Ouder worden: Een gehechtheids- en mentalisatieperspectief Prof dr Patrick Luyten KULeuven University College London, UK
Overzicht Oudere leeftijd Gehechtheid, stress en mentalisatie Generische gehechtheid en mentalisatie bevorderende interventies
Levensloop
perspectief Interactie tussen biologie en psychosociale Focus op patiënt/familie/hulpverlener
The formula to understand women
Selective Trust!
Team University Hospitals Leuven (België): Lies van Assche, Mathieu Vandenbulcke, Luc Van de Ven Psychoanalysis Unit Leuven: Nicole Vliegen, Liesbet Nijssens, Naouma Siouta Psychoanalysis Unit London (UK): Peter Fonagy, Anthony Bateman, Mary Target Yale University (USA): Sidney J. Blatt, Linda Mayes, Helena Rutherford, Michael Crowley University of Durham (UK): Elizabeth Meins Viersprong & MBT consortium The Netherlands
Mentalize this!
Van Assche, L., Luyten, P., Bruffaerts, R., Persoons, P., van de Ven, L., & Vandenbulcke, M. Attachment in old age: Theoretical assumptions, empirical findings and implications for clinical practice. Clinical Psychology Review, 33(1), 67-81. doi: 10.1016/j.cpr.2012.10.003 Van Assche, L., Luyten, P., Van de Ven, L., & Vandenbulcke, M. (2013). Gehechtheid als beïnvloedende factor van gedrags- en psychologische symptomen bij dementie. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie. doi: 10.1007/s12439-013-0029-1
Fonagy, P., & Luyten, P. (2009). A developmental, mentalization-based approach to the understanding and treatment of borderline personality disorder. Development and Psychopathology, 21(4), 1355-1381. Fonagy, P., Luyten, P., Bateman, A., Gergely, G., Strathearn, L., Target, M., & Allison, E. (2010). Attachment and personality pathology. In J. F. Clarkin, P. Fonagy, & G. O. Gabbard (Eds.), Psychodynamic psychotherapy for personality disorders: A clinical handbook (pp. 37-87). Washington, DC: American Psychiatric Association. Luyten, P., Fonagy, P., Lowyck, B., & Vermote, R. (2012). The assessment of mentalization. In A. Bateman & P. Fonagy (Eds.), Handbook of mentalizing in mental health practice (pp. 4365). Washington, DC: American Psychiatric Association. Luyten, P., & Blatt, S. J. (2013). Relatedness and self-definition in Normal and Disrupted Personality Development : Retrospect and Prospect. American Psychologist, 68(3), 172-183.
Oudere leeftijd: klassiek " Integrity " versus " despair " (Erikson) Integriteit:
Dankbaarheid voor en verzoening met leven en "verlies" dat met ouder worden samenhangt Trots over wat bereikt is en over generativiteit veerkracht
Wanhoop: Onrust, ontevredenheid, opstand Stagnatie en regressie kwetsbaarheid
Twee complementaire modellen
cascademodel
Versus
Gevolgenmodel
Cascade model
Vaillant G. Mental health. Am J Psychiatry 2003;160:1373-1384.
Gevolgenmodel
Geobserveerde "stoornissen" of "problemen" zijn gevolg van (ernstig) onder druk komen te staan van regulatiemechanismen door: Ziekte, verlies, bedreiging Aantasting hersenfuncties (desintegratie van neurale circuits betrokken bij affectregulatie – structurele, neurochemische, genetische en neuropsychologische veranderingen) Cf. depressie/psychose op oudere leeftijd
Veerkracht
Kwetsbaarheid
Gehechtheid, mentalisatie en stress/affect regulatie
Gehechtheid Biologisch gedragssysteem dat geactiveerd wordt bij bedreiging Intrinsiek gerelateerd met stress/affectregulatie
How Attachment Works Emotionally DISTRESS/FEAR
Down Regulation of Emotions Exposure to Threat
Activation of attachment
Proximity seeking
The forming of an attachment bond
Hyperactivering onveilige gehechtheid DISTRESS/FEAR
Adverse Emotional Experience Exposure to maltreatment
Activation of attachment
Proximity seeking
‘traumatic bonding’
Eenvoudig klinisch uitgangspunt Stress regulatie is altijd co-regulatie of het falen daarvan Klachten/problemen/gedrag van oudere zijn
Gevolg van bedreiging van gehechtheidsrelaties en dus het zelf Poging tot (co-)regulatie of falen daarvan Bovendien vaak bemoeilijkt door fysieke afwezigheid van anderen en cognitiefaffectieve beperkingen
Mentalisatie of reflectief functioneren • Mentalisatie is de capaciteit en proces om jezelf en anderen te begrijpen in termen van intentionele mentale toestanden (e.g., verlangens, gevoelens, doelen, redenen, opvattingen, …) • Een fundamentele capaciteit in onze relationele wereld
Fundamentele capaciteit ook op oudere leeftijd!
The fundamental task is retrospection Kan en durf ik terug te zien? Is wat ik zie de moeite waard geweest? Kan ik me erbij neerleggen dat eindigheid hoort bij het leven? Kan ik dankbaarheid voelen en tonen?
Biologische en psychosociale factoren (en hun interactie) beïnvloeden vaak net dit proces
Science 10 September 2010: Vol. 329. no. 5997, pp. 1358 – 1361 http://www.humanconnectome.org/
Aandacht voor mentale toestanden in anderen
Á M Kovács et al. Science 2010;330:18301834
Ball Not There
Ball Not There
Both infant and the Smurf believes that the ball is there
Infant knows ball is not there But Smurf believes it should be there
Neither infant nor the smurf believe that ball is there
Neither infant nor The Smurf believe that the ball should be there
The two key conditions in Smurf Study: Infant of 7 months considers what agent (Smurf) believes about the status of ball Published by AAAS et al. Science 2010;330:1830-1834 Á M Kovács
Kernassumpties Capaciteit tot mentalisatie dient te ontwikkelen doorheen de levensloop Vooral door gemarkeerd spiegelen van onze zelf-toestanden in de context van gehechtheidrelaties Verstoorde gehechtheidrelaties geven aanleiding tot problemen met mentalisatie en dus zelfstructuur (identiteit)
Creëren van een coherente zelfrepresentatie door controle en manipulatie – Hyperactivering gehechtheid Alien part of self Self representation
Externalization
Attachment figure
Self experienced as incoherent
Attachment figure
Self experienced asascoherent incoherent
Door controle en manipulatie creëert de persoon een zekere mate van coherentie in de zelfstructuur = Externalisatie van het “alien self”
Mentalisatie, stress en gehechtheid
Activering gehechtheidsysteem Activering van: o Mesocorticolimbisch dopaminerg “reward” circuit o Oxytocinergisch systeem (+ vasopressin)
Activering van mentalisatie circuits (e.g., LPFC, mPFC, LPAC, MTL, rACC) (Bartels & Zeki, 2000, 2004; Bull et al., 2008; Hurlemann et al., 2007; Lieberman, 2007; Mayes, 2000, 2006; Satpute & Lieberman, 2006) Luyten, P., & Blatt, S. J. (2013). Relatedness and self-definition in Normal and Disrupted Personality Development : Retrospect and Prospect. American Psychologist, 68(3), 172-183.
Mesocorticolimbisch dopaminerg “beloningssysteem”
Amygdala/ bed nucleus of ST
Oxytocine
Neumann, 2008; Domes et al., 2009
Reduceert gedragsmatige en neuroendocrine stress Faciliteert mentalisatie:
Beter sociaal geheugen (vooral voor gezichten) Verhogen van vertrouwen in anderen Betere herkenning van emoties, wellicht door versterken van focus op oogzone
Eenvoudige mentalisatietest Reading the Mind in the Eyes Test Surprised-A
Joking-C
Sure about something-B
Happy-D
Friendly - A
Surprised - C
Sad - B
Worried - D
Oxytocine en de Reading the Mind in the Eyes Test (Domes et al., 2008)
Gaze duration during oxytocin exposure
BIOL PSYCHIATRY 2008;63:3–5
The effect of intranasal oxytocin on conflict behavior in couples: less stress women
women women
men
women
men
men
Ratio of negative to positive conflict behavior
Ditzen et al. Biol Psychiatry, 2009; 65(9): 728-731.
Salivary cortisol levels following conflict
men
Oxytocine en onveilige gehechtheid Onveilige gehechtheid (en proxies zoals trauma) zijn geassocieerd met lagere endogene niveaus van OXT Polymorphismen van OXT genen zijn gerelateerd met (proxies van) onveilige gehechtheid Toedienen van OXT leidt niet tot verbetering mentaliseren bij onveilige gehechtheid
Bartz, J. A., Zaki, J., Bolger, N., & Ochsner, K. N. (2011). Social effects of oxytocin in humans: context and person matter. Trends in Cognitive Sciences, 15(7), 301-309. Luyten, P., & Fonagy, P. (2012). Probing the interpersonal phenotype of BPD: A mentalizing approach.
CSF OT concentrations and maltreatment (Heim, Young, Newport, Mletzko, Miller & Nemeroff, 2008, Molecular Psychiatry)
CSF OT concentrations and emotional abuse (Heim, Young, Newport, Mletzko, Miller & Nemeroff, 2008, Molecular Psychiatry)
Plasma OXT in BPD
Bertsch, K., Schmidinger, I., Neumann, I. D., & Herpertz, S. C. (2013). Reduced plasma oxytocin levels in female patients with borderline personality disorder. Hormones and Behavior, 63(3), 424429.
Response to partner’s hypothetical cooperation in Assurances Game 2.5
“Cooperate”
Placebo Oxytocin 2
1.5
1
0.5
“Defect” 0
BPD
Normal Control
Group x Oxytocin: F(1, 23)=4.82, p < .05 (Bartz et al, 2011)
Effects of oxytocin on recollections of maternal care (Bartz et al., 2010) Change in quality of memory between OXT and Placebo
Caring, Close
Not caring, Distant PNAS, 107 (50), 21371–21375
Oxytocin causes only less anxiously attached individuals to remember their mother as being closer to a more caring mother; anxiously attached individuals remembered their mother as less caring
Switch model van de relatie tussen arousal, gehechtheid en mentalisatie (Fonagy & Luyten, 2009; Luyten et al., 2009)
Holding mind in mind
Holding mind in mind in emotional states
Automatisch - gecontroleerd
Lateral temporal cortex
Amygdala
Ventromedial PFC
Automatisch versus gecontroleerd Gecontroleerde mentalisatie neemt af en wordt snel vervangen door verwarring en reflexieve assumpties onder hoge arousal That handkerchief which I so loved and gave thee Thou gavest to Cassio. By heaven, I saw my handkerchief in's hand.
Controlled
Automatic
Arousal
Automatisch versus gecontroleerd
clinicus vraagt vaak diepere exploratie van thema’s die leiden tot verhoogde arousal en die bewuste reflectie vragen op een ogenblik waarop dit (tijdelijk) niet meer mogelijk is. “het ijzer smeden wanneer het koud is”
Arousal
Extern-Intern (Satpute & Lieberman, 2006)
Intern Directe focus op de “mentale binnenzijde” van het zelf of anderen Mediaal, frontoparietaal netwerk
Extern Indirect via focus op fysieke/zichtbare kenmerken van het zelf of anderen (bv. gezichtsuitdrukking, houding) Meer lateraal frontotemporoparietaal netwerk
Sommige patiënten zijn hypersensitief voor externe kenmerken, maar in combinatie met verlies van gecontroleerde mentalisatie leidt dit tot het toekennen van een te groot gewicht aan externe kenmerken; anderen zijn “blind” voor externe kenmerken
“Het is duidelijk, je bent me helemaal beu”
Vermijding +
Vermijdend (Dismissive)
Angstig (Fearful)
-
+ Angst
Veilig (Secure)
Gepreoccupeerd (Preoccupied)
-
Figuur 1. 2-dimensioneel attachment model (Bartholomew & Horowitz, 1991)
Veilige gehechtheid Hoge drempel voor “switch” Adaptieve flexibiliteit van mentalisatie Relatief snel herstel van mentalisatie na verlies Leidt tot effectieve stress/affectregulatie En zgn. “broaden and build” cycli (Frederickson, 2001) o Capaciteit tot interne mentale exploratie, zelfs bij hoge arousalniveaus (moeilijke thema’s) o Capaciteit om stress te co-reguleren en dus hulp te zoeken = “relationship-recruiting”
Angstig-gepreoccupeerde gehechtheid Hyperactivering van gehechtheidssysteem Lage drempel voor activering gehechtheidsysteem en voor switch Relatief lange tijd tot herstel Verklaart: o Snelle gehechtheid aan anderen o Maar vaak te snel en ook vaak aan “onbetrouwbare” anderen o Hypervigilantie voor mentale toestanden o Hypo-hypermentalisatie cycli (teveel vertrouwen-te weinig vertrouwen)
Gevolgen: Geen “broaden and build”: stagnatie, regressie Gebrek aan veerkracht: o Geen “security of internal mental exploration” o Problemen met co-regulatie van stress/arousal en dus hulp zoeken: cycli van aanklampen versus verwerpen van anderen/hulp
Vermijdend gehecht Deactivering van gehechtheidssysteem Lijken op veilige gehechtheid: hoge niveaus van mentalisatie, zelfs onder stress Maar vaak “hypermentalisatie” of “mentalization on the loose” Kan de indruk geven van productief (therapeutisch) werk, maar is vaak extreem cognitief, rationaliserend Faalt bij hoge stress
Gedesorganiseerde gehechtheid Afwisseling hyperactivering-deactivering Hypermentalisatie-hypomentalisatie cycli Gekenmerkt door epistemische hypervigilantie en wantrouwen (cf. "paranoïde kenmerken ")
Terugkeer van pre-mentaliserende modi Teleologische modus Psychisch equivalente modus Alsof modus
Teleologische modus Gedrag = gedachten Fysieke/observeerbare primeert “Ik geloof het alleen als ik het zie”
Extra aandacht, sessies, … Nood aan fysiek contact Onmiddellijke interpretatie van observeerbare (nu even geen tijd=“je wil van me van af”, “het zal wel heel erg zijn, ze wil het me niet vertellen”)
Twijfels aan oprechtheid/eerlijkheid
Psychische equivalentie Gedachten dreigen reëel te worden (e.g., “ik denk dat het hopeloos is, dus het is hopeloos”, “niemand kan zonder mij” versus “ze kunnen perfect zonder mij” Het is wat het is: geen depressief realisme, maar hypomentaliseren De-symbolisering: “Rejection literally hurts” (Eisenberger et al., 2003)
“personificatie” van de ziekte als een “slecht innerlijk object”: Dat het zelf van binnenuit aanvalt, vernietigt, opvreet, aantast, … Waarmee onderhandeld kan/moet worden (“als ik dit doe, dan zal het me wel wat gerust laten”)
Identificeer personificaties die hinderen eerder dan helpen, maak ze object van reflectie
Extreme alsof modus De band met de realiteit wordt doorgeknipt (“the educated neurotic”, “ingeblikte taal”) Lange, vaak erg cognitieve of overspoelende verhalen Dissociatie (“ik word er gek van”) Kan leiden tot indruk dat er therapeutisch wordt gewerkt, maar is niet zo: heeft niets te maken met de (affectieve) realiteit
Externalisatie van het “alien self” Omwille van de pijn: externalisatie en/of richten op het zelf “Jij voelt/zal voelen wat ik voel, zo wordt het ergens toch controleerbaar en draagbaar en begrijp je wat ik voel”
Generische mentalisatie bevorderende interventies
Interventies?
Zoeken naar optimale band die toelaat om secure base en van daar uit mentalisatiecapaciteit te verhogen bij: Patïent Familie/vrienden Jezelf!
“op maat maken” van interventies Bij hyperactivatie: interventies kunnen al snel iatrogene effecten hebben Bij deactivatie: “pseudomentalisatie”?
Kenmerken van mentalisatiebenadering Cantraal staat dat interne mentale toestanden (emoties, gedachten etc) zijn opaak Alles wat we kunnen is inferenties maken Maar deze inferenties zijn vaak fout Enige houding die je kan innemen is: “inquisitive stance” = Houding die interesse communiceert en de verwachting inhoudt dat je eigen gevoelens en gedachten kunnen beïnvloed, verrast, veranderd en verhelderd worden door iemand anders
De basishouding…
Techniek: herstel van mentalisatie bevorderen, met respect voor functie van niet-mentaliserende modi Basale holding/containing interventies die een gevoel van controle van het oncontroleerbare communiceren Psycho-educatie Meta-cognitieve interventies, die ondenkbare denkbaar maakt (bv. het is de depressie die nu spreekt”) Libidinale (her)investering (e.g., sporten, “eilanden” van positieve gevoelens) Medicatie
De MBT benadering Eenvoudige interventies Affect-focus (liefde, verlangen, pijn, catastrofe, opwinding) Focus op interne mentale toestanden (en niet gedrag) Focus op hier-en-nu (‘evidence based’ , werkgeheugen) Gebruik van de interne mentale ruimte van therapeut als voorbeeld (“als ik” = normaliseren) Identificeer wanneer verlies van mentalisatie zich voordoet
Wat zijn dus de doelen?
Met de patiënt/familie denken over de complexiteit van gedachten en gevoelens over zichzelf en anderen, hoe die gerelateerd zijn aan zijn reacties, en mis-begrijpen van zichzelf en anderen
Het is niet aan de therapeut om te “vertellen” Hoe de patiënt voelt, Wat hij denkt, Hoe hij zich zou moeten gedragen, Wat de redenen, bewust of onbewust, zijn voor zijn problemen
Een nieuwsgierige, ‘not-knowing’ houding,
mentale toestanden zijn altijd opaak
Drie basistechnieken
Stop and Stand Stop and Rewind tot een punt waar er nog wel mentaliseren was – system restore! Stop, Listen, and Explore
Interventies: Spectrum Minder gebruikt Meest gebruikt
Supportief/empathie Clarificatie, elaboratie, confrontatie Basaal mentaliseren
Mentaliseren van de overdracht
Wat geldt voor patiënten geldt ook voor team: Holding, containment Nood aan reflectieruimte binnen team
Zijn we veilig gehecht genoeg om onze veilige basis te verlaten?
