MASARYKOVA UNIVERZITA Fakulta sportovních studií Katedra kineziologie
Anatomie a funkce hlezenního kloubu
Vedoucí bakalářské práce: doc. MUDr. Jitka Hanzlová, CSc.
Autor bakalářské práce: Jan Pekáč ASAK Brno, 2012
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury.
V Brně dne 9. 12. 2012
podpis
Touto cestou bych rád poděkoval vedoucí práce paní doc. MUDr. Jitce Hanzlové, CSc. za vstřícný přístup, náměty, rady a připomínky, které mi poskytla v průběhu zpracovávání bakalářské práce.
Obsah Úvod ........................................................................................................................ 6 1
Soustava kosterní ............................................................................................. 7 1.1
1.1.1
Kost holenní (tibia) ............................................................................7
1.1.2
Kost lýtková (fibula) ..........................................................................8
1.2
2
Kosti bérce ................................................................................................ 7
Kosti nohy ................................................................................................ 9
1.2.1
Zánártní kosti .....................................................................................9
1.2.2
Kosti klínové (ossa cuneiformia) .....................................................11
1.2.3
Nártní kosti (ossa metatarsi) ............................................................12
1.2.4
Články prstů (phalanges digitorum pedis) .......................................13
Vazivové spoje ............................................................................................... 14 2.1
Mezikostní blána bérce (membrana interossea cruris) .......................... 14
2.2
Lýtkoholenní vazivový spoj (syndesmosis tibiofibularis) ...................... 14
2.3
Vnitřní strana postranních vazů .............................................................. 15
2.4
Zevní strana ............................................................................................ 15
2.5
Dolní kloub hlezenní (art. subtalaris) ..................................................... 16
2.5.1 3
4
Choparův kloub ................................................................................16
Spojení kostí .................................................................................................. 17 3.1
Kloub lýtko-holenní horní (art. tibiofibularis proximalis) ..................... 17
3.2
Horní kloub zánártní (art. talocruralis) ................................................. 17
3.3
Dolní kloub zánártní (art. talocalcaneonavicularis) .............................. 18
Soustava svalová ............................................................................................ 19 4.1
Skupina přední ........................................................................................ 19
4.1.1
Přední sval holenní (m. tibialis anterior) .........................................19
4.1.2
Dlouhý natahovač palce (m. extensor hallucius longus) ..................19
4.1.3 4.2
Dlouhý natahovač prstů (m. extensor digitorum longus) .................20
Skupina boční ......................................................................................... 21
4.2.1
Dlouhý sval lýtkový (m. fibularis longus) .......................................21
4.2.2
Krátký sval lýtkový (m. fibularis brevis) .........................................21
4.3
Skupina zadní ......................................................................................... 22
4.3.1
Povrchová vrstva ..............................................................................22
4.3.2
Hluboká vrstva .................................................................................23
5
Nervové zásobení ........................................................................................... 25
6
Inervace kloubního pouzdra........................................................................... 26
7
Cévní zásobení ............................................................................................... 27
8
7.1
Cévní zásobení pouzdra.......................................................................... 28
7.2
Cévní zásobení talu ................................................................................ 28
Klenba nožní .................................................................................................. 30 8.1
9
Plochá noha ............................................................................................ 32
Funkce hlezenního kloubu ............................................................................. 34
Závěr ..................................................................................................................... 38 Resumé .................................................................................................................. 57 Seznam použité literatury ...................................................................................... 39 Seznam požitých internetových zdrojů ................................................................. 41 Seznam obrázků .................................................................................................... 42 Seznam příloh........................................................................................................ 43
Úvod Hraji aktivně fotbal a futsal, ve kterých jsou dolní končetiny a zejména hlezna mnohdy přetěžovány. Téma práce bylo vybráno na základě osobní zkušenosti se zraněním v oblasti hlezna, kde došlo k mírnému odtržení kosti v místě vnitřního kotníku – abrupci mediálního malleolu. Prvním nápadem pro bakalářskou práci byl popis zranění dolních končetin ve fotbale, první pomoc při těchto poraněních s následnou hospitalizací a rekonvalescencí. Taková práce potřebuje teoretický základ a znalosti anatomie dané části lidského těla, v našem případě bérce a nohy. Vytvořil jsem tedy teoretický základ pro další využití, kterým by mělo být zejména navázání, neboli rozšíření práce o zranění hlezna při fotbale. Práce je pouze teoretická a je v ní popsán hlezenní kloub a jeho přilehlé oblasti – bérec a noha. Je rozdělena na dvě části – anatomii a funkci. V anatomické části jsem vypracoval popisy pro kosti, vazy, svaly a kluby a jejich krevní a nervové zásobení. V části funkce hlezenního kloubu jsem přiblížil pohyby kloubů v rovinách, a které svaly tento pohyb zajišťují. V první kapitole se věnuji anatomickému popisu kostí bérce a nohy. Navazuji kapitolou o vazech, podstatnou pro správné držení kostí. Ta by měla být důležitá z důvodu častých poranění u fotbalistů, poranění vazů v oblasti hlezenního kloubu. Třetí kapitola, klouby, se věnuje vzájemným stykům kloubních ploch. Kapitola čtvrtá, svaly, je rozdělena do tří skupin na základě jejich umístění a funkci. U každého svalu je popis, místo úponu a odstupu, jeho funkce a inervace. Poslední dvě kapitoly první části, cévní a nervové zásobení, se věnují popisu drah cév a nervů a následnému zásobení. Ve druhé práce části se zabývám pohyby v daných kloubech v závislosti na styčných plochách, které nám svojí nesouměrností způsobují pohyby do více rovin.
6
1 Soustav kosterní Kosterní soustava celého hlezna se skládá z kostí bérce, a kostí nohy
1.1 Kosti bérce Kosti bérce tvoří kost holenní (tibia) na straně vnitřní a kost lýtková (fibula) na straně zevní.
1.1.1 Kost holenní (tibia) Je typická dlouhá kost na palcové straně bérce, která se skládá ze tří částí.
proximálního konce
těla
distálního konce
Její proximální část se rozšiřuje ve dva kloubní hrboly (condylus medialis a condylus lateralis). Plocha kondylů tvoří kloubní plochu (facies articulares) sloužící ke spojení s odpovídajícími hrboly kosti stehenní (femur). Na hrbolu tibiálním je kloubní ploška oválná a zřetelně konkávní1, kdežto na hrbolu fibulárním je spíše okrouhlá a skoro rovná. (Borovanský, 1993) V oblasti horních kloubových ploch se nachází mezihlavicová vyvýšenina (eminentia intercordylaris) vybíhající v mediální a laterální hrbolek. Před vyvýšeninou se nachází přední mezihlavicový dvorec (area intercondylaris anterior) a za vyvýšeninou zadní dvorec (posterior). (Linc, Doubková, 2002, s. 79) Za boční hlavicí (condylus lateralis tibiae) vzadu je šikmo orientovaná malá kloubní plocha (facies articularis fibularis) pro skloubení s hlavičkou kosti lýtkové (fibula). „Na ventrálním okraji proximálního konce kosti holenní je mohutná drsnatina (tuberositas tibiae), na kterou se připíná silná šlacha čtyřhlavého svalu stehenního zvaná ligamentum patellae.“ (Borovanský, 1993, s. 118) Střední část této dlouhé kosti je trojboce hranolovitá a ve spodní části vybíhá v mediální snadno hmatatelný velký kotník (malleolus tibiae), zevnitř vyhloubený (facies articularis inferior) pro kontakt s kostí hleznovou.
1
Konkávní – vydutý směrem dovnitř
7
„Predná hrana (margo anterior) je pod kožou vpredu a predkolení a pozdĺž celej dĺžky je dobře hmatatelná. Prístredná hrana (margo medialis) je zaoblená a
nevýrazná.
Medzikostná
hrana
(margo
interousseus)
smeruje
oproti
rovnomennej hrane a ihlici. Medzi medzikostnými hranami je medzikostna blana, ktorá drží kosti predkolenia pri sebe. Vzadu sa ťahá po píšťale šikmá čiara jazykovitého svalu (linea musculi solei).“ (Binovský, 2010, s. 105) Distální konec kosti holenní se rozšiřuje a průřez kosti se mění z trojúhelníkového tvaru ve tvar čtverce.
1.1.2 Kost lýtková (fibula) Tenká, přibližně stejně dlouhá, spirálně zkroucená dlouhá kost na malíkové straně bérce, na které rozlišujeme tři části.
Hlavičku (capitulum fibulae)
Tělo (corpus fibulae)
Zevní kotník (malleolus lateralis)
Hlavička se nahoře přikládá k zevnímu hrbolu kosti holenní a vybíhá do hrotu hlavičky (apex capituli fibuae). V místě styku s tibií má šikmo orientovanou kloubní plochu (facies articularis capitis fibulae). Tělo kosti lýtkové (corups fibula) má ve značné části svého průběhu čtyři podélné hrany. Pro pohyblivost nohy je velmi významný výběžek lýtkové kosti na distální části, zevní kotník (malleolus lateralis). Je dobře viditelný i dobře hmatatelný. Vnitřní plocha fibulárního kotníku má sagitálně stojící kloubní plochu (facies articularis malleoli) pro kost hlezenní (talus). Dorzálně od kloubní plochy je drsná jamka (fossa malleoli lateralis) sloužící jako úpon pro silné vazy. (Doskočil, 1995) Kost lýtková nemá velký význam pro stabilitu dolní končetiny. Hmotnost těla je přenášena převážně na kost holenní, proto kost lýtková jako funkční opora je bezvýznamná. Slouží jen jako východiště svalů, a lze jí proto použít jako náhradu při transplantaci.
8
1.2 Kosti nohy Noha je tvořena těmito kostmi:
Zánártní (tarsus): kost hlezenní (talus), kost patní (calcaneus), kost loďkovitá (os naviculare), kost krychlová (os cubuideum), tři kosti klínové (os cuneiforme mediale, intermedium, laterale).
Nártní (metatarsus): pět kostí nártních (ossa metatrsalia I-V), články prstů nohy (phalanges digitorum pedis)
1.2.1 Zánártní kosti Kosti zánártní se dělí na dvě skupiny. 1. Proximální: kost hlezenní (talus) a kost patní (calcaneus) 2. Distální: kost loďkovitá (os naviculare), kost krychlová (os cuboideum) a tři kosti klínové (ossa cuneiforma) 1.2.1.1 Kost hlezenní (talus) Kost hlezenní je nejproximálnější tarzální kostí a pojí se s kostmi bércovými, patní a člunkovou. Tvarem připomíná nepravidelný, shora oploštěný hranol s dlouhou osou orientovanou v předozadním směru. Rozlišujeme na ní tři části: 1. Hlavu (caput tali) 2. Krček (collum tali) 3. Tělo (corpus tali) „Talus má přibližně kubický tvar, proto u jeho popisu můžeme vycházet ze šesti základních ploch. Horní plocha je vyklenuta v kladku (trochlea tali). Kladka je v podélném směru konvexní a v příčném směru konkávní. Na bočních plochách je opatřena drobnými kloubními ploškami pro vnitřní a zevní kotník (malleolus medialis a lateralis). Spodní plocha hlezenní kosti nese tři kloubní plochy pro připojení k patní kosti. Mezi střední a zadní plochou je poměrně hluboký žlábek tvořící strop tzv. sinus tarsi, ve kterém leží mezikostní vaz spojující hlezenní a patní kost.
9
Přední plochu reprezentuje masivní krček, přecházející k hlavici hlezenní kosti. Kulovitá kloubní plocha hlavice je určena pro další tarzální kost – kost loďkovitou (os naviculare). Zadní plocha kosti vybíhá ve vodorovně postavený výběžek, který je ve svislém směru rozdělen hlubokou brázdou, do které se klade šlacha dlouhého ohybače palce. Vnitřní (palcová) plocha má přibližně obdélníkový tvar. Na této drsné ploše se především upínají vazy kloubů nohy a je zde i poloměsíčitá ploška – místo artikulace vnitřního kotníku s kostí hlezenní. Zevní (malíková) plocha je velmi nepravidelná a zpředu dozadu protáhlá. Její celou zadní polovinu zabírá artikulační ploška pro kotník lýtkové kosti. Přední partie pokračují do krčku. Pro spojení kostry nohy a kostry bérce je určena mohutná kladka kosti hlezenní (trochea tali). Kloubní plocha má tvar nepravidelného lichoběžníku s kloubní chrupavkou přecházející i na boky kladky. Přední část kladky je širší, než část zadní, takže vidlice bércových kostí je při dorzální flexi nohy roztlačována.“ (Dylevský, 2009, s. 154) Následující kosti přímo nesouvisejí s hlezenním kloubem, jak bude popsáno v kapitole „Spojení kostí“. Popis kostí bude vhodný z důvodu upínání svalů na jejich části prostřednictvím šlach a tím i umožňování pohybu hlezenního kloubu. Dále z popisu klenby nožní a pro popsání funkce hlezenního kloubu. 1.2.1.2 Kost patní (calcaneus) Z tarzálních kostí je největší. Její dorzální část má tři kloubní plochy – přední, střední a zadní (facies articulares talaris anterior, media at posterior calcanei) pro spojení s analogními plochami popsanými na kosti hlezenní. Šikmo probíhá zářez v patní kosti a přikládá se k zářezu na kosti hlezenní. Tento tunel (sinus tarsi) je vyplněn vazivem a podle něj rozdělujeme pohyby tarzu jako celku. „Na tibiálním boku vyvstává z těla kosti výběžek (sustentaculum tali), který slouží jako podpěrka kosti hlezenní. Za tímto výběžkem je rýha jako obtisk šlachy svalu dlouhého ohybače prstu.
10
Fibulární bok patní kosti padá strmě dolů a je tu jen nepatrný výběžek (processus trochlearis calcanei) pod nímž je rýha (sulcus tendinis m. fibularis longi). Směrem dozadu vybíhá mohutný hrbol patní kosti (tuber calcanei). Hrbol patní kostí vybíhá na chodidlovou (plantární) stranu ve dva malé hrbolky. Na přední (ventrální) straně kosti je prohnutá styčná plocha pro kost krychlovou (os cuboides).“ (Borovanský, 1955, s. 120) 1.2.1.3 Kost loďkovitá (os. navicularis) Je předozadně oploštělá a je uložena na vnitřním okraji nohy. Na zadní straně kosti je konkávní jamka pro skloubení s hlavou kosti hlezenní (caput tali). Horní hrana kosti je konvexní2. Na přední straně kosti je styčná plocha pro tři kosti klínové. Tato plocha je rozdělena hranami ve tři rovné fasety3 pro jednotlivé klínové kosti. Na zevní straně je malá ploška pro kost krychlovou (os cuboideum). Na spodní straně je mírně vyhloubená. Na vnitřním okraji loďkovité kosti je hrbolek (tuberositas ossis nacvicularis), pod kůží dobře hmatatelný. (Sinělnikov, 1980) 1.2.1.4 Kost krychlová (os cuboides) Tato kost má velice nepravidelný tvar. Pro kost patní má prohnutou styčnou plochu na proximální straně. Distálně dvě ploché, fibulárně lehce odkloněné fasety pro IV. a V metatarzu. Na tibiálním okraji má plošku pro třetí kost klínovou. Na fibulární straně začíná rýha, která se prohlubuje na stanu chodidlovou v rýhu šlachy dlouhého svalu lýtkového (sulcus m. fibularis longi), proximálním směrem od této rýhy je hrbolek (tuberositas ossis cuboideum).
1.2.2 Kosti klínové (ossa cuneiformia) „Kosti klínové jsou tři a jsou uloženy před kostí loďkovitou. Střední klínovitá kost je kratší, než druhé dvě a proto přední, distální strany klínovitých kostí
2 3
Konvexní – vyklenutý směrem ven Trojúhelníkové, nebo lichoběžníkové plochy
11
nejsou v jedné rovině. Na distálních stranách kostí klínových jsou styčné plošky pro kost nártní.“ (Sinělnikov, 1980, s. 175) „Mediální klínová kost (os cuneiforme madiale) největší ze tří klínových kůstek, obrací se ostrou hranou do hřbetu nohy. Proximálně má styčnou plošku pro kost loďkovitou, distálně plošku pro palcovou kost nártní. Na fibulární straně má trojcípou plošku pro druhou kost klínovou (os cuneiforme secundum) a na před ní plošku pro okraj base druhé nártní kosti.“ (Borovanský, 1955, s. 121) Střední klínová kost (Os cuneiforme intermedium) nejmenší z klínových kůstek, má zřetelně tvar klínku, který míří hranou plantárně. Proximálně a distálně ji ukončují rovné plošky pro kost loďkovitou a pro druhou kost nártní. Po bocích má poloměsíčitou plošku pro první kost klínovou a úzkou plošku pro třetí kost klínovou. „Laterální klínová kost (Os cuneiforme laterale) má na mediálně bočné straně styčnou plošku pro střední klínovou kost a úzkou pro okraj base druhé kosti nártní. Na laterální straně je kloubní ploška pro kost krychlovou.“ (Sinělnikov, 1980, s. 175)
1.2.3 Nártní kosti (ossa metatarsi) Kostí nártních je celkem pět a jsou upraveny obdobně, jako metakarpy. Číslují se od strany palcové, na každé z nich rozeznáváme proximální bázi, uprostřed tělo a distálně hlavičku. Báze jsou, s výjimkou I. kosti nártní, opatřeny skoro rovnými styčnými ploškami, určenými pro kosti zánártní, a na bocích mají plošky pro kloubní styk mezi sebou. Těla jsou většinou trojboká a distálně zúžená. Hlavičkou jsou z boku oploštěné, nesou konvexní plochy, které přecházejí až na spodní stranu. Od obecného tvaru se liší pouze I. a V. kost nártní. I. kost nártní (Metatarsus I.) je nerobustnější a nejkratší. Na bázi má skoro rovnou plošku pro os cuneiforme mediale, na plantární ploše jsou pod kloubní plochou drsnatiny pro úpon předního svalu holenního a dlouhého svalu lýtkového. Hlavička je velká a její kloubní plocha má na spodní straně dvě rýhy, v nichž při pohybu v kloubu klouzají
12
sezamské kůstky4. V. kost nártní vybíhá laterálně ve velký výběžek (tuberositas ossis metatarsalis quinti). Tento výběžek je dobře hmatatelný, je to orientační bod pro vyhledávání Lisfrankova kloubu5. Tuberositas ossis metatarsalis quinti je apofýza6. Někdy s ostatní kostí ani po ukončení růstu nesplyne a je celý život oddělena od vlastní kosti vrstvičkou chrupavky (Doskočil, 1995)
1.2.4 Články prstů (phalanges digitorum pedis) Články prstů na noze jsou podobné úpravě i počtu prstům ruky. Ztratily ovšem uchopovací schopnost a slouží jen jako pomocné opěrky při lokomoci. Články prstů jsou tak zkráceny a některé mají tendenci k srůstání. Zkrácení se týká především středních článků. U malíku a čtvrtého prstu často dochází ke srůstu středního článku s článkem konečným (bifalangie).
4
Drobné kůstky v šlachách; ossa sesamoidea Složený, plochý, nožní kloub bez většího funkčního významu; art. tarsometatarsalis 6 Kostní výrůstek, na který se upíná šlacha svalu 5
13
2 Vazivové spoje „Základem vazivového aparátu jsou bércové kosti a poměrně slabé kloubní pouzdro hlezenního kloubu, které je doplněno systémy mohutných vazů. Bércové kosti jsou vzájemně zajištěny mezikostní membránou (membrana interossea cruris). Lýtko-holenní vidlici stabilizují vazy tzv. tibiofibulární syndesmózy a kladka kosti hlezenní je k oběma kotníkům připojena dvěma systémy – na vnitřní a vnější straně – postranních vazů.“ (Bartoníček, Heřt, 2004, s. 213) Dolní kloub hlezenní je zesílen třemi vazy.
2.1 Mezikostní blána bérce (membrana interossea cruris) Je pevná vazivová tkáň, která je napjata mezi mezikostními hranami kostí holenní a lýtkové. Vyplňuje tak prostor mezi bércovými kostmi. Snopce membrány šikmo sestupují od kosti holenní ke kosti lýtkové. Tato síť má v sagitálním řezu trojúhelníkový tvar. Mezikostní blána pomáhá udržet kosti ve své poloze, svým šikmým průběhem snopců brání podélnému posunutí kostí. Naopak umožňuje mírné posunutí kostí napříč je počáteční plochou pro některé svaly bérce.
2.2 Lýtkoholenní tibiofibularis)
vazivový
spoj
(syndesmosis
Spojuje dolní konce bércových kostí. Na přední straně je silný vaz spojující obě kosti (lig. tibiofibulare anterius). Snopce toho vazu vedou šikmo od kosti holenní k zevnímu kotníku. Na zadní straně je obdoba tohoto vazu (lig. tibiofibulare posterius). Toho vazivové spojení je pevné, napíná se pouze pasivně při přitažení špičky nohy k holeni (dorzální flexe). V té chvíli se širší část kladky kosti hlezenní vtlačuje mezi kosti bérce a tím dochází k napínání spojení. (Borovanský, 1955)
14
2.3 Vnitřní strana postranních vazů Na vnitřní straně kloubu leží několik vazů, které se označují dohromady jako lig. madiale (deltoideum). Má čtyři části: 1. Pars tibiotalaris anterior jde od předního okraje mediálního kotníku dolů a dopředu a insertuje na mediální stranu kosti hlezenní. Napíná se při plantární flexi. 2. Pars tibionavicularis je poněkud delší nežli předchozí část. Začíná na mediálním kotníku a jde až na zadní plochu kosti loďkovité. Je nejširší, ale nejslabším vazem z této skupiny. 3. Pars tibiocalcanea probíhá od distálního okraje vnitřního kotníku k vnitřnímu výběžku kosti patní (sustentaculum tali). Je nejsilnější a napíná se především při abdukci. 4. Pars tibiotalaris posterior začíná na zadním okraji mediálního kotníku, probíhá směrem laterokaudálním a upíná se na dorsomediální část těla kosti hlezenní a na zadní výstupek kosti hlezenní (processus posterior tali). Napíná se při dorsílní flexi hlezenního kloubu.
2.4 Zevní strana Na zevní straně kloubu leží tyto vazy: Lig. talofibulare anterius jde od předního okraje vnějšího kotníku (malleolus lateralis) k zevní straně krčku kosti hlezenní (collum tali). Je krátký a plochý. Jeho průběh je téměř horizontální. Mediální plocha vazu částečně srůstá s kloubním pouzdrem. Napíná se při inverzi a zabraňuje vysunutí kladky kosti hlezenní z lýtko-holenní vidlice vpřed. Jeden z nejčastěji poraněných vazů lidského těla. Lig. calcaneofibulare odstupuje od předního okraje vnějšího kotníku, směřuje dorsodistálně téměř pod úhlem 45 stupňů a upíná se na zevní straně kosti patní. Vaz je poněkud silnější a má oválný průřez. K napínání vazu dohází především při addukci. Lig. talofibulare posterius
probíhá téměř horizontálně od zadního okraje
vnějšího kotníku dorzálním směrem a upíná se na kost hlezenní. Při tom se vějířově rozšiřuje. Ze všech tří vazů je nejsilnější. Napíná se při dorzální flexi či
15
everzi nohy a zabraňuje i dorzálnímu posunu kosti hlezenní vůči lýtko-holenní vidlici.
2.5 Dolní kloub hlezenní (art. subtalaris) Dolní kloub hlezenní je zesílen těmito vazy: Lig. talocalaneum interosseum leží v sinus tarsi a svými konci se upíná do sulcus tali a do sulcus calcanei. Lig. talocalcaneum laterale jde od horní strany krčku hlezenní kosti k zadní části kosti patní na vnější stranu. Lig. talocalcaneum mediale začíná na zadním výstupku kosti hlezenní a upíná se k výstupku na tibiálním boku těla kosti hlezenní.
2.5.1 Choparův kloub „Pouzdro kloubní je všude krátké a je zesíleno těmito vazy: Na straně dorsální: Lig. talonaviculare dorsale Lig.
bifurcatum
začíná
na
kosti
patní
a
rozděluje
se
distálně
v lig. calcaneonaviculare a lig. calcaneocuboideum. Na straně plantární: Lig. calcaneonaviculare plantare, jdoucí od sustentaculum tali na spodní plochu os naviculare a podchycující výše uvedenou fibrocartilago navicularis. Lig. calcaneocuboideum plantare, na straně jej kryje podélný vaz, který jde od spodní plochy tuberis calcanei až na pouzdra kloubů tarsometatarsových – lig. plantare longum“ (Borovanský, 1995, s. 148)
16
3 Spojení kostí V tomto případě pohyblivé spojení dvou a více kostí dotykem styčných kloubních ploch, které jsou dokola upevněny a chráněny kloubním pouzdrem. To slouží jako vazivový obal, ochrana kloubu před poškozením. Kloubní pouzdro je zásobeno cévně i nervově, jak bude popsáno v dalších kapitolách.
3.1 Kloub lýtkoholenní horní (art. tibiofibularis proximalis) Mezi spojení v oblasti bérce patří spojení kosti holenní a lýtkové, mezikostní blána a vazivové spojení obou kostí. Je to proximální spojení mezi kostmi bérce (tibia, fibula). Hlavou kloubu je kloubová ploška hlavičky kosti lýtkové (facies articularis capitis fibulae) a jamkou kloubu je kloubová ploška holeně pro kost lýtkovou (facies articularis fibularis tibiae). Tu najdeme na bočním hrbolu kosti holenní vzadu naboku. Tyto kloubové plochy jsou orientovány šikmo. Obě jsou oválné, až zaobleně trojhranné, skoro rovné. Kloubní pouzdro je krátké, pevné a je posíleno pomocí přední vazu hlavy kosti lýtkové (ligamentum capitis fibulae posterius), který na straně hřbetní (dorzální) probíhá podélně a na straně přední (ventrální) šikmo a napříč. V kloubu dochází jen k málo rozsáhlým pohybům. Těmi jsou pouze nepatrné posuny hlavičky fibuly vpřed a dozadu.
3.2 Horní kloub zánártní (art. talocruralis) Tento kloub je složený – stýkají se zde tři kosti. Hlavici kloubu tvoří kladka kosti hlezenní, která má tvar válce s poloměrem zakřivení 2 centimetry.
Jamka
kloubu je tvořena vidlicí ze spodních (distálních) konců holenní a lýtkové kosti. Stýkají se zde plošky na dolních koncích kostí bércových s kloubní ploškou na kladce kosti hlezenní. „Kloubní pouzdro (capsula articularis), se ve velkém rozsahu připojuje na okraj kloubní chrupavky. Pouze na přední straně těla kosti hlezenní se od něho trochu vzdaluje a upíná se na krček (collum tali). Vpředu a vzadu je kloubní pouzdro volné“ ;(Sinělnikov, 1977, s. 245)
17
3.3 Dolní kloub zánártní (art. talocalcaneonavicularis) Složitý kloub dělící se na dvě samostatné jednotky – art. talocalcanearis, art. choparti. Zadní část, articulus talocalcanearis, je opatřena třemi styčnými ploškami na kosti hlezenní. „Zadní je na talu zpředu nazad konkávní, druhá, menší, skoro rovná, se opírá u sustentaculum tali a třetí, přední, je nejmenší a skoro rovná. Těsně před ní je destička z vazivové chrupavky (fibrocartilago navicularis), o kterou se opírá kraj hlavičky talu.“ (Borovanský, 1995, s. 148) Kloub má poměrně volné pouzdro. Převážně se upíná na okraje kloubních chrupavek. Vpředu na kosti hlezenní a vzadu na kosti patní se mírně vzdaluje. Chopártův kloub tvoří přední část a dělí se na oddíly: oddíl tibiální – art. talonavicularis a oddíl fibulární – art. calcaneocuboideus. Průběh kloubních štěrbin v Chopártově kloubu je vlnovitý, neboť štěrbina dolního kloubu zánártního kloubu je vyklenuta distálně, štěrbina mezi kostí patní a krychlovou je vyklenuta proximálně. Art. talonavicularis je tvořen jamkou na kosti loďkovité a hlavicí, kterou tvoří hlava kosti hlezenní. Zevní část kloubu, articulus calcaneocuboideus, připomíná tvarem styčných ploch kloub sedlovitý, ale funkčně je to v podstatě amphiarthrosis7.
7
amfiartróza, kombinované skloubení, kostní hlavice v kloubu je spojena vazivovým
pruhem se středem kloubní jamky
18
4 Soustava svalová Svaly bérce ovládající pohyby nohy a prstů nejsou početné. Lze je rozdělit do tří skupin podle vykonávané činnosti. Na přední straně bérce je skupina extenzorů, která zahrnuje tři svaly: Přední sval holenní (m. tibialis anterior), dlouhý natahovač prstů (m. extensor digitorum longus) a dlouhý natahovač palce (m. extensor hallus longus.) Boční skupina zajišťuje pronaci nohy. Jsou to dva pronátory: Dlouhý a krátký sval lýtkový (m. fibularis longus, brevis). Na zadní straně je skupina flexorů, kterou lze ještě dále dělit na dvě vrstvy. Na povrchové vrstvě je mohutný charakteristický sval trojhlavý lýtkový, dále sval chodidlový a dlouhý ohýbač velkého palce. (Linc, 1993)
4.1 Skupina přední Na bérci jsou uloženy vpředu, laterálně od přední hrany kosti holenní. Je to skupina extenzorů.
4.1.1 Přední sval holenní (m. tibialis anterior) Poměrně silný sval dlouhého typu. Přední sval holenní je uložen nejkrajněji. Začíná převážně od laterálního boku kosti holenní, od přilehlé části membrána interossea a od silné fascia cruris jež je vpředu rozepjata od kosti holenní k lýtkové. Začátek svalu je tvořen hned masitě a na ventrální straně svalu se postupně vytváří silná šlacha. Zato šlacha se dostává na hřbetní část nohy a přebíhá přes kost loďkovitou, upíná se na vnitřní kost klínovou a na basi palcového metatarsu – I. kost metatarsní) Funkce: Sval provádí dorzální flexi a inverzi (supinaci) nohy. Udržuje podélnou klenbu nohy. Maximálně aktivován je při chůzi. Inervace: n. peronaeus profundus. (Dylevský, 2000)
4.1.2 Dlouhý natahovač palce (m. extensor hallucius longus) Štíhlý sval, ležící uprostřed skupiny extenzorů. Oběma sousedními svaly (m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus) je z počátku zakryt. 19
Začíná se svými masitými svalovými snopci na fibulární straně lýtkové kosti v oblasti, která zaujímá dvě třetiny této plochy a na sousední části membaran interossea cruris. V dolní části z něho vychází šlacha probíhající hřbet nohy, kde dále pokračuje k palci a vytváří aponeurózu8, pomocí které se upevňuje na oba články, hlavně však na článek distální. Funkce: sval natahuje palec a pomáhá dorzální flexi nohy Inervace: n. fibularis profundus (Dylevský, 2000)
4.1.3 Dlouhý natahovač prstů (m. extensor digitorum longus) Je to sval dlouhého typu, který leží na fibulární straně přední skupiny svalů bérce. Nahoře začínají snopce dlouhého natahovače zejména na fibulárním kondylu kosti holenní. Další snopce začínají níže na tibiální ploše fibuly, od membrana interossea a část také přímo od fascia cruris. Zevní část svalu začíná od mezisvalového septa rozdělujícího extenzory od peroneálních svalů. (Petrovický, 1995) „Sval sestupuje směrem dolů a brzy začíná tvořit šlachu. Od masitých snopců se ale zcela odděluje teprve na samotném dolním konci bérce, kde je již nezřetelně rozdělena na pět částí. Šlacha sestupuje dále a po přechodu na hřbet nohy se již zřetelně rozděluje na pět dílčích šlach. Čtyři z nich se dále vějířovitě rozbíhají k tříčlánkovým prstům a vytvářejí na jejich povrchu dorzální aponeurózu, kterou upevňují na články prstní. Pátá šlacha zahýbá směrem fibulárním a zakončuje se na basi páté kosti metatarsální.“ (Borovanský, 1955, s. 266) Této šlaše a k ní patřícím snopcům se říká m. fibularis tertius. Funkce: extenze prstů a dorzální flexe nohy, m. fibularis tertius provádí i pronaci nohy. Inervace: n. fibularis profundus
8
Tenká vazivová blána, která je plošně rozprostřenou šlachou.
20
4.2 Skupina boční Boční skupinu charakterizuje funkce pronace nohy, která je zajištěna dvěma pronátory: Dlouhý a krátký sval lýtkový (m. fibularis longus, brevis).
4.2.1 Dlouhý sval lýtkový (m. fibularis longus) Velmi dlouhý tvar složitého průběhu zakrývá do značné míry m. fibularis brevis. Začíná na horní polovině fibuly, jeho začátek dosahuje až k její hlavičce. Dále začíná od ligamentum pacitis fibulae, od kondylu kosti holenní a hlavně od celé zevní plochy proximální poloviny kosti lýtkové. Svalové snopečky začínají už od obou mezisvalových sept, oddělujících jednotlivé skupiny svalů bérce. Sbíhá směrem dolů podél kosti lýtkové k zevnímu kotníku. Zde je přidržována vazivovým poutkem (retinaculum mm. peronaeorum superius), které jde od zevního kotníku na hrbol patní kosti. Šlacha pak sbíhá směrem distálním a fibulárním k zevnímu okraji patní kosti, kde je opět přidržována druhým vazivovým poutkem (retinaculum peronaeoum inferius), které je připevněno ke kosti patní. Po výstupku z kanálku tvořeného tímto poutkem se šlacha dostává do chodidla, kde míří distálním a tibiálním směrem. Je uložena ve žlábku kosti krychlové. Končí na bázi palcového metatarzu a na vnitřní straně mediální kosti klínové. V těchto místech, kde se šlacha otáčí kolem kosti krychlové, jsou v ní vytvořena ložiska vazivové chrupavky, někdy dokonce i kostní tkáně. Za průchodu šlachy skrze kanálky jsou kolem ní vytvořeny synoviální pochvy. (Linc, 2002) Funkce: Flexe a pronace nohy, sval se významně podílí na zabezpečení příčné klenby nohy. Inervace: n. fibularis superficialis
4.2.2 Krátký sval lýtkový (m. fibularis brevis) Protáhlý sval umístěný na laterální straně kosti lýtkové začíná zejména na distální polovině laterální plochy této kosti, dále na mezisvalových septech (septum intermusculare cruris anterius a posterius), které oddělují sousední svaly. Kousek nad kotníkem se ze svalu odděluje poměrně oploštěná inserční šlacha.
21
Podbíhá proximální poutko (retinaculum tendium mm. fibularium proximale), aby se otočila kolem zevního kotníku. Zde se kolem zevního kotníku jakoby kolem kladky zahýbá dopředu a dolů a v dalším průběhu se klade na zevní stranu kosti patní. Na tuto kost je umístěna nad nepatrný výběžek (processus trochlearis) a zároveň je přidržována dalším vazivovým pruhem (retinaculum mm. fibularium distale). Dál šlacha vede na basi páté metatarzní kosti, kde se upíná. Funkce: Plantární flexe a pronace nohy. Inevace: n. fibularis superficialis
4.3 Skupina zadní Svaly na zadní straně bérce jsou uloženy ve dvou vrstvách – povrchová, hluboká. Obě tyto vrstvy jsou odděleny vazivovým septem, v němž probíhají cévy a nerv.
4.3.1 Povrchová vrstva Trojhlavý sval lýtkový (m. triceps surae), povrchový sval na zadní straně lýtka, je svým tvarem charakteristický pro lidské tělo. Sval se vyvíjel v souvislosti s bipedální chůzí člověka. Je to neobyčejně silný sval, tvořící podklad lýtka. Má dvě povrchní hlavy – m. gastrocnemius, a jednu hlavu hlubokou – m. soleus. 1. M. gastrocnemius je složen ze dvou hlav – caput fibulae a caput tibiale Caput fibulae začíná silnou šlachou, která vyzařuje po povrchu masitých snopců na způsob aponeurózy, v jamce na dorsální straně tibiálního epikondylu a dále přímo masitě od fascium poplietum nad tibiálním kondylem kosti stehenní. Caput tibiale začíná rovněž silnou šlachou, přecházející v aponeurózu, od jamky na dorsální straně fibulárního epikondylu a od sousední malé části fascium poplietum. Okraje obou hlav se k sobě přiklánějí, ale nesplývají, proto je zde vyrýsována hluboká rýha. Masitá bříška končí asi v polovině bérce. Zde přecházejí svalové snopce obou hlav v mohutnou Achillovu šlachu následujícím způsobem. Na hluboké straně svalu se postupně tvoří aponeuróza, která se izoluje zhruba uprostřed bérce od masitých snopců, jako plochá šlacha. Na straně povrchové je hranice mezi šlachou a masitými snopci zřetelně ostrá. Hranice snopců tibiální
22
hlavy zasahuje o něco níže, než hranice hlavy fibulární. Touto šlachou se spojují obě části svalu trojhlavého lýtkového (m. triceps surae). 2. M. soleus – široký plochý sval pokrývající hluboké svaly bérce. Dorzální strana hlavičky kosti lýtkové a na proximální čtvrtině facies posterior fibulae. Dále na vazivovém obloučku (arcus tendineus m. solei). Poslední začátek má podél drsné čáry na dorsální straně kosti holenní a částečně i na její tibiální hraně. Začátek svalu je tvořen aponeurózou z hluboké strany. Ve spodní části bérce se ze svalu odděluje mohutná šlacha, označována jako Achillova (tendo m. tricipis surae / tendo Achillis / tento calcaneus), která jde dále distálním směrem na hrbol patní kosti. Při tomto sestupování se šlacha zužuje, ale stává se tlustší. Níže se opět rozšiřuje, oplošťuje a upíná se na drsnatiny velkého hrbolu v proximální části. Funkce: Plantární flexe nohy (gastrocnemius i flexi bérce), celý sval se uplatňuje při chůzi a vzpřímeném postoji, m. gastrocnemius – dynamika, m. soleus – statika Inervace: n. tibialis (Borovanský, 1955)
4.3.2 Hluboká vrstva Zadní sval holenní (m. tibialis posterior) začíná od dorzální plochy mezikostní blány a přilehlého okraje tibie a fibuly. Šlacha se dostává za vnitřní kotník na plantární stranu nohy a upíná se na kost loďkovitou, na kosti klínové a na báze II. až IV. metatarzu. Sval se upíná šlachou, která se klade pod vaz patoloďkový (lig. calcaneonaviculare plantare) a je tedy uplatněn jako podpora klenby nožní. Funkce: Sval provádí plantární flexi nohy, její supinaci a addukci. Spolu s dlouhým svalem lýtkovým uplatňuje se při podpírání klenby nožní (viz dále o klenbě nožní). Inervace: n. tibialis Dlouhý ohybač prstů (m. flexor digitorum longus) začíná od zadní plochy kosti holenní, poté se dostává se za vnitřní kotník, odkud dále vede do chodidla. Zde se kříží se šlachou dlouhého ohybače palce, se kterou srůstá. Rozvětvuje se
23
ve čtyři šlachy pro tříčlánkové prsty, vynechá tedy pouze palec, a končí na jejich distálních článcích. Funkce: Provádí flexi tříčlánkových prstů, podílí se i na plantární flexi nohy a její supinaci Inervace: n. tibialis Dlouhý ohybač palce (m. flexor hallucis longus) je uložen paradoxně na zevní straně zadního svalu holenního, přestože slouží palci ležícímu na straně vnitřní. Začíná v dolních dvou třetinách fibuly a na přilehlé mezikostní bláně. Jeho šlacha běží za vnitřním kotníkem, kde se dále šlacha kříží a částečně srůstá se šlachou dlouhého ohybače prstů. Šlacha dále běží k palci, kde se upíná na distální článek Funkce: Ohýbá palec, účastní se při plantární flexi nohy. Inervace: n. tibialis
24
5 Nervové zásobení (Podle Bartoníčka, Heřta, 2004) Pouzdro hlezenního kloubu je konstantně zásobeno z n. fibularis profundus a n. tibialis. Nekonstantně pak z n. saphenus, n. suralis a n. fibularis superficialis. N. tibialis probíhá mezi m. soleus a hlubokými flexory bérce. Distálně se dostává za vnitřní kotník, kde podbíhá vazivové poutko flexorů. Zde je obvykle rozdělen na n. plantaris, medialis a lateralis. N. fibularis profundus probíhá v oblasti hlezna po přední ploše kloubního pouzdra, kde kříží vasa tibialia anteriora a distálně probíhá mediálně od cév. Celý nervově cévní svazek podbíhá lig. crusiforme. N. suralis probíhá za zevním kotníkem, za kterým pokračuje po zevním okraji nohy jako n. cutaneus dorsalis lateralis. N. fibularis superficialis proráží v distální třetině bérce povrchovou fascii a dostává se nad reticulum mm. extensorum, kde se dále dělí. N. saphneus se dostává před vnitřní kotník po mediální straně bérce.
25
6 Inervace kloubního pouzdra Přední plocha pouzdra dostává vlákna z n. fibularis profundus, Laterální polovinu přední části pouzdra zásobuje nekonstantně n. fibularis superficialis. Zadní plocha pouzdra je zásobena hůře než strana přední. Dostává vlákna z n. tibialis, při vyšším dělení nervu z n. plantaris medialis. Posterolaterální část pouzdra dostává nekonstantně větvičky z n. suralis, posteromedialní část nekonstantně z n. saphenus. (Bartoníček, Heřt, 2004)
26
7 Cévní zásobení Tepenná pleteň kloubu (rete articulare) hlezenního je tvořena z větví tří magistrálních artérií9: 1. tibialis anterior 2. tibialis posterior 3. fibularis Tyto tepny dále vydávají mnoho menších či větších mezi sebou anastomozujících 10 větví. 1. tibialis anterior: Druhá konečná větev a.poplitea. Stáčí se dopředu, proráží proximální oddíl membrana interossea cruris a dostává se na přední stranu bérce; probíhá distálně po přední ploše membrana interossea. V proximální třetině bérce leží útvary nervově cévního svazku v hloubce mezi předním svalem holenním a dlouhým natahovačem prstů. Od střední třetiny bérce je svazek uložen mezi předním svalem holenním a dlouhým natahovačem palce. V distální třetině bérce se klade a. tibialis anterior na přední plochu kosti holenní. V úrovni kotníků naléhá na přední plochu pouzdra horního hlezenního kloubu. Podbíhá retinaculum mm. extensorum inferius a dostává se na hřbet nohy jako a. dorsalis pedis. Vydává šest větví zásobující hlezno: a. malleolaris anterioe medialis, a. malleolaris anterior lateralis, aa. tarseae mediales, rr. talares laterales, a. tarsea recurrens medialis, a. tarseae lateralis. 2. tibialis posterior: Je větví a. poplitea. Vyskytuje se zcela konstantně a do oblasti hlezna sestupuje v rýze mezi m. soleus, který je za ní, a m. tibialis posterior a m. flexor digitorum longus, které jsou před ní. Dostává se k vnitřnímu kotníku, který obtáčí zezadu v polovině vzdálenosti mezi ním a okrajem Achillovy šlachy. Za vnitřním kotníkem v oblasti tarzálního tunelu je céva uložena více na povrchu a vydává celkem čtyři větve: rr. malleolares mediale, rr. calcanei, a. canalis tarsi (Salviho arterie), rr. deltoidei.
9 10
Artérie – tepna, lat. arteria Funkční spojení zejména cév (nervů atd.)
27
3. fibularis: Probíhá po zadní ploše diafýzy fibuly kryta m. flexor hallucis longus, tedy v tzv. canalis musculofibularis hyrtli, který opouští těsně nad zevním kotníkem a vydává následující větve: r. perforans, rr. malleolares laterales, rr. calcanei. (Bartoníček, Heřt, 2004, Sinělnikov, 1980, Abrahams, Druga, 2002)
7.1 Cévní zásobení pouzdra Zásobárnou přední plochy pouzdra je a. malleolatis anterior medialis a lateralis, které jsou dále děleny pro celou přední oblast hlezna a přední hrany kosti holenní. Zadní plocha pouzdra je zásobena poněkud méně než přední. Nachází se zde tenká arteriální anastomóza mezi a. tibialis posterior a a. fibularis. Ta jde těsně okolo úponu pouzdra na kost holenní. Z této anastomózy se drobné větvičky zanořují přímo do pouzdra. Dále se k nim přidávají přímé větvičky z obou hlavních arterií. Z nich je zásobena i zadní hrana kosti holenní. Laterální kotník je živen větvičkami z pouzdra. V oblasti tibiofibulární syndesmózy vnikají do obou kostí vpředu větvičky z r. perforans, vzadu pak přímé větvičky z a. fibularis. (Bartoníček, Heřt, 2004, Abrahams, Druga, 2002)
7.2 Cévní zásobení talu „Talus je z hlediska cévního zásobení specifický tím, že na svém povrchu nese celkem pět artikulačních ploch, které značně redukují možnost vstupu cév do kosti. Ty mohou vstupovat pouze na určitých místech. Tím je cévní zásobení talu i zranitelnější. Na cévním zásobení talu se podílejí všechny tři magistrální arterie prostřednictvím svých větví. Místa vstupu cév do talu – Do talu vstupují cévy celkem na pěti místech. Horní plocha krčku dostává větévky z oblasti a. tibialis anterior. Mediální dvě třetiny horní plochy krčku jsou zásobeny prostřednictvím rr. talares mediales a a. tarsea recurrens medialis. Mediální plocha těla v oblasti pod vnitřním kotníkem je zásobena z rr. deltoidei.
28
Oblast výstupku kosti hlezenní na zadní straně je zásobena z rr. calcanei, odstupujících přímo jak z r. tibialis posterior, tak z a. fibularis. Oblast sinus tarsi dostává větévky z a. malleolaris anterior lateralis, r. perforans, a. peronaeae, rr. talares laterales a z a. tarsea lateralis. Vlastní sinus tarsi dostává cévní zásobení z a. sinus tarsi. Sulcus tali, je zásoben z větviček a. tibialis posterior. Caput tali je zásobováno z cév, které do něj přicházejí z horní plochy krčku a z oblasti sinus tarsi. Corpus tali je vyživováno z a. sinus tarsi a a. canalis tarsi, dále z rr. deltoidei a z arterií vstupujících do talu v oblasti sinus tarsi. Proc. posterior tali dostává výživu z rr. calcanei.“ (Bartoníček, Heřt, 2004, s. 226)
29
8 Klenba nožní Kosti nohy jsou vzájemně spojeny klouby, vazy a svaly v pružný celek pro chůzi a ochranu svalů a cév, které probíhají v chodidle. Kosti tvořící kostru nohy jsou vzájemně spojeny tak, že vzniká výklenek zevnitř otevřený – to je důvodem vykrojeného otisku nohy na vnitřní straně. To je tzv. klenba nožní, kterou dělíme na podélnou a příčnou. Podélná klenba je složena ze dvou paprsků, vnitřního a zevního. Vnitřní paprsek je tvořen kostí patní, krychlovou a příslušnými dvěma metatarzy. Ke středu se oba paprsky vzájemně překrývají. Kost hlezenní se klade na kost patní, proto je vnitřní paprsek vzdálen od podložky. Distálně leží paprsky vedle sebe a podložky se dotýkají. „Příčná klenba je nejvýraznější v místech bází metatarzů. Podložky se dotýká hrbolek kosti patní, hlavice palcového metatarzu, hlavičky druhého a třetího metatarzu. Podružný význam má dotyk zevním okrajem nohy a hlavičkami ostatních metatarzů. Klenba je zabezpečována jednak vazy a jednak svaly.“ (Hanzlová, Hemza, 2009, s. 47) Na podpoře klenby nožní se podílí tyto vazy: Chodidlový patoloďkový vaz (lig. calcaneonaviculare plantare), vaz mezi kostí patní a loďkovou Dlouhý chodidlový vaz (lig. plantare longum) Chodidlová aponeuróza (aponeurosis plantaris) Na podpoře klenby nožní se podílí tyto svaly: Vlastní svaly nohy Zadní sval holenní (m. tibialis posterior) Přední sval holenní (m. tibialis anterior) Dlouhý sval lýtkový (m. fibularis longus) „O významu tahů i klidového tonusu svalů pro udržení klenby nožní jsou známy názorné příklady, kdy se při ochrnutí příslušných svalů klenba nožní rychle zhroutí. Význam klenby nožní je nemalý. Dobře vytvořená klenba nožní zabraňuje stlačení cév v plosce nohy a umožnuje tak volný odtok žilní krve, zabraňuje bolestivému stlačení nervových kmenů v plosce nohy.
30
Krom toho umožnuje dobré odvíjení nohy o podložky při chůzi (noha se od podložky odvíjí od paty dopředu) a tím ovlivňuje délku kroku. Další význam spočívá v tom, že klenba nožní působí jako tlumič i péro současně. Lidé s výrazně plochými nohami nejen že chodí charakteristicky nehezkou chůzi, ale stěžují si i na bolesti v zádech. Páteř totiž trpí netlumenými otřesy těla.“ (Petrovický, 1995, s. 173) „Vlastní stoj i chůze maximálně zatěžuje oblast paty, patního hrbolu, a mediální prstenec, zejména stoj i chůze maximálně zatěžuje oblast metatarsofalangeálního kloubu palce, laterální, zevní prstenec je pouze přídatnou oporou při normální chůzi. Při natáčení nohy za speciálních okolností do everze či inverze, se přenáší zátěž na vnitřní čí zevní paprsek více či méně, někdy i s výraznou převahou. Pro chůzi má význam i obuv, její tvar, podpatek, šíře boty apod. Noha byla ze sociálních či společenských důvodů různě deformována. Při chůzi a došlápnutí je tlak na patní kost přetížení 5 G a v oblasti hýždí se líží 0 G. To svědčí o významů odtlumení přetížení dolními končetinami. Dlouhodobá chůze na vysokém podpatku přenáší maximum zátěže na oblasti distálnějších kloubů a dochází ke zkrácení svalu trojhlavého lýtkového a tím trvalému sklonu nohy o plantární flexe. Obuv a podklad, po němž se pohybujeme, jsou pak důležité z hlediska pružnosti a zatížení kleneb nožních a oblasti Achillovy šlachy, která je kruciální šlachou při plantární flexi nohy, tedy chůzi, běhu, skoku, pro odraz apod. Vytvoření umělého povrchu, vlastnostmi tvrdšího než přírodní plochy a rovného, bez zvlnění a nerovností i malých, výrazně zatěžuje pružnost a dynamiku nohy šlachových úponů, především pak Achillovy šlachy. Tím dojde k jejímu poškození a bolestem. Zborcení nohy nazýváme plochá noha. Může docházet ke zborcení podélné i příčné klenby – podélně plochá či příčně plochá, a pak následují i deformace prstů nohy, více v souvislosti se sklonem plochy, úhlem mezi kostí patní a článkonártními klouby. Kost má rovněž své biomechanické vlastnosti a dochází v ní k přestavbě v závislosti na velikosti siločar působením zátěže. Při nadměrné zátěži může dojít ke spontánním zlomeninám kosti a vzniká tzv. únavová zlomenina kosti.“ (Hanzlová, Hemza, 2009, s. 47)
31
8.1 Plochá noha Plochá noha je popisný termín, označující abnormální snížení podélné klenby nohy nebo její vymizení. Je obvykle používán k popisu nepřesně určené směsi anatomických variant, stejně jako nevýrazných tvarových změn. Často používaný termín hyperpronace zdůrazňuje patologický stav, který však není objektivně srovnatelný s normální pronací. Integrita podélné a příčné klenby je závislá na konfiguraci kostí a kloubů tarzu a na napětí vazů, spojujících navzájem jednotlivé stavební elementy nohy. Primární úlohou svalů je udržování rovnováhy a zajištění pohybu těla v prostoru, svalová činnost chrání vazivový aparát nohy před přetížením při chůzi po nerovném terénu. Podélně plochá noha se projevuje omezením základních funkcí klenby nožní, zvýšenou únavou, pálením a někdy i tupou bolestí. Často je tato vada doprovázena zvýšenou potivostí nohou, otoky a zhoršením krevního oběhu. Příčně plochá noha je vada související s přetěžováním přední příčné klenby nožní. Projevuje se poklesem této klenby s následným zhoršením pružnosti klenby a bolestmi v místech II. až IV. hlavičky nártní kosti. Přetížení je způsobeno především dlouhodobým nošením obuvi s vysokým podpatkem, čímž se narušuje rovnoměrnost zatížení nohy.11 Rozlišuje mezi vrozenou a získanou plochou nohou. I když je toto rozdělení do značné míry umělé, stále se používá. Rozeznává se: Vrozená plochá noha:
Vrozený strmý talus o
Achillova je šlacha zkrácena, celá noha ve valgózním postavení, hlezenní kost ve vertikálním postavení.
Koalice tarzálních kostí
Plochá noha získaná
Chabostí vaziva
11
Plochá noha. Svorto.cz [online]. Přístup dne 1.12.2012, z http://www.ortopedicke-pomucky.eu/vlozky-dobot-plocha-noha
32
Flexibilní dětská plochá noha Deformita nohy v růstovém věku, kdy dochází vlivem laxicity vazů
o
k oploštění mediální části podélné klenby a ke zvýšené valgozitě patní kosti.
Součást syndromů o
M. Down syndrom
Geneticky
podmíněné onemocnění zapříčiněné genomovou
mutací, jejímž výsledkem je trizomie 21. chromozomu, zdravý člověk má 21. chromozomy pouze dva, postižený tři. Četnost onemocnění je 1:600 – 800, zvyšuje se s věkem matky. o
Ehlers – Danlos syndrom
Skupina
onemocnění
charakterizovaná
abnormálním
metabolismem kolagenu, jehož výsledkem je různý stupeň kloubní laxicity a kožní hyperelasticity. Onemocnění popsal jako „cuti laxa“ v roce 1901 Ehlers a doplnil jej Danlos v roce 1908. Existuje více než 13 typů tohoto syndromu. (Dungl, 2005)
Svalovou slabostí či dysbalancí
Dětská mozková obrna o Skupiny chronických onemocnění charakterizovaných poruchou kontroly hybnosti, která se objevuje v několika prvních letech života a která se zpravidla v dalším průběhu nezhoršuje. Označení dětská vyjadřuje období, kdy nemoc vzniká, pojem mozková vyjadřuje skutečnost, že příčina poruchy je v mozku, pojem obrna vyjadřuje, že jde o nemoc způsobující poruchu hybnosti těla.
33
9 Funkce hlezenního kloubu Pohyby v horním hlezenním kloubu se dějí kolem příčné osy kladky ve smyslu: 1. ohnutí, flexe v rozsahu 35–40 stupňů, a 2. natažení, extenze v rozsahu asi 20 stupňů. Pohyb v talokrurálním kloubu není "čistý". Tvarem kloubních ploch je dáno, že při flexi dochází zároveň k inverzi nohy a při extenzi k everzi. Každý pohyb v hlezenním kloubu je také provázen rotací fibuly. Při flexi je fibula tažena vpřed, při extenzi se lýtková kost posunuje dozadu a nahoru. Mění se přitom i šířka vidlice bércových kostí. V horním hlezenním kloubu se děje pohyb ve smyslu dorzální a plantární flexe (extenze). Flexe a extenze obecně jsou popisovány jako pohyby anebo vzájemné postavení segmentů v sagitální rovině. Kloub hlezenní je definován jako jednoosý
kladkový
kloub
s jedním
stupněm
volnosti. Tyto pohyby probíhají tedy v předozadní rovině, u nohy v rozsahu 20-30° dorzální flexe a
(obr. 1 – dorzální, plantární flexe)
40-60° flexe plantární. (obr. 1). Celkový rozsah pohybu v digitální rovině dosahuje zhruba 90°. Mnoho autorů se v názoru na pohyb dorzální a plantární flexe liší. Někteří je mají za jednoduché pohyby v jedné rovině a jiní za pohyby složené ve více rovinách. Při chůzi se rozsah pohybuje okolo 60°. Pohyb v kloubu není „čistý“. Při plantární flexi dochází současně k mírné inverzi nohy, při dorzální flexi naopak k mírné everzi (obr 2), pohyby ve frontální rovině. Je to dáno tvarem kloubních ploch, především rozdílným poloměrem zakřivení na mediální (obr. 2 – inverze, everze)
a laterální straně přední části kladky talu (obr. 3). Navíc
34
je každý pohyb v hleznu spojen s rotací fibuly. Při flexi je fibula tažena vpřed, při extenzi se lýtková kost posunuje dozadu a nahoru. Mění se přitom i šířka vidlice bércových kostí. Plantární flexi nohy zajišťují m. gastrocnemius, m. soleus. Dorzální flexi nohy zajišťují m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. peroneus tertius, m. extensor digitorum longus.
Obr. 3 – asymetrie kladky hlezenního kloubu a) asymetrický tvar kladky talu, b) při dorzální flexi je talus současně evertován, c) při plantární flexi je talus současně invertován.
Hlezenní kloub se nepohybuje pouze v sagitální a frontální rovině, ale určitý pohyb nastává i ve směru příčném, v transverzální rovině. Tyto pohyby (vtáčení došlapové plochy dovnitř a ven) se nazývá supinace a pronace. Slouží k tlumení rázů při došlapu na podložku. Tyto otřesy jsou absorbovány pomocí dobře vyvinuté klenby a vaziva kolem kloubů. Nadměrná supinace a pronace může způsobit poranění vaziv a poškození kloubů. V dolním hlezenním kloubu (kloub talokalkaneární, kloub talonavikulámí a kloub kalkaneokuboidní) se děje pohyb:
pronace - otočení plosky nohy zevně supinace - otočení plosky nohy dovnitř.
(Obr. 4 – pronace a supinace nohy)
35
V horním a dolním hlezenním kloubu a v kloubu Lisfrankově se děje již zmiňovaný pohyb – inverze a everze nohy: Při inverzi nohy se dějí tyto pohyby: supinace, addukce a plantární flexe. Pohyb nohy do inverze zajišťují m. tibialis anterior, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus, m. flexor hallucis longus. Při everzi nohy se dějí tyto pohyby: pronace, abdukce a dorzální flexe. Pohyb nohy do everze zajišťují m. fibularis longus, m. fibularis brevis, m. extensor digitorum longus, m. fibularis tertius. Osa
pohybu
dorzomediálním
v subtalárním okrajem
klubu
kosti
je
loďkovité
popisována (případně
tak,
že
krčkem
prochází talu)
a
lateroplantámím okrajem kosti patní, tedy s dorzoplantámím a mediolaterálním průběhem (obr. 7) Dorzoplantámí průběh je odvozen od zadní části kosti loďkovité a ploskové plochy kosti patní. Při popisu průběhu osy podle hlavních tělních rovin by tomu odpovídal údaj supero- inferiomě a anteroposteriomě. Průmět osy dolního kloubu hlezenního do příčné roviny svírá úhel asi 23° s dlouhou osou nohy a její průmět do roviny sagitální svírá úhel asi 41° s příčnou rovinou (Vařeka, Vařeková, 2009) Funkce a detailnější popisuje tvz. model pantu popsaný Inmanem a Mannem. Pant se nachází mezi kostí hlezenní a patní a spojuje tak dvě ramena, která leží v rovinách na sebe téměř kolmých (obr. 5). Rotace jednoho ramene kolem jeho dlouhé osy má pak za následek rotaci druhého ramene kolem jeho dlouhé osy. Při aplikování teorie na bérec, talus
a
kalkaneus
to
vypadá
následovně. Při zatížení nohy vnitřní rotace
tibie přenesená
vyvolává
přes
na talus
subtalámí
kloub
pronaci patní kosti, naopak zevní
(obr. 5 – pantový mechanismus bérce)
36
rotace tibie vede stejným mechanizmem k supinaci kalkaneu. Zevní rotace tibie vyvolá naopak supinaci paty. Pohyby subtalárního kloubu vyvolávají rotaci zánoží. Jelikož osa tohoto kloubu neprochází přesně sagitální rovinou, dochází při pohybech také k dorzální a plantární flexi, abdukci a addukci. (Vařeka, Vařeková, 2009) „Rozsah pohybů v Chopártově kloubu je významně ovlivněn vzájemným postavení talu a kalkaneu, tedy postavením v kloubu subtalámím. Při supinaci v subtalámím kloubu jsou osy kloubních ploch talu a kalkaneu pro skloubení s kostí loďkovitou a krychlovou rovnoběžné (obr. 6). Ve frontální rovině jsou kolmé na průmět šikmé osy otáčení v transverzotarzálním kloubu, takže pohyb do plantámí a dorzální flexe probíhá v jejich směru. Díky jejich rovnoběžnosti je možný maximální rozsah dorzální flexe v tomto kloubu, který má ale současně malou stabilitu. S rostoucí supinaci v subtalámím
kloubu
rozbíhavost
os
se
kloubních
zvětšuje ploch
transverzotarzálního kloubu, roste i
(Obr. 6 – Vliv postavení subtalámího kloubu na vztah os kloubních ploch transverzotarzálního kloubu)
jeho stabilita, ale klesá rozsah pohybu.“ (Vařeka, Vařeková, 2009, s. 26)
37
Závěr Cílem mojí práce bylo za použití literatury teoreticky popsat anatomii a funkci hlezenního kloubu. První kapitola práce nám umožnila získat základní informace o kosterní soustavě, kde jsem se podrobně zaměřil na kosti bérce a nohy. Druhou kapitolu jsem věnoval vazivovým spojům důležitých pro správné postavení kostí a pevnost kloubních spojení. Následující kapitola se tedy zabývá spojením kostí, kde jsem v mém případě věnoval pozornost lýtkoholenímu kloubu, hornímu a dolnímu kloubu zánártnímu. Teoretickým spravováním soustavy svalové se zabývám ve čtvrté kapitole mojí práce. Zde charakterizuji jednotlivé skupiny a funkce svalů. Další kapitoly věnuji problematice nervového a cévního zásobení. Druhá část mé práce se věnuje funkci hlezenního kloubu a klenbě nožní. Je zde popis klenby nožní, její funkce a možné důvody ztráty klenby. Následně popisuji funkci jednotlivých kloubů a jejich pohyby v rovinách, v čemž se mnoho autorů svými názory liší. Nedílnou součástí mojí práce je seznam příloh obsahující důležitý obrazový materiál, který má čtenářům pomoci lépe porozumět textu. K tomu je také určen stručný slovník cizích výrazů, které jsou v textu obsaženy. Věřím, že téma práce může být přínosné při hledáním odpovědí na otázky týkající se problematiky anatomie a funkce hlezenního kloubu.
38
Seznam použité literatury Abrahams, P. (2003). Lidské tělo: atlas anatomie člověka. (1. vyd. čes., 256 s.) Praha: Ottovo nakladatelství. Bartoníček, J. (2004). Základy klinické anatomie pohybového aparátu. (256 s.) Praha: Maxdorf. Binovský, A. (2010). Anatómia pre športovcov. (1. vyd., 310 s.) Bratislava: Vydavateľstvo UK. Binovský, A. (1991). Lidské tělo: [srozumitelný a zevrubný průvodce po strukturách a funkcích lidského organismu]. (Vyd. 1., 336 s., Překlad Jaroslav Hořejší). Bratislava: Gemini. Borovanský, L. (1955). Soustavná anatomie člověka. (Vyd. 1., 469 s.) Praha: Státní zdravotnické nakladatelství. Čihák, R. (1987). Anatomie. (1. vyd., 456 s.) Praha: Avicenum. Doskočil, M. (1995). Systematická, topografická a klinická anatomie: pohybový aparát končetin. (1. vyd., 179 s.) Praha: Univerzita Karlova - Vydavatelství Karolinum. Dungl, P. (2005). Ortopedie. (1. vyd., 1273 s.) Praha: Grada Publishing. Dylevský, I. (2011). Základy funkční anatomie. (330 s.) Olomouc: Poznání. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. (1. vyd., 180 s.) Praha: Grada. Dylevský, I., Druga, R., & Mrázková, O. (2000). Funkční anatomie člověka. (1. vyd., 180 s.) Praha: Grada. Fleischmann, J., & Linc, R. (1964). Anatomie člověka. (Vyd. 1., 281 s.) Praha: Státní pedagogické nakladatelství. Hanzlová, J., & Hemza, J. (2009). Základy anatomie pohybového ústrojí. (2., dopl. vyd., 100 s.) Brno: Masarykova univerzita. Linc, R. (c1993). Náuka o pohybe. (396 s., obr.) Martin: Osveta.
39
Linc, R., & Doubková, A. (2002). Anatomie hybnosti 1. (2. vyd., 247 s.) Praha: Karolinum. Malinovský, L. (1989). Základy systematické anatomie člověka: Anatomie pohybového systému. (2. vyd., 260 s.) Praha: SPN. Netter, F. (2005). Anatomický atlas člověka: překlad 3. vydání. (2., rozš. vyd., 248 s.) Praha: Grada. Sinel'nikov, R. (1980). Atlas anatomie člověka. (3. přeprac. a dopl. vyd., 467 s.) Praha: Avicenum. Sinel'nikov, R. (1981). Atlas anatomie člověka. (3., přeprac. a dopl. vyd., 472 s.) Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství. Sinel'nikov, R. (1982). Atlas anatomie člověka. (2. přeprac. vyd., 399 s.) Praha: Avicenum. Vařeka, I., Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. (1. vyd., 189 s.) Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci.
40
Seznam požitých internetových zdrojů Bedriftsterapeuten: OS TALUS. Retrieved from: http://www.bedriftsterapeut.no/1078/DAO/Anatomi/Ledd/Talus/Talus.htm Svorto.cz: Plochá noha. Retrieved from: http://www.ortopedickepomucky.eu/vlozky-do-bot-plocha-noha
Foot & Ankle Conditions: trauma: fractures of the ankle. Retrieved from: http://katsoulis.eu/foot1-11-04.html Likar Info: Мышцы голени. Латеральная группа. Retrieved from: http://www.likar.info/atlas/Myishtsyi_goleni_lateralnaya_gruppa/
41
Seznam obrázků Obr. 1 - dorzální, plantární flexe Obr. 2 - inverze, everze Obr. 3 - asymetrie kladky hlezenního, kloubu a) asymetrický tvar kladky talu, b) při dorzální flexi je talus současně evertován, c) při plantární flexi je talus současně invertován.
Obr. 4 - pronace a supinace nohy Obr. 5 - pantový mechanismus bérce Obr. 6 - Vliv postavení subtalámího kloubu na vztah os kloubních ploch transverzotarzálního kloubu
42
Seznam příloh 1. Slovník 2. Roviny a směry lidského těla 3. Kosti bérce 4. Kosti nohy 5. Kost patní 6. Kost hlezenní 7. Vazivové spoje 8. Klenba nožní 9. Svaly bérce 10. Řezezy bércem
43
1. Slovník Anatomické směry používané v textu anterior – vpředu art. calcaneocuboidea - krychlopatní kloub art. subtalaris - podhlezenní kloub art. talocruralis - horní hlezenní kloub arti. cuneonavicularis - loďkoklínový kloub arti. talocalcaneonavicularis - Chopartuv kloub articulatio – kloub basis ossis metatarsalis - baze zánartních kostí calcaneus - kost patní capitulum – hlavička caput – hlava caput tali - hlavice hlezenní kosti caudalis (inferior) - kaudální – dolní, k ocasu collum – krk (příp. ve smyslu krček) condylus – kloubní hrbol corpus – tělo (např. obratle) cranialis (superor) - horní, k hlavě distalis - směrem od trupu, dolů dorsální – zadní hřbetní eminentia - vyvýšenina epicondylus – nadkloubní hrbol fascie - povázka fibula – kost lýtková fossa - jáma, prohloubenina incisura – zářez, rýha insertio – úpon svalu lateralis –vnější, zevní ligamentum – vaz m. extensor digitorum longus - dlouhý natahovač prstů nohy m. extensor hallucis longus - dlouhý natahovač palce nohy m. flexor digitorum longus - dlouhý ohýbač prstů nohy m. flexor hallucis longus - dlouhý ohybač palce nohy m. flexors hallucis longus - dlouhý ohýbač palce nohy
m. peroneus brevis - krátký lýtkový sval m. peroneus longus - dlouhý lýtkový sval m. peroneus tertius - třetí lýtkový sval m. tibialis anterioi - přední holenní sval m. tibialis anterior - přední holenní sval m. tibialis posterior - zadní holenní sval m. triceps surae - trojhlavý lýtkový sval
malleolus - kotník malleolus lateralis – zevní kotník malleolus medialis – vnitřní kotník margo - hrana medialis – vnitřní, do středu musculus - sval origo – počáteční úpon svalu os – kost os cuboideum - krychlová kost os cuneiforme I - mediale klínová kost I os cuneiforme II - intermedium klínová kost II os cuneiforme III - laterale klínová kost III
os naviculare - loďkovitá kost ossa - kosti ossa digitorum pedis – kosti prstů nohy ossa metatarsi – kosti nártní ossa tarsi – kosti zánártní phalanges - články prstů nohy plantaris - plantární – ploskový posterior – vzadu processus – výběžek profundus - hluboký proximalis - nahoru sinus tarsi - hlezenní dutina sulcus – žlábek, rýha superficialis – povrchový sustentaculum tali - podpěra hlezenní kosti syndesmosis – spojení kostí vazivem talus – kost hleznová (hlezenní) tibia - holenní kost trochlea - kladka trochlea tali - kladka hlezenní kosti tuber - hrbol tuber calcanei - hrbol patní tuberculum - hrbolek tuberculum laterale calcanei - boční hrbolek patního hrbolu tuberculum mediale - přístřední hrbolek patního hrbolu
tuberositas - drsnatina ventralis -ventrální – přední, břišní
44
2. Roiny a směry lidského těla
Sagitální: dělí tělo na pravou a levou polovinu Frontální: dělí tělo na přední a zadní polovinu Transverzální: dělí tělo na horní a dolní polovinu
(Zdroj: http://www.asociace-maseru.cz/images/roviny_na_tele.jpg)
Sagitální osa:probíhá mediálně/laterálně, pohyby: flexe, extenze Frontální osa: probíhá anterior/posterior, pohyby: abdukce, addukce Transverzální osa: probíhá superior/inferior, pohyby: vnitřní a vnější rotace
Proximalis
Proximální
směr k trupu (bližší)
Distalis
Distální
směr od trupu (vzdálenější)
Superior
Superior – horní
k hlavě, nahoru
Inferior
Inferior – dolní
k nohám, dolů
Medialis
Mediální
ke středu
Anterior
Anterior – přední
ventrální =dopředu, k břichu
Posterior
Posterior – zadní
dorzální =dozadu, k zádům
Lateralis
Laterální
vnější, zevní
(Zdroj: http://is.muni.cz/do/1451/e-learning/kineziologie/elportal/img/vsechny_tri_osy.jpg)
45
3. Kosti bérce (podle Nettera, 2005)
46
47
4. Kosti nohy (podle Nettera, 2005)
obr. 6 – kosti nohy, pohled z mediální strany
48
Pohled shora
49
5. Kost patní (calcaneus) (podle Nettera, 2005)
50
6. Kost hlezenní (talus) (Zdroj: http://www.bedriftsterapeut.no/1078/DAO/Anatomi/Ledd/Talus/Talus.htm) Pohled shora
Pohled z laterální strany
Pohled z mediální strany
Pohled ze spodní strany
51
7. Vazivové spoje (Netter, 2005)
52
Vazy nohy z laterální strany (Zdroj: http://katsoulis.eu/foot1-11-04.html)
Vazy nohy z mediální strany
53
8. Klenba nožní (podle Čiháka, 1987)
(Zdroj: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/nem oci-lecba/plocha-noha-podelna-a-pricna-klenba-nohypodiatrie-pc-podobarometrie)
54
9. Svaly bérce (zdroj: http://www.likar.info/atlas/Myishtsyi_goleni_lateralnaya_gruppa/)
55
10.
Řezy bércem
Transverzální řez - svaly
(zdroj: http://www.likar.info/atlas/Myishtsyi_goleni_lateralnaya_gruppa/) Transverzální řez - fascie
(Netter, 2005)
56
Resumé Tématem práce je anatomie hlezenního kloubu a následný rozbor pohybu. První část práce se zabývá pouze popisem svalů, kostí a kloubů na bérci a noze. Druhá část, funkce hlezenního kloubu, je věnována popisu pohybů ve vybraných kloubech a směrům, ve kterých se klouby pohybují, v čemž se mnoho autorů od sebe s názory liší. Práce je pouze teoretického charakteru a má přiblížit problematiku hlezenního kloub trenérům amatérských fotbalových klubů.
Summary The thesis topic is the anatomy of ankle-joint and the analysis of its movement. The first part is only concerned with the description of muscles, bones and joints of shank and foot. The second part, functions of the ankle-joint, describes the joints and directions in which they move. Many authors have different opinions about this topic. The thesis is purely theoretical and its aim is to inform the coaches of amateur football clubs about this problems.
57
