Pasal 7.1 SURAT TUGAS No. ________________________
Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris (PM-KBI) Universitas Sanata Dharma berdasarkan Pedoman Administrasi Akademik (PPA) pasal 7 ayat 1 tentang Penerimaan Mahasiswa Baru dan hasil rapat dosen PM-KBI membentuk dan menetapkan Panitia Pelaksana Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB). Panitia tersebut terdiri dari: Ketua Anggota
: : 1. 2. 3.
Tugas panita tersebut adalah: 1. Menghubungi pihak-pihak terkait untuk keperluan PMB seperti Lembaga Bahasa Universitas Sanata Dharma (LBUSD) dan Pusat Pengembangan Tes dan Konsultasi Psikologi (P2TKP) untuk menyiapkan tes kecakapan Bahasa Inggris dan tes potensi akademik 2. Menyiapkan dokumen yang diperlukan 3. Melakukan tes wawancara calon mahasiswa baru 4. Melakukan rapat penentuan hasil seleksi mahasiswa baru 5. Mengumumkan hasil seleksi mahasiswa baru 6. Menerbitkan SK penerimaan mahasiswa baru 7. Mengarsipkan berkas penerimaan mahasiswa baru Penugasan ini berlaku mulai hari __________ tanggal _________ sampai dengan hari _______ tanggal ______________ . Yogyakarta, ________________ Magister Kajian Bahasa Inggris
(Nama dan Gelar) Ketua
Pasal 8.4.a
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini, Nama
: Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
: Kota, hari-bulan-tahun
NIM
: xx63320xx
Program Studi
: Program Magister Kajian Bahasa Inggris
dengan ini menyatakan bahwa saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa Sanata Dharma Yogyakarta mulai semester _____ tahun akademik ________. Adapun alasan pengunduran diri saya adalah ______________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan yang ada _________________ .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun Yang membuat pernyataan,
Tandatangan di atas meterai (Materai 6000)
Nama lengkap
Pasal 8.4.b Hal : Permohonan berhenti studi Lamp. : ______ lembar
Kepada Yth. Rektor Universitas Sanata Dharma YOGYAKARTA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Nomor Mahasiswa Program Studi Semester
: Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa : _________________________ : Program Magister Kajian Bahasa Inggris : ______ (__________)
mengajukan permohonan berhenti studi terhitung mulai semester gasal/genap*) tahun akademik _______/_______. Alasan saya mengajukan berhenti studi ini adalah ______________________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan __________________________. Demikian permohonan saya. Atas perhatian Rektor, saya mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat saya, tandatangan _______Nama____________
Mengetahui, Program Magister Kajian Bahasa Inggris
________________________ Ketua
Program Pascasarjana
________________________ Direktur
Pasal 11 Hal : Permohonan cuti studi Lamp. : ______ lembar Kepada Yth Direktur Program Pascasarjana Universitas Sanata Dharma Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa NIM : xx63320xx Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris dengan ini mengajukan permohonan cuti akademik selama 1 semester untuk semester genap/gasal* tahun akademik ____/____. Permohonan cuti kami ajukan karena______________________ tuliskan alasan sebenarnya sesuai keadaan __________________________. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu*. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat kami, tandatangan Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa Mengetahui, Program Magister Kajian Bahasa Inggris
_____________________________ Ketua
*Pilih yang sesuai.
Pasal 13.a Hal : Permohonan perpanjangan masa studi Kepada Yth. Direktur Program Pascasarjana Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Melalui surat ini, saya mahasiswa/i Program Magister Kajian Bahasa Inggris: Nama : Sesuai yang tertera dalam kartu mahasiswa Tempat, tgl lahir : Kota, hari-bulan-tahun NIM : xx63320xx Program Studi : Program Magister Kajian Bahasa Inggris memberitahukan bahwa waktu masa studi saya habis pada akhir semester ______ tahun akademik ____/_____ ini. Oleh karena itu, saya mengajukan permohonan perpanjangan masa studi sampai dengan akhir semester ________ tahun akademik ____/____. Sebagai bahan pertimbangan, saya melampirkan ______ (misalnya: Surat pernyataan dari Bp./Ibu Dr. _____, sebagai pembimbing tesis saya)._____. Demikian permohonan ini saya dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat saya, Tandatangan Nama mahasiswa Mengetahui, Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Nama lengkap dengan gelar
Pasal 13.a Nomor Lampiran Perihal
: _______ : _______ : Permohonan perpanjangan masa studi
KepadaYth. Rektor Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Menanggapi permohonan perpanjangan masa studi Sdr. Nama mahasiswa, mahasiswa Program Magister Kajian Bahasa Inggris yang masa studi maksimalnya (5 tahun) berakhir pada semester genap tahun akademik ____/____, dan sesudah mempertimbangkan: 1. Pernyataan dari yang bersangkutan sendiri maupun dari dosen Pembimbing Tesis bahwa yang bersangkutan akan mampu menyelesaikan tesisnya dalam waktu satu semester. 2. Persetujuan dari Ketua Program Studi. maka, kami merekomendasikan agar bagi yang bersangkutan dapat diterbitkan surat perpanjangan studi oleh Rektor yang berlaku mulai tanggal ______ sampai dengan tanggal ______. Atas perhatian Romo/Bapak/Ibu Rektor, kami ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat kami, Direktur Program Pascasarjana
Nama lengkap Tembusan: 1. Yth. Biro Administrasi Akademik 2. Yth. Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris 3. Yth. Sdr. Nama mahasiswa 4. Arsip
Pasal 13.a SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama NIM Program Studi
: Nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa : xx63320xx : Magister Kajian Bahasa Inggris
menyatakan kesanggupan untuk menyelesaikan studi saya selambat-lambatnya pada akhir semester _________ tahun akademik ____/____. Apabila ternyata saya tidak dapat menyelesaikan studi dalam waktu tersebut, saya siap menerima sanksi sesuai peraturan Universitas Sanata Dharma. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat saya, Tanda tangan mahasiswa Nama mahasiswa sesuai yang tertera di kartu mahasiswa
Mengetahui,
Nama dengan gelar akademik Pembimbing Thesis
Nama dengan gelar akademik Ketua Program Magister KBI
Pasal 13.a SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan
: Nama lengkap plus gelar akademik : Dosen pembimbing penelitian dan penulisan tesis
dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya adalah pembimbing penelitian tesis nama sesuai yang tertera di kartu mahasiswa, nomor mahasiswa/i nomor mahasiswa sesuai yang tertera di kartu mahasiswa, 2. Saat ini tesis yang bersangkutan sudah sampai pada sesuai dengan tahap kemajuan penelitian dan penulisan tesis, 3. Penelitian dan penulisan tesis mahasiswa/i saya akan selesai pada sesuai dengan tenggat waktu atau perkiraan dosen dan kesanggupan mahasiswa dalam menyelesaikan tesisnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pertimbangan dalam membuat keputusan terkait dengan pengajuan surat permohonan perpanjangan masa studi mahasiswa/i yang saya bimbing tersebut. Terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat kami,
Nama beserta gelar akademiknya Dosen pembimbing penelitian tesis
Pasal 19 Nomor Perihal
: _____________________ : Permohonan ijin _______
Kepada Yth. Bapak/Ibu Kepala Sekolah Nama dan alamat sekolah Dengan hormat, Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami: Nama No. Mhs Program Studi
: Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa : xx63320xx : Program Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris
untuk mengadakan _____________ di instansi yang Bapak/Ibu pimpin dalam rangka penyelesaian tugas untuk mata kuliah _____________. Kami mohon agar mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan untuk mendapatkan akses informasi yang diperlukan dalam proses _____________ tersebut. Atas perhatian dan ijin yang diberikan, kami mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Ketua Program
F.X. Mukarto, Ph.D.
Pasal 30 Nomor Perihal
: _____________________ : Permohonan ijin penelitian
Kepada Yth. Nama Lembaga dan alamatnya Dengan hormat, Dengan ini kami memohonkan ijin bagi mahasiswa kami, Nama NIM Program Studi
: Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa : xx63320xx : Magister (S2) Kajian Bahasa Inggris
untuk mengadakan penelitian dalam rangka _______________. Kami mohon agar mahasiswa yang bersangkutan dapat dibantu lewat kemudahan akses informasi yang diperlukan dalam memperlancar proses penelitiannya. Adapun waktu penelitian dan judul proposal tesis adalah: Waktu : Rentang waktu penelitian, dari dan sampai kapan Tempat Penelitian : _______________________________________________ Judul Tesis : Sesuai dengan judul penelitian yang sudah disetujui pembimbing Dosen Pembimbing : Nama lengkap beserta gelar akademiknya Atas perhatian dan bantuan yang diberikan Bapak, kami mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Program Magister Kajian Bahasa Inggris
Nama lengkap ketua program dan gelar akademiknya Ketua
Pasal 34 Kepada Yth. Nama lengkap dan gelar akademiknya Ketua Program Magister Kajian Bahasa Inggris Universitas Sanata Dharma Yogyakarta Dengan hormat, Dengan ini saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Sesuai yang tertera di kartu mahasiswa NIM : xx63320xx Program Studi : Magister Kajian Bahasa Inggris mengajukan permohonan penggantian dosen pembimbing tesis. Pembimbing tesis saya saat ini adalah nama dosen pembimbing lengkap dengan gelarnya. Bila diperkenankan, kami mohon untuk bisa dibimbing oleh nama dosen pembimbing lengkap dengan gelarnya. Permohonan ini kami ajukan karena sebutkan alasan permohonan penggantian dosen pembimbing. Demikian permohonan saya. Atas perhatian Bapak/Ibu*, saya mengucapkan terima kasih. Yogyakarta, hari-bulan-tahun Hormat saya, Tanda tangan Nama yang sesuai dengan yang tertera di kartu mahasiswa
*Pilih yang sesuai
F.106 Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta.
Nomor berkas : __/F.106/xx63320xx
FORMULIR HASIL TESIS REVIEW Nama Mahasiswa
:
Nomor Mahasiswa
:
Konsentrasi
:
Judul Thesis
:
Tanggal Pelaksanaan
:
HASIL KELAYAKAN UJI TESIS LAYAK UJI TANPA PERBAIKKAN LAYAK UJI DENGAN PERBAIKKAN TIDAK LAYAK UJI
* Mohon hasil penilaian dilingkari
Reviewer: Nama
:
Tandatangan
F.107 Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta.
PERNYATAAN TESIS LAYAK UJI
Berdasarkan Pedoman Adminsitrasi Akademik Program Magister Kajian Bahasa Inggris pasal 41 ayat 1 tentang pendaftaran ujian tesis, dengan ini saya selaku pembimbing penelitian tesis Nama
: ……………………………………………………………………………………………………..
NIM
: ……………………………………………………………………………………………………..
menyatakan bahwa tesis mahasiswa tersebut yang berjudul ……………………………………………………………………………..……………………………………………………………… …..………………………………………………………………………………………………..……….……………………………… …...….…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………..…………………………………………………………………………………………………………………………… …………
telah direvisi berdasarkan masukan dari dosen reviewer tesis dan dinyatakan layak uji.
Yogyakarta, ……………………………
____________________________ Pembimbing Penelitian Tesis
F.108 Universitas Sanata Dharma Program Magister Kajian Bahasa Inggris Jalan Affandi, Mrican Yogyakarta. PENDAFTARAN UJIAN TESIS
Nama Mahasiswa
: …………………………………………………………..
Nomor Mahasiswa
: ……………………………………………………………
Judul Tesis
: …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………
Tanggal Penyerahan Berkas Ujian : ……………………………………………………………
Yogyakarta, …………………………………. Mengetahui,
Mahasiswa
___________________________ Ketua Program
Catatan : Diserahkan beserta Formulir Pernyataan Tesis Layak Uji dan Berkas Tesis (4 eks).
