐ als de aanvullende verzekeringen. In samenhang met de genoemde  veranderingen zou gestreefd worden naar versterking van de eigen verantwoordelijkheid van zorgaanbieders, ‐ vragers en ‐verzekeraars. Vooral de verhouding de verzekeraars en de aanbieders zou sterk veranderen: deze  werden gezamenlijk verantwoordelijk voor het bepalen van het volume, de bekostiging en de kwaliteit van de  zorg. De overheid zou zich geleidelijk beperken tot de randvoorwaarden. Uiteindelijk zou dit leiden tot  vereenvoudiging van de Wet Voorzieningen gezondheidszorg, beëindiging van het planningsbeleid van de Wet  voorzieningen gezondheidszorg, beperking van de regelgeving voor tarieven en honoraria en veranderingen in  de verzekeringswetgeving. Ook zou gestreefd worden naar versterking van de zelfregulering op het gebied van  de kwaliteit van zorg (wat goed zou aansluiten bij de praktijk) en wetgeving voor versterking van de positie van  de patiënt, financiële ondersteuning van patiënten‐/consumentenorganisaties en het stimuleren van  consumentenvoorlichting.   Hoewel marktwerking zeker niet alle knelpunten in de zorgsector zou kunnen oplossen zouden door  versterking van de markt‐ en zelfregulering en gelijktijdige afname van de overheidsregulering flexibiliteit,  doelmatigheid, keuzevrijheid, eigen verantwoordelijkheid en kostenbeheersing beter bevorderd kunnen  worden dan met centrale sturing door de overheid.     Invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering, uitbreiding van het  verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enige andere wijzigingen in de  Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, alsmede daarmee samenhangende wijzigingen  in enige andere wetten en regelingen met betrekking tot de sociale zekerheid en de belastingwetgeving.  Memorie van toelichting.58 Juni 1988.  Drie maanden nadat de regering definitief opteerde voor een nieuw ziektekostenverzekeringstelsel ontving de  Tweede Kamer het eerste wetsvoorstel daarvoor. Door het invoeren van een gedeeltelijk nominale premie  naast de bestaande procentuele premieheffing in de ziekenfondsverzekering wijzigde de structuur van de  58

 Kamerstukken II 1986/87, 20 609, nr. 3. 

 

35  

Ziekenfondswet principieel. Tegelijkertijd werd het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere  Ziektekosten stapsgewijs uitgebreid. Zo zouden de verzekeringen naar elkaar toegroeien omdat de premie voor  de ziektekostenverzekering van particulier verzekerden in een toenemend procentueel deel werd uitgedrukt  terwijl de premie voor ziekenfondsverzekerden uit een steeds groter nominaal deel ging bestaan. Daarnaast  werden wijzigingen aangebracht in andere wetten en regelingen met betrekking tot de sociale zekerheid en de  belastingwetgeving. De wet werd aangenomen en trad op 1 januari 1989 in werking.     Uitkomsten regeerakkoord.  Het kabinet‐Lubbers II voerde haar belangrijkste voornemens voor volksgezondheid uit. De commissie  Structuur en financiering gezondheidszorg inventariseerde de mogelijkheden voor beheersing van het volume  van en substantiële kostenvermindering in de gezondheidszorg. De Algemene Rekenkamer inventariseerde de  instrumenten en doelbereiking van de kostenbeheersing in de gezondheidszorg. Het kabinet sloot zich vrijwel  volledig bij de voorstellen van de commissie Structuur en financiering gezondheidszorg aan. Dit betekende voor  de zorgsector een meer marktgerichte benadering door de overheid, meer zelfregulering, herstel van de relatie  gebruik‐betaling zowel bij de producent als bij de consument, prikkels van de kant van de overheid voor een  meer doelmatige aanwending van schaarse (financiële) middelen en stapsgewijze invoering van een nieuw  stelsel van ziektekostenverzekeringen. Voor het laatste werd de eerste wet aanvaard. De regering nam in het  rapport voorgestelde maatregelen voor de korte en middellange termijn en wilde structuurmaatregelen treffen  op (onder) meer het terrein van het plannings‐ en tarievenbeleid. Voor de financiering van ziekenhuizen werd  functiegerichte budgettering ingevoerd. Beoogd werd om de markt‐ en zelfregulering in de zorg te versterken  onder gelijktijdige vermindering van de overheidsregulering.      Marktwerking in de gezondheidszorg?  In deze kabinetperiode kwam de wens voor meer marktwerking in de gezondheidszorg nadrukkelijk naar voren.  De nota’s ‘Bereidheid tot verandering’ van de Commissie Structuur en financiering van de gezondheidszorg’ en  ‘Verandering verzekerd’ ‐ waarin de regering definitief bij de standpunten van de commissie aansloot ‐ betekenden een kentering in de besturing van de sector gezondheidszorg: de omslag van op zorgaanbod  gerichte naar op zorgvraag gerichte sturing.       2.2.7. Kabinet‐Lubbers III (CDA en PvdA), 7 november 1989 ‐ 22 augustus 1994.  Minister drs. H. d'Ancona (PvdA), staatssecretaris drs. H.J. Simons (PvdA).    Regeerakkoord. 59 Oktober 1989.  Het kabinet‐Lubbers III wilde na jaren van bezuinigen meer geld in de gezondheidszorg investeren. Het 

59

 Kamerstukken II 1989/90, 21 132, nr. 8. 

36  

hoofdstuk ‘Volksgezondheid en medische technieken’ bevatte twaalf afspraken over nieuwe medische  technieken: wetgeving voor gentherapie, erfelijkheidsonderzoek, orgaantransplantatie, commercieel  draagmoederschap, ongewenst bevolkingsonderzoek, experimenten met embryo’s en een landelijke medisch‐ ethische commissie en uitgangspunten voor in vitro fertilisatie, donorinseminatie, juridisch moederschap en  personen‐ en familierecht daarvoor. De paragraaf 'Dan de Dekker‐problematiek’ bevatte plannen  voor  herziening van het ziektekostenverzekeringstelsel waarbij risicoselectie zoveel mogelijk vermeden en  kostenbeheersing zoveel mogelijk bevorderd diende te worden. Van de totale zorguitgaven (collectief en niet‐ collectief) zou vijfentachtig procent inkomensafhankelijke premies en rijksbijdrage en vijftien procent nominale  premies en eigen bijdragen zijn. Door de uitermate krappe koopkrachtmarges zou de basisverzekering  waarschijnlijk gefaseerd ingevoerd moeten worden. Voor ‘vormgevingkwesties’ zoals functionele omschrijving  en normuitkeringen60 was meer onderzoek nodig. Met bestuurlijke verbeteringen voor het zorgstelsel werd al  wel begonnen      Werken aan zorgvernieuwing.  Nota.61 Mei 1990.  Deze nota over samenhangend kwaliteitsbeleid voor de gezondheidszorg beschreef eerst het beleidskader voor  de hele sector. Daarvoor werd teruggegrepen op het op gezondheid gerichte beleid van de Nota 2000 en het  ontwerp‐Kerndocument Gezondheidsbeleid62. Het belang van heldere doelen werd benadrukt. De nota  beschreef de instrumenten voor de doelen van Nota 2000 en benadrukte de veranderende zorgvraag, ethische  en financiële begrenzingen, het kwaliteitsbeleid en het belang van overleg. Voorrang kregen preventie en  facetbeleid63, zorg voor chronisch hulpbehoevenden, afweging cure versus care, medisch‐ethische  vraagstukken, patiëntenrechten, arbeidsvoorwaarden en werkdruk in de verplegende en verzorgende  beroepen, kwaliteit van zorg en herziening van het verzekeringsstelsel. Eerder voorgestelde maatregelen voor  preventie, zorg, patiënten/consumenten en medisch‐ethische vraagstukken werkte de nota verder uit. Het   ‘Actieprogramma zorgvernieuwing’ bevatte plannen voor nota’s over onder andere kwaliteitsbeleid, een  ontwikkelingsplan voor preventie, een landelijk beleidsplan voor preventie in de geestelijke gezondheidszorg,  ontwikkelingsgeneeskunde, ouderenbeleid, thuiszorg, seksueel geweld en arbeidsmarktbeleid. Toegelicht werd  hoe het kabinet de stelselwijziging wilde doorvoeren. Allereerst werd gewezen op het delicate karakter van de  gezondheidszorg en het daaruit voortvloeiende belang van goede afstemming voor invoering van  zorgverzekering voor iedereen. Invoering kon op twee manieren: geleidelijke uitbreiding van de bestaande  AWBZ of aanpassing van de bestaande Ziekenfondswet, particuliere ziektekostenverzekeringen,  ambtenarenregelingen en AWBZ waarbij in de eindfase een basisverzekering ingevoerd zou worden. Op dat 

60

 Normuitkeringen waren uitkeringen aan verzekeraars uit de Centrale Kas (de opbrengst van de inkomensafhankelijke  premies) waarvan de hoogte werd bepaald op basis van de samenstelling van het verzekerdenbestand.  61  Kamerstukken II 1989/90, 21 545, nr. 2.  62  Kamerstukken II 1988/89, 21 092, nr. 1.  63  Facetbeleid is beleid dat onder andere overheidsterreinen dan volksgezondheid valt maar ook gericht is op het  voorkómen van gezondheidsschade. 

37  

moment zou bepaald moeten worden wat de beste premieheffingstructuur was. Het kabinet opteerde voor  geleidelijke uitbreiding van een gemoderniseerde AWBZ om de volgende redenen: bestuurlijke consistentie  (ook het vorige kabinet koos voor uitbreiding via een AWBZ‐ nieuwe stijl) en aan de andere keuze klevende  juridisch‐technische bezwaren (gecompliceerde invoering door de verschillende verzekeringssoorten en gebrek  aan overheidsbevoegdheid voor dwingende maatregelen in de particuliere sector). Voor een vloeiende  overgang zouden de AWBZ en in het verlengde daarvan de Ziekenfondswet ingrijpend worden  gemoderniseerd, waarmee in 1989 al was begonnen. Op korte termijn zou de Tweede Kamer een wetsvoorstel  ontvangen voor het ombouwen van de AWBZ naar een publiekrechtelijke voorziening op afstand van de  overheid waarbij de partners in de zorgsector meer eigen verantwoordelijkheid kregen en de verzekering op  meer marktconforme wijze kon worden uitgevoerd. Een half jaar later ontving de Vaste commissie een  ‘Voortgangsrapportage vernieuwing zorgstelsel’ met daarin een helder overzicht van de lopende en geplande  maatregelen in het kader van de stelselwijzing van de ziektekostenverzekeringen.64    Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase.  Memorie van toelichting.65 Juni 1990.  Tijdens het kabinet‐Lubbers II was de eerste fase van de beoogde herziening van het stelsel van de  ziektekostenverzekeringen gerealiseerd met de invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de  ziekenfondsverzekering, inkomstenbudgettering voor de ziekenfondsen, uitbreiding van de AWBZ met  bepaalde vormen van zorg, wijziging van de uitvoeringsstructuur van de AWBZ en experimenten met  normuitkeringen in de AWBZ. Met het oog op betere afstemming met belendende zorg werden tevens  bepaalde vormen van zorg vanuit de AWBZ gesubsidieerd en een dereguleringsbesluit voor de Wet tarieven  gezondheidszorg66 van kracht. Met het wetsvoorstel Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase  wilde het kabinet de volgende stap naar het nieuwe stelsel zetten. Het ging onder meer om invoering van een  restitutiesysteem en een in functionele termen samengesteld zorgpakket in de AWBZ, uitbreiding van de  AWBZ‐verstrekkingen, de overeenkomsten tussen verzekerden en ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars of  uitvoerende organen van de AWBZ, vrijheid voor verzekerden om aan te sluiten bij de AWBZ en de  Ziekenfondswet, invoering van een nominale premie en een eigen risico in de AWBZ, geleidelijke opheffing van  het verbod op eigen instellingen in de AWBZ en de Ziekenfondswet, reservevorming in de AWBZ en  Ziekenfondswet en budgettering van de ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en uitvoerende organen in  het kader van de AWBZ en de Ziekenfondswet.      Gezondheidszorg en mededinging, marktwerking en concurrentie in het gemoderniseerde stelsel van  gezondheidszorg.  

64

 Kamerstukken II 1990/91, 21 545, nr. 13.   Kamerstukken II 1989/90, 21 592, nr. 3.  66  Besluit werkingssfeer Wet tarieven gezondheidszorg (Stb. 1989, 26).  65

38  

Nota.67 Mei 1991.  In het kader van het wetsvoorstel Wet stelselherziening tweede fase ontving de Tweede Kamer een nota over  de beoogde marktwerking en concurrentie in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem en de betekenis van  het Nederlandse en Europese mededingingsbeleid voor het beoogde ziektekostenverzekeringsstelsel. Ook  werd gereageerd op een advies van de Commissie economische mededinging68 voor mededinging in en de  toepassing van de Wet economische mededinging op de gezondheidszorg. De nota stelde dat de nota ‘Werken  aan zorgvernieuwing’ de herziening van het zorgverzekeringsstelsel verbreedde tot herziening van het hele  gezondheidszorgsysteem. De brede zorgverzekering van rechtswege voor iedereen rustte op een sociale en een  bedrijfsmatige pijler. Voor de sociale pijler was vooral de overheid verantwoordelijk: ontwikkeling en  handhaving van regelgeving voor de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. De bedrijfsmatige pijler was ‘het  principe dat een meer marktconforme organisatie van de zorg in het algemeen betere resultaten zal opleveren  dan een systeem van centrale planning’. Vanuit economisch oogpunt was gezondheidszorg niet anders dan  andere markten (ontmoetingsplaats van aanbieders en vragers) maar hadden zorgvragers doorgaans een  zwakke positie ten opzichte van zorgaanbieders omdat zij niet deskundig zijn en gezondheid onvervangbaar,  hetgeen tot extreem hoge prijzen kan leiden. De overheid moest daarom verantwoordelijk blijven voor de  toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg, het volgen van de kostenontwikkeling en sociaaleconomische en  financiële beleid voor de zorg. Het ging dan ook om ‘gereguleerde marktwerking’. Het advies van de Commissie  economische mededinging kwam wat betreft toepasselijkheid van het mededingingsbeleid op de  gezondheidszorg op het volgende neer. Als het bijzondere kader van de gezondheidszorg (regelgeving, overleg  en toezicht) marktwerking belemmerde moest onderzocht worden of belemmering kon worden opgeheven of  verminderd, tenzij daarvoor zorginhoudelijke redenen waren. De commissie stond positief tegenover de door  het kabinet beoogde uitkomsten van marktwerking in de gezondheidszorg. De Wet economische mededinging  zou ‘curatief en preventief’ kunnen werken. Voorzieningen om uit fusies voortkomende machtsposities tegen  te gaan miste de Commissie. Het kabinet concludeerde dat de Wet economische mededinging pas kon worden  toegepast als wet– en regelgeving de werking van het vrije marktmechanisme niet langer ingrijpend  belemmerde, dat met de stelselwijziging die vrijheid werd beoogd en de uitkomsten van het advies  bevestigden dat het kabinet op de goede weg was. Voor een fusieverbod zag het geen aanleiding omdat enige  machtsconcentratie in de gezondheidszorg tot meer doelmatigheid en kwaliteit kon leiden.     Invoeringsmaatregelen tweede fase stelselwijziging ziektekostenverzekering.  Brief van de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.69 November 1991.  Op 8 november 1991 liet staatssecretaris Simons de Tweede Kamer weten dat het kabinet, op basis van advies  van de Ziekenfondsraad, brieven van diverse organisaties, gesprekken met betrokken veldpartijen en advies  van de Raad van State over het ontwerp‐Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering zich  67

 Kamerstukken II 1990/91, 21 592, nr. 15.   Kamerstukken II 1989/90, 21 592, nr. 3, p. 13 e.v.  69  Kamerstukken II 1991/92, 22 393, nr. 2.  68

39  

indringend had gebogen over de vraag of, en zo ja op welke onderdelen en in welke mate, er ernstige  administratieve of technische problemen konden komen als zou worden vastgehouden aan de voorziene  invoeringsdatum van de Wet stelselherziening tweede fase. Het kabinet besloot om vast te houden aan  invoering per 1 januari 1992 omdat de ijkpunten voor het doorzetten van de stelselwijziging door het kabinet  en de Tweede Kamer positief waren beoordeeld, een belangrijke meerderheid van de Ziekenfondsraad met  uitzondering van de invoeringsdatum van 1 januari 1992 positief tegenover de stelselwijziging stond, de Raad  van State geen negatief eindoordeel had en in de Eerste Kamer niet de stelselwijziging zelf maar alleen het  invoeringtempo een discussiepunt was. Op korte termijn diende over de voor invoering per 1 januari 1992  benodigde wetsvoorstellen en uitvoeringsbesluiten te worden besloten zodat tot uitvoering van de  stelselwijziging kon worden overgegaan. Dan zou ook voor het veld helder zijn hoe de tweede fase van de  stelselherziening werd uitgevoerd. Wel moesten uit zorgvuldigheidsoverwegingen bepaalde maatregelen later  uitgevoerd worden. De Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase werd aanvaard en trad op 20  november 1991 in werking.     Invoeringsmaatregelen stelselwijziging ziektekostenverzekering.  Brief van de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.70 Juni 1992.  De Tweede Kamer ontving op 5 juni 1992 van de minister en staatssecretaris deze brief over de resultaten van  herbezinning over de doelstelling van en instrumenten voor de stelselherziening in de zorgsector. Op korte  termijn zou de Kamer de nota ‘Modernisering zorgsector: weloverwogen verder’ ontvangen waarin vier in de  brief aan de orde gestelde thema’s werden toegelicht. Het verkrijgen van maatschappelijk draagvlak voor de  herziening van de gezondheidszorg was essentieel voor het slagen van de herziening, waarvan het doel was:  toegankelijke gezondheidszorg met ‐ in termen van kosten en kwaliteit ‐ beheersbare vraag en beheersbaar  aanbod in een op solidariteit gebaseerd systeem waarvoor alle betrokkenen verantwoordelijk waren. Het  beleid diende gericht te zijn op een ‘moderne zorgverzekering met een doordacht basispakket van rechtswege  en effectieve prikkels voor aanbieders en vragers’. Belangrijk waren daarbij doorwerking van de genomen  maatregelen voor de modernisering van de zorgsector, het rapport ‘Keuzen in de zorg’ van de commissie  Dunning, het rapport ‘Medisch handelen op een tweesprong’ van de Gezondheidsraad en de achtergronden  van de particuliere premies (de onderwerpen die zouden worden uitgewerkt in de nota ‘Weloverwogen  verder’). Er was echter meer nodig: zorgverzekeraars bijvoorbeeld boden in het kader van de AWBZ nog (bijna)  geen eigen risico’s aan omdat daar in de Ziekenfondswet formeel nog geen mogelijkheid voor was terwijl een  meer eigen betalingen een absolute voorwaarde waren voor het slagen van de modernisering. Het kabinet  wilde zich dan ook inzetten voor verplichte eigen risico’s in de AWBZ en de Ziekenfondswet. Doelmatig  (para)medisch handelen diende maximaal aangemoedigd en gefaciliteerd te worden. Ook werden  voorbereidingen getroffen voor de beoogde uitbreiding van het verzekeringsstelsel (paramedische hulp  bijvoorbeeld zou in 1994 als noodzakelijke hulp in het basispakket moeten worden opgenomen).  

70

 Kamerstukken II 1991/92, 22 393, nr. 20. 

40  

  Invoeringsmaatregelen tweede fase stelselwijziging ziektekostenverzekering.   Nota Modernisering zorgsector: Weloverwogen verder.71 Juni 1992.  Deze nota bevatte een overzicht van de tussen 1989 en 1992 genomen maatregelen voor de stelselwijziging en  de effecten daarvan. Aan de orde kwamen de samenhang van de verantwoordelijkheid van partijen in de  zorgsector, de aanspreekbaarheid van de overheid, de rol van de moderne zorgverzekering, de  zorgverzekeraars en andere overheden, de in 1992 en 1993 te treffen maatregelen en de invoeringsstrategie  daarvoor. De reactie op reeds genomen maatregelen waren ‘soms ingetogen’ (de ziekenfondsen hadden  bijvoorbeeld onderling afspraken gemaakt over de hoogte van de nominale premies en eigen risico’s). Vanwege  de economische ontwikkelingen had kostenbeheersing prioriteit en werd nagedacht over het op korte termijn  inzetten van instrumenten voor meer effectieve kostenbeheersing en doelmatigheid in de gezondheidszorg.  Het kabinet nam tevens standpunten in over de rapporten ‘Kiezen en delen’ van de commissie Keuzen in de  zorg en ‘Medisch handelen op een tweesprong’ van de Gezondheidsraad. Politiek en maatschappelijk  vertrouwen in ‘het plan Simons (zoals de herziening van het ziektekostenverzekeringsstelsel inmiddels werd  genoemd) was er niet altijd omdat de staatssecretaris het plan voor een verzekering met een basispakket  wijzigde in een plan voor een breder verzekeringspakket dat basisverzekering werd genoemd maar in de ogen  van anderen een volledige volksverzekering was en daardoor politieke en maatschappelijke verdeeldheid  ontstond.72     Onderzoek besluitvorming volksgezondheid.  Brief van de subcommissie.73 Juni 1993.  Een jaar later ontving de Tweede Kamer deze brief waarin op basis van drie adviezen een ‘time out’ werd  aangekondigd in de invoering van het gemoderniseerde zorgverzekeringsstelsel. Onderzocht moest worden of  de AWBZ conform de Wet stelselherziening tweede fase drager van de basisverzekering moest worden of naar  een alternatief moest worden gezocht. Ook was onderzoek nodig naar de risicoverevening van de  zorgverzekeraars. De time‐out was het gevolg van zware kritiek van de Toetsingscommissie budgettering  verzekeraars (commissie Bruins Slot), die de hoofdlijnen van de vernieuwingen voor het zorgverzekeringsstelsel  wel maar een deel van de instrumenten die het kabinet daarvoor wilde inzetten niet onderschreef. De  Commissie concludeerde dat de zoektocht naar een werkbaar systeem voor de budgettering van de  verzekeraars beter gestaakt kon worden omdat er zoveel discussie zou blijven dat de verzekeraars nooit tot  kostenbeheersing zouden kunnen komen. Zij stelde een systeem van inkomensafhankelijke risicobijdragen aan  verzekeraars voor: een aanzienlijk kleiner inkomensafhankelijke aandeel in de financiering van de  ziektekostenpremie dan het kabinet voor ogen had. Dat achtte het kabinet niet politiek haalbaar. De Commissie  stelde tevens voor om het met de AWBZ als drager van de basisverzekering te verlaten en alleen nog te werken  71

 Kamerstukken II 1991/92, 22 393, nr. 23.   SCP 1999, p. 29.  73  Kamerstukken II 1993/94, 23 666.  72

41  

met voor de verzekeraars ‘bekende elementen’. Het kabinet reageerde dat zij met het oog op doelmatigheid,  kostenbeheersing en zorgvernieuwing juist bewust had gekozen voor een verzekeringsvorm waarin zowel de  cure als de care waren opgenomen. Op de twee andere adviezen die tot de genoemde time‐out leidden (van de  Ziekenfondsraad en Werkgroep Grondslag financiering ziektekosten) werd in deze brief niet diep ingegaan. Het  kabinet achtte de voorgenomen modernisering in de zorgsector onontkoombaar omdat anders verstarring,  onbuigzaamheid door regels, ondoelmatigheid en gebrekkige kostenbeheersing het  ziektekostenverzekeringsstelsel zouden blijven kenmerken maar de invoeringsstrategie serieus verkend zou  worden, toegespitst op de drager van de basisverzekering en vereenvoudiging van de risicoverevening.  Wezenlijk was dat de hoofdlijnen van de modernisering werd vastgehouden: meer doelmatigheid, versobering  van het verstrekkingenpakket voor alle burgers, eerlijke verdeling van de gezondheidszorgkosten en scherpere  verantwoordelijkheidstoedeling aan de ‘partners’ en de overheid.     Ontslagaanvrage Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur.  Brieven van de minister‐president, minister van Algemene Zaken. (oktober 1993)74   Op 4 oktober 1993 liet minister‐president Lubbers de Tweede Kamer weten dat staatsecretaris Simons had  laten weten beschikbaar te zijn voor de verkiezingen van de gemeenteraad van Rotterdam op 2 maart 1994. De  staatssecretaris zou zijn functie uitoefenen tot half januari 1994 en dan ontslag vragen. Op 24 januari 1994 liet  de minister‐president de Tweede Kamer weten dat de staatssecretaris tot aan de vooravond van de  gemeenteraadsverkiezingen zou aanblijven waarna minister d’ Ancona de werkzaamheden zou overnemen.  Het kabinet had toen nog zes maanden te gaan.     Onderzoek besluitvorming volksgezondheid.  Rapport.75 Maart 1994.  Op 21 oktober 1993 installeerden de Commissie voor de rijksuitgaven en de Commissie voor de  volksgezondheid van de Tweede Kamer naar aanleiding van een door de PvdA‐fractie ingediend voorstel voor  parlementair onderzoek naar de besluitvorming in de gezondheidszorg een werkgroep om hen te adviseren  over de noodzaak van parlementair onderzoek. De werkgroep adviseerde een subcommissie onderzoek te  laten doen zodat de resultaten vòòr de volgende kabinetsformatie bekend zouden zijn. De subcommissie werd  ingesteld om over de periode vanaf het rapport ‘Bereidheid tot verandering’76 (1987) een kwalitatieve en  kwantitatieve analyse te maken van de knelpunten en standpunten over de financiële en economische  inpasbaarheid van de voorstellen voor de stelselherziening, om de effecten van de pakketoverheveling naar de  AWBZ op de volumeontwikkeling van de zorg te onderzoeken en om de voor de normuitkering ontwikkelde  varianten inclusief de knelpunten daarvan te onderzoeken. Ook moest onderzocht worden welke pogingen  waren gedaan voor eenduidige informatievoorziening en een eenduidig begrippenkader sinds de invoering van  74

 Kamerstukken II 1993/94, 23 434, nrs. 1 – 3.   Kamerstukken II 1993/94, 23 666, nr. 2.  76  Kamerstukken II 1986/87, 19 945, nr. 1.  75

42  

het Financieel overzicht gezondheidszorg, het Financieel overzicht gezondheidszorg en maatschappelijke  dienstverlening en het Financieel overzicht zorg en moesten de standpunten van de politieke partijen (in en  buiten de Tweede en Eerste Kamer), de belangrijkste organisaties in de volksgezondheid en de verschillende  kabinetten/bewindslieden met betrekking over de stelselwijziging geïnventariseerd worden.   De bevindingen van de subcommissie waren onder meer dat de discussie steeds meer ging over afzonderlijk  bekostigen van langdurige zorg voor specifieke groepen (lichamelijk en geestelijk gehandicapten, psychiatrische  patiënten), aan  bruikbaarheid van marktwerking in deze sectoren werd getwijfeld, er pas recent meer  aandacht was voor de stijgende collectieve lastendruk en de wig tussen bruto‐ en nettoloon door de  combinatie stelselwijziging/stijgende kosten van de gezondheidszorg, de koopkrachteffecten van de  stelselwijziging na eind 1991 veel meer naar voren kwamen, haalbaarheid van een normuitkeringenstelsel te  lang als oplosbaar, technisch probleem werd gezien, het uitblijven van een oplossing (ook door gebrek aan  empirische gegevens) veel onzekerheid veroorzaakte en de verschillende uitgangsposities van verzekeraars de  discussie op dit punt bemoeilijkte. Aanbevelingen voor betere besluitvorming deed de commissie niet (dat zou  neerkomen op politieke stellingname) maar zij deed wel de volgende handreikingen. De samenhang tussen de  inhoud van de zorg en de herziening van het zorgverzekerings‐ en zorgfinancieringsstelsel noodzaakte tot  integrale aanpak. Het debat over de herziening van de zorgordening werd vertroebeld door verhullend  taalgebruik, valse metaforen en het verdoezelen van belangen. Discussies vanuit koopkrachtplaatjes en  koopkrachtreparatie en voortdurend ‘gehannes’ met de definities van de collectieve lastendruk versluierden en  frustreerden de besluitvorming. In essentie ging het over herziening van de zorgordening in Nederland, hoe de  overheid goede, doelmatige en toegankelijke zorg kon organiseren en hoe zij inkomenssolidariteit van de  betalende burgers kon bereiken. De inhoud en de kwaliteit van de zorg kwamen in de discussie te weinig in  beeld. Voor verantwoorde besluitvorming was adequaat inzicht in de interactie tussen de inhoud van de zorg  en het ziektekostenverzekerings‐ en financieringsstelsel nodig. De posities en belangen van de  maatschappelijke actoren in de sector dienden goed geanalyseerd te worden: op cruciale momenten bleken  politieke opportuniteitskwesties prioriteit te hebben. In gedetailleerde en complexe regelgeving ingebedde  belangenbehartiging belemmerde politieke besluitvorming: de overheid kon beter met meer globale  instrumenten interveniëren. De wetgever zou verantwoordelijkheid moeten nemen voor het openbreken van  de uiterst complexe advies– en overlegstructuren in de zorgsector: uit het actorenonderzoek kwam  onmiskenbaar naar voren dat op volstrekt ondoorzichtige wijze advisering, overleg en belangenbehartiging  werden vermengd (verstrengeling van belangen en verantwoordelijkheden). Nota's en rapporten bevatten om  consensus te bereiken vage, contraproductieve containerbegrippen. Het gebruik van de term ‘marktwerking in  de gezondheidszorg’ leidde tot veel verwarring. De ordening van de zorg was onder meer door de  stelselwijziging een lappendeken waardoor strategisch gedrag mogelijk was. Omdat veel deelmarkten van de  gezondheidszorg imperfect waren diende de overheid ‐ indien mogelijk ‐ te zorgen voor eerlijke concurrentie.  Voor invoering van meer marktelementen in het zorgstelsel was meer afstemming nodig. Verzekeraars  streefden naar omzet– en winstmaximalisatie waardoor afwenteling van risico’s voor de hand lag,  Zorgaanbieders streefden ook naar omzet– en winstmaximalisatie. Burgers waren enerzijds patiënt en 

43  

anderzijds bekostiger en hadden onvoldoende inzicht in de zorgkosten. Er was een in beginsel oneindige  zorgvraag door steeds meer mogelijkheden. De zorgverzekeraars en zorgaanbieders hadden slechts onder  bepaalde voorwaarden belang bij kostenbeheersing en daaraan was nog niet was voldaan.       Uitkomsten regeerakkoord.  Het plan om meer geld in volksgezondheid te investeren kon niet worden uitgevoerd vanwege financiële  tegenvallers. De Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase kwam tot stand. De verhouding  vijfentachtig procent inkomensafhankelijke/vijftien procent nominale premies werd gewijzigd in tweeëntachtig  procent inkomensafhankelijke/achttien procent nominale premies. Door uitbreiding van het basispakket van  vijfentachtig naar vijfennegentig procent van de totale ziektekosten ontstonden politieke en maatschappelijke  tegenstellingen. De mogelijkheid om in de AWBZ eigen risico’s aan te bieden gebruikten de  ziektekostenverzekeraars bijna niet en ook voor het overige waren de zorgverzekeraars terughoudend. In juni  1993 nam het kabinet na zware kritiek een ‘time out’ wat betreft verdere invoering van de wijziging van het  ziektekostenverzekeringsstelsel en de budgettering van ziektekostenverzekeraars. De staatssecretaris verloor  politieke steun voor zijn plannen voor het ziektekostenverzekeringsstelsel en verliet het kabinet. De  Onderzoekscommissie besluitvorming in de gezondheidszorg ondersteunde de besluitvorming voor de  gezondheidszorg door het volgende kabinet. Haar volgende opmerkingen zeggen veel: ‘De burger heeft zeker  belangstelling voor inhoud en kwaliteit van de zorg. Dat de herziening van de ordening van de zorg ook  daarover gaat, is tot nu toe onvoldoende over het voetlicht gekomen.’ en ‘De inhoudelijke kant van de zorg en  het ziektekostenverzekerings– en financieringsstelsel beïnvloeden elkaar stellig. Een adequaat inzicht in de  interactie is nodig voor verantwoorde besluitvorming.’     Marktwerking in de gezondheidszorg?  De nota ‘Werken aan zorgvernieuwing’77 noemt marktwerking het kernelement van de vernieuwing van de  zorg en nieuw element in de verhouding tussen de verzekerde en de verzekeraar. De memorie van toelichting  van de Wet stelselwijziging tweede fase noemt beoogde bevordering van concurrentie tussen verzekeraars. De  notitie ‘Gezondheidszorg en mededinging, marktwerking en concurrentie in het gemoderniseerde stelsel van  gezondheidszorg’78 handelt in zijn geheel over marktwerking in de gezondheidszorg. De subcommissie  Onderzoek besluitvorming gezondheidszorg concludeerde dat er over marktwerking in de gezondheidszorg  principieel verschil van inzicht was tussen de opstellers van de onderzochte voorstellen en daarnaast het  volgende: ‘Het is niet vanzelfsprekend dat marktprincipes leiden tot doelmatige zorg en kostenbeheersing,  onder meer als gevolg van sterk verschillende informatie van consumenten en producenten en voor een deel  zeer kwetsbare groepen van consumenten. De prijsgevoeligheid van de consumptie van gezondheidsdiensten ‐  bijvoorbeeld voor eigen betalingen ‐ is betrekkelijk klein, zeker nadat de patiënt/consument is opgenomen in het 

77 78

 Kamerstukken II 1989/90, 21 545, nr. 2.   Kamerstukken II 1990/91, 21 592, nr. 15. 

44  

medische circuit. Het aantal zorgverlenende instellingen en verzekeraars in een regio is bovendien relatief klein,  terwijl voor een deel sprake is van non‐profit instellingen. Ook die factoren beperken de mogelijkheden voor een  effectieve marktwerking.’ Het woord ‘marktwerking’ komt ‐ in tegenstelling tot de overige nota’s over de  gezondheidszorg uit de kabinetsperiode Lubbers III in de nota ‘Modernisering zorgsector: weloverwogen  verder’ niet meer voor; wel wordt een enkele keer over ‘gereguleerde concurrentie’ gesproken.       2.2.8. Kabinet‐Kok I ( PvdA, VVD en D66), 22 augustus 1994 ‐ 3 augustus 1998.  Minister dr. E. Borst‐Eilers (D66), staatssecretaris E.G. Terpstra (VVD).     Regeerakkoord Keuzes voor de toekomst.79 Augustus 1994.  Toen het kabinet‐Kok I aantrad was de werkloosheid hoog en deels ook langdurig: het speerpunt van het  regeerakkoord was dan ook het scheppen van banen. Voor volksgezondheid achtte het kabinet evaluatie van  de tot dan toe genomen maatregelen voor het stelsel van de volksgezondheid van belang. In een  bestuurlijk/wetgevend,  door de ministerraad vastgesteld kader moest worden vastgesteld hoe het ‐ in een  bijlage van het regeerakkoord beschreven ‐ beleid zou worden uitgevoerd: maatregelen betreffende de AWBZ,  het Ziekenfonds, een ‘Wet op de convergentie’, overheveling van de bejaardenhuizen naar de AWBZ en  financiële convergentie. Omdat de financiële gevolgen voor de rijksbegroting en de inkomens belangrijk waren  moest het bestuurlijk en wetgevend traject tot aan het eind van de kabinetsperiode helder zijn en zorgvuldig  worden uitgevoerd. De toegestane volumegroei zou jaarlijks aan de hand van een strak programma van  volumebeheersing en kostenbeperking worden vastgesteld. Inzet van het beleid waren de aanbevelingen van  de Commissie modernisering curatieve zorg. De Wet op de convergentie bestond uit een pakket maatregelen  om voor ziekenfonds‐ en particulier verzekerden in het verplichte deel van de ziektekostenverzekering dezelfde  aanspraken tot stand te brengen en premieheffing voor de verschillende verzekeringsvormen naar elkaar toe te  laten groeien. Voor de curatieve zorg had het kabinet de volgende plannen: versterking van de positie van de  huisarts als poortwachter, integratie in het ziekenhuisbudget van de medische specialisten, oplossing van de  goodwillproblematiek, deregulering van de Wet Ziekenhuisvoorziening, planning van de intramurale  voorzieningen en de topklinische zorg door de overheid, streven naar kostprijstarieven; een wet op de  Medische Technology Assessment ter beoordeling van nieuwe geneesmiddelen, hulpmiddelen en  behandelingen, regionale samenwerking in de aanbodplanning en uitvoering van de voorzieningen en actief  anti‐kartelbeleid met betrekking tot zorgaanbieders en zorgverzekeraars.    Kostenbeheersing in de zorgsector.  Nota ‘Zorg in het regeerakkoord’.80 Maart 1995.  Zeven maanden later verscheen de nota ‘Zorg in het regeerakkoord’, die het volksgezondheidbeleid voor de  hele kabinetsperiode bevatte met als bijlage het ‘Bestuurlijk/wetgevend programma 1995‐1998’ dat per  79

 Kamerstukken II 1993/94, 23 715, nr. 11.   Kamerstukken II 1994/95, 24 124, nr. 2. 

80

45  

onderwerp aangaf welke afspraak in het regeerakkoord gemaakt was, welke wet‐ en regelgeving van  toepassing was of gerealiseerd moest worden, welk adviestraject nodig was en wat het tijdpad was. De  gezondheid van de burgers en de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg moest verder verbeteren door  gerichte beleidsmaatregelen en preventie met specifieke aandacht voor bevolkingsgroepen die systematisch  een slechtere gezondheid hadden dan gemiddeld. Voor algemene verbetering van de gezondheid en de  kwaliteit van leven moest de patiënt/consument meer centraal gesteld worden. Op deelterreinen werden  maatregelen genomen om meer flexibiliteit en ‘zorg op maat’ te bewerkstelligen. De doelmatigheid van de  hulpverlening en de zorgvuldigheid van het gebruik van de beschikbare middelen kon verbeterd worden.  Knelpunten waren het verbrokkelde verzekerings‐ en financieringssysteem (dat substitutie verhinderde, tot  risicoselectie leidde, onvoldoende èn overdreven solidariteit opleverde, de verzekerde onvoldoende  keuzevrijheid gaf en het vereveningssystemen complex maakte), onvoldoende financiële beheersbaarheid  (afwentelingsgedrag en onvoldoende prikkels tot gepast gebruik bij zowel zorgvragers als zorgaanbieders, met  name wat betreft specialistische en farmaceutische hulp) en complexe wet‐ en regelgeving waardoor de  verantwoordelijkheid voor ontwikkelingen teveel bij de overheid en te weinig bij de veldpartijen lag en er  onvoldoende prikkels voor doelmatig werken waren. Voor efficiencyverbetering werden onder meer de  aanbevelingen van de onder het kabinet‐Lubbers ingestelde commissie ‘Modernisering curatieve zorg’  (commissie Biesheuvel) overgenomen en zorgvernieuwingsfondsen ingericht. De zorgverzekeraars moesten  door aanscherping van de verzekeraarsbudgetten geprikkeld worden tot doelmatiger zorginkoop. Het stelsel  werd verdeeld in drie compartimenten: AWBZ‐zorg, zorg waarvoor verplichte ziektekostenverzekering gold en  zorg die niet onder een van deze compartimenten viel. Voor de eerste twee compartimenten was de overheid  verantwoordelijk, voor het laatste compartiment niet. De eigen verantwoordelijkheid van verzekerden en zorg‐ op‐maat moesten gestimuleerd worden door aanpassing van de verzekerde pakketten en invoering van eigen  risico en persoonsgebonden budgetten. De overheid zou onnodige wettelijke belemmeringen voor  marktwerking en doelmatig werken wegnemen en met het oog op privaatrechtelijke belemmeringen voor  marktwerking een actief antikartelbeleid voeren. Voor de afgesproken volumebeheersing had een ‘taskforce’  aanbevelingen opgesteld waarmee maatregelen genomen zouden worden voor het wegwerken van  overschrijdingen door het vorige kabinet, voor financieringsverschuivingen waarvan verwacht werd dat deze de  zorgconsumptie zouden verminderen en voor het terugdringen van relatief hoge prijsontwikkeling. De laatste  waren voor de korte termijn gericht op genees‐ en hulpmiddelen, ziekenhuizen, vrije beroepsbeoefenaren en  ziekenvervoer. Op onder meer de ‘modernisering van de curatieve zorg’ werd dieper ingegaan: het betrof  invoering van de aanbevelingen van de commissie Biesheuvel, wijziging van de tariefstructuur voor huisartsen  en medisch‐specialistische zorg, deregulering van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, financiering van medische  vervolgopleidingen via een landelijk fonds, verbetering van de informatievoorziening tussen partijen en naar de  overheid toe en invoering van aanspraak op ‘integrale hulp vanwege een ziekenhuisorganisatie’. Aan de  convergentiewet was bij nader inzien nog geen behoefte.    Arbeidsmarktbeleid in de zorgsector. 

46  

Brief en nota van de minister en staatssecretaris; Zorg voor werk.81 Mei 1995.  In vervolg op de nota Gezond en wel82 over de voornemens voor het volksgezondheidbeleid ontving de Tweede  Kamer de nota ‘Zorg voor werk’ met oplossingen voor knelpunten op de arbeidsmarkt voor de zorgsector voor  de komende jaren en de uitgangspunten van het overheidsbeleid daarvoor.   Op de arbeidsmarkt werden tekorten verwacht. De zorgsector moest zorgen voor werkgelegenheid aan de  onderkant van de arbeidsmarkt: zorginstellingen moesten een strategisch meerjarenpersoneelsbeleid hebben  en de werkgeversorganisaties, opleidingenkoepels en sectorfondsen van de sociale partners werden ook  daarop aangesproken.   De nota ging in op relevante ontwikkelingen in de zorg, kostenbeheersing, de multiculturele samenleving, het  overlegmodel voor de kosten van arbeidsvoorwaarden, het werkgelegenheids‐ en opleidingenbeleid en de  personeelsvoorziening. Wat arbeidsvoorwaarden betreft verwachtte het kabinet van werkgeversorganisaties  maximale inzet van het eigen inverdienmogelijkheden. Wat betreft werkgelegenheid sloot het scheppen van  banen voor langdurig werklozen (waarvan een substantieel deel voor de zorgsector) aan op door de  sectorfondsen ontwikkelde stimuleringsregelingen en instrumenten. Wat opleidingen betreft was betere  afstemming nodig tussen het initieel onderwijs en de behoeften van de zorgsector aan adequaat geschoold  personeel. Belangrijk was dat opleidingsinstellingen een goed kwaliteitsbeleid hadden. De beroepsorganisaties  speelden een belangrijke rol in nascholing, bevordering van het opleidingsbeleid in de zorginstellingen. De  scholing van zittend personeel was een taak voor de sectorfondsen. Bij‐, om‐ en herscholing dienden integraal  aangepakt te worden. Wat betreft personeelsvoorziening moest structureel aandacht worden besteed aan  meerjarige, strategische planning komen waarbij regionale aanpak het effectiefst was. Initiatieven voor  personeelsplanning moesten verbonden worden met het onderwijsveld.   De overheid had de volgende voornemens: kritisch beoordelen  van bestaande en voorgenomen wet‐ en  regelgeving in de zorgsector op de gevolgen voor de arbeidsmarkt, naar vermogen rekening houden met de  gevolgen voor de arbeidsmarkt bij beleidskeuzes in de zorgsector, blijven faciliteren van structurele innovatie in  het arbeidsmarktbeleid in de zorgsectoren door een structurele financiële bijdrage aan de sectorfondsen,  onderzoek en monitoring van de arbeidsmarkt in de zorgsectoren, de arbeidsvoorwaardenontwikkeling in de  zorg als uitgangspunt nemen bij de vaststelling van de overheidsbijdrage in de arbeidskosten en intensiveren  van de ‘werkgelegenheidsimpuls 1995’ in de zorgsectoren. Met de werkgeversorganisaties ging het kabinet om  tafel over bevordering van veranderingen in de zorg, een zo concreet mogelijk programma voor  doelmatigheidsverbetering, kostenbeheersing, rapportages over de werkgelegenheidsimpulsen, gevolgen van  de multiculturele samenleving voor het kwaliteitsbeleid, werkgelegenheidsbevordering,  werkgelegenheidsvolume, kosten, kwaliteit en de organisatie van de zorg.   Met de opleidingskoepels ging het kabinet overleggen over de gevolgen van de veranderingen in de zorg en het  kwaliteitsbeleid voor de beroepsuitoefening, kostenbeheersing, doelmatigheid, interculturele aspecten,  81 82

 Kamerstukken II 1994/95, 24 171, nr. 1.   Kamerstukken II 1994/95, 24 126, nr. 2. 

 

47  

afstemming van het onderwijs op de behoeften van de arbeidsmarkt in de zorgsector met aandacht voor  regionale personeelsplanning en een juiste verhouding in de uitstroom uit het onderwijs op de verschillende  niveaus. Opleidingen dienden overleg te voeren met regionale samenwerkingsverbanden en zich daar  eventueel bij aan te sluiten. De sectorfondsen moesten bij hun bestedingsbeleid aandacht geven aan  vernieuwing, integrale aanpak, samenwerking, informatievoorziening, efficiency, opleidingsbeleid,  scholingsbeleid, allochtonenbeleid en regionale personeelsplanning en eenduidige informatie geven over  plannen en resultaten.    Curatieve zorg.  Nota.83 Juni 1995.  Met deze nota speelde het kabinet vanuit haar verantwoordelijkheid voor toegankelijke, kwalitatief  hoogwaardige en betaalbare gezondheidszorg in op veranderingen die door de toenemende vraag naar  gezondheidszorg op huisartsen, medisch specialisten en ziekenhuizen afkwamen. Met inachtneming van de  aanbevelingen van de Commissie modernisering curatieve zorg werd met de nota ‘Zorg in het regeerakkoord’  uitgewerkt voor (onder andere)  de ziekenhuissector en werd beleid gemaakt voor ruimte voor maatregelen  van de sector zelf. Voorop werd gesteld dat voor uitvoering van de aanbevelingen cruciaal was dat de  verzekeraars zouden ‘meesturen’ in de curatieve zorg. Daarvoor was weer cruciaal dat de verzekeraars  financieel belang bij kostenbewust gedrag hadden en elkaar beconcurreerden. Het kabinet beschreef haar  standpunten over door de commissie aangevoerde mogelijkheden voor zorginhoudelijke verbeteringen van de  organisatie, bekostiging, capaciteitsbepaling, opleiding en kwaliteit van huisartsen, medische specialisten en  ziekenhuizen. Ziekenhuizen en specialistenmaatschappen dienden zowel organisatorisch als financieel te  integreren, de taakverdeling tussen academische, algemene ziekenhuizen en kleine ziekenhuizen moest helder  zijn en er was enkelvoudige financiering van verzekeraar naar ziekenhuisorganisatie nodig (medisch specialisten  behoefden daar niet tussen te zitten). De veldpartijen waren zelf verantwoordelijk en moesten zoveel mogelijk  beslissingsbevoegdheid krijgen. Voor bijzondere functies als topklinische zorg was in verband met concentratie  aparte regulering wenselijk. De verantwoordelijkheid voor bouw moest naar de instellingen verschuiven. Lokale  initiatieven van medisch specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars, gekenmerkt door lumpsumafspraken,  werden ondersteund. De ontwikkeling van productprijzen en een landelijke regeling voor afschaffing van het  goodwillsysteem werden ondersteund.     Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming.  Advies Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.84 Juni 1996.  Minister Borst verzocht de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg haar te adviseren over de wijze waarop de  overheid in de toekomst op de ziekenhuiszorg invloed zou kunnen uitoefenen en haar verantwoordelijkheid  zou kunnen invullen. De minister wees op daarbij op extramuraal werken door ziekenhuizen, netwerkvorming,  83 84

 Kamerstukken II 1994/95, 23 619, nr. 4.   RVZ 1996. 

48  

uitbesteding van taken en 'ontkliniseren van de zorg’. De Raad stelde dat de vragen van de minister te maken  hadden met veranderingen in de ziekenhuissector en verantwoordelijkheid voor beleid. Meer specifiek ging het  om wat de kerntaken van ziekenhuizen waren, of en zo ja op welke onderdelen taakverdeling tussen  ziekenhuizen wenselijk was, hoe over categoralisering in de ziekenhuiszorg gedacht moest worden, hoe de  overheid daar (indien nodig) in zou moeten sturen en wat het belang was van en de mogelijkheden waren voor  zorgverlening door ziekenhuizen in de eerste lijn (al dan niet in combinatie met ziekenhuiszorg). De Raad stelde  dat al was gebleken dat de overheid, de samenleving en de ziekenhuissector eensgezind van mening waren dat  ziekenhuizen klantgerichter, doelmatiger en slagvaardiger moesten worden. Daarvoor hadden ziekenhuizen  meer vrijheid nodig en moesten zij niet ‘met duizend draden’ aan de rijksoverheid vastzitten. De vraag was wat  op welke wijze moest gebeuren. De visienota ‘Ondernemend beter’ van de Nederlandse Vereniging van  Ziekenhuizen had duidelijk gemaakt dat ziekenhuizen zichzelf zagen als ondernemingen op een (weliswaar  gereguleerde) markt omdat zij hun producten en diensten afstemden op de zorgvraag en concurreerden op  prijs en kwaliteit. Zij accepteerden vanwege het collectieve karakter van hun zorg wel beperkingen in hun  ondernemingsvrijheid maar alleen als dat nodig was om de kwaliteit, toegankelijkheid, spreiding en  betaalbaarheid van de zorg te kunnen garanderen. Het beleid van de overheid achtte de Raad dubbelzinnig: in  theorie was dat marktgericht maar in de praktijk bleef zij ziekenhuizen benaderen als organisaties met een  door de overheid vast te stellen maatschappelijke taak. Ziekenhuizen moesten meer vrijheid voor het inspelen  op specifieke behoeften van verschillende patiëntengroepen (vooral chronisch zieken en ouderen) en het  doelmatig organiseren van de zorg. Die vrijheid kon het beste in de ondernemingsvorm worden gegeven. Niet  in de vorm van een commerciële onderneming (dat paste niet in het Nederlandse gezondheidszorgsysteem  waarin ziekenhuizen als collectieve voorzieningen werden ervaren) maar in de vorm van een maatschappelijke  onderneming. Ziekenhuizen moesten een open houding aannemen, meer verantwoording afleggen en  meewerken aan het verzamelen van vergelijkende consumenteninformatie. Ook zouden zij patiënten  kwaliteitsgaranties kunnen geven. Maatschappelijk ondernemerschap stelde dus hoge eisen aan het  management: zowel de zakelijke als de maatschappelijke belangen van het ziekenhuis moesten goed behartigd  worden. De sector zou die eisen zelf moeten specificeren, verder moeten ontwikkelen en de managers eraan  moeten houden. De overheid zou het accent moeten verleggen van sturing vooraf naar toetsing achteraf.  Sturing vooraf bleef nodig met betrekking tot de aanspraken op zorg, de omvang van de collectieve uitgaven,  bijzondere verrichtingen85 en grootschalige veranderingen in bestemming, capaciteit, toegankelijkheid en bouw  van ziekenhuizen. Daarnaast zou de overheid de capaciteitsplanning, kwaliteit en tarieven van ziekenhuiszorg  moeten blijven reguleren.     Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit.  Brief van de minister over het bevorderen van marktwerking in de gezondheidszorg.86 Juli 1996.  85

 Bijzondere verrichtingen zijn verrichtingen die alleen met vergunning van de minister van VWS mogen worden gedaan,  zie artikel 2 van de Wet op bijzondere medische verrichtingen.  86  Kamerstukken II 1995/96, 24 036, nr. 21. 

49  

Het hoofdstuk ‘Moderne economie, duurzame ecologie/Dynamiek’ van het regeerakkoord bevatte het plan om  een project  ‘wetgevingskwaliteit, marktwerking en deregulering’ op te zetten ‘om aan de beoogde versterking  van de economische dynamiek kracht bij te zetten’. Dat was het startsein voor het tot op heden doorlopende  interdepartementale dereguleringsproject ‘Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit’ (MDW) waarin  op veel en zeer verschillende terreinen onderzocht werd en wordt in hoeverre dynamiek bereikt kon en kan  worden. Het was opgedeeld in tranches. Een doel in de tweede tranche was ‘bevordering van marktwerking in  de ziekenhuiszorg’. Nadat het door de MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg samengestelde rapport ‘Het ziekenhuis  ontketend’87 was verschenen en in de ministeriele MDW‐commissie was besproken liet minister Borst de  Tweede Kamer op 16 juli 1996 weten: ‘Hierbij informeer ik u over de voornemens van het kabinet met  betrekking tot het bevorderen van marktwerking in de ziekenhuiszorg.’ De werkgroep had onderzocht welke  belemmeringen er waren voor concurrentie en toetreding in het aanbodsegment ziekenhuiszorg (inclusief de  academische ziekenhuizen), hoe deze konden weggenomen, welke vormen van samenwerking tussen  zorgaanbieders voor het algemeen belang strikt noodzakelijk waren en of daarvoor alternatieven denkbaar  waren die mededinging niet of weinig beperkten. Marktwerking in de ziekenhuissector was mogelijk als de  ziektekostenverzekeraars risicodragend waren en op zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars toepasbaar  effectief mededingingsinstrumentarium voorhanden was. Dan werd van marktwerking in de ziekenhuiszorg  verwacht dat middelen doelmatiger gebruikt werden (meer ‘zorg op maat’) dus de verrichtingenkosten en op  den duur de beleidslasten voor de overheid lager werden. Academische ziekenhuizen konden wat betreft  reguliere zorg meeconcurreren mits de kostenonderdelen inzichtelijk en gescheiden waren. Door de specifieke  kenmerken van de ziekenhuismarkt kon de overheid de ontwikkelingen nooit helemaal aan de markt overlaten:  sturing bleef nodig op de terreinen kwaliteit van zorg, solidariteit en toegankelijkheid, Europeesrechtelijke  verplichtingen en omvang van de collectief gefinancierde kosten. Belemmeringen die niet aantoonbaar van  algemeen belang waren moesten worden weggenomen, of dat nu wet‐ of regelgeving was of gedrag van  partijen. Relevante wet‐ en regelgeving groepeerde de werkgroep tot ‘toegang tot de markt’, ‘prijsvorming en  bedrijfsvoering’, ‘zorgaanspraken en bekostiging’ en ‘overige wetgeving’. Met betrekking tot het gedrag van de  vier op de markt van ziekenhuiszorg actieve partijen (consumenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en  financiers) deed de werkgroep een groot aantal aanbevelingen, welke naar de mening van het kabinet in lijn  waren met het beleid in de nota’s ‘Zorg in het regeerakkoord‘, ‘Modernisering curatieve zorg’ en de (hier niet  beschreven, tarieven en verzekeraarsbudgettering betreffende) nota ‘De prijs die zorg verdient’88. De  aanbevelingen sloten goed aan bij in gang gezette of aangekondigde stappen voor meer verantwoordelijkheid  voor de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg van de ‘veldpartijen‘. De minister richtte een met  vertegenwoordigers van andere departementen en externe vertegenwoordigers samengestelde projectgroep  (op onder voorzitterschap van haar eigen ministerie) die maatregelen voor de de korte en lange termijn moest  formuleren met inachtneming van de randvoorwaarden kwaliteit, toegankelijkheid en kostenbeheersing.  Eventuele lange termijnmaatregelen wilde de minister overlaten aan een volgend kabinet. Allereerst moest een  87 88

 MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1996.   Kamerstukken II 1995/96, 24 478, nr. 2. 

50  

implementatieplan worden opgesteld. De Kamer zou met jaarlijkse voortgangsrapportages op de hoogte  worden gehouden. Wat betreft samenwerking tussen zorgaanbieders concludeerde de werkgroep dat ‘enige  samenwerking’ tussen zorgaanbieders nuttig en wenselijk kon zijn. Aparte wetgeving was niet nodig, maar de  mededingingsautoriteiten moesten wel alert zijn op samenspanningsgedrag. Op 28 januari 1998 stuurde  minister Borst de Tweede Kamer het implementatieplan van de MDW‐projectgroep ziekenhuiszorg.89 Dit wordt  samen met de eindrapportage van het MDW‐project ziekenhuiszorg90 besproken onder het kabinet‐Kok II.  Naast het MDW‐project ziekenhuiszorg werd het MDW‐project ‘Concurrentie en prijsvorming in de  gezondheidszorg’ uitgevoerd waarin belemmerende factoren voor concurrentie bij fysiotherapeuten en  tandartsen in kaart werden gebracht en voorstellen werden gedaan om deze op te heffen.     Wachttijden in de curatieve zorg.  Nota.91 December 1996.  Vanwege te lange wachttijden in (onder meer) de curatieve zorg werd de Tweede Kamer in december 1996  geïnformeerd over de stand van zaken en het regeringsstandpunt daarover en het plan van aanpak ervoor.  Onaanvaardbare wachttijden konden volgens de minister ontstaan door meerdere samenhangende factoren:  nieuwe medisch technische mogelijkheden, verruiming van indicatiestelling, de mate van samenwerking tussen  en binnen instellingen, de beschikbare capaciteit en de mate waarin deze efficiënt werd benut, de werkstijl van  zorgverleners, doorverwijzing naar collegae en de mate van substitutie en doorstroming, de veranderende aard  en samenstelling van de bevolking en voorkeuren van patiënten voor bepaalde hulpverleners of instellingen. Er  werden structurele maatregelen aangekondigd, maar omdat deze pas twee jaar later effect zouden hebben  werd tegelijkertijd een tijdelijk Wachtlijstfonds ingericht. Voornemens voor de lange termijn waren onder  meer: uniforme registratie van wachttijden, eenduidige indicatiestelling en urgentiebepaling door  beroepsgroepen, werken aan consensus over maximaal aanvaardbare wachtduur,  een wachtlijstbrigade om  oorzaken van wachtlijsten op te sporen, bedrijfstijdverlenging in zorginstellingen, samenwerking tussen de  zorgaanbieders, de verzekeraar en de verzekerden,  samenwerking tussen medisch specialisten, huisartsen en  bedrijfsartsen, herontwerp van het zorgproces.  Het tijdelijke Wachtlijstfonds bood zorginstellingen de  gelegenheid om via eenmalige inschrijving in aanmerking te komen voor een incidentele ophoging van  zowel de lumpsum als het ziekenhuisbudget om daarmee de wachtlijsten weg te werken.    Wachttijden in de curatieve zorg.  Brief minister over een mogelijk snellere behandeling in ziekenhuizen van zieke werknemers, zoals  bouwvakkers.92 November 1997.  Deze brief schreef de minister naar aanleiding van vragen van Tweede Kamerleden over snellere behandeling 

89

 MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1998.   Kamerstukken II 1998/99, 24 036, nr. 122.  91  Kamerstukken II 1996/97, 25 170, nr. 1.  92  Kamerstukken II 1997/98, 25 170, nr. 5.  90

51  

van zieke werknemers in ziekenhuizen dan gemiddeld en andere initiatieven op het gebied van  arbeidsgerelateerde gezondheidszorg. De maatregelen voor het Wachtlijstenfonds waren uitgevoerd en de  voorstellen voor de lange termijn vonden navolging. Omdat de wachtlijstproblematiek niet was opgelost werd  ook voor het jaar 1998 extra geld begroot voor het wegwerken van wachtlijsten in de ziekenhuizen. De  verbetering van de organisatie van de zorgverlening bij niet‐spoedeisende gevallen betekende in meerdere  ziekenhuizen dat het zorgproces minder rond de medisch specialist en meer rond categorieën patiënten met  dezelfde aandoeningen werd georganiseerd (kanteling van de organisatie). Hoewel de minister het volledig  eens was met de werkgevers wat betreft het belang van snelle diagnostiek wilde zij tweedeling in de  Nederlandse gezondheidszorg voorkomen: enkele gevallen van snellere diagnostiek van arbeidsgerelateerde  gezondheidsklachten werden als experiment aangewezen zonder dat de extra opbrengsten daarvan werden  verrekend met het overige budget (met andere woorden: zonder dat verdringing van andere zorg plaatsvond).  Het doel was om ziekenhuizen de ruimte te geven om het zorgproces te herstructureren en een oplossing voor  de wachttijdenproblematiek te realiseren.    Marktwerking de gezondheidszorg.  Nota.93 Januari 1998.  Deze nota verscheen naar aanleiding van de wens van de Tweede Kamerleden om te discussiëren over  marktwerking in de gezondheidszorg. Het gezondheidsbeleid van het kabinet werd uiteengezet, de  betrekkelijkheid van het gebruik van het economische begrip marktwerking in de gezondheidszorg werd  beschreven en de mogelijkheden voor marktwerking op de verzekeringsmarkt, de zorginkoopmarkt en de  zorgverleningsmarkt werden geanalyseerd. De primaire doelen van het zorg‐ en welzijnsbeleid waren  gezondheidsbevordering en preventie. De overheid moest een actieve en directe rol spelen omdat de  toegankelijkheid tot noodzakelijke, betaalbare en voldoende kwalitatieve gezondheidszorg een overheidstaak  is en ‐ ondanks verbeterende doelmatigheid – de kosten hoog waren. Marktwerking in de gezondheidszorg had  een aantal specifieke bezwaren: de zorg die zo duur is dat niet iedereen daar voldoende financiële middelen  voor heeft, de driehoeksrelatie zorgverlener/patiënt/verzekeraar, kennisovermacht, de monopolistische positie  van de zorgaanbieders en steeds meer medisch‐ethische dilemma’s. Voor deze marktimperfecties moest de  overheid oplossingen vinden. Meer dan op andere markten was overheidsoptreden nodig om de ondernemers‐  en consumentenbelangen te beschermen, marktconcentraties te voorkomen, de transparantie te verbeteren  en countervailing power te organiseren. Hoewel het kabinet accepteerde dat de kosten van de  gezondheidszorg hoog waren moesten grenzen gesteld worden. Wat betreft de zorgvolumes en de prijzen  werd gebruik gemaakt van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, Wet tarieven gezondheidszorg, Wet op de  geneesmiddelenprijzen en de regulering van de aantallen beroepsbeoefenaren, wat betreft de financiële  toegankelijkheid van de AWBZ van verplichte ziekenfondsverzekeringen en wat betreft particuliere  zorgverzekeringen in beperkte mate van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen. In plaats van 

93

 Kamerstukken II 1997/98, 25 962, nr. 1. 

52  

marktwerking kon beter gesproken worden van ‘prikkels die de marktpartijen stimuleren om te komen tot een  doelmatig gebruik van middelen en een beheerste kostenontwikkeling, uitsluitend op deelterreinen waar dat  mogelijk is zonder dat het ten koste gaat van voldoende zorg (ook in kwalitatieve zin)’. In de praktijk was  gebleken dat het introduceren van marktelementen in de zorgsector voorzichtigheid en zorgvuldigheid  vereiste: voorbeelden waren cumulatie van eigen bijdragen en selectie van verzekerden door oprichting van  bedrijfsziekenfondsen. Er moesten voortdurend risicoanalyses plaatsvinden. In elk ‘compartiment’ van de zorg  (AWBZ‐verzekerde zorg, zorg waarvoor zorgverzekeraars financieel verantwoordelijkheid waren, zorg waarvoor  de burger zelf verantwoordelijk was) was marktwerking mogelijk als het begrip werd geïnterpreteerd als  ‘prikkels tot doelmatigheid’, kwaliteit en kostenbeheersing voor zover dat in de zorgsector mogelijk is. De  overheid moest dit regisseren waarbij de betrokken partijen medeverantwoordelijkheid waren.    Wachttijden in de curatieve zorg.  Notitie ‘Wachttijden en tweedeling’.94 Februari 1998.  Omdat uit een tussenrapportage bleek dat de effecten van het Wachtlijstfonds wisselend waren werden met  een aanvullend plan de wachttijden in onder meer de ziekenhuizen aangepakt. Dat hield in dat in geval van  lokale afspraken over extra middelen het registratiesysteem van het Nederlands ziekenhuisinstituut moest  worden gehanteerd en elk kwartaal een overzicht van de stand van zaken gemaakt moest worden,  ziekenfondsen op een adequate manier verantwoording moesten afleggen over afspraken over  wachtlijstbemiddeling, de aanpak werd gericht op goed gedrag in plaats van op het wegwerken van  wachtlijsten, aanwijzing en financiering van kenniscentra voor arbeidsgerelateerde aandoeningen via de  normale wet‐ en regelgeving moest lopen, er een een extra impuls kwam voor de samenwerking tussen  huisartsen en bedrijfsartsen door  facilitering met elektronische informatie‐uitwisseling en een onderzoek in  ziekenhuizen over ziekteverzuim en doorstroomtijden gefinancierd werd.    Uitkomsten regeerakkoord.  Aan de in het regeerakkoord gestelde eis van een nauwkeurig bestuurlijk/wetgevend kader voor de uitvoering  van het kabinetsbeleid werd voldaan met de nota ‘Zorg in het regeerakkoord’. De toegestane maximale  jaarlijkse volumegroei van 1,3 % werd jaarlijks overschreden: het kabinet zette enkele malen extra financiële  middelen in, onder andere om de wachtlijsten in ziekenhuizen te verminderen. Een wet op de convergentie  was bij nader inzien niet nodig. De koers wat betreft structurele wijziging van het stelsel van  ziektekostenverzekeringen werd conform het regeerakkoord verlegd naar incrementele aanpassingen van het  bestaande systeem. De uitvoering van de aanbevelingen van de Commissie modernisering curatieve zorg werd  gestart: de overheid verleende bijvoorbeeld financiële steun voor de integratie van medisch specialisten in de  bedrijfsvoering van ziekenhuizen, betere samenwerking tussen ziekenhuizen en ambulante hulpverlening.95  Ook werd een stelsel van ‘output pricing’ voorbereid.    94 95

 Kamerstukken II 1997/98, 25 170, nr. 6.   Kamerstukken II 1997/98, 25 604, nr. 2, p. 10. 

53  

  Marktwerking in de ziekenhuiszorg?  Ondanks dat met de brede herziening van het ziektekostenstelsel pas op de plaats werd gemaakt deed tijdens  het kabinet‐Kok I marktwerking in de gezondheidszorg en specifiek in ziekenhuizen intrede. De Raad voor de  Volksgezondheid en Zorg wees er in het advies ‘Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming’ (1996) al op   dat ziekenhuizen zichzelf beschouwen als op de gezondheidmarkt opererende ondernemingen.96 Naar  aanleiding van het in het kader van het interdepartementale project Marktwerking, deregulering en wetgeving  verschenen rapport ‘Het ziekenhuis ontketend’ liet de minister de Tweede Kamer weten dat het kabinet  marktwerking in de ziekenhuiszorg wilde bevorderen en stelde zij daarvoor een projectgroep in. In 1998  verschenen het implementatieplan ‘Het ziekenhuis, a human enterprise?’ en de beleidsnotitie ‘Marktwerking in  de gezondheidszorg’. Gesteld werd dat niet van marktwerking maar van van marktprikkels gesproken moet en  vooral financiering en ‘inputs’ in aanmerking kwamen voor het toedienen van die prikkels. Het MDW‐project  ziekenhuiszorg werd onder het kabinet‐Kok II voortgezet.      2.2.9. Kabinet‐Kok II (PvdA, VVD, D’66), 3 augustus 1998 ‐ 22 juli 2002.  Minister dr. E. Borst‐Eilers (D66), staatssecretaris A.M. Vliegenthart (PvdA)       Regeerakkoord. 97 Augustus 1998.  Het voornaamste speerpunt van het kabinet‐Kok II was versterking van de economie. Het  volksgezondheidsbeleid van kabinet‐Kok I werd op hoofdlijnen voortgezet. Problemen waren de permanente  spanning tussen de stijgende vraag naar gezondheidszorg en de wensen van de burgers enerzijds en de  noodzaak voor kostenbeheersing anderzijds en de nog altijd onaanvaardbaar lange wachttijden. Andere  aandachtspunten waren de zorg voor langdurig zieken en ouderen, het imago van werken in de  gezondheidszorg en de arbeidsmarktpositie van gezondheidszorgwerkers. Extra middelen werden ingezet voor  het wegwerken van de wachtlijsten, het verminderen van de werkdruk, het arbeidsmarktbeleid, benchmarking,  samenwerking, informatievoorziening, praktijkondersteuning van huisartsen, het oplossen van de  goodwillproblematiek van de medisch specialisten, versterking van preventie en belangrijke verbeteringen  door nieuwe medische ontwikkelingen. Een nieuwe bestuurlijke aanpak moest bestuurlijke rust brengen: een  financieel meerjarenkader en meerjarenafspraken met de deelsectoren van de zorg. Het ‘drie  compartimentenverzekeringsstelsel’ werd gehandhaafd, maar op onderdelen werden wijzigingen doorgevoerd.  Op basis van het MDW‐project zou onderzocht worden of de ziektekostenverzekeringen doelmatiger  uitgevoerd konden worden.    Marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit.   96 97

 RVZ 1996.   Kamerstukken II 1997/98, 26 024, nr. 10. 

54  

Eindrapport MDW‐project ziekenhuiszorg.98 Maart 1999.  De eindconclusie van de door het kabinet‐Kok I ingestelde MDW‐projectgroep ziekenhuiszorg was dat de rol  van marktwerking in de ziekenhuissector genuanceerd moest zijn en niet ten koste mocht gaan van de voor  doelmatige integrale zorgverlening noodzakelijke samenhang tussen de verschillende zorgvoorzieningen. Een  samenhangend regionaal netwerk van zorgaanbieders zou het beste In ‘werkelijk patiëntgerichte zorg’ kunnen  voorzien omdat daarvoor meerdere soorten zorgverleners nodig waren en er op regionaal niveau al van nature  geschikte samenhang was. Marktwerking mocht voor zorgverzekeraars niet leiden tot onvoldoende  inhoudelijke betrokkenheid bij zorgaanbieders: deze mochten zich niet uitsluitend als schadeverzekeraar  gedragen omdat juist hun inhoudelijke betrokkenheid belangrijk was voor regionale netwerkvorming. De  projectgroep stelde een model op voor modernisering van de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen om  verzekeraars en zorgaanbieders meer onderhandelingsruimte te geven. Juiste toepassing van marktwerking  zou gerichte doelmatigheidsprikkels geven: benchmarking, vrije keuze voor verzekeraar, verdere  risicodragendheid van verzekeraars en transparantie. Het rapport ‘Het ziekenhuis, a human enterprise?’99  bevatte de visie van de projectgroep en een implementatieplan waarvoor een (vrijwel identieke)  vervolgwerkgroep werd ingesteld. Het ging om uitwerking van de regionale invalshoeken (in het bijzonder de  positie van de zorgverzekeraar), transparantie en de inkomsten in het derde compartiment. Het uitgangspunt  ‘regionaal georganiseerde zorg’ werd door het kabinet overgenomen en geconcretiseerd in de  ‘Meerjarenafspraken’.100 Het doel daarvan was het maatschappelijk ondernemerschap van zorgaanbieders en  verzekeraars te bevorderen door meer ruimte te bieden om op regionaal niveau prestatieafspraken te maken.    Brief minister met reactie op adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg over het tweede  compartiment gezondheidszorg.101 April 1999.  Deze brief was de reactie op vijf kort na elkaar verschenen, nauw op elkaar aansluitende adviezen van de Raad  voor de Volksgezondheid en Zorg over ‘het vraagstuk van doelmatigheidsvergroting en zorgsturing in het  complexe veld van de gezondheidszorg’.102 De minister gaf (onder veel meer) haar visie op de ‘nieuwe  bestuurlijke aanpak in het tweede compartiment’: algemene toegankelijkheid, betaalbaarheid, gelijke  behandeling en solidariteit waren daarvoor de grondslagen en ‘gereguleerde competitie’, ‘regionale  benadering’, ‘transparantie, ‘verantwoording’ en de ‘positie van de patiënten/consumenten’ waren de  kernbegrippen. De curatieve zorg moest bestuurd worden met ‘een systeem van gereguleerde competitie met  adequate financiële prikkels’, waarvoor naar de nota ‘Marktwerking in de gezondheidszorg’ werd verwezen.103  De overheid moest vooral de wettelijke ziektekostenverzekeringen zo sturen dat de kosten werden beheerst en  de wettelijke aanspraken konden worden verwezenlijkt. De toegankelijkheid en beheersbaarheid van de  98

 Kamerstukken II 1998/99, 24 036, nr. 122.   MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1998.  100  Kamerstukken II 1999/00, 26 801, nr. 1‐2, p. 10.  101  Kamerstukken II 1998/99, 26 517, nr. 1.  102  Verzekeraars op de zorgmarkt (1998); Prikkels tot doelmatigheid (1998); Naar een meer vraaggerichte zorg (1998);  Besturen in overleg (1998); Tussen markt en overheid (1998); Maatschappelijk ondernemen in de zorg (1998).  103  Kamerstukken II 1997/98, 25 962, nr. 1.  99

55  

gezondheidszorg moest gewaarborgd worden met de combinatie van verzekeringswetgeving (voor de kring van  verzekerden, de aanspraken, de premies) en prijswetgeving (voor de budgetten en de tarieven voor de  zorginstellingen en de zorgaanbieders, de planning en de bouw).     Positionering algemene ziekenhuizen.  Nota.104 September 2000.  Deze nota verscheen omdat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen ontevreden was over haar positie in  de ziekenhuissector en de toegekende financiële middelen bij de Meerjarenafspraken 1999 – 2002. De nota  gaat in op ingrijpende ontwikkelingen in de ziekenhuiszorg en sluit aan bij de (hier niet beschreven) nota  ‘Positionering academische ziekenhuizen’.105 Door sterke veranderingen in de zorgvraag en het zorgaanbod  moesten de sturing, kwaliteit, organisatie en toegankelijkheid van ziekenhuizen herzien worden. Het betrof  emancipatie van de patiënt, de multiculturele samenleving, welvaartsgroei en vergrijzing van de bevolking,  explosieve groei van technologie en wetenschappelijke kennis, professionalisering, superspecialisatie en  multidisciplinaire samenwerking. Nieuwe beleidsontwikkelingen betroffen het bestuurlijk proces van  decentralisatie en deregulering, de opkomst van het geïntegreerd medisch‐specialistisch bedrijf, de vorming  van zorgketens, de opkomst van de transmurale zorg en het proces van schaalvergroting. Om vraag en aanbod  op elkaar te laten aansluiten was een proces nodig dat al in gang was gezet: de introductie van marktprikkels  door decentrale, lokale of regionale sturing met de overheid ‘als hoeder van het algemeen belang’ voor het  stellen van de algemene kaders en randvoorwaarden. Ziekenhuizen ontwikkelden zich al tot geïntegreerd  medisch‐specialistische bedrijven met zorgprocessen rondom de patiënt, maar stroomlijning van de werk‐ en  zorgprocessen was wel nodig. Waar algemene en academische ziekenhuizen konden samenwerken moesten zij  dat doen. In de ICT‐infrastructuur moest krachtig geïnvesteerd worden: daarvoor was het ‘Landelijk platform  ICT in de zorg’ opgericht.106 De nota vertaalde de aandachtspunten naar concrete werkzaamheden.    Actieplan zorg verzekerd.  Brief minister en staatssecretaris met het Actieplan Zorg Verzekerd, zoals toegezegd tijdens de Algemene  Politieke Beschouwingen.107 November 2000.  Dit actieplan zegde de minister‐president toe tijdens de algemene politieke beschouwingen om de Tweede  Kamer ‘enige garantie’ te geven dat de nog niet volledig ingezette financiële middelen van 1999 en de extra  financiële middelen voor 2000 en 2001 voor volksgezondheid gebruikt werden voor het doel waarvoor zij  waren bestemd. Het korte termijnbeleid was vooral gericht op beschikbaarheid van noodzakelijke zorg binnen  redelijke termijn voor iedereen: een streven dat voortkwam uit de (nog steeds) zeer urgente  wachtlijstproblematiek en de maatschappelijke en politieke onvrede daarover. De oorzaken van de 

104

 Kamerstukken II 1999/00, 27 295, nr. 2.   Kamerstukken II 1998/99, 26 275, nr. 1.  106  Kamerstukken II 2000/01, 27 529, nr. 1.  107  Kamerstukken II 2000/01, 27 488, nr. 1.  105

56  

wachtlijstproblematiek waren de stringente kostenbeheersing sinds het begin van jaren tachtig om ‐ met het  oog op het werkgelegenheidsbeleid ‐ de premiedruk laag te houden, de niet in alle opzichten haalbare  taakstellingen voor volksgezondheid onder het vorige kabinet en de overschrijding van het geschatte  groeipercentage. Per deelsector werd uiteengezet hoe de beschikbare financiële middelen waren ingezet en  ingezet zouden worden.   Het langetermijnbeleid was gericht op zodanige aanpassing van de besturing en financiering van de zorg dat  ‘goede oriëntatie op de wensen en behoeften van de patiënt’ en flexibele uitvoering van de zorg samengingen  met transparante en efficiënte bedrijfsvoering. De ziekenhuizen zouden extra middelen krijgen voor structurele  capaciteitsuitbreiding (specialisten, operatiekamers). Omdat de ziekenhuisbudgettering doelmatigheid  verhinderde (gebrek aan relatie tussen prijs en product) zou vanaf 2003 financiering op basis van  productprijzen plaatsvinden. Tot die tijd ging het Centraal Orgaan voor de Tarieven Gezondheidszorg meer  bekostigen op basis van de totaal geleverde feitelijke productie. Het financiële risico van verzekeraars voor  specialistische zorg was al sterk aangescherpt: de nacalculatie was teruggegaan van 95% naar 40%.   Wat de personeelstekorten in de zorgsector betreft ‐ het ging vooral om verpleegkundigen, verloskundigen en  artsen ‐ trachtte het kabinet al geruime tijd samen met de werkgevers en de werknemers voldoende  werknemers de zorg binnen te halen en te behouden. Het belangrijkste probleem voor ziekenhuizen, het aantal  beschikbare medisch specialisten, had verschillende oorzaken: de kostenbeheersing, de door de  beroepsgroepen zelf uigevoerde capaciteitsplanning en de snelle stijging van het aantal parttimers. Op korte  termijn zouden de ziekenhuizen en verzekeraars afspraken maken over het aantal op te leiden specialisten en  zou de opleidingscapaciteit voor geneeskunde stapsgewijs worden uitgebreid. De patiëntenlogistiek en de  kwaliteit in de ziekenhuiszorg moesten verbeterd worden.     Curatieve zorg.  Brief minister met de beleidsbrief ‘Modernisering curatieve zorg, tweede fase’.108 Februari 2001.  In deze beleidsbrief  zette de minister na inventarisatie van de tot dan toe behaalde resultaten van de  modernisering van de curatieve sector uiteen wat verder moest gebeuren om het project tot een goed einde te  brengen. Het doel ‘meer onderlinge samenhang en samenwerking in de curatieve zorg’ kreeg vorm door het  geïntegreerd medisch‐specialistisch bedrijf en door betere samenwerking tussen medisch specialisten en  ziekenhuismanagement en huisartsengroepen. De komende tijd moest de zorg zoveel mogelijk teruggegeven  worden aan de professionals, die hun deskundigheid naar eigen inzicht moesten kunnen inzetten. Dat zou  gebeuren langs de volgende lijnen: de zorgaanbieders werden beter toegerust voor de onderhandelingen met  de zorgverzekeraars, de verzekerden werden beter toegerust voor een betere positie ten opzichte van de  zorgaanbieder, de verzekeraars werden beter toegerust om als ‘risicodragende regisseur’ de verzekerden beter  te vertegenwoordigen, door deregulering kregen professionals meer ruimte voor de invulling van hun  verantwoordelijkheid en de overheid moest het stelsel zo inrichten dat de partijen doelmatigheidsprikkels 

108

 Kamerstukken II 2000/01, 23 619, nr. 18. 

57  

kregen (voor topklinische zorg en de artsenopleidingen bleef landelijke sturing nodig). De voor verdere  modernisering benodigde brede invoering van ICT en nieuwe bekostigingsinstrumenten zoals  diagnosebehandelingcombinaties (dbc’s) zou de overheid stimuleren tot het veld het zelf kon overnemen.     Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet exploitatie  zorginstellingen).  Memorie van toelichting.109 Maart 2001.  Voor bevordering van de overgang van een centraal aanbodgestuurd naar een decentraal vraaggericht  zorgstelsel ontving de Tweede Kamer het wetsvoorstel ‘Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis  met het aanbod van zorginstellingen’. Daarmee werden de regels voor het exploiteren van zorginstellingen en  overheidsbemoeienis met de bouwprocedure voor zorginstellingen herzien: het betrof maatregelen voor  modernisering van de AWBZ en de curatieve zorgsector en herziening van de Wet ziekenhuisvoorzieningen.  Voor modernisering van de curatieve zorg vervielen de bepalingen in de Ziekenfondswet over toestemming  voor de toelating van zorginstellingen tot de gezondheidszorg. De Wet Ziekenhuisvoorzieningen stamde uit de  tijd waarin de bouw van zorginstellingen het aangrijpingspunt was voor de zorginfrastructuur. Er moest weer  worden aangesloten bij het proces van zorgverlening: daarom verviel de wet.     Vernieuwing van het zorgstelsel.  Nota ‘Vraag aan bod : Hoofdlijnen van vernieuwing van het zorgstelsel’.110 Juli 2001.  De nota ‘Vraag aan bod’ verkende de lange termijnaanpassingen van het zorgverzekeringsstelsel voor de  overgang van aanbod‐ naar vraaggerichte zorg. Twintig jaar lang waren vooral door stijgende werkloosheid en  beperkte economische groei de kosten en het aanbod van de gezondheidszorg door de overheid stringent  gereguleerd. Deze had wel het gewenste effect gehad (kostenbeheersing, goede kwaliteit van zorg en gespreid  zorgaanbod) maar was gaandeweg haar doel voorbijgeschoten en veelal als knellend keurslijf ervaren. De Raad  voor de Volksgezondheid en Zorg constateerde dat vanwege de dominante aanbodsturing de  verzekeringsgedachte (het recht op verzekeringsprestaties na het betalen van verzekeringspremie) niet meer  leidend was, maar het zorgaanbod tot stand kwam als afgeleide van beschikbaar gestelde collectieve  middelen.111 Het onderscheid tussen ziekenfonds‐ en particuliere verzekeringen was achterhaald en gaf  sturings‐ en afwentelingsproblemen. De uitvoering van de AWBZ stond onder druk omdat er steeds meer  nadruk op zorg‐op‐maat en zelfstandig functioneren kwam te liggen: er was een decentraal, vraaggericht  uitvoeringsmodel nodig. De zorgvraag en zorgkosten stegen door vergrijzing, veeleisender en koopkrachtiger  zorgvragers en technologische vernieuwingen en de vraag naar en het aanbod van zorg sloten niet meer op  elkaar aan. Op het gebied van de sturing van de zorg moesten de verantwoordelijkheden zo worden 

109

 Kamerstukken II 2000/01, 27 659, nr. 3.   Kamerstukken II 2000/01, 27 855, nr. 2.  111  Europa en de gezondheidszorg (RVZ 1999); De rollen verdeeld (RVZ 2000); Naar een gezond stelsel van  ziektekostenverzekeringen (SER 2000); Care en Cure (RVZ 2001).  110

58  

herverdeeld en de instrumenten zo worden aangepast dat de partijen (zorgvragers, ‐verzekeraars en ‐ aanbieders) ‘door een passend systeem van check and balances’ elkaar zouden aanzetten tot goede en  doelmatige zorg die maximaal aansloot bij de wensen van burgers. De verzekeraars kregen als de  vertegenwoordigers van de verzekerden zware verantwoordelijkheid voor de inkoop van doelmatige,  kwalitatief goede, tijdige en betaalbare zorg. Invoering van marktelementen in diverse deelsectoren en door de  overheid gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderling was belangrijk. De  overheid moest vanuit haar verantwoordelijkheid voor de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de  gezondheidszorg de kaders stellen. Voor de herverdeling van de verantwoordelijkheden moest ook het  zorgverzekeringstelsel in fasen worden aangepast. Als eerste zou de duale structuur in het tweede  compartiment (de niet‐particuliere verzekeringen voor curatieve zorg) vervangen moeten worden door een  enkelvoudige wettelijke verzekering voor curatieve zorg en vervolgens zouden deze nieuwe verzekering met de  AWBZ moeten integreren. Met het wijzigen van de duale structuur van het tweede compartiment was al  gestart binnen het project ‘modernisering curatieve zorg’. De nieuwe, voor alle Nederlandse ingezetenen  geldende verzekering voor de curatieve zorg kreeg een publiekrechtrechtelijke grondslag en werd door  privaatrechtelijke zorgverzekeraars, die een acceptatieplicht hadden, uitgevoerd. Een sluitend systeem van  risicoverevening moest voorkomen dat verzekeraars zich te veel zouden richten op het selecteren van  verzekerden en te weinig op hun rol van actieve zorginkoper. De verzekering mocht alleen noodzakelijke zorg  dekken. De aanspraken werden functioneel geformuleerd en er zou een nominale premie moeten komen die  ‘voldoende prikkelend’ was voor concurrentie tussen de verzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers. In  verband met de behoefte van patiënten/consumenten aan voldoende keuzemogelijkheden werd gedacht aan  een vrijwillig eigen risico. Omdat de zorg die op dat moment via de AWBZ werd gefinancierd inhoudelijk en wat  betreft ontwikkeling veel gemeen had met die van het tweede compartiment moest de AWBZ‐zorg integraal  betrokken worden bij de herziening van het zorgstelsel. Voor de hand lag dat de zorgverzekeraar bij wie de  burger voor de curatieve zorg verzekerd was ook de AWBZ zou uitvoeren. De ziekenhuiszorg werd gezien als  ‘de zonder twijfel meest complexe van alle zorgmarkten’ omdat daarbinnen vrijwel alle vormen van  ‘marktfalen’ aanwezig waren. Aan de aanbodkant bijvoorbeeld waren er formele en informele  toetredingsbelemmeringen en weinig transparante producten en ontbraken reële productprijzen. Omdat de  ziekenhuiszorg heterogeen is was er echter ook op deze zorgmarkt perspectief voor gereguleerde  marktwerking: soms zou het gaan om lichte vormen van concurrentie zoals benchmarking, soms zouden er  ruimere mogelijkheden voor marktwerking zijn. Van belang was dat voor sommige vormen van ziekenhuiszorg  Europa en niet alleen Nederland relevant was, medisch‐specialistische zorg gedeeltelijk buiten ziekenhuizen (in  zelfstandige behandelcentra) geleverd kan worden en deze vorm van zorg op korte termijn in productprijzen  zou worden uitgedrukt. Voor goede werking van de ziekenhuismarkt was cruciaal dat er voldoende  beroepsbeoefenaren waren. Verdere concentratie van de ziekenhuiszorg (er werd op grote schaal  samengewerkt en geconcentreerd door zorgaanbieders) was ongewenst omdat deze keuzevrijheid van de  verzekerde en de onderhandelingsvrijheid van zorgverzekeraars belemmerde en toetredingsmogelijkheden  voor nieuwe specialisten beperkte. 

59  

  Wachttijden in de curatieve zorg.  Brief minister bij verslag verkenning naar de wachtlijst‐ en wachttijdenproblematiek.112 Mei 2002.  Zes weken voor het aftreden van het kabinet ontving de Tweede Kamer het verslag van een door VWS en de  Inspectie voor de Gezondheidszorg uitgevoerde verkenning van de wachtlijstproblematiek in ziekenhuizen  omdat ondanks extra middelen, het wachtlijstbeleid, voorstellen van veldpartijen, initiatieven en convenanten  de wachtlijsten en wachttijden in ziekenhuizen niet leken af te nemen. De volgende vier factoren bleken het  ontstaan van wachtlijsten in ziekenhuizen te beïnvloeden: de logistiek en planning van de zorg, het  toenemende beroep op ziekenhuiszorg, de personeelscapaciteit, de infrastructuur (waaronder het  personeelsbeleid) en de bekostigingssystematiek. Wat betreft logistiek en planning van de ziekenhuiszorg  bleken door VWS gesubsidieerde ‘doorbraakprojecten’ succesvol te zijn: de groei van het aantal mammapoli’s,  vaatpoli’s, rugpoli’s en diabetische voet spreekuren in ziekenhuizen bewees dat doelmatige,  patiëntgeoriënteerde organisatie van het zorgproces mogelijk was. ‘Best practices’ moesten veel actiever  worden opgepakt: ziekenhuizen moesten zowel door de zorgverzekeraar als de zorgconsument aangesproken  kunnen worden op de implementatie van best practices en zorgvernieuwing. Daarvoor moeten prestatie‐ indicatoren113 ontwikkeld worden. Ondanks uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen voor  geneeskundestudenten, intensive care‐verpleegkundigen, dialyseverpleegkundigen, radiotherapeutisch  laboranten, operatieassistenten en anesthesieassistenten en verruiming van het aantal specialistenplaatsen  was nog een ‘forse inhaalslag’ nodig. Goed personeelsbeleid in ziekenhuizen stond nog in de kinderschoenen  terwijl ‘gezien de geconstateerde gevoelens van demotivatie en cynisme’ daar behoefte aan was. Wat betreft  het wegwerken van de wachtlijsten kon geld niet langer het probleem zijn: om de ziekenhuizen en medisch  specialisten tot productieverhoging te stimuleren zou per 2003 gestart worden met de invoering van dbc’s  (voor reële kostprijzen en loon naar werken).    Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen.  Brief minister met standpunt op evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen.114 Juni 2002.  Met deze brief ontving de Tweede Kamer het kabinetsstandpunt over de evaluatie van de Kwaliteitswet  zorginstellingen.115 De wet trad in 1996 in werking als gevolg van de initiatieven van de veldpartijen om zelf   verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg te nemen en is een kaderwet die de verantwoordelijkheid voor  het formuleren van normen voor kwalitatief goede zorg (veldnormen) en systemen voor kwaliteitsbewaking en  ‐bevordering bij de zorgaanbieders legt. De evaluatie van de wet maakte duidelijk dat de zorgaanbieders veel  aandacht hadden gehad voor het ontwikkelen van instrumenten en procedurele aspecten, maar weinig  methoden hadden ontwikkeld voor het meten van resultaten. Zorgaanbieders moesten   112

 Kamerstukken II 2001/02, 25 170, nr. 27.   Meetbare aspecten van de zorg die een aanwijzing geven over de kwaliteit, de veiligheid, de doelmatigheid en de  toegankelijkheid van de zorg.  114  Kamerstukken II 2001/02, 28 439, nr. 1.  115  ZonMw 2001.  113

60  

kwaliteit en kwaliteitsverbetering actiever toetsen en brancheorganisaties moesten daarbij een regiefunctie  hebben. Er was onvoldoende patiëntperspectief: de patiënten‐ en consumentenorganisaties en cliëntenraden  moesten worden betrokken bij de ontwikkeling van protocollen, richtlijnen en normen. De taken en  verantwoordelijkheden van de patiënten‐ en consumentenorganisaties, de zorgverzekeraars en de  zorgkantoren in het kwaliteitsbeleid kwamen onvoldoende uit de verf. De overheid moest de  patiëntenorganisaties beter toerusten voor het uitoefenen van hun toetsende rol in het kwaliteitsbeleid. De  verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar voor de kwaliteit van zorg moest duidelijker in wetgeving  verankerd worden. De zorginstellingen hadden wel gewerkt aan de ontwikkeling van kwaliteitssystemen en ‐ normen en gingen bewuster met kwaliteit en de toetsing daarvan om, maar er kon nog veel verbeterd worden  ten aanzien van brede implementatie van kwaliteitssystemen en het verband tussen kwaliteitssysteem en  verantwoorde zorg. Het initiatief voor een platform Landelijk Kwaliteitsbeleid Zorgsector dat een signalerende,  stimulerende en informatieve functie zou krijgen werd ondersteund. Het ministerie van VWS zou een  programma opzetten voor de bevordering van de implementatie van ‘best practices’ en de toepassing van  bewezen kwaliteitsverbeterende instrumenten en de ziekenhuizen en medisch specialisten zouden indicatoren  ontwikkelen voor de vergelijking van de organisatie en  te leveren zorg. In het kader van de  moderniseringstrajecten van de AWBZ en de curatieve zorg en het afleggen van publieke verantwoording over  de kwaliteit en prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg was het ministerie een ontwikkelingstraject  gestart voor prestatie‐indicatoren. Een nota over het versterken van de positie van patiënten en cliënten op  individueel en collectief niveau was al eerder verschenen.     Uitkomsten regeerakkoord.  Conform het regeerakkoord werd het volksgezondheidsbeleid van het kabinet‐Kok I op hoofdlijnen voortgezet.  Door meerjarenafspraken met de deelsectoren werd gestreefd naar bestuurlijke rust. Wat betreft het  wegwerken van de wachtlijsten (de belangrijkste prioriteit van het kabinet) werden in het ‘Actieplan zorg  verzekerd’ per sector extra maatregelen aangekondigd. De ziekenhuizen kregen extra geld voor  capaciteitsuitbreiding. Omdat ziekenhuisbudgettering werd gezien als grootste belemmering voor het  wegwerken van de wachtlijsten in de ziekenhuizen werd hard gewerkt aan een nieuw financieringssysteem op  basis van prestatie‐eenheden. Aan het einde van de kabinetsperiode bleek de wachtlijstproblematiek niet te  zijn opgelost. Omdat geld niet meer het probleem kon zijn werd de oplossing gezocht in de ontwikkeling van  prestatie‐indicatoren voor de implementatie van best practises op het terrein van de organisatie van de zorg,  verbetering van het personeelsbeleid en bekostiging van de ziekenhuiszorg door middel van dbc’s die de  ziekenhuizen en medisch specialisten tot productieverhoging moesten stimuleren. Wat betreft de  modernisering van de sturing van de curatieve sector en de daarmee samenhangende modernisering van het  stelsel van ziektekostenverzekeringen verschenen beleidsbrieven waarin het kabinet haar standpunten verder  uitwerkte. De beleidsbrief ‘Bestuurlijke vormgeving tweede compartiment gezondheidszorg’ meldde dat  gestreefd werd naar algemene toegankelijkheid, betaalbaarheid, gelijke behandeling en solidariteit door  gereguleerde competitie, regionale benadering, transparantie en verantwoording en versterking van de positie 

61  

van patiënten en consumenten. De beleidsbrief ‘Modernisering Curatieve Zorg, tweede fase’ gaf aan dat de  zorg zoveel mogelijk teruggegeven moest worden aan de professionals zodat deze hun deskundigheid naar  eigen inzicht konden inzetten. Met het geïntegreerd medisch‐specialistisch bedrijf en betere samenwerking  tussen medisch specialisten en ziekenhuismanagement moest de samenhang van de ziekenhuiszorg  verbeteren. De nota ‘Vraag aan bod’ gaf een voorzet voor de modernisering van het zorgverzekeringsstelsel  door een volgend kabinet. Kernbegrippen waren fasegewijze aanpassing, zware verantwoordelijkheid van  verzekeraars voor de inkoop van doelmatige, kwalitatief goede, tijdige en betaalbare zorg, invoering van  marktelementen, door de overheid gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,  acceptatieplicht voor de verzekeraars, een systeem van risicoverevening voor de verzekeraars, functioneel  geformuleerde aanspraken en een nominale premie die concurrentie tussen verzekeraars en kostenbewustzijn  bij de burger moest opwekken.     Marktwerking in de ziekenhuiszorg?  Nadat het kabinet‐Kok I aankondigde marktwerking in de ziekenhuiszorg te willen bevorderen, de ‘MDW‐ projectgroep ziekenhuiszorg’ het implementatieplan ‘Het ziekenhuis, a human enterprise?’ presenteerde en de  beleidsnotitie ‘Marktwerking in de gezondheidszorg’ was verschenen onderzocht het kabinet‐Kok II nader hoe  marktwerking in de ziekenhuiszorg ingevoerd zou kunnen worden. De MDW‐projectgroep ziekenhuiszorg  concludeerde dat de rol van marktwerking in de ziekenhuissector genuanceerd moest zijn en niet ten koste  mocht gaan van de samenhang tussen de zorgvoorzieningen, regionale aanpak het beste zou werken en   marktwerking niet mocht leiden tot onvoldoende inhoudelijke betrokkenheid van zorgverzekeraars bij  zorgaanbieders. Zij stelde een bekostigingssystematiek voor ziekenhuizen voor die de verzekeraars en de  zorgaanbieders meer onderhandelingsruimte zou geven. Het uitgangspunt ‘regionaal georganiseerde zorg’ nam  de regering over. Marktwerking in de curatieve zorg zag de minister als gereguleerde competitie met adequate  financiële prikkels. De wettelijke ziektekostenverzekeringen moesten zo gereguleerd worden dat de kosten  werden beheerst en de wettelijke aanspraken op zorg konden worden verwezenlijkt. Ziekenhuizen  ontwikkelden zich al tot geïntegreerd medisch‐specialistische bedrijven die de zorg rond de patiënt  organiseerden, maar de werk‐ en zorgprocessen moesten beter gestroomlijnd worden. Ziekenhuizen kregen  extra middelen voor structurele capaciteitsuitbreiding. Vanaf 2003 zou in ziekenhuizen financiering op basis  van productprijzen plaatsvinden. Binnen het dereguleringstraject ‘Modernisering curatieve zorg’ werd ernaar  gestreefd de zorg zoveel mogelijk terug te geven aan de professionals door betere toerusting van de  zorgaanbieders voor de onderhandelingen met de zorgverzekeraars, van de verzekerden voor een betere  positie ten opzichte van de zorgaanbieders en van de verzekeraars om de verzekerden beter te kunnen  vertegenwoordigen. Alle partijen moesten doelmatigheidsprikkels krijgen. Het wetsvoorstel ‘Herziening van het  stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen’ bevatte maatregelen voor de overgang  naar een decentraal vraaggericht zorgstelsel. Met de nota ‘Vraag aan bod’ werden de mogelijkheden voor  verdergaande aanpassingen van het zorgverzekeringsstelsel verkend: een nieuwe, voor alle Nederlandse  ingezetenen geldende zorgverzekering voor noodzakelijke curatieve zorg op publiekrechtrechtelijke grondslag 

62  

moest door privaatrechtelijke zorgverzekeraars (die een acceptatieplicht hadden) uitgevoerd worden. Met  risicoverevening moest worden voorkomen dat de zorgverzekeraars zich zouden richten op het selecteren van  verzekerden in plaats van op hun rol van actieve zorginkoper. Een nominale premie moest ‘voldoende  prikkelend’ zijn om concurrentie tussen verzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers op te wekken. Ook  werd gedacht aan een vrijwillig eigen risico. De ziekenhuiszorg werd gezien als meest complexe  zorgmarkt  omdat vrijwel alle vormen van ‘marktfalen’ aanwezig waren: formele en informele toetredingsbelemmeringen,  weinig transparante producten en niet‐reële productprijzen. In de ziekenhuissector zou soms slechts lichte  concurrentie kunnen plaatsvinden maar soms zouden er ook ruimere mogelijkheden voor marktwerking zijn.  Cruciaal was dat over voldoende beroepsbeoefenaren beschikt kon worden. Concentratie van de  ziekenhuiszorg was ongewenst omdat deze de keuzevrijheid van de verzekerde, de onderhandelingsvrijheid  van zorgverzekeraars en de toetredingsmogelijkheden voor nieuwe specialisten beperkte.      2.2.10. Kabinet‐Balkenende I (CDA, VVD, LPF), 22 juli 2002 ‐ 27 mei 2003.  Minister dr. E.J. Bomhoff (LPF) van 22 juli 2002 tot 16 oktober 2002, minister mr. A.J. de Geus (CDA) van 16  oktober 2002 tot 27 mei 2003, staatssecretaris drs. C.I.J.M. Ross‐Van Dorp (CDA).     Strategisch akkoord Werken aan de toekomst, een kwestie van aanpakken.116 Juli 2002.  Voor het kabinet‐Balkenende I was wat betreft gezondheidszorg respect voor de behoefte van burgers leidend.  Daarom moesten instellingen anders gaan werken (personeel moest bijvoorbeeld flexibel worden ingezet)  organisaties een menselijke maat hebben. Door deregulering en financiering op basis van prestaties zouden  efficiencyverhoging, maatoplossingen en vernieuwing mogelijk worden. Het uitgangspunt was concurrentie  tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars in combinatie met een sterkere positie van patiënten en cliënten.  Het volume en de variëteit van het zorgaanbod moest gestuurd te worden door de vraag van patiënten. De  overheid kon worden aangesproken op de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg,  handhaving van eerlijke verhoudingen en garantie van objectieve informatie over de kwaliteit van het aanbod  van zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het sluitstuk voor  de veranderingen van de sturing en de financiering  van de gezondheidszorg was de invoering van een nieuw zorgverzekeringsstelsel in 2005, De belangrijkste  kenmerken daarvan waren naast de AWBZ één verplichte privaatrechtelijke verzekering voor iedereen,  uitgevoerd door private verzekeraars die een standaardpakket noodzakelijke zorg aanboden waarvan de  nominale premie per verzekeraar kon verschillen en waarbij er een verplicht eigen risico was; een  acceptatieplicht voor het standaardpakket met verbod van premiedifferentiatie naar gezondheid of leeftijd in  samenhang met risicoverevening. Er kwam een zorgtoeslag als de nominale ziektekostenpremie de individuele  huishouding van verzekerden onaanvaardbaar hoog belastte. Het kabinet zou kort na zijn aantreden een  duidelijk plan van aanpak voor het nieuwe stelsel aan de Tweede Kamer voorleggen. Daarnaast moest op korte 

116

 Kamerstukken II 2001/02, 28 375, nr. 5. 

63  

termijn daadkrachtig gewerkt worden aan het terugdringen van de wachttijden, de bureaucratie, het  personeelstekort, verdere doorvoering van vraagsturing in de AWBZ en invoering van prestatiebekostiging.     Positionering algemene ziekenhuizen.  Brief.117 September 2002.  Twee maanden later en twee weken voor zijn vertrek uit het kabinet kondigde minister Bomhoff bij de Tweede  Kamer een gedeeltelijke trendbreuk in de positionering van algemene ziekenhuizen aan. De prominente plaats  van ziekenhuizen in de gezondheidszorg rechtvaardigde bijzondere aandacht van de minister voor de  verschillende functies van ziekenhuizen. Omdat ziekenhuizen wezenlijk deel uitmaken van de sociale  infrastructuur van regio’s hadden beslissingen over de omvang van ziekenhuizen vaak grote  sociaaleconomische consequenties (gedacht moest worden aan de aantrekkelijkheid van regio’s als  vestigingsplaats voor bewoners en industrie, het aantrekken van nieuwe investeringen en het ziekenhuis als  werkgever). Een minister van VWS moest voor de ziekenhuiszorg ‘niet alleen zorgen voor een heldere  afbakening van het speelveld, maar ook voor een gladde grasmat’. Voor het wegnemen van belemmeringen  bereidde de minister een brief aan het College voor Tarieven in de Gezondheidszorg voor met de maatregelen  ‘variabilisatie van ziekenhuisbudgetten’, introductie van een beperkt aantal dbc’s, verhoging van de ‘vrije  marge’ en stimulatie van zelfstandige behandelcentra. Verzekeraars en zorgaanbieders moesten afspraken  kunnen maken die aansloten bij lokale of regionale omstandigheden. Over het interne toezicht in ziekenhuizen  zegt de minister: ‘Het is van belang om te onderkennen dat het «Raad van Toezichtmodel» zoals dat thans in de  zorgsector gebruikelijk is, zijn beperkingen kent. Het wijkt immers op een principieel punt af van het model van  de Raad van Commissarissen bij de structuurvennootschappen: er is geen enkele vorm van een formeel  tegenwicht (zoals een algemene vergadering van aandeelhouders) voor de Raad van Toezicht. Ik ben van  mening dat de grote eigen verantwoordelijkheid van de Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur en de  beperkte mate waarin daarop (extern) toezicht wordt uitgeoefend, zich niet verhouden met het maatschappelijk  belang en de forse hoeveelheid collectieve middelen die omgaan in de sector. …. Verder ben ik voorstander van  het opzetten van een early warningsysteem aan de hand waarvan in een vroeg stadium duidelijk wordt dat een  ziekenhuis onder de financiële maat dreigt te gaan presteren.’ Ziekenhuiszorg in de schaalgrootte van  ‘basisziekenhuizen’ was naar de mening van de minister het fundament van de ziekenhuiszorg. Efficiencywinst  in  ziekenhuizen kon behaald worden door beperking van door de overheid opgelegde administratieve lasten  en regelgeving.     Wachttijden in de curatieve zorg.  Brief minister over de hoofdlijnen van zijn beleid. 118 November 2002.  In vervolg op door minister Bomhoff gemaakte afspraken over de wachttijden in de zorg voor  levensbedreigende aandoeningen en een toezegging voor een nulmeting voor de wachttijden in de reguliere  117 118

 Kamerstukken II 2002/03, 27 295, nr. 30.   Kamerstukken II 2002/03, 25 170, nr. 29. 

64  

ziekenhuiszorg ontving de Tweede Kamer van minister de Geus het rapport ‘Aanpak wachttijden’. Vanwege  door de zorgverzekeraars en zorgaanbieders afgesproken ‘Treeknormen’ voor medisch en maatschappelijk  aanvaardbare wachttijden voor niet‐levensbedreigende zorg wilden zowel minister Bomhoff als minister de  Geus op korte termijn onacceptabele wachttijden voor levensbedreigende aandoeningen wegwerken en op  langere termijn werken aan een systeem dat tegemoet kwam aan te verwachten ontwikkelingen in de  zorgvraag. De brief noemde de algemene maatregelen voor het terugdringen van de wachttijden in de  curatieve zorg (prestatiebekostiging en capaciteitsuitbreiding), de aanpak van de wachttijden bij niet  spoedeisende basiszorg, radiotherapie en openhartchirurgie en de relatie tussen wachttijden en andere  bedrijfsprocessen in de zorg. Van de toezegging door minister Bomhoff dat de wachttijden voor  levensbedreigende aandoeningen binnen maximaal twee jaar volledig zouden zijn weggewerkt nam minister de  Geus nadrukkelijk afstand: ‘Ik teken daarbij met nadruk aan dat, ondanks de capaciteitsuitbreidingen, de u  toegezegde termijn buitengewoon ambitieus is, vanwege het feit dat ik bij het realiseren van de doelstellingen  afhankelijk ben van de inspanningen door zorgaanbieders. Ook spelen nog twee praktische redenen een rol.  Hierop zal ik later in deze brief terugkomen.’ De nulmeting was het eerste ijkpunt voor evaluatie van het  gevoerde beleid voor de wachttijden in de zorg. De wachttijden voor radiotherapie en openhartchirurgie,  waarvoor al enkele jaren specifiek beleid voor het terugdringen van de wachttijden was ontwikkeld, werden  meteen aangepakt. In de radiotherapie vond sinds 2000 een inhaalslag plaats door de bouw van extra  radiotherapiebunkers en ‐toestellen en uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. Verwacht werd dat hier  in 2004 de wachttijden zouden zijn verdwenen. Hoewel voor het terugdringen van wachttijden in de  openhartchirurgie sinds 1997 extra middelen werden ingezet en projecten werden ontwikkeld zou door tekort  aan intensive carebedden en ‐verpleegkundigen nog een knelpunt blijven bestaan. Minister de Geus eindigde  de brief met de woorden: ‘Tot slot wil ik nogmaals benadrukken dat de toezegging om binnen twee jaar de  wachttijden op te heffen een uiterst ambitieuze is. Zowel opleiden van personeel als bouw kosten tijd. Het  realiseren van die ambitieuze doelstelling vergt maximale inspanningen van veldpartijen en overheid. Ik  concludeer al met al dat wij op de goede weg zijn in ons streven om de wachttijden tot maatschappelijk  aanvaardbare proporties terug te dringen’.     Positionering algemene ziekenhuizen.  Notitie over het bereikbare ziekenhuis.119 November 2002.  In 1999 verzocht de minister van VWS het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen aan te geven hoe op  verantwoorde wijze de beoogde modernisering van de ziekenhuizen, rekening houdend met goede  bereikbaarheid, samenwerking en samenhang, kon worden ‘gefaciliteerd met fysieke en virtuele  infrastructuur’. In 2001 verzocht de minister het begrippenkader en  de infrastructuur voor organisatievormen  van ziekenhuiszorg te expliciteren, daarbij normen voor capaciteit en bereikbaarheid voor spoedeisende  specialistische functies te betrekken, criteria voor efficiënte bedrijfsvoering en schaalgrootte te hanteren, aan 

119

 Kamerstukken II 2002/03, 27 295, nr. 35. 

65  

te geven hoe variatie in het aanbod bevorderd kon worden, aan te geven waar wet‐ en regelgeving een zuivere  afweging belemmerden, in overleg met het College Tarieven Gezondheidszorg een indicatie te geven van de  exploitatiekosten van elk van de organisatievormen en de capaciteit en het daadwerkelijke gebruik van de  intensive care in beeld te brengen. In februari 2002 liet de minister de Tweede Kamer weten dat de spreiding  van de spoedeisende en algemene zorg ziekenhuiszorg in principe geen gevaar liep omdat sluiting van  ziekenhuislocaties en concentratie plaatsvond of zou plaatsvinden in de verstedelijkte gebieden. Voor 99,6%  van de Nederlandse bevolking was een locatie met een afdeling voor spoedeisende zorg binnen 45 minuten per  ambulance bereikbaar. In  de notitie ‘Het bereikbare ziekenhuis’ werd voortgeborduurd op de uitkomsten van  in 2000 en 2002 door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen uitgevoerde toetsing van de spreiding van de  ziekenhuiszorg. Er was een lijst van gerealiseerde en voorgenomen fusies gemaakt waarin was aangegeven of  de fusies botsten met de criteria voor het ‘basisziekenhuis’ (Voormalige) fusiepartners bleken dikwijls op  kleinere schaal te hebben gefunctioneerd dan de voor basisziekenhuizen geldende schaal en enkele  ziekenhuizen werkten nog beneden die schaal. De minister achtte waakzaamheid geboden maar wilde de  positie van klein wel blijven versterken. Vanwege marktwerking en uitbreiding van het aantal zelfstandige  behandelcentra moest in ziekenhuizen steeds meer onderscheid worden gemaakt tussen voorzienbare en niet  voorzienbare zorg: omdat marktwerking in spoedeisende zorg beter mogelijk was dan in spoedeisende zorg  konden deze zorgvormen juridisch en organisatorisch beter worden gescheiden en zo de bouw‐ en  prijsregulering gedifferentieerd worden aangepakt. Deze aanpak in combinatie met technologische  mogelijkheden voor gedecentraliseerd aangeboden curatieve zorg kon ruimte bieden aan ‘nieuw concurrerend  aanbod dicht bij huis’: een ontwikkeling die de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen eerder schetste. Op  sommige plaatsen was deze ontwikkeling dichtbij maar op andere niet mogelijk door de samenhang tussen het  benodigde functiepakket en de bereikbaarheid van het ziekenhuis.     Positionering algemene ziekenhuizen.  Brief minister over het breder beoordelingskader voor kleine ziekenhuizen.120 December 2002.  In vervolg op een overleg met de vaste Commissie voor Volksgezondheid over overheidsbemoeienis met een  bestuurscrisis bij de IJsselmeerziekenhuizen121 ontving de Tweede Kamer een ‘breder beoordelingskader voor  kleine ziekenhuizen’. Daarbinnen viel het volgende: eerder geformuleerde criteria voor de zorgfuncties van het  basisziekenhuis (zoals klinische aanwezigheid van de poortspecialismen122 en een volwaardige afdeling  spoedeisende zorg), de spreiding van de ziekenhuiszorg (deze was op orde maar waakzaamheid was geboden  bij enkele zwakke plekken in de bereikbaarheid van spoedeisende zorg), de kwaliteit van de zorg ( deze moest  gegarandeerd zijn, primaire verantwoordelijk waren bij de medische professionals, de Inspectie voor de  120

 Kamerstukken II 2002/03, 27 295, nr. 40.   Kamerstukken II 2002/03, 27 295, nr. 36.  122  Poorters zijn de specialismen waar een patiënt naar wordt verwezen voor medisch specialistische zorg. Onderscheiden  worden internisten, geriaters, longartsen, cardiologen, reumatologen, maag‐/darmartsen, allergologen, kinderartsen,  chirurgen, orthopeden, urologen, plastisch chirurgen, neurochirurgen, cardiopulmonale chirurgen, gynaecologen oogartsen,  KNO‐artsen, dermatologen, neurologen, neuroloog/zenuwarts, liaisonpsychiaters, revalidatieartsen, tandarts‐specialisten  voor mondziekten en kaakchirurgie en dentomaxiliaire orthopedie (dbconderhoud.nl).   121

66  

Gezondheidszorg hield toezicht), vuistregels voor de minimumomvang van een basisziekenhuis (soms was  samenwerking met een ander ziekenhuis noodzakelijk waardoor de bereikbaarheid van de spoedeisende zorg  soms gevaar liep), technologische ontwikkelingen in de curatieve zorg (in toenemende mate kon curatieve zorg  in een niet‐klinische omgeving worden verricht waardoor het verzorgingsgebied groter werd), externe  belanghebbenden (deze hadden op grond van beleidsregels ex artikel 3 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen123  een nadrukkelijke positie in het besluitvormingsproces124, de ziekenhuisdirectie was eindverantwoordelijk en  moest zich inspannen om tot overeenstemming met de stakeholders te komen, de minister en het College  Bouw Ziekenhuisvoorzieningen moesten die inspanning toetsen), de verantwoordelijkheidsverdeling tussen  ziekenhuisdirectie en stakeholders (ziekenhuizen zijn privaatrechtelijke rechtspersonen en hebben  maatschappelijke verantwoordelijkheid maar moesten ook binnen de door de overheid gestelde kaders te  blijven).    Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen.   Brief staatssecretaris met de hoofdlijnen van een vernieuwend kwaliteitsbeleid.125 December 2002.  Een half jaar na de evaluatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen en het standpunt van het kabinet‐Kok II  daarover stelde de staatssecretaris van VWS van het kabinet‐Balkenende I een ‘aanpak op hoofdlijnen’ voor  betere naleving van de Kwaliteitswet zorginstellingen en betere waarborgen voor goede zorg voor. Kwalitatief  verantwoord zorg mocht niet langer vrijblijvend zijn: de overheid ging er vanuit dat collectieve middelen  doelmatig, dus ook aan kwaliteitsverbetering werd besteed. Bovendien kwamen patiënten en  zorgconsumenten steeds meer voor hun rechten op. Omdat bij kwaliteitsbeleid de patiënt en zijn gezondheid  centraal staan en zorginstellingen op grond van de Kwaliteitswet zorginstellingen verantwoorde zorg moeten  leveren moesten in lijn met advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg126 concrete  gezondheidsdoelen worden gesteld. Uit voorbeelden van kwaliteitsverbetering bleek dat deze bijna altijd  gepaard gingen met veiliger zorg, meer klantvriendelijkheid en aantrekkelijkheid voor artsen en  verpleegkundigen en verlaging van de productprijs. Nieuwe beroepen zoals nurse practioner en physician  assistant waren daarbij belangrijk. De hoofdlijnen van de aanpak waren: scherper toezicht op de  verantwoordelijkheid van partijen (er was sterke neiging tot afwachten), ruimte voor het veld (voortzetting van  deregulering, vermindering van de administratieve lasten, aanpassing van de ‘financieringsarrangementen’),  meer transparantie en verantwoording, betere kwaliteitsborging (instellingen gebruikte nauwelijks de  bestaande instrumenten daarvoor), kwaliteitsbeleid en  kwaliteitsinstrumenten in opleidingen (daaraan werd  nauwelijks aandacht besteed) en ICT als hulpmiddel bij kwaliteit. De staatssecretaris riep de betrokkenen op  om per sector plannen van aanpak voor een actiever kwaliteitsbeleid op te stellen en gaf aan welke concrete  acties belangrijk waren. 

123

 Richtlijnen/Beleidsregels WZV, B. Richtlijnen/Beleidsregels Ziekenhuizen (google.nl).   Stcr 2001, 175.  125  Kamerstukken II 2002/03, 28 439, nr. 2.  126  RVZ 2001.  124

67  

  Actieplan zorg verzekerd.   Brief minister over de wijze waarop invulling wordt gegeven aan de aanpak van tijdige zorgverlening.127 Maart  2003.  Met deze brief werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de door het College Voor Zorgverzekeringen in het  kader van het ‘Actieplan zorg verzekerd’128 geformuleerde en vastgestelde ‘Gedragsregels aanpak tijdige  zorgverlening zorgverzekeraars’. Vanwege de conclusie van het College van Toezicht op de Zorgverzekeringen  dat zorgverzekeraars weinig wachtlijstinitiatieven namen en daarin onderling verschilden adviseerde het  College voor de Zorgverzekeringen dat de verantwoordelijke bestuursorganen helder moesten aangeven welke  prestaties wanneer van zorgverzekeraars werden verwacht wat betreft de inkoop van voldoende en tijdige  zorg, het verkrijgen van inzicht in de vraag naar en het aanbod van zorg, het ontwikkelen van  informatiesystemen en gegevensuitwisseling en wanneer die prestaties geleverd moesten worden. Dit advies  nam het kabinet over: in tijdige zorgverlening kregen zorgverzekeraars als zorginkopers immers een steeds  belangrijker rol en werden zij steeds meer op hun verantwoordelijkheid aangesproken. De ‘Gedragsregels  aanpak tijdige zorgverlening zorgverzekeraars’ verplichtten zorgverzekeraars systematisch beleid over de  vormgeving van het zorgverleningsproces te ontwikkelen en vast te leggen, te bemiddelen bij zorgverlening en  verzekerden te informeren over de wachttijden in de zorg en de aanpak daarvan. Daarnaast werd een  wetsvoorstel voorbereid om in de Ziekenfondswet en de AWBZ bepalingen op te nemen voor een solide  juridische basis voor de ontwikkeling en implementatie van informatiesystemen en de gegevensuitwisseling  tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.     Uitkomsten regeerakkoord.  In de korte en ook op het gebied van de gezondheidszorg roerige acht maanden die het kabinet‐Balkende I  duurde werden wat volksgezondheid betreft conform het regeerakkoord de in gang gezette lijnen voortgezet:  overgang naar een vraaggestuurd gezondheidszorgsysteem door deregulering en prestatiebekostiging en  herziening van het zorgverzekeringsstelsel, waarbij werd uitgegaan van concurrentie tussen zorgaanbieders en  zorgverzekeraars in combinatie met een sterkere positie van patiënten/cliënten. Voor de medisch‐ specialistische zorg lag het accent op het terugdringen van de wachttijden voor zorg voor levensbedreigende  aandoeningen en de spreiding van de ziekenhuiszorg. Het laatste betrof vooral de bereikbaarheid van  spoedeisende zorg: het overgrote deel van de Nederlandse ziekenhuizen partij was of zou worden bij een fusie.  Beide ministers van VWS zich gedwongen om diep in te grijpen in het bestuur van en het toezicht op het  bestuur van enkele ziekenhuizen en daar in de Tweede Kamer verantwoording over af te leggen.     Marktwerking in de ziekenhuiszorg?  Ook het kabinet‐Balkendende I was voorstander van meer marktwerking in de gezondheidszorg: het  127 128

 Kamerstukken II 2002/03, 27 488, nr. 3.   Kamerstukken II 1999/00, 27 295, nr. 2. 

68  

regeerakkoord benadrukte het belang van vraagsturing, concurrentie tussen zorgaanbieders en  zorgverzekeraars en bekostiging op basis van prestaties. Vanwege het ‘Actieplan zorg verzekerd’ (onderdeel  van de invoering van marktwerking in de gezondheidszorg en in verband daarmee het wegwerken van te lange  wachttijden) werd van zorgverzekeraars steeds nadrukkelijker verwacht dat zij voldeden aan de plicht om  tijdige, kwalitatief goede zorg te leveren. Het in de medisch‐specialistische zorg steeds meer gemaakte en  toegepaste onderscheid tussen voorzienbare en niet voorzienbare zorg bood voor voorzienbare zorg  perspectief op marktwerking en uitbreiding van zelfstandige behandelcentra.       2.2.11. Kabinet‐Balkenende II (CDA, VVD, D’66), 27 mei 2003 ‐ 7 juli 2006.  Minister drs. J.H. Hoogervorst (VVD), staatssecretaris drs. C.I.J.M. Ross‐van Dorp (CDA).     Regeerakkoord Meedoen, meer werk, minder regels. 129 Mei 2003.  Het regeerakkoord werd ingeleid met de constatering dat burgers zich meer dan ooit bewust waren van de  gebreken in de samenleving en van de noodzaak om de kwaliteit van onder meer de publieke dienstverlening  en de zorg te verbeteren. Tegelijkertijd was de economische en budgettaire situatie van Nederland dramatisch  verslechterd. Het kabinet wilde een sterke economie en slagvaardige overheid: minder regelzucht en  bureaucratie en meer verantwoordelijkheid en zeggenschap voor de burgers en de samenleving. Burgers  ergerden zich aan de publieke dienstverlening waaronder de wachttijden in de zorg. Veel extra financiële  middelen voor allerlei publieke diensten leidden in de voorgaande jaren niet tot meer maar eerder tot minder  tevredenheid. De kwaliteit en kwantiteit van de zorg schoot vaak tekort terwijl de kosten explodeerden en de  begroting weer oplopende tekorten vertoonde. Vanwege de economische ontwikkelingen waren ingrijpende  maatregelen op korte termijn nodig voor een stelsel waarbinnen collectieve verzekering van noodzakelijke zorg  duurzaam gegarandeerd was. De ziekenfonds‐ en AWBZ‐pakketten moesten kleiner worden en de centrale  aanbodsturing moest zo snel als verantwoord was worden vervangen door gereguleerde marktwerking. De  marktverhoudingen binnen de deelmarkten moesten onder toezicht van de Nederlandse  Mededingingsautoriteit genormaliseerd worden waarbij het kabinet moest zorgen voor afstemming tussen de  Mededingingsautoriteit en het College Tarieven Gezondheidszorg. Eigen verantwoordelijkheid en initiatief van  partijen stonden voorop. De stelselherziening zou binnen de door de twee voorgaande kabinetten aangegeven  contouren doorgezet worden: een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg per 1 januari 2006,  uitgevoerd door private partijen binnen publieke voorwaarden (acceptatieplicht, risicoverevening en verbod op  premiedifferentiatie op grond van persoonlijke kenmerken), betaling van de helft van de totale  macropremielast met loongerelateerde bijdragen van werkgevers, een nominale premie met een verplicht,  door de overheid vast te stellen eigen risico dat op eigen initiatief kon worden verhoogd voor alle volwassenen  en een zorgtoeslag voor in verhouding tot het gezinsinkomen te hoge premielasten. Op genezing gerichte  AWBZ‐zorg zou naar deze nieuwe standaardverzekering worden overgeheveld. Om de wachttijden bij ziekten  met levensbedreigende aandoeningen terug te dringen werd de capaciteit van de medische opleidingen  129

 Kamerstukken II 2002/03, 28 637, nr. 19. 

69  

worden verruimd, aantrekkelijkheid van werken in de zorg bevorderd en het huisartsentekort aangepakt.     Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg.  Memorie van toelichting.130 Juli 2003.  Op grond van artikel 44 en verder van de Ziekenfondswet en artikel 42 en verder van de AWBZ sloten  ziekenfondsen, ziektekostenverzekeraars en uitvoeringsorganen schriftelijke overeenkomsten met personen en  instellingen die krachtens de Ziekenfondswet en de AWBZ zorg in natura kregen: ‘het overeenkomstenstelsel  zorg’. Met het wetsvoorstel moest de regierol van de zorgverzekeraars in het kader van de overgang van  aanbod‐ naar vraaggerichte besturing van de gezondheidszorg versterkt worden en het gebrek aan dynamiek in  het overeenkomstenstelsel worden opgeheven. Het gebrek aan dynamiek werd (onder meer) veroorzaakt  doordat door de contracteerplicht en de omgekeerde contracteerplicht131 landelijk identieke overeenkomsten  tot stand kwamen. Onderzoek van de Ziekenfondsraad132 en het College Toezicht Zorgverzekeringen wees uit  dat ziekenfondsen die van oorsprong niet regionaal werkten zich ‐ tegen de bedoeling van de wetgever ‐  beperkten tot het sluiten van standaardcontracten via machtiging van Zorgverzekeraars Nederland: zij stuurden  niet op zorginhoud. Ziekenfondsen die van oorsprong wel een regionaal werkten benutten de overeenkomsten  onvoldoende voor regie van de zorg. Het wetsvoorstel betrof vooral wijzigingen in de Ziekenfondswet en de  AWBZ: afschaffing van de landelijke geldende uitkomsten van overleg en van modelovereenkomsten, van de  contracteerplicht, van de omgekeerde contracteerplicht voor bij of krachtens algemene maatregelen van  bestuur te bepalen vormen van zorg en categorieën zorginstellingen en het wegnemen van belemmeringen  voor zorg voor aan Nederlandse verzekerden in een ander EU‐ of EER‐land of in een verdragsland gevestigde  zorgaanbieders. De Raad van State adviseerde om vanwege de ingrijpendheid van het voorstel het afschaffen  van de contracteerplichten te laten samenvallen met de integrale stelselherziening van de gezondheidszorg,  maar vanwege de introductie van ‘dbc’s’ in (onder andere) ziekenhuizen kon daarop niet gewacht worden: bij  prestatiebekostiging pasten geen contracteerplichten. Het wetsvoorstel werd op 7 december 2004 door de  Eerste Kamer aanvaard.     Positionering algemene ziekenhuizen.  Brief minister met beleidsstandpunt kleine ziekenhuizen.133 September 2003.  Hoewel het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen in januari 2002 nog aangaf dat de spreiding van de  spoedeisende en algemene ziekenhuiszorg de komende jaren niet in gevaar was bleken ziekenhuizen hun  functieprofielen vanwege financiële problemen en tekorten aan medisch specialisten aan te passen. Terwijl  130

 Kamerstukken II 2002/03, 28 994, nr. 3.   Met contracteerplicht wordt hier bedoeld de plicht voor ziekenfondsen en uitvoeringsorganen van de AWBZ om op  verzoek van een instelling met deze instelling te contracteren. De ‘omgekeerde contracteerplicht’ is de plicht van  zorgaanbieders om als zij een overeenkomst met één ziekenfonds of uitvoeringsorgaan van de AWBZ hebben gesloten op  verzoek van een ziekenfonds of uitvoeringsorgaan van de AWBZ een overeenkomst onder gelijke voorwaarden daarmee te  sluiten.  132  Ziekenfondsraad 1995, nummer 673.  133  Kamerstukken II 2003/04, 27 295, nr. 56.  131

70  

eerdere ministers van VWS namen al maatregelen om de positie van kleine ziekenhuizen te versterken en de  Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, het Interprovinciaal Overleg en de Nederlandse  Patiënten/consumentenfederatie een ‘Referentiekader Spreiding Curatieve Zorg’ opstelden om de  bereikbaarheid van de curatieve zorg te garanderen pakte het bekostigingssysteem alsnog nadelig uit voor  kleine ziekenhuizen. In alle delen van het land moesten ziekenhuizen met spoedeisende eerste hulp binnen 45  minuten bereikbaar zijn en alle ziekenhuizen binnen de bekostigingssystematiek moesten passend behandeld  worden. Verbetering van de beschikbaarheid van ambulances diende het eerste doel. Het tweede doel kon  bereikt worden als het effect van de schaalgroottetoeslag zodanig werd dat kleine ziekenhuizen in de  bekostigingssystematiek gelijk stonden aan gemiddelde ziekenhuizen. Dat was mogelijk door op de Wet  ziekenhuisvoorzieningen gebaseerde beleidsregels een in 2001 ingesteld tijdelijk fusieverbod. Het wetsvoorstel  Herziening van het stelsel van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen (Wet exploitatie  zorginstellingen, uiteindelijk genoemd Wet toelating zorginstellingen) bood ook mogelijkheden en zou worden  aangescherpt.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties (DBC’s).   Brief minister over de invoering van een nieuwe bekostigingssystematiek in de ziekenhuiszorg.134 Oktober 2003  In oktober 2003 werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de wijze waarop dbc’s in ziekenhuizen zouden  worden ingevoerd. Nadat het kabinet‐Kok I positief reageerde op het advies van de Commissie Biesheuvel om  medisch specialisten te honoreren op basis van geleverde producten, ziekenhuizen en verzekeraars  productdefinities vastgesteld hadden en het kabinet‐Kok II in 2000 de Stuurgroep DBC 2003 instelde waarmee  Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten,  de Vereniging Academische Ziekenhuizen en het ministerie van VWS zich verbonden aan invoering van dbc’s in  2003135 bereikten de betrokken partijen en het kabinet Balkenende II in september 2003 overeenstemming  over de te doorlopen fases voor overgang van het systeem van budgetbekostiging naar een systeem van  gereguleerde marktwerking op basis van dbc’s. Het kabinet‐Kok II had, om een volledig beeld te krijgen van de  ziekenhuisproductie en de schadelast voor verzekeraars in dbc‐termen, naast de bestaande tarieven per 1  januari 2003 een ‘dbc‐teltarief’ ingesteld. Het kabinet‐Balkenende I startte per die datum het experiment  ‘Ruimte voor Resultaat’ waaruit moest blijken of, en zo ja hoe vrije prijsvorming op basis van dbc’s per 1 januari  2004 kon worden ingevoerd. Dat wees uit dat invoering van dbc’s op basis van vrijwilligheid niet mogelijk was,  invoering zowel voor het ziekenhuis‐ als het medisch‐specialistische deel van de dbc meerkosten meebracht  (kostenstijging zonder extra productie), cruciaal was dat voor ziekenhuizen en zorgverzekeraars tijdig duidelijk  was wanneer en hoe invoering plaatsvond en voor beperking van de administratieve lasten zo spoedig mogelijk  moest worden overgegaan op het verplicht en uitsluitend declareren van op basis van dbc’s.   De Stuurgroep DBC sprak af dat tot 1 juli 2004 de lopende dbc‐experimenten gehandhaafd bleven (zo konden  ziekenhuizen en verzekeraars op vrijwillige basis onderhandelen over de prijs en het volume van een beperkt  134 135

 Kamerstukken II 2003/04, 29 248, nr. 1.   Kamerstukken II 1999/00, 27 295, nr. 2. 

71  

aantal dbc‐groepen). Vanaf 1 juli 2004 werd 90 % van de gehele ziekenhuisproductie gefinancierd op basis van  vaste tarieven per dbc‐groep (segment A) en werd 10% van de ziekenhuisproductie vrijgegeven voor  onderhandelingen tussen de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars, waarbij voor medisch specialisten in het A‐ segment een uniforme honorariumcomponent en in het B‐segment een landelijk uurtarief gold. Vanaf 2005 zou  stapsgewijs prestatiebekostiging verder worden doorgevoerd en de honorering van medisch specialisten  worden vervangen door een landelijk uurtarief.     Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.   Brief minister.136 Oktober 2003.  In aansluiting op het in 2001 door de minister van VWS naar de Tweede Kamer gestuurde plan van aanpak voor  modernisering van de beroepenstructuur en de beroepsopleidingen in de gezondheidszorg137 en het in 2003  verschenen plan van aanpak van de door minister Hoogervorst en de minster van Onderwijs, Cultuur en  Wetenschappen ingestelde ‘Commissie implementatie opleidingscontinuüm en taakherschikking’ liet minister  Hoogervorst de Tweede Kamer weten dat de structuur en de opleidingen van de beroepen in de  gezondheidszorg moesten veranderen om aan de ‘zorg van morgen’ te kunnen voldoen. Oorzaken waren de  vergrijzing van de bevolking, de steeds hogere eisen die patiënten/cliënten aan gezondheidszorg stelden, de  veranderende kijk van werkers in de gezondheidszorg op hun beroepsuitoefening en de invoering van  marktwerking in de zorg. Kwaliteit van zorg moest beter kunnen worden gegarandeerd en werkers in de  gezondheidszorg moesten meer carrièreperspectief en banengroei kunnen verwachten. De Commissie  implementatie opleidingscontinuüm en taakherschikking maakte gebruik van adviezen van de Raad voor de  Volksgezondheid en Zorg en de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Geneeskunst en van de evaluatie  van de Wet BIG138 waaruit bleek dat de zorgsector een onoverzichtelijk geheel van vervolgopleidingen en  beroepen kende en verwevenheid met de zorgproductie het zicht op de kosten en de effectiviteit ervan  opleidingen ontnam. De planning en regie door de zorginstellingen was onduidelijk, er werd onvoldoende  geïnvesteerd in opleidingen en instellingen ‘parasiteerden’ op elkaars de opleidingsinspanningen. Door de  versnipperde verantwoordelijkheid voor de opleidingenmarkt en het gebrek aan continuïteit konden  werknemers zich onvoldoende ontplooien en vetrokken vooral in werkers in de verpleging, verzorging en  zorgondersteuning waaronder de medische beeldvorming en bestraling. Er waren te weinig huisartsen,  medisch specialisten en vooral ook gespecialiseerde verpleegkundigen en zorgondersteunende  beroepsbeoefenaars. De randvoorwaarden voor verbeteringen waren goed afgebakende  verantwoordelijkheden en betere samenhang. Voor goede brancheopleidingen, een moderne  beroepenstructuur, voldoende personeel en doelmatige inzet van personeel was de zorgsector primair zelf  verantwoordelijk. De overheid borgde de publieke belangen kwaliteit, beschikbaarheid en toegankelijkheid en 

136

 Kamerstukken II 2003/04, 29 282, nr. 1.   Kamerstukken II 1994/95, 24 171, nr. 2.  138  De arts van straks, een nieuw medisch opleidingscontinuüm (KNMG, 2002); Taakherschikking in de gezondheidszorg  (RVZ, 2003); Evaluatie Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (ZonMW, 2002).  137

72  

betaalbaarheid van de zorg. Voor de WO‐, HBO‐ en MBO‐opleidingen (waaronder de beroepsopleidingen voor  de mbb’er)  was de minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen en voor de brancheopleidingen (de  vervolgopleidingen) de minister van VWS verantwoordelijk. De overheid moest vanwege haar   verantwoordelijkheid voor de financieringssystematiek van de zorg de sector voldoende middelen voor  doelmatige inzet van voldoende personeel ter beschikking stellen. De Commissie implementatie  opleidingscontinuüm en taakherschikking gaf prioriteit aan negen van de vele aanbevelingen uit de genoemde  rapporten om het moderniseringsproces van de opleidingen en beroepenstructuur in de zorgsector in gang te  zetten. Deze betroffen de medische opleidingen, de rol van nieuwe beroepen en de noodzaak van regionale  aanpak. Wat betreft de medische opleidingen moesten de initiële opleiding geneeskunde en de  vervolgopleidingen naadloos aansluiten, zij‐instromers in de initiële opleiding geneeskunde worden toegelaten  en de structuur, duur, programmering en de methodiek van de medische vervolgopleidingen heringericht  worden. Nieuwe beroepen moesten geïntroduceerd te worden welke titelbescherming en zelfstandige  bevoegdheid moesten krijgen. Voor de verpleegkundigen moest een werkgroep ingesteld worden om te  adviseren  over een continuüm van verpleegkundige opleidingen, beroepen en functies. Wat betreft planning  en financiering moesten opleidingsregio’s ingesteld worden (bestaand uit een universitair medisch centrum,  opleidingsziekenhuizen en HBO‐zorgopleidingen), nieuwe zorgprofessionals zoals nurse practitioners en  physician assistants in het capaciteitsplan van het Capaciteitsorgaan worden opgenomen en een  financieringssystematiek ontworpen worden voor de medische vervolgopleidingen, ziekenhuisopleidingen en  opleidingen tot nurse practitioner en physician assistant die de werkelijke opleidingskosten goed zichtbaar  maakte en  ruimte voor ontwikkeling en vernieuwing van opleidingen. De aanbevelingen moesten stapsgewijs  in  vijf jaar ingevoerd zijn door een stuurgroep ‘Modernisering van de Opleidingen en Beroepsuitoefening in de  Gezondheidszorg’. Allereerst moest de stuurgroep een model ontwikkelen waarin de verantwoordelijkheden  voor en sturing van opleidingen en beroepen tot hun recht kwamen en er samenhang, flexibiliteit en  transparantie was. Deze moest leiden tot één of meer landelijke organen voor een samenhangend stelsel van  opleidingen en beroepen in de gezondheidszorg. In 2006 werd bezien of de doelen bereikt waren. Voor twee  doelen vroeg de minister (vanwege het grote maatschappelijke belang ervan) bijzondere aandacht: het  verkorten van de duur van de specialistenopleidingen (in verband met te verwachten personeelstekorten en de  opleidingsbehoefte) en het bevorderen van het proces van taakherschikking (met het oog op het tegengaan  van personeelstekorten en het behoud van goed opgeleide mensen in de zorg). Twee aanbevelingen nam de  minster zelf ter hand: het instellen van een werkgroep voor een verpleegkundig opleidingscontinuüm en de  opzet voor een opleidingsfonds dat de brancheopleidingen uit het budgettair kader zorg financierde.     Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen.   Brief minister over het programma ‘Sneller beter’.139 November 2003.  Met deze brief werd ‘Sneller beter’ gestart: een programma van het ministerie van VWS, patiëntenorganisaties, 

139

 Kamerstukken II 2003/04, 28 439, nr. 3. 

73  

zorgverleners, zorginstellingen en zorgverzekeraars met randvoorwaarden voor versnelling van de kwaliteit en  doelmatigheid in de curatieve zorg. Nadat de staatssecretaris van VWS eind 2002 in de brief ‘kwaliteit van zorg’  de betrokken partijen had opgeroepen om ernst te maken met het kwaliteitsbeleid, externe verantwoording en  versnelde invoering van wetenschappelijke resultaten en richtlijnen en nadrukkelijk vroeg om brede  verspreiding van ‘best practices’140 hadden de zorgaanbieders zich verantwoord. Hun doelmatigheid bleek sterk  te verschillen.  Met het programma Sneller beter moesten de transparantie, doelmatigheid en de kwaliteit van  de curatieve zorg verbeteren langs de volgende lijnen: benchmark van ziekenhuizen en eerste lijnszorg,  indicatoren voor veilige en betere zorg en een ‘Programma kwaliteit, innovatie en doelmatigheid’. ‘Sneller’  wilde zeggen dat wachten op zorg binnen de ‘Treeknormen’ moest blijven.  Beter betekende veiliger,  doelmatiger en patiëntvriendelijker zorg (goed doordenken, slim organiseren en eventueel herontwerpen van  zorgprocessen door de veldpartijen). De ziekenhuizen werden als eersten met Sneller beter ondersteund.   Benchmarks moesten gegevens over de samenstelling, beschikbaarheid, organisatie, productiviteit en financiën  van en patiënttevredenheid over de zorg genereren.  De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse  Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Vereniging van Academische  Ziekenhuizen ontwikkelden drie sets indicatoren voor veilige en betere zorg in ziekenhuizen (ziekenhuisbreed,  per medisch specialisme en per ziektebeeld). Met het Landelijk Actieprogramma Kwaliteit, Innovatie en  Doelmatigheid werden de zeven actiepunten uit de brief van december 2002 uitgevoerd met een  versnellingsprogramma voor innovatie. Patiëntveiligheid, patiëntenlogistiek en zeggenschap van patiënten  hadden daarbij prioriteit.     Oprichting Zorgautoriteit.  Brief minister en staatssecretaris.141 November 2003.  Voor beheerste invoering van gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg en adequaat toezicht daarop  werd een ‘Zorgautoriteit’ opgericht: deze moest In de transitiefase en op langere termijn met sectorspecifiek  prijstoezicht en prijsregulering het toezicht van de Nederlandse Mededingingsautoriteit aanvullen. Om dubbel  toezicht te voorkomen moest het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg in de Zorgautoriteit opgaan. In  2008 of zo mogelijk eerder moesten het toezicht op en de uitvoering van sectorspecifieke prijs‐ en  gedragsregulering worden geïntegreerd in de Nederlandse Mededingingsautoriteit.     Curatieve zorg.  Brief minister over standaardverzekering curatieve zorg.142 December 2003.  In december 2003 liet de minister de Tweede Kamer weten langs welke juridische lijnen het wetsvoorstel voor  standaardverzekering voor curatieve zorg voorbereidde. Er werd van uitgegaan dat in 2004 relevante  Europeesrechtelijke thema’s zouden zijn uitgewerkt. De regering achtte beschikbaarheid van noodzakelijke  140

 Kamerstukken II 2002/03, 28 439, nr. 2.   Kamerstukken II 2003/04, 29 324, nr. 1.  142  Kamerstukken II 2003/04, 23 619, nr. 20.  141

74  

zorg van goede kwaliteit voor alle Nederlanders een blijvende verantwoordelijkheid van de overheid. Voor het  waarborgen van de houdbaarheid en betaalbaarheid van het zorgstelsel op langere termijn en meer  keuzevrijheid en verantwoordelijkheid voor zorgconsumenten werd gestreefd naar een stelsel waarin de  partijen meer belang hadden bij beter functionerende zorgmarkten en de overheid steeds kadersteller en  toezichthouder werd. Het zorgverzekeringsstelsel moest daarbij aansluiten. In de bestaande  verzekeringsstructuur kregen de zorgverzekeraars te veel verschillende ‘prikkels’: ziekenfondsen hadden een  acceptatieplicht en een zorgplicht en moesten voor iedereen dezelfde premie in rekening brengen, terwijl dat  voor particuliere zorgverzekeraars niet gold. Voor verantwoordelijkheid van zorgverzekeraars en  zorgaanbieders voor voldoende, betaalbare, kwalitatieve en innovatieve gezondheidszorg was nodig dat de  verzekeraars gelijke uitgangsposities hadden wat betreft zorgplicht, acceptatieplicht, verbod op risicoselectie  en concurrentie om  verzekerden en moest voor alle verzekerden één wettelijk verzekeringsregime voor  curatieve zorg gelden. Het stelsel moest enerzijds solidariteit tussen inkomens en risico’s bieden en anderzijds  het nemen van eigen verantwoordelijkheid en marktwerking aanmoedigen. Dat was mogelijk met een  verplichte verzekering voor de gehele bevolking waarbij risicosolidariteit was geborgd door de plicht voor  zorgverzekeraars om alle Nederlandse ingezetenen te accepteren voor een door de overheid vastgesteld  basispakket en verboden premiedifferentiatie naar persoonsgebonden factoren. Voor verschillen in  risicoprofielen werden verzekeraars met een ‐ uit werkgevers‐ en rijksbijdragen te betalen ‐  risicovereveningssysteem gecompenseerd. Een loongerelateerde werkgeversbijdrage en een wettelijke  zorgtoeslag zorgden voor inkomenssolidariteit. Vanwege het toezicht van de NZa kregen zorgverzekeraars  informatieverplichtingen. Marktprikkels, keuzemogelijkheden en eigen verantwoordelijkheid werden  bevorderd door nominale premieheffing, risicodragende verzekeringsuitvoering, winstoogmerk van  verzekeraars, eigen betalingen en de mogelijkheid om jaarlijks voor een andere zorgverzekeraar te kiezen. Wat  betreft het Europese recht was van belang dat lidstaten ‐ met eerbiediging van het gemeenschapsrecht ‐ hun  sociale zekerheidsstelsels zelf mogen inrichten. Daarbij waren de bepalingen voor sociale zekerheid, vrij  verkeer van goederen, vrij verrichten van diensten, mededinging en verbod op staatssteun in het EG‐verdrag  van belang. Wat betreft het nieuwe stelsel waren in beginsel zowel privaatrechtelijke als publiekrechtelijke  verzekering mogelijk. Privaatrechtelijke verzekering betekende een overeenkomst tussen verzekeraar en  verzekerde voor een verplicht basispakket en onderwerping van de verzekeraars aan een voor de bescherming  van het algemeen belang noodzakelijk regime. Publiekrechtelijke verzekering betekende verzekering van  rechtswege waarvoor burgers zich moesten inschrijven bij een verzekeringsuitvoerder. Het kabinet was van  mening dat de uitwerking van beide verzekeringsvormen materieel weinig zou verschillen. Wel kon de  privaatrechtelijke vorm gecombineerd met publieke waarborgen strijdig zijn met de Europese richtlijnen voor  schadeverzekeraars. Om zekerheid te krijgen legde het kabinet de Europese Commissie in oktober 2003 een  ‘proeve van een zorgverzekering’ voor. De Commissie achtte het in een privaatrechtelijk verzekeringsstelsel  opleggen van acceptatieplicht, pakketomschrijving en verbod op premiedifferentiatie met bijbehorend  risicovereveningsysteem gerechtvaardigd als voortdurend de noodzakelijkheids‐ en proportionaliteitseisen in  acht genomen werden, waarbij zij zich beriep op artikel 54 van de derde Europese schaderichtlijn. Het kabinet 

75  

zag vervolgens geen onoverkomelijke bezwaren: de toegankelijkheid en solidariteit van de gezondheidszorg  konden zowel met een publiekrechtelijke als een privaatrechtelijke verzekering geborgd worden als de  wettelijke randvoorwaarden zorgvuldig in acht werden genomen. Ook wat betreft doelmatigheid en kwaliteit  van zorg ontliepen de varianten elkaar weinig. Omdat naar het oordeel van het kabinet de helderheid van de  verantwoordelijkheidsverdeling tussen de overheid, burgers en zorgverzekeraars het beste tot zijn recht kwam  met privaatrechtelijke zorgverzekering in combinatie met sterke publieke waarborgen ging haar voorkeur daar  naar uit. Zo zou een sociale verzekering ontstaan waarbinnen de  ruimte voor ondernemerschap in de zorg een  ‘stevige wettelijke inkadering’ en publieke waarborgen kreeg. De sociale traditie van het ziekenfonds en de  markttraditie van de particuliere verzekering vormden zo ‐ in lijn met Europese ontwikkelingen op het terrein  van zorg en sociale zekerheid – een eenheid.     Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief minister over de invoering van een nieuw bekostigingssysteem van zorgopleidingen.)143 December 2003.  In vervolg op de brief waarin de minister aankondigde het stelsel van opleidingen en beroepen in de  gezondheidszorg ingrijpend te willen vernieuwen liet hij de Tweede Kamer weten dat hij de aanbeveling van de  Commissie implementatie opleidingscontinuüm om de financiering van de medische vervolgopleidingen,  ziekenhuisopleidingen en opleidingen tot nurse practitioner en physician assistant centraal te bekostigen met  een opleidingsfonds overnam. Vooralsnog betrof het alleen de opleidingen binnen de cure. De  bekostigingssystematiek moest zo veel mogelijk aansluiten bij de uitgangspunten van het nieuwe zorgstelsel.  Deze was op dat moment ‘zeer complex en verre van transparant’ omdat opleidingen uit uiteenlopende  bronnen en op basis van meerdere regelingen bekostigd. Opleidingsmiddelen waren grotendeels  ongeoormerkt verwerkt in de instellingsbudgetten, inzicht in de kosten van opleidingen en in het aantal  opleidingsplaatsen ontbrak. De kerntaak van het opleidingsfonds was toekenning van vergoedingen aan voor  de zorg opleidende of opleidingen ontwikkelende instellingen aan de hand van de normbedragen en de  omvang van de opleidingscapaciteit welke op basis van adviezen van de minister werden vastgesteld. Op  termijn moest een proces van inschrijving en aanbesteding te ontstaan.     Curatieve zorg.  Brief minister en staatssecretaris met hoofdlijnen visie bewindslieden op het nieuwe zorgstelsel.  Voorgenomen maatregelen in relatie tot de voorwaarden voor meer marktwerking.  Planning stelselherziening curatieve zorg.144 Maart 2004.  Deze brief bevatte de belangrijkste maatregelen voor de vernieuwing van de sturing van de curatieve zorg en  de aanpassing van het verzekeringsstelsel daarvoor. Met het oog op de betaalbaarheid van de gezondheidszorg  zocht Nederland evenals een groot aantal andere westerse landen een manier om het zorgstelsel zo in te  143 144

 Kamerstukken II 2003/04, 29 282, nr. 3.   Kamerstukken II 2003/04, 23 619, nr. 21. 

 

76  

richten dat de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van de zorg in balans waren. Zowel  marktwerking als centrale sturing in pure vorm waren niet geschikt: het ging om het juiste evenwicht  daartussen. Marktwerking in de zorg werd gekenmerkt door verschillende typen marktfalen. Kostenbewust  handelen door burgers was beperkt omdat met de premie voor de zorgverzekering niet de echte prijs van zorg  werd betaald. Dat de verzekering de zorgkosten betaalt beïnvloedt het kostenbewustzijn van zorgaanbieders.  Veel medische beroepen sprake kenden schaarste. De buitenwereld kon het handelen van medici moeilijk  controleren, waardoor de zorgvraag werd beïnvloed door het aanbod. De consument betaalde ook niet de  echte prijs van geneesmiddelen. De centrale besturing van de zorg bracht veel bureaucratie en  ondoelmatigheid met zich mee, liep vrijwel altijd achter op de ontwikkelingen in de zorg, bracht mee dat  zorgaanbieders zich moesten oriënteren op de overheid wat ten koste ging van productiviteit, innovatie en  kwaliteit en leidde ertoe dat patiënten weinig konden kiezen. Nederland leunde te sterk op centrale  aanbodsturing (plannen en reguleren van de bouw op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, de in de  Ziekenfondswet geregelde (omgekeerde) contracteerplicht en het prijsvorming via de Wet tarieven  gezondheidszorg). Het aanbod was dikwijls ondoelmatig georganiseerd onder meer door onvoldoende prikkels  om innovaties snel in te voeren. Ondernemerschap loonde te weinig en de productiviteit steeg onvoldoende.  Zorgaanbieders en zorgverzekeraars werden belemmerd door strakke overheidsregels. Burgers,  zorgverzekeraars en zorgaanbieders werden onvoldoende op hun verantwoordelijkheden aangesproken.   Sinds het rapport van de Commissie Dekker groeide het inzicht dat deregulering en versterking van de  marktgerichtheid nodig waren. De financiering van de zorg en de rol van zorgverzekeraars moesten goed  gereguleerd worden in de zorgverzekering. Een aantal maatregelen was al genomen, zoals de aanpak van de  wachtlijsten met de ‘boter‐bij‐de‐vis‐methode’ en het langzaamaan naar elkaar toe laten groeien van de  ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. Binnen en buiten de zorgsector was men het erover eens dat  gewerkt moest worden aan vernieuwing van het zorgstelsel door decentralisatie en betere prikkels. Het kabinet  achtte noodzakelijk en verantwoord de stelselherziening van de curatieve zorg ‐ binnen de contouren van de  twee voorgaande kabinetten ‐ door te zetten.   Per 1 januari 2006 zou een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg worden ingevoerd met als  belangrijkste verantwoordelijkheden en prikkels: direct financieel belang van verzekerden bij de ontwikkeling  van hun zorgconsumptie via een nominale premie en eigen betalingen, vrije keuze voor zorgverzekeraar,  polisvoorwaarden en zorgaanbieder binnen de grenzen van de standaardverzekering,  stimulatie van  zorgverzekeraars tot adequate organisatie en doelmatige inkoop van zorg, zo goed mogelijk zorgaanbod via  concurrentie om verzekerden en risicodragendheid bij het uitvoeren van de standaardverzekering,  onderhandelen door zorgverzekeraars voor hun verzekerden met de zorgaanbieders en transparantie van de  omvang, kwaliteit en kosten van de aangeboden zorg. De inkooprol van verzekeraars en het stapsgewijze  liberaliseren van deelmarkten moest zorgaanbieders stimuleren de prijs en kwaliteit van hun prestaties te  verbeteren. Wat betreft marktfalen moest de overheid de marktwerking per deelmarkt inkaderen:  ‘gereguleerde marktwerking’ waarvan de voorwaarden stapsgewijze via decentralisatie werden ingevuld.  Effectief toezicht was belangrijk. Voor goed begrip van de aanpak per deelmarkt was het volgende van belang. 

77  

De curatieve zorg bestond vooral uit eerstelijnszorg, ambulancezorg, acute zorg, planbare (electieve) zorg,  complexe topzorg en geneesmiddelenzorg. Marktwerking kwam in verschillende vormen voor: concurrentie op  de markt (vrije prijsvorming), concurrentie om de markt (aanbesteding), prestatievergelijking en  maatstafconcurrentie (waarbij toezichthouders de zorgaanbieder op basis van vergelijking tot   efficiëntieverbetering zouden prikkelen). De decentralisatie zou per deelmarkt verschillen in vorm, uitkomst en  tempo. De mogelijkheden voor marktwerking konden beperkt zijn door structurele kenmerken (spoedeisende  zorg leent zich bijvoorbeeld veel minder voor concurrentie dan planbare zorg) of tijdelijke factoren (zoals   voldoende aanbod van fysiotherapie en onvoldoende aanbod van huisartsenzorg). Voor grote delen van de  eerstelijns‐, planbare en complexe zorg en voor patentloze geneesmiddelen en ‘niet‐unieke  patentgeneesmiddelen’ was marktwerking mogelijk. Voor acute zorg (inclusief ambulancezorg), medisch  onderzoek en topreferente zorg waren de mogelijkheden beperkt.   Op de volgende manier werd gereguleerde marktwerking ingevoerd.   Ten eerste deregulering van het toelaten, plannen en bouwen van zorginstellingen en verruiming van het  zorgaanbod door vervanging van de Wet ziekenhuisvoorzieningen. In maart 2001 was het wetsvoorstel Wet  exploitatie zorginstellingen ingediend waarmee in plaats van sturing door bouw het in bedrijf mogen hebben  van een instelling het uitgangspunt werd, eisen werden gesteld aan transparantie van zorginstellingen, de  bouwprocedures werden vereenvoudigd, op zorgdeelmarkten de toelating, planning en bouw verder  gedereguleerd kon worden en verzekeraars een prominente rol kregen (bij de derde nota van wijziging werd de  naam gewijzigd in Wet toelating zorginstellingen en werd winstmotief toegestaan voor zorgaanbieders).  Daarnaast was in gang gezet: vergroting van het aantal opleidingsplaatsen met het oog op het terugdringen van  de wachttijden bij levensbedreigende ziekten, oprichting van opleidingen voor nieuwe beroepen in verband  met taakherschikking, uitbreiding van de behandelingscapaciteit van hart‐ en vaatziekten en een  wetgevingstraject voor de ambulancezorg.   Ten tweede invoering van transparante bekostigingssystemen en waar mogelijk vrije prijsvorming door dbc’s  voor de medisch‐specialistische zorg en vrije prijsvorming voor 10 % daarvan per 1 juli 2004 (waarvoor de Wet  herziening overeenkomstenstelsel zorg en de WTG ExPres in het leven waren geroepen) en wetsvoorstellen  voor betere informatievoorziening en het steviger aanpakken van zorgfraude. Voor het curatieve deel van de  geestelijke gezondheidszorg ging deze bekostigingssystematiek ook gelden. Voor de eerstelijnszorg werd in  2004 een prestatiegericht bekostigingssysteem ontwikkeld. Voor fysiotherapie zou een experiment met vrije  tarieven starten. Het geneesmiddelenbeleid (waarvoor in maart 2004 een plan van aanpak zou verschijnen)  moest leiden tot meer kostenbewustzijn bij patiënten, prijsconcurrentie, lagere prijzen voor patentloze  geneesmiddelen, lagere marges voor apothekers, meer vrijheid voor verzekeraars en apothekers bij het maken  van tariefafspraken en de mogelijkheid voor het gericht verlagen van de vergoedingslimieten van bepaalde  geneesmiddelen. Burgers moesten met een publiekscampagne over het geneesmiddelenbeleid worden  geïnformeerd en artsen werden meer worden gestimuleerd om doelmatig voor te schrijven.   Ten derde werd het verzekeringsstelsel aangepast door invoering van de Zorgverzekeringswet.   Ten vierde (in samenwerking met de Consumentenbond en het Nederlands patiënten/consumentenplatform) 

78  

verbetering van de (informatie‐)positie van patiënten/verzekerden met een openbaar gegevensbestand met  vergelijkende informatie over de verzekeringen, bundeling van internetinformatie over het zorgaanbod,  informatieverstrekking door de Zorgautoriteit aan verzekerden over prestaties van zorgaanbieders en  zorgverzekeraars en invoering van een  tot een volwaardig elektronisch patiëntendossier uit te bouwen  landelijk elektronisch medicatiedossier in 2005.   Ten vijfde versterking van de positie van verzekeraars ten opzichte van zorgaanbieders en bevordering van  doelmatige en kwalitatief hoogwaardige zorgverlening door betere informatie en kennisuitwisseling over het  zorgaanbod en de zorgverzekeringen. De WTG ExPres bood een wettelijke grondslag voor onderlinge  gegevensverstrekking tussen zorgaanbieders en verzekeraars en verplichtte tot het bekend maken van  prestaties en tarieven en tot transparante en controleerbare declaraties. De informatiebepalingen in de  Ziekenfondswet werden gewijzigd met het oog op de introductie van dbc’s welke een belangrijke bron waren  voor data over geleverde zorg. In 2004 zou een overzicht van prestatie‐indicatoren gereed komen voor  zorgaanbieders en zorgverzekeraars wat vooral de overheid zou helpen om het presteren van de zorgsector te  kunnen bepalen. Het programma ‘Sneller beter’ was van start gegaan met experimenten betreffende  prestatievergelijking van ziekenhuizen en huisartsen en stimulatie van kennisuitwisseling en ondersteuning op  de terreinen logistiek, kwaliteit, innovatie, doelmatigheid en transparantie.   Ten zesde moesten de administratieve lasten in de zorg voor 2007 een kwart lager zijn.   Ten zevende op marktwerking toegesneden regels en toezicht door oprichting van een Zorgautoriteit.. Een op  de Wet toelating zorginstellingen gebaseerde AMvB moest goed bestuur en goede bedrijfsvoering van  zorginstellingen waarborgen.145 Er kwam een nota over de spelregels voor (behoud van) toelating van  zorgondernemingen tot de zorgmarkten. Extra aandacht was nodig voor de veiligheid en kwaliteit van de zorg:  sterkere financiële prikkels mochten niet leiden tot vermindering van de kwaliteit van de zorg. De aandacht  voor het kwaliteitsbeleid binnen de verschillende zorgsectoren werd daarom extra worden gestimuleerd.  Vanwege de evaluatie van de Kwaliteitswet Zorginstellingen werd het toezicht op de kwaliteit van de  ziekenhuiszorg aangescherpt.146 In de Zorgverzekeringswet werd de regulering van en het toezicht op de  uitvoering van de zorgverzekering verwerkt. Begin 2005 zou een wetsvoorstel voor oprichting van de  Zorgautoriteit worden ingediend.    Wachttijden in de curatieve zorg.  Brief minister over het rapport ‘Wachten in Nederland, het hoe en het waarom’ van Prismant.147 Mei 2004.  Omdat de wachttijd voor niet‐spoedeisende zorg per specialisme verschilde liet de minster van VWS vanuit  patiëntperspectief onderzoeken waar zich knelpunten bevonden en inzicht te krijgen in het aantal patiënten  dat onaanvaardbaar lang wachtte en of dat om medische of persoonlijke redenen was. Het overgrote deel van  de patiënten bleek op tijd werd te worden geholpen en overschrijding van de Tenoren vond meestal plaats op  145

 Het Uitvoeringsbesluit WTZi.   Kamerstukken II 2002/03, 28 439, nr. 2; Kamerstukken II 2003/04, 28 439, nr. 3.  147  Kamerstukken II 2003/04, 25 170, nr. 35.  146

79  

eigen of op medisch verzoek. Daarop gaf de minster opdracht tot meer structurele metingen van de omvang  van wachtlijsten: ziekenhuizen en zorgverzekeraars zouden daarmee de wachtlijsten gerichter kunnen  aanpakken.     Oprichting Zorgautoriteit.  Brief minister over onder meer de taken van de zorgautoriteit.148 September 2004.  In september 2004 informeerde de minister van VWS de Tweede Kamer over de beoogde taken van de  zorgautoriteit en de verhouding van de zorgautoriteit tot de minister van VWS en de andere toezichthouders.  De zorgautoriteit kreeg twee hoofdtaken: sectorspecifiek markttoezicht en toezicht op de uitvoering van de  Zorgverzekeringswet.   Het sectorspecifieke markttoezicht bestond uit informatieverzameling en oordeelsvorming (over het presteren  van markten in termen van prijzen, hoeveelheden en prijs‐kwaliteitverhoudingen, de mate waarin per  deelmarkt werd voldaan aan voorwaarden voor goede marktwerking en de mate waarin ondernemingen zich  schuldig maakten aan marktbederf met het oogmerk om concurrenten te weren) en uit interventie (met  sectorspecifieke mededingingsregulering, prijsregulering, productomschrijving, contractvoorwaarden en  transparantie, handhaving en de bevoegdheid om de minister van VWS op eigen initiatief te adviseren om  bepaalde concurrentiebevorderende maatregelen te nemen).   Het toezicht op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet diende primair op de zorgverzekeringsmarkt gericht  te zijn: informatieverzameling en oordeelsvorming over de efficiëntie van en het voldoen aan plichten door de  zorgverzekeraars (acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, invulling zorgplicht, afdoende dekking van  de polissen, bescherming van de consument op de verzekeringsmarkt) en interventie (door de bestuurlijke  handhavinginstrumenten ‘aanwijzing’, ‘bestuursdwang’ en ‘bestuurlijke boete’). Bij het toezicht kwamen de  zorginkoopmarkt en de zorgverleningsmarkt wel in beeld: de zorginkoopmarkt bijvoorbeeld om na te gaan of  de verzekeraar voldoende voldeed aan zijn plicht tot zorg in natura, de zorgverleningsmarkt bijvoorbeeld door  keuze voor bepaalde verzekeraars op grond van de kwaliteit van de door hen ingekochte naturazorg. De  zorgautoriteit was bevoegd om bij zorgverzekeraars en zorgaanbieders informatie op te vragen.   De minister diende het beleid te bepalen en de zorgautoriteit was verantwoordelijk was voor de uitvoering  daarvan. De minister bepaalde welke vrijheden op deelmarkten mogelijk waren, welke speelruimte de  zorgautoriteit daarbij had en was bevoegd te beslissen over politieke en beleidsmatige vraagstukken (over het  te hanteren stelsel en bestuurlijke systeem, wettelijke bevoegdheden en deelmarkten die voor stelselwijziging  in aanmerking kwamen) en kon daarop door het parlement aangesproken worden. De zorgautoriteit diende  binnen de aangegeven wettelijke kaders over vaktechnische vraagstukken te beslissen (zoals regulering per  deelmarkt, toepassing van regulering op individuele ondernemingen, monitoring en handhaving). Veel voor de  zorgautoriteit benodigde bevoegdheden en instrumenten waren al op basis van de WTG ExPres toegekend: op  grond daarvan kon de minister de Zorgautoriteit alleen algemene aanwijzingen geven en haar besluiten 

148

 Kamerstukken II 2003/04, 29 324, nr.3. 

80  

schorsen of vernietigen. De laatste bevoegdheden wilde de minister beperken tot besluiten met een algemene  strekking. Voor deelmarkten waar vrije prijsvorming (nog) niet kon worden ingevoerd bepaalde hij welke vorm  van prijsregulering toegepast zou worden. De zorgautoriteit diende die beslissing in beleidsregels om te zetten.  De zorgautoriteit was binnen een wettelijk kader bevoegd tot aanwijzing van partijen met aanmerkelijke  marktmacht en het opleggen van aanvullende verplichtingen in verband daarmee.    Voor wat betreft de verhouding tussen de zorgautoriteit en de Inspectie voor de Gezondheidszorg diende met  het oog op vermindering van de administratieve lastendruk de zorgautoriteit waar mogelijk aan te sluiten bij  voor de Inspectie bestaande informatiestromen. Voor De verhouding tussen de zorgautoriteit en andere  toezichthouders verwijs ik naar het wetsvoorstel Marktordening gezondheidszorg (juli 2005).    Zorgverzekeringswet.  Memorie van toelichting.149 September 2004.  Nadat het kabinet‐Balkenende II in december 2003 de Tweede Kamer informeerde over de beoogde juridische  vormgeving van de standaardverzekering voor de curatieve zorg ontving de Tweede Kamer in september 2004  van een zeer omvangrijke Memorie van Toelichting voorziene voorstel voor de Zorgverzekeringswet waarmee  het zorgverzekeringsstelsel diende te gaan aansluiten op de herziening van de organisatie en financiering van  de gezondheidszorg (overgang van  aanbodgerichte naar vraaggerichte zorg). De herziening was nodig omdat  de overdaad aan centrale regelgeving en gebrek aan marktprikkels in de weg stonden aan innovatief  zorgaanbod met een goede prijs‐prestatieverhouding. Sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg  noopten tot beheersing: tussen 1998 en 2002 was de zorgquote150 in Nederland sterker toegenomen dan in  andere Europese landen en lange termijnverkenningen van de SER, het CPB en de Studiegroep  begrotingsruimte wezen erop dat deze zou oplopen naar 13 à 15 % in 2040 (9,5 % in 2003).  Concurrentie in de  gezondheidszorg was complex omdat binnen de onderling verbonden zorgverzekeringsmarkt,  zorgverleningsmarkt en zorginkoopmarkt ondanks hindernissen als kennisasymmetrie en ‘moral hazard’151  toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheidszorg geleverd diende te worden. De  zorginkoopmarkt bestond uit verschillende deelmarkten en varieerde in concurrentiemogelijkheden naarmate  zorgverlening planbaar of spoedeisend, multi‐ of monodisciplinair en kapitaalintensief of kapitaalextensief was.  Voor versterking van de marktprikkels was nodig dat op de zorgverzekeringsmarkt voor alle verzekeraars  dezelfde spelregels golden jegens de verzekerden, de zorgaanbieders en de overheid daar was het wetsvoorstel  op gericht. De belangrijkste concurrentievoorwaarden waren volgens het Centraal Planbureau: betwistbaarheid  van marktposities (vooral door verruiming van de opleidingsmogelijkheden voor het artsenberoep en het  kunnen starten van zorgaanbiedende ondernemingen) en transparantie van de markten (om een evenwichtige  onderhandelingssituatie tot stand te brengen).152 Met de voorgestelde vernieuwingen van de Wet Tarieven 

149

 Kamerstukken II 2003/04, 29 763, nr. 3.   Het aandeel van de zorgkosten in het bruto binnenlands product.  151  Toename van risicovol gedrag als men verzekerd is.  152  CPB 2003.  150

81  

Gezondheidszorg en Wet toelating zorginstellingen was toelating tot de markt niet afhankelijk van een  bouwvergunning, kon winstoogmerk worden toegestaan en maatwerk worden geleverd bij het prijsbeleid.  Deze effecten konden worden versterkt door de functionele omschrijvingen van de wettelijke zorgaanspraken  in het voorstel voor de Zorgverzekeringswet: daarmee kregen zorgverzekeraars en verzekerden meer  mogelijkheden voor vernieuwende doelmatige oplossingen. Sectorspecifiek toezicht kwam tot stand via  ontwikkeling en invoering van instrumenten voor prestatiemeting, heldere verantwoording over de kwaliteit en  consumenteninformatie.   Het concurrentiemechanisme zou ‐ afhankelijk van de karakteristieken van de deelmarkten en de  mogelijkheden om de zorgverlening in concrete producten en diensten te kunnen uitdrukken ‐ stapsgewijs  worden geactiveerd. Het verzekeringsstelsel diende enerzijds marktwerking en het nemen van eigen  verantwoordelijkheid aan te moedigen en anderzijds solidariteit tussen inkomens en risico’s te verankeren.  Daarvoor kwam er een verplichte verzekering voor de gehele bevolking, waarbij risicosolidariteit werd geborgd  door de plicht voor zorgverzekeraars om alle Nederlandse ingezetenen als verzekerden te accepteren voor een  door de overheid vastgesteld basispakket en verbod op premiedifferentiatie naar aan de persoon gerelateerde  factoren. Een risicovereveningssysteem (gevoed met inkomensafhankelijke bijdragen van  verzekeringsplichtigen en rijksbijdragen) compenseerde verzekeraars voor verschillen in risicoprofiel.  Inkomenssolidariteit kwam tot stand door invoering van inkomensafhankelijke bijdragen van  verzekeringsplichtigen en een wettelijke zorgtoeslag. Werkgevers werden verplicht hun werknemers een  vergoeding te verstrekken over door hen over het loon verschuldigde inkomensafhankelijke bijdragen.  Zorgverzekeraars waren onderworpen aan specifiek toezicht en daaruit voortvloeiende  informatieverplichtingen.   Het wetsvoorstel werd op 24 juni 2004 door de Tweede en op 14 juni 2005 door de Eerste Kamer aanvaard en  trad op 1 januari 2006 in werking.153    Vaststelling begroting van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voor het jaar 2005.  Brief minister over de electieve, complexe en curatieve zorg.154 Oktober 2004.  In oktober 2004 liet de minster de Tweede Kamer weten dat ruim 95% van de electieve zorg kon worden  ‘geliberaliseerd’, hij deze liberalisering wilde doorvoeren en op welke wijze hij dat wilde doen.   Onder electieve zorg moest worden verstaan: ‘curatieve zorg (somatische ziekenhuiszorg of geestelijke  gezondheidszorg) waarvan het, in tegenstelling tot acute zorg, medisch aanvaardbaar is dat deze enkele dagen  tot weken kan worden uitgesteld’. Van de ziekenhuiszorg bestond van de electieve zorgproducten 96% uit    dagbehandeling, poliklinische zorg en klinische basiszorg en 4% uit gespecialiseerde complexe klinische zorg  terwijl 80% van de kosten dagbehandeling, poliklinische zorg en klinische basiszorg betrof en 20%  gespecialiseerde en complexe klinische zorg.   De electieve ziekenhuiszorg zou geleidelijk geliberaliseerd worden door vergroting van het B‐segment (het  153 154

 Stb. 2005, 649.   Kamerstukken II 2004/05, 29 800 XVI, nr. 25. 

82  

onderhandelbare deel) van de dbc’s, het buiten bouwinvesteringen blijven van nieuwe aanbieders die dbc’s in  het B‐segment leverden en het toestaan van winstoogmerk voor ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra.  Het overgrote deel van de electieve ziekenhuiszorg werd aangeboden door algemene en academische  ziekenhuizen, daarnaast door categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Invoering van  marktprikkels in de ziekenhuiszorg zou verdere differentiatie van aanbodvormen van (electieve) ziekenhuiszorg  meebrengen waarmee beter zou worden aangesloten op de zorgvraag.   Er waren al ziekenhuizen die relatief eenvoudige en planbare zorg apart aanboden in ‘productiestraten’ en de  doelmatigheid en productiviteit waren verhoogd en er waren al ziekenhuizen die werk uitbesteedden aan  derden, wat dikwijls zeer efficiënt bleek te zijn. Omdat deze initiatieven soms niet toelaatbaar waren onder de  bestaande wet‐ en regelgeving diende deze aangepast te worden (uitwerking van de beleidsbrief Hoofdlijnen  van het nieuwe zorgstelsel155).   Omdat voor sommige delen van de electieve zorg regulering wenselijk zou blijven met het oog op de kwaliteit,  toegankelijkheid en betaalbaarheid ‘op systeemniveau’ zou per deelmarkt worden bezien of introductie van  marktprikkels (benchmarking, aanbesteding, vrije prijsvorming, directe concurrentie tussen aanbieders)  mogelijk was. Criteria daarbij waren onder meer evenwichtige verdeling van marktmacht tussen  zorgaanbieders en zorgverzekeraars, beschikbaarheid van voldoende informatie (over bijvoorbeeld kwaliteit),  voldoende toetredingsmogelijkheden voor nieuwe zorgaanbieders en de beschikbaarheid van homogene  producten. Als aan die criteria niet werd voldaan zou op andere wijze geprobeerd worden of ontwikkeling  richting marktwerking mogelijk was zoals het per instelling ontwikkelen en publiceren van kwaliteitsindicatoren  door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, verruiming van de regeling voor zelfstandige behandelcentra en de  invoering van dbc’s.   De deelmarkten poliklinische zorg, dagbehandelingen en klinische basiszorg werden aangemerkt als geschikt  voor liberalisering. Omdat de producten ervan relatief veel en in het merendeel van de zorginstellingen  voorkwamen, relatief eenvoudig waren en vrijwel geen medische complicaties kenden zou snel nieuw aanbod  mogelijk zijn waardoor de concurrentie voldoende zou zijn en de kwaliteit van de zorg meetbaar en transparant  gemaakt kon worden. De gespecialiseerde en complexe klinische electieve zorg voldeden niet aan de  toetsingscriteria en kenmerken voor liberalisering. Voor deze deelmarkten werd gezocht naar mogelijkheden  voor minder vergaande marktprikkels.   Liberalisering van de electieve zorg zou risico’s meebrengen voor de waarborging van acute en complexe zorg  en opleidingen, waarvoor de volgende maatregelen waren of werden genomen. Voor waarborging van de  acute zorg waren middelen vrijgemaakt voor ‘ketenbenadering’: aansluitend aan de veldnorm dat patiënten die  deze zorg nodig hadden binnen een kwartier door huisarts of ambulance bereikt dienden te kunnen worden  moest op ieder moment van de dag duidelijk zijn naar welke instelling patiënten vervoerd konden worden. Op  grond van de Wet Toelating Zorginstellingen waren ziekenhuizen  verplicht om deel te nemen aan ‐ op initiatief 

155

 Kamerstukken II 2003/04, 23 619, nr. 21. 

 

83  

van traumacentra georganiseerd ‐ ketenoverleg acute zorg en daarin gemaakte afspraken na te komen.   Met het oog op waarborging van de toegankelijkheid en kwaliteit van de de complexe klinische electieve zorg  diende een zorginhoudelijk beoordelingskader ontwikkeld te zijn als besluitvorming over regulering zou  plaatsvinden.  Mocht deze vorm van zorg niet in aanmerking komen voor liberalisering dan diende regulering  via de Wet Bijzondere Medische Verrichtingen of de ‘academische component’ plaats te vinden. Met het oog  op waarborging van opleidingen die een substantieel concurrentienadeel zouden opleveren werd overwogen  een opleidingsfonds voor de curatieve zorg op te richten.   Ook dienden oplossingen te worden gevonden voor overgangsproblemen ten aanzien van kapitaallasten,  kruissubsidiëring en budgettaire beheersbaarheid als marktwerking. Door het vervallen van de  contracteerplicht voor zorgverzekeraars zouden bij integrale kostprijzen problemen voor ziekenhuizen kunnen  ontstaan bij de bekostiging (te lange afschrijvingstermijnen) en financiering  (lage solvabiliteit en hoge  rentelasten) van kapitaallasten. Daarover werd de Tweede Kamer nog nader geïnformeerd. Voor mogelijke  oneerlijke concurrentie door kruissubsidiëring156 diende de Zorgautoriteit in oprichting regels te stellen. Omdat  vrije prijsvorming meebracht dat aangrijpingspunten voor beheersing van de kosten van de ziekenhuiszorg  vervielen werd ‐ om spanning met het budgettair overheidskader voor de zorg te voorkomen – deze geleidelijk  ingevoerd. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders dienden tot redelijke prijzen te komen die doelmatigheidswinst  mogelijk maakten. In geval van onwenselijke prijsontwikkeling kon de Zorgautoriteit in oprichting op basis van  de WTG ExPres en de Mededingingswet ingrijpen en als ultieme remedie konden de prijzen nog via de Wet  Tarieven gezondheidszorg worden vastgesteld. Omdat bekostiging via vrije prijzen extra productie tot gevolg  zou kunnen hebben dienden verzekeraars kritisch toe te zien op productie naar reële zorgvraag: door de dbc‐ systematiek konden zij vraag en aanbod op elkaar af te stemmen. Het voornemen om met het oog op meer  marktwerking meer instellingen tot curatieve somatische zorg toe te laten zou ook kunnen leiden tot  productietoename, maar dat was wenselijk omdat voor marktwerking, grotere doelmatigheid en beheerste  prijsontwikkeling voldoende en gedifferentieerd aanbod nodig was.    Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen.  Brief minister over voortgang en resultaten programma Sneller Beter (Landelijk Actieprogramma  Kwaliteit,  innovatie en doelmatigheid Ziekenhuizen.157 September 2004.  In september 2004 werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de voortgang van het programma Sneller  Beter.158 Om  patiënten snellere en betere zorg en de mensen die in de zorg werkzaam waren ‘meer rekening  voor hun werk’ te geven waren betere organisatie, meer aandacht voor de patiënt en minder werkdruk voor  het personeel nodig. Sinds november 2003 was het volgende bereikt.  Ten aanzien van de pijler ‘benchmarking’ waren de thema’s logistiek, rekenschap, veiligheid, de professional en 

156

 Het afwentelen van kosten van verliesgevende dbc’s in het B‐segment op kosten van producten die nog werden  gefinancierd via budgettering.  157  Kamerstukken II 2003/04, 28 439, nr. 6.  158  Kamerstukken II 2003/04, 28 439, nr. 3. 

84  

de zorgvrager uitgekozen die elk zouden worden uitgewerkt door een deskundige van buiten de zorgsector (de  Sneller Beter ambassadeur voor dat thema). Over het thema patiëntenlogistiek was gerapporteerd door een  directeur van TPG post: met toepassing van de logistieke processen van TPG op de patiëntenlogistiek,  goederenlogistiek en farmalogistiek in ziekenhuizen konden de doelmatigheid en de kwaliteit in de ziekenzorg  verbeteren. De president‐directeur van Shell hield zich bezig met het thema patiëntveiligheid. VWS, de  Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de Orde van Medisch Specialisten spraken elke twee maanden  met leden van Raad van Bestuur en de Medische Staf van vergelijkbare ziekenhuizen en medische staven over  de behaalde resultaten en de komende veranderingen in het stelsel.  Ten aanzien van de pijler ‘kwaliteitsindicatoren’ hadden alle deelnemende ziekenhuizen de gevraagde  gegevens aan de Inspectie geleverd en op hun websites gepubliceerd. Als de Inspectie de informatie  beoordeeld en geïnterpreteerd had zou zij de resultaten openbaar maken. Deze gegevens werden als  nulmeting gezien voor de ontwikkeling van een set prestatie‐indicatoren. Prestatieverbetering van 10% in het  eerste jaar was wenselijk. Het gemiddelde prestatieniveau van de 10% best presterende ziekenhuizen werd het  streefniveau voor de indicatoren. De andere ziekenhuizen zouden binnen vier jaar naar dat niveau moeten  groeien. De indicatoren hadden betrekking op de thema’s patiëntenlogistiek, patiëntveiligheid en  bejegening/zeggenschap. Ten aanzien van patiëntenlogistiek ging het om kortere wachttijden en NIAZ‐ accreditatie, ten aanzien van patientveilgheid om vermindering van decubitus, bloedfusiereacties en  wondinfecties, medicatieveiligheid, toename van beschikbare elektronische gegevens, meer werken met  complicatieregistratie, adequate risico‐inventarisatie en ontwikkeling van een ‘blame‐fair meldsysteem’ en ten  aanzien van bejegening/zeggenschap om systematisch meten van de tevredenheid van patiënten betreffende  de zorgverlening, ontwikkeling in klachten van patiënten ingediend bij een klachtencommissie, het percentage  dat gegrond werd verklaard, van gerapporteerde incidenten patiëntenzorg en het percentage dat tot  maatregelen leidde.   Ten aanzien van de pijler ‘Landelijk Actieprogramma Kwaliteit, Innovatie en Doelmatigheid’ zou VWS drie jaar  lang acht ziekenhuizen die een verbeterproject wilden uitvoeren volgende de doorbraakmethode  ondersteunen. De voorbereidingen daarvoor waren in volle gang.    Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen.  Brief minister en staatssecretaris met voortgangsrapportage over de acties van minister Hoogervorst en  staatssecretaris Van Ross om de kwaliteit in de zorg te verbeteren.159 November 2004.  Het uitgangspunt van deze voortgangsrapportage was de beleidsbrief  ‘Kwaliteit van Zorg’ van december  2002.160 De gekozen aanpak zou de komende jaren stevig worden doorgezet.   De volgende zaken kwamen in de samengevatte brieven nog niet naar voren.  Het College voor Zorgverzekeringen ontwikkelde richtsnoeren voor zorginkoop en het College Toezicht  Zorgverzekeringen publiceerde rapporten over de rol van ziekenfondsen bij kwaliteit van zorg. Verzekeraars  159 160

 Kamerstukken II 2004/05, 28 439, nr. 7.   Kamerstukken II 2002/03, 28 439, nr. 2. 

85  

waren in verschillende mate actief, maar dienden veel doelgerichter te werk te gaan.   Het RIVM zou op korte termijn een webportaal starten waarmee burgers betrouwbare informatie over het  presteren van ziekenhuizen en zorgverzekeraars en over kosten van geneesmiddelen  De Inspectie voor de Gezondheidszorg had een basisset van 41 indicatoren opgesteld waarmee ziekenhuizen  zich publiekelijk en naar derden konden verantwoorden. Deze betrof vooral informatie over veiligheid en  effectiviteit van de geleverde zorg. Deze set werd onderdeel van een document waarmee instellingen zich  eenmaal per jaar over hun functioneren naar de overheid, de Inspectie, verzekeraars en zorggebruikers  maatschappelijk verantwoordden. Kwaliteit werd onderdeel van de richtlijn voor jaarverslaglegging door  zorginstellingen: de Kwaliteitswet Zorginstellingen werd daartoe gewijzigd.  Met het oog op betere informatievoorziening tussen zorgverleners werd per 1 januari 2006 het  burgerservicenummer voor de hele zorg ingevoerd. Ook werden voorbereidingen getroffen voor invoering van  een landelijk elektronisch patiëntendossier.   Actieplannen zoals Sneller Beter werden voortgezet. VWS sloot met de Nederlandse Vereniging van  Ziekenhuizen een convenant over productiestijging en verbetering van de doelmatigheid. In 2006 zou een  ‘balanced score card’ (zorgbalans) over het presteren van het gezondheidszorgsysteem worden ingevoerd  waarvan de veiligheid, effectiviteit en het innovatieve vermogen van de zorg deel uitmaakten.   De zorg zou zich continu moeten blijven vernieuwen: de technische en medisch biotechnologische  mogelijkheden bleven toenemen, de vraag naar zorg bleef groeien, de hervormingsagenda voor de zorg zou de  spelregels, rollen en verantwoordelijkheden van partijen veranderen en er zouden zich nieuwe spelers melden.   Er zou meer aandacht voor preventie moeten komen, goede, vernieuwde zorg die zich al had bewezen diende  steeds en voortvarend ingevoerd te worden en vooral vernieuwingen in de zorg waren nodig: voortgaande  (proces)innovatie, introductie van doelmatige nieuwe technologie, slim inzetten van personeel en goede en  toegankelijke informatievoorziening.   

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brieven minister over stand van zaken implementatie DBC’s.161 November 2004 – juni 2006.  In november 2004 liet de minister de Tweede Kamer weten dat hij in een bestuurlijk overleg met alle betrokken  partijen en na zorgvuldige afweging van de risico’s geconstateerd had dat invoering van dbc’s voor algemene  en categorale ziekenhuizen, universitair medische centra, zelfstandige behandelcentra en vrijgevestigde  medisch specialisten per 1 januari 2005 verantwoord en na meermaals uitstel gewenst was: de na de  intensieve voorbereidingen resterende risico’s waren beheersbaar. Een half jaar eerder was de betrokkenen  duidelijk gemaakt welke voorbereidingen zij wanneer voor de invoering moesten hebben gedaan: daaraan was  voldaan met uitzondering van het wijzigingsvoorstel voor de WTG ExPres dat de Eerste Kamer later in  combinatie met de wetsvoorstellen Herziening overeenkomstenstelsel zorg en Wet toelating zorginstellingen  zou behandelen. De voortgang van de implementatie van de dbc‐systematiek werd voortdurend kritisch  gevolgd met enquêtes bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Bijna alle ziekenhuizen en academisch medische  161

 Kamerstukken II 2004/05, 29 248, nrs. 10, 14, 15, 16; Kamerstukken II 2005/06, 29 248, nr. 20. 

86  

centra zouden per 1 januari 2005 de benodigde administratieve organisatie en interne controle paraat hebben.  Achterblijvende zorgaanbieders liepen het risico dat geleverde zorg niet gedeclareerd zou kunnen worden wat  consequenties zou kunnen hebben voor hun liquiditeit: voor deze groep zou extra aandacht nodig zijn. Met het  oog daarop werden de volgende afspraken gemaakt: voor adequate aanpak van problemen waren alle partijen  vanaf 1 januari 2005 gezamenlijk verantwoordelijk, om declaratieachterstanden te voorkomen moest een  ‘intensieve monitor’ en actieve aanpak gericht worden op instellingen waar overgangsproblemen te  verwachten waren, de Zorgautoriteit in oprichting diende een regeling treffen op basis waarvan ziekenhuizen  met verzekeraars bevoorschottingsafspraken konden maken in verband met dreigende liquiditeitsproblemen  ten gevolge van vertraagde invoering van de systematiek of het feit dat voor de dbc’s pas na afsluiting ervan  rekeningen konden worden verstuurd en het ministerie diende te verduidelijken hoe zorgaanbieders en  zorgverzekeraars konden voldoen aan de rechtmatigheidseisen voor de facturering van dbc’s. Omdat voor het  eerst in de geschiedenis marktwerking in een deel van de Nederlandse ziekenhuiszorg werd geïntroduceerd en  daarmee voor patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars een nieuwe situatie ontstond was gekozen voor  een ‘beperkte eerste stap met relatief eenvoudige en electieve zorgproducten’. Patiënten dienden zeer goed  geïnformeerd te worden over de gevolgen van marktwerking waarvoor vooral de verzekeraars maar ook de  zorgaanbieders verantwoordelijk waren.   In februari 2005 constateerde de minister op grond van de eerste ervaringen met nieuwe systematiek dat de  verwachtingen waren uitgekomen: er waren generieke aanloopproblemen bij individuele instellingen  (vertragingen bij ICT‐leveranciers, te beperkte kennis van de systematiek mede door vaak gewijzigde  beleidsregels, registratieproblemen), tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders (te laat op gang komen van  declaratieverkeer onder meer door late aanpassingen van beleidsregels waarvoor de meeste zorgaanbieders  met de zorgverzekeraars overbruggingsfinanciering hadden afgesproken) en in de voorlichting over de  systematiek (de informatieverstrekking door de landelijke informatieverstrekkers was voor verbetering  vatbaar). Onverwachte problemen deden zich niet voor. De vrije onderhandelingsruimte werd voorzichtig  benut. Zorgverzekeraars kregen te maken met polishouders die overwogen voor een andere zorgverzekeraar te  kiezen en zorgaanbieders met verschuiving van patiëntenstromen.   In april 2005 werd de Tweede Kamer opnieuw geïnformeerd. Tussen november 2004 en maart 2005 hadden  bijna alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars contractafspraken kunnen maken. Grote zorgverzekeraars  probeerden met alle ziekenhuizen te contracteren wat meestal lukte; kleine verzekeraars deden dat ook of  richtten zich op ziekenhuizen in hun eigen regio. Hoe sterker de marktpositie van een verzekeraar was, hoe  scherper hij had kunnen contracteren, wat in sommige regio’s tot inkoopverbanden leidde. De  onderhandelingstactiek verschilde per verzekeraar: soms werd ingestoken op kwaliteit, soms op financiën.  Over kwaliteit, service en informatievoorziening van de zorgaanbieder aan de zorgverzekeraar werden vaak  aanvullende afspraken gemaakt. Hoewel het declaratieverkeer tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars op  gang zou moeten zijn was dat bij slechts een derde van de ziekenhuizen en een enkele verzekeraars mogelijk.  Daarop werden geen wijzigingen meer in het systeem doorgevoerd voor de effecten op de ICT‐systemen in de  praktijk waren getoetst, zou de brancheorganisatie van de zorgverzekeraars haar leden oproepen om 

87  

aanvullende bevoorschottingsafspraken te maken en breidde de zijn ‘veegploeg’ (tot dan toe slecht ingezet  voor de ergste achterblijvers) uit tot alle achterblijvende ziekenhuizen.   In juni 2005 liet de minister de Tweede Kamer weten dat het tijd was voor doorontwikkeling van het dbc‐ systeem. Het betrof de wenselijkheid van uitbreiding van het B‐segment van de ziekenhuiszorg en het tempo  daarvan, ontwikkeling van een bekostigingsmodel op basis van dbc’s voor het A‐segment en de voor de  uitbreiding benodigde technische verbeteringen. Uitvoering van de uitbreiding zou pas plaatsvinden na een  voor midden 2006 geplande evaluatie van de invoering van systematiek. In een bijgaande ‘Thematische  voortgangsrapportage’ werden ‘Structurele privacyoplossing’ en ‘Oneigenlijk gebruik en fraude’ beschreven.  Eind 2004 was een rapportage over een structurele privacyoplossing afgerond en besproken in de  ‘Begeleidingscommissie invoering dbc’s, die waarborging van privacy door middel van beschermende  maatregelen bij zorgverzekeraars prefereerde. Dit hield in dat dbc’s inclusief persoonsgegevens aan  zorgverzekeraars dienden te worden geleverd terwijl de zorgverzekeraar de gegevens technisch diende te  beschermen en beveiligen. Over de invoering was het ministerie in gesprek met de zorgverzekeraars en het  CBP. Een tijdelijke oplossing was door de Zorgautoriteit in oprichting vastgelegd in een beleidsregel.   Met betrekking tot oneigenlijk gebruik en zorgfraude had het ministerie besloten jaarlijks een deelsector te  onderzoeken: per sector diende te worden gedefinieerd wat onder zorgfraude moest worden verstaan en een  passende onderzoeksmethode te worden gevonden. In het najaar van 2005 zou onderzoek gedaan worden  naar de rechtmatigheid van door zorgverzekeraars ontvangen declaraties voor ziekenhuiszorg.   In november 2005 liet de minister weten dat de verwachtingen van de invoering van dbc’s voor het  overgangsjaar 2005 te hoog gespannen waren geweest: de nadruk had te veel gelegen op resultaten  (transparantie, vrije prijzen, prestatiebekostiging) en te weinig op goede invoering. De resultaten waren echter  bemoedigend: zorgaanbieders en zorgverzekeraars waren in korte tijd geslaagd de vrije onderhandelingsruimte  voor 95 % te benutten, de transparantie tussen medisch specialisten en ziekenhuismanagement, medisch  specialisten onderling, binnen maatschappen en tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars was toegenomen,  er waren veel signalen dat de productie in het vrije segment was toegenomen, de wachtlijsten zouden korter  zijn (cijfers ontbraken nog) en ondanks vertraagd op gang komen van het declaratieverkeer waren ziekenhuizen  niet in liquiditeitsproblemen gekomen (onder meer door adequate bevoorschottingsafspraken met  zorgverzekeraars). Alle betrokken partijen van mening dat het systeem doorgezet moest worden: de beoogde  doelen transparantie, kwaliteitsconcurrentie, prestatiebekostiging van ziekenhuizen en loon naar werken  waren onverminderd relevant en noodzakelijk. Per 1 januari 2006 zouden de facturen voor patiënten  duidelijker zijn, zou een DBC Consult worden ingevoerd (omdat het bedrag dat voor een enkel consult in  rekening werd gebracht als onredelijk hoog werd ervaren) en tariefsverschillen worden ingevoerd voor zorg  waarop geen aanspraak bestond. Per 1 mei 2006 werden verbeteringen doorgevoerd om de administratieve  lasten ten gevolge van het afwikkelen van registratie‐uitval in ziekenhuizen te verminderen.   Ook in 2006 diende het systeem verder vereenvoudigd te worden waarbij registratie door medisch specialisten  en onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars onderscheiden dienden te worden. Hoewel  gedetailleerde registratie van individuele dbc’s nodig was voor inzicht in zorgprocessen, adequate tariefstelling, 

88  

financiering van ziekenhuizen, adequate honorering van medisch specialisten controle door zorgverzekeraars  op ingediende facturen was duidelijk geworden dat met het grote aantal dbc’s onvoldoende onderhandeld kon  worden tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Het ging om de volgende verbeteringen: vereenvoudiging  van de registratie van dbc’s voor medisch specialisten, invoering van een uniform, internationaal gehanteerd  classificatiesysteem, betere ICT‐ondersteuning, ontwikkeling van een onderhandeltaal op grond van dbc’s,  opheffen van dubbele registratie, uitbreiding van de vrije onderhandelingsruimte als de systematiek geen  ‘kinderziektes’ meer kende en verwerking van ontwikkelingen in de acute zorg, de opleidingen, de  kapitaallasten, het elektronisch patiëntendossier en het burgerservicenummer in e systematiek.   Op 12 juni 2005 liet de minister de Tweede Kamer ‐ vooruitlopend op een brief over de evaluatie van de  invoering van dbc’s – weten dat het uitvalpercentage van dbc’s in ziekenhuizen (geregistreerde, niet direct  declarabele dbc’s) per ziekenhuis sterk verschilde, tweederde van de ziekenhuizen verbetering zag na de  verbetermaatregelen en ziekenhuizen na intensieve monitoring door het ministerie voor 75 % rechtmatig  konden declareren. Uit analyse van de schadelastontwikkeling was gebleken dat in 2005 de declaraties van  dbc’s landelijk fors hoger waren dan de toegekende budgetten. In 2006 zou dit worden verrekend. De  aangekondigde verbetermaatregelen betreffende reductie van de administratieve last van medisch specialisten  en ziekenhuismedewerkers werden tot 1 januari 2007 uitgesteld omdat het effect ervan nog niet bekend was.  VWS had in samenwerking alle betrokken partijen een verbeterplan (‘DBC’s: eenvoudig beter’) opgesteld dat  op alle niveaus tot aanzienlijke vereenvoudiging zou leiden.     Arbeidsmarkt en opleidingen zorgsector.  Brief minister en staatsecretaris over de nieuwe bekostiging van zorgopleidingen.162 Januari 2005.  In januari 2005 werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de manier waarop het kabinet de  vervolgopleidingen in de zorg waarvoor de overheid verantwoordelijk was wilde bekostigen. De  uitgangspunten voor deze nieuwe manier van bekostigen ontving zij al in oktober 2003163, de hoofdlijnen in  december 2003164  en in februari 2004 ontvingen de branche‐organisaties van de ziekenhuizen, de medisch  specialisten en Zorgverzekeraars Nederland een voorstel voor welke ziekenhuisopleidingen in aanmerking  komen voor bekostiging via een fonds, waarmee de ziekenhuizen hadden ingestemd.   Vanaf 1 januari 2006 diende jaarlijks een opleidingsplan met begroting te worden voorbereid met de  opleidingsbehoefte van de opleidende zorginstellingen. Dat plan diende door VWS te worden goedgekeurd.  VWS zou jaarlijks het maximaal beschikbare budget voor de via het fonds te bekostigen opleidingen, het  maximaal gewenste aantal opleidingsplaatsen per opleiding en de normvergoeding per opleidingsplaats  bepalen. Het fonds diende in opdracht van VWS de bekostiging van opleidingsplaatsen uit te voeren en was  verantwoordelijk voor de realisatie en verdeling van de opleidingsplaatsen. De zorginstellingen en  opleidingsinstituten dienden op te leiden en afspraken te maken over de onderlinge taakverdeling.  162

 nds‐vws 0500045.   Kamerstukken II 2005/06, 29 828, nr. 1.  164  Kamerstukken II 2005/06, 29 828, nr. 3.  163

89  

  Regels inzake marktordening, doelmatigheid en beheerste kostenontwikkeling op het gebied van de  gezondheidszorg (Wet marktordening gezondheidszorg).  Memorie van toelichting.165 Juli 2005.  Nadat de Tweede Kamer in september 2004 een brief ontving over de hoofdlijnen van de beoogde  taakuitoefening van de zorgautoriteit, de verhouding van de zorgautoriteit tot de minister van VWS en tot  andere toezichthouders166 ontving zij in juli 2005 de concrete uitwerking van de brief: het wetsvoorstel Wet  marktordening gezondheidszorg. Het voorstel bevatte de maatregelen voor de oprichting, taken,  bevoegdheden en instrumenten van de NZa en de verhouding van de zorgautoriteit tot de minister en tot  andere regulators en toezichthouders. Het was het sluitstuk van de wetten waarmee het sturingsconcept van  gereguleerde marktwerkingen vorm werd gegeven: de Zorgverzekeringswet, de modernisering van de AWBZ,  de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg, de WTG ExPres en de  Wet toelating zorginstellingen.   Met de wet werd bevorderd dat waar mogelijk marktwerking op gang werd gebracht en gehouden, de overheid  waar nodig tarieven en prestaties kon reguleren, zorgaanbieders en zorgverzekeraars patiënten en verzekerden  goede informatie konden geven bij de keuze van zorgaanbieder, zorgverzekeraar en zorgpolis en er samenhang  zou zijn in de regulering van en het toezicht op de zorgmarkten. Het toezicht op de verschillende deelmarkten  van de zorgsector werd zoveel mogelijk bij de zorgautoriteit gelegd omdat de manier van borgen van de  toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid per deelmarkt sterk verschilde.   De taken van de zorgautoriteit zijn markttoezicht op de zorgverlenings‐, zorgverzekerings‐ en  zorginkoopmarkten (maken, bewaken en reguleren van markten waaronder reguleren van tarieven en  prestaties, bevorderen van transparantie van markten, keuze‐informatie voor consumenten), toezicht op  rechtmatige uitvoering door zorgverzekeraars van de Zorgverzekeringswet (zorgplicht, acceptatieplicht, verbod  op premiedifferentiatie) en toezicht op de recht‐ en doelmatige uitvoering van de AWBZ door  zorgverzekeraars, zorgkantoren en het Centraal administratiekantoor AWBZ.  De belangrijkste bevoegdheden van de zorgautoriteit betreffen bevoegdheden om een partij met  aanmerkelijke marktmacht specifieke verplichtingen op te leggen om de zorginkoopmarkt op gang te brengen  in een deelmarkt met vrije tariefvorming, om algemene regels te stellen voor zorgaanbieders en verzekeraars  in verband met de transparantie van de markt voor consumenten om transparantie‐informatie openbaar te  maken als zorgaanbieders of zorgverzekeraars in gebreke bleven.  Het voorstel week af van de brief van september 2004 ten aanzien van overheveling van het zorgspecifieke  gedragstoezicht op de ziektekostenverzekeraars van de AFM naar de zorgautoriteit. Omdat de Raad van State  op complicaties in de taakafbakening, verantwoordelijkheidsverdeling en onderlinge afstemming werd daarvan  afgezien. De regering was wel van mening dat de sociale waarborgen van de Zorgverzekeringswet  (verzekeringsplicht, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie en zorgplicht) en de behoefte van  165 166

 Kamerstukken II 2004/05, 30 186, nr. 3.   Kamerstukken II 2003/04, 29 324, nr. 3. 

90  

patiënten en verzekerden aan goede keuze‐informatie, rechtvaardigden dat de zorgautoriteit een aanvullende  rol had wat betreft het transparant maken van de markt.      

Arbeidsmarkt en opleidingen zorgsector.  Brief minister en staatssecretaris over de stand van zaken rond de nieuwe bekostiging van zorgopleidingen.167  November 2005.  In vervolg op de brief van januari 2005 over de invoering van een nieuw systeem voor de bekostiging van  zorgopleidingen werd zij in november 2005 geïnformeerd over de stand van zaken ten aanzien van de  opleidingen die bekostigd werden via premiemiddelen of de begroting van het ministerie van VWS.   VWS had de stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg opdracht  gegeven in afstemming met het veld voorstellen te ontwikkelen voor sturing via een opleidingsfonds inclusief  een uitwerking van de informatievoorziening voor dat fonds. Over deze voorstellen wilde VWS snel een  standpunt bepalen en de Tweede Kamer informeren. Met het veld was overeengekomen dat de nieuwe  bekostigingssystematiek van de branche‐opleidingen gefaseerd zou worden ingevoerd. In 2006 diende, omdat  dan de dbc‐systematiek in de curesector verder werd ingevoerd, de nieuwe structuur daadwerkelijk te worden  ingericht. Gestart zou worden met een eerste tranche nieuwe bekostiging van cure‐opleidingen, waaronder die  tot radioloog, radiotherapeut, nucleair geneeskundige en klinisch fysicus (beroepen waarmee het beroep  mbb’er sterk verweven was en is).     Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen.  Brief minister over de voortgang in het Sneller Beter programma.168 December 2005.  In december 2005 werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de voortgang van het project Sneller Beter in de  ziekenhuizen.   Voor wat betreft de eerste pijler (bewustwording en benchmarking) werkte TPG het thema logistiek uit en  ondersteunde ziekenhuizen bij het verbeteren van hun logistiek. Shell werkte het thema patiëntveiligheid uit  waarna de ziekenhuizen afspraken vanaf 2008 een patiëntveiligheidsmanagementsysteem te hebben en  waarvoor de industrie haar hulp had aanbood; met hulp van Shell was door de ziekenhuizen ook een week van  de patiëntveiligheid georganiseerd. Aegon was bezig het thema rekenschap en transparantie uit te werken en  KPN zou het thema innovatie nog uitwerken. De minister had alle raden van bestuur van de ziekenhuizen en de  medisch staven uitgenodigd voor gedachtewisseling over zijn beleid: de meerderheid riep op tot daadkrachtige  voortzetting daarvan (invoering van de dbc‐systematiek, de Zorgverzekeringswet, nieuwe prikkels in het  zorgsysteem etc.). Vervolgens was de aandacht gericht op de werkvloer voor het uitwisselen van goede  voorbeelden, het van elkaar leren en het agenderen van verbetermogelijkheden. De minister, de voorzitters  van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene 

167 168

 Kamerstukken II 2005/06, 29 282, nr. 23.   Kamerstukken II 2005/06, 28 439, nr. 11. 

91  

Vereniging van Verplegenden en Verzorgenden hielden  werkontbijten voor uitwisseling van goede  voorbeelden met honderd verpleegkundigen. De minister sprak met verantwoordelijken voor inkoop in  ziekenhuizen over het TPG rapport waarna tien ziekenhuizen deelnamen aan uitwerking daarvan. Vierhonderd  door de ziekenhuizen en medische staven ingeleverde voorbeelden van goede zorg werden op SnellerBeter.nl  geplaatst welke elke werkdag door vijfhonderd personen uit de ziekenhuissector werd bezocht. Om ervoor te  zorgen dat werkers in de zorg met elkaar in gesprek te kwamen werden informatiemarkten georganiseerd.  In  2006 zou de minister met medisch specialisten, verpleegkundigen en faciliterende beroepen de mogelijkheden  op het gebied van verbetering van de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg en van innovatie bespreken en  de cruciale rol van ICT daarbij.  Voor wat betreft de tweede pijler (prestatie‐indicatoren en transparantie) ontwikkelde de Inspectie met de  Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen , de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Federatie van  Universitair Medische Centra een set prestatie‐indicatoren voor ziekenhuizen (gegevens over patiëntveiligheid  zoals medicatie, wondinfecties en bloedtransfusiereacties, over patiëntenlogistiek, zoals wachttijden, gegevens  per medisch specialisme, gegevens per ziektebeeld). Daarmee kon efficiëntere en doelgerichter toezicht  ontwikkeld worden en de sector gestimuleerd worden om de kwaliteit naar een hoger plan te trekken. In het  rapport ‘Het resultaat telt!’ publiceerde de Inspectie het eerste resultaat van de indicatoren:  een nulmeting  voor verdere resultaten. Met de prestatie‐indicatoren kreeg het begrip kwaliteit uit de Kwaliteitswet invulling:  zij gingen dan ook deel uitmaken van het jaarverslag voor de zorg.   Voor wat betreft de derde pijler (verbeterprojecten in ziekenhuizen) waren de doelen op het gebied van  logistiek: de toegangstijd bij poliklinieken verminderen tot minder dan een week, de doorstroomtijd voor  diagnostiek en behandeling verkorten met 40 tot 90 procent, de productiviteit op operatiekamers verhogen  met 30 % en de ligduur verkorten met 30 %; de doelen op het gebied van veiligheid waren invoering van een  veilig incidenten melden systeem, vermindering van het aantal medicatiefouten met 50 %, het percentage  decubitus moest lager worden dan 5 % en het aantal postoperatieve wondinfecties moest halveren. De eerste  acht ziekenhuizen presenteerden hun eerste resultaten: de toegangstijden waren spectaculair gedaald en de  doorstroomtijd op poliklinieken fors verkort. De tweede groep van acht ziekenhuizen bleek door de ervaringen  van de eerste groep sneller in staat de benodigde interne organisatie op te bouwen en sneller aan feitelijke  verbeteractiviteiten toe te komen. Er werd een plan van aanpak voor dezelfde kwaliteitsverbeteringen in de  overige ziekenhuizen opgesteld. Verwacht werd dat de positieve effecten van de projecten zich als een  olievlek over de ziekenhuissector zouden verspreiden.     Herziening zorgstelsel.  NZa Monitor zorgverzekeringsmarkt 2006.169 Juni 2006.  In juni 2006 bleek uit de NZa monitor ‘De tussenstand op de zorgverzekeringsmarkt’  dat de invoering van de  Zorgverzekeringswet grote toename van de verzekerdenmobiliteit tot gevolg had gehad: achttien procent van 

169

 Kamerstukken II 2005/06, 29 689, nr. 101. 

92  

de verzekerden veranderde van verzekeraar tegen respectievelijk drie en acht procent van de ziekenfonds‐ en  particuliere verzekerden in 2005. Daarnaast veranderde tien procent van verzekeringspakket bij dezelfde  verzekeraar. Wel stapten ouderen en mensen met een slechte gezondheid veel minder over: een punt van  aandacht voor de NZa.  De concentratie van zorgverzekeraars zette in 2006 voort. Verzekerden konden kiezen  uit een ruim en gevarieerd aanbod aan polissen: de toegankelijkheid tot de zorgverzekeringen was goed.  Verzekerden richtten zich voor wat betreft hun informatievoorziening vooral op premies, welke goed vindbaar  was. Informatie over kwaliteit werd nog zeer beperkt aangeboden.      Uitkomsten regeerakkoord.  Het kabinet‐Balkenende II stelde zich onder meer ten doel de kwaliteit van de publieke dienstverlening en de  zorg te verbeteren maar moest daarbij rekening houden met een ‘dramatisch slechter’ geworden economische  situatie van Nederland. De wachttijden en de bureaucratie in de zorg ergerden het publiek en schoten de  kwaliteit en de kwantiteit van de zorg vaak tekort terwijl de kosten sterk toenamen en de tekorten in de  begroting sterk opliepen. Ingrijpende maatregelen waren nodig om op korte termijn een stelsel te ontwikkelen  waarin de collectieve verzekering van noodzakelijke zorg duurzaam werd gegarandeerd. ‘Zo snel als  verantwoord’ werd de sturing van het aanbod van de gezondheidszorg door de overheid vervangen door  ‘gereguleerde marktwerking’ ‐ waarbij binnen de deelmarkten ‘de normalisering van de marktverhoudingen’  bevorderd zou worden ‐ en een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg per 1 januari 2006 zou  worden ingevoerd. Op deze manier werd de stelselherziening binnen de door de twee voorgaande kabinetten  aangegeven contouren doorgevoerd waarbij eigen verantwoordelijkheid en initiatief van de partijen prioriteit  hadden. Minister Hoogervorst voerde met de voortvarendheid die het kabinet zich had voorgenomen het  regeerakkoord succesvol uit. Verhoudingsgewijs verschenen weinig nota’s (deze waren veelal geschreven  onder voorgaande kabinetten) maar des te meer verantwoordingsbrieven en voortgangsrapportages. Ondanks  de wens van de Eerste Kamer om alle wetgeving voor de stelselherziening in één keer te behandelen en in te  voeren was dit in de praktijk onmogelijk. Zo vond herziening van het overeenkomstenstelsel zorg plaats voor  het in gebruik nemen van de dbc‐systematiek omdat contracteerplichten van verzekeraars daar niet bij pasten.  Om de invoering van marktwerking te reguleren en de invoering van de dbc‐systematiek en marktwerking te  monitoren werd voorafgaand de Zorgautoriteit opgericht. Ook het toezicht op de regulering van de  marktwerking en op de uitvoering van de toekomstige Zorgverzekeringswet en de AWBZ werd aan de  Zorgautoriteit toegewezen. De dbc‐systematiek voor de medisch‐specialistische zorg werd na enkele jaren van  intensieve voorbereiding in februari 2005 ingevoerd, waarbij voor 10 % van de ziekenhuiszorg prijsafspraken  konden worden gemaakt door individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders.  Het kabinet achtte  stapsgewijze liberalisering van 95 % van de niet‐spoedeisende ziekenhuiszorg mogelijk. Na pogingen door  andere kabinetten om één basisverzekering  voor noodzakelijke zorg in te richten slaagde het kabinet‐ Balkenende II erin om per 1 januari 2006 een verplichte basisverzekering  voor curatieve zorg in te voeren: de  Zorgverzekeringswet. Modernisering van de andere deelmarkten van de gezondheidszorg gingen in deze 

93  

kabinetsperiode ook voort. Uit onderzoek betreffende de wachttijden in de ziekenhuiszorg bleek dat het  overgrote deel van de patiënten op tijd werd geholpen: overschrijding van de normen vond meestal plaats op  eigen of medisch verzoek.     Marktwerking in de (medisch‐specialistische) gezondheidszorg?  Door het kabinet‐Balkendende II werd gereguleerde marktwerking in de gezondheidszorg binnen de door de  kabinetten‐Kok II en ‐Balkenende I aangegeven contouren en verrichte voorbereidingswerkzaamheden  daadwerkelijk ingevoerd. In het regeerakkoord werd de noodzaak daartoe als volgt onderbouwd:  ‘In de zorg  horen de behoeften van patiënten en cliënten centraal te staan en moet de professionaliteit van medewerkers  tot haar recht komen. De administratieve lastendruk, bureaucratie en overhead in alle onderdelen van de zorg  moeten fors omlaag. Geld en tijd moeten aan patiënten en cliënten worden besteed, niet aan bovenmatige  overhead, formulieren en kantoren. De centrale aanbodsturing is vastgelopen en wordt zo snel als verantwoord  is vervangen door gereguleerde marktwerking. De normalisering van marktverhoudingen in diverse  deelmarkten in de zorg zal worden bevorderd, met de Nederlandse Mededingingsautoriteit als toezichthouder,  waarbij het kabinet zorgdraagt voor afstemming van de activiteiten van de NMa en die van het College  Tarieven Gezondheidszorg. Eigen verantwoordelijkheid en initiatief van partijen in de zorg komt voorop te  staan. De overheid blijft uiteraard toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg garanderen. In dit  kader wordt de stelselherziening van de zorg, binnen de contouren die door de vorige twee kabinetten zijn  aangegeven, doorgezet. Per 1 januari 2006 wordt een verplichte standaardverzekering voor curatieve zorg  ingevoerd. Deze wordt uitgevoerd door private uitvoerders, die winst mogen beogen, binnen publieke  randvoorwaarden (zoals acceptatieplicht, risicoverevening en een verbod op premiedifferentiatie op grond van  persoonlijke kenmerken).’  Op 12 maart 2004 zond minister Hoogervorst de Tweede Kamer (als voorbereiding   voor een hoofdlijnendebat over de herziening van het zorgstelsel) een brief met daarin de kabinetsvisie voor de  jaren 2004, 2005 en 2006 op de modernisering van de curatieve zorg (waartoe ook op genezing gerichte AWBZ‐ zorg behoorde welke onder de Zorgverzekeringswet zou worden gebracht) en de organisatie en tijdsplanning  daarvan. Twee A4‐tjes: ‘Voorgenomen maatregelen in relatie tot de voorwaarden voor meer marktwerking.’ en  ‘Planning stelselherziening curatieve zorg.’ bevatten de maatregelen voor het ‘dereguleren van het toelaten,  plannen en bouwen van instellingen en aanbodverruimingen’, ‘transparante bekostigingssystemen en waar  mogelijk vrije prijsvorming’, ‘aanpassen van het verzekeringsstelsel’, ‘betere (informatie‐)positie patiënten en  verzekerden’, ‘betere informatie en kennisuitwisseling’ (dit betrof zorgaanbieders en zorgverzekeraars),  ‘minder administratieve lasten’ en ‘op marktwerking toegesneden regels en toezicht’. Enkele programma’s  liepen door tot in de volgende regeerperiode. In de brief zelf werden de voorgenomen maatregelen en hun  onderlinge samenhang uitgebreid toegelicht. Het uitvoeren en/of in gang zetten van de maatregelen vond voor  het overgrote deel daadwerkelijk plaats tijdens de regeerperiode van het kabinet‐Balkenende II: op 1 januari  2005 werd met de invoering van de dbc‐systematiek in ziekenhuizen voor het eerst in de geschiedenis van de  Nederlandse ziekenhuiszorg marktwerking ingevoerd. Met het oog op geleidelijke overgang van aanbod‐ naar  vraaggestuurde zorg werd begonnen met relatief eenvoudige electieve zorgproducten. Omdat voorzien was 

94  

dat de invoering ‘kinderziektes’ aan het licht zou brengen werd deze scherp in het oog gehouden. Hoewel na  bijna een jaar bleek dat de invoering van de systematiek toch onvoldoende aandacht had gekregen waren de  resultaten bemoedigend en alle partijen van mening dat de nieuwe bekostigingssystematiek doorgezet moest  worden. Per 1 januari 2006 werd een aantal verbetermaatregelen ingevoerd. Ook diende het aantal van  dertigduizend dbc’s voor de medisch‐specialistische zorg met het oog op de werkbaarheid voor medisch  specialisten en zorgverzekeraars sterk teruggebracht te worden. In juni 2006 (een maand voor het aftreden van  het kabinet) verscheen het rapport ‘DBC’s Eenvoudig Beter, de kunst van het weglaten’ met daarin voorstellen  voor op vereenvoudiging gerichte hoofdlijnen voor systeemwijzigingen. Onder andere in het kader van de  invoering van de dbc‐systematiek in de ziekenhuizen nam VWS maatregelen voor een nieuwe wijze van  bekostigen van de opleidingen tot beroepen in de gezondheidszorg die door VWS gefinancierd werden: een  Opleidingsfonds ging de minister adviseren over de wijze waarop structuur diende te worden gebracht in het  toekennen van deze opleidingen op zodanige wijze dat de marktwerking in de ziekenhuissector zo min mogelijk  verstoord werd door het feit dat in het ene ziekenhuis meer werd opgeleid dan in het andere.      2.2.12. Kabinet‐Balkenende III (CDA, VVD), 7 juli 2006 ‐ 22 februari 2007.  Minister drs. J.H. Hoogervorst (VVD), staatssecretaris drs. C.I.J.M. Ross‐van Dorp (CDA).    Geen regeerakkoord.  Het kabinet‐Balkenende III was een uit CDA‐ en VVD‐bewindslieden bestaand rompkabinet dat ontstond nadat  de D’66‐bewindslieden van het kabinet‐Balkenende II de regering voortijdig verlieten naar aanleiding van het  opzeggen van het vertrouwen in een VVD‐minister door de D’66‐fractie. Een gedoogakkoord werd niet  gesloten. Een regeringsverklaring werd wel afgelegd maar gezondheidszorg werd daarin niet genoemd: het  uitschrijven van vervroegde verkiezingen en het indienen van de begroting voor 2007 waren de voornaamste  taken van dit kabinet. Minister Hoogervorst zette tijdens de zeven maanden die het kabinet‐Balkenende  bestond de werkzaamheden met betrekking tot de modernisering van het zorgstelsel ‐ onder meer ter  voorbereiding van door het volgende kabinet te nemen beslissingen ‐ voort.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief minster over bekostiging ziekenhuiszorg vanaf 2008: ‘Ruimte voor betere zorg’.170 September 2006.  Met deze brief schetste minister Hoogervorst het perspectief voor de bekostiging van de ziekenhuiszorg vanaf  1 januari 2008. Omdat de eerste uitkomsten van de evaluatie van de invoering van prestatiebekostiging in  ziekenhuizen de minister het vertrouwen hadden gegeven dat de bekostiging van de ziekenhuiszorg verder kon  worden aangesloten op de systematiek van dbc’s (mits deze vereenvoudigd was en problemen met de mogelijk  onterechte declaraties waren opgelost) trof hij voorbereidingen voor de doorvoering van vrije prijsvorming 

170

 Kamerstukken II 2005/06, 29 248, nr. 30. 

95  

voor zeventig procent van de electieve ziekenhuiszorg per 1 januari 2008. Of dit daadwerkelijk zou gebeuren  zou in 2007 door het volgende kabinet besloten moeten worden. Voor de verdere doorvoering was onder  andere nodig dat de kapitaallasten van de ziekenhuizen integraal onderdeel zouden worden van de  prestatiebekostiging. Ook had de minister de NZa verzocht om te onderzoeken of alle medisch‐specialistische  zorg in het derde compartiment (de zorg die niet via de basisverzekering verzekerd was) geliberaliseerd kon  worden. Voor ziekenhuiszorg die vanuit het oogpunt van kwaliteit of toegankelijkheid niet geschikt was voor  vrije prijsvorming zouden tarieven moeten worden vastgesteld die zoveel mogelijk naar het principe van  prestatiebekostiging gevormd waren. Omdat de collectieve lastendruk voor verzekerden beheersbaar moest  blijven diende het Budgettair kader zorg ook na verruiming van het segment van vrije prijsvorming in stand te  blijven en niet overschreden te worden. Omdat zich in de eerste jaren na de verruiming van het vrije segment  ongewenste prijsstijgingen zou kunnen voordoen (verzekeraars en consumenten moesten opnieuw wennen  aan hun nieuwe rol en nieuwe toetreders hadden tijd nodig om zich op de markt te kunnen begeven) diende in  de overgangsfase een op berekeningen van de NZa gebaseerd systeem van prijsbeheersing per zorgaanbieder  gehanteerd te worden. Daarnaast had de NZa als markttoezichthouder mogelijkheden om eventuele excessen  te voorkomen. In het oog gehouden moest worden dat ook in geval van tijdelijke prijsbeheersing  zorgverzekeraars en zorgaanbieders primair zelf verantwoordelijk waren voor doelmatige en kwalitatief goede  zorg.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Voortgangsrapportage.171 December 2006.  In december 2006 stuurde minister Hoogervorst de Tweede Kamer een periodieke voortgangsrapportage over  de invoering van de dbc’s in de ziekenhuiszorg waarin een op analyses van de NZa gebaseerde evaluatie van die  invoering over 2005 en 2006 was verwerkt.   Geconcludeerd kon worden dat sprake was van gewenning aan het systeem. Positieve ontwikkelingen waren:  voor het eerst inzicht in de geleverde zorg, in de behandelprofielen in relatie tot de gedeclareerde kosten en in  de gemiddelde doorlooptijden bij bepaalde aandoeningen. Het onderhandelen over prijs, kwaliteit en volume  veranderde de verhoudingen tussen zorginstellingen en medisch specialisten onderling en tussen  zorginstellingen en zorgverzekeraars. Zorginstellingen en zorgverzekeraars hadden meer oog voor de kwaliteit  van de registratie en facturatie, de rechtmatigheidsvereisten en de belangrijke rol van ICT daarbij dan  voorheen. Ook was er meer aandacht bij het management van zorginstellingen voor het financiële proces  betreffende productie, onderhanden werk172, liquiditeitsbehoefte en werkelijke kosten. Zorgverzekeraars en  instellingen stelden op deze terreinen eisen aan elkaar.   Belangrijk onderdeel van de evaluatie waren de gevolgen van de introductie van marktwerking in de vorm van  vrije prijsvorming voor tien procent van de ziekenhuisbudgetten. De onderhandelingen die sinds 1 februari  171 172

 Kamerstukken II 2006/07, 29 248, nr. 32.   ‘Onderhanden werk’ wil zeggen: niet afgesloten dbc’s. 

 

96  

2005 tussen zorgverzekeraars en instellingen gevoerd mochten worden bleken een belangrijke impuls te zijn  voor veranderingen in de relaties tussen zorgverzekeraars, management in instellingen en medisch  specialisten. Ziekenhuismanagers hadden de indruk dat de relatie tussen hen en de medische staf was  verbeterd: de belangen van het ziekenhuis en de medisch specialisten gingen meer gelijk op met betrekking tot  het sluiten en nakomen van contracten met verzekeraars en kostenefficiëntie. Ziekenhuismanagers  constateerden verzakelijking van hun relatie met medisch specialisten omdat de laatsten meer toetsbaar waren  geworden op financieel‐economische aspecten. Verzekeraars en instellingen sloten dikwijls niet alleen  contracten over prijzen maar ook over zorgvolumes. Met onderhandelingen over de kwaliteit van de geleverde  zorg en de zorgprofielen was net gestart: de mate waarin dit gebeurde kon echter verbeterd worden mits  informatie over kwaliteit beschikbaar was. De zorgverzekeraars koppelden in 2004 voor het eerst  kwaliteitsindicatoren aan dbc’s door het uitbrengen van een ‘ ZN‐inkoopgids’. In 2005 ontwikkelden zij met de  Orde van medisch specialisten een set kwaliteitsindicatoren voor het vrije segment welke sinds sinds 2006 door  verzekeraars gebruikt werden.   De transparantie over de kwaliteit van zorg was toegenomen maar patiënten en verzekeraars konden nog niet  bij genoeg behandelingen de kwaliteit daarvan vergelijken. De NZa zou het maken van afspraken over kwaliteit  stimuleren en er op toezien dat de kwaliteitsinformatie inzichtelijk was voor patiënten.   Sinds de Wet toelating zorginstellingen op 1 januari 2006 van kracht werd waren de toetredingsmogelijkheden  voor nieuwe zorgaanbieders verruimd. Zelfstandige behandelcentra mochten nu klinische zorg binnen het vrije  segment leveren. Hun aantal was sinds 1 januari 2006 toegenomen.   Eén van de doelstellingen van de invoering van dbc’s was dat kwaliteit en doelmatigheid van de medisch‐ specialistische zorg toenam wat tot een betere prijs‐/kwaliteitverhouding moest leiden. De NZa deed  verschillende prijsanalyses waaruit naar voren kwam dat het gemiddelde prijsniveau per provincie verschilde  en tussen de zorginstellingen sterk verschilde. Er waren nog onvoldoende gegevens om uitspraken te doen  over evenwichtige marktverdeling, maar niets wees erop dat daarvan geen sprake zou zijn.   Hoewel tot dan toe het systeem zijn meerwaarde als instrument ter ondersteuning van verdergaande  deregulering had bewezen wees de evaluatie ook uit dat de invoering van het nieuwe systeem complexer was  geweest dan werd verwacht. Kritiek werd bijvoorbeeld veroorzaakt door onderschatting van de omvang van de  veranderingen bij de zorginstellingen en de effecten op de rekeningen van de patiënten. Daarnaast  bemoeilijkten de complexiteit van het systeem en het te lang uitblijven van verbeteringen de invoering. Op  grond van de ervaringen gaven de partijen in het veld wel aan een snelle uitbreiding van het segment van de  vrije prijsvorming te wensen. Per 1 januari 2007 zouden een aantal door het veld aangedragen verbeteringen  worden doorgevoerd. Belangrijk op korte termijn was het aanscherpen van de declaratiebepalingen voor een  aantal door de Taskforce DBC‐ declaraties geïdentificeerde risicogebieden. Structurele vereenvoudiging van het  systeem was door VWS en de veldpartijen uitgewerkt in het plan ‘DBC’s: eenvoudig beter’. Uitbreiding van  gedereguleerde ziekenhuisbekostiging kon pas plaatsvinden als het systeem stabiel was. In de hieronder  beschreven nota over de publieke functies van de universitair medische centra werd gegarandeerde  bekostiging van topreferentie, innovatie en ontwikkeling via de ‘academische component’ uitgewerkt. Binnen 

97  

de ‘Taskforce DBC‐declaraties’ waren afspraken gemaakt om de hele controleketen betreffende de  rechtmatigheid van declaraties van dbc’s te verbeteren.    Positionering academische ziekenhuizen.  Brief en nota. ‘Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving.’.173 December 2006.  Omdat in 1998 de laatste rijksnota over de positionering van academische ziekenhuizen174  was verschenen en  sindsdien het zorgstelsel en de academische ziekenhuizen zelf veranderd waren verscheen in december 2006  de nota ‘Publieke functies van de UMC’s in een marktomgeving’, een uitwerking van de brief ‘Ruimte voor  betere zorg’ (september 2006).175   De hoofdlijnen van de nota uit 1998 (academische ziekenhuizen doen zoveel mogelijk mee met in de  ontwikkelingen in algemene ziekenhuizen maar overheidsbemoeienis is nodig ten aanzien van de bijzondere  zorgfunctie, de opleidingen, de werkplaatsfunctie176 en de infrastructuur) golden nog steeds. De bestuurlijke  context was sinds 1998 echter sterk veranderd. De invoering van de Zorgverzekeringswet bracht mee dat van  zorgaanbieders werd verwacht dat zij beter gingen presteren. Duidelijk moest zijn wat zorgaanbieders deden  en tegen welke prijs. Daarnaast was de academisch medische sector in de afgelopen jaren zelf veranderd: zo  waren de faculteiten geneeskunde en de academische ziekenhuizen verenigd in ‘universitair medische centra’.  De vraag was of naar aanleiding van deze veranderingen het beleid uit 1998 (marktwerking waar mogelijk,  bijzondere bekostiging waar nodig) aangepast diende te worden. Geconcludeerd werd dat met betrekking tot  ‘basispatiëntenzorg’ voor universitair medische centra geen aparte regels nodig waren maar dat topreferente  zorg177 en innovatie en ontwikkeling niet aan marktwerking konden worden overgelaten omdat dan voldoende  aanbod en kwaliteit niet konden worden gegarandeerd. Voor deze laatste functies kregen de universitair  medische centra dan ook geld in de vorm van ‘de academische component’. De academische component  maakte extra noodzakelijk dat universitair medische centra ‐ net als andere zorginstellingen in de curatieve  zorg ‐ maatschappelijke verantwoording aflegden over hun handelen en prestaties. Daarnaast werden  afspraken gemaakt met betrekking tot een extra informatieplicht: universitair medische centra dienden  patiënten en verwijzers duidelijk te maken waar deze terecht konden voor topreferente zorg.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties..  Brief en monitorspecial ‘De rol van ZBC’s in de ziekenhuiszorg.’.178 Januari 2007.  In deze monitor beschreef de NZa de invloed van zelfstandige behandelcentra op de kwaliteit, toegankelijkheid  en betaalbaarheid van de ziekenhuiszorg. Hoewel de behandelcentra in enkele jaren snel in aantal toenamen  was het aandeel in de totale ziekenhuiszorg nog minder dan een procent. Wel werden zelfstandige  173

 Kamerstukken II 1998/99, 26 275, nr. 4   Kamerstukken II 1998/99, 26 275, nr. 1.  175  Kamerstukken II 2005/06, 29 248, nr. 30.  176  De ‘werkplaatsfunctie’ houdt in het doen van werk voor het wetenschappelijk geneeskundig onderwijs en onderzoek.  177  Topreferente zorg is zeer specialistische patiëntenzorg waarvoor geen doorverwijzing meer mogelijk is en die gekoppeld  is aan fundamenteel patiëntgericht onderzoek.  178  Kamerstukken II 2006/07, 29 248, nr. 35.  174

98  

behandelcentra steeds meer gezien als zorginstellingen die dynamiek op de ziekenhuismarkt brachten. De  wettelijke plicht tot registratie van actieve zelfstandige behandelcentra diende beter nageleefd te gaan  worden.179 De NZa adviseerde de minister om voor ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra gelijke  speelvelden te creëren. De minister was het daarmee eens en streefde ernaar om ziekenhuizen en zelfstandige  behandelcentra zoveel mogelijk op gelijke wijze te gaan bekostigen en aan dezelfde kwaliteitseisen te laten  voldoen.    Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Kabinetsstandpunt op rapport ‘Naar een meer transparante opleidingsmarkt.’.180 Februari 2007.  Nadat met het oog op de ‐ met de invoering van dbc’s samenhangende ‐ modernisering van de bekostiging van  de branche‐opleidingen in de gezondheidszorg een opleidingsfonds en een procedure voor de toewijzing van  opleidingsplaatsen waren gerealiseerd informeerde minister Hoogervorst de Tweede Kamer over de  uitkomsten van een onderzoek naar de mogelijkheden om kwaliteits‐ en doelmatigheidsprikkels bij de  bekostiging van opleidingen die onder het opleidingsfonds vielen en over het kabinetsstandpunt ten aanzien  van die uitkomsten.   Het onderzoek bracht allereerst per medisch specialisme in kaart waaraan opleidingen moesten voldoen, hoe  dat werd gecontroleerd, wat de gewenste hoeveelheid opleidingsplaatsen en de opleidingscapaciteit was en  wat de vergoedingen waren voor het opleiden. Vervolgens werd de verdeling van de opleidingsplaatsen  geanalyseerd: hoe die georganiseerd was, welke partijen daarbij een rol speelden en wat de uitkomsten in de  afgelopen jaren waren. De belangrijkste knelpunten betroffen de informatie over kwaliteit, de kostprijs van de  opleidingen en de realisatie van het gewenste aantal opleidingsplaatsen. Onder kwaliteit werd verstaan dat  opleidingsziekenhuizen met de beste opleidingen het grootste deel van de opleidingen voor hun rekening  zouden moeten nemen. Omdat informatie over opleidingsinspanningen en –prestaties ontbrak was onduidelijk  of de toewijzing van opleidingsplaatsen optimaal was en ontbraken prikkels voor kwaliteitsverbetering.  Aanbevolen werd om eind 2007 een eerste set kwaliteitsindicatoren paraat te hebben en te gebruiken bij de  toewijzing van opleidingsplaatsen. Met betrekking tot de kostprijs van opleidingen was onduidelijk of de  vastgestelde vergoedingsbedragen overeenkwamen met de reële kostprijzen omdat een uniform  vergoedingsbedrag per bezette opleidingsplaats werd uitgekeerd. Te hoge vergoedingen zouden echter de  markt tussen opleidingsziekenhuizen en niet‐opleidingsziekenhuizen kunnen verstoren, te lage vergoedingen  zouden de kwaliteit van de opleidingen onder druk kunnen zetten. Aanbevolen werd om opleidingsinstellingen  te verplichten kostprijsinformatie per type opleiding te verstrekken. Op termijn zou de kostprijs naast  kwaliteitsindicatoren een rol kunnen gaan spelen bij de toewijzing van opleidingplaatsen. Binnen sectoren met  tekort aan specialisten waren er onvoldoende prikkels om toegewezen opleidingsplaatsen te realiseren. 

179

 Dat is in 2013 nog steeds het geval, zoals blijkt uit het in april 2013 en hieronder beschreven debat tussen de Tweede  Kamer en minister Schippers over het functioneren  van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (debatgemist.  tweedekamer.nl/debatten/het‐debat‐over‐de‐inspectie‐voor‐de‐gezondheidszorg).  180  Kamerstukken II 2006/07, 29 282, nr. 40. 

99  

Aanbevolen werd om te onderzoeken hoe de opleiders konden worden geprikkeld om meer opleidingsplaatsen  te realiseren.   Het kabinet nam ten aanzien van de aanbevelingen het volgende standpunt in: het College voor de Beroepen  en Opleidingen in de Gezondheidszorg zou verzocht worden om in overleg met de sector kwaliteitsindicatoren  voor de korte termijn te ontwikkelen welke in de loop der jaren verder ontwikkeld dienden te worden waarbij  het College verzocht zou worden de kwaliteitsindicatoren te gebruiken bij het opstellen van het  toewijzingsvoorstel voor 2009; het aanleveren van de informatie voor de indicatoren zou deel uitmaken van de  voorwaarden voor subsidiëring via het opleidingsfonds; er zou een kostprijsonderzoek plaatsvinden; het  College zou met betrekking tot medisch specialisten waaraan al jaren tekort was en onvoldoende werd  opgeleid verzocht worden om in overleg met de sector effectieve maatregelen te ontwikkelen die eind  september 2007 dienden te resulteren in een plan van aanpak; er diende in verband met de toegankelijkheid  van de markt voor nieuwe toetreders aandacht te worden besteed aan het transparant maken van de  toetredingseisen tot de opleidingsmarkt.    Marktwerking in de (medisch‐specialistische) gezondheidszorg?  Onder het overgangskabinet Balkende III werd de onder de kabinetten‐Kok II, ‐Balkenende I en ‐Balkenende II  in gang gezette (gereguleerde) marktwerking in de gezondheidszorg (en dus ook de medisch‐specialistische  zorg) voortgezet en werden voorbereidingen getroffen voor verdere invoering ervan. Het ten behoeve van  marktwerking ingevoerde systeem betreffende prestatiebekostiging van medisch‐specialistische zorg sloeg aan  en zorgde voor verzakelijking van de verhoudingen tussen alle betrokken partijen. De veldpartijen gaven aan  het ‘vrije segment’ te willen uitbreiden. Wel zou het dbc‐ systeem met het oog op de werkbaarheid ervan  ingrijpend vereenvoudigd moeten worden, dienden ten behoeve van de inkoop van dbc’s kwaliteitsindicatoren  beter ontwikkeld te worden en ontbrak het nog aan transparantie van het zorgaanbod.       2.2.13. Kabinet‐Balkenende IV (22 februari 2007 ‐ 14 oktober 2010).  Minister dr. A. Klink (CDA), staatssecretaris dr. M. Bussemaker (PvdA).     Kabinetsformatie 2006.  Regeerakkoord ‘Samen werken, samen leven’.181 Februari 2007.  Het kabinet‐Balkenende IV streefde onder het motto: 'Samen werken, samen leven' naar meer sociale  samenhang, veiligheid en respect en naar innovatie en duurzaamheid. Ten aanzien van volksgezondheid en  zorg werd in het regeerakkoord aangegeven dat uit onderzoek steeds weer naar voren kwam dat ‘mensen hun  gezondheid het allerbelangrijkste vinden’ en dat iedereen er zeker van wil zijn om in geval van ziekte of  ouderdom over betaalbare, toegankelijke zorg van hoge kwaliteit te kunnen beschikken. Omdat de  ‘zorgwereld’ in de voorgaande jaren ingrijpend was veranderd en (onder meer) van patiënten en 

181

 Kamerstukken II 2006/07, 30 891, nr. 4. 

100  

zorgprofessionals veel aanpassingsvermogen had gevraagd en vroeg wilde het kabinet vooral investeren in  draagvlak bij deze groepen om ‘samen te werken aan het bestrijden van onnodige bureaucratie, het vergroten  van het plezier in werken in de zorg en de ontwikkeling richting «best practices»’. Ten aanzien van de op  genezing gerichte zorg (cure) had het kabinet het volgende maatregelen voor ogen: in 2007 een besluit tot  vergroting van de ruimte voor vrije prijsvorming binnen de planbare zorg in ziekenhuizen van 10 naar 20%;  verdere stappen betreffende vrije prijsvorming in de planbare zorg zouden pas gezet worden na zorgvuldige  evaluatie van voorafgaande stappen op basis van kwaliteit en toegankelijkheid; op korte termijn zou het plan  om het dbc‐stelsel te vereenvoudigen worden uitgevoerd; voor het niet vrijgegeven deel van de ziekenhuiszorg  dat zich leende voor onderhandelingen over de dbc‐prijzen zou in de tijd tot aan de invoering van het  vereenvoudigde bekostigingssysteem ‐ om een betere prijs‐kwaliteitverhouding en efficiënter werken uit te  lokken ‐ het instrument van maatstafconcurrentie worden gehanteerd; de risicodragendheid van verzekeraars  voor de uitgaven aan ziekenhuiszorg zou worden vergroot door middel van aanpassing van de  nacalculatiesystematiek; uit de genoemde maatregelen voortvloeiende kostenbesparingen zouden aan de  burgers worden teruggegeven door middel van premieverlaging; het gebruik van ICT zou worden bevorderd  waarbij de nadruk lag op invoering van het elektronisch patiëntendossier (uiterlijk in 2009).     Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van VWS voor het jaar 2007.  Brief minister ter aanbieding van de brief ‘Samen zorgen voor beter, proloog VWS‐beleid 2007‐2010’.182  April 2007.   Hoewel het kabinet‐Balkenende IV voornemens was ‘de eerste honderd dagen de dialoog met het veld aan te  gaan’ alvorens politieke beslissingen te nemen wilde de Tweede Kamer al op 12 april 2007 de inhoudelijke  agenda van de minister en staatssecretaris van VWS bespreken en kreeg zij ter voorbereiding daarvan nog  voordat de helft van de honderd dagen voorbij waren een ‘eerste tussenstand’ door middel van de hier  samengevatte brief.   De bewindslieden van VWS constateerden na de tot dan toe gevoerde besprekingen met ‘het veld’ het  volgende: zorgvragers werden steeds mondiger en veeleisender maar daarnaast waren er ook kwetsbare  zorgvragers (ouderen, gehandicapten, psychiatrische patiënten); de Nederlandse zorg was in het algemeen  uitstekend maar soms nog niet goed genoeg; werkers in de gezondheidszorg oefenden hun vak met hart en ziel  uit maar gingen soms gebukt onder te veel bureaucratie; het feit dat iedereen in Nederland ook in de toekomst  ‐ waarin vergrijzing en voortschrijdende technologie nieuwe uitdagingen vormden ‐ goede en solidaire  gezondheidszorg wilde gaf vanwege sterk stijgende kosten en tekorten op de arbeidsmarkt aanleiding tot  zorgen met betrekking tot de houdbaarheid van solidaire gezondheidszorg op de langere termijn.   Het regeerakkoord bevatte met betrekking tot volksgezondheid een aantal opdrachten betreffende  (aanpassing van) wet‐ en regelgeving voor de ziekenhuis‐ en de verzekeringssector. Voor de ziekenhuissector  betrof dit afschaffing van de lumpsum en invoering van het afgesproken uurtarief voor medisch specialisten, 

182

 Kamerstukken II 2006/07, 30 800 XVI, nr. 138. 

101  

integratie van de kapitaallasten in de prijsvorming van zorgproducten, uitbreiding van het systeem van vrije  prijsonderhandelingen, invoering van maatstafconcurrentie als transitie‐instrument naar meer  onderhandelingsruimte voor zorginstellingen en verzekeraars en verdere vereenvoudiging van de dbc‐ systematiek. Voor de verzekeringssector ging het om omzetting van de no‐claimregeling van de  Zorgverzekeringswet in een systeem van eigen betalingen, het voorkomen van onverzekerdheid, invoering van  een nieuwe geneesmiddelenwet, discussie rond ‘de dure medicijnen’ en besprekingen betreffende kortingen  en bonussen van apothekers.   De tot dan toe tot stand gebrachte herzieningen van het zorgstelsel zag het kabinet als goede  randvoorwaarden voor het vernieuwen en toekomstbestendig maken van het zorgaanbod. Het regeerakkoord  bood VWS ruimte voor verdere agendapunten. Verbetering van de kwaliteit van de gezondheidszorg stond ‐ al  dan niet tengevolge van bijzondere omstandigheden en gebeurtenissen in deze kabinetsperiode‐ hoog en soms  zelfs zeer hoog op agenda. Naast de opdrachten uit het regeerakkoord gaven de bewindslieden de volgende  onderwerpen voorrang: kwaliteitsverbetering in de op genezing gerichte en langdurige zorg (cure en care),  positieversterking van patiënten/cliënten, preventie, bevordering van innovatie en participatie van en meer  werkplezier voor de werkers in de gezondheidszorg. Op het gebied van kwaliteit waren de speerpunten:  versnelling van de ontwikkeling van kwaliteitstransparantie (meten en zichtbaar maken van ‐ verschillen in –  kwaliteit), patiëntveiligheid (opstellen van een veiligheidsprogramma met concrete afspraken over het  terugdringen van vermijdbare fouten en complicaties) en verbetering van ketenzorg (opsporen en wegnemen  van belemmeringen voor zorg waarbij de inzet van meerdere disciplines vereist is). Op het gebied van de  positieversterking van patiënten/cliënten waren speerpunten: ondersteuning van het streven van  zorgverzekeraars om aan de wensen van de verzekerden tegemoet te komen bij zorginkoop en het aanbieden  van polissen en het goed benoemen van de patiëntenrechten met het oog op moderne, op de gebruiker  gerichte zorg. De innovatie in de zorg wilden de bewindslieden in nauwe samenwerking met het bedrijfsleven,  de wetenschap, kennisinstituten en de zorgaanbieders een impuls geven waarbij invoering van onder meer het  elektronisch patiëntendossier183 prioriteit had. Ter voorkoming van knelpunten op de arbeidsmarkt van de zorg  dienden volgens de bewindslieden alle betrokken partijen tegelijk in actie te komen, waarbij vermindering van  administratieve lasten en bevordering van innovaties en ICT die de werkdruk konden verminderen voorrang  kregen. Daarnaast dienden waar mogelijk de zorgcapaciteit verruimd en de aantrekkelijkheid van het werken in  de zorg verhoogd te worden.     Debat over sterfgevallen in ziekenhuizen door fouten van artsen en verplegend personeel..184 April 2007.  Drie weken nadat de Tweede Kamer de hierboven beschreven beleidsbrief ontving verscheen het rapport  ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’. Het maakte deel uit van een door de Orde van Medisch  Specialisten en het CBO185 geïnitieerd en door het ministerie van VWS gefinancierd onderzoeksprogramma  183

 Kamerstukken II 2001/02, 27 529, nr. 1‐125.   Handelingen II 2006‐2007, nr. 67, p. 3650‐3666.  185  Het CBO richt zich op de verbetering van de kwaliteit van zorg van medici en andere zorgprofessionals, de  184

102  

betreffende patiëntveiligheid in Nederlandse ziekenhuizen. Het rapport was bedoeld als nulmeting en bevatte  de uitkomsten van dossieronderzoek naar de omvang, aard, ernst en kosten van onbedoelde schade van in  Nederlandse ziekenhuizen opgenomen patiënten186 en tien aanbevelingen voor het terugbrengen van deze  schade. De aanleiding voor het onderzoeksprogramma was het feit dat uit een aantal buitenlandse studies was  gebleken dat grote aantallen patiënten schade opliepen of voortijdig overleden tijdens behandeling in een  ziekenhuis terwijl vanwege het ontbreken van cijfermateriaal niet duidelijk was welke positie Nederland daarbij  innam ten opzichte van andere landen. In het rapport werd geconcludeerd dat hoewel Nederland het wellicht  beter deed dan gemiddeld er wel heel veel verbeterd kon worden. De confrontatie met de cijfers uit het  rapport (1735 vermijdbare sterfgevallen en vermijdbare gezondheidsschade bij 76.000 van de 1.000.000  patiënten in ziekenhuizen in 2004) was voor velen schokkend. Direct na het verschijnen van het rapport riep de  Tweede Kamer minister Klink op voor een ‘debat over over sterfgevallen in ziekenhuizen door fouten van  artsen en verplegend personeel’. De vertegenwoordigers van vrijwel alle fracties waren van mening dat de  minister op zeer korte termijn de al lopende activiteiten betreffende patiëntveiligheid in ziekenhuizen diende  te intensiveren. Wat bijvoorbeeld de VVD betrof was het ‘alle hens aan dek’. Minister Klink sloot bij de visie van  de Tweede Kamer aan en zegde toe om zes weken na het debat met een ‘Actieplan veilige zorg’ en twee weken  na het debat met een tijdplan en een indicatie van de doelstellingen van het actieplan te komen. Daarnaast zou  de Kamer nog voor de zomer een wetsvoorstel ontvangen waarmee de Inspectie voor de Gezondheidszorg de  bevoegdheid zou krijgen om bestuurlijke boetes toe te passen en (zo mogelijk) direct na de zomer een  wetsvoorstel ontvangen betreffende het elektronisch patiëntendossier. Het onderwerp marktwerking in de  ziekenhuiszorg kwam in het ‘debat over over sterfgevallen in ziekenhuizen door fouten van artsen en  verplegend personeel’ tweemaal aan de orde. De heer Vendrik (Groen Links) merkte daarover op: ‘Ook de  perspectieven op verdere marktwerking in de ziekenhuiszorg die de minister met het regeerakkoord in de hand  heeft geopend, baren mij zorgen. Ik zou me wel twee keer bedenken voordat ik zou besluiten om daarbij grote  stappen vooruit te zetten, nu men op het gebied van kwaliteit en patiëntveiligheid elke dag nog steeds grote  steken laat vallen.’ De reactie van minister Klink daarop is te vinden in het volgende citaat: ‘Niet altijd leidt het  doen of nalaten van een enkele specialist tot extra schade, letsel of overlijden. Vaak hebben de missers te  maken met een te haastige en gebrekkige communicatie tussen zorgverleners. Er is nogal eens sprake van  nalatigheid. De daaraan ten grondslag liggende redenen zijn soms uitermate complex, maar nu en dan zijn die  betrekkelijk simpel en dus ook eenvoudig te voorkomen. Er is dus alle reden om met kracht in te zetten op  verbetering. Ieder slachtoffer is er immers een te veel. Wij moeten nu keihard verder werken aan verbetering  van de patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Het verheugt mij dat ik vanaf het begin van het optreden van dit  kabinet heb gezegd dat patiëntveiligheid en kwaliteit belangrijke onderdelen zijn van het beleid dat ik in gang  wil zetten. De heer Vendrik heeft gesproken over marktwerking. Voor mij valt of staat marktwerking met de  mate waarin die bijdraagt aan die kwaliteit. Onze inschatting over de mate waarin dat mogelijk is, zal  verschillend zijn. Wij hebben echter dezelfde doelstelling voor ogen. Ik ga dan ook graag met hem na in  organisatorische aspecten van kwaliteit van zorg.  186  Aan het onderzoek deden 21 ziekenhuizen mee. 

103  

hoeverre die doelstelling wordt gerealiseerd.’    Ziekenhuiszorg.  Brief minister over patiëntveiligheid.187 Mei 2007.  Twee weken na het hierboven beschreven spoeddebat liet minister Klink ter gelegenheid van de aanbieding  van het daarbij toegezegde tijdpad voor en de toegezegde formulering van de doelstellingen van het ‘Actieplan  veilige zorg’ nogmaals weten dat het verbeteren van de kwaliteit van zorg het speerpunt van zijn beleid was en  dat hij zich vooral wilde richten op ‘transparantie van resultaten en intensivering van de ingeslagen weg, extra  stevig aanpakken van patiëntveiligheid, verkennen van de mogelijkheid om cliënten‐ en kwaliteitswetgeving te  herzien en ‐ ter ondersteuning van deze processen ‐ het bezien van de rol en de instrumenten van de Inspectie  voor de Gezondheidszorg’. De hele zorgsector – waar al veel initiatieven voor verbetering van de  patiëntveiligheid in gang gezet waren ‐ diende daarbij betrokken te worden. Voor vrijblijvendheid ten aanzien  van de verantwoordelijkheid van patiëntveiligheid was geen plaats meer: verzekeraars en zorgkantoren  dienden concrete afspraken met zorgaanbieders te maken over vergroting van patiëntveiligheid en  transparantie, binnen de instellingen dienden tussen leidinggevenden en zorgverleners afspraken over  patiëntveiligheid gemaakt te worden en de Inspectie voor de Gezondheidszorg diende een belangrijke rol te  hebben bij het toetsen en handhaven van deze afspraken. Er zou een ‘cultuuromslag van binnenuit’ moeten  plaatsvinden waardoor gerichtheid op patiëntveiligheid vanzelfsprekend zou worden. Om dat te bereiken ging  minister Klink met de sectoren ‐ voortbouwend op wat al ontwikkeld was ‐ concrete afspraken maken over een  aantal onderwerpen waarvan twee voor de scriptie relevante hierna omschreven worden.   Ten eerste: structurele verankering van veiligheid via het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) door middel  van met name het melden en analyseren van incidenten door medewerkers op de werkvloer (VIM) en een  structurele risicoanalyse. De Inspectie diende op de uitvoering daarvan toe te zien. Met betrekking tot het VMS  was voor de ziekenhuissector al een Nederlandse technische norm (NTA) opgesteld door middel waarvan  instellingen bij het invoeren van het VMS precies wisten waaraan zij moesten voldoen.   Ten tweede: invoering van een aantal bewezen verbeteringen in de zorgverlening per sector.  De verbeterplannen voor de ziekenhuissector werden op 12 juni 2007 bekend gemaakt tijdens een congres  waar het ministerie van VWS, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Vereniging van  Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra, de Orde van Medisch Specialisten,  het Landelijk Expertisecentrum Verpleging & Verzorging en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland  gezamenlijk het patiëntveiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’ presenteerden. Dat bestond onder  meer uit tien thema’s die voortkwamen uit de praktijk, wetenschappelijke literatuur, het onderzoeksrapport  ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ en al eerder ontwikkelde activiteiten en instrumenten. Deze  methoden en technieken zouden onder de vlag van het VMS in alle Nederlandse ziekenhuizen worden  ingevoerd en steeds verder worden in‐ en aangevuld. Het doel was om de mogelijk vermijdbare schade in vijf 

187

 Kamerstukken II 2006/07, 31 016, nr. 8. 

104  

jaar terug te brengen met vijftig procent.    

Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief minister over de invoering van integrale prestatiebekostiging in de ziekenhuissector: ‘Waardering voor  betere zorg I’.188 Juni 2007.  Acht maanden na het het aantreden van het kabinet‐Balkenende IV ontving de Tweede Kamer van minister  Klink in de hierboven aangekondigde beleidsbrief over de invoering van integrale prestatiebekostiging in de  ziekenhuissector voor de vier volgende jaren. De minister liet weten dat hij na de ‘succesvolle herijking van het  verzekeringsstelsel’ door minister Hoogervorst de ziekenhuizen en de verzekeraars ‐ omdat deze partijen de  kennis en de motivatie hadden om de ambities van het kabinet ten aanzien van de kwaliteit van zorg, de positie  van patiënten/cliënten en innovatie vorm te geven ‐ meer ruimte wilde bieden om naar eigen inzicht de zorg in  te vullen. Een belangrijke voorwaarde daarbij was een bekostigingssystematiek die de zorgaanbieders een  adequate vergoeding voor geleverde prestaties kon bieden. In het regeerakkoord stond over de bekostiging en  financiering van ziekenhuizen onder meer dat in 2007 zou worden besloten dat in 2008 twintig procent van de  planbare ziekenhuiszorg vrij onderhandelbaar voor de zorgverzekeraars en ‐aanbieders zou zijn, verdere  stappen betreffende vrije prijsvorming in de planbare zorg alleen mogelijk waren na zorgvuldige evaluatie van  voorafgaande stappen, dat het plan om het dbc‐stelsel sterk te vereenvoudigen op korte termijn zou worden  uitgevoerd, dat in de tussentijd voor het niet vrijgegeven deel van de ziekenhuiszorg dat zich leende voor  onderhandelingen over de dbc‐prijzen om een betere prijs‐kwaliteitverhouding en efficiënter werken uit te  lokken maatstafconcurrentie zou worden gehanteerd en dat de dbc‐prijzen in het planbare deel van de  ziekenhuiszorg betrekking hadden op alle in het ziekenhuis gemaakte kosten inclusief de kapitaalkosten. De  NZa werkte deze plannen uit in een integraal advies om de bekostiging van medisch‐specialistische zorg in lijn  te brengen met de uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet.189 Op basis van dit advies en na overleg met de  betrokken partijen wilde minister Klink de volgende maatregelen nemen: afschaffing van de  lumpsumbekostiging (2008), begin van afschaffing van het bouwregime (2008), uitbreiding van het vrij  onderhandelbare segment van tien naar twintig procent (2008), handhaving van de functionele  bekostigingssystematiek voor medisch‐specialistische zorg in 2008 met daarnaast vanaf 2009 een ‘wellicht  tijdelijke vorm van dbc‐bekostiging’ (maatstafconcurrentie). Het beoogde systeem van maatstafconcurrentie  hield in dat ziekenhuizen vrij waren om hun dbc‐prijzen ‐ al dan niet per verzekeraar – zelf vast te stellen mits  het gemiddelde van hun declaraties de door de NZa vastgestelde maatstaf (de gemiddelde maximale prijs die  een instelling in rekening mocht brengen voor haar productie) niet overschreed, de NZa eventuele  overschrijdingen van de maatstaf afroomde en het volume van te leveren zorg werd bepaald door de uitkomst  van de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Voor de precieze werking van  maatstafconcurrentie verwijs ik graag naar de alinea ‘Werking maatstafconcurrentie; landelijke maatstaf en  productmix’ van de hier samengevatte brief. Invoering van maatstafconcurrentie per 2009 naast de overgang  188 189

 Kamerstukken II 2006/07, 29 248, nr. 37.   Kamerstukken II 2006/07, 29 248, p. 36. 

105  

van het budgetsysteem naar gedeeltelijk vrije prijsvorming achtte het kabinet wenselijk vanwege het risico op  ongewenste prijsstijgingen voor zorg die nog niet was vrijgegeven voor onderhandelingen tussen verzekeraars  en aanbieders maar daarvoor wel in aanmerking kwam. Hoewel de resultaten binnen het vrije segment gunstig  waren achtte de minister dat risico aanwezig omdat verzekeraars nog verder in hun rol als zorginkoper  moesten groeien, de mogelijkheden om patiënten te laten kiezen voor kwalitatief hoogwaardige zorg in de  praktijk nog te beperkt bleken en nieuwe toetreders tijd nodig hadden om zich als zorgaanbieder te kunnen  ontwikkelen.     Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen.  Brief minister en staatssecretaris over de ambities ten aanzien van de kwaliteit van zorg: ‘Koers op kwaliteit’.190  Juli 2007.  Door middel van de brief ‘Koers op kwaliteit’ informeerden minister Klink en staatssecretaris Bussemaker de  Tweede Kamer over de manier waarop zij vorm wilden geven aan hun ‘ambities ten aanzien van de kwaliteit  van zorg’: ‘veilige zorg op kwalitatief hoog niveau, klantgericht, met voldoende keuzemogelijkheden en met  duidelijke rechten en plichten voor iedereen’. Daarbij richtten zij zich vooral op ‘zichtbare kwaliteit’ (inzicht in,  het cliëntenoordeel over, snelle beschikbaarheid van en betrouwbaarheid van de prestaties van  zorgaanbieders), ‘natuurlijke cliëntgerichtheid’ (versterken van de invloed van de cliënt op de zorg waarbij het  voorstel voor de Wet cliëntenrechten zorg van belang was) en ‘vanzelfsprekende veiligheid’ (per direct extra  stevig aanpakken van patiëntveiligheid via het VMS). Daarnaast kregen onder meer de arbeidsmarkt en  opleiding bijzondere aandacht. Het kabinet stelde de cliënt centraal: deze moest zelf de keuze voor een  bepaalde zorgverzekeraar en ‐aanbieder kunnen maken. Daarnaast diende hij te ervaren: kwalitatief goede, zo  veel op zijn individuele behoeften toegesneden, eigentijdse, effectieve, veilige en tijdige zorg, systematisch  verankerde kwaliteitsverbetering en kwaliteitsdenken dat in het dagelijkse werk van raden van bestuur,  zorgprofessionals, managers en medewerkers was ingebed. De Inspectie voor de gezondheidszorg diende  daarbij niet alleen op basis van door de zorgaanbieders aangeleverde gegevens het door ontwikkelde gelaagde,  gefaseerde, risicogerichte toezicht op de kwaliteit van de zorg te houden maar (op verzoek van VWS) ook  zorgaanbieders, verzekeraars en patiënten bij de ontwikkeling van verantwoorde normen en indicatoren voor  zorg te ondersteunen. Voor het functioneren van het systeem was (met het oog op de afstemming tussen de  partijen) inzicht in de ervaringen van cliënten, de prestaties van zorgaanbieders en inzicht in het inkoopbeleid  van zorgverzekeraars nodig, dienden zorgaanbieders de ruimte te krijgen om op de behoeften van cliënten in  te spelen, dienden cliënten te weten wat hun rechten en plichten waren en hoe deze toegepast konden  worden, dienden zij daarbij ondersteuning te krijgen als zij dit zelf niet (meer) konden en moesten zij er boven  alles altijd van uit kunnen gaan dat de aangeboden zorg zo veilig mogelijk was.   Ten aanzien van het speerpunt ‘zichtbare kwaliteit’ betekende dit voor instellingen die medisch‐specialistische  zorg leverden concreet dat zij vanaf 2007 op basis van ‘indicatoren verantwoorde zorg’ verantwoording 

190

 Kamerstukken II 2006/07, 28 439, nr. 98. 

106  

moesten afleggen over de geleverde zorgprestaties, die verantwoording vanaf 2008 in het ‘Jaardocument  Maatschappelijke Verantwoording’191 moesten opnemen en deze informatie (zowel de medische indicatoren  als de geobjectiveerde cliëntenervaringen) op www.kiesbeter beschikbaar moesten stellen. Afspraken  hieromtrent hadden de betrokken partijen voor de jaren 2007 tot 2011 een maand eerder vastgelegd in een  samenwerkingsovereenkomst en aan VWS aangeboden. Ten behoeve van de regie van het proces ‘zichtbare  kwaliteit’ had VWS vervolgens met de Inspectie voor de gezondheidszorg afspraken gemaakt: per sector  zouden door de Inspectie begeleide stuurgroepen aan de hand van prestatie‐indicatoren de informatie zo snel  mogelijk beschikbaar moeten krijgen. Aan de prestatie‐indicatoren gekoppelde certificatie en accreditatie van  zorgprocessen zouden vervolgens de cliënten en de zorgverzekeraars inzicht moeten geven in de interne  processen van instellingen.   Het speerpunt ‘natuurlijke cliëntgerichtheid’ wilde VWS concreet maken door middel van drie initiatieven  waarvan twee van toepassing waren op medisch‐specialistische zorg: een ‘programma met initiatieven ter  versterking van de positie van de cliënt in de zorg’ (wat inhield ‘zaken als toegankelijke informatie en inzicht in  goede geschillenregelingen, tweezijdige algemene leveringsvoorwaarden, infocentrum cliëntenrechten,  betrokkenheid bij richtlijnontwikkeling en kwaliteitsindicatoren’) en het voorstel voor de Wet cliëntenrechten  zorg.   Het speerpunt ‘vanzelfsprekende veiligheid’ werd door het kabinet voor wat betreft de medisch‐specialistische  zorg geconcretiseerd door middel van het reeds beschreven patiëntveiligheidsprogramma ‘Voorkom schade,  werk veilig’, invoering van het beschreven veiligheidsmanagementsysteem en een sectoroverstijgend plan  betreffende medicatieveiligheid.     Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief  minister en staatssecretaris met de Arbeidsmarktbrief 2007 ‘Werken aan zorg’.192 November 2007.   Negen maanden na het aantreden van het kabinet‐Balkenende IV informeerden minister Klink en  staatssecretaris Bussemaker de Tweede Kamer over de kabinetsvoornemens betreffende het  arbeidsmarktbeleid voor de zorgsector in de vorm van het actieplan ‘Werken aan zorg’. Het plan was  ontwikkeld omdat uit diverse onderzoeken was gebleken dat de zorgsector vanwege de toenemende zorgvraag  en de beperkte groei van de beroepsbevolking zowel op zeer korte als langere termijn met grote  arbeidsmarktproblemen te maken zou krijgen en voor de oplossing van die problemen niet alleen meer  arbeidsinzet maar ook innovatieve en nieuwe zorgconcepten nodig waren. De drie hoofdlijnen van het  actieplan (voor de korte en middellange termijn) waren innovatie van zorgprocessen, investering in het behoud  van personeel en het vergroten van de instroom van nieuw personeel. Benadrukt werd dat bij de acties  rekening gehouden moest worden met de bestaande verdeling van verantwoordelijkheden tussen de overheid, 

191

 Het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording bestaat onder meer uit de jaarrekening, een accountantsverklaring  en de wettelijk verplichte bijlagen en heeft als doel het verstrekken van verantwoordingsinformatie aan belanghebbenden  over de aanwending van de collectieve middelen voor AWBZ en Zorgverzekeringwet gefinancierde zorg.   192  Kamerstukken II 2007/08, 29 282, nr. 46. 

107  

de sociale partners en de zorginstellingen en tussen de landelijke en de regionale partijen in het  arbeidsmarktbeleid. Personeelsbeleid was in eerste instantie een door het sectorale arbeidsmarktbeleid van de  sociale partners ondersteunde verantwoordelijkheid van de zorginstellingen maar omdat de ontwikkelingen op  de arbeidsmarkt de oplossingsmogelijkheden van individuele instellingen en van sociale partners te boven  gingen waren gezamenlijke acties van het kabinet en deze partijen noodzakelijk. Ten aanzien van de innovatie  van zorgprocessen hadden de bewindslieden de volgende voornemens: oprichting van een innovatieplatform  zorg, aansluiting bij de interdepartementale programmadirectie Kennis en Innovatie, introductie van een  programma voor versnelling van innovaties voor betere zorg door minder personeel, stimulatie van het continu  innoveren door instellingen en stimulatie van investeringen in arbeidsbesparende technologie.   Ten aanzien van het investeren in het behoud van personeel wilden de bewindslieden investeren in de  doorstroom en zij‐instroom van personeel, de uitbreiding van deeltijdcontracten en levensfasebewust  personeelsbeleid stimuleren en inzetten op medewerkerveiligheid.   Ten aanzien van het vergroten van de instroom van nieuw personeel zou worden geïnvesteerd in stageplaatsen  via een stagefonds, in het opleidingsfonds, zou de samenwerking tussen zorginstellingen, het onderwijs en  lokale overheden en het werven en opleiden van lager opgeleiden en allochtone vrouwen gestimuleerd  worden en het voorlichten van jongeren over werken in de zorg gefaciliteerd worden.   Ten behoeve van betere aansluiting van de vraag en het aanbod op de arbeidsmarkt van de zorgsector op  langere termijn zou een adviescommissie ‘Werken aan zorg’ worden ingesteld.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief minister over de voortgang en besluitvorming met betrekking tot de uitwerking van de brief ‘Waardering  voor betere zorg II’.193 Mei 2008.  Een jaar na het verschijnen van de brief ‘‘Waardering voor betere zorg I’ waarin minister Klink zijn voornemens  ten aanzien van de bekostiging van de medisch‐specialistische zorg voor de komende vier jaar uiteenzette  informeerde de minister de Tweede Kamer over de voortgang van de uitwerking van zijn voornemens. Na een  puntsgewijze opsomming van het eindperspectief en het invoeringstraject van de dbc‐systematiek voor de  curatieve sector werd geconcludeerd dat de overgang van budgetfinanciering naar prestatiebekostiging een  omvangrijke ‘operatie’ was die een groot beroep deed ‐ en de komende jaren ook zou blijven doen ‐ op de  inzet van alle partijen. Inmiddels was per 2008 het ‘vrij onderhandelbare segment’ uitgebreid naar twintig  procent, was het bouwregime afgeschaft en werden medisch specialisten gehonoreerd op basis van een  normatief onderbouwd uurtarief. De vereenvoudigde dbc‐productstructuur (een voorwaarde voor verdere  implementatie van integrale prestatiebekostiging) bleek om technische redenen niet per 2009 ingevoerd te  kunnen worden. Daarnaast was de NZa bezorgd over de kwaliteit van de data op basis waarvan in verband met  de invoering van maatstafconcurrentie de maatstaf berekend moest worden. Ook bleek het om technische  redenen niet haalbaar te zijn om de maatstaf in 2009 voor de stabiele dbc’s in te voeren. Na intensief overleg 

193

 Kamerstukken II 2007/08, 29 248, nr. 47. 

108  

met en inbreng van alle partijen was daarom voor het volgende ‐ nieuwe ‐ invoeringstraject gekozen: invoering  van de nieuwe dbc‐productstructuur in 2010; afhankelijk van de uitkomsten van de NZa‐rapportage in juli 2008:  uitbreiding van het vrije segment in 2009; jaarlijks bezien of het vrije segment verder kon worden uitgebreid of  in het hele vrije segment vanwege negatieve prijs‐ en/of volumeontwikkelingen een  prijsbeheersingsinstrument casu quo maatstafconcurrentie zou worden ingevoerd. Inmiddels had de minister  mede op grond van de positieve tussentijdse rapportage van de NZa in overleg met de betrokken partijen  besloten om het vrije segment met stabiele dbc’s, die door de invoering van de nieuwe productstructuur in  2010 niet of zeer beperkt zouden veranderen, uit te breiden naar maximaal vierendertig procent.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief minister over voortgang prestatiebekostiging in de medisch‐specialistische zorg: ‘Waardering voor betere  zorg III’.194 December 2008.  In de derde ‘Waardering voor betere zorg’ liet minister Klink de Tweede Kamer weten in de aankomende  periode fors te willen inzetten op de afschaffing van de budgetteringssystematiek en de overstap naar volledige  integrale prestatiebekostiging. Omdat de nieuwe dbc‐productstructuur (dot) in 2010 om technische redenen  nog niet volledig kon worden ingevoerd zou de budgetsystematiek in 2010 nog wel gehandhaafd blijven, maar  zou tegelijkertijd gedeclareerd gaan worden op basis van ‘dot’. Over de kans dat in 2011 de medisch‐ specialistische zorg volledig zou worden bekostigd op basis van ‘herkenbare prestaties’ was de minister positief  gestemd. Voor het integreren van de kapitaallasten van ziekenhuizen in de dbc‐producten was inmiddels een  beleidsregel geformuleerd die bij iedere overheveling van zorg van het niet‐vrije naar het vrije segment een  fasering aanbracht in de risicodragendheid van de met die overheveling samenhangende kapitaallasten met  een afbouwtermijn van drie jaar. Met betrekking tot de eventuele invoering van een  prijsbeheersingsinstrument (PBI) had de NZa op verzoek van de minister de mogelijkheden daarvan  geanalyseerd en geconcludeerd dat een PBI uitvoeringstechnisch mogelijk was als uiterst zorgvuldige  voorbereiding plaats zou vinden. Na overweging van al het bovenstaande verzocht de minister de NZa om  voorbereidingen te treffen om eventuele invoering van landelijk geldende maximumtarieven per dbc vanaf  2010 mogelijk te maken.    Herziening zorgstelsel.  RVZ‐advies ‘Governance en kwaliteit’.195 Februari 2009.  Het advies ‘Governance en kwaliteit’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg verscheen naar aanleiding  van het feit dat uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Onderzoeksraad voor Veiligheid  naar incidenten in ziekenhuizen waarbij de veiligheid van patiënten rechtstreeks in het geding was (hoge  mortaliteitscijfers als gevolg van samenwerkingsproblemen op een afdeling hartchirurgie, brand op een  operatiekamer waardoor een patiënte overleed, verhoogd infectierisico omdat de luchtbehandeling op de  194 195

 Kamerstukken II 2008/09, 29 248, nr. 74.   Kamerstukken II 2008/09, 29 689, nr. 254. 

109  

operatiekamers niet aan de minimumeisen voldeed) was gebleken dat het bestuur en zowel het interne als het  externe toezicht tekort waren geschoten. Bij de genoemde onderzoeksinstanties was het vermoeden ontstaan  dat hetgeen aan het licht was gekomen slechts het topje van de ijsberg was en sprake was van een structureel  probleem. Het hier samengevatte advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg was gericht op het  beantwoorden van de vraag hoe de kwaliteit van zorg binnen het stelsel van gereguleerde marktwerking in  Nederland geborgd kon worden. Enerzijds was de overheid immers grondwettelijk verantwoordelijk voor  veilige, doelmatige en doeltreffende gezondheidszorg, anderzijds werden deze publieke doelstellingen ingevuld  door veelal privaatrechtelijke organisaties. Bovendien had het kabinet ervoor gekozen om  verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden zoveel mogelijk bij de veldpartijen neer te leggen en zelf meer  afstand te houden, wat was vastgelegd in de Zorgverzekeringswet, de Wet toelating zorginstellingen en de Wet  marktordening gezondheidszorg. Het antwoord op deze vraag werd in sectoren met vergelijkbare problematiek  (onderwijs, wonen) vaak gezocht in het stellen van nadere wettelijke eisen aan de bestuursstructuur van de  privaatrechtelijke organisaties om zo de interne governancestructuur daarvan te versterken. De gedachte  daarachter was dat maatschappelijke organisaties met een sterk ontwikkeld intern governancesysteem  vertrouwen verdienen en de overheid in dat geval gemakkelijker kon terugtreden. Ook binnen de zorgsector  heerste deze gedachtegang. Hoewel ook de Raad het belang van goed ontwikkelde interne  governancesystemen onderschreef betwijfelde hij of in dit geval versterking van die systemen de oplossing  voor de genoemde problemen was: ten eerste omdat daarmee aan het interne governancesysteem van  zorginstellingen een brugfunctie tussen overheid en markt werd toegekend (‘een fundamenteel onjuist  uitgangspunt’), ten tweede omdat daarmee voorbij werd gegaan aan de oorzaken van matig of slecht  functionerende interne governance (‘grip ‐ van overheidswege ‐ op het bestuur en het interne toezicht van  zorgorganisaties door meer mogelijkheden te creëren om het bestuur aan te spreken, verantwoordelijk te  stellen en zo nodig te corrigeren, of het handelen van het bestuur aan striktere regels te binden geeft als  zodanig geen garantie dat het wel goed zit ‐ of komt ‐ met de kwaliteit van zorg’) en ten derde omdat daarmee  te eenzijdig gehandeld zou worden: de in de ziekenhuizen gesignaleerde problemen waren vooral te herleiden  tot rolonduidelijkheid en rolonvastheid van de betrokkenen. De herverdeling van verantwoordelijkheden, taken  en bevoegdheden die het stelsel van gereguleerde marktwerking meebracht was volgens de Raad nog  onvoldoende uitgekristalliseerd en afgebakend. Doordat verantwoordelijkheden, taken en bevoegdheden van  de overheid en de veldpartijen onvoldoende waren afgeperkt liepen overheidsregulering en marktordening  door elkaar heen en ontstond in de zorgsector het beeld van een op meerdere gedachten hinkende overheid:  enerzijds marktordening, anderzijds overheidsregulering die veel verder ging dan het bewaken van de grenzen  van het zorgsysteem. De rechtsonzekerheid die dit meebracht werkte een afwachtende houding van  zorgaanbieders in de hand en kon lacunes in de verdeling van verantwoordelijkheden tussen tussen overheid  en zorgaanbieders, binnen zorgorganisaties en tussen bestuur, interne toezichthouder en zorgverleners  veroorzaken. De Raad zocht de oplossing dan ook in scherpere verantwoordelijkheidstoedeling: in de  verhouding tussen de overheid en de zorgaanbieders diende een scherpere afbakening van het publieke en het  private domein plaats te vinden en binnen de zorginstellingen diende men zich af te vragen wat onder de 

110  

verantwoordelijkheid en de taak van de interne toezichthouder viel, hoe die verantwoordelijkheid en taak zich  verhielden tot die van het bestuur, hoe de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van het bestuur en de  professionals verdeeld waren en of alle taken en bevoegdheden sluitend en in balans waren.    Kwaliteit van zorg.  Brief minister en staatssecretaris met een rapportage van de resultaten van hun beleid gericht op kwalitatief  goede en veilige zorg aan cliënten: ‘Koers op kwaliteit’.196 Juni 2009.  Elf maanden nadat de Tweede Kamer de brief ‘Koers op kwaliteit’ had ontvangen waarin het kabinet haar  ambities ten aanzien van de kwaliteit van (onder meer) de curatieve zorg weergaf volgde een  voortgangsrapportage. Daaruit bleek dat veel van die ambities in waren gang gezet maar de urgentie van  verbetering van het bestuur (met name ten aanzien van kwaliteit en veiligheid) nog onvoldoende was  doordrongen. Mede daarom zouden in het voorstel van de Wet cliëntenrechten zorg de taken en  bevoegdheden zo worden geregeld dat raden van toezicht en raden van bestuur meer middelen kregen om op  kwaliteit en veiligheid te sturen. Voor wat betreft het centraal stellen van patiënten en cliënten werd de zorg  meestal nog teveel geconcentreerd rond beroepsgroepen en instellingen. Dat had vooral negatieve gevolgen  voor de kwaliteit van leven van chronisch zieken. De rapportage bevatte een opsomming van de bereikte  resultaten en aandachtspunten voor de aankomende periode, waarvan de aan medisch‐specialistische zorg  gerelateerde onderwerpen hier worden weergegeven.   Voor wat betreft het versterken van de positie van de patiënt meldde de rapportage dat de voorbereiding van  het voorstel van de Wet cliëntenrechten zorg in volle gang was, één ‘toegangsloket zorgbrede, externe en  onafhankelijke geschillencommissie’ gerealiseerd was, betere en vindbare informatie over cliëntenrechten op  www.cliëntenrechten.nl en www.kiesbeter.nl stond en de organisaties van patiënten, gehandicapten en  ouderen versterkt waren door middel van structureel hogere budgetten en een nieuwe subsidiesystematiek.  Aandachtspunten voor de komende periode daarbij waren verdere uitwerking van het voorstel van Wet  cliëntenrechten zorg, de realisatie van onafhankelijke budgetten voor cliëntenraden en verfijning van de  subsidiesystematiek voor patiënten‐, gehandicapten‐ en ouderenorganisaties.   Ten aanzien van zichtbare zorg en normen voor verantwoorde zorg werd vermeld dat de eerste  kwaliteitsinformatie op www.kiesbeter.nl over zorgverzekeraars en ziekenhuizen stond, er in hoog tempo  kwaliteitsindicatoren ontwikkeld, getest en geïmplementeerd werden en een ministeriële regeling  ‘Verantwoording zorgaanbieders via kwaliteitsindicatoren/normen verantwoorde zorg’ was gepubliceerd.  Aandachtspunten voor de komende periode daarbij waren uitbreiding van de kwaliteitsinformatie op  www.kiesbeter.nl, het vasthouden van het hoge tempo van ontwikkelen, testen en implementeren van  kwaliteitsindicatoren, het instellen van een programma voor een adviescommissie met betrekking tot de  integratie van verschillende indicatortrajecten die impact hadden in ziekenhuizen, het borgen van de  ontwikkeling en het onderhoud van kwaliteitsindicatoren, ontsluiting van de landelijke databanken met 

196

 Kamerstukken II 2008/09, 31 765, nr. 4. 

111  

kwaliteitsgegevens ter verbetering van de betrouwbaarheid van het meetproces en vermindering van de  administratieve lasten en voorlopige instandhouding van een regisserende, ondersteunende en aanjagende  functie richting de sector.   Ten aanzien van patiëntveiligheid werd vermeld dat veiligheidsprogramma’s en ‐plannen waren vastgesteld,  hard werd gewerkt aan de uitvoering daarvan en de Inspectie toezicht hield op de voortgang en op de grootste  risico’s handhaafde. Aandachtspunten voor de komende periode waren de uitvoering van  veiligheidsprogramma’s en ‐ plannen, het met de veldpartijen bezien hoe de invoering van  veiligheidsmanagementsystemen zo goed en zo snel mogelijk gerealiseerd kon worden, het uitwerken van  normen voor veiligheid van zorg en de invoering van het electronisch patiëntendossier.   Op het terrein van governance en het sturen op kwaliteit en veiligheid was volgens de rapportage bereikt dat  de evaluatie van de Zorgbrede governance code door de branche‐organisaties was uitgevoerd, de Inspectie bij  toezicht consequent het bestuur van de instelling aansprak op de bevindingen en noodzakelijke verbeteringen  en de voorbereiding van de governancewetgeving op het gebied van kwaliteit en veiligheid was gestart.  Aandachtspunten voor de aankomende periode daarbij waren verbeteracties van de veldpartijen naar  aanleiding van de evaluatie van de Zorgbrede Governancecode 2005197, het door de Inspectie bij toezicht  consequent aanspreken van het bestuur van instellingen op de bevindingen en op noodzakelijke verbeteringen,  gerichtheid van de Inspectie in de ‘Staat van de Gezondheidszorg 2009’ op de wijze waarop het sturen en  verbeteren van kwaliteit en veiligheid door de raden van bestuur, de raden van toezicht en de professionals  binnen zorginstellingen het beste gestalte kon krijgen en de voorbereiding van de governancewetgeving op het  gebied van kwaliteit en veiligheid.   Met betrekking tot versterking van het toezicht van de Inspectie werd vermeld dat het Meerjarenbeleidsplan  IGZ 2008–2011 was uitgebracht en de omslag naar een moderne handhavingsorganisatie plaatsvond, het  Handhavingskader IGZ gereed was en in toenemende mate handhavingsnormen en handhavingsplannen op  grond van door veldpartijen zelf ontwikkelde en vastgestelde normen door de Inspectie geëxpliciteerd werden.  De komende periode kregen verdere explicitering van deze normen en plannen en voortzetting van de  modernisering van de invulling van het toezicht door de Inspectie aandacht.   Ten aanzien van betere richtlijnen gericht op kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid meldde de rapportage dat  de Regieraad kwaliteit van zorg was geïnstalleerd waarvan de start in de komende periode een aandachtspunt  zou zijn, de inkoop van ‘ketenzorg dementie’ gestart was en enkele zorgstandaarden voor chronische ziekten  beschikbaar zouden komen. Aandachtspunten voor de komende periode daarbij waren de ontwikkeling van  kwaliteitsketen‐indicatoren voor enkele chronische ziekten en de aanpassing van de bekostiging ten behoeve  van het stimuleren van goede en doelmatige ketenzorg.    Governance in de zorgsector. 

197

 Governance support 2008. 

112  

Brief minister en staatssecretaris ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning’.198 Juli 2009.  Op 20 januari 2009 lieten minister Klink en staatssecretaris Bussemaker de Tweede Kamer weten dat zij haar ‐  in afwachting van adviezen van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg en de Raad van State ‐ in het  voorjaar een brief zouden sturen over het onderwerp ‘goed bestuur bij zorgaanbieders’.199 De aanleiding  daarvoor was dat het onderwerp ‘zeer actueel en urgent’ was: het speelde een rol bij fusies, was door de  Tweede Kamer nadrukkelijk aan de orde gesteld en veelvuldig aan de orde gekomen bij het meest recente  begrotingsdebat en speelde een grote rol bij recente debatten over problemen bij zorgaanbieders. Daarnaast  zou de brief een al eerder aangekondigde brief over het NZa‐advies betreffende een winstexperiment  omvatten, aansluiten bij wetgeving over de maatschappelijke onderneming en ingaan op het onderwerp  verticale integratie.   De brief verscheen op 20 juli 2009 onder de naam ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning200’ (ook  bekend als de Julibrief) en omvatte de volgende onderwerpen:  beleidsvoorstellen ten aanzien van governance  en samenwerking, de uitgangspunten, rollen en verantwoordelijkheden van alle belanghebbenden voor  continuïteit en voorstellen ten aanzien van de maatschappelijke onderneming en resultaatafhankelijke  vergoedingen.   De beleidsvoorstellen betreffende governance binnen de medisch‐specialistische zorg kwamen onder meer  voort uit drie conclusies die na recente problemen in zorginstellingen getrokken konden worden: ten eerste  bestond in de praktijk op onderdelen onduidelijkheid over de verantwoordelijkheidsverdeling binnen het  stelsel van gereguleerde marktwerking tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars, patiënten en de  rijksoverheid, ten tweede moesten de rijksoverheid, de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders nog wennen  aan de veranderde verantwoordelijkheden binnen het stelsel van marktwerking en ten derde konden  strategische beslissingen van zorgaanbieders zeer onwenselijke maatschappelijke gevolgen hebben en publieke  belangen direct in gevaar brengen.   Om beter te kunnen garanderen dat de onder het stelsel van gereguleerde marktwerking aan zorgaanbieders  geboden ruimte en verantwoordelijkheden daadwerkelijk ten goede kwamen aan patiënten was noodzakelijk  dat de overheid meer duidelijkheid gaf over de verantwoordelijkheidsverdeling en dienden de zorgaanbieders  beter in staat te worden gesteld en meer te worden gestimuleerd om hun verantwoordelijkheid te nemen.  Ruimte en verantwoordelijkheid dienden altijd samen te gaan met voldoende bevoegdheden en met het  afleggen van verantwoording. Daarnaast diende de overheid de grenzen waarbinnen de zorg werd aangeboden  aan te scherpen en meer mogelijkheden voor alle belanghebbenden te scheppen om in te kunnen grijpen als  de publieke belangen in het geding dreigden te komen. Dit betekende ‘versterking van de rol en  verantwoordelijkheid van raden van toezicht, onbetwistbare eindverantwoordelijkheid van de raden van  bestuur, heldere bevoegdheden van raden van bestuur ten opzichte van professionals, vanzelfsprekendheid  betreffende het afleggen van verantwoording door professionals aan het verantwoordelijke bestuur over de  198

 Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1.   Kamerstukken II 2008/09, 31 700 XVI, nr. 122.  200  Met ‘ondersteuning’ werd thuiszorg bedoeld.  199

113  

aan hen gedelegeerde bevoegdheden, verbetering van de maatschappelijke inbedding, vroegtijdige signalering  van financiële problemen en/of kwaliteits‐ en veiligheidsproblemen en de rol voor de overheid om in te grijpen  als de publieke belangen desondanks toch in gevaar kwamen. Daarnaast werd een morele oproep aan de  zorgaanbieders gedaan waarvan de strekking hier door middel van drie korte citaten wordt weergegeven:   ‘…. Echter, deze maatregelen zullen pas het gewenste effect hebben als aanbieders van zorg en ondersteuning ook  daadwerkelijk zelf inhoud en vorm geven aan hun wettelijke en maatschappelijke verantwoordelijkheid. Dat vraagt om  leiderschap met een missie, waarbij de cliënt en diens belangen centraal staan in plaats van bijvoorbeeld louter financieel  gedreven leiderschap. Concreet betekent dit het niet centraal stellen van bijvoorbeeld de marktpositie of  bestuurdersbelangen. De marktpositie zou dienstbaar moeten zijn aan de belangen van de cliënt. ….’,  ‘….. Bestuurders kunnen deze verantwoordelijkheid alleen invullen als de professionals (en in ziekenhuizen in het bijzonder  de medisch specialisten) dezelfde maatschappelijke verantwoordelijkheid waarmaken. Het inhoud geven aan de publieke  belangen kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid begint immers op de werkvloer, in nauwe samenwerking met de  cliënt. …..’ en  ‘ ….. Daarnaast is maatschappelijk ook relevant met overtuiging te kiezen voor een salariëring van het bestuur en honorering  van toezichthouders die past bij ondernemerschap in de zorg en het als toezichthouder in de zorg vanzelfsprekend ervaren  om het aantal bijbanen beperkt te houden. ….’.  

Ten aanzien van het waarborgen van de continuïteit van de zorg konden uit de recente voorvallen in  zorginstellingen drie lessen worden getrokken: zorgaanbieders onderkenden te laat financiële en/of kwaliteits‐  en/of veiligheidsproblemen in hun instelling, er was onvoldoende helderheid over de verantwoordelijkheden  en rollen van de partijen bij het garanderen van de continuïteit van zorg en als ingrijpen van overheidswege  noodzakelijk was, hadden de betrokken partijen te weinig instrumenten om die continuïteit te kunnen  waarborgen. Voor alle betrokken partijen was onvoldoende duidelijk wat precies onder de door VWS gebruikte  term ‘ systeemziekenhuis’ moest worden verstaan. De NZa en de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg  hadden geconcludeerd dat, om te kunnen bepalen of de continuïteit van zorg in het geding was, het  noodzakelijk was om vast te stellen wat cruciale zorgfuncties zijn. Door de bewindslieden van VWS werd dat  onderschreven, reden waarom zij wilden onderzoeken welke zorgfuncties als zodanig gekarakteriseerd  moesten worden. Voorts was ten behoeve van het vroegtijdig signaleren van het in gevaar komen van de  continuïteit van zorg nodig dat een early warning werd opgezet (dit betrof zowel financiën als kwaliteit en  veiligheid). Voor signalen dat niet meer aan kwaliteits‐ of veiligheidsnormen dreigde te worden voldaan zou  een meldingsplicht bij de Inspectie met daaraan gekoppelde bestuurdersaansprakelijkheid voor niet melden  gaan gelden. Het beheer van het early warning systeem voor financiële problemen zou aan de NZa toebedeeld  worden.   Voor wat betreft de beleidsvoorstellen betreffende samenwerkingsvormen in de zorg waren volgens de  bewindslieden maatregelen nodig om transparanter te maken welke samenwerkingsvormen waren toegestaan,  het interne besluitvormingsproces rond en  de invloed van belanghebbenden daarop te verbeteren en te  versterken en scherpere voorwaarden te stellen met het doel te waarborgen dat fusies de belangen van  cliënten dienden. Met betrekking tot de genoemde transparantie was de mededingingswetgeving voldoende  duidelijk over per definitie verboden samenwerkingsvormen (zoals prijsafspraken tussen aanbieders, 

114  

gebiedsverdeling met het doel de concurrentie te beperken en afstemming rondom aanbestedingsprocedures).  Omdat zorgaanbieders nog moesten groeien in hun nieuwe rollen en verantwoordelijkheden was dienden zij  ondersteund te werden bij het inschatten of voldaan was aan die wetgeving. De bewindslieden zouden daarom  de toezichthouders vragen hun toezichts‐ en handhavingskaders zoveel mogelijk daarop te richten. Daarnaast  zouden bestuurders van zorginstellingen bij een voorgenomen fusie een fusie‐effectrapportage op moeten  stellen waaruit de meerwaarde van de fusie moest blijken, waar cliëntenraden en ondernemingsraden bij  betrokken dienden te worden en waaruit bleek welke alternatieven er waren. Voor wat betreft scherpere  randvoorwaarden bij fusies waren al aangekondigd: een beleidsregel voor het fusietoezicht op zorginstellingen  door de NMa; een duidelijker toetsingskader door het regelen van essentiële veiligheidseisen en  bereikbaarheidsnormen; structureel toezicht van de Inspectie bij zorgaanbieders in een fusietraject. Daarnaast  wilden de bewindslieden een door de Inspectie uit te voeren zorgspecifieke fusietoets introduceren om ervoor  te zorgen dat bij een voorgenomen fusie de kwaliteit en bereikbaarheid van de zorg gewaarborgd waren.  Onderzocht werd of het ex post toezicht op zorgaanbieders met aanmerkelijke marktmacht versterkt kon  worden, met andere woorden: of het mogelijk was de NZa de bevoegdheid te geven om aanbieders met  aanmerkelijke marktmacht in het uiterste geval te verplichten tot schaalverkleining. Een onderzoek naar de  wenselijkheid van een wettelijk verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders was  al afgerond: een verbod was niet nodig omdat er minder vergaande instrumenten waren om de publieke  belangen te waarborgen.  Voor wat betreft voorstellen betreffende de maatschappelijke onderneming en ‘resultaatafhankelijke  vergoedingen op kapitaal in de zorg’ lieten de bewindslieden weten in tegenstelling tot toezeggingen van hun  voorgangers geen ruimte te willen geven aan ‘een commerciële zorginstelling’. Zij wilden zeker stellen dat de  belangen van de kapitaalverstrekkers parallel liepen met de continuïteit en kwaliteit van de zorg en het  maatschappelijke doel dat uit de zorgrelaties voortvloeide van rechtswege en dwingend werd beschermd.  Vanuit die gedachte zou worden uitgewerkt op welke wijze de structuur van de maatschappelijke onderneming   een rol kon spelen en hoe in sectorspecifieke regelgeving voorwaarden dienden te worden vastgelegd.  Bestaande BV’s zouden zich naar de nieuwe regelgeving moeten voegen. Een winstexperiment voor de  ziekenhuissector (zoals was voorgesteld door de NZa) was niet nodig en onwenselijk. Van ‘ongeclausuleerde  winstuitkering’ kon geen sprake zijn: met het oog op het waarborgen van publieke belangen dienden  structurele eisen gesteld te worden aan de governance welke de zeggenschap ten aanzien van strategische  beslissingen die direct van invloed waren op de publieke belangen kwaliteit, toegankelijkheid en  betaalbaarheid van zorg te concentreren bij het bestuur en de raad van toezicht. Vanuit deze overwegingen  zou nader uitgewerkt worden onder welke voorwaarden privaat kapitaal en een resultaatsafhankelijke  vergoeding op privaat kapitaal konden bijdragen aan de waarborgen van publieke belangen in de curesector.  Voorop stond dat het private (aandeelhouders‐)belang nooit leidend mocht zijn bij strategische beslissingen  over publieke belangen zoals kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Voor wat betreft regulering en  aanscherping van de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van besturen en interne toezichthouders zou  aansluiting gezocht worden bij het wetsvoorstel ‘Maatschappelijke onderneming’. 

115  

  Governance in de zorgsector.  Brief minister en staatssecretaris over planning en vormgeving maatregelen genoemd in de brief ‘Ruimte en  rekenschap voor zorg en ondersteuning’.201 Oktober 2009.  Drie maanden na de brief 'Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning' ontving de Tweede Kamer van de  minister en de staatssecretaris de ‘Oktoberbrief’ welke de planning en de uitwerking van de in de Julibrief  voorgestelde maatregelen bevatte. Aangegeven werd dat die maatregelen bedoeld waren om een  gedragsverandering in de zorg te bewerkstelligen en nader zouden worden uitgewerkt in de volgende vier  wetsvoorstellen: ‘Cliëntenrechten zorg’, ‘Continuïteit van zorg’, ‘Zorgspecifieke fusietoets’ en  ‘Resultaatsafhankelijke vergoeding in de zorg’. Over in de Tweede Kamer geuite zorgen ten aanzien van uit de  wetsvoorstellen voortvloeiende regeldruk en toezichtslasten lieten de bewindslieden weten dat de voorstellen  eenvoudig ingepast konden worden in de worden in de bedrijfsvoering van zorgaanbieders en dat het  Adviescollege toetsing administratieve lasten kort daarvoor had aangegeven verheugd te zijn over de  vooruitgang bij VWS ten aanzien van aandacht voor regeldruk bij beleidsontwikkeling en het effect van  maatregelen op de administratieve lasten. Bovendien zouden bij de uitwerking van de voorstellen steeds de  gevolgen voor de regeldruk getoetst worden. Maatregelen betreffende governance ‐ de verantwoordelijkheden  van het bestuur en het toezichthoudend orgaan inclusief bestuurdersaansprakelijkheid en het aanwijzen van  één bestuurder als portefeuillehouder voor kwaliteit, de relatie tussen het bestuur en de medisch specialist en  medezeggenschap en het toezicht op de naleving van de nieuwe wettelijke vereisten door de Inspectie  waaronder de toelatingsovereenkomst ‐ werden in het wetsvoorstel ‘Cliëntenrechten zorg’ opgenomen. Ook  ‘de reacties’ op twee over het nemen van verantwoordelijkheid door bestuurders, interne toezichthouders en  medische professionals handelende rapporten202 werden in dat wetsvoorstel verwerkt. De aan de meldplicht  bij het early warningsysteem gekoppelde bestuurdersaansprakelijkheid werd opgenomen in een apart  wetsvoorstel ‘Continuïteit van zorg’. Daarnaast werd de Wet BIG op een aantal punten aangepast in het kader  van harmonisatie van het tuchtrecht. Omdat de structuurverandering binnen de zorginstellingen (die de  nieuwe wetgeving met zich zou meebrengen) niet altijd direct de beoogde cultuurverandering tot gevolg zou  hebben zou de Inspectie de Staat van de Gezondheidszorg 2009 het thema ‘sturen en toezicht houden met  betrekking tot kwaliteit en veiligheid’ geven. De zorg van enkele Tweede Kamerfracties over voldoende  mogelijkheden voor het bestuur om medisch specialisten die niet handelden in het belang van de cliënt of de  instelling bij te sturen werd door de bewindslieden gedeeld. In de volgende maanden zouden zij ‘bezien of de  maatschapstructuur er aan in de weg staat om deze verantwoordelijkheid van het bestuur goed in te vullen.’  De waarborgen voor de continuïteit van cruciale zorgfuncties (wat voor de curesector inhield: functies zonder  welke patiënten/cliënten ernstige schade konden oplopen) binnen zorginstellingen met financiële problemen  werden verankerd in het wetsvoorstel ‘Continuïteit van zorg’. Daarin zouden eveneens noodzakelijke  maatregelen voor het early warning systeem worden opgenomen: in ieder geval de meldplicht van signalen aan  201 202

 Kamerstukken II 2009/10, 32 012, nr. 4   Kamerstukken II 2008/09, 31 700, nr. 176; Legemaate 2009 . 

116  

de NZa en als dat werd nagelaten bestuurdersaansprakelijkheid daarvoor. Ook zouden nieuwe taken en  bevoegdheden van de NZa en het College Sanering Zorginstellingen worden opgenomen waarbij de  taakverdeling tussen toezichthouders duidelijk zou worden beschreven. Het wetsvoorstel voor de  zorgspecifieke fusietoets en de fusie‐effectrapportage werd medio 2011 verwacht. Het wetsvoorstel  ‘Resultaatsafhankelijke vergoeding in de zorg’ (medio 2010) zou voorwaarden bevatten voor de introductie van  een resultaatsafhankelijke vergoeding op privaat kapitaal in de curatieve zorg en de beperking van zeggenschap  van aandeelhouders in de zorg regelen. Die zeggenschap zou ten aanzien van strategische besluiten zo worden  beperkt dat het maatschappelijk belang centraal bleef staan.     Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van VWS voor het jaar 2010.   Brief minister bij het rapport ‘Staat van de gezondheidszorg 2009’.203 November 2009.   In deze brief werd het rapport met de ‐ veelzeggende ‐ titel ‘Staat van de gezondheidszorg 2009. De  vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de zorg’ kort samengevat en  van commentaar voorzien. De aanleiding ervoor was het  feit dat de Inspectie bij haar incidententoezicht en  thematische onderzoeken had ondervonden dat de verantwoordelijkheidstoedeling tussen of het functioneren  van zorgverleners, bestuur en interne toezichthouders vaak onvoldoende respectievelijk gebrekkig was als er  problemen werden geconstateerd in de zorg. Als gevolg van de in de Julibrief aangekondigde nieuwe wettelijke  kaders, de vernieuwde Zorgbrede governancecode en de nieuwe modeltoelatingsovereenkomst204 waarover de  Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen onderhandelen mede naar  aanleiding van de incidenten die zich hadden voorgedaan werd het rapport werd gezien als de basis voor de  nieuwe roluitoefening van de Inspectie.   Voor wat betreft de medisch‐specialistische zorg is in de samenvatting te lezen dat de Inspectie in de praktijk  goede zorg aantrof, maar dat ondanks de inzet van bestuurders, professionals en interne toezichthouders voor  goede en veilige zorg er voor hen ‘uitdagingen’ waren die van grote invloed konden zijn op de kwaliteit en  veiligheid van de zorg: het daadwerkelijk nemen van verantwoordelijkheid inclusief het door professionals  afleggen van verantwoording aan de Raad van bestuur en het door de Raad van bestuur afleggen van  verantwoording aan de Raad van toezicht. Bestuurders en interne toezichthouders dienden kwaliteit en  veiligheid te zien als hun kerntaak welke niet langer vrijblijvend kon en mocht worden ingevuld.   Het volgende was volgens de Inspectie nodig voor gerechtvaardigd vertrouwen in verantwoorde zorg voor  patiënten: voldoende aandacht voor het patiëntenperspectief bij bestuurders, interne toezichthouders en  zorgverleners inclusief de actieve inbreng van de patiënt in de zorg en het instellingsbeleid; besturen die  kwaliteit van zorg als kerntaak zagen, voor een cultuur van vertrouwen zorgden om leren en verbeteren  mogelijk te maken, voor verantwoording zorgden en tijdig en hard ingrepen waar aantoonbaar sprake was van  disfunctioneren; gekwalificeerde interne toezichthouders met aandacht voor kwaliteit en veiligheid die de  203

 Kamerstukken II 2009/10, 32 123 XVI, nr. 88.   In de toelatingsovereenkomst is vastgelegd hoe een vrij gevestigde medisch specialist werkzaam is in het ziekenhuis  (www.nvz‐ziekenhuizen.nl). 

204

117  

kunde en de kunst van het toezien verstonden; professionals die zich hielden aan de richtlijnen van hun  beroepsgroep, actief deelnamen aan het professionele kwaliteitssysteem, daadwerkelijk samenwerkten, zich  toetsbaar opstelden en verantwoording aflegden over de resultaten van de zorg inclusief complicaties,  incidenten en calamiteiten; een nauwe relatie tussen het professionele kwaliteitssysteem en de aansturing  door het bestuur; goede informatie over kwaliteit en veiligheid waarbij van belang was dat bestuurders en  toezichthouders zich niet alleen baseerden op feitelijke informatie maar ook afgingen op ‘zachte signalen’  omtrent de kwaliteit en een niet langer vrijblijvende uitvoering van deze verantwoordelijkheden door alle  betrokkenen. Voorwaarden voor goede samenwerking tussen bestuurders en professionals (van groot belang  voor de verbetering van de kwaliteit en de veiligheid) waren volgens de Inspectie ‘een zodanige relatie tussen  bestuurders en professionals dat de kwaliteit en veiligheid geborgd waren, een sfeer van vertrouwen,  verantwoordelijkheid en verantwoording, een goede regeling van taken, verantwoordelijkheden en  bevoegdheden in de arbeids‐ of toelatingsovereenkomst, waardoor het bestuur zijn wettelijke  eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid kon waarmaken en professionals die elkaar aanspraken  op hun functioneren met een duidelijke follow‐up hiervan in de bestuurlijke keten.   De minister constateerde dat de Inspectie hetzelfde probleem waarnam als waarover de Raad voor de  Volksgezondheid en Zorg rapporteerde in ‘Governance en kwaliteit van zorg’: vaak nog onvoldoende aandacht  bij bestuurders en interne toezichthouders voor de kwaliteit en de veiligheid van de zorg. De voorgestelde  oplossingsrichtingen van de Inspectie en VWS liepen parallel: het appèl van de Inspectie om ernst te maken  met het nemen van verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid op een niet meer vrijblijvende manier  sloot aan op de morele oproep van de minister en de staatssecretaris in de Julibrief. De minister ging ervan uit  dat de veldpartijen de aanbevelingen van de Inspectie zouden overnemen: evenals de Inspectie was hij van  mening dat de zorg voor kwaliteit en veiligheid in eerste instantie een taak was voor de veldpartijen.  Bestuurders van zorginstellingen dienden zich op kwaliteit te onderscheiden en niet op volume of omzet. Ook  de professionals dienden door kwaliteit en verantwoordelijkheid daarvoor te worden gedreven. De rol voor de  overheid daarbij was draaide om ondersteuning van veldpartijen, regelgeving, financiële randvoorwaarden en  toezicht door de Inspectie.   Voor wat betreft ‘ondersteuning van veldpartijen’ moest gedacht worden aan facilitering door de ‘Regieraad  kwaliteit van zorg’ bij het opstellen en implementeren van richtlijnen inclusief (veiligheids‐)normen voor  kwaliteit en veiligheid, aan ondersteuning bij het tot stand brengen van transparantie van kwaliteit, aan  financiering van patiëntveiligheidsprogramma’s en aan bevordering van de totstandkoming van  zorgstandaarden bij ketenzorg.   Voor wat betreft ‘regelgeving’ beval de Inspectie de overheid aan om wettelijke bepalingen inzake  verantwoordelijkheden en het afleggen van verantwoording aan te scherpen en om eisen te stellen aan  bestuurders en toezichthouders. De bewindslieden van VWS gingen er er van uit dat op dit terrein wetgeving  zelfregulering diende aan te vullen. De door VWS als ‘code bij uitstek’ aangewezen Zorgbrede Governancecode  bevatte al eisen aan bestuurders en toezichthouders in de zorg maar diende ook duidelijke richtlijnen  betreffende de verantwoordelijkheden van bestuurders en interne toezichthouders voor de kwaliteit de en 

118  

veiligheid van de zorg te gaan bevatten waarvan de naleving niet vrijblijvend mocht zijn. De Wet Toelating  Zorginstellingen (die buiten werking zou raken bij de inwerkingtreding van de Wet Cliëntenrechten Zorg)  bevatte enkele basale eisen aan toezichthouders welke in de Wet cliëntenrechten zorg zouden worden  overgenomen en werden aangevuld op terreinen waarbij het ‘pas toe of leg uit’‐beginsel van de Zorgbrede  governancecode niet wenselijk werd geacht of waarin de code nog niet voorzag. In de Wet Cliëntenrechten  Zorg zou de verantwoordelijkheid van het bestuur voor kwaliteit en veiligheid op de volgende wijze benadrukt  worden: de professional diende goede zorg te leveren en verantwoording af te leggen aan het bestuur; het  bestuur moest ervoor zorgen dat die verantwoording tot verbeteringen leidde; de portefeuille ‘kwaliteit’  diende bij één bestuurder belegd te worden; het voltallige bestuur was verantwoordelijk voor de kwaliteit van  de zorg; het bestuur diende zodanige overeenkomsten met zorgverleners aan te gaan dat het zijn  eindverantwoordelijkheid kon waarmaken; als professionals die overeenkomsten niet naleefden kon het  bestuur een aanwijzing geven en bij ernstig of structureel disfunctioneren eenzijdig opzeggen; het bestuur  diende verantwoording af te leggen aan de interne toezichthouder en diende ernstige kwaliteits‐ of  veiligheidsproblemen te melden via het early warning systeem; de interne toezichthouders dienden ervoor te  zorgen dat het bestuur zijn eindverantwoordelijkheid voor kwaliteit waarmaakte; het functioneren van interne  toezichthouders werd toetsbaar gemaakt door de interne aansprakelijkheid van artikel 2:9 BW van  overeenkomstige toepassing te verklaren op toezichthouders; de Inspectie voor de Gezondheidszorg diende  zich tot het bestuur van de zorginstelling te richten; als het bestuur niet in staat of bereid was om zijn  verantwoordelijkheid waar te maken en de Inspectie om die reden geen vertrouwen meer had in het bestuur,  diende zij de interne toezichthouders aan te spreken.   Het ‘stellen van financiële randvoorwaarden door de overheid’ betrof twee onderwerpen: ten eerste de  subsidiëring van cliëntenorganisaties ter versterking van de effectieve inbreng van het perspectief en de  ervaringsdeskundigheid van cliënten in de normen voor en de meting van de kwaliteit van de zorg; ten tweede  het richten van bekostiging op kwaliteit in plaats van op volume. De NZa diende de relatie tussen bekostiging  en kwaliteit uit te werken.   Voor wat betreft het toezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg diende de laatste eind 2010 mede op  basis van de ontwikkelingen in en de afspraken van het veld haar toezicht‐ en handhavingstrategie vast te  stellen en bekend te maken. Waar de kwaliteit van de zorg op orde was en de verantwoordelijkheidsverdeling  binnen de instelling goed functioneerde kon het toezicht minder intensief zijn. De Inspectie diende over  mogelijke misstanden tijdig signalen te ontvangen of daar proactief onderzoek naar te doen, diende snel en  daadkrachtig te handhaven als bleek dat de zorg niet op orde of de verantwoordelijkheidsverdeling voor de  borging van kwaliteit en veiligheid niet goed geregeld was en diende bij haar incidenten‐ en  calamiteitenonderzoek nadrukkelijker na te gaan of alle betrokkenen hun verantwoordelijkheid hadden  genomen.    Wijziging van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg onder andere in verband met de 

119  

opneming van de mogelijkheid tot taakherschikking.205 December 2009.  Het voorstel ‘Wijziging van de Wet BIG met het oog op de mogelijkheid tot taakherschikking’ bevatte (onder  meer)  de toevoeging van een ‘experimenteerartikel’ op grond waarvan bepaalde categorieën  beroepsbeoefenaren bij algemene maatregel van bestuur tijdelijk zelfstandig bevoegd konden worden  verklaard tot het indiceren en verrichten van in de maatregel aangewezen handelingen (artikel 36a).  Taakherschikking was een van de maatregelen die genomen werden om het op korte (mbo‐niveau) en wat  langere (hbo‐niveau) termijn dreigende tekort aan personeel in de zorgsector op te lossen en werd  gedefinieerd als ‘het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen met het oog op  doelmatige inzet van kunde en capaciteit’ (veel taken van bijvoorbeeld medische specialisten konden worden  overgenomen door daartoe lager opgeleide professionals).  Door in de praktijk al eerder tot stand gekomen   taakherschikking waren nieuwe beroepen ontstaan en werden nieuwe taken bij bestaande beroepen belegd.  Nieuwe beroepen waren bijvoorbeeld ‘physician assistant’ (een bacheloropgeleide verpleegkundige of  paramedicus met een HBO‐master die routinematige taken van artsen kan overnemen) en ‘nurse practitioner’  (verpleegkundig specialist).   De Inspectie voor de Gezondheidszorg constateerde na onderzoek naar taakherschikking dat deze bijdroeg aan  veilige, effectieve, patiëntgerichte en toegankelijke zorg maar tevens leidde tot het structureel beleggen van  zorgtaken bij niet in de Wet BIG geregelde beroepsgroepen. Zij adviseerde de minister om door aanpassing van  de Wet BIG ontwikkelingen te stimuleren en te faciliteren die de professionaliteit van beroepsgroepen die in  het kader van taakherschikking structureel medische taken uitvoerden borgden.206   De Gezondheidsraad stelde dat de wetenschappelijke kennis op het terrein van taakherschikking door middel  van de inzet van physician assistants en nurse practitioners beperkt was en dat langlopend onderzoek nodig  was: niet alleen ten aanzien van het zelfstandig functioneren maar ook ten aanzien van protocollering, toezicht  en handhavingsbeleid.207   Uit advies van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg kwam naar voren dat taakherschikking toegevoegde  waarde had en dat aanpassing van wet‐ en regelgeving noodzakelijk was.208   In de evaluatie van de Wet BIG werd  aanbevolen om de Wet BIG in het kader van taakherschikking flexibeler te  maken.209 Voordat een eventuele definitieve regeling van nieuwe beroepen of deskundigheden in de Wet BIG  aan de orde kon zijn diende de ontwikkeling van de beroepen zowel qua opleiding als positionering  uitgekristalliseerd te zijn. De Wet BIG bood onvoldoende mogelijkheden om verantwoord aan te sluiten bij  deze ontwikkelingen.   Hoewel de regeling van voorbehouden handelingen in de Wet BIG op het eerste gezicht voldoende  mogelijkheden voor taakherschikking leek te bieden (onder bepaalde voorwaarden was immers mogelijk om ‘in  opdracht’ van een zelfstandig bevoegde of ‘functioneel zelfstandig’ de handelingen te verrichten)  was voor het  205

 Kamerstukken II 2009/10, 32 261, nr. 3.   IGZ 2007.  207  Gezondheidsraad 2008.  208  RVZ 2002.  209  ZonMw 2002.  206

120  

daadwerkelijk overnemen van taken door beroepsbeoefenaren toch meer nodig: de toekenning van volledige  bevoegdheid en verantwoordelijkheid voor bepaalde voorbehouden handelingen om het binnen het eigen  deskundigheidsgebied op eigen gezag bepaalde voorbehouden handelingen te kunnen indiceren en verrichten.  De voorgestelde wijziging maakte mogelijk om bij wijze van experiment voor maximaal vijf jaar af te wijken van  de bestaande regeling van voorbehouden handelingen door het tijdelijk toekennen van de genoemde  zelfstandige bevoegdheid wanneer ‘gegeven de nieuwe deskundigheid of het nieuwe beroep’ de  opdrachtrelatie een belemmering vormde voor de doelmatigheid en effectiviteit van het zorgproces, de  optimale inzet van beroepsbeoefenaren en de patiëntgerichtheid van de zorgverlening. Duidelijk diende te zijn  dat het nieuwe beroep of de nieuwe taak grote kans van slagen had. Of een nieuw beroep in aanmerking kwam  voor regeling in de Wet BIG werd afgemeten aan de overwegingen en criteria die bij de parlementaire  behandeling van de Wet BIG waren geformuleerd. Om binnen vijf jaar een uitspraak te kunnen doen over de  zelfstandige bevoegdheid van de beroepsbeoefenaren diende de beroepsuitoefening gedurende vijf jaar  gemonitord en uiteindelijk geëvalueerd te worden.    De patiëntveiligheid ten aanzien van het op eigen initiatief en eigen indicatie verrichten van voorbehouden  handelingen werd als volgt gewaarborgd. In artikel 36a was vastgelegd dat het vijftiende lid van artikel 36 van  toepassing was: beroepsbeoefenaren zijn uitsluitend bevoegd voor zover zij redelijkerwijs mogen aannemen  dat zij beschikken over de benodigde bekwaamheid. Bij het opstellen van de algemene maatregelen van  bestuur zou per handeling zorgvuldig worden afgewogen of verantwoord was de bevoegdheid te verlenen  waarbij tenminste gewaarborgd moest zijn dat de deskundigheid deel uitmaakte van de gevolgde opleiding.  Daarnaast diende (met het oog op de tijdelijke aard van de regeling aangepaste vorm van) tuchtrecht van  toepassing te zijn.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering  ‘Waardering voor betere zorg IV’.210 Januari 2010.  Nadat het kabinet in ‘Waardering voor betere zorg III’ (december 2008) haar visie gaf op de modernisering van  de bekostiging van de medisch‐specialistische zorg en de Tweede Kamer al eerder had laten weten dat in 2011  van budget‐ op prestatiebekostiging zou worden overgegaan211 werd de Tweede Kamer met ‘Waardering voor  betere zorg IV’ geïnformeerd over de vraag hoe de overgang van budget‐ naar prestatiebekostiging  daadwerkelijk zou plaatsvinden, waarbij de samenhang tussen modernisering van de bekostiging van de  medisch‐specialistische zorg en de ontwikkelingen op de arbeidsmarkt in de zorg werd benadrukt: als gevolg  van de vergrijzing van de bevolking zou de zorgvraag fors stijgen en het aantal beschikbare zorgmedewerkers  fors dalen. Bij ongewijzigd beleid zou een tekort van ongeveer 450.000 werknemers in de zorgsector ontstaan.  Gesteld werd dat ziekenhuizen het beste zelf konden beoordelen op welke wijze zij hun zorginhoudelijke en  logistieke processen moesten aanpassen teneinde de kwaliteit van de zorg te behouden en te verbeteren en de  doelmatigheid te vergroten. Het bekostigingssysteem moest zo worden ingericht dat de professionals de  210 211

 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 109.   Kamerstukken II 2008/09, 29 248, nr. 74. 

121  

benodigde ruimte kregen om daaraan uitvoering te kunnen geven, wat door middel van de overstap naar  prestatiebekostiging kon worden bereikt. Een belangrijke voorwaarde daarbij was dat de zorgprestaties op een  medisch herkenbare manier gedefinieerd waren. Met de bestaande dbc’s was aan die voorwaarde niet  voldoende voldaan: de opzet daarvan was gebaseerd op de verschillende specialismen en niet op patiënten  met aandoeningen. Belangrijk was dat de invoering van de nieuwe productstructuur (dot) en de overstap van  budget‐ naar prestatiebekostiging gelijk op gingen: zo werd voorkomen dat kort na elkaar ingrijpende  wijzigingen in de bekostiging van de medisch‐specialistische zorg zouden plaatsvinden. Daarnaast was van  belang dat behandelingen voor vergelijkbare aandoeningen binnen hetzelfde segment (vrij onderhandelbaar of  niet vrij onderhandelbaar) vielen omdat anders een prikkel voor oneigenlijk strategisch gedrag zou ontstaan.  In oktober 2009 had de NZa een advies betreffende een overgangsregime voor de ziekenhuisbekostiging en  een advies betreffende de wenselijkheid van het uitbreiden van het vrije segment (beiden voor het jaar 2011)  uitgebracht waarop het kabinet als volgt reageerde. Een avontuur rond de uitgaven in de gezondheidzorg zou  niet worden aangegaan: hoewel, gelet op het feit dat naast prestatiebekostiging kwaliteitsverhogende en  volumebeheersende prikkels zouden worden geïntroduceerd en daarvan positieve effecten werden verwacht,  wilde het kabinet er zeker van kunnen zijn dat de uitgaven structureel binnen de geldende kaders bleven. In de  Wet marktordening gezondheidszorg zou daarom worden verankerd dat onverhoopte overschrijdingen van de  relevante macrobudgettaire kaders onder een systeem van prestatiebekostiging konden worden omgeslagen  over de omzetten van zorgaanbieders. Omdat de overgang van budget‐ naar prestatiebekostiging op basis van  ‘dot’ per 2011 omzetschommelingen voor de instellingen tot gevolg zou hebben waar zij niet of onvoldoende  op konden anticiperen werden de inkomsten van ziekenhuizen (exclusief de middelen voor de vrijgevestigde  medisch specialisten) voor minimaal een jaar tot een bepaalde hoogte gegarandeerd, waarbij vergoeding voor  eventuele meeromzet werd gemaximeerd.  De prestatiebekostiging voor de medisch‐specialistische zorg per 2011 (het eindperspectief) zou drie  prijssegmenten moeten kennen: een vrij, een gereguleerd en een vast segment. In het vrije segment zou zorg  worden opgenomen die werd bekostigd op basis van dot‐producten met een tussen zorgaanbieders en  verzekeraars vrij onderhandelbare prijs. De kapitaallasten waren al integraal in de prijzen van het vrije segment  opgenomen, hetgeen op termijn ook voor de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten diende te  gelden. Het gereguleerde segment zou zorg bevatten die bekostigd zou worden op basis van dot‐zorgproducten  of ‘add ons’ met gemaximeerde, integrale tarieven. Over het volume en de prijs beneden het maximum kon  worden onderhandeld. Dit segment betrof zorgprestaties die niet geschikt waren voor vrije prijsvorming, dot‐ producten die op termijn naar het vrije segment zouden kunnen worden overgeheveld maar met het oog op  risicobeheersing vooralsnog aan maximumtarieven werden gebonden en ‘add ons’ (kosten van onderdelen van  behandelingen die niet goed in de reguliere dbc‐systematiek pasten). Het vaste segment was bedoeld voor het  deel van de zorg dat niet geschikt was om via het vrije of en gereguleerde segment te bekostigen: zorg die in  2010 nog uit het ziekenhuisbudget werd bekostigd, onder de reikwijdte van de Wet marktordening  gezondheidszorg viel, uit oogpunt van de publieke belangen tenminste op een of meer plekken in Nederland  moest worden aangeboden en niet of onvoldoende zou blijven bestaan als deze (uitsluitend) via de tarieven 

122  

van declarabele prestaties zou worden bekostigd.   Ten opzichte van eerdere uitbreidingen van prestatiebekostiging zou een afwijkend regime gaan gelden. Toen  het vrije segment in 2008 van tien naar twintig en in 2009 van twintig naar vierendertig procent werd  uitgebreid bleven voor het vaste deel van de basisverzekerde ziekenhuiszorg de instellingsbudgetten in  verkleinde vorm bestaan. Die aanpak werd nu als onwenselijk beschouwd omdat de instellingsbudgetten te  instabiel zouden worden: ‘onvoldoende representatief’ worden voor de zorg die eruit bekostigd moest worden  wat zou kunnen leiden tot oneigenlijke druk op de prijzen in het vrije segment (marktverstoring). Bovendien  hadden eerdere budgetschoningen de onderhandelingen tussen verzekeraars en zorgaanbieders telkens zwaar  onder druk gezet waardoor de contractering pas laat tot stand kwam. De volgende systeemovergang kon  volgens de NZa alleen verantwoord plaatsvinden als gebruik werd gemaakt van een overgangsmodel.   Het kabinet ondersteunde dit advies: de instellingen moesten door middel van een overgangsmodel in de  gelegenheid gesteld worden om zich aan de nieuwe situatie aan te passen. Onder dat model moesten zowel  het vaste als het het vrije segment vallen. Wel diende de transitieperiode zo kort mogelijk te zijn aangezien het  overgangsmodel verstorend zou werken ten aanzien van het zelfstandig functioneren van de partijen in de  zorg. Verwacht werd het volgende: ten gevolge van de inkomstengarantie op instellingsniveau zou competitie  op kwaliteit en prijs nauwelijks van de grond komen; substitutie naar de eerste lijn zou worden tegenhouden  omdat instellingen hun inkomstengaranties betaald moesten krijgen en een verzekeraar niet dubbel zou willen  bekostigen; instellingen zouden ontmoedigd worden om de juiste kostprijzen te berekenen; het risico dat de  contractering van zelfstandige behandelcentra door verzekeraars onder druk kwam te staan was aanwezig  omdat deze niet langer konden concurreren met ziekenhuizen; innovatie werd afgeremd (omdat er geen of  weinig beloning tegenover stond) waardoor de noodzakelijke productiviteitsstijging om de schaarste op de  arbeidsmarkt te kunnen opvangen en de zorg betaalbaar te kunnen houden grotendeels zou uitblijven;  vanwege de verschillende productmixen van instellingen zou de ene instelling substantieel voor‐ of nadeel  kunnen ondervinden ten opzichte van de andere. Al deze effecten zouden door instellingen kunnen worden  afgewenteld op de prijzen en volumes in het vrije segment wat risico’s mee zou kunnen brengen voor de  macro‐uitgavenontwikkeling. Ook zou in de transitiefase vrijwel onmogelijk zijn om uit de prijs‐ en  volumeontwikkelingen in het vrije segment betrouwbare conclusies te trekken over het functioneren van deze  zorgmarkt. Het overgangsmodel zou minimaal een jaar duren en daarna, als de instellingen het  overgangsmodel als knellend zouden ervaren, beëindigd kunnen worden onder de voorwaarde dat de sector  zich er aan committeerde om de resterende transitierisico’s zelf te dragen.   De ontwikkeling van het eindmodel van de prestatiebekostiging zou vooral het volgende betreffen: technische  uitwerking van de bekostigingsstructuur, versterking van de prikkels voor door de verdere afbouw van de ex  post compensaties in de risicoverevening, het creëren en versterken van mogelijkheden en prikkels om binnen  een systeem van prestatiebekostiging de volumeontwikkeling te beheersen, het inzichtelijk maken van  praktijkvariatie (verschillen in  behandelingen van aandoeningen tussen zorgaanbieders) om eventuele onder‐  en overbehandeling in beeld te krijgen en het gelijkschakelen van de prikkels tussen medisch specialisten en  ziekenhuizen. Op enkele van deze onderwerpen werd een korte toelichting gegeven, waarvan hier enkele 

123  

voorbeelden worden genoemd. Omdat de kwaliteit van de dbc‐tarieven nog onvoldoende was (voorlopige  schatting was dat in 2008 de totale dbc‐opbrengst van ziekenhuizen in het vaste segment de som van de  instellingsbudgetten met een miljard euro overschreed ofwel een miljard euro overfinanciering had  plaatsgevonden) zou de NZa op zeer korte termijn onderzoek naar de oorzaken daarvan en verbetervoorstellen  voor de volgende jaren doen. Omdat ook de bekostiging van de medisch specialisten (die vanaf 2008 volledig  op prestaties was gebaseerd door middel van gereguleerde honorariumbedragen binnen de dbc‐tarieven) het  macrobudgettaire kader fors overschreed wilde het kabinet de volumedruk die uitging van de open einde  bekostiging van medisch specialisten tegengaan door de vrijheid van medisch specialisten dienaangaande terug  te draaien tot 2012, het jaar waarin de resultaten van onderzoek door de NZa betreffende herijking van de  normtijden van de prestaties van medisch specialisten in de tarieven verwerkt zouden kunnen worden.   Alles samengenomen werden in ‘Waardering IV’ de volgende maatregelen voorgesteld: invoering van dot ter  vervanging van de dbc‐systematiek; afschaffing van de budgetbekostiging van ziekenhuizen via een  overgangsmodel; uitbreiding van het vrije segment naar vijftig procent; afbouw van de ex post compensaties  van verzekeraars tussen 2011 en 2014; invoering van een instrument waarmee ook na de afschaffing van het  budgetsysteem macrobudgettaire overschrijdingen door zorgaanbieders omgeslagen konden worden over de  omzetten van zorgaanbieders (ziekenhuizen, medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra); invoering  van een nieuw bekostigingsmodel voor de medisch specialisten teneinde overschrijdingen te voorkomen;  invoering van een overgangsregeling voor de bekostiging van de kapitaallasten van ziekenhuizen in verband  met het vervallen van gegarandeerde budgetvergoedingen daarvoor.     Brede heroverwegingen.  Brief regering; aanbieding heroverwegingsrapporten waaronder: ‘Curatieve zorg 2.0’.212 April 2010.  In april 2010 bood minister‐president Balkenende de Tweede Kamer rapporten van twintig ambtelijke  ‘heroverwegingswerkgroepen’ aan waaronder het rapport: ‘Curatieve zorg 2.0’. Het kabinet liet de rapporten  opstellen vanwege de zorgelijke staat van de overheidsfinanciën en de daaruit voortvloeiende noodzaak voor  extra bezuinigingen. De rapporten werden niet begeleid door een standpunt omdat het kabinet inmiddels  demissionair was. Wel  werd de volgende opdracht voor de werkgroep curatieve zorg geformuleerd: ‘De  werkgroep wordt gevraagd beleidsvarianten te ontwikkelen die structureel besparen op de hieronder genoemde  uitgaven op dit thema, waarbij tenminste één variant (al dan niet bestaand uit verschillende subvarianten)  structureel 20% van de netto uitgaven in 2010 bespaart, conform de spelregels van de brede heroverwegingen.  Gezien de reële groei van de uitgaven voor de curatieve zorg, kan de werkgroep daarnaast besparingsvarianten  presenteren met maatregelen die gericht zijn op het beperken van de niet‐demografische reële groei, zodanig  dat een netto contante waarde van minimaal 20% wordt gehaald in 2015. De beschrijving van de  beleidsvarianten besteedt in ieder geval aandacht aan de volgende aspecten: doelmatigheid (gelet op de  beoogde doelstelling), draagvlak voor solidariteit tussen gezond en ongezond in de bekostiging, 

212

 Kamerstukken II 2009/10, 32 359, nr. 1. 

124  

beheersbaarheid van de uitgaven en inkomsten, inkomenseffecten, private verzekerbaarheid van (zorg)kosten  en uitvoerbaarheid. De werkgroep wordt gevraagd, waar relevant, verbinding te maken met aanverwante  thema’s.’  Het rapport ‘Curatieve zorg 2.0’ bevatte een analyse van de stand van zaken ten aanzien van het curatieve  zorgstelsel en een voorstel tot een ‘reset’ van de sturing van de curatieve zorg dat bestond uit ‘maatregelen te  allen tijde’ en twee ‘sturingsvarianten’. De uitkomst was dat het curatieve zorgsysteem zich bevond in een  ‘stuck of the middle’‐situatie waardoor de prijs‐kwaliteitverhouding van de zorgproducten niet optimaal was.  De stelselherziening van 2006 had de toegankelijkheid verbeterd dankzij de basisverzekering voor iedereen en  voorwaarden voor meer doelmatigheid maar was niet voltooid: het besturingsmodel voor de curatieve zorg  bevond zich tussen aanbodbudgettering en gereguleerde concurrentie in. Een deel van het aanbod was  gedereguleerd terwijl een ander deel nog gebudgetteerd was terwijl zorgverzekeraars wel verantwoordelijk  voor de zorginkoop maar nog niet volledig risicodragend waren. Intussen was de curatieve zorg een van de  grootste en snelst groeiende collectieve uitgavenposten die vrijwel de gehele collectieve groeiruimte in beslag  nam: op de middellange en lange termijn was dat onhoudbaar. Daarnaast dreigden forse personeelstekorten  en looninflatie te ontstaan. Omdat zorgaanbieders een informatievoorsprong ten opzichte van de  zorgverzekeraars hadden konden zij overwinsten naar zich toe trekken wat ertoe had bijgedragen dat veel  Nederlandse artsen tot de best betaalde ter wereld behoorden. Daarnaast namen door nieuwe medische  technologieën en behandelingen de zorgkosten toe zonder dat duidelijk was of altijd sprake was van  doelmatige en (kosten)‐effectieve zorg. Volgens het Centraal Planbureau was het bij de stelselwijziging  verankerde recht op zorg ‐ waardoor beperking van zorggebruik door middel van wachtlijsten niet meer  mogelijk was ‐ een belangrijke oorzaak van de snelle toename van de zorgkosten. Alternatieve  kostenbeheersing door middel van eigen betalingen en krachtige prikkels voor verzekeraars om ‘countervailing  power’213 te hebben was beperkt. Bovendien konden verzekeraars over een beperkt deel van de zorg goede  afspraken maken omdat deze grotendeels nog gebudgetteerd was.   Vergelijking met het buitenland bevestigde de uitkomsten van de analyse: op toegankelijkheid en  bereikbaarheid scoorde Nederland goed maar op kwaliteit, doelmatigheid en betaalbaarheid niet. De  werkgroep was van mening dat in Nederland sprake was van ‘het slechtste van twee werelden’: vanwege de  door deregulering van het aanbod en het recht op zorg steeds moeizamer functionerende  budgetteringsinstrumenten en het vooralsnog ontbreken van de countervailing power van risicodragende  zorginkopers en verzekerden was de prijs‐kwaliteitverhouding in de zorg niet optimaal en de groei van de  totale collectieve zorguitgaven onhoudbaar. Een duidelijk beeld over de richting en het tempo van het  transitieproces ontbrak.   De werkgroep concludeerde dat drie bronnen konden bijdragen aan betaalbare en kwalitatief goede curatieve  zorg. Ten eerste kon doelmatigheidswinst behaald worden door middel van een heldere keuze en  systematische en consequente implementatie voor wat betreft het al dan niet doorgaan met gereguleerde 

213

 ‘Countervailing power’ houdt in: tegenkracht in geval van economische machtsposities. 

125  

concurrentie, waarbij cruciaal was dat aan de vraagzijde zo snel mogelijk een volledig risicodragende  ‘countervailing power’ zou ontstaan. De tweede bron waren eigen betalingen van zorggebruikers welke  dienden toe te nemen door middel van beroep op de eigen verantwoordelijkheid van zorggebruikers. De derde  bron was verkleining van het verzekerde pakket en afremming van de autonome groei ervan. Op de collectieve  uitgaven voor de curatieve zorg zou twintig procent bespaard kunnen worden door (combinaties van) deze  voorgestelde maatregelen. Twee varianten werden uitgewerkt welke hieronder worden samengevat.  Daarnaast werden enkele (eveneens hieronder beschreven) randvoorwaardelijke ‘maatregelen te allen tijde’  voorgesteld. Benadrukt werd dat een belangrijk deel van de uit de maatregelen en de sturingsmodellen  voortvloeiende besparingen ‘met grote onzekerheid omgeven’ waren.  De maatregelen te allen tijde waren gericht op transparantie van en toezicht op de kwaliteit van de zorg,  governance van instellingen en stringent pakketbeheer. Voorgesteld werden: één nationaal instituut voor  kwaliteit en transparantie van de zorg dat verantwoordelijk was voor het (doen) opstellen, onderhouden en  toezien op protocollen, richtlijnen en zorgstandaarden en informatievoorziening over de mate waarin aan deze  standaarden werd voldaan; stringent pakketbeheer dat aanspraken helder diende te definiëren en expliciet  beoordeelde of nieuwe behandelmethoden en technieken in het pakket thuis hoorden; versterking van het  bestuur van de instellingen ten opzichte van de medische staf, materieel leidend tot loondienst van specialisten  als zij geen ondernemersrisico liepen; het mogelijk maken van taakherschikking van artsen naar niet‐artsen of  van gespecialiseerde naar generalistische artsen.  Voor de zorginkoopmarkt kwamen volgens de werkgroep twee sturingsvarianten in aanmerking. De ene variant  hield in dat zorg werd ingekocht door regionale gebudgetteerde zorginkoopkantoren waarbij benchmarking  diende plaats te vinden (een breuk met de vigerende ontwikkeling van het zorgstelsel). Daarvoor diende het  risicovereveningsmodel te worden omgebouwd tot een budgetverdeelmodel en dienden de nominale premie  en zorgtoeslag te worden vervangen door een door de belastingdienst uit te voeren inkomensafhankelijke  zorgpremie. De andere variant hield in dat ontwikkeling in de richting van concurrerende en risicodragende  verzekeraars op de zorginkoopmarkt versneld werd door middel van afbouw van de ex‐post risicoverevening en  macronacalculatie en meer sturing door verzekerden het toestaan van hogere collectiviteitskortingen. De  overheid diende risicoselectie te voorkomen en te zorgen voor maximale transparantie voor de verzekerden  ten aanzien van de keuze voor een zorgverzekeraar.  Het eindbeeld bij beide varianten was een concurrerende zorgverlenersmarkt.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering; Informatie betreffende een voorhang beheersingsmodel medisch specialisten.214 April 2010.  Op grond van artikel 8 van de Wet marktordening gezondheidszorg bracht minister Klink de Tweede Kamer  (ondanks de demissionaire status van het kabinet) in april 2010 op de hoogte van zijn voornemen om deze wet  zodanig te wijzigen dat invoering van een reguleringsmodel voor de bekostiging van de medisch‐specialistische 

214

 Kamerstukken II 2009/10, 29 248, nr. 117. 

126  

zorg mogelijk zou worden. Het voornemen tot deze wijziging was door de minister al eerder aangekondigd215  en ook de Tweede Kamer had in verband met de ‘toestand van ’s Rijks financiën’ en de financieel‐economische  toestand van het land meerdere keren aangedrongen op betere beheersing van de bekostiging van de medisch‐ specialistische zorg. Nadat op basis van de cijfers van 2008 was geconstateerd dat binnen het Budgettair Kader  Zorg het budget voor medisch‐specialistische zorg fors en meerjarig doorwerkend werd overschreden gaf de  minister de NZa in juli 2009 opdracht om een deel van de overschrijding op de honoraria van de medisch  specialisten te korten en zou nog opdracht voor korting betreffende het resterende deel van de overschrijding  volgen. Ondanks het feit dat kortingen structureel zouden worden toegepast bleef onzekerheid over  beheersing van de bekostiging van de medisch specialisten blijven bestaan, onder meer omdat de omzet van de  medisch‐specialistische zorg sinds de stelselwijziging in 2006 sterk was gegroeid. Het kabinet wilde dan ook  meer garanties ten aanzien van de beheersbaarheid van deze zorg.  Door de voorgestelde wetswijziging zou de NZa bevoegd worden om per instelling jaarlijks het maximale  bedrag vast te stellen dat voor diensten van medisch specialisten in de tarieven mocht worden verrekend. Als  een instelling dat bedrag overschreed moest zij het teveel afdragen aan het Zorgverzekeringsfonds of de  betrokken zorgverzekeraar. De maximumbedragen zouden afgestemd worden op de voor dat jaar door VWS  vastgestelde budgettaire ruimte voor medisch specialisten. Eveneens diende geregeld te worden dat  vrijgevestigde medisch specialisten hun diensten uitsluitend konden declareren aan de instellingen waar zij  werkten en niet meer aan patiënten of verzekeraars: zowel met het oog op de voorgenomen invoering van het  beheersmodel als vanwege een recente uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven inzake het  dbc‐systeem was nodig dat de declaratiemogelijkheid van medisch specialisten op deze wijze werd verlegd. Op  28 januari 2010 had het College beslist dat ondersteunende specialisten216  (die ongeacht of zij een dienst  hadden geleverd in alle dbc’s werden meegenomen) alleen aan patiënten ofwel verzekeraars mochten  declareren als zij daadwerkelijk aan de dbc hadden meegewerkt217, terwijl het vanwege deze uitspraak  differentiëren van dbc’s het aantal dbc’s sterk zou doen toenemen, hetgeen strijdig was met de transparantie  waarvoor de dot‐systematiek nu juist werd ontwikkeld.   Met de toe te kennen verantwoordelijkheid voor het beheer van de maximale kostenvergoedingen voor  medisch‐specialistische dienstverlening kregen de instellingen de vrijheid om met medisch specialisten  individueel of gezamenlijk over de hun honorering te onderhandelen en deze in te passen in het  instellingsbeleid en de lokale situatie. De tarieven tussen medisch specialist en instellingen werden niet meer  van overheidswege gereguleerd: het voorgeschreven normatieve uurtarief bijvoorbeeld werd losgelaten. De  contractuele verhouding tussen de instelling en de specialist moest de vergoeding voor de diensten van de  specialist bepalen: de instelling en de medisch specialisten konden de verhouding naar eigen inzicht invullen.  De bedoeling was dat het zorgvolume, de kwaliteit van de zorg en de honorering van de medisch specialisten 

215

 Zie bijvoorbeeld de brief Waardering voor betere zorg IV (januari 2010).   Ondersteunende specialismen (zoals anesthesie, microbiologie, radiologie) leveren alleen ondersteunende diensten aan  poortspecialismen en houden geen polikliniek.  217  CBb 28 januari 2010, LJN BL2085.  216

127  

op deze wijze elkaar afgestemd zouden raken: alleen als daarbij problemen zouden ontstaan zouden de NZa  (onder andere in geval van aanmerkelijke marktmacht) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (onder  andere in geval van misbruik van economische machtspositie) ingrijpen om de machtsverhoudingen tussen het  instellingsbestuur en de specialisten in balans te brengen. Om de partijen te helpen bij het invullen van deze  nieuwe verhouding zou de minister de NZa ‘flankerend beleid’ op te zetten. Het in te voeren beheersmodel zou  voor alle medisch specialisten gaan gelden, dus ook voor in zelfstandige behandelcentra werkzame specialisten.     Kwaliteit van zorg.  Brief regering; Oprichting van een nationaal kwaliteitsinstituut.218 Mei 2010.  De Tweede Kamer verzocht na een algemeen overleg over het door minister Klink gevoerde kwaliteitsbeleid219   het demissionaire kabinet haar binnen twee weken een brief te sturen over de ideeën van de minister ten  aanzien van de oprichting van een publiekrechtelijk nationaal instituut dat zich bezig zou houden met ‘het  samenhangende geheel van kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de gezondheidzorg en de koppeling  van doelmatige kwaliteit aan de te declareren zorgproducten’. In mei 2010 werd door de minister aan dat  verzoek voldaan.   De reden voor de oprichting van dit instituut was dat de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg krachtiger en  sneller kon verbeteren en de bureaucratie aanzienlijk zou verminderen als er minder fragmentatie was van  activiteiten betreffende het verbinden van kwaliteit en doelmatigheid, organisatie van doorzettingsmacht als  dat nodig was en toezicht op de naleving van door de Inspectie voor de Gezondheidszorg gesteunde  publiekrechtelijke autorisatie van behandelrichtlijnen en ‐protocollen, veiligheidsnormen en  kwaliteitsindicatoren.   In de voorgaande jaren ontstond steeds meer het inzicht dat duidelijker koppeling van veiligheid en kwaliteit  met doeltreffendheid en doelmatigheid belangrijk kon bijdragen aan de houdbaarheid van de gezondheidzorg  op langere termijn. Naarmate meer zicht kwam op wat in de praktijk aan kwaliteit in de zorg werd geleverd  werd duidelijker dat grote praktijkvariatie (verschil in behandeling per aandoening) bestond. Een ‘dekkende’  set behandelrichtlijnen was er niet. Bestaande richtlijnen waren niet altijd voldoende toegespitst op  doelmatigheid en werden op grote schaal niet nageleefd wat tot onveilige situaties kon leiden.   Voor consequente sturing op en borging van de kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg en de  koppeling daarvan aan te vergoeden zorgproducten was een adequate instituut op nationaal niveau nodig  terwijl deze sturing en borging in Nederland juist sterk gefragmenteerd waren. Het ontbrak aan  doorzettingsmacht als een adequaat kwaliteitskader niet (op tijd) tot stand kwam of koppeling van niet‐ richtlijnconforme behandelingen of behandelingen die niet aan de (veiligheids‐)normen voldeden aan niet  mogen declareren niet goed mogelijk was. Totstandkoming van doelmatige richtlijnen, protocollen, normen en  kwaliteitsindicatoren was in de Nederlandse gezondheidzorg geen eenvoudige zaak: verschillende 

218 219

 Kamerstukken II 2009/10, 31 765, nr. 19.   Kamerstukken II 2009/10, 31 765, nr. 17. 

128  

wetenschappelijke organisaties van professionals formuleerden richtlijnen, ZonMw220 speelde een rol bij de  ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen en de Inspectie handhaafde wat door de zorgprofessionals zelf  was vastgesteld. Soms ontbraken richtlijnen omdat de beroepsgroep het onderling niet eens kon worden  waardoor een duidelijk handhavingskader voor de Inspectie ontbrak. In 2009 was de Regieraad kwaliteit  geïnstalleerd om richtlijnontwikkeling te stimuleren. De (vele) partijen in het veld waren op dat moment  verantwoordelijk voor het ontwikkelen van kwaliteitsindicatoren waarbij zij gefaciliteerd werden door het  project Zichtbare Zorg (onderdeel van de Inspectie). Een jaar eerder was de hoofdconclusie van het rapport  ‘Implementatie Kwaliteitswet zorginstellingen’ van de Algemene Rekenkamer: ‘Onze belangrijkste conclusie is  dat de zelfregulering binnen de zorgsectoren niet tot het beoogde resultaat heeft geleid. De zorgaanbieders,  zorgverzekeraars en cliënten zijn er tussen 1996 en 2006 onvoldoende in geslaagd een gedeelde visie  (kwaliteitskaders met indicatoren en normen) te ontwikkelen over wat moet worden verstaan onder  verantwoorde zorg. Daarnaast heeft de zelfregulering in die periode niet bij alle zorgaanbieders geleid tot goed  functionerende kwaliteitssystemen. De zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten zijn er tussen 1996 en  2006 onvoldoende in geslaagd een gedeelde visie (kwaliteitskaders met indicatoren en normen) te ontwikkelen  over wat moet worden verstaan onder verantwoorde zorg. Daarnaast heeft de zelfregulering in die periode niet  bij alle zorgaanbieders geleid tot goed functionerende kwaliteitssystemen’.221   Het gevolg van de fragmentatie was dat doelmatige kwaliteit van zorg onvoldoende werd geoperationaliseerd  als drager voor houdbare gezondheidzorg met maximale ‘winst’ voor de patiënt en de samenleving. De minister  stelde daarom voor om (delen van) de genoemde instituties te bundelen in een nationaal instituut dat krachtig  moest sturen tussen kwaliteit en doelmatigheid van de zorg. Vooralsnog betrof het taken en onderdelen van  het College voor Zorgverzekeringen (pakket/aanspraakbeheer), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (advies  over normontwikkeling), de NZa (productautorisatie), ZonMW (ontwikkeling van metastandaarden en  multidisciplinaire richtlijnen), de Regieraad (bevordering richtlijnenontwikkeling), Zichtbare Zorg (ontwikkeling  kwaliteitsindicatoren) en DBC‐Onderhoud (productdefiniëring). De Kamer had echter gevraagd om vanwege de  demissionaire status van het kabinet geen onomkeerbare stappen te nemen. De minister had het veld al wel  laten weten dat hij veiligheidnormen na advies van de Inspectie desnoods zelf zou vaststellen als het veld er  zelf niet tijdig mee kwam. In eerste instantie betrof dat tien normen betreffende risico’s die te allen tijde  voorkomen moesten kunnen worden.    Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling  met instrumenten voor bekostiging (Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG).  Memorie van toelichting.222 Mei 2010.  Het demissionaire kabinet diende eveneens het ‘Wetsvoorstel aanvulling instrumenten bekostiging Wet  220

 ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis – om daarmee de zorg en  gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het Ministerie van VWS en de Nederlandse Organisatie  voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO).  221  Kamerstukken II 2008/09, 31 961, nr. 1.  222  Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nr. 2. 

129  

marktordening gezondheidszorg’ bij de Tweede Kamer in. Dit betrof een wijziging van de Wet marktordening  gezondheidszorg en enkele andere wetten teneinde de Wet marktordening gezondheidszorg aan te vullen met  instrumenten voor het beheersen van de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. In de brief ‘Waardering  voor betere zorg IV’ (januari 2010) was al aangegeven dat deze aanvulling noodzakelijk was met het oog op  beheerste overgang van budget‐ naar prestatiebekostiging en borging van de macrobudgettaire  beheersbaarheid van de zorguitgaven, maar deze brief werd in maart 2010 controversieel verklaard, waarna de  Tweede Kamer verzocht om schriftelijk informatie over de budgettaire consequenties van dit besluit en de  maatregelen die daaruit dienden voort te vloeien. Daarnaast informeerde de Tweede Kamer naar maatregelen  waarmee medisch‐ specialisten onder het ziekenhuisbudget gebracht konden worden en een terughaalregeling  betreffende budgetoverschrijding ontworpen kon worden. Daarop volgden een kabinetsbrief en een algemeen  overleg over dot en kapitaallasten. Tijdens het algemeen overleg zegde het kabinet toe dat ‐ onder handhaving  van het functioneel budget voor ziekenhuizen ‐ in 2011 gestart zou worden met het ‘schaduwdraaien’ van  prestatiebekostiging op basis van ‘dot’. De beslissing over al dan niet daadwerkelijke invoering van dit systeem  werd aan het volgende kabinet overgelaten. De voor het kabinet‐Balkenende IV onaangename verrassing dat  het terughalen van overschrijdingen van het macrobudgettaire kader voor medisch specialisten in de jaren  2008 en 2009 binnen de bestaande wet‐ en regelgeving niet mogelijk was maakte het extra dringend om het  Wetsvoorstel aanvulling instrumenten bekostiging WMG in te dienen.   Het voorstel hield in dat de Wet marktordening zou worden aangevuld met instrumenten ten behoeve van het  macrobudgetmodel medisch specialisten en zelfstandige behandelcentra, declaratie door medisch specialisten  aan het ziekenhuis, de opbrengstverrekening tussen ziekenhuizen en ziektekostenverzekeraars zolang het  budgetsysteem voor ziekenhuizen nog bestond en eerlijke kostentoerekening door middel van een  beschikbaarheidbijdrage voor niet aan een individuele zorgverzekeraar of patiënt toe te rekenen kosten van  zorg waarvan anders de toegankelijkheid in gevaar zou komen.   Het wetsvoorstel werd onder het kabinet‐Rutte I op 11 juni 2011 en 29 november 2011 door respectievelijk de  Tweede en de Eerste Kamer aangenomen. Op 1 december 2011 trad de Wet aanvulling instrumenten  bekostiging WMG in werking.    Wet cliëntenrechten zorg.  Memorie van toelichting.223 Juni 2010.  In juni 2010 werd het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg na een zeer kritisch advies van de Raad van  State224 bij de Tweede Kamer ingediend. De kernpunten uit dat advies worden hier door middel van twee  citaten weergegeven: ‘Wetgeving is niet de oplossing om de bestaande rechten van cliënten te versterken.  Voorlichting over cliëntenrechten, over de bevoegdheden van cliëntenraden, over het klachtrecht en stimulering  van het gebruik daarvan liggen meer voor de hand dan een wetsvoorstel zoals thans voorligt.’ en ‘Het voorstel –  met zijn ver strekkende herschikking van wetgeving – sluit daarentegen niet aan op de gesignaleerde  223 224

 Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 1‐3.   Kamerstukken II 2009/10, 32 402, nr. 4. 

130  

knelpunten in de dagelijkse uitoefening van cliëntenrechten. In die zin is de Raad van oordeel dat de noodzaak  van dit voorstel niet dragend is gemotiveerd. De Raad adviseert het voorstel nader te bezien.’   Met het wetsvoorstel werd beoogd om na de invoering van de Zorgverzekeringswet, de Wet toelating  zorginstellingen en de Wet marktordening gezondheidszorg de volgende stap te zetten in vernieuwing van het  zorgstelsel. De cliënt diende In dat stelsel centraal te staan. In de voorgaande jaren was al veel nadruk komen  te liggen op de kwaliteit en meer specifiek, de veiligheid van de gezondheidszorg. Door de samenstellers van de  ‘Euro Health Consumer Index 2009’225 werd gesteld dat de versterking van de koppositie die Nederland binnen  Europa al had het gevolg was van de stelselherziening en de versterking van de patiënt. In het vernieuwde  stelsel stonden de eigen verantwoordelijkheden van alle betrokkenen en een zo veel mogelijk keuzevrijheid  daarbij voorop. Daarvoor waren voldoende bevoegdheden, instrumenten, stimulansen en waarborgen nodig.  Het wetsvoorstel gaf zorgaanbieders meer ruimte dan voorheen om goede kwaliteit te kunnen leveren en zich  daarbij te onderscheiden met de prijsstelling. Voor de waarborging van die kwaliteit was duidelijke  verantwoordelijkheidsverdeling nodig. Daarnaast was voor cliënten en zorgverzekeraars transparantie van de  kwaliteit en veiligheid van de zorg wezenlijk om gefundeerde keuzes te kunnen maken en bij te dragen aan de  beheersing van de zorgkosten. Met het wetsvoorstel werd volgens de regering de rechtspositie van de cliënt  versterkt en kreeg hij middelen om zijn rechten en de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders voor de  kwaliteit van zorg ‘duidelijker te beleggen’.   Uit adviezen van de Raad van de Volksgezondheid en Zorg en de Inspectie voor de Gezondheidszorg waarom de  minister had verzocht naar aanleiding van verzoeken van de patiëntenfederatie NCPF en de Tweede Kamer om  invoering van een Zorgconsumentenwet waren veel knelpunten betreffende de positie van de cliënt in de zorg  naar voren gekomen welke op hoofdpunten ook al bekend waren bij de regering.226 Het ging om: versnipperde  regeling van de cliëntenrechten, het ontbreken van een recht op verantwoorde zorg, onduidelijkheid over de  norm ‘verantwoorde zorg’ (Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet BIG), onvoldoende transparantie voor keuze uit  zorgaanbieders, onduidelijkheid over de reikwijdte van de geneeskundige behandelingsovereenkomst,  onvolkomenheden in de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst (met name de vertaling van de wet  naar de dagelijkse praktijk), ineffectiviteit van de klachtenregeling, beperkte invloed van de cliëntenraden en  onvoldoende verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij het bestuur van zorginstellingen. Het  wetsvoorstel bood voor die knelpunten naar de mening van het kabinet de volgende oplossingen: één regeling  vanuit het perspectief van de cliënt, een eenduidig recht op ‘goede zorg’, recht op keuze‐informatie,  uitbreiding van de WGBO‐rechten naar alle zorgrelaties, een effectieve en laagdrempelige klachten‐ en  geschillenprocedure, effectieve invloed van cliëntenraden, goed bestuur en maatschappelijke verantwoording  van zorgaanbieders.  De Wet cliëntenrechten zorg is niet tot stand gekomen. In april 2013 werd met de derde nota van wijziging227   de inhoud van het voorstel beperkt tot ‘regels inzake behandeling van klachten en geschillen, kwaliteit van zorg  225

 Health consumer Powerhouse 2009.   IGZ 2006; RVZ 2006.  227  Kamerstukken II 2012/13, 32 402, nr. 12.  226

131  

en meldingen’ en werd de naam van de wet veranderd in ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen’. De aanleiding  daarvoor was dat het voorstel wegens veel weerstand tegen de opzet niet of met veel vertraging door de  Tweede Kamer zou worden aanvaard.    Kwaliteit van zorg.  Brief regering; Aanbieding IGZ rapport implementatie VMS ziekenhuizen.228 Juli 2010.  Drie maanden voor het aftreden van het kabinet‐Balkenende IV bood minister Klink de Tweede Kamer het  rapport ‘Ziekenhuizen boeken voortgang met implementatie veiligheidsmanagementsysteem’ aan. Het bevatte  de resultaten van het tweede (jaarlijkse) onderzoek van de Inspectie van de Gezondheidszorg naar de  implementatie van het uit het veiligheidsprogramma ,Voorkom schade, werk veilig’ voortgekomen en in twintig  Nederlandse ziekenhuizen geïmplementeerde veiligheidsmanagementsysteem (VMS) dat ten doel had in vijf  jaar tijd (2008 t/m 2012) de vermijdbare sterfte en schade van patiënten te halveren. De ziekenhuizen hadden  voortvarend aan de invoering van het VMS gewerkt: het veilig melden van incidenten (VIM) en de aanpak van  de tien ‘hoog risico‐thema’s’ waren uitgebreider ingevoerd dan volgens de verplichte speerpunten nodig was.  De Inspectie verwachtte dat alle onderzochte ziekenhuizen eind 2012 de certificatie en accreditatie van het  VMS zouden kunnen krijgen. Opmerkelijk was de betrokkenheid van de Raad van bestuur en het management.  Er moest echter ook nog veel gebeuren, waarbij ter belangrijkste aandachtspunt voor de komende jaren was  systematische benadering van risicobeheersing waaronder de uitvoering van prospectieve risicoanalyses was.  Andere aandachtspunten waren patiëntenparticipatie, patiëntveiligheid in opleidingsplannen en  patiëntveiligheid in de dagelijkse praktijk (met name van medisch specialisten).    

  Uitkomsten regeerakkoord.  Het voornemen om de ruimte voor vrije prijsvorming binnen de planbare zorg in ziekenhuizen  achtereenvolgens te vergroten van tien naar twintig en van twintig naar vierendertig procent werd onder het  kabinet‐Balkenende IV gerealiseerd. De voorgenomen vereenvoudiging van de dbc‐systematiek kon niet onder  het kabinet‐Balkenende IV tot stand komen vanwege de complexiteit van de uitvoering daarvan en werd  uitgesteld. Ook het voornemen om een systeem van maatstafconcurrentie in te voeren als overgangsmaatregel  naar volledige prestatiebekostiging kwam niet tot uitvoering. De voorgenomen vergroting van de  risicodragendheid van verzekeraars voor de uitgaven aan ziekenhuiszorg door middel van aanpassing van de  nacalculatiesystematiek was een van de in de controversieel verklaarde brief ‘Waardering IV’ aangekondigde  maatregelen en werd dus niet gerealiseerd. Over het plan om uit de in het regeerakkoord voorgenomen  maatregelen voortvloeiende kostenbesparingen aan de burgers terug te geven door middel van  zorgpremieverlaging is in de hier samengevatte Kamerstukken niets terug te vinden, over versmalling van het  verzekerde zorgpakket en verhoging van de eigen bijdragen vanwege noodzakelijke extra bezuinigingen echter  des te meer. Het voornemen om het elektronisch patiëntendossier in te voeren kwam evenmin tot uitvoering.  228

 Kamerstukken II 2009/10, 31 765, nr. 23. 

132  

Hoewel op het terrein van de cure veel voornemens uit het regeerakkoord niet (volledig) werden uitgevoerd en  dat wellicht doet vermoeden dat onder het kabinet‐Balkenende IV in de medisch‐specialistische zorg niet veel  veranderde is dit geenszins het geval. Nadat onder de kabinetten‐Balkende II en III met succes herziening van  het zorgverzekeringstelsel was doorgevoerd was het in de ogen van de VWS‐bewindslieden van het kabinet‐ Balkenende IV tijd om meer aandacht aan de zorginhoud te geven. Op het terrein van de kwaliteit van de zorg  was in deze regeerperiode – voor wat betreft patientveilgheid en governance soms onontkoombaar door de  omstandigheden ‐ veel gaande. De versterkte aandacht voor (on‐)veiligheid van patiënten in ziekenhuizen had  twee verschillende oorzaken. Ten eerste verscheen twee maanden na het aantreden van het kabinet het (voor  velen schokkende) rapport ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ waardoor binnen de politiek en  de zorgsector de planning en uitvoering van activiteiten inzake patientveilgheid in een stroomversnelling  raakten en in deze kabinetsperiode ook bleven. Ten tweede werd door de politiek, de maatschappij en  onderzoeks‐ en adviesorganen de kwaliteit van het bestuur van en het interne en externe toezicht op (het  bestuur van) zorginstellingen nadrukkelijk aan de orde gesteld en hoog op de agenda gezet nadat in een relatief  korte periode een reeks calamiteiten aan het licht kwam waarvan patiënten het slachtoffer (soms met  dodelijke afloop) waren geworden en waarvan vermoed werd dat slechts het topje van de ijsberg in de  openbaarheid was gekomen. Het kabinet reageerde ‐ onder meer – door middel van de brief ‘Ruimte en  rekenschap voor zorg en ondersteuning’ met daarin onder andere de aankondiging van wettelijke maatregelen  betreffende governance, de relatie tussen bestuurders en medisch specialisten, medezeggenschap, het toezicht  op de naleving van de nieuwe wettelijke vereisten door de Inspectie, een early warningsysteem en de  continuïteit van zorg en een morele oproep aan bestuurders, professionals en interne toezichthouders om hun  (gezamenlijke) verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede en veilige zorg te nemen. Daarnaast werd de  Inspectie verzocht om de jaarlijkse uitgave ‘Staat van de gezondheidszorg’ in 2009 te wijden aan het sturen en  toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de zorg. Behalve de genoemde problematiek inzake de kwaliteit  van de gezondheidszorg en de patiëntveiligheid kwam onder dit kabinet ook het probleem van het niet kunnen  terughalen van de overschrijdingen van het macrobudgettaire kader voor medisch specialisten en zelfstandige  behandelcentra over voorgaande jaren in de publieke en dus politieke schijnwerpers te staan.     Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg?  Hoewel de term (gereguleerde) marktwerking door het kabinet‐Balkenende IV met betrekking tot de medisch‐ specialistische zorg zelden werd gebruikt zette dit kabinet de lijn van de ontwikkeling van prestatiebekostiging  op dit terrein voort door middel van uitbreiding van ‘het vrije segment’, integratie van de kapitaallasten van  ziekenhuizen, aanloop naar integratie van de honoraria van medisch specialisten in de dbc’s, afschaffing van  het bouwregime, ontwikkeling van de dot‐systematiek en de voorbereiding van een systeem van  maatstafconcurrentie ten behoeve van de laatste fase van overgang van budget‐ naar prestatiebekostiging. In  dit kader werkte het kabinet eveneens aan vergroting van de risicodragendheid van de zorgverzekeraars en  versterking van de positie van patiënten: veranderingen die voor gereguleerde marktwerking in de medisch‐ specialistische zorg eveneens van groot belang waren. Voor wat betreft het al dan niet toestaan van 

133  

winstoogmerk in de medisch‐specialistische sector keerden minister Klink en staatssecretaris Bussemaker zich  echter in de governancebrief ‘Ruimte en rekenschap voor zorg en ondersteuning’ duidelijk af van de  standpunten van en gewekte verwachtingen door hun voorgangers ten aanzien van de invoering van  marktwerking in de medisch‐specialistische zorg: voor het toestaan van winst en de ‘commerciële  zorgonderneming’ was in het kabinet‐Balkenende IV geen plaats. Dit standpunt werd ingenomen vanwege  slechte ervaringen bij de thuiszorg en de eerstelijnszorg (waar het maken van winst wel was toegestaan) en het  ontbreken van duidelijke regelgeving (dus eenvormigheid) voor het omvormen van ziekenhuizen tot BV’s. Wel  werd in de Julibrief toegezegd dat nader uitgewerkt zou worden onder welke voorwaarden ‘privaat kapitaal en  een resultaatsafhankelijke vergoeding op privaat kapitaal’ konden ‘bijdragen aan de waarborgen van de  publieke belangen in de cure’ en dat daarbij zoveel mogelijk zou worden aangesloten bij het wetsvoorstel voor  de maatschappelijke onderneming.229 In de Oktoberbrief werd daartoe een ‘wetsvoorstel  resultaatsafhankelijke vergoeding in de zorg’ aangekondigd dat halverwege het jaar 2010 zou worden  ingediend en in 2011 inwerking zou treden. Het kabinet viel echter op 20 februari 2010.   Terwijl het kabinet‐Balkenende IV al enigszins terughoudend was ten aanzien marktwerking in de medisch‐ specialistische zorg kreeg het ook nog te maken met verschillende ‘kinderziektes’ van dat systeem. Ten eerste  bleek vanwege het door elkaar lopen van overheidsregulering en gereguleerde marktwerking sprake te zijn van  onduidelijke verdeling van de rollen en verantwoordelijkheden van de bestuurders, de interne toezichthouders  en de professionals in ziekenhuizen, van de Inspectie voor de gezondheidszorg en van VWS. Onderzoek wees  uit dat daaruit meerdere calamiteiten in ziekenhuizen waren voortgekomen. Het kabinet reageerde daarop met  de genoemde juli‐ en oktober‐governancebrieven waarin een reeks nieuwe beleids‐ en wetsvoorstellen werd  gedaan. Hoewel de zorgsector al sinds 2005 een (niet bindende) Zorgbrede governancecode kende nam het  kabinet‐Balkenende IV een aanzienlijk aantal ‘good governance’‐bepalingen in het wetsvoorstel Wet  cliëntenrechten zorg op. Ten tweede kreeg het kabinet te maken met forse overschrijdingen van het  macrobudgettaire kader voor de honoraria van medisch specialisten in 2008 en 2009 die op grond van het  rechtszekerheidsbeginsel niet konden terugvloeien naar de publieke middelen. Dit was voor het kabinet  ondanks haar demissionaire status één van de aanleidingen om het Wetsvoorstel aanvulling instrumenten  bekostiging Wet marktordening gezondheidszorg in te dienen.   Uit het bovenstaande kan geconcludeerd worden dat met betrekking tot de doorvoering van gereguleerde  marktwerking in de medisch‐specialistische zorg het kabinet‐Balkenende IV ten opzichte van haar voorgangers  een gematigde en enigszins terughoudende houding aannam.         2.2.14. Kabinet‐Rutte I (CDA, VVD), 14 oktober 2010 – 5 november 2012.   Minister drs. E.I. Schippers (VVD), staatssecretaris  drs. M. Veldhuijzen van Zanten‐Hyllner (CDA).     229

 Het wetsvoorstel ‘Maatschappelijke onderneming’ (Kamerstukken II 2008/09 32 003, nr. 2) werd op 23 januari 2013  ingetrokken (Kamerstukken II 2012/13, 32 003, nr. 7). 

134  

Kabinetsformatie 2010.  Regeerakkoord ‘Vrijheid en verantwoordelijkheid’.230  Het kabinet‐Rutte I wilde vooral ‘het huishoudboekje van de staat’ in balans te brengen teneinde de  samenleving blijvend ‘houdbaar’ te maken. Een tweede belangrijk doel was ‘een overheid die alleen dat doet  wat zij moet doen, liefst zo dicht mogelijk bij mensen’ om zo ‘weer een bondgenoot van burgers te worden’  waarvoor het aantal politici en ambtenaren fors teruggebracht diende te worden. Versterking van de  concurrentiekracht van Nederland was een derde belangrijk doel waarvoor ruimte voor ondernemerschap en  het durven betreden van ongebaande paden nodig waren. In de zorg bijvoorbeeld zat volgens het kabinet  kwaliteitsverbetering vaker in ‘slimme vernieuwingen’ dan in geld en regels. Vanwege de vergrijzing was ook  een nieuwe kijk op de arbeidsmarkt vereist. Het hoofdstuk ‘Gezondheid’ ving aan met de constatering dat in de  in Nederland goed toegankelijke zorg de kwaliteit verder verbeterd en de onevenredig opopende kosten beter  beheerst dienden te worden. Daarnaast dreigden in de toekomst forse personeeltekorten. Er werd een aantal  maatregelen aangekondigd waarvan de voor de medisch‐specialistische zorg meest relevante hier worden  genoemd. Basiszorg waaronder die van regionale ziekenhuizen diende zo dicht mogelijk bij de patiënt te  worden georganiseerd. Door middel van taakherschikking moesten alle zorgverleners zelfstandig de taken  kunnen uitvoeren waarin zij het beste waren. Door ziekenhuizen verleende zorg die beter door huisartsen kon  worden gegeven, moest terug naar de huisarts en ketenzorg werd gestimuleerd. Topzorg diende ‐ met het oog  op het opdoen van voldoende ervaring met de behandeling van zeldzame ziekten, aanschaf van dure  apparatuur en snelle terugkoppeling van resultaten ‐ geconcentreerd te worden in een paar topziekenhuizen.  Er diende een verbod voor fusies tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars te komen om te voorkomen dat  zorgverzekeraars zelf concurrerend zorgaanbod konden bezitten. Het verzekerde pakket zou strakker beheerd  worden waarbij toelatingsprocedures voor nieuwe behandelmethodes versneld zouden worden. Ten behoeve  van het maken van een kwaliteitsslag in het nog af te ronden proces van overgang naar een zorgstelsel op basis  van prestatiebeloning zou gereguleerde winstuitkering in de zorg worden ingevoerd, de vrije prijsvorming  worden uitgebreid, de prijs /kwaliteitsverhouding worden verbeterd door de invoering van dot’s, de  functionele bekostiging worden afgeschaft door het gelijktrekken van de bekostigingssystematiek, zouden  kwaliteitscriteria in de bekostigingssystematiek worden opgenomen en zouden de ex‐post compensaties voor  zorgverzekeraars in verantwoord tempo worden afgeschaft. De positie van de Raad van bestuur ten opzichte  van medisch specialisten zou versterkt worden. Om aan de vraag naar een kwart meer artsen in 2025 tegemoet  te kunnen komen zou de numerus fixus worden afgeschaft. Afschaffing van de numerus fixus was volgens het  kabinet tevens een randvoorwaarde voor goede marktwerking in de zorg.    Invoering Diagnose Behandeling Combinatie.  Brief regering; Bekostiging medisch specialisten.231 December 2010.  Nadat minister Klink de Tweede Kamer negen maanden eerder liet weten dat VWS ondanks de demissionaire  230 231

 Kamerstukken II 2010/11, 32 417, nr. 15.   Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 165. 

135  

status van het kabinet voornemens was de NZa een aanwijzing betreffende invoering van een  ‘beheersingsmodel voor de medisch‐specialistische zorg’ te geven teneinde de kostenbeheersing van in die  sector te verbeteren liet minister Schippers de Tweede Kamer met deze brief weten dat zij na intensief overleg  met de Orde van medisch specialisten en de Nederlandse vereniging van ziekenhuizen overeenstemming had  bereikt over ‘verbeteringen op het terrein van kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid tegen de achtergrond van  een beheerste uitgavenontwikkeling’: omdat de bekostigingssystematiek van de vrij gevestigde medisch  specialisten door forse overschrijdingen niet houdbaar was gebleken waren maatregelen nodig om de macro‐ uitgaven te beheersen en de beschikbare middelen eerlijker over de specialismen en specialisten te verdelen.  De volgende afspraken waren gemaakt: VWS zou jaarlijks binnen de beschikbare ruimte voor medisch  specialisten van het budgettair kader zorg een totaalbudget voor vrij gevestigde medisch specialisten  vaststellen waarna de NZa dit met behulp van ‘omzetplafonds’ over de ziekenhuizen zou verdelen en de  ziekenhuizen die bedragen weer aan het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten zouden overdragen.  Over de verdeling van het budget dienden per ziekenhuis tussen het collectief van medisch specialisten en de  Raad van bestuur heldere afspraken te worden gemaakt waarbij het voorkomen van wachtlijsten en lange  wachttijden voorop stond en beloning van kwaliteit en innovatie beloond konden worden. Vrij gevestigde  medisch specialisten konden via de ziekenhuizen bij patiënt of verzekeraar declareren (een voorwaarde voor  fiscaal ondernemerschap). De afspraken golden voor vrijgevestigd medisch specialisten in zowel ziekenhuizen  als zelfstandige behandelcentra. De medisch‐specialistische zorg mocht jaarlijks maximaal 2,5% groeien. Op het  terugdringen van onnodige ingrepen, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen en voortvarend doorzetten  van de veiligheidsprogramma’s werd extra ingezet. De afspraken golden van 1 januari 2012 tot 1 januari 2015,  waarna de integrale prestatiebekostiging voor de medisch‐specialistische zorg zou zijn ingevoerd.     Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Zorg die werkt: de beleidsdoelstellingen van de minister van VWS.232 Januari 2011.  Met de brief ‘Zorg die werkt’ informeerde minister Schippers de Tweede Kamer over de beleidsdoelstellingen  van VWS betreffende de medisch‐specialistische zorg en reageerde zij tevens op het advies ‘Perspectief op  gezondheid 20/20’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2010)233 en op de Zorgbalans 2010.234   Met het oog op doorontwikkeling van prestatiebeloning zou het resterende deel van de functionele  ziekenhuisbudgetsystematiek worden afgeschaft, de dbc‐systematiek worden vervangen door dot‐ zorgproducten, het segment van vrije onderhandelingen worden uitgebreid, goede afbakening van het vrije,  vaste en gereguleerde segment plaatsvinden, ruimte aan vernieuwing worden geboden, beheersing van de  zorguitgaven binnen de gestelde kaders plaatsvinden met behulp van een macro‐instrument, afschaffing van  de ex post compensaties in het risicovereveningssysteem van de zorgverzekeraars plaats vinden, zouden de  declaratietermijn voor zorgaanbieders en de onderhandelingstermijn voor zorgaanbieders en ‐verzekeraars  232

 Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 1.   Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 1.  234  Kamerstukken II 2009/10, 32 123 XVI, nr. 138.  233

136  

worden verkort (om met het oog op overschrijdingen van het macrobudgettaire kader sneller inzicht hebben in  de cijfers) en zou met de zorgverzekeraars overleg plaats vinden over hun rol bij beheerste groei van de  zorguitgaven.   Ten behoeve van de kwaliteits‐ en doelmatigheidsverbetering van de zorg zouden de betreffende zouden de  afzonderlijke overheidsverantwoordelijkheden gebundeld worden in een kwaliteitsinstituut waartoe de  Tweede Kamer begin 2012 een wetsvoorstel zou ontvangen. De minister zou intensief met de medisch‐ specialistische sector in gesprek blijven over commitment aan halvering van vermijdbare schade en sterfte in  ziekenhuizen in 2012 ten opzichte van 2004. Het door de sector opgezette veiligheidsprogramma diende  voortvarend te worden ingezet en nieuwe ontwikkelingen dienden daarin te worden opgenomen. De Inspectie  zou de vorderingen monitoren en ingrijpen als een programma in een ziekenhuis niet vorderde. Met betrekking  tot weinig voorkomende complexe (top)zorg werd van de sector verwacht dat deze snel volume‐ en  kwaliteitsnormen zou formuleren en in 2011 zou implementeren. In 2012 zou de Inspectie daarop gaan  handhaven. Ten aanzien van veel voorkomende hoog complexe zorg werd verwacht dat de sector volume‐ en  kwaliteitsnormen vóór eind 2011 ontwikkeld zou hebben en deze in 2012 zou implementeren. Daarop zou de  Inspectie vanaf 2013 gaan handhaven. De verantwoordelijkheid voor totstandkoming van inkoopinformatie  voor zorgverzekeraars en verbeterinformatie voor zorgverleners zou bij het veld worden neergelegd. De  informatie op ‘kiesbeter.nl’  zou worden uitgebreid en verbeterd. Informatie over beroepen in de zorg, de  bijbehorende bevoegdheden en door de Inspectie of de tuchtrechter opgelegde maatregelen tegen individuele  beroepsbeoefenaren werd beter toegankelijk.   Voor het realiseren van het doel ‘juiste zorgverlener op de juiste plaats’ zou de numerus fixus voor de opleiding  geneeskunde worden afgeschaft en de Wet BIG worden gewijzigd om taakherschikking te faciliteren.   Omdat fusies van ziekenhuizen niet altijd in het belang van de keuzevrijheid van patiënten bleken te zijn zou  het fusiebeleid worden aangescherpt waarbij het uitgangspunt was: ‘centraal wat moet, maar vooral  decentraal wat kan’. Vanaf 2013 dienden zorgaanbieders een voorgenomen fusie vóór het indienen van een  goedkeuringsverzoek bij de Nederlandse Mededingingsautoriteit te laten toetsen op onder andere de vraag of  de inbreng van direct belanghebbenden over kwaliteit en continuïteit van zorg voldoende was meegewogen.  De Tweede Kamer zou hiervoor een wetsvoorstel ontvangen. Daarnaast zou een wetsvoorstel betreffende  fusieverbod tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders worden aangeboden.   Om aanbieders van medisch‐specialistische zorg meer vrijheid en verantwoordelijkheid te bieden door middel  van de mogelijkheid om winst uit te keren zou een wetsvoorstel voor gereguleerde winstuitkering worden  ingediend. Om zorgvernieuwers te ondersteunen zou VWS in samenwerking met het College Voor  Zorgverzekeringen, de NZa en ZonMw  een centraal informatiepunt inrichten. In 2011 zou de Tweede Kamer  geïnformeerd worden over versnelde toegang van veelbelovende zorg‐ of behandelinnovaties tot het  verzekerde pakket en versnelde uitstroom van verouderde zorgproducten of ‐diensten. Op korte termijn zou  het beleid ten aanzien van het waarborgen van continuïteit van zorg en de inrichting en reikwijdte van het early  warning systeem worden uitgewerkt.    

137  

Arbeidsmarkt en opleidingen zorgsector.  Brief regering; Arbeidsmarktbrief Zorg.235 Maart 2011.  Met deze brief werd de Tweede Kamer op hoofdlijnen geïnformeerd over de stand van zaken van de  arbeidsmarkt betreffende de zorgsector en de speerpunten van het op de beleidsdoelstellingen voor de  curatieve sector aansluitende arbeidsmarktbeleid. Om te voorkomen dat de toekomstige personeelstekorten in  de zorg onnodig groot zouden worden richtte het kabinet zich op verhoging van de productiviteit in de zorg,  bevordering van de instroom en het behoud van zorgverleners en afremming van de groei van de zorgvraag. In  deze brief werd vooral het beleid ten aanzien van de instroom en het behoud van zorgverleners toegelicht.  Uitgaande van de vigerende verantwoordelijkheidsverdeling voor het arbeidsmarktbeleid in de zorgsector  formuleerde VWS bovenop het algemene kabinetsbeleid voor de arbeidsmarkt de speerpunten ‘investeren in  zorg’, ‘zorg voor opleidingen’, ‘@nders werken’ en ‘bescherming van zorgverleners’. Die  verantwoordelijkheidsverdeling hield in dat zorginstellingen primair verantwoordelijk waren voor hun  personeelsbeleid (ondersteund door het arbeidsmarktbeleid van hun branches, het cao‐beleid en het  arbeidsmarktfondsenbeleid van de sociale partners) en dat de verantwoordelijkheid van de overheid was om te  ondersteunen waar zorginstellingen en sociale partners hun verantwoordelijkheden onvoldoende aar konden  maken. Daarnaast had de overheid een verantwoordelijkheid met betrekking tot initieel onderwijs en het  algemene arbeidsmarktbeleid. Onder het kabinet‐Balkenende IV had het overleg tussen het kabinet en de  sociale partners over de ontwikkelingen de arbeidsmarkt in de zorg de ‘Gezamenlijke agenda arbeidsmarkt  zorg’ opgeleverd. De thema’s daarvan (opleidingsbeleid, inzetbaarheid personeel, innovaties in de zorg,  administratieve lasten, afstemming landelijk arbeidsmarktbeleid, regionaal arbeidsmarktbeleid en werven in  het buitenland) overlapten grotendeels de speerpunten van VWS betreffende de bevordering van de instroom  en het behoud van zorgwerknemers en vormden voor een deel de basis voor het overleg tussen VWS en de  sociale partners. Voor deze scriptie relevante speerpunten waren de volgende.   Het speerpunt ‘investeren in zorg’ werd voor wat betreft de cure ingevuld door middel van het niet op de zorg  toepassen van de ‘nominale nullijn’ voor 2011 in de collectieve sector om zo concurrerende  arbeidsvoorwaarden te kunnen bieden en door middel van investeringen in productiviteitsverhoging, de  kwaliteit van de zorg en het afremmen van de groei van de zorgvraag. Het speerpunt ‘zorg voor opleidingen’  werd als volgt ingevuld: versterking van de werking, vereenvoudiging van de regeling en vereenvoudiging van  het verdeelproces van het Opleidingsfonds, innovatie in de beroepen‐ en opleidingenstructuur en voortzetting  van het Stagefonds (dat sinds 2008 had bijgedragen aan meer en betere kwaliteit stageplaatsen). Uitgegaan  werd van verantwoordelijkheid van de zorgsector voor goede brancheopleidingen en voldoende en juiste inzet  van personeel en verantwoordelijkheid van VWS voor het sturings‐ en bekostigingssysteem van de tot het  Opleidingsfonds behorende brancheopleidingen. Met het oog op dreigend gebrek aan gespecialiseerde  verpleegkundigen en aan opleidingen voor het medisch ondersteunend personeel was recent de  subsidieregeling Fonds Ziekenhuisopleidingen ingericht. Het speerpunt ‘@nders werken’ betrof vooral het 

235

 Kamerstukken II 2010/11, 29 282, nr. 111. 

138  

onderwerp ‘juiste zorgverlener op de juiste plaats’ en ging vooral over de bevordering van taakherschikking  waarvoor al een ontwerp voor wijziging van de Wet BIG bij de Tweede Kamer was ingediend.     Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Prestatiebekostiging  van ziekenhuizen ‘Zorg die loont’.236 Maart 2011.  Met de brief ‘Zorg die loont’ ontving de Tweede Kamer de uitwerking van de beleidsdoelstelling ‘zorg belonen  naar prestaties’ in de brief ‘Zorg die werkt’.237 De minister was voornemens om de beleidsdoelstelling  ‘ziekenhuizen belonen naar hun prestaties’ door middel van een aanwijzing aan de NZa op grond van artikel 7  van de Wet Marktordening Gezondheidszorg om te zetten in beleidsregels, waarmee de controversieel  verklaarde brief ‘Waardering voor betere zorg IV’ kwam te vervallen. Gerefereerd werd aan het rapport  ‘Curatieve zorg 2.0’ (april 2010) waarin was geconstateerd dat de curatieve zorg in Nederland zich tussen  aanbodregulering en vraagsturing bevond: hoewel ziekenhuizen al meer vrijheden hadden gekregen werden zij  vanwege de voor hen nog steeds geldende budgetsystematiek onvoldoende uitgedaagd tot doelmatige  kwaliteit en vernieuwing: deze was niet gebaseerd op zaken als verbetering van behandelingen of van  afstemming van zorg. Ook was de kwaliteit van de zorgaanbieders onvoldoende transparant om patiënten goed  te kunnen laten kiezen. Ook verzekeraars ondervonden nog onvoldoende uitdaging tot scherpe inkoop en  volumebeheersing, waardoor de zorg onnodig duur was. Het vraaggestuurde zorgstelsel diende zo snel  mogelijk voltooid te worden, waartoe de volgende maatregelen zouden worden genomen: afschaffing van de  ziekenhuisbudgetten, vervanging van de dbc’s door dot‐zorgprodukten, uitbreiding van het vrije segment naar  70 % per 2012, gelijktijdige vergroting van de risicodragendheid van verzekeraars voor de kosten van  somatische zorg en het doorzetten van het voorstel om de Wet Marktordening Gezondheidszorg zo te wijzigen  dat beheersing van de macro‐uitgaven voor medisch‐specialistische zorg in de transitiefase naar volledige  prestatiebeloning beter beheersbaar werd. Dat laatste was nodig omdat In de transitiefase  omzetverschuivingen tussen ziekenhuizen en dus de schadelast van verzekeraars zouden plaatsvinden,  verbeterpunten voor dot’s aan het licht konden komen en maatregelen betreffende verbetering van de  tarieven in het vaste segment zouden neerslaan in de tarieven van 2012. Dit bracht financiële risico’s voor  ziekenhuizen, verzekeraars en de overheid mee. Met het oog daarop werd per ziekenhuis eenmalig een  koppeling gelegd tussen de omzet bij volledige prestatiebekostiging en de omzet van dezelfde productie bij de  vigerende budgetsystematiek. De NZa zou per ziekenhuis een transitiebedrag vaststellen dat positief of  negatief ten opzichte van deze ‘schaduwomzet’ kon uitvallen. Verrekening zou plaatsvinden via het  Zorgverzekeringsfonds. Mocht er toch sprake zijn van overschrijdingen dan zouden die via een nieuw  macrobeheersinstrument teruggehaald worden. Het instrument ook voor zbc’s gelden.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  236 237

 Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 6.   Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 1. 

 

139  

Brief regering; Nadere uitwerking beheersmodel medisch specialisten.238 Maart 2011.  Met deze brief werd de Tweede Kamer geïnformeerd over de uitwerking van de in december 2010 gemaakte  afspraken tussen minister Schippers, de Orde van Medisch Specialisten en de Nederlandse Vereniging van  Ziekenhuizen ten aanzien van een beheersmodel voor de honoraria van medisch specialisten. Zorginstellingen  zouden de door hen via declaraties ontvangen honoraria van de medisch specialisten conform  verdeelafspraken aan de specialisten overdragen. Die afspraken hielden in dat honoraria een vast en een  variabel deel moesten hebben. Het vaste deel diende door het collectief van medisch specialisten op basis van  productie onderling te worden verdeeld aan de hand van met de Raad van bestuur gemaakte afspraken. Die  afspraken moesten ertoe leiden dat in redelijkheid verwacht kon worden dat geen wachtlijsten of lange  wachttijden zouden ontstaan en dat gelijke beloning bij gelijke werkbelasting en productiviteit zou  plaatsvinden. Het vaste deel besloeg minimaal 75% en maximaal 85% van de honorariumomzet. Over het  resterende variabele deel dienden de Raad van bestuur en het collectief van medisch specialisten afspraken te  maken over onderwerpen als kwaliteit, veiligheid, vergoeding van praktijkkosten en opleidingsactiviteiten,  lokale speerpunten, terugdringing van niet noodzakelijke zorg en praktijkvariatie, meer‐ en minderproductie,  innovatie en medisch leiderschap. De zorginstelling diende te registreren hoeveel gedeclareerd werd en het  collectief van medisch specialisten periodiek te informeren over de verhouding tussen de gedeclareerde en de  maximaal toegestane omzet. Als het collectief van vrijgevestigd medisch specialisten meer declareerde dan was  toegestaan diende de instelling namens het collectief het te veel gedeclareerde aan het Zorgverzekeringsfonds  af te dragen.     Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Waarborgen continuïteit van zorg en de samenhang tussen cruciale zorg, basiszorg en acute  zorg.239 April 2011.  Met deze brief informeerden de bewindslieden van VWS  de Tweede Kamer over hun voornemens ten aanzien  van het waarborgen van de continuïteit van cruciale zorg (zorg die voor wat betreft de medisch‐specialistische  zorg ernstige gezondheidsschade zou kunnen opleveren als zij (tijdelijk) niet (voldoende dichtbij) beschikbaar  was). Als een zorgverzekeraar ten aanzien van deze zorg niet in staat was om aan haar zorgplicht te voldoen  diende de overheid ervoor te zorgen dat de zorg toch doorgeleverd kon worden. Daarom zou wettelijk geregeld  worden dat zorgverzekeraars in hun overeenkomsten met zorgaanbieders afspraken dienden te maken over  vroegtijdige signalering van problemen en dat zorgverzekeraars als zij niet meer aan hun zorgplicht konden  voldoen dit op korte termijn moesten melden. Omdat zorgaanbieders in de voorgaande jaren steeds meer zelf  verantwoordelijkheid werden voor hun financiële positie zou de overheid ‐ in tegenstelling tot de maatregelen  die in de brief Ruimte en Rekenschap voor zorg en ondersteuning240 waren aangekondigd ‐ geen steun meer  verlenen aan zorgaanbieder die in financiële problemen verkeerden en failliet dreigden te gaan. Voor het geval  238

 Kamerstukken II 2010/11, 29 248, nr. 170.   Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 10.  240  Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1.  239

140  

dat na een faillissement van een zorgaanbieder geen enkele aanbieder de zorg wilde overnemen zou een  ‘vangnetstichting’ cruciale zorg doorleveren.  Het kabinet verwachtte dat de overheid in de praktijk bijna nooit  zelf voor doorlevering van cruciale zorg zou moeten zorgen: de belangen van de veldpartijen om een  faillissement te voorkomen, het feit dat het overnemen van zorg na een faillissement vaak aantrekkelijk was en  een vangnetaanbieder tijdelijk diende te zijn zouden ervoor zorgen dat de continuïteit van zorg bijna altijd  gewaarborgd zou zijn.   

Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Totstandkoming nationaal Kwaliteitsinstituut voor de zorg; Notitie. ‘Technische uitwerking  Kwaliteitsinstituut’.241 Juni 2011.  Nadat het demissionaire kabinet‐Balkenende IV in mei 2010 de Tweede Kamer had geïnformeerd over de  ambitie om een Kwaliteitsinstituut voor de Zorg op te richten en het kabinet‐Rutte I zich bij die ambitie had  aangesloten ontving de Tweede Kamer in juni 2011 een notitie over de ‘technische uitwerking’ van dat  Kwaliteitsinstituut.   Het doel van het Kwaliteitsinstituut was ‘het in samenhang verbeteren van kwaliteit, veiligheid, transparantie,  doelmatigheid en doeltreffendheid van zorg, vanuit een voor cliënten en professionals herkenbaar perspectief’.  De taken en bevoegdheden zouden in een apart wetsvoorstel worden vastgelegd. De hoofdtaken waren het  stimuleren en ondersteunen van het veld bij de implementatie van professionele standaarden, innovaties en  ‘best practices’, zorgen voor totstandkoming van professionele standaarden (waarbij de primaire  verantwoordelijkheid bij het veld moest blijven), ervoor zorgen dat de uitkomsten van het handelen volgens de  professionele standaarden eenduidig waren en het adviseren van de minister van VWS over de doorwerking  van de professionele standaard in de regelgeving voor het beheer van het verzekerde pakket. Het instituut  kreeg de volgende bevoegdheden: vaststelling van het kader waaraan professionele standaarden moesten  voldoen (metastandaard), agendering en programmering naar de partijen in het veld van de ontwikkeling van  professionele standaarden en het stellen van termijnen voor totstandkoming daarvan, vaststelling en publiek  maken van professionele standaarden na een bepaalde termijn en toetsing aan de metastandaard,  gebruikmaking van doorzettingsmacht als veldpartijen niet, niet tijdig of niet conform de metastandaard  professionele standaarden ontwikkelden, het opvragen van gegevens bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars,  publiek maken van informatie die onder de verantwoordelijkheid van het instituut viel en gevraagde en  ongevraagde advisering van de minister van VWS over nadere regulering van het gepast gebruik van zorg en  het bijbehorende pakketbeheer.   Omdat het kabinet uit was op verzelfstandiging en een compacte Rijksdienst was ervoor gekozen het  Kwaliteitsinstituut bij het zelfstandige bestuursorgaan College voor Zorgverzekeringen te laten aansluiten.  Zelfstandigheid ten opzichte van VWS was wenselijk omdat het instituut onafhankelijk van politieke  beïnvloeding haar taak moest kunnen uitvoeren en voor de ontwikkeling van inhoudelijk gezag ruimte nodig 

241

 Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 14. 

141  

had. Met de Gezondheidsraad (onafhankelijk adviesorgaan dat de regering en het parlement voorlicht over de  stand der wetenschap) diende het instituut wel een nauwe relatie onderhouden. Met de NZa zou steeds  afgestemd moeten worden omdat de samenhang tussen de prestatieomschrijving en de tarieven zou  toenemen naarmate professionele standaarden meer de basis voor prestatieafspraken tussen verzekeraars en  aanbieders werden. De band tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Instituut diende sterk te zijn  omdat de Inspectie door het veld ontwikkelde kwaliteits‐ en veiligheidsnormen bij haar toezicht hanteerde en  deze in de toekomstige professionele standaarden zouden worden opgenomen. Patiënten‐, gehandicapten‐ en  ouderenorganisaties dienden nadrukkelijk bij de programmering en ontwikkeling van professionele  standaarden worden betrokken. De beroepsgroepen en de cliënten dienden standaard deel uit te maken van  ‘virtuele communities’ die professionele standaarden dienden op te stellen en te onderhouden.242 Met  zorgaanbieders diende een bestuurlijke relatie te worden onderhouden omdat kwaliteitsnormering van grote  invloed kon zijn op hun strategische bedrijfsvoering. Met verzekeraars zou de relatie zowel bestuurlijk als  inhoudelijk moeten zijn: inhoudelijk voor wat betreft de omvang van het verzekerde pakket en de verzekerde  prestaties, bestuurlijk voor wat betreft het inkoopbeleid. Met kennisinstellingen zou het instituut een netwerk‐  en een zakelijke relatie onderhouden.     Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Fusies in de zorgsector en opsplitsingsbevoegdheid IGZ.243 Juni 2011.  Nadat het kabinet‐Balkenende IV in 2009 in meerdere governancebrieven maatregelen met betrekking tot  ‘samenwerkingsvormen in de zorg en ondersteuning in het algemeen en fusies en verticale integratie tussen  een zorgverzekeraar en een zorgaanbieder in het bijzonder’244 aangekondigde werd de Tweede Kamer in juni  2011 geïnformeerd over beleidsvoornemens van het kabinet‐Rutte I betreffende fusies tussen zorginstellingen,  verbod op integratie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen en de uitbreiding van de bevoegdheden van  de Inspectie voor de Gezondheidszorg teneinde instellingen ‘uit hoofde van kwaliteitsoverwegingen te kunnen  opsplitsen’.   De reden voor maatregelen betreffende fusies van zorginstellingen was dat bij sommige (van de vele fusies die  de voorgaande jaren waren aangegaan) ‘de efficiency, de integraliteit van zorg, de cliëntgerichtheid en/of de  kwaliteit van zorg’ in het gedrang waren gekomen. Daarnaast begon door het veelvuldig fuseren de  infrastructuur van de zorg zwakke plekken te tonen: als te weinig aanbieders overbleven kon een faillissement  van een zorginstelling betekenen dat niet werd voldaan aan de bereikbaarheidscriteria en de toegankelijkheid  van de zorg. Maatregelen om ongewenste fusies tegen te gaan waren het stimuleren van verbetering van de  interne besluitvorming binnen zorginstellingen door middel van een wettelijk verplichte fusie‐effectrapportage  en (in het verlengde daarvan en voorafgaand aan de wettelijke toetsing door de Nederlandse 

242

 Op dit moment (september 2013) voert het Kwaliteitsinstituut een zestal pilots uit om ‘uit de praktijk te leren’  (www.cvz.nl/kwaliteit/projecten/pilots+leren+uit+de+praktijk).  243  Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 15.  244  Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1, p. 22. 

142  

Mededingingsautoriteit) een zorgspecifieke fusietoetsing: het door de overheid toetsen op het zorgvuldig  doorlopen van het fusieproces en op de risico’s van de fusie voor de kwaliteit en de bereikbaarheid van de  zorg.   De fusie‐effectrapportage vulde het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg aan. In dat wetsvoorstel kregen  interne toezichthouders goedkeuringsrecht ten aanzien van bestuursbesluiten over fusies en cliëntenraden  instemmingsrecht bij de wijze waarop ze bij een voorgenomen fusie werden betrokken en adviesrecht kregen  bij de fusie zelf. Uit die fusie‐effectrapportage diende de meerwaarde van de fusie voor de betrokken  instellingen en de cliënten te blijken. Bij het opstellen van de rapportage moesten bestuurders direct  belanghebbenden en in ieder geval cliëntenraden en ondernemingsraden betrekken. De rapportage moest  tenminste het volgende weergeven: de motieven, de bijdrage van de fusie aan de realisatie van de strategische  doelstellingen van de instellingen, de alternatieven en de motivering waarom niet voor die alternatieven was  gekozen, de redenen waarom juist voor de partner(s) was gekozen, het tijdsbestek waarbinnen de fusie moest  plaatsvinden, de (juridische) structuur, de wijze waarop de bestuursstructuur en het interne toezicht vorm  kregen, de wijze waarop belanghebbenden bij de betrokken organisaties betrokken waren bij de uitwerking  van de fusievoornemens en op welke wijze met die inbreng is omgegaan, de kosten en baten inclusief de te  verwachten effecten op de kwaliteit en de bereikbaarheid van de zorg in het verzorgingsgebied van de  instellingen vooral voor de cliënt en de wijze waarop risico’s ten aanzien van kwaliteit en bereikbaarheid voor,  tijdens en na de fusie gevolgd en ondervangen zouden worden.   Door middel van de zorgspecifieke fusietoets werd het overheidstoezicht op fusies van zorginstellingen nog  verder aangescherpt. De toets zou door de NZa in overleg met de Inspectie voor de Gezondheidszorg worden  uitgevoerd en was gericht op de gevolgen van de fusie voor de kwaliteit en de bereikbaarheid van zorg. De  toets diende zo veel mogelijk aan te sluiten op de lokale behoeften van patiënten/cliënten.   Voor wat betreft maatregelen betreffende verticale integratie van zorgverzekeraars en zorgaanbieders werd  met de Europese Commissie afgestemd over de manier waarop de wensen van het kabinet binnen de Europese  regelgeving vorm konden krijgen. Verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders achtte het  kabinet riskant voor de werking van het zorgstelsel: zorgverzekeraars zouden de belangen van patiënten dan  niet objectief en optimaal kunnen behartigen. Bovendien zouden de toch al beperkte toetreding van nieuwe  zorgaanbieders en het ontbreken van toetreding van nieuwe zorgverzekeraars in Nederland kunnen  versterken: verticaal geïntegreerde zorgverzekeraars konden er belang bij hebben om hun cliënten af te  schermen van concurrerende zorgaanbieders.   De uitbreiding van de bevoegdheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg met het uit  kwaliteitsoverwegingen kunnen opsplitsen van een zorginstelling te was een aanvulling van het  handhavinginstrumentarium ex de Kwaliteitswet zorginstellingen. Deze wet verplicht zorgaanbieders  verantwoorde zorg te leveren waaronder het ‘dusdanig organiseren van de zorg en het zorg dragen voor een  zodanige verantwoordelijkheidstoedeling dat één en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde 

143  

zorg’245. Op grond van de Kwaliteitswet kan de minister (in de praktijk op advies van de inspectie) een  aanwijzing geven aan een zorgaanbieder en de Inspectie een bevel kan geven als het nemen van maatregelen  in verband met gevaar voor de veiligheid of gezondheid redelijkerwijs geen uitstel kan lijden. De wens van het  kabinet was dat wanneer bestuurders van een zorginstelling ondanks interventies van de Inspectie of de  minister van VWS niet voor zorg van voldoende kwalitatief niveau konden zorgen en er een aantoonbare relatie  was tussen de structuur van de organisatie en de tekortschietende kwaliteit van zorg moest de Inspectie de  zorgaanbieder structurele maatregelen kon opleggen. In de praktijk betekende dit het kunnen opleggen van  een verplichting tot opsplitsing. Deze zeer zware interventie was bedoeld is als ultimum remedium.    Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief regering; Arbeidsmarktbrief: Vertrouwen in professionals (het arbeidsmarktbeleid voor de  zorgprofessionals.).246 Oktober 2011.  Met deze brief werd de Tweede Kamer geïnformeerd over een plan van aanpak dat gericht was op werving en  opleiding van twaalfduizend extra werknemers in de care en van personeel dat nodig was voor de autonome  groei in de care en de cure, het verhogen van de productiviteit van het zorgsysteem (innovaties,  taakherschikking) en het beperken van de zorgvraag tot mensen die het echt nodig hadden. Tegelijkertijd werd  een deel van de arbeidsmarktbrief van maart 2011 uitgewerkt. De onderwerpen zijn al eerder aan bod  gekomen of betreffen alleen de care met uitzondering van het onderwerp, taakherschikking’.   Het kabinet achtte taakherschikking een positieve ontwikkeling die ondersteuning verdiende: taakherschikking  was een van de oplossingen voor het capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg. Het belang ervan werd in het  regeerakkoord als volgt benadrukt: ‘Alle zorgverleners kunnen zelfstandig de taken uitvoeren waar zij het beste  in zijn (taakherschikking).’247 Omdat taakherschikking ook binnen de beroepsuitoefening van mbb’ers  plaatsvindt en toeneemt wordt de brieftekst over dit onderwerp integraal weergegeven: ‘Onder  taakherschikking verstaan we het structureel herverdelen van taken tussen verschillende beroepen met het oog  op doelmatige inzet van kunde en capaciteit. Taakherschikking is een positieve ontwikkeling die zoveel mogelijk  ondersteuning verdient. In het regeerakkoord heeft het kabinet de inzet benadrukt dat alle zorgverleners  zelfstandig taken kunnen uitvoeren waar zij het beste in zijn (taakherschikking). De inzet op taakherschikking is  een van de oplossingen voor het capaciteitsprobleem in de gezondheidszorg. Door taakherschikking kan een  bijdrage worden geleverd aan een meer efficiënte inzet van de capaciteit in de zorg. Anders (en korter)  opgeleide professionals nemen routinematige taken over van hoger opgeleiden, waarbij de kwaliteit voor de  patiënt behouden blijft of wordt verhoogd. Het is belangrijk dat een verpleegkundig specialist bevoegd is om  zelfstandig routinematige voorbehouden handelingen te indiceren en uit te oefenen. Dat geldt ook voor het  creëren van meer mogelijkheden voor korter opgeleide artsen, zoals spoedeisende hulpartsen, opdat zij de  taken van andere medisch specialisten kunnen uitvoeren. Tegelijkertijd blijkt nog een ander belang van  245

 Artikel 3 Kwaliteitswet zorginstellingen.   Kamerstukken II 2011/12, 29 282, nr. 128.  247  Kamerstukken II 2010/11, 32 417, nr. 15, p. 16.  246

144  

taakherschikking. Het anders verdelen van taken voor beroepsbeoefenaren in de zorg en het daarmee ontstaan  van nieuwe beroepen of nieuwe taken voor de huidige beroepen biedt ook nieuwe carrièremogelijkheden. Dit  maakt beroepen in de gezondheidszorg aantrekkelijker en vergroot de kans dat zorgpersoneel voor de sector  behouden blijft. De capaciteitsproblematiek wordt hiermee vanuit twee kanten bestreden. Enerzijds wordt de  zorg efficiënter en effectiever. Anderzijds kan meer personeel behouden blijven voor de zorg door een beter  carrièreperspectief en nieuwe inhoudelijke uitdagingen. In de nabije toekomst kan er door de diverse vormen  van taakherschikking een adequaat antwoord gegeven worden op de stijgende en veranderende zorgvraag. Wij  staan daarbij garant voor stimulerende randvoorwaarden. De noodzakelijke wetswijziging van de Wet op de  Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg heeft de Tweede Kamer doorgeleid naar de Eerste Kamer. De  Eerste Kamer heeft de wetswijziging nu in behandeling. Voor de bekostigingsarrangementen van de nieuwe  beroepen is de NZa gevraagd advies uit te brengen over de (on‐)mogelijkheden. Wij verwachten aan het einde  van dit jaar een advies.’    Uitgavenbeheersing in de zorg.  Brief Algemene Rekenkamer; Aanbieding rapport ‘Uitgavenbeheersing in de zorg’.248 November 2011.  In november 2011 ontving de Tweede Kamer het onderzoeksrapport ‘Uitgavenbeheersing in de zorg’ van de  Algemene Rekenkamer. Het doel van het onderzoek was ‘een bijdrage te leveren aan een goede beheersing  van de uitgaven in de gezondheidszorg door informatie te leveren over factoren die het succes van de  uitgavenbeheersing beïnvloeden’. Onderzocht werd op welke wijze de minister van VWS in het voorgaande  decennium de zorguitgaven beheerste en welke resultaten daarbij behaald werden. In deze periode stemden  de kabinetten in met een ‘reële groei van de zorguitgaven, tot uitdrukking komend in een groeiend BKZ’ en  dienden de uitgaven zo beheerst te worden dat het afgesproken kader niet werd overschreden.  De Algemene Rekenkamer concludeerde dat de minister van VWS over weinig inzicht in de ontwikkeling van de  zorguitgaven beschikte, niet voldoende mogelijkheden had om de zorguitgaven tijdig te beheersen en de  mogelijkheden die zij had niet optimaal gebruikte: dat bleek uit het feit dat het Budgettair Kader Zorg steeds  werd overschreden terwijl steeds werd geprobeerd om dat te voorkomen. De belangrijkste ‘onvolkomenheden  bij de uitgavenbeheersing’ waren onvoldoende evenwicht tussen inkomsten en uitgaven, gebrekkige  effectiviteit van de beheersingsinstrumenten, onbekende effectiviteit van de compenserende maatregelen en  niet‐actuele en onduidelijke informatievoorziening. De aanbevelingen van de Algemene Rekenkamer die de  medisch‐specialistische zorg raken waren: verantwoorden waarom de zorguitgaven zowel door VWS als het  Centraal Planbureau geraamd werden (de minister moest de Tweede Kamer inzicht bieden in de verschillen  tussen beide ramingen en in de wijze waarop de CPB‐raming wordt vertaald in de uitgavenplanning voor de  verschillende zorgsectoren; in het lopende begrotingsjaar zorgen voor een zo actueel mogelijk beeld van de  mee‐ en tegenvallers en de Tweede Kamer daarover informeren waarbij uitgezocht moest worden wat de  achterliggende oorzaak was zodat tijdig passende compenserende maatregelen genomen konden worden; 

248

 Kamerstukken II 2011/12, 33 060, nrs 1‐2. 

145  

zorgen voor een evaluatie van de effectiviteit van de compenserende maatregelen in het kader van de  uitgavenbeheersing; zorgen voor tijdige, actuele, complete en overzichtelijke informatie over de zorguitgaven,  zodat tijdig bijgestuurd kon worden en de informatiepositie van de Tweede Kamer werd verbeterd;  verantwoording afleggen over de definitieve realisatiecijfers van de zorguitgaven die onder het Budgettair  Kader Zorg vallen.  De minister reageerde daarop als volgt.  Voor een goed oordeel over de wijze waarop de minister de publieke belangen van de Nederlandse  gezondheidszorg borgde was integrale afweging vereist. De toegankelijkheid van de zorg was zeer goed; de  kwaliteit van zorg was goed en op sommige onderdelen uitstekend. Het rapport van de Rekenkamer ging  geïsoleerd in op slechts één van de drie publieke belangen betreffende de gezondheidszorg: de betaalbaarheid.  Vervolgens stond de minister stil bij de kenmerken van de zorgsector en de transitie waarin deze zich bevond.  De conclusie dat de informatievoorziening verbeterd diende te worden werd door de minister onderschreven:  vanaf haar aantreden was zij dan ook bezig om deze te versnellen en te verbeteren. De conclusie dat zij  onvoldoende mogelijkheden had om de zorguitgaven te beheersen en dat zij de mogelijkheden die zij had niet  optimaal benutte onderschreef de minister niet: zij had voldoende mogelijkheden om haar rol als  systeemverantwoordelijke op te pakken. Haar beleid was gericht op het op de juiste plaats leggen van de  prikkels binnen het systeem. De constatering van de Rekenkamer dat het Budgettair Kader Zorg in het  voorgaande decennium steeds werd overschreden was juist, maar die tegenvallers waren in lijn met de  begrotingsregels gedekt. De Rekenkamer constateerde eveneens terecht dat er een spanningsveld was tussen  het feit dat de minister het geleverde volume van zorg niet kon controleren en het principe van een budgettair  kader. Binnen het vigerende verzekeringsstelsel was absolute, mechanische en directe sturing op het jaarlijkse  saldo van het Budgettair Kader Zorg onmogelijk (er kon niet worden ingegrepen in verzekerde rechten in het  lopende jaar). Structureel waren er volgens de minister echter wel voldoende mogelijkheden om te sturen op  het saldo van het Budgettair Kader Zorg.    Inspectie voor de Gezondheidszorg.  Brief regering;  Toezicht op de gezondheidszorg door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.249 Januari 2012.  Met deze brief informeerde ministers Schippers de Tweede Kamer over haar visie op het toezicht van de  Inspectie van de Gezondheidszorg  en kondigde zij aan separaat een ‘toezichtvisie’ te zullen aanbieden(VWS  toezichtvisie Inspectie voor de Gezondheidszorg250). Haar visie week (zoals ook bleek tijdens debat met de  Tweede Kamer in maart 2013251) af van het destijds door de Inspectie gehanteerde toezichtbeleid. De directe  aanleiding voor het verschijnen van de nieuwe toezichtvisie was het uitkomen van twee onderzoeksrapporten:  het rapport van de Nationale Ombudsman naar aanleiding van klachten van de ouders van Jelmer ‐ die in 2007  als baby ernstige en blijvende gezondheidsschade opliep tijdens een operatie ‐ over het Universitair Medisch  249

 Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 1.   Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 4.  251  debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/het‐debat‐over‐de‐inspectie‐voor‐de‐gezondheidszorg.  250

146  

Centrum Groningen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het rapport van de door VWS ingestelde  Commissie De Vries die in vervolg op het rapport van de Nationale Ombudsman de interne werkwijze van de  Inspectie onderzocht en verbeterpunten formuleerde252. Beide onderzoeken waren zeer kritisch naar het  ziekenhuis en de Inspectie.   De minister reageerde op de rapporten als volgt.   Uit het maatschappelijke en politieke debat in Nederland bleek dat zowel behoefte aan minder als aan meer  overheidstoezicht bestond: behoefte aan minder overheidstoezicht om zo de toezichtlasten van een te  omvangrijke en bemoeizuchtige overheid terug te dringen, behoefte aan meer overheidstoezicht vanwege  incidenten waar het overheidstoezicht tekort was geschoten. De overheid moest haar toezichthoudende rol en  taak daarom voortdurend herformuleren, herpositioneren en herinrichten. De Inspectie van de  Gezondheidszorg hanteerde risicogebaseerd systeemtoezicht. Systeemtoezicht was een vorm van toezicht  waarbij eigen verantwoordelijkheid voor het naleven van regels en wetten gerespecteerd werd die aansloot op  de interne controle en publieke verantwoording van bijvoorbeeld zorginstellingen. Bij haar risicogebaseerd  systeemtoezicht maakte de Inspectie onder andere gebruik van klachten van burgers en meldingen van  structureel en/of ernstig tekortschietende kwaliteit van zorg. Deze klachten en meldingen werden behandeld   als gegeven signalen. Systeemtoezicht was ook een manier om de schaarse overheidsmiddelen gericht in te  zetten op risico’s, hetgeen in overeenstemming was met de ‘Kaderstellende Visie op Toezicht‐II’253 die de  Tweede Kamer op in oktober 2005 werd aangeboden.   Deze wijze van toezicht houden kon botsen met de behoeften van individuele burgers: bijvoorbeeld als hun  klachten over de zorg elders niet of onvoldoende werden gehoord en behandeld en zij de Inspectie als laatste  redmiddel zagen. Met het oog op de primaire verantwoordelijkheid van het veld handelde de Inspectie geen  individuele klachten af: als systeemtoezichthouder zag zij wel toe op de uitvoering van de Wet klachtrecht  cliënten zorgsector. De maatschappelijke en politieke verwachtingen van de Inspectie namen echter toe. Het  kabinet wilde dat de vaak trage, indirecte en reactieve behandelingswijze van de Inspectie zou veranderen:  deze diende proactiever, directer en sneller te opereren. In het Regeerakkoord was met ingang van 2012  daarom geld vrijgemaakt voor de handhavingscapaciteit van de Inspectie (voor meer inspecties op de  werkvloer, onaangekondigde bezoeken en de inzet van ‘mystery guests’). Het incidententoezicht en het  toezicht op de zorg voor ouderen waren in de tussentijd al verbeterd.     Inspectie voor de Gezondheidszorg.  Brief regering; aanbieding van de VWS Toezichtvisie Inspectie voor de Gezondheidszorg.254 Februari 2012.  De in bovenstaande brief genoemde rapporten en drie andere kritische rapporten over het functioneren van de  Inspectie voor de Gezondheidszorg255 waren voor minister Schippers aanleiding om een nieuw VWS‐beleid ten 

252

 Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 1, bijlagen.   Kamerstukken II 2005/06, 27 831, nr. 15.  254  Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 4.  255  Legemaate 2009; Nationale Ombudsman 2009; VWS 2010.  253

147  

aanzien van dit functioneren te formuleren.  De positie van de patiënt werd daarbij versterkt, onder meer door  verbetering van de klachten‐ en geschillenregeling. Burgers, patiënten en cliënten werd duidelijk gemaakt wat  ze van de Inspectie mochten verwachten. Zorgaanbieders en aanbieders van medische producten werd  duidelijk gemaakt welke uitgangspunten voor het toezicht werden gehanteerd. Het beleid bevatte de volgende  kernpunten.   Het toezicht door de Inspectie was onderdeel van een breed systeem van interne controle, horizontale  (publieke) verantwoording en extern toezicht door de overheid. Er werd zo veel mogelijk uitgegaan van  risicogebaseerd systeemtoezicht omdat dat aansloot bij de dereguleringsgedachte en de financiële middelen  op deze manier zo goed mogelijk werden besteed. Voor kwalitatief goede en veilige zorg en maatregelen  daarvoor waren beroepsbeoefenaren en besturen van zorginstellingen en bedrijven op het gebied van  medische producten primair verantwoordelijk. De Inspectie diende nadrukkelijk op ‘goed bestuur’ te letten,  waarbij het ‘high trust, high penalty’‐principe gehanteerd diende te worden. De toezichtlast moest voor  zorgaanbieders en aanbieders van medische producten zo laag mogelijk zijn. De beperkte capaciteit van de  Inspectie moest worden ingezet op de meest risicovolle en kwetsbare dossiers. Het aantal concrete  toezichtbezoeken en vooral het aantal onaangekondigd bezoeken diende te worden opgevoerd. Het  incidententoezicht moest beter worden gestroomlijnd, onder meer met het doel om sneller en gerichter  disfunctionerende beroepsbeoefenaren te kunnen herkennen en aanpakken. Geïnvesteerd diende te worden  in het betrekken van de werkvloer en de burger bij het vormgeven van toezicht. Met haar toezicht diende de  Inspectie bij te dragen aan het inzichtelijk en transparant maken van kwaliteit zodat burgers, patiënten en het  veld van betrouwbare informatie over veiligheid van zorg en medische producten gebruik konden maken. De  burger en de politiek moesten kunnen vertrouwen op het onafhankelijke en objectieve oordeel van de  Inspectie.    Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten om het mogelijk te maken dat aanbieders  van medisch‐specialistische zorg, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen, winst uitkeren (voorwaarden  voor winstuitkering aanbieders medisch‐specialistische zorg).  Memorie van toelichting.256 Februari 2012.  Met dit wetsvoorstel werkte de regering haar voornemen uit om gereguleerde winstuitkering mogelijk te  maken voor algemene en categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Academische ziekenhuizen  vielen vanwege de publiekrechtelijke grondslag of rechtsvorm ervan buiten het voorstel. Daarnaast werden  deze ziekenhuizen uitgesloten van de mogelijkheid tot winstuitkering omdat zij naast het aanbieden van  reguliere medisch‐specialistische zorg aanvullende functies hebben waarvoor zij vergoedingen ontvangen (het  doen van wetenschappelijk onderzoek en innovatieonderzoek, het ontwikkelen van nieuwe vormen van zorg  en het verzorgen van de opleiding tot arts) werden zij uitgesloten: voorkomen moest worden dat een deel van  die vergoedingen aan aandeelhouders zou worden uitgekeerd. Het ‘verbod op winstoogmerk’ is in artikel 5 lid 2 

256

 Kamerstukken II 2011/12, 33 168, nr. 2. 

148  

van de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) geregeld. Met dit artikellid wordt niet beoogd om het streven naar  winst te verbieden, maar om winstuitkering te verbieden voor bepaalde groepen zorgaanbieders.257. Met het  nieuwe wetsvoorstel werden aanbieders van medisch‐specialistische zorg van dit verbod op winstoogmerk  uitgezonderd.   De regering verwachtte op basis van empirisch onderzoek258 dat de kwaliteit, dienstverlening en doelmatigheid  van de medisch‐specialistische zorg in algemene en categorale ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra  zou verbeteren als zij risicodragend vermogen konden aantrekken, maar erkende tegelijkertijd dat ‘het  ongeclausuleerd toestaan van winstuitkering’ kon leiden tot extra risico’s voor de kwaliteit, betaalbaarheid en  doelmatigheid van de gezondheidszorg. Daarom was het aantrekken van risicodragend vermogen alleen  toegestaan onder de volgende voorwaarden: winst mocht in de eerste drie jaar na het moment van investeren  niet worden uitgekeerd, winst mocht pas worden uitgekeerd na een positieve beoordeling van vooraf gestelde  minimumkwaliteitseisen door een onafhankelijke toezichthouder en winst mocht pas worden uitgekeerd na  een positieve beoordeling van de financiële reserves. Zo zouden de borging van de publieke belangen en het  behoud van de investeringsbereidheid met elkaar in evenwicht zijn.  Met het oog op verantwoorde winstuitkering bij aanbieders van medisch‐specialistische zorg kreeg de Raad van  toezicht adviesrecht ten aanzien van het besluit tot winstuitkering (afhankelijk van de rechtsvorm van een  winstuitkerende organisatie ligt de beslissing tot winstuitkering bij het bestuur, de aandeelhouders of bij deze  organen samen. Afwijken van dit advies zou gemotiveerd moeten worden. Als extra waarborg diende de  Inspectie voor de Gezondheidszorg naast het reguliere toezicht een eenmalige extra kwaliteitstoets uit te  voeren als een aanbieder van medisch‐specialistische zorg daadwerkelijk winst wilde uitkeren. Wederrechtelijk  uitgekeerde winst dienden zorgaanbieders zelf terug te vorderen. Als dat niet gebeurde had de NZa de  bevoegdheid om af te dwingen dat zorgaanbieders ongeoorloofd uitgekeerde winst terugvorderden. Daarnaast  kon het wederrechtelijk uitkeren van winst beboet worden.  Het wetsvoorstel was een van de maatregelen die door de regering werden genomen om het vanaf 2006  ingevoerde stelsel van vraagsturing in de gezondheidszorg optimaal te laten werken. Andere maatregelen  waren de verdere invoering van prestatiebeloning voor aanbieders van medisch‐specialistische zorg,  uitbreiding van het aantal behandelingen in het vrij onderhandelbare segment, invoering van DBC’s Op weg  naar Transparantie (dot), vergroting van de risicodragendheid van de zorgverzekeraars door afschaffing van dat  de ex‐post compensaties voor verzekeraars, introductie van een macrobeheersingsinstrument en niet meer  bijspringen door de overheid in geval van een dreigend faillissement van een zorgverzekeraar.     Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Reactie RVZ‐advies ‘Medisch‐specialistische zorg 20/20’.259 Februari 2012.  In september 2011 verscheen op verzoek van minister Schippers het advies ‘Medisch‐specialistische zorg  257

 Zie ook artikel 3.1 van het Uitvoeringsbesluit WTZi.   Gupta Strategists2009, Boer en Croon 2010, SEO 2010.   259  Kamerstukken II 2011/12, 32 620, nr. 48.  258

149  

20/20’ van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Het advies hield in dat de medisch‐specialistische zorg in  2020 wezenlijk anders georganiseerd moest zijn om aan de veranderende zorgvraag te kunnen voldoen:  dichtbij als het kon en ver weg als het moest, in ‘netwerken van kennis en kunde’ gericht op de regio. Dit hield  in dat relatief eenvoudige, veelvoorkomende medisch‐specialistische zorg gedeconcentreerd en en complexe  en acute zorg geconcentreerd moesten worden. Hoewel het bestaande zorgstelsel en de kabinetsvoornemens  om risico’s substantieel bij zorgaanbieders en zorgverzekeraars neer te leggen voor deze nieuwe ordening een  goede basis waren, waren ook publieke kwaliteitsnormen nodig. Mede daarom moest het Kwaliteitsinstituut  (in oprichting) doorzettingsmacht krijgen voor normstelling door professionals. De medisch‐specialistische zorg  moest bekostigd worden op basis van gezondheidswinst: beloning op basis van een verrichtingensysteem  werkte zoveel mogelijk productie in de hand. Financiering van eerste en tweede lijnsprikkels voor substitutie  was eveneens nodig. Ziekenhuizen moesten gaan doen waar ze goed in waren en aan anderen overlaten  waarin ze minder goed waren. Hier lag een rol voor de zorgverzekeraars. Zorgaanbieders mochten wel  samenwerkingsafspraken maken als dat ten goede kwam aan de kwaliteit van zorg, maar moesten dat door de  NZa laten beoordelen op kwaliteit, bereikbaarheid en doelmatigheid. Alleen grote ziekenhuizen zouden een  spoedeisende hulpafdeling mogen hebben. Niet‐klinische spoedhulp behoorde tot het verplichte takenpakket  van gezondheidscentra.   De minister liet de Tweede Kamer weten dat zij het advies ‘Medisch‐specialistische zorg 20/20’  in haar  beleidsdoelstellingen in de brief ‘Zorg die werkt’ had verwerkt. Daarnaast liet zij weten dat alle partijen hun  eigen verantwoordelijkheden moesten nemen om ervoor te zorgen dat de zorg ook in de toekomst beschikbaar  en betaalbaar zou blijven. Het accent moest liggen op ‘zorg dichtbij in de buurt’, ‘meer en betere zorg voor je  geld’ en ‘ruimte voor burger en zorgaanbieders’: dat moest primair in het ‘veld’ gebeuren. Zorgverzekeraars  dienden selectiever te gaan inkopen en te sturen op doelmatige zorg met kwaliteit, toegankelijkheid en  betaalbaarheid als uitgangspunten; zorgaanbieders dienden doelmatige, gepaste en kwalitatief goede zorg te  leveren en hierover transparant zijn richting patiënten, zorgverzekeraars en de overheid. De overheid was op  systeemniveau verantwoordelijk voor de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en  specifieke verantwoordelijkheid voor de continuïteit van cruciale zorgfuncties. Belangrijk bij dit alles was dat de  zorgbehoefte van de patiënt centraal moest staan.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brieven regering; Commissie macrobeheersinstrument.; Aanbieding Rapport commissie Baarsma inzake het  macrobeheersinstrument.; Voortgang invoering prestatiebekostiging.; Motie Dijkstra.260 April – juli 2012.  In april 2012 kondigde minister Schippers aan dat, nadat zij meermaals met de vaste commissie en de Eerste  Kamer van gedachten had gewisseld over de vorm van een macrobeheersinstrument, zij in overleg met de  brancheverenigingen van ziekenhuizen, verzekeraars en zelfstandige behandelcentra had besloten zich door  een onafhankelijke commissie over dit onderwerp te laten adviseren. In juni 2012 (het kabinet was inmiddels 

260

 Kamerstukken II 2011/12, 29 248, nrs. 228, 232 en 236. 

150  

demissionair) bood de minister de Tweede Kamer het advies van de voor dit doel geïnstalleerde, onafhankelijke  commissie (commissie Baarsma) aan261. Deze hanteerde de volgende uitgangspunten: de aanpak betreffende  een macrobeheersinstrument moest logisch passen binnen het Nederlandse zorgstelsel van gereguleerde  concurrentie; de kans op overschrijding van het Budgettair Kader Zorg moest zo klein mogelijk zijn door vooraf  zo veel mogelijk waarborgen voor uitgavenbeheersing in te bouwen; de aanpak moest zo veel mogelijk  aansluiten bij de zorginkoop door zorgverzekeraars; voor de zorginkoop moest een gelijk speelveld gelden;  uiteindelijk moest als ultimum remedium een macrobeheersinstrument ingezet kunnen worden maar  toepassing daarvan moest in de praktijk zelden of nooit nodig zijn; het alternatief moet juridisch geoorloofd en  uitvoerbaar zijn en minder verstorend werken dan het bestaande instrument. De commissie constateerde dat  door het wettelijk recht op zorg vooraf nooit zeker kon zijn dat de zorguitgaven binnen het Budgettair Kader  Zorg zouden blijven. Wel konden marktpartijen daartoe maximaal geprikkeld worden: zo zou de overheid de  uitgaven voor medisch‐specialistische zorg veel beter kunnen beheersen dan zij tot dan toe deed. Een  verstorend macrobeheersinstrument zou dan zelden of nooit hoeven worden toegepast. Geadviseerd werd een  onafhankelijke en zo objectief mogelijke schatting van de te verwachten zorguitgaven te maken, transparant te  maken hoe het Budgettair Kader Zorg financieel werd vertaald naar de deelkaders voor de medisch‐ specialistische zorg, de budgettaire ruimte voor medisch‐specialistische zorg vooraf op jaarbasis vast te stellen  en over de zorgverzekeraars te verdelen op basis van de kenmerken van hun verzekerdenbestand, het sluiten  van overeenkomsten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders voor het basispakket te verplichten, het  contracteerproces fors naar voren te halen door verzekeraars te verplichten om zes weken voor 1 januari de  contracten met zorgverleners af te sluiten, ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars op basis van transparante  criteria contracteerden en verschillende zorgaanbieders gelijke kansen gaven om voor een contract in  aanmerking te komen, het transitiebedragmodel zo snel mogelijk af te bouwen, verzekeraars zo snel als  verantwoord was volledig risicodragend voor medisch‐specialistische zorg te maken, integrale tarieven inclusief  de honoraria van vrijgevestigd medisch specialisten in te voeren en te overwegen (als zorgverzekeraars hun rol  als kritische inkopers van doelmatige zorg onvoldoende waar maakten) het Budgettair Kader Zorg te verhogen  of zorgverzekeraars te verbieden meer te contracteren dan dit kader toestond. De reactie van minister  Schippers kwam er op neer dat zij zich goed in het plan kon vinden en dat zij van plan was om in overleg met  het veld voor 2013 een aantal stappen te zetten gericht op het naar voren halen van het contracteerproces, het  vroegtijdig monitoren van gemaakte contractafspraken en het zo veel mogelijk inkopen door verzekeraars op  basis van objectieve en transparante criteria en afspraken over prijs en volume. De standpuntbepaling en  besluitvorming betreffende de overige voorstellen van de commissie liet de minister over aan een volgend  kabinet.    Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en andere wetten in verband met de taken en bevoegdheden op het  gebied van de kwaliteit van de zorg. 

261

 Kamerstukken II 2011/12, 29 248, nr. 232. 

151  

Memorie van toelichting.262 April 2012.  Het wetsvoorstel ‘Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en andere wetten in verband met de taken en   bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg’ zag op het onderbrengen van de bestaande taken en  bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van zorg bij het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de  uitbreiding van het wettelijk takenpakket en de nieuwe naam (Nederlands Zorginstituut) die het CVZ daartoe  kreeg. Het wetsvoorstel was aangekondigd in de notitie betreffende de technische uitwerking van de oprichting  van het Kwaliteitsinstituut Zorg die de Tweede Kamer in juni 2011 had ontvangen. De taken op het gebied van  de kwaliteit van de zorg van het Nederlands Zorginstituut (NZi) zouden worden uitgevoerd door het  Kwaliteitsinstituut Zorg (een sectie van het NZi). Het bestuur van het NZi zou voor de uitoefening van de  nieuwe taken worden bijgestaan door een Adviescommissie Kwaliteit. De nieuwe bevoegdheden van het NZi  zouden worden opgenomen in de Wet cliëntenrechten zorg omdat daarmee diverse raakvlakken bestonden.  De aandachtsgebieden van het NZi zouden de langdurige zorg, de curatieve en preventieve zorg betreffen  waarmee werd aangesloten bij het bereik van de Wet cliëntenrechten zorg en van het toezicht door de  Inspectie voor de Gezondheidszorg. De institutionele voorzieningen voor het NZi waren opgenomen in de  Zorgverzekeringswet (de wet waarop het CVZ was gebaseerd) omdat de Wet cliëntenrechten zorg nog de  status van wetsvoorstel had, moeilijk was in te schatten, wanneer de wet in werking zou treden en de regering  van mening was dat de nieuwe taken en bevoegdheden op het gebied van de kwaliteit van de zorg zo spoedig  mogelijk geregeld dienden te worden. Wijziging van de Zorgverzekeringswet was tevens nodig als gevolg van  het feit dat het NZi de minister diende te rapporteren over de uitvoerbaarheid, doeltreffendheid en  doelmatigheid van voorgenomen beleid in verband met vernieuwing en verbetering van de structuur van  beroepen en opleidingen.     Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg, de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten in  verband met het tijdig signaleren van risico’s voor de continuïteit van zorg alsmede in verband met het  aanscherpen van procedures met het oog op de kwaliteit en bereikbaarheid van zorg.  Memorie van toelichting.263 Mei 2012.  Dit wetsvoorstel was een uitwerking van de kabinetsvoornemens betreffende vroegtijdige signalering van  risico’s voor de continuïteit van cruciale zorg (early warning systeem), aanscherping van zorgspecifieke  fusietoetsing (concentratietoetsing) en de bevoegdheid om een zorgaanbieder op te splitsen vanwege  kwaliteitsargumenten.   Het hoofddoel van het wetsvoorstel was om ervoor te zorgen dat de overheid haar verantwoordelijkheid kon  nemen als de kwaliteit of de bereikbaarheid van de zorg in gevaar kwam als gevolg van een faillissement van  een zorgaanbieder of schaalvergroting. De maatregelen betreffende het early warning systeem en de  concentratietoetsing waren gericht op het zoveel mogelijk voorkomen van problemen voor de bereikbaarheid  en de kwaliteit van de zorg; de bevoegdheid van de minister om een zorgaanbieder op te splitsen was een  262 263

 Kamerstukken II 2011/12, 33 243, nr. 3.   Kamerstukken II 2011/12, 33 253, nr. 3. 

152  

aanvulling van de bestaande handhavingsinstrumenten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.   Het early warning systeem werd meerdere keren aangekondigd bij de Tweede Kamer: in juli en oktober 2009  door minister Klink en in april 2011 door de minister die nu het wetsvoorstel indiende: minister Schippers.264  Het voorstel hield ten aanzien van dit onderwerp in dat de NZa de bevoegdheid zou krijgen om regels te stellen  over het maken van afspraken in de overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het tijdig  signaleren van risico’s voor de continuïteit van cruciale zorg, voor zorgverzekeraars een meldplicht bestond als  zij niet in staat waren om aan hun zorgplicht betreffende cruciale zorg te voldoen en de overheid voor een  tijdelijke vangnetstichting moest zorgen als een zorgverzekeraar niet in staat bleek bepaalde cruciale zorg  beschikbaar te houden voor zijn verzekerden.   Het in juni 2011 aangekondigde voorstel betreffende concentratietoetsing in de zorgsector hield in dat de NZa ‐  in aanvulling op het concentratietoezicht van de NMa ‐ de bevoegdheid kreeg om concentratievoornemens van  zorgaanbieders niet goed te keuren als uit de het wetsvoorstel voortkomende verplichte concentratie‐ effectrapportage bleek dat de patiënten en het personeel niet zorgvuldig bij het concentratieproces waren  betrokken of de bereikbaarheid van cruciale zorg in gevaar kwam. De zorgautoriteit diende de Inspectie over  voorgenomen concentraties te informeren zodat deze tijdens het concentratieproces intensiever toezicht kon  houden op de fuserende partijen. In het wetsvoorstel werd over concentratie gesproken in plaats van over  fusie vanwege het feit dat naast het opgaan van rechtspersonen in een nieuwe rechtspersoon ook overnames  of andere vormen van zeggenschapsoverdracht tussen zorgaanbieders of tussen zorgaanbieders en andere  ondernemingen bepalend kunnen zijn voor de vorm van de geleverde zorg.   Het in juni 2011 aangekondigde voorstel betreffende de bevoegdheid van de Inspectie voor de  Gezondheidszorg om in aanvulling op haar reguliere handhavingsinstrumentarium voor de kwaliteit van zorg  een zorgaanbieder op te splitsen kwam voort uit slechte zorgverlening bij sommige grote zorgconglomeraten.  Als de structuur van een zorgaanbieder de oorzaak was voor zorg van onvoldoende kwaliteit en er geen minder  ingrijpende middelen voorhanden waren om de kwaliteit te verbeteren moest de overheid in die structuur  kunnen ingrijpen.     Herziening Zorgstelsel.  Brief regering; Aanbieding rapport ‘Naar beter betaalbare zorg’ van de Taskforce Beheersing Zorguitgaven.265  Juni 2012.  In juni 2012 ontving de Tweede Kamer het rapport ‘Naar beter betaalbare zorg’ van de door VWS en de  minister van Financiën ingestelde Taskforce beheersing zorguitgaven. Het doel van de Taskforce was een  strategie te ontwikkelen en voorstellen te doen om de collectieve zorguitgaven op de middellange termijn  beter te beheersen en houdbaar te maken. Die uitgaven bleven zorgwekkend hoog nadat rond de  eeuwwisseling prikkels voor productiviteitsverhoging waren ingevoerd en de wachtlijsten die in het tijdperk  van strikte aanbodsturing waren ontstaan waren weggewerkt. Deze maatregelen bleken succesvol te zijn, maar  264 265

 Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nrs. 1 en 4; Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 10.   Kamerstukken II 2011/12, 29 689, nr. 395. 

153  

de collectieve zorguitgaven waren zover gestegen dat Nederland tot de landen met hoogste zorguitgaven  binnen de OESO behoorde. De hoge collectieve zorguitgaven dreven de premies en belastingen op waardoor  werken minder lonend werd, de concurrentiepositie van Nederland verslechterde en het draagvlak voor  solidariteit werd uitgehold. De Taskforce stelde voor de zorguitgaven jaarlijks maximaal één procent meer te  laten groeien dan de structurele groei van de economie. Daarvoor waren de volgende maatregelen nodig. Ten  eerste mocht alleen nog noodzakelijke zorg (‘gepaste zorg’) ten laste van het collectief komen: het begrip ‘zorg’  was te ver opgerekt. Ten tweede diende zorg op de juiste plaats te worden verleend: veel zorg werd in onnodig  dure omgeving geleverd. Ten derde moesten alle partijen (premiebetalers, cliënten, aanbieders, inkopers,  regulerende organen en overheid) een grotere bijdrage gaan leveren aan de beheersing van de zorguitgaven.  Voor wat betreft de curatieve zorg zette de Taskforce in op optimalisering van het stelsel omdat uit OESO‐ onderzoek was gebleken dat geen enkel ander stelsel structureel beter presteerde voor wat betreft  doelmatigheid en kostenontwikkeling. De eerste stappen daartoe waren al gezet met de vergroting van de  risicodragendheid van zorgverzekeraars en het hoofdlijnenakkoord voor medisch‐specialistische zorg, maar  verdere aanscherping van de verantwoordelijkheden was noodzakelijk. Als desondanks budgetproblematiek  bleef bestaan dienden de eigen bijdragen verhoogd te worden.    Herziening Zorgstelsel.  Brief regering; Kabinetsreactie op  het onderzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit naar taakherschikking.266  Oktober 2012.  Nadat de Tweede Kamer in juli 2012 het demissionaire kabinet had verzocht te reageren op het in december  2011 verschenen ‘Advies Taakherschikking In de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke  gezondheidszorg’ ten aanzien van financiële belemmeringen voor taakherschikking binnen de tweedelijnszorg ‐  zodat een volgend kabinet daarover spoedig zou kunnen besluiten ‐ ontving zij in september 2012 een brief  met daarin een samenvatting van het doel van en de tot dan toe genomen maatregelen voor taakherschikking  alsmede de strekking van het advies en de kabinetsreactie op het advies. Het primaire doel van  taakherschikking was volgens de minister het zorgverleningsproces doelmatiger te organiseren teneinde ook in  de toekomst aan de stijgende zorgvraag te kunnen voldoen. Een belangrijke belemmering voor  taakherschikking was al weggenomen met een wijziging van de Wet BIG waardoor naast artsen, tandartsen en  verloskundigen ook andere beroepsgroepen konden worden aangewezen voor het zelfstandig indiceren en  uitvoeren van voorbehouden handelingen en daarmee het uitvoeren van een (groter deel van) een dbc.267  Daarnaast was het aantal opleidingsplaatsen voor enkele beroepen uitgebreid. De NZa constateerde dat drie  financiële belemmeringen voor taakherschikking konden voorkomen: één op het gebied van bekostiging en  twee op het gebied van regelgeving. Om die reden adviseerde zij het recht om zelfstandig dbc‐zorgproducten  te openen en te sluiten en het daarvoor vereiste face‐to‐face contact tussen patiënt en poortspecialist uit te  breiden naar de twee beroepsgroepen die inmiddels daarvoor door middel van de genoemde wijziging van de  266 267

 Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 418.   Stb. 2011, 631. 

154  

Wet BIG waren aangewezen: de verpleegkundig specialist en de physician assistant. De minister liet weten dat  zij en alle betrokken branchepartijen ambieerden dat verpleegkundig specialisten en physician assistants  zelfstandig zouden kunnen declareren. Aanpassing van de regelgeving daartoe was een volgende stap. In  vervolg op verschillende onderzoeken naar taakherschikking ‘in het veld’ onderzochten VWS, de vereniging van  Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland, de Nederlandse Associatie Physician Assistants en de Orde van  Medisch Specialisten of de uitkomsten daarvan aansloten bij hun informatiebehoefte. De minister verzocht de  NZa om de financiële effecten van taakherschikking te monitoren en begin 2013 te rapporteren. Vanwege de  demissionaire status van het kabinet werd een eventueel besluit over aanpassing van de regelgeving aan een  volgend kabinet overgelaten.     Uitkomsten regeerakkoord.  Met het oog op het doel om basiszorg zo dicht mogelijk bij de patiënt te leveren werd in juni 2012 een (hier  niet beschreven) bestuurlijk akkoord met de Landelijke Huisartsen Vereniging gesloten dat onder meer  versterking van de poortwachterrol van de huisarts en verplaatsing van zorg uit de tweede naar de eerste lijn  betrof. Ten aanzien bevorderen van taakherschikking (juiste zorgverlener op de juiste plaats) werd het aantal  opleidingsplaatsen van verpleegkundig specialisten en physician assistants verhoogd. Met het wetsvoorstel  Continuïteit, fusies en opsplitsing dat In mei 2012 naar de Tweede Kamer werd gestuurd beoogde het kabinet  een veel grondiger voorbereiding van fusies van zorginstellingen. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf  zorg zouden (laten) verlenen door zorgaanbieders waarover zij zeggenschap hadden bood het kabinet de  Tweede Kamer in september 2012 een voorstel voor een wijziging op de Wet marktordening gezondheidszorg  aan. Eveneens In 2012 werd in verband met strakker beheer van het verzekerde pakket gestart met  voorwaardelijke toelating van onder meer geneeskundige zorg. Voor wat betreft het voornemen om  gereguleerde winstuitkering mogelijk te maken voor aanbieders van medisch‐specialistische zorg bood het  kabinet de Tweede Kamer in februari 2012 het wetsvoorstel ‘Voorwaarden voor winstuitkering aanbieders  medisch‐specialistische zorg’ aan. Als gevolg van een (met het oog op beheersing van de zorguitgaven) tussen  de overheid, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars in 2011 gesloten bestuurlijk hoofdlijnenakkoord voor  de periode 2012–2015 ging het systeem van prestatiebekostiging voor medisch‐ specialistische zorg vanaf 2012  over op dot‐zorgproducten, viel vanaf 2012 70 % van de medisch‐specialistische zorgproducten onder het vrije  segment en werd afgesproken dat de groei van de zorguitgaven maximaal 2,5 % (exclusief loon‐ en  prijsontwikkeling) mocht zijn. Bij dit akkoord werden tevens afspraken gemaakt over selectieve zorginkoop,  afschaffing van de ex‐post risicoverevening van de zorgverzekeraars, vermindering van praktijkvariatie binnen  de medisch‐specialistische zorg, spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties, doelmatig voorschrijven van  geneesmiddelen, het verbeteren van de informatievoorziening over de verleende zorg en inzet van een  prijsbeheersingsinstrument voor het geval de ontwikkeling van de zorguitgaven daar toch toe noodzaakte. Met  het oog op de overschrijdingen van de zorguitgaven door medisch specialisten werd de compensatie voor  ondersteunde specialismen aangepast, werden de tarieven voor de medisch specialisten verlaagd en werd een  aanvullende generieke korting toegepast. Eveneens In 2012 stelden de ministers van VWS en Financiën de 

155  

Taskforce zorguitgaven in die concrete voorstellen voor betere beheersing van de groei van de collectieve  zorguitgaven op de middellange termijn deed. Om het begrotingstekort in 2013 niet te veel te laten oplopen  bleken forse ombuigingsmaatregelen waaronder beperking van de uitgavengroei van de zorg nodig. In april  2012 werd het wetsvoorstel voor de oprichting van het Kwaliteitsinstituut Zorg in 2013 ingediend. Met  betrekking tot versteviging van de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg werd vanaf 2012 jaarlijks tien  miljoen euro extra in de Inspectie geïnvesteerd, verscheen een ‘toezichtvisie’ van de hand van minister  Schippers en werd onderzocht of de Inspectie voor de Gezondheidszorg toegerust was om die toezichtvisie te  kunnen verwerkelijken waarna een verbetertraject voor de Inspectie werd aangekondigd.     Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg?  Het woord ‘marktwerking’ werd in de onder het kabinet‐Rutte I aan de Tweede Kamer gerichte stukken  betreffende de medisch‐specialistische zorg maar zelden gebruikt. Wellicht was de reden dat minister  Schippers meent dat ‘marktwerking’ binnen de gezondheidszorg een negatieve bijklank kreeg en er eigenlijk  helemaal geen sprake is van ‘marktwerking in de gezondheidszorg’.268 Toch bevatte alleen al de financiële  bijlage van het regeer‐ en gedoogakkoord vier maatregelen die als ‘marktwerking’ werden gedefinieerd:  uitbreiding van het vrije segment van de zorgproducten, invoering van dot‐zorgproducten, afschaffing van het  budgetteringssysteem en het in verantwoord tempo afschaffen van de ex‐post verevening’.269 Uit de  beschreven Kamerstukken blijkt dat aan de eerste drie maatregelen werd voldaan en aan de vierde volgens  plan werd gewerkt. Daarnaast was het wetsvoorstel waarmee werd beoogd om onder voorwaarden  winstuitkering voor aanbieders van medisch‐specialistische zorg mogelijk te maken gericht op meer  ondernemerschap in de medisch‐specialistische zorg. Het (in lijn met een rapport van de Raad voor de  Volksgezondheid en Zorg 270) in vijf jaar afschaffen van de numerus fixus voor de opleiding geneeskunde  beschouwde het kabinet eveneens als een ‘randvoorwaarde voor goede marktwerking in de zorg’271 terwijl de  door haar gestimuleerde taakherschikking door middel van het verhogen van het aantal opleidingsplaatsen van  verpleegkundig specialisten en physician assistants daarbij aansloot. Anderzijds werd in deze kabinetsperiode  door de overheid ook fors meegestuurd op de medisch‐specialistische zorgmarkt: afspraken over beperking van  de groei van de zorguitgaven tot maximaal 2,5 %, selectieve zorginkoop, vermindering van praktijkvariatie,  spreiding en specialisatie van ziekenhuisfuncties, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, verbetering van  de informatievoorziening over de verleende zorg en inzet van een prijsbeheersingsinstrument voor het geval de  ontwikkeling van de zorguitgaven daartoe noodzaakte getuigen daarvan. Ook de aanpassing van de  compensatie voor ondersteunde specialismen, de verlaging van de tarieven voor de medisch specialisten en de  generieke korting van medisch specialisten ten behoeve van beheersing van de zorguitgaven getuigen van  sterke bemoeienis door de overheid met de markt van de medisch‐specialistische zorg. 

268

 youtube.com/watch?v=0PpuXPjHH_U.   Kamerstukken II 2010/11, 32 417, nr. 15.  270  RVZ‐advies Numerus Fixus Geneeskunde 2010.  271  Kamerstukken II 2010/11, 32 417, nr. 15.  269

156  

     2.2.15. Kabinet‐Rutte II (VVD, PvdA),  05‐11‐2012 tot heden.  Minister drs. E.I. Schippers (VVD), staatssecretaris drs. M.J. van Rijn (PvdA).    Kabinetsformatie 2012.  Regeerakkoord ‘Bruggen slaan’272; Aanpassing regeerakkoord.273  Het regeerakkoord kende aanvankelijk de volgende voor de medisch‐specialistische zorg relevante afspraken:  inkomensafhankelijke zorg; afschaffing van de zorgtoeslag; het sluiten van convenanten om het zorgstelsel  binnen de wenselijke bandbreedtes te houden; voortzetting van het hoofdlijnenakkoord met instellingen voor  medisch specialistische zorg en vrijgevestigde medisch specialisten na 2014 maar met beperking van de  kostenstijging van 2,5 tot 2 procent; concentratie van spoedeisende hulpposten en integratie van spoedeisende  hulpposten en huisartsenposten met het oog op overbehandeling en verspilling; eigen bijdrage voor bezoek  aan spoedeisende hulp zonder verwijzing; een op concentratie van acute zorg gericht convenant met de  zorgverzekeraars; alleen voor lange termijninvesteerders interessante mogelijkheid tot winstuitkering in de  zorg; inkomensbeleid voor medisch specialisten op basis van het rapport ‘Gezond belonen’; de ‘nullijn’ ten  aanzien van de arbeidsvoorwaarden van de medewerkers in de zorgsector. Rutte II wil de door PvdA gewenste  nivellering bereiken via veranderingen in de inkomstenbelasting, in drie jaar tijd. De afspraken over de  inkomensafhankelijke zorgpremie en het afschaffen van de zorgtoeslag stuitten echter op dermate groot verzet  van de VVD‐achterban en de zorgverzekeraars dat het regeerakkoord na twee weken werd aangepast: de  zorgpremie en de zorgtoeslag bleven zoals zij waren.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering; Kabinetsreactie op het rapport van de commissie inkomens medisch specialisten (commissie  Meurs).274 November 2012.  In juli 2012 (onder het kabinet‐Rutte I) liet minister Schippers de Tweede Kamer weten dat zij in vervolg op een  in het begrotingsakkoord gemaakte afspraak een ‘onafhankelijke commissie inkomens medisch specialisten’  had ingesteld om haar te adviseren over mogelijkheden om de inkomens van Nederlandse medisch specialisten  meer in lijn te brengen met die van hun collega’s in andere landen. Met hetzelfde doel had de minister een  extern onderzoeksbureau opgedragen een internationaal vergelijkende analyse te maken.275 In oktober 2012  (eveneens onder kabinet‐Rutte I) bood de minister de Tweede Kamer het advies en de analyse aan. Vanwege  de demissionaire status van het kabinet werd een reactie overgelaten aan een volgende minister.276 Omdat  minister Schippers ook onder het kabinet‐Rutte II minister van VWS werd kon zij alsnog op het rapport  reageren. Het advies werd door haar als volgt samengevat. Op basis van de analyse concludeerde de commissie  272

 Kamerstukken II 2012/13, 33 410, nr. 15.   Kamerstukken II 2012/13, 33 410, nr. 32; Handelingen II 2012‐2013, nr. 22, item 10.  274  Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 242.  275  Kamerstukken II 2011/12, 29 248, nr. 237.  276  Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 240.  273

157  

dat in internationaal opzicht de inkomens van Nederlandse medisch specialisten in loondienst tot het  middenkader behoorden en die van Nederlandse vrijgevestigde medisch specialisten ‐ ook na de recente  kortingen en het in 2012 ingevoerde beheersmodel ‐ tot het hoogste kader (al was met het beheersmodel al  een belangrijke stap richting inkomensmatiging van de vrijgevestigden gezet). De commissie formuleerde drie  typen aangrijpingspunten betreffende beleidsmaatregelen: inkomen, arbeidsverhouding en bekostiging. De  mogelijkheden om van overheidswege direct in te grijpen in het inkomen van vrijgevestigde specialisten waren  volgens de commissie op juridische gronden nihil; bovendien zou dit een te rigide aanpak zijn. De optie  ‘arbeidsverhouding’ ofwel de verplichting voor medisch specialisten om in loondienst te werken was volgens de  commissie evenmin juridisch haalbaar; bovendien zou deze maatregel onvoldoende recht doen aan de  dynamiek van de praktijk van ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra en paste het de overheid niet om  daarin voor alle medisch specialisten een keuze te maken (wel zouden financiële overwegingen minder  bepalend moeten zijn bij de keuze tussen vrije vestiging en loondienst). Het aangrijpingspunt ‘bekostiging’  betrof de tarieven van de medisch specialisten. Al eerder hadden diverse partijen aangegeven dat met de sinds  2010 genomen tariefmaatregelen en het vigerende beheersmodel de inkomens van medisch specialisten al  stevig neerwaarts waren bijgesteld en dat het aantal inkomensexcessen flink was verminderd. Het  beheersmodel leek de commissie vooralsnog een effectief instrument maar was wel inflexibel en  uitvoeringstechnisch complex. Alles afwegend kon de commissie zich voorstellen dat een aangepast  beheersmodel gebruikt kon worden in aanloop naar een meer structurele maatregel. Voor de lange termijn  verwachtte de commissie het meest van de eerder genoemde integrale tarieven waarover was afgesproken dat  die in 2015 zouden worden ingevoerd: deze maatregel scoorde goed op de toetsingscriteria ‘macrobeheersing’  en ‘kwaliteit’ en deed recht aan de lokale dynamiek en de noodzaak om de belangen van instellingen en  specialisten zoveel mogelijk op één lijn te brengen. Van groot belang was dat op het niveau van het ziekenhuis  tussen Raad van bestuur en medische staf afspraken werden gemaakt over productie, kwaliteit en  doelmatigheid: dit zou een stevige inkooprol van de verzekeraar meebrengen. De commissie concludeerde dat  wenselijk was dat in de aanloop naar de integrale tarieven het beheersmodel gehanteerd bleef en dat gezien  de ruimte voor inkomensmatiging die na de invoering van het beheersmodel nog resteerde verdere  aanpassingen zouden kunnen worden gedaan aan de cijfermatige veronderstellingen die aan het beheersmodel  ten grondslag lagen. Cruciaal was dat de belangen van instellingen en specialisten zoveel mogelijk gelijk gericht  waren, hetgeen onder meer bewerkstelligd zou kunnen worden door participatie van specialisten in  instellingen (in juridische en financiële zin).   De minister stelde vast dat de commissie zorgvuldig onderbouwd had geadviseerd om door te gaan op de  ingeslagen weg richting invoering van integrale tarieven met ingang van 2015. Het kabinet had dat advies  overgenomen en in het regeerakkoord aangegeven het rapport van de commissie als leidraad te zullen  hanteren bij het op medisch specialisten gerichte inkomensbeleid. Tevens was het kabinet met de commissie  van mening dat er ruimte was voor verdere inkomensmatiging. Daarom zouden na afloop van het lopende  hoofdlijnenakkoord in aanvulling op de volgende hoofdlijnenakkoorden besparingen op het budgettair kader  van medisch specialisten worden doorgevoerd. Daarnaast was het kabinet van plan de vorming van mega‐ of 

158  

regiomaatschappen te ontmoedigen en was in het regeerakkoord afgesproken de normering van de  topinkomens in de (semi‐)publieke sector verder aan te scherpen.    Initiatiefnota van de leden Anne Mulder en Michiel van Veen over patiëntveiligheid.   Initiatiefnota; Initiatiefnota Patientveilgheid.277 December 2012.  In december 2012 boden de Tweede Kamerleden Mulder en Van Veen ministers Schippers een initiatiefnota  aan met daarin voorstellen voor vergroting van de patientveilgheid. De aanleiding was dat ondanks dat de  Nederlandse gezondheidszorg er in vergelijking met andere landen goed voorstond in 2008 2,9 % van de  opgenomen patiënten schade opliep die mogelijk te vermijden was geweest en die schade bij tussen de 1600  tot 2300 sterfgevallen had bijgedragen aan het overlijden. Met de nota werd beoogd om patientveilgheid  hoger op de politieke agenda te zetten en het recht van patiënten om erop te kunnen vertrouwen dat zij bij  vermijdbare medische schade hun recht konden halen te versterken.   Het ging om de volgende voorstellen.  Omdat de Kwaliteitswet Zorginstellingen onvoldoende duidelijk was over de verantwoordelijk van artsen voor  hun professionele handelen en van de Raden van Bestuur van ziekenhuizen voor de kwaliteit van de geleverde  zorg dienden de Raden van Bestuur verantwoordelijk te worden voor de veiligheid van de zorg en een cultuur  uit te dragen waarin kwaliteit, veiligheid en openheid centraal staan. Het VMS‐veiligheidsprogramma diende  met een jaar te worden verlengd zodat alle ziekenhuizen gecertificeerd zouden zijn. Periodieke audit door de  Inspectie voor de Gezondheidszorg diende deel uit te gaan maken van dat programma. VWS diende toe te gaan  zien op voortvarende implementatie van het ‘Convenant veilige toepassing van medische technologie in het  ziekenhuis’278. De resultaten en aanbevelingen van het onderzoek van VWS naar het functioneren van de  Inspectie voor de Gezondheidszorg diende getoetst te worden op vergroting van de effectiviteit ten aanzien  van patientveilgheid. De door het Kwaliteitsinstituut zorg op te zetten professionele standaarden dienden het  startpunt te zijn voor het uitrollen van innovaties in de zorg en toetsingscriteria te zijn voor de Inspectie. VWS  diende er op toe te zien dat de Inspectie handhaafde als zorginstellingen verzuimden om ernstige schade door  incidenten te melden. De sector diende veiligheidscriteria op te stellen die door de Inspectie gehandhaafd  dienden te worden; als de sector dat naliet diende het Kwaliteitsinstituut Zorg de criteria op te stellen. Het  systeem ‘Veilig Incident Melden’ diende wettelijk verankerd te worden en geborgd te worden door opname in  de auditsystematiek. De positie van de patiënt diende verder te worden versterkt door incorrecte registratie  van incidenten in het medisch dossier te duiden als ‘valsheid in geschrifte. Ziekenhuizen dienden niet alleen de  gemeentelijke lijkschouwer maar ook de Inspectie in te lichten in gevallen van niet‐natuurlijke doodsoorzaak.  Er diende bij de rechterlijke macht ofwel een aparte kamer voor medische zaken te komen ofwel medische  zaken dienden door een beperkt aantal rechtbanken te worden behandeld. Alle zorginstellingen dienden  verplicht te zijn een klachtenregeling in te stellen waarbij binnen maximaal zes weken diende te worden  gereageerd; daarnaast dienden zij een onafhankelijke geschillencommissie in te stellen welke bindende  277 278

 Kamerstukken II 2012/13, 33 497, nr. 2.   Kamerstukken II 2011/12, 33 000 XVI, nr. 148. 

159  

uitspraken deed en schadevergoeding tot maximaal € 50 000 toe kon kennen en waarbij geen advocaat nodig  was. Voor collega‐artsen diende mogelijk te worden om in het kader van intercollegiale toetsing zonder  specifieke instemming van de patiënt geanonimiseerde patiëntendossiers in te zien; een door een arts  ingestelde procedure tegen opheffing van het medisch beroepsgeheim diende ‘op kortgeding‐achtige wijze  behandeld te worden waardoor de procedure sterk korter zou worden. Bij basale fouten tijdens het operatieve  proces diende door de Inspectie standaard een tuchtklacht tegen de betreffende arts te worden ingediend. Er  diende meer voorlichting te komen over de definitie en procedures bij niet‐natuurlijke dood en artsen dienden  beter geschoold te worden in het doen van een lijkschouwing. Wettelijk moest verankerd worden dat als de  Inspectie onderzoek deed naar het functioneren van een arts en vermoedde dat deze niet goed functioneerde  diende zij de arts gedurende de rest van het onderzoek op non‐actief stellen. Voor ‘ontslag’ wegens  disfunctioneren van zorgverleners diende een meldplicht bij de Inspectie te komen die altijd moest leiden tot  beoordeling van de kwaliteit van de zorg. Zorgaanbieders dienden zich op de hoogte te stellen van de wijze  waarop een zorgverlener die zij wilden gaan aanstellen in het verleden gefunctioneerde.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief  minister; Brief van de NZa inzake de beleidsbrief Marktscan medisch specialistische zorg 2012.279  December 2012.  Met deze brief informeerde minister Schippers de Tweede Kamer onder meer over het feit dat in het jaar 2010‐ 2011 de omzetontwikkeling van de medisch‐specialistische zorg was gedaald ten opzichte van de jaren 2008‐ 2010 (van 6 tot 7 % naar 3,4 %) en voor meer behandelingen de wachttijd was gedaald. Deze ontwikkelingen  waren voor de minister een bevestiging om het ingezette beleid voort te zetten zoals ook in het regeerakkoord  was afgesproken. Daarnaast hadden de ziekenhuizen hun financiële positie weten te verbeteren.    Beleidsdoelstellingen op het gebied van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.  Brief regering; Gezamenlijke agenda VWS ‘Van systemen naar mensen’.280 Februari 2013.  Met de brief ‘Van systemen naar mensen’ legden de bewindslieden van VWS de Tweede Kamer gezamenlijk  hun beleidsagenda voor. De titel van de brief moest duidelijk maken dat het kabinet met betrekking tot de  zorgsector een omslag wilde maken van het denken in systemen naar het denken in mensen. Daarvoor waren  twee redenen: in de zorg werden ongelijke gevallen dikwijls gelijk behandeld en er diende (mede vanwege de  financiële crisis) te worden ingegrepen in de groei van de zorguitgaven. De bewindslieden waren ‐ in lijn met  het beleid van het vorige kabinet ‐ ervan overtuigd dat in de zorgsector een ‘integrale persoons‐ en  buurtgerichte’ aanpak nodig was. Daartoe zouden de volgende cure‐ en careprojecten gezamenlijk worden  uitgevoerd: gezond opgroeien en ouder worden (onder meer doormiddel van het Nationaal programma  preventie, het Deltaplan dementie en het onderzoeksprogramma Life Sciences & Health); meer mogelijkheden  bij klachten en geschillen (door middel van een nota van wijziging betreffende de klachten‐ en  279 280

 Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 248.   Kamerstukken II 2012/13, 32 620, nr. 78. 

160  

geschillenregeling van het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg); meer kennis en goed bestuur (door middel  van een wetsvoorstel dat het Kwaliteitsinstituut Zorg doorzettingsmacht zou geven, aanvulling van de regels  voor goed bestuur in het Burgerlijk Wetboek ten behoeve van de zorg, invoering van de zorgspecifieke  fusietoets, verbetering van het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en invoering van een  ‘zwarte lijst’ met betrekking tot disfunctionerende beroepsbeoefenaren); verbeteren financiële  informatievoorziening (via diepergaande analyses en veel ingrijpender maatregelen dan die van Taskforce) en  geld voor zorg besteden aan zorg (door middel van terugdringing van zorgfraude, verspilling en administratieve  lasten). Daarnaast kregen binnen de curatieve zorgsector de volgende onderwerpen prioriteit: versterking van  de zelfredzaamheid en de positie van de burger, slimmere organisatie van de zorg en versobering.   Voor wat betreft de versterking van de zelfredzaamheid en positie van de burger wilde het kabinet het  toenemende beroep op en de toenemende afhankelijkheid van de zorg keren door bevordering van structurele  toepassing van ‘e‐health’, versterking van het kostenbewustzijn bij patiënten en aanvullend beleid ten aanzien  van de veiligheid van producten van medische hulpmiddelen.   Voor wat betreft het slimmer organiseren van de curatieve zorg diende steeds meer zorg dichtbij de patiënt te  worden georganiseerd wat inhield: een grotere rol voor de huisarts; specialisatie van streekziekenhuizen; het  ontstaan van nieuwe eerste lijnscentra en anderhalve lijnscentra in basismedische zorg en medisch‐ specialistische chronische zorg; concentratie van complexe zorg in ziekenhuizen die in staat waren de kwaliteit  daarvan te verbeteren. Verzekeraars, zorgaanbieders en verzekerden kregen meer mogelijkheden om hun rol  binnen het zorgverzekeringsstelsel goed in te vullen: verzekeraars dienden volledig risicodragend worden en de  kwaliteit van de zorg transparant moeten maken; verzekerden dienden het benodigde inzicht in kwaliteit en  prijsverschillen te krijgen; zorgaanbieders dienden nieuwe, betere en goedkopere zorgvormen te kunnen  aanbieden. De groei van de curatieve zorguitgaven diende 1,6 miljard kleiner te worden. Veranderingen wilde  het kabinet zoveel mogelijk aan de hand van de eerdere Hoofdlijnenakkoorden over kwaliteitsverhoging en  kostenbeheersing voortzetten waarbij de inzet van het macrobeheersingsinstrument mogelijk bleef. Omdat het  voor ziekenhuizen steeds moeilijker werd om voldoende geld voor investeringen te krijgen (onder andere  vanwege terughoudendheid van banken door de financiële crisis) wilde het kabinet het verbod op  winstuitkering opheffen: aanbieders van medisch specialistische zorg dienden risicodragend (eigen) vermogen  moeten kunnen aantrekken van private kapitaalverschaffers, waarbij voorwaarden werden gesteld om korte  termijninvesteerders te weren en de publieke belangen te beschermen. Onder andere om aan de vraag naar  personeel te kunnen blijven voldoen was een drastisch andere organisatie van de medisch‐specialistische zorg  nodig waarbij ICT op veel grotere schaal ingezet kon worden. Door concentratie van zorg en substitutie van  zorg van de tweede naar de eerste lijn zou de behoefte aan meer routinematige zorg door adequaat opgeleide  beroepsbeoefenaren dringender worden. Daarvoor was structurele taakherschikking nodig waaraan de  beroepen‐ en opleidingenstructuur diende te worden aangepast.   Voor wat betreft ‘versobering’ dienden fraude en verspilling hard te worden aangepakt. Daarnaast zou via de  Zorgverzekeringswet worden ingezet op ‘slimmere organisatie en meer efficiëntie’. De voortdurende groei van  het zorgpakket diende te worden gestopt door middel van stringent pakketbeheer door het College voor 

161  

zorgverzekeringen, wettelijke verankering van het criterium ‘(relatieve) kosteneffectiviteit’, het criterium  ‘noodzakelijkheid’ doorslaggevend te laten zijn, vergoeding van de naturapolis in het basispakket en de  restitutiepolis onder de aanvullende verzekeringen te plaatsen.     Inspectie voor de Gezondheidzorg.  Brief regering; Onderzoek naar de IGZ.281 Februari 2013.  In februari 2013 reageerde minister Schippers op de resultaten van twee onderzoeken die zij onder het vorige  kabinet in april 2012 bij de Tweede Kamer had aangekondigd en waarvan zij de resultaten in november 2012  had aangeboden. De onderzoeken betroffen de organisatie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de  afhandeling van meldingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.282 Voor de onderzoeken waren twee  redenen: ten eerste was als gevolg van enkele incidenten het vertrouwen van de zorgsector en de samenleving  in de Inspectie onder druk komen te staan en wilde de minister het vertrouwen in en het gezag van de  Inspectie zo snel mogelijk hersteld zien; ten tweede diende vastgesteld te worden of de organisatie van de  Inspectie voldoende op sterkte was om de eveneens onder het vorige kabinet aan de Tweede Kamer  aangeboden nieuwe Toezichtvisie283 uit te kunnen voeren.   Uit de rapporten bleek dat de Inspectie haar slagkracht op verschillende fronten diende te verbeteren. Zij  diende een scherpere koers met meer nadruk op handhaving diende te gaan varen: de inspecteurs traden te  vaak als adviseur en te weinig als toezichthouder op. Om het toezicht efficiënter te maken en de Inspectie  sneller te kunnen laten reageren en/of ingrijpen dienden de vijf in de Toezichtvisie opgenomen  toezichtmethoden (risico‐indicatorentoezicht, systeemtoezicht, incidententoezicht, thematoezicht en  opsporing) te worden geïntegreerd. Daarnaast diende het thematisch toezicht fors te worden teruggebracht en  sterker te worden ingezet op de (op dat moment onvolledige) registratie van zorgaanbieders in het  Handelsregister, onaangekondigde in plaats van aangekondigde toezichtbezoeken en het effectief horen van  natuurlijke personen. De Inspectie diende systematisch te gaan toezien op de uitvoering van opgelegde  verbeteringen. In aansluiting op de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders om klachten van burgers actief af  te handen wilde de minister de klachtenafhandeling professionaliseren door de oprichting van een advies‐ en  meldpunt bij de Inspectie (Zorgloket) in combinatie met een klachtvolgsysteem. De informatie die daaruit  voortkwam diende de Inspectie samen met uitspraken van geschilleninstanties te gebruiken voor haar toezicht  op de kwaliteit van geleverde zorg en de manier waarop zorgaanbieders met klachten van burgers omgingen.  De aanbeveling om één wet te maken voor het toezicht en de taken van de Inspectie volgde de minister niet  op: in de bestaande wetgeving zouden de taken en bevoegdheden van de Inspectie waar nodig worden  aangepast. De aanbeveling om nader onderzoek te doen naar het vormen van een centrale organisatie voor de  registratie en toetsing van de kwaliteit van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen werd wel opgevolgd.    281

 Kamerstukken II 2012/13, 33 149, nrs. 15 en 17; Handelingen II 2012‐2013, nr. 62, item 7.   Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 9; Kamerstukken II 2012/13, 33 149, nr. 15.  283  Kamerstukken II 2011/12, 33 149, nr. 4.  282

162  

Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten om het mogelijk te maken dat aanbieders  van medisch‐specialistische zorg, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen, winst uitkeren (voorwaarden  voor winstuitkering aanbieders medisch‐specialistische zorg).  Nota van wijziging.284 Februari 2013.  Met het wetsvoorstel ‘Wijziging van de Wet cliëntenrechten zorg en enkele andere wetten om het mogelijk te  maken dat aanbieders van medisch‐specialistische zorg, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen, winst  uitkeren’ (voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch‐specialistische zorg) werd uitvoering gegeven  aan het kabinetsvoornemen om de mogelijkheid om winst uit te keren in de zorg zo in te perken dat deze  alleen interessant zou zijn voor investeerders met een langetermijnperspectief. Daartoe zouden aanvullende  voorwaarden in het voorstel Wet cliëntenrechten zorg worden opgenomen: winstuitkering mocht alleen  mogelijk zijn bij een surpluswinst van de zorgaanbieder boven twintig procent solvabiliteit en het resultaat uit  de gewone bedrijfsuitoefening diende drie achtereenvolgende jaren positief te zijn. Met de solvabiliteitseis  wilde de regering bereiken dat zorgaanbieders na winstuitkering voldoende eigen vermogen zouden behouden.  Met de voorwaarde ‘drie achtereenvolgende jaren positief bedrijfsresultaat’ wilde de regering voorkomen dat  zorgaanbieders met een op de lange termijn niet gezonde bedrijfsuitoefening winst zouden uitkeren.    Wet cliëntenrechten zorg.  Nota van wijziging.285 April 2013.  De derde Nota van wijziging van het voorstel Wet cliëntenrechten zorg beperkte het voorstel tot ‘regels inzake  behandeling van klachten en geschillen, kwaliteit van zorg en meldingen’ en veranderde de naam van de wet in  ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen’. Aanleiding hiervoor was dat het voorstel Wet cliëntenrechten zorg al  bijna drie jaar in voorbereiding was en als gevolg van weerstand tegen de opzet ervan niet of pas na veel  vertraging door de Tweede Kamer zou worden aanvaard. De oorspronkelijke opzet (voor zorgaanbieders en  cliënten relevante aspecten zoveel mogelijk in één wet) werd daarmee verlaten.   De ‘regels inzake behandeling van klachten en geschillen’ betroffen het (al bestaande) recht van cliënten op  deugdelijke en effectieve behandeling van hun klachten over de zorgverlening en een nieuwe verplichting voor  zorgaanbieders om aangesloten te zijn bij een geschilleninstantie met de bevoegdheid om bindende uitspraken  te doen. Daarnaast werden de regels inzake de kwaliteit van zorg in combinatie met voorstellen inzake de  behandeling van meldingen door de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangescherpt.   De regels waartoe het wetsvoorstel werd beperkt konden volgens de regering op brede steun rekenen en  dienden vanwege het grote belang ervan op de kortst mogelijke termijn tot stand te komen. De onderwerpen  goed bestuur en medezeggenschap zouden in 2013 in een apart wetsvoorstel worden opgenomen. Daarnaast  streefde het kabinet ernaar om binnen haar zittingstijd voorstellen te doen voor wijziging van de Wet op de  geneeskundige behandelovereenkomst betreffende aanpassing van de cliëntenrechten op het gebied van  informatie, toestemming, dossier en bescherming van de persoonlijke levenssfeer en voor aanpassing of  284 285

 Kamerstukken II 2012/13, 33 168, nr. 7.   Kamerstukken II 2012/13, 32 402, nr. 12. 

163  

vervanging van de Wet toelating zorginstellingen.     Wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling  met instrumenten voor bekostiging (Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG);   Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief regering; Beschikbaarheidsbijdrage opleidingen medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerde  verpleegkundigen.286 April 2013.  Nadat minister Schippers de Tweede Kamer onder het vorige kabinet (mei 2012) informeerde over haar  voornemen de NZa een aanwijzing te geven over de inzet van het instrument ‘beschikbaarheidsbijdrage’ ten  aanzien van medische vervolgopleidingen287 deed zij in april 2013 hetzelfde ten aanzien van opleidingen voor  medisch ondersteunend personeel en gespecialiseerd verpleegkundigen. De reden voor de ontwikkeling en  inzet van het instrument ‘beschikbaarheidsbijdrage’ kwam al aan de orde bij het wetsvoorstel Wet aanvulling  instrumenten bekostiging Wet marktordening gezondheidszorg (juni 2010).288 In een bijlage bij het Besluit  beschikbaarheidbijdrage WMG (augustus 2012) waren de opleidingen die voor beschikbaarheidsbijdragen in  aanmerking kwamen, waaronder de opleidingen tot radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. Het doel  van beschikbaarheidsbijdragen betreffende opleidingen voor medisch ondersteunend personeel en  gespecialiseerd verpleegkundigen was om zorgaanbieders te stimuleren tot het zorgen voor opleidingen tot  functies waarvoor tekorten ontstonden of dreigen te ontstaan.     Herziening Zorgstelsel.  Brief regering; Kabinetsreactie op het advies van de Nederlandse Zorgautoriteit inzake taakherschikking.289  April 2013.  Nadat minister Schippers in oktober 2012 had gereageerd op het NZa‐advies inzake belemmeringen voor  taakherschikking maar vanwege de demissionaire status van het kabinet een besluit daarover aan een volgend  kabinet moest overlaten kon zij de Tweede Kamer in april 2013 wel informeren over dat besluit.   De NZa had geconstateerd dat het feit dat alleen medisch specialisten een dbc mochten openen en het voor  dbc’s verplichte face‐to‐face‐contact tussen patiënten en medisch specialisten taakherschikking belemmerden:  medisch specialisten dienden daardoor immers altijd deel te nemen aan het declareren van dbc’s. Zij droeg  twee oplossingen aan: ten eerste uitbreiding van het aantal zorgverleners dat een dbc in rekening mag brengen  met de physician assistant en de verpleegkundig specialist (beroepen waaraan sinds 1 januari 2012 tijdelijk  zelfstandige bevoegdheden in het kader van de Wet BIG waren toegekend) en ten tweede het loslaten van de  voorwaarde dat alleen medisch specialisten dbc’s in rekening mochten brengen.   De minister koos voor de eerste optie omdat daarmee de registratie‐ en declaratieregelgeving zou aansluiten 

286

 Kamerstukken II 2012/13, 32 393, nr. 27.   Kamerstukken II 2011/12, 32 393, nr. 17.  288  Kamerstukken II 2009/10, 32 393, nrs. 1‐3.  289  Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 437.  287

164  

bij het experimenteerartikel 36a van de Wet BIG. De maatregel zou per 1 januari 2015 tegelijk met de invoering  van de integrale bekostiging van de medisch‐specialistische zorg moeten ingaan: eerdere invoering zou  overschrijding van het Budgettaire Kader Zorg voor vrijgevestigde medisch specialisten tot gevolg kunnen  hebben wat op grond van de Hoofdlijnenakkoorden vast lag. Voor 1 januari 2015 wilde de minister bestuurlijke  afspraken over taakherschikking maken en deze deel uit laten maken van het volgende hoofdlijnenakkoord  betreffende de medisch‐specialistische zorg. Daarnaast dienden zorgverzekeraars met zorgaanbieders  afspraken te maken over de inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants. Ook waren  onderzoeken gaande naar de inzet van deze beroepsbeoefenaren en was de minister met ziekenhuizen in  gesprek over de uitwerking van een experiment dat het doel had taakherschikking te stimuleren en een  aanvullend onderzoek naar de inzet van de physician assistant en de verpleegkundig specialist in relatie tot  dbc’s met het oog op het kunnen maken van afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. In  samenwerking met de veldpartijen wilde de minister bezien of experimenten betreffende zelfstandige  declaratiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist en physician assistant in aanloop naar 2015 nodig  waren. De NZa zou zij vragen om in de jaarlijkse marktscan medisch‐specialistische zorg taakherschikking te  monitoren.     Initiatiefnota van de leden Anne Mulder en Michiel van Veen over patiëntveiligheid.  Brieven regering; Reactie op de initiatiefnota van de leden Anne Mulder en Michiel van Veen over  patiëntveiligheid.; Patiëntveiligheid.290 Maart en juni 2013.  In maart 2013 reageerde minister Schippers op verzoek van de vaste Commissie voor volksgezondheid, welzijn  en sport op de in december 2012 ingediende initiatiefnota ‘Patiëntveiligheid’.291 De minister onderschreef het  belang van ‘een betere patiëntveiligheid en een betere positie voor de patiënt die door onveilig handelen  vermijdbaar schade heeft geleden’ maar benadrukte tegelijkertijd dat de zorgsector primair voor  patiëntveiligheid en de minister van VWS voor de randvoorwaarden daarvan verantwoordelijk is. De  initiatiefnota richtte zich in de ogen van de minister op verbetering van die randvoorwaarden en bevatte  ‘welkome suggesties’. Zij gaf aan waar de nota aansloot op door haar ingezet of voorgenomen beleid en op  haar visie. Verdere gedachtewisseling over de nota zou plaatsvinden na het symposium over patiëntveiligheid  dat de schrijvers van de initiatiefnota hadden georganiseerd.   In juni 2013 ontving de Tweede Kamer van minister Schippers een overzicht van ‘de verschillende trajecten die  samen de agenda patiëntveiligheid vormen’. Het betrof borging en doorontwikkeling van patiëntveiligheid,  verbeteringen in het toezicht daarop, wet‐ en regelgeving, verbetering van de positie van de patiënt, goed  bestuur en het verbeterprogramma voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg,   Over borging en doorontwikkeling van patiëntveiligheid liet de minister weten dat in de voorgaande vier jaren  de veldpartijen in de curatieve zorgsector en de overheid gezamenlijk landelijke programma’s hadden  ontwikkeld om de zorg veiliger en beter te maken waarbij kennis en essentiële methodes en instrumenten voor  290 291

 Kamerstukken II 2012/13, 33 497, nrs. 4 en 9.   Kamerstukken II 2012/13, 33 497, nr. 2. 

165  

goede en veilige zorg waren ontwikkeld die in de zorgprocessen dienden te worden geïntegreerd. Leiderschap  was daarbij essentieel: veilig werken diende actief te worden uitgedragen door het bestuur en de dagelijkse  leiding op de werkvloer. De betrokken partijen zouden ook in de komende jaren hoge prioriteit aan  patientveilgheid geven. Voor het vasthouden van de ingezette koers waren volgens de minister echter ook  externe stimulans en druk vanuit het toezicht, patiënten, zorgverzekeraars en de overheid onontbeerlijk. De  minister wilde de lopende bestuurlijke afspraken voortzetten om de voortgang van de beoogde resultaten  nauwlettend te kunnen volgen en waar nodig aanvullende doelstellingen te bepalen. In geval van stagnatie  zouden in overleg met de betrokken partijen, de Inspectie en de NZa maatregelen genomen worden.   Voor wat betreft patientveilgheid in ziekenhuizen had in mei 2013 bestuurlijk overleg plaatsgevonden waarbij  voor de komende periode waren geagendeerd: het monitoren van afgesproken resultaten en doelstellingen  van het VMS‐veiligheidsprogramma in de ziekenhuizen en de zelfstandige behandelklinieken, infectiepreventie,  kwetsbare ouderen, veilige toepassing medische hulpmiddelen en geneesmiddelen, de rol van de patiënt bij  het bevorderen van de eigen veiligheid, patiëntveiligheid in de (para)medische opleidingen en transparantie,  dataregistratie en publicatie van de sterftecijfers. De Inspectie diende actief handhavend op te treden in  ziekenhuizen die in 2013 niet voldeden aan de accreditatienorm en zou de werking van het VMS bij haar  toezichtactiviteiten betrekken. In november 2013 zou een rapport verschijnen over de gerealiseerde reductie  van vermijdbare schade en sterfte. Omdat de minister streefde naar publicatie van betekenisvolle sterftecijfers  en zorgaanbieders op grond van artikel 38 van de Wet marktordening gezondheidszorg verplicht zijn  ‘informatie openbaar te maken over de eigenschappen van aangeboden prestaties en diensten op een  zodanige wijze dat deze gegevens voor consumenten gemakkelijk vergelijkbaar zijn’ zou zij de NZa verzoeken  nadere regels over de publicatie van sterftecijfers te stellen. Omdat nog niet alle doelstellingen van het VMS‐ veiligheidsprogramma waren gehaald hadden de betrokken partijen zich gecommitteerd aan voortzetting van  onderdelen van het programma in 2013 en 2014.  Voor wat betreft verbeteringen in toezicht, wet‐ en regelgeving nam de minister maatregelen langs de  volgende lijnen: meer en betere mogelijkheden voor de patiënt om zijn recht te halen, expliciete  verantwoordelijkheid van de besturen van de zorginstellingen voor kwaliteit en veiligheid, scherper toezicht  van de Inspectie op veilige zorg en actiever handhavend optreden door de Inspectie in geval van ondermaatse  kwaliteit en veiligheid van zorg.  Voor wat betreft de verbetering van de positie van de patiënt achtte de minster van belang dat missers erkend  worden, van fouten wordt geleerd en de patiënt zo nodig zijn recht kan halen. In dit kader was het voorstel  voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ingediend. Dat betrof het recht van patiënten op een  deugdelijke en effectieve behandeling van hun klachten over de zorgverlening waaronder onafhankelijk advies,  ondersteuning en bemiddeling door een klachtenfunctionaris of vertrouwenspersoon, de nieuwe verplichting  voor zorgaanbieders om aangesloten te zijn bij een geschilleninstantie die bindende uitspraken kan doen, het  verbeteren van de bewijspositie van de patiënt en aanscherping van de regels inzake de kwaliteit van zorg in  combinatie met een uitgebreide meldplicht voor zorgaanbieders bij de Inspectie. De publicatie van de  uitspraken van de geschilleninstantie, de rapportages van het Zorgloket en de informatie op de website van de 

166  

Inspectie en het Kwaliteitsinstituut moesten bijdragen aan de transparantie van de kwaliteit van de zorg.    Inspectie voor de Gezondheidszorg.  Brief regering; Implementatie verbetertraject IGZ.292 Juli 2013.  Na de in februari 2013 naar de Tweede Kamer verstuurde kabinetsreactie betreffende de uitkomsten van de  onderzoeksrapporten over het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg volgde daarover een  Kamerdebat met de minister.293 De Tweede Kamer en de minister waren het erover eens dat binnen de  Inspectie een cultuuromslag nodig was voor wat betreft de manier van toezicht houden en handhaven: er  moest scherper worden toegezien op veilige zorg en strenger worden gehandhaafd als de kwaliteit van zorg  onvoldoende was of medische producten niet aan de eisen voldeden. Met de hier beschreven brief  informeerde de minister de Tweede Kamer (onder meer) over de implementatie van de maatregelen en het  tijdpad van het toegezegde omvangrijke en complexe verbetertraject voor de Inspectie. Het management van  de Inspectie was op dat moment al vernieuwd, er waren nieuwe juristen aangetrokken en er was al onderzocht  hoe een optimale informatiestructuur met bijpassende automatisering ontwikkeld kon worden. De Tweede  Kamer zou jaarlijks een voortgangsrapportage ontvangen. In 2017 zou door middel van een  stakeholdersonderzoek integrale toetsing van het verbetertraject plaatsvinden dat per 2018 zou zijn afgerond.  In de brief werd op de volgende onderwerpen ingegaan: een scherpere koers van de Inspectie met de nadruk  op handhaving, versterking van de klachtbehandeling in de zorg, aanpassing en organisatie van de interne  werkprocessen van de Inspectie en het bestuurlijk kader van de Inspectie. Alleen de eerste twee onderwerpen  worden hieronder samengevat.  Voor wat betreft de nieuwe koers van de Inspectie liet de minster de Tweede Kamer het volgende weten.   Het beleid om mensen meer centraal te stellen (zoals was aangegeven in de brief ‘Van systemen naar mensen’)  gold ook voor het toezicht en de handhaving door de Inspectie: waarborging van veilige zorg en het voorkomen  van schade diende te gebeuren door middel van scherp toezicht en strenge handhaving. Het toezicht diende als  voorheen te worden uitgeoefend waar de risico’s het grootst waren, maar omdat deze voortdurend  veranderen was de wendbaarheid van de Inspectie een belangrijk onderwerp bij de reorganisatie. Patiënten  dienden ‐ als kritische zorggebruikers ‐ centraal in het toezicht te staan en door de inspecteurs als  ervaringsdeskundigen bij het toezicht te worden betrokken: hun behoeften dienden ‘tot in de haarvaten’ van  de inspecteurs zijn doorgedrongen. Aan de Gezondheidsraad, het College Bescherming Persoonsgegevens en  de Raad voor Openbaar Bestuur had de minister advies gevraagd over het direct openbaar maken van  meldingen, klachten en signalen over de zorg op de website van de Inspectie en over twee mogelijke  alternatieven: het openbaar maken van door de Inspectie geaccordeerde onderzoeksrapporten over  calamiteiten en het publiceren van klachten op de website van de zorgaanbieder op wie de klacht betrekking  had. Op basis van dat advies zou de minister een besluit nemen over de manier van het openbaar maken van  292

 Kamerstukken II 2012/13, 33 149, nr. 21.   debatgemist.tweedekamer.nl/debatten/het‐debat‐over‐de‐inspectie‐voor‐de‐gezondheidszorg; Handelingen II 2012/13,  nr. 62, item 7, blz. 28–48. 

293

167  

meldingen, klachten en signalen. De Inspectie werkte inmiddels aan een nieuw communicatieplan waarbij de  inzet van nieuwe media en alternatieve communicatiemiddelen was betrokken. Daarnaast zou eind 2013 een  nieuwe ‘leidraad meldingen’ zijn opgesteld. Ook zou onderzocht worden in hoeverre de omgang van de  Inspectie met klokkenluiders in overeenstemming was met de klokkenluiderregelingen voor de zorgbranche en  de rijksoverheid. De scherpere koers van de Inspectie sloot goed aan bij de afspraken in het kader van de  veiligheidsprogramma’s gemaakte afspraken waaraan de minister zou houden. In 2013 zouden de  toezichtmethoden herijkt worden. Voor wat betreft de professionalisering van de Inspectiemedewerkers  dienden inspecteurs zich meer als controlerende toezichthouder en minder als adviseur te gaan opstellen  zouden op termijn minder langdurige relaties tussen inspecteurs en onder toezicht staanden voorkomen.  Omdat er geen volledig overzicht van zorgaanbieders bestond had de minster in het voorstel van de Wet  kwaliteit, klachten en geschillen een op het Handelsregister gebaseerd ‘landelijk register zorgaanbieders’  opgenomen. Vooruitlopend op de aanvaarding en inwerkingtreding van deze wet waren afspraken gemaakt  met de Kamer van Koophandel, het College van zorgverzekeringen, de NZa, de Inspectie, de  Brancheorganisaties Zorg en Zorgverzekeraars Nederland afspraken gemaakt om de kwaliteit van de registratie  van zorgaanbieders in het Handelsregister te verbeteren.   Voor wat betreft versterking van de klachtbehandeling in de zorg had de minister al eerder aangekondigd dat  zij (los van de Inspectie) een integraal klachtenmeldpunt (Zorgloket) ‘voor patiënten, cliënten, familie,  nabestaanden etc’ zou inrichten. Ook dienden zorgaanbieders en fabrikanten daar hun verplichte meldingen te  doen. Klachten en meldingen dienden direct na registratie naar de Inspectie te worden doorgeleid. Het  Zorgloket zou jaarlijks een ‘klachtbeeld’ publiceren dat zowel klachten en signalen van burgers als meldingen  van zorgaanbieders en fabrikanten zou bevatten. In 2014 zou het Zorgloket formeel van start gaan.  Naast de oprichting van het Zorgloket kondigde de minister nog drie verbeteringen van klachtafhandeling aan  die in het voorstel voor de Wet kwaliteit, klachten en geschillen waren opgenomen. Ten eerste dienden  zorgaanbieders zo spoedig mogelijk maar in ieder geval binnen zes weken na indiening van een klacht de  indiener schriftelijk te laten weten tot welk oordeel het onderzoek van de klacht had geleid, welke beslissingen  de zorgaanbieder over en naar aanleiding van de klacht had genomen en binnen welke termijn maatregelen  daartoe gerealiseerd zouden zijn. De termijn kon met ten hoogste vier weken verlengd worden. Ten tweede  werden zorgaanbieders verplicht incidenten te melden aan de betrokken patiënt/cliënt en dat in het patiënten‐ /cliëntendossier te vermelden, waardoor meldingen van calamiteiten bij de Inspectie ook aan de patiënt/cliënt  werden gemeld. De Inspectie diende er op toe te zien dat zorgaanbieders deze regel goed zouden uitvoeren.  Ten derde dienden zorgaanbieders aangesloten te zijn bij een geschilleninstantie die bindende en openbare  uitspraken kan doen en bevoegd is om een vergoeding voor geleden schade toe te kennen.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering; Eerste tussenrapportage verbetering informatievoorziening zorguitgaven.294 Juli 2013. 

294

 Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 254. 

168  

Het verbeteren van de informatievoorziening had prioriteit binnen het beleid van minister Schippers. Hoewel  goede informatievoorziening van groot belang is voor goede werking van het zorgstelsel en het beleidsproces  kwam vooral de financiële informatie laat beschikbaar, bestond deze uit veel verschillende begrippen en kwam  deze uit veel verschillende bronnen waardoor moeilijk conclusies getrokken konden worden. Daarom had de  minister eind 2012 in het verlengde van de Taskforce beheersing zorguitgaven een ambtelijke stuurgroep  ‘Verbetering informatievoorziening zorguitgaven’ ingesteld welke werd ondersteund door een klankbordgroep  van deskundigen uit het veld. Het eerste doel daarbij was de financiële informatievoorziening over de medisch‐ specialistische zorg te verbeteren. De stuurgroep kreeg daarvoor de volgende opdrachten: het ontwikkelen van  voorstellen voor het versnellen van de financiële informatievoorziening en de implementatie daarvan, het  ontwikkelen van voorstellen voor het monitoren van de zorguitgaven en de implementatie daarvan en het  ontwikkelen van voorstellen voor verbetering van de verklarende informatie en de implementatie daarvan.  VWS zou de voorstellen toetsen op de juridische aspecten, de financieel‐economische gevolgen, de  administratieve lasten en de gevolgen voor de verzekerden. De volgende maatregelen waren bij het  verschijnen van de tussenrapportage geïmplementeerd: verkorting van de maximale doorlooptijd van dbc’s,  monitoren van de informatie uit de contracten tussen de zorgverzekeraars en –aanbieders, het inzichtelijk  maken van het ‘onderhanden werk’, het ontsluiten van de declaratie‐informatie en het koppelen van de  diagnose aan de declaratie. Een aantal andere maatregelen werd voorbereid. Het streven was dat alle  maatregelen eind 2014 geïmplementeerd zouden zijn.     Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering; Macrobeheersingsinstrument (MBI) 2014 in relatie tot het advies van de commissie Baarsma..295  Juli 2013.  Nadat minister Schippers tijdens het kabinet‐Rutte I de onafhankelijke commissie Baarsma had ingesteld om  onderzoek te laten doen naar een alternatief macrobeheersingsinstrument voor de medisch‐specialistische  zorg en daarop op hoofdlijnen positief had gereageerd toen dat kabinet demissionair was informeerde zij de  Tweede Kamer in juli 2013 aan de hand van een uit het rapport gedestilleerd vierstappenplan nader over haar  voornemens ten aanzien van dit instrument.   De eerste drie stappen sloten in sterke mate aan bij de praktijk of vonden reeds plaats: ten eerste diende een  onafhankelijke partij een geobjectiveerde raming van de zorguitgaven te maken, ten tweede diende het  Budgettair Kader Zorg met inachtneming van die raming voor een hele kabinetsperiode te worden vastgesteld  en ten derde diende het macrokader dat voor de medisch‐specialistische zorg beschikbaar was jaarlijks vooraf  aan de verschillende zorgverzekeraars toebedeeld te worden met behulp van het bestaande  risicovereveningsmodel. De laatste stap betrof onder meer aanbevelingen voor de contractering door de  zorgverzekeraars die erop waren gericht meer zekerheid te krijgen dat de contractafspraken tussen de  zorgverzekeraars en –aanbieders binnen het Budgettair Kader Zorg pasten. Drie van deze aanbevelingen waren 

295

 Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 256. 

169  

in het regeerakkoord opgenomen: de verplichting voor zorgverzekeraars en zorgaanbieders om voor onder de  basisverzekering vallende zorg overeenkomsten inclusief omzetafspraken aan te gaan, uitsluitend contractering  van door de Zorgverzekeringswet gedekte zorg en toetsing van de onderhandelingsresultaten van de  zorgaanbieders en zorgverzekeraars aan het Budgettair Kader Zorg door de NZa. Het laatste voornemen was  inmiddels gerealiseerd. De minster was in gesprek met de betrokken partijen over de aanbeveling om het  contracteerproces naar voren te halen door de verzekeraars te verplichten om half november de contracten te  hebben gesloten, duidelijk te maken welke aanbieders van medisch‐specialistische zorg zij voor het jaar daarna  hadden gecontracteerd en welke objectieve criteria zij bij hun inkoopbeleid daarbij hanteerden. Met het oog  daarop had de minister een wijzigingsvoorstel voor de Zorgverzekeringswet ingediend. De overige  aanbevelingen interpreteerde de minister als ondersteuning van haar beleid. Van de maatregelen verwachtte  zij een toenemende matigende invloed op de kans op overschrijding van het budgettair kader voor de medisch‐ specialistische zorg om de volgende redenen: de risicodragendheid van verzekeraars zou steeds meer  toenemen, met het vroeg contracteren zou steeds meer ervaring worden opgedaan en naarmate de tijd  vorderde zou de door de NZa verzamelde informatie over de contractering steeds beter kunnen worden  geïnterpreteerd. Omdat de effecten in 2014 nog niet volledig konden zijn werd voor 2014 het  macrobeheersingsinstrument in stand gelaten waarmee overschrijdingen achteraf teruggehaald konden  worden. Gerichte toepassing daarvan op de veroorzakers van overschrijding had de voorkeur van de commissie  Baarsma maar werd tegelijkertijd gezien als uiterst complex en wellicht dermate kostbaar dat de kosten niet  tegen de baten zouden opwegen. De minister was van plan om met de veldpartijen te bezien hoe en in  hoeverre een oplossing voor de belangrijkste van de uitvoerings‐ en vormgevingsvragen op zo kort mogelijke  termijn gevonden kon worden.    Invoering Diagnose Behandeling Combinaties.  Brief regering; Onderhandelaarsresultaten beperking uitgavengroei curatieve zorg.296 Juli 2013.  In juli 2013 informeerde minister Schipper de Tweede Kamer over het onderhandelingsresultaat dat eerder  gesloten bestuurlijke hoofdlijnenakkoorden betreffende de medisch‐specialistische zorg aanvulde voor 2014  tot en met 2017. De aanvulling was nodig vanwege het effect van de economische crisis op de  overheidsfinanciën. Het doel was om de volumegroei van de medisch specialistische zorg van 2015 tot en met  2017 terug te brengen tot maximaal 1,0 % per jaar en maximaal 1,5% in 2014 ( exclusief loon‐ en  prijsbijstellingen en onverlet de keuzes in contractafspraken tussen individuele zorgverzekeraars en  zorgaanbieders). Daarvoor was nodig dat de volgende maatregelen uit de akkoorden ‘geïntensiveerd’ werden:  de ‘agenda kwaliteit‐ en doelmatigheidsopgave’, invoering van integrale bekostiging medisch‐specialistische  zorg, verbetering van de informatievoorziening, het proces contractering/gelijk speelveld, het onderzoek naar  beheerste introductie van zorgvoorzieningen en e‐health.   Voor wat betreft de ‘Agenda kwaliteits‐ en doelmatigheidsopgave’ waren concrete maatregelen uitgewerkt 

296

 Kamerstukken II 2012/13, 29 248, nr. 257. 

170  

betreffende de aanpak van verspilling, het beter inzetten van prikkels, het verwerven van inzicht in  behandelingskosten en –effecten, het tegengaan van ongewenste praktijkvariatie, het strikter toepassen van  richtlijnen en het zorgen voor meer tegenspel van de patiënt. In september 2013 zou de Tweede Kamer een  plan van aanpak betreffende intensivering van de aanpak van fraude in de zorg ontvangen.   Voor wat betreft de invoering van integrale bekostiging medisch‐specialistische zorg onderschreven de partijen  dat ook na 2015 medisch specialist op basis van ‘lokale en individuele afwegingen’ moesten kunnen kiezen uit  werken in dienstverband of vrijgevestigd. De mogelijkheden daarvoor zouden half september 2013 in kaart  gebracht zijn.   Voor wat betreft verbetering van informatievoorziening diende het inzicht in de zorgkosten sterk verbeterd te  worden. Daartoe werd een campagne gestart gericht op het ontwikkelen en implementeren van instrumenten  voor de beste behandeling op het juiste moment, waarvan het verbeteren van inzicht voor patiënten in de  zorgkosten in relatie tot de verwachte uitkomst deel uitmaakte. Daarnaast met het oog op het inzicht van  patiënten de zorgrekening verbeterd worden.   Voor wat betreft contractering tussen zorgaanbieders en ‐verzekeraars werden afspraken gemaakt over gelijke  startposities voor zorgaanbieders, versnelling van het contracteerproces en transparantie van het overzicht van  de verschillende zorgverzekeringspolissen. De laatstgenoemde zou geborgd worden door een wijziging van de  Zorgverzekeringswet en toezicht door de NZa.  Voor 1 januari 2014 zou het gebruik van e‐health gereguleerd worden en uiterlijk in juli 2014 zou onderzocht  zijn hoe dure zorgvoorzieningen beheerst geïntroduceerd konden worden.    Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief regering; Visie op de arbeidsmarkt zorg en ondersteuning.297 Oktober 2013.  In oktober 2013 ontving de Tweede Kamer de kabinetsvisie op de arbeidsmarkt in de zorg. Deze sloot nauw aan  bij de beleidsagenda ‘Van systemen naar mensen.’298 die gevolgen had voor bijna alle terreinen van de zorg.   De medische mogelijkheden waren drastisch toegenomen en daarmee de hoeveelheid en de kwaliteit van zorg.  Ook belandden steeds meer ongemakken en maatschappelijke problemen in de zorg. De zorg groeide zo sterk  dat de maatschappij dat op termijn financieel en qua arbeidskrachten niet aankon. Om de zorg   toekomstbestendig te maken was een transformatie nodig: de plaats waar de zorg werd georganiseerd de  manier waarop en door wie de zorg werd verleend dienden te veranderen.  Uit een brief waarmee de regering  de Tweede Kamer in april 2013 informeerde over afspraken die VWS had gemaakt met de werkgevers en de  werknemers in de zorg blijkt wat dat voor de medisch‐specialistische zorg betekende. Uitwerking van het  regeerakkoord, verantwoorde loonontwikkeling en op de werkgelegenheid en de kwaliteit van arbeid in de  zorg gerichte maatregelen werden daarbij gecombineerd.299 De maatregelen voor de langdurige en de  curatieve zorg verschilden sterk: de curatieve zorg verkeerde met de diverse hoofdlijnenakkoorden in een  297

 Kamerstukken II 2013/14, 29 282, nr. 181.   Kamerstukken II 2012/13, 32 620, nr. 78.  299  Kamerstukken II 2012/13, 33 566, nr. 29.  298

171  

transitiefase die al vruchten afwierp (beheerste uitgavenontwikkeling, veranderende organisatie van de zorg)  terwijl de langdurige zorg nog omvangrijke veranderingen te wachten stonden.   Voor de arbeidsmarkt van de medisch‐specialistische zorg golden de volgende afspraken.   Ten eerste diende het deel van de loonkosten dat al jaren geïnvesteerd werd in het op peil houden van de  kennis, vaardigheden en competenties van medewerkers ook de komende jaren geïnvesteerd te worden.  Ziekenhuizen dienden permanent in te zetten op het verhogen van de kwaliteit en de doelmatigheid van de  steeds complexer wordende zorg. Goed opgeleide en uitgeruste professionals (met name verpleegkundigen)  waren hard nodig en met het oog op taakherschikking moest blijvend in opleiding en ontwikkeling geïnvesteerd  worden. Ten tweede diende het speelveld tussen academische en algemene en ziekenhuizen meer gelijk te  worden:  door de verschillende pensioenregelingen verschilden de werkgeverslasten en de inhoud van de  regelingen. De pensioenvoorziening van de academische ziekenhuizen werd ondergebracht bij die van de  algemene ziekenhuizen teneinde de mobiliteit tussen de ziekenhuizen te verbeteren en  samenwerkingsverbanden mogelijk te maken.  Ten derde diende de vergoeding per opleidingsplaats in de  academische ziekenhuizen niet verder gekort te worden (in het begrotingsakkoord 2012 was een korting   opgenomen voor het opleiden van de medisch specialisten) en diende het Opleidingsfonds meer inzichtelijk te  maken hoe de kosten van de opleidingen en de baten zich verhielden.    Arbeidsmarktbeleid en opleidingen zorgsector.  Brief regering; Aanbieding evaluatie van de Wet BIG300 November 2013.  In november 2013 bood  de regering de Tweede Kamer de tweede evaluatie van de Wet BIG aan. De wet was  om twee redenen geëvalueerd: ten eerste  was het na de eerste evaluatie in 2002 tijd om opnieuw te  onderzoeken of de wet voldoende ruimte biedt aan bescherming van patiënten en consumenten, ten tweede  hadden zich de laatste jaren enkele ernstige incidenten rond disfunctionerende beroepsbeoefenaren  voorgedaan.   Uit de eerste evaluatie was gebleken dat in de praktijk de wet, zoals de bedoeling was, werd gezien als een  instrument om patiënten te beschermen maar dat de bescherming ‐ onder meer door onvoldoende  handhaving ‐ nog te beperkt was; bovendien was de kennis over de wet zowel bij bij burgers als professionals  onvoldoende. Van de 72 aanbevelingen ten aanzien van de eerste evaluatie waren de volgende van belang  voor de mbb’er.   Artikel 96 (strafbaarheid van niet in het BIG‐register ingeschreven personen die bij het verrichten van  handelingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg buiten hun deskundigheidsgebied in de zin van  de Wet BIG treden en daarbij buiten noodzaak schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de gezondheid  van een ander veroorzaken) ook van toepassing verklaren als een artikel 3‐ of artikel 34‐beroepsbeoefenaar  buiten noodzaak binnen zijn deskundigheidsterrein handelt voor zover dat handelen niet past binnen de norm  voor (para)medisch handelen. Deze aanbeveling was niet opgevolgd en was in de tweede evaluatie weer 

300

 Kamerstukken II 2013/14, 29 282, nr. 182. 

172  

meegenomen.  De overheid moest met het oog op de rechtszekerheid van patiënten bevorderen dat er voor artikel 34‐ beroepen één registratiesysteem in plaats van meerdere tot stand kwam. Dat was niet gebeurd.  Zorginstellingen en zorgverzekeraars moesten bij het aanstellings‐ en contracteerbeleid gewezen worden op  het belang van inschrijving van artikel 34‐beroepsbeoefenaren in het Kwaliteitsregister Paramedici .Dit  onderwerp kwam in de tweede evaluatie terug.   De overheid moest beroepsorganisaties op hun verantwoordelijkheid aanspreken om met het oog op  verantwoorde zorg randvoorwaarden te formuleren binnen het deskundigheidsterrein van de beroepsgroep.  De overheid zelf moest bij AMvB deskundigheidsgebieden – inclusief eventuele voorwaarden en beperkingen –  aanpassen om te voorkomen dat tussen de wet en de praktijk zodanige afstand ontstond dat patiënten en  hulpverleners onvoldoende houvast hadden. In hoeverre het deskundigheidsterrein en de professionele  standaard daarbij samenhingen moest onderzocht worden door het Zorginstituut Nederland.   In verband met de vraag of voor artikel 34‐beroepen een wettelijk registratiesysteem nodig was en omdat de  waarde van het Kwaliteitsregister Paramedici nog bewezen moest worden moest het functioneren ervan na vijf  jaar geëvalueerd worden. Dat was niet gebeurd en werd in de tweede evaluatie meegenomen.  In de tweede evaluatie waren de volgende aanbevelingen voor de mbb’ er van belang:   Omdat als gevolg van de onbepaaldheid van het kader voor reglementeringswensen van beroepsorganisaties  de wensen onvoldoende kunnen worden getoetst dienen toetsingsmaatstaven in artikel 34 te worden  opgenomen.   Alle bij taakherschikking betrokken deskundigheidsgebieden van de beroepen krachtens artikel 34 Wet BIG  dienen in overleg met de beroepsorganisaties tegen de achtergrond van de Europese beroepenstructuur  geactualiseerd en geëvalueerd te worden. Daarnaast dienen de accreditatiecriteria van opleidingen en de  beoordelingen van opleidingen door de accreditatieorganen publiek toegankelijk te worden via aansluiting bij  de website van het Zorginstituut Nederland. Een belangrijke reden is dat een groot deel van de  beroepsbeoefenaren en zorginstellingen aangeeft dat na de beroepsopleiding aanvullende scholing nodig is  voordat beroepsbeoefenaren in de praktijk goed kunnen functioneren. Bovendien wordt tijdens de opleiding  onvoldoende aandacht besteed aan recente ontwikkelingen  Voor wat betreft voorbehouden handelingen dient te worden onderzocht of deze moeten worden aangevuld  met ‘voorbehouden competenties’: met deskundigheidswaarborgen omklede zorgactiviteiten zoals het  indiceren van voorbehouden handelingen, het stellen van een medische diagnose of het toepassen van  innovatieve zorg. De regeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG op zichzelf heeft in de praktijk  beperkte betekenis maar heeft wel geleid tot protocollen en richtlijnen over het uitvoeren van voorbehouden  handelingen die bijdragen aan kwaliteit van zorg en het voorkomen van onverantwoorde risico’s voor  patiënten. De reden voor de aanbeveling is dat het beleid ten aanzien van voorbehouden handelingen en de  intensiteit daarvan toeneemt maar dat ten aanzien van essentiële onderdelen van de opdrachtverlening niet  wordt teruggezien. Opdrachtnemers handelen ook niet altijd conform de protocollen en richtlijnen.   Daarnaast wordt aanbevolen wordt dat zorginstellingen overzicht creëren in de bekwaamheid van de 

173  

opdrachtnemers door middel van een systeem van bekwaamheidsverklaringen. De reden is dat er in de praktijk  onvoldoende aanknopingspunten zijn voor het vaststellen van bekwaamheid, de beoordeling van bevoegdheid  als onduidelijk wordt ervaren en het interne toezicht op voorbehouden handelingen sinds de eerste evaluatie is  afgenomen. In de komende periode dient het operationaliseren van de voor de voorbehouden handelingen  cruciale termen opdracht, bevoegdheid, toezicht en tussenkomst meer aandacht te krijgen.  In de inleiding van de tweede evaluatie werd beschreven op welke wijze de introductie van marktwerking en  concurrentie het functioneren van de Wet BIG beïnvloedde. De stelselwijziging van 2006 had ertoe geleid dat ‐  bewaakt door zorgverzekeraars en zorgkantoren ‐ zorginstellingen meer inzetten op zelfregulering van de  kwaliteit van de zorginkoopmarkt. Deze veranderingen sloten aan bij het algemene transparantieprogramma  'Zichtbare Zorg’ en de ontwikkeling van de kwaliteitsregulering door het Nederlands Zorgintituut. Deze   kwaliteitsregulering vond niet plaats via de Wet BIG, maar via de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg. De  reden voor deze aanpak was dat het kabinet tot de conclusie was gekomen dat door de tegengestelde  belangen van de beroepsgroepen er geen of te weinig overeenstemming tot stand kwam over nieuwe  beroepen en functies, een samenhangend stelsel van beroepen en opleidingen en ontwikkeling van een  transparant kwaliteitskader. Om de standaardisering zeker te stellen koos het kabinet met het Nederlands  Zorginstituut voor een top down benadering. Ook sloot de overheid in dat kader convenanten met het veld  waarbij financieringsvraagstukken direct verbonden werden met kwaliteits‐ en doelmatigheidsaspecten  (spreiding en concentratie, terugdringen praktijkvariatie en voorschrijfgedrag).    Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van VWS voor het jaar 2014.  Brief regering; Staat van de gezondheidszorg 2013. Op weg naar aantoonbaar verantwoord functionerende   beroepsbeoefenaren in de zorg 301 December 2013.  De (jaarlijks door de Inspectie voor de Gezondheidszorg uitgegeven) Staat van de gezondheidszorg had eind  2013 als doel de beroepsbeoefenaren, instellingen en beroepsverenigingen in de zorgsector te stimuleren om  disfunctioneren te voorkomen en zo patiëntveiligheid te borgen. De aanleiding was dat in de zorg en de  samenleving als geheel ‐ mede naar aanleiding van calamiteiten waarbij het functioneren van artsen,  verpleegkundigen, hele afdelingen of hele locaties centraal stond – gediscussieerd wordt over het feit dat  beroepsbeoefenaren in de zorg goed moeten communiceren en samenwerken met patenten, collega’s en  ketenpartners. Hoewel binnen en buiten de zorg iedereen vanwege het belang voor de kwaliteit van de zorg  vanzelfsprekend vindt dat beroepsbeoefenaren in de zorg reflecteren op het eigen functioneren en zich  toetsbaar opstellen is dat nog geen staande praktijk. De Inspectie merkte bij onderzoek na meldingen over  onverantwoorde zorg door disfunctionerende professionals of afdelingen dat de directe omgeving vrijwel altijd  al veel eerder merkte dat een beroepsbeoefenaar niet goed functioneerde. Tijdens haar reguliere toezicht  blijken beroepsbeoefenaren en instellingen regelmatig niet in staat te zijn om verantwoording af te leggen over  het zicht op het functioneren van de beroepsbeoefenaren. De Inspectie constateerde dan ook dat een 

301

 Kamerstukken II 2013/14, 33 750 XVI, nr. 79. 

174  

cultuurverandering nodig is: als beroepsbeoefenaren disfunctioneren zelf niet onderkennen en collega’s of de  instelling niet tijdig ingrijpen staan patiënten onnodig bloot aan risico’s. Een belangrijk instrument daarbij is  volgens de Inspectie het inzetten van ‘de intrinsieke motivatie van beroepsbeoefenaren’ voor het realiseren  van verbetering. Die inzet diende te geschieden langs de volgende lijnen.  Ten eerste moeten instellingen kunnen aantonen dat zij beleid hebben en operationaliseren voor sturen op  functioneren; specifiek voor preventie moet er een aanpak van en omgaan met disfunctioneren zijn. Ten  tweede dient serieuze aandacht aan de inbreng van de patiënt besteed te worden. Ten derde  moeten alle  beroepsbeoefenaren deelnemen aan visitaties of andere vormen van inhoudelijke, collegiale toetsing waarbij  alle beroepscompetenties op individueel en groepsniveau beoordeeld worden. Niet voldoen of niet meedoen  moet gevolgen hebben voor de beroepsbeoefenaar.  De input voor visitatie moet uit verschillende disciplines  en patiënten te komen. Ten vierde  moeten aan herregistratie in het BIG‐register meer inhoudelijke eisen  gesteld worden: bijvoorbeeld dat een beroepsbeoefenaar deelneemt aan visitaties en aantoonbaar werkt aan  verbeterpunten. Ten vijfde dient na‐ en bijscholing minder vrijblijvend te worden: deelname moet met een  positief resultaat worden afgesloten. Ten zesde moeten beroepsorganisaties ten aanzien van zelfstandig  gevestigde beroepsbeoefenaren actiever faciliteren in het stellen van duidelijke normen voor de kwaliteit van  visitaties en het ontwikkelen van verbeterprogramma’s.  Ten zevende moeten beroepsorganisaties en  wetenschappelijke verenigingen verbeterprogramma’s ontwikkelen voor het ondersteunen van individuele  beroepsbeoefenaren bij het opheffen van tekortkomingen in beroepscompetenties. Ten achtste dienen  opleidingsinstituten en beroepsverenigingen te zorgen voor voldoende aanbod van na‐ en bijscholing van  beroepscompetenties. Ten negende moeten verzekeraars alleen contracten afsluiten met of gunstiger  voorwaarden bieden aan beroepsbeoefenaren die aantoonbaar competent zijn en verantwoord functioneren.  De Inspectie gaf bij alle punten aan hoe deze gerealiseerd kunnen worden. Daarnaast zette zij uiteen op welke  wijze zij toezicht zou uitoefenen op het sturen op functioneren door bestuurders.    Uitkomsten regeerakkoord tot juli 2013.   Het huidige regeerakkoord gaat voor wat betreft de curatieve zorg uit van verlaging van de nadruk op  concurrentie en verhoging van de nadruk op samenwerking om de volgende reden. Na de invoering van het  nieuwe zorgstelsel per 2006 bleek ‘gereguleerde concurrentie’ tot sterke toename van de productie van  medisch‐specialistische zorg te leiden en daarmee tot overschrijdingen van het budgettair kader daarvoor.  Zowel bij de ziekenhuizen als de medisch specialisten dienden de overschrijdingen teruggehaald te worden  (wat veel moeite, strijd en tijd kostte). Er werd een ‘beheersinstrument ‘ ontwikkeld met het doel nieuwe  overschrijdingen zoveel mogelijk te vermijden en sneller te kunnen terughalen. Met het oog op het  terugdringen van de overmatige groei van de medisch‐specialistische zorg inclusief de daarvoor benodigde  ‘kwaliteitsverbetering’ en de groei van de gezondheidszorg in het algemeen startte VWS tijdens het kabinet‐ Rutte I met het zoveel mogelijk sluiten van convenanten in plaats van het toepassen van wet‐ en regelgeving.  Deze methode wordt conform het regeerakkoord voortgezet, hetgeen voor de veldpartijen een aantal  inspanningsverbintenissen inhoudt. Het voor de medisch‐specialistische zorg gesloten convenant voor 2011 tot 

175  

en met 2014 werd conform het regeerakkoord vanwege de economische crisis in juli 2013 aangevuld. Dit hield  neerwaartse bijstelling in van de toegestane groei van de sector van 2015 tot en met 2017. Voor wat betreft de  rol van de zorgverzekeraars blijft het systeem van het in 2006 ingevoerde stelsel in stand: verzekeraars  behouden hun sleutelpositie. Het kabinet streeft naar volledige risicodragendheid van de verzekeraars in 2015.  Eveneens conform het regeerakkoord worden de inkomens van vrijgevestigd medisch specialisten neerwaarts  bijgesteld, werd een wetsvoorstel ingediend om de mogelijkheid van winstuitkering in de zorg zo in te perken  dat die alleen interessant is voor lange termijninvestering en wordt de ‘beweging richting concentratie en  specialisatie van SEH's’ in overleg met de zorgverzekeraars voortgezet.   De volgende in het regeerakkoord aangekondigde maatregelen worden niet uitgevoerd: inkomensafhankelijke  financiering van de zorg, het opheffen van de zorgtoeslag, eigen bijdrage voor bezoek zonder verwijzing aan  afdelingen spoedeisende hulp en invoering van de nullijn met betrekking tot de arbeidsvoorwaarden van de  medewerkers in de zorg.    Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg?  Conform het regeerakkoord krijgt ligt tijdens het kabinet‐Rutte II voor wat betreft marktwerking in de medisch‐ specialistische zorg de nadruk minder op concurrentie en meer op samenwerking tussen partijen. In  bestuurlijke convenanten worden voor enkele jaren afspraken gemaakt om de zorg binnen de wenselijke  maatschappelijke en politieke bandbreedtes te houden. De financiering en de kwaliteit en patientveilgheid van  de ziekenhuiszorg worden daardoor direct verbonden. Uit de (hierboven niet beschreven) door de NZa  uitgevoerde marktscan van de zorgverzekeringsmarkt over de jaren 2009 tot 2013302 blijkt dat de concurrentie  op de verzekeringsmarkt in die jaren toenam: ‘De indicatoren schetsen het beeld van een goed werkende  polismarkt. Het percentage overstappers is gestegen van 6% in 2012 naar 8,3% in 2013. Dit is het hoogste  percentage sinds 2007. De overstapwinst bedraagt € 52 miljoen. De bandbreedte tussen de goedkoopste en  duurste basisverzekering daalde van € 275 in 2012 naar € 249 in 2013. Dit wijst op concurrentie op de  polismarkt.’303 Het volgende citaat lijkt te betekenen dat de marktwerking binnen de medisch‐specialistische  zorg nog slechts aan het begin van zijn ontwikkeling staat: ‘Er zijn met ingang van 2011 enkele zorgverzekeraars  voor specifieke verrichtingen zoals blaasverwijderingsoperaties en borstkankerzorg alleen afspraken gaan  maken met ziekenhuizen die aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. De verwachting is dat als gevolg van deze  recente ontwikkeling, de vergoedingsbeperkingen in de toekomst een groter effect zullen hebben voor de  medisch specialistische zorg.’304 waarbij onder vergoedingsbeperkingen wordt verstaan: beperkingen aan de te  vergoeden zorgkosten voor niet‐gecontracteerde zorgaanbieders. Wel blijkt uit het volgende citaat dat door de  zorgverzekeraars en zorgaanbieders nog veel werk verzet zal moeten worden om marktwerking in (onder  andere) de medisch‐specialistische zorg tot een werkelijk succes te maken: ‘Bij het overstappen ervaren  verzekerden belemmeringen. Meer dan de helft van de volwassen bevolking is het (helemaal) eens met de  302

 Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472   Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 7.  304  Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 48.  303

176  

stellingen dat het veel tijd en/of moeite kost om polissen te vergelijken, te achterhalen welke zorgaanbieders  gecontracteerd zijn door een andere verzekeraar en inzicht te krijgen in de regels en procedures van een andere  verzekeraar. De meerderheid vindt ook dat het overstappen onverwachte kosten of ‘gedoe’ met zich mee kan  brengen.’.305      2.3. Samenvatting.    Het kabinet‐Den Uyl maakte zich in 1974 met de Structuurnota Gezondheidszorg als eerste sterk voor  beheersing van de (op dat moment ongebreidelde) toename van het volume en de kosten van de  gezondheidszorg, maar dacht daarbij nog niet aan marktwerking in de gezondheidszorg. De strekking van de  Structuurnota gezondheidszorg 1974 was de gezondheidszorg deels centraal, deels regionaal onder onder de  hoede van de overheid te brengen die door middel van budgettering het zorgaanbod diende te reguleren. Dit  gedachtegoed bepaalde niet alleen het beleid van het kabinet‐Den Uyl ten aanzien van de gezondheidszorg,  maar ook dat van de drie volgende kabinetten ‐ de kabinetten‐Van Agt I, II en III. Daarmee bleef de  ‘aanbodregulering’ van de gezondheidszorg tien jaar in stand.     Toen de overmaat aan wet‐ en regelgeving en bureaucratisering  die tijdens tien jaar aanbodregulering was  ontstaan een verlammend effect op de uitoefening van de gezondheidszorg bleek te hebben ontstond tijdens  de drie kabinetten‐Lubbers de wens om marktwerking in de gezondheidszorg in te voeren. Het eerste kabinet  filosofeerde alleen nog over het mogelijke nut ervan: gesteld werd dat marktwerking in combinatie met  overheidsregulering voor bepaalde vormen van gezondheidszorg nuttig zou kunnen zijn. Als grootste knelpunt  voor verandering van de aansturing van de gezondheidszorg werd gezien het ontbreken van politieke en  maatschappelijke consensus over de verhouding tussen overheidssturing, marktregulering en zelfregulering.  Het tweede kabinet‐Lubbers stelde een onafhankelijke commissie ‘Structuur en Financiering Gezondheidszorg’  in. Deze diende ‐ mede met het oog op noodzakelijke substantiële bezuiniging op kosten ‐ te inventariseren  welke mogelijkheden er waren om de stijging van het volume van de gezondheidszorg, die vooral veroorzaakt  werd door de vergrijzing van de bevolking en de nieuwe medisch‐technologische mogelijkheden, te beheersen.  In ieder geval moesten de volgende onderwerpen aan bod komen: verschuiving van intramurale zorg naar  extramurale zorg, versterking van de prikkels voor kostenbeheersing, herziening van het  ziektekostenverzekeringstelsel, deregulering, vermindering van bureaucratie en stroomlijning van de  adviesstructuur. De Algemene Rekenkamer werd verzocht een inventarisatie te maken van instrumenten  waarmee de kosten in de gezondheidszorg beheerst konden worden. De regering sloot zich na negen maanden  (onder meer) aan bij de aanbeveling van de commissie Structuur en financiering om stapsgewijs een nieuw  stelsel van ziektekostenverzekeringen in te voeren. Enkele korte en middellange termijnmaatregelen die  daarvoor nodig waren werden meteen in gang gezet. Het wetsvoorstel voor de eerste fase van de 

305

 Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 9. 

177  

stelselwijziging (Invoering van een gedeeltelijk nominale premie in de ziekenfondsverzekering, uitbreiding van  het verstrekkingenpakket van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enige andere wijzigingen in de  Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, alsmede daarmee samenhangende wijzigingen  in enige andere wetten en regelingen met betrekking tot de sociale zekerheid en de belastingwetgeving) werd  ingediend en aanvaard. De Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten zouden daarmee  alvast naar elkaar toe groeien. Het derde kabinet‐Lubbers had het plan om de wijziging van het stelsel van de  ziektekostenverzekeringen verder door te voeren. De Wet stelselwijziging ziektekostenverzekering tweede fase  kwam nog tot stand, waarmee (onder nog veel meer) de AWBZ de drager van de basisverzekering werd. Dat  laatste veroorzaakte veel politieke en maatschappelijke onrust. Ook de zorgverzekeraars stelden zich  terughoudend op ten aanzien van de uitvoering van de wet. Na zware kritiek van een toetsingscommissie op de  kabinetsplannen nam het kabinet een ‘time out’ ten aanzien van de wijziging van het  ziektekostenverzekeringsstelsel. De politieke steun ervoor nam steeds verder af met als gevolg dat de  stelselwijziging door het kabinet‐Lubbers III niet kon worden doorgevoerd. Een onderzoekscommissie ging na  wat er bij de besluitvorming over de stelselwijziging was misgegaan om daarmee een volgend kabinet bij  besluitvorming over de gezondheidszorg te ondersteunen.    Het eerste van de twee kabinetten‐Kok startte met een evaluatie van de tot dan toe genomen maatregelen  betreffende de wijziging van de sturing van het gezondheidszorgstelsel. Vervolgens werd binnen een  bestuurlijk‐wetgevend kader voor de gehele kabinetsperiode vastgesteld hoe het beleid zou worden  uitgevoerd. Voor wat betreft de wijziging van het ziektekostenverzekeringenstelsel werd het systeem van  Ziekenfonds, AWBZ en particuliere verzekeringen stapsgewijs aangepast door middel van maatregelen ten  aanzien van de AWBZ en het Ziekenfonds, een Wet op de convergentie, overheveling van de bejaardenhuizen  naar de AWBZ en financiële convergentie. Maatregelen op het terrein van de curatieve zorg betroffen onder  andere versterking van de poortwachterfunctie van de huisarts, integratie van de vergoeding van de medisch  specialisten in het ziekenhuisbudget, oplossen van de goodwillproblematiek van de medisch specialisten,  dereguleren van de Wet Ziekenhuisvoorziening, plannen van de intramurale voorzieningen en de topklinische  zorg door de overheid en een systeem van kostprijstarieven. De volumegroei en kostenbeperking van de zorg  werd jaarlijks aan de hand van een strak programma vastgesteld. Het tweede kabinet‐Kok zette het beleid van  het eerste kabinet‐Kok voort. De geplande volumegroei van de zorg werd in beide kabinetsperiodes jaarlijks  overschreden. Er werden extra financiële middelen ingezet, onder andere om ontstane wachtlijsten in  ziekenhuizen te verminderen. De financiële ondersteuning voor het wegwerken van de wachtlijsten hielp  onvoldoende, waarna de oplossing voor wat de medisch‐specialistische zorg betreft werd gezocht in de  ontwikkeling van prestatie‐indicatoren voor de implementatie van best practises op het terrein van de  organisatie van de zorg, verbetering van het personeelsbeleid en bekostiging van de ziekenhuiszorg door  middel van dbc’s (het laatste met het doel de ziekenhuizen en medisch specialisten tot productieverhoging te  stimuleren). Een Wet op de convergentie was bij nader inzien niet nodig. Met de nota ‘Vraag aan bod’ gaf het  tweede kabinet‐Kok een voorzet voor de modernisering van het zorgverzekeringsstelsel door een volgend 

178  

kabinet. Het betrof fasegewijze aanpassing van het zorgverzekeringstelsel, zware verantwoordelijkheid van  verzekeraars voor de inkoop van doelmatige, kwalitatief goede, tijdige en betaalbare zorg, invoering van  marktelementen, door de overheid gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders,  acceptatieplicht voor de verzekeraars, een systeem van risicoverevening voor de verzekeraars, functioneel  geformuleerde aanspraken en een nominale premie die prikkelde tot concurrentie tussen de verzekeraars en  kostenbewustzijn bij de burgers. Hoewel de kabinetten‐Kok ten aanzien van de herziening van het  ziektekostenverzekeringsstelsel pas op de plaats maakten zetten zij ‘marktwerking in de gezondheidszorg’ juist  door. Voor wat betreft de medisch‐specialistische zorg wees de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg er al in  1996 op dat ziekenhuizen zichzelf beschouwen als op de gezondheidmarkt opererende ondernemingen.  Naar  aanleiding van het in het kader van het  interdepartementale dereguleringsproject ‘Marktwerking,  deregulering, wetgeving’ (MDW) verschenen rapport  ‘Het ziekenhuis ontketend’ liet de regering de Tweede  Kamer weten dat marktwerking in de ziekenhuiszorg bevorderd zou worden, waarna zij MDW‐projectgroep  ziekenhuiszorg instelde en de projectgroep een implementatieplan presenteerde. Tegelijkertijd verscheen de  beleidsnotitie ‘Marktwerking in de gezondheidszorg’ waarin onder meer werd gesteld dat marktwerking in de  gezondheidszorg vooral ging om het toedienen van marktprikkels. De projectgroep concludeerde dat  marktwerking in ziekenhuizen genuanceerd moest plaatsvinden en niet ten koste mocht gaan van de  samenhang tussen de zorgvoorzieningen, een regionale aanpak het beste zou werken en  marktwerking niet  mocht leiden tot onvoldoende inhoudelijke betrokkenheid van zorgverzekeraars bij zorgaanbieders. Zij stelde  een model voor modernisering van de bekostigingssystematiek van ziekenhuizen voor waarmee verzekeraars  en zorgaanbieders meer onderhandelingsruimte zouden krijgen. De regering nam het uitgangspunt ‘regionaal  georganiseerde zorg’ over en zag marktwerking in de curatieve zorg als een systeem van gereguleerde  competitie met adequate financiële prikkels. Vanaf 2003 diende de financiering van de ziekenhuizen op basis  van productprijzen plaats te vinden. Binnen het dereguleringsproject ‘Modernisering curatieve zorg’ werden  zorgaanbieders beter toegerust voor onderhandelingen met zorgverzekeraars, kregen verzekerden een  sterkere positie ten opzichte van zorgaanbieders en werden de verzekeraars toegerust om als ‘risicodragende  regisseur’ de verzekerden beter te kunnen vertegenwoordigen. Het wetsvoorstel ‘Herziening van het stelsel  van overheidsbemoeienis met het aanbod van zorginstellingen’ was gericht op de overgang naar een  decentraal vraaggericht zorgstelsel. Met de nota ‘Vraag aan bod’ werden de mogelijkheden op de langere  termijn verkend voor een nieuwe, voor alle Nederlandse ingezetenen geldende verzekering voor noodzakelijke  curatieve zorg op publiekrechtrechtelijke grondslag, uitgevoerd door privaatrechtelijke zorgverzekeraars met  een acceptatieplicht. Door middel van risicoverevening diende te worden voorkomen dat de zorgverzekeraars  zich te veel op het selecteren van verzekerden zouden richten en te weinig op hun rol van actieve zorginkoper.  Een nominale premie diende concurrentie tussen verzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers te  bewerkstelligen. Ook werd aan een vrijwillig eigen risico gedacht. Medisch‐specialistische zorg diende op korte  termijn in productprijzen te worden uitgedrukt. Cruciaal was dat over voldoende beroepsbeoefenaren beschikt  kon worden. De concentratie van de ziekenhuiszorg (fusies van ziekenhuizen) die op dat moment op grote  schaal plaatsvond was ongewenst: de keuzevrijheid van de verzekerde en de onderhandelingsvrijheid van 

179  

zorgverzekeraars werden daardoor belemmerd en beperkten de toetredingsmogelijkheden van nieuwe  specialisten.    Tijdens de kabinetten‐Balkenende I, II, III en IV werd het beleid van de kabinetten‐Kok I en II voor wat betreft  overgang naar een vraaggestuurd systeem voortgezet: deregulering, prestatiebekostiging en overgang naar een  zorgverzekeringsstelsel gebaseerd op concurrentie tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en een sterkere  positie van patiënten/cliënten. Tijdens de ‐ ook op het gebied van de gezondheidszorg ‐ roerige acht maanden  die het eerste kabinet‐Balkenende bestond lag voor de medisch‐specialistische zorg het accent op het  terugdringen van de wachttijden voor zorg betreffende levensbedreigende aandoeningen en de spreiding van  de ziekenhuiszorg. Het laatste betrof vooral de bereikbaarheid van spoedeisende hulp waarbij vanwege  betrokkenheid van het overgrote deel van de Nederlandse ziekenhuizen bij fusies de ministers van VWS zich  gedwongen zagen diep in te grijpen in het bestuur van en het toezicht op het bestuur van enkele ziekenhuizen.  Het tweede kabinet‐Balkenende richtte zich vooral op verbetering van de kwaliteit van de zorg. De wachttijden  en de bureaucratie ergerden het publiek en de kwaliteit en de kwantiteit van de zorg schoten vaak tekort  terwijl de kosten sterk toenamen. Om de invoering van marktwerking te reguleren en de invoering van de dbc‐ systematiek te monitoren werd de Nederlandse Zorgautoriteit opgericht. Het toezicht op de uitvoering van de  toekomstige Zorgverzekeringswet en de AWBZ werd de Zorgautoriteit eveneens toegewezen. De dbc‐ systematiek voor de medisch‐specialistische zorg werd in februari 2005 ingevoerd, waarbij voor 10 % van de  zorg prijsafspraken konden worden gemaakt door individuele zorgverzekeraars en zorgaanbieders en   stapsgewijs vrijgeven voor onderhandelingen van 95 % van de niet‐spoedeisende ziekenhuiszorg mogelijk werd   geacht. Na een jaar bleken de resultaten van de dbc‐systematiek bemoedigend te zijn maar diende de  hoeveelheid dbc’s met het oog op werkbaarheid sterk te verminderen. Op 1 januari 2006 werd het  honderdvijftig jaar oude duale (op het principe van loongrens gebaseerde) zorgverzekeringsstelsel vervangen  door één verplichte basisverzekering  voor noodzakelijke curatieve zorg voor iedereen: de  Zorgverzekeringswet. Het vierde kabinet‐Balkenende breidde het segment vrij onderhandelbare dbc’s uit,  integreerde de kapitaallasten van ziekenhuizen in de dbc’s, gaf een aanzet voor de integratie van de honoraria  van medisch specialisten in dbc’s, schafte het bouwregime af, ontwikkelde de vereenvoudigde dbc‐systematiek  ‘dot’ en bereidde een systeem van maatstafconcurrentie voor de laatste fase van de overgang van budget‐ naar  prestatiebekostiging voor. Daarnaast werkte het kabinet aan de vergroting van de risicodragendheid van de  zorgverzekeraars en de versterking van de positie van patiënten. Ten aanzien van het toestaan van winst in de  medisch‐specialistische sector volgde het kabinet niet de koers van haar voorgangers: winstoogmerk en de  ‘commerciële zorgonderneming’ werden niet toegestaan op grond van slechte ervaringen in de thuiszorg en de  eerstelijnszorg en het ontbreken van duidelijke regelgeving voor het omvormen van ziekenhuizen tot BV’s. Het  kabinet kreeg ook te maken met ‘kinderziektes’ van de marktwerking in de medisch‐specialistische zorg:  overheidsregulering en marktwerking liepen soms door elkaar waardoor onduidelijkheid bestond over de  verdeling van de rollen en verantwoordelijkheden van de bestuurders, de interne toezichthouders en de  professionals in ziekenhuizen, de Inspectie voor de gezondheidszorg en VWS. Meerdere calamiteiten in 

180  

ziekenhuizen waren daarvan het gevolg. Het kabinet reageerde met twee governancebrieven die een reeks  nieuwe beleids‐ en wetsvoorstellen bevatten. De veldnormen in de Zorgbrede governancecode werden  aangevuld met een groot aantal ‘good governance’‐bepalingen in het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg.  Een tweede probleem waren uit de dbc‐systematiek voortvloeiende forse overschrijdingen van het  macrobudgettaire kader voor de honoraria van medisch specialisten die vanwege het rechtszekerheidsbeginsel  niet konden terugvloeien naar de publieke middelen. Dit was één van de aanleidingen voor de indiening van  het Wetsvoorstel aanvulling instrumenten bekostiging Wet marktordening gezondheidszorg.     De kabinetten‐Rutte I en II voerden hun beleid ten aanzien van de medisch‐specialistische zorg uit door middel  van convenanten die voor enkele jaren met de veldpartijen werden afgesloten. Zowel de financiering als de  kwaliteit en doelmatigheid van de zorg waren daar in opgenomen: een koppeling die nodig was omdat  vanwege tegengestelde belangen van beroepsgroepen overeenstemming over nieuwe beroepen en functies,  een samenhangend stelsel van beroepen en opleidingen en een transparant kwaliteitskader zonder  overheidsbemoeienis niet of te weinig tot stand kwam. Om de kwaliteit van de Nederlandse gezondheidszorg  ook in de toekomst te kunnen blijven garanderen was nodig dat basiszorg (zoals regionale ziekenhuizen) zo  dicht mogelijk bij de patiënt werd georganiseerd. Topzorg diende geconcentreerd te worden in een paar  topziekenhuizen. Om te voorkomen dat zorgverzekeraars zorg zouden (laten) verlenen door zorgaanbieders  waarover zij zeggenschap hadden werd een voorstel voor wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg  ingediend. Met het wetsvoorstel ‘Voorwaarden voor winstuitkering aanbieders medisch‐specialistische zorg’  wilde het eerste kabinet‐Rutte winstuitkering door ziekenhuizen mogelijk maken. Uit een tussen overheid,  zorgaanbieders en zorgverzekeraars gesloten bestuurlijk akkoord betreffende de medisch‐specialistische zorg  voor de periode 2012–2015 volgde dat het dbc‐systeem voor medisch‐ specialistische zorg vanaf 2012 werd  vervangen door het dot‐systeem, vanaf 2012 70 % van de medisch‐specialistische zorg binnen het vrije  segment viel en de groei van de zorguitgaven maximaal 2,5 % (exclusief loon‐ en prijsontwikkeling) mocht zijn.  Tevens werden afspraken gemaakt over selectieve zorginkoop, afschaffing van de ex‐post risicoverevening van  de zorgverzekeraars, vermindering van praktijkvariatie binnen de medisch‐specialistische zorg, spreiding en  specialisatie van ziekenhuisfuncties, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, het verbeteren van de  informatievoorziening over de verleende zorg en inzet van een prijsbeheersingsinstrument voor het geval de  ontwikkeling van de zorguitgaven daar toch toe noodzaakte. De financiële compensatie voor ondersteunende  specialismen werd naar aanleiding van eerdere overschrijdingen naar beneden bijgesteld, de tarieven voor de  medisch specialisten werden verlaagd en er werd aanvullend generiek gekort. De ministers van VWS en  Financiën stelden in 2012 de Taskforce zorguitgaven in die concrete voorstellen voor meer beheerste groei van  de collectieve zorguitgaven op de middellange termijn moest doen. Het voor de medisch‐specialistische zorg  door het eerste kabinet‐Rutte gesloten convenant voor 2011 tot en met 2014 werd door het tweede kabinet‐ Rutte in 2013 aangevuld met neerwaartse bijstelling van de toegestane groei van de medisch‐specialistische  zorg van 2015 tot en met 2017. Voor wat betreft ‘marktwerking’ valt op dat dit woord door het eerste kabinet‐ Rutte zelden werd gebruikt terwijl de financiële bijlage van het regeer‐ en gedoogakkoord wel vier maatregelen 

181  

bevatte die als ‘marktwerking’ werden geduid: uitbreiding van het vrije segment van de zorgproducten,  invoering van dot‐zorgproducten, afschaffing van het budgetteringssysteem en het in verantwoord tempo  afschaffen van de ex‐post verevening. Het tweede kabinet‐Rutte gaat ten aanzien van de curatieve zorg uit van  minder nadruk op concurrentie en meer nadruk op samenwerking. De reden is dat de invoering van  ‘gereguleerde concurrentie’ in 2006 tot sterke toename van de productie van medisch‐specialistische zorg en  daarmee gepaard gaande overschrijding van het budgettair kader leidde en het terughalen van die  overschrijding bij de ziekenhuizen en de medisch specialisten veel moeite, strijd en tijd kostte. Om nieuwe  overschrijdingen te voorkomen dan wel snel terug te kunnen halen is een ‘beheersinstrument ‘ ontwikkeld. De  zorgverzekeraars behouden de sleutelpositie die zij bij de invoering van het nieuwe zorgstelsel kregen.  Gestreefd wordt naar volledige risicodragendheid van de verzekeraars in 2015. De inkomens van vrijgevestigd  medisch specialisten worden neerwaarts bijgesteld. Het wetsvoorstel voor winstuitkering in de zorg is door het  tweede kabinet‐Rutte in zoverre gewijzigd dat de winstuitkering alleen interessant is voor lange  termijninvestering. De ‘beweging richting concentratie en specialisatie van SEH's’ wordt in overleg met de  zorgverzekeraars voortgezet. Uit de marktscan van de zorgverzekeringsmarkt over de jaren 2009 tot 2013306  (uitgevoerd door de NZa) blijkt dat op de verzekeringsmarkt de concurrentie toeneemt: ‘De indicatoren  schetsen het beeld van een goed werkende polismarkt. Het percentage overstappers is gestegen van 6% in 2012  naar 8,3% in 2013. Dit is het hoogste percentage sinds 2007………….De bandbreedte tussen de goedkoopste en  duurste basisverzekering daalde van € 275 in 2012 naar € 249 in 2013. Dit wijst op concurrentie op de  polismarkt.’307 Marktwerking binnen de medisch‐specialistische zorg lijkt afgaande op het volgende citaat voor  de zorgverzekeraars nog maar net te zijn begonnen: ‘Er zijn met ingang van 2011 enkele zorgverzekeraars voor  specifieke verrichtingen zoals blaasverwijderingsoperaties en borstkankerzorg alleen afspraken gaan maken  met ziekenhuizen die aan bepaalde kwaliteitseisen voldoen. De verwachting is dat als gevolg van deze recente  ontwikkeling, de vergoedingsbeperkingen in de toekomst een groter effect zullen hebben voor de medisch  specialistische zorg.’308 waarbij onder vergoedingsbeperkingen wordt verstaan: beperkingen aan de te  vergoeden zorgkosten voor niet‐gecontracteerde zorgaanbieders. Het volgende citaat tenslotte laat zien dat  ook zorgconsumenten marktwerking in de gezondheidszorg nog geen ‘vinger in de neus’‐kwestie vinden: ‘Bij  het overstappen ervaren verzekerden belemmeringen. Meer dan de helft van de volwassen bevolking is het  (helemaal) eens met de stellingen dat het veel tijd en/of moeite kost om polissen te vergelijken, te achterhalen  welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn door een andere verzekeraar en inzicht te krijgen in de regels en  procedures van een andere verzekeraar. De meerderheid vindt ook dat het overstappen onverwachte kosten of  ‘gedoe’ met zich mee kan brengen.’.309      2.4. Conclusie.  306

 Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472.   Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 7.  308  Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 48.  309  Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 472, p. 9.  307

182  

  Marktwerking in zuivere zin is in de gezondheidszorg niet mogelijk omdat binnen alle sectoren van de  gezondheidszorg elementen aanwezig zijn die de werking van de markt verstoren: omdat de vraag en het  aanbod niet in evenwicht kunnen komen kunnen ook geen evenwichtige prijzen ontstaan. Een belangrijke, voor  alle zorgsectoren geldende oorzaak van marktfalen is het grote verschil in (para‐) medische kennis tussen  patiënten/cliënten en zorgprofessionals: de kwetsbare positie van zorgconsumenten ten opzichte van  zorgprofessionals brengt mee dat zorgconsumenten niet aan vrije werking binnen de gezondheidsmarkt  kunnen worden blootgesteld. Ondanks het feit dat de ‘markt’ gezondheidszorg wordt gekenmerkt door  marktfalen werd marktwerking door de Nederlandse overheid als besturingsinstrument voor de  gezondheidszorg ingevoerd. De randvoorwaarden bepaalt zij daarbij echter zelf op grond van haar uit artikel 22  van de Grondwet voortvloeiende verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid  en betaalbaarheid  van de gezondheidszorg. Daarmee is van marktwerking in de gezondheidszorg eigenlijk geen sprake: wat  marktwerking in de gezondheidszorg wordt genoemd is in feite door de overheid gereguleerde concurrentie.      Alleen al vanwege de verschillen in marktfalen tussen de zorgsectoren is het antwoord op de vraag ‘wat is  marktwerking in de gezondheidszorg’ divers. Het onderzoek is daarom zoveel mogelijk gericht op de sector  waarbinnen de medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskudige zijn beroep uitoefent: de medisch‐ specialistische zorg. Marktwerking in de medisch‐specialistische zorg vindt in hoofdzaak plaats via de uitvoering  van de Zorgverzekeringswet en de dbc‐systematiek (sinds 2012: dot‐systematiek). De Zorgverzekeringswet trad  op 1 januari 2006 in werking in het kader van de wijziging van het stelsel van ziektekostenverzekeringen.  Daarbij werd overgegaan van een verouderd duaal verzekeringssysteem met een Ziekenfonds en particuliere  verzekeringen naar één verplichte basisverzekering die iedereen aanspraak geeft op een in principe voor ieder  gelijk pakket noodzakelijke zorg dat mede door de overheid wordt vastgesteld. Op basis van vrijwilligheid  kunnen daarnaast aanvullende verzekeringen worden afgesloten. De verzekeringen worden onder publieke  voorwaarden uitgevoerd door private ziektekostenverzekeraars. Niemand mag op basis van persoonsgebonden  kenmerken van zorg worden uitgesloten: alle zorgverzekeraars in Nederland hebben een acceptatieplicht. De  verantwoordelijkheid voor de levering van kwalitatief goede zorg met een goede prijs/kwaliteitverhouding rust  op de zorgverzekeraars: de Zorgverzekeringswet geeft hen een zorgplicht.  De voor de uitvoering van het  huidige zorgverzekeringsstelsel benodigde dbc‐systematiek trad een jaar eerder dan de Zorgverzekeringswet in  werking en werd per 1 januari 2012 vervangen door de dot‐systematiek.     Het antwoord op de vraag ‘waarom werd marktwerking in de gezondheidszorg ingevoerd’ is dat de overheid  onder meer daarmee het sterk oplopende volume en de sterk oplopende kosten van de gezondheidszorg onder  controle wilde krijgen. De belangrijkste oorzaken van het sterk oplopen van het volume en de kosten van de  gezondheidszorg zijn de vergrijzing van de bevolking, de snelle toename van de medisch‐technische  mogelijkheden en de individualisering van de samenleving.    

183  

Voor het antwoord op de vraag ‘hoe werd marktwerking in de gezondheidszorg ingevoerd’ verwijs ik naar de  bovenstaande samenvatting waarin het ontstaan van marktwerking in de gezondheidszorg in chronologische  vorm en zoveel mogelijk gericht op de medisch‐specialistische zorg is weergegeven.     Anno 2015 is binnen de medisch‐specialistische zorg de voor marktwerking benodigde wetgeving vrijwel  volledig ingevoerd.310 Op basis daarvan onderhandelen de zorgverzekeraars en zorgaanbieders aan de hand van  de dot‐systematiek over de prijs en de kwaliteit van de zorgproducten van ziekenhuizen.311 Voor wat betreft  de  medisch‐specialistische zorg houdt de Nederlandse Zorgautoriteit toezicht op de marktwerking (door het  volgen van onder meer de kosten, de prijzen, de kwaliteit, de contractvoorwaarden en de  marktontwikkelingen) en op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Vanaf 2015 zijn de ook honoraria van  de medisch specialisten in de dot‐tarieven geïntegreerd. Wel maakte VWS in 2010 voor de tussenliggende  periode met de medisch specialisten en de ziekenhuizen afspraken over de hoogte en verdeling van de  honoraria van de medisch specialisten en voor de jaren 2012 tot 2017 afspraken met de medisch specialisten,  de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars over de volumeontwikkeling, de kwaliteit en de patientveilgheid van  de medisch‐specialistische zorg. In verband hiermee wijs ik op een opmerking van de Wetenschappelijke Raad  voor de Regering in zijn rapport over het onderzoek  naar het effect van de invoering van dbc’s: ‘In plaats van  de ‘vraagsturing’ die centraal staat in de retoriek – waarin patiënten in theorie zorg toegesneden op het  individu zouden moeten krijgen – lijkt er dan ook een nieuwe vorm van aanbodsturing te ontstaan die  gebaseerd is op efficiencyoverwegingen en innovatieve processen voor het leveren van zorg.’312 De  beleidsdoelstelling minder concurrentie en meer samenwerking in de gezondheidszorg van het tweede  kabinet‐Rutte sluit bij deze opmerking aan. Dit kabinet stuurt in de richting van een heel andere curatieve zorg:  ‘De organisatie van de curatieve gezondheidszorg moet er over vier jaar dan ook echt anders uitzien dan nu.  Steeds meer zorg zal dichtbij worden georganiseerd. Voor de curatieve zorg betekent dat een grotere rol voor  de huisarts. Bovendien zullen streekziekenhuizen, maar ook nieuwe eerste lijnscentra en anderhalve lijnscentra,  zich specialiseren in basismedische zorg en in de medisch specialistische chronische zorg (deconcentratie van  zorg). Hiertegenover staat dat de complexe medisch specialistische zorg wordt geconcentreerd in die  ziekenhuizen die de routine, de kennis, de ervaring en de apparatuur hebben om de kwaliteit van deze zorg  sterk te verbeteren. Ook hier snijdt het mes aan twee kanten: betere kwaliteit tegen lagere kosten. De  apparatuur wordt immers intensiever gebruikt en er zullen minder complicaties en hersteloperaties zijn.’ Eigen  Initiatieven op dit terrein worden door VWS toegejuicht en ondersteund met de kanttekening dat pas over  enkele jaren duidelijk kan zijn hoe deze initiatieven uitpakken en zich verhouden tot de mededingingsregels.313  Concurrentie tussen de zorgverzekeraars blijft, afgaand op het antwoord van minister Schippers op Tweede 

310

 Het wetsvoorstel Wijziging van de Wet toelating zorginstellingen en enkele andere wetten om het mogelijk te maken dat  aanbieders van medisch‐specialistische zorg, mits zij aan een aantal voorwaarden voldoen, winst uitkeren (voorwaarden  voor winstuitkering aanbieders medisch‐specialistische zorg) ligt ter behandeling bij de Tweede Kamer.  311  Kamerstukken II 2013/14, 29 248, nr. 264.  312  WRR 2011, p. 59.  313  Kamerstukken II 2012/13, 32 620, nr. 85. 

184  

Kamervragen over door zorgverzekeraars gemaakte winsten, wat het kabinet‐Rutte II betreft nog wel gewenst:  ‘Wij hebben gekozen voor een systeem waarin verzekeraars met elkaar concurreren, niet alleen op kwaliteit  maar ook op prijs. Er wordt voornamelijk op prijs geconcurreerd. Wij zouden willen dat ze nog wat meer op  kwaliteit gingen concurreren. De doelmatigheid moet komen van het concurreren op prijs. Ik vind het ook een  verheugende mededeling dat de zorgverzekeraars winsten maken. Ik zou het heel erg hebben gevonden als zij  verlies leden, want dan hadden wij met z’n allen een veel groter probleem. We willen natuurlijk dat het systeem  werkt en dat lijkt het geval te zijn.’314                           

HOOFDSTUK 3.  DE REGULERING VAN MET HET BEROEP MEDISCH BEELDVORMINGS‐ EN BESTRALINGSDESKUNDIGE  VERGELIJKBARE BEROEPEN BELGIË. FRANKRIJK, DUITSLAND EN HET VERENIGD KONINKRIJK EN DE  OP DEZE BEROEPEN GERICHTE REGELGEVING VAN DE EUROPESE UNIE. 

 

      3.1. Inleiding.   

Wereldwijd hebben vergrijzing van de bevolking, hogere kosten door toegenomen mogelijkheden voor  diagnostiek en therapie en afnemende bereidheid van overheden om de gezondheidszorg uit publieke 

314

 Kamerstukken II 2012/13, 29 689, nr. 445. 

185  

middelen te financieren tot gevolg dat de uitgangspunten en doelstellingen van de gezondheidszorg worden  heroverwogen en gezondheidszorgsystemen worden hervormd.315 Een dikwijls toegepaste oplossing voor deze  problematiek is invoering van marktwerking in de gezondheidszorg.   In deze scriptie wordt gesteld dat vanwege de marktwerking in de ziekenhuiszorg het beroep mbb’er met het  oog  op de kwaliteit van de door de mbb’er geleverde zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG dan krachtens  artikel 34 van de Wet BIG geregeld kan worden. De gedachte daarachter is dat de gebruiker van ziekenhuiszorg,  die door de overheid in het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg centraal wordt gesteld en geacht  wordt om vanuit die positie aan de kwaliteit van die zorg bij te dragen, beter in staat is om aan de kwaliteit van  de beroepsuitoefening van de mbb’er bij te dragen als dat beroep in artikel 3 van de Wet BIG is geregeld dan  wanneer het krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld blijft. Als het beroep mbb’er is geregeld in artikel 3 is  het, in tegenstelling tot wanneer het krachtens artikel 34  geregeld blijft, onderworpen aan het in de Wet BIG  geregelde tuchtrecht voor de gezondheidszorg.316 Omdat tuchtklachten dan door de beroepsgroep van de  mbb’ers zelf ‐ in samenwerking met juristen ‐ worden behandeld verwerft het beroep mbb’er meer autonomie  en krijgt de beroepsgroep van de mbb’ers meer kans om te professionaliseren en zich te profileren dan  wanneer het beroep mbb’er in artikel 34 van de Wet BIG geregeld blijft.   In dit hoofdstuk wordt onderzocht of in de landen rond Nederland (België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd  Koninkrijk) de regulering van met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare  beroepen die beroepen gelegenheid biedt om autonoom te professionaliseren en in hoeverre die regulering  afwijkt van die van het Nederlandse beroep mbb’er. Daarnaast wordt onderzocht op welke wijze de Europese  regelgeving van invloed is op de regulering van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige  en vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk.    Omdat binnen de Europese Unie iedere lidstaat een eigen, uniek gezondheidszorgsysteem heeft317 maar  daarbij wel enkele modellen zijn te onderscheiden318 wordt bij het zoeken naar de antwoorden op de  bovengenoemde vragen per onderzochte beroepsregeling beschreven binnen welk model  gezondheidszorgsysteem het beroep wordt uitgeoefend. Met het oog daarop worden in de volgende paragraaf  deze modellen kort gekenmerkt. In de derde paragraaf wordt beschreven op welke wijze de met het beroep  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het  Verenigd Koninkrijk zijn geregeld waarbij het accent ligt op gelegenheid voor professionaliteit en autonomie. In  de vierde paragraaf wordt beschreven op welke wijze de relevante regelgeving van de Europese Unie en de  regelingen van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en vergelijkbare beroepen in  België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk met elkaar in verbinding staan. In de vijfde paragraaf  worden de wettelijke regelingen van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en 

315

 Lapre 1999, p. 273.   Artikel 47 lid 1 Wet BIG.  317  Dit is niet alleen in de Europese Unie, maar wereldwijd het geval.  318  Bijl 1999, p. 148.  316

186  

vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk vanuit het oogpunt van  gelegenheid voor professionaliteit en autonomie met elkaar vergeleken. In de zesde paragraaf worden de drie  in dit hoofdstuk gestelde vragen beantwoord.      3.2. Drie met het oog op de beroepenregulering te onderscheiden modellen gezondheidszorgsystemen.    In de landen rond Nederland en in Nederland zelf houden de overheden de toelating tot uitoefening van  geneeskunst in eigen hand. Voorbeelden van motieven daarvoor zijn bescherming van zorgvragers tegen  ondeskundige hulpverlening, bewaking van de keuzevrijheid voor zorgconsumenten uit de verschillende  soorten hulpverlening en hulpverleners en bescherming van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg. In  de wijze waarop overheden de toelating tot uitoefening van geneeskunst regelen zijn drie modellen te  onderscheiden: monopolistische, tolerante en gemengde gezondheidszorgsystemen.319    Het kenmerk van het monopolistische systeem is dat alleen wetenschappelijk gefundeerde door wettelijk  erkende beroepsbeoefenaren uitoefende geneeskunst door de overheid wordt getolereerd. Uitoefening van  andere vormen van geneeskunst is strafbaar.     Binnen het tolerante systeem wordt evenals binnen het monopolistische systeem alleen door  beroepsbeoefenaren uitgeoefende reguliere, wetenschappelijk gefundeerde geneeskunst wettelijk erkend  maar wordt daarnaast tot op zekere hoogte de uitoefening van alternatieve geneeskunst getolereerd.    De kenmerken van het gemengde systeem zijn dat bepaalde geneeskundige handelingen alleen door daartoe  wettelijk aangewezen beroepsbeoefenaren mogen worden uitgevoerd. Handhaving van deze regeling kan  plaatsvinden via strafbepalingen. Buiten deze regelingen wordt uitoefening van de geneeskunst vrij gelaten.      3.3. De met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd  Koninkrijk.    Om in de vijfde paragraaf antwoord te kunnen geven op de vraag in hoeverre de regulering van met het beroep  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen in de landen rond Nederland ‐ met  het oog op de de kwaliteit van de ziekenhuiszorg  ‐ ruimte biedt voor autonome professionalisering wordt in  deze paragraaf de regulering van de vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd  Koninkrijk beschreven aan de hand van de beroepsnaam en de beroepsinhoud van en de relevante wet‐ en 

319

 Bijl 1999, p. 148 e.v. 

187  

regelgeving en de opleiding voor deze beroepen. Met hetzelfde doel wordt voor elk van deze beroepen het  gezondheidszorgsysteem beschreven waarbinnen het wordt uitgeoefend.      De regeling van het met het beroep mbb’er vergelijkbare beroep in België.    Beroepsnaam en beroepsinhoud.   In België wordt een met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbaar beroep  uigeoefend onder de naam ‘technoloog medische beeldvorming’ danwel ‘technoloque imagerie médicale’.  Deze naam dekt maar gedeeltelijk de lading van de daadwerkelijke uitoefening van het beroep: de technoloog  medische beeldvorming is niet alleen werkzaam binnen de medische beeldvorming maar is eveneens opgeleid  voor en werkzaam binnen de radiotherapie.320  De discrepantie tussen de beroepsnaam enerzijds en de  opleiding en de beroepsuitoefening anderzijds heeft een taal‐ en wettechnische oorzaak.321  De handelingen die in Nederland (onder voorwaarden) aan artsen zijn voorbehouden, door hen (onder  voorwaarden) aan medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundigen kunnen worden opgedragen en binnen  het beschermde deskundigheidsgebied van de medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vallen zijn in  België eveneens aan artsen voorbehouden en kunnen door hen aan technologen medische beeldvorming  worden ‘toevertrouwd’ (het begrip toevertrouwde handelingen is vergelijkbaar met het Nederlandse begrip  voorbehouden handelingen). Een belangrijk verschil met de Nederlandse situatie is echter dat de handelingen  ook aan verpleegkundigen kunnen worden toevertrouwd: de voorbereiding en toediening van isotopen, de  voorbereiding en toepassing van therapieën met radioactieve materialen en met stralingsapparatuur en de  bediening van toestellen voor medische beeldvorming behoren tot de ‘Lijst van de handelingen die door een  geneesheer aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd vastgesteld met toepassing  van artikel 5, § 1, derde lid, 2, van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967’. In het het Koninklijk  besluit waartoe deze lijst behoort is vastgesteld aan welke verpleegkundigen artsen de handelingen mogen  toevertrouwen.322 Van de mogelijkheid om handelingen op het gebied van medische beeldvorming, nucleaire  geneeskunde en radiotherapie aan verpleegkundigen toe te vertrouwen wordt veelvuldig gebruik gemaakt:  vooral in de Belgische centra voor radiotherapie zijn veel verpleegkundigen werkzaam. Omdat het beroep  verpleegkundige een ander doel heeft dan het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en  daarmee niet vergelijkbaar is worden de werkzaamheden van verpleegkundigen in de medische beeldvorming,  nucleaire geneeskunde en radiotherapie in België hierna buiten beschouwing gelaten.   Daarnaast nog een opmerking over de praktijk: Belgische artsen vertrouwen wettelijk aan technologen 

320

 Beroepsprofiel TMB 2001, p. 21 e.v. ; Opleidingsprofiel TMB 2004, p. 1.    Beroepsprofiel TMB 2001, p. 1.  322  Koninklijk besluit van 18 juni 1990 houdende vaststelling van de lijst van de technische verpleegkundige verstrekkingen  en de lijst van de handelingen die door een arts aan beoefenaars van de verpleegkunde kunnen worden toevertrouwd,  alsmede de wijze van uitvoering van die verstrekkingen en handelingen en de kwalificatievereisten waaraan de beoefenaars  van de verpleegkunde moeten voldoen.  321

188  

medische beeldvorming en verpleegkundigen voorbehouden handelingen op het gebied van radiologie en  nucleaire geneeskunde niet alleen toe aan deze, maar ook aan andere beroepsbeoefenaren zoals kinesisten  (fysiotherapeuten), laboratoriumtechnologen en bejaardenhelpers.     Relevante wet‐ en regelgeving.  Het beroep technoloog medische beeldvorming is geregeld in het ‘Koninklijk besluit betreffende de  beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van technoloog medische  beeldvorming en houdende vaststelling van de lijst van handelingen waarmee deze laatste door een arts kan  worden belast.’, een uitvoeringsbesluit van het ‘Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de gezondheidsberoepen’  (KB 78, 1967). Het beroep heeft in België de paramedische status.323 Op grond van het KB 78 zijn bij de Federale  overheidsdienst volksgezondheid opgericht de Nationale Raad voor de Paramedische Beroepen welke adviseert  over de uitoefening van de paramedische beroepen324  en de Technische Commissie voor de Paramedische  Beroepen325 welke adviseert over de ‘lijst van technische hulpprestaties die verband houden met het stellen  van de diagnose of met het uitvoeren van de behandeling, evenals de voorwaarden waaronder ze moeten  worden uitgevoerd en de kwalificatievoorwaarden’ en de ‘lijst van de handelingen die de artsen (en in  specifieke gevallen ook apothekers en licentiaten in de scheikundewetenschappen) op eigen  verantwoordelijkheid en onder eigen toezicht kunnen toevertrouwen, evenals de voorwaarden waaronder  deze handelingen kunnen worden opgedragen en de vereiste bekwamingsvoorwaarden’.  Artikel 5 van het KB 78 bepaalt dat ‘…de geneesheren, op eigen verantwoordelijkheid en onder eigen toezicht,  personen die een paramedisch beroep uitoefenen kunnen belasten met het verrichten van bepaalde  handelingen die de diagnose voorafgaan of de toepassing van de behandeling aangaan of de uitvoering van  maatregelen van preventieve geneeskunde betreffen’. Welke handelingen door artsen aan de technoloog  medische beeldvorming mogen worden toevertrouwd is limitatief vastgelegd in een aan het KB 78  toegevoegde bijlage. De beroepsuitoefening van de technoloog medische beeldvorming bestaat volledig uit de  in deze bijlage vastgelegde toevertrouwde handelingen.326 Eveneens is in het KB 78 bepaald onder welke  voorwaarden hij zijn beroep mag uitoefenen: de technoloog medische beeldvorming moet houder zijn van een  diploma van een in het besluit omschreven theoretische driejarige voltijdsopleiding, moet met goed gevolg een  stage hebben doorlopen en moet zijn beroepskennis en vaardigheden via bijscholing onderhouden. Daar komt  bij dat een technoloog medische beeldvorming alleen is toegelaten tot de uitoefening van hem door artsen  toevertrouwde handelingen als hij als paramedicus door de bevoegde minister is erkend en hij een visum heeft  verkregen van de bevoegde provinciale geneeskundige commissie.327 Een klacht over de kwaliteit van door een  technoloog medische beeldvorming of technoloque imagerie médicale geleverde zorg kan de gebruiker van die  zorg, als het om ziekenhuiszorg gaat, indienen bij de ‘ombudsdienst’ van het betrokken ziekenhuis. Als het om  323

 Artikel 22 lid 1 van het KB 78.   Artikel 28 en 29 van het KB 78.  325  Artikel 35bis § 1 juncto artikel 46bis § 2 van het KB 78.  326  Beroepsprofiel technoloog TMB 2001, p. 2.  327  Artikelen 24 § 1 en 24 bis van het KB 78.  324

189  

buiten een ziekenhuis geleverde zorg gaat kan de klacht worden ingediend bij de federale overheidsdienst  ‘Rechten van de patiënt’ in Brussel. Het beroep  is niet onderworpen aan tuchtrecht.    Opleiding.  In federale wetgeving is vastgelegd uit welke onderdelen de opleiding tot technoloog medische beeldvorming  danwel de technoloque imagerie médicale moet bestaan.328 Voor het overige rust de bevoegdheid met  betrekking tot de opleiding tot het beroep bij de Vlaamse en Waalse ministeries van onderwijs. Binnen de  Waalse gemeenschap is de bevoegdheid met betrekking tot de opleiding tot het beroep gedelegeerd naar de  provincies. Wel is via federale wetgeving de overkoepelende Conseil permanent de l'Enseignement supérieur  opgericht, waarin de Conseil supérieur de l'enseignement paramédical is vertegenwoordigd.329  De  bacheloropleiding technoloog medische beeldvorming danwel technoloque imagerie médicale duurt drie jaar  en werd in 1998 als laatste in zijn soort binnen de Europese Unie opgericht. In 2003 werd in opdracht van het  departement onderwijs van het ministerie van de Vlaamse gemeenschap, de Vlaamse onderwijsraad en de  Raad voor hoger onderwijs het opleidingsprofiel voor de opleiding ‘graduaat medische beeldvorming’  samengesteld. Dit profiel is door de bevoegde Waalse instanties overgenomen. Desondanks bestaan tussen de  Vlaamse en Waalse opleidingen en de Waalse opleidingen onderling grote verschillen.    Gezondheidszorgsysteem.   In België rust op federaal niveau de wetgevende macht bij het Federaal Parlement (de Kamer van  Volksvertegenwoordigers en de Senaat) en de uitvoerende macht bij de Federale regering (de Koning, de  ministers en de staatssecretarissen). Uitvoering van federale wetgeving vindt plaats door middel van  Koninklijke besluiten.330 Op grond van het KB 78 geldt in België een artsenmonopolie: diagnose, behandeling,  het voorschrijven van recepten, chirurgie en preventieve geneeskunst zijn het exclusieve domein van wettelijk  gekwalificeerde artsen.331 Omdat België de Europese richtlijnen met betrekking tot homeopathische producten  niet naleefde verzocht de Europese Commissie de Belgische regering wetgeving op het gebied van alternatieve  geneeswijzen op te stellen.332 Als gevolg daarvan werd in april 1999 de geruchtmakende ‘Wet betreffende de  niet‐conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de  verpleegkunde en de paramedische beroepen’ (Wet Colla) aangenomen. In 2003, 2005 en 2010 volgden  Koninklijke besluiten betreffende erkenning van beroepsorganisaties.333 Vanwege talrijke parlementaire 

328

 Artikel 3 van het Koninklijk besluit betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het  beroep van technoloog medische beeldvorming en houdende vaststelling van de lijst van handelingen waarmee deze  laatste door een arts kan worden belast.  329  Loi relative à la structure générale de l'enseignement supérieur (L. 07‐07‐1970 M.B. 12‐09‐1970); Décret fixant  l'organisation générale de l'enseignement supérieur en Hautes Ecoles (D. 05‐08‐1995 M.B. 01‐09‐1995).  330  Artikel 108 van de Belgische Grondwet.  331  Art. 2. § 1 van het KB 78.   332  WHO 2001, p. 87.  333  10 februari 2003, 10 november 2005 en 6 april 2010: Koninklijk besluit houdende erkenning van beroepsorganisaties van  beoefenaars van een niet‐conventionele praktijk of van een praktijk die in aanmerking kan komen om als niet‐ conventionele praktijk gekwalificeerd te worden. 

190  

discussies en amenderingen verschenen de eerste uitvoeringsbesluiten pas in 2011.334 De wet regelt  voorzieningen voor homeopathie, chiropractie, osteopathie en acupunctuur en voor erkenning van andere  alternatieve technieken. Zo wordt een paritaire commissie opgericht welke de regering moet adviseren over de  uitoefening van de alternatieve geneeskunst, in het bijzonder op het gebied van registratie van beoefenaars,  lidmaatschap van erkende professionele organisaties en beperkingen op medische handelingen.  Beroepsbeoefenaren moeten kunnen aantonen dat zij voorzien in kwalitatief hoogwaardige en toegankelijke  zorg die positieve invloed heeft op de gezondheid van de patiënten. Uitoefening van een geregistreerde  alternatieve vorm van geneeskunst zonder geldige registratie is strafbaar, evenals het behandelen van een  patiënt zonder de diagnose van een reguliere arts verkregen te hebben.   Geconcludeerd kan worden dat de technoloog medische beeldvorming danwel de technoloque imagerie  médicale zijn beroep uitoefent binnen een zeer langzaam van monopolistisch naar tolerant overgaand  gezondheidszorgsysteem: niet alleen reguliere, wetenschappelijk gefundeerde geneeskunst is maar ook  vormen van alternatieve geneeskunst zijn wettelijk erkend en worden geregeld.       De regeling van het met het beroep mbb’er vergelijkbare beroep in Frankrijk.    Beroepsnaam en beroepsinhoud.   In Frankrijk wordt een met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbaar beroep  uigeoefend onder de naam ‘manipulateur d' électroradiologie médicale’. De beroepsinhoud omvat naast  medische beeldvorming, radiotherapie en nucleaire geneeskunde ‘l’ électrophysiologie’ (onderzoek van de  electrische activiteit in zenuw‐, hartspier‐ en skeletspiercellen). Met het laatste wijkt de beroepsinhoud af van  de inhoud van vergelijkbare beroepen in België, Duitsland, Nederland en het Verenigd Koninkrijk.335    Relevante wet‐ en regelgeving.  Het beroep manipulateur d 'électroradiologie médicale is sinds 4 februari 1995 geregeld in het wetgevende  gedeelte van de Code de la santé publique (1953).336 Het wordt gerekend tot de paramedische beroepen.   De Code regelt ‘het recht op gezondheid’, omvat ruim tienduizend artikelen en wordt zeer regelmatig  gewijzigd. In de Code is bepaald dat als beoefenaar van het beroep manipulateur d' électroradiologie médicale  wordt beschouwd ‘iedere niet‐arts die gewoonlijk professionele medisch‐radiologische handelingen verricht  334

 13 juli 2011. ‐ Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 5, § 2, derde lid, van de wet van 29 april 1999 betreffende de  niet‐conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de verpleegkunde en de  paramedische beroepen  Roose 2000, p. 1; 13 juli 2011. ‐ Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 5, § 2, derde lid, van de wet van 29 april 1999  betreffende de niet‐conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de kinesitherapie, de  verpleegkunde en de paramedische beroepen; 13 juli 2011. ‐ Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 6, §§ 1 en 3, van de  wet van 29 april 1999 betreffende de niet‐conventionele praktijken inzake de geneeskunde, de artsenijbereidkunde, de  kinesitherapie, de verpleegkunde en de paramedische beroepen.  335  afppe.com/Content.aspx?code=231.  336  Code de la santé publique francais. Deel IV, Hoofdstuk III, Titel V, artikelen L4351‐1 tot L4351‐13. 

191  

onder de verantwoordelijkheid en het toezicht van een arts die zich in een positie bevindt waarin hij de  uitvoering kan controleren en onmiddellijk kan ingrijpen’.337 Deze handelingen moeten bij besluit zijn  vastgesteld in de Conseil d'Etat (adviesorgaan van de regering op het gebied van wetgeving) 338 en bekend zijn  gemaakt door de Académie nationale de médecine339. De beroepsbeoefenaar moet in het bezit zijn van het  Franse Staatsdiploma ‘manipulateur d' électroradiologie médicale’ of het diploma technicien supérieur en  imagerie médicale et radiologie thérapeutique en drager zijn van de titel ‘manipulateur d'électroradiologie  médicale’ of de titel ‘technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique’.340 Titelhouders  moeten zich in het departement waar zij hun beroep uitoefenen laten registreren. In een uitvoeringsbesluit van  de Code de la santé publique is limitatief bepaald welke handelingen alleen mogen worden uitgevoerd 'sous la  responsabilité et la surveillance d'un médecin en mesure d'en contrôler l'exécution et d'intervenir  immédiatement’.341 Een klacht over de kwaliteit van de door een manipulateur d' électroradiologie médicale  geleverde zorg kan de gebruiker van die zorg indienen bij de betrokken zorginstelling. Het beroep  is niet  onderworpen aan tuchtrecht.    Opleiding.  De beroepstitel manipulateur d 'électroradiologie médicale kan onder de verantwoordelijkheid van de Minister  van volksgezondheid verkregen worden door middel van een driejarige Staatsopleiding (diplôme d’Etat de  manipulateur en électro‐radiologie médicale) of onder de verantwoordelijkheid van de Minister van hoger  onderwijs en onderzoek door middel van een driejarige opleiding aan een hogeschool (diplôme de technicien  supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique). De opleidingsinhoud is vastgelegd in  uitvoeringsbesluiten van de Code de la santé publique.342      Gezondheidszorgsysteem.   In de democratische republiek Frankrijk rust de wetgevende macht bij het Parlement (Assemblée nationale en  Sénat). De wetgevende macht van het Parlement is limitatief beperkt. De regering heeft grondwettelijke  bevoegdheid om buiten het Parlement om wetgeving tot stand te brengen (te herkennen aan de benaming  ‘décret’) waarvan veel gebruik wordt gemaakt. De uitvoerende macht op het gebied van wetgeving rust bij de  minister‐president. Het beroep ‘manipulateur d 'électroradiologie médicale’ is door middel van parlementaire  wetgeving geregeld in de Code de la santé publique. In een décret is gedetailleerd geregeld uit welke  onderdelen de beroepsuitoefening van de  manipulateur d’électroradiologie médicale bestaat.343 In Frankrijk 

337

 Artikel L4351‐1 van de Code de la santé publique.   conseil‐etat.fr/fr/conseiller/.  339  academie‐medecine.fr/une_institution_dans_son_temps.cfm.  340  Artikel van de L504‐14 Code de la santé publique.  341  Décret 97‐1057, 19 november 1997.   342  Bijvoorbeeld: Décret n° 97‐1057 du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession  manipulateur d'électroradiologie médicale; Arrêté du 8 juin 1998 modifiant la Nomenclature générale des actes  professionnels des médecins, des chirurgiens dentistes, des sages femmes et des auxiliaires médicaux.  343  Décret n° 97‐1057 du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession manipulateur  338

192  

geldt een artsenmonopolie voor uitoefening van geneeskunst: op grond van de artikelen L 372 – 376 van de  Code de la santé publique oefenen personen die niet reguliere344 artsen in het bezit van een vergunning zijn en  gewoonlijk of voortdurend echte of vermeende ziekten diagnostiseren of behandelen of activiteiten  ondernemen waarbij medische procedures worden aangeboden illegaal geneeskunst uit. Reguliere artsen die  voorzien in alternatieve behandelingen of personen ondersteunen die illegaal geneeskunst uitoefenen riskeren  in beide gevallen strafrechtelijke of disciplinaire maatregelen. Wel lijkt de rechtspraak in dit opzicht toleranter  te worden.345   Geconcludeerd moet worden dat de manipulateur d 'électroradiologie médicale in Frankrijk zijn beroep  uitoefent binnen een monopolistisch systeem: alleen uitoefening van wetenschappelijk gefundeerde  geneeskunst door reguliere artsen is wettelijk erkend en uitoefening van andere vormen van geneeskunst is  strafbaar.346       De regeling van het met het beroep mbb’er vergelijkbare beroep in Duitsland.    Beroepsnaam en beroepsinhoud.   In Duitsland worden met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen  uitgeoefend onder onder de wettelijke namen ‘Medizinisch‐technischer Radiologieassistent of ‐assistentin’  (MTRA) en ‘Fachradiologietechnologe’. De beroepsinhoud van de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent  omvat medische beeldvorming, radiotherapie, nucleaire geneeskunde, stralingsfysica, dosimetrie en  stralingsbescherming. De Fachradiologietechnologe is een in de radiodiagnostiek, de radio‐oncologie of de  nucleaire geneeskunde gespecialiseerde Medizinisch‐technischer Radiologieassistent.    Relevante wet‐ en regelgeving.  Het beroep Medizinisch‐technischer Radiologieassistent is samen met drie andere medisch‐technische  beroepen (Medizinisch‐technische Laboratoriumassistent, Medizinisch‐technische Assistent für  Funktionsdiagnostik en Veterinärmedizinisch‐technische Assistent) geregeld in de ‘Gesetz über technische  Assistenten in der Medizin’, beter bekend als ‘MTA‐Gesetz’.347 Op grond van deze federale wet is uitoefening  van het beroep Medizinisch‐technischer Radiologieassistent toegestaan na verlening van een vergunning van  de bevoegde autoriteit van het land waar de aanvrager van de vergunning het Staatsexamen voor het beroep  Medizinisch‐technischer Radiologieassistent heeft behaald. De voorwaarden voor het verkrijgen van een  vergunning zijn dat de aanvrager een wettelijk voorgeschreven opleiding heeft voltooid, het Staatsexamen 

d'électroradiologie médicale.  344  Met reguliere artsen wordt bedoeld: artsen die wetenschappelijk erkende, niet‐alternatieve geneeskunst uitoefenen.  345  WHO 2001, p. 94.  346  Bijl 1999, p. 146; Nys 2005, p. 36.  347  Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (BGBl. I S. 1402, laatst gewijzigd 6 december 2011 door BGBl. I S.  2515). 

193  

daarvan heeft behaald348, zich niet schuldig heeft gemaakt aan gedrag waaruit onbetrouwbaarheid met  betrekking tot de beroepsuitoefening blijkt, hij voor wat betreft gezondheid niet ongeschikt is voor de  beroepsuitoefening en hij over de voor de beroepsuitoefening benodigde kennis van de Duitse taal beschikt.349  De MTA‐Gesetz bepaalt dat op het gebied van de mensgeneeskunde de volgende handelingen zijn  voorbehouden aan personen die in het bezit zijn van een vergunning om het beroep Medizinisch‐technischer  Radiologieassistent uit te mogen oefenen: uitvoering van technische werkzaamheden en de beoordeling van de  kwaliteit daarvan in de radiodiagnostiek en andere medische beeldvorming, technische medewerking in de  radiotherapie bij het opstellen van bestralingsplannen en de toepassing daarvan op patiënten en technische  medewerking in de nucleair medische diagnostiek en therapie. Ook de kwaliteitsborging van de genoemde  werkzaamheden is voorbehouden aan Medizinisch‐technischer Radiologieassistenten met een vergunning.350  Daarbij geldt echter een belangrijke beperking: handelingen die ten doel hebben een ziekte te herkennen en  het verloop ervan te beoordelen, mogen op grond van de MTA‐Gesetz door de Medizinisch‐technischer  Radiologieassistent alleen op verzoek van een arts worden uitgevoerd.351 Het beroep Fachradiologietechnologe  (gespecialiseerde Medizinisch‐technischer Radiologieassistent) is niet apart wettelijk geregeld.   Eind 2009 verscheen na opdracht daartoe van het Bundesministerium für Gesuntheit een onderzoeksrapport  van het Deutsches Krankenhausinstitut betreffende de ‘Weiterentwicklung der nicht‐ärztlichen Heilberufe am  Beispiel der technischen Assistenzberufe im Gesundheitswesen’. Het doel van het onderzoek was de positie te  bepalen van de beroepen van technische assistenten in de Duitse gezondheidszorg binnen de discussie over  een nieuwe ordening van of een nieuwe taakverdeling voor deze beroepen met het oog op wijzigingen in het  patiënten‐ en ziektenspectrum, in zorgstructuren en eisen aan de zorg, in de kwaliteits‐ en  professionaliseringsbelangen van betrokkenen en in verband met financiële en personele knelpunten. Uit het  rapport blijkt onder meer dat het wettelijke begrip ‘assistent’ niet altijd meer strookt met de daadwerkelijke  beroepsuitoefening van de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en dat de door het begrip 'assistent’  geïmpliceerde hiërarchische positie van artsen in de weg staat aan moderne, op samenwerking gebaseerde  verhouding tussen de beroepen in de gezondheidszorg.352 Een klacht over de kwaliteit van de door een  Medizinisch‐technischer Radiologieassistent of Fachradiologie technologe geleverde zorg kan de gebruiker van  die zorg indienen bij de ‘Krankenkasse’, welke op grond van de wetgeving voor patiëntrechten de klacht moet  behandelen. De beroepen Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en Fachradiologie technologe zijn niet  onderworpen aan tuchtrecht.    Opleiding.  De MTA‐Gesetz geeft algemene voorschriften voor de opleiding tot Medizinisch‐technischer 

348

 Ausbildungs‐ und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin, 1994 (BGBl. I S. 922, laatstelijk  gewijzigd 6 december 2011, BGBl. I S. 2515).  349  § 2 (1) van de Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (MTA‐Gesetz).  350  § 9 (1)2 van de Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (MTA‐Gesetz).  351  § 9 (3) van de Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (MTA‐Gesetz).  352  Deutsches Krankenhausinstitut 2009, p. 9. 

194  

Radiologieassistent: de opleiding moet leiden tot bekwaamheid voor uitvoering van de benodigde  onderzoeksmethoden door toepassing van de gebruikelijke werkwijzen in de radiodiagnostiek en andere  vormen van medische beeldvorming en in het meewerken aan het diagnosticeren en behandelen van ziekten in  de radiotherapie en de nucleaire geneeskunde. De MTA‐Gesetz bepaalt dat in de opleiding wordt voorzien door  middel van door de overheid erkende scholen voor technische assistenten in de geneeskunde en dat de  opleiding met een Staatsexamen wordt afgesloten. De wet machtigt het Bundesministerium für Gesuntheit in  samenwerking met het Bundesministerium für Bildung und Forschung om met toestemming van de Bundesrat  een opleidings‐ en examenverordening voor technische assistenten in de geneeskunde te geven betreffende de  minimumeisen aan de opleiding, de nadere regeling van het Staatsexamen en de vereisten voor de vergunning.  In de ‘Ausbildungs‐ und Prüfungsverordnung für technische Assistenten in der Medizin’ zijn de eisen aan de  opleiding en het afsluitende Staatsexamen voor het beroep Medizinisch‐technischer Radiologieassistent nader  geregeld. In private opleidingsinstituten kunnen verdiepingsopleidingen radiodiagnostiek, radio‐oncologie en  nucleaire geneeskunde worden gevolgd. Certificaten daarvan geven recht op het voeren van de kwalificatie  Fachradiologietechnologe in de radiodiagnostiek, de radio‐oncologie of de nucleaire geneeskunde.353     Gezondheidszorgsysteem.  Op federaal niveau rust in de Bundesrepublik Deutschland de wetgevende macht bij de Bundestag (parlement).  In geval van een ‘machtigingswet’ is voor totstandkoming instemming van de Bundesrat  (regeringsvertegenwoordigers van de deelstaten) vereist. Daarnaast is voor totstandkoming van een federale  wet ondertekening door de Bundeskanzler (het regeringshoofd) en de betrokken minister(s) vereist.  Tweederde deel van de wetsvoorstellen is afkomstig van de federale regering. Uitvoering van federale  wetgeving vindt plaats door de Bundeskanzler. De MTA‐Gezetz, de wet die onder meer het beroep Medizinisch‐ technischer Radiologieassistent regelt, maakt deel uit van het Bürgerliches Gesetzbuch en is daarmee een  federale wet.354 Op de uitoefening van geneeskunst rust in de Bundesrepublik Deutschland geen  artsenmonopolie. De uitvoering van bepaalde medische handelingen ‐ waaronder gebruikmaking van  ioniserende straling – is echter wettelijk voorbehouden aan reguliere artsen. 355 Een reguliere arts moet om zijn  beroep te mogen uitoefenen beschikken over een academische graad, praktische ervaring, een  overheidsvergunning en een medisch attest waaruit blijkt dat er geen aanwijzingen zijn van lichamelijke of  geestelijke handicap of verslaving.356 Patiënten zijn in beginsel gerechtigd zelf hun arts te kiezen: in het  Sozialgesetzbuch is het recht op ‘Freie Artzwahl’ vastgelegd.357 Die vrijheid wordt echter dikwijls beperkt omdat  verplicht verzekerden alleen kunnen kiezen uit contractrechtelijk toegelaten artsen met een vergunning en uit  door artsen met een vergunning of door de Krankenkasse (de verplichte ziektekostenverzekering) geleide 

353

 diw‐mta.de/weiterbildung/radiologietechnologie.   BGBl. I S. 1402, laatst gewijzigd op 6 december 2011 (BGBl. I S. 2515).  355  WHO 2001, p. 95.  356  Bundesärzteordnung (BGBl. I S. 1218), laatst gewijzigd 6 december 2011 (BGBl. I S. 2515).  357  Artikel 5 § 76 van het Sozialgesetzbuch (BGBl. I S. 1791).  354

195  

instellingen. Daarnaast moeten verplicht verzekerden (ongeveer 90 % van de inwoners358) naarmate de  reisafstand tot de arts van hun keuze groter wordt meer in de kosten bijdragen en is het aantal malen dat van  arts gewisseld kan worden beperkt. Niet verplicht verzekerden kunnen, uitzonderingen daargelaten, het recht  op Freie Artzwahl wel vrij uitoefenen.   Uit het bovenstaande kan worden afgeleid dat de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en de  Fachradiologietechnologe hun beroepen uitoefenen binnen een in beginsel gemengd gezondheidszorgsysteem:  bepaalde geneeskundige handelingen mogen alleen door daarvoor in de wet aangewezen beroepsbeoefenaren  worden uitgevoerd en handhaving van dit systeem vindt plaats door middel van strafbepalingen. Daarbuiten is  de uitoefening van de geneeskunst vrij. Wel is de praktijk in veel gevallen anders omdat het overgrote deel van  de inwoners verplicht is verzekerd en voor vergoeding van ziektekosten dan alleen gekozen kan worden voor  reguliere artsen en instellingen.       De regeling van het met het beroep mbb’er vergelijkbare beroep in het Verenigd Koninkrijk.    Beroepsnaam en beroepsinhoud.   Een met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbaar beroep In het Verenigd  Koninkrijk wordt uitgeoefend onder de naam 'radiographer’. Het wordt uitgeoefend op de niveaus assistant  practioner, practioner, advanced practitioner en consultant practitioner. Het beroep omvat medische  beeldvorming in brede zin, radiotherapie en oncologie. Het wordt geregeld en georganiseerd door de Health  Care Professions Council in samenwerking met de Society and College of Radiographers (SCoR).   Het niveau assistant practitioner ontstond in 2007 als gevolg van een door de National Health Service359  doorgevoerde modernisering en is inmiddels breed geïmplementeerd op afdelingen medische beeldvorming en  radiotherapie. Assistant practitioners functioneren op het gebied van medische beeldvorming of medische  behandeling in samenspraak met en onder supervisie van geregistreerde radiographers of andere  geregistreerde ‘healthcare practitioners’. De radiographer onder wiens supervisie de assistant werkt is  verantwoordelijk voor de geleverde zorg terwijl de assistant zelf ervoor verantwoordelijk is dat hij binnen de  grenzen van zijn bevoegdheid handelt.360 Beroepsuitoefening op het niveau ‘practioner’ is vergelijkbaar met de  beroepsuitoefening van de medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige. Een belangrijk verschil is echter  dat in tegenstelling tot de medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige de geregistreerde361 practitioner  zelf volledig (dus ook ten aanzien van het gebruik van ioniserende straling) verantwoordelijk is voor zijn  beroepsuitoefening. Op het niveau van de beroepsuitoefening van de advanced practitioner wordt de klinische  expertise van de radiographer gecombineerd met functies als teamleider, docent, onderzoeker of 

358

 Kamerstukken II 2005/2006, 30 057, nr. 1.   Het uit de publieke middelen gefinancierde gezondheidszorgsysteem in het Verenigd Koninkrijk.  360  SCoR 2012; SCoR 2008.   361  Het onderwerp registratie van radiographers wordt nog verder toegelicht.  359

196  

beleidsontwikkelaar. De mate van autonomie en verantwoordelijkheid bij zijn beroepsuitoefening hangt af van  zijn competenties en de situatie waarbinnen hij zijn beroep uitoefent. De consultant practioner speelt een  centrale rol bij de integratie van klinische, onderwijskundige en praktische bevindingen. Hij definieert  professionele ontwikkelingen op het gebied van medische beeldvorming, radiotherapie en oncologische  behoeften en vertaalt deze naar strategisch niveau. Hij geeft leiding, adviseert andere practioners en is  betrokken bij toezichthoudende werkzaamheden. Consultant practitioners oefenen hun beroep autonoom uit.   De meerderheid van de radiographers oefent het beroep uit op het niveau practitioner of op een niveau tussen  practitioner en advanced practitioner in.362      Relevante wet‐ en regelgeving.  Voor het beroep radiographer zijn de ‘Health and and Social Work Professions Order 2001’ en ‘The ionising  radiation (medical exposure) regulations 2000’ belangrijke wet‐ en regelgeving .   Op grond van artikel 6 lid 2 juncto 39 lid 2 sub b Health and and Social Work Professions Order 2001 zijn de  beroepstitels radiographer, diagnostic radiographer en therapeutic radiographer wettelijk beschermd.363  De  Order is afkomstig van de Health Care Professions Council. In afdeling 60 van de Health Act 1999 is bepaald dat  bij ‘Order of Council’ kan worden voorzien in wijzigingen van de regelingen met betrekking tot de in de afdeling  genoemde beroepen en dat Schedule 3 (Regulation of health care and associated professions) van kracht is. In  Schedule 3 is bepaald dat binnen het bestek van de Orders betreffende de Health Act 1999 vallen ‘de  oprichting en het voortbestaan van een regelgevend lichaam, het houden van een register van tot de  beroepsuitoefening toegelaten leden, onderwijs en opleiding voor en na de toelating tot beroepsuitoefening,  voorrechten van tot beroepsuitoefening toegelaten leden, gedragsnormen en prestaties, discipline en  geschiktheid voor beroepsuitoefening, opsporing en handhaving door of namens het regelgevende lichaam,  beroep en verzuimde bevoegdheden welke uitgeoefend kunnen worden door een ander dan het regelgevende  lichaam’. In afdeling 62 van de Health Act 1999 is bepaald dat iedere bevoegdheid tot het maken van  regelingen of een Order door middel van een wettelijk instrument uitgeoefend kan worden, waarmee de  wetgevende bevoegdheid van de Health Care Professions Council een gegeven is. Bij een hervorming van de  National Health Service werd die bevoegdheid bevestigd in afdeling 25 van de National Health Service Reform  and Health Care Professions Act 2002. Ten behoeve van publieksbescherming houdt de Health Care Professions  Council het ‘Register of health and care professionals’ waaraan een klachtenprocedure gekoppeld is.364 Deze  procedure is dus van toepassing op radiographers. Specifiek voor radiographers gelden de ‘Standards of  proficiency for Radiographers’, waarin neergelegd is wat van geregistreerde radiographers verwacht wordt,  welke vaardigheden voor hun beroepsuitoefening in de praktijk vereist zijn en welke kennis, inzicht en overige  daarmee samenhangende vaardigheden benodigd zijn.365 Voor de implementatie daarvan maakt het College of 

362

 New directions 2010, p. 4.   Artikel 6 lid 2 jo 39 lid 2 sub b van de Health and and Social Work Professions Order 2001.   364  hpc‐uk.org/complaints/; HCPC How tot raise a concern 2012, p. 9 e.v.  365  HCPC Standards of proficiency 2012.  363

197  

Radiographers zich sterk. Deze niet‐commerciële dochteronderneming van de Society of Radiographers is de  beroepsorganisatie voor radiographers en alle niet‐medische personeelsleden binnen de medische  beeldvorming en de radiotherapie binnen het Verenigd Koninkrijk. De Society and College of Radiographers  (Society of Radiographers en College of Radiographers ineen) publiceert voor de beroepsgroep belangrijke  documenten zoals het Learning and Development Framework for Clinical Imaging and Oncology (2007), de  Scope of Practice of Assistant Practitioners (2012) en de Education and Professional Development Strategy:  New Directions (2010). Met het oog op autonomie en verdere professionalisering van de radiographer is vooral  de laatste publicatie belangrijk omdat daarin als mogelijke bijdrage aan oplossingen voor de veranderingen in  de gezondheidszorg het overnemen van werkzaamheden van radiologen, oncologen en andere leden van het  zorgteam wordt genoemd.   Met betrekking tot de verantwoordelijkheidsverdeling bij het gebruik van ioniserende straling zijn voor de  radiographer ‘The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000’ leidend. Deze implementatie van  Richtlijn 97/43/Euratom (ook bekend als ‘Medical Exposures Directive’) regelt de stralingsbescherming van om  medische redenen aan straling blootgestelde personen, waaronder de verantwoordelijkheidsverdeling tussen  werkgevers (meestal de National Health Service), behandelaars, uitvoerenden van praktische handelingen en  klinisch fysici. The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000 geven duidelijk regels voor de  verantwoordelijkheid van de radiographer op het gebied van stralingstoepassing: ‘Those persons undertaking  practical aspects (operators) are responsible under the Regulations for their functions. No overarching  responsibility is held by another person.’366 De term ‘operators’ houdt in ‘anyone who carries out a practical  aspect’. Als voorbeelden van operators worden genoemd ‘doctors, medical physicists, medical physics  technicians, nurses, radiographers and radiopharmacists’. En: ‘The practitioner is responsible for the  justification of each individual medical exposure. This should be based on his knowledge of the hazard  associated with the exposure and the clinical information supplied by the referrer’. 367 Van voorbehouden of  toevertrouwde handelingen is in het Verenigd Koninkrijk is dus geen sprake: de radiographer is zelf volledig  verantwoordelijk bij het toepassen van ioniserende straling. Essentieel is dat hem de juiste en volledige  medische informatie bereikt alvorens hij verzoeken op het gebied van diagnostiek en therapie uitvoert. Ook op  dit punt geven ‘The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000’ duidelijke regels. 368 De gebruiker  van door een radiographer geleverde zorg die een klacht over de kwaliteit daarvan wil indienen kan dat doen  bij de HCPC. Het ‘Investigating Committee’ van de HCPC onderzoekt dan of de klacht behandeld kan worden,  waarna een ‘Committee of Conduct and Competence’ de klacht eventueel behandelt. De uitvoering van de  klachtbehandeling is vergelijkbaar met de klachtbehandeling binnen het Nederlandse tuchtrecht voor de  gezondheidszorg.     Opleiding.  366

 Artikelen 7.4.1 en 8.3.1 van The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000.   Artikelen 5.8.1 en 5.8.4 van The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000.  368  Artikelen 8.6 en 8.7 van The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000.  367

198  

Ook met betrekking tot de opleiding van de radiographer rust de eindverantwoordelijkheid bij de overheid: de  Health Care Professions Council beoordeelt of opleidingsprogramma’s voor radiographers voldoen aan zijn  opleidingsstandaarden369 en visiteert de opleidingsaanbieders. Het met goed gevolg afronden van een door de  Health Care Professions Council goedgekeurd programma brengt geschiktheid voor inschrijving in het register  van de Health Care Professions Council mee. Van geregistreerde radiographers wordt verwacht dat zij daarna  hun kennis en vaardigheden blijven ontwikkelen: ‘Continuing professional development’ is een belangrijk  onderdeel van het registratiesysteem waarbij aan standaarden moet worden voldaan.370 Naast en in  samenwerking met het overheidslichaam Health Care Professions Council oefent de particuliere Society and  College of Radiographers invloed uit op de opleidingen van de radiographer. Het College of Radiographers  houdt zich bezig met onderwijs, onderzoek, goedkeuring en herziening van onderwijsprogramma’s. Het door de  Society and College of Radiographers gepubliceerde ‘Learning and Development Framework for Clinical Imaging  and Oncology’ waarin is beschreven is welke kennis en vaardigheden vereist zijn voor de beroepsuitoefening op  de vier beroepsniveaus van de radiographer is een gezaghebbende leidraad voor de beroepsgroep.     Gezondheidszorgsysteem.  In de constitutionele monarchie Verenigd Koninkrijk wordt de wetgevende macht uitgeoefend door het  Parliament (House of Commons en House of Lords) en is de uitvoerende macht namens de Koningin in handen  van ‘Her Majesty’s Government’ (ministers inclusief premier). De ministers zijn lid van en verantwoording  schuldig aan het parlement en hebben ten aanzien van wetgeving vooral een uitvoerende rol. Op 27 maart  2012 trad (gedeeltelijk) een wet in werking die het gezondheidszorgsysteem in het Verenigd Koninkrijk  ingrijpend veranderde: de National Health Service Act 2012. De wet heeft belangrijke gevolgen voor de  National Health Service. Deze valt onder de politieke verantwoordelijkheid van de minister van  gezondheidszorg en wordt beheerd door ‘trusts’: ziekenhuizen, behandelcentra en medisch‐specialistische zorg  bijvoorbeeld worden beheerd door ‘National Health Service Hospitaltrusts’ en ‘Foundation trusts’. Met de  National Health Service Act 2012 wordt beoogd beroepsbeoefenaren meer macht te geven, patiënten centraal  te stellen en de kosten te reduceren.371  Het zevende deel van de wet veranderde de regeling van beroepen in  de gezondheidszorg in enkele opzichten: de General Social Care Council werd opgeheven, enkele van zijn  functies gingen over naar de Health Professions Council en de Health Professions Council veranderde in de  Health and Care Professionals Council. Dit gedeelte van de wet trad grotendeels direct in werking.372   Uitoefening van alternatieve geneeskunst wordt in het Verenigd Koninkrijk getolereerd. Het recht om  geneeskunst uit te oefenen zonder formele erkenning is gevestigd in de Britse common law: ieder heeft de  vrijheid om medische activiteiten uit te voeren voor zover dit niet specifiek door een parlementaire wet is 

369

 hpc‐uk.org/aboutregistration/standards/sets/.   hpc‐uk.org/aboutregistration/standards/cpd/.  371  dh.gov.uk/health/2012/03/royalassent/.  372  Artikel 306 van de National Health Service Act 2012.  370

199  

verboden.373 Met uitzondering van bepaalde beperkingen en onder de voorwaarde dat de Medical Act 1983  niet wordt geschonden mogen niet‐reguliere beoefenaren gezondheidszorg, los van hun opleiding,  geneeskunst uitoefenen. Strafrechtelijke vervolging en aansprakelijkheidstelling wegens nalatigheid zijn in  geval van mishandeling mogelijk. Bepaalde medische handelingen, bepaalde vormen van beroepsuitoefening  en het gebruik van bepaalde titels zijn voor beoefenaren van niet‐reguliere geneeskunst uitgesloten: zo mogen  niet gekwalificeerde beroepsbeoefenaren niet suggereren dat zij beroepsbeoefenaren zijn wier wettelijke  status is geregeld door de (meermaals aangepaste) Professions Supplementary to Medicine Act van 1960374,  welke regels bevat voor de oprichting van een registratiesysteem voor onder meer het beroep radiographer.  Artsen worden door middel van registratie erkend als zij in het bezit zijn van een universitaire graad in de  reguliere geneeskunst en een jaar algemene klinische praktijkoefening hebben afgerond. Geregistreerde artsen  kunnen niet worden vervolgd. De Medical Act (1983) beperkt geregistreerde artsen niet in de behandelingen  die zij mogen uitvoeren: alternatieve geneeskunst mag door hen worden uitgeoefend.   Uitgaande van het bovenstaande oefent de radiographer in het Verenigd Koninkrijk zijn beroep uit binnen een  gemengd gezondheidszorgsysteem: bepaalde geneeskundige handelingen mogen alleen door wettelijk erkende  beroepsbeoefenaren worden uitgevoerd en handhaving is mogelijk via strafbepalingen en  aansprakelijkheidstelling. Daarbuiten is de uitoefening van geneeskunst in beginsel vrij.       3.4. De op de beroepen in de gezondheidszorg gerichte regelgeving van Europese Unie.    De Europese Unie oefent invloed uit op de regeling van beroepen in de gezondheidszorg in de lidstaten. Deze  invloed komt voort uit twee van haar belangrijkste doelstellingen: het vrije verkeer van personen en diensten  ten behoeve van de ontwikkeling van de interne markt en het voor alle onderdanen van de lidstaten gelijke  recht op toegang tot de gezondheidszorg en op goede gezondheidszorg.  Afschaffing van hindernissen voor het vrije verkeer van personen en diensten op grond van artikel 3 lid 1 sub c  van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap is een van de belangrijkste doelstellingen van de  Europese Gemeenschap: de onderdanen van de lidstaten moeten als zelfstandige of als werknemer een beroep  kunnen uitoefenen in een andere lidstaat dan de lidstaat waar zij hun beroepskwalificaties verwierven.375 Het  eerste lid van artikel 47 van het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap bepaalt dat richtlijnen  voor de onderlinge erkenning van diploma's, certificaten en andere titels moeten worden vastgesteld. Het  derde lid van artikel 47 noemt expliciet de coördinatie van onder meer paramedische beroepen: ‘Wat de  geneeskundige, paramedische en farmaceutische beroepen betreft, is de geleidelijke opheffing van de  beperkingen afhankelijk van de coördinatie van de voorwaarden waaronder zij in de verschillende lidstaten 

373

 WHO 2001, p. 126.   Laatst gewijzigd in 2004 door S.I. 2004/1859.  375  Consisderans van de Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van beroepskwalificaties.  374

200  

worden uitgeoefend.’ Vanaf 1975 waren de ‘Doctors Directives’376 richtinggevend voor de sectorale (dit wil  zeggen: van beroepen uitgaande) richtlijnen voor de coördinatie alle gezondheidsberoepen.377 Sinds september  2005 vallen de beroepen in de gezondheidszorg onder Richtlijn 2005/36/EG betreffende de erkenning van  beroepskwalificaties, welke van toepassing is op alle onderdanen van de lidstaten die een gereglementeerd  beroep uitoefenen.378 Het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en de in dit hoofdstuk  behandelde vergelijkbare beroepen zijn gereglementeerd in de zin van deze richtlijn. De richtlijn kwam tot  stand naar aanleiding van de Europese Raad van Lissabon in maart 2000 waarin de Europese Commissie ‘Een  interne marktstrategie voor de dienstensector’ aannam die tot doel had het vrij verrichten van diensten binnen  de Gemeenschap even gemakkelijk te maken als binnen een lidstaat.379 De naam van de richtlijn dekt de lading  niet helemaal: niet alleen de erkenning van beroepskwalificaties tussen de lidstaten onderling wordt erin  geregeld maar ook nationale regelingen zoals eisen aan documenten en aanwending van disciplinaire  maatregelen worden gecoördineerd. Zowel tijdelijke (verrichten van diensten) als permanente (vestiging)  beroepsuitoefening in een andere lidstaat vallen binnen het bereik van Richtlijn 2005/36/EG.     Gezondheidszorg heeft prioriteit voor de Europese Unie: het Handvest van de grondrechten van de Europese  Unie bepaalt dat bij de bepaling en de uitvoering van elk beleid en elk optreden van de Europese Unie een  hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid wordt verzekerd.380 Het uitgangspunt daarbij is  dat het recht op toegang tot de zorg en het recht op goede zorg voor iedereen gelijk is. Het beleid is om ziekten  te voorkomen, gezond leven te bevorderen en burgers te beschermen tegen bijvoorbeeld epidemieën.381 De  gezondheidsstrategie van de Europese Unie omvat onder meer ondersteuning van dynamische  gezondheidsstelsels en nieuwe technologieën.382 Omdat gezondheidskwesties bepaald worden door  wereldwijde fenomenen (zoals handel, migratie, veiligheid, voedselveiligheid en klimaatverandering) wordt  nauw samengewerkt met strategische partners zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).   Europese acties op het gebied van gezondheidszorg zijn bedoeld als aanvulling op het nationale beleid van de  lidstaten. Het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie verwoordt dit als volgt: ‘Het optreden van  de Unie eerbiedigt de verantwoordelijkheden van de lidstaten met betrekking tot de bepaling van hun  gezondheidsbeleid, alsmede de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige  verzorging. De verantwoordelijkheden van de lidstaten omvatten het beheer van gezondheidsdiensten en  geneeskundige verzorging, alsmede de allocatie van de daaraan toegewezen middelen.’383 Tegelijkertijd heeft  de Europese Unie met het oog op haar gezondheidsbeleid en de bevordering van de interne markt de taak 

376

 75/362/EEG en 75/363/EEG.   European Observatory on Health Systems and Policies 2010, p. 592.  378  Zie voor de definitie van ‘gereglementeerd beroep’ artikel 3 lid 1 sub a, b en c van Richtlijn 2005/36/EG.   379  Mededeling van de Commissie aan de Raad en het Europees parlement. Een interne marktstrategie voor de  dienstensector. (COM/2000/0888).  380  Artikel 168 lid 1 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie.  381  europa.eu/pol/health/index_nl.htm; artikel 168 lid 1 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie.  382  White Paper. Together for health: a strategic approach for the EU 2008‐2013.  383  Artikel 168 lid 7 van het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie.  377

201  

ervoor te zorgen dat de toegang tot en de kwaliteit van de gezondheidszorg in de lidstaten voor iedereen gelijk  is. Met betrekking tot de vervulling van de laatste taak verscheen in 2008 het ‘Green Paper on the European  Workforce for Health’ waarin de Europese Commissie de lidstaten verzocht om na te denken over het vinden  van evenwicht tussen de toenemende vraag naar gezondheidsdiensten en het beperkte aanbod daarvan, de  noodzaak om te voldoen aan lokale behoeften en de noodzaak om voorbereid te zijn op grootschalige crises op  het terrein van de volksgezondheid. Anno 2012 vigeert het ‘Commission staff working document on an Action  Plan for the European workforce for health’ met het doel de kwalitatieve en kwantitatieve ramingen van het  zorgpersoneel in de lidstaten van Europa te verbeteren 384    Het feit dat de Europese Unie enerzijds ‐ in overeenstemming met het subsidiariteitsbeginsel ‐ de  verantwoordelijkheid van de lidstaten voor hun gezondheidsstrategie dient te respecteren en anderzijds haar  eigen doelstellingen op het gebied van gezondheidszorg en de interne markt dient te realiseren heeft tot  gevolg dat de discretionaire bevoegdheden en de verantwoordelijkheden van de Europese Unie en de lidstaten  dikwijls moeilijk zijn te onderscheiden. Met het oog daarop onderzocht het European Observatory on Health  Systems and Policies in hoeverre de Europese Unie het landschap van de gezondheidszorg binnen de lidstaten  heeft veranderd en welke zaken ‘urgent’ zijn.385 Onderdeel van de conclusies van dit onderzoek is dat de EU  veel heeft gedaan om de beroepskwalificaties in de gezondheidszorg te standaardiseren en de keuzevrijheid  van patiënten te bevorderen maar dat de kwaliteit van de zorg onevenredig weinig aandacht heeft gekregen:  Europese voorzieningen met betrekking tot voortgaande professionele ontwikkeling en kwaliteitsbeoordeling  van beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bestaan niet. Het wettelijke kader van Richtlijn 2005/36/EG  schiet volgens de onderzoekers tekort en slaagt er niet in bestaande rechtsonzekerheden op te lossen. De  Europese Commissie maakt onvoldoende gebruik van het mandaat dat zij in artikel 152 van het Verdrag tot  oprichting van de Europese Gemeenschap heeft gekregen en zou een grotere bijdrage moeten leveren aan het  hoge niveau van bescherming van de Europese bevolking dat in artikel 152 wordt genoemd. Dat dit binnen de  lidstaten niet altijd wordt beaamd blijkt uit rapportages van de minister van VWS aan de Tweede Kamer in  2010 en 2011 naar aanleiding van de bijeenkomsten van de Europese Gezondheidsraad in deze jaren.386        3.5. Vergelijking van de wettelijke regulering van de beroepen technoloog medische beeldvorming,  manipulateur d' électroradiologie médicale, Medizinisch‐technischer Radiologieassistent, radiographer en  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige met het oog op autonome professionalisering.    De titelbescherming van de Belgische technoloog medische beeldvorming danwel technoloque imagerie  384

 COM (2008)725; SWD(2012) 93; Kamerstukken II 2011/12, 21 501‐31 nr. 287.   euro.who.int/en/who‐we‐are/partners/observatory/studies/health‐systems‐governance‐in‐europe‐the‐role‐of‐eu‐law‐ and‐policy.  386  Kamerstukken II 2010/2011, 21 501‐31, nr. 227; Kamerstukken II 2010/2011, 21 501‐31, nr. 239; Kamerstukken II  2010/2011, 21 501‐31, nr. 242.  385

202  

médicale is bij Koninklijk besluit vastgelegd.387 De technoloog medische beeldvorming kan door artsen worden  belast met het verrichten van handelingen die diagnose of behandeling betreffen (toevertrouwde  handelingen).388 De handelingen waarmee hij kan worden belast zijn wettelijk limitatief vastgelegd.389 De arts  vertrouwt de handelingen toe onder zijn eigen verantwoordelijkheid en toezicht.390 De beroepsuitoefening van  de technoloog medische beeldvorming bestaat volledig uit toevertrouwde handelingen. In tuchtrecht of een  vergelijkbare regeling is voor de beroepsgroep niet voorzien. Geconcludeerd moet worden dat de wettelijke  regeling van het beroep technoloog medische beeldvorming geen ruimte biedt voor autonome  professionalisering.  De Franse manipulateur d' électroradiologie médicale en technicien supérieur en imagerie médicale et  radiologie thérapeutique genieten titelbescherming op grond van Artikel L504‐14 Code de la santé publique.  Titelhouders mogen hun beroep uitoefenen als zij als paramedicus door de bevoegde minister zijn erkend en  een visum hebben verkregen van de bevoegde provinciale geneeskundige commissie.391 Het beroep is wettelijk  omschreven als ‘niet‐artsen die gewoonlijk professionele medisch‐radiologische handelingen verrichten onder  de verantwoordelijkheid en het toezicht van een arts die zich in een positie bevindt waarin hij de uitvoering van  deze handelingen kan controleren en waarin hij onmiddellijk kan ingrijpen’.392 De door de manipulateur d'  électroradiologie médicale technicien supérieur en imagerie médicale et radiologie thérapeutique onder de  verantwoordelijkheid en het toezicht van een arts uit te voeren handelingen zijn wettelijk limitatief  vastgelegd.393 In tuchtrecht of een vergelijkbare regeling voor de beroepsgroep is niet voorzien. Geconcludeerd  moet worden dat ook de wettelijke regeling van het beroep manipulateur d' électroradiologie médicale geen  ruimte biedt voor autonome professionalisering.   Het beroep Medizinisch‐technischer Radiologieassistent geniet geen titelbescherming. Voor uitoefening van het  beroep is een vergunning vereist welke kan worden toegekend door de bevoegde autoriteit in het Bundesland  waar het federale Staatsexamen voor de federaal voorgeschreven opleiding is behaald. Wel is wettelijk  voorgeschreven welke handelingen alleen door de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent met een  vergunning mogen worden uitgevoerd: technische werkzaamheden en kwaliteitsbeoordeling in de  radiodiagnostiek en andere beeldvorming, technische medewerking aan het samenstellen van  bestralingsplannen en de toepassing daarvan op patiënten, technische medewerking in de nucleair medische  diagnostiek en therapie, alle met inbegrip van de kwaliteitsborging, meettechnische werkzaamheden in de  387

 Artikel 3 van het Koninklijk besluit betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het  beroep van technoloog medische beeldvorming en houdende vaststelling van de lijst van handelingen waarmee deze  laatste door een arts kan worden belast.  388  Artikel 5 § 1 lid 1 van het Koninklijk besluit betreffende de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen  en de geneeskundige commissies.  389  Bijlage bij het Koninklijk besluit betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het  beroep van technoloog medische beeldvorming en houdende vaststelling van de lijst van handelingen waarmee deze  laatste door een arts kan worden belast.  390  Artikel 5 van het Koninklijk besluit nr. 78 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen.  391  Artikel L‐ 4351 – 2.  392  Artikel L4351‐1 van de Code de la santé publique.  393  Artikel 2 van het Décret n° 97‐1057 du 19 novembre 1997 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession  manipulateur d'électroradiologie médicale. 

203  

dosimetrie en stralingsbescherming in de radiodiagnostiek, de radiotherapie en de nucleaire geneeskunde.394  Omdat handelingen die ten doel hebben een ziekte te herkennen en het verloop daarvan te beoordelen door  de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent alleen op verzoek van een arts of een Heilpraktiker mogen  worden uitgevoerd heeft de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent in feite geen zelfstandige  bevoegdheid maar werkt hij in opdracht.395 In tuchtrecht of een vergelijkbare regeling is niet voorzien.   De Britse radiographer geniet titelbescherming op grond van artikel 6 lid 2 juncto 39 lid 2 sub b van de Health  and and Social Work Professions Order 2001. Een systeem van voorbehouden of toevertrouwde handelingen  met betrekking tot het gebruik van ioniserende straling of toestellen die ioniserende straling uitzenden komt in  het Verenigd Koninkrijk niet voor: de radiographer is volledig verantwoordelijk voor het toepassen van  ioniserende straling.396 Autonome professionaliteit maakt deel uit van de standaarden zoals de Health Care  Professions Council deze ten aanzien van de beroepsuitoefening van de radiographer heeft geformuleerd:  ‘Registrant radiographers must: be able to practise within the legal and ethical boundaries of their profession;  be able to practise as an autonomous professional, exercising their own professional judgement; recognise the  need for effective self‐management of workload and resources and be able to practise accordingly.397 Voor  geregistreerde radiographers geldt een vorm van tuchtrecht: de Health Care Professions Council start een  onderzoeksprocedure in geval van tegen geregistreerde beroepsbeoefenaren ingediende klachten op grond  van onder meer wangedrag, onbekwaamheid en fraude in verband met registratie. De Council kan ook op  eigen intiatief een onderzoek starten.398 Uitkomsten van onderzoeksprocedures worden met vermelding van  de namen van de aangeklaagden gepubliceerd.399   Het Nederlandse beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige geniet titelbescherming op grond  van artikel 2 van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en  radiotherapeutisch laborant, een uitvoeringsbesluit van artikel 34 van de Wet BIG. Handelingen op het gebied  van de individuele gezondheidszorg met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende  stralen uitzenden zijn voorbehouden aan artsen en tandartsen voor zover zij voldoen aan de krachtens de  Kernenergiewet gestelde eisen.400 Een arts of tandarts kan anderen opdracht geven deze handelingen uit te  voeren als hij als dat redelijkerwijs nodig is aanwijzingen geeft en toezicht houdt, mogelijkheid tot tussenkomst  door hem voldoende is verzekerd en hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie hij de opdracht geeft  beschikt over de vereiste bekwaamheid.401 Degene die een dergelijke opdracht aanneemt is bevoegd om de  handeling uit te voeren als hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de voor het uitvoeren van de  opdracht vereiste bekwaamheid en hij, voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, heeft 

394

 § 9 (1) lid 1 van de Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (MTA‐Gesetz).    § 9 (3) van de Gesetz über technische Assistenten in der Medizin (MTA‐Gesetz).  396  Artikelen 7.4.1 en 8.3.1 van The ionising radiation (medical exposure) regulations 2000.  397  Artikelen 1a.1, 1a.6 en 1a.7 van de Standards of proficiency.  398  Artikel 22 van de Health and and Social Work Professions Order 2001.  399  hpc‐uk.org/complaints/hearings/index.asp?month=10&year=2012&EventType=H  400  Artikel 36 lid 8 Wet BIG.  401  Artikel 38 Wet BIG.  395

204  

gehandeld overeenkomstig die aanwijzingen.402 Een medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige is dus  bevoegd om opdrachten van artsen of tandartsen tot het gebruik van radioactieve stoffen of toestellen aan te  nemen als hij zich daartoe bekwaam acht en eventuele aanwijzingen opvolgt.   Geconcludeerd kan worden dat de huidige wettelijke regeling van het beroep medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige ruimte biedt aan autonomie en zelfstandige professionalisering: hoewel een deel van  zijn beroepshandelingen in opdracht van een arts wordt uitgevoerd beslist de medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige op dit punt zelf of hij voldoende bekwaam en dus bevoegd is om de opdracht aan te  nemen. toevoegen: geen tuchtrecht    Welke plaats neemt nu de wettelijke regulering van het beroep medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige in ten opzichte die van de vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het  Verenigd Koninkrijk als het gaat om ruimte voor autonome professionaliteit en professionalisering?   Alle beroepshandelingen van de Belgische technoloog medische beeldvorming worden door een arts aan hem  ‘toevertrouwd’ en zijn limitatief vastgelegd. De wet‐ en regelgeving biedt geen ruimte voor autonome  professionaliteit en professionalisering. De Franse manipulateur d' électroradiologie médicale verricht zijn  beroepshandelingen onder de verantwoordelijkheid en het toezicht van een arts die de uitvoering van de  handelingen kan controleren en daarin onmiddellijk kan ingrijpen. De wet biedt geen ruimte voor autonome  professionalisering en autonomie. Aan de Duitse Medizinisch‐technischer Radiologieassistent zijn limitatief  vastgelegde handelingen voorbehouden welke alleen op verzoek van een arts mogen worden uitgevoerd. Over  toezicht, verantwoordelijkheid en mogelijkheid tot onmiddellijk ingrijpen door een arts wordt niet gerept.  Daarmee biedt de wettelijke regulering van het beroep iets meer ruimte voor autonome professionaliteit dan  die in België en Frankrijk. Voor de Britse radiographer is eigen verantwoordelijkheid voor de  beroepsuitoefening vastgelegd in de op basis van het wettelijke registratiesysteem vastgelegde Standards of  proficiency. Als hij daaraan niet voldoet kan aan zijn registratie een waarschuwing voor de duur van een tot vijf  jaar toegevoegd worden, kunnen voorwaarden aan zijn beroepsuitoefening verbonden worden, kan hij van  uitoefening van het beroep uitgesloten worden en kan zijn naam in het register worden doorgehaald waardoor  beroepsuitoefening niet meer mogelijk is. Met het oog op bescherming van het publiek biedt de wettelijke  regulering van het beroep radiographer niet alleen ruimte voor autonome professionaliteit en  professionalisering maar eist zij ook autonome beroepsuitoefening,  een professionele beroepshouding en  voortdurende professionalisering van de radiographer. Daarmee biedt de wettelijke regeling in het Verenigd  Koninkrijk meer ruimte aan autonomie en professionaliteit dan de betrokken wetgeving in België, Frankrijk en  Duitsland. Voor de Nederlandse medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige geldt een wettelijk  toegekend deskundigheidsgebied waar andere beroepsbeoefenaren en niet‐beroepsbeoefenaren buiten  behoren te blijven. Handelingen waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve stoffen en/of toestellen die  ioniserende stralen uitzenden zijn voorbehouden aan artsen en tandartsen die voldoen aan daarvoor in de 

402

 Artikel 35 Wet BIG. 

205  

Kernenergiewet gestelde eisen. De handelingen kunnen door hen aan medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundigen worden opgedragen als zij als dat redelijkerwijs nodig is aanwijzingen geven en  mogelijkheid tot tussenkomst door hen voldoende is verzekerd. Medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundigen zijn bevoegd de opdracht aan te nemen en uit te voeren als zij zich bekwaam achten de  handelingen uit te voeren. Als hij de opdracht aanneemt is de medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige zelf verantwoordelijk voor de uitvoering van de voorbehouden handelingen.  Geconcludeerd moet worden dat voor wat betreft ruimte voor autonomie en professionaliteit de wettelijke  regeling van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige meer ruimte biedt dan de  betrokken wettelijke regelingen in België, Frankrijk en Duitsland maar minder ruimte biedt dan de betrokken  wettelijke regeling in het Verenigd Koninkrijk.      3.6. Conclusie.    Uit het bovenstaande komen de volgende antwoorden op de drie in dit hoofdstuk gestelde rechtsvragen voort.     Ten eerste werd de vraag gesteld in hoeverre onder de omstandigheid dat wereldwijd het beroep op de  gezondheidszorg is veranderd en naar oplossingen wordt gezocht om aan die verandering te kunnen voldoen  de regelingen van met het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen in  de landen rond Nederland ruimte bieden aan professionaliteit en autonome beroepsuitoefening ten behoeve  van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg en de patiëntveiligheid in deze landen.   De regeling van het beroep technoloog medische beeldvorming in België biedt in verhouding tot de regelingen  van de overige onderzochte beroepen zeer weinig ruimte voor autonome beroepsuitoefening en zelfstandige  professionalisering. Het monopolistische Belgische gezondheidszorgsysteem, de gebrekkige handhaving van de  wetgeving en de verbrokkeling van de bevoegdheden op het gebied van de opleiding tot het beroep zijn daar  debet aan. Vanwege het monopolistische gezondheidszorgsysteem en de daar op aansluitende wetgeving in  Frankrijk biedt de regeling van het beroep manipulateur d' électroradiologie médicale evenmin ruimte aan  autonome beroepsuitoefening en zelfstandige professionalisering. De regeling van het beroep Medizinisch‐ technischer Radiologieassistent in Duitsland voldoet niet aan de eisen van de tijd en staat in de weg aan  autonome beroepsuitoefening en zelfstandige professionalisering: tot die conclusie kwam het Deutsches  Krankenhausinstitut in 2009. De regeling van het beroep radiographer in het Verenigd Koninkrijk is ‐ ook voor  wat betreft de toepassing van ioniserende straling ‐ afgestemd op autonome beroepsuitoefening,  professionaliteit en voortdurende professionalisering: de Britse overheid verwacht niet anders. Daarmee wijkt  de regeling van het beroep radiographer in het Verenigd Koninkrijk voor wat betreft ruimte voor autonomie en  professionaliteit in positieve zin af van de Belgische, Franse en Duitse regelingen van het beroep.     Ten tweede werd de vraag gesteld in hoeverre de wettelijke regelingen van met het beroep medisch 

206  

beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen in de landen rond Nederland voor wat betreft  ruimte voor autonomie en professionaliteit afwijken van de wettelijke regeling van het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige.   Na het beantwoorden van de eerste vraag is duidelijk dat de wettelijke regelingen van de met het beroep  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk en Duitsland  minder gelegenheid bieden voor autonome beroepsuitoefening en professionaliteit dan de wettelijke regeling  van het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige in Nederland. In het Verenigd Koninkrijk  biedt de wettelijke regeling van het beroep radiographer in verhouding tot de wettelijke regeling van het  beroep in Nederland die ruimte veel meer: vooral de eigen verantwoordelijkheid voor de toepassing van  ioniserende straling en de wettelijke voorziening van een met tuchtrecht vergelijkbare procedure zijn daarbij  belangrijke voorzieningen. Wel oefent de Britse overheid in ruime mate invloed uit op de inrichting en  uitoefening van en de opleiding tot het beroep. De Nederlandse regelgeving kent de medisch beeldvormings‐  en bestralingsdeskundige eigen verantwoordelijkheid toe bij het uitvoeren van voorbehouden en overige  beroepshandelingen. De Nederlandse overheid oefent echter op de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige veel minder invloed uit dan haar Britse collega op de  kwaliteit van de beroepsuitoefening van de radiographer. De verantwoordelijkheid voor die kwaliteit legde de  Nederlandse overheid met de inwerkingtreding van de Wet op de individuele beroepen in de gezondheidszorg  in 1997 bij de beroepsgroep zelf. 403 Deze zienswijze duurt tot op de dag van vandaag voort: hoewel onder de  vlag van het in 2013 op te richten Zorginstituut Nederland (nu nog het College voor Zorgverzekeringen) daarop  vooruitlopend sinds 1 april 2012 de commissie Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen adviseert over de  gewenste ontwikkeling van beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg met het doel de ontwikkeling van  professionele standaarden, richtlijnen en indicatoren te stimuleren is en blijft kwaliteit van het veld en neemt  het Zorginstituut pas het initiatief als het veld het laat afweten, zo liet de minister van VWS weten.404    Ten derde werd de vraag gesteld op welke wijze de Europese regelgeving van invloed is op het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige en de vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het  Verenigd Koninkrijk.   De Europese Unie heeft vanuit het perspectief van haar algemene en specifiek de gezondheidszorg betreffende  doelstellingen veel gedaan om de beroepskwalificaties binnen de diverse gezondheidszorgsystemen van de  lidstaten te standaardiseren en de keuzevrijheid van patiënten op het gebied van gezondheidszorg te  bevorderen. De kwaliteit van de zorg heeft echter minder aandacht gekregen: overkoepelende Europese  voorzieningen met betrekking tot blijvende professionele ontwikkeling en kwaliteitsbeoordeling van  beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg bestaan (nog?) niet.     403

 Zie het tweede hoofdstuk van deze scriptie onder het kopje Kwaliteitsregister Paramedici (1998), Beroepscode mbb’er  (2009), Beroepsprofiel mbb’er (2011).  404  Kamerstukken II 2012/13,  33400‐XVI, nr. 12. 

207  

                                              HOOFDSTUK 4.   ANALYSE VAN DE CONTEXT VAN HET BEROEP MBB’ER BINNEN DE MARKTWERKING IN DE ZIEKENHUISZORG. 

       

 

    4.1. Inleiding.   

208  

Op 16 juli 1996 liet de minister van VWS de Tweede Kamer weten dat de regering van plan was om  marktwerking in de ziekenhuiszorg te bevorderen. Daarmee werd uitvoering gegeven aan het regeerakkoord  van het kabinet‐Kok I, dat de aanbevelingen van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg overnam.405      Een jaar later traden de Wet BIG en het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant’ in werking. Het Besluit, dat nog steeds in werking is, regelt  krachtens artikel 34  van de Wet BIG de titel, opleiding en het deskundigheidsgebied van de ‐ inmiddels sterk veranderde ‐ beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. Het Besluit is niet van toepassing op het met de beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant verwante beroep medisch nucleair werker. De huidige  minister van VWS staat welwillend tegenover het verzoek van de Nederlandse Vereniging Medische  Beeldvorming en Radiotherapie om het Besluit aan te passen aan de in 2009 door haar gerealiseerde integratie  van de  beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair werker en  echografist in het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige (mbb’er). Voor die aanpassing  stelt de beroepsvereniging een plan van aanpak op.    De stelling van deze scriptie is dat vanwege de marktwerking in de ziekenhuiszorg het beroep mbb’er met het  oog  op de kwaliteit van de door de mbb’er geleverde zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG dan krachtens  artikel 34 van de Wet BIG geregeld kan worden. De gedachte daarachter is dat de gebruiker van ziekenhuiszorg,  die door de overheid binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg centraal wordt gesteld en  geacht wordt om vanuit die positie aan de kwaliteit van die zorg bij te dragen, beter in staat is om aan de  kwaliteit van de beroepsuitoefening van de mbb’er bij te dragen als dat beroep in artikel 3 van de Wet BIG is  geregeld dan wanneer het krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld blijft. Regeling van het beroep mbb’er  in artikel 3 heeft twee belangrijke voordelen. Ten eerste is het beroep onderworpen aan het in de Wet BIG  geregelde tuchtrecht voor de gezondheidszorg.406 Dat heeft als doel de kwaliteit van de beroepsuitoefening in  de individuele gezondheidszorg te bewaken en te verbeteren.407 De gebruiker van door een mbb’er geleverde  zorg kan zo nodig aan de kwaliteit daarvan bijdragen door het indienen van een tuchtklacht. Hij is daarvoor niet  meer aangewezen op de interne klachtenprocedure van het betrokken ziekenhuis (of andere aanbieder van  medisch specialistische zorg) of een civiele procedure, die beide niet specifiek zijn gericht zijn op de bewaking  en verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De tuchtklacht  wordt behandeld door beroepsgenoten van de mbb’er in samenwerking met rechtsgeleerden408, waarmee de  beroepsgroep de kans krijgt om te professionaliseren. Het tweede voordeel van regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG is dat het beroep onder het in de wet geregelde stelsel van constitutieve 

405

 Kamerstukken II 1995/96,  24 036, nr. 21.   Artikel 47 lid 1 Wet BIG.  407  tuchtcollege‐gezondheidszorg.nl/overdetuchtcolleges.  408  Artikel 55 lid 2 Wet BIG.  406

209  

registratie valt.409 Dat betekent dat de mbb’er zijn beroep niet mag uitoefenen als hij niet in het BIG‐register is  ge(her)registreerd. Het doel van ‘BIG‐registratie’ is duidelijkheid te geven over de bevoegdheid van  beoefenaars van in artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen. Elke gebruiker van radiologische, nucleair  geneeskundige en radiotherapeutische zorg, elke zorgverzekeraar, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en  elke andere belangstellende kan wanneer het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG is geregeld (in  tegenstelling tot wanneer het krachtens artikel 34 geregeld blijft) van elke werkzame mbb’er nagaan of deze  bevoegd is om zijn beroep uit te oefenen en of hem tuchtmaatregelen zijn opgelegd.     De stelling dat het beroep mbb’er vanwege de marktwerking in de ziekenhuiszorg met het oog op de kwaliteit  van de beroepsuitoefening van de mbb’er  in artikel 3 van de Wet BIG zou moeten worden geregeld is  onderbouwd met een analyse van de ontwikkelingen in de context van het beroep mbb’er vanaf het moment  dat de minister van VWS in de Tweede Kamer bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg  introduceerde. Dat startpunt is gekozen omdat het merendeel van de mbb’ers zijn beroep (nog?) binnen een  ziekenhuis uitoefent.410 De analyse vindt plaats aan de hand van literatuuronderzoek en eigen werkervaring  vanuit vijf invalshoeken: de actoren die direct van invloed (kunnen) zijn op het beroep mbb’er. Dat zijn de  minister van VWS (relevante wet‐ en regelgeving en evaluatie daarvan, ondersteuning van het beroep en  relevant onderzoek), de patiënt (zijn rol bij de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening), het bestuur van en leiding geven in ziekenhuizen (positionering ten opzichte van het  beroep en verwachtingen van het beroep), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (toezicht op de  beroepsuitoefening) en de beroepsvereniging van de mbb’ers en haar voorgangers (vertegenwoordiging en  ondersteuning van het beroep). Vanuit deze invalshoeken is nagegaan of het beroep mbb’er in artikel 3 van de  Wet BIG geregeld zou moeten worden. Per invalshoek is een tussenconclusie getrokken. Het hoofdstuk eindigt  met een conclusie.        4.2. Analyse van de context van het beroep mbb’er.    4.2.1. Analyse met het focus op de minister van VWS.    4.2.1.1. De relevante activiteiten van de minister van VWS vóór 1996.    Voor goed begrip begint deze paragraaf met een kort overzicht van relevante activiteiten van de minister van  VWS voorafgaand aan de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg (1959‐1996).        Besluit radiodiagnostische en radiotherapeutische laboranten (1976).  409 410

 Artikel 4 Wet BIG.   Het beroep mbb’er wordt steeds meer buiten ziekenhuizen uitgeoefend. 

210  

Als gevolg van de ontdekking van röntgenstraling en radioactieve elementen in 1895 en de directe toepassing  daarvan in de geneeskunde ontstond vooral na de Tweede Wereldoorlog behoefte aan gespecialiseerd en  gekwalificeerd personeel voor de toepassing van radiologie en radiotherapie.411 In 1950 organiseerde de  beroepsvereniging voor röntgenologen dan ook het eerste landelijke examen voor röntgenassistenten, die na  de diplomering ‘röntgenlaboranten’ werden genoemd.412  In 1959 stelden de ministers van Volksgezondheid en  Justitie in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel Wet op de paramedische beroepen dat het beroep  röntgenlaborant in de wet moest worden opgenomen.413  Drie jaar later bleek echter uit de memorie van  antwoord dat de regeling van het beroep moest blijken tijdens de uitvoering van de wet.414 In 1963 trad de Wet  op de paramedische beroepen in werking.415 Inmiddels was ook nucleaire geneeskunde tot ontwikkeling  gekomen. Na zeven jaar kreeg een commissie opdracht om op basis van de Wet op de paramedische beroepen  een  ontwerpregeling voor de opleiding voor en de uitoefening van het beroep radiologisch laborant te  maken.416 Na nog eens vijf jaar werden het beroep en de opleiding daarvoor geregeld in het ‘Besluit  radiodiagnostische en radiotherapeutische laboranten’. Uit de memorie van toelichting bij de begroting voor  1975 blijkt dat de minister van VWS verwachtte dat door de wettelijke erkenning van het beroep  beroepsbeoefenaren gestimuleerd zouden worden om het in het Besluit geregelde ‘Bewijs van bevoegdheid’ te  behalen.417 Omdat de grote groep onbevoegd werkende radiologisch laboranten in de praktijk niet gemist kon  worden werden als overgangsmaatregel in 1978, 1979 en 1980 aangepaste opleidingen aangeboden (een  Bewijs van bevoegdheid werd daarmee niet verkregen). Intussen werd echografie voor medische beeldvorming  toegepast en startte daarvoor in 1980 de opleiding. De beroepen medisch nucleair werker en echografist  werden niet krachtens de Wet op de paramedische beroepen geregeld.      Overige relevante activiteiten van de minister van VWS vóór 1996.  ‐ In 1989 werd de vierjarige hogere beroepsopleiding Medisch Beeldvormende en Radiotherapeutische  Technieken (MBRT) opgericht. Deze leidde (en leidt nog steeds) op tot de beroepen radiodiagnostisch laborant  en radiotherapeutisch laborant en omvat daarnaast opleidingen voor nucleaire geneeskunde en echografie.418.  ‐ In 1990 werd een project voor de ontwikkeling van beroepsprofielen voor paramedische beroepen afgesloten.  De beroepsprofielen waren bij het wetsvoorstel Wet BIG belangrijk voor structurering van de opleidingen,  deskundigheidsomschrijvingen en professionalisering van deze beroepen.419  ‐ Vanaf 1994 werd het driejarige programma Ondersteuning Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg (OKPZ)  gesubsidieerd. Tien paramedische beroepsgroepen waaronder de radiologisch en radiotherapeutisch 

411

 NVMBR Beroepsprofiel, p. 25.   NVMBR Beroepsprofiel p. 27.  413  Kamerstukken II 1959, 5590, nr. 3.   414  Kamerstukken II 1961/62, 5590, nr. 6.  415  Stb. 1963, 113.  416  NVMBR Beroepsprofiel, p. 29.  417  Kamerstukken II 1975/76, 13 600 XVII, nr. 2, p. 42;  Kamerstukken II 1977/78, 14800 XVII, nr. 2, p. 46.  418  Kamerstukken II 1990/91, 22 097, nr. 2, p. 127.  419  Kamerstukken II 1995/96, 24 400 XVI, nr. 1, p. 25.  412

211  

laboranten kregen ondersteuning voor het ontwikkelen van hun kwaliteitsbeleid. Het programma leidde tot  projecten voor richtlijnen, standaarden, protocollen, intercollegiale toetsing en kwaliteitstoetsing.420   ‐ In 1995 werd de Stichting wetenschap en scholing fysiotherapie verbreed naar alle paramedische  beroepsgroepen en omgevormd tot het Nederlands Paramedisch instituut (NPI). Het instituut werd door het  Ministerie van VWS gesubsidieerd.421  ‐ Van 1997 tot 2000 subsidieerde en ondersteunde het Ministerie programma’s voor de doorontwikkeling en  implementatie van de van 1994 tot 1997 binnen het OKPZ ontwikkelde kwaliteitsinstrumenten ‘visitatie’,  ‘protocollering’ en ‘onderlinge toetsing’.422    4.2.1.2. De aankondiging van de bevordering van marktwerking in ziekenhuizen (1996).    De aankondiging van de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg door de minister van VWS maakte  deel uit van het grootscheepse interdepartementale dereguleringsproject ‘Marktwerking, deregulering en  wetgevingskwaliteit’ (MDW) dat het kabinet‐Kok I in gang zette om de economische dynamiek te versterken.423  Uit het deelproject  ‘Bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg’ kwam het rapport  ‘Het ziekenhuis  ontketend’ voort. Daarin werden drie vragen beantwoord.424   De eerste vraag was of de sector zich leent voor marktwerking en zo ja, wat de voordelen zijn. Het antwoord  was dat als ziektekostenverzekeraars risicodragend waren en het instrumentarium voor mededinging effectief  was doelmatiger gebruik van middelen (door lagere verrichtingenkosten) en lagere kosten voor het  overheidsbeleid mogelijk waren.   De tweede vraag was wat concurrentie in de ziekenhuiszorg en toetreding tot het ‘aanbodsegment’  verhinderde hoe dat weggenomen konden worden. Het antwoord was dat belemmeringen die niet in het  algemeen belang waren, of het nu ging om wet‐ of regelgeving of om gedrag van partijen, moesten verdwijnen.  In het rapport werd een groot aantal aanbevelingen gedaan voor wet‐ en regelgeving en sturing van  consumenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en financiers.   De derde vraag was welke samenwerking tussen zorgaanbieders strikt noodzakelijk was en of er alternatieven  waren die mededinging niet of weinig zouden beperken. Het antwoord was dat samenwerking voor de  doelmatigheid en doeltreffendheid van de ziekenhuiszorg wenselijk kon zijn, maar dat de  mededingingsautoriteiten alert op samenspanning moesten zijn.   De overheid moest, vanwege de specifieke kenmerken van de ziekenhuismarkt, blijven sturen op de terreinen  kwaliteit van zorg, solidariteit en toegankelijkheid, Europeesrechtelijke verplichtingen en omvang van de  collectieve kosten.  

420

 Kamerstukken II 1995/96, 24 404, nr. 1, p. 106.   Kamerstukken II 1995/96, 24 404, nr. 1, p. 106.  422  Kamerstukken II 1995/96, 24 404, nr. 1, p. 106.  423  Kamerstukken II 1994/95, 24 036, nr. 1.  424  MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1996.  421

212  

De minister nam een groot aantal aanbevelingen over en richtte een projectgroep op voor maatregelen voor de  korte en lange termijn. In 1998 ontving de Tweede Kamer een implementatieplan.425     4.2.1.3. De relevante activiteiten van de minister van VWS na 1996.    Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (1997).426     In 1973 deed de ‘Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening’ voorstellen voor nieuwe ‘wetgeving op de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg’ vanwege ‘het feit dat de uitoefening van de geneeskunst  in de loop van de laatste eeuw een belangrijke evolutie heeft doorgemaakt, waarop de huidige wettelijke  regeling niet berekend bleek en die een constellatie heeft doen ontstaan, waarbij sprake is van een niet  onaanzienlijke spanning tussen wet en praktijk’.427 Zij deed dat vooral ‘met het oog op de uitoefening, in het  kader van een aantal in de loop der jaren naast het artsenberoep opgekomen nieuwe beroepen, door wèl  gekwalificeerden, wier werkzaamheden op het gebied der geneeskunst algemeen worden aanvaard hoewel zij  daar eigenlijk een illegaal karakter dragen omdat een formele toekenning van bevoegdheid aan de betrokken  groepen tot dusverre in feite is uitgebleven’.428 In januari 1976 liet de minister van VWS de Tweede Kamer  weten dat hij een wetsvoorstel voor de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg wilde  indienen.429    Vijf jaar later werd (na een aanloopperiode van vijfenzestig jaar430) een voorontwerp Wet op de beroepen in de  individuele gezondheidszorg (Wet BIG) 431 gepubliceerd, dat beroepen op het gebied van de individuele  gezondheidszorg die daarvoor in aanmerking kwamen voor zover mogelijk uniform wilde regelen (de vigerende  regelgeving was versnipperd, onvoldoende systematisch, dikwijls sterk verouderd en onvolledig).432 De  honderd jaar oude Wet op de uitoefening van de geneeskunst ging uit van een ‘integraal verbod de  geneeskunst uit te oefenen anders dan krachtens een wettelijke toegekende bevoegdheid’433 en kende die  bevoegdheid alleen toe aan artsen (voor de hele geneeskunde) en tandartsen, vroedvrouwen en enkele  groepen paramedici (voor delen van de geneeskunde). De wet sloot niet aan bij de vrijheid die patiënten  inmiddels wilden hebben bij de keuze voor hulp voor en ondersteuning van hun gezondheid. Het genoemde  integrale verbod werd op ruime schaal overtreden; overtreding werd vrijwel nooit vervolgd. Het voorontwerp  Wet BIG draaide de zaken om: het integrale verbod tot uitoefening van geneeskunde door onbevoegden werd  vervangen door een ‘verbod dat zich in zijn gelding beperkt tot enkele ‐ voor een duidelijke omlijning vatbare ‐ 

425

 Kamerstukken II 1997/98, 24 036, nr. 75.   Kamerstukken II 1985/86, 19 522, nr. 1, 2 en 3.  427  Kamerstukken II 1975/76, 13 768, nr. 1, p. 2.  428  Kamerstukken II 1975/76, 13 768, nr. 1, p. 2.  429  Kamerstukken II 1975/76, 13 768, nr. 1.  430  Kamerstukken II 1985/86, 19 522, nr. 3, p. 4.  431  Kamerstukken II 1981/82, 17 100 XVII, nr. 2, p. 48.  432  Het betreft de Wet op de uitoefening van de geneeskunst (1865), de Wet op de uitoefening van de tandheelkunst  (1876), de Wet op de bescherming van de titel van verpleegkundige (1921), de Medische Tuchtwet (1928) en de Wet op de  paramedische beroepen (1963).  433  Kamerstukken II 1975/76, 13 768, nr. 1, p. 1.  426

213  

bij uitstek «gevaarlijke» deelgebieden der geneeskunst’.434 Deze deelgebieden mochten slechts worden  betreden door ‘daarvoor aangewezen categorieën deskundigen’ (vierentwintig beroepen). Daarbuiten mocht  iedereen (onverlet zijn verantwoordelijkheid voor gezondheidsschade) geneeskunde bedrijven. Van een  opdrachtregeling waarmee de aangewezen categorieën deskundigen bepaalde handelingen door anderen  zouden kunnen laten uitvoeren was nog geen sprake: er werd nog uitgegaan van de ‐ in de rechtspraak erkende  ‐ figuur van de ‘verlengde arm’.435 Het wetsvoorstel paste het tuchtrecht voor de gezondheidszorg aan:  terechtzittingen waren in beginsel niet meer besloten, de tuchtnorm ‘zich schuldig maken aan handelingen die  het vertrouwen in de stand der beroepsbeoefenaren ondermijnen’ werd vervangen door ‘tekort schieten in de  zorg ten opzichte van de patiënt en diens naaste omgeving’ en klagers moesten altijd worden gehoord.   In 1986 werd het wetsvoorstel ‘Regelen inzake beroepen op het gebied van de individuele gezondheidszorg  (Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg)’ bij de Tweede Kamer ingediend.436 De hoofdlijnen  van het voorontwerp stonden nog overeind: een verbod voor uitoefening van geneeskunde gold slechts voor  enkele in de wet opgenomen ‘voorbehouden handelingen’ die, wanneer zij door ondeskundigen werden  uitgevoerd, onverantwoorde risico's zouden opleveren voor de gezondheid of het leven van degene die hulp  inriep. Door inschrijving  in een nog op te richten BIG‐register kregen beoefenaren van beroepen met een  beschermde beroepstitel het recht om hun beroep uit te oefenen (constitutieve registratie). Het duurde lang  voor de wet tot stand kwam: vooral de regeling van de paramedische beroepen gaf veel discussie. In juni 1993  werd de Wet BIG door de Eerste Kamer aanvaard.     Voordat de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant geregeld waren speelde zich tussen het  voorontwerp (1976) tot de inwerkingtreding van de Wet BIG (1997) het volgende af.     In het voorontwerp zegt de minister over de voorgeschiedenis van de paramedische beroepen: ‘Ik zal niet  ontkennen dat de voorstellen voor het nieuwe stelsel tot discussie aanleiding geven. Hoewel daarvan naar  buiten weinig is gebleken, is zeker de opvatting te verdedigen dat nauwkeurige afgrenzingen van bevoegdheden  en werkterreinen de duidelijkheid en de vervolgbaarheid ten goede zullen komen. Er kan ook op gewezen  worden dat ondanks de door de staatscommissie geschetste bezwaren er toch inmiddels regelingen tot stand  zijn gekomen voor een aantal paramedische beroepen, waarin zo goed mogelijk omschreven bevoegdheden zijn  neergelegd. Dit laatste is juist. De omschrijving van de werkterreinen van de nieuwe geregelde paramedische  beroepen heeft echter veel moeite gekost, veel tijdverlies veroorzaakt en mag ook niet steeds geslaagd  genoemd worden. De hierbij opgedane ervaringen pleiten veeleer voor een stelsel waarin de werkterreinen niet  dan bij uiterste noodzaak een wettelijke vorm behoeven te krijgen.’   In het aan de Raad van State voorgelegde  wetsvoorstel werden de beroepen radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant gerekend tot de beroepen waarvoor het stelsel van constitutieve registratie moest  434

 Kamerstukken II 1975/76, 13 768, nr. 1.   Dute 2009, p. 25.  436  Kamerstukken II 1985/86, 19 522, nr. 1, 2 en 3.  435

214  

gelden (de ‘artikel 3‐beroepen’ of de ‘zware regeling’). Radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten  mochten hun titel dus alleen gebruiken als zij waren ingeschreven in het BIG‐register. Op het gebied van het  toepassen van ioniserende straling gold voor hen hetzelfde als voor artsen, tandartsen en mondhygiënisten:  ‘Tot het verrichten van handelingen, op het gebied van de individuele gezondheidszorg, met gebruikmaking van  radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden, zijn bevoegd: a. de artsen, b. de tandartsen,  c. de mondhygiënisten, d. de radiodiagnostisch laboranten, e. de radiotherapeutisch laboranten, doch  uitsluitend voor zover zij voldoen aan de krachtens de Kernenergiewet (Stb. 1963, 82) ter zake van het gebruiken  van zodanige stoffen en toestellen gestelde eisen, alsmede, voor zover het betreft de onder b‐e genoemde  personen, uitsluitend voor zover het betreft handelingen, in de aanhef van dit lid bedoeld, die overeenkomstig  het bij en krachtens hoofdstuk III bepaalde worden gerekend tot hun gebied van deskundigheid.’.437 De  deskundigheid van de radiodiagnostisch en de radiotherapeutisch laboranten werd als volgt omschreven: ‘Tot  het gebied van deskundigheid van de radiodiagnostisch laborant wordt gerekend het verrichten van bij  algemene maatregel van bestuur te omschrijven handelingen, dienende tot een geneeskundig doel, op het  gebied van de radiodiagnostiek, voor zover zulks geschiedt: a. op grond van een door een arts of tandarts  afgegeven voorschrift dat aan de bij de maatregel te stellen eisen voldoet, en, b. met inachtneming van de  regels, bij de maatregel te stellen aangaande de verdere betrekkingen tot die arts of tandarts ter zake van de  behandeling die wordt gegeven.’; ‘Tot het gebied van deskundigheid van de radiotherapeutisch laborant wordt  gerekend het verrichten van bij algemene maatregel van bestuur te omschrijven handelingen, dienende tot een  geneeskundig doel, op het gebied van de radiotherapie, voor zover zulks geschiedt: a. op grond van een door  een arts afgegeven voorschrift dat aan de bij de maatregel te stellen eisen voldoet, en, b. met inachtneming van  de regels, bij de maatregel te stellen aangaande de verdere betrekkingen tot die arts ter zake van de  behandeling die wordt gegeven’.438 Uit de memorie van toelichting van het aan de Raad van State voorgelegde  wetsvoorstel is af te leiden dat de beroepen radiodiagnostisch laborant  en radiotherapeutisch laborant  onderworpen zouden zijn aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht:  ‘Bovenstaande overwegingen leiden er  toe dat het bij het beoordelen van de vraag of nieuwe beroepen in de wet moeten worden opgenomen  vooreerst van belang is of voor dat beroep tuchtrecht moet worden ingevoerd. Vervolgens is de vraag relevant  of er in het kader van de beroepsuitoefening door de beroepsgroep voorbehouden handelingen worden  verricht.’439  De Raad van State echter achtte met het oog op deregulering de reikwijdte van het voorstel te groot en  vroeg  zich af of zelfregulering (eventueel aangevuld of ondersteund met wetgeving van beperkte aard en omvang)  voor beroepsgroepen die (vrijwel) geheel in loondienst werkten en een ‘beperkte ‐ en vaak afgeleide  bevoegdheid van handelen’ hadden voldoende zou kunnen zijn.440  

437

 Kamerstukken II 1985/86,19 522, A, p. 8.   Dute 2009, p. 24.  439  Kamerstukken II 1985/86,19 522, A, p. 5.  440  Kamerstukken II 1985/86,19 522, B, p. 2.  438

215  

De minister sloot, zij het gedeeltelijk, bij het advies de Raad aan: het stelsel van constitutieve registratie en  titelbescherming behoefde bij nader inzien niet van toepassing te zijn op ‘beroepen die relatief weinig  zelfstandigheid kennen in de beroepsuitoefening, wier beoefenaren zich niet of nauwelijks zelf rechtstreeks  richten tot het publiek en ten aanzien van wie geen voornemen bestaat tuchtrecht of periodieke registratie in  het leven te roepen of bepaalde handelingen op het terrein van de individuele gezondheidszorg aan hen voor te  behouden’. Wel diende een bepaling opgenomen te worden waarmee de opleiding van enkele beroepen  (waaronder de beroepen radiodiagnostisch en de radiotherapeutisch laborant) geregeld kon worden (artikel 51  van het wetsvoorstel).441   Toen het voorstel in 1986 aan de Tweede Kamer werd aangeboden waren de beroepen radiodiagnostisch en de  radiotherapeutisch laborant (zonder nadere toelichting)442 uit artikel 3 verdwenen: na veel discussie over de  motieven voor de regulering van (vooral de paramedische) beroepen krachtens de Wet BIG gaf in de Tweede  Kamer de dereguleringsgedachte uiteindelijk de doorslag.    Uit de memorie van antwoord van 1988 blijkt dat de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch  laborant voldeden aan de (intussen bijgestelde) criteria voor opname in  artikel 51 (het latere artikel 34 ofwel  de ‘lichte regeling’)443, wat betekent dat er publiekrechtelijke noodzaak was voor regeling van de opleidingen  ‘van overheidswege’. Aan de criteria voor opname in artikel 3 voldeden de beroepen niet. Die (niet‐ cumulatieve) criteria waren ten eerste zelfstandig rechtstreeks tot het publiek richten door een belangrijk deel  van de beroepsgroep en ten tweede behoefte om voor het beroep tuchtrecht in het leven te roepen, voor het  beroep bevoegdheid voor het verrichten van een voorbehouden handeling in het leven te roepen of voor het  beroep een systeem van periodieke registratie in te voeren. Artikel 51 was in zoverre gewijzigd dat de  deskundigheidsgebieden van de  beroepen bij AMvB moesten worden beschreven.444   In 1989 werd de ‘verlengde arm‐constructie’ losgelaten. Als een voor een bepaalde voorbehouden handeling  zelfstandig bevoegde ‘opdrachtgever’ en een niet zelfstandig bevoegde ‘opdrachtnemer’ aan in de wet  geregelde voorwaarden voldeden mocht de zelfstandig bevoegde opdracht geven aan de niet zelfstandig  bevoegde om die bepaalde handeling uit te voeren. Als de opdrachtnemer de opdracht aannam had hij een  eigen ‘uitvoeringsbevoegdheid’.445    In het wetsvoorstel zoals dat aan de Eerste Kamer werd aangeboden was artikel 51 in welk de beroepen  radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant waren geregeld omgenummerd naar artikel 34 en  waren twee leden toegevoegd. Artikel 34 luidde: ‘1. Bij algemene maatregel van bestuur kan ter bevordering  van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg de opleiding tot een bij de maatregel aangewezen  beroep worden geregeld of aangewezen. 2. Indien toepassing wordt gegeven aan het eerste lid, wordt tevens  bij de maatregel het gebied van deskundigheid omschreven van personen die de krachtens het eerste lid  geregelde of aangewezen opleiding hebben voltooid. 3. Aan degenen die de krachtens het eerste lid geregelde  441

 Kamerstukken II 1985/86,19 522, B, p. 1 en 2.   Dute 2009, p. 24.  443  Kamerstukken II 1987/88,19 522, 8.  444  Kamerstukken II 1987/88, 19 522, nr. 8.  445  Kamerstukken II 1988/89, 19 522, nr. 13.  442

216  

of aangewezen opleiding tot dat beroep hebben voltooid, is het recht voorbehouden een bij algemene  maatregel van bestuur aangegeven titel te voeren. 4. Het is degene wie het recht tot het voeren van een  krachtens het derde lid geregelde titel niet toekomt, verboden deze titel, een daarop gelijkende benaming dan  wel een op die titel betrekking hebbend onderscheidingsteken, aangegeven met toepassing van artikel 93 of  daarmee in hoofdzaak overeenstemmend, te voeren’.   Bij de inwerkingtreding van de Wet BIG op 11 november 1997 was deze tekst niet gewijzigd. Dertien jaar later  (2010) werd aan lid 2 toegevoegd: ‘Bij of krachtens de maatregel kunnen geneesmiddelen worden aangewezen  waarvan het toedienen tot het deskundigheidsgebied behoort van personen, die de krachtens het eerste lid  geregelde of aangewezen opleiding hebben voltooid, en kan apparatuur worden aangewezen waarvan het  gebruik tot het deskundigheidsgebied behoort van personen, die de krachtens het eerste lid geregelde of  aangewezen opleiding hebben voltooid.’446   Nu de beroepen radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant krachtens artikel 34 van de Wet BIG  zijn geregeld zijn de voorwaarden voor het in opdracht van een zelfstandig bevoegde beroepsbeoefenaar  uitvoeren van voorbehouden handelingen (in de complementaire artikelen 35 en 38 van de Wet BIG) cruciaal  voor de beroepsuitoefening van de radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant.  Artikel 35 luidt: ‘1. Het is degene die niet behoort tot de personen die hun bevoegdheid tot het verrichten van  een handeling ontlenen aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 tot en met 37 verboden buiten  noodzaak beroepsmatig die handeling te verrichten, tenzij: a. zulks geschiedt ingevolge een opdracht van een  persoon die zijn bevoegdheid ontleent aan het bepaalde bij of krachtens de artikelen 36 tot en met 37 en b. hij  redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren  van de opdracht en c. hij, voor zover de opdrachtgever aanwijzingen heeft gegeven, heeft gehandeld  overeenkomstig die aanwijzingen. 2.  Met inachtneming van het bepaalde in het eerste lid is de opdrachtnemer  bevoegd tot het verrichten van de in het eerste lid bedoelde handeling.’  De radiodiagnostisch laborant en de  radiotherapeutisch laborant mag dus ‘buiten noodzaak’ geen voorbehouden handelingen uitvoeren tenzij een  persoon die zelfstandig bevoegd is om een bepaalde voorbehouden handeling uit te voeren hem opdraagt om  die handeling uit te voeren en hij redelijkerwijs mag aannemen dat hij daarvoor bekwaam is.   Artikel 38 luidt: ‘Het is degene die zijn bevoegdheid tot het verrichten van een bij of krachtens de artikelen 36  tot en met 37 omschreven handeling ontleent aan het bij of krachtens die artikelen bepaalde verboden aan een  ander opdracht te geven tot het verrichten van die handeling, tenzij: a. in gevallen waarin zulks redelijkerwijs  nodig is aanwijzingen worden gegeven omtrent het verrichten van de handeling en toezicht door de  opdrachtgever op het verrichten van de handeling en de mogelijkheid tot tussenkomst van een zodanig persoon  voldoende zijn verzekerd en b. hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene aan wie de opdracht wordt  gegeven, in aanmerking genomen het onder a bepaalde, beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het  behoorlijk verrichten van de handeling.’ Een persoon die zelfstandig bevoegd is om een bepaalde  voorbehouden handeling uit te voeren mag dus een ander geen opdracht geven om die handeling uit te voeren 

446

 Kamerstukken II 2009/10, 32 261, nr. 2. 

217  

tenzij als dat redelijkerwijs nodig is aanwijzingen worden gegeven voor het verrichten van de handeling en hij  voldoende heeft verzekerd dat hij kan toezien op het verrichten van de handeling en kan ingrijpen in het  verrichten van de handeling en hij redelijkerwijs mag aannemen dat degene die hij de opdracht geeft bekwaam  is om de handeling behoorlijk te verrichten.  Tijdens de totstandkoming van de Wet BIG adviseerde de ‘Raad voor de Beroepen in de Individuele  Gezondheidszorg’ (Raad BIG)447 de minister om artikel 39 van de Wet BIG van toepassing te verklaren op de  beroepen  radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant (1995).448 Dat artikel kent een beroep  ‘zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid’ (ook genoemd ‘functionele bevoegdheid’) toe: een  opdrachtnemer mag  dan onder bepaalde voorwaarden voorbehouden handelingen zonder toezicht en tussenkomst van de  opdrachtgever uitvoeren.   Artikel 39 luidt: ‘1. Indien een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg zulks vordert, wordt bij  algemene maatregel van bestuur bepaald dat tot het gebied van deskundigheid van personen, behorende tot  een der in het tweede lid genoemde categorieën, wordt gerekend het verrichten van bij de maatregel  aangewezen categorieën van handelingen, behorende tot de bij of krachtens de artikelen 36 en 37 omschreven  categorieën van handelingen, zonder toezicht door de opdrachtgever en zonder diens tussenkomst. 2. Ingevolge  het eerste lid kunnen de volgende categorieën van personen worden aangewezen: a. categorieën van personen  die in een bij het eerste lid bedoelde algemene maatregel van bestuur aangewezen register staan ingeschreven;  b. categorieën van personen die een krachtens artikel 34, eerste lid, geregelde of aangewezen opleiding hebben  voltooid; c. categorieën van personen, behorende tot de onder a of b bedoelde categorieën van personen.  De minister nam het advies van de Raad BIG niet over. Na protest van de beroepsvereniging van de  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten motiveerde de van minister deze beslissing in twee brieven  aan de Nederlandse Vereniging voor Radiologisch Laboranten.  Daarop wordt ingegaan bij de analyse van de  activiteiten van de beroepsverenigingen.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Wat de beroepen radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant betreft is het volgende aanleiding  voor regeling in artikel 3 van de Wet BIG.  ‐Binnen het stelsel van marktwerking in de gezondheidszorg staat de patiënt en dus ook de gebruiker van  ziekenhuiszorg centraal. Hij wordt hij geacht om vanuit die positie voor zover mogelijk bij te dragen aan de  kwaliteit van de gezondheidszorg. Die bijdrage kan bijvoorbeeld geleverd worden bij het maken van de keuze  voor een bepaalde zorgverzekering en/of zorgaanbieder, maar evengoed door het indienen van een klacht bij  een Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg geldt voor in  artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen. Nu de beroepen radiodiagnostisch laborant en  radiotherapeutisch laborant krachtens artikel 34 van de Wet BIG zijn geregeld zijn zij niet aan het tuchtrecht  van de Wet BIG onderworpen; ook kent de beroepsgroep  geen ‘eigen’ tuchtrecht. Regeling van de beroepen  447 448

 Meer informatie over de Raad BIG in: Dute 2009, p. 20.     Raad BIG 1995, p. 28 ‐ 31. 

218  

radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant in artikel 3 van de Wet BIG stelt gebruikers van door  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten geleverde zorg in staat om zo nodig met een tuchtklacht  aan de kwaliteit daarvan bij te dragen. Voor regeling van een beroep in artikel 3 van de Wet BIG is niet nodig  dat aan dat beroep zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen is  toegewezen: voor het merendeel van de in artikel 3 geregelde beroepen is dat niet het geval.449 Dat de  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant niet zelfstandig bevoegd voorbehouden handelingen  uitvoeren staat dus niet in de weg aan regeling van deze beroepen in artikel 3 van de Wet BIG.    ‐ Vanwege de marktwerking in de gezondheidszorg is vanwege onderlinge concurrentie de druk op de  aanbieders van medisch specialistische zorg om zo efficiënt en goedkoop mogelijk hun beroep uit te oefenen  toegenomen en neemt die druk nog steeds toe.450 De kwaliteit van de ziekenhuiszorg kan daarbij in het  gedrang komen.451 De gebruiker van ziekenhuiszorg zou, als hij een klacht heeft over de kwaliteit van door een  radiodiagnostisch of radiotherapeutisch laborant geleverde zorg, al was het alleen maar omdat die zorg is  geleverd in een met andere aanbieders van medisch specialistische zorg concurrerend ziekenhuis dat de  werkgever van de betrokken laborant is, zijn klacht niet via de interne klachtenregeling van juist dat ziekenhuis  moeten indienen. De kans op (schijn van) vooringenomenheid is immers levensgroot aanwezig. De patiënt zou  over de kwaliteit van door een radiodiagnostisch of radiotherapeutisch laborant geleverde zorg beter bij een  regionaal tuchtcollege voor de gezondheidszorg kunnen klagen: dat is er immers op gericht om de kwaliteit van  de beroepsuitoefening van de in artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen te bewaken en te verbeteren. Nu  de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant krachtens artikel 34 van de Wet Big zijn  geregeld en de beroepen medisch nucleair werker en echografist noch in artikel 34, noch in artikel 3 van de  Wet BIG zijn geregeld kunnen gebruikers van door deze beoefenaars geleverde zorg daarover geen tuchtklacht  indienen: vanuit het oogpunt van de kwaliteit van de ziekenhuiszorg een gemiste kans.   ‐In ziekenhuizen, andere aanbieders van medisch specialistische zorg en het bevolkingsonderzoek naar  borstkanker oefenen de mbb’er/radiodiagnostisch laborant, mbb’er/radiotherapeutisch laborant,  mbb’er/medisch nucleair werker en mbb’er/echografist hun beroep veelal zelfstandig uit. Dat de drie  eerstgenoemde beroepsbeoefenaars op grond van Europese en Nederlandse regelgeving452 ioniserende  straling alleen onder de verantwoordelijkheid en in opdracht van een ter zake zelfstandig bevoegde arts  kunnen toepassen doet aan die zelfstandigheid niet af. De verantwoordelijke radioloog/opdrachtgever,  radiotherapeut/opdrachtgever en nucleair geneeskundige/opdrachtgever die op grond van artikel 38 van de  Wet BIG moet nagaan of hij er redelijkerwijs van kan uitgaan dat de degene die hij opdracht geeft voor  medische toepassing van ioniserende straling daarvoor bekwaam is453, zo nodig aanwijzingen voor die  toepassing moet geven, zo nodig toezicht op die toepassing moet houden en zo nodig bij die toepassing 

449

 Dute 2009, p. 19.   RVZ 2013, p. 7.  451  RVZ 2013, p. 7.  452  Art. 5 Richtlijn 97/43/Euratom; art. 54 Besluit stralingsbescherming; art. 36 lid 8 Wet BIG.  453  Die bekwaamheid kan blijken uit het gevolgd hebben van een op het uitvoeren van de handeling gerichte scholing en uit  praktijkervaring (Dute 2009, p. 20).  450

219  

ingrijpt454 heeft namelijk zelf geen idee hoe hij die medische toepassing van ioniserende straling in de praktijk  zou moeten uitvoeren omdat hij daarvoor niet is opgeleid (en de opdrachtnemer wel). Nu de radiodiagnostisch  laborant/mbb’er en de radiotherapeutisch laborant/mbb’er ioniserende straling medisch toepassen, daartoe  een bij AMvB geregelde specifieke opleiding hebben gevolgd455, medische toepassing van ioniserende straling  binnen hun bij AMvB geregelde deskundigheidgebied valt456 en zij op grond van artikel 35 van de Wet BIG en  het Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis457 ervoor moeten zorgen dat zij  bevoegd en bekwaam blijven voor de medische toepassing van ioniserende straling, zouden deze beroepen aan  het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht onderworpen moeten zijn. De beroepsgroep kan dan zelf (in  samenwerking met rechtsgeleerden) de kwaliteit van zijn beroepsuitoefening bewaken en verbeteren.   ‐De doorvoering van de deconcentratie van de ziekenhuiszorg (speerpunt kabinet‐Rutte II) is een belangrijk  instrument voor de bevordering van marktwerking in die zorg.458 Als gevolg van die deconcentratie oefent de  mbb’er/radiodiagnostisch laborant en mbb’er/echografist zijn beroep steeds meer individueel en buiten  ziekenhuizen (bijvoorbeeld in gezondheidscentra in de eerste lijn) uit. Van ‘deel uitmaken van in  instellingsverband functionerende teams’ dat namens de minister van VWS in 1997 een kenmerk van  het  beroep radiologisch laborant werd genoemd459 is dikwijls geen sprake (meer), van zelfstandige  beroepsuitoefening des te vaker. Van het argument van de minister van VWS om de beroepen  radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant vanwege dat kenmerk niet in artikel 3 maar  krachtens artikel 34 van de Wet BIG te regelen blijft dan ook weinig over.460     Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant  (1997).461  In het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch  laborant zijn, zoals de titel al doet vermoeden, krachtens artikel 34 van de Wet BIG de titel, opleidingseisen  voor de beroepen  radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant geregeld en de  deskundigheidsterreinen van beide beroepen beschreven.462 De Raad BIG adviseerde de minister van VWS om  de beroepen radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant als één beroep (radiologisch laborant)  te regelen met daarbinnen de mogelijkheid van differentiaties. Het door de Raad BIG voorgestelde beroep  radiologisch laborant lijkt sterk op het in 2009 door de Nederlandse Vereniging Medische Beeldvorming en  Radiotherapie gerealiseerde beroep mbb’er. De minister van VWS volgde het advies van de Raad BIG niet op.  De memorie van toelichting zegt hierover: ‘Ten aanzien van de radiodiagnostisch laborant en de 

454

 Bijlage 2: brief VWS 27 februari 1997, p. 2.   Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant.  456  Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant.  457  NVZ/NFU/Revalidatie Nederland 2011, p. 10.  458  Kamerstukken II 2012/13, 32 620, nr. 78; VGR 2015, p. 19.  459  Bijlage 2: brief VWS 27 februari 1997, p. 4.  460  Kamerstukken II 1985/86, 19 522, B.  461  Stb. 1997, 551.  462  Stb. 1997, 553.  455

220  

radiotherapeutisch laborant adviseert de Raad BIG positief, wat betreft regeling krachtens artikel 34, echter  met de aanbeveling beide beroepen als één beroep (radiologisch laborant) te regelen met daarbinnen de  mogelijkheid van differentiaties en tevens te bezien of het beroep van medisch nucleair werker ondergebracht  zou kunnen worden in dat beroep van radiologisch laborant. De ondergetekende heeft evenwel gemeend deze  aanbeveling niet te moeten overnemen op grond van de volgende overwegingen. Er kleeft een bezwaar aan  regeling van beide beroepen als één beroep met twee differentiaties. De inservice‐opleiding leidt op tot ofwel  het beroep van radiodiagnostisch laborant ofwel het beroep van radiotherapeutisch laborant. Het merendeel  van de opleidingsinstellingen waaraan thans een inservice‐opleiding verbonden is, kan alleen een opleiding tot  radiodiagnostisch laborant aanbieden. Afgestudeerden, ook van de MBRT‐opleiding, zijn zelden tot nooit op  beide terreinen tegelijk werkzaam. De beide beroepen kennen elk een eigen deskundigheidsgebied; dit dient  naar de mening van ondergetekende in de titelvoering tot uitdrukking te worden gebracht. Gelet op het  bovenstaande is het onderbrengen van het beroep van medisch nucleair werker binnen een beroep van  radiologisch laborant niet aan de orde.’     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch  laborant is niet toekomstbestendig gebleken. In de radiologie, radiotherapie, nucleaire geneeskunde en  echografie gebruikte technieken worden steeds vaker gecombineerd: deze technologieën en dus ook de  beroepen radiologisch laborant, radiotherapeutisch laborant, nucleair geneeskundige en echografist  integreren.463  Ziekenhuizen hebben dan ook voorkeur voor de ‘breed inzetbare’ mbb’er met een MBRT‐ opleiding. De beroepsvereniging van de radiologisch laboranten, radiotherapeutisch laboranten, nucleair  geneeskundigen en echografisten nam het voortouw en bracht de beroepen waarvan zij de belangen  behartigde bijeen in een nieuw overkoepelend beroep: medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige.  Waarom dat beroep in artikel 3 van de Wet BIG geregeld zou moeten zijn is toegelicht bij de vraag of er naar  aanleiding van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg reden is voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Implementatie kwaliteitsbeleid paramedische Zorg (2000 ‐ 2004).464  Van 2000 tot 2004 subsidieerde het Ministerie van VWS in vervolg op de kwaliteitsprogramma’s Ondersteuning  Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg en Bevordering Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg het programma  ‘Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg’. Het programma kwam voort uit drie verschillende  ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg: de eigen verantwoordelijkheid van ‘het veld’ voor de kwaliteit van  de zorg (zoals was afgesproken bij de Leidschendamconferenties in 1989 en 1990), het vervallen van de  registratieplicht voor veel paramedische beroepen (door de inwerkingtreding van de Wet BIG waardoor de  artikel 34‐beroepen zelf een systeem voor de registratie van paramedici wilden ontwikkelen) en het groeiende  463 464

 NVMBR Beroepsprofiel, p. 28.   ZonMw 2013; Nivel 2004. 

221  

belang van de paramedische zorg in verband met de vergrijzing van de bevolking.465 De evaluatie van het derde  deelprogramma wees uit dat het kwaliteitssysteem van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten  goed was ontwikkeld.466.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Met het  Kwaliteitsprogramma Paramedische Zorg zijn kwaliteitsinstrumenten voor het huidige beroep mbb’er  ontwikkeld en geïmplementeerd. Voorbeelden zijn het Kwaliteitsregister Paramedici, beroepsprofielen,  beroepscodes en kwaliteitscriteria voor mbb’ers in het Kwaliteitsregister Paramedici. Als de beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant in 1997 in artikel 3 van de Wet BIG geregeld zouden zijn en  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten daarmee hun beroep pas mochten uitoefenen als zij in het  BIG‐register waren opgenomen, zouden het Kwaliteitsregister Paramedici en andere kwaliteitsinstrumenten  evengoed ontwikkeld hebben moeten worden. Het BIG‐register is bedoeld om duidelijkheid te geven over de  bevoegdheid van beoefenaars van beroepen die in artikel 3 van de Wet BIG zijn geregeld, niet om de kwaliteit  van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg te bewaken en te verbeteren (het doel van het in  de Wet BIG geregelde tuchtrecht). Het programma ‘Implementatie kwaliteitsbeleid paramedische zorg’ geeft  dus geen aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG. Wel zou het  Kwaliteitsregister Paramedici aanvullend kunnen werken in het geval van regeling van het beroep mbb’er in  artikel 3 van de Wet BIG.    Taakherschikking als  instrument voor de bevordering van marktwerking in de gezondheidszorg (2001 – 2012).  In 2001 richtte de minister van VWS het ‘Capaciteitsorgaan’ op dat bij de overgang van aanbod‐ naar  vraagsturing in de gezondheidszorg voor voldoende aanbod van zorgverleners moest zorgen. Daarnaast  informeerde de minister de Tweede Kamer over een ‘Plan van aanpak beroepenstructuur’ met de speerpunten  ‘uitbreiding van de capaciteit aan beroepsbeoefenaren’, ‘differentiatie binnen de opleidingen’ en  ‘taakherschikking tussen de beroepen’.467 Twee jaar later presenteerde de door de minister ingestelde  commissie‐Implementatie opleidingscontinuüm en taakherschikking (commissie‐Legrand) een plan voor  hervorming van het stelsel van medische opleidingen en de taakverdeling tussen de beroepen in de  gezondheidszorg. Omdat het onoverzichtelijke geheel van vervolgopleidingen en beroepen verweven was met  de productie van gezondheidszorg was er geen zicht op de kosteneffectiviteit ervan en werd daardoor de markt  verstoord bij de invoering van dbc‐tarieven. Beoefenaars van medisch ondersteunende beroepen konden zich  in deze periode dikwijls onvoldoende ontplooien en verlieten daarom de sector. Een van de aanbevelingen van  de commissie was om physician assistants zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden 

465

 ZonMw 2003, p. 3 e.v.    Nivel 2004, p. 67.  467  Kamerstukken II 2001/02, 28 008, nr. 7.  466

222  

handelingen toe te kennen.468 De minister richtte voor vijf jaar de stuurgroep Modernisering opleidingen en  beroepsuitoefening in de gezondheidszorg (MOBG) op die de aanbevelingen van de commissie‐Le Grand moest  implementeren.469 Vervolgens richtten diverse veldpartijen het College voor de Beroepen en Opleidingen in de  Gezondheidszorg (CBOG) op. Dat moest optimale personeelsbezetting in de gezondheidszorg bevorderen en  bewaken.470 In  2012 werd het COBG echter na evaluatie weer opgeheven. De innovatie van de beroepen‐ en  opleidingenstructuur wordt sindsdien aangestuurd door de sectie Zorgberoepen en Opleidingen van het  College voor Zorgverzekeringen.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Taakherschikking is een van de instrumenten voor de bevordering van marktwerking in de gezondheidszorg.  Mbb’ers voeren een zeer groot deel van de aan artsen voorbehouden medische toepassing van ioniserende  straling uit. Daarnaast doen mbb’ers steeds vaker andere voorbehouden handelingen, zoals injectie van voor  medische beeldvorming benodigde contraststoffen en medicatie. Omdat een groot deel van de  beroepsuitoefening van de mbb’er bestaat uit aan radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen  voorbehouden handelingen zou het beroep mbb’er, net als de beroepen van de artsen in wiens opdracht hij die  voorbehouden handelingen ‐ uitvoeringsbevoegd met de daaraan gekoppelde eigen verantwoordelijkheid –  uitvoert, aan het tuchtrecht van de Wet BIG onderworpen moeten zijn. Er is dus aanleiding voor regeling van  het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Eerste evaluatie van de Wet BIG (ZonMw 2002).471  Het doel van de eerste evaluatie van de Wet BIG was het functioneren van wet in de praktijk te onderzoeken  en na te gaan in hoeverre de doelen ‘beschermen van burgers tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen op  het gebied van de individuele gezondheidszorg’ en ‘bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening’ waren bereikt. Geëvalueerd werden het stelsel van constitutieve registratie en  titelbescherming, bevoegdheid voor voorbehouden handelingen, de kwaliteitsbepaling artikel 40, het  tuchtrecht, de maatregelen wegens ongeschiktheid en de strafbepalingen. De afstemming tussen de  normstelling en de systematiek van de wet, relevante wetgeving en relevante onderwerpen op Europees  niveau werden daarbij betrokken. Omdat met de eerste evaluatie van de Wet BIG de nog te bespreken  uitkomsten van de rapporten ‘Voorbehouden handelingen tegen het licht’ (2009) en/of ‘Tweede evaluatie van  de Wet BIG’ (2013) gedeeltelijk samenlopen noem ik hier alleen voor het beroep mbb’er relevante bevindingen  die in die rapporten niet naar voren komen.    ‐Na de inwerkingtreding van de Wet BIG implementeerde ‘het veld’ de wet serieus, was op onderdelen een  kwaliteitsslag gemaakt en werd de wet gezien als (potentieel) belangrijk voor de bescherming van patiënten.   468

 Acht jaar later (2011) werd een experimenteerartikel voor taakherschikking (artikel 36a) in de Wet BIG opgenomen en  het beroep physician assistant krachtens dat artikel voor vijf jaar geregeld.  469  Kamerstukken II 2003/04, 29 282, nr. 1.  470  MOBG 2005.  471  ZonMw 2002. 

223  

‐De oprichting van het Kwaliteitsregister Paramedici door een aantal art. 34‐beroepen werd als voorbeeld van  kwaliteitsverbetering genoemd.   ‐De beschermfunctie van de wet werkte nog niet optimaal omdat onvoldoende was geïnvesteerd in kennis van  en inzicht in de systematiek en instrumenten van de wet bij de burgers en beroepsbeoefenaren.   ‐Het tuchtrecht van de Wet BIG bleek voor in artikel 3 geregelde beroepen die voordien niet aan tuchtrecht  waren onderworpen een belangrijk instrument te zijn voor ‘ernstige vormen van grensoverschrijding in de  hulpverlening’. Binnen die beroepsgroepen was breed draagvlak voor het in stand houden van onderwerping  van hun beroep aan het tuchtrecht van de Wet BIG.472     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Over onderworpenheid aan het tuchtrecht van de Wet BIG van beroepen die dat eerder niet waren zegt het  evaluatierapport: ‘Speelt het tuchtrecht bij de ‘nieuwe’ beroepsgroepen een belangrijke rol om ernstige vormen  van grensoverschrijding in de hulpverlening tegen te gaan, ten aanzien van de normontwikkeling over andere  aspecten van de uitoefening van die beroepen speelt het tuchtrecht nog nauwelijks een rol. Desondanks is er  brede steun voor het in stand houden van het tuchtrecht voor deze beroepsgroepen met het oog op de  kwaliteitsimpuls die daarvan uit lijkt te gaan.’473   De memorie van toelichting van het wetsvoorstel Wet BIG zegt over de criteria bij de overweging om beroepen  onder het tuchtrecht van de Wet BIG te brengen: ‘Met betrekking tot de criteria voor het instellen van  tuchtrecht grijpt de Commissie (bedoeld wordt De Commissie vermindering en vereenvoudiging van  overheidsregelingen) in eerste aanleg terug op het ontwerp van de toelichting op het onderhavige wetsvoorstel.  Daar is aangegeven dat het bij het invoeren van tuchtrecht gaat om criteria als de mate van afhankelijkheid van  een patiënt ten opzichte van de beroepsbeoefenaren, de mogelijkheden van de patiënt om de deskundigheid  van de beroepsbeoefenaar te kunnen beoordelen, het bestaan van andere middelen om veroordelenswaardig  gedrag te kunnen corrigeren en de mate waarin er bij de beroepsgroep zelf gedragsnormen tot ontwikkeling zijn  gekomen waaraan kan worden getoetst. Pas indien in ruime mate aan deze criteria is voldaan wordt in het  rapport aanleiding gezien voor wettelijk tuchtrecht; «achterliggende «status»‐overwegingen behoren daarbij  geen rol te spelen».’ 474   Het evaluatierapport beveelt aan de volgende criteria te hanteren: ‐ is de patiënt gezien de aard van de  behandeling in hoge mate afhankelijk van de beroepsbeoefenaar? ‐ zijn er voldoende andere correctiemiddelen  in de sfeer van de arbeidsverhoudingen of werkt de beroepsbeoefenaar zelfstandig? ‐ zijn voor dit beroep goed  hanteerbare gedragsnormen tot ontwikkeling gekomen, waardoor sprake is van een zekere ‘rijpheid’ voor een  behoorlijk vervullen van de rechtsprekende functies? ‐ is er door de organisatie van beroepsbeoefenaren al voor 

472

 ZonMw 2002, p. 16.   ZonMw 2002, p. 13.  474  Kamerstukken II 1985/86, 19 522, nr. 3, p. 9.  473

224  

de eigen leden een vorm van tuchtrechtspraak ingevoerd? Daarbij moet vaststaan dat het algemeen belang  voldoende wordt gediend met invoering van tuchtrecht voor een bepaalde beroepsgroep.475   De vragen ‘is de patiënt gezien de aard van de behandeling in hoge mate afhankelijk van de  beroepsbeoefenaar’ en ‘zijn voor dit beroep goed hanteerbare gedragsnormen tot ontwikkeling gekomen,  waardoor sprake is van een zekere ‘rijpheid’ voor een behoorlijk vervullen van de rechtsprekende functies’  lijken wat betreft het beroep mbb’er in ieder geval met ‘ja’ beantwoord te kunnen worden. Voor  onderworpenheid van de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant ofwel het beroep mbb’er  aan het tuchtrecht van de Wet BIG pleit verder dat het, gezien ervaringen van andere beroepen die voor het  eerst aan tuchtrecht werden onderworpen, verwacht mag worden dat het tuchtrecht het beroep mbb’er een  ‘kwaliteitsimpuls’ zal geven. Bovendien is de als zeer professioneel bekend staande radiology practitioner476  aan tuchtrecht onderworpen en sluit de Nederlandse ‘Beroepenstructuur MBB’er’477 aan bij de  beroepenstructuur voor radiology practitioners in het Verenigd Koninkrijk.       Advies ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’ (RVZ 2002).478  De aanleiding voor het advies ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’ van de Raad voor de Volksgezondheid  en Zorg was dat de minister van VWS zich vanwege ‘ontwikkelingen in de beroepsuitoefening en in de  relevante opleidingsstelsels’ en ‘capaciteitsproblematiek in de zorg’ wilde herbezinnen over de mogelijkheden  van taakherschikking  in de gezondheidszorg. Aan het doelmatig inzetten van  de beschikbare zorgverleners  stonden bestaande structuren en financieringssystemen van de zorg in de weg: deze moesten weggenomen  worden.  Het nut van taakherschikking moest volgens de Raad worden afgemeten naar het effect op de  toegankelijkheid en kwaliteit van de gezondheidszorg. Uitgegaan moesten worden van de deskundigheid en  competenties van hulpverleners, niet van de hiërarchie van de oude beroepenstructuur. Het was mogelijk om  de zorg zo te organiseren dat het innovatief vermogen en perspectief van beroepen zouden toenemen. De  Raad deed onder andere concrete aanbevelingen op het terrein van wetgeving. Hij noemde daarbij  belemmeringen in Nederlandse en Europese regelgeving voor taakherschikking aangaande het beroep mbb’er.  Belemmeringen in de Europese regelgeving waren de inflexibiliteit van de opleidingsduur van en de  scholingsvereisten voor (onder andere) beroepen die ioniserende straling medisch toepassen. Wat betreft  belemmeringen in de Nederlandse regelgeving wilde de Raad de koppeling tussen ‘zelfstandige bevoegdheid  voor voorbehouden handelingen’ en regeling van een beroep in artikel 3 van de Wet BIG loslaten. Als  zelfstandige bevoegdheid voor één voorbehouden handeling wenselijk was voor titelgerechtigden van een  artikel 3 of 34 beroep, kon separaat beoordeeld worden of ook tuchtrecht voor die beroepsgroep wenselijk  was.   

475

 ZonMw 2002, p. 51.   Het beroep ‘radiology practitioner’ is de Britse variant van het Nederlandse beroep ‘medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige (mbb’er).   477  NVMBR Beroepsprofiel, Bijlage 6; zie ook Visiedocument ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en bestraling’ in de  paragraaf ‘De regulering van het beroep mbb’er en de beroepsverenigingen’.  478  RVZ 2002.  476

225  

  Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De aanbeveling om zelfstandige bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen te laten  vallen als criterium voor de overweging of een beroep in artikel 3 van de Wet BIG geregeld moet worden is  voor het beroep mbb’er belangrijk omdat zelfstandige bevoegdheid voor medische toepassing van ioniserende  straling op grond van Europese en Nederlandse wetgeving479 uitsluitend kan worden toegewezen aan artsen en  tandartsen die deskundig zijn om die toepassing te indiceren. Als ‘zelfstandige bevoegdheid’ als criterium  vervalt heeft het beroep mbb’er dus meer kans om in artikel 3 van de Wet BIG geregeld te worden.       Achtergrondstudie ‘Belemmeringen in wet‐ en regelgeving voor taakherschikking in de gezondheidszorg’ voor  het advies ‘Taakherschikking in de gezondheidszorg’ (RVZ 2002).480  De achtergrondstudie ‘Belemmeringen in wet‐ en regelgeving voor taakherschikking in de gezondheidszorg’  maakt duidelijk waarom de mbb’er, ondanks zijn specifiek op de medische toepassing van ioniserende straling  gerichte opleiding, daarvoor niet zelfstandig bevoegd is in de zin van de Wet BIG.   Op grond van artikel 5 lid 2 van de Richtlijn 97/43/Euratom481 moeten de Europese lidstaten er voor zorgen  medische blootstelling aan ioniserende straling gebeurt onder de klinische verantwoordelijkheid van een  medisch deskundige. Onder klinische verantwoordelijkheid wordt verstaan: verantwoordelijkheid van een  medisch deskundige voor individuele medische blootstellingen, meer bepaald: rechtvaardiging.482 Onder  medisch deskundige wordt verstaan:  een arts, tandarts, of andere gezondheidswerker die krachtens de  nationale voorschriften bevoegd is klinische verantwoordelijkheid te dragen voor een individuele medische  blootstelling.   De richtlijn is in Nederland geïmplementeerd in het Besluit stralingsbescherming.483 Artikel  56 lid 1 van het  Besluit stralingsbescherming zegt: ‘De verwijzend beroepsbeoefenaar en de behandelend arts beoordelen ieder  op grond van hun specifieke verantwoordelijkheid of een individuele radiologische verrichting gerechtvaardigd  is, met inachtneming van de specifieke oogmerken van de blootstelling en de kenmerken van de betrokken  persoon.’ Onder behandelend arts wordt verstaan: een arts of een tandarts onder wiens medische  verantwoordelijkheid een blootstelling aan ioniserende straling plaatsvindt.484 Onder medische  verantwoordelijkheid wordt verstaan: de verantwoordelijkheid van een arts of tandarts voor individuele  radiologische verrichtingen, met name de rechtvaardiging, de optimalisatie en de klinische evaluatie van het  resultaat.485 Onder verwijzend beroepsbeoefenaar wordt verstaan: een medisch beroepsbeoefenaar 

479

 Art. 5 Richtlijn 97/43/Euratom; art. 54 Besluit stralingsbescherming.   Raas 2002, p. 71.  481  Richtlijn 97/43/Euratom is opgenomen in Richtlijn 2013/59/Euratom en daarbij aangescherpt.  In 2018 wordt Richtlijn  97/43/Euratom ingetrokken.  482  Richtlijn 97/43/Euratom, overweging 15.  483  Stb. 2001, 397.  484 Art. 52 sub b Besluit stralingsbescherming.  485 Art. 52 sub h Besluit stralingsbescherming.  480

226  

waaronder in ieder geval begrepen een arts, tandarts, verpleegkundig specialist of physician assistant, die een  verrichting aanvraagt waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling.486   Aan iedere toepassing van ioniserende straling door mbb’ers moet dus een indicatie (rechtvaardiging) door een  verwijzer (medisch beroepsbeoefenaar waaronder in ieder geval begrepen een arts, tandarts, verpleegkundig  specialist of physician assistant) en een behandelend arts (radioloog, radiotherapeut of nucleair  geneeskundige) ten grondslag liggen en voor iedere toepassing van ioniserende straling door een mbb’er is dus  een behandelend arts (radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige) medisch verantwoordelijk.   Op grond van artikel 54 lid 1 van het Besluit stralingsbescherming moet de ondernemer die verantwoordelijk is  voor de radiologische, radiotherapeutische of nucleair geneeskundige apparatuur ervoor zorgen dat een  radiologische verrichting uitsluitend geschiedt onder de medische verantwoordelijkheid van een behandelend  arts die voldoet aan de bij regeling van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vastgestelde  deskundigheidseisen (ofwel artikel 36 lid 8 van de Wet BIG) en (als deze geen tandarts is) ingeschreven is in het  BIG‐register. De Nota van toelichting zegt hierover: ‘Een blootstelling als bedoeld in artikel 53, a tot en met e,  dient uitsluitend onder verantwoordelijkheid van een arts te gebeuren. De diverse aspecten van de  stralingshygiëne maken het noodzakelijk de verschillende verantwoordelijkheden bij meer dan één persoon te  leggen. In het bulletin van het Staatstoezicht van juli 1993 «Verantwoordelijkheidsstructuur  Stralingsbescherming»487 worden deze verantwoordelijkheden nader beschreven. De ondernemer of de arts kan  de praktische aspecten van een medisch radiologische procedure zo nodig opdragen aan een of meer personen  die bevoegd zijn om te handelen binnen een relevant specialisme. Hierbij wordt met name gedoeld op aspecten  zoals het hanteren en gebruiken van radiologische apparatuur, en het beoordelen van technische en fysische  parameters, waaronder stralingsdoses, ijking en onderhoud van de apparatuur, bereiding en toediening van  radiofarmaceutica en de ontwikkeling van films. De formulering van de Europese Richtlijn brengt met zich mee  dat bij de medische stralingstoepassingen sprake van een individuele afweging van rechtvaardiging, zoals  genoemd in artikel 55, bij elk onderzoek of behandeling. Deze rechtvaardiging dient aan elke indicatie voor een  blootstelling van personen aan ioniserende straling ten grondslag te liggen. Deze blootstelling geschiedt  uitsluitend onder verantwoordelijkheid van een arts of tandarts. Zij dienen volgens «algemeen aanvaarde  norm» deskundig te zijn op het gebied van de medische stralingstoepassingen en ‐bescherming. Deze eis van  «deskundigheid» is in de lijn met de gehanteerde terminologie in de Wet op de beroepen in de individuele  gezondheidszorg (Wet BIG), die de eis van bekwaamheid kent.’  Artikel 5 lid 2 van Richtlijn 97/43/Euratom, de artikelen 56 lid 1  juncto 54 lid 1 van het Besluit  stralingsbescherming en artikel 36 lid 8 van de Wet BIG werken dus belemmerend bij taakherschikking tussen  de beroepen mbb’er enerzijds en de beroepen radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige anderzijds.  De mbb’er/radiodiagnostisch laborant, mbb’er/radiotherapeutisch laborant en mbb’er/medisch nucleair  werker voeren de praktische aspecten van een medisch radiologische procedure uit (zoals het hanteren en  gebruiken van radiologische apparatuur, het beoordelen van technische en fysische parameters daarvan zoals  486 487

Art. 40 Wijzigingsbesluit Besluit stralingsbescherming.   Geneeskundige Hoofdinspectie voor de Volksgezondheid 1993. 

227  

stralingsdoses, ijking en onderhoud van de apparatuur), bereiden radiofarmaca en dienen deze toe. Dat  gebeurt onder de verantwoordelijkheid van een radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige die op  grond van zijn specifieke verantwoordelijkheid beoordeelt of een individuele radiologische verrichting  gerechtvaardigd is.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Of artikel 5 lid 2 van Richtlijn 97/43/Euratom, de artikelen 56 lid 1 juncto 54 lid 1 van het Besluit  stralingsbescherming en artikel 36 lid 8 van de Wet BIG behalve voor taakherschikking ook belemmerend zijn  voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG moet beoordeeld worden aan de hand van de  criteria voor regeling van een beroep in artikel 3 van de Wet BIG. In 2014 formuleerde de minister van VWS  opnieuw de criteria voor regulering van beroepen in artikel 34 (lichte regeling) en artikel 3 (zware regeling) van  de Wet BIG. Het beroep mbb’er is al geregeld in artikel 34. Over de extra criteria voor regeling in artikel 3 van  de Wet BIG488 zegt de minister: ‘De noodzaak tot toepassing van het zware regime is aanwezig wanneer de  beroepsgroep voorbehouden handelingen zelfstandig moet kunnen verrichten (het «voorbehouden handelingen  criterium»). Voorbehouden handelingen zijn handelingen die zo risicovol zijn voor patiënten, dat ze alleen veilig  zelfstandig verricht kunnen worden door beroepsbeoefenaren met een bepaalde opleiding. Ook is er bij deze  beroepsgroepen evidente noodzaak tot de toepassing van het tuchtrecht, omdat zo beroepsbeoefenaren van de  beroepsuitoefening uitgesloten kunnen worden en daarmee de bevoegdheid voor de voorbehouden  handelingen komt te vervallen. Het zware regime is ook aan de orde als de beroepsgroep geen voorbehouden  handelingen verricht, maar er wel om andere redenen noodzaak is tot toepassing van publiek tuchtrecht (het  «tuchtrechtcriterium»). Dit is onder andere het geval indien de patiënt zich in een zeer afhankelijk en kwetsbare  positie ten opzichte van de beroepsbeoefenaar bevindt. Dit is bijvoorbeeld het geval bij  gezondheidszorgpsychologen (GZ‐psychologen), waarbij een patiënt met een stoornis in een één op één situatie  behandeld wordt.’  Voorbehouden handelingen mogen dus zelfstandig verricht worden door  beroepsbeoefenaren met ‘een bepaalde opleiding’. Welke opleiding dat moet zijn voor het gebruik van  toestellen of stoffen die ioniserende straling uitzenden wordt uit hier niet duidelijk. Ook is niet duidelijk of  zelfstandige bevoegdheid voor een voorbehouden handeling nog steeds is gekoppeld aan de bevoegdheid voor  het stellen van de indicatie voor die voorbehouden handeling. Van belang is dat de minister tegelijkertijd  aankondigde dat zij onderzoekt of aan meer beroepen die in het lichte regime zijn geregeld geclausuleerde  zelfstandige bevoegdheid toegewezen kan worden. Als die toewijzing mogelijk is worden de betrokken  beroepen opgenomen in artikel 3 van de Wet BIG.     Rapport Voorbehouden handelingen tegen het licht (MAC/UvA/Nivel 2009).489  In 2008 en 2009 werd in opdracht van het Ministerie van VWS juridisch en empirisch onderzoek gedaan naar de  bestendigheid van de regeling van de voorbehouden handelingen in de Wet BIG. Onderzocht werd of met de  488 489

 Deze criteria komen bovenop de criteria voor regeling van een beroep in artikel 34 van de Wet BIG.   Dute 2009.  

228  

ontwikkelingen in de medische technologie en de wens en noodzaak voor taakherschikking de regeling van de  voorbehouden handelingen nog adequaat was. Alle in artikel 34 van de Wet BIG geregelde beroepsgroepen zijn  bij het onderzoek betrokken; alle betrokken beroepsgroepen achtten de regeling van de voorbehouden  handelingen belangrijk voor patiëntveiligheid en een goed kader voor risicovolle handelingen in het algemeen.  Voor het beroep mbb’er zijn de volgende zinsneden belangrijk:   ‐‘Vanuit de verschillende organisaties van art. 34 beroepen zijn in het kader van het empirische onderzoek  suggesties gedaan voor verlening van zelfstandige bevoegdheden ten aanzien van een aantal specifieke,  welomschreven handelingen (veelal reeds voorkomend op de lijst van voorbehouden handelingen). Het betreft  onder meer ..... zelfstandig uitvoeren van bepaalde voorbehouden handelingen door radiodiagnostisch  laboranten …... Zoals in paragraaf 4.3.1 aangegeven dient de status van art. 34 beroep op zichzelf niet (langer)  in de weg te staan aan toekenning van een zelfstandige bevoegdheid. Toekenning moet wel, zoals trouwens ook  in andere gevallen, worden getoetst aan de vraag of de beroepsuitoefening zo zelfstandig en op afstand van de  (tand)arts plaatsvindt, dat vasthouden aan de opdrachtconstructie disproportioneel moet worden geacht. In  sommige van de voorstellen kan daaraan overigens naar onze indruk wel degelijk voldaan zijn. Vervolgens zal  moeten worden aangesloten bij een zo goed mogelijk uitgewerkt deskundigheidsgebied, kan de toekenning van  een geclausuleerde bevoegdheid worden overwogen (derde model), en dienen nader eisen te worden gesteld (in  het bijzonder de aanwezigheid van verenigingstuchtrecht waarbij de beroepsbeoefenaar is aangesloten).’490  De volgende zinnen zijn een exacte weergave van de beroepsuitoefening van de mbb’er in de praktijk:  ‐ ‘… De wet lijkt uit te gaan van een één‐op‐één relatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer terwijl deze  vooral binnen instellingen niet altijd aanwezig is. Opdrachten worden dikwijls in algemene zin verstrekt of  doorgegeven aan anderen, waardoor de opdrachtgever niet weet wie de opdrachtnemer is. Aanwijzingen  worden weinig gegeven. Invulling van de vereisten ‘toezicht’ en ‘mogelijkheid van tussenkomst’ gaat vaak niet  verder dan bereikbaarheid van de opdrachtgever op afstand. De wettelijke randvoorwaarden worden in de  praktijk dus niet erg strikt ingevuld.’491  Relevant zijn de volgende conclusies en aanbevelingen.  ‐Het regime voor toewijzing van bevoegdheid voor voorbehouden handelingen moet geflexibiliseerd worden  om beter te kunnen inspelen op de differentiatie binnen beroepen, deskundigheden en competenties.  ‐ Zelfstandige bevoegdheden moeten onder bepaalde condities ook kunnen worden toegekend aan art. 34  beroepen.  ‐Uitgangspunten voor toewijzing van zelfstandige bevoegdheid moeten zijn een aantoonbaar inadequate  opdrachtrelatie, een zoveel mogelijk uitgewerkt deskundigheidsgebied, toewijzing aan specialismen (niet meer  aan basisberoepen), mogelijkheid voor toewijzing aan art. 34‐beroepen en mogelijkheid van zelfstandige  bevoegdheid in geclausuleerde vorm.   ‐Er kan meer gebruik worden gemaakt van de toekenning van zelfstandige bevoegdheden in geclausuleerde  vorm.  490 491

 Dute 2009, p. 73.   Dute 2009, p. 47. 

229  

‐In de praktijk komen veel in ‘als dan’ of ‘zo nodig’ opdrachten voor. De indicatiestelling komt dan in feite bij de  opdrachtnemer te liggen. Als die ‘als dan’ of ‘zo nodig’ opdrachten in protocollen zijn vastgelegd (wat vaak het  geval is) is er weinig verschil met de aan het opvolgen van medische protocollen en standaarden gekoppelde  zelfstandige bevoegdheid van bepaalde verpleegkundigen voor het voorschrijven van geneesmiddelen (artikel  36 lid 14 sub d).   ‐De criteria voor de overweging of een beroep in artikel 3 van de Wet BIG geregeld moet worden zijn ‘behoefte  aan het verlenen van een zelfstandige bevoegdheid tot het verrichten van voorbehouden handelingen’ en  ‘behoefte aan publiekrechtelijk tuchtrecht’. Deze zijn niet cumulatief: aan minder dan de helft van de in artikel  3 geregelde beroepen is immers zelfstandige bevoegdheid toegewezen (drie van de acht).   ‐De bekwaamheidseis van de Wet BIG is een cruciale correctie op de grove toedeling van bevoegdheid voor het  uitvoeren van voorbehouden handelingen.   ‐De bekwaamheidseis leent zich bij uitstek voor tuchtrechtelijke beoordeling.  ‐Belangrijk is te beseffen dat opdrachtnemers als aan alle voorwaarden van de opdracht is voldaan zelf een  eigen uitvoeringsbevoegdheid krijgen voor de specifieke voorbehouden handeling.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het rapport ‘Voorbehouden handelingen tegen het licht’ doet recht aan de praktijk van de uitvoering van  voorbehouden handelingen door mbb’ers. Toekenning van geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid of  zelfstandige uitvoeringsbevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen aan mbb’ers lijkt reëel: een  groot deel van de medische toepassing van ioniserende straling wordt immers door mbb’ers uitgevoerd zonder  dat de opdrachtgever de indicatie voor deze voorbehouden handeling heeft gezien (de opdracht wordt  uitgevoerd aan de hand van globale werkvoorschriften welke door de mbb’er naar eigen inzicht worden  geïnterpreteerd). Toezicht vindt niet plaats, tussenkomst een enkele keer. De indicatie voor door mbb’ers uit te  voeren injectie van contrastmiddelen (voorbehouden handeling) wordt wel vooraf door de opdrachtgever  gezien. Nu de mbb’er veel voorbehouden handelingen in feite zelfstandig uitvoert is er aanleiding voor het  toekennen van geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid mbb’ers492 en dus voor onderwerping van het beroep  aan het tuchtrecht van de Wet BIG493 en regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Wijziging van de Wet BIG in verband met taakherschikking (2011).494  In 2011 werd artikel 36a (het ‘experimenteerartikel’) aan de Wet BIG toegevoegd, waarmee mogelijk werd dat  door middel van een AMvB als experiment tijdelijk aan een bepaalde categorie beroepsbeoefenaren  zelfstandige bevoegd kon worden toegewezen voor het indiceren en verrichten van in de AMvB aangewezen  voorbehouden handelingen. Zelfstandige bevoegdheid hield daarbij in het op eigen gezag indiceren en  verrichten van bepaalde voorbehouden handelingen binnen het eigen deskundigheidsgebied. De reden voor de  492

 Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 17.   Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 18.  494  Kamerstukken II 2009/10, 32 261, nr. 3.   493

230  

toevoeging van artikel 36a was dat in de praktijk de regeling van de voorbehouden handelingen in de Wet BIG  te veel zou worden opgerekt als het artikel niet werd toegevoegd.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De toevoeging van artikel 36a aan de Wet BIG geeft geen aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in  artikel 3 van de Wet BIG.     Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant (2011).495  Eind 2011 werd het Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant in het Staatsblad  gepubliceerd. Een physician assistant is een van oorsprong bachelor‐opgeleide verpleegkundige of  paramedische beroepsbeoefenaar die een hbo‐master opleiding physician assistant heeft gevolgd. Hij kan  routinematige taken van artsen overnemen. Het beroep ‘physician assistant’ werd geïntroduceerd vanwege de  sterk toegenomen vraag naar medische zorg.  geprotocolleerde standaardtaken van artsen over te nemen.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het ‘Besluit tijdelijke zelfstandige bevoegdheid physician assistant’ zou niet in het belang kunnen zijn van  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG omdat het waarschijnlijk zal worden aangewezen  als artikel 3‐beroep.496 Vanuit het oogpunt van deregulering maakt dat de kans op regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG kleiner. De reactie van de minister van VWS op de tweede evaluatie van de  Wet BIG spreekt dat echter weer tegen.497       De tweede evaluatie van de Wet BIG (2013) en de reactie van de minister van VWS daarop (2014).498  Bij de tweede evaluatie van de Wet BIG is onderzocht of het doel ‘bescherming van de patiënt’ wordt bereikt  en of de wet toekomstbestendig is. Ernstige incidenten als gevolg van disfunctionerende beroepsbeoefenaren  zijn bij de evaluatie betrokken. De evaluatie gaat in op registratie en titelbescherming, opleidingseisen en  deskundigheidsgebieden, voorbehouden handelingen, tuchtrecht en strafrecht.    De registratie van beroepen blijkt goed te functioneren, maar zorgconsumenten bekritiseren het gebruik ervan.  Voor de regulering van, opleiding voor en titelbescherming van de beroepen in de individuele gezondheidszorg  is de wet nog een stevige basis.   De ‘regeling voorbehouden handelingen’ speelt nog steeds een beperkte rol vanwege de beperkte kennis ervan  bij de beroepsbeoefenaren. Wel stelden de zorginstellingen meer protocollen en richtlijnen op. In combinatie  met de beroepenregulering is de regeling van de voorbehouden handelingen van grote betekenis voor  bevoegd‐ en bekwaamheidsvragen in het tuchtrecht en het civiele aansprakelijkheidsrecht. De uitbreiding van 

495

 Stb. 2011, 658.   ZonMw 2013, p. 66.  497  Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 17. 498  ZonMw 2013.  496

231  

de regeling van de voorbehouden handelingen met functionele zelfstandigheid499 (en een  experimenteerbepaling500 loste de starheid van de lijst van voorbehouden handelingen niet op. Aanbevolen  wordt om te onderzoeken of het gebruik van beroepsmatige competenties een oplossing kan zijn.   Het tuchtrecht werkt onvoldoende normontwikkelend en corrigerend: lichte zaken worden te veel, zware  zaken te weinig aan de tuchtcolleges voorgelegd. Een belangrijke factor daarbij is de terughoudendheid van de  de Inspectie voor de Gezondheidszorg om tuchtrecht in te zetten. Strafvervolging vind bij hoge uitzondering  plaats, onder meer omdat er weinig aangifte wordt gedaan en het Openbaar Ministerie met de  delictsomschrijving in artikel 96 van de Wet BIG niet goed uit de voeten kan. Verwacht wordt dat de betekenis  van het tuchtrecht in zijn huidige vorm afneemt: enerzijds omdat andere instanties een belangrijker rol hebben  gekregen bij normontwikkeling; anderzijds omdat de Inspectie voor de Gezondheidszorg zijn rol als klager  beperkt opvat. Voor herstel van de effectiviteit van het tuchtrecht is herziening van het tuchtrecht nodig.   Op het gebied van de kwaliteit van de individuele gezondheidszorg voldoet de Wet BIG niet omdat de kwaliteit  van de beroepsbeoefening en de registratie van de beroepen in de wet onvoldoende met elkaar zijn  verbonden. Als de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg in werking treedt verdwijnen de  kwaliteitsbepalingen van de Wet BIG.   De volgende reacties van de minister van VWS op de evaluatie zijn mijns inziens zeer relevant.  ‐ ‘Zowel in het rapport van de commissie‐Gevers als in de huidige evaluatie van de Wet BIG wordt geadviseerd  de regeling voorbehouden handelingen te flexibiliseren, gelet op ontwikkelingen in het beroepenveld en de  zorgpraktijk. Dit kan onder meer door voorbehouden handelingen in een amvb, in plaats van in de wet aan te  wijzen. Ook kan dit door zelfstandige bevoegdheden, in geclausuleerde vorm, toe te kennen aan beroepen die  onder het lichte regime van de Wet BIG vallen. Het zou dan moeten gaan om welomschreven handelingen  waarbij in aanvullende waarborgen is voorzien, zoals een helder omschreven begrensde definitie van de  handeling. Ik deel het standpunt van de evaluatieonderzoekers en de commissie‐Gevers dat de regeling  voorbehouden handelingen geflexibiliseerd moet worden. Dit mede vanwege technologische ontwikkelingen en  dynamiek in de beroepenstructuur, waarbij het in het kader van taakherschikking wenselijk is zelfstandige  bevoegdheden toe te kennen aan lager en anders opgeleide professionals.’501  ‐ ‘De aanbeveling om ook aan beroepen in het lichte regime een geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor  het verrichten van voorbehouden handelingen toe te kennen zal ik niet overnemen. Ik hecht er waarde aan  dat beroepen aan wie een zelfstandige bevoegdheid toegekend is, ook als dit een beperkte en geclausuleerde  bevoegdheid is, onder het tuchtrecht vallen. Alleen dan kan immers de bevoegdheid ook afgenomen worden,  door een beroepsbeoefenaar de maatregel van doorhaling in het register op te leggen.’502  ‐‘Ik zal wel nader onderzoeken of het in het kader van taakherschikking en versterking van de eerste lijn  aangewezen is om aan meer beroepsgroepen een zelfstandige bevoegdheid toe te kennen. Ik denk daarbij 

499

 Artikel 39 Wet BIG.   Artikel 36a Wet BIG.  501  Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 17.  502  Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 18. 500

232  

bijvoorbeeld aan paramedici die vrij toegankelijk zijn in de eerste lijn. Indien blijkt dat aan deze beroepsgroepen  verantwoord een zelfstandige bevoegdheid voor bepaalde voorbehouden handelingen aangewezen kan  worden, zullen deze beroepen overgebracht worden naar het zware regime zodat het publiek tuchtrecht van  toepassing is. De komende periode zal ik hierover in gesprek treden met beroepsgroepen, onder andere over de  vraag onder welke voorwaarden dit zou kunnen.’503  ‐‘De noodzaak tot toepassing van het zware regime is aanwezig wanneer de beroepsgroep voorbehouden  handelingen zelfstandig moet kunnen verrichten (het «voorbehouden handelingen criterium»). Voorbehouden  handelingen zijn handelingen die zo risicovol zijn voor patiënten, dat ze alleen veilig zelfstandig verricht kunnen  worden door beroepsbeoefenaren met een bepaalde opleiding. Ook is er bij deze beroepsgroepen evidente  noodzaak tot de toepassing van het tuchtrecht, omdat zo beroepsbeoefenaren van de beroepsuitoefening  uitgesloten kunnen worden en daarmee de bevoegdheid voor de voorbehouden handelingen komt te  vervallen.’504   Omdat de beroepsuitoefening van de (al dan niet aan een ziekenhuis verbonden) mbb’er in toenemende mate  buiten ziekenhuizen plaatsvindt is voor de regeling van het beroep mbb’er van belang dat in de tweede  evaluatie van de Wet BIG een oorspronkelijk criterium voor onderworpenheid van een beroep aan het  tuchtrecht van de Wet BIG scherper wordt uitgewerkt: ‘Waar in de praktijk aan het tuchtrechtelijke toezicht  behoefte gevoeld wordt, mogen we veronderstellen dat het beroepen betreft van voldoende betekenis voor de  zorg. Dit tweede oorspronkelijke criterium is niet nader scherp uitgewerkt, maar thans kan onder meer gedacht  worden aan beroepen met een praktijk buiten de instellingen, die daardoor minder toezicht kennen, of met een  praktijk die door de aard van de zorg zich binnen een instelling aan het zicht van de organisatie onttrekt. De  wenselijkheid van extra toezicht door het tuchtrecht doet zich dan eerder voor.’505  Evaluatie van private registraties van beroepsbeoefenaren  zoals het Kwaliteitsregister Paramedici acht de  minister niet nodig: het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg is afdoende.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De volgende reactie van de minister van VWS op de tweede evaluatie van de Wet BIG zegt genoeg: ‘Ik deel het  standpunt van de evaluatieonderzoekers en de commissie‐Gevers dat de regeling voorbehouden handelingen  geflexibiliseerd moet worden. Dit mede vanwege technologische ontwikkelingen en dynamiek in de  beroepenstructuur, waarbij het in het kader van taakherschikking wenselijk is zelfstandige bevoegdheden toe te  kennen aan lager en anders opgeleide professionals.’     Advies ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren’ (NZi 2015).506  

503

 Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 18.   Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 12.  505  ZonMw 2013, p. 64.  506  NZi 2015.  504

233  

Op 1 april 2014 trad de wet in werking waarmee het Nederlands Zorginstituut (NZi, rechtsopvolger van het  College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Ziekenfondsraad) in het kader van de evaluatie van de  Kwaliteitswet zorginstellingen werd opgericht.507 Een taak van het instituut was het vernieuwen van de  beroepen en opleidingen in de zorg, waartoe de Adviescommissie innovatie zorgberoepen en opleidingen werd  ingesteld. Deze onderzocht welke beroepen en opleidingen in de zorg voorkomen, wat de meest voorkomende  aandoeningen zijn, welke innovaties op het gebied van de beroepen en opleidingen in de zorg voorkomen,  welke gezondheidsrisico’s in 2030 te verwachten zijn en wat de belangrijkste ontwikkelingen voor de  gezondheidszorg zijn. De commissie formuleerde de volgende uitgangspunten: verschuiving van het  uitgangspunt ‘ziekte’ naar ‘doelgroepen en populaties’ (personen en hun leefomgeving staan daarbij centraal),  verschuiving van ‘behandeling van ziekten’ naar ‘zorg die in staat stelt zo lang en goed mogelijk in de eigen  omgeving te blijven functioneren’ en ‘meer aandacht voor de kwaliteit van de langdurende zorg’.  Geconstateerd werd dat de snelle ontwikkelingen in en de toenemende complexiteit van de zorg zich niet meer  verhouden tot de gangbare opleidings‐ en onderzoeksmethoden en organisatie en financiering van de zorg. In  maart 2015 werd de minister van VWS geadviseerd over de contouren van het nieuwe zorgaanbod.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De door de commissie geformuleerde uitgangspunten betekenen voor het beroep mbb’er dat het beroep nog  meer dan nu al het geval is in centra voor eerstelijnszorg zal worden uitgeoefend. De argumenten voor regeling  van de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant in artikel 34 van de Wet BIG zijn dus  achterhaald508 en het beroep gaat steeds meer voldoen aan de criteria voor regeling in artikel 3 van de Wet  BIG.509 Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de wet BIG.        4.2.2. Tussenconclusie van de analyse met het focus op de minister van VWS.    Uit de analyse van de voor het beroep mbb’er relevante activiteiten van het Ministerie van VWS komt naar  voren dat er aanleiding is om het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG te regelen en dat het beroep  wellicht ook binnen afzienbare tijd in artikel 3 van de Wet BIG zal zijn. In de analyse is een aantal ‘rode draden’  te herkennen. Ten eerste is er de discrepantie tussen de wettelijke regeling van de beroepen radiodiagnostisch  laborant en radiotherapeutisch laborant en de beroepsuitoefening van de medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige in de praktijk. Ten tweede zijn er de behoefte aan taakherschikking in de  gezondheidszorg in het algemeen, de specifieke behoefte aan taakherschikking in de radiologie, radiotherapie,  nucleaire geneeskunde en echografie en de belemmeringen in Europese en nationale wet‐ en regelgeving voor  taakherschikking aangaande de beroepen mbb’er/radiodiagnostisch laborant, mbb’er/radiotherapeutisch  507

 Stb. 2013, 578.   Kamerstukken II 1985/86, 19522 B, p. 1 e.v.  509  Kamerstukken II 1985/86, 19 522, nr. 3, p. 9; ZonMw 2013, p. 64.  508

234  

laborant en mbb’er/medisch nucleair werker. Ten derde valt op dat het beroep medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige niet is onderworpen aan tuchtrecht. Ten vierde valt op dat er voor het beroep medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige geen registratieplicht bestaat.    Discrepantie regulering beroepen radiodiagnostisch en therapeutisch laborant en beroepsuitoefening mbb’er.   Het uit de beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair werker en  echografist samengestelde beroep mbb’er heeft de minister van VWS nog niet geregeld. Het is tot op heden  gebleven bij regeling van de opleidingseisen en het deskundigheidsgebied van de beroepen radiodiagnostisch  en radiotherapeutisch laborant krachtens artikel 34 van de Wet BIG. Het deskundigheidsgebied van de  radiodiagnostisch laborant omvat het in de zin van de Wet BIG in opdracht van een (tand)arts uitvoeren van  radiodiagnostisch onderzoek; het deskundigheidsgebied van de radiotherapeutisch laborant omvat het in de  zin van de Wet BIG in opdracht van een arts uitvoeren van bestralingsbehandelingen. De arts die de opdracht  geeft moet ter zake deskundig zijn in de zin van de Wet BIG. De radiodiagnostisch laborant/mbb’er mag alleen  in opdracht van een radioloog voor radiodiagnostisch onderzoek benodigde voorbehouden handelingen  uitvoeren; de radiotherapeutisch laborant/mbb’er mag alleen in opdracht van een radiotherapeut voor  radiotherapeutisch onderzoek benodigde voorbehouden handelingen uitvoeren. Voorwaarden waaronder de  radioloog of radiotherapeut opdracht voor die handelingen mag geven zijn onder meer dat hij voor die  handelingen zo nodig aanwijzingen geeft, er zo nodig toezicht op houdt en ervoor zorgt dat het mogelijk is om  in te grijpen. De radiodiagnostisch laborant/mbb’er en radiotherapeutisch laborant/mbb’er voeren hun beroep  echter dikwijls feitelijk zo zelfstandig uit dat lijkt alsof artikel 39 van de Wet BIG op de beroepen van toepassing  is verklaard of aan het beroep een met artikel 36 lid 14 sub d vergelijkbare geclausuleerde zelfstandige  bevoegdheid is toegekend. Artikel 39 van de Wet BIG stelt beroepsbeoefenaren in staat om bepaalde  voorbehouden handelingen in opdracht te verrichten zonder dat toezicht en tussenkomst van de  opdrachtgever mogelijk zijn; artikel 36 lid 14 sub d kent de verpleegkundige beperkte zelfstandige bevoegdheid  toe voor het voorschrijven van geneesmiddelen.   De minister van VWS heeft in 2014 nieuwe criteria vastgesteld voor de afweging om een beroep te brengen  onder het lichte regime (artikel 34 van de Wet BIG) of het zware regime (artikel 3 van de Wet BIG). Afweging  voor het onderbrengen in het lichte regime gebeurt aan de hand van de vraag of er noodzaak is voor  publiekrechtelijke regeling van de opleiding, of er noodzaak is voor een publiek herkenbare titel en of  functionele zelfstandigheid aan het beroep moet worden toegekend (dus of artikel 39 van de Wet BIG op het  beroep van toepassing moet zijn). Als dat niet voldoende is om patiënten adequaat te beschermen kan het  zware regime toegepast worden. De afweging of een beroep onder het zware regime moet vallen gebeurt  volgens dezelfde criteria als voor het lichte regime maar daar komt bij dat de beroepsgroep zelfstandig  voorbehouden handelingen moet kunnen verrichten. Opvallend is dat de minister het criterium ‘zelfstandig’  (niet in opdracht) niet koppelt aan de noodzaak van deskundigheid voor het stellen van de indicatie voor de  voorbehouden handeling. Wel zegt de minister dat onder voorbehouden handelingen moeten worden verstaan  ‘handelingen die zo risicovol zijn voor patiënten, dat ze alleen veilig zelfstandig verricht kunnen worden door 

235  

beroepsbeoefenaren met een ‘bepaalde opleiding’.  Daarnaast zegt de minister dat de regeling voorbehouden  handelingen mede vanwege technologische ontwikkelingen en dynamiek in de beroepenstructuur  geflexibiliseerd moet worden en wenselijk is om in het kader van taakherschikking zelfstandige bevoegdheden  toe te kennen aan lager en anders opgeleide professionals. De minister onderzoekt of aan meer beroepen die  opgenomen zijn in het lichte regime een geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid toegewezen kan worden.  Zou de minister daarmee misschien ook het beroep mbb’er op het oog hebben? En zou die clausule dan  misschien inhouden dat de beroepsbeoefenaar voor het gebruik van radioactieve stoffen of toestellen die  ioniserende straling uitzenden wel de noodzakelijke technische deskundigheid moet bezitten maar niet zelf de  deskundigheid hoeft te hebben om de medische indicatie voor dat gebruik te stellen? De toekomst zal het  hopelijk leren.    Taakherschikking.  Het ministerie van VWS streeft taakherschikking binnen de gezondheidszorg al geruime tijd na: de  Structuurnota gezondheidszorg (1974) is daarvan een voorbeeld. Voor bevordering van taakherschikking in de  ziekenhuiszorg zijn twee belangrijke redenen. Ten eerste is vanwege vergrijzing van de bevolking en sterke  uitbreiding van de medisch technische mogelijkheden de behoefte aan medisch specialistische zorg zo sterk  toegenomen dat het aantal artsen dat daarvoor kan worden opgeleid niet toereikend is. Andere  beroepsgroepen zoals mbb’ers moeten daarom taken van medisch specialisten overnemen. Ten tweede helpt  taakherschikking bij het beheersen van de kosten van de sterk in volume toegenomen medisch specialistische  zorg: overname van taken van medisch specialisten door beroepsbeoefenaren met een minder kostbare  opleiding spaart kosten. Radiologie, radiotherapie, nucleaire geneeskunde en echografie zijn bij uitstek  vakgebieden waarvan de medische technologie zich snel ontwikkelde en ontwikkelt, waarvan het volume sterk  toenam en toeneemt en waarin overname van taken van radiologen, radiotherapeuten en nucleair  geneeskundigen noodzakelijk is. Overname van deze taken door de mbb’er en (aanvullende) opleiding  daarvoor zijn in de ziekenhuizen dan ook allang ‘praktijk van alledag’.      Geen onderwerping aan het tuchtrecht.  De minister van VWS hecht er waarde aan dat beroepen waaraan een zelfstandige bevoegdheid is toegekend,  ook als deze bevoegdheid beperkt en geclausuleerd is, onder het tuchtrecht van de Wet BIG vallen omdat  alleen met de maatregel ‘doorhaling van de beroepsbeoefenaar in het BIG‐register’ de zelfstandige  bevoegdheid zo nodig weer kan worden afgenomen. Beroepen waaraan (geclausuleerde) bevoegdheid is  toegekend moeten dus geregeld zijn of worden in artikel 3 van de Wet BIG. Mocht aan het beroep mbb’er  geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor voorbehouden handelingen worden toegekend dan wordt het  dus overgebracht naar artikel 3 van de Wet BIG. Toekenning van (een vorm van) zelfstandige bevoegdheid was  overigens eerder geen cruciaal criterium voor regeling van een beroep in artikel 3: minder dan de helft van de  in artikel 3 geregelde beroepen is zelfstandig bevoegd voor het verrichten van een of meer voorbehouden  handeling(en). Alleen de behoefte aan tuchtrecht voor het beroep bleek in die gevallen voldoende te zijn.  

236  

  Registratie in het Kwaliteitsregister Paramedici niet verplicht.  Registratie van artikel 34‐beroepsbeoefenaren in het Kwaliteitsregister Paramedici is en wordt als het aan de  minister van VWS ligt ook op korte termijn niet wettelijk verplicht. De tweede evaluatie van de Wet BIG zegt  over het Kwaliteitsregister Paramedici dat het primair een particulier initiatief is waarmee het lidmaatschap van  een beroepsvereniging gekoppeld wordt aan de kwaliteitscriteria van de beroepsgroep. Naar aanleiding van de  toenemende activiteit van ziekenhuizen om te zorgen dat hun paramedici zich in het Kwaliteitsregister  Paramedici (her)registreren vroeg ik de Tweede Kamer of deze (her)registratie voor in artikel 34 van de Wet  BIG geregelde beroepen wellicht wettelijk verplicht wordt. De vraag werd voorgelegd aan de minister van VWS  en werd (eind 2014) beantwoord. De minister liet weten dat wettelijke verplichte registratie in het  Kwaliteitsregister Paramedici op korte termijn niet aan de orde is maar het register vanuit het oogpunt van de  kwaliteit van de zorgverlening wel een goede ontwikkeling te achten. Dat (her)registratie in het  Kwaliteitsregister Paramedici voor onder andere de mbb’er op korte termijn niet wettelijk verplicht wordt lijkt  op het eerste gezicht niet overeen te stemmen met het feit dat veel ziekenhuizen, omdat zij verwachten dat  zorgverzekeraars  dat bij het inkopen van zorg binnenkort van hen zullen eisen, hun artikel 34‐ beroepsbeoefenaren stimuleren om zich te (her)registreren in het Kwaliteitsregister Paramedici. Dat wordt  echter begrijpelijk als bedacht wordt dat niet de overheid maar de zorgaanbieder zelf verantwoordelijk is voor  de kwaliteit van de door hem geleverde zorg.      4.2.3. De analyse met het focus op de patiënt.    Terugblik.    Vijf jaar nadat de minister haar informeerde over de bevordering van marktwerking in ziekenhuiszorg ontving  de Tweede Kamer een op marktwerking in de zorg gerichte nota voor patiënten‐ en consumentenbeleid.510  Omdat de minister al meerdere decennia trachtte de positie van patiënten te versterken volgt een korte  terugblik.     De positie van de patiënt vanaf de zeventiger jaren tot de bevordering van marktwerking in de ziekenhuis zorg.     In de jaren zeventig gingen het beleid voor de positie van patiënten en de emancipatie van de burger gelijk op:  de positie van de patiënt werd versterkt.511  In de jaren tachtig waren vanwege de voorstellen van de  Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg de behoefte van patiëntenorganisaties aan inspraak en  medezeggenschap  en versterking van de positie van de patiënt als ‘verzekerde’ de speerpunten. In 1990  510 511

 Kamerstukken II 2000/01, 27 807, nr. 2.    Kamerstukken II 1973/74, 13 012, nr. 2. 

237  

werden  meerdere wetsvoorstellen voor versterking van de rechtspositie van de patiënt ingediend.512 Relevant  is vooral het wetsvoorstel Wet klachten cliënten zorgsector (WKCZ). Andere relevante speerpunten waren in de  jaren negentig: versterking van medezeggenschap van patiënten in zorginstellingen en ‘overleg‐ en   adviesstructuren’ en ondersteuning van patiëntenorganisaties, versterking van de infrastructuur daarvoor en  versterking van de informatiesystemen voor patiënten.513  Halverwege de jaren negentig traden de Wet  klachtrecht cliënten zorgsector, de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst,  de Wet  medezeggenschap cliënten zorginstellingen  en de Wet BIG in werking.    De WKCZ sluit aan bij de eigen verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor bezwaren tegen hun  functioneren. Hij verplicht zorgaanbieders om een regeling voor klachtbehandeling te hebben en bekend te  maken (zo nodig kan een klager die regeling bij de kantonrechter afdwingen). De wet voorziet ook in instelling  van provinciale klachtencommissies, waaraan een klager zijn klacht ‘in hoger beroep’ kan voorleggen. De  uitspraken daarvan zijn niet bindend. Alleen patiënten en door hen aangewezen vertegenwoordigers kunnen  een klacht indienen. De zorgaanbieder is vrij bij de inrichting van de klachtenprocedure, met uitzondering van  de regel dat degene op wie de klacht rechtstreeks betrekking niet aan de behandeling mag deelnemen en de  klager zo snel mogelijk een reactie op zijn klacht moet krijgen. Wel moet cliëntenraad van de zorgaanbieder  met de regeling instemmen. De zorgaanbieder kan de klachten laten behandelen door een onder zijn  verantwoordelijkheid functionerende commissie of persoon, zich aansluiten bij een externe klachteninstantie  of klachten laten behandelen door het bestuur van de instelling mits dat niet zelf de aangeklaagde is. Geklaagd  kan worden over alle gedragingen van zorgaanbieders en voor hen werkzame personen. Onder gedraging  wordt verstaan elk handelen of nalaten inclusief het nemen van een beslissing met gevolgen voor de klager. De  regeling mag geen klachtgronden uitsluiten: beperking van de mogelijkheden voor het indienen van klachten  kan leiden tot een actie bij de kantonrechter. Het volgende citaat uit de memorie van toelichting bij het  wetsvoorstel Wet klachtrecht cliënten zorgsector is zeer relevant:   ‘Uit het voorgaande blijkt reeds dat de mogelijkheid bestaat, dat een cliënt ter zake van dezelfde gedraging  zowel een klacht indient bij de door de zorgaanbieder aangewezen klachteninstantie als een zaak bij de  tuchtrechter aanhangig maakt. Wij hebben in het wetsvoorstel geen bepaling opgenomen als vervat in het  voorstel van Wet democratisch functioneren zorginstellingen, inhoudende dat de provinciale en grootstedelijke  klachtencommissies in een dergelijke situatie de behandeling van een klacht dienen te staken; met het  tuchtrecht en het klachtrecht worden uiteenlopende doelen nagestreefd. Tijdens de parlementaire  behandeling van de Big, die voorziet in een modernisering van de thans geldende tuchtrechtregeling, is het  verschil in doelstelling van klachtrecht en tuchtrecht uitvoerig aan de orde geweest. Het klachtrecht beoogt een  cliënt de mogelijkheid te bieden door hem ervaren gevoelens van onvrede aan de betrokken zorgaanbieder te  doen blijken en het recht van een cliënt op een reactie met betrekking tot zijn klacht vast te leggen.’514 Formele 

512

 Voorstellen voor de Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet medezeggenschap cliënten zorgsector en  de Wet klachtrecht cliënten zorgsector.   513  Kamerstukken II 1989/90, 21 545, nr. 2.   514  Kamerstukken II 1992/93, 23 040, nr. 3, p. 21. 

238  

klachtbehandeling in ziekenhuizen is er dus op gericht patiënten de mogelijkheid te geven hun onvrede te laten  blijken en ervoor te zorgen dat hij daarop een reactie krijgt.      De positie van de patiënt sinds marktwerking in de ziekenhuiszorg wordt bevorderd.     Evaluatie Wet klachtrecht cliënten zorgsector (ZonMw 1999).515  Uit de evaluatie van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector van 1999 blijkt dat vrijwel alle zorginstellingen een  ‘gereglementeerde klachtencommissie’ en bij de wet aansluitende reglementen hadden en dat potentiële  klagers voldoende geïnformeerd leken te zijn. De toegankelijkheid van klachtencommissies was bij tien procent  van de instellingen problematisch. Veel vrijgevestigde beroepsbeoefenaren had geen eigen regeling en waren  ook niet bij een regeling aangesloten. Instellingen hanteerden dikwijls uitsluitingsgronden (bijvoorbeeld claims  werden soms niet in behandeling genomen) en stelden dikwijls voorwaarden (men moest zich bijvoorbeeld  eerst aan bemiddeling onderwerpen). Een relatie tussen klachtbehandeling en kwaliteitsbeleid was er dikwijls  niet. Naast de formele klachtenregeling waren er binnen instellingen nog andere mogelijkheden voor  klachtbemiddeling, zoals bemiddeling. Er vond veel meer bemiddeling dan formele klachtbehandeling plaats;  bemiddeld werd meestal bij klachten over communicatie, informatie en bejegening.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Uit de evaluatie blijkt dat er dikwijls geen relatie was tussen de interne klachtbehandeling en het  kwaliteitsbeleid van zorginstellingen. Het tuchtrecht van de Wet BIG is gericht op de bewaking van de kwaliteit  van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Dat tuchtrecht geldt voor in artikel 3 van de Wet  BIG geregelde beroepen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Nota ‘Met zorg kiezen’ en voortgangsrapportages (VWS  2001‐2004).516   In de nota ‘Met zorg kiezen’ (2001) is te lezen dat uit de evaluaties van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector,  de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst,  de Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen   en de Wet BIG bleek dat weliswaar de rechtspositie van patiënten versterkt was en de betrokkenheid van  patiëntenorganisaties groter en meer merkbaar waren, maar dat de zorg toch nog te star georganiseerd was en  de keuzemogelijkheden (voor aard, de plaats of tijdstip van zorg) en het innovatief vermogen voor de  veranderende wensen van patiënten (over wachtlijsten, informatievoorziening, samenwerking binnen en  afstemming tussen zorgaanbieders) onvoldoende waren. Voor de curatieve zorg waren de speerpunten van de  nota: meer samenhang van de wet‐ en regelgeving voor de positie van de patiënt, doorontwikkeling van de  kwaliteit van zorg en verbetering van de informatievoorziening voor patiënten en verzekeraars. De  speerpunten in de eerste voortgangsrapportage van de nota (2003) waren:  betere  verantwoordelijkheidsverdeling tussen partijen (bijvoorbeeld aangaande de aanlevering van gegevens door  515 516

 ZonMw 1999.   Kamerstukken II 2000/01, 27 807, nrs. 2, 20 en 22.  

239  

zorgaanbieders en zorgverzekeraars),  implementatie van wet‐ en regelgeving (waaronder die voor de  rechtspositie van patiënten) en 'aandacht voor resultaten.' Uit de tweede en laatste voortgangsrapportage  (2004) blijkt dat een wetsvoorstel was ingediend om de informatieachterstand van de Inspectie voor de  Gezondheidszorg  jegens de Wet klachtrecht cliënten zorgsector en de Kwaliteitswet zorginstellingen te  herstellen. In de Zorgverzekeringswet zou de rechtspositie van  de patiënt als verzekerde opnieuw geregeld  worden. Of vanwege het nieuwe zorgstelsel nog meer bestaande 'patiëntenwetgeving 'aangepast diende te  worden werd bezien.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Een van de speerpunten voor de curatieve zorg was de doorontwikkeling van de kwaliteit ervan. Een van de  twee doelen van het tuchtrecht van de Wet BIG is het verbeteren van de kwaliteit van de beroepuitoefening in  de individuele gezondheidszorg. Dat tuchtrecht geldt alleen voor in artikel 3 van de Wet BIG geregelde  beroepen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Onvrede met de klachtbehandeling. Fase 1: Factoren die mogelijk een rol spelen bij onvrede van cliënten over de  klachtbehandeling in het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (Nivel 2002); Onderzoek ‘WKCZ  klachtbehandeling in ziekenhuizen. Fase 2: Verwachtingen en ervaringen van cliënten (ZonMw 2004).517  In 2002 werd onderzocht welke factoren van invloed zouden kunnen zijn op de onvrede van klagers met de  klachtbehandeling in het kader van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector. Patiënten/cliënten blijken hoge  verwachtingen te hebben van de klachtopvang; kwaliteitsverbetering en genoegdoening komen daarbij op de  eerste plaats. Verwacht wordt dat de zorgaanbieder rekenschap aflegt of zijn excuses aanbiedt. Veel indieners  van WKCZ‐klachten waren teleurgesteld omdat genoegdoening of excuses uitbleven. Aan WKCZ‐ klachtencommissies voorgelegde klachten gingen vooral over professioneel handelen van artsen of  verpleegkundigen in ziekenhuizen terwijl klachten over het gedrag van of de bejegening door hulpverleners  (waarvoor de wet vooral bedoeld was) vooral op een lager niveau bij de klachtopvang terecht kwamen.  Cliënten die ontevreden waren over de klachtbehandeling oordeelden meestal ook negatief over de  klachtencommissie: er was te weinig aandacht besteed aan de klacht, de commissie was niet zorgvuldig of de  klager voelde zich niet serieus genomen. De onvrede hing sterk samen met het gevoel dat de commissie niet  gericht was op het vinden van een – voor beide partijen ‐ acceptabele oplossing. De meerderheid van de  klagers dacht dat de zorginstelling niets zou veranderen en/of de hulpverlener zijn gedrag of werkwijze niet zou  aanpassen. Of dat klopte was niet onderzocht. De indruk bestond dat veel klagers niets meer van de  zorgaanbieder hoorden na de uitspraak van de klachtencommissie.   Omdat veel patiënten in ziekenhuizen ontevreden waren over de WKCZ‐klachtbehandeling werd in 2003 vanuit  het perspectief van de patiënt onderzocht wat de oorzaak was. Terwijl de klachtencommissies in het algemeen  conform de wet functioneerden was tweederde van de klagers het oneens met de uitspraak, zelfs als de klacht 

517

 Sluijs 2002; Sluijs 2004. 

240  

gegrond was verklaard. Verwacht werd dat veel onvrede zou verdwijnen als de klachtbehandeling beter  aansloot bij wat klagers verwachten en belangrijk vinden. Ruim tweederde van de WKCZ‐klachten ging over  medisch handelen, een derde over de organisatie van de zorg in het ziekenhuis en dikwijls ging het om  combinatie van beide soorten klachten. Het betrof zelden een financiële vergoeding. Een ruime meerderheid  van de patiënten verwacht dat de klachtencommissie zich onpartijdig opstelt, daarnaast wordt verwacht dat de  commissie zelf onderzoek doet naar de gebeurtenis en op basis daarvan uitspraak doet. Bijna alle klagers  vinden erg belangrijk dat de klachtencommissie aanbevelingen aan het ziekenhuis doet om maatregelen te  nemen. Veel klagers verwachten ook begrip van de commissie. Zij vinden erg belangrijk dat de directie hen laat  weten dat er maatregelen ter verbetering zijn genomen en horen het liefst welke dat zijn. Veel minder  verwachten zij dat er sancties volgen. Zeer belangrijk is dat de zorgverlener, als er fouten zijn gemaakt, dat  toegeeft. De meerderheid wil dat de zorgverlener uitlegt hoe het kon gebeuren. Het minst belangrijk is herstel  van de relatie met de hulpverlener.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Beide onderzoeken laten zien dat tweederde van de bij de WKCZ‐commissie ingediende klachten in  ziekenhuizen onvrede met professioneel handelen in ziekenhuizen aangaat. Ook laten de onderzoeken zien dat  de WKCZ niet bedoeld is om de kwaliteit van de beroepsuitoefening van professionals te verbeteren, maar  ervoor te zorgen dat patiënten gevoelens van onvrede bij een zorgaanbieder kunnen neerleggen en zij daarop  van de zorgaanbieder een reactie krijgen. Nu het beroep mbb’er is geregeld krachtens artikel 34 van de Wet  BIG en dus niet is onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG staat voor de patiënt die een klacht over de  kwaliteit van de beroepsuitoefening van een mbb’er wil indienen de weg naar dat tuchtrecht niet open. De  patiënt kan wel een klacht in te dienen bij de WKCZ‐commissie van het betrokken ziekenhuis of een procedure  bij de civiele rechter aanspannen. Beide procedures hebben echter niet het doel om de kwaliteit van de  beroepsuitoefening van de mbb’er te bewaken en te verbeteren. Er is dus aanleiding voor regeling van het  beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Wijzigingswet Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector (2002‐2005).518  Toen de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de gezondheidszorg bij de zorgaanbieders kwam te liggen  was in de wetgeving daarvoor de verantwoordingsplicht van en de informatieverstrekking door zorgaanbieders  aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg onvoldoende aangescherpt. Daardoor kreeg de Inspectie  onvoldoende informatie om te kunnen toetsen of de zorgaanbieder voldeed aan de voorwaarden voor goede  zorg en om adequaat te kunnen reageren als er zaken fout gingen of dreigden te gaan.  De Wijzigingswet  Kwaliteitswet zorginstellingen en Wet klachtrecht cliënten zorgsector droeg het toezicht op de Wet klachtrecht  cliënten zorgsector op aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg en scherpte de eisen aan de jaarlijkse  verslaglegging over de uitvoering van deze wet aan. De Inspectie moet nagaan of een zorgaanbieder een 

518

 Kamerstukken II 2002/03, 28 489, nrs. 2 en 3. 

241  

klachtenregeling heeft, hoe deze functioneert en of deze conform de wet plaatsvindt. De Kwaliteitswet  zorginstellingen werd aangevuld met de plicht voor zorgaanbieders om calamiteiten en seksueel onverwijld bij  de Inspectie te melden.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De minister van VWS zag de WKCZ als een integraal onderdeel van de kwaliteit van de zorg. Omdat de wet  onvoldoende voorzag in verplichte informatievoorziening door zorgaanbieders aan de Inspectie voor de  Gezondheidszorg werd de wet aangescherpt. In de Kwaliteitswet zorginstellingen werden zorgaanbieders  verplicht om calamiteiten direct bij de Inspectie te melden. De patiënt die een klacht heeft over de kwaliteit  van de beroepsuitoefening van een mbb’er heeft daarmee nog steeds geen directe toegang tot het publieke,  los van de betrokken aanbieder van medisch specialistische zorg geregelde, op bewaking en verbetering van de  kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidzorg gerichte tuchtrecht van de Wet BIG; de  beroepsgroep van de mbb’ers kan de klacht van de patiënt niet zelf behandelen en zijn beroepsuitoefening  daarmee verbeteren. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (2010).  Met dit wetsvoorstel werd beoogd om in vervolg op de invoering van de Zorgverzekeringswet, de Wet toelating  zorginstellingen en de Wet marktordening gezondheidszorg de volgende stap te zetten naar een zorgstelsel  waarin de patiënt centraal staat. Om zorgaanbieders meer  ruimte te bieden voor onderlinge concurrentie en   transparantie van de kwaliteit en  veiligheid van de zorg moest de verantwoordelijkheidsverdeling binnen het  stelsel duidelijker worden. Adviezen van de Raad van de Volksgezondheid en Zorg en de Inspectie voor de  gezondheidszorg ‐ naar aanleiding van verzoeken van de patiëntenfederatie NCPF en de Tweede Kamer om een  Zorgconsumentenwet – noemden veel knelpunten bij de versterking van de positie van patiënten:  versnipperde vastlegging van patiëntenrechten, het ontbreken van recht op verantwoorde zorg,  onduidelijkheid over de norm ‘verantwoorde zorg’ in de Kwaliteitswet zorginstellingen en de Wet BIG,  onvoldoende transparantie voor de keuze uit zorgaanbieders, onduidelijkheid over de reikwijdte van en  onvolkomenheden van de implementatie van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, ineffectiviteit van  de klachtenregeling, beperkte invloed van cliëntenraden op de kwaliteit van zorg en onvoldoende  verantwoordelijkheid van het bestuur van zorginstellingen voor de kwaliteit van zorg. De regering noemde het  wetsvoorstel een regeling vanuit het perspectief van de patiënt dat de volgende verbeteringen bood: eenduidig  recht op ‘goede zorg’, recht op keuze‐informatie, uitbreiding van de WGBO‐rechten naar alle zorgrelaties, een  effectieve en laagdrempelige klachten‐ en geschillenprocedure, effectieve invloed van cliëntenraden en goed  bestuur en maatschappelijke verantwoording van zorgaanbieders.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg wekte veel weerstand bij de betrokken veldpartijen en de leden van  de Tweede Kamer: ‘oude wijn in nieuwe zakken’ was veel gehoorde opmerking.  Na drie jaar wijzigde de derde 

242  

Nota van wijziging de naam van het wetsvoorstel in Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (zie verder  hieronder) en was het wetsvoorstel Wet Cliëntenrechten Zorg van de baan.    Wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (2013).  Het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg was beperkt tot ‘regels inzake behandeling van  klachten en geschillen, kwaliteit van zorg en meldingen’: de onderdelen goed bestuur, medezeggenschap, de  'WGBO‐bepalingen' en de Wet toelating zorginstellingen worden opgenomen in afzonderlijke wetsvoorstellen.  Het voorstel verplicht zorgaanbieders om schriftelijk een regeling te treffen voor effectieve en laagdrempelige  opvang en afhandeling van klachten van patiënten. De klachtbehandeling moet gericht zijn op een voor de  klager en het ziekenhuis bevredigende oplossing. Daarnaast moeten zorgaanbieders zich aansluiten bij een  geschilleninstantie die bindende uitspraken kan doen. Het voorstel is in behandeling bij de Eerste Kamer. De  Wet klachtrecht cliënten zorgsector wordt bij inwerkingtreding van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen  zorg ingetrokken.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg verplicht (onder andere) ziekenhuizen tot laagdrempelige opvang  en afhandeling van klachten van patiënten die gericht is op een voor de klager en het ziekenhuis bevredigende  oplossing. De klachtbehandeling is daarmee niet specifiek gericht op de bewaking en verbetering van de  kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De patiënt die een klacht heeft over de  kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg zou, alleen al omdat het ziekenhuis onderhevig aan  concurrentiestrijd en de werkgever van de betrokken mbb’er is, niet aangewezen moeten zijn op een voor hem  en dat ziekenhuis bevredigende oplossing, maar zijn klacht ook moeten kunnen voorleggen aan een Regionaal  Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van  de Wet BIG.    Advies ‘Garanties voor kwaliteit van zorg’ (RVZ 2013).  In het advies ‘Garanties voor kwaliteit van zorg’ ging de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in op de vraag  of raden van bestuur en raden van toezicht van zorginstellingen, nu de instellingen om hun voortbestaan  strijden, hun verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg kunnen waarmaken. Er is groot  risico dat de aandacht voor kwaliteit en veiligheid in het gedrang komt, terwijl de externe druk om de kwaliteit  en veiligheid van de zorg inzichtelijk te maken en te garanderen toeneemt. De Raad constateerde dat raden  van bestuur en raden van toezicht van zorginstellingen hun verantwoordelijkheid voor kwaliteit en veiligheid  van zorg onvoldoende kunnen waarmaken. Een van de drie verbetervoorstellen van de Raad was het benutten  van de ervaringsdeskundigheid van patiënten bij toetsing en verbetering van de kwaliteit en veiligheid van de  zorg. Een tweede voorstel was om de cultuur in zorginstellingen meer en de ‘ongebreidelde lijst prestatie‐ indicatoren en omvangrijke accreditatietrajecten’ die een schijnwerkelijkheid oproept minder te benutten als 

243  

graadmeter voor het lerend vermogen van een organisatie. Het derde voorstel was om in ziekenhuizen de  kwaliteitssystemen van de ziekenhuizen en de professionals te integreren.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het advies ‘Garanties voor kwaliteit van zorg’ maakt duidelijk dat, als het gaat om kwaliteit en veiligheid van  zorg, zorginstellingen te weinig gebruik maken van de ervaringsdeskundigheid van patiënten. Zoals ook uit het  hieronder beschreven rapport blijkt benutten vooral ziekenhuizen ‐ en daarmee mbb’ers ‐ die deskundigheid  onvoldoende. Nu dat zo is kan, als het gaat om bewaking en verbetering van de kwaliteit zorg van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg, de ervaringsdeskundigheid van patiënten beter ingezet  worden binnen het daarop gerichte tuchtrecht voor de gezondheidszorg.  Het beroep mbb’er is (nog?) niet  onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in  artikel 3 van de Wet BIG.    Onderzoeksrapport ‘Sterke verhalen uit het ziekenhuis’ (2014).519  In 2014 verscheen het onderzoeksrapport ‘Sterke verhalen uit het ziekenhuis’. Het onderzoek richtte zich op  inzicht in de mondigheid van de ziekenhuispatiënt door middel van zijn opgeschreven ervaringen en de mate  waarin die ervaringen kunnen bijdragen aan de kwaliteit van de ziekenhuiszorg. Bij ziekenhuiszorg betrokken  partijen blijken verschillend over de mondigheid van ziekenhuispatiënten te denken. De overheid gaat ervan uit  dat die patiënt mondig is (individualistisch, hoog opgeleid en geïnformeerd via internet) en doet, om de  marktwerking in de ziekenhuiszorg te bevorderen, daarop toenemend beroep. Belangengroepen voor  patiënten zijn van mening dat patiënten meer ondersteuning verdienen voor een gelijkwaardiger positie ten  opzichte van zorgverleners, zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Medische beroepsgroepen zijn terughoudend:  omdat ziekenhuizen complexe, technologische, hiërarchische organisaties zijn waar meerdere zorgverleners,  specialisaties en soms ziekenhuizen bij patiëntenzorg betrokken zijn en protocollen en evidence based  richtlijnen leidend zijn, kunnen patiënten die structuur onvoldoende doorzien, hebben zij kennisachterstand en  zijn zij afhankelijk van beroepsbeoefenaren.   Uit verhalen van patiënten en hun naasten, workshops met zorgverleners en interviews met belanghebbenden  blijkt dat patiënten vaak minder mondig zijn dan zij willen zijn of noodzakelijk of wenselijk is. Oorzaken zijn  onzekerheid of angst in onbekende situaties (pijn, angst voor overlijden en fysieke aftakeling), moeizame  waardering van mondige en actieve patiënten door zorgverleners, het ziekenhuissysteem (de organisatie van  ziekenhuiszorg en de houding van zorgprofessionals verhinderen mondigheid van patiënten, ook als deze in het  dagelijks leven mondig genoeg zijn) en discrepantie tussen de verwachtingen van patiënten en zorgverleners  (verwachtingen van patiënten sluiten vaak niet aan bij wat het ziekenhuis te bieden heeft terwijl  zorgprofessionals bepaalde, vaak impliciete, verwachtingen hebben van patiënten). Het onderzoek laat zien dat  de patiënt wel degelijk een goede informatiebron is voor de kwaliteit van en patiëntgerichtheid in de 

519

 Rathenau 2014. 

244  

ziekenhuiszorg en de relationele aspecten daarvan. Ook neemt de internationale politieke druk op  ziekenhuizen toe om patiëntenervaringen in te zetten voor verbetering van de kwaliteit en organisatie van de  ziekenhuiszorg. Het rapport doet de volgende aanbevelingen: gebruik ‐ met de in het rapport beschreven  instrumenten en eventuele financiering door zorgverzekeraars ‐ verhalende patiëntervaringen structureel voor  verbetering van de zorg en luistervaardigheden in ziekenhuizen; maak patiënten duidelijk wat zij wel en niet  kunnen verwachten; zet de klachtenfunctionaris in voor het leveren van ambivalente en positieve ervaringen;  neem ‘leren van ervaringen’ op in de criteria van klachtenprocedures; breng patiënten actief op de hoogte van  de mogelijkheid om ervaringen te delen en van de resultaten daarvan.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het antwoord op deze vraag is gelijk aan het antwoord op de vraag of het advies ‘Garanties voor kwaliteit van  zorg’ aanleiding geeft voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG (zie hierboven).    4.2.4. Tussenconclusie van de analyse met het focus op de patiënt.    Uit de analyse van de beschreven wetgeving, nota’s, onderzoeken en adviezen blijkt dat de minister van VWS   veel heeft gedaan om de patiënten toebedachte rol in het stelsel van marktwerking in de gezondheidszorg te  realiseren. Tot een klachtenregeling waarmee patiënten in ziekenhuizen goed uit de voeten kunnen heeft dat  (nog?) niet geleid.520 Daarnaast benutten ziekenhuizen de ervaringsdeskundigheid van hun patiënten  onvoldoende voor het verbeteren van de kwaliteit van de door hen te leveren zorg. Oorzaken zijn onder andere  dat patiënten binnen ziekenhuizen afhankelijk zijn van professionals en professionals in ziekenhuizen mondige  patiënten onvoldoende serieus nemen. Alles overziende is het ziekenhuis voor de patiënt niet de ideale  omgeving voor het indienen van een klacht over de kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg. Het publiek  geregelde tuchtrecht van de Wet BIG lijkt een beter podium te bieden: dat is immers gericht op bewaking en  verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Er is dus aanleiding  voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.       4.2.5. Analyse met het focus op het bestuur van en leiding geven in ziekenhuizen.     In deze paragraaf wordt onderzocht of de gevolgen van de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg  voor het bestuur van ziekenhuizen en het leiding geven aan afdelingen radiologie, radiotherapie en nucleaire  geneeskunde aanleiding geeft voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    

520

 Kamerstukken I 2013/14, 32 402, p. 2. 

245  

Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming (RVZ 1996).521  Het advies ‘Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming’ van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg  verscheen kort nadat de bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg in de Tweede Kamer was  aangekondigd. De minister van VWS werd geadviseerd om ziekenhuizen meer vrijheid te geven zodat deze  beter konden inspelen op behoeften van patiënten en de zorgverlening doelmatiger konden maken.  Ziekenhuizen konden het beste als 'maatschappelijke onderneming' zich openstellen en verantwoorden.  Leidinggevenden moesten niet alleen de zakelijke maar vooral ook de maatschappelijke belangen van de  ziekenhuizen behartigen.      Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De Raad adviseerde de ziekenhuizen om zich niet alleen zakelijk, maar vooral ook maatschappelijk op te stellen  en open te stellen. Daarbij past niet dat (zoals nu het geval is omdat het beroep mbb’er krachtens artikel 34  van de Wet BIG is geregeld) dat de gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg die mbb’er niet over de  kwaliteit van de door hem geleverde zorg kan aanspreken via het tuchtrecht van de Wet BIG, maar daarvoor is  aangewezen op de interne klachtenregeling van het betrokken ziekenhuis. Bij een open opstelling van  ziekenhuizen past ook niet (zoals nu het geval is omdat het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet BIG  is geregeld) dat de gebruiker van door een mbb’er te leveren zorg niet kan altijd nagaan of die mbb’er in het  BIG‐register is opgenomen en dus terecht zijn beroep uitoefent. Dat een deel van de mbb’ers zich in het  Kwaliteitsregister Paramedici heeft ge(her)registreerd doet daaraan niet af: die registratie vindt immers plaats  op vrijwillige basis. Regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG zou meebrengen dat de  gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg voor een klacht over de kwaliteit daarvan gebruik kan maken  van het publiek geregelde tuchtrecht van de gezondheidszorg. Bovendien kan hij dan in het BIG‐register van  elke werkzame mbb’er nagaan of deze bevoegd is om zijn beroep uit te oefenen en of hem tuchtmaatregelen  zijn opgelegd. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.      Health Care Governance (commissie‐Health Care Governance 1999).522  In 1999 gepubliceerde de commissie‐Health Care Governance (een particulier initiatief) de 'Health Care  Governance’: een serie aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording in de  gezondheidszorg. De minister van VWS beraadde zich op dat moment over toezicht op het interne toezicht in  ziekenhuizen (hij werd in de Tweede Kamer regelmatig aangesproken op incidenten in de zorg) en de Algemene  Rekenkamer en de Inspectie voor de Gezondheidszorg drongen er op aan om meer middelen ter beschikking te  stellen voor het toezicht op de zorg. De commissie‐Health Care Governance zag echter meer in meer openheid,  inzichtelijkheid en het afleggen van verantwoording. Zij richtte zich vooral tot het bestuur en interne toezicht in  zorginstellingen. Eén van haar aanbevelingen betrof het afleggen van verantwoording door professionals aan  (onder meer) patiënten: ‘De raad van bestuur bevordert dat hulpverleners niet alleen intern maar ook extern  521 522

 RVZ 1996.   Commissie Health Care Governance 1999. 

246  

verantwoording (aan cliënten en beroepsgenoten) afleggen over hun handelen. Verantwoording in het kader  van health care governance is niet alleen een zaak van bestuurders en toezichthouders. Health care governance  begint in wezen met de informatieverstrekking en verantwoording van de hulpverlener aan de cliënt/patiënt, en  met de interne informatieverstrekking en verantwoording van de hulpverlener aan de verantwoordelijke leiding  van de organisatie. In de visie van de commissie is zorg alleen goede zorg als deze ook verantwoord is. Daarmee  wordt niet alleen bedoeld dat de zorg professioneel verantwoord is, dus dat zorg wordt gegeven naar de  modernste inzichten en volgens de vereiste kwaliteit. Ook wordt bedoeld dat er informatie verstrekt wordt over  de zorg of de behandeling, en dat de professionele hulpverlener bereid is verantwoording af te leggen aan de  cliënt en diens familie, aan de beroepsgenoten in het eigen samenwerkingsverband, aan de raad van bestuur  van de zorgorganisatie, aan de vakgenoten extern en aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Bestuur,  toezicht en verantwoording kunnen niet los worden gezien van de directe uitvoering. Zorgorganisaties moeten  een cultuur ontwikkelen waarin verantwoording afleggen als vanzelfsprekend en noodzakelijk wordt gezien. Zij  dienen de structuur (kwaliteitssystemen, informatiesystemen) daartoe verder te ontwikkelen. De resultaten  komen bijeen bij de raad van bestuur die daarover verantwoording aflegt aan de raad van toezicht.’    De 'Health Care Governance’ had binnen de zorgsector een ‘sneeuwbaleffect’: de aanbevelingen werden door  de sector ‘omarmd’, de commissie‐Health Care Governance gaf een groot aantal lezingen in het land en diverse  zorgsectoren werkten de Health Care Governance voor zichzelf nader uit.      Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De Health Care Governance is zowel aan de bestuurders en interne toezichthouders als aan de professionals in  zorginstellingen gericht. Health care governance begint naar het oordeel van de commissie met  informatieverstrekking en verantwoording van professionals aan patiënten en pleit voor een cultuur  waarin  verantwoording afleggen als vanzelfsprekend en noodzakelijk wordt gezien. Een deel van de  beroepsuitoefening van de mbb’er bestaat uit het verstrekken van informatie aan de patiënt over het  onderzoek of de behandeling dat deze zal ondergaan of al ondergaat. Dat geven van informatie is een  essentieel onderdeel van het onderzoek of de behandeling en een essentieel deel van de beroepsuitoefening  van de mbb’er. Als het daaraan ontbreekt moet een patiënt een klacht over de kwaliteit van de  beroepsuitoefening van de mbb’er kunnen indienen bij een Regionaal Tuchtcollege: het in de Wet BIG  geregelde tuchtrecht is immers gericht op de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Verwarde managers. Professionalisering van managers in de zorg (iBMG 2002).523  Het artikel ‘Verwarde managers’ is het eerste verslag van de uitkomsten van het langlopende onderzoek ‘Zorg  op afstand’: een diepgaande analyse van het werk en gedrag van eindverantwoordelijke ‘directeuren’ in de 

523

 Noordegraaf 2002. 

247  

gezondheidszorg. Het onderzoek was bedoeld om kritisch te reflecteren op retoriek over ondernemen ‘op  afstand’ door leidinggevenden en bestuurders, welke voortkwam uit de algemene belangstelling voor de   positie van leidinggevenden en specifieke belangstelling voor eindverantwoordelijke bestuurders binnen de  gezondheidszorg. De volgende drie bevindingen zijn hier relevant.   ‐ Leidinggevenden in de zorg ‘worstelden’ in hoge mate met de effectiviteit van hun gedrag en de legitimiteit  van hun positie. Hun binding met het primaire zorgproces stond ter discussie; de discussie betrof vooral het  aansturen van professionals, kennis over het primaire proces en de technische kenmerken en ethische lading  van dat primaire proces. De leidinggevenden namen geleidelijk ‘afstand van het primaire proces’ en begonnen  met het toepassen van ‘gedragsregulerende mechanismen’. Het zelfbestuur van artsen werd doorbroken  omdat buiten de zorg opgeleide leidinggevenden (zoals bedrijfskundigen en bedrijfseconomen) tot de  zorgsector toetraden.   ‐ De helft van de ziekenhuisdirecteuren had een medische achtergrond. Ziekenhuisdirecteuren waren op  vergelijkbare wijze bijgeschoold, hielden rekening met professionele gevoelens, vermijdden confrontatie en  wilden actief sturen. Het besturen van zorginstellingen was verwarrend: bestuurders wilden ondernemen en  besturen maar zagen zich gedwongen om veel te ‘managen’.   ‐ Leidinggevenden in de zorg hechtten weinig belang aan politieke opdrachten. ‘Den Haag’ was voor hen een  verstorende factor en zij hadden ‘afkeer van het politieke’. Contacten met politici en ambtenaren hadden zij  vrijwel niet: hun contacten waren vooral naar binnen gericht en sterk ‘managerial’ gekleurd. Uit het onderzoek  rees het beeld van ‘verwarde’ managers die ‘verschillende dingen wilden, allerlei dingen moesten en niet zo  veel konden’.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Uit het artikel ‘Verwarde managers’ blijkt dat, als het gaat om de kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg,  de lijn tussen de gebruiker van die zorg en de betrokken mbb’er, het beste zo kort mogelijk kan zijn en niet  langs een leidinggevende moet lopen: leidinggevenden in zorginstellingen positioneren zich in het algemeen  immers op afstand van het primaire zorgproces. Die korte lijn is aanwezig als het beroep mbb’er is geregeld in  artikel 3 van de Wet BIG:  tuchtklachten worden door beroepsgenoten en juristen behandeld. Er is dus  aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.      Zorgbrede Governancecode (2005).524  De ‘Zorgbrede Governancecode’ werd door de gezamenlijke branches in de zorgsector samengesteld naar  aanleiding van de ‘Health Care Governance’ en de transparantie‐eisen voor het bestuur en interne toezicht in  zorginstellingen in de Wet Toelating Zorginstellingen. Dat die branches een vorm van zelfregulering op het  gebied van bestuur, toezicht en verantwoording moesten ontwikkelen die werd gekenmerkt door openheid,  inzichtelijkheid en invloed door belanghebbenden werd breed onderkend.  De code was gericht op een centrale 

524

 Zorgbrede Governancecode 2005. 

248  

positie voor patiënten en hun gerechtvaardigde wensen en behoeften en op het betrekken van  patiëntenverenigingen bij belangrijke beslissingen.      Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De hoofddoelen van de Zorgbrede Governancecode 2005 waren een centrale positie voor de patiënt en zijn  gerechtvaardigde wensen en behoeften bij zorgverlening en betrokkenheid van patiëntenverenigingen bij  belangrijke beslissingen. Het doel ‘centrale positie van de patiënt en zijn gerechtvaardigde wensen en  behoeften’ houdt onder meer dat gestreefd wordt naar het leveren van kwalitatief goede zorg. Als een mbb’er  zorg heeft geleverd die niet voldeed aan de gerechtvaardigde wensen en behoeften van een patiënt moet die  patiënt, als hij dat wenst, daarover een tuchtklacht kunnen indienen. Nu het beroep mbb’er is geregeld  krachtens artikel 34 van de Wet BIG en geen verenigingstuchtrecht kent is die mogelijk er niet. Er is dus  aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Managers en professionals in de zorg. Over verschuivende verantwoordelijkheden en hybridisering (iBMG  2007).525   Het artikel ‘Managers en professionals in de zorg’ gaat over de vraag of het ‐ uit de publieke en politieke  discussie over ‘meer handen aan het bed, minder benen onder het bureau’ voortgekomen ‐ idee dat in de  zorgsector de leidinggevenden in de zorg ‘het probleem’ waren en professionals in de zorg meer ruimte  moesten krijgen reëel was. Onderzocht werd hoe leidinggevenden en professionals in de zorg zich tot elkaar  verhielden nu professionals steeds meer ‘managementverantwoordelijkheid’ kregen en moesten voldoen aan  kwaliteitseisen en steeds minder tijd over hadden voor patiënten.   De volgende onderzoeksresultaten zijn hier relevant.    ‐ Klanttevredenheid ontwikkelde zich in de ziekenhuiszorg snel tot ‘zelfstandige trekkracht’: respectvolle,  liefdevolle of religieuze bejegening en comfortabele behandeling werden basiswaarden. Concurrerend werken,  winstoriëntatie, efficiency, bezuiniging en kosteneffectiviteit zijn door de marktwerking  eveneens  basiswaarden voor ziekenhuiszorg geworden. Daarnaast zijn er nog ‘externe trekkrachten’  zoals marktprikkels,  overheidsregulering, professionele zelfregulering, lokale politieke opinie en publieke opinie. De genoemde  basiswaarden en prikkels worden door beroepsbeoefenaren en leidinggevenden verschillend ervaren.  ‐ Het gebruiken van nieuwe medische technologieën gebruiken en het voldoen aan de wensen van de  geëmancipeerde patiënt is financieel en organisatorisch niet altijd mogelijk. Er zijn complexe vraagstukken op  het snijvlak van kwaliteit, betaalbaarheid, zakelijkheid en ethiek. De oriëntatie van leidinggevenden op  medische coördinatie, collectieve verantwoording, marktwerking en vermaatschappelijking botst vaak met de  behoeft van zorgprofessionals om hun taak autonoom uit te oefenen. Leidinggevenden ervaren dat  professionals zich regelmatig terugtrekken in een ‘professioneel bastion’; professionals ervaren de toename  van kwaliteitseisen, nieuwe vormen van honorering en het inzicht moeten geven in tarieven als hinderlijk. Toch 

525

 Hout 2007. 

249  

laten de partijen zich niet leiden door bedrijfseconomische tegenstellingen en passen zij zich dikwijls aan.  Ziekenhuisdirecteuren nemen financiële risico’s bij de aanschaf van verbeterde apparatuur, verpleegkundigen   besteden meer aandacht aan patiënten dan economisch verantwoord is, artsen denken en werken mee aan  rendabeler bedrijfsvoering. De verantwoordelijkheden verschuiven over en weer. Professionals en  leidinggevenden botsen vaak maar laten zich niet tegen elkaar uitspelen. ‘Een echte clash blijft daardoor uit’.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het artikel laat zien dat leidinggevenden in de zorg  (dus ook leidinggevenden van afdelingen radiologie,  nucleaire geneeskunde en radiotherapie) en zorgprofessionals (dus ook mbb’ers) zeer verschillend tegen zaken  (kunnen) aankijken.  Een leidinggevende kan, als het gaat om een klacht van een patiënt over de kwaliteit van  door een mbb’er geleverde zorg, de betrokken mbb’er daarom beter niet vertegenwoordigen. De praktijk is  echter anders. Omdat het beroep mbb’er niet is onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht en  geen eigen tuchtrecht kent, is de patiënt die een klacht heeft over de kwaliteit van door een mbb’er geleverde  zorg aangewezen op de interne klachtenprocedure van het betrokken ziekenhuis. De klacht komt terecht bij de  leidinggevende van de afdeling waarbinnen de mbb’er zijn beroep uitoefent en/of bij de teamleider van het  team waarbinnen de mbb’er zijn beroep uitoefent. Dat kan voorkomen worden door onderwerping van het  beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG: de patiënt kan dan de mbb’er dan immers ‘sec’ als  beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg aanspreken met een tuchtklacht. Er is geen sprake van  vertegenwoordiging van de mbb’er door een ‘anders denkende’ leidinggevende, dus minder kans  op een  vertekend beeld. Bovendien wordt de klacht behandeld door de beroepsgroep zelf, in samenwerking met  juristen. Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG is dan ook aanwezig.       Legitiem Leiderschap (iBMG 2008).526  Het artikel ‘Legitiem Leiderschap’ betreft de ‘wankele legitimiteit’ van de zorgbestuurder bij de overgang van  aanbod‐ naar vraaggestuurde zorg. Bij de bevordering van marktwerking in de zorg kregen zorgbestuurders  forse kritiek; onderzocht werd hoe zij hun legitimiteit konden versterken en borgen. Door de introductie van  marktwerking werd de zorgbestuurder niet meer gelegitimeerd door een maatschappelijke achterban, positie  in de lokale gemeenschap, verbondenheid met het primaire proces of gezantschap van de centrale overheid. Er  was veel gewijzigd op de terreinen wet‐ en regelgeving, procedures, bedrijfsvoering, belanghebbenden en  beleid.  Terwijl veel van de zorgbestuurders werd verwacht werden zij weinig gesteund en vertrouwd: de angst  voor negatieve bijwerkingen van de marktwerking had tot gevolg dat zij dicht op de huid werden gezeten. Zij  dienden te voldoen aan allerlei transparantie‐eisen en  governancerichtlijnen en werden geregeld publiekelijk  aansprakelijk gesteld voor de gang van zaken in hun organisatie. Zij zouden zich te veel met het werk van  professionals bemoeien, te weinig verstand van zaken hebben, te veel gericht zijn op eigen belang, niet  ondernemend genoeg zijn en te veel op afstand staan van het zorgproces.  

526

 Scheer 2008. 

250  

De schrijvers constateerden dat zorgbestuurders in bestaande regels, opvattingen en omgangsvormen  verankerd moeten zijn alvorens die te kunnen beïnvloeden en hervormen. Zij konden hun legitimiteit  versterken door bestuurders uit het bedrijfsleven aan te trekken, samenwerkingsrelaties aan te gaan, creatief  om te gaan met beperkte middelen, professionals te stimuleren om te innoveren, te streven naar  outputlegitimiteit  (verantwoording aan de hand van vooraf vastgestelde criteria) en inputlegitimiteit (in  ziekenhuizen: garantie van een goede gang van zaken van opname tot ontslag), het volgen van opleidingen,  intervisie, coaching en explicitering van de eigen beroepsnorm. Zorgbestuurders konden het beste een ‘en‐en’‐ strategie aanhouden: aandacht voor verankering èn verandering; conformatie aan wettelijke regels èn reflectie  daarop; ruimte voor leerprocessen èn zelf kritisch zijn.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Vanwege de marktwerking in de ziekenhuiszorg trekken ziekenhuizen bestuurders en leidinggevenden uit het  bedrijfsleven aan. De leidinggevende met een bedrijfskundige of bedrijfseconomische achtergrond kan een  mbb’er op het terrein van de kwaliteit van de door hem geleverde zorg moeilijk vertegenwoordigen. Toch kan,  nu het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet BIG is geregeld, de gebruiker die een klacht heeft over  de kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg bij die uit het bedrijfsleven afkomstige leidinggevende terecht  komen. Hij kan immers geen tuchtklacht indienen en is aangewezen op de interne klachtenprocedure van het  betrokken ziekenhuis. Voor onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG is nodig  dat het beroep wordt geregeld in artikel 3 van de Wet BIG.     Zorg met afstand (iBMG 2008).527  De aanleiding voor het onderzoek ‘Zorg met afstand’ was jarenlange zware kritiek op zorgbestuurders en ‐ leidinggevenden in de publieke opinie: zij zouden de sector afstandelijk en cijfermatig benaderen terwijl juist  betrokkenheid nodig was en door de afstand tussen hen en het primaire proces zouden zij niet weten wat echt  belangrijk was. Er zou wildgroei zijn van duurbetaalde,  van de werkvloer vervreemde, zich in kantoren  terugtrekkende bestuurders en leidinggevenden die geen vakkennis en kennis van wat zich in de organisatie  afspeelde bezaten. In de publieke opinie was sprake van een ‘kloof’ tussen de bestuurders en leidinggevenden  en het primaire zorgproces. Binnen zorginstellingen werd leidinggevenden verweten dat de afstand tussen hen  de werkvloer te groot was. Onderzoek naar besturingspraktijken gaf soms wel en soms niet blijk van die kloof.  De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid bijvoorbeeld was van mening dat de splitsing tussen de  verantwoordelijkheid voor het beleid en de uitvoering van de zorg endemisch is voor dienstverlenende  organisaties: die kon de managers niet verweten worden.528   Eerder onderzoek naar het functioneren van Nederlandse zorgbestuurders betrof niet de dagelijkse gang van  zaken en het thema ‘afstand’. Het onderzoek ‘Zorg op afstand’ moest van binnenuit laten zien op welke manier  het werk en gedrag van zorgbestuurders, leidinggevenden in de zorg en zorgverleners wordt beïnvloedt door  527 528

 Stoopendaal 2008.   WRR 2004. 

251  

‘afstand’. Uitgangspunt was daarbij dat schaalvergroting, het publieke karakter van zorgorganisaties en de aard  van het werk van zowel leidinggevenden als zorgverleners tot een zekere afstand leiden en bestuurders  daarmee moeten leven: de centrale vraag was hoe zorgbestuurders grote zorgorganisaties op afstand  besturen. Het onderzoek werd uitgevoerd in een instelling voor gehandicaptenzorg, een instelling voor  verpleging en verzorging en een ziekenhuis.    Publiek werd de ‘kloof’ op verschillende manieren verklaard. Een van de verklaringen was dat, omdat de  overheid vanaf midden jaren zeventig de snel oplopende kosten van de gezondheidszorg in de hand moest zien  te houden, ‘financieel beheer’ de hoofdtaak van zorgbestuurders en ‘verdeling en bewaking van budgetten’ de  belangrijkste taak van leidinggevenden waren geworden. Dat merkte de sector aan als ‘niet passend’:  doelmatigheid en efficiëntie waren ‘wezensvreemde’ termen, evenals de later bij de invoering van  marktwerking gebruikte begrippen ‘product’ en ‘markt’. Ook werd de kloof verklaard uit de toename van het  aantal leidinggevenden en de omvang van zorgorganisaties en de verschillende scholing en ervaring van de  bestuurders en leidinggevenden enerzijds en de professionals anderzijds. De onderzoeksresultaten bleken  soms van de publieke veronderstellingen af te wijken. Grootschaligheid heeft niet per definitie tot gevolg dat er  sprake is van ‘afstand’: voor fysieke afstand bestaan voldoende praktische oplossingen. Professionals zijn er  niet op uit om de afstand tot bestuurders en leidinggevenden te verkleinen, maar houden die juist in stand. Het  begrip ‘afstand’ moet meestal geïnterpreteerd worden als ‘mentale afstand’ die wordt veroorzaakt door  uiteenlopende zienswijzen en denkkaders. Het uiteenlopen van denkkaders (het ontstaan van de ‘kloof’) blijkt  op het niveau van de teamleiders (het laagste leidinggevende niveau) te ontspringen. Een citaat: In alle drie  organisaties komt naar voren dat het uiteen halen van beleid en uitvoering concrete vormen aanneemt op de  eerste laag leidinggevenden in de organisatie. Daar trekken de teamleiders de kantoren in. Zij nemen plaats  achter de computer om de nodige informatie de pijpleiding van de organisatie in te sturen. De teamleiders zijn  de eerste vertalers van wat er op de werkvloer gebeurt, maar zij hebben steeds minder eigen ervaringen op die  werkvloer. Zij voelen zich in hun functie uit elkaar getrokken doordat zij enerzijds moeten  ‘zorgen voor’ en  anderzijds moeten ‘zorgen dat’. Om niet aan beide kanten tekort te schieten kiezen zij meestal voor de  distantiëring van het leidinggeven op afstand. Van intermediairen die beide werelden uit eigen ervaring kennen,  worden zij meer en meer tot gezanten van het management naar de werkvloer. Het zit dus anders in elkaar dan  op voorhand gedacht is. Het uiteengroeien van de denkkaders ‘zorgen voor’ en zorgen dat’, vindt niet plaats op  het niveau van de bestuurders, maar juist op het niveau waar de meeste betrokkenheid met het primaire proces  verwacht wordt: op de eerste leidinggevende laag in de organisaties. Op het niveau van de wegtrekkende  teamleiders. En dit gebeurt niet in opdracht van het bestuur, integendeel, veel bestuurders vinden dat de  teamleiders meer mee zouden moeten werken in het primaire proces dan zij daadwerkelijk doen.’    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De bevinding dat de teamleider in een zorgstelling in het algemeen zijn oren eerder naar ‘het management’  dan naar de professionals die hij zou moeten vertegenwoordigen laat hangen en daarmee een kloof ontstaat  tussen de denkwijzen van ‘het management’ en de professionals is voor de bewaking van de kwaliteit van door 

252  

mbb’ers geleverde zorg om de volgende reden van belang. Omdat het beroep mbb’er in artikel 34 van de Wet  BIG is geregeld is de gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg, wanneer hij over de kwaliteit daarvan wil  klagen, aangewezen op de interne klachtenregeling van het betrokken ziekenhuis. De kans dat zijn klacht  terechtkomt bij de teamleider van de betrokken mbb’er is groot. Nu de teamleider in het algemeen zijn oren  eerder naar laat hangen naar ‘het management’ dan naar de professional die hij vertegenwoordigt is de kans  groot dat de mbb’er onvoldoende wordt vertegenwoordigd. Gegeven de praktijk is dit een herkenbaar  probleem. Onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG lost dat probleem  gedeeltelijk op: de gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg die over de kwaliteit daarvan wil klagen kan  kiezen voor het specifiek op bewaking en verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de  individuele gezondheidszorg gerichte de tuchtrecht van de Wet BIG. ‘Managerial’ doelen van concurrerende  ziekenhuizen blijven buiten beschouwing: de klacht wordt behandeld door de beroepsgroep zelf, in  samenwerking met juristen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet  BIG.    Governance en kwaliteit van zorg  (RVZ 2009); Governancebrieven (VWS 2009); De vrijblijvendheid voorbij.  Sturen en toezicht houden op kwaliteit en veiligheid in de zorg (IGZ 2009).529  In 2009 bleken zowel het bestuur van en interne toezicht in Nederlandse zorginstellingen (waaronder  ziekenhuizen) als het externe toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg onvoldoende te zijn  toegesneden op de rolverdeling binnen het zorgstelsel. Onduidelijke verantwoordelijkheidsverdeling leidde tot  meerdere incidenten met fatale gevolgen. Er volgden onderzoeksrapporten en adviezen, ‘governancebrieven’  van de minister van VWS en een aan governance in de gezondheidszorg gewijde ‘Staat van de  Gezondheidzorg’.530 De minister greep diep in de bestuursstructuur van enkele ziekenhuizen in, beperkte de  vanwege de omslag van aanbod‐ naar vraagsturing toegekende vrijheid met vier wetsvoorstellen531 en riep de  betrokken partijen op om verantwoordelijkheid te nemen voor hun rol binnen de marktwerking in de zorg.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Zoals eerder gezegd kwam bij de introductie van marktwerking in de ziekenhuiszorg de verantwoordelijkheid  voor de kwaliteit van de zorg primair bij ‘het veld’ te liggen, waarvan de mbb’er deel uitmaakt. Daarbij past niet  dat het beroep mbb’er niet is onderworpen aan het op het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg gerichte tuchtrecht van de Wet BIG en de beroepsgroep  van de mbb’ers tuchtklachten niet zelf kan behandelen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    

529

 RVZ 2009; Kamerstukken II 2008/09, 32 012, nr. 1; Kamerstukken II 2009/10, 32 012, nr. 4; IGZ 2009.   IGZ 2009.  531  Kamerstukken II 2009/10, 32 012, nr. 4, p. 7; het betreft de wetsvoorstellen Wet cliëntenrechten zorg, Wet continuïteit  van zorg, Wet zorgspecifieke fusietoets en steunverlening en Wet resultaatsafhankelijke vergoeding in de zorg.  530

253  

Zorgbrede Governancecode (2010).532  Omdat na het verschijnen van de Zorgbrede Governancecode 2005 de visie op ‘good governance’ in de zorg en  het instrumentarium daarbij door de zorgbranches en de overheid verder ontwikkeld waren, de introductie van  marktwerking in de zorg nieuwe besturingsvragen opriep, het resultaat van de evaluatie van de Zorgbrede  Governancecode 2005 (2008)533 verwerkt diende te worden en het vertrouwen in het bestuur van  zorginstellingen door incidenten met fatale afloop onder druk stond onder werd de Zorgbrede Governancecode  in 2010 aangescherpt. Relevant is dat de verantwoordelijkheid voor kwaliteit werd geëxpliciteerd, de  bepalingen over dialoog met belanghebbenden werden herzien en in elke raad van toezicht van een  zorginstelling tenminste één lid over relevante kennis en ervaring in de zorg diende te beschikken.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Artikel 1.2.2 van de Zorgbrede Governancecode 2010 omvat de volgende tekst: ‘De relevant zijnde  belanghebbenden worden door de zorgorganisatie in elk geval geraadpleegd over de volgende onderwerpen: de  systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit van de te verlenen zorg.’ Belanghebbenden  zijn onder andere patiëntenvertegenwoordigingen en patiëntenverenigingen.534 Bij het betrekken van  patiëntenverenigingen bij de kwaliteit de systematische bewaking, beheersing of verbetering van de kwaliteit  van de te verlenen zorg past niet dat het beroep mbb’er niet is onderworpen aan het op de bewaking en  verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg gerichte tuchtrecht  van de Wet BIG. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.       Garanties voor governance in de zorgsector (RVZ 2013).535  In 2013 ging de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg na in hoeverre in de afgelopen tien jaren adviezen,  kaders en codes voor de kwaliteit van de gezondheidszorg waren opgevolgd en wat daarvan het resultaat was.  De conclusie was dat raden van bestuur en interne toezichthouders in zorginstellingen hun  verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg onvoldoende konden waarmaken. De  transparantie over kwaliteit en veiligheid van zorg was gebaseerd op grote hoeveelheid indicatoren waaruit  onvoldoende opgemaakt kon worden of goede zorg werd geleverd; deze dienden te worden vervangen door  uit de praktijk afkomstige indicatoren. In kwaliteitssystemen was onvoldoende aandacht voor de  organisatiecultuur en ervaringsdeskundigheid van zorgvragers, reden waarom de ‘patiënts governance’  versterkt moest worden. In de medisch specialistische zorg was het professionele kwaliteitssysteem niet  geïntegreerd in het kwaliteitssysteem van het ziekenhuis, waardoor belangrijke informatie niet op de juist  plaats terecht kwam. De kwaliteitssystemen moesten dan ook integreren.    

532

 Zorgbrede Governancecode 2010.   Zorgbrede Governancecode 2008.  534  Zorgbrede Governancecode 2010. p. 1.  535  RVZ 2013.  533

254  

Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het advies houdt (onder meer) in om de ‘patiënts governance’ in de zorgsector te  versterken. Dat sluit aan bij  de bevindingen van het in de paragraaf ‘De positie van de patiënt ten opzichte van het beroep mbb’er’  beschreven rapport  ‘Sterke verhalen uit het ziekenhuis’. Voor het antwoord op de vraag of het advies  aanleiding geeft voor regeling van het beroep mbb’er wordt daarom verwezen naar het antwoord op die vraag  naar aanleiding van het rapport ‘Sterke verhalen uit het ziekenhuis’.      Governancebrief (VWS 2013).536  In september 2013 liet de minister van VWS de Tweede Kamer weten dat voorbereidingen werden getroffen  voor een wetsvoorstel voor goed bestuur in de zorg. De reden was dat raden van bestuur en raden van toezicht  in zorginstellingen, ondanks een belangrijke professionaliseringsslag, binnen de vrijheid waarmee zij  zorginstellingen konden inrichten soms onvoldoende verantwoordelijkheid namen. De Wet goed bestuur in de  zorg moest de weinige wettelijke waarborgen voor goed bestuur in de zorg aanscherpen, zoveel mogelijk  resultaatsnormen bevatten en (samen met andere wetten) in de plaats komen van het ingetrokken  wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg. In januari 2015 liet de minister echter weten na heroverweging de  genoemde doelen niet met een wet maar langs andere weg te willen bereiken.537       Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het wetsvoorstel ‘Wet goed bestuur’ is niet ingediend. Zie hierna onder: ‘Governancebrief (VWS 2015)’.    Onder zorgbestuurders (iBMG 2013).538  In ‘Onder zorgbestuurders’ (2000 ‐ 2010) werd onderzocht hoe zorgbestuurders in de veranderende zorg  omgingen met governance en welke factoren daarop van invloed waren. Er waren  overheidsverantwoordelijkheden bij het veld neergelegd, marktwerking werd bevorderd en er waren  governancecodes opgesteld. De verenigde zorgbestuurders trachtten intussen hun professionaliteit en  legitimiteit te versterken. Het onderzoek onderscheidde een ‘politieke arena’, een ‘beroepsarena’, een  ‘bestuurdersarena’ en een ‘organisatiearena’. In de politieke arena was veel activiteit: de regering investeerde  in informatievoorziening, maakte prestatieafspraken met bestuurders, creëerde randvoorwaarden voor  concurrentie en juridiseerde op allerlei manieren. Er was veel debat over wat ‘juist’ ondernemerschap is en  over morele grenzen. Parlementariërs trachtten door incidenten met fatale afloop in de zorg aan  zorgaanbieders gegeven vrijheid weer in te trekken en spoorden bewindslieden aan om in te grijpen. In de  bestuurdersarena bleek er opmerkelijke continuïteit te zijn in de persoons‐ en functiekenmerken van  zorgbestuurders. In de organisatiearena waren er veel veranderprojecten voor de structuur, omvang en  huisvesting van organisaties: reorganisatie leek voor zorgbestuurders de manier om beleid en praktijk te laten 

536

 Kamerstukken II 2012/13, 32 012, nr. 15.   Zie ‘Governancebrief 2015’.  538  Scheer 2013.  537

255  

aansluiten. Voor zorgbestuurders hing reorganiseren samen met verbinden: het slagen van veranderingen was  voor hen de belangrijkste maatstaf voor effectiviteit. Ziekenhuisbestuurders ondervonden sterke  tegenkrachten van professionals en besteedden veel tijd aan het sturen van medisch specialisten. De  bevindingen over de ‘beroepsarena’ (de beroepsvereniging van de zorgbestuurders) zijn hier minder relevant.   Geconcludeerd werd dat de meeste zorgbestuurders stevig verankerd waren in de gezondheidszorg, daarin  gesocialiseerd waren en zich sterk verbonden voelden met het primaire proces. Zij konden partijen verbinden  en veranderingen doorvoeren zonder de continuïteit van de zorg te verstoren. ‘Verbinding’ was een  sleutelwoord: veranderingen konden niet gerealiseerd worden zonder medewerking van bijvoorbeeld  zorgverzekeraars, gemeenten en cliënten. Zorgbestuurders moesten vooral ‘tussenpersoon’ zijn: hun  legitimiteit hing naast rechtmatig handelen, maatschappelijke of morele aanvaardbaarheid en behaalde  resultaten vooral af van het kunnen aangaan en onderhouden van relaties. Hun effectiviteit als   ‘verbindingspersoon’ moest herkend en erkend worden. Dat dat niet altijd lukt blijkt uit de (ook nu nog)  veelgehoorde kritiek dat zorgbestuurders ‘naar binnengekeerd’ en ‘weinig responsief’ zijn.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het onderzoek ‘Onder zorgbestuurders’ geeft geen aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3  van de Wet BIG.    De zoektocht naar een nieuwe bestuurder (iBMG; langlopend en nog niet afgerond).539  Dat de belangstelling voor de zorgbestuurder nog niet geluwd is blijkt uit de introductie van het onderzoek ‘De  zoektocht naar een nieuwe bestuurder’. Het wordt als volgt geïntroduceerd:   ‘De omloopsnelheid van bestuurders in de zorg is hoog. Zorgorganisaties moeten regelmatig op zoek naar een  geschikte opvolger voor een vertrekkende bestuurder. Het vinden van een geschikte bestuurder is niet  eenvoudig. Zorgbestuurders moeten van vele markten thuis zijn en uit de voeten kunnen met concurrentie en  kostenbeheersing. Dit onder het kritische oog van belanghebbenden binnen en buiten de organisatie, zoals de  medische staf en de ondernemingsraad, consumenten, zorgverzekeraars en media. De zoektocht naar een  opvolger voor een vertrekkende bestuurder vindt meestal plaats in alle beslotenheid. Wat doen  zorgorganisaties als ze voor de opdracht staan een nieuwe bestuurder te vinden? In het onderzoek naar de  opvolging van zorgbestuurders zoeken we antwoord op deze vraag. Daarbij komen thema’s aan bod als de  totstandkoming van het profiel, de rol en positie van beslissers, en verschillende opvattingen over de geschikte  en legitieme zorgbestuurder. Het doel van het onderzoek is inzicht te geven in het besluitvormingsproces bij  opvolging en in de factoren die daarbij een rol spelen. Zulk inzicht maakt het zorgorganisaties mogelijk zich  goed voor te bereiden op een opvolging en eventueel te zoeken naar verbetering van het proces. Het onderzoek  sluit aan bij de maatschappelijke discussie rondom de legitimiteit van zorgbestuur, zoals wie de organisatie mag 

539

 Derks 2013. 

256  

besturen en wie een nieuwe bestuurder mag en kan kiezen. Daarnaast is het relevant in de discussie over de  strategische ontwikkeling van zorgorganisaties en het type bestuur dat daarbij past.’     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Onderzoeksresultaten zijn nog niet voorhanden.       Governancebrief (VWS 2015).540  Begin 2015 beantwoordde de minister van VWS vragen van de Tweede Kamer over het in 2013 aangekondigde  voorstel Wet goed bestuur in de zorg. Het wetsvoorstel wordt naar aanleiding van maatschappelijke discussie  en signalen uit het veld niet ingediend: de balans tussen van de overheid afkomstige regelgeving en de eigen  verantwoordelijkheid van zorgaanbieders moet worden bereikt door het aanscherpen van de  verantwoordelijkheden van bestuurders en toezichthouders over en weer, door het versterken van het toezicht  van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de aanpak van onbehoorlijk bestuur en wanbeleid, door  optimalisering van medezeggenschap en door het stimuleren van (debat over) goed bestuur. De eerste twee  speerpunten zijn hier relevant.   De zorgsector moet de verantwoordelijkheden van bestuurders en toezichthouders over en weer aanscherpen  door deze te expliciteren, in de instellingsstatuten opnemen en jaarlijks te evalueren. De Zorgbrede  Governancecode moet uitgebreid worden met onder andere een aanspreekpunt voor kwaliteit in de raad van  bestuur’, een ‘vergewisplicht’ voor de raad van toezicht bij het benoemen van een lid van de raad van bestuur,  verplichte accreditatie van bestuurders door de Vereniging van Bestuurders in de Zorg, ontwikkeling van  verplichte accreditatie voor interne toezichthouders en registratie van geaccrediteerde bestuurders en  toezichthouders.   Versterking van het externe toezicht en de aanpak van onbehoorlijk bestuur en wanbeleid gebeurt op de  volgende manier: de Inspectie voor de Gezondheidszorg betrekt goed bestuur en de normen van de Zorgbrede  Governancecode meer bij haar reguliere toezicht op instellingen (in 2015 doet zij dat ‘expliciet prioritair’) en  betrekt raden van toezicht meer bij hun toezichthoudende rol op kwaliteit en veiligheid van de zorg, er komt  een beleidskader voor actiever gebruik van de aanwijzingsbevoegdheid van de minister op grond van de  kwaliteitswet (mogelijkheden om in te grijpen in het bestuur en het intern toezicht van zorgaanbieders) en de  Inspectie maakt haar ‘Toezichtkader Bestuurlijke Verantwoordelijkheid rond Kwaliteit en Veiligheid’ concreter.  Door hervormingen in de zorg is extra belangrijk dat het bestuur, het interne toezicht en de betrokkenheid van  direct belanghebbenden binnen zorginstellingen goed geregeld zijn. De invoering van integrale bekostiging in  de medisch specialistische zorg heeft bijvoorbeeld belangrijke gevolgen voor de samenwerking tussen  zorginstellingen en de medisch specialistische maatschappen: op dat ‘nieuwe speelveld’ kunnen belangrijke  personele en bedrijfseconomische veranderingen voorkomen terwijl de kwaliteit en veiligheid van de zorg 

540

 Kamerstukken II 2014/15, 32 012, nr. 23. 

257  

gewaarborgd moeten blijven. Het is steeds belangrijker dat raden van bestuur hun eindverantwoordelijkheid  voor kwaliteit en veiligheid van zorg ‘ook echt waarmaken’.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De brief van de minister laat zien dat zij er niet van uit kan gaan dat binnen het stelsel van marktwerking in de  gezondheidszorg alle raden van bestuur en interne toezichthouders van zorgaanbieders voldoende  verantwoordelijkheid nemen voor de kwaliteit en veiligheid van de door hen aangeboden zorg. Bij dat gegeven  past niet dat de patiënt die een klacht heeft over de kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg is  aangewezen op de interne klachtenregeling van het betrokken ziekenhuis en deze niet kan indienen via het  publieke, op bewaking en verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele  gezondheidszorg gerichte tuchtrecht van de Wet BIG. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er  in artikel 3 van de Wet BIG.      

CAO Ziekenhuizen 2014 – 2016 (NVZ 2015).  In maart 2015 kwam de CAO Ziekenhuizen 2014 – 2016 tot stand tussen de werkgeversorganisatie Nederlandse  Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de werknemersorganisaties FNV, CNV Zorg & Welzijn, FBZ en NU ’91. De  FNV vertegenwoordigt onder andere de NVMBR (de beroepsvereniging van de mbb’ers). Afspraken over  functiebeschrijvingen maken deel uit van CAO’s Ziekenhuizen.541 Twee daarvan zijn dat functiebeschrijvingen  gebaseerd zijn op feitelijke functie‐uitoefening en voldoen aan bepaalde, in de CAO opgenomen  kwaliteitseisen.542 Van die kwaliteitseisen zijn hier relevant: ‘een korte en heldere weergave van de lokale  actuele situatie’ en ‘een goed beeld van de op het moment van beschrijven binnen het organisatiedeel  uitgeoefende functie’. Binnen de grenzen van de kwaliteitseisen beslist de werkgever zelf op welke wijze hij  functies beschrijft (een functiebeschrijving kan taak‐ of resultaatgericht zijn). Ondergetekende oefent het  beroep mbb’er uit en heeft een taakgerichte functiebeschrijving.543 Deze bevat onder andere de volgende  taakbeschrijvingen:    ‐ Het plannen en voorbereiden van het onderzoek door, het interpreteren en controleren van de aanvraag en  anamnese van de patiënt, het zo nodig aanpassen van gegevens, het bepalen van de onderzoek‐ en  registratietechniek en apparatuur, het klaarzetten van medicatie en/of contrastmiddelen, het gereed maken,  controleren en instellen van apparatuur.  ‐ Het verrichten van specialistisch onderzoek door het eventueel positioneren van de patiënt, het treffen van  beschermende maatregelen, het toedienen van medicatie en middelen t.b.v. het onderzoek, het bewaken van de  fysieke en psychische toestand van de patiënt en het ingrijpen bij afwijkingen, het instellen van de apparatuur  en het maken van de opname.  

541

 Artikel 1.2 Bijlage C Protocol FunctieWaardering Gezondheidszorg.   De kwaliteitseisen zijn opgenomen in Bijlage E van de Cao Ziekenhuizen 1999‐2001.  543  Ik ga er van uit dat de aangehaalde, in 2009 tot stand gekomen functiebeschrijving niet uniek is en dezelfde  uitgangspunten heeft als de functiebeschrijvingen van mbb’ers in andere Nederlandse ziekenhuizen.   542

258  

De functiebeschrijving omvat ook (gestandaardiseerde) functiekenmerken. Wat ‘zelfstandigheid’ betreft wordt  verwacht: ‘Aan de hand van globale richtlijnen, procedures en planning worden de werkzaamheden verricht.  Gevarieerde problemen worden naar eigen inzicht en op basis van eigen interpretatie vindingrijk opgelost.’  Uit de functiebeschrijving blijkt dat de werkgever verwacht dat de mbb’er het verzoek van de verwijzende  beroepsbeoefenaar om ioniserende straling medisch toe te passen interpreteert en controleert, de  anamnese544 interpreteert en controleert, zo nodig gegevens in die verwijzing aanpast, bepaalt welke  onderzoekstechniek nodig is en deze toepast, zo nodig medicatie en andere middelen toedient en ingrijpt als  zich tijdens het onderzoek complicaties voordoen. Betrokkenheid van de in de zin van de Wet BIG zelfstandig  bevoegde radioloog/opdrachtgever, die op grond van het Besluit stralingsbescherming voor elke medische  toepassing van ioniserende straling moet bepalen of deze gerechtvaardigd is, blijkt in de functiebeschrijving  slechts uit het feit dat de mbb’er handelt aan de hand van globale richtlijnen en procedures. Die betrokkenheid  wordt nog eens sterk beperkt omdat de werkgever verwacht dat de mbb’er deze problemen bij de medische  toepassing van ioniserende straling naar eigen inzicht en op basis van eigen interpretatie oplost. Met andere  woorden: aan individuele medische toepassing van ioniserende straling komt de opdrachtgevende radioloog  niet te pas. Op het gebied van ‘de toediening van medicatie en andere middelen’, waartoe de voorbehouden  handeling ‘het geven van injekties’ behoort, heeft de werkgever van de mbb’er gelijksoortige verwachtingen.    Overigens verlangt ook de door de overheid gereguleerde MBRT‐opleiding (de opleiding die recht geeft op de  titels radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant en op het werken als medisch nucleair werker en  echografist) van haar afstuderende leerlingen competenties die de wet‐ en regelgeving voor de medische  toepassing van ioniserende straling en een andere voorbehouden handeling te buiten gaan.545    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het mag duidelijk zijn dat sprake is van forse discrepantie tussen de functiebeschrijving enerzijds en de  relevante wet‐ en regelgeving voor voorbehouden handelingen546 en de medische toepassing van ioniserende  straling547 anderzijds. De verantwoordelijkheid voor de rechtvaardiging van de individuele medische toepassing  van ioniserende straling wordt in de praktijk vrijwel volledig neergelegd bij de mbb’er/opdrachtnemer van de  voorbehouden handeling ‘gebruik van toestellen die ioniserende straling uitzenden’. Een gelijksoortige  werkwijze betreft ‘het geven van injekties’ (voorbehouden handeling) door de mbb’er. Weliswaar moet de  mbb’er globale richtlijnen en procedures aanhouden, maar voorkomende problemen moet hij naar eigen  inzicht en op basis van eigen interpretatie oplossen. De werkgever verwacht van de mbb’er dat deze de  verantwoordelijkheid  voor de rechtvaardiging van de individuele medische toepassing van ioniserende straling  zo goed als volledig en de verantwoordelijkheid voor het geven van injecties van de op dat moment  verantwoordelijke radioloog/opdrachtgever overneemt. Hij verwacht van de mbb’er dat deze handelt binnen 

544

 De relevante voorgeschiedenis en beschrijving van de ziekteverschijnselen.   Zie Bijlage 1: MBRT Competentiekaarten, highlights.  546  Artt. 35, 36 en 38 Wet BIG.  547  Art. 5 Richtlijn 97/43/Euratom; art. 54 Besluit stralingsbescherming; art. 36 lid 8 Wet BIG.  545

259  

het deskundigheidsgebied van de op dat moment verantwoordelijke opdrachtgevende radioloog, dat is  onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG. Omdat de mbb’er in de praktijk binnen het  deskundigheidsgebied van de radioloog handelt en zijn werkgever dat ook van hem wordt verwacht is er  aanleiding om het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet te onderwerpen. Er is dus aanleiding voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.      4.2.6. Tussenconclusie van de analyse met het focus op het bestuur van en leiding geven in ziekenhuizen.     Uit de analyse van de beschreven onderzoeken naar het bestuur van en leiding geven in zorginstellingen,  adviezen en codes op het gebied van ‘governance’ in de zorgsector, ‘governancebrieven’ van de minister van  VWS en op de CAO Ziekenhuizen gebaseerde functiebeschrijving blijkt dat – binnen de marktwerking in de  ziekenhuiszorg ‐ gebruikers van door mbb’ers geleverde zorg en het beroep mbb’er beter af zijn met regeling  van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG dan met regeling van het beroep mbb’er krachtens artikel 34  van de Wet BIG. Onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht voor de gezondheidszorg en aan het  stelsel van constitutieve registratie zouden de volgende verbeteringen meebrengen:   ‐een opener opstelling naar patiënten (advies van de RVZ in 1996);  ‐betere informatieverstrekking en verantwoording aan patiënten (advies van de commissie‐Health Care  Governance in 1999);  ‐een kortere lijn tussen mbb’er en patiënt (zie de uitkomsten van het onderzoek ‘Verwarde managers’ uit  2002);  ‐het kunnen betrekken van patiënten bij de kwaliteit van door hem geleverde/te leveren zorg (speerpunten  Zorgbrede Governancecodes 2005 en 2010);  ‐minder kans op vertegenwoordiging door een niet in de zorg opgeleide leidinggevende (zie de uitkomsten van  het onderzoek Legitiem Leiderschap uit 2008);  ‐minder kans op vertegenwoordiging door een teamleider die zich meer richt naar de leidinggevende dan naar  de mbb’er (zie de uitkomsten van het onderzoek ‘Zorg met afstand’ uit 2008);  ‐de mogelijkheid om zelf tuchtklachten te behandelen (zie het antwoord op de vraag of de governancebrief  2015 van de minister van VWS aanleiding geeft voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet  BIG);  ‐minder discrepantie tussen de feitelijke beroepsuitoefening en de wet‐ en regelgeving voor het uitvoeren van  voorbehouden handelingen (zie de aangehaalde delen uit de functiebeschrijving).       4.2.7. Analyse met het focus op de Inspectie voor de Gezondheidszorg.    De Inspectie voor de Gezondheidszorg werd opgericht in het jaar dat voorafging aan de introductie van de  bevordering van marktwerking in de ziekenhuiszorg in de Tweede Kamer (1995). Tot 2012 was voor de mbb’er ‐ 

260  

onder reguliere omstandigheden ‐ nauwelijks merkbaar dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg toezicht  hield op zijn beroepsuitoefening. Dat veranderde toen de Inspectie in 2012 ‘thematisch toezicht’ ging houden  op de implementatie van het ‘Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’. Deze  paragraaf beschrijft het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op de (ziekenhuis)zorg tussen 1995  en 2012 en vanaf 2012; daarnaast wordt de uitwerking van het toezicht op de implementatie van het  ‘Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ op de beroepsuitoefening van de  mbb’er beschreven.     Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op de medisch specialistische zorg: 1995‐2012.  De Inspectie voor de Gezondheidszorg ontstond in 1995 uit de fusie van het Staatstoezicht op Volksgezondheid  met drie andere toezichthouders. Haar toezicht is gebaseerd op ruim twintig wetten waarvan op deze plaats  relevant zijn de Kwaliteitswet zorginstellingen, de Wet BIG en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector.548  Aanvankelijk was dat toezicht niet uniform en waren centralisatie, professionalisering en uniformering haar  ‘streefdoelen’.549 Na de Leidschendamconferenties (1989 ‐ 2000)550 was ‘het veld’ (niet meer de overheid)551  primair verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg (wat in de Kwaliteitswet Zorginstellingen (1996) en de Wet  BIG (1997)  werd gecodificeerd) en kwam de Inspectie op afstand te staan (extern toezicht). De individuele  klachtbehandeling door de Inspectie was al in 1995 vervallen met de inwerkingtreding van de Wet Klachtrecht  Cliënten Zorgsector. De Inspectie houdt extern toezicht in beleidscycli van enkele jaren aan de hand van  voortschrijdende beleidsplannen, meerjarenactiviteitenplannen, jaarlijkse werkplannen, jaarrapportages en  een vierjaarlijkse ‘Staat van de Gezondheidszorg’ (analyse van een actueel onderwerp). In het Meerjarenplan  2003‐2006 lag het focus op risicobeheersing en risicoanalyse: de combinatie van een groot ‘toezichtdomein’  met beperkte inspectiecapaciteit noopte daartoe. Het uitgangspunt was dat zorgverleners zelf  verantwoordelijk waren voor kwaliteit en veiligheid; met accreditatie en certificering werd rekening  gehouden.552 In het Meerjarenbeleidsplan 2008‐2011 diende vertrouwen van burgers in de gezondheidszorg  gerechtvaardigd te zijn. Zorgaanbieders moesten meer verantwoording afleggen over de kwaliteit en risico’s  van de door hen geleverde/te leveren zorg.553 Kwaliteit van zorg (vooral patiëntveiligheid), effectiviteit,  patiëntgerichtheid en tijdigheid waren voor de Inspectie topprioriteiten (sleutelwoorden waren ‘transparantie’,  ‘meetbaar’ en ‘zichtbaar’); ook werd het begrip ‘evidence based toezicht’ geïntroduceerd. Toezicht vond plaats  op risicobasis aan de hand van wetgeving en van veldnormen afgeleide indicatoren. Omdat de invulling van de  open normen van de Kwaliteitswet zorginstellingen door de betrokken partijen op zich liet wachten en het 

548

 igz.nl/onderwerpen/handhaving_en_toezicht/wetten/index.aspx.   Kamerstukken II 2000/01, 27 400 XVI nr. 94.  550  Tijdens de Leidschendamconferenties (1989, 1990, 1995 en 2000) werden door alle partijen in de zorg gezamenlijk  afspraken gemaakt over de opzet van het landelijke kwaliteitsbeleid.  551  Kamerstukken II 1989/90, 21 300 XVI, nr. 2, p. 25.  552  WRR 2012 IGZ, p. 25.  553  Zie ook IGZ 2009 p. 7 e.v.  549

261  

toezicht van de Inspectie daardoor werd belemmerd ‘sprong de Inspectie in het gat’ en ging zij zich gedragen  als ‘regisseur van de kwaliteit van de zorg’.554    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Toen aan het einde van de vorige eeuw de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van zorg bij ‘het veld’ kwam  te liggen 555 en de Inspectie voor de Gezondheidszorg op afstand kwam te staan nam ook de eigen  verantwoordelijkheid van de mbb’er voor de kwaliteit van de door hem geleverde zorg toe.556 De eigen  verantwoordelijkheid voor het uitvoeren van voorbehouden handelingen werd in 1997 gecodificeerd in de  bekwaamheidsregeling van de Wet BIG. Het rapport ‘Voorbehouden handelingen tegen het licht’ zegt hierover:   ‘Met de opdrachtregeling in de Wet BIG is afstand genomen van de vroegere verlengde arm constructie. Het  verschil tussen beide is dat, als aan de voorwaarden van de opdrachtregeling is voldaan, de opdrachtnemer een  eigen bevoegdheid heeft gekregen tot het verrichten van de voorbehouden handeling, en niet de opdracht  namens – als verlengde arm van – de opdrachtgever uitvoert. Voor de adequate uitvoering van de opdracht  staat de opdrachtnemer dan ook zelf in, zo‐nodig ook ten overstaan van de rechter.’557 De afstand tussen het  toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de beroepsuitoefening van de mbb’er, de eigen  verantwoordelijkheid voor het in opdracht uitvoeren van voorbehouden handelingen, de grote mate van  zelfstandigheid waarmee de mbb’er zijn gehele beroep uitoefent, het feit dat die mate van zelfstandigheid  vanwege de deconcentratie van de ziekenhuiszorg alleen maar zal toenemen en het feit dat de ‘radiology  practitioner’ (de Britse ‘mbb’er’) aan tuchtrecht onderworpen is brengen mee dat onderwerping van het  beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG een logische ontwikkeling lijkt. Er is dus aanleiding voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op de medisch specialistische zorg vanaf 2012.  Het Meerjarenbeleidplan (2012‐2015) van de Inspectie omvatte ‘forse accentverschuivingen’558: concrete  toezichtsdoelen, zoals de vermindering van vermijdbare schade in de ziekenhuiszorg, vulden het  risicogestuurde toezicht nu aan. Risicoanalyse van de medisch specialistische zorg leidde ertoe dat de  medicatieveiligheid verhoogd en disfunctionerende beroepsbeoefenaren aangepakt dienden te worden; betere  naleving van wetgeving, beroepsnormen en richtlijnen moest het risico op gezondheidsschade verminderen;  burgers moesten terecht vertrouwen in de zorg kunnen hebben. De handhavingsmethoden ‘risico‐ indicatorentoezicht’ (proactief en periodiek verzamelen van risico’‐indicatoren), ‘thematoezicht’ (gericht op  risicovolle aspecten of gebieden binnen de zorginstellingen), ‘incidententoezicht’  (gebaseerd op meldingen en  signalen) en ‘opsporing’ (gebaseerd op de analyse van strafrechtelijke data, openbare informatie en meldingen) 

554

 WRR 2012 IGZ, p. 25; Sijmons 2015, p. 21.   Deze verschuiving vond plaats in het kader van het rapport van de Commissie structuur en financiering gezondheidszorg,  zie ook Kamerstukken II 1987/88, 20 200 XVI, nr. 2, p. 28.  556  ZonMw 2003, p. 4.  557  Dute 2009, p. 47.  558  WRR 2012 IGZ, p. 26.  555

262  

zijn uitgebreid met ‘systeemtoezicht’ (gericht op risico’s in de kwaliteitssystemen van zorgaanbieders,  netwerken en ketens met de nadruk op bestuurlijke/organisatorische rollen en verantwoordelijkheden voor  kwaliteitsborging).559 Accreditatie en certificering van zorginstellingen telt voor de Inspectie nu minder: ook in  gecertificeerde instellingen waren incidenten en problemen voorgekomen die tot verscherpt toezicht  noodzaakten. Met het oog op naleving van regelgeving, betere informatievoorziening van patiënten en  zorgverzekeraars en de transparantie van de overheid voert de Inspectie een ‘actief openbaarmakingsbeleid’.  De politiek investeert in deze periode veel in de Inspectie voor de Gezondheidszorg: terwijl de overheid in het  algemeen en ook andere rijkstoezichthouders fors moeten bezuinigen mocht de Inspectie voor de  Gezondheidszorg vanaf 2011 forse budgetuitbreidingen ontvangen. De Tweede Kamer en de regering staan  voor sterker sanctionerend toezicht op de gezondheidszorg.    Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   In de jaren 2012 ‐ 2015 stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg zich harder op dan voorheen.560 De  gevolgen voor het beroep mbb’er worden hierna beschreven. Voor het antwoord op de vraag of het toezicht  van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de jaren 2012 ‐ 2015 aanleiding geeft voor regeling van het  beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG wordt daarom verwezen naar het antwoord op de vraag of ‘De  betekenis van het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het beroep mbb’er aanleiding geeft  voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     De betekenis van het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het beroep mbb’er.   Toezicht op de beroepsuitoefening van de mbb’er houdt de Inspectie voor de Gezondheidszorg onder reguliere  omstandigheden ‘achter de schermen’: zij houdt de vinger aan de pols van zijn beroepsvereniging, het  Kwaliteitsregister Paramedici, de Nuclear Research and consultancy Group (NRG; bescherming tegen  ioniserende straling) en zijn werkgever. Bijzondere betekenis kreeg de Inspectie voor de mbb’er toen zij in 2012  ‘thematisch toezicht’ ging houden op de implementatie van het Convenant veilige toepassing van medische  technologie in het ziekenhuis561: de beroepsuitoefening van de mbb’er bestaat immers vooral uit het gebruik  van  medische technologie.562 Het Convenant werd in 2011, als onderdeel van het in alle Nederlandse  ziekenhuizen functionerende Veiligheidsmanagementsysteem (VMS), gesloten tussen de Nederlandse  Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) en  Revalidatie Nederland. Aanleiding waren de ‘Staat van de Gezondheidszorg 2008’, waaruit bleek dat risico’s van  medische technologie werden onderschat en de ‘Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012’, waaruit bleek  dat onbedoelde schade als gevolg van medisch handelen was verminderd maar dat niet gold voor het gebruik 

559

 WRR 2012 IGZ, p. 27.   Sijmons 2015 p. 27.  561  NVZ/NFU/Revalidatie Nederland 2011; zie voor de definitie van de term ‘medische technologie’ p. 17.  562  Omdat bij dat gebruik van medische technologie dikwijls tevens het gebruik van ioniserende straling omvat is  tegelijkertijd dikwijls sprake van het uitvoeren van voorbehouden handelingen in het kader van de Wet BIG.  560

263  

van medische technologie.563 Het Convenant is een serie veiligheidsmaatregelen voor de aanschaf, de  invoering,  het gebruik en de afvoer van medische technologie in ziekenhuizen die op 1 januari 2013   geïmplementeerd moest zijn. De verantwoordelijkheid voor die implementatie adresseert de Inspectie  nadrukkelijk aan de raden van bestuur van de ziekenhuizen. Vooral veiligheidsmaatregel 4.7 raakt het beroep  mbb’er: ‘Het ziekenhuis heeft een procedure die leidt tot registratie van bevoegdheid en bekwaamheid van  gebruikers om met de toegepaste hulpmiddelen zelfstandig handelingen te verrichten. Uit deze registratie blijkt  ook wanneer herscholing noodzakelijk is om de bevoegdheid en bekwaamheid op het vereiste niveau te  houden.’  Raden van bestuur zijn er dus voor verantwoordelijk dat in hun ziekenhuis de bevoegdheid en  bekwaamheid van mbb’ers voor het gebruik van medische technologie geregistreerd zijn en dat uit de  registratie blijkt wanneer daarvoor (her)scholing nodig is. Omdat al in 2012 duidelijk was dat weinig raden van  bestuur daaraan tijdig konden voldoen kregen zij voor de implementatie van deze afspraak een jaar extra de  tijd (vóór 1 januari 2014). In de tweede helft van 2013 bezocht de Inspectie twintig willekeurig gekozen  ziekenhuizen om te toetsen in hoeverre het Convenant was geïmplementeerd. Het Convenant bleek in de helft  van die ziekenhuizen onvoldoende  en in geen enkel van die ziekenhuizen volledig te zijn geïmplementeerd. De  Inspectie legde ziekenhuizen diverse maatregelen op564 en kondigde aan de komende jaren met kracht op de  naleving van het Convenant te zullen toezien. Veiligheidsmaatregel 4.7 betekent voor veel mbb’ers dat zij een  inhaalslag moeten maken om te kunnen aantonen dat zij bevoegd en bekwaam om de medische technologie  waarmee zij werken te mogen gebruiken. Zij zijn daarmee druk bezig.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De mbb’er kan binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg, als het gaat om het aantonen van zijn  bevoegdheid en bekwaamheid voor het gebruik van medische technologie in ziekenhuizen, beter niet wachten  op de raden van bestuur van die ziekenhuizen maar zelf de touwtjes in handen nemen.565 De door de  beroepsvereniging van de mbb’ers georganiseerde bij‐ en nascholing, door haar ontwikkelde  bekwaamheidseisen voor de diverse ‘modaliteiten’ waarbinnen mbb’ers werken566 en het portfolio voor  mbb’ers in het Kwaliteitsregister Paramedici zijn de daarvoor ontwikkelde instrumenten. De onderzoekers die  de Wet BIG vijf jaar na de inwerkingtreding evalueerden constateerden dat onderwerping van een beroep aan  het tuchtrecht van de Wet BIG voor dat beroep een ‘kwaliteitsimpuls’ lijkt op te leveren.567 Die impuls kan het 

563

 IGZ 2008.   IGZ 2014, p. 7.   565  Gebruikelijk is dat leveranciers  de daarvoor benodigde certificaten bij ingebruikname van medische technologie en  middelen in het kader ‘applicatie’ aan een kleine groep mbb’ers afgegeven, deze mbb’ers hun kennis overdragen aan de  andere gebruikers/mbb’er. De laatsten zullen dus zelf moeten zorgen voor middelen waarmee zij hun bevoegdheid en  bekwaamheid kunnen aantonen. Daarnaast zal elke mbb’er door middel van herscholings‐ en bekwaamheidscertificaten  moeten kunnen aantonen dat hij bevoegd en bekwaam blijft voor zijn gebruik van medische technologie en middelen.  Binnen sommige afdelingen radiologie, radiotherapie en nucleaire geneeskunde functioneert een kwaliteitssysteem  waarmee de genoemde certificaten kunnen worden verkregen.   566  Het betreft de modaliteiten MRI, bucky, mammografie, echografie, SPECT‐CT, PET‐CT en radiotherapie.  567  ZonMw 2002, p. 13.  564

264  

beroep mbb’er gezien het bovenstaande goed gebruiken. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel  3 van de Wet BIG.     4.2.8. Tussenconclusie van de analyse met het focus op de Inspectie voor de Gezondheidszorg.    In de periode die voorafging aan de implementatie van het ‘Convenant veilige toepassing van medische  technologie in het ziekenhuis’ merkte de mbb’er onder reguliere omstandigheden in de praktijk van toezicht op  zijn beroep door de Inspectie voor de Gezondheidszorg zo goed als niets. Daaraan kwam een einde toen de  Inspectie ernst ging maken met de handhaving van het genoemde convenant: de mbb’er moet nu op elk  gewenst moment kunnen aantonen dat hij bevoegd en bekwaam is voor zijn gebruik van medische apparatuur.  Binnen het stelsel van marktwerking in de gezondheidszorg blijken veel ziekenhuizen zich niet tijdig aan het   ‘Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’ te kunnen houden. De mbb’er, als  grootgebruiker van medische technologie kan er daarom maar beter zelf achterheen zitten dat hij kan  aantonen dat hij bevoegd en bekwaam is en blijft voor zijn gebruik van de medische technologie.568 Het op de  bewaking en verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening gerichte tuchtrecht van de Wet BIG is  daarvoor bij uitstek een instrument. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de  wet BIG.     4.2.9. Analyse met het focus op de beroepsverenigingen.     Toen bij de introductie van marktwerking in de gezondheidszorg de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van  de zorg bij ‘het veld’ kwam te liggen verkenden de paramedische beroepsgroepen de grenzen van hun  deskundigheidsterrein en wilden zij zich meer te profileren.569 Deze paragraaf beschrijft op welke manier de  beroepsverenigingen van de radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair werker  en echografist dat deden en de beroepen vervolgens ondersteunden. Van elke activiteit wordt nagegaan of  deze aanleiding geeft voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg (NVRL 1994 ‐ 2003).570  Van 1994 tot en met 2003 stimuleerde, ondersteunde en subsidieerde het Ministerie van VWS met het  ‘Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg’ de (beroepsverenigingen van de) paramedici bij het formuleren en  implementeren van nieuw kwaliteitsbeleid. Daarvoor waren vier aanleidingen. Ten eerste waren nieuwe  kwaliteitsinstrumenten nodig omdat het accent in de gezondheidszorg minder op ‘voorzieningen voor 

568

 Zie Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg (NVRL 1994 ‐ 2003) in de paragraaf ‘De activiteiten van de  beroepsverenigingen van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten, medisch nucleair werkers en medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundigen voor het beroep mbb’er (1996‐2015). 569  ZonMw 2003, p. 4; Kamerstukken II 1988/89, 20 800 hoofdstuk XVI, nr. 2, p. 38.  570  ZonMw 2003; Nivel 2004. 

265  

gezondheidszorg’ en meer op ‘gezondheid’ werd gelegd (Nota 2000: VWS 1986).571 Ten tweede kwam bij de  introductie van marktwerking in de zorg de primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg bij de  zorgaanbieders kwam te liggen (Leidschendamconferenties), hetgeen de minister van VWS begeleidde met  kwaliteitsprogramma’s voor (onder andere) de paramedische beroepsgroepen.572 De VWS‐begroting 1989 zegt  daarover: ‘De opleidingen en beroepsgroepen in de paramedische sector voelen een sterke behoefte om door  middel van onderzoek het eigen terrein van deskundigheid wetenschappelijk te toetsen en de eigen rol binnen  een veranderende structuur van de gezondheidszorg vast te stellen en te profileren. De staatssecretaris en ik  ondersteunen deze beweging.’573 Ten derde hadden veel paramedici behoefte aan het ontwikkelen van een  eigen registratiesysteem omdat door de inwerkingtreding van de Wet BIG voor hen de wettelijke plicht verviel  om hun bevoegdheid bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg te registeren.574. Ten vierde werd door de  vergrijzing van de bevolking de paramedische zorg steeds belangrijker.575   Het Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg bestond uit drie delen: het formuleren van kwaliteitsbeleid, het  aanpassen van bestaande en opzetten van nieuwe kwaliteitsinstrumenten576 en het implementeren van die  kwaliteitsinstrumenten. Bij de evaluatie van dit programma werd het toetsingskader aangepast voor de  radiologisch laboranten omdat de beroepsuitoefening op twee punten afweek van die van de andere  paramedici. Ten eerste werkte de radiologisch laborant, in tegenstelling tot de andere paramedici, alleen  binnen instellingen en in opdracht van een medisch specialist; ten tweede werden klachten niet door de  beroepsgroep zelf maar op instellingsniveau behandeld. De essentiële instrumenten voor deskundigheid waren  beschikbaar: een beroepsprofiel en bij‐ en nascholing. Normen en criteria waren onvoldoende ontwikkeld  omdat inhoudelijke richtlijnen ontbraken. Om te kunnen meten, toetsen en verbeteren beschikten de  radiologisch laboranten over de instrumenten visitatie, verbeterprojecten en ‘routing patiënt’ (kwaliteitscirkel).  De essentiële instrumenten voor kwaliteitsborging waren beschikbaar: een kwaliteitsregister en een  accreditatiecommissie. Ook voor het ‘element externe verantwoording’ was het essentiële instrument  beschikbaar: een jaarverslag met een kwaliteitsparagraaf. Er waren meerdere kanalen om het kwaliteitsbeleid  te communiceren: tijdschrift, congressen, symposia, studiedagen en informatie via de instellingsafdelingen.  Wat het toetsingselement ‘ketenzorg’ betreft waren er op afdelingen radiotherapie gezamenlijke visitaties van  radiotherapeutisch laboranten en radiotherapeuten. Geconcludeerd werd dat het kwaliteitssysteem van de  radiologisch laboranten over het algemeen goed ontwikkeld was. Wel gebruikten veel meer radiotherapeutisch  dan radiodiagnostisch laboranten en minder dan de helft van de hele beroepsgroep de kwaliteitsinstrumenten.  Op de vraag hoe de beroepsvereniging over de toekomst dacht antwoordde de NVMBR: ‘Een knelpunt is dat er  met het wegvallen van de subsidie voor het kwaliteitsbeleid nauwelijks ruimte meer is voor het ontwikkelen van  571

 Kamerstukken II 1985/86, 19 500, nr. 2.   Kamerstukken II 1987/88, 19 945, nr. 28; Kamerstukken II 1989/90, 21 300 XVI, nr. 2, p. 25; ZonMw 2003, p. 3.  573  Kamerstukken II 1988/89, 20 800 hoofdstuk XVI, nr. 2, p. 38.  574  NVMBR Kwaliteitscriteria, p. 5.   575  ZonMw 2003, p. 3.  576  In 1990 was bijvoorbeeld al een project gericht op de ontwikkeling van beroepsprofielen voor twaalf paramedische  beroepsgroepen afgerond met het oog op de structurering van het onderwijs, de professionalisering van de beroepen en de  deskundigheidsomschrijvingen in het kader van het de Wet BIG (Kamerstukken II 1989/90, 21 300 hoofdstuk XVI, nr. 2).  572

266  

nieuwe producten, de behoefte aan nieuwe producten moet meer dan voorheen expliciet vanuit de  beroepsbeoefenaren komen. Gebleken is dat het kwaliteitsbeleid van de NVMBR niet zo leeft onder de  beroepsbeoefenaren. Dit wordt veroorzaakt doordat de implementatie van bestaande producten nog maar net  in gang is gezet.(…) Ondersteuning blijft noodzakelijk. Zonder ondersteuning is weinig mogelijk. Er zal tevens  kostendekkend moeten worden gewerkt, de afnemer moet gaan betalen voor de kwaliteitsproducten.’ Na 2003  bouwde het Ministerie de ondersteuning langzaam af.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De paramedische beroepsgroepen hadden in het vooruitzicht van de omslag van aanbod‐ naar vraaggestuurde  gezondheidszorg behoefte om hun beroepsgrenzen opnieuw vast te stellen en zich meer te profileren. De  evaluatie van het Programma Kwaliteit Paramedische Zorg maakt duidelijk dat de radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant minder zelfstandig werk(t)en dan veel andere paramedici: binnen instellingen, in  opdracht van radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen, zonder eigen dossiervorming en  zonder eigen klachtenregeling. Die uitzonderingspositie wordt al een stuk minder door regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG: de beroepsgroep behandelt dan immers zelf (in samenwerking met  juristen) de tuchtklachten. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Verzoek om artikel 39 van de Wet BIG van toepassing te verklaren op de beroepen radiologisch en  radiotherapeutisch laborant (NVRL 1996‐1997).577  Tijdens de totstandkoming van de Wet BIG adviseerde de ‘Raad voor de Beroepen in de Individuele  Gezondheidszorg’ (Raad BIG)578 de minister van VWS om artikel 39 van de Wet BIG op de beroepen   radiodiagnostisch laborant en radiotherapeutisch laborant van toepassing te verklaren (1995).579 Als de  minister van VWS dat advies had overgenomen zou in een AMvB zijn aangewezen dat de radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant ‘zonder toezicht door de opdrachtgever en zonder diens tussenkomst’ ioniserende  straling medisch konden toepassen (functionele zelfstandigheid).580 De minister nam het advies echter niet  over. De Nederlandse Vereniging voor Radiologisch Laboranten trachtte het tij te keren, maar de minister bleef  bij haar beslissing welke in twee aan de vereniging gerichte brieven werd gemotiveerd. Omdat de brieven de  visie van de minister op de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant weergeven ten tijde van  de totstandkoming van de Wet BIG en het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch  laborant en radiotherapeutisch laborant geef ik ze hier zo goed als integraal weer.   Brief van 27 februari 1997.   ‘… De deskundigheid van de radiologisch laborant heeft betrekking op het gebruik van radioactieve stoffen of  toestellen die ioniserende straling uitzenden en dat is in artikel 36 van de Wet BIG aangemerkt als 

577

 Bijlage 2: brieven 27 februari 1997, 17 maart 1997 en 16 april 1997.   Meer informatie over de Raad BIG in: Dute 2009, p. 20.    579  Raad BIG 1995, p. 28 – 31.  580  Artikel 39 lid 1 Wet BIG.  578

267  

voorbehouden handeling. Om de achtergrond van mijn besluit te verduidelijken is het van belang zowel de  bevoegdheidsregeling van de Wet BIG als de wetgeving op het gebied van straling in het oog te houden. De  Europese en nationale regelgeving op het gebied van straling is erop gericht om verkeerd gebruik van  ioniserende straling uit te sluiten; elke blootstelling om medische redenen moet medisch gerechtvaardigd zijn en  zo beperkt mogelijk gehouden worden. Zo bepaalt het Besluit stralenbescherming Kernenergiewet dat  blootstelling van patiënten aan ioniserende straling in het kader van een medische behandeling uitsluitend door  of onder verantwoordelijkheid van een (tand)arts geschiedt. Dat sluit aan op de bevoegdheidsregeling van de  Wet BIG. Immers: ‐ Op grond van artikel 36 van de Wet BIG is alleen de (tand)arts zelfstandig bevoegd om op  het gebied van de individuele gezondheidszorg handelingen te verrichten met gebruikmaking van radioactieve  stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden (doch uitsluitend voor zover hij voldoet aan de krachtens  de Kernenergiewet gestelde eisen); ‐ artikelen 35 en 38 van de Wet BIG bieden de mogelijkheid dat onder  bepaalde voorwaarden anderen dan de (tand)arts in opdracht van de (tand)arts de desbetreffende  voorbehouden handelingen bevoegd uitvoeren. Alleen de (tand)arts mag dus op eigen initiatief de  desbetreffende handelingen verrichten i.c. de indicatie stellen voor het gebruik van radioactieve stoffen en  toestellen die ioniserende straling uitzenden. Met andere woorden: de (tand)arts is degene die bepaalt of het in  het kader van een medische behandeling gerechtvaardigd is om een patiënt aan ioniserende straling bloot te  stellen. Nadat de (tand)arts de indicatie heeft gesteld mag hij, onder bepaalde voorwaarden, de uitvoering aan  een ander opdragen. Die voorwaarden zijn (artikel 38 Wet BIG) dat hij moet nagaan of de ander bekwaam is om  de handelingen uit te voeren en dat hij zo nodig aanwijzingen moet geven, zo nodig toezicht moet houden en er  zo nodig voor moet zorgen dat het mogelijk is om in te grijpen. Ook aan de opdrachtnemer stelt de Wet BIG  voorwaarden (artikel 3 Wet BIG). Hij mag de opdracht alleen aannemen als hij zichzelf bekwaam acht om de  opdracht uit te voeren en hij moet de eventueel door de  (tand)arts gegeven aanwijzingen opvolgen. Als aan al  deze voorwaarden is voldaan, handelt de uitvoerder bevoegd en is hij zelf verantwoordelijk (eigen professionele  verantwoordelijkheid) voor de wijze waarop hij de handeling uitvoert.  Artikel 39 van de Wet BIG biedt de  mogelijkheid om voor bepaalde groepen beroepsbeoefenaren wettelijk vast te leggen dat die  beroepsbeoefenaren beschikken over deskundigheid om (dat wil zeggen opgeleid zijn om) zonder toezicht van  de opdrachtgever en zonder diens tussenkomst een of meerdere voorbehouden handelingen uit te voeren. Het  gaat daarbij niet om het toekennen van een bevoegdheid, maar om het omschrijven van een specifieke (op  grond van opleiding/scholing verkregen) deskundigheid van een groep beroepsbeoefenaren. Artikel 39 kan  worden toegepast voor: ‐ beoefenaren van een artikel 3 beroep; ‐ beoefenaren van een artikel 34 beroep; ‐ een  categorie van beoefenaren van een artikel 3 of een artikel 34 beroep. Van de mogelijkheid om een regeling  krachtens artikel 39 te treffen mag door de wetgever gebruik worden gemaakt als zo’n regeling nodig is om een  goede uitoefening van individuele gezondheidszorg mogelijk te maken. De Raad BIG heeft in zijn advies drie  ‘extra’ deskundigheden geformuleerd waarover beroepsbeoefenaren op grond van opleiding dienen te  beschikken om bepaalde voorbehouden handelingen ‘functioneel zelfstandig) uit te kunnen voeren. Tevens  heeft de Raad een toetsingskader gehanteerd om te bepalen voor welke groep(en) beroepsbeoefenaren  (waaronder de radiologisch laboranten) artikel 39 zou moeten worden toegepast om een goede uitoefening van 

268  

individuele gezondheidszorg mogelijk te maken. Ter verduidelijking van mijn standpunt op het advies van de  Raad BIG over de toepassing van artikel 39 merk ik het volgende op over de afwegingen die van belang zijn  geweest bij de besluitvorming over de vraag of toepassing van artikel 39 van de Wet BIG voor radiologisch  laboranten in de rede ligt. De wetgeving op het gebied van straling en de bevoegdheidsregeling Wet BIG en de  regeling van beroepen op basis van de Wet BIG hebben tot doel verantwoord gebruik van straling te  bewerkstelligen door onnodig en onjuist gebruik en gebruik door niet deskundigen tegen te gaan. Op basis van  de huidige wetgeving is voor radiologisch laboranten sprake van een bevoegdheid om op aanwijzing en onder  controle van een  (tand)arts te werken met straling. Met de invoering van de Wet BIG vervalt het verbod op de  onbevoegde uitoefening van de geneeskunst en wordt op grond van artikel 36 van de wet alleen aan de arts, de  tandarts en de verloskundige voor bepaalde voorbehouden handelingen een bevoegdheid toegekend. In de  AMvB op basis van artikel 34 van de Wet BIG is dan ook niet langer sprake van een bevoegdheidsomschrijving  voor de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. De AMvB bevat een omschrijving van de  (inhoudelijke) eisen waar de opleiding aan dient te voldoen en omschrijft over welke deskundigheid de  beroepsbeoefenaren in kwestie op grond van die opleiding beschikken. Voor die omschrijvingen is de inhoud van  de huidige regeling van beide beroepen uitgangspunt geweest. Er was geen reden om andere aanwijzingen in  de omschrijving van de deskundigheid aan te brengen dan wijzigingen die direct voortvloeien uit de Wet BIG.  Gelet op de wetgeving op het gebied straling, de daarin vastgelegde verantwoordelijkheid van de (tand)arts, de  mogelijkheden die de artikelen 35 en 38 van de Wet BIG al bieden en het gegeven dat radiologisch laboranten  deel uitmaken van in instellingsverband functionerende teams, vind ik het niet wenselijk en niet nodig om de  opdrachtrelatie tussen zelfstandig bevoegden en niet zelfstandig bevoegden (zoals de radiologisch laborant en  de mondhygiënist) wettelijk vorm te geven door  toepassing van de Wet BIG. De artikelen 35 en 38 van de Wet  BIG bieden voldoende ruimte voor een flexibele invulling van de opdrachtrelatie. Immers in situaties waarin dat  door zowel de opdrachtgever als de opdrachtnemer verantwoord wordt geacht, is het met een grote mate van  zelfstandig uitvoeren van voorbehouden handelingen door radiologisch laboranten mogelijk. Wel van belang  vind ik, getuige mijn standpunt op het advies ‘Artikel 34‐beroepen deel I’ van de Raad BIG, om van  overheidswege opleidingseisen vast te stellen en aldus door wettelijke regeling van de beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant krachtens artikel 34 van de Wet BIG aan opdrachtgevers (de  arts, de tandarts) duidelijkheid te bieden over de deskundigheid. Van anderen staat die deskundigheid niet  zonder meer vast; door het voeren van de wettelijk beschermde titel onderscheiden de radiologisch laboranten  zich van die anderen.’   Brief van 16 april 1997:  ‘… In mijn standpunt op het advies van de Raad BIG inzake artikel 39 en in mijn brief van 28 mei 1996 (kenmerk  CSZ/BO‐963040) en van 27 februari (kenmerk CSZ/BO‐973130) ben ik daar nader op ingegaan en heb ik  uiteengezet waarom ik het niet wenselijk en niet nodig vind om artikel 39 voor radiologisch laboranten toe te  passen. In aanvulling op hetgeen ik u reeds eerder liet weten over mijn overwegingen om artikel 39 wel toe te  passen voor de beroepsgroep van verpleegkundigen en niet voor de beroepsgroep van radiologisch laboranten  laat ik u ten slotte het volgende weten. Ten eerste is voor mijn besluitvorming over de toepassing van artikel 39, 

269  

en met name voor de beoordeling van de meerwaarde daarvan boven de mogelijkheden die de artikel 35 en 38  al bieden, van belang geweest dat er wat betreft het werken in instellingsverband sprake is van onderscheid  tussen situaties waarbij opdrachtnemers en opdrachtgevers werkzaam zijn in dezelfde instelling zoals het geval  is bij radiologisch laboranten en radiologen en situaties waarin opdrachtnemers en opdrachtgevers niet in  dezelfde instelling werkzaam zijn. Dat laatste is van toepassing op enkele duizenden verpleegkundigen (al dan  niet in dienst van een instelling) werkzaam in bijvoorbeeld verzorgingshuizen of de thuiszorg. Deze  verpleegkundigen krijgen te maken met een groot aantal bekende en minder bekende opdrachtgevers (en voice  versa). Ten tweede zijn de door de Raad BIG in zijn advies over artikel 39 geformuleerde extra deskundigheden  van belang geweest voor mijn besluitvorming. Ik ben ervan overtuigd dat radiologisch laboranten deskundig zijn  om de context te beoordelen waarin zij handelingen uitvoeren met gebruikmaking van radioactieve stoffen of  toestellen die ioniserende straling uitzenden, om op basis van die beoordeling als ter zake deskundig handelen  en om adequaat te reageren als dat nodig is. Verpleegkundigen beschikken op grond van hun opleiding tevens  over de deskundigheid om bepaalde voorbehouden handelingen met een zekere mate van beoordelings‐ en  beslissingsvrijheid te kunnen uitvoeren. De situatie waarin veel verpleegkundigen hun beroep uitoefenen vraagt  daar ook om. Het gaat daarbij om de deskundigheid om in bepaalde zorgsituaties, weliswaar in opdracht en  binnen van tevoren in dat kader vastgestelde marges, te beoordelen en te beslissen of en op welk moment het  uitvoeren van bepaalde voorbehouden handelingen (zoals bijvoorbeeld het geven van een pijnstillende injectie)  ook daadwerkelijk dient plaats te vinden. Van een dergelijke beoordelings‐ en beslissingsvrijheid is, gelet op de  opleiding, en kan, gelet op de wetgeving op het gebied van straling, voor radiologisch laboranten geen sprake  zijn …’.   De minister motiveert de beslissing om artikel 39 van de Wet BIG niet op de beroepen radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant en wel op het beroep verpleegkundige en van toepassing te verklaren op twee  manieren.   Het eerste motief is dat de verpleegkundige (al dan niet in dienst van een instelling) ‘een groot aantal bekende  en minder bekende opdrachtgevers’ kan hebben en dat niet geldt voor de (alleen in instellingsverband  werkende) radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. Het is de vraag waarom het hebben van een  groot aantal bekende en minder bekende opdrachtgevers een motief is om de verpleegkundige zonder toezicht  en tussenkomst van die opdrachtgevers voorbehouden handelingen uit te laten voeren. Een grote hoeveelheid  opdrachtgevers en onbekendheid van opdrachtgevers en opdrachtnemers met elkaar maakt het immers zowel  voor de opdrachtnemer als de opdrachtgever lastig om vast te stellen of de opdrachtnemer bekwaam is  om de  opdracht voor het uitvoeren van de voorbehouden handeling uit te voeren. Bij een kleine hoeveelheid  opdrachtgevers en bekendheid van de opdrachtgevers en opdrachtnemers met elkaar is dat veel minder het  geval. Toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever lijken in het geval van veel opdrachtgevers dus juist meer  geboden dan in het geval van weinig opdrachtgevers.   Het tweede motief is dat de verpleegkundige op grond van zijn opleiding  deskundig is om in bepaalde  zorgsituaties in opdracht en binnen tevoren vastgestelde marges te beoordelen en te beslissen of en wanneer  bepaalde voorbehouden handelingen dienen plaats te vinden en dat de situatie waarin veel verpleegkundigen 

270  

hun beroep uitoefenen daar ook om vraagt.581 De radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant hebben die  beoordelings‐ en beslissingsvrijheid op grond van hun opleiding niet en kunnen die gezien de wetgeving op het  gebied van straling ook niet hebben.  Met het niet kunnen hebben van de genoemde beoordelings‐ en  beslissingsvrijheid verwijst de minister naar Europese en Nederlandse wetgeving op  grond waarvan alleen ter  zake deskundige (tand)artsen kunnen beoordelen en beslissen of in individuele gevallen medische toepassing  van ioniserende straling gerechtvaardigd is (indicatiebevoegdheid).582 Alleen al vanwege die wetgeving kan de  minister artikel 39 niet van toepassing verklaren op de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch  laborant. Tot zover de theorie: de praktijk leert anders. Binnen de radiologie bijvoorbeeld zien radiologen het  resultaat van een groot deel van de door hoofdbehandelaars (huisartsen, internisten, chirurgen orthopeden  etc.) aangevraagde medische toepassing van ioniserende straling (medische beeldvorming) pas als de patiënt  na de beeldvorming alweer thuis of terug bij de behandelend medisch specialist in het ziekenhuis is. De mbb’er  heeft gelezen om welke beeldvorming de verwijzend beroepsbeoefenaar verzoekt, wat de indicatie daarvoor is  en vervolgens aan de hand van een protocol en ‘gezond verstand’ (een ‘als dan’ of ‘zo nodig’ opdracht zoals in  het hieronder weergegeven citaat)  gezorgd voor beeldvorming die voldoet aan de voor de verslaglegging  daarvan  (tevoren in samenspraak met radiologen vastgelegde) eisen. De opdrachtgevend radioloog of een  radioloog in opleiding ziet de verwijzing van de verwijzende beroepsbeoefenaar om in een individueel geval  ioniserende straling medisch toe te passen pas als hij over de naar aanleiding van die verwijzing geproduceerde  beeldvorming rapporteert naar die beroepsbeoefenaar. Het rapport ‘Voorbehouden handelingen tegen het  licht’583 zegt over deze werkwijze: ‘De wet laat zich niet uit over de vraag wat precies moet worden verstaan  onder een opdracht, meer in het bijzonder niet hoe concreet de opdracht moet zijn. In de praktijk wordt nogal  eens gewerkt met ‘als dan’ of ‘zo nodig’ opdrachten. Binnen dat kader verschuift de indicatiestelling dan in feite  naar de opdrachtnemer. Dergelijke opdrachten kunnen ook in een protocol worden vastgelegd. Naast het  protocol is er dan geen afzonderlijke opdracht meer. Het verschil met de regeling van art. 36 lid 14, waar de  zelfstandige bevoegdheid van de aangewezen verpleegkundige wordt gekoppeld aan het opvolgen van  medische protocollen en standaarden, is dan niet groot meer.’ De grote mate van zelfstandigheid waarmee de  mbb’er werkt vindt niet alleen plaats binnen de radiologie, maar ook binnen de radiotherapie, de nucleaire  geneeskunde en de echografie. Het tweede motief van de minister strookt dus wel met de bepalingen voor de  medische toepassing van ioniserende straling in richtlijn 97/43 Euratom, het Kernenergiebesluit en de Wet BIG  maar in een groot aantal gevallen niet met de praktijk.         Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De medische toepassing van ioniserende straling op individuen door mbb’ers strookt dikwijls niet met de  toepasselijke Europese en Nederlandse wet‐ en regelgeving. Ten eerste past de mbb’er ioniserende straling  zeer veelvuldig toe op individuen zonder toezicht of tussenkomst van de opdrachtgever; dat wordt ook van  581

 Zie ook het Besluit functionele zelfstandigheid, Stb. 1997, 524.   Art. 5 Richtlijn 97/43/Euratom; art. 54 Besluit stralingsbescherming; art. 36 lid 8 Wet BIG.  583  Dute 2009, p. 47.  582

271  

hem verwacht.584 Hij oefent zijn beroep dus uit alsof artikel 39 van de Wet BIG (functionele zelfstandigheid) op  hem van toepassing is. Ten tweede beslist de mbb’er veelvuldig zelf of en welke toepassing van ioniserende  straling in individuele gevallen gerechtvaardigd is; ook dat wordt van hem verwacht.585 De indicatiestelling  verschuift dan in feite naar de mbb’er waardoor die een met de beoordelings‐ en beslissingsvrijheid van  verpleegkundigen (ex artikel 36 lid 14 sub d: geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor het voorschrijven  van geneesmiddelen) vergelijkbare beoordelings‐ en beslissingsvrijheid heeft. Nu de mbb’er in de praktijk zeer  veelvuldig werkt alsof hij functioneel zelfstandig bevoegd is om ioniserende straling op individuen toe te passen  en daarbij een beoordelings‐ en beslissingsvrijheid  heeft die vergelijkbaar is met de geclausuleerde  zelfstandige bevoegdheid van de verpleegkundige ex artikel 36 lid 14 sub d, is er, gezien de reactie van de  minister op de tweede evaluatie van de Wet BIG586, aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3  van de Wet BIG.     Oprichting Kwaliteitsregister Paramedici (NVRL 1998).587  Bij de inwerkingtreding van de Wet BIG (1997) verviel zowel voor de in artikel 3 als de krachtens artikel 34 van  de Wet BIG geregelde beroepen de plicht om zich als bevoegd beroepsbeoefenaar te laten registreren bij de  Inspectie voor de Gezondheidszorg. Omdat de plicht om zich in het BIG‐register te laten registreren alleen gold  voor de in artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen lieten de paramedische beroepsgroepen ‐ in overleg  met de Inspectie voor de Gezondheidszorg ‐ onderzoeken of zij een eigen systeem voor registratie op vrijwillige  basis konden opzetten. Dat leidde in 1998 tot oprichting van het Kwaliteitsregister Paramedici door elf (niet  alle) beroepsverenigingen van paramedici. Dat bood patiënten, zorgverzekeraars en werkgevers, weliswaar  vanwege het vrijwillige karakter onvolledig, inzicht in de mate waarin de geregistreerde paramedici voldeden  aan de kwaliteitscriteria van hun beroepsvereniging. Het register kent twee registratievormen : de status  ‘geregistreerd’  (voldaan aan de krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregelde opleidingseisen maar niet  aantoonbaar voldaan aan de kwaliteitscriteria van de beroepsgroep) en de status ‘kwaliteitsgeregistreerd’  (voldaan aan de krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregelde opleidingseisen en daarenboven aantoonbaar  voldaan aan de kwaliteitscriteria van de beroepsgroep). De kwaliteitscriteria worden door alle deelnemende  beroepsgroepen om de vijf jaar opnieuw vastgesteld. Voor de accreditatie van bij‐ en nascholing ten opzichte  van die criteria werd in 2004 de stichting Accreditatie deskundigheidsbevorderende activiteiten paramedici  (ADAP) opgericht.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   In 2002 zegt de evaluatie van de Wet BIG over het Kwaliteitsregister Paramedici: ‘Gelet op de verschillende  opvattingen over de vraag of voor artikel 34‐beroepen al dan niet een wettelijk registratiesysteem zou moeten 

584

 Zie de passages uit de onder CAO Ziekenhuizen 2014 ‐ 2016 (NVZ 2015) genoemde functiebeschrijving.    Zie de passages uit de onder CAO Ziekenhuizen 2014 ‐ 2016 (NVZ 2015) genoemde functiebeschrijving.  586  Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 7.  587  NVMBR Kwaliteitscriteria, p. 5.  585

272  

worden ingevoerd en omdat het Kwaliteitsregister Paramedici (artikel 34‐beroepen) in de praktijk nog zijn  waarde moet bewijzen, is het aangewezen het functioneren in de praktijk daarvan na ongeveer vijf jaar vanaf  het van start gaan van het register te evalueren.’588 In 2012 zegt de evaluatie van de Wet BIG daarover: ‘Deze  aanbeveling is niet opgevolgd. Het onderwerp is nog steeds actueel en zal in deze evaluatie wederom worden  meegenomen.’   Daarnaast beveelt in 2002 de evaluatie aan: ‘Instellingen en verzekeraars zouden gewezen moeten worden op  het belang bij het aanstellings‐ en contracteerbeleid met artikel 34‐beroepsbeoefenaren de inschrijving in het  Kwaliteitsregister Paramedici als uitgangspunt te nemen.’ In 2012 zegt de evaluatie daarover:  ‘Verzekeraars  nemen de inschrijving in het Kwaliteitsregister Paramedici als uitgangspunt bij het contracteerbeleid met  eerstelijns artikel 34‐beroepsbeoefenaren. Het beleid in instellingen is een onderwerp in deze evaluatie.’   Uit de evaluatie van 2012 blijkt ook welke rol het Kwaliteitsregister Paramedici en het BIG‐register in de ogen  van de overheid binnen het stelsel van marktwerking hebben:   …. ‘Ten aanzien van de lichte beroepen is geen van overheidswege beheerd register ingesteld en wordt met  betrekking tot opleidingseisen en het deskundigheidsterrein slechts verwezen naar regulering via AMvB. Voor  deze beroepen is de regeling voorbehouden handelingen minder actueel, maar geldt wel de plicht tot  verantwoorde zorg. Het wettelijk tuchtrecht en de maatregelen wegens ongeschiktheid geldt voor hen niet.  Sommige beroepsorganisaties van artikel 34‐beroepen hanteren een kwaliteitsregister, soms zelfstandig, soms  via het Kwaliteitsregister Paramedici. Deze registers zijn primair een particulier initiatief en beogen het  lidmaatschap van een beroepsorganisatie te koppelen aan binnen die beroepsgroep te hanteren  kwaliteitsmaatstaven. Op zichzelf zijn dergelijke registers toe te juichen, al verschaffen zij geen wettelijk recht  op het voeren van een opleidingstitel, noch moeten zijn worden verward met de BIG‐registratie.’ .....  …. ‘Hoewel consumenten aangeven dat zij een register willen raadplegen en het vertrouwen in instellingen en  beroepsbeoefenaren over het controleren en voeren van een beschermde titel is afgenomen, is de BIG‐ registratie geen selectie‐instrument bij de keuze van een beroepsbeoefenaardoor consumenten. Reputatie en  vergoeding door de verzekeraar zijn veruit de belangrijkste redenen om te kiezen voor een beroepsbeoefenaar.  Het BIG‐register bevat deze informatie echter niet. Het BIG‐register geeft aan dat de beroepsbeoefenaar aan  een bepaalde instapkwaliteit voldoet en in het geval van herregistratie dat aan die eisen wordt voldaan, maar  zegt niets over de kwaliteit. Consumenten raadplegen andere bronnen dan het BIG‐register om een  beroepsbeoefenaar te kiezen, omdat zij vaak niet over het BIG‐nummer beschikken en de BIG‐registratie een  kleine rol speelt bij de keuze van een beroepsbeoefenaar.’ .....   …. ‘De kwaliteitsregulering via het BIG‐register is de afgelopen tien jaar aangevuld en vervangen door andere  vormen van kwaliteitszorg, onder meer langs private weg georganiseerd. Dat het BIG‐register voor burgers  onvoldoende zijn functie als kwaliteitswaarborg waarmaakt, wordt derhalve op andere wijze gecompenseerd.’..  …. ‘ Punt van kritiek en zorg van beroepsbeoefenaren en beroepsorganisaties is het bestaan van talloze  beroepsbenamingen en privaatrechtelijke registraties en kwalificaties naast de BIG‐registratie. Het bestaan van  588

 Het functioneren van het Kwaliteitsregister Paramedici had volgens de onderzoekers dus in 2003 geëvalueerd moeten  worden. 

273  

kwaliteitsregisters naast de Wet BIG ondermijnt de betekenis van de BIG‐registratie en levert voor  beroepsbeoefenaren ‘registratiedruk’ op. De vraag is of consumenten hun weg nog kunnen vinden in de  veelheid aan kwaliteitsregistraties van zowel BIG‐geregistreerde als paramedische beroepen. Anderzijds is het  voeren van een kwaliteitsregistratie een vereiste voor de erkenning van een beroepsvereniging voor een artikel  14 specialisme.589 De Wet BIG eist dus ook dat er naast de BIG‐registratie andere registraties ontstaan.’....  Eind 2014 antwoordde de minister van VWS op de (wegens geruchten in de wandelgang) door mij geïnitieerde  vraag van Tweede Kamerleden of registratie in het Kwaliteitsregister Paramedici  op korte termijn wettelijk  verplicht wordt dat daarvan geen sprake is: het Kwaliteitsregister Paramedici wordt nog steeds gezien als  particulier initiatief van beroepsverenigingen die beogen het lidmaatschap van hun organisatie te koppelen aan  binnen de beroepsgroep te hanteren kwaliteitseisen. Vanuit het oogpunt van de kwaliteit van de zorgverlening  acht de minister dat wel een goede ontwikkeling. De overheid ziet het Kwaliteitsregister Paramedici dus als een  toe te juichen particulier initiatief en niet als een mogelijk toekomstige publieke regeling. De mbb’er is en  wordt ook niet binnen afzienbare tijd wettelijk verplicht om zich in dat register te laten opnemen. Het register  zou wel, net als de eigen kwaliteitsregisters van de in artikel 3 van de Wet BIG geregelde beroepen, aanvullend  kunnen werken op voor de mbb’er verplichte registratie in het BIG‐register. Nu het beroep mbb’er wellicht in  artikel 3 van de Wet BIG wordt geregeld590 is die kans aanwezig. De oprichting en het functioneren van het  Kwaliteitsregister Paramedici zelf geven echter geen aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3  van de Wet BIG.     Onderzoek ‘Differentiatie in taken van radiologisch laboranten’ (NVRL/Nivel 2001).   In 2001 liet de Nederlandse Vereniging van Radiologisch Laboranten (NVRL) onderzoek doen naar de voor‐ en  nadelen van taakdifferentiatie voor de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant.  Daaraan  lagen de explosieve groei van de computertechnologie (waardoor binnen de radiodiagnostiek en radiotherapie  nieuwe medisch‐technologische ontwikkelingen elkaar snel opvolgden), de sterke uitbreiding en verbetering  van de opleidingen voor de beroepen en het steeds zelfstandiger werken door de radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant ten grondslag. Door de toename van de complexiteit van de werkzaamheden en  de veroudering van de bevolking was de werkdruk toegenomen; daarnaast was er een tekort aan  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten dat naar verwachting zou groeien.  Het onderzoek betrof taakdifferentiatie op twee niveaus: het overnemen van bepaalde taken van   radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten door lager opgeleiden en het overnemen van bepaalde  taken van radiologen en radiotherapeuten door radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten.  Onderzocht werd welke taken van radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laboranten konden worden  uitgevoerd door ‘anders opgeleiden’ en welke taken van radiologen en radiotherapeuten konden worden  uitgevoerd door laboranten met een specifieke deskundigheid. Daarnaast werd onderzocht in hoeverre  laboranten, praktijkbegeleiders, managers en medisch specialisten van mening verschilden over  589 590

 Zie artikel 14 Wet BIG.   Zie Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 7 en 17. 

274  

taakdifferentiatie. Het onderzoek wees uit dat de meerderheid van de respondenten (radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laboranten, praktijkbegeleiders, hoofdlaboranten, radiologen en radiotherapeuten) positief  tegenover taakdifferentiatie stond. Voor de beroepsvereniging was dat een belangrijke basis voor verdere  discussie en besluitvorming over dit onderwerp.      Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De meerderheid van de respondenten van het onderzoek stond positief tegenover taakdifferentiatie. Ook  wordt taakdifferentiatie door de overheid vanuit het oogpunt van marktwerking in de zorgsector gestimuleerd.  Taakdifferentiatie brengt, wat het overnemen van taken van radiologen, radiotherapeuten en nucleair  geneeskundigen door mbb’ers betreft, mee dat de grens tussen het beroep mbb’er enerzijds en de beroepen  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige anderzijds voor een deel vervaagt. De beroepen   radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige zijn geregeld in artikel 3 van de Wet BIG en daarmee  onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht. Nu de mbb’er een deel van de taken van deze  beroepsbeoefenaars al overneemt of nog zal gaan overnemen is er aanleiding om ook het beroep mbb’er aan  het tuchtrecht van de Wet BIG te onderwerpen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in  artikel 3 van de Wet BIG.    Visiedocument ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en bestraling’ (NVRL/NVMBR 2007 tot heden).591  Zes jaar nadat de Nederlandse Vereniging van Radiologisch Laboranten zich naar aanleiding van het  bovengenoemde onderzoek voornam om zich op taakherschikking voor de beroepen radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant te richten formuleerde zij, na afstemming met de relevante wetenschappelijke  verenigingen, het op carrièreperspectief gerichte visiedocument ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming  en bestraling’. Intussen had onderzoek van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg aangetoond dat  patiënten welwillend tegenover taakherschikking in de gezondheidszorg staan ‐ mits daarbij de  verantwoordelijkheidsverdeling duidelijk is ‐ en waren de druk op de gezondheidszorg en het tekort aan  mbb’ers toegenomen.592   In het Verenigd Koninkrijk was al een ‘verticaal gedifferentieerde beroepenstructuur’ geïmplementeerd die de  ‘radiology practitioner’ (de Britse evenknie van de mbb’er)  betere carrièrekansen bood.593 In die  beroepenstructuur worden ‘radiology practitioners’ (hbo‐niveau) ondersteund door ‘radiology assistant  practitioners’ (mbo‐niveau) en kunnen zij doorgroeien naar het beroep ‘advanced radiology practitioner’ (hbo+  niveau). De Nederlandse beroepsvereniging ontwierp een vergelijkbare beroepenstructuur. Vanuit het beroep  mbb’er ofwel practitioner (hbo‐niveau) is doorgroei mogelijk naar het beroep senior mbb’er ofwel advanced  practitioner (niveau hbo+) dat voor een deel wordt uitgeoefend binnen het deskundigheidsgebied van  radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen. Daarnaast omvat de structuur de beroepen  591

 NVMBR Beroepsprofiel, bijlage 6.    RVZ 2002 achtergrondstudie, p. 32 e.v.; RVZ 2002; KNMG 2002; RVZ 2003.  593  NVMBR Beroepsprofiel, p. 5.  592

275  

‘assisterende medische beeldvorming’ en ‘assisterende radiotherapie’ (mbo‐niveau). De vraag deed zich voor  hoe de zittende beroepsgroep in dat systeem geïntegreerd moest worden. De beroepsvereniging stelde vast  dat ‘kwalificatie op individuele basis aan de hand van objectieve criteria’ de meest geschikte optie was,  formuleerde vervolgens de objectieve criteria en onderzocht in hoeverre deze met het (inmiddels vernieuwde)  beroepsprofiel strookten. Voor vijftien procent van de mbb’ers zou bijscholing nodig zijn, welke de  beroepsvereniging  (in samenwerking met de opleidinginstituten) ontwikkelt en organiseert zodra het  Ministerie van VWS het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant aanpast aan het Beroepsprofiel mbb’er. De beroepsvereniging ontwikkelde  profielen voor de beroepen advanced practitioner brachytherapie, advanced practitioner echografie, advanced  practitioner nucleaire geneeskunde, advanced practitioner MRI en advanced practitioner skeletdiagnostiek  waarvoor masteropleidingen gevolgd kunnen worden. Het Kwaliteitsregister Paramedici startte in 2014 met de  registratie van de ‘advanced practitioner echografie’.   De afgestudeerde mbb’er die twee jaar werkervaring heeft kan een specifieke opleiding ‘physician assistant’  volgen. Die opleiding is gericht zowel gericht op brede kennis van de geneeskunde als op kennis binnen een  specifiek medisch specialisme. De physician assistant is zelfstandig bevoegd om groot aantal voorbehouden  handelingen zelfstandig uit te voeren; medische toepassing van ioniserende straling valt daar echter niet  onder.594 Het beroep physician assistant past niet binnen de ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en  bestraling’.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De op carrièreperspectief en taakdifferentiatie gerichte ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en  bestraling’ omvat het beroep ‘senior mbb’er’ ofwel ‘advanced practioner’. Dat wordt voor een deel uitgevoerd  binnen het deskundigheidsgebied van de radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige. De beroepen  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige zijn geregeld in artikel 3 van de Wet BIG en daarmee  onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht. Nu het beroep mbb’er voor een deel wordt  uitgeoefend binnen het deskundigheidsgebied van de radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige is  er aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.      Beroepsprofiel mbb’er (NVMBR 2009).595  Het Beroepsprofiel mbb’er verving  de beroepsprofielen van de radiodiagnostisch laborant (2000),  radiotherapeutisch laborant (2000) en medisch nucleair werker (1988). Het ging uit van de integratie van de  beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair en echografist in het  beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige (mbb’er). Competenties en carrièreperspectief zijn  nieuwe uitgangspunten. Het Beroepsprofiel mbb’er is een instrument voor de aansluiting van de  beroepsopleidingen bij de praktijk, voor de bewaking en bevordering van de kwaliteit van de  594 595

 Stb. 2011, 658, p 8.   NVMBR Beroepsprofiel. 

276  

beroepsuitoefening, voor de positionering van het beroep, voor inzicht in het beroep van patiënten, andere  beroepsgroepen, de overheid en zorgverzekeraars, voor profilering van het beroep en voor de persoonlijke  ontwikkeling van mbb’ers.     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Het Beroepsprofiel mbb’er benadrukt de zelfstandigheid van de beroepsuitoefening van de mbb’er binnen het  stelsel van marktwerking in de gezondheidszorg. Het in het Beroepsprofiel opgenomen visiedocument  ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en bestraling’ legt de grens van het beroep mbb’er binnen het  deskundigheidsgebied van de beroepen radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige. De beroepen   radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige zijn onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG.  Omdat de grens van het beroep mbb’er tot in het deskundigheidsgebied van de beroepen radioloog,  radiotherapeut en nucleair geneeskundige loopt is er aanleiding om ook het beroep mbb’er aan dat tuchtrecht  te onderwerpen. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Verzoek tot wijziging van het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch en  radiotherapeutisch laborant (NVMBR 2009 tot heden).596  In vervolg op de vaststelling van het Beroepsprofiel mbb’er verzocht de beroepsvereniging de minister van  VWS het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant’  aan het beroepsprofiel aan te passen. De minister staat daar welwillend tegenover, mits breed draagvlak  binnen de werkgeversverenigingen in de algemene en academische ziekenhuizen aanwezig is en deze de  aanpassing onderschrijven. Aan die voorwaarden is voldaan. Het activiteitenplan 2015 van de  beroepsvereniging zegt over dit onderwerp: ‘Doelstelling: de wettelijke verankering van het beroep MBB’er.  Activiteit: overleg met ministerie van VWS; overgangsregeling in overleg met het ministerie vaststellen; tekst  AMvB opstellen.  Resultaat: het ministerie van VWS heeft het voornemen Besluit 551 aan te passen; een plan  van aanpak voor de wijziging van de AMvB is opgesteld.’597     Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   De minister van VWS staat welwillend tegenover aanpassing van het ‘Besluit opleidingseisen en  deskundigheidsgebied radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant’ aan het beroep mbb’er. Binnen de  ‘Beroepenstructuur medische beeldvorming en bestraling’ is om verschillende redenen (carrièreperspectief,  noodzaak taakherschikking) met de ontwikkeling van het beroep mbb’er/advanced practitioner het  deskundigheidsgebied van het beroep mbb’er verruimd tot in de deskundigheidsgebieden van de radioloog, de  radiotherapeut en de nucleair geneeskundige. Die beroepen zijn onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet  BIG. Nu de mbb’er/advanced practitioner binnen het deskundigheidsgebied van de radioloog, radiotherapeut 

596 597

 NVMBR Stand van zaken.   NVMBR Activiteitenplan. 

277  

en nucleair geneeskundige handelt zou ook het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG  onderworpen moeten zijn. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     Ontwikkeling bekwaamheidseisen (NVMBR 2011 tot heden).  De NVMBR ontwikkelt sinds 2011 bekwaamheidseisen voor het beroep mbb’er. De bekwaamheidseisen  worden per ‘modaliteit’, zoals CT‐scan, MRI, vaatonderzoek of radiotherapie, geformuleerd.      Aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG?   Bekwaamheideisen lenen zich bij uitstek voor tuchtrechtelijke beoordeling.598 Nu de beroepsvereniging  bekwaamheidseisen ontwikkelt en verwacht mag worden dat ziekenhuizen deze in hun kwaliteitssysteem  zullen opnemen is er  aanleiding om het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG te onderwerpen. Er  is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     4.2.10. Tussenconclusie van de analyse met het focus op de beroepsverenigingen.      De introductie van marktwerking in de ziekenhuiszorg en de inwerkingtreding van de Wet BIG hadden onder  andere tot gevolg dat kwaliteitsinstrumenten voor de paramedische beroepen aangepast of nieuw ontwikkeld  en geïmplementeerd dienden te worden. De verantwoordelijkheid daarvoor kwam bij ‘het veld’ te liggen. De  beroepsverenigingen van de radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant (her)ontwikkelden en  implementeerden in samenwerking met andere beroepsverenigingen van paramedici de voor de beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant benodigde kwaliteitsinstrumenten binnen het tienjarige door  het ministerie van VWS ondersteunde Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg. Nadat die ondersteuning  geleidelijk was afgebouwd ging  de vereniging zelfstandig, op vrijwillige basis ondersteund door mbb’ers, op de  ingeslagen weg voort. Snelle medisch‐technologische ontwikkelingen, taakherschikking, individualisering,  vergrijzing, verbreding van het werkterrein naar de eerste lijn en particuliere instellingen en marktwerking in de  gezondheidszorg waren de randvoorwaarden voor de ontwikkeling van nieuwe kwaliteitsinstrumenten. Naast  het ontwikkelen van de al genoemde kwaliteitsinstrumenten houdt de beroepsvereniging zich, wat de kwaliteit  van de beroepsuitoefening van de mbb’er aangaat, intensief bezig met het organiseren van bij‐ en nascholing  voor de diverse beroepsspecialisaties.599 Wat de regulering van het beroep betreft kan uit de activiteiten van  de beroepsvereniging(en) het volgende geconcludeerd worden.    De evaluatie van het Progamma Kwaliteit Paramedische Zorg laat zien dat de beroepsuitoefening van de  radiologisch laborant begin jaren negentig veel minder zelfstandig was dan die van de andere paramedici: het  beroep werd alleen uitgeoefend in instellingsverband in opdracht van een medisch specialist, dossiervorming  vond niet plaats en een eigen klachtenregeling ontbrak. Anno 2015 wordt het beroep mbb’er niet alleen in  598 599

 Dute 2009, p. 48.   Graag verwijs ik hiervoor naar www.nvmbr.nl/agenda/. 

278  

instellingsverband, maar ook zelfstandig uitgeoefend. Omdat de mbb’er ioniserende straling formeel alleen in  opdracht van een radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige kan toepassen kan de mbb’er zijn  beroep alleen als zelfstandige uitoefenen als echografist. Daarnaast oefent de mbb’er, weliswaar in  instellingsverband, zijn beroep veelvuldig en steeds meer buiten ziekenhuizen uit in eerstelijns praktijken,  buitenpoli’s, diagnostische centra, revalidatiecentra, binnen het Bevolkingsonderzoek borstkanker etc. In de  ziekenhuizen oefent de mbb’er zijn beroep, vanwege het grote aantal voorbehouden handelingen dat hij doet  weliswaar voor een groot deel in opdracht van een radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige, zeer  zelfstandig uit. Een eigen verenigingstuchtrecht kent het beroep mbb’er niet. Omdat de beroepsuitoefening  van de mbb’er voor een zeer groot deel bestaat uit het doen van voorbehouden handelingen en de mbb’er zijn  beroep in de praktijk zeer zelfstandig uitoefent zou het beroep mbb’er aan tuchtrecht onderworpen moeten  zijn. Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     De beroepsverenigingen verzochten de minister van VWS bij de totstandkoming van de Wet BIG om  overeenkomstig het advies van de Raad BIG artikel 39 van de Wet BIG (in opdracht voorbehouden handelingen  verrichten zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgever) van toepassing te verklaren op de beroepen  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant. Dat verzoek werd onder meer vanwege de Europese en  Nederlandse wetgeving voor ioniserende straling niet toegewezen. In de praktijk verrichtten de  radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant destijds en verricht de mbb’er in toenemende mate nu  zeer  veel voorbehouden handelingen zonder toezicht en tussenkomst van de opdrachtgevende radioloog,  radiotherapeut en nucleair geneeskundige. Daarmee oefent hij zijn beroep uit alsof artikel 39 van de Wet BIG  op hem van toepassing is (functionele zelfstandigheid). Daarnaast beoordeelt hij in een groot aantal gevallen  zelf of een verwijzing voor medische toepassing van ioniserende straling op een individu gerechtvaardigd is en  of het resultaat daarvan voldoet aan bepaalde criteria. In die gevallen oefent de mbb’er zijn beroep uit op een  manier die vergelijkbaar is met de beroepsuitoefening van de verpleegkundige die geneesmiddelen voorschrijft  (artikel 36 lid 14 sub d: de aan bepaalde categorieën verpleegkundigen toegekende geclausuleerde zelfstandige  bevoegdheid om geneesmiddelen voor te schrijven). Gezien de reactie van de minister van VWS op de tweede  evaluatie van de Wet BIG600 is er aanleiding voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    De door de beroepsvereniging van de mbb’ers en relevante wetenschappelijke verenigingen geformuleerde, op  carrièreperspectief en taakdifferentiatie gerichte visie op de structuur van het beroep mbb’er omvat het  beroep ‘senior mbb’er’ ofwel ‘advanced practioner’. Dit beroep wordt binnen het deskundigheidsgebied van de  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige uitgevoerd. De beroepen radioloog, radiotherapeut en  nucleair geneeskundige zijn onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht en dus geregeld in artikel  3 van de Wet BIG. Nu het beroep mbb’er binnen een deel van het deskundigheidsgebied van de radioloog, 

600

 Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 7. 

279  

radiotherapeut en nucleair geneeskundige wordt uitgeoefend is er aanleiding voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.      De beroepsvereniging van de mbb’ers ontwikkelde bekwaamheidseisen voor de beroepsuitoefening van de  mbb’er binnen de diverse modaliteiten van afdelingen radiologie, radiotherapie en nucleaire geneeskunde.  Verwacht mag worden dat ziekenhuizen deze in hun kwaliteitssysteem zullen opnemen. Bekwaamheideisen  lenen zich bij uitstek voor tuchtrechtelijke beoordeling.601 Er is dus aanleiding voor regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.     De minister van VWS ziet het Kwaliteitsregister Paramedici als een vanuit het oogpunt van kwaliteit van zorg  toe te juichen particulier initiatief en niet als toekomstig publiek register. Het Kwaliteitsregister Paramedici zou  aanvullend kunnen werken op registratie van mbb’ers in het BIG‐register als het beroep mbb’er in artikel 3 van  de Wet BIG geregeld zou zijn.       4.3. Conclusie.    4.3.1. Inleiding.  Dit hoofdstuk analyseert de context van het beroep mbb’er om te onderbouwen dat binnen de bevordering  van marktwerking in de ziekenhuiszorg het beroep mbb’er met het oog op de kwaliteit van de door mbb’ers te  leveren zorg  in artikel 3 van de Wet BIG geregeld zou moeten worden. De gedachte daarachter is dat de  binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg centraal gestelde patiënt, van wie vanuit die centrale  positie ‐ voor zover mogelijk ‐ een bijdrage wordt verwacht aan de kwaliteit en betaalbaarheid van de  gezondheidszorg, die bijdrage beter kan leveren als het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG is geregeld  dan wanneer het krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld blijft.   Regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG heeft twee belangrijke voordelen.   Ten eerste is het beroep mbb’er als het is geregeld in artikel 3 van de Wet BIG onderworpen aan het in de Wet  BIG geregelde tuchtrecht. Het doel van dat tuchtrecht is het bewaken en verbeteren van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de gehele individuele gezondheidszorg. De patiënt die een klacht heeft over de kwaliteit  van door een mbb’er geleverde zorg kan kiezen voor het indienen van een tuchtklacht bij een Regionaal  Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg en is niet meer aangewezen op de interne klachtenprocedure van de  betrokken zorginstelling (meestal een ziekenhuis). De interne klachtenregeling van de betrokken zorginstelling  behoeft, in tegenstelling tot het tuchtrecht van de Wet BIG, niet gericht te zijn op de bewaking en verbetering  601

 Dute 2009, p. 48. 

280  

van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De huidige Wet klachtrecht  cliënten zorgsector (WKCZ) schrijft niet voor op welk doel de klachtenregeling van een zorginstelling moet zijn  gericht; het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg schrijft voor dat de klachtenregeling van  een zorginstelling is gericht op overeenstemming tussen de patiënt en de zorginstelling.602 Een tweede  voordeel van een tuchtklacht is dat de kans op (schijn van) verstrengeling van de belangen van het ziekenhuis  met de behandeling van de klacht over de kwaliteit van de door de mbb’er geleverde zorg afwezig is. Die (schijn  van) belangenverstrengeling kan ontstaan omdat het ziekenhuis waarbinnen de klacht wordt behandeld  concurrentiestrijd voert met andere aanbieders van medisch specialistische zorg en er dus groot belang bij  heeft om de klager tevreden te stellen. Als die behoefte zo groot is of lijkt dat het doel van de klacht – het  onderzoeken van de kwaliteit van door een mbb’er geleverde zorg – uit het oog wordt verloren kan de mbb’er  ten onrechte het onderspit delven. Een derde voordeel van een tuchtklacht is dat deze niet binnen de muren  van de betrokken zorginstelling casu quo de werkgever van de mbb’er wordt behandeld maar op neutraal  terrein. Een vierde voordeel van een tuchtklacht is dat de beroepsgroep van de mbb’ers de tuchtklacht in  samenwerking met juristen behandelt en op die manier kan professionaliseren en zich kan profileren.  Ten tweede is het beroep mbb’er, als het is geregeld in artikel 3 van de Wet BIG, onderworpen aan het stelsel  van constitutieve registratie. De mbb’er mag zijn beroep dan niet uitoefenen als hij zich niet in het BIG‐register  heeft ge(her)registreerd. Patiënten, aanbieders van medisch specialistische zorg en zorgverzekeraars kunnen zo  op ieder gewenst moment nagaan of een persoon die het beroep mbb’er uitoefent daartoe bevoegd is en of  hem tuchtmaatregelen zijn opgelegd.     4.3.2. De conclusies vanuit de context.  De analyse geeft wat betreft de regeling van het beroep mbb’er binnen de marktwerking in de ziekenhuiszorg  het volgende beeld.  De analyse met het focus op de minister van VWS laat zien dat het beroep mbb’er zich binnen de marktwerking  in de ziekenhuiszorg op korte termijn wellicht (nog) beter kan ontwikkelen. Ten eerste staat de minister staat  welwillend tegenover regeling van de beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant,  medisch nucleair werker en echografist als één beroep met de naam medisch beeldvormings‐ en  bestralingsdeskundige. De eerdere bezwaren daartegen zijn dus verdwenen. Ten tweede heeft de minister in  2014 nieuw beleid en nieuwe criteria voor de regulering van beroepen in de individuele gezondheidszorg  geformuleerd. Voor regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG lijkt het om de volgende  redenen de goede kant uit te gaan.  

602

 ‘De behandeling van een klacht is gericht op het bereiken van een voor de klager en de zorgaanbieder bevredigende  oplossing.’ (artikel 16 lid 2 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg). 

281  

‐Om (onder meer) beter in te kunnen spelen op de doorontwikkeling van bestaande beroepen wordt nieuwe  bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen voortaan bij AMvB aangewezen (dus niet  meer in de Wet BIG zelf). Aanwijzing van bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen  wordt dus eenvoudiger.   ‐Een beroep valt onder het ‘zware regime’ als  de beroepsgroep voldoet aan de criteria voor het lichte regime  en daarnaast zelfstandig voorbehouden handelingen verricht of moet kunnen verrichten (het voorbehouden  handelingencriterium). Voorbehouden handelingen worden gedefinieerd als ‘handelingen die zo risicovol zijn  voor patiënten, dat ze alleen veilig zelfstandig kunnen worden verricht door beroepsbeoefenaren met een  bepaalde opleiding’. Het begrip ‘zelfstandig’ koppelt de minister wel aan ‘een bepaalde opleiding’ maar niet  nadrukkelijk aan het beschikken over voldoende deskundigheid om zelf de indicatie voor de voorbehouden  handeling te kunnen stellen. Wellicht maakt het beroep mbb’er daarom kans op geclausuleerde zelfstandige  bevoegdheid voor medische toepassing van ioniserende straling.  ‐De minister hecht met het oog op de bevordering van marktwerking in de gezondheidszorg veel belang aan  taakherschikking in de gezondheidszorg en stimuleert en faciliteert deze dan ook. Door de snelle  ontwikkelingen in de medische technologie ontstond binnen de vakgebieden radiologie, radiotherapie en  nucleaire geneeskunde behoefte aan het overnemen van taken van radiologen, radiotherapeuten en nucleair  geneeskundigen door ‘anders opgeleiden’. In reactie op de tweede evaluatie van de Wet BIG (2014) zegt de  minister van VWS: ‘Ik deel het standpunt van de evaluatieonderzoekers en de commissie‐Gevers dat de regeling  voorbehouden handelingen geflexibiliseerd moet worden. Dit mede vanwege technologische ontwikkelingen en  dynamiek in de beroepenstructuur, waarbij het in het kader van taakherschikking wenselijk is zelfstandige  bevoegdheden toe te kennen aan lager en anders opgeleide professionals.’. De beroepsuitoefening van de  mbb’er bestaat voor een zeer groot deel uit handelingen die zijn voorbehouden zijn aan ter zake deskundige  radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen. Medische toepassing van ioniserende straling op  een individu mag alleen worden geïndiceerd door ter zake deskundige radiologen, radiotherapeuten en  nucleair geneeskundigen en verwijzende beroepsbeoefenaars. In de praktijk voert de mbb’er echter zeer veel  voorbehouden handelingen uit zonder dat de radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige de  verwijzing daarvoor heeft gezien.603 Omdat de mbb’er aan de hand van het verzoek van een verwijzend  beroepsbeoefenaar zeer dikwijls zelf beslist op welke wijze en welke hoeveelheid ioniserende straling medisch  wordt toegepast en de radioloog die vooraf zou moeten beslissen of die toepassing gerechtvaardigd is de  verwijzing voor de toepassing pas ziet als de toepassing al heeft plaatsgevonden past de mbb’er in feite de  indicatiebevoegdheid voor die individuele medische toepassing van ioniserende straling van de radioloog toe.  Toekenning van ‘geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid’ voor medische toepassing van ioniserende straling 

603

 Een voorbeeld van een binnen een afdeling radiologie enkele honderden malen per dag per dag voorkomende vorm van  beroepsuitoefening van een mbb’er is dat een mbb’er een verwijzing voor een onderzoek waarbij voorbehouden  handelingen worden verricht leest, nagaat of de verwijzing juist is en zo nodig aanpast, aan de hand van algemene  richtlijnen kiest voor een bepaalde onderzoeksmethode en deze uitvoert, controleert of het onderzoek voldoet aan  bepaalde criteria en het resultaat digitaal verstuurt naar de op dat moment verantwoordelijke radioloog. De radioloog  rapporteert over het onderzoek naar de verwijzende beroepsbeoefenaar ziet de verwijzing dan voor het eerst. 

282  

aan het beroep mbb’er lijkt dan ook een logische volgende stap. De minister van VWS onderzoekt of ‘aan meer  beroepen die momenteel opgenomen zijn in het lichte regime een geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid  toegewezen kan worden.’604 Die beroepen worden dan in artikel 3 van de Wet BIG geregeld. Als dit betekent  dat de minister (mede) onderzoekt of de juridische belemmeringen voor toekenning van geclausuleerde  zelfstandige bevoegdheid aan het beroep mbb’er kunnen worden weggenomen en aan het beroep  geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid wordt toegewezen voor de medische toepassing van ioniserende  straling zal het beroep mbb’er dus worden overgeplaatst naar artikel 3 van de Wet BIG. De reden van die  overplaatsing is dat alleen met de tuchtmaatregel ‘doorhaling in het register’ de aan de mbb’er toegekende  geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid als dat nodig is weer van hem kan worden afgenomen.    De analyse met het focus op ‘de patiënt’ laat zien dat regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet  BIG wenselijk is om de volgende redenen. Ziekenhuispatiënten zijn goede informatiebronnen voor de kwaliteit  van de ziekenhuiszorg, maar ziekenhuizen maken daarvan in het algemeen nog onvoldoende gebruik.  Daarnaast ontbreekt ‐ ondanks de inzet van de overheid om de centrale rol die zij de patiënt binnen het stelsel  van marktwerking in de gezondheidszorg heeft toebedacht te realiseren ‐ tot op heden een wet voor de  behandeling van klachten van patiënten in zorginstellingen waarmee de patiënt goed uit de voeten kan. De  huidige Wet klachtrecht cliënten zorgsector sluit onvoldoende aan bij wat klagers verwachten en belangrijk  vinden. Het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg dat bij de Eerste Kamer in behandeling is, is  gericht op het bereiken van een oplossing waar zowel de patiënt als  de zorginstelling kunnen vinden.  Tegelijkertijd is het doel van het wetsvoorstel te bereiken dat patiënten minder vaak in een te vroeg stadium bij  de tuchtrechter aankloppen en minder vaak klachten aan de tuchtrechter voorleggen waarvoor het tuchtrecht  niet bedoeld is. Dat neemt niet weg dat de patiënt die een klacht heeft over de kwaliteit van de door een  mbb’er geleverde zorg een tuchtklacht zou moeten kunnen indienen die gericht is op verbetering van de  kwaliteit van die beroepsuitoefening. Beroepsgenoten van de mbb’er zouden de klacht dan in samenwerking  met juristen kunnen behandelen; de beroepsgroep kan daarmee professionaliseren. Die weg staat echter niet  open omdat het  beroep mbb’er (nog?) niet geregeld is in artikel 3 van de Wet BIG.   De analyse met het focus op het bestuur en leiding geven in ziekenhuizen laat zien dat in de praktijk van de  beroepsuitoefening van de mbb’er veel meer wordt verwacht dan op grond van de wet‐ en regelgeving voor de  medische toepassing van ioniserende straling en andere voorbehouden handelingen als toelaatbaar gezien mag  worden. De zelfstandige bevoegdheid van radiologen om de medische toepassing van ioniserende straling te  indiceren ligt in de praktijk dikwijls op het bordje van de mbb’er. Ook kunnen functiebeschrijvingen van  mbb’ers een aanzienlijke hoeveelheid taken bevatten die de uitvoeringsbevoegdheid van de mbb’er voor  voorbehouden handelingen te buiten gaat. Deze taken behoren tot het deskundigheidsterrein van de  behandelend arts (radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige) die de mbb’er opdracht geeft om 

604

 Kamerstukken II 2014/15, 29 282, nr. 211, p. 6. 

283  

bepaalde voorbehouden handelingen uit te voeren. Toewijzing van geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid  voor de medische toepassing van ioniserende straling aan het beroep mbb’er zou dan ook recht doen aan de  praktijk. Als die toewijzing zou plaatsvinden zou het beroep mbb’er naar artikel 3 van de Wet BIG moeten  worden overgebracht.    Onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG schept voor de mbb’er  mogelijkheden die dikwijls in het verlengde liggen van governance‐eisen aan en governance‐adviezen voor  ziekenhuizen. Ten eerste kan de mbb’er als het tuchtrecht van de Wet BIG voor hem geldt zich transparanter  opstellen naar en beter verantwoorden tegenover de gebruiker van door hem geleverde zorg dan wanneer dat  tuchtrecht niet voor hem geldt en een klacht over de kwaliteit van de door hem geleverde zorg terecht komt bij  bijvoorbeeld zijn teammanager. Ten tweede is er, wanneer een tuchtklacht wordt ingediend over de kwaliteit  van door een mbb’er geleverde zorg,  geen risico op vertegenwoordiging van de mbb’er door een  teammanager die zich richt naar het bestuur van de zorginstelling en niet naar de mbb’er die hij  vertegenwoordigt.     De analyse met het focus op de Inspectie voor de Gezondheidszorg laat zien dat de mbb’er er binnen het stelsel  van marktwerking in de ziekenhuiszorg goed aan doet om er ‐ voor zover mogelijk ‐ zelf voor te zorgen dat hij  kan aantonen dat hij bevoegd en bekwaam is voor zijn gebruik van medische technologieën. Onderwerping van  het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG zal het beroep waarschijnlijk een kwaliteitsimpuls  opleveren, wat mbb’ers èn ziekenhuizen kan stimuleren om zich te (blijven) houden aan het ‘Convenant veilige  toepassing van medische technologie in het ziekenhuis’.      De analyse met het focus op de beroepsvereniging van de mbb’ers laat zien dat van belang is dat binnen het  stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg de grenzen tussen het beroep mbb’er enerzijds en de beroepen  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige anderzijds gedeeltelijk vervagen. De beroepsvereniging  ontwikkelde in samenwerking met de relevante wetenschappelijke verenigingen een op carrièreperspectief en  taakdifferentiatie gerichte visie op de beroepenstructuur van de mbb’er en daarop aansluitende  functieprofielen. De beroepen ‘senior mbb’er’ en ‘advanced practioner’ worden al ‐ voor een deel ‐  uitgeoefend binnen de deskundigheidsgebieden van de beroepen radioloog, radiotherapeut en nucleair  geneeskundige, welke zijn onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht en dus zijn geregeld in  artikel 3 van de Wet BIG. Nu het beroep mbb’er voor een deel binnen de deskundigheidsgebieden van de  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige worden uitgeoefend lijkt onderwerping van het beroep  mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG een noodzakelijke volgende stap. Het beroep mbb’er zal dan  geregeld moeten worden in artikel 3 van de Wet BIG.    Van de door de beroepsvereniging voor het beroep mbb’er ontwikkelde bekwaamheidseisen mag verwacht  worden dat deze door de ziekenhuizen in hun kwaliteitssystemen zullen worden opgenomen.  Bekwaamheideisen zijn zeer geschikt voor tuchtrechtelijke beoordeling. Er is dus wederom aanleiding voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.  

284  

  Alles overziend zijn er binnen de context van het beroep mbb’er veel aanwijzingen dat regeling van het beroep  mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG wenselijk is. De artikel 34‐jas van het beroep mbb’er is gezien de  ontstaansgeschiedenis ervan wellicht altijd al aan de krappe kant geweest, maar lijkt door de marktwerking in  de ziekenhuiszorg en de vlucht van de medisch‐technologische ontwikkelingen nu toch echt te klein te zijn  geworden.      4.3.3. Verhouding tussen de stelling en de WKKGZ.    Tot slot nog een opmerking over de verhouding van de stelling van deze scriptie tot het wetsvoorstel Wet  kwaliteit, klachten en geschillen zorg.605 Dat het beroep mbb’er onderworpen zou moeten zijn aan het  tuchtrecht van de Wet BIG en dus geregeld zou moeten zijn in artikel 3 van de Wet BIG lijkt, wat de  behandeling van klachten van patiënten aangaat, wellicht niet te stroken met de strekking van het voorstel, dat  immers juist gericht is op dejuridisering van die klachten. Uit de memorie van antwoord in de Eerste Kamer606  blijkt echter dat niet zozeer het voorkomen van tuchtrechtprocedures, maar het voorkomen van langdurige  civiele procedures het belangrijkste doel van het wetsvoorstel is. Bij de opsomming van de voordelen van het  wetsvoorstel wordt het tuchtrecht ongemoeid gelaten: ‘Het wetsvoorstel biedt een laagdrempelig en  betaalbaar alternatief voor de civiele rechter voor die gevallen waarin de cliënt en zorgaanbieder samen niet tot  een oplossing kunnen komen naar aanleiding van een klacht van een cliënt. Daartoe verplicht dit wetsvoorstel  zorgaanbieders om aangesloten te zijn bij een door de sector zelf op te richten geschilleninstantie, die bindende  uitspraken kan doen en een schadevergoeding kan toekennen van maximaal € 25.000. Dat laat onverlet dat het  zorgaanbieders en cliëntenorganisaties vrij staat desgewenst een hoger maximum bedrag met elkaar af te  spreken.’ Wel wordt het volgende gezegd over de voorbereidende gesprekken voor het wetsvoorstel tussen het  Ministerie van VWS en hoogleraren gezondheidsrecht en aansprakelijkheidsrecht, schadeverzekeraars,  voorzitters van tuchtcolleges en geschillencommissies, vertegenwoordigers van aanbieders en patiënten:  ‘Algemeen werd het beeld gedeeld dat mensen met onvrede over de geleverde zorg zich steeds meer en steeds  eerder in het proces genoodzaakt voelen om zich te wapenen met advocaten, letselschade‐experts en medisch  adviseurs alvorens een klacht of een claim bij een ziekenhuis neer te leggen. En zorgverleners en zorgaanbieders  hebben het gevoel dat er steeds meer over hen geoordeeld wordt, zonder begrip voor de lastige  omstandigheden waarin zij soms verkeren. Zodra er van beide zijden advocaten, letselschade‐experts of  medisch adviseurs zijn ingeschakeld, is er geen (open) dialoog meer tussen de direct betrokkenen. De  zorgverlener en de patiënt komen vaak niet meer met elkaar in contact. Ook niet als de schadeverzekeraar  probeert het contact te herstellen. De volgende stap is dat partijen elkaar zien voor de rechter of tuchtrechter of  dat de cliënt gedesillusioneerd afhaakt. Dit is een ongewenste ontwikkeling. … Over het uitgangspunt dat  klachten zo dicht mogelijk bij de bron en zo veel mogelijk in onderling overleg moeten worden opgelost, is een  605 606

 Het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg ligt bij de Eerste Kamer.    Kamerstukken I  2013/14, 32 402, p. 2. 

285  

grote mate van consensus gebleken. De achterliggende gedachte is om in een zo vroeg mogelijk stadium alle  klachten en andere uitingen van onvrede op te pakken en succesvol te behandelen. Polarisatie van het proces  dient voorkomen te worden.’ Het wetsvoorstel er dus niet op gericht om het tuchtrecht van de Wet BIG te  omzeilen of af te schaffen, maar (onder meer) om te voorkomen dat patiënten in een te vroeg stadium bij de  tuchtrechter aankloppen. De stelling dat binnen de marktwerking in de ziekenhuiszorg het beroep mbb’er met  het oog op de kwaliteit van de door de mbb’er te leveren zorg beter in artikel 3 dan krachtens artikel 34 van de  Wet BIG geregeld kan worden strijdt dus niet met het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg.                    

CONCLUSIE. 

      De stelling.    In deze scriptie is onderzocht of het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige (mbb’er) binnen  het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg met het oog  op de kwaliteit van de door de mbb’er te  leveren zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG geregeld kan worden dan krachtens artikel 34 van de Wet BIG  geregeld kan blijven. De gedachte daarachter is dat de gebruiker van ziekenhuiszorg ‐ die binnen het stelsel van  marktwerking in de ziekenhuiszorg centraal staat en vanwege en vanuit die positie geacht wordt aan de  kwaliteit van die zorg bij te dragen ‐ beter aan de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de medisch  beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige bij kan dragen als het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG is  geregeld dan wanneer het beroep in artikel 34 van de Wet BIG geregeld blijft.   Regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG heeft voor gebruikers van door een mbb’er  geleverde of te leveren zorg twee voordelen.  

286  

Ten eerste is het beroep mbb’er onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht voor de  gezondheidszorg, dat specifiek is gericht op bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg. De gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg kan  over de kwaliteit daarvan dus een tuchtklacht indienen. Als het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet  BIG geregeld blijft bestaat die mogelijkheid niet en is de gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg die over  de kwaliteit daarvan een klacht wil indienen aangewezen op de interne klachtenprocedure van de zorginstelling  waarbinnen de mbb’er zijn beroep uitoefent of, wanneer de betrokken mbb’er zijn beroep als zelfstandige  uitoefent, op de klachtenprocedure waarbij de mbb’er zich heeft aangesloten. De vigerende wet voor het  klachtrecht voor cliënten van zorginstellingen is negatief geëvalueerd. Het wetsvoorstel voor een nieuwe wet  voor klachten en geschillen in zorginstellingen dat bij de Eerste Kamer in behandeling is, is gericht op de‐ escalatie van klachten van cliënten en overeenstemming tussen de klager en de betrokken zorginstelling. Dit  wetsvoorstel stuit op veel weerstand vanuit de praktijk.   Ten tweede is het beroep mbb’er als het in artikel 3 van de Wet BIG is geregeld onderworpen aan het in de wet  geregelde stelsel van constitutieve registratie: de mbb’er mag zijn beroep niet uitoefenen als hij niet in het BIG‐ register is ge(her)registreerd. Elke gebruiker van radiologische, nucleair geneeskundige en radiotherapeutische  zorg, zorgverzekeraar, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en iedere andere belangstellende kan van elke  werkzame mbb’er nagaan of deze bevoegd is om zijn beroep uit te oefenen en of hem tuchtmaatregelen zijn  opgelegd.     Marktwerking in de ziekenhuiszorg.    Om antwoord te kunnen geven op de vraag of het beroep mbb’er binnen het stelsel van marktwerking in de  ziekenhuiszorg met het oog op de kwaliteit van de beroepuitoefening van de mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG  zou moeten worden geregeld is onderzocht wat marktwerking in de ziekenhuiszorg inhoudt. Het stimuleren  van marktwerking in de gezondheidszorg ziet de overheid sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw als een  van de instrumenten voor het betaalbaar houden van die zorg bij de snelle toename van de medisch‐ technische mogelijkheden en de vergrijzing en individualisering van de samenleving. De randvoorwaarden voor  die marktwerking blijft de overheid zelf bepalen op grond van haar uit artikel 22 van de Grondwet  voortvloeiende verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, toegankelijkheid  en betaalbaarheid van de  gezondheidszorg. Om meer marktwerking in de gezondheidszorg te realiseren dienden het stelsel van  ziektekostenverzekeringen en de aansturing van de gezondheidszorg door de overheid grondig te worden  herzien. De aanzet daarvoor gaf het kabinet‐Lubbers II in 1988 met het overnemen van de aanbevelingen van  de door haar ingestelde commissie‐Structuur en financiering gezondheidszorg (commissie‐Dekker). Daarin  stond niet alleen kostenbeheersing centraal, maar ook de overgang van volledig door de overheid gereguleerde  en op zorgaanbod gerichte gezondheidszorg naar door onderling concurrerende marktpartijen uit te voeren, op  vraag gerichte gezondheidszorg. Tussen 1994 en 2006 bereidden de kabinet‐Kok I, Kok II, Balkende I en  Balkenende II de per 1 januari 2006 ingevoerde wijziging van het huidige zorgverzekeringsstelsel voor. 

287  

Ziekenfondsen dienden private zorgverzekeraars te worden die winst mogen maken, de prijzen voor  ziekenhuiszorg werden geleidelijk zoveel mogelijk geliberaliseerd, de zorgmarkt moest worden opengesteld  voor nieuwe toetreders en de transparantie van prijzen, zorgproducten en kwaliteit van zorg werd vergroot. De  overheid diende terug te treden voor zover haar uit artikel 22 van de Grondwet voortvloeiende  verantwoordelijkheid voor de kwaliteit, beschikbaarheid en betaalbaarheid van de gezondheidszorg dat toeliet,  de zorgverzekeraar moest als zorginkoper ‐ dus als vertegenwoordiger van de verzekerde patiënt ‐ een  regisserende rol in de gezondheidszorg spelen en van de patiënt verwacht werd dat hij gezondheidszorg zou  sturen en controleren door het inkopen van de beste zorg tegen de laagste prijs bij een zorgverzekeraar.  Vrijwel alle wetgeving voor het realiseren van marktwerking in de medisch‐specialistische zorg is inmiddels  ingevoerd: de Zorgverzekeringswet, de Wet toelating zorginstellingen, de Wet marktordening gezondheidszorg.  Het wetsvoorstel ‘Wet vergroten investeringsmogelijkheden in medisch‐specialistische zorg’ is  nog in  behandeling bij de Eerste Kamer.  Op basis van de dot‐systematiek onderhandelen de zorgverzekeraars en  aanbieders van medisch specialistische zorg over de prijs en de kwaliteit van de medisch specialistische zorg.  Toch sloot de minister van VWS sinds 2010 ook convenanten over de volume‐ontwikkeling, kwaliteit en  patientveilgheid van de medisch‐specialistische zorg met vertegenwoordigers van de medisch specialisten,  ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Daarmee leek een nieuwe vorm van ‘aanbodsturing’ te ontstaan. In 2012  wijzigde het kabinet‐Rutte II de koers in de curatieve zorg onder het motto ‘van systemen naar mensen’. Dat  houdt onder meer in dat het kabinet minder nadruk op concurrentie legt en meer nadruk legt op het leveren  van zorg dichtbij de zorggebruiker. De rol van de huisarts is nu omvangrijker, streekziekenhuizen, nieuwe  eerste lijnscentra en anderhalve lijnscentra moeten zich specialiseren in basismedische zorg en medisch  specialistische chronische zorg (deconcentratie van zorg) en complexe medisch specialistische zorg moet  geconcentreerd worden in ziekenhuizen die beschikken over voldoende routine, kennis, ervaring en  apparatuur.      Het beroep mbb’er binnen de marktwerking in de ziekenhuiszorg.    Het beroep mbb’er wordt vooral uitgeoefend  in de individuele gezondheidszorg (op individuen gerichte  gezondheidszorg) maar ook binnen het bevolkingsonderzoek naar borstkanker. Er zijn In totaal ongeveer  zevenduizend werkzame mbb’ers, waarvan ongeveer vijfhonderd bij het bevolkingsonderzoek.  De meeste  mbb’ers werken binnen zorginstellingen die medisch specialistische zorg aanbieden (in ziekenhuizen, hun in  aantal toenemende satellieten en zelfstandige behandelcentra), maar ‐ als gevolg van de marktwerking in en  deconcentratie van de curatieve zorg ‐ ook steeds meer in eerste lijnscentra (gezondheidscentra,  bedrijfsgeneeskundige diensten en direct toegankelijke diagnostische centra). Mbb’ers die zich hebben  gespecialiseerd in echografie oefenen het beroep soms uit als zzp’er.     Bij medische beeldvorming en bestraling wordt gebruik gemaakt van ioniserende straling (radiodiagnostiek,  radiotherapie, nucleaire geneeskunde), elektromagnetische velden (MRI) en ultrageluid (echografie). Voor 

288  

medisch gebruik van ioniserende straling en elektromagnetische velden gelden specifieke  veiligheidsvoorschriften: dat vindt alleen plaats in een door de Inspectie voor de Gezondheidszorg  gecontroleerde omgeving. Medische toepassing van ultrageluid (echografie dus) behoeft niet in een door de  Inspectie gecontroleerde omgeving plaats te vinden. Het ‘Besluit stralingsbescherming’ schrijft voor dat de  ondernemer (degene onder wiens verantwoordelijkheid ioniserende straling medisch wordt toegepast) ervoor  moet zorgen dat die toepassing uitsluitend geschiedt onder ‘medische verantwoordelijkheid van een  behandelend arts die voldoet aan de bij regeling van Onze Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport  vastgestelde deskundigheidseisen’ en (als het niet om een tandarts gaat) is ingeschreven in het BIG‐register.   De mbb’er is op grond van zijn krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregelde opleidingstitel(s) onder in de Wet  BIG geregelde voorwaarden  (‘bekwaamheidseisen’) bevoegd om in opdracht van die behandelend arts of  tandarts ioniserende straling medisch op individuen toe te passen. Als aan die voorwaarden is voldaan heeft hij  per individuele toepassing een eigen uitvoeringsbevoegdheid en is hij daarvoor zelf verantwoordelijk. De Wet  BIG regelt niet hoe specifiek een ‘opdracht’ moet zijn en evenmin dat een opdracht schriftelijk moet worden  gegeven.  In de praktijk werkt de mbb’er zeer zelfstandig en wordt dit ook van hem verwacht, waarover  hieronder meer. Het ten onrechte voeren van de opleidingstitels van de mbb’er, gebruik van op deze titels  gelijkende benamingen en gebruiken van onderscheidingstekens die op de titels betrekking hebben is  verboden.     De vakgebieden waarbinnen de mbb’er zijn beroep uitoefent (radiologie, radiotherapie, nucleaire geneeskunde  en echografie) worden gekenmerkt door snelle medisch technologische ontwikkelingen en door snelle  toename van de zorgvraag door veranderingen in de samenleving en de toename van de medisch  technologische diagnostische en thearapeutische mogelijkheden. Er ontstond behoefte aan taakherschikking:  het overnemen van taken van radiologen, radiotherapeuten en nucleair geneeskundigen door mbb’ers en het  overnemen van taken van mbb’ers door ‘assisterenden’. De minister van VWS stimuleert en faciliteert  taakherschikking ‐ het ontstaan nieuwe beroepen zoals physician assistant en nurse practitioner en uitbreiding  van bestaande beroepen zoals verpleegkundige met nieuwe taken ‐ vanwege capaciteitsproblemen in de  gehele gezondheidszorg.       De met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk.    Voor het beantwoorden van de vraag of het beroep mbb’er binnen het stelsel van marktwerking in de  ziekenhuiszorg met het oog op de kwaliteit van de beroepuitoefening van de mbb’er beter in artikel 3 dan  krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld kan zijn is onderzocht hoe het beroep in de omringende landen is  geregeld. Lidstaten van de Europese Unie hebben ieder een eigen, uniek gezondheidszorgsysteem, dat door de  EU in overeenstemming met het subsidiariteitsbeginsel zo veel mogelijk wordt gerespecteerd. Om twee van  haar belangrijkste doelen te kunnen bereiken ‐ ‘vrij verkeer van personen en diensten’ en ‘voor alle  onderdanen gelijk recht op toegang tot goede gezondheidszorg’ ‐ oefent de EU wel invloed uit op de regulering 

289  

van en opleiding van beroepen in de gezondheidszorg. In Nederland, België, Frankrijk, Duitsland en het  Verenigd Koninkrijk houdt de overheid om meerdere redenen (zoals de bescherming van burgers tegen  ondeskundige hulpverlening, bewaking van de vrijheid van burgers om te kiezen uit hulpverlening en  bescherming van de beroepsuitoefening in de gezondheidszorg) toelating tot uitoefening van geneeskunst in  eigen hand, waarbij verschillende systemen kunnen worden onderscheiden. Binnen een monopolistisch  gezondheidszorgsysteem tolereert de overheid alleen wetenschappelijk gefundeerde, door wettelijk erkende  beroepsbeoefenaren uitgeoefende geneeskunst en is uitoefening van andere geneeskunst strafbaar. Binnen  een tolerant gezondheidszorgsysteem reguleert de overheid alleen reguliere, op wetenschap gebaseerde  geneeskunde maar is uitoefening van alternatieve geneeskunde tot op zekere hoogte toegestaan. Binnen het  gemengde gezondheidszorgsysteem wijst de overheid bepaalde risicovolle geneeskundige handelingen toe aan  bepaalde beroepsbeoefenaren en is overtreding van dat systeem strafbaar. Uitoefening van overige  geneeskunde laat de overheid in beginsel vrij.      Vergelijking van de regulering van het Belgische beroep ‘technoloog medische beeldvorming’ ofwel  ‘technoloque imagerie médicale’ met de regulering van de vergelijkbare beroepen in Nederland, Frankrijk,  Duitsland en het Verenigd Koninkrijk laat zien dat de technoloog medische beeldvorming en technoloque  imagerie médicale in België weinig ruimte krijgen voor autonome beroepsuitoefening en professionalisering.  Oorzaken zijn het monopolistische gezondheidszorgsysteem, de gebrekkige handhaving van de wetgeving en  de verbrokkeling van de bevoegdheden op het gebied van de opleiding tot het beroep. Een klacht over de  kwaliteit van door een technoloog medische beeldvorming of technoloque imagerie médicale geleverde zorg  kan de gebruiker van die zorg, als het om ziekenhuiszorg gaat, indienen bij de ‘ombudsdienst’ van het  betrokken ziekenhuis. Als het om buiten een ziekenhuis geleverde zorg gaat kan de klacht worden ingediend bij  de federale overheidsdienst ‘Rechten van de patiënt’ in Brussel. Het beroep  is niet onderworpen aan  tuchtrecht. De technoloog medische beeldvorming of technoloque imagerie médicale mag zijn beroep  uitoefenen als hij als paramedicus is erkend door de bevoegde minister en de bevoegde provinciale  geneeskundige commissie hem een visum heeft verstrekt.      Vergelijking van de regulering van het Franse beroep ‘manipulateur d' électroradiologie médicale’ met de  regulering van de vergelijkbare beroepen in Nederland, België, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk laat zien  dat de manipulateur d' électroradiologie médicale in Frankrijk vanwege het monopolistische  gezondheidszorgsysteem en de daarop aansluitende wetgeving evenmin ruimte krijgt voor autonome  beroepsuitoefening en professionalisering. Een klacht over de kwaliteit van de door een manipulateur d'  électroradiologie médicale geleverde zorg kan de gebruiker van die zorg indienen bij de betrokken  zorginstelling. Het beroep  is niet onderworpen aan tuchtrecht. De manipulateur d' électroradiologie médicale  mag zijn beroep uitoefenen als hij zich in het departement waar hij zijn beroep wenst uit te oefenen heeft laten  registreren.   

290  

Vergelijking van de regulering van de Duitse beroepen ‘Medizinisch‐technischer Radiologieassistent’ en  ‘Fachradiologie technologe’ met de regulering van de vergelijkbare beroepen in Nederland, België, Frankrijk en  het Verenigd Koninkrijk laat zien dat de Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en Fachradiologie  technologe hun beroep uitoefenen binnen een gemengd gezondheidszorgsysteem. Medische toepassing van  ioniserende straling is voorbehouden aan in de wet aangewezen beroepsbeoefenaren; overtreding is strafbaar.  De ‘Medizinisch‐technischer Radiologieassistent’ mag op het gebied van radiodiagnostiek en andere medische  beeldvorming technische werkzaamheden doen, technisch meewerken aan de voorbereiding van en toepassing  van bestralingplannen en nucleaire medische diagnostiek en therapie en meettechnische taken uitvoeren op  het gebied van dosimetrie en stralingsbescherming in radiodiagnostiek, radiotherapie en nucleaire  geneeskunde. In 2009 was het Deutsches Krankenhausinstitut van mening dat de regulering van (onder andere)  het beroep Medizinisch‐technischer Radiologieassistent gemoderniseerd moest worden. De wettelijke  regulering van het beroep is sindsdien niet gewijzigd. Een klacht over de kwaliteit van de door een Medizinisch‐ technischer Radiologieassistent of Fachradiologie technologe geleverde zorg kan de gebruiker van die zorg  indienen bij de ‘Krankenkasse’, welke op grond van de wetgeving voor patiëntrechten de klacht moet  behandelen. De beroepen Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en Fachradiologie technologe zijn niet  onderworpen aan tuchtrecht. De Medizinisch‐technischer Radiologieassistent en Fachradiologie technologe  mogen hun beroep uitoefenen als de bevoegde autoriteit van het land waar de aanvrager het staatsexamen  heeft behaald vergunning heeft verleend.     Vergelijking van de regulering van het beroep ‘radiographer’ in het Verenigd Koninkrijk met de regulering van  de vergelijkbare beroepen in Nederland, België, Frankrijk en Duitsland laat zien dat de radiographer in het  Verenigd Koninkrijk zijn beroep uitoefent binnen een gemengd gezondheidszorgsysteem: volgens de ‘common  law’ mag ieder geneeskunde uitoefenen mits een parlementaire wet dat niet verbiedt. Overtreding is strafbaar.  Bepaalde medische handelingen, vormen van beroepsuitoefening en titels zijn uitgesloten van niet‐reguliere  geneeskunde (zoals het oprichten van een registratiesysteem voor beroepen in de gezondheidszorg). De  beroepstitels radiographer, diagnostic radiographer en therapeutic radiographer zijn wettelijk beschermd. De  ‘Health Care Professions Council’ (HCPC) ‐ een orgaan met wetgevende bevoegdheid ‐ beheert met het oog op  publieksbescherming het ‘Register of health and care professionals’, waarin iedere radiographer die zijn beroep  uitoefent moet zijn opgenomen. Dit orgaan heeft in beroepsstandaarden opgenomen welk gedrag van de  radiographer wordt verwacht, over welke vaardigheden en kennis hij moet beschikken en welk inzicht hij moet  hebben. De gebruiker van door een radiographer geleverde zorg die een klacht over de kwaliteit daarvan wil  indienen kan dat doen bij de HCPC. Het ‘Investigating Committee’ onderzoekt dan of de klacht behandeld kan  worden, waarna een ‘Committee of Conduct and Competence’ de klacht eventueel behandelt. De  klachtbehandeling is vergelijkbaar met de in de Wet BIG geregelde behandeling van tuchtklachten.       

291  

Van de met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in België, Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk  is dus alleen het beroep in het Verenigd Koninkrijk onderworpen aan tuchtrecht. In alle landen is sprake van  een registratieplicht of vergunningsplicht.      Onderbouwing van de stelling vanuit de context van het beroep.    De stelling dat het beroep medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige binnen het stelsel van  marktwerking in de ziekenhuiszorg met het oog  op de kwaliteit van door de mbb’er te leveren zorg beter in  artikel 3 van de Wet BIG geregeld kan worden dan krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld kan blijven is  onderbouwd vanuit de context van het beroep mbb’er vanaf het moment dat de minister van VWS de Tweede  Kamer informeerde over de voornemens van het kabinet om marktwerking in de ziekenhuiszorg te bevorderen  (kabinet‐Kok I, 16 juli 1996).      Gezien de activiteiten van de minister van VWS zou het beroep mbb’er op korte termijn geregeld kunnen zijn in  artikel 3 van de Wet BIG. De minister staat anno 2015 niet alleen welwillend tegenover regulering van de  beroepen radiodiagnostisch laborant, radiotherapeutisch laborant, medisch nucleair werker en echografist als  één beroep onder de naam medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige, maar formuleerde in 2014 ook  voor het beroep mbb’er belangrijk nieuw beleid en voor het beroep mbb’er belangrijke nieuwe criteria voor de  regulering van beroepen in de individuele gezondheidszorg. Van dat nieuwe beleid en die nieuwe criteria zou  het volgende tot  regulering van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG kunnen leiden.   ‐Een beroep valt onder artikel 3 van de Wet BIG als het  voldoet aan de criteria voor het lichte regime en  binnen het beroep zelfstandig (dus niet in opdracht) voorbehouden handelingen verricht moeten kunnen  worden. Het begrip ‘zelfstandig’ is gekoppeld aan het hebben van  ‘een bepaalde opleiding’. Het wordt niet  nadrukkelijk gekoppeld aan het beschikken over voldoende deskundigheid om de voorbehouden handeling te  indiceren. Het beroep mbb’er is in het lichte regime opgenomen. Daarnaast is de mbb’er specifiek opgeleid voor  veilige medische toepassing van ioniserende straling ofwel voor het verrichten van ‘handelingen, op het gebied  van de individuele gezondheidszorg, met gebruikmaking van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende  stralen uitzenden’ die zijn voorbehouden aan artsen en tandartsen die voldoen aan de in artikel 36 lid 8 van de  Wet BIG gestelde eisen. Daarmee komt het beroep mbb’er wellicht in aanmerking voor (geclausuleerde)  zelfstandige bevoegdheid voor medische toepassing van ioniserende straling.  ‐De minister van VWS deelt het standpunt van de onderzoekers van de tweede evaluatie van de Wet BIG en de  commissie‐Gevers dat de regeling voorbehouden handelingen geflexibiliseerd dient te worden, mede vanwege  technologische ontwikkelingen en dynamiek in de beroepenstructuur, waarbij in het kader van  taakherschikking wenselijk is om zelfstandige bevoegdheden toe te kennen aan ‘lager en anders opgeleide  professionals’. Het beroep mbb’er bevindt zich in het brandpunt van medisch‐technologische ontwikkelingen en  de dynamiek in de beroepenstructuur. Daarnaast bestaat de beroepsuitoefening van de mbb’er voor een zeer 

292  

groot deel uit handelingen die zijn voorbehouden aan radiologen, radiotherapeuten en nucleair  geneeskundigen.   ‐In verband met het bovengenoemde standpunt over flexibilisering van de regeling voorbehouden handelingen  onderzoekt de minister van VWS of aan bepaalde in het lichte regime opgenomen beroepen geclausuleerde  zelfstandige bevoegdheid toegewezen kan worden. Het beroep mbb’er is een in het lichte regime opgenomen  beroep. Daarnaast voert de mbb’er zeer veel voorbehouden handelingen formeel ‘in opdracht‘ in de zin van de  Wet BIG, maar in de praktijk zelfstandig uit.   ‐Wanneer aan in het lichte regime opgenomen beroepen geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid toegewezen  kan worden en die geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid ook toegewezen wordt, wil de minister deze  beroepen opnemen in artikel 3 van de Wet BIG. De reden is dat alleen met de tuchtmaatregel ‘doorhaling in  het register’ aan een beroepsbeoefenaar toegekende geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor een  voorbehouden handeling zo nodig weer kan worden afgenomen. Het beroep mbb’er komt wellicht in  aanmerking voor geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor medische toepassing van ioniserende straling.  Anders gezegd; het beroep mbb’er komt wellicht in aanmerking voor geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid  voor ‘handelingen, op het gebied van de individuele gezondheidszorg, met gebruikmaking van radioactieve  stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden’, welke ex artikel 36 lid 8 van de Wet BIG zijn  voorbehouden aan artsen en tandartsen die voldoen aan de in dat artikellid gestelde eisen. Als het beroep  mbb’er in aanmerking komt voor geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor die voorbehouden handelingen  wordt het opgenomen in artikel 3 van de Wet BIG.   ‐Nieuwe bevoegdheid voor het verrichten van voorbehouden handelingen wordt voortaan aangewezen bij  AMvB en wordt dus eenvoudiger. Het wordt dus eenvoudiger om (geclausuleerde) zelfstandige bevoegdheid  voor het verrichten van voorbehouden handelingen aan het beroep mbb’er toe te wijzen.      Gezien vanuit de gebruiker van door mbb’ers te leveren of geleverde zorg (‘de patiënt’) pleit het volgende voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.   Binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg staat de patiënt centraal, moet de patiënt die een  klacht heeft over de kwaliteit van de door een mbb’er geleverde zorg daarover een klacht kunnen indienen en  moet die patiënt ervan kunnen uitgaan dat de behandeling van zijn klacht leidt tot verbetering van de kwaliteit  van de beroepsuitoefening van de betrokken mbb’er. Het beroep mbb’er is geregeld in artikel 34 van de Wet  BIG en daarmee niet onderworpen aan het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht voor de gezondheidszorg en het  in de Wet BIG geregelde stelsel van constitutieve registratie.   De gebruiker van door een mbb’ers geleverde zorg die over de kwaliteit daarvan een klacht wil indienen om de  kwaliteit van de door de mbb’er te leveren zorg te verbeteren kan dat dus niet doen met een tuchtklacht. Hij is  aangewezen op de klachtenprocedure van de zorginstelling waarbinnen de zorg waarover hij wil klagen is  geleverd. Een wet die de behandeling van klachten van patiënten door zorginstellingen zo regelt dat patiënten  daarmee uit de voeten kunnen ontbreekt: de vigerende Wet klachtrecht cliënten zorgsector sluit onvoldoende  aan bij wat klagers verwachten en belangrijk vinden en het wetsvoorstel Wet kwaliteit, klachten en geschillen 

293  

zorg ondervindt veel weerstand vanuit de praktijk. Dat wetsvoorstel is gericht op het bereiken van  overeenstemming tussen de klager en de zorginstelling; ook moet bereikt worden dat patiënten niet in een te  vroeg stadium bij de tuchtrechter aankloppen en hem geen klachten voorleggen waarvoor het tuchtrecht niet  bedoeld is. Het in de Wet BIG geregelde tuchtrecht voor de gezondheidszorg is specifiek gericht op de  bewaking en verbetering van de kwaliteit van de beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg.  Onderwerping van het beroep mbb’er aan dat tuchtrecht zou voor ‘de patiënt’ de volgende voordelen hebben.  ‐ De gebruiker van door een mbb’er geleverde  zorg die een klacht over de kwaliteit daarvan wil indienen met  de bedoeling om de kwaliteit van de beroepsuitoefening van de betrokken mbb’er of de gehele beroepsgroep  te verbeteren kan dat doen met een tuchtklacht. De beroepsgroep van de mbb’ers behandelt de klacht dan ‐ in  samenwerking met juristen ‐ zelf. Niet alleen de betrokken mbb’er maar de gehele beroepsgroep krijgt zo de  kans om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te verbeteren.   ‐Wanneer een gebruiker van door een mbb’er geleverde zorg een tuchtklacht over de kwaliteit daarvan indient,  is de kans op (de schijn van) verstrengeling van de behandeling van de klacht met de belangen van de instelling  waar de zorg wordt geleverd minder groot dan wanneer de zorginstelling de klacht zelf behandelt. Belangrijk is  daarbij dat de kwaliteit van de zorg van ziekenhuizen vanwege de marktwerking en de vele veranderingen in de  ziekenhuiszorg onder druk staat, ziekenhuizen onderling concurreren  om de gunst van de patiënt en de  werkgever van de mbb’er over wiens geleverde zorg wordt geklaagd meestal een ziekenhuis is.  ‐ De gebruiker van door een mbb’er te leveren zorg kan omdat de mbb’er is onderworpen aan het stelsel van  constitutieve registratie in het BIG‐register nagaan of deze bevoegd is om zijn beroep uit te oefenen en of hem  tuchtmaatregelen zijn opgelegd.        Wanneer het focus ligt op het bestuur van en leiding geven in ziekenhuizen blijkt dat van de mbb’er veel meer  wordt verwacht dan op grond van de (Europese en Nederlandse) wet‐ en regelgeving voor de medische  toepassing van ioniserende straling en andere in de zin van de Wet BIG voorbehouden handelingen als  toelaatbaar gezien mag worden. De functiebeschrijving van de mbb’er vertoont soms een aanzienlijke  discrepantie met deze wet‐ en regelgeving. Het betreft dikwijls taken die tot het deskundigheidsterrein van de  behandelend arts in de zin van het Besluit stralingsbescherming behoren: medische toepassing van ioniserende  straling op individuen dus, die zijn voorbehouden aan de voor die handelingen verantwoordelijke radioloog,  radiotherapeut of nucleair geneeskundige. Het bordje van de mbb’er wordt in de praktijk bijvoorbeeld  veelvuldig gevuld met de zelfstandige bevoegdheid van radiologen voor het indiceren (ofwel de  rechtvaardiging) van medische toepassing van ioniserende straling op individuen. Met andere woorden: de  indicatiebevoegdheid van de radioloog komt bij de mbb’er te liggen. De discrepantie betreft ook dikwijls de  voorbehouden handeling ‘injecteren’: ook op dit terrein komt de zelfstandige  bevoegdheid van de radioloog,  radiotherapeut of nucleair geneeskundige bij de mbb’er te liggen.   Toewijzing van geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor medische toepassing van ioniserende straling en  enkele andere voorbehouden handelingen aan het beroep mbb’er zou dan ook recht doen aan de praktijk.  Toewijzing van geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor een voorbehouden handeling of voor meerdere 

294  

voorbehouden handelingen aan het beroep mbb’er brengt mee dat het beroep naar artikel 3 van de Wet BIG  moet worden overgeplaatst. Onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van de Wet BIG heeft  niet alleen de al genoemde voordelen maar ook een voordeel dat in het verlengde ligt van governance‐eisen  aan en governance‐adviezen voor ziekenhuizen: tijdens een tuchtrechtprocedure is de lijn tussen de klager en  de mbb’er kort en kan de mbb’er zich transparanter opstellen en beter verantwoorden naar de patiënt dan  wanneer een klacht over de kwaliteit van de door hem geleverde zorg terecht komt bij zijn (team)manager.     Ook wanneer de blik wordt gericht op het toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg op het beroep  medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige is er aanleiding om het beroep over te brengen naar artikel  3 van de Wet BIG. Uit dat toezicht blijkt dat binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg veel  ziekenhuizen niet tijdig konden voldoen aan het door hen ‐ in nauwe samenwerking met een groot aantal  veldpartijen ‐ gesloten Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis dat bijdraagt  aan de implementatie van het in alle Nederlandse ziekenhuizen ingevoerde  Veiligheidsmanagementsysteem.   In 2014 bleek de bestuurlijke verantwoordelijkheid voor dat convenant onvoldoende te zijn ingevuld: in helft  van de ziekenhuizen werd de urgentie onvoldoende gevoeld en was de kwaliteitsborging van medische  technologie onvoldoende integraal benaderd. De implementatie was vaak beperkt tot apparatuur, het  lijnmanagement en de gebruikers van medische technologie waren onvoldoende betrokken en bekwaamheden  waren onvoldoende geborgd. De uitoefening van het beroep mbb’er staat of valt met de veilige toepassing van  medische technologie: de bekwaamheidseisen van het Convenant veilige toepassing van medische technologie  in het ziekenhuis zijn voor de mbb’er dan ook een belangrijke aanvulling op de bekwaamheidseisen van de Wet  BIG. Nu binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg het lijnmanagement en de gebruikers van  medische technologie in veel ziekenhuizen onvoldoende bij de implementatie van het Convenant bleken te zijn  betrokken kan de mbb’er beter zelf zoveel mogelijk zorgen voor de borging van zijn bekwaamheid voor het  gebruik van medische technologie. Het tuchtrecht van de Wet BIG is een bij uitstek geschikt instrument voor  toetsing van de bekwaamheid van beroepsbeoefenaars in de individuele gezondheidszorg, wat pleit voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG. Ook het feit dat onderwerping van beroepen aan  het tuchtrecht van de Wet BIG die beroepen een belangrijke kwaliteitsimpuls lijkt op te leveren pleit voor  regeling van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG.    Hoewel de beroepsvereniging van de mbb’ers een plan van aanpak maakt voor modernisering van de  regulering van het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet BIG wijst de analyse van haar activiteiten uit  dat het beroep binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg om meerdere redenen eerder in  artikel 3 van de Wet BIG dan krachtens artikel 34 van de Wet BIG geregeld lijkt te moeten worden.   Ten eerste ontwikkelde de beroepsvereniging samen met de betrokken partijen een op taakherschikking en  carrièreperspectief gerichte visie op de beroepenstructuur van de mbb’er en werkte zij deze uit in nieuwe  functieprofielen. Taakherschikking is binnen radiologie, radiotherapie, nucleaire geneeskunde en echografie  niet alleen noodzakelijk vanwege de snelle ontwikkeling van de medische technologie en de daarmee gepaard 

295  

gaande groei van het zorgvolume, maar wordt ook door de overheid gestimuleerd vanuit de oogpunten  doelmatigheid en kostenbeheersing. De nieuwe  ‘beroepenstructuur mbb’er’ bevat onder meer het beroep  senior mbb’er ofwel advanced practitioner: een specialisatie in een specifiek aspect van het beroep. Dat kan  medisch handelen, onderzoek, kwaliteitsmanagement, onderwijs, klinische fysica, technologie of informatica  betreffen. Het beroep advanced practitioner wordt uitgeoefend binnen de grenzen van het beroepsprofiel van  de mbb’er maar kan ook voor een deel de deskundigheidsgebieden van radiologen, radiotherapeuten en  nucleair geneeskundigen betreffen. De grenzen van het beroep mbb’er worden dus opgerekt. De beroepen  radioloog, radiotherapeut en nucleair geneeskundige zijn onderworpen aan het tuchtrecht en het stelsel van  constitutieve registratie van de Wet BIG en dus geregeld in artikel 3 van de Wet BIG. Nu het beroep advanced  practitioner voor een deel wordt uitgeoefend binnen de deskundigheidsgebieden van deze beroepen is er  aanleiding om ook het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG te regelen.    Ten tweede blijkt uit het door de beroepsvereniging ontwikkelde beroepsprofiel van de mbb’er dat het beroep  vanwege deconcentratie van de gezondheidszorg steeds meer buiten ziekenhuizen wordt uitgeoefend. Niet  alleen de werkgever van de mbb’er en het opleidingsinstituut MBRT verlangen dus van de mbb’er dat hij zijn  beroep zelfstandig uitoefent: ook het streven naar deconcentratie van de gezondheidszorg van de minister van  VWS leidt tot steeds zelfstandiger beroepsuitoefening door de mbb’er. Die zelfstandigheid maakt dat de in  1986 vigerende gedachte van de minister van VWS dat ‘radiodiagnostisch laboranten en radiotherapeutisch  laboranten hun beroep uitoefenen op aanwijzing en onder controle van een arts of tandarts, veelal bij  radiologische afdelingen van ziekenhuizen of bij radiotherapeutische instituten’ achterhaald is. De daaraan  verbonden beslissing van de minister dat ‘een stelsel van constitutieve registratie en titelbescherming, met alle  daaraan verbonden lasten, strikt genomen niet nodig is ten aanzien van die beroepen die relatief weinig  zelfstandigheid kennen in de beroepsuitoefening wier beoefenaren zich niet of nauwelijks zelf rechtstreeks  richten tot het publiek en ten aanzien van wie geen voornemen bestaat tuchtrecht of periodieke registratie in  het leven te roepen of bepaalde handelingen op het terrein van de individuele gezondheidszorg aan hen voor te  behouden.’ lijkt dan ook de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant niet meer te kunnen  betreffen. Het beroep mbb’er wordt zò zelfstandig uitgeoefend dat het stelsel van constitutieve registratie met  alle daaraan verbonden lasten juist wel voor het beroep zou moeten gelden, het beroep juist wel aan het  tuchtrecht van de Wet BIG onderworpen zou moeten zijn en geclausuleerde zelfstandige bevoegdheid voor  bepaalde voorbehouden handelingen aan het beroep zou moeten worden toegewezen.   Ten derde blijkt uit het door de beroepsvereniging ontwikkelde beroepsprofiel van de mbb’er dat de mbb’er  zijn beroep niet meer alleen in instellingsverband uitoefent maar ook als zzp’er. Ook voor de mbb’er/zzp’er  geldt de Wet klachtrecht cliënten zorgsector: hij moet een regeling treffen voor de behandeling van klachten  van cliënten over zijn ‘gedragingen’. Die door de Wet klachtrecht cliënten zorgsector voorgeschreven  klachtenregeling behoeft niet gericht te zijn op de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening van de mbb’er/zzp’er. Omdat het beroep mbb’er krachtens artikel 34 van de Wet BIG is  geregeld en dus niet is onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG, is de gebruiker van door de  mbb’er/zzp’er geleverde zorg die over de kwaliteit daarvan een klacht wil indienen aangewezen op de door die 

296  

mbb’er/zzp’er getroffen klachtenregeling. Wanneer het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG geregeld zou  zijn zou de klager een tuchtklacht hebben kunnen indienen bij een Regionaal Tuchtcollege voor de  Gezondheidszorg, dat tuchtrecht uitoefent dat is gericht op de bewaking en verbetering van de kwaliteit van de  beroepsuitoefening in de individuele gezondheidszorg.   Ten vierde verzocht de beroepsvereniging de minister van VWS om bij de invoering van de Wet BIG artikel 39  van toepassing te verklaren op de beroepen radiodiagnostisch en radiotherapeutisch laborant: deze zouden  dan bepaalde voorbehouden handelingen kunnen uitoefenen zonder toezicht door en tussenkomst van de  opdrachtgevende radioloog, radiotherapeut of nucleair geneeskundige. Aan dat verzoek kon de minister niet  voldoen omdat de Europese en Nederlandse wetgeving voor medische toepassing van ioniserende straling  voorschrijft dat voor iedere medische toepassing van ioniserende straling een medisch specialist  verantwoordelijk is die voldoet aan bij AMvB vastgestelde deskundigheidseisen en de verwijzend arts (die om  de medische toepassing van ioniserende straling vraagt) en de radioloog, radiotherapeut of nucleair  geneeskundige ieder op grond van hun specifieke verantwoordelijkheid moeten beoordelen of een individuele  radiologische verrichting gerechtvaardigd is, rekening houdend met het specifieke doel van de blootstelling aan  ioniserende straling en de kenmerken van de betrokken persoon. De mbb’ers past echter zeer veelvuldig  ioniserende straling toe op individuen zonder dat de verantwoordelijke radioloog het verzoek van de verwijzer  onder ogen heeft gehad: hij ziet dat pas als hij over het onderzoek waarbij ioniserende straling werd gebruikt  naar de verwijzer rapporteert. De mbb’er heeft dan zelf op basis van opleiding en ervaring, op geleide van  protocollen en wellicht conform zijn functiebeschrijving, beoordeeld of het verzoek gerechtvaardigd was, zo  nodig het verzoek hetzij naar eigen inzicht gewijzigd hetzij over de noodzaak van wijziging contact opgenomen  met de verwijzer en het onderzoek zelfstandig uitgevoerd. De in de Wet BIG aan de radioloog toegewezen  zelfstandige bevoegdheid voor de medische toepassing van ioniserende straling welke de bevoegdheid inhoudt  om die toepassing te indiceren wordt in de praktijk dus veelal door de mbb’er toegepast. Omdat het beroep  radioloog is onderworpen aan het tuchtrecht van de Wet BIG en dus geregeld is in artikel 3 van de Wet BIG en  de indicatiebevoegdheid van de radioloog in de praktijk dikwijls door de mbb’er wordt uitgeoefend zou regeling  van het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet BIG recht doen aan de praktijk.    Ten vijfde kunnen, wanneer het beroep mbb’er in artikel 3 van de Wet Big  is geregeld, de door de  beroepsvereniging ontwikkelde kwaliteitseisen voor mbb’ers van het Kwaliteitsregister Paramedici aanvullend  werken op de dan wettelijk verplichte registratie van de mbb’er in het BIG‐register.   Ten zesde zijn de door de beroepsvereniging ontwikkelde bekwaamheidseisen voor mbb’ers waarvan verwacht  mag worden dat ziekenhuizen deze zullen opnemen in hun Veiligheidsmanagementsysteem, bij uitstek geschikt  voor tuchtrechtelijke toetsing. Ook dat pleit voor onderwerping van het beroep mbb’er aan het tuchtrecht van  de Wet BIG en dus voor regeling ervan in artikel 3 van de Wet BIG.      Het beroep mbb’er naar artikel 3 van de Wet BIG.   

297  

Al met al lijken het onderzoek naar de positie van het beroep mbb’er binnen de gezondheidszorg, het  onderzoek naar voor het beroep mbb’er belangrijke gebeurtenissen op het gebied van marktwerking in de  ziekenhuiszorg, het onderzoek naar de positie van de met het beroep mbb’er vergelijkbare beroepen in België,  Frankrijk, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk en de onderbouwing van de stelling vanuit de context  van het  beroep mbb’er uit te wijzen dat het beroep mbb’er binnen het stelsel van marktwerking in de ziekenhuiszorg  met het oog op de kwaliteit van de door de mbb’er te leveren zorg beter in artikel 3 van de Wet BIG geregeld  kan worden dan krachtens  artikel 34 van de Wet BIG geregeld kan blijven.  

                  LITERATUUR.    Beroepsprofiel Technoloog medische beeldvorming 2001  Studie 187. Beroepsprofiel technoloog medische beeldvorming., Werkgroep beroepsprofiel van de Vlaamse hogescholen,  2001.    Biesaart 2008  M.C.I.H. Biesaart, ‘Voorgeschiedenis en uitgangspunten van de Wet BIG.’  in: Beroepenwetgeving Gezondheidszorg  2008/2009, Houten: Bohn Stafleu van Loghum 2008.     Bijl 1996  N.P.Y.M. de Bijl, ‘Beroepenwetgeving in rechtsvergelijkend perspectief.’ in: Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties  halverwege het invoeringstraject van de Wet BIG., Antwerpen: Intersitia Uitgevers NV 1996.    Boer & Croon    Investeringsbereidheid in de curatieve sector, Boer & Croon  2010.    Commissie‐Health Care Governance 1999  Health Care Governance. Aanbevelingen voor goed bestuur, goed toezicht en adequate verantwoording in de Nederlandse  gezondheidszorg., Commissie Health Care Governance, Hilversum: De Toekomst 1999.    

298  

Commissie‐Innovatie Zorgberoepen en Opleidingen  Innovatie zorgberoepen en opleidingen, Samenvatting bevindingen 2012, Commissie Innovatie Zorgberoepen en  Opleidingen, CVZ 2013.    Commissie‐Taakherschikking 2003  De zorg van morgen. Flexibiliteit en samenhang. Advies van de Commissie implementatie opleidingscontinuum en  taakherschikking in de gezondheidszorg, Den Haag: VWS 2003.    CPB 2003  Zorg voor concurrentie, een analyse van het nieuwe zorgstelsel, Centraal Planbureau 2003.    Derks 2013  M. Derks, De zoektocht naar een nieuwe bestuurder, erasmuscentrumzorgbestuur.nl     Deutsches Krankenhausinstitut 2009  Weiterentwicklung der nicht‐ärztlichen Heilberufe am Beispiel der technischen Assistenzberufe im Gesundheitswesen.  Forschungsgutachen des Deutsches Krankenhausinstitut e.V., Düsseldorf: Deutsches Krankenhausinstitut 2009.    Die 2003  A.C. de Die en E.M. Hoorenman, De Wet BIG. De betekenis van de wet voor de beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg.,  Lelystad: Koninklijke Vermande 2003.    Dorscheidt 2008  J.H.H.M. Dorscheidt, ‘Taakherschikking en verantwoordelijkheidsverdeling.’ in: De toekomst van de Wet BIG., Den Haag: Sdu  uitgevers 2008.      Dute 2009   J.C.J. Dute e.a., Voorbehouden handelingen tegen het licht. De regeling van artikel 35‐39 Wet BIG heroverwogen,  Amsterdam: AMC/UvA 2009.    European Observatory on Health Systems and Policies 2010  M. Peeters, M. McKee, S. Merkur, EU law and health professionals in: Health Systems Governance in Europe: The Role of EU  Law and Policy., Cambridge University Press 2010, www.euro.who.int/en/who‐we‐are/partners/observatory    Evers 2009  A. Evers, Het juridisch kader voor de beroepsuitoefening van de MBB’er., Utrecht: Gamma Nieuws 6, 2009.    Gezondheidsraad 2008  Taakherschikking in de gezondheidszorg, Gezondheidsraad, Den Haag: Gezondheidsraad 2008    Governance support 2008 

299  

Good governance bij zorgorganisaties. Code en praktijk in continue ontwikkeling. Evaluatie van de Zorgbrede  Governancecode. Governance support, 2008.    Gupta Strategists 2009   Private investeerders in ziekenhuiszorg, analyse macro effecten privatisering St. Göran Ziekenhuis in Stockholm, Zweden,  Gupta Strategists 2009.       Hamilton 2002  G.J.A. Hamilton: ‘Patient, gezondheidszorg en Europees recht.’ in:Omzien naar de toekomst. (35 jaar preadviezen Vereniging  voor Gezondheidsrecht), Houten: Bohn Staffleu van Loghum 2002.    HCPC How to raise a concern 2012  How to raise a concern., Health & care professions council 2012.    HCPC Standards of proficiency 2012  Standards of proficiency. Radiographers. Health & care professions council 2012.    Health consumer Powerhouse 2009  Euro Health Consumer Index 2009, Health Consumer Powerhouse, www.healthpowerhouse.com.    Hout 2007  E. van Hout, W. van der Scheer, K. Putters, Managers en professionals in de zorg. Over verschuivende  verantwoordelijkheden en hybridisering. Bestuurskunde 2007, nr. 4, p. 16.    IGZ 2006  Staat van de Gezondheidszorg 2006. Patiënt en recht: de rechtspositie van de patiënt goed verzekerd?, IGZ 2006.    IGZ 2007  Staat van de gezondheidszorg 2007. Taakherschikking blijkt positief voor de kwaliteit van zorg, IGZ 2007.    IGZ 2008  Staat van de gezondheidszorg 2008, Risico’s van medische technologie onderschat, IGZ 2008.    IGZ 2009  Staat van de gezondheidszorg 2009. De vrijblijvendheid voorbij. Sturen en toezichthouden op kwaliteit  en veiligheid in de zorg, IGZ 2009.    IGZ 2012  Toetsingskader sedatie en/of analgesie buiten de operatiekamer., Inspectie voor de Gezondheidszorg, IGZ 2012.    IGZ 2014 

300  

Veilig gebruik van medische technologie krijgt onvoldoende bestuurlijke aandacht in de ziekenhuizen,.  Geaggregeerd rapport van toezichtbezoeken naar de implementatie van het convenant ‘Veilige toepassing  van medische technologie in het ziekenhuis’, IGZ 2014.    KNMG 2002  De arts van straks. Een nieuw medisch opleidingscontinuum., Koninklijke Nederlandse maatschappij voor de geneeskunst,   Utrecht: KNMG 2002.    Lapre 1999  R. Lapre, F. Rutten en E. Schut, Algemene economie van de gezondheidszorg., Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom 1999.     Legemaate 2002  J. Legemaate, ‘Kwaliteit en recht in de gezondheidszorg.’ in: Omzien naar de toekomst. (35 jaar preadviezen Vereniging voor  Gezondheidsrecht), Houten: Bohn Staffleu van Loghum 2002.    Legemaate 2003  J. Legemaate, Professie, management en gezondheidsrecht. (afscheidsrede hoogleraar gezondheidszorgbeleid en  gezondheidsrecht Erasmus Universiteit), Den Haag: Koninklijke Vermande 2003.      Legemaate 2008  J. Legemaate e.a. (red.), Beroepenwetgeving gezondheidszorg 2008/2009., Houten: Bohn Staffleu van Loghum 2008.    Legemaate 2009  J. Legemaate, Verantwoordelijkheid nemen voor kwaliteit, Advies naar aanleiding van de aanbevelingen van de Inspectie  voor de Gezondheidszorg in haar rapport over de zaak van de Twentse neuroloog, Vrije Universiteit 2009.    MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1996  Het ziekenhuis ontketend., MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg, Den Haag: VWS 1996.    MDW‐werkgroep ziekenhuiszorg 1998  Het ziekenhuis: a human enterprise? MDW‐projectgroep ziekenhuiszorg, Den Haag: VWS 1998.    MOBG 2005  Eenheid in verscheidenheid. Naar samenhang, flexibiliteit en transparantie in het stelsel van beroepen en opleidingen in de  gezondheidszorg. Ontwerp van het College voor de Beroepen en Opleidingen in de  Gezondheidszorg., Utrecht: MOBG 2005.     Nationale Ombudsman 2009  De Inspectie voor de Gezondheidszorg: een papieren tijger? Onderzoek naar het toezicht van de Inspectie voor de  Gezondheidszorg op de zorg voor verstandelijk gehandicapten. Den Haag: Nationale ombudsman 2009.   

301  

Nivel  2001  Differentiatie in taken van radiologisch laboranten: een optie?, Utrecht: Nivel 2001.    Nivel 2004  Eindevaluatie van het programma ‘Implementatie Kwaliteitsbeleid Paramedische Zorg’ (IKPZ). Beschrijving van de  kwaliteitssystemen van de paramedische beroepsgroepen in 2003, Utrecht: Nivel 2004.    Nivel 2006  Patienten over hun rechten in de gezondheidszorg: een overzichtstudie. Achtergrondstudie in opdracht van de Inspectie voor  de gezondheidszorg voor de Staat van de gezondheidszorg 2006., Utrecht: Nivel 2006.    Nivel 2008  Evaluatie Sneller Beter pijler 3: resultaten van een verbeterproject voor ziekenhuizen., Utrecht: Nivel 2008.    Nobel 1996  L. de Nobel, ‘Wel of geen artikel 34‐beroep?’ in: Beroepenwetgeving in ontwikkeling. Evaluaties halverwege het  invoeringstraject van de Wet BIG., Antwerpen: Intersitia Uitgevers NV 1996.     Noordegraaf 2002  M. Noordegraaf en P.L. Meurs, Verwarde managers. Professionalisering van managers in de zorg. Management &  Organisatie 2002, nr. 3, p.22.    NTA 2009  NTA 2009. Veiligheidsmanagementsysteem voor ziekenhuizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen.,  Nederlands  normalisatie‐instituut 2011.    NVMBR Activiteitenplan  Activiteitenplan 2015, www.nvmbr.nl.    NVMBR Beroepscode   Beroepscode medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige., Nederlandse vereniging medische beeldvorming en  radiotherapie 2009, <www.nvmbr.nl>    NVMBR Beroepsprofiel   Beroepsprofiel medisch beeldvormings‐ en bestralingsdeskundige., Nederlandse vereniging medische beeldvorming en  radiotherapie 2011, <www.nvmbr.nl>    NVMBR Kwaliteitscriteria  Kwalteitscriteria 2010 – 2015 voor mbb’ers. Utrecht: Kwaliteitsregister Paramedici en Kwalteitsregister Medisch Nucleair  Werkers 2010.   

302  

NVMBR Nieuwsblad  MBB’er. Hoe zit dat nou?, Nieuwsblad zomer 2008, Nederlandse vereniging medische beeldvorming en radiotherapie 2008,  <www.nvmbr.nl>    NVMBR Notitie  Notitie stand van zaken MBB′er, www.nvmbr.nl.    NVMBR WGBO  WGBO voor MBB’ers, Nederlandse vereniging  medische beeldvorming en radiotherapie, <www.nvmbr.nl>    NVZ/NFU/Revalidatie Nederland 2011  Convenant veilige toepassing van medische technologie in het ziekenhuis, Utrecht: NVZ/NFU/Revalidatie Nederland 2011..    Nys 2005  H. Nys, Geneeskunde. Recht en medisch handelen., Mechelen: Kluwer 2005.    NZa Monitor zbc’s 2012  Monitor zelfstandige behandelcentra. Een kwalitatieve en kwantitatieve en analyse, Den Haag: NZa  2012.    NZa Taakherschikking 2012  Taakherschikking in de tweedelijns somatische zorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg., Den Haag: NZa 2012.    NZi 2015  Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren, NZi 2015.    Opleidingsprofiel  TMB 2004  Studie 204.Opleidingsprofiel medische beeldvorming., Werkgroep beroepsprofiel van de Vlaamse hogescholen, 2001.    Raad BIG 1995  Voorbehouden handelingen, Advies over de toepassing van artikel 39 voor verpleegkundigen, mondhygiënisten en  radiologisch laboranten, Zoetermeer: Raad BIG 1995.     Raas 2002  G.P.M. Raas en M.W. de Lint, Juridische aspecten van taakherschikking  in de gezondheidszorg., Rijswijk: Quantes 2002.    Rapport over de implementatie van de Kwaliteitswet zorginstellingen Algemene Rekenkamer 2009  Implementatie Kwaliteitswet zorginstellingen., onderzoek gaat over de uitvoering van de Kwaliteitswet zorginstellingen,  Den Haag: Algemene Rekenkamer 2009.     Rathenau 2014  Sterke verhalen uit het ziekenhuis. Leren van patiëntenervaringen voor goede zorg, Den Haag: Rathenau Instituut 2014. 

303  

  Richtlijn sedatie volwassenen 2009  Richtlijn sedatie en/of analgesie  (PSA) op locaties buiten de operatiekamer Deel I: bij volwassenen, Nederlandse vereniging  voor anesthesiologie en Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, <www.anesthesiologie.nl>     Richtlijn sedatie kinderen 2009  Richtlijn sedatie en/of analgesie  (PSA) op locaties buiten de operatiekamed Deel III: bij kinderen,. Nederlandse vereniging  voor anesthesiologie en Nederlandse vereniging voor kindergeneeskunde, <www.nvk.pedianet.nl>    Roose 2000  J. Roose, Complementaire en alternatieve geneeswijzen in Belgie., www.eufom.com/bibliotheek.php.    Roscam Abbing 2002  H.D.C. Roscam Abbing, ‘Wetgeving medische beroepsbeoefening’  in: Omzien naar de toekomst. (35 jaar preadviezen  Vereniging voor gezondheidsrecht)., Houten: Bohn Staffleu van Loghum 2002.     RVZ 1996  Het ziekenhuis als maatschappelijke onderneming., Zoetermeer: RVZ 1996.      RVZ 2001  Volksgezondheid en zorg., Zoetermeer: RVZ 2001.      RVZ 2002  Taakherschikking in de gezondheidszorg., Zoetermeer: RVZ 2002.     RVZ 2002 Consumentenopvattingen  Consumentenopvattingen over taakherschikking in de gezondheidszorg, Zoetermeer: RVZ 2002.     RVZ 2003  Marktwerking in de medisch specialistische zorg: achtergrondstudies., Zoetermeer: RVZ 2003.    RVZ 2004  Indicatoren in een zelfsturend systeem., Zoetermeer: RVZ 2004.     RVZ 2006  De patiënt beter aan zet met een Zorgconsumentenwet, Den Haag: RVZ 2006.    RVZ 2009  Governance en kwaliteit van zorg. Den Haag: Den Haag: RVZ 2009.    RVZ 2010 

304  

Numerus Fixus Geneeskunde: loslaten of vasthouden., Den Haag: RVZ 2010.    RVZ 2011  Medisch‐specialistische zorg in 20/20,  Dichtbij en ver weg, Den Haag: RVZ 2011.    RVZ 2013  Garanties voor kwaliteit., Den Haag: RVZ 2013.    Scheer 2008  W. van der Scheer, Legitiem Leiderschap. Z‐E Magazine Themanummer Leiderschap 2008.    Scheer 2013  W. van der Scheer, Onder zorgbestuurders, Omgaan met bestuurlijke ambiguïteit in de zorg, Amsterdam: Reed business  education 2013.    SCoR 2008  Code of conduct and ethics., Society and College of Radiographers 2008.    SCoR 2010  Education and Professional Development Strategy: New Directions., Society and College of Radiographers 2010.    SCoR 2012  Scope of practice of assistant practitioners., Society and College of Radiographers 2012.    SCP 1999  25 Jaar sturing in de gezondheidszorg: van verstatelijking naar ondernemerschap, sociaal Cultureel Planbureau 1999.    SEO 2010  Winst in de eigendomsstructuur, Eigendom, winstbestemming en zeggenschap binnen ziekenhuizen, SEO 2010.    SER 1987  Advies herstructurering verplichte ziekenfondsverzekering, SER 87/01.    Shell 2004  Hier werk je veilig of je werkt hier niet. Sneller beter. De veiligheid in de zorg., Shell Nederland 2004.    Sluijs 2002  E.M. Sluijs, R.D. Friele en M. Algera, Onvrede met de klachtbehandeling. Fase 1: Factoren die mogelijk een rol spelen bij  onvrede van cliënten over de klachtbehandeling in het kader van de Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ), Utrecht:  Nivel 2002.   

305  

Sluijs 2004  E.M. Sluijs, R.D. Friele en J.E. Hanssen, WKCZ klachtbehandeling in ziekenhuizen: verwachtingen en ervaringen van cliënten.  Fase II: Ervaringen van cliënten met de WKCZ‐klachtbehandeling in ziekenhuizen vergeleken met hun verwachtingen ten  aanzien van de klachtbehandeling en de werkwijze van de klachtencommissies, Den Haag, ZonMw 2004.    Stoopendaal 2008  A. M. V. Stoopendaal. Zorg met afstand. Betrokken bestuur in grootschalige zorginstellingen. Erasmus universiteit  Rotterdam 2008.    Sijmons 2010  J.G. Sijmons, Goed bestuur en de organisatie van de zorginstelling., Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2010, p. 624.     Sijmons 2015  J.C. Sijmons, ‘Inleiding’, in Op weg naar 10 jaar nieuw zorgstelsel. Terug‐ en vooruitblik. (Preadvies 2015 Nederlandse  Vereniging voor Gezondheidsrecht), 2015: Sdu uitgevers Den Haag.    VGR 2008  De toekomst van de Wet BIG.,  preadvies van de Vereniging voor Gezondheidsrecht., 2008: Sdu Uitgevers Den Haag.     VGR 2009  Ingezonden brief aan minister Klink van VWS., Vereniging voor Gezondheidsrecht, Tijdschrift voor gezondheidsrecht 2009,  p. 110 e.v.     VWS 2010  Angel en Antenne. Het functioneren van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de casus van de neuroloog   van het Medisch Spectrum Twente, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2010.    WHO 2001  Legal Status of Traditional Medicine and Complementary/Alternative Medicine: A Worldwide Review.,  World Health  Organization 2001.    WRR 2004  Bewijzen van goede dienstverlening, Amsterdam: Amsterdam University Press 2004.    WRR 2011  E. Aarden e.a., De prijs van heupen en knieën: Vermarkting van behandelingen in de gezondheidszorg., Verkennende studie  voor het project Markt, staat en samenleving., www.wrr.nl.    WRR 2012 IGZ  P.B.M. Robben, R. Bal, R.P.T.M. Grol, Overheidstoezicht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag: WRR 2012.   

306  

WRR 2012 Marktwerking  B. Stellinga, Dertig jaar privatisering, verzelfstandiging en marktwerking., Amsterdam: Amsterdam University Press 2012.    ZonMw 1999  Evaluatie Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Den Haag: ZonMw 1999.    ZonMw 2001  Evaluatie Kwaliteitswet zorginstellingen, ZonMw, Den Haag: ZonMw 2001.    ZonMw 2002  Evaluatie Wet op de beroepen in de gezondheidszorg, ZonMw, Den Haag: ZonMw 2002.    ZonMw 2003  Programma kwaliteit paramedische zorg. Evaluatie., ZonMw 2003.    Zon Mw 2008  Sneller Beter. 10 Geleerde lessen uit de praktijk., Zon Mw 2008.      ZonMw 2013  Tweede evaluatie Wet op de beroepen in de gezondheidszorg, ZonMw, Den Haag: ZonMw 2013.    Zorgbrede Governancecode 2005  Zorgbrede Governancecode 2005, Brancheorganisaties Zorg 2005.    Zorgbrede Governancecode 2008  Code en praktijk in continue ontwikkeling. Evaluatie van de Zorgbrede Governancecode, governancesupport.com    Zorgbrede Governancecode 2010  Zorgbrede Governancecode 2010,  www.brancheorganisatieszorg.nl.        RECHTSPRAAK.    College Beroep voor het bedrijfsleven 28 januari 2010, LJN BL2085    Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 2006/139.    Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 2006.

307  

BIJLAGE 1    MBRT Competentiekaart 1: Patiëntgericht verlenen van zorg  Niveau beroepsgeschikt  

Niveau professionaliseringsbekwaam  

Niveau bachelor  







 

   

Kan een voorlichtingsgesprek en nazorg in eenvoudige  setting uitvoeren;  Kan de patiënt ontvangen en de patiëntgegevens  controleren op juistheid;  Kan elementaire verpleegkundige handelingen toepassen (bloeddruk meten, pols meten, reanimatie, aanraken  etc.);  Kan houding‐ en tilvaardigheidstechnieken toepassen;  Kan eenvoudige logistieke zorg verlenen aan de patiënt,  zodat de patiënt zo weinig mogelijk hinder ondervindt;  Kan benoemen met welke nazorg aspecten de MBRT‐er  rekening moet houden;  Kan in een eenvoudige setting de patiënt informeren  omtrent de uitslag van het uitgevoerde onderzoek. 

     

Kan een voorlichtingsgesprek en nazorg in middencomplexe setting beschrijven op  inhoud:  o Het doel  o De werkwijze  o De duur  o De nazorg ( therapie)  o De uitslag;  Kan een (simulatie)patiënt begeleiden (in een eenvoudige setting);  Kan een injectiespuit en infuus klaarmaken;  Kan de patiënt instrueren over uit te voeren handelingen voor tijdens en na het  onderzoek of behandeling;  Kan eigen handelen verantwoorden op ethische en juridische gronden;  Kan begrijpen dat de manier van handelen moet worden aangepast, aan speciale  patiëntgroepen (kind, oncologische patiënt, allochtoon, oudere patiënt);  Kan beargumenteren welke informatie hij/zij als beroepsbeoefenaar wel en niet  geeft aan de patiënt. 

   

  

607

houdt vanuit het oogpunt van de patiënt  rekening met de  medisch technische en psychosociale aspecten van het  onderzoek of behandeling bij de uitvoering hiervan;  houdt het evenwicht tussen medisch technische en  psychosociale aspecten van het onderzoek of behandeling bij  de uitvoering hiervan optimaal;  informeert, stimuleert, adviseert en begeleidt de patiënt voor,  tijdens en na het onderzoek en/ of behandeling;  bouwt een effectieve onderzoeks‐ of behandelrelatie met de  patiënt op;  verleent op de patiënt afgestemde noodzakelijke  (verpleegkundige) zorg en nazorg bij onderzoek en/ of  behandeling;  verantwoordt zijn handelen naar de patiënt;  benadert en behandelt de patiënt met respect;  houdt de regie bij het verlenen van zorg en zorgt voor een  correcte overdracht. 

Benodigde kennis & inzicht   Kan eenvoudige medische gegevens verklaren en een relatie   Kan uitleggen welke voorwaarden gesteld worden aan een  leggen met het gevraagde onderzoek en of behandeling;  MBRT‐er omtrent de beroepscode en ethische waarden en de  wet BIG, WGBO, BOPZ, WPR, kwaliteitswet (zwijgplicht,   Kan benoemen welke beperkingen patiënten bij   euthanasie en abortus);  verschillende ziektebeelden kunnen vertonen;   Kan de verschillende levensfasen van de mens beschrijven;   Kan het rouwproces en verwerking beschrijven;   Kan een relatie leggen tussen het gedrag van de patiënt en de   Kan benoemen welke informatie een MBRT‐er mag geven  levensfase van de patiënt;  aan een patiënt.   Kan een relatie leggen tussen het gedrag van de patiënt en het  ziektebeeld van de patiënt. 

 Kan de regels gesteld door het stage adres beschrijven;   Kan de noodnummers van de stage instelling opnoemen . (brand, reanimatie) 

  Benodigde vaardigheden   Kan inspelen op verbale en non‐verbale signalen;   Kan gespreksvaardigheden en  luistervaardigheden toepassen;   Kan de bloeddruk meten;   Kan de pols tellen;   Kan houding‐ en tilvaardigheden toepassen. 

607

 Kan emoties, non‐verbale reacties, lichamelijke reacties  signaleren en hierop adequaat reageren;   Kan het handelen (in een simulatiesetting) aanpassen aan de  mogelijkheden van de patiënt. 

 Daar waar patiënt staat, worden ook diens begeleiders bedoeld. 

    

Kan de patiënt cq begeleider te woord staan en ingaan op vragen;  Kan een werkplan aanpassen aan de omstandigheden/situatie van de patiënt;  Kan bij het handelen inspelen op het gedrag en de mogelijkheden van de patiënt;  Kan de voorlichting afstemmen op het begripsniveau van de patiënt;  Kan de zuurstofapparatuur en infuussystemen bedienen. 

  MBRT Competentiekaart 2: Methodisch en beroepsmatig handelen  Niveau beroepsgeschikt  

Niveau professionaliseringsbekwaam  

Niveau bachelor  

 Kan de gemaakte keuzes in een protocol beargumenteren;   Kan volgens protocol onderzoeken en behandelingen  medisch‐technisch voorbereiden;   Kan een patiënt op een onderzoek of behandeling  voorbereiden;   Kan volgens protocol, gegeven een onderzoek of  behandeling, de uitvoeringssituatie inrichten;   Kan volgens protocol in een eenvoudige setting een  onderzoek en/of behandeling methodisch juist uitvoeren;   Kan volgens protocol, onderzoeksresultaten met behulp  van fotografische en/of digitale technieken verwerken en  bewerken.   

 Kan op grond van een eigen (adequate) analyse van een  vraagstelling en/of indicatie beargumenteerd een passende  onderzoeksaanpak of behandeling kiezen of adviseren;   Kan onderzoeken en behandelingen medisch‐technisch  voorbereiden;   Kan gegeven een onderzoek of behandeling, de  uitvoeringssituatie inrichten;   Kan een onderzoek en/of behandeling methodisch juist  uitvoeren;   Kan onderzoeksresultaten met behulp van fotografische  en/of digitale technieken verwerken en bewerken;   Kan een onderzoek en/of behandeling evalueren en  afronden;   Kan (inhoudelijk) goed en volledig over een onderzoek en/of  behandeling rapporteren. 

 kiest op grond van (eigen) analyse van een vraagstelling en/ of indicatie beargumenteerd een  passende onderzoeksaanpak of behandeling, verantwoordt deze en adviseert hierover;   bereidt zelfstandig, methodisch en evidence‐based medisch beeldvormende onderzoeken of  behandelingen (met ioniserende straling, kernspinresonantie of ultrageluid) voor, voert deze  uit, bewerkt verkregen beelden, analyseert en beoordeelt deze op kwaliteit, rond het  onderzoek of behandeling af en rapporteert hierover;   past beeldvormende technieken toe tijdens onderzoeken, behandelingen en interventies  uitgevoerd door medisch specialisten;   administreert en archiveert patiëntgegevens, onderzoek‐ en behandelgegevens.. 

 Kan een beschrijving geven van beroepsmethodisch  handelen   Kan de juiste apparatuur en technische parameters  kiezen, voor eenvoudig medisch beeldvormend onderzoek  of de therapeutische behandeling en de gemaakte keuzes  onderbouwen (conform de Body of Knowledge MBRT);   Kan de vraagstelling/indicatie van de  opdrachtgever/aanvrager analyseren (conform de Body of  Knowledge MBRT);   Kan een relatie leggen tussen basisanatomie, fysiologie en  pathologie en beeldherkenning (conform de Body of  Knowledge MBRT). 

 Kan de juiste apparatuur en technische parameters kiezen, voor midddelcomplex medisch  beeldvormend onderzoek of de  therapeutische behandeling en de gemaakte keuzes  onderbouwen (conform de Body of Knowledge MBRT);   Kan de relatie leggen tussen fysiologie en beeldherkenning (conform de Body of Knowledge  MBRT);   Kan anatomie en fysiologie in verband brengen met pathologie (conform de Body of  Knowledge MBRT);   Kan de toegepaste digitale beeldbewerkingmogelijkheden beschrijven (conform de Body of  Knowledge MBRT);   Kan de relatie leggen tussen anatomie, fysiologie en pathologie en beeldherkenning in 3  dimensies (conform de Body of Knowledge MBRT). 

Benodigde kennis & inzicht  Kan een praktijkgerichte onderzoeksvraag analyseren en  aanbevelingen formuleren. 

  Benodigde vaardigheden   Kan de apparatuur, instrumentarium en materialen conform de daarvoor geldende   Kan een middelcomplex onderzoek dan wel behandeling  richtlijnen bedienen;  volgens de fasen van het beroepsmethodisch handelen  uitvoeren;   Kan een eenvoudig onderzoek dan wel behandeling volgens de fasen van het   Kan systematisch, doelgericht en bewust handelen bij een  beroepsmethodisch handelen uitvoeren;   middelcomplex onderzoek en behandeling;   Kan systematisch, doelgericht en bewust handelen bij een eenvoudig onderzoek en   Kan digitaal beeldmateriaal bewerken zodanig dat een  behandeling;  diagnose gesteld kan worden en/of een optimale behandeling   Kan de vervaardigde medische beelden bewerken en verwerken;  kan worden uitgevoerd.   Kan de patiënt positioneren en instrueren omtrent het gevraagde onderzoek/behandeling;   Kan aan de hand van referentiepunten anatomische structuren lokaliseren. 

 Kan het onderzoeks‐ en/of behandelingsprotocol uitvoeren  en zo nodig improviseren;   Kan de onderzoeks‐ en behandelprotocollen toepassen en  beargumenteerd afwijken van een protocol;   Kan procesmatig werken;   Kan evidence based handelen;   Kan binnen de gestelde tijd het dagprogramma afwerken. 

309  

BIJLAGE 2   

 

310  

 

311  

 

312  

 

313  

 

314  

 

315  

 

316  

 

317