Overview van reviews over vaktherapie in de geestelijke gezondheidszorg rapport voor Zorginstituut Nederland

Overview van reviews over vaktherapie in de geestelijke gezondheidszorg –rapport voor Zorginstituut Nederland

Yolba Smit, onafhankelijk onderzoeker Derek de Beurs, VUMC Ann Van den Bruel, ME-TA Joan Vlayen, ME-TA Pim Cuijpers, VUMC

Narcis nummer: OND1357231

Datum: 12 januari 2015

1

Inhoud 1

2

3

4

2

Inleiding ................................................................................................. 4 1.1

Achtergrond...................................................................................... 4

1.2

Onderzoeksvragen............................................................................. 4

1.3

Afbakening onderzoeksvragen............................................................. 4

Methode ................................................................................................. 8 2.1

Overview van reviews ........................................................................ 8

2.2

Richtlijnen .......................................................................................10

Resultaten: overview van reviews .............................................................11 3.1

Inleidend.........................................................................................11

3.2

Kwaliteit van de geselecteerde reviews ...............................................11

3.3

Patiënten met een alcoholverslaving (reviews) .....................................13

3.4

Patiënten met ADHD (reviews)...........................................................14

3.5

Patiënten met een angststoornis (reviews) ..........................................14

3.6

Patiënten met autisme (reviews) ........................................................16

3.7

Patiënten met een depressie (reviews)................................................17

3.8

Patiënten met een dubbeldiagnose (reviews) .......................................20

3.9

Patiënten met een eetstoornis (reviews)..............................................21

3.10

Patiënten met een opiaatverslaving (reviews) ......................................23

3.11

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (reviews) ...........................24

3.12

Patiënten met schizofrenie (reviews) ..................................................25

3.13

Gemengde patiëntenpopulaties ..........................................................31

Resultaten: richtlijnen .............................................................................33 4.1

Inleidend.........................................................................................33

4.2

Beoordeling richtlijnen AGREE II ........................................................33

4.3

Patiënten met een alcoholverslaving (richtlijnen)..................................37

4.4

Patiënten met ADHD (richtlijnen) .......................................................37

5

6

7 3

4.5

Patiënten met een angststoornis (richtlijnen) .......................................37

4.6

Patiënten met autisme (richtlijnen).....................................................39

4.7

Patiënten met een depressie (richtlijnen) ............................................39

4.8

Patiënten met een eetstoornis (richtlijnen) ..........................................44

4.9

Patiënten met een opiaatverslaving (richtlijnen) ...................................44

4.10

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (richtlijnen) ........................44

4.11

Patiënten met schizofrenie (richtlijnen) ...............................................46

4.12

Patiënten met een ernstige psychische aandoening...............................51

Discussie en conclusie .............................................................................52 5.1

Systematische reviews ......................................................................52

5.2

Richtlijnen .......................................................................................57

Appendices.............................................................................................61 6.1

Definities, omschrijvingen en internationale terminologie ......................61

6.2

Zoekstrategie systematische reviews ..................................................64

6.3

Reden van exclusie full-text opgevraagde reviews ................................76

6.4

Flowchart selectie systematische reviews ............................................78

6.5

Kwaliteit van de geselecteerde reviews volgens AMSTAR .......................79

6.6

Evidence tabellen reviews..................................................................80

6.7

Zoekstrategie richtlijnen..................................................................110

6.8

Flowchart selectie richtlijnen ............................................................112

6.9

Reden van exclusie richtlijnen na beoordeling op full tekst...................113

6.10

Patiënten met een angststoornis (richtlijnen) .....................................115

6.11

Patiënten met autisme (richtlijnen)...................................................119

6.12

Patiënten met een depressie (richtlijnen) ..........................................119

6.13

Patiënten met een eetstoornis (richtlijnen) ........................................127

6.14

Patiënten met een opiaatverslaving (richtlijnen) .................................129

6.15

Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (richtlijnen) ......................130

6.16

Patiënten met schizofrenie (richtlijnen) .............................................133

Referenties...........................................................................................142

1 Inleiding 1.1 Achtergrond Vaktherapie - beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotorische therapie - worden momenteel ingezet als zorg in de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg. Als instrumenten bij psychomotorische therapie kunnen onder andere fitness therapie en running therapie worden ingezet. Ook zien we dat therapie met paarden wordt ingezet. De vraag is of de vaktherapieën en de bijbehorende instrumenten effectief zijn. Om dit te kunnen beoordelen is o.a. onderzoek nodig naar de stand van de wetenschap en de praktijk. Dit rapport voor Zorginstituut Nederland gaat over een overview van reviews van effectiviteitstudies naar vaktherapieën, fitness therapie, running therapie en therapie met paarden (hippotherapie) in de geestelijke gezondheidszorg.

1.2 Onderzoeksvragen 1.

Welke toegevoegde waarde hebben vaktherapieën aan het behandelresultaat van patiënten in de geestelijke gezondheidszorg? Wat is het wetenschappelijk bewijs voor deze therapieën?

2.

Wat is de effectiviteit van fitness therapie, running therapie en therapie met paarden in de geestelijke gezondheidszorg?

3.

Wat zeggen de nationale en internationale multidisciplinaire richtlijnen over vaktherapie, fitness therapie, running therapie en therapie met paarden, en wat is de wetenschappelijke achtergrond van deze uitspraken?

1.3 Afbakening onderzoeksvragen 1.3.1 Patiënten Onder patiënten in de geestelijke gezondheidszorg verstaan we volwassen patiënten met een:

4

-

alcoholverslaving

-

attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

-

angststoornis

-

autisme spectrum stoornis (autisme)

-

depressie

-

dubbeldiagnose (zowel een psychische stoornis als een verslaving)

-

eetstoornis

-

opiaatverslaving

-

persoonlijkheidsstoornis

-

schizofrenie

De aandoening is gediagnosticeerd volgens gangbare methoden, e.g. een diagnostisch interview waarbij de criteria van de DSM gevolgd worden. Jeugdigen en dementerenden worden uitgesloten van het literatuuronderzoek. 1.3.2 Interventies Zorginstituut Nederland wil onderzoek doen naar de in Nederland toegepaste vaktherapieën (beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotorische therapie) - zoals gebruikt in de geestelijke gezondheidszorg (tweedelijns zorg). In Nederland worden deze therapieën gegeven in een klinische, deeltijd- of ambulante setting, onder de verantwoordelijkheid van een hoofdbehandelaar (psychiater, psychotherapeut of psycholoog), en maken ze in het algemeen deel uit van een behandelpakket met meerdere interventies waarin de vaktherapieën ondersteunend zijn aan de totale behandeling. In de bijlage van dit onderzoeksvoorstel worden de definities van de vijf vaktherapieën gegeven volgens de Federatie Vaktherapeutische Beroepen. De eerste vier vaktherapieën (beeldend, dans, drama en muziek) zijn ook internationaal gangbaar, alsmede in de Angelsaksische literatuur, echter, psychomotorische therapie is geen term die in de Angelsaksische literatuur teruggevonden wordt [1]. Psychomotorische therapie in de Nederlandse context maakt gebruik van interventies die gericht zijn op lichaamsbeleving en bewegingsgedrag [1, 2] en kan gezien worden als een eclectische therapie met elementen uit de psychologie, bewegingstherapie, ergotherapie, lichaamsgerichte psychotherapie en fysiotherapie [1]. Hiermee heeft de Nederlandse psychomotorische therapie overlap met therapievormen uit andere landen, die ook gericht zijn op lichaamsbeleving en bewegingsgedrag. Probst et al. geven een overzicht van deze therapieën en van technieken/instrumenten die bij deze therapieën gebruikt worden (Figuur 1) [1]. De volgende door Probst et al. genoemde therapieën vallen buiten het bestek van ons onderzoek: -

Play therapy: vooral in gebruik bij kinderen

-

Adventure therapy & wilderness therapy & outdoor therapy: valt in de Nederlandse context niet onder psychomotorische therapie

-

Haptonomie en haptotherapie: is in de Nederlandse context te onderscheiden van psychomotorische therapie

5

-

Sporttherapie en mototherapie wanneer dit alleen uit fysiotherapie bestaat: zowel lichaamsbeleving als belevingsgedrag moeten aan bod komen

Figuur 1 Overzicht van psychomotorische therapie en gelijkaardige therapieën uit andere landen (overgenomen uit Probst et al. [1]), met technieken die in deze therapieën gebruikt worden

Voor wat betreft de technieken die bij psychomotorische therapie gebruikt kunnen worden richt ons onderzoek zich ook op de effectiviteit van: -

fitness therapie (cardiovasculaire fitness therapie) [3]

-

running therapie (het therapeutisch inzetten van de ‘rustige duurloop’ ten behoeve van mensen met een depressie of andere psychische klachten) [4]

-

therapie met paarden/hippotherapie

De andere door Probst et al. genoemde technieken komen vaak zo algemeen voor dat ze als alleenstaande techniek binnen de psychomotorische therapie (een voornamelijk tweedelijns therapie in Nederland) geen toegevoegde waarde hebben; of zijn al eerder beoordeeld door Zorginstituut Nederland. In de literatuur werd geen onderscheid gemaakt tussen fitness therapie, running therapie en andere vormen van fysieke inspanning (éxercise´). De term ´running therapie´ lijkt vooral in Nederland veel gebruikt te worden. We behandelen daarom in dit rapport zowel fitness therapie als running therapie onder de noemer ´fysieke inspanning´. 1.3.3 Controlegroepen Als controlegroepen tellen patiënten met dezelfde stoornis die geen behandeling ondergaan, of een gebruikelijke behandeling ondergaan zonder vaktherapie. 1.3.4 Uitkomstmaten Als uitkomstmaten nemen we: vermindering van symptomen, geen aantoonbare stoornis meer, terugval, vaktherapie-specifieke uitkomstmaten, kwaliteit van leven 6

(ziektespecifiek en algemeen), participatie in de maatschappij (e.g. werk, scholing), negatieve effecten. 1.3.5 Studies In dit rapport bespreken we systematische reviews en richtlijnen. Hiermee krijgen we een eerste overzicht van het beschikbare bewijs per patiëntengroep. In een vervolgonderzoek kan dan naar bewijs gezocht worden wat niet in de systematische reviews werd beschreven (gerandomiseerde, gecontroleerde trials en/of gecontroleerd cohortonderzoek). Onder een systematische review verstaan we een review die een systematische zoekstrategie hanteert in tenminste Pubmed en een andere database met een kwaliteitsbeoordeling van de geselecteerde studies. We selecteren reviews van gerandomiseerde, gecontroleerde studies en als die er niet zijn selecteren we ook reviews van gecontroleerde cohortstudies. Reviews van cohorten zonder vergelijkende patiëntengroep sluiten we uit. Omdat psychomotorische therapie sterke wortels heeft in Duitsland en Frankrijk zal ook naar Duits- en Franstalige reviews gezocht worden (naast Engels- en Nederlandstalige reviews). Daarnaast beschrijven en beoordelen we de Nederlandse richtlijnen en richtlijnen uit België, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk met het AGREE instrument.

7

2 Methode Ons onderzoek bestaat uit (a) een overview van reviews en daarnaast (b) een beschrijving en beoordeling van (internationale) multidisciplinaire (MDR) richtlijnen.

2.1 Overview van reviews Tabel 1 geeft de afbakening van de onderzoeksvraag schematisch weer wat betreft

de populatie, interventie, vergelijking, uitkomsten en type studie (PICOS schema) (zie ook paragraaf 1.3). Tabel 1 PICOS schema effectiviteit van vaktherapie

P = population

Volwassen patiënten met een: -

alcoholverslaving

-

attention deficit hyperactivity disorder (ADHD)

-

angststoornis

-

autisme spectrum stoornis

-

depressie

-

dubbeldiagnose (zowel een psychische stoornis als een verslaving)

-

eetstoornis

-

opiaatverslaving

-

persoonlijkheidsstoornis

-

schizofrenie

Diagnose gesteld volgens gangbare methode, bijvoorbeeld depressieve stoornis volgens DSM criteria en niet patiënten met depressieve klachten. Uitgesloten: patiënten met dementie I = intervention

Vaktherapie: -

beeldende therapie

-

danstherapie

-

dramatherapie

-

muziektherapie

-

psychomotorische therapie

Fitness therapie

8

Running therapie Therapie met paarden C = comparator

Patiënten

die

geen

behandeling

ondergaan,

of

een

gebruikelijke behandeling ondergaan zonder vaktherapie O = outcomes

S = study designs

-

vermindering van symptomen

-

geen aantoonbare stoornis meer

-

recidief

-

terugval/heropname

-

kwaliteit van leven (ziektespecifiek en algemeen)

-

participatie in de maatschappij (e.g. werk, scholing)

-

negatieve effecten

Systematische reviews van gerandomiseerde, gecontroleerde studies of van gecontroleerde observationele studies als er geen

systematische

reviews

van

gerandomiseerde,

gecontroleerde studies zijn -

ten minste gezocht in Pubmed en 1 andere database

-

kwaliteitsbeoordeling van geselecteerde studies gedaan

-

full text gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift

2.1.1 Zoekstrategie We doorzochten Medline, EMBASE, PsycInfo, CINAHL en de Cochrane Database of Systematic Reviews op 5 en 6 november 2014, vanaf het begin van de database. De zoekstrategieën werden systematisch opgebouwd, gebruikmakend van de termen uit het PICOS schema. We gebruikten een filter voor systematische reviews. De gebruikte zoekstrategieën staan in paragraaf 6.2 in de Appendices. 2.1.2 Selectie Twee onafhankelijke onderzoekers (AV, DdB) voerden een dubbelselectie uit volgens de inclusiecriteria uit het PICOS schema. Zij selecteerden enkel studies fulltext gepubliceerd in het Duits, Engels, Frans of Nederlands in peer-reviewed tijdschriften. De redenen voor exclusie van full-text staan in paragraaf 6.3 in de Appendices. Indien de twee onderzoekers geen consensus bereikten over de inclusie van een studie, gaf de mening van een derde onderzoeker (PC) de doorslag. 2.1.3 Beoordeling van de methodologische kwaliteit Steeds twee onafhankelijk onderzoekers (AV of YS en DdB) beoordeelden de kwaliteit van de te includeren reviews, aan de hand van AMSTAR methode. 9

Discordante scores werden opgelost door discussie. Indien de twee onderzoekers geen consensus bereikten, gaf de mening van een derde onderzoeker (AV of YS) de doorslag. 2.1.4 Data-extractie Een onderzoeker voerde de data in de tabellen in (AV of YS) en een tweede onderzoeker (DdB) controleerde de invoer. 2.1.5 Interpretatie van effectgrootte´s Voor effectgroottes die beschreven werden als een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (standardised mean difference, SMD, Cohen´s d of Hedges´ g) interpreteren we voorzichtig als volgt:

1. 0,2-0,4: klein effect 2. 0,5-0,7: middelgroot effect 3. 0,8 of groter: groot effect [5] 2.1.6 Toekennen van niveau van bewijs Als een geselecteerde systematische review GRADE toepaste op de uitkomsten rapporteerden we de GRADE beoordeling uit die review.

2.2 Richtlijnen We zochten in een aparte literatuurstudie naar multidisciplinaire richtlijnen uit Nederland en de ons omringende landen (België, Duitsland), en het Verenigd Koninkrijk. De volgende bronnen werden hierbij geraadpleegd: Medline, National Guideline Clearinghouse, GIN en websites van richtlijnorganisaties. Richtlijnen dienden gepubliceerd te zijn in 2006 of later (laatste negen jaar). We beoordeelden de richtlijnen met het methodologische deel van het AGREE II instrument. Dit gebeurde door twee onderzoekers (YS en DdB), onafhankelijk van elkaar. We beschreven de geselecteerde richtlijnen in tekst en tabellen.

10

3 Resultaten: overview van reviews 3.1 Inleidend We selecteerden 23 systematische reviews volgens de inclusiecriteria. Een flowchart van het selectieproces is te vinden in paragraaf 6.4 in de Bijlagen. Redenen van exclusie van studies die full text werden opgevraagd zijn te vinden in paragraaf 6.3. Tabel 2 geeft een overzicht van de hoeveelheid bewijs die er per patiëntengroep en per onderzochte interventie werd geselecteerd. We onderzochten zeven verschillende interventies bij tien verschillende patiëntengroepen, in totaal 70 verschillende patiënt-interventie combinaties. Voor 11 patiënt-interventie combinaties vonden we bewijs in de vorm van RCTs of gecontroleerde klinische studies, geïncludeerd in systematische reviews. Daarnaast selecteerden we twee systematische reviews met gemengde patiëntenpopulaties, die niet in Tabel 2 staan vermeld.

3.2 Kwaliteit van de geselecteerde reviews Kwaliteit van de 23 geselecteerde reviews werd beoordeeld met het AMSTAR instrument. De belangrijkste beperkingen waren: -

13 reviews noemden geen onderzoeksprotocol of a priori vastgestelde methoden

-

vijf reviews kenden geen dubbelbeoordeling bij de selectie van studies, of geen dubbele data extractie procedure

-

drie systematische reviews excludeerden grijze literatuur

-

13 reviews gaven geen lijst van de geëxcludeerde studies

-

zes reviews gaven het kwaliteit van bewijs niet adequaat weer in hun conclusies (te optimistische conclusies in het licht van de beperkingen van het bewijs)

De volledige AMSTAR beoordeling per review is te vinden in paragraaf 6.5 in de Bijlagen.

11

Tabel 2 Overzicht van kwantiteit van bewijs per interventie en per patiëntengroep Aantal systematische reviews (aantal relevante studies in die reviews) Patiënten met: Beeldende therapie

Danstherapie

Dramatherapie

Muziektherapie

Fysieke inspanning

PMT

Therapie met paarden

Alcoholverslaving

0

1(0)

0

1(0)

1(0)

1 (11 *)

1 (0)

ADHD

0

1(0)

0

0

1(0)

0

1 (0)

Angststoornis

0

1(0)

0

0

1(0)

1 (8)

1 (0)

Autisme

0

1(1)

0

1(0)

1(0)

1(0)

1 (0)

Depressie

0

1(0)

0

1(1)

1(0)

3 (39)

1 (0)

Dubbeldiagnose

0

1(0)

0

0

1(0)

0

1 (0)

Eetstoornis

0

1(0)

0

0

2(0)

3 (5)

1 (0)

Opiaatverslaving

0

1(0)

0

1(0)

1(0)

1(11*)

1 (0)

Persoonlijkheidsstoornis

0

1(0)

0

0

1(0)

0

1 (0)

1(1)

1(0)

1(0)

1(8)

2(1)

3(3)

1 (0)

Schizofrenie

Afkortingen: PMT: psychomotorische therapie * 3 RCTs over patiënten met een alcoholverslaving; 3 RCTs over patiënten met een drugsverslaving; 5 RCTs over patiënten met zowel een alcohol als een drugsverslaving

12

3.3 Patiënten met een alcoholverslaving (reviews) 3.3.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een alcoholverslaving evalueerden. 3.3.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een alcoholverslaving [6]. 3.3.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een alcoholverslaving evalueerden. 3.3.4 Muziektherapie (reviews) Eén systematische review van Mays et al. uit 2008 evalueerde de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met een verslaving [7]. Er werd tot 2006 gezocht; er werden geen gecontroleerde studies gevonden. 3.3.5 Psychomotorische therapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een alcoholverslaving [6]. 3.3.6 Fysieke inspanning (reviews) Wang 2014 evalueerde het effect van fysieke inspanning bij patiënten met een verslaving [8]. Wang et al. zochten tot in 2013 en includeerden 11 voor ons relevante RCTs (n=625) (drie RCTs over patiënten met een alcoholverslaving, vijf RCTs over patiënten met een verslaving aan illegale drugs en drie RCTs over patiënten die zowel aan alcohol als aan drugs verslaafd waren). Er werd geen meta-analyse gedaan met alleen de voor ons relevante RCTs. De uitkomstmaat abstinentie werd in vijf RCTs gerapporteerd: vier RCTs vonden significant meer abstinentie in de fysieke inspanningsgroep vs. de controlegroep; de ORs lagen tussen de 1,04 en 7,66. Drie van de vier studies die over onthoudingsverschijnselen rapporteerden vonden significant minder onthoudingsverschijnselen in de fysieke inspanningsgroepen, met SMDs tussen de -4,22 en 0,24. De SMDs voor angst lagen tussen de -0,54 en 0,00; twee van de vijf RCTs die over angst rapporteerden vonden significant minder angst in de fysieke inspanningsgroepen. Zes RCTs 13

rapporteerden over depressie waarbij vier RCTs significant minder depressie vonden in de fysieke inspanningsgroep; de SMDs lagen tussen de -0,75 en 0,00. Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.3.7 Therapie met paarden (reviews) De systematische review van Kamioka 2014 zocht naar RCTs die therapie met dieren evalueerden, en vond geen enkele RCT over therapie met paarden, bij welke patiëntengroep dan ook [9].

3.4 Patiënten met ADHD (reviews) Een systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met ADHD [6]. Geen van de geïncludeerde reviews evalueerde beeldende therapie, dramatherapie, muziektherapie, of fysieke inspanning bij patiënten met ADHD. Zie ook paragraaf 3.3.7.

3.5 Patiënten met een angststoornis (reviews) 3.5.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een angststoornis evalueerden. 3.5.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een angststoornis [6]. 3.5.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een angststoornis evalueerden. 3.5.4 Muziektherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met een angststoornis evalueerden. 3.5.5 Psychomotorische therapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een angststoornis [6]. 14

3.5.6 Fysieke inspanning (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van fysieke inspanning bij patiënten met een angststoornis [10]. Deze review zocht tot 2011 en includeerde acht RCTs (n=563) waarin patiënten van 18 tot 65 jaar werden geïncludeerd. Er werd geen meta-analyse gedaan. Eén RCT vergeleek fysieke inspanning vs. geen fysieke inspanning en vond een niet-significante betere kwaliteit van leven na fysieke inspanning. Een tweede RCT vergeleek fysieke inspanning vs. placebo pil en vond een significante verbetering na fysieke inspanning voor wat betreft angst en depressie op twee meetschalen. Daarnaast vond deze studie op één meetschaal een significante verbetering voor wat betreft globale indruk; op een andere meetschaal was het verschil niet statistisch significant. Voor angst en paniek werden drie verschillende meetschalen gebruikt; alle meetschalen lieten minder angst en paniek zien na fysieke inspanning, op één meetschaal was dit verschil statistisch significant. Een derde RCT vergeleek fysieke inspanning vs. antidepressiva en vond dat zowel de globale indruk (twee meetschalen gebruikt) als angst en paniek (drie meetschalen gebruikt) significant meer verbeterden na fysieke inspanning, in vergelijking met antidepressiva. Angst alleen (twee meetschalen) verminderde niet significant meer na fysieke inspanning, evenals depressie (twee meetschalen). Een vierde RCT kende twee vergelijkingen, waarvan de eerste fysieke inspanning + antidepressiva vs. ontspanningsoefeningen + placebo vergeleek. Daarin werd een significant betere algemene indruk bij de groep die fysieke inspanning kreeg gevonden. De andere vergelijking (fysieke inspanning + placebo vs. ontspanningsoefeningen + placebo) vond een niet significant verschil, waarbij niet werd gerapporteerd in welke richting het effect wees. De vijfde RCT vergeleek fysieke inspanning + CBT vs. voorlichting + CBT. Voor angst en stress werd een niet significante verbetering gevonden; voor depressie werd een significante verbetering gevonden. Een zesde RCT vergeleek fysieke inspanning + gedragsveranderingen + ergotherapie vs. standaard huisartsenzorg en vond een significante vermindering van angst en van paniek. De laatste twee RCTs vergeleken fysieke inspanning van verschillende aard en intensiteit onderling; de resultaten van deze RCTs worden hier niet gerapporteerd. Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.5.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

15

3.6 Patiënten met autisme (reviews) 3.6.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met autisme evalueerden. 3.6.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij patiënten met autisme [6]. Er werd tot 2012 gezocht en één voor ons relevante studie geïncludeerd (n=31). Deze studie randomiseerde 31 patiënten tussen de 16 en 47 jaar (gemiddelde leeftijd 22 jaar) met autisme tussen zeven weken een wekelijkse één uur durende danstherapie of geen interventie. Na zeven weken werden de volgende gemiddelde scores gerapporteerd: welbevinden (Heidelberg State Inventory): 4,45 (SD:0,76) vs. 3,77 (SD:0,84); lichaamsbeleving (Questionnaire of Movement Therapy): 4,35 (SD: 0,61) vs. 3,67 (SD: 0,77); Emotional Empathy Scale: 3,23 (SD: 0,52) vs. 2,86 (SD: 0,60)(voor alle meetschalen werd niet gerapporteerd welke richting verbetering kenmerkt). Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.6.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met autisme evalueerden. 3.6.4 Muziektherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met autisme [11]. Er werd tot 2013 gezocht; er werden geen gecontroleerde studies over volwassen patiënten met autisme gevonden. 3.6.5 Psychomotorische therapie Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met autisme [6]. 3.6.6 Fysieke inspanning (reviews) Eén systematische review evalueerde de effectiviteit van fysieke inspanning bij patiënten met autisme [12]. Er werd tot 2009 gezocht; er werden geen gecontroleerde studies over volwassen patiënten met autisme gevonden. 3.6.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7. 16

3.7 Patiënten met een depressie (reviews) 3.7.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een depressie evalueerden. 3.7.2 Danstherapie Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een depressie [6]. 3.7.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een depressie evalueerden. 3.7.4 Muziektherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van muziektherapie bij patiënten met een depressie [13]. Er werd tot 2006 gezocht naar RCTs of gecontroleerde klinische trials die muziektherapie + standaard behandeling vergeleken met standaard behandeling. Er werden drie RCTs en één gecontroleerde klinische trial geïncludeerd; echter, drie studies rapporteerden geen 95%BI of SD en hun resultaten worden hier niet weergegeven. De enige overgebleven RCT includeerde 30 patiënten van 60 jaar of ouder, met een diagnose van een major of minor depressie gediagnosticeerd met een klinisch interview. Na muziektherapie hadden patiënten een betere score op de Geriatric Depression Scale (MD -6,20; 95%BI: 1,33 tot -11,07) en op de Brief Symptom Inventory-General Severity Index (MD 0,36; 95%BI: - 0,26 tot -0,98) in vergelijking met een wachtlijstgroep. Negatieve effecten werden niet gerapporteerd. 3.7.5 Psychomotorische therapie Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een depressie [6].

17

18

7DEHO2YHU]LFKWV\VWHPDWLVFKHUHYLHZVGLHI\VLHNHLQVSDQQLQJELMSDWLsQWHQPHWHHQGHSUHVVLHHYDOXHHUGHQ 5HIHUHQWLH

=RFKW WRW

$DQWDOUHOHYDQWH VWXGLHV

$DQWDO SDWLsQWHQ

8LWNRPVWHQEHWURXZEDDUKHLGVLQWHUYDO

*5$'(

)\VLHNHLQVSDQQLQJYVFRQWUROH $OOH5&7VSRVWLQWHUYHQWLH ⊕⊕⊕Ο 60'%,WRW5&7VQ 5&7VYDQJRHGHPHWKRGRORJLVFKHNZDOLWHLW 1LHWWRHJHSDVW 60'%,WRW5&7VQ )ROORZXSYDQYLHUWRWPDDQGHQ ⊕⊕ΟΟ &RRQH\ 60'%,WRW5&7VQ 5&7V >@ )\VLHNHLQVSDQQLQJYVFRJQLWLHYHWKHUDSLH ⊕⊕⊕Ο 60'%,WRW5&7VQ )\VLHNHLQVSDQQLQJYVDQWLGHSUHVVLYD ⊕⊕⊕Ο 60'%,WRW5&7VQ 1HJDWLHYHHIIHFWHQ 1LHWWRHJHSDVW 0HHUGLDUUHHPRHKHLGHQVHNVXHOHSUREOHPHQELMDQWLGHSUHVVLYD5&7V )\VLHNHLQVSDQQLQJYVVWDQGDDUGEHKDQGHOLQJ 60'%,WRW5&7V 'DOH\ 1LHWWRHJHSDVW 5&7V >@ 1HJDWLHYHHIIHFWHQ 1LHWJHUDSSRUWHHUG )\VLHNHLQVSDQQLQJYVFRQWUROH 3RVWLQWHUYHQWLH 60'%,WRW5&7V 5&7VYDQJRHGHPHWKRGRORJLVFKHNZDOLWHLW .URJK 60'%,WRW5&7V 5&7V 1LHWWRHJHSDVW >@ PDDQGHQIROORZXS 60'%,WRW5&7VQ 1HJDWLHYHHIIHFWHQ 1LHWJHUDSSRUWHHUG *5$'(⊕⊕⊕⊕ EHZLMVYDQKRJHNZDOLWHLW⊕⊕⊕Ο EHZLMVYDQPDWLJHNZDOLWHLW⊕⊕ΟΟ EHZLMVYDQODJHNZDOLWHLW⊕ΟΟΟ EHZLMVYDQ]HHUODJHNZDOLWHLW (YDOXHHUGHI\VLHNHLQVSDQQLQJELMSDWLsQWHQPHWHHQSRVWQDWDOHGHSUHVVLH (pQWULDOZDVTXDVLJHUDQGRPLVHHUG'HSUHVVLHJHGLDJQRVWLFHHUGDDQGHKDQGYDQ HHQGLDJQRVWLVFKV\VWHHP

3.7.6 Fysieke inspanning (reviews) Drie systematische reviews evalueerden het effect van fysieke inspanning bij patiënten met een depressie [14-16] (Tabel 3). De review van Cooney 2013 zocht tot 2012 naar RCTs waarin fysieke inspanning werd vergeleken met een controle en includeerde 39 RCTs met in totaal 2.326 patiënten [14]. 23 RCTs rekruteerden hun patiënten uit niet-klinische populaties; tien van deze RCTs diagnosticeerden depressie met een klinisch interview en 13 RCTs met een depressie meetschaal. Negen RCTs rekruteerden patiënten uit klinische populaties, zowel klinische als ambulant, en zeven RCTs gebruikten een gemengde rekruteringsstrategie. De gemiddelde leeftijd lag tussen de 22 en 88 jaar; patiënten met dysthymie of een minor depressie waren in sommige RCTs geïncludeerd. Fysieke inspanning bestond meestal uit aerobe training onder supervisie. Als fysieke inspanning werd vergeleken met geen behandeling of welke controle behandeling dan ook, dan kenden patiënten uit de fysieke inspanningsgroep minder depressie symptomen direct na afloop van de behandeling (middelgroot effect, SMD -0,62; 95%BI: -0,81 tot -0,42, 35 RCTs, n=1.356, I=63%, matige kwaliteit van bewijs volgens GRADE). Als alleen de RCTs met een adequate blindering van de toewijzing aan behandelgroep, een intention-to-treat analyse en een geblindeerde vaststelling van de uitkomsten werden meegenomen dan werd het effect klein en was niet meer statistisch significant (SMD -0,18; 95%BI: -0,47 tot 0,11, 6 RCTs, n=464). Bij patiënten met een klinische diagnose van depressie was het effect middelgroot (0,57; 95%BI: -0,81 tot -0,32, 23 RCTs, n=967. Na een follow-up van vier tot 28 maanden was er nog steeds een klein effect meetbaar (-0,33; 95%BI: -0,63 tot 0,03, 8 RCTs, n=377, laag niveau van bewijs volgens GRADE). Zeven RCTs rapporteerden geen verschil in negatieve effecten tussen de behandelgroepen. Als fysieke inspanning werd vergeleken met cognitieve therapie dan was er geen verschil in effectiviteit (SMD -0,03; 95%BI: -0,32 tot 0,26, 7 RCTs, n=189, matige kwaliteit van bewijs). In vergelijking met antidepressiva gaf fysieke inspanning meer verbetering van depressieve symptomen (klein effect, SMD -0,11; 95%BI: 0,34 tot 0,12, 4 RCTs, n=300, matige kwaliteit van bewijs). In de antidepressiva groepen werden meer bijwerkingen gerapporteerd in twee RCTs die dat systematische evalueerden, het ging om meer diarree (p=0,03) en meer klachten van moeheid (2,4% vs. 20%) en seksuele problemen (2,4% vs. 26%). De systematische review van Krogh et al. evalueerde het effect van fysieke inspanning op een klinische depressie, gediagnosticeerd aan de hand van een diagnostisch systeem [16]. Krogh et al. zochten tot 2008 en includeerden dertien 20

RCTs, waarvan vier hun patiënten rekruteerden in een klinische setting. Twaalf RCTs betroffen patiënten met een milde tot matig ernstige depressie. In alle RCTs ging het om fysieke inspanning onder supervisie en in acht RCTs betrof het aerobe inspanning. Patiënten in de controlegroepen kregen meditatie, ergotherapie, wachtlijst, standaard therapie, placebo, voorlichting of rek- en strekoefeningen. Er was een klein effect meetbaar van fysieke inspanning op depressieve symptomen, direct na afloop van de interventie (SMD -0,40; 95%BI: -0,66 tot -0,14, 13 RCTs). Net zoals bij de review van Cooney et al. werd het effect kleiner als alleen naar RCTs met een adequate blindering van de toewijzing aan behandelgroep, een intention-to-treat analyse en een geblindeerde vaststelling van de uitkomsten werden meegenomen (SMD -0,19; 95%BI: -0,70 tot 0,31, 3 RCTs). Na follow-up (negen tot 26 maanden na randomisatie) was er geen verschil meer tussen behandelgroepen (SMD -0,01; 95%BI: -0,28 tot 0,26, 5 RCTs). Deze review rapporteerde niet over negatieve effecten. De systematische review van Daley et al. zocht tot 2008 naar RCTs en quasigerandomiseerde studies die het effect van fysieke inspanning op een postnatale depressie onderzochten [15]. Daley 2009 includeerde vier RCTs en een quasigerandomiseerde trial (n=221). Alle interventies duurden 12 weken en vergeleken fysieke inspanning met standaard behandeling (vier studies) of ondersteunende gesprekken (een studie). Er werd een groot effect van fysieke inspanning gevonden op de symptomen van depressie (SMD -0,81; 95%BI: -1,53 tot -0,10, 5 RCTs, n niet gerapporteerd). Een trial die fysieke inspanning als een co-interventie met sociale ondersteuning aanbood zorgde voor heterogeniteit; zonder deze trial was de effectgrootte klein (SMD -0,42; 95%BI: -0,90 tot 0,05). Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.7.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.8 Patiënten met een dubbeldiagnose (reviews) 3.8.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een dubbeldiagnose evalueerden.

21

3.8.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een dubbeldiagnose [6]. 3.8.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een dubbeldiagnose evalueerden. 3.8.4 Muziektherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met een dubbeldiagnose evalueerden. 3.8.5 Psychomotorische therapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een dubbeldiagnose [6]. 3.8.6 Fysieke inspanning (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van fysieke inspanning bij patiënten met een dubbeldiagnose evalueerden. 3.8.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.9 Patiënten met een eetstoornis (reviews) 3.9.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een eetstoornis evalueerden. 3.9.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een eetstoornis [6]. 3.9.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een eetstoornis evalueerden.

22

3.9.4 Muziektherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met een eetstoornis evalueerden. 3.9.5 Psychomotorische therapie (reviews) Er werd één systematische review geselecteerd die de effectiviteit van psychomotorische therapie bij mensen met een eetstoornis evalueerde [17]. Vancampfort 2014 zocht tot 2013 en includeerde één RCT (n=22). De patiënten waren gemiddeld 28 jaar oud en werden ambulant behandeld voor anorexia of boulimie. Psychomotorische therapie (basic body awareness therapy) + standaard behandeling werd met standaardbehandeling vergeleken, gedurende zeven weken 1 tot 1,5 uur per week of per twee weken. Direct na behandeling scoorden patiënten die psychomotorische therapie + standaard behandeling hadden gekregen significant beter op drie meetschalen voor eetstoornissen (Eating Disorder Inventory MD -26,3 (95%BI steeds niet gerapporteerd, p=0,015, lager is beter; Body Attitude Test MD -33, p=0,012, lager is beter; Eating Attitude Test-40 MD 17, p=0,039, lager is beter) en op een meetschaal voor psychische kwaliteit van leven (Mental SF-36 MD 13, p=0,002, hoger is beter), in vergelijking met patiënten die alleen de standaard behandeling hadden gekregen. Negatieve effecten werden niet geëvalueerd. 3.9.6 Fysieke inspanning (reviews) Drie systematische reviews evalueerden het effect van fysieke inspanning op patiënten met een eetstoornis [17-19]. De eerste systematische review, Vancampfort 2013, zocht tot 2012 naar RCTs bij patiënten met een binge eating disorder en includeerde één voor ons relevante RCT (Pendleton 2002) [18]. Deze RCT vergeleek fysieke inspanning + CBT vs. CBT bij 84 patiënten met een binge eating disorder. Fysieke inspanning bestond uit drie keer per week 45 minuten gecontroleerde oefeningen onder supervisie, gedurende vier maanden. Na vier maanden hadden patiënten uit de fysieke inspanningsgroep gemiddeld 0,7 (SD ±1,2) ´binge days´ per week, vs. 2.2 (SD ±2,1) in de controlegroep (p=0,001). Na 10 en 16 maanden follow-up was het verschil nog steeds statistisch significant (0,7 ±1,2 vs. 1,6 ±1,6, p=0,012; en 0,9 ±1,5 vs. 2,1 ±2,0, p=0,002 respectievelijk). Negatieve effecten werden niet geëvalueerd. De tweede systematische review, Vancampfort 2014, zocht tot 2013 naar RCTs over patiënten met anorexia of boulimie, en includeerde twee voor ons relevante RCTs [17]. De eerste RCT (Sundgot Borgen 2002) vergeleek 16 wekelijkse aerobics sessies vs. CBT vs. voedingsadvies vs. wachtlijst bij 84 ambulante patiënten met 23

boulimie. De aerobics groep had na 18 maanden follow-up significant minder eetbuien per week (1,7 ±2,9, p=0,002) en aantal keer overgeven per week (2,4 ±2,4, p=0,001) in vergelijking met de CBT groep (4,4 ±3,4 en 2,70 ±1,9 respectievelijk). Vergeleken met de andere groepen was het verschil niet significant (data niet gerapporteerd). In de aerobics groep was 62% hersteld van de boulimie na 18 maanden, vs. 36% in de CBT groep (p<0,001, vergelijkingen met de andere groepen niet gerapporteerd). De tweede RCT (Thien 2000, n=12) vergeleek fysieke inspanning + standaard behandeling met standaard behandeling alleen. Fysieke inspanning bestond uit drie keer per week gecontroleerde oefeningen gedurende drie maanden. De SF-36 totaal score verbeterde sterker in de fysieke inspanning groep (6,6 ±7,0 vs. -12,0 ±25,5, p=0,07, hoger is beter). Negatieve effecten werden in geen van de twee RCTs beschreven. De derde systematische review, Ng 2013, zocht tot 2011 en includeerde drie voor ons relevante studies (n=358) (twee RCTs: Thien 2000, Del Valle 2010, en één quasi-gerandomiseerde trial: Calogero 2004) [19]. Fysieke inspanning werd steeds met standaard zorg vergeleken. Er werd geen meta-analyse gedaan. Er werd gerapporteerd over meetschalen voor angst en depressie, eetstoornissen (global eating disorder examination scale), en kwaliteit van leven. Geen van de gerapporteerde effectgrootte´s verschilden significant tussen de behandelgroepen. Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.9.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.10 Patiënten met een opiaatverslaving (reviews) 3.10.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een opiaatverslaving evalueerden. 3.10.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een opiaatverslaving [6]. 3.10.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een opiaatverslaving evalueerden.

24

3.10.4 Muziektherapie (reviews) Zie paragraaf 3.3.4. 3.10.5 Psychomotorische therapie (reviews) Zie paragraaf 3.10.2. 3.10.6 Fysieke inspanning (reviews) Zie paragraaf 3.10.2. 3.10.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.11 Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (reviews) 3.11.1 Beeldende therapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis evalueerden. 3.11.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis [6]. 3.11.3 Dramatherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis evalueerden. 3.11.4 Muziektherapie (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis evalueerden. 3.11.5 Psychomotorische therapie (reviews) Eén systematische review evalueerde het effect van ´dance/movement therapy´ bij alle patiënten, en includeerde geen enkele relevante RCT of gecontroleerde cohort studie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis [6]. 3.11.6 Fysieke inspanning (reviews) Er werden geen systematische reviews geselecteerd die de effectiviteit van fysieke inspanning bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis evalueerden.

25

3.11.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.12 Patiënten met schizofrenie (reviews) Acht systematische reviews evalueerden het effect van vaktherapie, fysieke inspanning en therapie met paarden bij patiënten met schizofrenie. Tabel 4 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken en uitkomsten van deze reviews. 3.12.1 Beeldende therapie (reviews) Ruddy 2005 evalueerde de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met schizofrenie [20]. Er werd één RCT (n=90) geselecteerd met voor ons relevante informatie. Deze RCT vergeleek beeldende therapie + standaard behandeling met standaard behandeling alleen. Beeldende therapie bestond uit een groepsinterventie van 1,5 uur per week gedurende 12 weken. Patiënten in de beeldende therapie groep hadden significant minder negatieve symptomen in vergelijking met patiënten uit de controlegroep (Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) -2,30; 95%BI: -4,10 tot -0,50, lager is beter). Het sociaal functioneren (Social Functioning Scale) verschilde gemiddeld 7,20 punten (95%BI: -2,53 tot 16,93, lager is beter) en de kwaliteit van leven verschilde nauwelijks (gemiddeld verschil 0,1; 95%BI: -2,7 tot 0,47 op de Lancashire Quality of Life Profile, hoger is beter). Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. 3.12.2 Danstherapie (reviews) Eén systematische review (Ren 2013) evalueerde danstherapie bij patiënten met schizofrenie [21]. We bespreken deze review in paragraaf 3.12.5 (psychomotorische therapie) hieronder.

26

27

7DEHO2YHU]LFKWYDQGHEHODQJULMNVWHNHQPHUNHQHQXLWNRPVWHQYDQV\VWHPDWLVFKHUHYLHZVGLHKHWHIIHFWYDQYDNWKHUDSLHHQ I\VLHNHLQVSDQQLQJELMSDWLsQWHQPHWVFKL]RIUHQLHHYDOXHHUGHQ 3DWLsQWHQPHW VFKL]RIUHQLH

$DQWDO 65V

5HIHUHQWLHV

%HHOGHQGH WKHUDSLH

5XGG\>@

'DQVWKHUDSLH

'UDPDWKHUDSLH

197 5XGG\>@

0X]LHNWKHUDSLH

0|VVOHU>@

$DQWDO $DQWDO =RFKW UHOHYDQWH SDWLsQWHQ WRW VWXGLHV

5&7

197 197

5&7V

8LWNRPVWHQEHWURXZEDDUKHLGVLQWHUYDO

*5$'(

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

197 ⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕⊕Ο ⊕⊕⊕⊕ ⊕⊕⊕Ο ⊕⊕⊕Ο 197

307VWDQGDDUGEHKDQGHOLQJYVRQGHUVWHXQHQGH JHVSUHNNHQVWDQGDDUGEHKDQGHOLQJ 307

5HQ>@

5&7

1HJDWLHYHV\PSWRPHQ3$166 ODJHULVEHWHU 0'WRW 5&7Q YHUPLQGHULQJQHJDWLHYHV\PSWRPHQ3$166 55WRW 5&7Q

⊕⊕⊕Ο ⊕⊕⊕Ο

3DWLsQWHQPHW VFKL]RIUHQLH

$DQWDO 65V

5HIHUHQWLHV


8LWNRPVWHQEHWURXZEDDUKHLGVLQWHUYDO 3RVLWLHYHV\PSWRPHQ3$166 ODJHULVEHWHU

*5$'( ⊕⊕⊕Ο

0'WRW 5&7Q *HQHUDOPHQWDOVWDWH3$166 ODJHULVEHWHU

⊕⊕⊕Ο

0'WRW 5&7Q .ZDOLWHLWYDQOHYHQ0$16$ KRJHULVEHWHU 0'WRW 5&7Q

⊕⊕⊕Ο

1HJDWLHYHHIIHFWHQ :HUGHQJHUDSSRUWHHUGPHWGHVFKDDOYRRUH[WUDS\UDPLGDOH 1LHW WRHJHSDVW V\PSWRPHQHFKWHUGDWDZDUHQQLHWQRUPDDOYHUGHHOG )\VLHNHLQVSDQQLQJYVVWDQGDDUGEHKDQGHOLQJ 1HJDWLHYHV\PSWRPHQ3$166 %HHEHHWDO ODJHULV EHWHU 0'WRW5&7Q 3RVLWLHYHV\PSWRPHQ3$166 %HHEHHWDO ODJHULV EHWHU 0'WRW5&7Q 0HQWDO+HDOWK,QYHQWRU\7RWDDO0DU]ROLQLHWDO KRJHULV EHWHU 0'WRW5&7Q )\VLHNH LQVSDQQLQJ

*RUF]\QVNL>@

5&7V

)\VLHNHLQVSDQQLQJYV\RJD 1HJDWLHYHV\PSWRPHQ3$166 'XUDLVZDP\HWDO ODJHU LVEHWHU 0'WRW5&7Q

1LHW WRHJHSDVW

3RVLWLHYHV\PSWRPHQ3$166 'XUDLVZDP\HWDO ODJHU LVEHWHU 0'WRW5&7Q .ZDOLWHLWYDQOHYHQ:+24R/3K\VLFDO 'XUDLVZDP\HWDO KRJHULVEHWHU 0'WRW5&7Q 1HJDWLHYHHIIHFWHQ$,067RWDDOVFRUHODJHULVEHWHU 0' WRW5&7Q 1HJDWLHYHV\PSWRPHQ$FLO6FKHHXZH 60'ííWRW5&7VQ 3RVLWLHYHV\PSWRPHQ$FLO6FKHHXZH

3HDUVDOO>@

5&7V

60'ííWRW5&7VQ $QJVWGHSUHVVLH$FLO0DU]ROLQL6FKHHXZH 60'ííWRW5&7VQ .ZDOLWHLWYDQOHYHQ$FLO KRJHULVEHWHU )\VLHNGRPHLQ60'íWRW5&7Q

1LHW WRHJHSDVW

3DWLsQWHQPHW VFKL]RIUHQLH

$DQWDO 65V

5HIHUHQWLHV


8LWNRPVWHQEHWURXZEDDUKHLGVLQWHUYDO 0HQWDDOGRPHLQ60'íWRW5&7Q 1HJDWLHYHHIIHFWHQ 1LHWRYHUJHUDSSRUWHHUG )\VLHNHLQVSDQQLQJYVVWDQGDDUGEHKDQGHOLQJ %HHEHHWDO]LH*RUF]\QVNL>@

9DQFDPSIRUW>@

5&7V

)\VLHNHLQVSDQQLQJYV\RJD 'XUDLVZDP\HWDO]LH*RUF]\QVNL>@

7KHUDSLHPHW .DPLRND>@ 197 197 SDDUGHQ *5$'(⊕⊕⊕⊕ EHZLMVYDQKRJHNZDOLWHLW⊕⊕⊕Ο EHZLMVYDQPDWLJHNZDOLWHLW⊕⊕ΟΟ EHZLMVYDQODJHNZDOLWHLW⊕ΟΟΟ EHZLMVYDQ]HHUODJHNZDOLWHLW

*5$'(

1LHW WRHJHSDVW

197

(pQWULDOZDVTXDVLJHUDQGRPLVHHUG $INRUWLQJHQ$,06$EQRUPDO,QYROXQWDU\0RYHPHQWV6FDOH%356EULHISV\FKLDWULFUDWLQJVFDOH*$)*OREDO$VVHVVPHQWRI)XQFWLRQLQJ0$16$0DQFKHVWHU6KRUW $VVHVVPHQWRI4XDOLW\RIOLIH0'PHDQGLIIHUHQFH197QLHWYDQWRHSDVVLQJ3$1663RVLWLYHDQG1HJDWLYH6\QGURPH6FDOH5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO55 UHODWLHIULVLFR6$166FDOHIRUWKH$VVHVVPHQWRI1HJDWLYH6\PSWRPV6'6,6RFLDO'LVDELOLW\6FKHGXOHIRU,QSDWLHQWV6)6VRFLDO)XQFWLRQLQJ6FDOH60' VWDQGDUGL]HGPHDQGLIIHUHQFH63*6NDOHQ]XU3V\FKLVFKHQ*HVXQGKHLW

3.12.3 Dramatherapie (reviews) Ruddy 2007 evalueerde de effectiviteit van dramatherapie bij patiënten met schizofrenie [22]. Er werden vijf RCTs geselecteerd, waarvan geen enkele RCT voor ons relevante informatie bevatte. Drie RCTs rapporteerden data zonder 95% betrouwbaarheidsintervallen of standaarddeviaties, waardoor het niet mogelijk is de verschillen tussen de groepen te interpreteren. In een andere RCT waren de SANNS data niet normaal verdeeld waardoor de resultaten onbetrouwbaar zijn. De vijfde RCT rapporteerde geen voor ons relevante uitkomstmaten. 3.12.4 Muziektherapie (reviews) Mössler 2011 evalueerde de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met schizofrenie [23]. Mössler et al. zochten tot 2008 en includeerden 8 RCTs (n=483) die muziektherapie + standaardbehandeling vergeleken met standaardbehandeling alleen. Zes RCTs includeerden alleen patiënten met schizofrenie; twee RCTs includeerden ook patiënten met gerelateerde psychosen. Muziektherapie duurde één tot vier maanden en het aantal sessies varieerde van zeven tot 78 sessies. Er waren minder patiënten in de muziektherapie groep zonder een klinisch belangrijke verbetering (RR 0,10; 95%BI: 0,03 tot 0,31, 1 RCT, n=72). Negatieve symptomen verminderden sterker na muziektherapie (SANS, groot effect, SMD -0,74; 95%BI: 1,00 tot -0,47, 4 RCTs, n = 240, lager is beter) evenals positieve en negatieve symptomen samen (PANSS, middelgroot effect, SMD -0,36; 95%BI: -0,85 to 0,12, 1 RCT, n = 69, lager is beter). Het algemeen psychisch welbevinden verbeterde meer na muziektherapie (groot effect, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), SMD 0,73; 95%BI: -1,16 tot -0,31, 2 RCTs, n=100, lager is beter), net als het sociaal functioneren (groot effect, Social Disability Schedule for Inpatients (SDSI), SMD 0,78; 95%BI: 1,27 tot -0,28, 1 RCT, n=70, lager is beter). Het algemeen functioneren (Global Assessment of Functioning (GAF), SMD -0,05; 95%BI: -0,53 tot 0,43, 1 RCT, n=69, hoger is beter) en de kwaliteit van leven (Skalen zur Psychischen Gesundheit (SPG), SMD 0,05; 95%BI: -0,66 tot 0,75, 1 RCT, n=30, hoger is beter) verschilden nauwelijks tussen de twee behandelgroepen. Negatieve effecten werden niet geëvalueerd. De kwaliteit van het bewijs was hoog tot matig voor alle uitkomsten. 3.12.5 Psychomotorische therapie (reviews) Ren 2013 evalueerde de effectiviteit van psychomotorische therapie bij mensen met schizofrenie [21]. Er werd tot 2012 gezocht en één RCT die lichaamsgeoriënteerde psychologische therapie + standaard behandeling vergeleek

31

met ondersteunende gesprekken + standaard behandeling (n=45) werd geïncludeerd. Hierbij moet worden aangetekend dat Ren 2013 danstherapie evalueerde, en lichaamsgeoriënteerde psychologische therapie als danstherapie classificeerde. Echter, in de Nederlandse context lijkt het logischer deze interventie als psychomotorische therapie te classificeren. Zowel deze interventie als de ondersteunende gesprekken vonden gedurende tien weken plaats, twee keer per week met een duur van 1-1,5 uur. Direct na de interventie hadden patiënten in de psychomotorische therapiegroep significant minder negatieve symptomen (Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) gemiddeld verschil -4,40; 95%BI: -8,15 tot -0,65, lager is beter) en hadden minder patiënten in die groep een vermindering van negatieve symptomen van minder dan 20%, in vergelijking met patiënten in de groep die ondersteunende gesprekken kreeg (relatief risico (RR) 0,62; 95%BI: 0,39 tot 0,97). Wel hadden patiënten in de psychomotorische therapiegroep gemiddeld iets meer positieve symptomen (PANSS gemiddeld verschil 2,50; 95%BI: -0,67 tot 5,67, lager is beter). Kwaliteit van leven verschilde niet tussen de twee behandelgroepen (gemiddeld verschil op de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) 0,00; 95%BI: -0,48 tot 0,48, hoger is beter). Alle uitkomsten kenden een matige kwaliteit van bewijs volgens GRADE. Negatieve effecten werden met de schaal voor extrapiramidale symptomen gerapporteerd. Helaas waren de data niet normaal verdeeld en daarom rapporteren we ze hier niet. Er vond een follow-up van vier maanden plaats die niet door Ren 2013 werd gerapporteerd omdat meer dan 40% van de patiënten in beide behandelgroepen uitviel. 3.12.6 Fysieke inspanning (reviews) Drie systematische reviews evalueerden fysieke inspanning bij patiënten met schizofrenie: Gorczynski 2010 [24]; Pearsall 2014 [25]; en Vancampfort 2012 [26]. Zij includeerden in totaal vier verschillende RCTs en één quasi-gerandomiseerde studie. Pearsall 2014 includeerde de Nederlandse TOPFIT studie, en was de enige review die een meta-analyse deed. Deze meta-analyse liet zien dat negatieve symptomen in de fysieke inspanningsgroep + standaardtherapie vs. standaardtherapie verminderden (middelgroot effect, SMD −0,54; 95%BI:−1,79 tot 0,71, 2 RCTs, n=84), net als de positieve symptomen (groot effect, SMD −1,66; 95%BI:−3,78 tot 0,45, 2 RCTs, n=84) en angst en depressie (klein effect, SMD −0,26 ; 95%BI: −0,91 tot 0,39, 3 RCTs, n=94) [25]. Eén studie bij tien schizofrenie patiënten zat niet in deze meta-analyse maar werd in een andere systematische review gerapporteerd, met vergelijkbare resultaten voor positieve en

32

negatieve symptomen [24]. Eén RCT evalueerde kwaliteit van leven, waarbij een betere kwaliteit van leven werd gevonden in de fysieke inspanningsgroep + standaardtherapie ten op zichtte van de groep die alleen standaardtherapie kreeg (fysiek domein: klein effect, SMD 0,45; 95%BI: −0,27 tot 1,18, 1 RCT, n=30; mentaal domein: middelgroot effect, SMD 0,65; 95%BI:−0,09 tot 1,39, 1 RCT, n=30) [24]. Voor deze vergelijking werden negatieve effecten niet geëvalueerd. Eén studie (n=41) die fysieke inspanning + standaardtherapie vergeleek met yoga + standaardtherapie vond dat yoga betere uitkomsten had voor wat betreft negatieve symptomen (PANSS MD 5,56; 95%BI: 1,69 tot 9,43), positieve symptomen (PANSS MD 2,41; 95%BI: -1,20 tot 6,02) en kwaliteit van leven WHO QoL Physical MD -9,22; 95%BI: -18,86 tot 0,42) [24, 26]. 3.12.7 Therapie met paarden (reviews) Zie paragraaf 3.3.7.

3.13 Gemengde patiëntenpopulaties 3.13.1 Muziektherapie Carr 2013 evalueerde het effect van muziektherapie bij patiënten die opgenomen zijn met een acute psychiatrische aandoening [27]. Deze review zocht tot 2012 en beschreef de uitkomsten zonder meta-analyse. Ze includeerde zeven RCTs, waarvan er twee RCTs in de meta-analyse van Mössler 2011 zijn geïncludeerd (zie paragraaf 3.12.4 voor een beschrijving van de uitkomsten van muziektherapie bij patiënten met schizofrenie). De overige vijf RCTs omvatten elk een heterogene patiëntenpopulatie van zowel patiënten met een bipolaire stoornis, depressie, eetstoornis en/of schizofrenie (n=329). Van deze vijf RCTs werden 20 uitkomstmaten gerapporteerd op het domein van sociale en interpersoonlijke uitkomsten, stress, psychiatrische symptomen en vaardigheden. Van de 20 uitkomstmaten hadden er 18 een kleine effectgrootte (allen SMD tussen de -0,25 en +0,25). Slechts twee uitkomstmaten hadden een grote (niet-significante) effectgrootte: interactie (SMD -2,30) en coping vaardigheden (SMD -1,52). Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. Eén systematische review van Gold 2009 evalueerde de dosisrespons relatie van muziektherapie voor patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening [28]. Gold et al. includeerden 15 prospectieve studies (n=609). Patiënten hadden een psychotische aandoening of een niet-psychotische aandoening, meestal depressie. Het aantal sessies muziektherapie verklaarde 78% van de variatie in gevonden effectgroottes voor wat betreft uitkomsten binnen het domein van algemene 33

psychiatrische symptomen. Voor negatieve symptomen werd 69% van de variatie in effectgroottes verklaard door het aantal muzieksessies; voor depressie symptomen was dat 73%; en voor functioneren 74%. Meta-analyse van de uitkomsten werd alleen uitgevoerd voor die uitkomsten die in minder dan vijf studies werden gerapporteerd.

34

4 Resultaten: richtlijnen 4.1 Inleidend In dit rapport bespreken we 20 multidisciplinaire richtlijnen, beschreven in 21 rapporten [29-49]. Een overzicht van het selectieproces is te vinden in paragraaf 6.8, en de redenen voor exclusie van de richtlijnen die we full tekst bekeken is te vinden in paragraaf 6.9. Vijf richtlijnen komen uit Duitsland [29, 31, 35, 41, 48]; acht uit Nederland [30, 32-34, 40, 42, 43, 45]; en zeven uit het Verenigd Koninkrijk (vier van NICE [36-38, 44, 46] en drie van SIGN [39, 47, 49]). Eén richtlijn over patiënten met een alcoholverslaving [30]; drie richtlijnen over patiënten met een angststoornis [29, 31, 32]; één richtlijn over patiënten met autisme [33]; zes over patiënten met een depressie [34-39, 49]; twee over patiënten met een eetstoornis [40, 41]; één over patiënten met een opiaatverslaving [42, 44]; twee over patiënten met een persoonlijkheidsstoornis [43, 44]; drie over patiënten met schizofrenie [45-47]; en één over patiënten met een ernstige psychische aandoening (waarin aanbevelingen werden gedaan voor patiënten met een depressie of schizofrenie) [48]. Tabel 5 geeft een overzicht van de richtlijnen die vaktherapeutische interventies benoemden, per patiëntengroep en per interventie. Niet al deze richtlijnen doen aanbevelingen over vaktherapie. Soms wordt alleen benoemd dat er meer onderzoek naar vaktherapie moet plaatsvinden en dat er op basis van de beschikbare evidentie geen uitspraken over het wel/niet doen van vaktherapeutische interventies konden worden gedaan.

4.2 Beoordeling richtlijnen AGREE II We beoordeelden 19 richtlijnen met het AGREE II instrument, methodologisch domein (de Nederlandse MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol evalueerde geen vaktherapeutische interventies en is daarom niet methodologisch beoordeeld, zie ook paragraaf 4.3). Tabel 6 geeft een overzicht van de scores, en van de belangrijkste methodologische beperkingen van elke richtlijn. Zes van de 19 beoordeelde richtlijnen kenden geen belangrijke methodologische beperkingen (scores van 60% of hoger). De belangrijkste methodologische beperkingen waren: -

details van de zoekstrategie werden niet altijd gegeven (databases waarin werd gezocht, tijdsspanne, taal of zoektermen ontbraken)

-

35

criteria voor het selecteren van bewijs waren niet duidelijk

-

beschrijving van de sterke en zwakke punten van het bewijs werd niet systematisch gedaan

-

niet altijd duidelijk hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren (effectgroottes ontbraken, klinische relevantie van de effectgroottes werd niet besproken)

36

Tabel 5 Overzicht van multidisciplinaire richtlijnen die een patiënt- interventie combinatie bespreken Multidisciplinaire richtlijnen per land Patiënten met: Beeldende therapie

Muziek Danstherapie

PMT

Dramatherapie

Fysieke inspanning

therapie


Alcoholverslaving

0

0

0

0

0

0

0

ADHD

0

0

0

0

0

0

0

Angststoornis

Dl, Nl

Dl, Nl

Dl, Nl

Dl, Nl

0

Dl, Nl

0

Autisme

Nl

Nl

Nl

Nl

Nl

0

0

Depressie

Nl, S

Nl

Nl

Nl, S

Nl

Nl, Dl (2x), S (2x), VK (2x)

0

Dubbeldiagnose

0

0

0

0

0

0

0

Eetstoornis

Dl

0

0

0

Dl, Nl

0

0

Opiaatverslaving

Nl

Nl

Nl

Nl

Nl

0

0


Nl, VK

Nl, VK

Nl, VK

Nl, VK

Nl, VK

Nl

0

Schizofrenie

Nl, S, VK

Nl, S, VK

Nl, S, VK

Nl, S, VK

Nl, Dl, S, VK

Nl, Dl, VK

Nl

Afkortingen: Nl: Nederland; PMT: psychomotorische therapie; S: Schotland; VK: verenigd Koninkrijk De richtlijnen van SIGN staan vermeld als Schotse richtlijnen en de richtlijnen van NICE als richtlijnen uit het Verenigd Koninkrijk

Tabel 6 Overzicht beoordeling AGREE II methodologisch domein Richtlijn Angststoornis

37

Score*

Belangrijkste methodologische beperkingen

Nl Angststoornissen

30%

Onduidelijke criteria selecteren bewijs; nauwelijks systematische beschrijving sterke punten en beperkingen bewijs; niet altijd duidelijk hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren

Dl Angststoornissen

66%

Geen belangrijke methodologische beperkingen

Dl Dwangstoornissen

50%

Nauwelijks systematische beschrijving sterke punten en beperkingen bewijs; onduidelijke hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren

Autisme

Nl Autisme

49%


Depressie

Nl Depressie

32%

Effectgroottes niet beschreven; beperkingen wetenschappelijk bewijs niet systematische beschreven; negatieve effecten niet beschreven

Dl Unipolaire depressie

48%

Geen details zoekstrategie gegeven; beperkingen wetenschappelijk bewijs niet systematische beschreven; negatieve effecten niet beschreven; niet altijd duidelijk hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren

NICE Depressie

75%


NICE Depressie bij chronische ziekte

69%


SIGN Depressie

64%


SIGN Perinatale depressie

56%

Onduidelijke criteria selecteren bewijs; niet altijd duidelijk hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren

Nl Eetstoornissen

40%


Dl Eetstoornissen

53%

Niet altijd duidelijk hoe afweging gemaakt werd over de gezondheidswinst die de interventies zouden opleveren

Opiaatverslaving

Nl Opiaatverslaving

55%

Onduidelijke criteria selecteren bewijs


Nl Persoonlijkheidsstoornissen

30%


NICE Borderline persoonlijkheidsstoornis

80%


Nl Schizofrenie

33%

Onduidelijke criteria selecteren bewijs; nauwelijks systematische beschrijving sterke punten en beperkingen bewijs

SIGN Schizofrenie

51%

Details zoekstrategie ontbreken; onduidelijke criteria selecteren bewijs

NICE Schizofrenie

78%


Dl Ernstige psychische aandoeningen

57%

Details zoekstrategie ontbreken

Eetstoornis

Schizofrenie

Ernstige psychische aandoeningen

* Score op methodologisch domain AGREE II (minimum 0%, maximum 100%)

38

4.3 Patiënten met een alcoholverslaving (richtlijnen) De Nederlandse MDR Stoornissen in het gebruik van alcohol gaat niet in op de rol van vaktherapie [30]. Als uitgangsvraag voor deze richtlijn was ook geformuleerd: ´wat is de waarde van ondersteunende interventies (psychomotorische therapie, ergotherapie, creatieve therapie, sociotherapie) bij de behandeling van stoornissen in het gebruik van alcohol, in termen van alcoholoutcome, kwaliteit van leven en patiëntsatisfactie? Echter, vanwege het ontbreken van financiële middelen voor verlenging van het richtlijntraject was de werkgroep niet in de gelegenheid deze uitgangsvraag te behandelen. In een volgende versie van deze richtlijn zal deze vraag aan bod komen´.

4.4 Patiënten met ADHD (richtlijnen) Geen van de geselecteerde richtlijnen besprak vaktherapie, fysieke inspanning of therapie met paarden voor patiënten met ADHD.

4.5 Patiënten met een angststoornis (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen werd gepubliceerd in 2013, echter, het hoofdstuk over ondersteunende therapieën waaronder ook de vaktherapieën, werd al in 2009 gepubliceerd (tot 2007 werd naar literatuur gezocht) [32]. Het Addendum Ouderen bespreekt vaktherapie niet, noch fitness, running therapie of therapie met paarden. De Duitse MDR Dwangstoornissen zocht tot 2008 en doet geen aanbevelingen over vaktherapeutische interventies, vanwege het ontbreken van bewijs uit RCTs [31]. 4.5.1 Beeldende therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen zegt dat er aanwijzingen zijn dat beeldende therapie bij de behandeling van angst c.q. angststoornissen bruikbaar is [32]. Beeldende therapie zou een goede effectieve aanvulling zijn als woorden te kort schieten, het te angstig is om woorden te gebruiken of de juiste woorden nog niet te vinden zijn. De bruikbaarheid/effectiviteit van beeldende therapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). De volgende aanbeveling wordt gedaan: ´Beeldend therapeutische interventies blijken in de praktijk mogelijkheden te bieden voor de cliënt met angststoornissen om op non-verbale wijze aan verwerking en vergroting van het controlegevoel te werken. Zij zijn een onderdeel van een multidisciplinaire aanpak´. Deze aanbeveling is gebaseerd op de mening van deskundigen.

39

4.5.2 Danstherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen zegt dat er aanwijzingen zijn vanuit de behandelpraktijk, dat dans en bewegingstherapie als ondersteunende therapie een bijdrage kan leveren aan de behandeling van angststoornissen als onderdeel van een breder therapie aanbod [32]. De effectiviteit van danstherapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). De volgende aanbeveling wordt gedaan: ´Dans- en bewegingstherapie is bruikbaar als ondersteunende interventie bij de behandeling van angststoornissen. Als onderdeel van een breder behandelaanbod kan het een bijdrage leveren aan het exploreren van gevoelens en het meer spontaan en functioneel reageren in sociale situaties´. Deze aanbeveling is gebaseerd op de mening van deskundigen. 4.5.3 Dramatherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen zegt dat er aanwijzingen zijn dat dramatherapie bruikbaar is bij de behandeling van angst c.q. angststoornissen bruikbaar is [32]. Dramatherapie zou een positief effect hebben op het systematisch minder gevoelig worden voor angst, en sociale vaardigheden zouden kunnen verder worden verbeterd. De effectiviteit van dramatherapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). De volgende aanbeveling wordt gedaan: ´Dramatherapeutische interventies zijn in het kader van een multidisciplinaire behandeling bruikbaar bij het behandelen van angststoornissen. Ze kunnen toegepast worden voor het verminderen van de gevoeligheid voor uiteenlopende angstige situaties, met name situaties met een interactioneel karakter´. Deze aanbeveling is gebaseerd op de mening van deskundigen. 4.5.4 Muziektherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen zegt dat muziektherapie als ondersteunde therapie een bijdrage kan leveren aan de behandeling van angststoornissen, als onderdeel van een breder therapie aanbod [32]. Het leren omgaan met de nieuwe omgeving van de behandelsituatie, het bekrachtigen van ontspanningsoefeningen en het leren herkennen en uiten van gevoelens van angst en spanning behoren tot de doelen die muziektherapie kan hebben. De effectiviteit van muziektherapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). De volgende aanbeveling wordt gedaan: ´Muziektherapeutische interventies zijn bruikbaar bij de behandeling van angststoornissen. Als onderdeel van een breder behandelaanbod kunnen ze een bijdrage leveren aan het aanleren van ontspanning en expressie van emoties´. Deze aanbeveling is gebaseerd op de mening van deskundigen.

40

4.5.5 Psychomotorische therapie (richtlijnen) Zie paragraaf 4.5.6. 4.5.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) De Nederlandse MDR Angststoornissen evalueert lichamelijke inspanning onder het kopje psychomotorische therapie [32]. De volgende aanbeveling wordt gedaan: ´Lichamelijke inspanning kan worden aangeboden als interventie in het kader van een multidisciplinair behandelprogramma voor patiënten met angststoornissen´. De aanbeveling is gebaseerd op twee onderzoeken waarin lichamelijke inspanning een bescheiden anxiolytisch effect heeft, met effectgrootte´s tussen de 0,24 en 0,53. Daarnaast wordt een studie besproken (Broocks 1998) waarin 46 ambulante patiënten met paniekstoornis (met of zonder agorafobie) gerandomiseerd werden toegewezen aan exercise (running) of clomipramine. Een directe vergelijking van exercise en clomipramine toonde aan dat clomipramine een significant eerder en beter effect sorteerde (effectgrootte niet gerapporteerd). De resultaten van deze studie werden niet vertaald in een aanbeveling.

De Duitse MDR Angststoornissen zocht tot 2013 en deed een aanbeveling over fysieke inspanning, gebaseerd op consensus van de richtlijnwerkgroep: ´Bij patiënten met een paniekstoornis/agorafobie kan sport (duurtraining, bijvoorbeeld drie maal per week vijf kilometer lopen) als aanvullende interventie naast standaardtherapie aanbevolen worden´ [29].

4.6 Patiënten met autisme (richtlijnen) De Nederlandse MDR Autismespectrumstoornissen [33] beveelt aan (meer) onderzoek te doen naar de inzet en effectiviteit van de diverse vaktherapieën bij volwassenen met een autisme spectrum stoornis. Er werd alleen gezocht naar wetenschappelijke publicaties over beeldende therapie; er werden geen studies gevonden die voldeden aan de inclusiecriteria.

4.7 Patiënten met een depressie (richtlijnen) Hoewel de Nederlandse MDR Depressie in 2013 is gepubliceerd, stamt het deel over vaktherapie uit 2005 [34]. Tot wanneer gezocht werd is niet duidelijk. Over ondersteunende therapie in het algemeen wordt de volgende aanbeveling gedaan: Áfhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die naast de stappen in de algoritmes kunnen worden toegepast´.

41

4.7.1 Beeldende therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie zegt dat er aanwijzingen zijn dat beeldende therapie werkzaam kan zijn bij de behandeling van (lichte, matige en ernstige) depressieve patiënten, zowel in de preklinische als klinische fase [34]. De effectiviteit van beeldende therapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). Over beeldende therapie wordt geen specifieke aanbeveling gedaan. In het Intercultureel Addendum en het Addendum Ouderen worden beeldende therapie niet besproken.

De SIGN MDR Depressie uit Schotland vond geen literatuur over beeldende therapie [49]. 4.7.2 Danstherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie doet geen aanbevelingen specifiek over danstherapie [34]. In het Intercultureel Addendum en het Addendum Ouderen worden danstherapie niet besproken. 4.7.3 Dramatherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie zegt dat er aanwijzingen zijn dat dramatherapie de beleving van de gemoedstoestand van de depressieve patiënt kan verbeteren en zijn vaardigheden in contact, initiatief nemen en zelfwaardering kan doen toenemen [34]. De effectiviteit van dramatherapie wordt niet nader omschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). Over dramatherapie wordt geen specifieke aanbeveling gedaan. In het Intercultureel Addendum en het Addendum Ouderen wordt dramatherapie niet besproken. 4.7.4 Muziektherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie zegt dat er aanwijzingen zijn dat muziektherapie zowel zelfstandig als additioneel een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van depressie [34]. De effectiviteit van muziektherapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). Over muziektherapie wordt geen specifieke aanbeveling gedaan. In het Addendum Ouderen wordt de aanbeveling gedaan dat muziektherapie kan worden overwogen bij ouderen. Deze aanbeveling is gebaseerd op één RCT waarin muziektherapie effectiever was in het verminderen van depressie dan een wachtlijst. De effectgrootte, duur van follow-up en setting werden niet beschreven.

42

De SIGN richtlijn Depressie uit Schotland deed geen aanbeveling over muziektherapie [49]. Zij deed dat iet omdat er te weinig consistent bewijs was om een aanbeveling te doen. Een bestaande systematische review van vijf kleine, onderling verschillende studies van slechte kwaliteit waarin verbetering van stemming werd gevonden vond zij onvoldoende om een uitspraak over de effectiviteit van muziektherapie bij depressie te doen. 4.7.5 Psychomotorische therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie zocht literatuur over psychomotorische therapie en vond alleen literatuur over éxercise´ [34]. De gevonden literatuur werd niet besproken in de richtlijn. Ze doet geen aanbevelingen specifiek over psychomotorische therapie. In het Intercultureel Addendum en het Addendum Ouderen wordt psychomotorische therapie niet besproken. 4.7.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) De Nederlandse MDR Depressie zegt dat het is aangetoond dat running therapie effectief is in het verminderen van symptomen bij ambulante patiënten [34]. De effectiviteit van running therapie wordt niet nader beschreven (bijvoorbeeld met effectgrootte´s). De richtlijn geeft de volgende aanbevelingen (suïcidale en psychotische depressies uitgesloten): -

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie die korter dan drie maanden bestaat dient running therapie te worden overwogen als eerste stap

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie die langer dan drie maanden bestaat of een recidief dient overwogen te worden running therapie toe te voegen aan de basisinterventies

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een (matig) ernstige depressie met een eerste episode of een recidief dient overwogen te worden running therapie toe te voegen aan de basisinterventies

In het Intercultureel Addendum en het Addendum Ouderen wordt running therapie niet besproken. Naast running therapie doet de Nederlandse MDR Depressie aanbevelingen over fysieke inspanning: - Het is aanbevolen dat depressieve patiënten (niet-suïcidaal, niet-psychotisch) vanaf de eerste stap in de behandeling fysieke inspanning of lichamelijke activiteit verrichten. Het is aanbevolen, ter motivering en om regelmaat te bevorderen, de fysieke inspanning of lichamelijke activiteit aan te passen aan de leeftijd, belangstelling en fysieke belastbaarheid van de patiënt

43

- Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (niet-suïcidaal, nietpsychotisch), met een eerste episode die korter dan 3 maanden bestaat, dient fysieke inspanning of lichamelijke activiteit te worden overwogen als eerste-stap interventie. Als na een periode van 3 maanden met fysieke inspanning of lichamelijke activiteit geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden - Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (niet-suïcidaal, nietpsychotisch), met een eerste episode die langer dan 3 maanden bestaat of een recidief, dient overwogen te worden fysieke inspanning of lichamelijke activiteit toe te voegen aan de basisinterventies - Bij patiënten die zich aanmelden met een (matig) ernstige depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode of een recidief, dient overwogen te worden fysieke inspanning of lichamelijke activiteit toe te voegen aan de basisinterventies. - Ouderen met een depressie dienen gestimuleerd te worden tot deelname aan bewegingstherapie of andere vormen van lichaamsbeweging (Addendum Ouderen)

De Duitse MDR Patiënten met een unipolaire depressie uit 2012 zocht tot een onbekende datum en gaf een aanbeveling over fysieke inspanning bij patiënten met een depressie [35]. De aanbeveling, op basis van klinische consensus, was dat fysieke inspanning vanuit klinische ervaring aanbevolen kan worden, om het welbevinden te bevorderen en depressieve symptomen te verminderen. De richtlijn wordt op dit moment herzien en is niet langer geldig.

De Duitse MDR Patiënten met een ernstige psychische aandoening uit 2012 zocht tot een onbekende datum en gaf een aanbeveling over fysieke inspanning bij patiënten met een depressie [48]. De richtlijn stelde dat doelgerichte, regelmatige fysieke inspanning bij patiënten met een depressie ingezet zou kunnen worden. De aanbevelingen in deze richtlijn kenden vier niveaus, van een sterke aanbeveling naar een aanbeveling op basis van consensus. De aanbeveling over fysieke inspanning was een middelsterke aanbeveling (tweede niveau). Dit houdt in dat waarschijnlijk een deel van de patiënten in aanmerking komt voor de interventie, nadat de vooren nadelen en alternatieve interventies met de patiënt zijn doorgenomen. De richtlijn vermeldde dat de sterkte van de aanbeveling werd afgezwakt omdat de bevindingen van de zeven RCTs die de richtlijn als grondslag

44

van het bewijs zag, onvoldoende in dezelfde richting wezen om een sterkere aanbeveling te rechtvaardigen.

De NICE MDR Depressie uit het Verenigd Koninkrijk zocht tot 2008, met een update tot 2011 [36, 37]. Op basis van een eigen meta-analyse van 25 RCTs, in de update aangevuld met de systematische review van Krogh 2011, deed NICE de aanbeveling om mensen met persisterende subklinische depressieve symptomen, of een milde tot matige depressie, gestructureerde fysieke inspanning in groepsverband aan te bieden. Daarbij werd de kanttekening gemaakt dat de groep geleid zou moeten worden door een bevoegde begeleider, en best zou bestaan uit drie sessies per week gedurende 45 minuten tot een uur, gedurende tien tot 14 weken. De NICE MDR Depressie bij chronische ziekte zocht tot 2009, en doet dezelfde aanbeveling als de NICE MDR Depressie [38]. De aanbeveling is gebaseerd op een eigen meta-analyse van vier RCTs waarin het effect van fysieke inspanning op een depressie geëvalueerd wordt, bij mensen die een chronische lichamelijke aandoening hebben. De kwaliteit van het bewijs werd als ´laag´ afgegeven voor de uitkomstmate depressie, geen remissie en kwaliteit van leven direct na afloop van de interventie; en als ´matig´ voor de uitkomst geen remissie, na zes maanden follow up. De SIGN MDR Depressie uit Schotland oordeelde dat lichamelijke inspanning overwogen kan worden als een behandeloptie voor patiënten met een depressie [49]. Zij baseerde haar aanbeveling op een meta-analyse van 23 RCTS (907 patiënten) waarin een groot significant effect werd gevonden voor lichamelijke inspanning direct na afloop van de interventie. Het effect was middelgroot na follow-up. Het effect in drie RCTs van goede kwaliteit was middelgroot (SMD -0,42; 95%BI: -0,88 tot 0,03). Negatieve effecten waren laag in alle patiëntengroepen in de trials die systematisch naar negatieve effecten keken. Er was geen verschil in effectiviteit tussen lichamelijke inspanning, cognitief behavioral therapie en antidepressiva.

De SIGN MDR Perinatale Stemmingsstoornissen uit Schotland oordeelde dat structurele lichamelijke inspanning aangeboden kan worden als een behandeloptie voor patiënten met een postnatale depressie [39]. Zij baseerde haar aanbeveling op een meta-analyse van vijf gerandomiseerde of quasi-gerandomiseerde trials die lichamelijke inspanning vergeleken met geen lichamelijke inspanning, en concludeerde dat lichamelijke inspanning de symptomen terugdrong (gewogen 45

gemiddeld verschil Edinburgh Postnatal Depression Scale -4,00 punten; 95%BI: 7,64 tot -0,35).

4.8 Patiënten met een eetstoornis (richtlijnen) De Duitse MDR Eetstoornissen zocht literatuur tot 2008 voor anorexia; tot 2005 voor boulimie en tot aan een onbekende datum voor binge eating disorder [41]. De richtlijn doet geen aanbevelingen over vaktherapie voor een ambulante behandeling van anorexia, of voor een behandeling van boulimie of een binge eating disorder. De richtlijn doet wel een aanbeveling voor het gebruik van ondersteunende therapieën bij een klinische behandeling van anorexia, gebaseerd op de mening van de richtlijnwerkgroep. Zij zegt dat ondersteunende therapieën, zoals psychomotorische therapie of beeldende therapie, deel zouden moeten uitmaken van de klinische behandeling van patiënten met anorexia. 4.8.1 Psychomotorische therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Eetstoornissen zocht literatuur tot 2003 [40]. De richtlijn geeft de volgende aanbeveling: Óp basis van klinische evidentie wordt aangeraden om modulen uit de psychomotorische therapie in te zetten om de verstoorde lichaamsbeleving te behandelen. Hierbij wordt echter de kanttekening gemaakt dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid van zowel specifieke lichaamsgerichte interventies als een meer gevarieerd psychomotorisch aanbod´.

4.9 Patiënten met een opiaatverslaving (richtlijnen) De Nederlandse MDR Opiaatverslaving oordeelde dat er op basis van de beschikbare evidentie geen uitspraken konden worden gedaan over het toevoegen of schrappen van programmaonderdelen (zoals vaktherapeutische onderdelen) van klinische of ambulante ontgiftingsprogramma´s [42].

4.10 Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen oordeelde dat vaktherapie een zinvolle bijdrage levert aan de observatie en behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (mening van de werkgroep) [43]. Ze geeft aan dat meer onderzoek nodig is om de effecten van vaktherapieën systematisch te onderbouwen. Daarnaast vond de werkgroep het raadzaam om bij een intensieve behandeling verbale en vaktherapeutische behandelingen samen aan te bieden en/of af te wisselen, omdat patiënten verschillende manieren van leren hebben en

46

omdat dit andere mogelijkheden binnen de behandeling biedt. Naar de mening van de werkgroep is het aan te bevelen om vaktherapie in te zetten binnen verschillende psychotherapeutische behandelmethoden, zoals onder meer dialectische gedragstherapie, schemagerichte therapie en mentalization based treatment.

De NICE MDR Borderline persoonlijkheidsstoornis uit het Verenigd Koninkrijk [44] concludeerde dat er heel weinig onderzoek is naar árts therapy´ (art therapy, dance movement therapy, dramatherapy and music therapy) voor patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis, en deed daarom geen aanbevelingen. 4.10.1 Beeldende therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen oordeelde dat voldoende duidelijk was dat beeldende (groeps)therapie waardevol is voor behandelprogramma's voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (mening van de werkgroep) [43]. De effectiviteit van beeldende therapie werd onderbouwd met een onderzoek waarbij patiënten werd gevraagd hoeveel profijt zij hadden gehad van de verschillende componenten van een behandeling. 4.10.2 Danstherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen oordeelde dat dans- of bewegingstherapie overwogen kan worden bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, ter verbetering van de stemming [43]. De effectiviteit van dans- en bewegingstherapie werd onderbouwd door een onderzoek waarin één sessie dans- en bewegingstherapie werd gegeven, met een klein aantal patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, waarvan het niet duidelijk werd of het vergelijkend onderzoek betrof, en waarvan geen effectgrootte´s werden beschreven. 4.10.3 Dramatherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen oordeelde dat dramatherapie een te overwegen bijdrage zou moeten vormen bij behandelprogramma´s voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen [43]. De effectiviteit van dramatherapie werd onderbouwd door een niet vergelijkende cohortstudie met twee patiënten met persoonlijkheidsstoornissen die zich verbaal beter uitdrukten na dramatherapie.

47

4.10.4 Muziektherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen was van mening dat muziektherapie een belangrijk element zou kunnen zijn in behandelprogramma´s voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen [43]. De effectiviteit van muziektherapie werd onderbouwd door een vergelijkende studie (studieontwerp niet beschreven) waarvan de effectgrootte´s niet werden beschreven. 4.10.5 Psychomotorische therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Persoonlijkheidsstoornissen oordeelde dat psychomotorische therapie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis overwogen kan worden om de fysieke fitheid en het zelfbeeld te verbeteren, en ter verbetering van de stemming [43]. Daarbij geeft deze richtlijn als aanbeveling psychomotorische therapie te overwegen bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis met agressie- en impuls disregulatie. De effectiviteit van psychomotorische therapie werd onderbouwd door een beperkt aantal onderzoeken, met een klein aantal patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, waarvan het niet duidelijk werd of het vergelijkend onderzoek betrof, en waarvan geen effectgrootte´s werden beschreven. Het effect op de agressieregulatie werd in een review beschreven, die vier RCTs beschreef waarin agressieregulatietraining, soms gecombineerd met relaxatietraining en socialevaardigheidstraining (twee RCTs) tot een significante verbetering in de agressieregulatie leidde (effectgrootte niet beschreven). 4.10.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) Zie dans- en psychomotorische therapie.

4.11 Patiënten met schizofrenie (richtlijnen) De NICE MDR Psychose en schizofrenie uit het Verenigd Koninkrijk [46] deed verschillende aanbevelingen over árts therapy´ (art therapy, dance movement therapy, dramatherapy and music therapy), welke we hieronder weergeven met als vertaling vaktherapie: o

Overweeg vaktherapie bij alle patiënten met schizofrenie, vooral voor de verlichting van negatieve symptomen. Vaktherapie kan begonnen worden tijdens de acute fase of later, ook bij klinische patiënten

o

Vaktherapie moet door een geregistreerd vaktherapeut gegeven worden, die ervaring heeft in het werken met patiënten met een psychose of met schizofrenie. De interventie moet in groepen gegeven worden, tenzij problemen met de acceptatie, toegankelijkheid of motivatie anders doen

48

besluiten. Vaktherapie moet psychotherapeutische technieken combineren met activiteiten die de creatieve expressie stimuleren o

Als psychologische behandelingen, waaronder vaktherapie, in de acute fase zijn gestart (inclusief in een klinische fase) moeten deze worden voortgezet na ontslag, zonder onnodige onderbreking

o

Overweeg om vaktherapie in te zetten om herstel te bevorderen, vooral bij patiënten met negatieve symptomen

De effectiviteit van vaktherapie werd onderbouwd door een door NICE uitgevoerde meta-analyse van zes RCTs die vaktherapie (beeldende therapie in twee RCTs, psychomotorische therapie in één RCT en muziektherapie in drie RCTs) vergeleken met een controlegroep. Vaktherapie was effectief in het verminderen van negatieve symptomen, in vergelijking met de controlegroepen. Na afloop van de behandeling werden middelgrote tot grote effecten gevonden (SMD -0,59; 95%BI -0,83 tot 0,36) en er was enig bewijs (twee RCTs) dat het effect aanhield tot zes maanden follow-up (SMD -0,77; 95%BI -1,27 tot -0,26). Er was geen verschil in effectgrootte voor wat betreft het type vaktherapie, noch tussen klinische of ambulante patiënten. GRADEring van het bewijs werd niet gerapporteerd.

Daarnaast doet NICE nog een tweetal aanbevelingen voor nader onderzoek: -

Een RCT met voldoende power is nodig om de klinische- en kosteneffectiviteit van vaktherapie te vergelijken met een actieve controle-interventie (zoals bijvoorbeeld sham muziektherapie)

-

Een RCT met voldoende power is nodig om de meest geschikte duur en intensiteit van vaktherapie te vinden

De SIGN MDR Schizofrenie uit Schotland komt tot een aan NICE tegengestelde aanbeveling: vaktherapie (árts therapy´) moet niet standaard aangeboden worden aan patiënten met schizofrenie [47]. Deze richtlijn oordeelt dat er te weinig bewijs van hoge kwaliteit is om vaktherapie aan te bevelen. SIGN gebruikt hiervoor de meta-analyse die door NICE is gedaan, met daarnaast een meer recente trial. In deze meer recente trial werd standaard therapie + vaktherapie vergeleken met aandacht-controle + standaard therapie, vergeleken met standaard therapie alleen in 140 patiënten met schizofrenie. Vaktherapie was niet effectiever in het verbeteren van psychiatrische symptomen of globaal functioneren na 24 maanden, vergeleken met de andere groepen. De aandacht-controle + standaard

49

therapiegroep had minder positieve symptomen dan de vaktherapiegroep na 12 en 24 maanden. 4.11.1 Beeldende therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie oordeelde dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om beeldende therapie te kunnen aanbevelen of afraden [45]. De werkgroep beveelt daarnaast meer onderzoek aan. De effectiviteit van beeldende therapie werd onderbouwd door twee RCTs, met aanwijzingen dat beeldende therapie in vergelijking met standaardzorg een klein effect had op negatieve symptomen na 20 weken behandeling, maar geen effect op sociaal functioneren of kwaliteit van leven. 4.11.2 Danstherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie oordeelde dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om danstherapie te kunnen aanbevelen of afraden [45]. De werkgroep beveelt daarnaast meer onderzoek aan. De effectiviteit van danstherapie werd onderbouwd door een vergelijkend onderzoek (onderzoeksopzet niet beschreven), waarin danstherapie in vergelijking met counseling een positief effect had op negatieve symptomen, maar geen effect op de positieve symptomen of kwaliteit van leven. 4.11.3 Dramatherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie oordeelde dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om dramatherapie te kunnen aanbevelen of afraden [45]. De werkgroep beveelt daarnaast meer onderzoek aan. De effectiviteit van danstherapie werd onderbouwd door een meta-analyse waaruit aanwijzingen naar voren kwamen dat dramatherapie in vergelijking met standaardzorg een gunstig effect heeft op negatieve symptomen, zelfwaardering en gevoelens van inferioriteit. 4.11.4 Muziektherapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie oordeelde dat muziektherapie voorlopig een behandeloptie is bij patiënten met ernstige negatieve symptomen [45]. De werkgroep beveelt daarnaast meer onderzoek aan. De effectiviteit van muziektherapie werd onderbouwd door een meta-analyse van RCTs waaruit aanwijzingen naar voren kwamen dat muziektherapie in vergelijking met standaardzorg een gunstig effect heeft op negatieve symptomen en de totale symptomen, maar niet op andere symptomen, het globaal functioneren of kwaliteit van leven.

50

4.11.5 Psychomotorische therapie (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie oordeelde dat psychomotorische therapie en bewegingsactivering bij patiënten met schizofrenie een behandeloptie zijn bij overgewicht, bij een slechte lichamelijke conditie, bij spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek [45]. De werkgroep beveelt daarnaast meer onderzoek aan omdat grote gerandomiseerde onderzoeken ontbreken: de huidige onderzoeksresultaten zijn inconsistent en van beperkte kwaliteit. De effectiviteit van psychomotorische therapie werd onderbouwd door drie gerandomiseerde onderzoeken, waarin een verbetering in psychomotorisch functioneren, of van fitness en stressreductie, en een afname van psychopathologie of negatieve symptomen werd gevonden (effectgrootte´s niet beschreven). Een effect op positieve symptomen of kwaliteit van leven werd niet gevonden in een van deze gerandomiseerde studies. Een vierde gerandomiseerde studie vergeleek yoga met een fysiek trainingsprogramma bij 61 patiënten. Yoga leidde hier tot een afname van negatieve en depressieve symptomen, een beter sociaal functioneren en een betere kwaliteit van leven, in vergelijking met een fysiek trainingsprogramma. Over deze bevinding werd geen aanbeveling gedaan.

De Duitse MDR Patiënten met een ernstige psychische aandoening uit 2012 zocht tot een onbekende datum en gaf een aanbeveling over psychomotorische therapie bij patiënten met schizofrenie [48]. De richtlijn stelde dat psychomotorische therapie bij patiënten met schizofrenie ingezet zou kunnen worden. De aanbevelingen in deze richtlijn kenden vier niveaus, van een sterke aanbeveling naar een aanbeveling op basis van consensus. De aanbeveling over fysieke inspanning was een middelsterke aanbeveling (tweede niveau). Dit houdt in dat waarschijnlijk een deel van de patiënten in aanmerking komt voor de interventie, nadat de vooren nadelen en alternatieve interventies met de patiënt zijn doorgenomen. De literatuur waarop de aanbeveling was gebaseerd waren drie RCTs. 4.11.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) Zie ook onder psychomotorische therapie. De Duitse MDR Patiënten met een ernstige psychische aandoening uit 2012 zocht tot een onbekende datum en gaf een aanbeveling over fysieke inspanning bij patiënten met schizofrenie [48]. De richtlijn stelde dat fysieke inspanning bij mensen met schizofrenie als onderdeel van een multidisciplinaire behandeling ingezet zou kunnen worden. De aanbevelingen in deze richtlijn kenden vier

51

niveaus, van een sterke aanbeveling naar een aanbeveling op basis van consensus. De aanbeveling over fysieke inspanning was een middelsterke aanbeveling (tweede niveau). Dit houdt in dat waarschijnlijk een deel van de patiënten in aanmerking komt voor de interventie, nadat de vooren nadelen en alternatieve interventies met de patiënt zijn doorgenomen. De richtlijn vermeldde dat de sterkte van de aanbeveling werd afgezwakt omdat de bevindingen van de drie RCTs die de richtlijn als grondslag van het bewijs zag, onvoldoende in dezelfde richting wezen om een sterkere aanbeveling te rechtvaardigen.

De NICE MDR Psychose en schizofrenie uit het Verenigd Koninkrijk [46] evalueerde interventies gericht op fysieke activering, met als doel het doen toenemen van de lichamelijke fitheid en vermindering van overgewicht en risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Ze deed de aanbeveling om patiënten met schizofrenie, en in het bijzonder patiënten die antipsychotica nemen, een interventie aan te bieden gericht op gezond eten en fysieke activiteiten. De effectiviteit werd onderbouwd door een meta-analyses van zes RCTs (353 patiënten) waarin een klein significant effect werd gevonden op kwaliteit van leven (gemiddelde kwaliteit van leven aan het einde van de behandeling van 0,24 standaard deviaties (SD) hoger; 95%BI: 0,01 tot 0,47 hoger; lage kwaliteit van bewijs volgens GRADE). Deze zes trials vergeleken een behavioural interventie gericht op de bevordering van beweging plus een gezond eten interventie met een alternatieve interventie. Een metaanalyse van twee trials (83 patiënten) vergeleek fysieke activiteit met een controlegroep en vond een verbetering van de kwaliteit van leven (0,62 SD hoger; 95%BI: 0,41tot 1,66; zeer lage kwaliteit van bewijs). Daarnaast was er een RCT waarin yoga werd vergeleken met aerobe inspanning, en waarbij yoga de kwaliteit van leven meer verbeterde (SD 0,34; 95%BI: 0,06 tot 0,74; hoge kwaliteit van bewijs). 4.11.7 Therapie met paarden (richtlijnen) De Nederlandse MDR Schizofrenie deelde therapie met paarden (er wordt gesproken over paardrijden) in bij bewegingsactivering en gaf over bewegingsactivering de volgende aanbeveling: psychomotorische therapie en bewegingsactivering zijn een behandeloptie bij overgewicht, bij een slechte lichamelijke conditie, bij spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek [45]. De onderbouwing over paardrijden komt uit een onderzoek waarin paardrijden werd vergeleken met standaardzorg (onderzoeksopzet niet beschreven) en waarin 16 patiënten waren geïncludeerd.

52

Paardrijden leidde tot een verbeterde psychiatrische conditie bij patiënten in het algemeen, maar had geen effect op negatieve symptomen, sociaal functioneren of de zelfverzorging (effectgrootte´s niet beschreven).

4.12 Patiënten met een ernstige psychische aandoening De Duitse MDR Patiënten met een ernstige psychische aandoening uit 2012 zocht tot een onbekende datum en gaf aanbevelingen over vaktherapie en fysieke inspanning [48]. De richtlijn stelde dat vaktherapie in het kader van een multidisciplinaire behandeling aangeboden zou moeten worden aan mensen met een ernstige psychische aandoening, afhankelijk van de individuele noodzaak en voorkeur, en met name ter verbetering van negatieve symptomen. De aanbevelingen in deze richtlijn kenden vier niveaus, van een sterke aanbeveling naar een aanbeveling op basis van consensus. De aanbeveling over vaktherapie was een middelsterke aanbeveling (tweede niveau). Dit houdt in dat waarschijnlijk een deel van de patiënten in aanmerking komt voor de interventie, nadat de vooren nadelen en alternatieve interventies met de patiënt zijn doorgenomen. De richtlijn vermeldde dat de sterkte van de aanbeveling werd afgezwakt omdat de bevindingen van de vier systematische reviews die de richtlijn als grondslag van het bewijs zag, onvoldoende in dezelfde richting wezen om een sterkere aanbeveling te rechtvaardigen. Daarnaast gaf deze richtlijn een aanbeveling gebaseerd op consensus van de richtlijn werkgroep over fysieke inspanning: regelmatige fysieke inspanning onder begeleiding zou aangeboden moeten worden om psychische symptomen te verbeteren, lichaamsbeleving en sociale contacten te bevorderen, en de lichamelijke conditie te verbeteren.

53

5 Discussie en conclusie 5.1 Systematische reviews We includeerden 23 systematische reviews; voor 11 van de 70 patiënt-interventie combinaties vonden we bewijs in de vorm van RCTs of gecontroleerde klinische studies, geïncludeerd in systematische reviews. Het ging meestal om zeer weinig bewijs: voor de vaktherapieën was er alleen voor muziektherapie bij patiënten met schizofrenie meer dan één relevante studie geselecteerd. Het meeste bewijs was beschikbaar voor fysieke inspanning (12 systematische reviews met 69 relevante RCTs evalueren fysieke inspanning bij zes van de tien patiëntengroepen).

Wat in het algemeen opviel was dat de primaire studies bijna allemaal klein waren (minder dan 100 patiënten per studie en vaak veel minder dan 100 patiënten), met beperkingen in studieopzet, dat resultaten op langere termijn nauwelijks voorhanden waren en negatieve effecten nauwelijks/niet werden beschreven. Ook bemoeilijkte het ontbreken van meta-analyses het maken van conclusies. Daar waar wel meta-analyses waren gedaan werd niet altijd een niveau van bewijs (GRADE) aan het gevonden effect toegekend, en als dat wel werd gedaan leek de GRADE beoordeling soms wat optimistisch in het licht van de enkele kleine beschikbare studie(s). Inherent aan een overview van reviews is dat we niet altijd gedetailleerde informatie hebben over de patiënten, setting, interventies etc. Hieronder bespreken we de belangrijkste bevindingen en punten van discussie voor de patiëntengroepen en interventies waarvoor bewijs werd geselecteerd. 5.1.1 Patiënten met een alcoholverslaving of opiaatverslaving

5.1.1.1 Fysieke inspanning Het ontbreken van een meta-analyse maakt het moeilijk het effect van fysieke inspanning bij patiënten met een alcohol- of opiaatverslaving te evalueren. We weten niet wat de effectgrootte is, en niet voor welke patiënten het effect precies geldt. De effecten die werden gevonden waren over het algemeen in het voordeel van fysieke inspanning, met ORs tussen de 1,04 en 7,66 voor abstinentie in de vijf RCTs die daarover rapporteerden (het verschil was statistisch significant in vier van de vijf RCTs) [8].

54

5.1.2 Patiënten met een angststoornis

5.1.2.1 Fysieke inspanning Het ontbreken van een meta-analyse maakt het moeilijk het effect van fysieke inspanning op een angststoornis samen te vatten; we weten niet goed of fysieke inspanning bij angststoornissen effectief is, en hoe groot het effect is. Als we naar de uitkomstmaten angst en paniek en kwaliteit van leven kijken, dan vonden alle RCTs een betere kwaliteit van leven en minder angst en paniek in de groep die fysieke inspanning kreeg, in vergelijking met de controlegroep. In drie van de vijf RCTs was dat verschil significant, en in twee RCTs niet (een RCT rapporteerde alleen over algemene indruk). Twee RCTs gebruikten meerdere meetschalen voor dezelfde uitkomstmaten, wat de kans op een toevalsbevinding (en op een type I fout) verhoogt. 5.1.3 Patiënten met autisme Eén systematische review evalueerde de effectiviteit van ´dance/movement therapy´ en includeerde één voor ons relevante RCT bij patiënten met autisme [6]. De scores op drie meetschalen verschilden direct na de interventie niet statistisch significant tussen patiënten die danstherapie kregen en patiënten die geen interventie kregen. Het is de vraag of de drie meetschalen waarover werd gerapporteerd (welbevinden: Heidelberg State Inventory; lichaamsbeleving: Questionnaire of Movement Therapy; Emotional Empathy Scale) de meest relevante meetschalen zijn voor volwassenen met autisme. Dit zijn geen meetschalen waarover in de Nederlandse MDR Autisme werd gerapporteerd [33]. 5.1.4 Patiënten met een depressie

5.1.4.1 Muziektherapie Eén systematische review evalueerde de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met depressie en includeerde één voor ons relevante RCT. Deze RCT vergeleek muziektherapie met een wachtlijst, en vond significant betere scores op een depressie meetschaal en op een algemene symptomen meetschaal. Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd. Hier rijst de vraag in hoeverre de resultaten van één kleine (n=30) trial niet te optimistisch zijn. Daarnaast wordt in deze trial muziektherapie met een wachtlijst vergeleken, en niet met gebruikelijke zorg.

55

5.1.4.2 Fysieke inspanning Twee systematische reviews evalueerden de effectiviteit van fysieke inspanning bij patiënten met een depressie, en één systematische review deed dat bij patiënten met een postnatale depressie. Voor wat betreft depressie waren er ook patiënten met dysthymie of een minor depressie geïncludeerd in één systematische review [14], en waren de patiënten in de andere review overwegend patiënten met een milde of matig ernstige depressie [16]. Beide reviews vonden een effect van fysieke inspanning (meestal aerobe inspanning onder supervisie) op depressieve klachten in vergelijking met controlegroepen. In de eerste review was het effect middelgroot (SMD -0,62; 95%BI: -0,81 tot -0,42, 35 RCTs, n=1.356, matige kwaliteit van bewijs volgens GRADE [14]) en in de tweede review was het effect klein (SMD 0,40; 95%BI: -0,66 tot -0,14, 13 RCTs [15]). Deze laatste review keek alleen naar patiënten met een klinische diagnose van depressie. Of de bevindingen ook geldig zijn voor patiënten met een ernstige depressie is niet duidelijk. In beide reviews werd het positieve effect van fysieke inspanning in vergelijking met controle klein en niet significant als er alleen naar studies van goede methodologische kwaliteit werd gekeken. Het lijkt daarom waarschijnlijk dat de effectgrootte in de meeste studies overschat werd. Na een follow-up van vier tot 28 maanden was er nog steeds een klein effect meetbaar (-0,33; 95%BI: -0,63 tot -0,03, 8 RCTs, n=377, laag niveau van bewijs volgens GRADE) in de eerste review [14] en geen effect meer in de andere review (SMD -0,01; 95%BI: -0,28 tot 0,26, 5 RCTs) [16]. Zeven RCTs rapporteerden geen verschil in negatieve effecten tussen de behandelgroepen; in vergelijking met antidepressiva rapporteerden patiënten die fysieke inspanning kregen minder negatieve effecten [14]. Voor patiënten met een postnatale depressie werd er een groot effect gevonden van fysieke inspanning in vergelijking met standaard behandeling of ondersteunende gesprekken (SMD -0,81; 95%BI: -1,53 tot -0,10, 5 RCTs, n niet gerapporteerd) [15]. 5.1.5 Patiënten met een eetstoornis

5.1.5.1 Psychomotorische therapie Eén systematische review beschreef een RCT die de behandeling van patiënten met een eetstoornis met psychomotorische therapie evalueerde. Deze RCT includeerde slechts 22 patiënten en vond statistisch significante resultaten direct na afloop van de behandeling, ten faveure van de met psychomotorische therapie behandelde patiënten op meetschalen voor eetstoornissen en psychische kwaliteit van leven.

56

5.1.5.2 Fysieke inspanning De effectiviteit van fysieke inspanning op een eetstoornis is moeilijk te evalueren omdat er geen meta-analyse is gedaan die het effect in een uitkomstmaat samenvat, als een dergelijke meta-analyse al mogelijk zou zijn gezien de diverse patiënten (anorexia, boulimie en binge eating disorder) en vergelijkingen (fysieke inspanning + CBT of standaard behandeling vs. CBT vs. standaard behandeling vs. wachtlijst vs. voedingsadvies). Daarnaast was het aantal geïncludeerde patiënten in de trials vaak erg klein (12 tot 84 patiënten) en was er meestal maar één RCT beschikbaar voor een type patiënt in combinatie met een type controlebehandeling. Drie systematische reviews includeerden samen vijf relevante RCTs of quasigerandomiseerde studies [17-19]. Fysieke inspanning + CBT verminderde het aantal eetbuien sterker dan CBT alleen bij 84 patiënten met een binge eating disorder [18]. Na 10 en 16 maanden follow-up was het verschil nog steeds statistisch significant. Daarnaast verminderde fysieke inspanning het aantal eetbuien en het aantal keer overgeven sterker dan CBT bij 26 patiënten met boulimie, maar niet in vergelijking met de 17 patiënten die voedingsadvies kregen of met de 15 patiënten die op een wachtlijst stonden [17]. Fysieke inspanning + standaard behandeling verbeterde de kwaliteit van leven niet significant meer dan standaard behandeling alleen, bij 12 patiënten met anorexia [17]. De derde systematische review rapporteerde over twee extra RCTs waarin geen statistisch significante verschillen werden gevonden tussen de behandelgroepen (fysieke inspanning werd steeds met standaard zorg vergeleken) [19]. Negatieve effecten werden niet beschreven. Ook hier rijst de vraag in hoeverre de resultaten van enkele kleine trials niet te optimistisch zijn 5.1.6 Patiënten met schizofrenie

5.1.6.1 Beeldende therapie Een systematische review evalueerde de effectiviteit van beeldende therapie bij patiënten met schizofrenie en includeerde een RCT (n=90) [20]. Patiënten in de beeldende therapie groep hadden significant minder negatieve symptomen in vergelijking met patiënten uit de controlegroep (SANS -2,30; 95%BI: -4,10 tot 0,50, lager is beter); het sociaal functioneren (Social Functioning Scale) verschilde gemiddeld 7,20 punten (95%BI: -2,53 tot 16,93, lager is beter) en de kwaliteit van leven verschilde nauwelijks (gemiddeld verschil 0,1; 95%BI: -2,7 tot 0,47 op de Lancashire Quality of Life Profile, hoger is beter). Over negatieve effecten werd niet gerapporteerd.

57

5.1.6.2 Muziektherapie Een systematische review includeerde acht RCTs waarin de effectiviteit van muziektherapie bij patiënten met schizofrenie werd geëvalueerd [23]. Hoewel er hier veel RCTs werden geselecteerd zijn de meta-analyses van beperkte waarde, met meestal maar een RCT per uitkomstmaat en 30 tot 81 patiënten per RCT. De GRADEring van de uitkomstmaten – steeds als hoge of matige kwaliteit van bewijs – lijkt ons in dat licht optimistisch. Twee meta-analyses betroffen de uitkomsten van meer dan één RCT en vonden een grote vermindering van muziektherapie + standaard therapie op negatieve symptomen (SMD -0,74; 95%BI: -1,00 tot -0,47, 4 RCTs, n = 240, hoge kwaliteit van bewijs) en een grote verbetering van het algemeen psychisch welbevinden (SMD -0,73; 95%BI: -1,16 tot -0,31, 2 RCTs, n=100, lager is beter, matige kwaliteit van bewijs) in vergelijking met standaard therapie alleen.

5.1.6.3 Psychomotorische therapie Eén systematische review evalueerde de effectiviteit van psychomotorische therapie bij mensen met schizofrenie en includeerde één RCT (n=45) [21]. Hierbij moet worden aangetekend dat deze review danstherapie evalueerde, en lichaamsgeoriënteerde psychologische therapie als danstherapie classificeerde. Echter, in de Nederlandse context lijkt het logischer deze interventie als psychomotorische therapie te classificeren. Direct na de interventie hadden patiënten in de psychomotorische therapiegroep significant minder negatieve symptomen (Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) gemiddeld verschil 4,40; 95%BI: -8,15 tot -0,65, lager is beter). Kwaliteit van leven verschilde niet tussen de twee behandelgroepen (gemiddeld verschil op de Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) 0,00; 95%BI: -0,48 tot 0,48, hoger is beter). Alle uitkomsten kenden een matige kwaliteit van bewijs volgens GRADE. We willen daarbij de kanttekening plaatsen dat we dat een optimistische GRADEring vinden, voor een enkele trial onder slechts 45 patiënten, met meer dan 40% uitval tijdens een follow-up van 4 maanden, en waarbij sommige uitkomstmaten onnauwkeurig waren (95%BI omvatte 0).

5.1.6.4 Fysieke inspanning Drie systematische reviews evalueerden fysieke inspanning bij patiënten met schizofrenie [24-26]. Zij includeerden in totaal vier verschillende RCTs en één quasi-gerandomiseerde studie. Eén van de reviews deed een meta-analyse, waaruit kwam dat fysieke inspanning + standaardtherapie negatieve symptomen

58

verminderde in vergelijking met standaard therapie (middelgroot effect, SMD −0,54; 95%BI:−1,79 tot 0,71, 2 RCTs, n=84), net als de positieve symptomen (groot effect, SMD −1,66; 95%BI:−3,78 tot 0,45, 2 RCTs, n=84) en angst en depressie (klein effect, SMD −0,26 ; 95%BI: −0,91 tot 0,39, 3 RCTs, n=94) [25]. Eén RCT evalueerde kwaliteit van leven, waarbij een betere kwaliteit van leven werd gevonden in de fysieke inspanningsgroep + standaardtherapie ten op zichtte van de groep die alleen standaardtherapie kreeg [24]. Voor deze vergelijking werden negatieve effecten niet geëvalueerd. Een studie (n=41) vergeleek fysieke inspanning + standaardtherapie met yoga + standaardtherapie en vond dat yoga betere uitkomsten had voor wat betreft negatieve symptomen (PANSS MD 5,56; 95%BI: 1,69 tot 9,43), positieve symptomen (PANSS MD 2,41; 95%BI: -1,20 tot 6,02) en kwaliteit van leven WHO QoL Physical MD -9,22; 95%BI: -18,86 tot 0,42) [24, 26]. 5.1.7 Gemengde patiëntenpopulaties

5.1.7.1 Muziektherapie Voor gemengde patiëntenpopulaties is het effect van muziektherapie onduidelijk door het ontbreken van een goede meta-analyse. In een systematische review die de uitkomsten van vijf RCTs beschrijvend rapporteerde werden bijna alleen kleine effectgroottes gevonden, zowel in het voordeel als in het nadeel van muziektherapie, met SMDs tussen de -0,25 en +0,25 [27]. Er werden aanwijzingen gevonden voor een dosisrespons effect van muziektherapie bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening [28].

5.2 Richtlijnen In dit rapport bespreken we 20 multidisciplinaire richtlijnen die aandacht besteden aan één van de voor ons relevante interventies. Zes van de 19 beoordeelde richtlijnen kenden geen belangrijke methodologische beperkingen (scores van 60% of hoger op het methodologische domein van AGREE II); 13 richtlijnen kenden belangrijke methodologische beperkingen. In grote lijnen laten de richtlijnen zien wat ook bij de systematische reviews zichtbaar is: een gebrek aan bewijs of heel weinig bewijs bij de meeste patiënt-interventie combinaties. Van de 70 verschillende patiënt-interventie combinaties die we onderzochten, werden er 36 belicht in één of meerdere richtlijnen; tegenover 34 patiënt-interventie combinaties die niet belicht werden (zie ook Tabel 5 in paragraaf 4.1).

59

5.2.1 Onderscheid tussen verschillende interventies niet eenduidig De richtlijnen maakten niet altijd onderscheid tussen dans- en psychomotorische therapie. Het onderscheid tussen psychomotorische therapie en interventies met fysieke inspanning, zoals fitness- of running therapie, was ook niet altijd helder. Zo besprak de Nederlandse MDR Angststoornissen in een paragraaf over psychomotorische therapie alleen fysieke inspanningsinterventies [32]. De Nederlandse MDR depressie was de enige richtlijn die running therapie onderscheidde van fysieke inspanning, zowel in de aanbevelingen als in de onderliggende literatuur [34]. 5.2.2 Niet alle richtlijnen doen een aanbeveling Voor de 36 patiënt-interventie combinaties die wel werden belicht werd niet altijd een aanbeveling gedaan. Soms werd alleen benoemd dat er meer onderzoek naar vaktherapie moet plaatsvinden; dat er op basis van de beschikbare evidentie geen uitspraken over het wel/niet doen van vaktherapeutische interventies konden worden gedaan; of dat er geen beschikbare middelen waren om vaktherapeutische interventies te evalueren. Bij de volgende patiënt-interventie combinaties werden geen aanbevelingen gedaan waarin vaktherapeutische interventies werden aanbevolen of afgeraden (met de reden tussen haakjes): -

Nederlandse MDR Alcoholverslaving, vaktherapie (onvoldoende middelen beschikbaar om vaktherapie te evalueren)

-

Duitse MDR Dwangstoornissen, vaktherapie (onvoldoende bewijs)

-

Nederlandse MDR Autismespectrumstoornissen, vaktherapie (meer onderzoek nodig)

-

SIGN MDR Depressie, beeldende therapie (onvoldoende bewijs)

-

SIGN MDR Depressie, muziektherapie (onvoldoende bewijs)

-

Nederlandse MDR Opiaatverslaving, vaktherapie (onvoldoende bewijs)

-

NICE MDR Borderline persoonlijkheidsstoornis, vaktherapie (onvoldoende bewijs)

-

SIGN MDR Schizofrenie, vaktherapie (onvoldoende bewijs)

-

Nederlandse MDR Schizofrenie, beeldende therapie, danstherapie, dramatherapie (onvoldoende bewijs)

5.2.3 Van bewijs naar aanbeveling niet eenduidig interpreteerbaar We wilden graag een beknopt overzicht maken waarin duidelijk werd welke aanbevelingen op basis van bewijs uit de literatuur werden gedaan (en wat de kwaliteit van dat bewijs was), en welke aanbevelingen op basis van de mening van experts werden gedaan. Echter, een dergelijk onderscheid konden we niet 60

eenduidig maken omdat de gebruikte methodes voor het niveau van bewijs niet gelijkaardig waren voor alle richtlijnen, en omdat richtlijnen verschillend omgingen met de vertaling van bewijs uit de literatuur naar een aanbeveling. Zo was het voor sommige richtlijnen voldoende als er één of twee kleine studies waren gedaan om een aanbeveling te doen op basis van de literatuur, terwijl een andere richtlijn dan een aanbeveling deed op basis van de mening van deskundigen, of zich onthield van een aanbeveling. 5.2.4 Richtlijnen die wel een aanbeveling doen Over 26 patiënt-interventie combinaties werd wel een aanbeveling gedaan ten gunste van één van de voor ons relevante interventies (Tabel 7). Daarnaast was er nog een Duitse multidisciplinaire richtlijn, die stelde dat vaktherapie in het kader van een multidisciplinaire behandeling aangeboden zou moeten worden aan mensen met een ernstige psychische aandoening. Deze richtlijn deed ook de aanbeveling dat regelmatige fysieke inspanning onder begeleiding aangeboden zou moeten worden aan patiënten met een ernstige psychische aandoening. 5.2.5 Overwegend zwak geformuleerde aanbevelingen In grote lijnen laten de richtlijnen zien wat ook bij de systematische reviews zichtbaar is: een gebrek aan bewijs of heel weinig bewijs bij de meeste patiëntinterventie combinaties. Dit gebrek aan bewijs is meestal terug te vinden in de formulering van de aanbevelingen, die dan niet specifiek zijn over de inhoud en intensiteit van de interventie, en zwak zijn geformuleerd (bijvoorbeeld: ´bieden mogelijkheden´, ´kunnen overwogen worden´ etc.). De aanbevelingen over fysieke inspanning en running therapie in de Nederlandse MDR Depressie zijn hierop een uitzondering; deze zijn sterker geformuleerd (´het is aanbevolen´, ´dient te worden overwogen´).

61

Tabel 7 Overzicht van multidisciplinaire richtlijnen die vaktherapeutische interventies aanbevelen, per interventie en per patiëntengroep Multidisciplinaire richtlijnen per land Patiënten met: Beeldende therapie

Muziek Danstherapie

PMT

Dramatherapie

Fysieke inspanning

therapie


Alcoholverslaving

0

0

0

0

0

0

0

ADHD

0

0

0

0

0

0

0

Angststoornis

Nl

Nl

Nl

Nl

0

Nl, Dl

0

Autisme

0

0

0

0

0

0

0

Depressie

Nl

Nl

Nl

Nl

Nl

Nl, Dl (2x), S(2x), VK (2x)

0

Dubbeldiagnose

0

0

0

0

0

0

0

Eetstoornis

Dl

0

0

0

Nl, Dl

0

0

Opiaatverslaving

0

0

0

0

0

0

0


Nl

Nl

Nl

Nl

Nl

Nl

0

Schizofrenie

VK

VK

VK

Nl, VK

Nl, Dl, VK

Nl, Dl, VK

Nl

Afkortingen: Nl: Nederland; PMT: psychomotorische therapie; S: Schotland; VK: verenigd Koninkrijk De richtlijnen van SIGN staan vermeld als Schotse richtlijnen en de richtlijnen van NICE als richtlijnen uit het Verenigd Koninkrijk

62

binnen de geestelijke

6 Appendices

gezondheidszorg´[2]

6.1.1.2 Internationale terminologie

6.1 Definities,

vaktherapie

omschrijvingen en

Internationaal bestaat er geen

internationale

overkoepelende term voor de

terminologie 6.1.1 Vaktherapie

verschillende vaktherapieën. Soms wordt er gebruik gemaakt van árts therapy´ of ćreative therapy´, waarmee echter ook beeldende

6.1.1.1 Definitie en/of omschrijving vaktherapie

therapie bedoeld kan worden. 6.1.2 Beeldende therapie

´Vaktherapie is een behandelvorm voor mensen met psychiatrische stoornissen en psychosociale

6.1.2.1 Definitie en/of omschrijving beeldende therapie

problematiek, waarbij methodisch

Ín beeldende therapie wordt op een

gebruik gemaakt wordt van een

laagdrempelige manier gewerkt met

ervaringsgerichte werkwijze. De

diverse materialen, waardoor cliënten

vakdisciplines zijn: beeldende

concrete fysieke, zintuiglijke en

therapie, danstherapie,

emotionele ervaringen opdoen. Het in

dramatherapie, muziektherapie en

de therapie ontstane ‘product’ is een

psychomotorische therapie.

afspiegeling van het proces en de

Systematische inzet van werkvormen,

betekenis die de cliënt eraan toekent.

materialen en technieken in de

Cliënt en beeldend therapeut kunnen

genoemde disciplines zijn het voertuig

het verband leggen tussen ervaringen

voor de beroepsuitvoering. De

tijdens het beeldend werken

problematiek van de cliënt komt ‘al

(gevoelsbeleving, het maken van

doende’ naar voren en leidt tot

keuzes, omgaan met conflicten,

ervaringen die effect hebben op de

ervaren van eigenheid) en ervaringen

problematiek. De overeenkomstige

buiten de therapie, in het dagelijks

wijze waarop vaktherapeuten in en

leven. De beeldend therapeut werkt

vanuit hun vakdiscipline een

met een verscheidenheid aan

therapeutische relatie opbouwen,

beeldende materialen,

redeneren, diagnosticeren en

gereedschappen en technieken, zoals

behandelen, maakt hen tot één

schilderen, tekenen, plastische

herkenbare groep van beroepen 63

materialen, textiel, metaal, steen en hout.´[2]

6.1.2.2 Internationale terminologie beeldende therapie

6.1.4 Dramatherapie

6.1.4.1 Definitie en/of omschrijving dramatherapie Ín dramatherapie worden drama- en

Arts therapy

theaterwerkvormen ingezet, waarbij

Art therapy

de cliënt verschillende posities en

Creative therapy

rollen kan innemen. Dat biedt de

6.1.3 Danstherapie

6.1.3.1 Definitie en/of omschrijving danstherapie ´ Danstherapie gaat ervan uit dat klachten terug te zien zijn in het lichaam en in de beweging van cliënten. Dit vormt het uitgangspunt voor behandelen. Het gaat erom gevoelens, gedrag en denkwijzen die belemmerd zijn te onderzoeken en inzichtelijk te maken. Interventies kunnen opgebouwd worden door het uitnodigen en spiegelen van beweging en dialoog, veranderen van intensiteit en vorm, de ruimte die het lichaam inneemt, en het aanbieden van bewegingstimulerende thema’s of materialen met ondersteunende muziek. Danstherapie streeft ernaar nieuwe ervaringen in het lichaam te integreren en eigen te maken om effect te kunnen hebben in het dagelijks leven.´[2]

mogelijkheid te oefenen en experimenteren met nieuw gedrag. Kernprocessen in dramatherapie gaan over: lichamelijke expressie, projectie, relatie tussen fictie en reële gevoelens, empathie en distantie, presentatie en interactie. Het verlenen van betekenis aan de ervaringen is essentieel voor het therapeutisch proces. Doelen bestaan uit het verbeteren van expressie en beheersing van emoties, ontwikkelen van ‘het observerend zelf’, uitbreiden van rolrepertoire, acceptatie en uitbreiding van zelfbeeld en het verbeteren van sociale interactie.´[2]

6.1.4.2 Internationale terminologie dramatherapie Psychodrama Role playing 6.1.5 Muziektherapie

6.1.5.1 Definitie en/of omschrijving muziektherapie

6.1.3.2 Internationale terminologie danstherapie Dance therapy

´Muziek is een krachtig aansprekend middel dat het vermogen heeft om diep te raken. Muziektherapie maakt gebruik van actieve en receptieve

64

vormen van muziek zoals compositie,

oefengerichte, functionele strategie,

improvisatie, uitvoering van

de ervaringsgerichte, stimulerende

bestaande muziekvormen en het

strategie en de ontdekkende,

luisteren naar muziek. Er zijn velerlei

conflictgerichte strategie. Interventies

muzikale functies: het oproepen van

vinden plaats door het planmatig en

herinneringen, associaties en emoties,

doelgericht construeren en

het ervaren van jezelf als persoon in

manipuleren van bewegings- en

de muziek, het raken aan emoties,

belevingsactiviteiten in een

het ervaren van ordening en

psychomotorisch therapeutische

structuur, en het ervaren van

context.´[2]

lichamelijke reacties. Muziektherapie heeft invloed op emoties en

´Psychomotorische therapie is een

stemming, traumaverwerking,

behandelmethode voor mensen met

acceptatie en zingeving, reguleren

psychische klachten en problemen.

van gedrag, cognitieve en

Klachten zoals somberheid, angsten,

structurerende vermogens en fysiek

prikkelbaarheid, onzekerheid

functioneren.´[2]

tegenover anderen, spanningen,

6.1.5.2 Internationale terminologie muziektherapie Music therapy 6.1.6 Psychomotorische therapie

eetproblemen of burn-out hebben ook een lichamelijke kant. Daarom richt een psychomotorisch therapeut zich speciaal op wat uw lichaam aangeeft: lichamelijke spanningen, lichaamstaal, lichaamshouding, uw manier van

6.1.6.1 Definitie en/of omschrijving psychomotorische therapie

bewegen, ademhaling en lichaamsbeleving.

´ Psychomotorische therapie maakt

Tijdens een intake onderzoekt een

gebruik van interventies die gericht

psychomotorisch therapeut de aard en

zijn op lichaamsbeleving en bewegingsgedrag. De werkvormen kunnen de cliënt letterlijk in beweging laten komen, of stil laten staan bij de betekenis van interactioneel

oorzaak van uw klachten. Aan de hand van de diagnose en uw hulpvraag wordt een behandelplan gemaakt. Een psychomotorisch therapeut hanteert een

bewegingsgedrag. Zij kunnen zich ook

ervaringsgerichte werkwijze en maakt

richten op de beleving van het

gebruik van bewegingsvormen en

lichaam. Concreet staan drie

lichaamsgerichte technieken. Al

hoofdstrategieën centraal: De

doende leert u lichaamssignalen, gevoelens en gedragspatronen te

65

herkennen en te begrijpen en uw klachten en problemen anders te benaderen. Het doel van PMT is het verminderen of wegnemen van klachten. Dit bereikt u door probleemsituaties anders te benaderen en/of door acceptatie van beperkingen. Soms wordt aandacht besteed aan gebeurtenissen uit het verleden. PMT kan ook gericht zijn op actuele situaties en daarmee verbonden

6.2 Zoekstrategie systematische reviews 6.2.1 Pubmed (MEDLINE) Gezocht op 5 november 2014 naar systematische reviews (systematische review filter van Pubmed) gepubliceerd in het Duits, Engels, Frans of Nederlands (6192 single citations). "Art Therapy"[Mesh]

gedragspatronen of conflicten.

OR "art therapies"

Psychomotorische therapie wordt

OR "art therapy"

gegeven aan individuele cliënten,

OR "arts therapy"

echtparen, gezinnen of in een groep.

OR "arts therapies" OR "creative art therapy"

PMT is er voor ouderen, volwassenen,

OR "creative arts therapy"

jongeren en kinderen.

OR "creative therapy"

Psychomotorisch therapeuten werken

OR "creative art therapies"

in diverse instellingen binnen de

OR "creative arts therapies" OR "creative therapies"

geestelijke gezondheidszorg, verstandelijk gehandicaptenzorg,

OR "Dance Therapy"[Mesh]

forensische psychiatrie,

OR "dance therapy"

psychogeriatrie, jeugdhulpverlening,

OR "dance therapies" OR "dance psychotherapy"

kinderen jeugdpsychiatrie, het

OR "dance psychotherapies"

speciaal onderwijs, en in de

OR "dance/movement therapy"

revalidatie. Daarnaast zijn er psychomotorisch therapeuten die een eigen praktijk hebben.´[50]

OR "Role Playing"[Mesh] OR "Psychodrama"[Mesh] OR "psychodrama" OR "role playing"

6.1.6.2 Internationale terminologie psychomotorische therapie Zie Figuur 1.

OR "drama therapy" OR "drama therapies"

OR "Music Therapy"[Mesh] OR "music therapy" OR "music therapies" OR "musical therapy" OR "musical therapies"

66

OR "psychomotor therapy" OR "psychomotor therapies"

OR "Substance-Related Disorders"[Mesh]

OR "body awareness therapy"

OR "drug dependence"

OR "body awareness therapies"

OR "drug dependency"

OR "body oriented therapy"

OR "drug habituation"

OR "body-oriented therapy"

OR "drug habit"

OR "body oriented therapies"

OR "substance abuse"

OR "body-oriented therapies"

OR "substance abusing"

OR "body psychotherapy"

OR "substance abuser"

OR "body psychotherapies"

OR "substance abusers" OR "substance dependence"

OR "Equine-Assisted Therapy"[Mesh]

OR "substance dependent"

OR "equine assisted"

OR "substance dependency"

OR "equine-assisted"

OR "drug abuse"

OR hippotherapy

OR "drug abusing"

OR hippotherapies

OR "drug abuser"

OR "horseback riding"

OR "drug abusers" OR "drug use"

OR fitness

OR "drug user"

OR "Exercise"[Mesh]

OR "drug users"

OR exercise

OR "drug using"

OR exercising

OR addiction

OR "Exercise Therapy"[Mesh]

OR addict

OR "Sports"[Mesh]

OR addicts

OR sport

OR addicted

OR sports OR sporting

OR "Alcohol-Related Disorders"[Mesh]

OR running

OR alcohol

OR jogging

OR alcoholism

OR swimming

OR alcoholic

OR cycling

OR alcoholics

OR rowing OR training OR train OR lifting

OR "Attention Deficit Disorder with Hyperactivity"[Mesh] OR (attention AND deficit AND disorder) OR (attention AND deficit AND

AND

disorders) OR (attention AND deficit AND disorder

( "Mental Disorders"[Mesh] OR "mental disorder" OR "mental disorders" OR "mental disease" OR "mental diseases"

AND hyperactivity) OR (attention AND deficit AND disorders AND hyperactivity) OR (attention AND deficit-hyperactivity AND disorder) OR (attention AND deficit-hyperactivity AND disorders)

67

OR adhd

OR autism OR autistic

OR "Anxiety Disorders"[Mesh]

OR autistics

OR anxiety

OR "kanner's syndrome"

OR neurotic

OR "kanner syndrome"

OR neurotics

OR "kanners syndrome"

OR agoraphobia

OR "Asperger Syndrome"[Mesh]

OR agoraphobias

OR asperger

OR agoraphobic

OR aspergers

OR agoraphobics

OR "asperger´s"

OR "obsessive compulsive" OR "obsessive-compulsive"

OR "Depressive Disorder"[Mesh]

OR "panic disorder"

OR depression

OR "panic disorders"

OR depressions

OR "panic attack"

OR depressive

OR "panick attacks"

OR depressives

OR phobic

OR depressed

OR phobics

OR "seasonal mood disorder"

OR phobia

OR "seasonal mood disorders"

OR phobias

OR "seasonal affective disorder"

OR hypochondriasis

OR "seasonal affective disorders"

OR hypochondriac OR hypochondriac

OR "Eating Disorders"[Mesh]

OR claustrophobia

OR "eating disorder"

OR claustrophobias

OR "eating disorders"

OR claustrophobic

OR anorexia

OR claustrophobics

OR anorexic

OR "traumatic stress disorder"

OR anorexics

OR "traumatic stress disorders"

OR "binge eating"

OR "post-traumatic stress disorder"

OR "binge-eating"

OR "post-traumatic stress disorders"

OR bulimia

OR "posttraumatic stress disorder"

OR bulimic

OR "posttraumatic stress disorders"

OR bulimics

OR "traumatic neuroses"

OR bulemia

OR "post-traumatic neuroses"

OR bulemic

OR "posttraumatic neuroses"

OR bulemics

OR pts

OR pica

OR ptsd

OR "appetite disorder"

OR "combat neuroses"

OR "appetite disorders"

OR "war neuroses" OR "shell Shock"

OR "Opioid-Related Disorders"[Mesh]

OR "shell Shocks"

OR opioid

OR "combat stress disorder"

OR opiate

OR "combat stress disorders"

OR opium OR narcotic

OR "Autistic Disorder"[Mesh]

68

OR narcotics

OR heroin

OR schizoid

OR morphine

OR schizotypal

OR "Personality Disorders"[Mesh]

OR "Schizophrenia"[Mesh]

OR "personality disorder"

OR schizophrenia

OR "personality disorders"

OR schizophrenias

OR "personality pathology"

OR schizophrenic

OR "personality pathologies"

OR schizophrenics

OR psychopathic

OR schizofrenia

OR psychopath

OR schizofrenias

OR psychopaths

OR schizofrenic

OR psychopathy

OR schizofrenics

OR psychopathies

)

OR "inadequate personality" OR "inadequate personalities"

6.2.2 Embase (OVID)

OR "as if personality"

Gezocht op 6 november 2014 (3128

OR "as if personalities"

citations)

OR "axis ii" OR "cluster a" OR "cluster b" OR "cluster c" OR "antisocial personality" OR "antisocial personalities" OR sociopath OR sociopaths OR sociopathic OR sociopathy OR "dyssocial behavior" OR "dyssocial behaviors" OR "dyssocial behaviour" OR "dyssocial behaviours" OR "borderline personality" OR "compulsive personality" OR "obsessive-compulsive personality" OR "dependent personality" OR "passive-dependent personality" OR hysterical OR histrionic OR histrionics OR hysteria OR paranoid OR narcissistic OR avoidant OR sadistic OR "passive aggressive" OR "passive-aggresive"

69

1

exp Meta Analysis/ (84307)

2

((meta adj analy$) or metaanalys$).tw.

(88049) 3

(systematic adj (review$1 or

overview$1)).tw. (71161) 4

or/1-3 (163637)

5

cancerlit.ab. (647)

6

cochrane.ab. (39031)

7

embase.ab. (37510)

8

(psychlit or psyclit).ab. (949)

9

(psychinfo or psycinfo).ab. (9254)

10

(cinahl or cinhal).ab. (11976)

11

science citation index.ab. (2218)

12

bids.ab. (459)

13

or/5-12 (61726)

14

reference lists.ab. (10126)

15

bibliograph$.ab. (15287)

16

hand-search$.ab. (4802)

17

manual search$.ab. (2897)

18

relevant journals.ab. (863)

19

or/14-18 (30588)

20

data extraction.ab. (12316)

21

selection criteria.ab. (19937)

22

20 or 21 (31089)

23

review.pt. (1990093)

24

22 and 23 (16261)

25

letter.pt. (859298)

26

editorial.pt. (458680)

27

animal/ (1585819)

72

body psychotherapies.mp. (8)

28

human/ (15082614)

73

or/63-72 (214)

29

27 not (27 and 28) (1202277)

74

exp hippotherapy/ (135)

30

or/25-26,29 (2506272)

75

hippotherapy.mp. (224)

31

4 or 13 or 19 or 24 (199684)

76

hippotherapies.mp. (0)

32

31 not 30 (193083)

77

equine assisted.mp. (39)

33

exp art therapy/ (2556)

78

equine-assisted.mp. (39)

34

art therapy.mp. (2860)

79

exp horseback riding/ (694)

35

arts therapy.mp. (67)

80

horseback riding.mp. (797)

36

art therapies.mp. (68)

81

or/74-80 (950)

37

arts therapies.mp. (102)

82

exp exercise/ (218014)

38

creative therapies.mp. (30)

83

exp sport/ (104409)

39

creative therapy.mp. (42)

84

exp training/ (64906)

40

or/33-39 (2984)

85

exercise.mp. (333604)

41

exp dance therapy/ (99)

86

exercising.mp. (9383)

42

dance therapy.mp. (215)

87

sports.mp. (53123)

43

dance therapies.mp. (1)

88

sport.mp. (71169)

44

dance psychotherapy.mp. (0)

89

sporting.mp. (4842)

45

"dance/movement therapy".mp. (115)

90

train.mp. (24684)

46

"dance/movement therapies".mp. (2)

91

training.mp. (380766)

47

"dance/movement psychotherapy".mp.

92

running.mp. (56804)

93

jogging.mp. (2128) swimming.mp. (30931)

(22) 48

or/41-47 (316)

94

49

exp psychodrama/ (1163)

95

cycling.mp. (44585)

50

exp role playing/ (15356)

96

rowing.mp. (1352)

51

psychodrama.mp. (1253)

97

lifting.mp. (12438)

52

role playing.mp. (15965)

98

or/82-97 (864775)

53

drama therapy.mp. (94)

99

40 or 48 or 56 or 62 or 73 or 81 or 98

54

drama therapies.mp. (1)

(886169)

55

drama psychotherapy.mp. (0)

100

exp mental disease/ (1583758)

56

or/49-55 (16974)

101

mental disease.mp. (175672)

57

exp music therapy/ (4512)

102

mental diseases.mp. (1929)

58

music therapy.mp. (4754)

103

mental disorder.mp. (7537)

59

music therapies.mp. (21)

104

mental disorders.mp. (46777)

60

musical therapy.mp. (44)

105

drug dependence.mp. (46898)

61

musical therapies.mp. (0)

106

drug dependency.mp. (730)

62

or/57-61 (4764)

107

drug habit.mp. (60)

63

psychomotor therapy.mp. (71)

108

drug habituation.mp. (27)

64

psychomotor therapies.mp. (3)

109

substance abuse.mp. (51813)

65

body awareness therapy.mp. (38)

110

substance abusing.mp. (1045)

66

body awareness therapies.mp. (2)

111

substance abuser.mp. (136)

67

body oriented therapy.mp. (18)

112

substance abusers.mp. (1918)

68

body oriented therapies.mp. (7)

113

substance dependence.mp. (2384)

69

body-oriented therapy.mp. (18)

114

substance dependent.mp. (668)

70

body-oriented therapies.mp. (7)

115

substance dependency.mp. (163)

71

body psychotherapy.mp. (76)

116

drug abuse.mp. (64883)

70

117

drug abuser.mp. (702)

163

claustrophobic.mp. (189)

118

drug abusers.mp. (3644)

164

traumatic stress disorder.mp. (8168)

119

drug abusing.mp. (598)

165

traumatic stress disorders.mp. (400)

120

"drug use".mp. (107777)

166

post-traumatic stress disorder.mp.

121

drug user.mp. (2024)

(8120)

122

drug users.mp. (15215)

167

123

drug using.mp. (2438)

(368)

124

addiction.mp. (90236)

168

125

addict.mp. (2871)

(36992)

126

addicts.mp. (11273)

169

127

addicted.mp. (5519)

(324)

128

or/100-127 (1719934)

170

traumatic neuroses.mp. (67)

129

exp alcoholism/ (101594)

171

posttraumatic neuroses.mp. (2)

130

alcohol.mp. (413308)

172

post-traumatic neuroses.mp. (16)

131

alcoholic.mp. (59160)

173

pts.mp. (53313)

132

alcoholics.mp. (18467)

174

ptsd.mp. (17439)

133

alcoholism.mp. (109276)

175

war neuroses.mp. (40)

134

or/129-133 (472733)

176

combat neuroses.mp. (5)

135

exp attention deficit disorder/ (37949)

177

shell shock.mp. (90)

136

adhd.mp. (20288)

178

shell shocks.mp. (0)

137

attention deficit disorder.mp. (38340)

179

combat stress disorder.mp. (4)

138

attention deficit disorders.mp. (293)

180

combat stress disorders.mp. (4)

139

or/135-138 (39855)

181

claustrophobics.mp. (9)

140

exp anxiety disorder/ (152688)

182

or/140-181 (363109)

141

anxiety.mp. (224757)

183

exp autism/ (37562)

142

neurotic.mp. (8737)

184

autism.mp. (38746)

143

neurotics.mp. (684)

185

autistic.mp. (11209)

144

agoraphobia.mp. (5436)

186

autistics.mp. (147)

145

agoraphobias.mp. (10)

187

kanner's syndrome.mp. (19)

146

agoraphobic.mp. (795)

188

kanners syndrome.mp. (19)

147

agoraphobics.mp. (202)

189

kanner syndrome.mp. (12)

148

obsessive compulsive.mp. (22826)

190

aperger.mp. (2)

149

obsessive-compulsive.mp. (22826)

191

aspergers.mp. (1212)

150

panic disorder.mp. (9775)

192

asperger's.mp. (1204)

151

panic disorders.mp. (737)

193

or/183-192 (43205)

152

panic attack.mp. (1162)

194

exp depression/ (321871)

153

panick attacks.mp. (4)

195

depression.mp. (448415)

154

phobia.mp. (19587)

196

depressions.mp. (6939)

155

phobias.mp. (2423)

197

depressed.mp. (95930)

156

phobic.mp. (4189)

198

depressive.mp. (104296)

157

phobics.mp. (582)

199

depressives.mp. (2449)

158

hypochondriasis.mp. (3999)

200

or/194-199 (540949)

159

hypochondric.mp. (52)

201

eating disorder/ (16144)

160

hypochondriac.mp. (650)

202

eating disorder.mp. (21188)

161

claustrophobia.mp. (839)

203

eating disorders.mp. (13726)

162

claustrophobias.mp. (2)

204

anorexia.mp. (67153)

71

post-traumatic stress disorders.mp.

posttraumatic stress disorder.mp.

posttraumatic stress disorders.mp.

205

anorexic.mp. (2302)

251

sociopathy.mp. (3156)

206

anorexics.mp. (399)

252

dissocial behavior.mp. (29)

207

binge eating.mp. (5865)

253

dissocial behaviors.mp. (1)

208

binge-eating.mp. (5865)

254

dissocial behaviour.mp. (27)

209

bulimia.mp. (12302)

255

dissocial behaviours.mp. (2)

210

bulimic.mp. (2563)

256

borderline personality.mp. (5988)

211

bulimics.mp. (514)

257

compulsive personality.mp. (1043)

212

bulemia.mp. (13)

258

dependent personality.mp. (3977)

213

bulemic.mp. (5)

259

passive-dependent personality.mp. (15)

214

bulemics.mp. (2)

260

hysterical.mp. (1932)

215

pica.mp. (2694)

261

hysteria.mp. (6943)

216

appetite disorder.mp. (2924)

262

paranoid.mp. (11867)

217

appetite disorders.mp. (442)

263

narcissistic.mp. (2901)

218

or/201-217 (92629)

264

avoidant.mp. (3721)

219

narcotic dependence/ (1044)

265

sadistic.mp. (381)

220

narcotic.mp. (36407)

266

histrionic.mp. (1210)

221

narcotics.mp. (6768)

267

histrionics.mp. (9)

222

opioid.mp. (63501)

268

passive agressive.mp. (4)

223

opiate.mp. (106048)

269

passive-agressive.mp. (4)

224

opium.mp. (2343)

270

schizoid.mp. (1220)

225

heroin.mp. (17236)

271

schizotypal.mp. (3002)

226

morphine.mp. (98442)

272

or/228-271 (77964)

227

or/219-226 (220946)

273

exp schizophrenia/ (143138)

228

exp personality disorder/ (48066)

274

schizophrenia.mp. (155020)

229

personality disorder.mp. (35889)

275

schizophrenias.mp. (693)

230

personality disorders.mp. (9179)

276

schizofrenia.mp. (581)

231

personality pathology.mp. (685)

277

schizofrenias.mp. (0)

232

personality pathologies.mp. (13)

278

schizophrenic.mp. (31553)

233

psychopathy.mp. (8616)

279

schizophrenics.mp. (9743)

234

psychopathies.mp. (132)

280

schizofrenic.mp. (12)

235

psychopath.mp. (334)

281

schizofrenic.mp. (12)

236

psychopaths.mp. (682)

282

or/273-281 (159737)

237

psychopathic.mp. (2244)

283

128 or 134 or 139 or 182 or 193 or 200

238

inadequate personality.mp. (15)

or 218 or 227 or 272 or 282 (2499994)

239

inadequate personalities.mp. (8)

284

32 and 99 and 283 (3259)

240

as if personality.mp. (55)

285

limit 284 to (dutch or english or french

241

as if personalities.mp. (3)

or german) (3128)

242

axis II.mp. (2202)

243

cluster a.mp. (1376)

6.2.3 CINAHL (EBSCO)

244

cluster b.mp. (969)

Gezocht op 6 november 2014. Medline

245

cluster c.mp. (608)

records werden geëxcludeerd; filters

246

antisocial personality.mp. (2962)

247

antisocial personalities.mp. (36)

248

sociopath.mp. (31)

Duits, Engels, Frans en Nederlands

249

sociopaths.mp. (71)

stonden aan (618 single citations).

250

sociopathic.mp. (208)

72

voor reviews, systematische reviews,

(MH"Art Therapy") OR "art therapies" OR "art

abusers" OR "drug use" OR "drug user" OR

therapy" OR "arts therapy" OR "arts therapies"

"drug users" OR "drug using" OR addiction OR

OR "creative art therapy" OR "creative arts

addict OR addicts OR addicted OR alcohol OR

therapy" OR "creative therapy" OR "creative art

alcoholism OR alcoholic OR alcoholics OR (MH

therapies" OR "creative arts therapies" OR

"Attention Deficit Hyperactivity Disorder") OR

"creative therapies" OR (MH "Dance Therapy")

(attention AND deficit AND disorder) OR

OR "dance therapy" OR "dance therapies" OR

(attention AND deficit AND disorders) OR

"dance psychotherapy" OR "dance

(attention AND deficit AND disorder AND

psychotherapies" OR "dance/movement

hyperactivity) OR (attention AND deficit AND

therapy" OR (MH "Role Playing") OR (MH

disorders AND hyperactivity) OR (attention AND

"Psychodrama+") OR "psychodrama" OR "role

deficit-hyperactivity AND disorder) OR

playing" OR "drama therapy" OR "drama

(attention AND deficit-hyperactivity AND

therapies" OR "Music Therapy"[Mesh] OR

disorders) OR adhd OR (MH "Anxiety

"music therapy" OR "music therapies" OR

Disorders+") OR anxiety OR neurotic OR

"musical therapy" OR "musical therapies" OR

neurotics OR agoraphobia OR agoraphobias OR

"psychomotor therapy" OR "psychomotor

agoraphobic OR agoraphobics OR "obsessive

therapies" OR "body awareness therapy" OR

compulsive" OR "obsessive-compulsive" OR

"body awareness therapies" OR "body oriented

"panic disorder" OR "panic disorders" OR "panic

therapy" OR "body-oriented therapy" OR "body

attack" OR "panick attacks" OR phobic OR

oriented therapies" OR "body-oriented

phobics OR phobia OR phobias OR

therapies" OR "body psychotherapy" OR "body

hypochondriasis OR hypochondriac OR

psychotherapies" OR (MH"Pet Therapy") OR

hypochondriac OR claustrophobia OR

"equine assisted" OR "equine-assisted" OR

claustrophobias OR claustrophobic OR

hippotherapy OR hippotherapies OR "horseback

claustrophobics OR "traumatic stress disorder"

riding" OR fitness OR (MH "Exercise+") OR (MH

OR "traumatic stress disorders" OR "post-

"Resistance Training") OR exercise OR

traumatic stress disorder" OR "post-traumatic

exercising (MH "Therapeutic Exercise+") OR

stress disorders" OR "posttraumatic stress

(MH "Sports+") OR sport OR sports OR sporting

disorder" OR "posttraumatic stress disorders"

OR running OR jogging OR swimming OR

OR "traumatic neuroses" OR "post-traumatic

cycling OR rowing OR training OR train OR

neuroses" OR "posttraumatic neuroses" OR pts

lifting

OR ptsd OR "combat neuroses" OR "war neuroses" OR "shell Shock" OR "shell Shocks"

AND

OR "combat stress disorder" OR "combat stress

(

disorders" OR (MH "Autistic Disorder") OR

(MH "Mental Disorders+") OR "mental disorder"

autism OR autistic OR autistics OR "kanner's

OR "mental disorders" OR "mental disease" OR

syndrome" OR "kanner syndrome" OR "kanners

"mental diseases" OR (MH "Substance

syndrome" OR "Asperger Syndrome"[Mesh] OR

Dependence+") OR (MH "Substance Abusers+")

asperger OR aspergers OR "asperger´s" OR

OR (MH "Substance Abuse+") OR "drug

(MH "Depression+") OR depression OR

dependence" OR "drug dependency" OR "drug

depressions OR depressive OR depressives OR

habituation" OR "drug habit" OR "substance

depressed OR "seasonal mood disorder" OR

use" OR "substance abusing" OR "substance

"seasonal mood disorders" OR "seasonal

abuser" OR "substance abusers" OR "substance

affective disorder" OR "seasonal affective

dependence" OR "substance dependent" OR

disorders" OR (MH "Eating Disorders+") OR

"substance dependency" OR "drug abuse" OR

"eating disorder" OR "eating disorders" OR

"drug abusing" OR "drug abuser" OR "drug

anorexia OR anorexic OR anorexics OR "binge

73

eating" OR "binge-eating" OR bulimia OR

9

bulimic OR bulimics OR bulemia OR bulemic OR

10

(cinahl or cinhal).ab. (2223)

bulemics OR pica OR "appetite disorder" OR

11

science citation index.ab. (217)

"appetite disorders" OR opioid OR opiate OR

12

bids.ab. (595)

opium OR narcotic OR narcotics OR heroin OR

13

or/5-12 (6577)

morphine OR (MH "Personality Disorders+") OR

14

reference lists.ab. (1265)

"personality disorder" OR "personality

15

bibliograph$.ab. (15147)

disorders" OR "personality pathology" OR

16

hand-search$.ab. (683)

"personality pathologies" OR psychopathic OR

17

manual search$.ab. (490)

psychopath OR psychopaths OR psychopathy

18

relevant journals.ab. (114)

OR psychopathies OR "inadequate personality"

19

or/14-18 (17195)

OR "inadequate personalities" OR "as if

20

data extraction.ab. (846)

personality" OR "as if personalities" OR "axis ii"

21

selection criteria.ab. (1774)

OR "cluster a" OR "cluster b" OR "cluster c" OR

22

20 or 21 (2586)

"antisocial personality" OR "antisocial

23

review.pt. (0)

personalities" OR sociopath OR sociopaths OR

24

22 and 23 (0)

sociopathic OR sociopathy OR "dyssocial

25

letter.pt. (0)

behavior" OR "dyssocial behaviors" OR

26

editorial.pt. (0)

"dyssocial behaviour" OR "dyssocial behaviours"

27

animal/ (0)

OR "borderline personality" OR "compulsive

28

human/ (0)

personality" OR "obsessive-compulsive

29

27 not (27 and 28) (0)

personality" OR "dependent personality" OR

30

or/25-26,29 (0)

"passive-dependent personality" OR hysterical

31

4 or 13 or 19 or 24 (47487)

OR histrionic OR histrionics OR hysteria OR

32

31 not 30 (47487)

paranoid OR narcissistic OR avoidant OR

33

exp art therapy/ (3563)

sadistic OR "passive aggressive" OR "passive-

34

art therapy.mp. (4064)

aggresive" OR schizoid OR schizotypal OR (MH

35

arts therapy.mp. (633)

"Schizophrenia+") OR schizophrenia OR

36

art therapies.mp. (88)

schizophrenias OR schizophrenic OR

37

arts therapies.mp. (286)

schizophrenics OR schizofrenia OR schizofrenias

38

creative therapies.mp. (61)

OR schizofrenic OR schizofrenics)

39

creative therapy.mp. (74)


40

or/33-39 (4611)

6.2.4 PsycINFO (OVID)

41

exp dance therapy/ (762)

PsycINFO werd op 6 november

42

dance therapy.mp. (820)

doorzocht (998 single citations).

43

dance therapies.mp. (4)

44

dance psychotherapy.mp. (6)

45

"dance/movement therapy".mp. (443)

46

"dance/movement therapies".mp. (12)

47

"dance/movement psychotherapy".mp.

1

exp Meta Analysis/ (3463)

2

((meta adj analy$) or metaanalys$).tw.

(19984) 3

(systematic adj (review$1 or

overview$1)).tw. (11788) 4

or/1-3 (29049)

5

cancerlit.ab. (25)

6

cochrane.ab. (2888)

7

embase.ab. (2757)

8


74

(41) 48

or/41-47 (898)

49

exp psychodrama/ (1885)

50

exp role playing/ (2155)

51


52


53

drama therapy.mp. (353)

54

drama therapies.mp. (8)

99

55

drama psychotherapy.mp. (5)

(312290)

56

or/49-55 (7394)

100

exp mental disorders/ (451344)

57

exp music therapy/ (3404)

101

mental disease.mp. (1943)

58

music therapy.mp. (3881)

102

mental diseases.mp. (1381)

59

music therapies.mp. (29)

103

mental disorder.mp. (8780)

60

musical therapy.mp. (35)

104

mental disorders.mp. (98586)

61

musical therapies.mp. (0)

105

drug dependence.mp. (3068)

62

or/57-61 (3898)

106

drug dependency.mp. (11180)

63

psychomotor therapy.mp. (99)

107

drug habit.mp. (46)

64

psychomotor therapies.mp. (4)

108

drug habituation.mp. (18)

65

body awareness therapy.mp. (12)

109

substance abuse.mp. (28344)

66

body awareness therapies.mp. (1)

110

substance abusing.mp. (1966)

67

body oriented therapy.mp. (21)

111

substance abuser.mp. (232)

68

body oriented therapies.mp. (10)

112

substance abusers.mp. (2671)

69

body-oriented therapy.mp. (21)

113

substance dependence.mp. (1998)

70

body-oriented therapies.mp. (10)

114

substance dependent.mp. (620)

71

body psychotherapy.mp. (184)

115

substance dependency.mp. (198)

72

body psychotherapies.mp. (21)

116

drug abuse.mp. (45787)

73

or/63-72 (334)

117

drug abuser.mp. (176)

74

exp animal assisted therapy/ (542)

118

drug abusers.mp. (1730)

75

hippotherapy.mp. (33)

119

drug abusing.mp. (905)

76

hippotherapies.mp. (0)

120

"drug use".mp. (25224)

77


121

drug user.mp. (814)

78

equine-assisted.mp. (99)

122

drug users.mp. (7576)

79

exp horseback riding/ (0)

123

drug using.mp. (1487)

80


124

addiction.mp. (35447)

81

or/74-80 (665)

125

addict.mp. (1790)

82

exp exercise/ (17431)

126

addicts.mp. (6323)

83

exp sports/ (17595)

127

addicted.mp. (4190)

84

exp training/ (57882)

128

or/100-127 (563408)

85

exercise.mp. (39046)

129

exp alcoholism/ (26086)

86

exercising.mp. (2696)

130

alcohol.mp. (91210)

87

sports.mp. (19719)

131

alcoholic.mp. (14865)

88

sport.mp. (14495)

132

alcoholics.mp. (13518)

89

sporting.mp. (1693)

133

alcoholism.mp. (33843)

90

train.mp. (8961)

134

or/129-133 (106963)

91

training.mp. (216473)

135

exp attention deficit disorder/ (19185)

92

running.mp. (12525)

136

adhd.mp. (19200)

93

jogging.mp. (246)

137

attention deficit disorder.mp. (19897)

94

swimming.mp. (4650)

138

attention deficit disorders.mp. (459)

95

cycling.mp. (3303)

139

or/135-138 (23512)

96

rowing.mp. (154)

140

exp anxiety disorder/ (62987)

97

lifting.mp. (1817)

141

anxiety.mp. (161686)

98

or/82-97 (298312)

142

neurotic.mp. (14666)

143

neurotics.mp. (2440)

75

40 or 48 or 56 or 62 or 73 or 81 or 98

144

agoraphobia.mp. (4590)

186

autistics.mp. (184)

145

agoraphobias.mp. (14)

187

kanner's syndrome.mp. (22)

146

agoraphobic.mp. (1283)

188

kanners syndrome.mp. (22)

147

agoraphobics.mp. (382)

189

kanner syndrome.mp. (6)

148

obsessive compulsive.mp. (17332)

190

aperger.mp. (1)

149

obsessive-compulsive.mp. (17332)

191

aspergers.mp. (2951)

150

panic disorder.mp. (10022)

192

asperger's.mp. (2951)

151

panic disorders.mp. (748)

193

or/183-192 (34134)

152

panic attack.mp. (1551)

194

exp depression/ (21866)

153

panick attacks.mp. (0)

195

depression.mp. (226717)

154

phobia.mp. (10397)

196

depressions.mp. (2905)

155

phobias.mp. (6479)

197

depressed.mp. (42789)

156

phobic.mp. (4900)

198

depressive.mp. (75933)

157

phobics.mp. (829)

199

depressives.mp. (3406)

158

hypochondriasis.mp. (2103)

200

or/194-199 (250508)

159

hypochondric.mp. (8)

201

eating disorder/ (11825)

160

hypochondriac.mp. (295)

202

eating disorder.mp. (10488)

161

claustrophobia.mp. (259)

203

eating disorders.mp. (18308)

162

claustrophobias.mp. (3)

204

anorexia.mp. (13137)

163

claustrophobic.mp. (127)

205

anorexic.mp. (2294)

164

traumatic stress disorder.mp. (6767)

206

anorexics.mp. (586)

165

traumatic stress disorders.mp. (326)

207

binge eating.mp. (4530)

166

post-traumatic stress disorder.mp.

208

binge-eating.mp. (4530)

209

bulimia.mp. (9674)

210

bulimic.mp. (3617)

211

bulimics.mp. (730)

(6678) 167

post-traumatic stress disorders.mp.

(236)

212

bulemia.mp. (2)

(26550)

213

bulemic.mp. (4)

169

214

bulemics.mp. (0)

168

posttraumatic stress disorder.mp.

posttraumatic stress disorders.mp.

215

pica.mp. (481)

170

traumatic neuroses.mp. (175)

216

appetite disorder.mp. (4)

171

posttraumatic neuroses.mp. (6)

217

appetite disorders.mp. (30)

172

post-traumatic neuroses.mp. (9)

218

or/201-217 (32278)

173

pts.mp. (744)

219

exp drug abuse/ (89370)

174

ptsd.mp. (22928)

220

narcotic.mp. (4335)

175

war neuroses.mp. (276)

221

narcotics.mp. (1471)

176

combat neuroses.mp. (26)

222

opioid.mp. (13662)

177

shell shock.mp. (167)

223

opiate.mp. (6577)

178

shell shocks.mp. (0)

224

opium.mp. (534)

179

combat stress disorder.mp. (4)

225

heroin.mp. (7380)

180

combat stress disorders.mp. (9)

226

morphine.mp. (9195)

181

claustrophobics.mp. (9)

227

or/219-226 (109993)

182

or/140-181 (220929)

228

exp personality disorder/ (21748)

183

exp autism/ (21111)

229

personality disorder.mp. (24428)

184

autism.mp. (31194)

230

personality disorders.mp. (18296)

185

autistic.mp. (12614)

231

personality pathology.mp. (1179)

(449)

76

SHUVRQDOLW\SDWKRORJLHVPS

VFKL]RSKUHQLFPS

SV\FKRSDWK\PS

VFKL]RSKUHQLFVPS

SV\FKRSDWKLHVPS

VFKL]RIUHQLFPS

SV\FKRSDWKPS

VFKL]RIUHQLFPS

SV\FKRSDWKVPS

RU

SV\FKRSDWKLFPS

RURURURURU

LQDGHTXDWHSHUVRQDOLW\PS

RURURURU

LQDGHTXDWHSHUVRQDOLWLHVPS

DQGDQG

DVLISHUVRQDOLW\PS

DVLISHUVRQDOLWLHVPS D[LV,,PS

&RFKUDQH'DWDEDVHRI 6\VWHPDWLF5HYLHZV

FOXVWHUDPS FOXVWHUEPS FOXVWHUFPS DQWLVRFLDOSHUVRQDOLW\PS DQWLVRFLDOSHUVRQDOLWLHVPS

*H]RFKWRSQRYHPEHULQ YHUVFKLOOHQGHFDWHJRULHsQ •

&RPSOHPHQWDU\ DOWHUQDWLYH

VRFLRSDWKPS

PHGLFLQH!GHYHORSPHQWDO

VRFLRSDWKVPS

SV\FKRVRFLDODQGOHDUQLQJ

VRFLRSDWKLFPS

SUREOHPV

VRFLRSDWK\PS GLVVRFLDOEHKDYLRUPS

•

PHGLFLQH!PHQWDOKHDOWK

GLVVRFLDOEHKDYLRUVPS GLVVRFLDOEHKDYLRXUPS GLVVRFLDOEHKDYLRXUVPS

•

'HYHORSPHQWDOSV\FKRVRFLDO DQGOHDUQLQJSUREOHPV

ERUGHUOLQHSHUVRQDOLW\PS FRPSXOVLYHSHUVRQDOLW\PS

&RPSOHPHQWDU\ DOWHUQDWLYH

•

0HQWDOKHDOWK

GHSHQGHQWSHUVRQDOLW\PS

*HHQFLWDWHQJHYRQGHQGLHQRJQLHWLQ

SDVVLYHGHSHQGHQWSHUVRQDOLW\PS

GHVHDUFK]DWHQ

K\VWHULFDOPS K\VWHULDPS SDUDQRLGPS QDUFLVVLVWLFPS DYRLGDQWPS VDGLVWLFPS KLVWULRQLFPS KLVWULRQLFVPS SDVVLYHDJUHVVLYHPS SDVVLYHDJUHVVLYHPS VFKL]RLGPS VFKL]RW\SDOPS RU H[SVFKL]RSKUHQLD VFKL]RSKUHQLDPS VFKL]RSKUHQLDVPS VFKL]RIUHQLDPS VFKL]RIUHQLDVPS

78

6.3 Reden van exclusie full-text opgevraagde reviews #

1

2

3

4

5

6

7 8

9

10

11 12 13

14 15

16

17

18

19 20

79

Reference Anestis, M.D., Anestis, J.C., Zawilinski, L.L., Hopkins, T.A., Lilienfeld, S.O., 2014. Equine-Related Treatments For Mental Disorders Lack Empirical Support: A Systematic Review of Empirical Investigations. J Clin Psychol. Bartley, C.A., Hay, M., Bloch, M.H., 2013. Meta-analysis: aerobic exercise for the treatment of anxiety disorders. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 45, 34-39. Buino, S., Simon, S.R., 2011. Musical Interventions in Group Work with Chemically Dependent Populations. Social Work with Groups 34, 283295. Campbell, E.R., 2011. The effectiveness of art therapy in reducing symptoms of trauma, anxiety, and stress: A meta-analysis. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 71, 5114. Cercone, K.A., 2008. The effects of music therapy on symptoms of schizophrenia and other serious mental illnesses: A meta-analysis. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering 68, 6293. Cox, J.G., 2008. Is exercise an evidence-based intervention for clinical depression in older adults: A meta-analysis of randomized studies 20002006. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences 69, 753. Craft, L.L., Landers, D.M., 1998. The effect of exercise on clinical depression and depression resulting from mental illness: A metaanalysis. Journal of Sport & Exercise Psychology 20, 339-357. Daley, A., 2008. Exercise and depression: a review of reviews. J Clin Psychol Med Settings 15, 140-147 Daley, A., Foster, L., Long, G., Palmer, C., Robinson, O., Walmsley, H., Ward, R., 2014. The effectiveness of exercise for the prevention and treatment of antenatal depression: systematic review with metaanalysis. BJOG. Duncan, M.J., Gorczynski, P., Faulkner, G., 2013. Exercise therapy to improve mental health in schizophrenia: A systematic review. Schizophrenia Bulletin 39, S287. Dunn, A.L., Trivedi, M.H., O'Neal, H.A., 2001. Physical activity doseresponse effects on outcomes of depression and anxiety. Medicine and Science in Sports and Exercise 33, S587-S597. Eriksson, S., Gard, G., 2011. Physical exercise and depression. Physical Therapy Reviews 16, 261-268. Ernst, E., Rand, J.I., Stevinson, C., 1998. Complementary therapies for depression: an overview. Arch Gen Psychiatry 55, 1026-1032. Gold, C., Heldal, T.O., Dahle, T., Wigram, T., 2005. Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. Cochrane Database Syst Rev, CD004025. Gold, C., Wigram, T., Elefant, C., 2006. Music therapy for autistic spectrum disorder. Cochrane Database Syst Rev, CD004381. Jorm, A.F., Christensen, H., Griffiths, K.M., Rodgers, B., 2002. Effectiveness of complementary and self-help treatments for depression. Med J Aust 176 Suppl, S84-96 Jorm, A.F., Christensen, H., Griffiths, K.M., Parslow, R.A., Rodgers, B., Blewitt, K.A., 2004. Effectiveness of complementary and self-help treatments for anxiety disorders. Med J Aust 181, S29-46. Jung, X.T., Newton, R., 2009. Cochrane Reviews of non-medicationbased psychotherapeutic and other interventions for schizophrenia, psychosis, and bipolar disorder: A systematic literature review. Int J Ment Health Nurs 18, 239-249. Kamioka, H., Okada, S., Tsutani, K., Park, H., Okuizumi, H., Handa, S., Oshio, T., Park, S.J., Kitayuguchi, J., Abe, T., Honda, T., Mutoh, Y., 2014. Effectiveness of music therapy: a summary of systematic reviews based on randomized controlled trials of music intervention. Patient Prefer Adherence, 8, 727-754. Kiepe, M.S., Stockigt, B., Keil, T., 2012. Effects of dance therapy and

Reasons for exclusion

Only PSYCHinfo searched

No quality assessment

Other study type

Other study type (dissertation)



No quality assessment No quality assessment

Other interventions Other study type (abstract)

No quality assessment No quality assessment Other study type (narrative review) Superseded by Mossler 2011 Superseded by Geretsegger



Other comparison (no control)

Other study type (overview of systematic reviews) No quality assessment

35

ballroom dances on physical and mental illnesses: A systematic review. Arts in Psychotherapy 39, 404-411. Lawlor, D.A., Hopker, S.W., 2001. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta-regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 322, 763767. Lee, J., Thyer, B.A., 2013. Does music therapy improve mental health in adults? A review. Journal of Human Behavior in the Social Environment 23, 591-603. Mala, A., Karkou, V., Meekums, B., 2012. Dance/Movement Therapy (D/MT) for depression: A scoping review. Arts in Psychotherapy 39, 287-295. Maujean, A., Pepping, C.A., Kendall, E., 2014. A systematic review of randomized controlled studies of art therapy. Art Therapy 31, 37-44. Mead, G.E., Morley, W., Campbell, P., Greig, C.A., McMurdo, M., Lawlor, D.A., 2009. Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev, CD004366. Moola, F.J., Gairdner, S.E., Amara, C.E., 2013. Exercise in the care of patients with anorexia nervosa: A systematic review of the literature. Mental Health and Physical Activity 6, 59-68. Mura, G., Moro, M.F., Patten, S.B., Carta, M.G., 2014. Exercise as an add-on strategy for the treatment of major depressive disorder: a systematic review. CNS Spectr, 1-13. Perraton, L.G., Kumar, S., Machotka, Z., 2010. Exercise parameters in the treatment of clinical depression: a systematic review of randomized controlled trials. J Eval Clin Pract 16, 597-604. Rethorst, C.D., Wipfli, B.M., Landers, D.M., 2009. The antidepressive effects of exercise: a meta-analysis of randomized trials. Sports Med 39, 491-511. Rimer, J., Dwan, K., Lawlor, D.A., Greig, C.A., McMurdo, M., Morley, W., Mead, G.E., 2013. Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews. Schuch, F., Vasconcelos-Moreno, M., Fleck, M., 2011. The impact of exercise on quality of life within exercise and depression trials: A systematic review. Mental Health and Physical Activity 4, 43-48. Silveira, H., Moraes, H., Oliveira, N., Coutinho, E.S., Laks, J., Deslandes, A., 2013. Physical exercise and clinically depressed patients: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychobiology 67, 61-68. Silverman, M.J., 2003. The influence of music on the symptoms of psychosis: a meta-analysis. J Music Ther 40, 27-40. Sinha, Y., Silove, N., Wheeler, D., & Williams, K. (2004). Auditory integration training and other sound therapies for autism spectrum disorders. Cochrane Database Syst Rev, CD003681 Stammes, R., Spijker, J., 2009. Physical training to treat depression. [Dutch] Fysieke training bij depressie; een overzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie 51, 821-830.

36

Stanton, R., Happell, B., 2014. Exercise for mental illness: a systematic review of inpatient studies. Int J Ment Health Nurs 23, 232-242.

21

22

23 24

25

26

27

28

29

30

31

32 33

34

37

38

39 40

80

Stanton, R., Reaburn, P., 2014. Exercise and the treatment of depression: a review of the exercise program variables. J Sci Med Sport 17, 177-182. Stathopoulou, G., Powers, M.B., Berry, A.C., Smits, J.A.J., Otto, M.W., 2006. Exercise interventions for mental health: A quantitative and qualitative review. Clinical Psychology: Science and Practice 13, 179193. Vancampfort, D., Knapen, J., Probst, M., Van Winkel, R., Peuskens, J., Maurissen, K., Demunter, H., De Hert, M., 2010. The therapeutic value of physical exercise for people with schizophrenia. [Dutch] De therapeutische waarde van bewegen voor mensen met schizofrenie. Tijdschrift voor Psychiatrie 52, 565-574. Xia, J., Grant, T.J., 2009. Dance therapy for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev, CD006868.

Superseded by Cooney 2013


No quality assessment No quality assessment Superseded by Cooney 2013

No quality assessment No meta-analysis while we have another metaanalysis available

Other intervention


Duplicate of Mead 2008 No meta-analysis while we have another metaanalysis available

No quality assessment No quality assessment

Other comparison

No quality assessment No meta-analysis while we have another metaanalysis available Less valid information compared to other included reviews (e.g. no meta-analysis performed, 95%CIs or SDs not given etc.)


No quality assessment Superseded by Ren 2013

41

Zunker, C., Mitchell, J.E., Wonderlich, S.A., 2011. Exercise interventions for women with anorexia nervosa: a review of the literature. Int J Eat Disord 44, 579-584.


6.4 Flowchart selectie systematische reviews

81

6.5 Kwaliteit van de geselecteerde reviews volgens AMSTAR

Reference

A priori design provided ?

Was there duplicate study selection and data extraction ?

Was a Was the list of Were the Was a status of studies characcomprepublication (included teristics of hensive (i.e. grey and the literature literature) excluded included search NOT used as ) studies peran inclusion provided provided? formed? criterion? ?

Carr 2013 Y N Cooney 2013 Y Y Daley 2009 N Y Geretsegger 2014 Y Y Gold 2009 N Y Gorczynski 2010 Y Y Jayakodi 2014 N Y Kamioka 2004 N Y Koch 2014 N Y Lang 2010 N N Krogh 2011 N Y Mays 2008 N N Maratos 2008 Y Y Mossler 2011 Y Y Ng 2013 N N Pearsall 2014 N N Ren 2013 Y Y Ruddy 2005 Y Y Ruddy 2007 Y Y Vancamfort 2012 N Y Vancamfort 2013 N Y Vancamfort 2014 Y Y Wang 2013 N Y Abbreviations: N: no; NA: not applicable; Y: yes

82

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Y Y Y Y NA Y Y N Y N Y Y Y Y N Y Y Y Y Y Y Y Y

N Y N Y N Y Y Y N N N N Y Y N N Y Y Y N N N N

Y Y Y Y Y Y Y NA Y NA Y NA Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Was the scientific quality of the included studies assessed and documented? Y Y Y Y Y Y Y NA Y NA Y NA Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

Was the scientific quality of the included studies used appropriately in formulating conclusions? N Y Y NA Y N N NA N NA Y NA N Y Y Y Y Y Y N Y Y Y

Were the methods used to combine the findings of studies appropriate?

Was the likelyhood of publiccation bias assessed ?

Was the conflict of interest stated?

NA Y Y NA Y NA Y NA NA NA Y NA NA Y N Y Y Y NA NA NA NA N

Y Y Y NA N NA N NA NA NA Y NA NA N Y N NA NA NA NA NA NA Y

N N N Y N N N Y N N N N N N N N N N N N N N N

(YLGHQFHWDEHOOHQUHYLHZV 3DWLsQWHQPHWHHQDOFRKROYHUVODYLQJUHYLHZV

0X]LHNWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

0D\V >@

0HWKRGRORJ\

•

65

3DWLHQWFKDUDFWHULVWLFV

•

(OLJLELOLW\FULWHULDDQ\ SXEOLFDWLRQRQPXVLF WKHUDS\DQG VXEVWDQFHDEXVH

'DWDEDVHVVHDUFKHG 0('/,1(3V\F,1)2

•

([FOXVLRQFULWHULD QRQH

•

6HDUFKGDWH 'HFHPEHU

•

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG QRWUHSRUWHG

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFVQRW DSSOLFDEOH

•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,QRW UHSRUWHG

•

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV

&RPPHQWV TXDOLW\ DSSUDLVDO UHYLHZDXWKRUV

0XVLFWKHUDS\

1RFRQWUROOHGVWXGLHVLGHQWLILHG

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


([HUFLVH

$EVWLQHQFH5&7V

,QFOXGHGVWXGLHV

YV

6LJQLILFDQWO\PRUHDEVWLQHQFHZLWKH[HUFLVHLQ VWXGLHV25VUDQJLQJIURPWR

%XUOLQJ

)ROORZXSQRW DSSOLFDEOH $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW65V\VWHPDWLFUHYLHZ •

)\VLHNHLQVSDQQLQJUHYLHZV 5HIHUHQFH

:DQJ >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJ1DWLRQDO 6FLHQFH)RXQGDWLRQ


•

(OLJLELOLW\FULWHULD FKURQLFSK\VLFDO H[HUFLVHIRUDGXOW

&RQWURO

'RQDJK\

RI&KLQDDQG 6KDQJKDL8QLYHUVLW\ RI6SRUW&R,QRQH •

'DWDEDVHVVHDUFKHG 3XE0HG:HERI 6FLHQFH(OVHYLHU &KLQD1DWLRQDO .QRZOHGJH ,QIUDVWUXFWXUH &1., DQG&KLQD ,QIR

GUXJDEXVHSDWLHQWV ZLWK'60,,,5,9 GLDJQRVLV5&7V •

([FOXVLRQFULWHULD DFXWHH[HUFLVH

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV 5&7VRQLOOLFLWGUXJ DEXVHUVRQ DOFRKRODEXVHUV RQSRO\DEXVHUV DOFRKROQLFRWLQH DQGLOOLFLWGUXJV

0DUWLQ

([HUFLVH

:LWKGUDZDOV\PSWRPV5&7V

+XDQJD

VRIWEDOODHURELF H[HUFLVH VWUHQJWKHQLQJ ZDONLQJMRJJLQJEULVN ZDONLQJ

6LJQLILFDQWO\OHVVZLWKGUDZDOV\PSWRPVZLWK H[HUFLVHLQVWXGLHV60'UDQJLQJIURP WR

+XDQJE

&RQWURO QRH[HUFLVHEUHDWKLQJ VWDQGDUGWUHDWPHQW GDLO\OLIHVWXGLHV

$Q[LHW\5&7V 6LJQLILFDQWO\OHVVDQ[LHW\LQVWXGLHV60' UDQJLQJIURPWR

•

6HDUFKGDWH$XJXVW

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG &KLQHVH(QJOLVK

6LJQLILFDQWO\OHVVGHSUHVVLRQLQVWXGLHV60' UDQJLQJIURPWR

•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWVQ

'HSUHVVLRQ5&7V

1HJDWLYHHIIHFWV

/L &KDU 6DUHHQ /L 6PHOVRQ =KXDQJ 5LVNRIELDV DGHTXDWH FRQFHDOPHQW EOLQGHGRXWFRPH DVVHVVPHQW

1RWUHSRUWHGRQ • )ROORZXSGP $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW25RGGVUDWLR60'VWDQGDUGL]HGPHDQGLIIHUHQFH65V\VWHPDWLFUHYLHZ

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV 5HIHUHQFH

0HWKRGRORJ\

.DPLRND >@

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,QRQH

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG 0('/,1(&,1$+/ :HERI6FLHQFH ,FKXVKL:HE*+/ :35,03V\F,1)2 DOO&RFKUDQH 'DWDEDVHV

•

6HDUFKGDWH2FWREHU


•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQDQLPDO DVVLVWHGWKHUDS\

•

([FOXVLRQFULWHULDQRW UHSRUWHG

•


,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


$QLPDODVVLVWHG WKHUDS\

1R5&7VRQKLSSRWKHUDS\ZHUHLGHQWLILHG

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG QRUHVWULFWLRQ

•


)ROORZXSQRW DSSOLFDEOH $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO65V\VWHPDWLFUHYLHZ •

3DWLsQWHQPHW$'+'UHYLHZV

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWHHQDQJVWVWRRUQLVUHYLHZV


-D\DNRGL >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJQRQH&R, QRQHGHFODUHG

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG 0('/,1((0%$6( 3V\F,1)2&,1$+/ $0('DQG&RFKUDQH GDWDEDVHRI V\VWHPDWLFUHYLHZV MRXUQDOVZHUH KDQGVHDUFKHG %ULWLVK-RXUQDORI 6SRUWV0HGLFLQH %ULWLVK0HGLFDO


•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VDGXOWVZLWK FOLQLFDODQ[LHW\ GLVRUGHUDFFRUGLQJ WR,&''60 GLDJQRVWLFWRROV GLDJQRVWLF TXHVWLRQQDLUHV UHVHDUFKGLDJQRVWLF FULWHULDRUDQ\RWKHU YDOLGDWHGFULWHULD ([FOXVLRQFULWHULD PDLQO\GHSUHVVLYH GLVRUGHU

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


([HUFLVH

1DUUDWLYHV\QWKHVLVRILQGLYLGXDOVWXG\UHVXOWV QRPHWDDQDO\VHV

,QFOXGHGVWXGLHV

:HGHNLQG

YV &RQWURO ([HUFLVH VWUXFWXUHGUXQQLQJ DHURELFH[HUFLVH VWXGLHV PRGHUDWHRU KDUGH[HUFLVHYHU\ OLJKWH[HUFLVH RFFXSDWLRQDOWKHUDS\ H[HUFLVHOLIHVW\OH FKDQJHVZDONLQJ

([HUFLVHYVQRH[HUFLVHVWXG\ 4XDOLW\RIOLIHQRQVLJQLILFDQWGLIIHUHQFHLQ IDYRXURIH[HUFLVH ([HUFLVHYVSODFHERSLOOVWXG\ $Q[LHW\VFDOHV ERWKVLJQLILFDQWO\EHWWHU ZLWKH[HUFLVH 'HSUHVVLRQVFDOHV ERWKVLJQLILFDQWO\ EHWWHUZLWKH[HUFLVH

%URRFNV (VTXLYHOD 6H[WRQ /DPEHUW 0DUWLQVHQ 0HURP 2HODQG 2QO\(QJOLVK

-RXUQDO7KH 3V\FKLDWULVW%ULWLVK -RXUQDORI 3V\FKLDWU\ $PHULFDQ-RXUQDORI 3V\FKLDWU\DQG $UFKLYHVRI*HQHUDO 3V\FKLDWU\ •

6HDUFKGDWH-XO\

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG (QJOLVK

•


•

)ROORZXSZP

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV \HDUVDQ[LHW\ GLVRUGHULQFOXGLQJ SDQLFGLVRUGHU DJRUDSKRELD DQ[LHW\GLDJQRVLV VRFLDOSKRELD

MRJJLQJQRQDHURELF ZDONLQJJURXS&%7 DHURELFQRQDHURELF &RQWURO DQWLGHSUHVVDQWV SODFHERUHOD[DWLRQ DQWLGHSUHVVDQWV UHOD[DWLRQSODFHER VWDQGDUG*3FDUH HGXFDWLRQDOVHVVLRQV JURXS&%7QRH[HUFLVH

*OREDOLPSUHVVLRQVFDOHV VLJQLILFDQWO\ DQGQRWVLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVH 3DQLFDQGIHDUVFDOHV VLJQLILFDQWO\DQG QRWVLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVH ([HUFLVHYVDQWLGHSUHVVDQWPHGLFDWLRQ VWXG\ *OREDOLPSUHVVLRQVFDOHV ERWK VLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVH 3DQLFDQGIHDUVFDOHV DOOVLJQLILFDQWO\ EHWWHUZLWKH[HUFLVH $Q[LHW\VFDOHV QRWVLJQLILFDQWO\EHWWHU ZLWKH[HUFLVH 'HSUHVVLRQVFDOHV QRWVLJQLILFDQWO\EHWWHU ZLWKH[HUFLVH ([HUFLVHDQWLGHSUHVVDQWVYVUHOD[DWLRQ SODFHERVWXG\ *OREDOLPSUHVVLRQVLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWK H[HUFLVHDQWLGHSUHVVDQW ([HUFLVHSODFHERYVUHOD[DWLRQSODFHER VWXG\ *OREDOLPSUHVVLRQQRWVLJQLILFDQWGLUHFWLRQRI HIIHFWQRWJLYHQ ([HUFLVHJURXS&%7YVHGXFDWLRQDOVHVVLRQV JURXS&%7VWXG\ 'HSUHVVLRQDQGDQ[LHW\VXEVFDOHVQRQ VLJQLILFDQWLPSURYHPHQWIRUDQ[LHW\DQG VWUHVVVLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVHIRU GHSUHVVLRQ ([HUFLVHRFFXSDWLRQDOWKHUDS\OLIHVW\OH FKDQJHVYVVWDQGDUGJHQHUDOSUDFWLFHFDUH VWXG\ $Q[LHW\VLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVH

ODQJXDJH5&7V 0XOWLSOHWHVWLQJ ZLWKGLIIHUHQW VFDOHVLQVWXG\ LQFUHDVHVWKH OLNHOLKRRGRI FKDQFHILQGLQJV DQGW\SH,HUURU 5LVNRIELDV RYHUDOOVFRUHRI TXDOLW\UDQJHG IURPRID PD[LPXPRI

3DQLFIUHHVLJQLILFDQWO\EHWWHUZLWKH[HUFLVHDW ZHHNVQRWVLJQLILFDQWDWPRQWKV 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW65V\VWHPDWLFUHYLHZ

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWDXWLVPHUHYLHZV

'DQVWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

.RFK >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJQRW UHSRUWHG&R,QRW UHSRUWHG

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG 0HGOLQH3V\QGH[ 3V\F,1)2(5,& &(175$/*RRJOH 6FKRODU

•

6HDUFKGDWH$SULO

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG QRUHVWULFWLRQV

•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7 Q


,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV

(OLJLELOLW\FULWHULDDQ\ LQWHUYHQWLRQVWXG\ RQGDQFHPRYHPHQW WKHUDS\FRQGXFWHG DIWHU

'DQFHPRYHPHQW WKHUDS\

:HOOEHLQJ+HLGHOEHUJ6WDWH,QYHQWRU\ VXEVFDOHSV\FKRORJLFDOZHOOEHLQJ

•

•


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV SDWLHQWVZLWK DXWLVPPHDQDJH \HDUVUDQJH

YV &RQWURO 7KHLQFOXGHG UHOHYDQWVWXG\ GHVFULEHGKHUH LQYROYHG 'DQFHWKHUDS\ ZHHNVRIZHHNO\ KRXUWKHUDSHXWLF PLUURULQJGDQFH PRYHPHQWWKHUDS\ YV 1RLQWHUYHQWLRQ


7ZRVWXGLHVZLWK UHOHYDQFHWRRXU 0HDQSRVWWHVWVFRUHV6' YV UHYLHZZHUH LQFOXGHGLQWKLV 6' V\VWHPDWLF UHYLHZRIZKLFK %RG\LPDJH4XHVWLRQQDLUHRI0RYHPHQW 5&75RKULFKW 7KHUDS\VXEVFDOHERG\DZDUHQHVV LV 0HDQSRVWWHVWVFRUHV6' YV GHVFULEHGPRUH 6' H[WHQVLYHO\E\ 5HQ>@ (PRWLRQDO(PSDWK\6FDOH((6 VKRUWIRUP VHHVFKL]RSKUHQLD 0HDQSRVWWHVWVFRUHV6' YV SDWLHQWVEHORZ 6' 2XWFRPHVRI .RFK 1HJDWLYHHIIHFWV GHVFULEHGKHUH 1RWUHSRUWHGRQ 5LVNRIELDV VHTXHQFH

•

)ROORZXSQRQH

JHQHUDWLRQQRW UHSRUWHG DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW XQFOHDUQRQ EOLQGHGRXWFRPH DVVHVVPHQW

8QFOHDUZKLFK GLUHFWLRQVVLJQDO LPSURYHPHQWIRU WKHUHSRUWHG RXWFRPHVFDOHV $XWKRUV FRQFOXVLRQIRUWKH UHOHYDQW5&7 GDQFH PRYHPHQW WKHUDS\LPSURYHV LQGLYLGXDODQG LQWHUSHUVRQDO RXWFRPHVLQ \RXQJDGXOWVZLWK DXWLVP $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO6'VWDQGDUGGHYLDWLRQ65V\VWHPDWLFUHYLHZ


0HWKRGRORJ\

*HUHWVHJJHU >@

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,DOO DXWKRUVZHUHPXVLF WKHUDSLVWV

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG &(175$/2YLG


•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRUFRQWUROOHG FOLQLFDOWULDOVRQ LQGLYLGXDOVRIDQ\ DJHZKRZHUH GLDJQRVHGZLWKD SHUYDVLYH

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


0XVLFWKHUDS\ ZLWKZLWKRXWVWDQGDUG WKHUDS\

1RWDSSOLFDEOH

5&7VLQFOXGHG DOORQFKLOGUHQ ZLWKDXWLVP

YV 6WDQGDUGWKHUDS\QR WKHUDS\RUSODFHER

0('/,1((0%$6( /,/$&63V\F,1)2 &,1$+/(5,& $66,$6RFLRORJLFDO $EVWUDFWVDQG 'LVVHUWDWLRQ $EVWUDFWV ,QWHUQDWLRQDO

GHYHORSPHQWDO GLVRUGHUDVGHILQHG LQ,&'RU'60,9 RU'60,975 ZKHWKHULGHQWLILHG E\DSV\FKRORJLFDO DVVHVVPHQWRUD SV\FKLDWULFGLDJQRVLV

•

6HDUFKGDWH-XO\

•


•


•

•



)ROORZXSQRW DSSOLFDEOH $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW65V\VWHPDWLFUHYLHZ •


/DQJ >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•


•

'DWDEDVHVVHDUFKHG (GXFDWLRQ5HVRXUFHV ,QIRUPDWLRQ&HQWHU (5,& 0('/,1( 3V\F,1)2

•

6HDUFKGDWH 1RYHPEHU

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG (QJOLVK

•

1XPEHURIVWXGLHV


,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


(OLJLELOLW\FULWHULD VWXG\KDGWRFRQWDLQ DWOHDVWRQH SDUWLFLSDQWZLWKDQ DXWLVPVSHFWUXP GLVRUGHUH[HUFLVH KDGWREHHLWKHUWKH GHSHQGHQWYDULDEOH LHDQLQWHUYHQWLRQ LQWHQGHGWRLQFUHDVH H[HUFLVHEHKDYLRU RUDQLQGHSHQGHQW YDULDEOHHJHIIHFW RIH[HUFLVHRQ VWHUHRW\S\

3K\VLFDOH[HUFLVH

1RQHRIWKHVHOHFWHGVWXGLHVTXDOLILHG DFFRUGLQJWRRXUVHOHFWLRQFULWHULD6WXGLHV ZHUHHLWKHUQRWRQDGXOWVZHUHXQFRQWUROOHG DQGRUHYDOXDWHGGLIIHUHQWRXWFRPHV

•

LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV •

)ROORZXSQRW DSSOLFDEOH

•

([FOXVLRQFULWHULD H[HUFLVHDV SXQLVKPHQW

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFVQRW DSSOLFDEOH $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW65V\VWHPDWLFUHYLHZ •

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWHHQGHSUHVVLHUHYLHZV


0DUDWRV >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,ILUVW DXWKRULVDPXVLF WKHUDSLVW

•

• •

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 'HSUHVVLRQ$Q[LHW\ DQG1HXURVLV 5HYLHZ*URXS¶V &RQWUROOHG7ULDOV 5HJLVWHU0('/,1( 3V\F,1)2(0%$6( 3V\F/LW36

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRUFRQWUROOHG FOLQLFDOWULDOV FRPSDULQJPXVLF WKHUDS\ZLWK VWDQGDUGFDUHRU RWKHULQWHUYHQWLRQV IRUGHSUHVVLRQ HLWKHUGLDJQRVHGE\ FOLQLFDOLQWHUYLHZRU E\DFXWRIIRQD TXHVWLRQQDLUHRU FOLQLFDOUDWLQJ LQVWUXPHQW

•


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


0XVLFWKHUDS\ ZLWKZLWKRXWVWDQGDUG FDUH

&KHQ

,QFOXGHG

1RRXWFRPHVZLWK6'RU&,UHSRUWHG

&KHQ

+DQVHU

+DQVHUQ

5DGXORYLF

0XVLFWKHUDS\YVZDLWLQJOLVW *HULDWULF'HSUHVVLRQ6FDOH0'&, WR %ULHI6\PSWRP,QYHQWRU\*HQHUDO6HYHULW\ ,QGH[0'&,WR

=HUKXVHQ

YV 6WDQGDUGFDUHRURWKHU LQWHUYHQWLRQV 'XUDWLRQRIWUHDWPHQW ZHHNV

5DGXORYLF

'DWDRQWKHWULDO LQDGROHVFHQWV QRWSURYLGHG KHUHGDWD ZLWKRXW6'RU &,QRW SURYLGHGKHUH

1RRXWFRPHVZLWK6'RU&,UHSRUWHG

5LVNRIELDV RYHUDOOVWXG\

=HUKXVHQ

•

•

+DQVHU5&7 RYHU\HDUVRI DJHRXWSDWLHQWV ZLWKDGLDJQRVLVRI PLQRURUPDMRU GHSUHVVLRQ GLDJQRVHGWKURXJKD VWUXFWXUHG LQWHUYLHZ IHPDOH

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7V FRQWUROOHGFOLQLFDO WULDO )ROORZXSVWXG\ KDGDIROORZXSRI PRQWKVVWXGLHV GLGQRWIROORZ SDUWLFLSDQWVEH\RQG WKHHQGRIWKH LQWHUYHQWLRQ

1RRXWFRPHVZLWK6'RU&,UHSRUWHG 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ

TXDOLW\ZDVORZ 0DUNHGYDULDWLRQV LQWKH LQWHUYHQWLRQV RIIHUHGDQGWKH SRSXODWLRQV VWXGLHGPHDQW WKDWPHWD DQDO\VLVZDVQRW DSSURSULDWH $XWKRUV FRQFOXVLRQ )LQGLQJVIURP LQGLYLGXDO UDQGRPLVHGWULDOV VXJJHVWWKDW PXVLFWKHUDS\>@ LVDVVRFLDWHGZLWK LPSURYHPHQWVLQ PRRG+RZHYHU WKHVPDOOQXPEHU DQGORZ PHWKRGRORJLFDO TXDOLW\RIVWXGLHV PHDQWKDWLWLV QRWSRVVLEOHWREH FRQILGHQWDERXW LWVHIIHFWLYHQHVV

$EEUHYLDWLRQV&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO6'VWDQGDUGGHYLDWLRQ65V\VWHPDWLFUHYLHZ


0HWKRGRORJ\

&RRQH\ • >@ •

65 )XQGLQJSXEOLF


•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VLQZKLFK

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


([HUFLVH

([HUFLVHYVQRWUHDWPHQWFRQWURO LQWHUYHQWLRQSRVWWUHDWPHQW

3DWLHQWVZLWK G\VWK\PLDRU

YV

IXQGLQJ&R, DXWKRUVKDYH LQWHUHVWVLQDQ RUJDQLVDWLRQFRXUVH ERRNRQH[HUFLVH •

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 'HSUHVVLRQ$Q[LHW\ DQG1HXURVLV 5HYLHZ*URXS¶V &RQWUROOHG7ULDOV 5HJLVWHU

•

6HDUFKGDWH-XO\

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV SDWLHQWV

•

H[HUFLVHZDV FRPSDUHGWR VWDQGDUGWUHDWPHQW QRWUHDWPHQWRUD SODFHERWUHDWPHQW SKDUPDFRORJLFDO WUHDWPHQW SV\FKRORJLFDO WUHDWPHQWRURWKHU DFWLYHWUHDWPHQWLQ DGXOWVZLWK GHSUHVVLRQDV GHILQHGE\WULDO DXWKRUV •

)ROORZXS PRQWKVORQJWHUP IROORZXS5&7V

•

([FOXVLRQFULWHULD 5&7VRQSRVWQDWDO GHSUHVVLRQDQ[LHW\ RUQHXURWLFGLVRUGHUV RUG\VWK\PLD GHSUHVVLYH V\PSWRPVLQ SDUWLFLSDQWVZLWK HPRWLRQDOGLVWUHVV EXWQRWIXOILOOLQJD GLDJQRVLVRI GHSUHVVLRQ RUWKRVH ZKRDUHKHDOWK\ 5&7VWKDWSURYLGHG OHVVWKDQDZHHNRI H[HUFLVHVWXGLHV WKDWSURYLGHGDGYLFH RQKRZWRLQFUHDVH H[HUFLVH 3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV 5&7VUHFUXLWHG SDWLHQWVIURPQRQ FOLQLFDOSRSXODWLRQV GLDJQRVHG GHSUHVVLRQZLWKD FOLQLFDOLQWHUYLHZDQG ZLWKDFXWRIIRQ

1RWUHDWPHQWSODFHER YV &RQWUROLQWHUYHQWLRQ SV\FKRORJLFDO WUHDWPHQW SKDUPDFRORJLFDO WUHDWPHQWOLJKW WKHUDS\ ([HUFLVHZDVGHILQHG DV³SODQQHG VWUXFWXUHGDQG UHSHWLWLYHERGLO\ PRYHPHQWGRQHWR LPSURYHRUPDLQWDLQ RQHRUPRUH FRPSRQHQWVRI SK\VLFDOILWQHVV´ $PHULFDQ&ROOHJHRI 6SRUWV0HGLFLQH ([HUFLVHLQFOXGHG DHURELFH[HUFLVH 5&7V5&7V UXQQLQJWUHDGPLOO ZDONLQJZDONLQJ DHURELFWUDLQLQJZLWK DQLQVWUXFWRUDHURELF GDQFLQJF\FOLQJRQD VWDWLRQDU\ELNH DFFRUGLQJWR SUHIHUHQFHPL[HG DHURELFDQGUHVLVWDQFH WUDLQLQJXQVSHFLILHG FRPELQDWLRQ ZDONLQJVWUHQJWK WUDLQLQJ 5&7XQVXSHUYLVHG H[HUFLVH5&7V VXSHUYLVHGDUPDQG KRPHEDVHGDUP RWKHU5&7VVXSHUYLVHG

60'V\PSWRPVRIGHSUHVVLRQ&, WR5&7VQ , 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH

PLQRUGHSUHVVLRQ ZHUHLQFOXGHGLQ VRPH5&7V

5LVNRIELDV UDQGRPLVDWLRQ ZDVDGHTXDWHO\ FRQFHDOHGLQ VWXGLHVXVHG LQWHQWLRQWRWUHDW DQDO\VHVDQG XVHGEOLQGHG RXWFRPH DVVHVVRUV

VHVVLRQV

&,WR5&7VQ

9DULRXVVXEJURXS DQDO\VHV DYDLODEOHRQO\ PRVWLPSRUWDQW UHSRUWHGKHUH

$GHTXDWHDOORFDWLRQFRQFHDOPHQWLQWHQWLRQ WRWUHDWDQDO\VLVDQGEOLQGHGRXWFRPH DVVHVVPHQW &,WR5&7VQ VHVVLRQV &,WR5&7VQ

VHVVLRQV &,WR5&7VQ

!VHVVLRQV &,WR5&7VQ /LJKWPRGHUDWHH[HUFLVH &,WR5&7VQ 0RGHUDWHH[HUFLVH &,WR5&7V Q +DUGH[HUFLVH &,WR5&7V Q &OLQLFDOGLDJQRVLVRIGHSUHVVLRQ &,WR5&7V

$XWKRUV¶ FRQFOXVLRQV ([HUFLVHLV PRGHUDWHO\PRUH HIIHFWLYHWKDQD FRQWURO LQWHUYHQWLRQIRU UHGXFLQJ V\PSWRPVRI GHSUHVVLRQEXW DQDO\VLVRI PHWKRGRORJLFDOO\ UREXVWWULDOVRQO\ VKRZVDVPDOOHU HIIHFWLQIDYRXURI H[HUFLVH:KHQ FRPSDUHGWR SV\FKRORJLFDORU SKDUPDFRORJLFDO WKHUDSLHV

a depression scale, usually through the media; 9RCTs recruited patients from clinical (in- or outpatients) populations; 7 RCTs used a mixed recruitment strategy. Mean age: 22-88 years

exercise or did not report this information

n=967

Duration intervention: 10 days-16 weeks

Diagnosis cut off on a scale:

Control groups: Two compared with a placebo; 17 with no treatment, waiting list, usual care or self management; 6 compared exercise plus treatment vs. treatment; 6 compared exercise with stretching, meditation or relaxation; and 4 with ’occupational intervention’, health education or casual conversation

-0.67; 95%CI:-0.95 to -0.39, 11 RCTs, n=367 Type of control placebo: -2.66; 95%CI:-4.58 to -0.75, 2 RCTs, n=156 Type of control no treatment/waiting list: -4.75; 95%CI: -5.72 to -3.78, 17 RCTs, n=563 Type of control stretching/meditation/relaxation: -0.09; 95%CI: -0.65 to 0.48, 6 RCTs, n=219 Type of control occupational intervention/health education/casual conversation: -3.67; 95%CI: -4.94 to -2.41, 4 RCTs, n=190 Quality of life Mental domain SMD -0.24; 95%CI-0.76 to 0.29, 2 RCTs, n=59 Psychological domain SMD 0.28; 95%CI: 0.29 to 0.86, 2 RCTs, n=56 Social domain SMD 0.19; 95%CI: -0.35 to 0.74, 2 RCTs, n=56 Environment domain SMD 0.62; 95%CI: 0.06 to 1.18, 2 RCTs, n=56 Physical domain SMD 0.45; 95%CI: 0.06 to 0.83, 4 RCTs, n=115 Exercise vs. no treatment/control intervention (long-term follow up) SMD symptoms of depression -0.33; 95%CI: 0.63 to -0.03, 8 RCTs, n=377

93

exercise appears to be no more effective, though this conclusion is based on a few small trials´

Low quality evidence Aerobic exercise vs. control (posttreatment) SMD symptoms of depression -0.55; 95%CI: 0.77 to -0.34, 28 RCTs, n=1080 Mixed exercise vs. control (posttreatment) SMD symptoms of depression -0.85; 95%CI: 1.85 to 0.15, 3 RCTs, n=128 Resistance exercise vs. control (posttreatment) SMD symptoms of depression -1.03, 95%CI: 1.52 to -0.53, 4 RCTs, n=144 Exercise vs. cognitive therapy SMD symptoms of depression -0.03 ; 95%CI 0.32 to 0.26, 7 RCTs, n=189 Moderate quality evidence Quality of life MD physical domain 0.15; 95%CI: -7.40 to 7.70, 1 RCT MD mental domain (MD -0.09; 95% CI: -9.51 to 9.33) Moderate quality evidence Exercise vs. pharmacological therapy SMD symptoms of depression -0.11; 95%CI: 0.34 to 0.12, 4 RCTs, n=300 Moderate quality evidence Quality of life MD mental domain -11.9 ; 95%CI: -24.04 to 0.24, 1 RCT MD physical domain 1.3 ; 95%CI: -0.67 to 3.27, 1 RCT

94

Moderate quality evidence Negative effects Blumenthal 1999 reported that 3/53 in exercise group suffered musculoskeletal injuries; injuries in the medication group were not reported. Blumenthal 2007 collected data on side effects by asking participants to rate a 36-item somatic symptom checklist and reported that ‘a few patients reported worsening of symptoms’; of the 36 side effects assessed, only 1 showed a statistically significant group difference (p=0.03), i.e. that the sertraline group reported worse posttreatment diarrhoea and loose stools. Blumenthal 2012a assessed 36 side effects; only 2 showed a significant group difference: 20% of participants receiving sertraline reported worse post-treatment fatigue compared with 2.4%in the exercise group and 26% reported increased sexual problems compared with 2.4%in the exercise group Moderate quality evidence Exercise vs. bright light therapy MD symptoms of depression -6.40; 95%CI: 10.20 to -2.60, 1 RCT, n=18 Very low quality of evidence Negative effects Seven trials reported no difference in adverse events between exercise and usual care groups. Dunn 2005 reported increased severity of depressive symptoms (n = 1), chest pain (n = 1) and joint pain/swelling (n = 1); all these participants discontinued exercise. Singh 1997 reported that 1 exerciser was referred to her psychologist at 6 weeks due to increasing suicidality; and musculoskeletal symptoms in 2 participants required adjustment of training regime. Singh 2005 reported adverse events in detail (visits

95

WRDKHDOWKSURIHVVLRQDOPLQRULOOQHVV PXVFXODUSDLQFKHVWSDLQLQMXULHVUHTXLULQJ WUDLQLQJDGMXVWPHQWIDOOVGHDWKVDQGKRVSLWDO GD\V DQGIRXQGQRGLIIHUHQFHEHWZHHQWKH JURXSV.QXEEHQUHSRUWHGµQRQHJDWLYH HIIHFWVRIH[HUFLVHPXVFOHSDLQWLJKWQHVVRU IDWLJXH ¶DIWHUWKHWUDLQLQJKDGILQLVKHG SHUVRQLQWKHSODFHERJURXSUHTXLUHGJDVWULF ODYDJHDQGSHUVRQLQWKHH[HUFLVHJURXS LQIOLFWHGDVXSHUILFLDOFXWRQKHUDUP6LPV UHSRUWHGQRDGYHUVHHYHQWVRUIDOOVLQ HLWKHUWKHH[HUFLVHRUFRQWUROJURXS %OXPHQWKDOUHSRUWHGPRUHVLGHHIIHFWVLQ WKHVHUWUDOLQHJURXSVHHFRPSDULVRQDERYH EXWWKHUHZDVQRGLIIHUHQFHEHWZHHQWKH H[HUFLVHDQGFRQWUROJURXS%OXPHQWKDOD UHSRUWHGPRUHIDWLJXHDQGVH[XDOG\VIXQFWLRQ LQWKHVHUWUDOLQHJURXSWKDQWKHH[HUFLVHJURXS 'DOH\ >@

• •

•

65

•

)XQGLQJQRQH&R, DXWKRUVZHUH DXWKRUVRIDQ LQFOXGHGWULDO 'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH/LEUDU\ &(175$/ 0('/,1((0%$6( 3V\F,1)26FLHQFH &LWDWLRQ,QGH[DQG 6RFLDO6FLHQFH &LWDWLRQ,QGH[ &,1$+/ 63257'LVFXV

•

6HDUFKGDWH0DUFK

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7V TXDVLUDQGRPLVHG

•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VDQGTXDVL 5&7VWKDWFRPSDUHG DQ\W\SHRIH[HUFLVH LQWHUYHQWLRQZLWK RWKHUWUHDWPHQWVRU QRWUHDWPHQWLQ ZRPHQZLWK SRVWQDWDOGHSUHVVLRQ ([FOXVLRQFULWHULD WULDOVWKDWFRPSDUHG GLIIHUHQWW\SHVRI H[HUFLVH LQWHUYHQWLRQV XQFRQWUROOHGEHIRUH DQGDIWHUWULDOV 3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFVQRW UHSRUWHG

([HUFLVH

6\PSWRPVRISRVWQDWDOGHSUHVVLRQ

YV

60'±&,±WR±WULDOV Q QRWUHSRUWHGZRPHQFRPSOHWHG IROORZXS

1RH[HUFLVHRWKHU WUHDWPHQWVRUQR WUHDWPHQW ([HUFLVH *URXSSUDPZDONLQJ WULDOV ZKROH VWUHWFKLQJFODVVHVUXQ DWDKRVSLWDOSOXV SKRQHFDOOVWR HQFRXUDJHH[HUFLVH FRPSOLDQFHWULDO LQGLYLGXDOH[HUFLVH FRQVXOWDWLRQVWKDW SURPRWHGSDUWLFLSDWLRQ LQUHJXODUH[HUFLVHSOXV SKRQHFDOOVWR HQFRXUDJHH[HUFLVH WULDO LQGLYLGXDOL]HG KRPHEDVHGH[HUFLVH SURJUDPPH

:LWKWULDOWKDWLQFOXGHGH[HUFLVHDVDFR LQWHUYHQWLRQZLWKVRFLDOVXSSRUWH[FOXGHG 60'±&,±WR KHWHURJHQHLW\ZDVQRORQJHUSUHVHQW (GLQEXUJK3RVWQDWDO'HSUHVVLRQ6FDOHVFRUH :0'±SRLQWV&,±WR± WULDOVQ QRWUHSRUWHGZRPHQ FRPSOHWHGIROORZXS 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ

5LVNRIELDV 'HOSKLOLVW FULWHULD WULDO ZLWKDGHTXDWH DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW WULDOFOHDUO\VWDWHG WKDWRXWFRPH DVVHVVRUVZHUH EOLQGHGWR SDUWLFLSDQWV¶ JURXSDOORFDWLRQ WULDOVSHUIRUPHG DQLQWHQWLRQWR WUHDWDQDO\VLV ,QWKHPHWD DQDO\VHVSDWLHQWV ZKRFRPSOHWHG IROORZXSZHUH LQFOXGHGXQOHVV LPSXWDWLRQ PHWKRGVZHUH XVHG

WULDO Q •

.URJK >@

•

65

•

)XQGLQJ$VWUD =HQHFDDQGSXEOLF IXQGLQJ&R,QRQH

•

DGPLQLVWHUHGE\DQ H[HUFLVHSK\VLRORJLVW ZLWKIROORZXSVXSSRUW VHVVLRQVWULDO $OOZHHNVGXUDWLRQ &RQWURO 8VXDOFDUHWULDO V VRFLDOVXSSRUWWULDO

)ROORZXSWULDOV SRVWWUHDWPHQWRQO\ WULDOVPRQWKV SRVWLQWHUYHQWLRQ

'DWDEDVHVVHDUFKHG &,1$+/(PEDVH &RFKUDQH'DWDEDVH RI6\VWHPDWLF UHYLHZV&RFKUDQH &RQWUROOHG7ULDOV 5HJLVWHU0('/,1( 3V\F,1)2

•

6HDUFKGDWH

•


•


•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VLQFOXGLQJ DGXOWVZLWKFOLQLFDO GHSUHVVLRQ DFFRUGLQJWRDQ\ GLDJQRVWLFV\VWHP

([HUFLVHZLWKRU ZLWKRXWVWDQGDUG WUHDWPHQW YV $Q\FRQWURO

•

([FOXVLRQFULWHULD QRQH

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV 5&7VUHFUXLWHG SDWLHQWVIURPD FOLQLFDOVHWWLQJ 5&7VRQ PLOGPRGHUDWH GHSUHVVLRQ

5&7VDHURELF H[HUFLVHUHVLVWDQFH VWUHQJWKDQG PL[HG[ZHHNDOO VXSHUYLVHG ZHHNVGXUDWLRQ

([HUFLVH

&RQWURO PHGLWDWLRQ RFFXSDWLRQDOWKHUDS\ ZDLWLQJOLVW

$XWKRUV FRQFOXVLRQV 'XHWR KHWHURJHQHLW\LW LVXQFHUWDLQ ZKHWKHUH[HUFLVH UHGXFHV V\PSWRPVRI SRVWQDWDO GHSUHVVLRQ &DXWLRQLVDOVR UHTXLUHGZKHQ LQWHUSUHWLQJ ILQGLQJVIURPWKH PDLQDQDO\VLVDV RQO\ILYHVPDOO WULDOVZHUH LQFOXGHGDQG&,V ZHUHZLGH )XUWKHUUHVHDUFK LVHYLGHQWO\ UHTXLUHG ([HUFLVHYVDQ\FRQWUROSRVWWUHDWPHQW 60'V\PSWRPVRIGHSUHVVLRQí&, ±WR±5&7V 25UHPLVVLRQ&,WR 5&7V 3DWLHQWVUHFUXLWHGLQDFOLQLFDOVHWWLQJ 60'V\PSWRPVRIGHSUHVVLRQ±&, íWR5&7V 5&7VZLWKDGHTXDWHDOORFDWLRQFRQFHDOPHQW EOLQGHGDVVHVVPHQWRIRXWFRPHDQG LQWHQWLRQWRWUHDWDQDO\VLV ±&,±WR5&7V ([HUFLVHYVDQ\FRQWUROORQJWHUPIROORZXS 60'V\PSWRPVRIGHSUHVVLRQ±&, íWRVWXGLHVQ

5LVNRIELDV DGHTXDWH DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW EOLQGHGRXWFRPH XVHGLQWHQWLRQ WRWUHDWDQDO\VHV $XWKRUV FRQFOXVLRQ2XU UHVXOWVVXJJHVWD VKRUWWHUP HIIHFWRIH[HUFLVH RQGHSUHVVLRQ WKHUHLVOLWWOH HYLGHQFHRID ORQJWHUP EHQHILFLDOHIIHFWRI H[HUFLVHLQ SDWLHQWVZLWK

•

VWDQGDUGFDUHKHDOWK HGXFDWLRQSODFHER IOH[LELOLW\H[HUFLVH

)ROORZXSWR PRQWKVIURP EDVHOLQH

1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ

FOLQLFDO GHSUHVVLRQ

6WXG\FKDUDFWHULVWLFV RI5&7QRWUHSRUWHG $EEUHYLDWLRQV&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW0'PHDQGLIIHUHQFH25RGGVUDWLR5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO60'VWDQGDUGL]HGPHDQ GLIIHUHQFH65V\VWHPDWLFUHYLHZ:0'ZHLJKWHGPHDQGLIIHUHQFH

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWHHQGXEEHOGLDJQRVHUHYLHZV

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWHHQHHWVWRRUQLVUHYLHZV

3V\FKRPRWRULVFKHWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

0HWKRGRORJ\

9DQFDPSIRUW >@

•

65

•

)XQGLQJQRW UHSRUWHG&R,QRQH

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG (0%$6(3V\F,1)2 3XE0HG&XPXODWLYH ,QGH[WR1XUVLQJ DQG$OOLHG+HDOWK /LWHUDWXUH


•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQSDWLHQWV ZLWKDIRUPDO GLDJQRVLVRIEXOLPLD RUDQRUH[LDQHUYRVD ([FOXVLRQFULWHULD SDWLHQWVZLWKHDWLQJ GLVRUGHUVQRW RWKHUZLVHVSHFLILHG

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


%DVLFERG\DZDUHQHVV WKHUDS\ZHHNV KRXUZHHNO\ ELZHHNO\ VWDQGDUG FDUH YV 6WDQGDUGFDUH

(DWLQJ'LVRUGHU,QYHQWRU\ORZHULVEHWWHU 0'S %RG\$WWLWXGH7HVWORZHULVEHWWHU 0'S (DWLQJ$WWLWXGH7HVWORZHULVEHWWHU 0'S 0HQWDO6)KLJKHULVEHWWHU 0'S 1HJDWLYHHIIHFWV

,QFOXGHG &DWDODQ 0DWDPRUURV 5LVNRIELDV -DGDGVFRUH &DWDODQ 0DWDPRUURV

3K\VLRWKHUDS\ (YLGHQFH'DWDEDVH &RFKUDQH/LEUDU\ •

6HDUFKGDWH )HEUXDU\

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7ZLWK UHOHYDQW LQWHUYHQWLRQV SDWLHQWV

IRUPRUHWKDQ •

1RQH

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


(OLJLELOLW\FULWHULD DGXOWSDWLHQWVZLWK DQRUH[LDQHUYRVD EDVHGRQ'60 ,,,5,9

([HUFLVH

,QFOXGHGVWXGLHV

2XWFRPHVUHSRUWHGLQFOXGHGTXDOLW\RIOLIH JOREDOHDWLQJGLVRUGHUH[DPLQDWLRQVFDOH DQ[LHW\DQGGHSUHVVLRQ1RQHRIWKHVH RXWFRPHVZHUHVLJQLILFDQWO\GLIIHUHQWEHWZHHQ JURXSV

([FOXVLRQFULWHULD FDVHUHSRUWV

([HUFLVH

7RX\]

JUDGHGH[HUFLVH SURWRFROVWUHQJWKHQLQJ VWXGLHV DQDHURELF H[HUFLVHSURJUDPPH DQGRFFDVLRQDOVRFLDO VSRUWRUDHURELF DFWLYLW\ELF\FOH H[HUFLVHDWDQDHURELF WKUHVKROGYDULRXV H[HUFLVHDFWLYLWLHV

1HJDWLYHHIIHFWV

7RNXPXUD

1RWUHSRUWHGRQ

&DORJHUR

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV RXWSDWLHQWVZLWK DQRUH[LDRUEXOLPD PHDQDJH\HDUV

)ROORZXSQRIROORZ XSSRVWLQWHUYHQWLRQ $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO65V\VWHPDWLFUHYLHZ •


1J >@

0HWKRGRORJ\

• •

•

65


•

)XQGLQJQRW UHSRUWHG&R,QRQH GHFODUHG 'DWDEDVHVVHDUFKHG 3XE0HG(PEDVH &,1$+/ 3K\VLRWKHUDS\ (YLGHQFH'DWDEDVH 3('UR DQG &RFKUDQH&HQWUDO 5HJLVWHURI &RQWUROOHG7ULDOV

•

6HDUFKGDWH$SULO

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG

• •

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV IHPDOHV&DXFDVLDQ DYHUDJHDJH\

YV &RQWURO

7KLHQ &KDQWOHU 'HO9DOOH

5R%LQGLYLGXDO TXDOLW\LWHPVQRW UHSRUWHGUHVXOWV RI3HGURVFDOH UDQJHGIURP RXWRID PD[LPXPRI

XQFOHDU •

9DQ &DPSIRUW >@

9DQFDPSIRUW >@


•

)ROORZXSZP

•

65

•


•

'DWDEDVHVVHDUFKHG (0%$6(3V\F,1)2 3XE0HG&,1$+/ 3K\VLRWKHUDS\ (YLGHQFH'DWDEDVH &RFKUDQH/LEUDU\

•

6HDUFKGDWH 'HFHPEHU

•


•


•

)ROORZXS PRQWKVSRVW LQWHUYHQWLRQ

•

65

•


•

'DWDEDVHVVHDUFKHG (0%$6(3V\F,1)2 3XE0HG&XPXODWLYH ,QGH[WR1XUVLQJ DQG$OOLHG+HDOWK /LWHUDWXUH 3K\VLRWKHUDS\

&RQWURO XVXDOFDUHVWXGLHV EHKDYLRXUDO SURJUDPPH •

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VHYDOXDWLQJ SK\VLFDOWKHUDS\RQ ELQJHHDWLQJ

•

([FOXVLRQFULWHULD HDWLQJGLVRUGHUVQRW RWKHUZLVHVSHFLILHG

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV FRPPXQLW\EDVHG SDWLHQWVPHDQDJH \HDUV

•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQSDWLHQWV ZLWKDIRUPDO GLDJQRVLVRIEXOLPLD RUDQRUH[LDQHUYRVD ([FOXVLRQFULWHULD SDWLHQWVZLWKHDWLQJ GLVRUGHUVQRW RWKHUZLVHVSHFLILHG IRUPRUHWKDQ

([HUFLVHFRJQLWLYH EHKDYLRUDOWKHUDS\ YV %HKDYLRUDOWKHUDS\ ([HUFLVH[ZHHN VXSHUYLVHGJUDGHG H[HUFLVHRIPLQXWHV GXUDWLRQIRUPRQWKV

%LQJHGD\VZHHN PRQWK YVS PRQWK YVS PRQWK YVS 'HSUHVVLRQVFRUHDWPRQWKV %',YVS

,QFOXGHG

1HJDWLYHHIIHFWV

1RWUHSRUWHGRQ

6XQGJRW%RUJHQ $HURELFH[HUFLVH VWUHWFKLQJQ ZHHNO\VHVVLRQVRI KRXU YV &%7Q YV 1XWULWLRQ FRXQVHOOLQJ Q

6XQGJRW%RUJHQ VLJQLILFDQWOHVVELQJHVZHHN S DQGYRPLWLQJZHHN S DIWHUPRQWKVIROORZXSLQ H[HUFLVHJURXSFRPSDUHGWRDQG LQ&%716IRURWKHUFRQGLWLRQV RIWKHH[HUFLVHUVUHFRYHUHGIURPEXOLPLD YHUVXVLQ&%7DWPRQWKGULYHIRU WKLQQHVVDQGERG\GLVVDWLVIDFWLRQRQ(DWLQJ 'LVRUGHU,QYHQWRU\LPSURYHGPRVWLQ H[HUFLVHUVSJURXSGLIIHUHQFHV

3HQGOHWRQ 5&7ZLWKD ZDONLQJ LQWHUYHQWLRQDQG 5&7RQ\RJD QRWUHSRUWHGRQ KHUH -DGDGVFRUH $XWKRUV FRQFOXVLRQV7KH OLPLWHGQXPEHURI DYDLODEOHVWXGLHV DQGWKH KHWHURJHQHLW\RI WKHLQWHUYHQWLRQV OLPLWRYHUDOO FRQFOXVLRQVDQG KLJKOLJKWWKHQHHG IRUIXUWKHU UHVHDUFK ,QFOXGHG 6XQGJRW%RUJHQ 7KLHQ 5LVNRIELDV -DGDGVFRUH 6XQGJRW%RUJHQ 7KLHQ

(YLGHQFH'DWDEDVH &RFKUDQH/LEUDU\ •

6HDUFKGDWH )HEUXDU\

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7VZLWK UHOHYDQW LQWHUYHQWLRQVDQG RXWFRPHV SDWLHQWV

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV RXWSDWLHQWVZLWK DQRUH[LD7KLHQ RU EXOLPLD6XQGJRW %RUJHQ \HDUV

YV :DLWOLVWQ 7KLHQQ *UDGHGH[HUFLVH VWUHWFKLQJLVRPHWULF DQGFDUGLRYDVFXODU H[HUFLVHVPRQWKV [ZHHN VWDQGDUG FDUHYVVWDQGDUGFDUH

7KLHQ 6)WRWDOVFRUHLPSURYHGYV S 1HJDWLYHHIIHFWV 1RQH

)ROORZXSVHH UHVXOWVVHFWLRQ $EEUHYLDWLRQV%',%HFN'HSUHVVLRQ,QYHQWRU\&%7FRJQLWLYHEHKDYLRUDOWKHUDS\&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO65V\VWHPDWLFUHYLHZ •

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWHHQRSLDDWYHUVODYLQJUHYLHZV

0X]LHNWKHUDSLHUHYLHZV =LHSDUDJUDDI

)\VLHNHLQVSDQQLQJ =LHSDUDJUDDI

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI

3DWLsQWHQPHWHHQSHUVRRQOLMNKHLGVVWRRUQLVUHYLHZV

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI 3DWLsQWHQPHWVFKL]RIUHQLHUHYLHZV

%HHOGHQGHWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

5XGG\ >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF&R, QRNQRZQ&R,

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 6FKL]RSKUHQLD *URXS¶V5HJLVWHU

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VZHUHWKH PDMRULW\RISHRSOH KDGDVHYHUHPHQWDO LOOQHVVZKLFKZDV OLNHO\WREH VFKL]RSKUHQLDRUD VFKL]RSKUHQLDOLNH LOOQHVVXVLQJDQ\ FULWHULD

•

6HDUFKGDWH )HEUXDU\

•


•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7 SDWLHQWV

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV FKURQLF VFKL]RSKUHQLDRI PRUHWKDQ\HDUV GXUDWLRQPHDQDJH \HDUV

•


)ROORZXS PRQWKV

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


$UWWKHUDS\VWDQGDUG FDUH

1HJDWLYHV\PSWRPV6$16 ORZLVEHWWHU

,QFOXGHV

YV

:0'&,WR5&7 Q

5LFKDUGVRQ

6WDQGDUGFDUH

6RFLDOIXQFWLRQLQJ6)6 ORZLVEHWWHU

$UWWKHUDS\ZHHNV JURXSLQWHUYHQWLRQ KUVZHHNO\

:0'&,WR5&7 Q

'DWDZKHUHPRUH WKDQRI SDUWLFLSDQWVLQ DQ\JURXSZHUH ORVWWRIROORZXS ZHUHH[FOXGHG

4XDOLW\RIOLIH3HUF4R/ KLJKLVEHWWHU :0'&,WR5&7Q 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ

2QO\5&7 FRQWULEXWHG UHOHYDQWGDWD VNHZHGGDWDQRW UHSRUWHGKHUH $XWKRUV FRQFOXVLRQV UDQGRPLVHG VWXGLHVDUH SRVVLEOHLQWKLV ILHOG)XUWKHU HYDOXDWLRQRIWKH

XVHRIDUWWKHUDS\ IRUVHULRXVPHQWDO LOOQHVVHVLV QHHGHGDVLWV EHQHILWVRUKDUPV UHPDLQXQFOHDU 5R%RIWKHWULDO WKDWFRQWULEXWHG GDWDDGHTXDWH UDQGRPLVDWLRQ JHQHUDWLRQ XQFOHDUDOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW LQDGHTXDWH EOLQGLQJRI RXWFRPH DVVHVVRUV $EEUHYLDWLRQV&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW3HUF4R//DQFDVKLUH4XDOLW\RI/LIH3URILOH5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO6$166FDOHIRUWKH $VVHVVPHQWRI1HJDWLYH6\PSWRPV6)6VRFLDOIXQFWLRQLQJVFDOH65V\VWHPDWLFUHYLHZZHLJKWHGPHDQGLIIHUHQFH

'DQVWKHUDSLHUHYLHZV =LH5HQ>@LQSDUDJUDDI

'UDPDWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

5XGG\ >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,RQH DXWKRUZDVWKH &KDLURIWKH 5HVHDUFKVXE FRPPLWWHHRIWKH %ULWLVK$VVRFLDWLRQ RI'UDPDWKHUDSLVWV


•

•

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQSDWLHQWV GLDJQRVHGZLWK VFKL]RSKUHQLDRU VFKL]RSKUHQLDOLNH LOOQHVVHVXVLQJDQ\ FULWHULD

'UDPDWKHUDS\ VWDQGDUGLQSDWLHQWFDUH

1RXVDEOHUHOHYDQWGDWDUHSRUWHG

YV

2QHVWXG\UHSRUWHG6$16DQG6$36GDWDEXW WKHVHZHUHQRWQRUPDOO\GLVWULEXWHGVRWKH UHVXOWVFRXOGQRWEHDQDO\VHGXVLQJSDUDPHWULF WHVWVDQGVKRXOGEHYLHZHGZLWKFDXWLRQ

'DWDZKHUHPRUH WKDQRI SDUWLFLSDQWVLQ DQ\JURXSZHUH ORVWWRIROORZXS ZHUHH[FOXGHG


'UDPDWKHUDS\RQH WULDOKDGGUDPD WKHUDS\DVWKH

'DWDIURP5&7VFRXOGQRWEHXVHGLQPHWD DQDO\VLVEHFDXVHRIPLVVLQJUDZGDWD6'VRU

6WDQGDUGLQSDWLHQWV FDUH

$XWKRUV FRQFOXVLRQV

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 6FKL]RSKUHQLD *URXS¶V5HJLVWHU

•

6HDUFKGDWH2FWREHU

•


•


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFVDOO LQSDWLHQWVFKURQLF VFKL]RSKUHQLDLQ 5&7VFKURQLFDQG DFXWHSDWLHQWVLQ 5&7

LQWHUYHQWLRQRQHKDG UROHSOD\LQJRQHKDGD VRFLDOGUDPDJURXS DQGWZRXVHG SV\FKRGUDPD:HHNO\ WRWLPHVDZHHN JURXSWKHUDS\VHVVLRQV RIWRKRXUVIRUWR ZHHNV

&,PLVVLQJVRZHGRQRWUHSRUWWKHPKHUH HLWKHU 5&7UHSRUWHGRXWFRPHVWKDWZHGLGQRW VHOHFW

UDQGRPLVHG VWXGLHVDUH SRVVLEOHLQWKLV ILHOG7KHXVHRI GUDPDWKHUDS\IRU VFKL]RSKUHQLDDQG VFKL]RSKUHQLDOLNH LOOQHVVHVVKRXOG FRQWLQXHWREH XQGHUHYDOXDWLRQ DVLWVEHQHILWVRU KDUPVDUH XQFOHDU

)ROORZXSQRQH EH\RQGHQGRI WKHUDS\ $EEUHYLDWLRQV&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW6$166FDOHIRUWKH$VVHVVPHQWRI1HJDWLYH6\PSWRPV6$366FDOHIRUWKH$VVHVVPHQWRI3RVLWLYH6\PSWRPV5&7 UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO65V\VWHPDWLFUHYLHZ •


0HWKRGRORJ\

0|VVOHU >@

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ1RUZD\ &R,DOODXWKRUV ZHUHPXVLF WKHUDSLVWV

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 6FKL]RSKUHQLD*URXS 7ULDOV5HJLVWHU

•

6HDUFKGDWH 'HFHPEHU

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHG5&7V


•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQSHRSOHZLWK VFKL]RSKUHQLDRUDQ\ RWKHUQRQDIIHFWLYH VHULRXVPHQWDO GLVRUGHUVGLDJQRVHG E\DQ\FULWHULD LUUHVSHFWLYHRI JHQGHUDJHRU QDWLRQDOLW\

•


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV 5&7VVFKL]RSKUHQLD SDWLHQWVRQO\5&7V VFKL]RSKUHQLD

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV

0XVLFWKHUDS\ VWDQGDUGFDUH

*OREDOVWDWHQRFOLQLFDOO\LPSRUWDQW LPSURYHPHQW 55&,WR5&71 +LJKTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( 1HJDWLYHV\PSWRPV6$16 DWPRQWKV)8 60'&,WR 5&7V Q +LJKTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( *HQHUDOPHQWDOVWDWH3$166 60'&,WR5&7Q +LJKTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( *HQHUDOPHQWDOVWDWH%356 60'&,WR 5&7V Q

YV 6WDQGDUGFDUH 0XVLFWKHUDS\RYHU WKHVKRUWWRPHGLXP WHUPRQHWRIRXU PRQWKV ZLWK WUHDWPHQW¶GRVDJH¶ YDU\LQJIURPVHYHQWR VHVVLRQV

&RPPHQWV TXDOLW\ DSSUDLVDO UHYLHZDXWKRUV ,QFOXGHG &HFFDWR +H /L 7DOZDU 7DQJ 8OULFK :HQ
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

•

)ROORZXS PRQWKV

SDWLHQWVRUSDWLHQWV ZLWKUHODWHG SV\FKRVLV

0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( 6RFLDOIXQFWLRQLQJ6'6, 60'&,WR +LJKTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( 5&7Q *HQHUDOIXQFWLRQLQJ*$) 60'&,WR5&7 Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( 4XDOLW\RIOLIH63* 60'&,WR5&7 Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH*5$'( 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHG

3V\FKRPRWRULVFKHWKHUDSLHUHYLHZV 5HIHUHQFH

5HQ >@

0HWKRGRORJ\

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,QR NQRZQ&R,

•

•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQSHRSOHZLWK VFKL]RSKUHQLDRUWKH PDMRULW\ RI SHRSOHLQWKHVWXG\ ZHUHOLNHO\WRVXIIHU IURPVFKL]RSKUHQLD GLDJQRVLVE\DQ\ FULWHULD

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 6FKL]RSKUHQLD *URXS¶UHJLVWHU &KLQHVHPDLQ PHGLFDOGDWDEDVHV

•

6HDUFKGDWH-XO\


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV RXWSDWLHQWV \HDUVRIDJH

•


•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7 SDWLHQWV

•


)ROORZXSPRQWKV EXWWKHVHGDWDZHUH H[FOXGHGDVRYHU ZHUHORVWWR IROORZXS

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


%RG\RULHQWHG SV\FKRORJLFDOWKHUDS\ VWDQGDUGFDUH

1HJDWLYHV\PSWRPV3$166 ORZHULVEHWWHU 0'&,WR5&7 Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH

,QFOXGHV

YV 6XSSRUWLYHFRXQVHOOLQJ VWDQGDUGFDUH %RG\RULHQWHG SV\FKRORJLFDOWKHUDS\ ZHHNVRIELZHHNO\ KRXUVHVVLRQV

UHGXFWLRQQHJDWLYHV\PSWRPV 3$166 55&,WR5&7Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH 3RVLWLYHV\PSWRPV3$166 ORZHULVEHWWHU

0'&,WR5&7Q

'HVFULEHGDVD RSHQLQJFLUFOH GHVFULEHIHHOLQJVDQG HQHUJ\OHYHOE ZDUP XSVHFWLRQVWDQGLQJLQ DFLUFOHDQGZDUPXS XVLQJGLIIHUHQWERG\ SDUWVDQGPRYHPHQWV F VWUXFWXUHGWDVN VHFWLRQPLUURULQJHDFK RWKHU¶VPRYHPHQW FUHDWLQJERG\LPDJH VFXOSWXUHLQSDUWQHUV G FUHDWLYHPRYHPHQW VHFWLRQJURXS PLUURULQJFUHDWLQJ JURXSVFXOSWXUHV UHIOHFWLQJRQKRZWKLV IHHOVH FORVLQJFLUFOH UHIOHFWLQJRQJURXS H[SHULHQFHUH IRFXVLQJRQVHOIZLWK

0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH *HQHUDOPHQWDOVWDWH3$166 ORZHULV EHWWHU 0'&,WR5&7 Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH 4XDOLW\RIOLIH0$16$ KLJKHULVEHWWHU 0'&,WR5&7Q 0RGHUDWHTXDOLW\HYLGHQFH 1HJDWLYHHIIHFWV $GYHUVHHIIHFWVZHUHUHSRUWHGXVLQJWKH H[WUDS\UDPLGDOV\PSWRPV(36 VFDOHVFRUHV EXWGDWDIURPWKLVVFDOHZHUHVNHZHG GRVDJHVRIDQWLSV\FKRWLFPHGLFDWLRQDVZHOODV (36VFRUHVGLGQRWGLIIHUVLJQLILFDQWEHWZHHQ WKHWZRJURXSV

5RKULFKW 7KHUHYLHZ FODVVLILHVWKH LQWHUYHQWLRQDV GDQFHWKHUDS\ 'DWDZKHUHPRUH WKDQRI SDUWLFLSDQWVLQ DQ\JURXSZHUH ORVWWRIROORZXS ZHUHH[FOXGHG $XWKRUV FRQFOXVLRQV WKHUHLVQR HYLGHQFHWR VXSSRUWRU UHIXWHWKHXVH RIGDQFH WKHUDS\ 5LVNRIELDV VHTXHQFH JHQHUDWLRQ XQFOHDU DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW DGHTXDWH EOLQGLQJXQFOHDU KLJKULVNRI

ERG\RULHQWHG H[HUFLVHVVXFKDVVHOI WRXFKYHUEDO LQWHJUDWLRQ

DWWULWLRQELDV RYHURI SDWLHQWVLQ FRQWUROJURXS ZHUHORVWWR IROORZXS ORZ ULVNRIUHSRUWLQJ ELDVORZULVNRI RWKHUELDV

6XSSRUWLYH FRXQVHOOLQJVDPH LQWHQVLW\DQGGXUDWLRQ

$EEUHYLDWLRQV&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW0$16$0DQFKHVWHU6KRUW$VVHVVPHQWRI4XDOLW\RIOLIH0'PHDQGLIIHUHQFH3$1663RVLWLYHDQG 1HJDWLYH6\QGURPH6FDOH5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO55UHODWLYHULVN65V\VWHPDWLFUHYLHZ


0HWKRGRORJ\

*RUF]\QVNL >@

•

65

•

)XQGLQJSXEOLF IXQGLQJ&R,QRQH NQRZQ

•

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG &RFKUDQH 6FKL]RSKUHQLD*URXS 7ULDOV5HJLVWHU

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQH[HUFLVHLQ SHRSOHGLDJQRVHG ZLWKVFKL]RSKUHQLD RUVFKL]RSKUHQLDOLNH LOOQHVVHVXVLQJDQ\ FULWHULDLQFOXGLQJ WULDOVZKHUHLWZDV LPSOLHGWKDWWKH PDMRULW\RI SDUWLFLSDQWVKDGD VHYHUHPHQWDO LOOQHVVZKLFKZDV OLNHO\WREH VFKL]RSKUHQLD

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


([HUFLVHVWDQGDUG FDUH

([HUFLVHYVVWDQGDUGFDUH 3$166QHJDWLYH%HHEH ORZVFRUHLVJRRG 0'&,WR5&7 Q 3$166SRVLWLYH%HHEH ORZVFRUHLVJRRG 0'&,WR5&7 Q @

,QFOXGHG

YV 6WDQGDUGFDUHRU\RJD VWDQGDUGFDUH ([HUFLVH 6XSHUYLVHGDHURELF VWUHQJWK RUZDONLQJ WUDLQLQJ WLPHVZHHNIRU PLQXWHVZHHNV

•

6HDUFKGDWH 'HFHPEHU

•


•


•

3$166WRWDOORZVFRUHLVJRRG 0' &,WR5&7Q

)ROORZXSQRW UHSRUWHG

([FOXVLRQFULWHULD TXDVLUDQGRPLVHGRU FURVVRYHUVWXGLHV

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV PL[HGLQDQG

3$166QHJDWLYHORZVFRUHLVJRRG 0' &,WR5&7Q

•


0HQWDO+HDOWK,QYHQWRU\7RWDO0DU]DORQL KLJKVFRUHLVJRRG 0'&, WR5&7Q ([HUFLVHYV\RJD'XUDLVZDP\

%HHEH 'XUDLVZDP\ 0DU]DORQL $FLO H[FOXGHGIRU KDYLQJDTXDVL UDQGRPLVHG GHVLJQ 5LVNRIELDVDOO VWXGLHVKDG DGHTXDWH VHTXHQFH JHQHUDWLRQ VWXG\KDG DGHTXDWH DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQW

RXWSDWLHQWVPHDQ DJH\HDUV

3$166SRVLWLYHORZVFRUHLVJRRG 0' &,WR5&7Q 4XDOLW\RIOLIH :+24R/3K\VLFDOKLJKVFRUHLVJRRG 0' &,WR5&7Q 1HJDWLYHHIIHFWV $,067RWDOVFRUHVORZVFRUHLVJRRG 0' &,WR5&7Q

3HDUVDOO >@

•

65

•

)XQGLQJ05&(65& 1,+56WDQOH\ 0HGLFDO5HVHDUFK ,QVWLWXWH&R,QRQH

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG 0('/,1((PEDVH &,1$+/3V\F,1)2 %LRORJLFDO$EVWUDFWV 7KH&RFKUDQH /LEUDU\

•

6HDUFKGDWH-DQ

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG QRWUHSRUWHG

(OLJLELOLW\FULWHULD 5&7VRQH[HUFLVHLQ SDWLHQWVZLWKVHULRXV PHQWDOGLVRUGHUV VFKL]RSKUHQLD LQFOXGHGLQWKLV WDEOH

([HUFLVH

1HJDWLYHV\PSWRPV$FLO6FKHHXZH

YV

60'í&,íWRS 5&7VQ

•


•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV SDWLHQWVZLWK VFKL]RIUHQLD

([HUFLVHZHHNV VXSHUYLVHGDHURELF H[HUFLVHZLWKRU ZLWKRXWUHVLVWDQFH WUDLQLQJ SURJUDPPH WLPHVZHHN PLQXWHV7KHUDSLVWV WUDLQLQJXQVSHFLILHG

•

&RQWUROQRGHWDLOVRQ FRQWUROJURXSRU VWDQGDUGFDUH

3RVLWLYHV\PSWRPV$FLO6FKHHXZH 60'í&,íWRS 5&7VQ $Q[LHW\GHSUHVVLRQ$FLO0DU]ROLQL 6FKHHXZH 60'í&,íWRS 5&7VQ

5&7VKDG DGHTXDWHEOLQGLQJ $XWKRUV FRQFOXVLRQ VWXGLHV>«@ LQGLFDWHGWKDW UHJXODUH[HUFLVH SURJUDPPHVDUH SRVVLEOHLQWKLV SRSXODWLRQDQG WKDWWKH\FDQ KDYHKHDOWKIXO HIIHFWVRQERWK WKHSK\VLFDODQG PHQWDOKHDOWKDQG ZHOOEHLQJRI LQGLYLGXDOVZLWK VFKL]RSKUHQLD /DUJHU UDQGRPLVHG VWXGLHVDUH UHTXLUHGEHIRUH DQ\GHILQLWLYH FRQFOXVLRQVFDQ EHGUDZQ ,QFOXGHG VFKL]RSKUHQLD RQO\ $FLO 0DU]ROLQL 6FKHHXZ 7RSILWVWXG\ 5LVNRIELDV 5&7VZLWK DGHTXDWH VHTXHQFH JHQHUDWLRQDQG DOORFDWLRQ

9DQFDPSIRUW >@

•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHURI SDWLHQWV5&7V SDWLHQWV

•

)ROORZXSQRW UHSRUWHGIRU$FLODQG 0DU]ROLQLQRIROORZ XSEH\RQG LQWHUYHQWLRQIRU 6FKHHXZH

•

65

•


•

•

'DWDEDVHVVHDUFKHG (0%$6(3V\F,1)2 3XE0HG,6,:HERI 6FLHQFH&,1$+/ 3('UR&RFKUDQH /LEUDU\

•

6HDUFKGDWH-XO\

•


•


•

)ROORZXSQRW

•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD SHRSOHZLWKD GLDJQRVLVRI VFKL]RSKUHQLDRU VFKL]RDIIHFWLYHRU VFKL]RSKUHQLIRUP GLVRUGHURQWKH EDVLVRIDQ\FULWHULD DQ\OHQJWKRILOOQHVV DQGDQ\WUHDWPHQW VHWWLQJ ([FOXVLRQFULWHULD ELSRODUGLVRUGHUDQG PDMRUGHSUHVVLRQ ZLWKSV\FKRWLF IHDWXUHV 3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFVLQ DQGRXWSDWLHQWVZLWK VFKL]RSKUHQLD

%HHEH $HURELFH[HUFLVH WUHDGPLOOZDON ZHHNVPLQXWHV [ZHHN YVVWDQGDUG FDUH 'XUDLVZDP\ $HRELFVWUHQJWK H[HUFLVHKRXU [ZHHNILUVWZHHNV VXSHUYLVHGXSWRZHHN VHOISUDFWLFHYV \RJD

4XDOLW\RIOLIH$FLO 3K\VLFDOGRPDLQ60'&,íWR S 5&7Q 0HQWDOGRPDLQ60'&,íWR S 5&7Q 1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHGRQ

FRQFHDOPHQW RXWFRPH DVVHVVRUV XQEOLQGHGLQDOO 5&7V

%HHEH %HWZHHQJURXSGLIIHUHQFHVQRWUHSRUWHGVHH *RUF]\QVNLIRUWKRVHUHVXOWV

,QFOXGHG

'XUDLVZDP\ )HZHUSRVLWLYH DQGQHJDWLYH V\PSWRPVDIWHUDHURELFDQGVWUHQJWK H[HUFLVHVYVDQGDIWHU\RJD JURXSGLIIHUHQFHVSDQGS 6LJQLILFDQWO\LPSURYHGSK\VLFDO DQG SV\FKRORJLFDO TXDOLW\RIOLIHRQO\DIWHU \RJDYVDQG JURXS GLIIHUHQFHVS DQGS 1HJDWLYHHIIHFWV 1RVLJQLILFDQWGLIIHUHQFHVLQH[WUDS\UDPLGDO V\PSWRPVDQGDEQRUPDOLQYROXQWDU\ PRYHPHQWVDVSRWHQWLDODGYHUVHHIIHFWV

$XWKRUV FRQFOXVLRQV H[HUFLVH WKHUDSLHVFDQOHDG WRDPRGHVW LQFUHDVHLQOHYHOV RIH[HUFLVH DFWLYLW\EXW RYHUDOOWKHUHZDV QRQRWLFHDEOH FKDQJHIRU V\PSWRPVRI PHQWDOKHDOWK ERG\PDVVLQGH[ DQGERG\ZHLJKW %HHEH 'XUDLVZDP\ 5LVNRIELDVDOO 5&7VVFRUHG SRLQWV-DGDG $XWKRUV FRQFOXVLRQV 3K\VLFDOWKHUDS\ RIIHUVDGGHG YDOXHLQWKH PXOWLGLVFLSOLQDU\ FDUHRISHRSOH ZLWK VFKL]RSKUHQLD

UHSRUWHG \HDUVRIDJH $EEUHYLDWLRQV$,06$EQRUPDO,QYROXQWDU\0RYHPHQWV6FDOH&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW0'PHDQGLIIHUHQFH3$1663RVLWLYHDQG1HJDWLYH 6\QGURPH6FDOH5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO60'VWDQGDUGL]HGPHDQGLIIHUHQFH65V\VWHPDWLFUHYLHZ

7KHUDSLHPHWSDDUGHQUHYLHZV =LHSDUDJUDDI *HPHQJGHSDWLsQWHQSRSXODWLHV

0X]LHNWKHUDSLH 5HIHUHQFH

&DUU >@

0HWKRGRORJ\

• •

•

65 )XQGLQJOHDGDXWKRU LVIXQGHGE\WKH 1DWLRQDO,QVWLWXWH IRU+HDOWK5HVHDUFK &OLQLFDO'RFWRUDO 5HVHDUFK)HOORZVKLS IRU$OOLHG+HDOWK 3URIHVVLRQDOV&R, QRQH 'DWDEDVHVVHDUFKHG $0('%LEOLROLQH 5,/05,60 %ULWLVK1XUVLQJ ,QGH[&$,566 &(175$/&,1$+/ 5 &RFKUDQH /LEUDU\'+'$7$ (GXFDWLRQDEVWUDFWV (5,&/,/$&6 0HGOLQH07'$7$ 0XVLF7KHUDS\ :RUOGRQOLQH


•

•

•

(OLJLELOLW\FULWHULD PXVLFWKHUDS\DV WKHPDLQFRPSRQHQW RIWUHDWPHQWZLWK DGXOWLQSDWLHQWV DGPLWWHGIRU WUHDWPHQWRIDFXWH V\PSWRPVLQ SV\FKLDWULFKRVSLWDOV ([FOXVLRQFULWHULD PXVLFZDVQRWWKH SULPDU\IRFXVRIWKH LQWHUYHQWLRQPXVLF ZDVSURYLGHG ZLWKRXWDIRFXVXSRQ UHODWLRQVKLSV SULPDU\DLPRIWKH LQWHUYHQWLRQZDVQRW WRLPSURYHKHDOWK SDWLHQWVZLWKDQ RUJDQLFPHQWDO LOOQHVV 3DWLHQW

,QWHUYHQWLRQV

5HVXOWV


0XVLFWKHUDS\

VWXGLHVZHUHWKHRUHWLFDOGLVFXVVLRQVRU FDVHVWXGLHVVWXGLHVZHUHUHVHDUFKDQG VHUYLFHHYDOXDWLRQVRIZKLFKZHUH5&7V HYDOXDWLQJFOLQLFDORXWFRPHVQRPHWDDQDO\VLV ZDVSHUIRUPHGQDUUDWLYHV\QWKHVLVRQO\

,QFOXGHGRQ FOLQLFDORXWFRPHV 5&7VRQO\

YV &RQWURO ,PSURYLVDWLRQDQG VRQJZULWLQJ0RUJDQ LPSURYLVDWLRQ VWDQGDUGSV\FKLDWULF VXSSRUW2GHOO0LOOHU RSHQLQJVRQJ 6LOYHUPDQD VRQJZULWLQJO\ULF DQDO\VLVDQGPXVLF JDPHV6LOYHUPDQ D RSHQLQJVRQJ DQGVRQJZULWLQJ 6LOYHUPDQE &RQWURO 6LWWLQJZLWKWKHUDSLVW OLVWHQLQJWRUHOD[LQJ QDWXUHVRXQGV

$FURVVWKHVH5&7VQRWLQFOXGHGLQ0|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

0RUJDQ 2GHOO0LOOHU 6LOYHUPDQD 6LOYHUPDQD 6LOYHUPDQE 7DOZDU LQFOXGHGLQ 0|VVOHU 8OULFK LQFOXGHGLQ 0|VVOHU ORZTXDOLW\ VWXGLHVZHUH H[FOXGHG

GDWDEDVH7HPSOH 8QLYHUVLW\0XVLF 7KHUDS\'DWDEDVH 29,'*DWHZD\ 3URMHFW086( 3V\F,1)23XE0HG 6RFLDO6FLHQFHV $EVWUDFWV6RFLDO :RUN$EVWUDFWV 6RFLRORJLFDO $EVWUDFWV:HERI 6FLHQFH%ULWLVK $VVRFLDWLRQIRU 0XVLF7KHUDS\ 1RUGRII5REELQV

*ROG >@

•

6HDUFKGDWH0DUFK

•

/DQJXDJHVLQFOXGHG DOO

•


•

)ROORZXSQRW SURYLGHG

• •

•

•

65

FKDUDFWHULVWLFVQR DWWHPSWZDVPDGH WRVXPPDULVHWKH SDSHUVLQGLYLGXDO VWXGLHVGHVFULEHGLQ DSSHQGL[7KH 5&7VQRWLQFOXGHGLQ 0|VVOHUVPHWD DQDO\VLVLQFOXGHGD KHWHURJHQHRXV SRSXODWLRQRI SDWLHQWVVXIIHULQJ IURPVFKL]RSKUHQLD ELSRODUGLVRUGHU GHSUHVVLRQDQG HDWLQJGLVRUGHU

•

)XQGLQJ6RJQRJ )MRUGH8QLYHUVLW\ &ROOHJH6DQGDQH 1RUZD\H[WHUQDO IXQGLQJIURPWKH 5HVHDUFK&RXQFLORI 1RUZD\&R, DXWKRUVDUHFOLQLFDOO\ WUDLQHGPXVLF WKHUDSLVWV 'DWDEDVHVVHDUFKHG 3V\7ULDQG3XE0HG VHDUFKHVGRQHIRU HDUOLHU65 6HDUFKGDWHXSGDWH

•

(OLJLELOLW\FULWHULD SURVSHFWLYHJURXS GHVLJQZLWKDGXOWV ZLWKVHULRXVPHQWDO GLVRUGHUVGLDJQRVHG E\DQLQWHUQDWLRQDO FODVVLILFDWLRQ V\VWHPRQPXVLF WKHUDS\DVD PHGLXPZLWKLQD SV\FKRWKHUDSHXWLF SURFHVVDQG UHODWLRQVKLS ([FOXVLRQFULWHULD DWWULWLRQUDWH! PXVLFDVD WUHDWPHQW

0RUJDQ VWDQGDUG SV\FKLDWULFVXSSRUW 2GHOO0LOOHU SV\FKRHGXFDWLRQ 6LOYHUPDQ DDQGE

0XVLFWKHUDS\

*HQHUDOPHQWDOVWDWH

,QFOXGHGVWXGLHV

YV

VWXGLHVQ

&KHQ

&RQWURO

0HDVXUHGZLWK6\PSWRP&KHFNOLVW6&/5 *HQHUDO6HYHULW\,QGH[6&/5*6, WKH %ULHI6\PSWRP,QYHQWRU\*HQHUDO6HYHULW\ ,QGH[%6,*6, WKH%ULHI3V\FKLDWULF5DWLQJ 6FDOH%356 RUWKH3RVLWLYHDQG1HJDWLYH 6\QGURPH6FDOH3$166

+DQVHU

1XPEHURIVHVVLRQVH[SODLQVRIWKH YDULDQFHLQWKHRXWFRPHS

0XVLFWKHUDS\ VHVVLRQVSHUZHHN GXULQJPRQWKV JURXSVHWWLQJLQ VWXGLHVLQGLYLGXDO VHWWLQJLQVWXGLHV JURXSLQGLYLGXDOLQ VWXGLHV

1HJDWLYHHIIHFWV 1RWUHSRUWHG

1HJDWLYHV\PSWRPV

VWXGLHVQ

&RQWUROLQWHUYHQWLRQ DQWLGHSUHVVDQWV

0HDVXUHGZLWKWKH6FDOHIRUWKH$VVHVVPHQW RI1HJDWLYH6\PSWRPV6$16 RUWKHQHJDWLYH

5LVNRIELDV VWXGLHVRI PHGLXPTXDOLW\ VWXGLHVRIORZ TXDOLW\VWXG\ ZLWKDGHTXDWH UDQGRPLVDWLRQ

5DGXORYLF 7DOZDU 7DQJ 8OULFK =HUKXVHQ &HFFDWR +D\DVKL 3DYOLFHYLF 'HO¶(WRLOH

LQ0D\ •

/DQJXDJHVLQFOXGHG DOO

•

1XPEHURIVWXGLHV LQFOXGHGQXPEHU RISDWLHQWV

•

)ROORZXS PRQWKV

•

3DWLHQW FKDUDFWHULVWLFV SDWLHQWVZLWKD SV\FKRWLFGLVRUGHU QRQSV\FKRWLF PRVWO\GHSUHVVLRQ

VWXG\ VWDQGDUGFDUH VWXGLHV PLQLPDO WKHUDSHXWLFFRQWDFWRU QRWUHDWPHQW VWXG\ PLQLPDO WKHUDSHXWLFFRQWDFW VWDQGDUGFDUH VWXG\ FRJQLWLYH WKHUDS\RUVWDQGDUG FDUHVWXG\

V\PSWRPVVXEVFDOHRIWKH3$166 1XPEHURIVHVVLRQVH[SODLQVRIWKH RXWFRPHS DQGWKHVTXDUHURRWRIWKH VHVVLRQVH[SODLQVS 'HSUHVVLYHV\PSWRPV VWXGLHVQ 0HDVXUHGZLWKWKH+DPLOWRQ5DWLQJ6FDOHIRU 'HSUHVVLRQ+$0' WKH%HFN'HSUHVVLRQ ,QYHQWRU\%', DQGRWKHUUHODWHGPHDVXUHV 1XPEHURIVHVVLRQVH[SODLQVRIWKH YDULDQFHS )XQFWLRQLQJ VWXGLHVQ 0HDVXUHGZLWKWKH*OREDO$VVHVVPHQWRI )XQFWLRQLQJ*$) RUUHODWHGVFDOHV 6TXDUHURRWRIWKHVHVVLRQVH[SODLQVRI WKHYDULDQFHS

0RH 7KDXW 7URLFH 6WXGLHVZLWK !DWWULWLRQ UDWHZHUH H[FOXGHGDQG QRQEOLQGHG RXWFRPHVZHUH H[FOXGHG 5LVNRIELDV VWXGLHVZLWK DGHTXDWH DOORFDWLRQ FRQFHDOPHQWDQG EOLQGLQJ

0HWDDQDO\VLVZDV SHUIRUPHGRQO\ IRURXWFRPHV UHSRUWHGLQOHVV 1HJDWLYHV\PSWRPV WKDQVWXGLHV 1RWUHSRUWHGRQ WKHVHDUHQRW UHSRUWHGKHUH $EEUHYLDWLRQV&,FRQILGHQFHLQWHUYDO&R,FRQIOLFWVRILQWHUHVW0'PHDQGLIIHUHQFH5&7UDQGRPLVHGFRQWUROOHGWULDO60'VWDQGDUGL]HGPHDQGLIIHUHQFH65 V\VWHPDWLFUHYLHZ

6.7 Zoekstrategie richtlijnen 6.7.1 National Guideline Clearinghouse Gezocht op 5 november 2014, via ´Guidelines by topic´: -

Disease/Condition > Psychiatry and Psychology (472) > Behavior and Behavior Mechanisms (228) Disease/Condition > Psychiatry and Psychology (472) > Mental Disorders (318) Disease/Condition > Psychiatry and Psychology (472) > Psychological Phenomena and Processes (116) 19 selected for full-text evaluation

6.7.2 Guidelines International Network Gezocht op 9 november 2014. -

NL, FR, DU, EN België, Nederland, Duitsland, Verenigd Koninkrijk Guidelines, published MeSH: Mental Health Disorders

6.7.3 Websites Gezocht op 4 november 2014: -

NICE SIGN Domus Medica NHG www.ggzrichtlijnen.nl www.psychenet.de KCE

6.7.4 Medline (OVID) Gezocht op 6 november 2014. 1

art therapy/ or dance therapy/ or music therapy/ (3692)

2

exp Psychodrama/ (2794)

3

Equine-Assisted Therapy/ (75)

4

Exercise Therapy/ or Exercise/ (96484)

5

Sports/ (24129)

6

art$ therap$.mp. (3473)

7

creative therap$.mp. (41)

8

dance therap$.mp. (250)

9

dance psychotherap$.mp. (0)

10


11


12

drama therap$.mp. (28)

113

13

music$ therap$.mp. (2740)

14

psychomotor therap$.mp. (43)

15

body awareness therap$.mp. (19)

16

body oriented therap$.mp. (18)

17

body psychotherap$.mp. (17)

18


19

hippotherap$.mp. (72)

20


21

(fitness or exercis$ or sport$ or running or jogging or swimming or cycling or rowing or training or

train or lifting).mp. (648216) 22

or/1-21 (656654)

23

exp Mental Disorders/ (1000543)

24

22 and 23 (36862)

25

exp guideline/ (26348)

26

recommendation*.ti,ab. (143696)

27

guideline*.ti,ab. (185019)

28

guideline.pt. (15795)

29

practice guideline.pt. (20072)

30

25 or 26 or 27 or 28 or 29 (312770)

31

24 and 30 (1898)

32

limit 31 to yr="2006 -Current" (1091)

114

6.8 Flowchart selectie richtlijnen

115

116

6.9 Reden van exclusie richtlijnen na beoordeling op full tekst

1

Organisatie /auteur DGBS & DGPPN 2012

2

DKPM 2012

3

Baldwin DS

4

Benazzi F

5

Berk L

6 7

Castelein S Chevalier P 2009

8 9

Davidson JRT DeGPT 2011

10 11

Dixon LB Domus Medica 2006

12

Flood M

13 14 15 16

Hedlund L Heyrman J 2008 IKNL 2009 IKNL 2010

17

KCE 2014

18

Keshavan MS

19

Klingberg S

20

Lau DCW

21

23

Lovell K Matthys F 2010 Michels J 2011

24 25 26 27

Morriss R NHG 2012 NHG 2012 NICE

28 29

NICE 2006 NICE 2008

22

117

Titel richtlijn

Reden exclusie

S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie Bipolarer Störungen S3-Leitlinie Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden Evidence-based guidelines for anxiety disorders: can they improve clinical outcomes? CNS Spectr 2006 11(10 Suppl 12):34-9 Bipolar II disorder : epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs 2007 21(9):727-40 Development of guidelines for caregivers of people with bipolar disorder: a Delphi expert consensus study. Bipolar Disord 2011 13(5-6):556-70 Dutch guideline on Schizophrenia 2012: basic care within the areas of psychosocial interventions and nursing care. Tijdschrift voor Psychiatrie 2013 55(9):707-14

Foute populatie

Geneesmiddelenverslaving Major depressive disorder treatment guidelines in America and Europe. Journal of Clinical Psychiatry 2010 71 S3-Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010 36(1):48-70 Stoppen met roken: aanbeveling voor goede medische praktijkvoering Recommendations for mental health care of older adults: Part 1-an overview of depression and anxiety. J Gerontol Nurs 2009 35(2):26-34 Physical activity in mental illness strongly recommended in new guidelines. Lakartidningen 2010 107(24-25):1636-7 Depressie bij volwassenen: aanpak door de huisarts Angst. National consensus-based guideline Depressie. National consensus-based guideline Management of autism in children and young people: a good clinical practice guideline Guidelines for clinical treatment of early course schizophrenia. Curr Psychiatry Rep 2006 8(4):329-34 Evidence-based psychotherapy of schizophrenic disorders. Nervenarzt 2006 77(2) 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children. CMAJ 2007 176(8):S1-13 Implementing the NICE OCD/BDD guidelines. Psychol Psychother 2008 81(Pt 4):365-76 Good Clinical Practice in de herkenning en behandeling van ADHD bij (jong)volwassenen met verslavingsproblemen Problematisch alcoholgebruik - aanpak door huisarts

Implementing clinical guidelines for bipolar disorder. Psychol Psychother 2008 81(Pt 4):437-58 Angst Depressie Alcohol-use disorders - preventing harmful drinking Interventions to reduce substance misuse among vulnerable young people Drug misuse: Psychosocial interventions

voor

Foute populatie

Niet verkrijgbaar Geen richtlijn, verkeerde populatie

Geen vaktherapie Samenvatting van Trimbos richtlijn Geen vaktherapie Geen vaktherapie Foute populatie

US richtlijn Geen vaktherapie

Geen richtlijn Zweeds Geen MD richtlijn, eerstelijnszorg Geen vaktherapie Geen vaktherapie Kinderen Geen richtlijn Geen richtlijn

Verkeerde populatie Gaat over NICE 2005 richtlijn: te oud Geen vaktherapie Geen vaktherapie Gaat over NICE 2006 richtlijn over bipolaire stoornis: verkeerde populatie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie

30

NICE 2009

31

NICE 2010

32

NICE 2011

33

NICE 2011

34

NICE 2011

35

NICE 2011

36

NICE 2011

37

NICE 2012

38

NICE 2013

39

NICE 2013

40 41

NICE 2013 NICE 2013

42

NICE 2013

43

NICE 2014

44 45

Rethorst CD Salokangas RKR

46

SIGN 2007

47

SIGN 2009

48 49

Steinman LE Trimbos 2008

118

Diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults Alcohol use disorders: diagnosis and clinical management of alcohol-related physical complications Generalised anxiety disorder in adults: management in primary, secondary and community care Diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence Psychosis with coexisting substance misuse: assessment and management in adults and young people Autism: recognition, referral and diagnosis of children and young people on the autism spectrum Common mental health disorders: identification and pathways to care Autism: recognition, referral, diagnosis and management of adults on the autism spectrum Antisocial Personality Disorder: the NICE guideline on treatment, management and prevention Psychosis and schizophrenia in children and young people: recognition and management Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition, intervention and management Social anxiety disorder: recognition, assessment and treatment The management and support of children and young people on the autism spectrum The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care Evidence-based recommendations for the prescription of exercise for major depressive disorder. J PSYCHIATR PRACT 2013 19(3):204-12 Update on current care guidelines: schizophrenia. Duodecim 2013 129(8):846-7 Assessment, diagnosis and clinical interventions for children and young people with autism spectrum disorders Management of attention deficit and hyperkinetic disorders in children and young people Recommendations for treating depression in community-based older adults. Am J Prev Med 2007 33(3):175-81 Richtlijn dubbele diagnose

Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Foute populatie Geen therapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Geen vaktherapie Kinderen Geen vaktherapie Geen vaktherapie Kinderen Geen vaktherapie

Geen richtlijn Fins Kinderen Geen vaktherapie US richtlijn Geen vaktherapie

119

6.10 Patiënten met een angststoornis (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling

Wetenschappelijke onderbouwing

Juni 2008

Volwassen patiënten met een dwangstoornis

-

´ Patienten mit Zwangsstörungen sind häufig sehr rational ausgerichtet, während basale kommunikative Fertigkeiten defizitär sind, u.a. bei der Einschätzung eigenen und fremden Kontaktverhaltens und der Erprobung neuer Verhaltensweisen. Zum Einsatz können für diese Indikation Verfahren aus dem Bereich der Kunst- bzw. Gestaltungstherapie sowie der Körperpsychotherapie in verschiedenen Variationen (z.B. konzentrative Bewegungstherapie, Pesso- Therapie, Psychotonik und andere) kommen. Die Gestaltungstherapie setzt dabei auf indirekten (über Material vermittelten) und damit angstfreieren Zugang zu eigenen Emotionen, die Körperpsychotherapien machen sich das Synchronizitätsprinzip der verschiedenen Teilebenen menschlichen Verhaltens zunutze, um so Einsichtsprozesse bzw. sukzessives Erarbeiten neuer Verhaltensformen anzuregen. All diese Verfahren werden als Ergänzung der KVT angesehen. Experimentelle Untersuchungen zur Wirksamkeit oder Bestimmung des Einflusses dieser Therapiebausteine auf das Gesamtergebnis existieren nicht´

nen DL MDR Dwangs toorniss en [31]

Weitere Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von Patienten mit Zwangsstörungen eingesetzt. Für diese Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor

´ Für schwer beeinträchtigte Patienten können außerdem z.B. Soziotherapie, ambulante psychiatrische Pflege oder

120

Sport- und Bewegungstherapie sinnvoll sein. Randomisierte kontrollierte Studien bei Patienten mit Zwangsstörungen existieren hier nicht, sodass auf die allgemeinen Empfehlungen der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen (DGPPN, 2013) verwiesen wird´

6.10.1 Beeldende therapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


2007

Niet expliciet beschreven. ´Binnen de literatuur met betrekking tot beeldende therapie en angststoornisse n is met name geschreven over posttraumatisch e stress stoornis en daarnaast over agorafobie en obsessiefcompulsieve stoornis´

-

Niveau 4 Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie bij de behandeling van angst c.q. angststoornissen bruikbaar is. Beeldende therapie kan een goede effectieve aanvulling zijn als woorden te kort schieten, het te angstig is om woorden te gebruiken of, zoals het bij kinderen kan voorkomen, de juiste woorden nog niet te vinden zijn Posthuma 2001; Baljon 1999; van Gerven 1996; Glas 1988; Hagood 2000; Hellendoorn 1992; Malchiodi 1990; Smeyster 2001; ter Voert 2001; Wertheim-Cahen 1991

nen NL MDR Angstst oorniss en [32]

Beeldend therapeutische interventies blijken in de praktijk mogelijkheden te bieden voor de cliënt met angststoornissen om op non-verbale wijze aan verwerking en vergroting van het controlegevoel te werken. Zij zijn een onderdeel van een multidisciplinaire aanpak

6.10.2 Danstherapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


2007

Niet expliciet beschreven. ´Binnen de literatuur met betrekking tot

-

Niveau 4 Er zijn aanwijzingen vanuit de behandelpraktijk, dat dans en bewegingstherapie als ondersteunende therapie een bijdrage kan leveren aan

nen NL MDR Angstst oorniss

121

Dans- en bewegingstherapie is bruikbaar als ondersteunende interventie bij de behandeling van angststoornissen. Als onderdeel van een breder behandelaanbod kan het een bijdrage leveren aan het exploreren van gevoelens en het meer spontaan en functioneel reageren in sociale situaties

en [32]

beeldende therapie en angststoornisse n is met name geschreven over posttraumatisch e stress stoornis en daarnaast over agorafobie en obsessiefcompulsieve stoornis´

de behandeling van angststoornissen als onderdeel van een breder therapie aanbod

6.10.3 Dramatherapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


2007


-

Niveau 4 Er zijn aanwijzingen vanuit de behandelpraktijk dat dramatherapeutische interventies bruikbaar zijn bij de behandeling van angststoornissen. Ze kunnen een positief effect hebben op het systematisch minder gevoelig worden voor angst. Sociale vaardigheden kunnen verder worden verbeterd evenals het reëler inschatten van eigen mogelijkheden D Hattum 2000; Johnson 1981; Landy 1997


Dramatherapeutische interventies zijn in het kader van een multidisciplinaire behandeling bruikbaar bij het behandelen van angststoornissen. Ze kunnen toegepast worden voor het verminderen van de gevoeligheid voor uiteenlopende angstige situaties, met name situaties met een interactioneel karakter

6.10.4 Muziektherapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


2007

Niet expliciet beschreven.

-

Niveau 4 Muziektherapie kan als ondersteunde

nen NL MDR

122

Muziektherapeutische interventies zijn bruikbaar bij de behandeling van angststoornissen. Als onderdeel van een breder behandelaanbod

Angstst

´Binnen de literatuur met betrekking tot beeldende therapie en angststoornisse n is met name geschreven over posttraumatisch e stress stoornis en daarnaast over agorafobie en obsessiefcompulsieve stoornis´

oorniss en [32]

kunnen ze een bijdrage leveren aan het aanleren van ontspanning en expressie van emoties

therapie een bijdrage leveren aan de behandeling van angststoornissen als onderdeel van een breder therapie aanbod. Het leren omgaan met de nieuwe omgeving van de behandelsituatie, het bekrachtigen van ontspanningsoefeningen en het leren herkennen en uiten van gevoelens van angst en spanning behoren tot de doelen die muziektherapie bij de behandeling van angststoornissen zou kunnen hebben D Brown, Chen & Dworkin 1989; Hanser 1985; Kahans 1982; Saperston 1989; Snyder &Chlan 1999

6.10.5 Psychomotorische therapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


2007


-

Niveau 3 Lichamelijke inspanning heeft een bescheiden anxiolytisch effect B Petruzello 1992; Brooks Stark 1989


Lichamelijke inspanning kan worden aangeboden als interventie in het kader van een multidisciplinair behandelprogramma voor patiënten met angststoornissen

6.10.6 Fysieke inspanning Richtlij

123

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


nen DL MDR

Januari 2013

Angstst

Volwassenen met een angststoornis

-

oorniss

´Sport (Ausdauertraining; z.B. dreimal pro Woche 5 km laufen) Patienten mit einer Panikstörung/Agoraphobie kann Sport (Ausdauertraining) als ergänzende Maßnahme zu anderen Standardtherapien empfohlen werden´

Expertenkonsens

en [29]

6.11 Patiënten met autisme (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Overgenomen van de SIGN richtlijn

Volwassenen met ASS

-

De Engelse richtlijnwerkgroep heeft alleen gezocht naar wetenschappelijke publicaties over de inzet van beeldende therapie bij volwassenen met een ASS. Er zijn geen artikelen over dit onderwerp gevonden die voldoen aan de inclusiecriteria. De overige vaktherapieën zijn geen onderwerp van onderzoek geweest in het kader van deze richtlijn

nen NL MDR ASS [33]

De werkgroep beveelt aan (meer) onderzoek te doen naar: de inzet en effectiviteit van de diverse vaktherapieën bij volwassenen met een ASS

6.12 Patiënten met een depressie (richtlijnen) 6.12.1 Beeldende therapie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Niet beschreven. Het deel over vaktherapie stamt uit 2005

Niet expliciet beschreven

-

Áangezien er weinig (wetenschappelijke) informatie voorhanden is en wegens de grote verscheidenheid van manieren van beschrijven, wordt de relevante informatie vooral weergegeven zonder vergaande interpretaties of vergelijkingen´

nen NL MDR Depress ie [34]

124

Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die naast de stappen in de algoritmes kunnen worden toegepast

VK

1998-2008

SIGN Depress ie [49]

Depressie bij volwassenen, gediagnosticeer d volgens ICD of DSM of gevalideerde vragenlijsten. Exclusie: patiënten met ernstige comorbiditeit

-

Geen

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie werkzaam kan zijn bij de behandeling van (lichte, matige en ernstige) depressieve patiënten, zowel in de preklinische als klinische fase No evidence specific to depression and meeting the guideline inclusion criteria was identified on the use of art therapy


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling




-

Ómdat literatuuronderzoek geen systematische reviews of meta-analyses opleverde, is gebruikgemaakt van handboeken dramatherapie, producttyperingen en onderzoeksbeschrijvingen. Op basis van deze gegevens is gekozen voor een omschrijving van de methoden die in de praktijk gehanteerd worden´



Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie de beleving van de gemoedstoestand van de depressieve patiënt kan verbeteren en zijn vaardigheden in contact, initiatief nemen en zelfwaardering kan doen toenemen

125


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling



Depressie gediagnosticeer d volgens DSMIV/ICD-10; depressieve stemming

-


Ín de volgende verslaglegging is gebruikgemaakt van (kleinschalige) RCTs, clinical controlled trials (CCTs) en tevens is algemene verslaglegging als achtergrondinformatie verwerkt´

-

Muziektherapie kan worden overwogen bij ouderen (Addendum Ouderen)


Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie zowel zelfstandig als additioneel een positieve bijdrage kan leveren aan de behandeling van depressie. Er zijn aanwijzingen uit effectonderzoek dat muziek(therapie) een depressieve stemming positief kan beïnvloeden Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie effectief is bij ouderen met een depressie (Addendum Ouderen)

VK SIGN Depress ie [49]

126

1998-2008


-

Geen

Ín een RCT werd aangetoond bij ouderen met een depressieve stoornis of een beperkte depressie dat muziektherapie effectiever was in het verminderen van depressie dan een wachtlijstcontrolegroep (Hanser 1994)´ (Addendum Ouderen) A Cochrane review of five small, diverse and poor quality studies concluded that music therapy on its own or as an adjunct to psychological therapies, is acceptable to people with depression and is associated with improvements in mood. The small number and poor methodological quality of studies mean that it is not possible to be confident about its effectiveness Maratos 2008

There is insufficient consistent evidence on which to base a recommendation


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling




-

Ér is literatuuronderzoek gedaan naar het effect van psychomotorische therapie met de volgende trefwoorden: movement therapy, relaxation, exercise, dance therapy en integratieve bewegingstherapie. Daarbij is gebruikgemaakt van de bibliotheek van de Vrije Universiteit, een literatuuronderzoek van het CBO en een onderzoek van het AMC. Daarbij bleek alleen het trefwoord exercise resultaten op te leveren.´



6.12.5 Fysieke inspanning (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling




-

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch) dient running-therapie te worden overwogen als eerste-stap interventie. Het is aanbevolen, ter motivering en om regelmaat te bevorderen, running-therapie aan te passen aan de fysieke belastbaarheid van de patiënt.

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode die korter dan 3 maanden bestaat, dient running-therapie te worden overwogen als eerste-stap interventie. Als na een periode van 3 maanden met running-therapie geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden.

Niveau 1 Het is aangetoond dat running-therapie effectief is in het verminderen van depressieve symptomen bij ambulante patiënten met een depressie A2 Fremont e.a., 1987 A2 Bosscher, 1993


-

127

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode die langer dan 3 maanden bestaat of een recidief, dient overwogen te worden runningtherapie toe te voegen aan de basisinterventies.

Niveau 1 Het is aangetoond dat running-therapie effectief is bij zowel lichte depressie als (matig) ernstige depressie A2 Fremont e.a., 1987 A2 Bosscher 1993

-

-

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode die korter dan 3 maanden bestaat, dient fysieke inspanning of lichamelijke activiteit te worden overwogen als eerste-stap interventie. Als na een periode van 3 maanden met fysieke inspanning of lichamelijke activiteit geen of onvoldoende effect blijkt, dient een andere interventie overwogen te worden

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een lichte depressie (nietsuïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode die langer dan 3 maanden bestaat of een recidief, dient overwogen te worden fysieke inspanning of lichamelijke activiteit toe te voegen aan de basisinterventies

-

Bij patiënten die zich aanmelden met een (matig) ernstige depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode of een recidief, dient overwogen te worden fysieke inspanning of lichamelijke activiteit toe te voegen aan de basisinterventies.

-

Dl MDR

128

Niet gerapporteerd

Patiënten met een unipolaire

Bij patiënten die zich aanmelden met een (matig) ernstige depressie (niet-suïcidaal, niet-psychotisch), met een eerste episode of een recidief, dient overwogen te worden running-therapie toe te voegen aan de basisinterventies. Het is aanbevolen dat depressieve patiënten (niet-suïcidaal, nietpsychotisch) vanaf de eerste stap in de behandeling fysieke inspanning of lichamelijke activiteit verrichten. Het is aanbevolen, ter motivering en om regelmaat te bevorderen, de fysieke inspanning of lichamelijke activiteit aan te passen aan de leeftijd, belangstelling en fysieke belastbaarheid van de patiënt

-

Ouderen met een depressie dienen gestimuleerd te worden tot deelname aan bewegingstherapie of andere vormen van lichaamsbeweging (Addendum Ouderen)

Körperliches Training kann aus klinischer Erfahrung heraus empfohlen werden, um das Wohlbefinden zu steigern und depressive Symptome

Niveau 1 Het is aangetoond dat verschillende vormen van fysieke inspanning en lichamelijke activiteit, zoals wandelen, fietsen zwemmen of krachttraining, een positief effect hebben op het verminderen van depressieve klachten A1 North e.a. 1990 A1 Crafer & Landers, 1998 A2 McNeil e.a., 1991 A2 Singh e.a., 1997 A2 Blumenthal e.a., 1999 A2 Babyak e.a., 2000 A2 Mather e.a., 2002 Niveau 1 De aanbiedingsvorm heeft geen invloed op de werkzaamheid van fysieke inspanning of lichamelijke activiteit A2 Doyne e.a., 1987 A2 Martinsen e.a., 1989 A2 Ossip-Klein e.a., 1989 ´Bewegingstherapie is effectief bij diverse vormen van depressies en bij depressieve klachten bij ouderen´ (Addendum Ouderen) Éen recente systematische review vond dertien randomized clinical trials (RCTs) bij ouderen en concludeerde dat beweging effectief was bij zowel de depressieve stoornis als bij de beperkte depressie en bij het reduceren van depressieve klachten (Sjösten 2006)´ (Addendum Ouderen) Klinische consensus

Unipolai

depressie

zu lindern (KKP)

re depress ie [35] Dl MDR Ernstig

Niet gerapporteerd

Patiënten met een ernstige psychische stoornis

-

Bei depressiven Patienten sollte – unter Berücksichtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit – gezielt regelmäßiges Trainieren zum Einsatz kommen. Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene: Ib (Evidenz aus mindestens einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als 3 RCTs) Abstimmung erfolgte am 28.06.2011. Ergebnis: Konsens

Der Empfehlungsgrad dieser Empfehlung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht einheitlich genug war, um eine starke Empfehlung zu rechtfertigen (7 RCTs)

1998-2008


-

Structured exercise may be considered as a treatment option for patients with depression o Individuals who are interested in using structured exercise as a treatment intervention for depression should be referred to appropriate exercise counseling and activities in their local community that are relevant to the type of exercise they feel they will enjoy. This may include a range of community provision e.g., local gyms, swimming pools, and voluntary walking groups. If there are doubts about the individual’s physical health they should be referred back to the GP for health/cardiovascular assessment o The physical activity readiness questionnaire (PAR-Q) provides a validated tool to determine whether individuals require screening investigations ahead of commencing a structured exercise programme. (www.csep.ca/CMFiles/publications/parq/par-q.pdf) o Patients should be made aware of factors which may improve and help maintain motivation. For example: setting realistic goals may allow individuals to monitor their progress; exercising with others; and an exercise class or buddy system can increase enjoyment

A Cochrane meta-analysis of 23 trials from 1979-2007 (n=907) found a large and statistically significant clinical effect of exercise (measured post-treatment) when compared to no treatment or control intervention. The effect was moderate when the five trials with long term follow up were analysed separately. Only three trials in the Cochrane review were assessed as high quality with respect to allocation concealment, intention to treat analysis and blinded outcome assessment. A meta-analysis of these trials (n=216) found a moderate clinical benefit which was not statistically significant (standardised mean difference -0.42 (95% CI -0.88, 0.03). Those trials which systematically reported adverse events found that adverse events were low in both the exercise and control groups. There was between 55% and 100% completion of exercise interventions. In comparisons of effectiveness with antidepressant medication and CBT there was no

e psychis che stoornis [48] VK SIGN Depress ie [49]

129

VK SIGN Perinat ale Stemmi ngsstoo rnissen

2010

Nietpsychotische depressieve ziekte in het eerste postnatale jaar

-

Support for structured exercise may be offered as a treatment option for patients with postnatal depression

difference between exercise and the established interventions. The benefits of exercise have generally been shown to be independent of social group effect. A small number of studies were identified which examined the duration, frequency and intensity of physical activity required to produce benefit. The results of one study support the following minimum requirements: three sessions per week; of 30-40 minutes duration each; and a total energy expenditure of 17 kcal/kg per week. Similar effects were also found for five sessions per week of 30 minutes at a lower intensity with similar total energy expenditure. Other studies suggest a required intensity of exercise correlated to energy expenditure of 70-80% of heart rate reserve A well conducted meta-analysis of five randomised and quasi-randomised trials reported that, when compared with no exercise, exercise reduced the symptoms of postnatal depression (weighted mean difference in Edinburgh Perinatal Depression Scale score -4.00 points (95% CI -7.64 to 0.35). There was significant heterogeneity and statistical significance was lost when a study using exercise as part of a combined intervention was excluded An RCT concluded that women with postnatal depression who adhered to an exercise intervention which consisted of an individually prescribed programme as well as ongoing support and guidance had significant reductions in the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) and EPDS when compared with women receiving care as usual

130

VK

Januari 2009

NICE Depress

Depression in adults with a chronic physical health problem

-

For patients with persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression and a chronic physical health problem, and for patients with subthreshold depressive symptoms that complicate the care of the chronic physical health problem, consider offering one or more of the following interventions, guided by the patient’s preference: ● a structured group physical activity programme ● a group-based peer support (self-help) programme ● individual guided self-help based on the principles of cognitive behavioural therapy (CBT) ● computerised cognitive behavioural therapy (CCBT)

-

Physical activity programmes for patients with persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression and a chronic physicahealth problem, and for patients with subthreshold depressive symptomthat complicate the care of the chronic physical health problem, should: ● be modified (in terms of the duration of the programme and frequency and length of the sessions) for different levels of physical ability as a result of the particular chronic physical health problem, in liaison with the team providing care for the physical health problem ● be delivered in groups with support from a competent practitioner ● consist typically of two or three sessions per week of moderate duration (45 minutes to 1 hour) over 10 to 14 weeks (average 12 weeks) ● be coordinated or integrated with any rehabilitation programme for the chronic physical health problem. For people with persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression, consider offering one or more of the following interventions, guided by the person’s preference: • individual guided self-help based on the principles of cognitive behavioural therapy (CBT) • computerised cognitive behavioural therapy (CCBT) • a structured group physical activity programme. [Key priority]

ie bij chronis che ziekte [38]

VK NICE Depress ie [36]

December 2008

Adults with depression as the primary diagnosis (including dysthymia and sub threshold depression)

-

-

131

Physical activity programmes for people with persistent subthreshold

Reducing fatigue through exercise may help alleviate other symptoms of depression. A 12 week home based exercise programme was effective in decreasing physical fatigue in new mothers who have depression Meta-analysis of 4 RCTs (n=167), with low quality evidence for the outcomes depression, non-remission, quality of life at the end of treatment and moderate quality for the outcome nonremission at 6 months follow-up

Meta-analysis of 25 RCTs

VK NICE

September 2011

Depress ie 2012 update [37]

Adults with depression as the primary diagnosis (including dysthymia and sub threshold depression)

-

depressive symptoms or mild to moderate depression should: • be delivered in groups with support from a competent practitioner • consist typically of three sessions per week of moderate duration (45 minutes to 1 hour) over 10 to 14 weeks (average 12 weeks) Step 2: recognised depression – persistent subthreshold depressive symptoms or mild to moderate depression The recommendation for physical activity programmes receives some support from current evidence, and limited evidence also suggests that shorter programmes may be as effective as longer programmes

Krogh 2011

6.13 Patiënten met een eetstoornis (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Augustus 2008 (anorexia); juni 2005 (boulimie); niet beschreven (binge eating stoornis)

Patienten met een eetstoornis gediagnosticeer d volgens gangbare methoden

-

-

nen Dl Eetstoo rnissen [41]

-

-

132

Geen aanbeveling specifiek over vaktherapie voor patiënten met anorexia die ambulant behandeld worden Klinische behandeling anorexia: ´Folgende Therapiekomponenten im Rahmen eines spezialisierten stationären Therapieprogramms sollen vorgehalten werden: – Einzel- und Gruppenpsychotherapiegespräche (mind. 50 Minuten pro Woche im Einzelsetting, mind. 200 Minuten pro Woche im Gruppensetting) – störungsspezifische Ernährungstherapie (s. auch Kapitel 2.8. Ernährungstherapie) – Komplementäre Therapietechniken (Körpertherapie, Kreativtherapeutische Verfahren, Ergotherapie) – sozialtherapeutische Unterstützung – Einbeziehung der Familie, zumindest bei Kindern und Jugendlichen – regelmäßiges körperliches Monitoring – eine wöchentliche Visite – auf die körperliche Situation abgestimmte strukturierte Bewegungsangebote (KKP)´ (p.102) Geen aanbeveling specifiek over vaktherapie voor patiënten met boulimie Geen aanbeveling specifiek over vaktherapie voor patiënten met een binge eating stoornis

-

-

´Tabelle 2: Grade der Empfehlung A „Soll“-Empfehlung: Zumindest eine randomisierte kontrollierte Studie von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf die jeweilige Empfehlung bezieht und nicht extrapoliert wurde (Evidenzebenen Ia und Ib). B „Sollte“-Empfehlung: Gut durchgeführte klinische Studien, aber keine randomisierten klinischen Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung (Evidenzebenen II oder III) oder Extrapolation von Evidenzebene I, falls der Bezug zur spezifischen Fragestellung fehlt. O „Kann“-Empfehlung: Berichte von Expertenkreisen oder Expertenmeinung und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten (Evidenzkategorie IV) oder Extrapolation von Evidenzebene IIa, IIb oder III. Diese Einstufung zeigt

-

an, dass direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualität nicht vorhanden oder nicht verfügbar waren. KKP „Klinischer Konsenspunkt“: Empfohlen als gute klinische Praxis („Good Clinical Practice Point“) im Konsens und aufgrund der klinischen Erfahrung der Mitglieder der Leitliniengruppe als ein Standard in der Behandlung, bei dem keine experimentelle wissenschaftliche Erforschung möglich oder angestrebt ist.´


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1980-2003

Niet expliciet beschreven voor psychomotorisc he therapie. De richtlijn gaat over patiënten met anorexia of boulimie nervosa, of een eetbuistoornis gediagnosticeer d volgens de DSM

-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat de uitkomsten bij de Feldenkrais-groep gemiddeld beter of gunstiger zijn voor de lichaamsbeleving en bewegingsdrang van patiënten met een eetstoornis B Laumer 1997

nen NL MDR Eetstoo rnissen [40]

133

Op basis van klinische evidentie wordt aangeraden om modulen uit de psychomotorische therapie in te zetten om de verstoorde lichaamsbeleving te behandelen. Hierbij wordt echter de kanttekening gemaakt dat er nog nauwelijks onderzoek is gedaan naar de werkzaamheid van zowel specifieke lichaamsgerichte interventies als een meer gevarieerd psychomotorisch aanbod. Grondig onderzoek op dit gebied is dan ook zeer gewenst. Waarbij vragen als: wat werkt wel, wat werkt niet en hoe werkt het een antwoord behoeven

Niveau 3 De onderzoeksresultaten geven de suggestie dat lichaamsgerichte therapie geen specifiek effect heeft op lichaamsontevredenheid, en dat tevredenheid over het lichaam vanzelf groter wordt bij algemene verbetering van gewicht en eetpatroon. Het is echter discutabel of het gebruikte instrument om lichaamsbeleving te meten wel een goed beeld geeft van de diverse aspecten van de lichaamsbeleving B Fernández 1995

Niveau 3 Hoewel na klinische behandeling of deelname aan zelfhulpgroep de lichaamsbeleving bij de onderzochte groepen patiënten met een eetstoornis ten positieve veranderd is, kan er (nog) niet geconcludeerd worden dat de nonverbale onderdelen zoals psychomotorische therapie of relaxatietraining van bovenstaande behandelingen hier een bepalende rol in hebben gespeeld C Probst, 1999; Hartley, 1995 Niveau 4 Op basis van klinische evidentie zijn er binnen de psychomotorische therapie programma's en modules ontwikkeld en beschreven om de verstoorde lichaamsbeleving te behandelen. Deze programma's zijn echter nog niet getoetst op effectiviteit D Rekkers & Schoemaker, 2002b

6.14 Patiënten met een opiaatverslaving (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Niet beschreven


-

Niveau 4 Op basis van de nu beschikbare evidentie kunnen geen uitspraken worden gedaan over toevoeging of schrappen van diverse behandelonderdelen, zoals in deze paragraaf beschreven [behandelinhoudelijk kennen vrijwel alle programma’s een keuze uit onderdelen als sport, psychomotorische therapie (pmt), fysiotherapie, medische voorlichting, activiteitenbegeleiding, corvee, themagroep, creatieve therapie,

nen NL MDR Opiaatv erslavin g [42]

134

Geen aanbeveling (ambulante vs. klinische ontgifting)

individuele gesprekken, wandelen, weekdoelbespreking, houtbewerking, sociale-vaardigheidstraining, dagopening-dagsluiting, leefstijltraining, en Libermann-modulen, afgewisseld met rustmomenten en maaltijden], aan bewezen effectieve interventies D: Mening van de commissie

6.15 Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 4 De werkgroep is van mening dat vaktherapie haar waarde in de praktijk voldoende heeft aangetoond om een waardevol deel te zijn van behandelingsprogramma's voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. D Wilberg 1998; Bateman & Fonagy 1999; Karterud & Urnes 2004

nen NL MDR Persoon lijkheid

-

sstoorni

-

s [43]

-

VK NICE Borderli ne persona lity disorde r [44]

135

May 2008

Volwassenen gediagnosticeer d met een borderline persoonlijkheids stoornis, en jongeren met symptomen van borderline

-

Naar de mening van de werkgroep levert vaktherapie een zinvolle bijdrage aan de observatie en behandeling van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen Meer onderzoek is nodig om de effecten van vaktherapieën systematisch te onderbouwen Bij een intensieve behandeling is het raadzaam om verbale en vaktherapeutische behandelingen samen aan te bieden en/of af te wisselen omdat patiënten verschillende manieren van leren hebben en omdat dit andere mogelijkheden binnen de behandeling biedt Naar de mening van de werkgroep is het aan te bevelen om vaktherapie in te zetten binnen verschillende psychotherapeutische behandelmethoden, zoals onder meer dialectische gedragstherapie, schemagerichte therapie en mentalization based treatment Geen

There is very little research on the effectiveness of arts therapies (art therapy, dance movement therapy, dramatherapy and music therapy) for people with borderline personality disorder and therefore no recommendations could be made


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat beeldende (groeps)therapie een bijdrage levert aan de verbetering van het functioneren (sociaal, emotioneel en gedragsmatig) van patiënten met persoonlijkheidsstoornissen. Ook blijkt beeldende therapie gewaardeerd te worden door patiënten C Karterud & Pedersen 2004

nen NL MDR Persoon

Naar de mening van de werkgroep is voldoende duidelijk geworden dat beeldende (groeps)therapie waardevol is voor behandelprogramma's voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen

lijkheid sstoorni s [43]


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat dans- en bewegingstherapie een gunstig effect hebben op de stemming van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis C Brooks & Stark 1989

nen NL MDR Persoon

Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan overwogen worden psychomotorische therapie of dans- en bewegingstherapie aan te bieden ten behoeve van de verbetering van de stemming



Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 3 Er is een aanwijzing dat (groeps)dramatherapie een gunstig effect kan hebben op het zich verbaal adequaat uitdrukken bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen C Sheppard 1990

nen NL MDR Persoon lijkheid sstoorni s [43]

136

Naar de mening van de werkgroep zou (groeps)dramatherapie een te overwegen bijdrage moeten vormen bij behandelprogramma's voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen.


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 3 Er is een aanwijzing dat muziektherapie een bijdrage kan leveren aan de verbetering van zelfwaarneming, sociaal functioneren en ontspanning van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis C Schmidt 2002

nen NL MDR Persoon

Naar de mening van de werkgroep kan (groeps)muziektherapie een belangrijk element zijn in behandelprogramma's voor patiënten met persoonlijkheidsstoornissen



Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


1990-2007


-

Niveau 3 Er is een aanwijzing voor de toename van de fitheid en een afname van symptomen van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis bij toepassing van een gestructureerd fysiek oefenprogramma B Hutchinson 1999

nen NL MDR Persoon lijkheid

-

sstoorni s [43]

-

Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan overwogen worden psychomotorische therapie aan te bieden ten behoeve van de verbetering van de fysieke fitheid en het zelfbeeld Bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis kan overwogen worden psychomotorische therapie of dans- en bewegingstherapie aan te bieden ten behoeve van de verbetering van de stemming Bij patiënten met een antisociale persoonlijkheidsstoornis met agressie- en impulsdisregulatie kan psychomotorische therapie worden overwogen

Niveau 3 Er is een aanwijzing voor de toename van de fysieke fitheid en de verbetering van het zelfbeeld van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis bij toepassing van psychomotorische therapie C Knapen 2003a, 2003b Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat dans- en bewegingstherapie een gunstig effect hebben op de stemming van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis C Brooks & Stark 1989

137

Niveau 3 Psychomotorische therapie heeft mogelijk een gunstig effect op de agressie- en impulsregulatie bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis met dergelijke problematiek C Sanderlin 2001; Henquet, 2005

6.15.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) Zie psychomotorische therapie.

6.16 Patiënten met schizofrenie (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


July 2008

Volwassenen met een klinische werkdiagnose van psychose of schzofrenie, inclusief schizoaffectieve stoornis, of schizofrenie reeds gediagnosticeer d

Subsequent acute episodes: - Consider offering arts therapies to all people with psychosis or schizophrenia, particularly for the alleviation of negative symptoms. This can be started either during the acute phase or later, including in inpatient settings - Arts therapies should be provided by a Health and Care Professions Council registered arts therapist with previous experience of working with people with psychosis or schizophrenia. The intervention should be provided in groups unless difficulties with acceptability and access and engagement indicate otherwise. Arts therapies should combine psychotherapeutic techniques with activity aimed at promoting creative expression, which is often unstructured and led by the service user. Aims of arts therapies should include: o enabling people with psychosis or schizophrenia to experience themselves differently and to develop new ways of relating to others o helping people to express themselves and to organise their experience into a satisfying aesthetic form o helping people to accept and understand feelings that may have emerged during the creative process (including, in some cases, how they came to have these feelings) at a pace suited to the person

The review found consistent evidence that arts therapies are effective in reducing negative symptoms when compared with any other control. There was some evidence indicating that the medium to large effects found at the end of treatment were sustained at up to 6 months’ follow-up. Additionally, there is consistent evidence to indicate a medium effect size regardless of the modality used within the intervention (that is, music, body-orientated or art), and that arts therapies were equally as effective in reducing negative symptoms in both inpatient and outpatient populations 6 RCTs: Green1987, Richardson2007, Rohricht2006, Talwar2006, Ulrich2007, Yang1998

nen VK NICE Schizofr enie en psychos e [46]

138

-

When psychological treatments, including arts therapies, are started in the acute phase (including in inpatient settings), the full course should be continued after discharge without unnecessary interruption. [2009]

Promoting recovery: - Consider offering arts therapies to assist in promoting recovery, particularly in people with negative symptoms

VK SIGN Schizofr enie

2011

Volwassenen met schizofrenie

Research recommendations - An adequately powered RCT should be conducted to investigate the clinical and cost effectiveness of arts therapies compared with an active control (for example, sham music therapy) in people with schizophrenia - An adequately powered RCT should be conducted to investigate the most appropriate duration and number of sessions for arts therapies in people with schizophrenia - Group based art therapy should not be routinely offered to individuals diagnosed with schizophrenia

There is insufficient high quality evidence on which to base any recommendation for arts therapies in general NICE meta-analysis (see above)

[47] The Multi-centre study of Art Therapy In Schizophrenia – Systematic Evaluation (MATISSE) was a three-arm, multicentre parallel group, pragmatic RCT comparing the effectiveness of referral to group art therapy plus standard care (n=140), with referral to an attention control activity group plus standard care, (n=140), or standard care alone. (n=137). The primary outcomes were global functioning and psychiatric symptoms. Group art therapy did not improve outcomes at 24 months compared with attention control activity plus standard care or standard care alone. The activity plus standard care group had fewer positive symptoms compared with those allocated to group art therapy at 12 and 24 months (adjusted mean difference

139

1.4, 95% CI 0.1 to 0.26, p=0.03). In this study, group art therapy and activity groups were offered on a weekly basis for 90 minutes over 12 months. Uptake of experimental and control interventions was poor. Almost 40% of study participants did not attend any art therapy sessions and amongst those who did, few attended regularly. On average participants attended 11 (0-51) art therapy groups and five (0-45) activity groups


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Juli 2009

Schizofrenie of schizofreniforme stoornis

-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie in vergelijking met standaardzorg een klein effect heeft op negatieve symptomen (SANS) na twintig weken behandeling B: Richardson 2007

nen NL MDR Schizofr

-

enie

Er is onvoldoende wetenschappelijke evidentie om beeldende therapie te kunnen aanbevelen of afraden Goed ontworpen onderzoek naar beeldende therapie met voldoende deelnemers is nodig

[45]

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat beeldende therapie in vergelijking met standaardzorg geen effecten heeft op sociaal functioneren en kwaliteit van leven B: Richardson 2007


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Juli 2009


-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat danstherapie in vergelijking met counseling een positief effect heeft op negatieve symptomen en

nen NL MDR Schizofr

140

-

Er is onvoldoende wetenschappelijke evidentie om danstherapie te kunnen aanbevelen of afraden Goed uitgevoerde en adequaat gerapporteerde gerandomiseerde klinische trials zijn nodig om de evidentie voor danstherapie verder te

enie

ondersteunen

[45]

geen effect op positieve symptomen en de totaalscore psychotische symptomen gemeten met de PANSS tot vier maanden follow-up B: Röhricht 2006 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat danstherapie in vergelijking met counseling geen effecten heeft op kwaliteit van leven en tevredenheid met de aangeboden zorg tot vier maanden follow-up B: Röhricht 2006


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Juli 2009


-

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie in vergelijking met de standaardzorg een gunstig effect heeft op negatieve symptomen B: Qu 2000

nen NL MDR Schizofr

-

enie

Er is onvoldoende evidentie om dramatherapie aan te bevelen of af te raden Goed onderzoek naar dramatherapie met voldoende deelnemers is noodzakelijk

[45]

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie in vergelijking met de standaardzorg een positieve invloed heeft op iemands zelfwaardering en op gevoelens van inferioriteit B: Zhou 2002


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Juli 2009


-

Niveau 2 Het is aannemelijk dat muziektherapie in vergelijking met standaardzorg leidt tot minder negatieve symptomen aan

nen NL MDR Schizofr

141

-

Muziektherapie is voorlopig een behandeloptie bij patiënten met ernstige negatieve symptomen Het is noodzakelijk dat er snel en goed onderzoek naar muziektherapie wordt gedaan in een Nederlandse populatie

enie

het einde van de behandeling A1: Gold 2009 A2: Talwar 2006 B: Ulrich 2007; Yang 1998

[45]

Niveau 2 Het is aannemelijk dat muziektherapie in vergelijking met standaardzorg effect heeft op het algemene symptoomniveau (PANSS totaal) A2: Talwar 2006 Niveau 2 Het is aannemelijk dat muziektherapie geen effecten heeft op andere symptomen of het globaal functioneren A2: Talwar 2006 B: Yang 1998 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat muziektherapie in vergelijking met standaardzorg geen effect heeft op kwaliteit van leven B: Ulrich 2007 Niveau 2 Het is aannemelijk dat muziektherapie in vergelijking met standaardzorg effect heeft op sociaal functioneren bij een hoog aantal (78) sessies en niet bij een beperkt aantal (twaalf) sessies A2: Talwar 2006 B: Yang 1998


Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Niet gerapporteerd


-

Goertzel 1965; Maurer-Groeli 1976; Röhricht 2006

nen Dl MDR Ernstig

142

Körperpsychotherapeutische Verfahren sollten bei Menschen mit einer Schizophrenie zur Anwendung kommen. Empfehlungsgrad: B (Sollte-Empfehlung: Ein Teil der Patienten sollte diese Intervention erhalten, nachdem Vor- und Nachteile und andere

e

Alternativen gemeinsam erörtert wurden), Evidenzebene: IIa (Evidenz aus zumindest einer methodisch guten, kontrollierten nichtrandomisierten Studie) Abstimmung erfolgte am 28.06.2011. Ergebnis: Konsens

psychis che stoornis [48] NL MDR Schizofr

Juli 2009


-

enie [45]

-

Psychomotorische therapie en bewegingsactivering zijn een behandeloptie bij overgewicht, bij een slechte lichamelijke conditie, bij spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek Onderzoek naar follow-upeffecten is wenselijk. Grotere gerandomiseerde interventiestudies naar het effect van psychomotorische therapie op diverse aspecten van psychosociaal functioneren en psychopathologie zijn nodig vanwege inconsistente resultaten en beperkte kwaliteit van tot op heden uitgevoerd onderzoek

Niveau 2 Het is aannemelijk dat psychomotorische therapie vergeleken met standaardzorg effecten heeft op psychomotorisch functioneren, reactietijd, globaal functioneren, fitness en mate van gespannenheid B: Apter 1978; Lukoff 1986 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat psychomotorische therapie in vergelijking met counseling leidt tot afname van negatieve symptomen tot vier maanden na de behandeling B: Röhricht 2006 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat psychomotorische therapie in vergelijking met counseling geen effecten heeft op positieve symptomen en kwaliteit van leven B: Röhricht 2006 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat yogatherapie in vergelijking met een fysiek bewegingsprogramma leidt tot afname van negatieve en depressieve symptomen (PANSS), een beter sociaal functioneren (SOFS) en een betere kwaliteit van leven (WHO Quality of Life) B: Duraiswamy 2007

143

6.16.6 Fysieke inspanning (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Niet gerapporteerd


-

Der Empfehlungsgrad dieser Empfehlung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht einheitlich genug war, um eine starke Empfehlung zu rechtfertigen (Gorczynski 2009; Pajonk 2010; Nitsun 1974)

July 2008

Volwassenen met een klinische werkdiagnose van psychose of schzofrenie, inclusief schizoaffectieve stoornis, of schizofrenie reeds gediagnosticeer d

-

nen Dl MDR Ernstig e psychis che stoornis [48] VK NICE Schizofr enie en psychos e [46]

Bei Menschen mit einer Schizophrenie sollten – je nach Beschwerdebild und Neigung sowie unter Berücksichtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit – Bewegungsinterventionen als Teil eines multimodalen Gesamttherapiekonzeptes zur Anwendung kommen. Empfehlungsgrad: B (Sollte-Empfehlung: Ein Teil der Patienten sollte diese Intervention erhalten, nachdem Vor- und Nachteile und andere Alternativen gemeinsam erörtert wurden), Evidenzebene : Ib (Evidenz aus mindestens einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als 3 RCTs) Abstimmung erfolgte am 28.06.2011. Ergebnis: Konsens People with psychosis or schizophrenia, especially those taking antipsychotics, should be offered a combined healthy eating and physical activity programme by their mental healthcare provider

Moderate to low quality evidence from up to six trials with 353 participants showed that behavioural interventions to promote physical activity and healthy eating had a small but significant positive effect on quality of life (mean quality of life (end of treatment) in the intervention groups was 0.24 standard deviations higher (0.01 to 0.47 higher) and participant satisfaction at the end of treatment. No data evaluating this at follow-up were identified Physical activity interventions compared with any alternative management strategy: mean quality of life (end of treatment) in the intervention groups was 0.62 standard deviations higher (0.41 lower to 1.66 higher) (two RCTs, very low quality of evidence) One trial (N = 41) presented high quality evidence that yoga when compared with aerobic physical activity improved quality of life (0.34 standard deviations higher (0.06 lower to 0.74 higher) at short-term follow-up. No

144

other critical outcomes were reported for this review

6.16.7 Therapie met paarden (richtlijnen) Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Juli 2009


-

Niveau 2 Het is aannemelijk dat bewegingactivering geen consistente effecten heeft op psychopathologie en sociaal functioneren B: Kwon 2006; Scheidhacker 1991 C: Chamove1986 ´Paardrijden vergeleken met standaardzorg leidt tot een verbeterde psychiatrische conditie bij patiënten in het algemeen (BPRS: angst, depressie, denkstoornissen, vijandige gevoelens), maar heeft geen effect op negatieve symptomen (SANS), sociaal functioneren (observatieschaal van verpleegkundigen voor evaluatie van intramurale patiënten, NOSIE) of de zelfverzorging (N=16: Scheidhacker 1991)´

nen NL MDR Schizofr enie

Psychomotorische therapie en bewegingsactivering zijn een behandeloptie bij overgewicht, bij een slechte lichamelijke conditie, bij spanningsklachten en bij ernstige negatieve symptomen zoals een vertraagde psychomotoriek

[45]

6.16.8 Patiënten met een ernstige psychische aandoening Richtlij

Zoekdatum

Populatie

Aanbeveling


Niet gerapporteerd


-

Der Empfehlungsgrad dieser Empfehlung in Bezug auf die angegebene Evidenzebene wurde herabgestuft, da die Studienlage nicht einheitlich genug war, um eine starke Empfehlung zu rechtfertigen (NICE Richtlijn Schizofrenie 2009; Gold 2005; Ruddy 2005; Ruddy 2007; Xia 2009 ->vorige versie van Ren 2013)

nen Dl MDR Ernstig e psychis che stoornis

145

Künstlerische Therapien sollten im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes und gemessen an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Betroffenen insbesondere zur Verbesserung von Negativsymptomen angeboten werden. Empfehlungsgrad: B (Sollte-Empfehlung: Ein Teil der Patienten sollte diese Intervention erhalten, nachdem Vor- und Nachteile und andere Alternativen gemeinsam erörtert wurden), Evidenzebene: Ib (Evidenz aus mindestens einer kleineren randomisierten kontrollierten Studie oder einer Metaanalyse von weniger als 3 RCTs) Abstimmung erfolgte am 08.11.2010. Ergebnis: Konsens

[48] -

146

Regelmäßige körperliche Aktivität unter Anleitung sollte angeboten werden, um psychische Symptomatik zu bessern, Körperwahrnehmung zu fördern, Gemeinschaft zu finden und Fitness zu stärken. Empfehlungsgrad: KKP (Klinischer Konsensus-Punkt) : Empfehlung, zu deren Begründung keine Studien durchgeführt werden können oder die einer breiten Werte- und Präferenzentscheidung in unserer Gesellschaft entsprechen. Abstimmung erfolgte am 24.01.2011. Ergebnis: starker Konsens

7 Referenties 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

8. 9.

10.

11.

12.

13. 14. 15.

16.

17.

18.

19.

147

Probst, M., et al., Psychomotor therapy and psychiatry: what’s in a name? Open Complementary Medicine Journal, 2010. 2: p. 105-13. GZ-vaktherapeut beroepscompetentieprofiel. 2012, GGZ Nederland en Federatie Vaktherapeutische Beroepen. Scheeuwe, T.W., The TOPFIT study. ‘The Outcome of Psychosis and Fitness Therapy’. 2012, Universiteit Utrecht. Bongers, A.C.M. and T.J. Dijkerman, Running therapie bij depressie: een systematische review. Psychologie & Gezondheid, 2013. Cohen, J., Statistical power analysis for the behavioral sciences. Second edition. 1988, Psychology press: New York. p. 25. Koch, S., et al., Effects of dance movement therapy and dance on healthrelated psychological outcomes: A meta-analysis. Arts in Psychotherapy, 2014. 41(1): p. 46-64. Mays, K.L., D.L. Clark, and A.J. Gordon, Treating addiction with tunes: a systematic review of music therapy for the treatment of patients with addictions. Substance abuse : official publication of the Association for Medical Education and Research in Substance Abuse, 2008. 29(4): p. 51-9. Wang, D., et al., Impact of physical exercise on substance use disorders: a meta-analysis. PLoS One, 2014. 9(10): p. e110728. Kamioka, H., et al., Effectiveness of animal-assisted therapy: A systematic review of randomized controlled trials. Complementary therapies in medicine, 2014. 22(2): p. 371-90. Jayakody, K., S. Gunadasa, and C. Hosker, Exercise for anxiety disorders: systematic review. British journal of sports medicine, 2014. 48(3): p. 18796. Geretsegger, M., et al., Music therapy for people with autism spectrum disorder. The Cochrane database of systematic reviews, 2014. 6: p. CD004381. Lang, R., et al., Physical exercise and individuals with autism spectrum disorders: A systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders, 2010. 4(4): p. 565-576. Maratos, A.S., et al., Music therapy for depression. The Cochrane database of systematic reviews, 2008(1): p. CD004517. Cooney, G.M., et al., Exercise for depression. The Cochrane database of systematic reviews, 2013. 9: p. CD004366. Daley, A., K. Jolly, and C. MacArthur, The effectiveness of exercise in the management of post-natal depression: systematic review and metaanalysis. Family practice, 2009. 26(2): p. 154-62. Krogh, J., et al., The effect of exercise in clinically depressed adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. The Journal of clinical psychiatry, 2011. 72(4): p. 529-38. Vancampfort, D., et al., A systematic review of physical therapy interventions for patients with anorexia and bulemia nervosa. Disability and rehabilitation, 2014. 36(8): p. 628-34. Vancampfort, D., et al., A systematic review on physical therapy interventions for patients with binge eating disorder. Disability and rehabilitation, 2013. 35(26): p. 2191-6. Ng, L.W., D.P. Ng, and W.P. Wong, Is supervised exercise training safe in patients with anorexia nervosa? A meta-analysis. Physiotherapy, 2013. 99(1): p. 1-11.

20.

21. 22.

23.

24. 25. 26.

27.

28.

29. 30. 31. 32.

33.

34. 35.

36. 37. 38.

39. 40. 41.

148

Ruddy, R. and D. Milnes, Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. The Cochrane database of systematic reviews, 2005(4): p. CD003728. Ren, J. and J. Xia, Dance therapy for schizophrenia. The Cochrane database of systematic reviews, 2013. 10: p. CD006868. Ruddy, R.A. and K. Dent-Brown, Drama therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses. The Cochrane database of systematic reviews, 2007(1): p. CD005378. Mössler, K., et al., Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia-like disorders. The Cochrane database of systematic reviews, 2011(12): p. CD004025. Gorczynski, P. and G. Faulkner, Exercise therapy for schizophrenia. The Cochrane database of systematic reviews, 2010(5): p. CD004412. Pearsall, R., et al., Exercise therapy in adults with serious mental illness: a systematic review and meta-analysis. BMC psychiatry, 2014. 14: p. 117. Vancampfort, D., et al., Systematic review of the benefits of physical therapy within a multidisciplinary care approach for people with schizophrenia. Phys Ther, 2012. 92(1): p. 11-23. Carr, C., H. Odell-Miller, and S. Priebe, A systematic review of music therapy practice and outcomes with acute adult psychiatric in-patients. PLoS One, 2013. 8(8): p. e70252. Gold, C., et al., Dose-response relationship in music therapy for people with serious mental disorders: systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev, 2009. 29(3): p. 193-207. Bandelow, B., et al., Deutsche S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen. 2014, AMWF. Multidisciplinaire richtijn stoornissen in het gebruik van alcohol. 2008, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: Utrecht. Kordon, A., et al., S3-Leitlinie Zwangsstörungen. 2013, AWMF. van Balkom, A.L.J.M., et al., Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (Derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. 2013, Trimbos-Instituut: Utrecht. Kan, C.C., et al., Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen bij volwassenen. 2013, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). Spijker, J., et al., Multidisciplinaire richtlijn depressie (3de revisie, 2013) versie 1.0. 2013, Trimbos Instituut: Utrecht. S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression. 2009, Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN): Berlin. NICE, Depression: the treatment and management of depression in adults. 2009, NICE. NICE, Depression: Evidence Update April 2012. 2012, NICE. Depression in adults with a chronic physical health problem. The NICE guideline on treatment and management. 2010, National Collaborating Centre for Mental Health. Management of perinatal mood disorders. A national clinical guideline. 2012, SIGN: Edinburgh. Multidisciplinair richtlijn eetstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van eetstoornissen. 2006, Trimbos Instituut: Utrecht. Diagnostik und Therapie der Essstörungen. 2010, Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und das Deutsche Kollegium für Psychosomatische Medizin.

42.

43.

44. 45. 46. 47. 48.

49. 50.

149

van den Brink, W., G. van de Glind, and G. Schippers, Multidisciplinaire richtlijn opiaatverslaving. 2013, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie: Utrecht. Multidisciplinaire richtlijn persoonlijkheidsstoornissen. Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. 2008, Trimbos-instituut: Utrecht. Borderline personality disorder: treatment and management. 2009, NICE. van Alphen, C., et al., Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. 2012, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Psychosis and schizophrenia in adults. Treatment and management. 2014, NICE. Management of schizophrenia. A national clinical guideline. 2013, SIGN: Edinburgh. S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen. 2012, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde. Non-pharmaceutical management of depression in adults. A national clinical guideline. 2010, SIGN: Edinburgh. Psychomotorische therapie. Informatie voor cliënten. Nederlandse Vereniging voor Psychomotorische Therapie

Overview van reviews over vaktherapie in de geestelijke gezondheidszorg rapport voor Zorginstituut Nederland

Recommend Documents