Orális antikoaguláció és vérzéses szövődményei Dr. Fogas János, Kaposvár
Az új orális antikoagulánsok (NOAC) 1. Direkt thrombin antagonisták
dabigatran 2. Direkt Xa antagonisták
rivaroxaban apixaban
Xa antagonisták (…xaban) Direkt thrombin antagonisták (…tran)
Indikációk
• DVT/PE – megelőzés/kezelés • PF (nem valvuláris) - stroke megelőzés
Rivaroxaban (Xarelto)
III
Apixaban (Eliquis) Dabigatran (Pradaxa)
NOAC
Előny
• • • • •
Gyors hatás kezdet Rövid felezési idő Kevesebb gyógyszer interakció Kiszámítható farmakokinetika Monitorozás szükségtelen
Hátrány • Nincs antidótum
NOAC-csoport Dabigatran
Monitorozás
aPTT/TT ecarine clotting time
Rivaroxaban
PT anti-factor Xa activity
Apixaban
PT anti-factor Xa activity
PF stroke prevenció VKA vs NOAC
Varughese CJ. J Interv Card Electrophysiol 2012
Rizikó - thromboembólia Rizikó
Indikáció PF
DVT
Magas
CHADS2 5-6 Stroke/TIA (≤ 3 hónap)
≤ 3 hónap
Közepes
CHADS2 3-4
3-12 hónap Ismétlődő DVT
Alacsony
CHADS2 1-2
˃ 12 hónap
A vérzés súlyossága
• Enyhe vérzés • Kp. súlyos-súlyos vérzés • Életet fenyegető
A vérzés súlyossága közepesen súlyos - súlyos
• ↓ Hb ≥ 20 g/l • ≥ 2 E vvt transzfúzió • kritikus helyen/szervben történő vérzés (intraokuláris, intrakraniális, intraspinális, intramuszkuláris kompartment sy-val, retroperitoneális, intraartikuláris vagy perikardiális)
A vérzés súlyossága életet fenyegető
• szimptomatikus intrakraniális vérzés • ↓Hb ≥ 50g/l • ≥ 4 E vvt transzfúziója • HD instabilitáshoz vezető vagy sebészi intervenciót követelő vérzés
Rizikó - vérzés
Spyropoulos (2012) Blood 120(15):2954–2962
Az antikoaguláció reverziója
1. Az antikoaguláció leállítása (obszerváció) 2. Antidótum adása (K vitamin) 3. Faktorpótlás (FFP, PCC, rFVIIa)
NOAC indukálta vérzés kezelése
1. Az antikoaguláció leállítása (obszerváció) 2. Antidótum adása (K vitamin) 3. Faktorpótlás (FFP, PCC, rFVIIa) + 4. Szimptomatikus (mechanikus kompresszió, sebészet) és 5. Szupportív (volumen reszuszcitáció, O2 szuppl.) kezelés 6. Diszpozíció
Eerenberg E Circulation 2011;124
Rivaroxaban és Dabigatran hatás visszafordítása PCC adással
Rivaroxaban
Eerenberg E Circulation 2011;124
Rivaroxaban és Dabigatran hatás visszafordítása PCC adással
Dabigatran
Eerenberg E Circulation 2011;124
Kezelési algoritmus Vérző beteg + új antikoaguláns
Kezdeti teendők HD status A vérzés forrása Utolsó dózistól eltelt idő Vesefunkció
Rizikó stratifikáció
Enyhe vérzés
Közepes - súlyos vérzés
Életet fenyegető vérzés
Enyhe vérzés • lokális hemostatikus kezelés - mechanikus kompresszió - lokális tranexamsav • antikoaguláns felfüggesztése vagy következő dózis késleltetése
Közepes - súlyos vérzés apixaban, rivaroxaban • • • • •
A hemostasis normalizálódása 12-24 óra Folyadék reszuszcutáció Vérkészítmények (az általános szabályok szerint) Tranexamsav mint adjuváns Desmopressin – TCT funkciózavar esetén megfontolandó
Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
Életet fenyegető vérzés apixaban, rivaroxaban
• Mint közepes - súlyos vérzés + • Prothrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 U/kg (egyszer v. kétszer ismételhető) (de nincs klinikai evidencia)
Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
Közepes - súlyos vérzés dabigatran • A hemostasis normalizálódásának megbecslése Normális vesefunkció: 12–24 ó CrCl 50–80 mL/min: 24–36 ó CrCl 30–50 mL/min: 36–48 ó CrCl < 30 mL/min: ≥ 48 ó
• • • • • •
Aktív szén (< 2 óra) Folyadék reszuszcutáció Vérkészítmények (az általános szabályok szerint) Tranexamsav mint adjuváns Desmopressin – TCT funkciózavar esetén megfontolandó Hemodialízis megfontolása Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
Életet fenyegető vérzés dabigatran
• Mint közepes - súlyos vérzés + • Rekombináns VII faktor (rFVIIa) 90 mg/kg (csak állatkísérletes bizonyíték) • Prothrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 U/kg (egyszer v. kétszer ismételhető) (de nincs klinikai evidencia)
Heidbuchel et al. European Heart Journal (2013) 34, 2094–2106
• In Vitro Characterization, Pharmacokinetics and Reversal of Supratherapeutic Doses of Dabigatran-Induced Bleeding in Rats by a Specific Antibody Fragment Antidote to Dabigatran •
Program: Oral and Poster Abstracts Session: 332. Antithrombotic Therapy: Poster III
•
Monday, December 10, 2012, 6:00 PM-8:00 PM
• Joanne van Ryn, PhD1, Tobias Litzenburger, PhD2*, Guanfa Gan, PhD3*, Kelly Coble, BS3* and Johanna Schurer4*
