1.2 OBECNÁ ČÁST – OSTEOARTRÓZA 1.2.1 Osteoarthrosis deformans – definice Osteoartróza (OA) je degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění
chrupavky synoviálního kloubu.
Všechny stavy a procesy, které mění mikroprostředí a normální strukturu
a funkci chrupavky a tkání, které ji obklopují, mohou vést k artróze.
1.2.2 Dělení artrózy Základní dělení artrózy:
· primární
· sekundární
Primární artróza začíná po 20. roce věku. Postihuje PIP i DIP klouby rukou,
1.CMC kloub palce, intervertebrální klouby krční a bederní páteře a SI klouby,
kyčelní a kolenní kloub.
Sekundární artróza je postižení kloubu, kde je jistá příčina onemocnění.
Chrupavka může být poškozena metabolickými poruchami (dna), hormonálními
stavy (DM, akromegalie), opakovaným krvácením do kloubu (hemofilie), záněty
a v neposlední řadě mechanickými faktory: stavy po zlomeninách a operacích, u coxa vara congenita/adolescentium, stavy po VDK, po aseptické nekróze
hlavice kosti kyčelní, u poruch osy kloubu (genua vara/valga), při nadváze, u jednostranně vedených sportovců.
- 20 -
1.2.3 Predisponující faktory Mezi hlavní faktory ovlivňující nástup onemocnění patří:
• věk – všichni lidé nad 50 roků mají degenerativní změny na páteři, začínající již od 20.roku věku
• obezita – OA nosných kloubů je 2x častější u obézních lidí
• pohlaví – do 55 let jsou ženy a muži postiženy artrózou stejně, poté však postižených žen přibývá
• genetické faktory – např. Heberdenské uzly v PIP kloubech jsou podmíněny
samostatným autosomálním genem, který je dominantní u žen a recesivní u mužů
1.2.4 Patologická anatomie a fyziologie Obr. 3 Průřez kolenním kloubem
- 21 -
Při OA je narušena rovnováha mezi procesy degradace a syntézy jednotlivých
složek kloubní chrupavky a subchondrální kosti. Obvykle se zásadní význam přičítá
degeneraci
(degenerativní
onemocnění),
ale
v poslední
době
se poukazuje na to, že se může na prvním místě jednat o defekt regenerace. Významná je koncepce OA jako součtu reparativních a zánětlivých procesů,
které se odehrávají nejen v chrupavce a subchondrální kosti, ale i v měkkých
kloubních tkání. Pohled různých autorů je odlišný, proto je v současnosti tato otázka stále diskutována.
Sled patologicko - anatomických změn chrupavky u osteoartrózy: 1.2.4.1 Biochemické změny kloubů Chrupavka
je
bezcévná
pojivová
tkáň
skládající
se
z chondrocytů
a mezibuněčné hmoty. Tu tvoří voda, vláknitá, fibrilární a amorfní hmota,
což je glukózoaminglykan-proteinový komplex, v němž jsou kromě proteinů
i kyselé mukopolysacharidy (chondroitinsulfát, keratansulfát). Obsah vody u zdravé chrupavky je 72 – 78 %, artrotická chrupavka obsahuje větší množství vody.
Síť kolagenních vláken se postupně rozrušuje a tím se snižuje mechanická pevnost chrupavky a dochází ke ztrátě proteoglykanů.
Hlavním faktorem progrese osteoartrózy je enzymová degradace chrupavky.
1.2.4.2
Mikroskopické změny kloubů
Nejprve se u počínající artrózy objevují nepravidelnosti na povrchu
chrupavky, jemné fibrilace (vláknité útvary), a trhlinky na povrchové vrstvě,
ve které jsou přerušena kolagenní vlákna. Ale kolagenní síť se v zásadě nemění. Chondrocyty hypertrofují a jejich počet se zvyšuje. - 22 -
1.2.4.3 Makroskopické změny kloubů 1. Kloubní chrupavka ztrácí hladkost a lesk, stává se matnou, drsnou, je nažloutlá, rozmělňuje se, mohou se tvořit ulcerace. Postupná eroze vede
posléze k jejímu totálnímu zániku.
2. Ztráta mechanické elasticity kloubní chrupavky vede k určité reakci v subchondrální kosti, která se zmnožuje a skleroticky zahušťuje. Taková kost ovšem není odolná vůči zátěži a může v ní docházet k frakturám.
3. Ve frakturách subchondrální kosti se vytvářejí cysty, tvořící se v místech mechanického přetížení. Na stěně se pak tvoří osteoklasty. Obsah cysty
4.
posléze podléhá hlenové degradaci.
Na okraji povrchu kloubu se vytváří osteofyty. Tyto kostní výrůstky
vznikají aktivací osteoblastů v subchondrální kosti a mají rozšířit kloubní plochu a stabilizovat kloub.
5. Synoviální membrána je ztluštělá, často se tvoří kloubní výpotek (charakteristický nálezem fibril v chrupavce). Synovialis může obsahovat
i ložiska chrupavčitých buněk, zachycených z rozpadající se chrupavky,
která se mohou měnit na kloubní myšky. V pokročilejších stádiích dekompenzované artrózy pak dochází ke svraštění ztluštělého pouzdra,
v důsledku toho pak k omezení pohybu v kloubu.
6. Degenerovaná kloubní chrupavka je nakonec mechanicky zcela obroušena až na subchondrální kost, která výrazně sklerotizuje.
Obr. 4 Schéma osteoartrotického kloubu
- 23 -
Při středně těžké artróze jsou defekty na povrchu chrupavky větší. Trhlinky
zasahují do střední vrstvy chrupavky. Postupně je síť kolagenních vláken
přerušena, chondrocyty degenerují, shlukují se a obsahují množství organel účastnících
se
syntézy.
Celkové
množství
proteoglykanů
se
snižuje.
Ze subchondrální kosti začínají přerůstat cévy do zóny kalcifikované chrupavky.
1.2.5 Diagnostika osteoartrózy Subjektivně pacienti udávají bolest závislou zejména na zátěži kloubu,
ztuhlost a omezení rozsahu pohybu.
Objektivně můžeme nalézt palpační bolestivost v okolí kloubní štěrbiny,
okraje kloubních ploch jsou zduřelé, obrysy kloubu zhrublé a ztrácejí ušlechtilý
tvar, okolní kůže je výrazně teplejší. Rozsah pohybu v kloubu je zmenšen, palpací zjišťujeme hrubé drásoty při pohybu v kloubu.
Vedle klasického klinického vyšetření se uplatňuje jako hlavní diagnostická
a zobrazovací metoda RTG. Podle nálezu se pak určí stupeň artrózy dle Kellgen-
Lawrence 0 – 4 (0-2 se léčí konzervativně – viz níže).
Na začátku onemocnění je rentgenový obraz normální, ale s rozvojem
degenerativních změn je vidět postupné zužování kloubní štěrbiny (stupeň 1),
nerovnosti kloubních ploch, osteofyty (stupeň 2), sklerotická zahuštění subchondrální kosti a cystická projasnění (stupeň 3-4). Kost často řídne v místě
odlehčení, zhoršuje se kloubní kongruence. U těžké artrózy pak kloubní štěrbina zcela zaniká, dochází ke sklerotizaci přilehlých kostních ploch, objevuje se nestabilita a změny kloubu.
- 24 -
Obr. 5 RTG kolenního kloubu
Vlevo – zdravý kolenní kloub s neporušenou kloubní chrupavkou Vpravo – počínající artróza kolenního kloubu
1.2.6 Příznaky a klinické projevy artrózy Začátek je nenápadný a plíživý, objevuje se mírná bolest kloubu zvyšující
se námahou a zatížením a snižuje se s klidem. Bolest se může objevovat i se změnou počasí (kdy pravděpodobně nízký tlak umožní kloubní otok). Bolest
má píchavý charakter s nepřesnou lokalizací, může být i startovací i noční. Příčin bolestí je celá řada; chrupavka není inervována proto bolestivé impulsy vznikají
v okolních kloubních tkáních a příčinou bolestí je také mírná synovitida, osteofyty, destrukce kloubu, abnormální tlak na ligamenta atd. Typickým
příznakem je pak ranní ztuhlost, která mizí po rozhýbání. Při dekompenzované
artróze se může objevit výpotek, synovialis je hypertrofická a bolest může být trvalá.
Při artróze nosných kloubů pacient kulhá a napadá na končetinu, nevydrží na ní dlouho stát a zkracuje se možná délka jeho chůze. V důsledku těchto změn
reaguje svalstvo ochranným spasmem.
Nemocní mají také pocit nejistoty v postiženém kloubu. Je to v důsledku
nečekaného vypovězení kloubní funkce zejména kvůli oslabení ovládajících svalových skupin.
- 25 -
Při progresi artrózy kloub postupně tuhne a vytváří se kloubní kontraktury. Při vyšetření pak zjišťujeme omezení kloubní pohyblivosti, např. u kolen
se objevují slyšitelné krepitace a drásoty při pohybu a častá jsou velmi bolestivá
kloubní zduření. Kloub může být také teplejší. V důsledku změn chrupavky a tkání v okolí kloubu může docházet k viditelným deformitám – např. v oblasti kolenního kloubu ke vzniku varozity nebo valgozity.
1.2.7 Léčba osteoartrózy Osteoartróza vzniká po mnoho let a zůstává v klidovém stavu, nepůsobí žádné
potíže, mnohdy o ní ani sami pacienti nevědí. Může však přejít do aktivní formy
po nějakém nepříznivém podnětu (často je to náhlé přetížení, prochlazení, opakující se úrazy apod). V takovéto dekompenzované fázi je postižený kloub oteklý, horký, hodně bolí a pohyblivost je značně omezena.
Ve svém klidovém období artróza nemusí působit obtíže nebo jen mírné,
na místě je snaha o prevenci dalšího zhoršování pohyblivosti a o udržování zatížitelnosti postiženého kloubu.
Obě fáze choroby je nutno adekvátně léčit. 1.2.7.1 Konzervativní léčba • v akutní dekompenzované fázi artrózy: · klid
· úprava životního režimu a omezení zátěže (např. v sedu - postižená DK ve zvýšené poloze a semiflexi)
- 26 -
· snížení vertikální zátěže na nosné klouby (vycházková hůl, berle)
· pravidelný denní pohyb proti vzniku kontraktur – není dobré zaujímat klidové postavení na delší dobu (každý kloubu má sklon k tuhnutí)
· fyzikální léčba:
- použití chladu, zábalů
- elektroléčba
- ultrazvuk
- světloléčba
- vodoléčba
- balneoterapie
- magnetoterapie
· odlehčení:
trojcípý šátek, sádrová dlaha, ortézy, límce, vhodná obuv, bederní pásy)
• v klidové kompenzované fázi artrózy: · více pohybu a méně zátěže
· aplikace tepelných procedur (teplo zajišťuje prokrvení kloubu a svalové uvolnění)
· domácí péče (solux, ohřívací dečky, polštářky, balíčky s přírodními peloidy, koupele apod.)
· velmi důležité je zda se pacient „sžije“ se svým stavem a bude dodržovat vhodná opatření, nebo jestli bude lhostejný a výraznou zátěží a přetížením
si opakovaně navodí dekompenzaci; proto je také velmi důležitá informovanost pacienta od ošetřujícího lékaře
K jednotlivým fyzikálním procedurám se podrobněji vrátím ve Speciální části
mé bakalářské práce.
- 27 -
V obou popsaných fázích je vhodné doplnit léčbu také následujícími
medikamentózními přípravky:
lokální kortikoidy, NSA – mají protizánětlivý a analgetický účinek, ale v zásadě nezastaví progresi artrózy
hormonální preparáty (kortikoidy) většinou jednorázově
masti, krémy, roztoky jako vhodný doplněk léčby
SYSADOA – symptomaticky působící léčiva k léčbě osteoartrózy, mají dlouhodobý
efekt,
stimulují
syntézu
proteoglykanů
a kolagenu a inhibují katabolické enzymy (Hyalgan, Dona, Condrosulf 400, GS Condro Forte, Proenzi 3, Artrofit)
1.2.7.2 Operační léčba · preventivní primární (odstranění kloubních myšek, ošetření ruptur menisků) a sekundární výkony (valgizační a varizační osteotomie
ke korekci osy kloubu, plastiky zkřížených vazů u kolenního kloubu)
· TEP – totální endoprotéza · artrodézy
V jakékoli fázi a etapě onemocnění je lékaři indikována a pacienty
pochvalována lázeňská léčba, se všemi dostupnými procedurami.
- 28 -
1.2.8 Osteoartróza jednotlivých kloubů Četnost postižení jednotlivých kloubů je různá (obr. 6). Nezřídka je postiženo
současně i více kloubů.
Obr. 6 Nejčastější výskyt artróz
· dolní hlezenní kloub a zánártní kloub - objevuje se při velkém zatěžování
při chůzi a zejména při oploštění nožní klenby (plochá noha); osteoartróza je velmi bolestivá a pohyb bývá často značně omezen, zejména chůze
· kolenní kloub – gonartróza - v části Kazuistika se věnuji pacientce s artrózou kolenních kloubů, proto trochu rozvedu tuto problematiku
- při zatížení nese mediální tibiofemorální kompartment 2-3 násobek tělesné
hmotnosti, při flexi je patellofemorální kompartment kolene zatížen až 7-8 násobkem tělesné hmotnosti !!! - postižení mediální části
kompartmentu vede k vývoji varózního (vbočeného) kolene (obr. 7) a palpační bolestivost na mediální ploše kloubu
- 29 -
Obr. 7 Odchylky u dolních končetin – varozita / valgozita
- nemocní mají startovací bolesti i potíže při zátěži, namáhavá je chůze
do schodů i ze schodů, flexe je omezená, vyvíjí se hypotrofie m.quadriceps
femoris, možný je vznik extenčního deficitu (neschopnost úplného vyrovnání kolene v ležící poloze)
- v pokročilém stádiu může být kloub nestabilní
- rozlišují se 2 formy OA kolenního kloubu: běžná (postihující jedince ve středním a vyšším věku, převážně ženy) a méně častá (postihující mladé jedince v důsledku poškození kolenního kloubu)
· kyčelní kloub – coxartróza - nejčastěji začíná bolestivostí při vstávání,
později se bolest šíří do kolen, postupně se omezuje chůze a lidé mají výrazněji omezenější kvalitu život než u jiných osteoartróz
· klouby páteře:
- vývoj artrotických změn (nejčastěji v krční a bederní oblasti) podporuje vadné držení, nedostatečná funkce svalů, skoliózy, opakované zatížení a nadměrné požadavky
- diagnostika je složitá neboť zde vzniká množství klinických obrazů s pestrými příznaky i bolesti mají rozličný charakter - 30 -
