ORIGINÁLNÍ PRÁCE
ORIGINAL ARTICLES
ZMĚNY OBJEMU A VOLTÁŽE LEVÉ SÍNĚ PO KOMPLEXNÍ ABLACI PRO PERZISTENTNÍ FIBRILACI SÍNÍ Martin Fiala, Jan Gorzolka, Dorota Wojnarová, Veronika Bulková, Jan Chovančík, Jaroslav Januška, Marian Branny Oddělení kardiologie, Kardiocentrum, Nemocnice Podlesí a. s., Třinec Cílem práce bylo srovnání objemů a voltáže levé síně (LS) před první ablací a před první opakovanou ablací u pacientů s dlouhotrvající perzistentní fibrilací síní (FS). Metodika: Do souboru bylo zahrnuto 58 pacientů (14 žen, věk 56 ± 9 let). Při prvním výkonu byla použita komplexní ablační strategie zahrnující obkružující léze s izolací plicních žil a lineární léze zasahující i přepážku a přední stěnu LS. Srovnávaly se objemy a voltážové charakteristiky LS získané při elektroanatomickém mapování. Výsledky: Před první opakovanou ablací bylo ve srovnání s výchozím stavem zaznamenáno zmenšení objemu LS ze 169 ± 42 na 137 ± 40 ml (P < 0,001) i zmenšení objemu LS vztaženému k povrchu těla z 81 ± 20 na 65 ± 18 ml/m2 (P < 0,001). Zastoupení LS bodů jevících voltáž < 0,2 mV se zvýšilo ze 32 ± 21 na 46 ± 17 %, zatímco počet bodů jevících voltáž 0,2–1 mV se snížil z 54 ± 15 na 38 ± 10 % (obě P < 0,001). Zastoupení bodů s voltáží > 1 mV a maximální voltáž v oušku LS se nesignifikantně zvýšily ze 14 ± 11 na 16 ± 13 %, respektive ze 4,07 ± 2,3 na 4,54 ± 2,64 mV (P = 0,24, respektive 0,15). Závěr: Po komplexní ablaci dochází v LS k nárůstu zastoupení nízkovoltážových bodů především na zadní stěně LS, kde byla aplikována většina radiofrekvenční energie. Na druhé straně se signifikantně zmenšuje objem LS a v oušku jako hlavní kontraktilní struktuře LS dochází k mírnému zvýšení zastoupení bodů jevících voltáž > 1 mV a k mírnému zvýšení maximální měřené voltáže. Tyto změny mohou naznačovat reverzní strukturální remodelaci v oblasti ouška LS i za situace, kdy po ablaci stále převládá recidivující arytmie. Klíčová slova: fibrilace síní – perzistentní, katetrová ablace, levá síň, objem, voltáž. LEFT ATRIAL VOLUME AND VOLTAGE CHANGES AFTER COMPLEX ABLATION FOR PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION The aim of the study was to compare left atrial (LA) volume and voltage changes prior to the first versus first repeat ablation in patients with longstanding persistent atrial fibrillation (AF). Methods: Fifty eight patients (14 females, age 56 ± 9 years) were involved in the study. During the first procedure, complex ablation strategy including circumferential pulmonary vein isolation and linear lesions targeting also the septum and anterior LA wall was employed. LA volumes and voltage characteristics obtained during the electroanatomic voltage mapping were compared. Results: Compared to the baseline parameters, before the first repeat ablation the LA volume decreased from 169 ± 42 to 137 ± 40 ml (P < 0.001), and LA volume related to the body surface area from 81 ± 20 to 65 ± 18 ml/m2 (P < 0.001). Proportion of the LA points exhibiting voltage < 0.2 mV increased from 32 ± 21 to 46 ± 17 %, while the proportion of the points showing voltage 0.2–1 mV decreased from 54 ± 15 to 38 ± 10 % (both P < 0.001). Proportion of the points with the voltage > 1 mV, and maximum voltage in the LA appendage increased insignificantly from 14 ± 11 to 16 ± 13 %, respectively from 4.07 ± 2.3 to 4.54 ± 2.64 mV (P = 0.24, respectively 0.15). Conclusion: After complex ablation, the proportion of the low-voltage LA points increases mainly at the posterior LA wall largely targeted by the radiofrequency energy. On the other hand, the LA volume was reduced, and the proportion of the points exhibiting voltage > 1 mV, and the maximum voltage found in the appendage, representing the major contractile component of the LA, moderately increased. These changes may indicate reverse structural remodeling of the appendage even in the case of predominating recurrent arrhythmia. Key words: atrial fibrillation – persistent, catheter ablation, left atrium, volume, voltage. Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183 Úvod Trvalé odstranění dlouhotrvající perzistentní (neboli chronické) fibrilace síní (FS) vyžaduje komplexní ablační strategii zasahující celou levou síň (LS) a často i svalovinu koronárního sinu (CS) a případně i pravou síň(1–4). Otázkou zůstává, zda výsledné poranění a fibrózní přestavba LS negativně neovlivní hemodynamiku LS a celého srdce a následné riziko rozvoje srdečního selhání a tromboembolických komplikací. Některé předchozí studie s chirurgickou „maze“ ablací naznačují, že funkce LS se nemusí zcela obnovit, zatímco většina studií s katetrovou ablací koncentrovanou na zadní stěnu LS prokázala, že morfologie a funkce LS se po ablaci nezhoršuje, ale spíše zlepšuje(5–8). Podmínkou funkční úpravy LS po ablaci je její zmenšení a zachování dostatečné myokardiální masy
MUDr. Martin Fiala, Ph.D. Oddělení kardiologie, Kardiocentrum, Nemocnice Podlesí a. s., Konská 453, 739 61 Třinec e-mail:
[email protected]
178
Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183
v klíčové kontraktilní struktuře LS, kterou je její ouško. Myokardiální masu LS lze s jistými výhradami hodnotit prostřednictvím voltáže intrakardiálních EKG signálů při elektroanatomickém mapování(9–13). Cílem tohoto sdělení bylo zjistit vliv komplexní ablace v LS na objem a voltáž LS u pacientů s dlouhotrvající perzistentní FS. Metodika Soubor pacientů Do studie bylo zahrnuto 58 po sobě následujících pacientů, kteří podstoupili opakovanou ablaci (reablaci) pro dlouhotrvající perzistentní FS. Tito pacienti představovali 42 % z celkového počtu 139 po sobě následujících pacientů, kteří
Článek přijat redakcí: 30. 9. 2008 Článek přijat po přepracování: 27. 10. 2008 Článek přijat k publikaci: 3. 11. 2008
Fiala M. Objem a voltáž levé síně po ablaci FS
ORIGINAL ARTICLES
podstoupili ablaci dlouhotrvající perzistentní FS od května 2004 do dubna 2008. Dlouhotrvající perzistentní FS byla definována jako arytmie trvající bez přerušení více než 6 měsíců, rezistentní na maximální antiarytmickou léčbu včetně amiodaronu, pokud nebyl kontraindikován, a rezistentní na elektrickou kardioverzi nebo po ní recidivující do 7 dnů. Perzistentní FS trvala 7–12, respektive 13–24, respektive více než 24 měsíců u 9 (16 %), respektive 25 (43 %), respektive 24 (41 %) pacientů. Podrobnosti jsou v tabulce 1. Elektrofyziologické vyšetření Antiarytmika I. a III. třídy byla před výkonem vysazována na dobu pěti poločasů s výjimkou amiodaronu. K elektrofyziologickému vyšetření a ablaci se zaváděl 10polární katétr (Daig, St. Jude Medical, Minnetonka, MN, USA) do CS a dále 10polární cirkulární katétr (LASSO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) a 4polární mapovací/ablační katétr s 3,5 mm koncovou chlazenou elektrodou (NaviStar ThermoCool, Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA) do LS a plicních žil (PŽ). Standardní povrchové a bipolární endokardiální EKG signály filtrované v pásmu od 30 do 400 Hz se zaznamenávaly na systému Cardiolab (Prucka Engineering, Sugar Land, TX, USA). Radiofrekvenční (RF) energie se aplikovala generátorem Stockert (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Trojrozměrná mapa se vytvářela pomocí systému CARTO (Biosense Webster, Diamond Bar, CA, USA). Pro chlazenou ablaci kontrolovanou výkonem se používal průtok chlazeného fyziologického roztoku o rychlosti postupně v průběhu let od 5 ml do 17–30 ml/min a maximální limit pro teplotu a výkon byl 42 °C, respektive 35 W. Strategie první ablace Ablační strategie používaná při první ablaci byla podrobně popsána dříve(3, 4). Ve stručnosti se ablace sestávala z obkroužení PŽ, lineárních lézí v LS a z případných dalších fokálních lézí v LS a z ablace v CS nebo ve velké srdeční žíle. Cílem ablace bylo postupné odstranění případné ektopické aktivity v PŽ a následně dalších reentry nebo fokálních zdrojů arytmie ve volné stěně LS nebo v srdečním žilním systému. Lineární léze byly provedeny po izolaci PŽ v následujícím pořadí: napříč posterolaterálním mitrálním isthmem, napříč stropem LS, napříč posteroseptálním mitrálním isthmem, napříč horní části přepážky k oválnému okénku (později často nahrazena rozšířením obkružující léze kolem pravostranných PŽ) a napříč přední stěnou LS od mitrálního prstence ke stropu mediálně od ouška LS. Od roku 2006 bylo snahou ponechat v této posledně jmenované anteriorní lineární lézi převodní mezeru, aby nedošlo přerušení časné aktivace ouška LS skrze Bachmannův svazek. Proto se ouško LS mapovalo cirkulárním katétrem od okamžiku, kdy ablace postoupila na přední stěnu LS, síňovou přepážku a do nitra CS. Oblasti s komplexními frakcionovanými potenciály (CFAE) nebyly specificky cíleny, ale byly obvykle zasaženy lineárními lézemi a pokud byly přítomny po dokončení lineárních lézí, byly zasaženy následnými fokálními aplikacemi RF energie. Fokální ablace dále cílila místa s krátkou délkou cyklu a endokardiální aspekt CS. Cílové momenty výkonu byly postupně izolace PŽ a obnovení sinusového rytmu (SR) ablací. Od roku 2006 se stala součástí výkonu maximální možná snaha od zachování časné aktivace ouška LS. Nepodařilo-li se obnovit SR ablací, provedla se elektrická kardioverze. Strategie opakované ablace Perzistentní nebo indukovaná udržující se FS či nestabilní alternující mnohočetné LS tachykardie se řešily opakováním výše uvedené komplexní ablační strategie. Stabilní perzistující LS tachykardie byly mapovány a cíleny ablací selektivně. Když se při ablaci původní tachykardie přímo konvertovala do jiné tachykardie, nebo když se jiná tachykardie vyvolala stimulací po ukončení primární
Fiala M. Objem a voltáž levé síně po ablaci FS
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
Tabulka 1. Základní charakteristika souboru Počet pacientů (žen)
58 (14)
Věk (roky)
56 ± 9 (24–71)
Trvání perzistentní FS (měsíce)
32 ± 29 (7–147)
Arteriální hypertenze
35 (62 %)
Tyreopatie
17 (29 %)
Ischemická choroba srdeční s koronární intervencí
4 (7 %)
Diabetes mellitus
7 (12 %)
Ejekční frakce levé komory ( %)
53 ± 8 (20–65)
Amiodarone někdy před ablací
54 (93 %)
Amiodarone bezprostředně před ablací
30 (52 %)
Hodnoty jsou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo jako poměrné zastoupení v %
tachykardie, byla podle okolností tato nová tachykardie buď opět mapována selektivně nebo byla cílena výše uvedenou substrátovou ablací. Cílovým momentem výkonu bylo ukončení arytmie a dosažení nevyvolatelnosti žádné arytmie vzestupnou stimulací síní do 300/min. V případě zotavení elektrického spojení LS a PŽ byla integrálním průběžným cílovým momentem výkonu reizolace PŽ. Elektroanatomické voltážové mapování Elektroanatomické mapy LS se vytvářely rutinním způsobem s cílem získat co nejvěrnější trojrozměrnou rekonstrukci LS pro následné aplikace RF energie ve všech relevantních oblastech. Proto byla vždy vyvíjena snaha získat co nejhustší síť rovnoměrně rozložených LS bodů. Voltáž se měřila od pozitivního k negativnímu vrcholu bipolárního EKG signálu filtrovaného od 30 do 400 Hz. Dobrý kontakt katétru s endokardem se na každém místě kontroloval současným hodnocením kvality bipolárního EKG signálu zaznamenaného na systému Cardiolab a případně skiaskopickou vizualizací pohybu katétru ve vztahu k pohybu srdce. Nečinily se žádné pokusy o hodnocení lokální voltáže v určitém místě v delším časovém intervalu. PŽ byly zrekonstruovány pomocí tzv. „vessel tag“ funkce a ústí PŽ byla stanovena pomocí kombinované informace získané ze srovnání skiaskopické polohy katétru s angiografií PŽ, záznamu elektrické aktivity a podle poklesu impedance. Srovnávaly se hodnoty získané z elektroanatomické mapy před první ablací a před první reablací. Hodnotil se objem LS, který je automaticky vypočítán softwarem CARTO a objem LS vztažený k povrchu těla (BSA). Dále byla každá mapa LS arbitrárně rozdělena na skupinu bodů s voltáží < 0,2 mV (o nichž se přepokládalo, že víceméně reprezentují závažnou intersticiální fibrózu), skupinu bodů s voltáží mezi 0,2–1,0 mV a skupinu bodů jevících voltáž > 1 mV (o nichž se předpokládalo, že víceméně reprezentující normální síňový myokard) (obrázek 1). Srovnalo se zastoupení těchto bodů a také maximální voltáž zaznamenaná v LS. Statistické hodnocení Číselné hodnoty byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka nebo jako procenta. Číselné hodnoty se srovnávaly pomocí párového studentova τ testu. Zastoupení pacientů ve skupinách bylo srovnáno pomocí χ2 testu s Yatesovou korekcí. Hodnota P ≤ 0,05 se považovala za statisticky významnou. Výsledky Arytmie při opakované ablaci Ze souboru 58 pacientů podstoupilo 10 (17 %) pacientů dvě reablace a 3 (5 %) pacienti podstoupili tři reablace. První reablace byla provedena po 11 ± 8 (2–41) měsících od první ablace a druhá, respektive třetí reablace byla provedena po 12 ± 6 (5–21), respektive 18 ± 5 (14–24) měsících od předchozí ablace.
Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183
179
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
Při první reablaci byla v perzistentní formě přítomna nebo stimulací síní indukována setrvalá FS u 34 (59 %) pacientů, mnohočetná alternující LS tachykardie u 16 (27 %) pacientů a LS tachykardie jednoho tvaru u 8 (14 %) pacientů. Při druhé reablaci se řešila perzistentní FS u 1 (10 %) pacienta, mnohočetná alternující LS tachykardie u 5 (50 %) pacientů a LS tachykardie jednoho tvaru u 4 (40 %) pacientů. Při třetí reablaci se byla přítomna mnohočetná alternující LS tachykardie u 1 pacienta, LS tachykardie jednoho respektive dvou tvarů u 2 pacientů a ektopické ložisko ve volné zadní stěně LS paroxyzmálně spouštějící nepravidelnou síňovou tachykardii u 1 pacienta. Doba výkonu, skiaskopie a aplikace RF energie Doba výkonu, celkový skiaskopický čas výkonu a doba aplikace RF energie u všech 71 opakovaných ablačních výkonů byly 251 ± 82 (60–430) minut, 21 ± 9 (6–46) minut a 69 ± 36 (5–160) minut.
ORIGINAL ARTICLES
Obrázek 1. Srovnání elektroanatomických voltážových map LS u 57letého pacienta s hypertenzí a po embolizační cévní mozkové příhodě, u nějž perzistentní FS trvala před první ablací nejméně 14 měsíců. A, B jsou mapy LS před první ablací, C, D jsou mapy LS před první opakovanou ablací o 8 měsíců později, kdy mapa byla získána při FS trvající několik týdnů, ačkoli před tím převažoval sinusový rytmus. Došlo ke zmenšení objemu LS ze 200 na 177 ml, respektive z 93 na 83 ml/m 2 tělesného povrchu. Zastoupení bodů jevících voltáž nad 1 mV se zvýšilo ze 2 na 14 % a maximální voltáž zaznamenaná v oušku LS se zvýšila z 1,86 na 3,75 mV. U tohoto pacienta se dokonce snížilo zastoupení bodů s voltáží pod 0,2 mV ze 62 na 45 %. Počet zdrojových LS bodů byl 162 vs. 160 a obě mapy byly získány při léčbě amio daronem. Uvedené změny nasvědčují možné pozitivní reverzní strukturální remodelaci LS v důsledku alespoň dočasného obnovení sinusového rytmu navzdory rozsáhlé ablační strategii použité při prvním výkonu. V elektroanatomických voltážových mapách jsou červenou barvou kódována místa s voltáží < 0,2 mV, fialovou barvou jsou kódována místa s voltáží > 1 mV a ostatními barvami jsou označena místa s voltáží 0,2–1 mV.
Výsledky opakované ablace Při první reablaci se podařilo běžící arytmii ukončit u 50 (86 %) pacientů a nevyvolatelnosti žádné arytmie bylo dosaženo u 35 (60 %) pacientů. Při druhé reablaci byla arytmie ukončena ablací u všech 10 pacientů a nevyvolatelnosti bylo dosaženo u 9 z nich. Při třetí reablaci byla arytmie ukončena a nevyvolatelnosti bylo dosaženo u všech 3 pacientů. Dlouhodobé výsledky Po dobu sledování 15 ± 13 (2–47) měsíců od poslední ablace zůstává 51 (88 %) pacientů bez klinicky významných recidiv arytmie, z nichž 15 (29 %) pacientů užívá nadále amiodarone (9 pacientů) nebo sotalol (6 pacientů). Dva pacienti mají nadále perzistentní nebo paroxyzmální FS a 5 pacientů má perzistentní nebo paroxyzmální síňovou tachykardii. Srovnání medikamentózní léčby Užívání medikamentózní léčby, která by mohla ovlivnit proces reverzní strukturální remodelace, se zásadně nelišilo před první ablací a první reablací. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, respektive blokátory receptoru 1 pro angiotenzin II (sartany) bralo 30 (52 %) pacientů před prvním výkonem (sartan mělo 7 pacientů) a 32 (55 %) pacientů před první reablací (sartan mělo 9 pacientů) (P = 0,96). Amidarone mělo před první ablací 30 (52 %) pacientů a před první reablací 19 (33 %) pacientů (P = 0,25).
Vysvětlivky: LH, LD, PH, PD = levá horní, levá dolní, pravá horní a pravá dolní plicní žíla; MP = mitrální prstenec; O = ouško levé síně
Tabulka 2. Srovnání objemů a voltáží levé síně Před 1. ablací
Před 1. reablací
P
Objem LS (ml)
169 ± 42 (87–297)
137 ± 40 (74–251)
< 0,001
Objem LS/BSA (ml/m2)
81 ± 20 (43–129)
65 ± 18 (36–113)
< 0,001
Voltáž LS max (mV)
4,07 ± 2,3 (0,44–10)
4,54 ± 2,64 (1,12–12,99)
0,15
Voltáž LS max (mV)/FS
3,77 ± 2,17 (0,9–10)
4,12 ± 2,64 (1,12–12,99)
0,27
32 ± 21 (2–82)
46 ± 17 (3–80)
< 0,001
Změny objemu LS Při porovnání objemů LS bylo před první reablací zaznamenáno významné zmenšení LS v absolutních hodnotách i po korekci na BSA (tabulka 2). U 10 pacientů, kteří podstoupili dvě nebo tři reablace došlo k dalšímu významnému snížení objemu LS, respektive objemu LS/BSA získanému před posledním výkonem ve srovnání s hodnotami získanými před první reablací (121 ± 23 (98–160) vs. 95 ± 19 (73–141) ml; P < 0,01, respektive 60 ± 7 (50–67) vs. 46 ± 7 (33–57) ml/m2; P < 0,001).
% bodů LS < 0, 2 mV
Změny voltáže LS Srovnání zastoupení bodů v jednotlivých voltážových rozmezích ukázalo před první reablací signifikantní nárůst bodů s voltáží < 0,2 mV a signifikantní úbytek bodů s voltáží 0,2–1 mV. Před první reablací byl zjištěn nesignifikantní nárůst proporce bodů > 1 mV, stejně jako nesignifikantní zvýšení maximální naměřené voltáže v oušku LS. Výsledky srovnání byly identické jak v celé skupině, tak i v podskupině 34 pacientů, u nichž byla mapovanou arytmií FS i před reablací (tabulka 2). U 10 pacientů se dvěma či třemi reablacemi došlo dokonce před posledním výkonem k dalšímu nesignifikantnímu nárůstu maximální změřené voltáže
Zkratky a vysvětlivky: LS = levá síň; BSA = povrch těla (= body surface area); Voltáž LS max = maximální voltáž naměřená v levé síni (v oušku); /FS = hodnoty jsou srovnány v podskupině 34 pacientů, u nichž bylo mapování provedeno při FS jak před první ablací, tak před první reablací, jinak jsou hodnoty srovnány v celém souboru pacientů; hodnoty jsou vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka
180
Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183
% bodů LS < 0, 2 mV/FS
35 ± 21 (2–82)
47 ± 18 (3–80)
< 0,01
% bodů LS 0, 2-1 mV
54 ± 15 (18–85)
38 ± 10 (17–61)
< 0,001
% bodů LS 0, 2-1 mV/FS
51 ± 14 (18–74)
36 ± 10 (17–58)
< 0,001
% bodů LS > 1 mV
14 ± 11 (0–56)
16 ± 13 (1–80)
0,24
% bodů LS > 1 mV/FS
14 ± 12 (0–56)
16 ± 16 (1–80)
0,24
N.LS bodů
146 ± 34 (75–219)
142 ± 46 (65–274)
0,28
N.LS bodů/FS
140 ± 33 (90–208)
144 ± 50 (65–274)
0,34
(4,45 ± 2,3 (1,28–7,59) vs. 5 ± 3,31 (1,2–11,95) mV; P = 0,33) a také k nevýznamnému nárůstu proporce bodů > 1 mV [14 ± 12 (2–39) vs. 16 ± 10 (1–31) %; P = 0,38). Ve srovnání s výchozími charakteristikami u této podskupiny pacientů (maximální voltáž 3,12 ± 2,06 (0,44–6,8) mV; respektive zastoupení bodů > 1 mV 11 ± 7 (0–20) %) došlo dokonce po více ablacích ke zlepšení ve smyslu trendu
Fiala M. Objem a voltáž levé síně po ablaci FS
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
(P = 0,07, respektive P = 0,12). Další zvýšení zastoupení bodů < 0,2 mV a snížení zastoupení bodů 0,2–1 mV po opakovaných ablacích oproti stavu před první reablací již nebylo statisticky signifikantní. Počet hodnocených zdrojových bodů se nelišil v celé skupině 58 pacientů (146 ± 34 (77–219) vs. 142 ± 46 (65–274); P = 0,28) ani ve skupině 34 pacientů, u nichž byla mapována FS i před reablací (140 ± 33 (90–208) vs. 144 ± 50 (65–274); P = 0,34). Amiodarone užívalo před první ablací nesignifikantně více pacientů a to jak v celé skupině (30 vs. 19; P = 0,25), tak i v podskupině 34 pacientů s mapovanou FS (16 vs. 12; P = 0,68). Diskuze Cílem této práce bylo zhodnocení objemů a voltáží LS z elektroanatomických map získaných před první ablací a následnými reablacemi u pacientů s primární dlouhotrvající perzistentní FS, rezistentní na veškerou možnou antiarytmickou léčbu. Komplexní ablace v celé LS, a často také v CS nebo na pravé straně síňové přepážky, jejímž cílem je ukončení arytmie prostými aplikacemi RF energie, zákonitě čelí otázce, jaký je její vliv na následující morfologii a funkci LS a potažmo globální hemodynamiku a riziko tromboembolické komplikace. Hlavní výsledky této studie jsou: 1. po komplexní ablaci v LS se objem LS signifikantně snížil; 2. zvýšilo se sice zastoupení míst s nízkou voltáží < 0,2 mV hlavně na úkor bodů s voltáží 0,2–1 mV v oblastech s menší kontraktilní aktivitou, ale proporce bodů s voltáží nad 1 mV a maximální voltáž v oušku LS se mírně zvýšily. Voltážové mapování LS Voltážové mapování se může použít jako měřítko strukturálních změn srdečních oddílů. Zvýšený poměr nízké voltáže k celkové ploše LS navíc v jedné recentní studii koreloval se sníženou mechanickou funkcí LS hodnocenou prostřednictvím ejekční frakce LS a transmitrálního průtoku(9). Ve studii na zvířeti se na modelu chronického infarktu myokardu u prasete ukázalo, že elektroanatomické mapy levé komory korelovaly s nálezy získanými z patologické analýzy(10). U lidí pak bylo stanoveno, že voltáž bipolárního signálu< 0,5 mV odpovídá poinfarktové jizvě levé komory a že voltáž nad 1,5 mV identifikuje normální myokard levé komory(11). Voltážové kritérium < 0,5 mV se později také použilo v několika studiích k identifikaci oblastí s nízkou voltáží jako měřítko intersticiální fibrózy v levé a pravé síni, ovšem při SR nebo při stimulaci síní(12–13). Nicméně hraniční hodnoty definující normální a abnormální síňový myokard při běžící FS nebyly doposud stanoveny. Výše uvedená hraniční hodnota 0,2 mV k identifikaci míst, která by mohla anatomicky korelovat s pokročilou intersticiální fibrózou, byla stanovena arbitrárně pro potřeby srovnání a vycházela z předpokladu, že při FS bude v LS zaznamenána nižší voltáž ve srovnání s voltáží, která by byla snímána ve stejných místech během SR. Podobně jsme uvažovali, že při silnější stěně levé komory a existujícím voltážovém kritériu normálního myokardu levé komory při SR(11) bude hranice 1 mV během FS poměrně přísným kritériem k identifikaci víceméně normálního myokardu LS. Zmenšení objemu LS V této studii se po ablaci objem LS významně zmenšil a to i přesto, že u většiny pacientů po značnou část poablačního období přetrvávala perzistentní FS nebo LS tachykardie. Mechanizmem zmenšení LS je zřejmě jizvení ablačních linií, ale vliv může mít i jen dočasné obnovení SR umožňující reverzní strukturální remodelaci. Podle našich doposud nepublikovaných výsledků u jiného souboru pacientů se po ablaci perzistentní FS u pacientů se SR významně zmenšily i pravé síně, které nebyly ablací nijak zasaženy. Předchozí studie ukázaly, že velikost LS se menší po chirurgické i katetrové ablaci s izolací PŽ(5–8). Nicméně především po chirurgické ablaci se nemusí me-
182
Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183
ORIGINAL ARTICLES
chanická funkce LS zlepšit nebo se může dokonce zhoršit navzdory obnovení SR(6, 14, 15). Na druhé straně po katetrové obkružující ablaci kolem PŽ bylo s použitím echokardiografie a počítačové tomografie popsáno nejen zmenšení LS, ale i zlepšení její kontraktilní funkce(7). Jedna studie s magnetickou rezonancí demonstrovala zmenšení ouška LS po úspěšné ablaci FS. Ukázalo se, že se dilatované ouško v důsledku reverzní remodelace zmenšilo nejen ve své délce, ale zmenšil se i průměr jeho krčku, přičemž se kruhově dilatovaný krček vrátil do svého původního eliptického tvaru(16). Změny voltáže LS Podle očekávání se po komplexní ablaci sice zvýšil počet nízkovoltážových bodů především na zadní stěně LS v důsledku úplné izolace vestibul PŽ a dalších segmentů zadní stěny, ale ukázalo se, že se tak děje na úkor bodů, které před první ablací jeví voltáž mezi 0,2 a 1 mV, tedy bodů, které reprezentují pro mechanickou funkci LS méně důležité oblasti. Navíc především zadní stěna LS bývá již primárně postižená jistou mírou vazivové přestavby. Nejdůležitější je nález, že navzdory rozsáhlé ablační strategii došlo k mírnému zvýšení zastoupení bodů s voltáží nad 1 mV a zvýšení maximální voltáže. Tyto pozitivní změny byly zaznamenány zvláště v oblasti ouška, které je hlavní kontraktilní strukturou LS. U pacientů s FS bylo zjištěno, že v oušku LS dochází k myocytolýze a k progresi intersticiální fibrózy méně než ve volné stěně LS(17). Proto má ouško zřejmě větší potenciál k reverzní strukturální remodelaci a zmenšení objemu. Vzhledem k tomu, že tento nález byl konzistentní i v podskupině pacientů, u nichž bylo mapování vždy provedeno při FS, lze se domnívat, že příčinou voltážových rozdílů nebyla změna charakteru arytmie, ale že k tomu došlo v důsledku reverzní strukturální remodelace LS, k níž zřejmě stačí alespoň dočasné obnovení SR. Vliv léků s potenciálním účinkem na reverzní strukturální remodelaci, tedy léků zasahujících do systému renin-angiotenzin-aldosteron, byl v tomto souboru vyloučen. U pacientů, u kterých bylo dosaženo trvale SR a kteří nepodstoupili opakovanou ablaci, lze předpokládat, že tyto pozitivní změny bývají ještě výraznější. Tyto změny mají význam i pro globální funkci LS, o níž se dá zjednodušeně říci, že závisí především na výsledné funkci ouška, zatímco ablaci zadní stěny, často již primárně těžce fibroticky změněné, funkce LS jako celku již příliš neztrácí. Posouzení voltáže síňového myokardu může být vnímáno jako nepřímé měřítko rezultujících funkčních změn. Naše následné doposud nepublikované výsledky ukazují, že po ablaci na farmakologickou léčbu rezistentní dlouhotrvající perzistentní FS se signifikantně zvyšuje výdejová rychlost ouška, ejekční frakce levé komory a tepový objem a že současně dochází k signifikantnímu poklesu NTproBNP, což reprezentuje nejen pozitivní hemodynamické důsledky, ale i preventivní efekt proti tromboembolickým komplikacím. Zachování časné aktivace ouška LS je pak předpokladem pro efektivní hemodynamické využití jeho zlepšené kontraktility. Limitace Práce má několik metodologických limitací, které ovšem nijak zásadně neovlivňují výsledky uvedeného srovnání ani jeho interpretaci. Např. voltáž měřená z bipolárních signálů může být ovlivněna orientací elektrod, směrem aktivační vlny ve vztahu k orientaci elektrod nebo filtrací signálů. Přesnější měření by se získalo při snímání nefiltrovaného unipolárního signálu. Také dyssynchronní aktivace projevující se jako frakcionovaný potenciál by byla asi lépe reprezentována sumou více frakcionovaných potenciálů. Dalo by se také namítnout, že reproducibilita lokální voltáže získaná určitém místě z jednoho náhodného stahu nereprezentuje průměrnou hodnotu v určitém místě za časovou jednotku. Tyto případné námitky jsou relevantní, ale jen pokud se jedná o individuální body. Nejsou relevantní pro srovnání všech zdrojových bodů, které byly získány se stejnou pravděpodobností individuální chyby, že budou nebo nebudou odpovídat průměrné hodnotě voltáže v daném místě LS. Protože počet zdrojových bodů
Fiala M. Objem a voltáž levé síně po ablaci FS
ORIGINAL ARTICLES
hodnocených v každé skupině přesáhl 8 000, respektive počet bodů v každé podskupině 34 pacientů, u nichž byla mapována FS i před reablací, dosáhl téměř 5 000, je nepravděpodobné, že by celkové hodnocení voltáže bylo v některé skupině ovlivněno směrem k vyšším nebo nižším hodnotám a že by tak bylo ovlivněno celé srovnání. Totéž platí pro hodnocení jednotlivých bodů ve vztahu k výpočtu objemu LS. Voltážové limity předjímající normální myokard síní nebo možnou významnou fibrózní přestavbu byly stanoveny arbitrárně. Přesné určení voltážových kritérií identifikujících normální myokard a jizvu v síních při běžící FS by vyžadovalo podrobné patologické korelace v experimentálních studiích. Nicméně ani toto arbitrární rozdělení voltáže neovlivnilo srovnání jednotlivých skupin. Závěr Srovnání elektroanatomických map získaných u pacientů s dlouhotrvající perzistentní FS ukázalo, že kromě signifikantního zmenšení objemu LS se po
ORIGINÁLNÍ PRÁCE
první ablací zvýšilo zastoupení bodů s nízkou voltáží pod 0,2 mV především na úkor bodů s voltáží 0,2–1 mV a to zejména v oblastech s menším významem pro globální mechanickou funkci LS. Na druhé straně došlo k mírnému zvýšení zastoupení bodů jevících voltáž nad 1 mV a také k mírnému zvýšení maximální voltáže v oušku, tedy v hlavní kontraktilní struktuře LS. Tyto změny naznačují pozitivní vliv reverzní strukturální remodelace síní a jsou morfologickým substrátem potenciální funkční úpravy LS po ablaci. To, že tyto změny byly zaznamenány u pacientů, u nichž převážně pokračovala arytmie, naznačují, že u pacientů, kteří mají trvale SR a kteří nemuseli podstoupit opakovanou ablaci, bude strukturální a funkční úprava LS ještě výraznější.
Zčásti podporováno grantem Ministerstva zdravotnictví IGA MZ NR9143-3/2007 a grantem IGA AGEL Modrý Hroch N. 15/2007.
Literatura 1. Haïsssaguerre M, Sanders P, Hocini M, et al. Catheter ablation of long-lasting persistent atrial fibrillation: critical structures for termination. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 1125–1137. 2. Oral H, Chugh A, Good E, et al. Radiofrequency catheter ablation of chronic AF guided by complex electrograms. Circulation 2007; 115: 2606–2612. 3. Fiala M, Chovančík J, Nevřalová R, et al. Termination of long-lasting persistent versus short-lasting persistent and paroxysmal atrial fibrillation by ablation. Pacing Clin Electrophysiol 2008; 31: 985–997. 4. Fiala M, Chovančík J, Wojnarová D, et al. Results of Complex Left Atrial Ablation of Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2008; DOI: 10.1007/s10840-008-9293-3. 5. Thomas L, Boyd A, Thomas SP, et al. Atrial structural remodelling and restoration of atrial contraction after linear ablation for atrial fibrillation. Eur Heart J 2003; 24: 1942–1951. 6. Lonnerholm S, Blomstrom P, Nilsson L, et al. Atrial size and transport function after the Maze III procedure for paroxysmal atrial fibrillation. Ann Thorac Surg 2002; 73: 107–111. 7. Verma A, Kilicaslan F, Adams JR, et al. Extensive ablation during pulmonary vein isolation has no adverse impact on left atrial function. J Cardiovasc Electrophysiol 2006; 17: 741–746. 8. Tsao HM, Wu MH, Huang BH, et al. Morphologic remodeling of pulmonary veins and left atrium after catheter ablation of atrial fibrillation: insights from longterm follow-up of three-dimensional magnetic resonance imaging. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 7–12. 9. Sung SH, Chang SL, Hsu TL, et al. Do the left atrial substrate properties correlate with the left atrial mechanical function? A novel insight from the electromechanical study in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 165–171. 10. Callans DJ, Ren JF, Michele J, et al. Electroanatomic left ventricular mapping in the porcine model of healed anterior myocardial infarction: Correlation with intracardiac echocardiography and pathological analysis. Circulation 1999; 100: 1744–1750. 11. Marchlinski FE, Callans DJ, Gottlieb CD, et al. Linear ablation lesions for control of unmappable ventricular tachycardia in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy. Circulation 2000; 101: 1288–1296. 12. Sanders P, Morton JB, Davidson NC, et al. Electrical remodeling of the atria in congestive heart failure: Electrophysiological and electroanatomic mapping in humans. Circulation 2003; 108: 1461-1468. 13. Sanders P, Morton JB, Kistler PM, et al. Electrophysiological and electroanatomic characterization of the atria in sinus node disease: evidence of diffuse atrial remodeling. Circulation 2004; 109: 1514–1522. 14. Thomas L, Thomas SP, Hoy M, et al. Comparison of left atrial volume and function after linear ablation and after cardioversion for chronic atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004; 93: 165–170. 15. Bauer EP, Szalay ZA, Brandt RR, et al. Predictors for atrial transport function after mini-Maze operation (discussion). Ann Thorac Surg 2001; 72: 1251–1254. 16. Chang SH, Tsao HM, Wu MH, et al. Morphological changes of the left atrial appendage after catheter ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2007; 17: 47–52. 17. Corradi D, Callegari S, Bemussi S, et al. Myocyte changes and their left atrial distribution in patients with chronic atrial fibrillation related to mitral valve disease. Human Pathol 2005; 36: 1080–1089.
Fiala M. Objem a voltáž levé síně po ablaci FS
Interv Akut Kardiol 2008; 7(5): 178–183
183
