P a rk ins o ns k ý s yndro m a a ntips yc ho tik a P racovní den klinické farmacie Jana Vinšová M ira Hojdarová P etr D ušek
P arkinsonský syndrom a jeho příčiny
P olékový parkinsonský syndrom
P arkinsonova nemoc a řešení psychotických komplikací
P a rk ins o ns k ý s yndrom P říčiny:
P arkinsonova nemoc (P N) 80%
S ekundární P S
10%
- polékový - toxický (exo - M n, endo – Wilsonova nemoc) - multiinfarktová encefalopatie, normotensní hydrocefalus - posttraumatický syndrom - postencefalitický parkinsonismus
Jiná neurodegenerativní onemocnění s projevy P S 10% (multis ystémová atrofie, progresivní supranukleární obrna, Alzheimerova nemoc atd.)
P olék o vý P a rk ins ons k ý s yndrom
akutně nasazená / chronická antidopaminergní medikace (typicky za 2 – 4 týdny)
až 50% ! parkinsonských syndromů v geriatrii
pokud P S neodezní po vysazení - demaskování P N ? → efekt dopaminergní medikace
a ntips yc hotik a a jejic h derivá ty (15-60% A P ), blokátory C a 2+ kanálů, amiodaron, amfotericin B , Li, valproát
P a rk ins o no va nem o c
chronické progresivní onemocnění nervové soustavy
postižení dopaminergních c o m pa c ta s ubs ta ntia e nig ra e
deficit D A ve striatu → rozsáhlá porucha regulace systému ba zá lníc h g a ng lií a jejich spojů
neuronů pa rs
L éč iva k o ntra indik o va ná u PN Antips ychotika 1. generace (typická neuroleptika), předevš ím s kupina butyrofenonů a fenothiazinů: H a loperido l (H A L O P E R I D O L ), c hlo rpro m a zin (P L E G O M A Z I N ), levo prom a zin (T I S E R C I N ), flufena zin (M O D I T E N ) Antiemetika, prokinetika M etoc lo pra m id (D E G A N , C E R U C A L , M I G R A N E R T O N ), thiethylpera zin (T O R E C A N ) Blokátory vápníkových kanálů – vas odilatancia C inna rizin (S T U G E R O N , A L E V E R T ), fluna rizin (S I B E L I U M ) Anitihistaminika P ro m etha zin (P R O T H A Z I N ) Antiarytmika A m io da ro n (C O R D A R O N E , R I V O D A R O N , S E D A C O R O N ) Nepřímá antihypertenziva M ethyldo pa (D O P E G Y T )
upraveno dle: R ŮŽIČ KA, E ., R O TH, J., KAŇO VS KÝ, P ., et al. P arkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy. P raha :
A k inetic k á k rize
akutní hypodopaminergní stav po náhlém vysazení či výrazném snížení dopaminergní nebo anticholinergní léčby nebo podá ní nevho dného fa rm a k a (neuroleptika) v kombinaci s dehydratací a zánětem těžká akineze s výraznou rigiditou, bolestivé dystonické spazmy svalů, vázne polykání, příp. dýchání, postupně až příznaky odpovídající neuroleptickému m a lig ním u s yndrom u (hypertermie, tachykardie, poruchy vědomí, rabdomyolýza) podávání rozpuš těné levodopy NG S amantadinsulfát (P K-M erz Infusion) ev. centrální myorelaxancia - dantamacrin (D antrolen) + co nejdříve návrat k L-D opa →
P s yc hotic k é k om plik a c e léč by P N
20-40% parkinsoniků nežádoucí účinky dopaminergní, anticholinergní aj. léčby rizikové faktory: kognitivními porucha, trvání choroby > 10 let, depresí, > 65 let, poruchy spánku hlavní terapeutický problém v pozdních stadiích onemocnění (spolu s poruchami stoje a chůze) počáteční příznaky – živé sny → zrakové halucinace, pocit cizí osoby v blízkosti, náhled postupně vymizí → snížení základní medikace anticholinergika → amantadin → selegilin → agonisté L-D O P A nelze úplně vysadit
V olba a ntips yc ho tik a u P N
různé zastoupení subtypů D 2 rec. v jednotlivých částech mozku
antipsychotický účinek je vázán na blokádu rodiny D 2 rec. v mozkové kůře
větší hustota D 2A receptorů ve striatu blokáda → projevy P S
S rovná ní podtypů D rec eptorů D1
podtyp největší hus tota v mozku lokalizace v hypofýze afinita k dopaminu specifický antagonista
D2
D1
D5
D2 (D 2A)
D3 (D 2B )
D4 (D 2C )
striatum
hippocampus
nigros triatáln ídráhy
ncl. accumbens
frontální kortex
-
-
+
-
-
+++
++
+++
++++
++
haloperidol
benzamidy
clozapin
Srovnání receptorové selektivity antipsychotik B lo k á da rec epto rů Fa rm a k o dyna m ic k é ro zřa zení
Ú č inné lá tk y D1
D2
5H T 2
α1
H1
M
+++
++
+++
++
++
+
+
+ + ++ ++
± ++ ++
S eda tivní
C hlo rpro m a zin (P LE GO M AZIN)
I nc izivní
H a lo perido l (HALO P E R ID O L)
+
+++
S ele k tivní do pa m ino ví a nta g o nis té
S ulpirid (D O GM ATIL)
+ +
+++ +++
S ero to nin/do pa m in o ví a nta g o nis té
Z ipra s ido n (ZE LD O X )
(S D A )
R is perido n (R IS P E R D AL)
+ +
+++ ++ +++
+++ +++ +++
++ +++ ++
M ultirec epto ro ví a nta g o nis té
Q uetia pin (S E R O Q UE L)
(M A R T A )
O la nza pin (ZYP R E X A)
++ ++ ++
++ ++ +++ +++
+ + + +++
A m is ulprid (D E NIB AN)
S ertindo l (S E R D O LE C T)
Z o tepin (ZO LE P TIL) C lo za pin (LE P O NE X )
+ + + +
++
G uidelines
M iyasaki et al. A m eric a n A c a dem y o f N euro lo g y (2006)
„S creening and treatment for depression, dementia and psychosis with P arkinson disease“ léčba psychózy u P D clozapin (Level B) quetiapine (Level C ) NE olanzapin (Level B)
M arty et al. M anagement of Hallucination and P sychosis in P arkinson’s disease (2010)
R ektor et al. P a rk ins o no va nem oc : D o poruč ené po s tupy dia g nos tik y a léč by (2004) I I .č á s t:
A k utní ps yc ho tic k é přízna k y
počínající akutní psychotické příznaky → tia prid → clonazepam
akutní delirantní stavy → tia prid i.v. → benzodiazepiny i.v. midazolam (D O R M IC UM ) 5– 10 mg i.v.
P s yc hóza u pa c ientů s P N a dem enc í
pozitivní efekt léčby kognitivní poruchy i na psychotické příznaky
inihibitory acetylcholinesterázy (iAC hE ) riva s tig m in (E X E L O N ) donepezil (AR IC E P T)
memantin (E BIX A)
L éč ebný pos tup u ps yc hó zy při P N O vlivnění s po uš těc íc h fa k to rů terapie infekce (plicní, močové, aj.) úprava parametrů vnitřního pros tředí (ionty, voda) terapie poruch s pánku
S nížení polypra g m á zie s edativa, anxiolytika, antidepres iva s antimus karinovým účinkem, vazoaktivní l.
S nížení dá vek a ntipa rk ins o nik T era pie inhibito ry a c etylc ho lines terá zy (iA C hE ) u pa c ientů s k o g nitivní po ruc hou T era pie a typic k ým i a ntips yc ho tik y (c lo za pin, quetia pin)
upraveno dle: R ektorová I, B aláž M .: P arkinsonova nemoc: D oporučené postupy a diagnostika léčby, 2004
jana.vinsova@ gmail.com
