Perihal
: Permohonan Izin Panti Pengobat Tradisional Yth., Kepala Seksi Satlak PTSP Keluarahan ......................... di Jakarta
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) Alamat Rumah Nama Griya/Panti Alamat Griya/Panti
No. Telp (Wajib diisi) Klasifikasi Griya/Panti Jenisnya Pengobatan
: ... ………………………………………………………… : …………………………………………………………… : …………………………………………………………… :................................................................................... .................................................................................... :..................................................................................... :…………………………………………………………...... ...................................................................................... ...................................................................................... : ..………………………………………………….……….. : .................................................................................... : .…………………………………………………………....
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Griya / Panti Pengobat Tradisional. Sebagai bahan pertimbangan terlampir: 1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan keabsahan data 2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA atau Paspor pemohon 3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang 4. NPWP Perusahaan/badan hukum 5. Izin Gangguan (ITU UUG atau HO) [Fotokopi] 6. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) [Fotokopi] 7. Dokumen Lingkungan [Fotokopi] 8. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari pemohon yang menyatakan kesediaan mengikuti ketentuan penyelenggaraan praktik griya/panti pengobat tradisional 9. Sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional dari penanggung jawab griya/panti 10. Rekomendasi dari asosiasi pengobat tradisional sesuai keahlian 11. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 dari tetangga yang menyatakan tidak keberatan atas keberadaan dan aktivitas griya/panti 12. Proposal teknis yang dilengkapi dengan: a) Denah lokasi tempat praktik dan denah ruangan b) Daftar nama dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) karyawan [Fotokopi] c) Daftar tarif d) Biodata pemilik e) Biodata penanggung jawab griya/panti f) Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar 13. Jika tanah atau bangunan disewa: a) Perjanjian sewa-menyewa tanah atau bangunan
b) Surat pernyataan dari pemilik tanah atau bangunan yang menyatakan tidak keberatan tanah atau bangunan digunakan c) KTP pemilik tanah atau bangunan [Fotokopi] Demikia atas perhatiannya, kami mengucapkan terima kasih. Jakarta, ………………………………… Pemohon
( …………………………)
BIODATA PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB PANTI PENGOBATAN TRADISIONAL
9. No Telp / HP
: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. …………………………………………………….. : …………………………………………………….
10. Alamat Tempat Pekerjaan
: …………………………………………………….
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Jenis Kelamin Tempat /Tanggal Lahir Agama Kewarganegaraan Pekerjaan Pendidikan/Pelatihan Alamat Tempat Tinggal
…………………………………………………….. 11. No. Telp / HP ……………………………………………………… 12. Klasifikasi Pengobat Tradisional : ……………………………………………………. 13. Jenis Pengobat Tradisional : ……………………………………………………. 14. Pengalaman Pekerjaan : …………………………………………… Tahun 15. Dalam melakukan Pengobatan, saya : a. Menggunakan obat tradisional/ramuan : ………………………………………….. ………………………………………………………………………. (Sebutkan ) b. Menggunakan alat-alat sebagai berikut : …………………………………………. ………………………………………………………………………. ( Sebutkan ) c. Menggunakan metode/cara : ………………………………………………………. ………………………………………………………………………. ( Sebutkan ) 16. Saya sudah mendapatkan Surat Keterangan / Izin dari : Nama instansi / Nomor dan Tanggal ( Sebutkan ) a. Pemerintah Daerah : ……………………………………………………………. b. Tenaga Kerja : ……………………………………………………………. c. Imigrasi : ……………………………………………………………. d. Pariwisata : ……………………………………………………………. e. Kejaksaan : ……………………………………………………………. f. Lain-lain : ……………………………………………………………. Demikian atas perhatiannya, saya mengucapkan terima kasih. Jakarta, …………………………………… Pemohon ……………………………………… Keterangan : 1. Nomor 7 dan 15 supaya diuraikan secara rinci dan sejelas-jelasnya pada kertas tersendiri 2. Coret yang tidak perlu 3. Jika menggunakan ramuan uraikan dengan jelas ada kertas tersendiri 4. Jika menggunakan alat-alat supaya disebut satu persatu nama alatnya dan dijelaskan cara pemakaiannya pada kertas tersendiri 5. Tuliskan nomor dan tanggal surat/keterangan lain-lain (lampirkan foto copynya)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Nama PPT Tempat/Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat Rumah No. KTP Alamat Praktik Jenis Pengobatan
: ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………. : ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan praktik pengobatan tradisional : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Tidak bertentangan dengan upaya kesehatan masyarakat Tidak bertentangan dengan norma dan nilai yang hidup dalam masyarakat Tidak membahayakan jiwa Aman dan bermanfaat Memberikan informasi yang jelas dan tepat Memberikan perlindungan kepada masyarakat Semua tindakan yang dilakukan harus mendapat persetujuan dari keluarga Peralatan yang dipergunakan aman bagi kesehatan dan sesuai dengan keilmuannya 9. Dilarang menggunakan peralatan dan penunjang diagnostic kedokteran 10. Penggunaan obat sesuai ketentuan dan mempunyai nomor registrasi pendaftaran 11. Wajib lapor ke Suku Dinas Kesehatan tiap 3 (tiga) tahun 12. Merujuk pasien di luar kewenangan (sesuai keilmuan dan kompetensi) 13. Dilarang mempromosikan diri secara berlebihan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan, dan ketenteraman lingkungan dimana pengobatan berdomisili. Jakarta, …………………………………………… Penanggung Jawab
Materai Rp. 6.000,-
( ………………………………………)
DENAH LOKASI Nama Penanggung Jawab
:
Nama Pengobatan Tradisional
:
Alamat
:
DENAH RUANGAN
KOP SARANA TRADISIONAL
Berdasarkan SK Gubernur DKI Jakarta No. 2333/2002 tanggal 31 Oktober 2002 tentang jenis usaha/kegatan yang wajib dilengkapi dengan Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) di Provinsi DKI Jakarta, maka yag bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……………………………………………………………….
Jabatan
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : : …………………………………………………………….. : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………… Kapasitas pelayanan : 10 – 15 orang/hari Jenis dan volume limbah : 1. Limbah padat (sarung tangan,plester,kapas,spuit, jarum) 2. Limbah cair (darah,reagen,hasil ekskresi dll) Nama Sarana Alamat Sarana
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji untuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan kami tersebut diatas dengan cara mengelola limbah kami sesuai peraturan yang ada dengan bekerja sama dengan ………………………….. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan peryataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia menerima SANKSI sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jakarta, …………………………………………. Yang menyatakan
Maerai 6000 ( …………………….. )
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat
: .......................................................................................................... : .......................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... Bidang Usaha : ......................................................................................................... Jenis Usaha : .......................................................................................................... Sub - Jenis Usaha : .......................................................................................................... Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab
Menyatakan dengan sesungguhnya : 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ................................... Pemohon, materai Rp.6000,-
( ................................................... ) Nama Jelas dan Tanda tangan
