PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Alamat: Sekretariat Kantor Badan Kesbangpolmas Kabupaten Kutai Kartanegara Lt.2 Tenggarong
=========================================================================== PENGUMUMAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLUCAM KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Nomor: 014/Panwaslu-Kukar/ I //2013
Dalam rangka pembentukan Panwaslu Kecamatan se-Kabupaten Kutai Kartanegara menjelang Pemilu Kada dan Wakada Provinsi Kalimantan Timur, maka Panwaslu Kabupaten Kutai Kartanegara berdasarkan atas kewenangan yang diberikan oleh Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Bawaslu RI Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian antar waktu Badan Pengawas Pemilu Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilu Lapangan, dan Pengawas Pemilu Luar Negeri, membuka kesempatan bagi semua pihak yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan yang ada di wilayah Kabupaten Kutai Kartanegara.. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut : 1. Persyaratan calon Anggota Panwaslu Kecamatan adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia; b. Pada saat berakhirnya pendaftaran berusia paling rendah 25 (Dua puluh lima) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 yang dinyatakan secara tertulis; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian di bidang yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah (lulus) SMA; g. Berdomisi di wilayah Kecamatan masing-masing yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk; h. Mampu secara jasmani dan rohani; i. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon; j. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; k. Bersedia bekerja penuh waktu; l. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintah dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan Panwaslu Kabupaten/Kota apabila terpilih; 2. Mengajukan Surat Lamaran yang ditujukan kepada Ketua Panwaslu Kabupaten Kutai Kartanegara, dengan dilampiri : a. b. c. d. e.
Foto copy KTP yang masih berlaku; Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 (2 lembar); Daftar Riwayat Hidup yang ditanda tangani diatas materai; Foto copy Akte Kelahiran/Surat Kenal Lahir Foto copy ijasah pendidikan paling rendah SMA atau sederajat yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
f. g.
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang dibuktikan dengan surat kesehatan dari rumah sakit pemerintah termasuk puskemas; Surat pernyataan yang ditandatangani diatas materai Rp.6.000,- yang menyatakan : 1). 2)
3)
4)
5) 6) 7)
Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik IndonesiaTahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945 Tidak pernah menjadi anggota Partai Politik (bagi yang pernah menjadi anggota Partai Politik, melampirkan surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota Partai Politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir). Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tidak pidana karena kealpaan. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, Badan Usaha Milik Negara/Badan usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon bagi pendaftar yang memiliki jabatan. Bersedia bekerja penuh waktu Bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan, Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Dibuat masing-masing 3 (tiga) rangkap, terdiri 1 (satu) asli dan 2 (dua) foto copy. 5. Waktu Penerimaan Pendaftaran dan berkas 25 Jan 2013 s/d 02 Feb 2013 6. Penelitian administrasi pendaftaran 03 Feb 2013 s/d 04 Februari 2013 7. Pengumuman hasil administrasi pendaftaran 05 Februari 2013 8. Menerima tanggapan dan masukan dari masyarakat 06 Februari 2013 s/d 10 Februari 2013 9. Seleksi tes tertulis dan wawancara 11 Februari 2013 s/d 17 Februari 2013 10. Penetapan calon terpilih 21 Februari 2013 di Sekretariat Panwaslu Kabupaten 11.Calon Anggota Panwaslu Kecamatan yang terpilih wajib menyerahkan berkas sebagai berikut : a. Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani dari rumah sakit umum daerah atau rumah sakit pemerintah setempat. b. Surat dari pengadilan yang berisikan pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan hukum tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik dan/atau tindak pidana karena kealpaan. c. Surat keterangan mengundurkan diri dari atasan apabila pernah menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, Badan Usaha Milik Negara/Badan usaha Milik Daerah. Formulir kelengkapan persyaratan administrasi Calon dapat diperoleh di Kantor Camat (masing-masing Kecamatan) calon Anggota Panwaslu Kecamatan atau Surat permohonan dan dokumen pendaftaran menjadi calon Anggota Panwaslu Kecamatan dimasukkan kedalam amplop dan ditujukan kepada Ketua Panwaslu Kabupaten Kutai Kartanegara, Berkas calon Anggota Panwaslu Kecamatan dapat diantar langsung ke Kantor Pemerintahan Kecamatan, pada alamat masing-masing Kecamatan setempat (alamat pendaftaran dapat dilihat di Kantor Camat dan dapat menghubungi nomor HP.085247231651 (Yadi,S.Pd/Ketua Panwaslu Kukar), HP.081350599982 (H.Mubarak,S.Pd.I,M.Pd.I/Anggota Panwaslu Kukar) HP. 085250807128 (Niken Konta Dora,S.Pd/Anggota Panwaslu Kukar). Waktu penerimaan dokumen pendaftaran yang diantar langsung ke Sekretariat Kantor Kesbangpol dan Mas Kabupaten Kutai Kartanegara di Lt. 2 mulai tanggal 25 Januari 2013 pukul 08.00 WITA dan ditutup tanggal 02 Februari 2013 pukul 17.00 WITA. Waktu pengiriman dokumen pendaftaran yang dikirim melalui kantor pos dimulai tanggal 25 Januari 2013 dan ditutup tanggal 02 Februari 2013. Apabila pengiriman dokumen pendaftaran diantar atau dikirim sesudah tanggal yang ditentukan, oleh Panitia Seleksi berhak menolaknya. Pengumaman peserta yang dinyatakan lulus seleksi berkas dapat dilihat ditempat pendaftran masing-masing Kecamatan, kemudian akan mengikuti ujian tes tertulis dan wawancara yang diselenggarakan pada tanggal 11 Februari 2013 tes tertulis dan tanggal 17 Februari 2013 untuk tes wawancara dengan tempat dan waktu ujian tertulis serta wawancara dapat dilihat ditempat pendaftaran masing-masing Kecamatan.
Tenggarong, 23 Januari 2013 PANITIA SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN KETUA ttd YADI, S.Pd.
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ………………………… bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
……………………………. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf
(i)
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
…………………., ………………… 2013 Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengundurkan diri apabila menikah dengan sesama penyelenggara pemilu Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
…………………………………….sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf (i) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
…………………. ………………….. 2013 Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai anggota Panwaslu Kabupaten Kutai Kartanegara Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
……………………………………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf (i) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
………………..., ………………………. 2013 Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
dengan ini menyatakan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih tidak termasuk tindak pidana politik atau tindak pidana karena kealpaan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
………………………………………
………………., ……………………… 2013 Yang membuat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 huruf c, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ……………………….. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-cita Proklamsi 17 Agustus 1945. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
……………………….. sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf c UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
………….., ………………………. 2013 Yang membuat Pernyataan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN / KOTA
1. Nama
:
2. Jenis Kelamin
:
3. Tempat Tgl. Lahir / Usia
:
4. Pekerjaan / Jabatan
:
5. Agama
:
6. Alamat
:
7. No. Telelpon / HP
:
8. Status Perkawinan
: a. b.
9. Riwayat Pendidikan
: a. b. c. d.
10. Pengalaman Pekerjaan
: a. b. c. d. e. f.
11. Pengalaman Organisasi
: a. b. c. 12. Penghargaan yang pernah : Diperoleh (disertai fotocopy Bukti-bukti : 13. Lain-lain : Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ……………………………………. ……………….., …………………. 2013 Yang membuat Pernyataan,
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Ketua Pengadilan Negeri Tenggarong , menerangkan bahwa : a. N a m a
:
b. Jenis Kelamin
:
c. Pekerjaan / Jabatan
:
d. Tempat tanggal lahir / umur : e. Alamat
:
berdasarkan hasil pemeriksaan catatan Pengadilan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti
pemenuhan
syarat
calon
anggota
Panwaslu
Kecamatan
………………………………… sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf (j) Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
………………….., …………………………. 2013 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000
……………………………
SURAT KETERANGAN PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
Yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
.............................................................................
b. NIP
:
………………………………………………………
c. Pangkat/Golongan
:
.............................................................................
d. Jabatan
:
.............................................................................
dengan ini menerangkan bahwa: a. Nama
:
.............................................................................
b. Jenis Kelamin
:
.............................................................................
c. Pekerjaan/Jabatan
:
.............................................................................
d. Tempat
:
.............................................................................
:
....................................................... / ..........tahun
:
.............................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
Nama tersebut di atas telah mengundurkan diri dari jabatan politik/jabatan di pemerintahan/Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah *) pada instansi …………………………………………… terhitung sejak tanggal ………. bulan ………. …… tahun Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ……......................... Kabupaten Kutai Kartanegara sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ......................., .................................., 2012 Pimpinan/Atasan,
(…….................................) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN .............................. KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 85 bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. N a m a
:
…………………………………………………………………..
b. Jenis kelamin
:
…………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan
:
…………………………………………………………………..
d. Tempat
:
…………………………………………………………………..
:
…………………………………………………………………..
:
………………………………………………………………… …………………………………………………………………
tanggal lahir/umur e. Alamat
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan ................... berdasarkan Pengumuman Panwaslu Kabupaten Kutai Kartanegara Nomor: ............. tanggal ............................... 2013. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. ............, .......................... 2013
PENDAFTAR,
( _______________________)
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
Tim Pemeriksa kesehatan pada Rumah Sakit/Puskesmas …………....................., menerangkan bahwa: a. N a m a
:
.........................................................................
b. Jenis kelamin
:
.........................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
.........................................................................
d. Tempat
:
.........................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
........................................................................ :
......................................................................... …………………………………………………….
berdasarkan hasil pemeriksaan/pengujian sebagaimana terlampir, yang bersangkutan dinyatakan mampu/tidak mampu*) secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai anggota Panwaslu Kecamatan ………….................... Kabupaten Kutai Kartanegara sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf h Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
......………………, ....….......……......... 2013 Tim Pemeriksa Kesehatan Rumah Sakit/Puskesmas ..................
Cap
(…………………...............…..)
SURAT KETERANGAN DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK Dewan
Pimpinan
a. N a m a
Pusat/Wialayah/Daerah/Cabang Partai Politik …………………………., menerangkan bahwa: : ..................................................................................
b. Jenis kelamin
:
..................................................................................
c. Pekerjaan/jabatan
:
..................................................................................
d. Tempat
:
..................................................................................
tanggal lahir/umur e. Alamat
......................................................../................tahun :
.................................................................................. ..................................................................................
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai Politik …………………………………., yang bersangkutan telah diberhentikan sebagai anggota dan/atau pengurus Partai …………………………………. Sejak tanggal …..… bulan ….………….…….. tahun ……….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan …………………………, Kabupaten Kutai Kartanegara sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kecamatan ……………………., Kabupaten Kutai Kartanegara sebagaimana dimaksud dalam Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
............................, ............................., 2013 Dewan Pimpinan .................................. Partai …...…………………………..
Cap
(_____________________________) Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
No. DAFTAR:
PNW
-
..........
-
.....
.....
(Diisi oleh petugas)
KARTU KONTROL KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN : ……………………………………………………………………....................... : Laki-laki / Perempuan *) : ................................, ....................................................... / ............... tahun : ………………………….…………… / .......……….........…………….............
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir / Usia Pekerjaan / Jabatan Alamat No. Telpon / HP
: ……………………………………………………………………..................... …………………………………………………………………….................... : ……………………………………………………………………......................
No.
RINCIAN BERKAS
(1) 1.
(2) Surat Lamaran, ditulis dengan tinta berwarna hitam dengan dilampiri: a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP). b. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4X6 sebanyak 5 (lima) Iembar. c. Daftar Riwayat Hidup (DRH). d. Fotokopi Surat Kenal Lahir / Akte Kelahiran. e. Fotokopi Ijasah paling rendah SLTA / sederajat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang. f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian. g. Surat Keterangan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas. h. Surat Keterangan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri. Surat Pernyataan, yang masing-masing ditandatangani di atas materai Rp. 6.000.-, yaitu: a. Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara,Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945. b. Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik, bagi yang tidak pernah menjadi anggota partai politik; atau surat keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 tahun terakhir terhitung mulai tanggal pendaftaran, bagi yang pernah menjadi anggota partai politik. c. Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. d. Surat pernyataan tidak sedang menduduki jabatan politik, struktural dan jabatan fungsional dalam jabatan negeri. e. Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu. f. Surat penyataan bersedia tidak menduduki jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN) / Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan. g. Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. Tambahan dokumen pendukung lainnya: ***) a. ......................................................................................................................... b. ......................................................................................................................... c. .........................................................................................................................
2.
3.
KELENGKAPAN TIDAK ADA ADA (3) (4)
Berikan tanda () pada kolom di bawah ini: Berkas dinyatakan lengkap / tidak lengkap *) Berkas dinyatakan kurang pada nomor ..............., huruf ............... .............……… ..., .......................... 2013. PENDAFTAR,
PETUGAS PENERIMA,
(...............................................................)
(...............................................................)
Catatan: *) Coret yang tidak perlu. **) Berikan tanda ( ) pada kolom yang disediakan. ***) Tuliskan dokumen pendukung kompetensi calon dalam penyelenggaraan pemilu dan pengawasan pemilu (jika ada).
Petunjuk kode registrasi pendaftaran / penerimaan berkas :
No. (1) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
NAMA KECAMATAN (2) TENGGARONG LOA KULU LOA JANAN TENGGARONG SEBERANG SEBULU MUARA KAMAN SAMBOJA SANGA-SANGA MUARA JAWA ANGGANA MUARA BADAK MARANG KAYU KOTA BANGUN MUARA MUNTAI MUARA WIS KEMBANG JANGGUT KENOHAN TABANG
KODE REGISTRASI (3) PNW - I - 001 PNW - II - 001 PNW - III - 001 PNW - IV - 001 PNW - V - 001 PNW - VI - 001 PNW - VII - 001 PNW - VIII - 001 PNW - IX – 001 PNW - X – 001 PNW - XI – 001 PNW - XII – 001 PNW - XIII – 001 PNW - XIV – 001 PNW - XV – 001 PNW - XVI – 001 PNW - XVII – 001 PNW - XVIII - 001
DAFTAR NAMA PETUGAS DALAM KEGIATAN SELEKSI PANWASLU KECAMATAN SE-KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
NO 1.
2.
3.
4.
5.
6.
HARI, JENIS KEGIATAN TANGGAL/WAKTU Selasa, Seleksi tes tertulis 12 Februari 2013 Panwaslu Kecamatan 09.00 wita yang dipusatkan di Kec. Tenggarong Seberang Selasa, Tes Tertulis di pusatkan 12 Februari 2013 di Kec. Loa Janan 09.00 wita Kamis, Tert tertulis dari 3 14 Februari 2013 Kecamatan akan 09.00 wita dilaksanakan/difokuskan di Kec.Kb.Janggut Kamis, Test tertulis dari 4 Kec. 14 Februari 2013 akan dipusatkan pada 09.00 wita Kec. Kota Bangun Sabtu, 16 Februari 2013 09.00 Sabtu, 16 Februari 2013 09.00 wita
Seleksi Tes tertulis akan di fokuskan di Kec. Ma. Badak Test tertulis dari 3 Kecamatan akan dilaksanakan maupun dipusatkan di Kec. Muara Jawa
TEMPAT / LOKASI Tenggarong Seberang Sebulu
PETUGAS
JABATAN
H.Mubarak, S.Pd.I, M.Pd.I
Anggota/ Divisi Pengawasan dan Pencegahan
Loa Janan Tenggarong Loa Kulu Kb. Janggut Kenohan Tabang
H.Mubarak, S.Pd.I, M.Pd.I
Sda
Yadi, S.Pd
Ketua / Umum
Kota Bangun Muara Kaman Muara Muntai Muara Wis Muara Badak Marangkayu Anggana Muara Jawa Samboja Sanga-sanga
Niken Konta Dora,S.Pd.
Anggota / Divisi Penindakan dan Tindaklanjut Laporan Sda
Niken Konta Dora,S.Pd. Yadi, S.Pd.
Tenggarong, 25 Januari 2013 Yang Membuat KETUA, ttd YADI, S.Pd
Ketua / Umum
Divisi
Divisi
