Onwillekeurig. DeSpecialist. Trechter van criteria als scherprechter? Stress of zen? De ASO s aan het woord

Specialist

De

Nr 15-09 27 mei 09 juni 2015 Charleroi X halfmaandelijks P913976

®

ACTUALITEIT VOOR DE ARTS-SPECIALIST

❚ TERUGBETALING GENEESMIDDELEN GEOBJECTIVEERD ❚

Trechter van criteria als scherprechter? Het Kenniscentrum (KCE) effent het terrein voor een geobjectiveerde prioriteitenlijst als hulpmiddel bij de terugbetaling van geneesmiddelen. En omdat de lijst berust op het oordeel van patiënten en bevolking, vergroot hij het democratische karakter van de besluitvorming. Al kan de bevoegde commissie van de lijst of het algoritme afwijken.

Levensduur Frequentie

Comfort

10 Levenskwaliteit

Kosten

O

nwillekeurig doet deze methode voor ‘prioritisering’ denken aan de trechter van Dunning. Die deed in de jaren 90 veel stof opwaaien in Nederland. Hij kwam precies zoals nu tot stand om een maatschappelijk draagvlak te creëren voor toekomstige besluitvorming. De trechter van Dunning filterde financiën die men wou besteden aan zorg op basis van ‘noodzakelijkheid’, ‘werkzaamheid’, ‘doelmatigheid’, ‘verantwoording’ en ‘relatieve ziektelast’. Projectleidster Irina Cleemput, KCE-senior gezondheidseconoom, ontkent dat ze de mosterd uit Nederland haalde: “Onze methode berust op een eerder KCE-rapport, gepubliceerd in 2010. Dat vergeleek terugbetalingssystemen voor geneesmiddelen. Zo kwamen we tot een basisraamwerk van een vijftal logisch opeenvolgende vragen bij de mogelijke terugbetaling van geneesmiddelen en de sturing van het onderzoek.”

besluitvormingscriteria volgens de Belgische bevolking (rapport 234 KCE). Criterium numero uno voor de bepaling van de therapeutische noodzaak was de impact van een ziekte op de levenskwaliteit. Op twee stond ‘comfort van de huidige behandeling.’ Veroorzaakt die veel ongemak zoals dialyse? Dan moet veel energie vloeien naar een zoektocht voor een alternatief. Impact op levensduur stond pas op de derde plaats. Twee andere criteria voor maatschappelijke nood waren nog de frequentie en de hoogte van overheidsuitgaven voor die ziekte.

Terugbetaling

JS1862N

NIEUW: DE HEMELBESTORMERS

Prof. Cleemput verwijst naar een enquête van vorig jaar die mee aan de basis lag van de vragenlijst. Een grote groep burgers kon zich toen uitspreken over het relatieve belang van

De methode grijpt ook terug naar het burgerlab van de Koning Boudewijnstichting in 2014. Daaruit bleek dat de bevolking het ermee eens is dat men mensen moet responsabiliseren voor een gezonde levensstijl, maar als ze dan toch ziek worden, moeten ze niet extra gestraft worden als hun levensstijl niet koosjer was. “Deze overwegingen nemen we mee als een kwalitatieve overschouwing van de lijst die resulteert uit onze toepassing”, dixit Irina Cleemput. ❚

Pascal Selleslagh

 Lees verder blz. 2: KCE-trechter voor onderzoek en industrie

De ASO’s aan het woord

11-12

DÉCRYPTAGE DES RÉSULTATS SPECIAL

Stress of zen? 22-23

HEPATITIS E

FO C U S D I AG N O S T I C A

Humaan of dierlijk?

www.despecialist.eu

2

I

BEROEPSNIEUWS

Meeruitgave PET-scans inperken door precieze cardiale indicatie De nieuwe nomenclatuur PET-scans en nucleaire geneeskunde zoekt een evenwicht tussen maximalisatie van de technologie en budgettaire matiging. Een stand van zaken.

O

nlangs sprong het licht op groen voor de nieuwe nomenclatuur van PET-scans en nucleaire geneeskunde, onderdeel van het interministerieel akkoord dat in oktober vorig jaar tot stand kwam. Toen werd over de uitbreiding beslist van het aantal NMR’s en PET-scanners. De nieuwe nomenclatuur houdt een toename in van de indicaties, bijvoorbeeld voor onco-aandoeningen, en om een diagnose te vergemakkelijken bij dementie. De PET-uitbreiding mag echter de kosten niet de pan doen uitswingen. Een besparingsmechanisme werd daarom ingebouwd. Tot voor kort rekende men niet-erkende PET-indicaties en de zwarte PET’s af via een handigheidje: de dubbele tomografie. Dat hooggewaardeerde onderzoek was oorspronkelijk alleen cardiaal gericht maar wie een zwarte PET had, ‘misbruikte’ het. De dubbele tomografie betekende ook een uitweg voor indicaties die niet voorzien waren in de nomenclatuur. Gevolg was wel een gigantische meeruitgave. Vandaar nu de vraag om heel specifiek de indicatie cardiaal te omschrijven en het isotoop daaraan te verbinden. In het systeem van de BFM financierde de vroegere B3 een stukje de zware infrastructuur zoals PET en NMR. Daaruit zal men deels putten om nu het isotoop te betalen.

JS1863N

Progressieve uitbreiding De programmatie van deze apparatuur is federaal, de erkenningsnormen zijn

dan weer regionale bevoegdheden. We komen uit een situatie met een 20-tal PET-scanners [13 vergunde en 7 zwarte: vooral in Brussel, in Henegouwen, in Luik (het enige Vlaamse exemplaar staat in het OLV Aalst)], maar die programmatie is dus uitgebreid. Progressief worden de nieuwste PET-scanners erkend. Denk maar aan Sint-Lucas Gent, Sint-Jan Brugge, een exemplaar van de Antwerpse ziekenhuizen en AZ Turnhout voor Vlaanderen. Het gaat vooral om die ziekenhuizen die al over een radiotherapiedienst en een grote oncologische activiteit beschikken. De Vlaamse gemeenschap neemt ruimschoots haar tijd voor de erkenning. Voorlopig zit ze nog in het stadium van de onderzoeken naar de NMR-uitbreiding, wat een stuk eenvoudiger ligt. In een eerste reeks waren 7 NMR-toestellen toegekend aan Vlaanderen en 5 aan Wallonië. We weten dat er in totaal nog een 12-tal ziekenhuizen zonder NMR zijn in Vlaanderen, dus leek die oefening niet zo moeilijk. Toch is men er nog niet uit. De overheid zal het nieuwe landschap begrenzen en hertekenen als een soort nuloperatie. Er werden in de medische beeldvorming sowieso al flink wat besparingen doorgevoerd. Eigenaardig genoeg had tot nu toe niemand sluitende cijfers over CT’s en PET’s omdat het Fanc andere cijfers hanteerde dan Volksgezondheid en privé-radioloogverenigingen zoals die van Jean-Paul

Kadaster PET’s, CT’s en NMR’s om zacht te landen... Jorisse van Bouge. Nu wordt de overheidsgreep strakker door de opstelling van een kadaster van PET’s, CT’s en NMR’s. Daarnaast staat ook nog een vermindering van de stralingsbelasting door CT’s op het programma (zie blz. 9). Voor 2016 schat men de budgettaire weerslag gespreid over vijf jaar op ongeveer 15 miljoen. Ten minste, als de programmatie gevolgd wordt voor de PET-scanners zoals in het protocolakkoord van Onkelinx bepaald werd. ❚

Guidelines In het interministerieel akkoord komt ook de BELMIP (Belgian Medical Imaging Projectgroep) ter sprake. Deze groep implementeert onder leiding van dr. Geert Villers (Gent) guidelines. Ze geeft een tijdschrift uit en beheert een website waarvoor een potje bestaat van 300.000 euro voor 2015. Focus ligt op het sensibiliseren bij medical imaging en dus het aantal onnodige onderzoeken te doen dalen. Het aantal CT’s en klassieke radiologische onderzoeken van de lumbosacrale wervelzuil zakte trouwens al in 2014.

Pascal Selleslagh

(vervolg van blz. 1)

KCE-trechter voor onderzoek en industrie Door een lijst van therapeutische en maatschappelijke noden op te stellen, worden geen behandelingen maar wel aandoeningen geprioritiseerd om in te investeren, beklemtoont de projectleidster. “Als er dan effectief behandelingen komen, hopen we dat die zich concentreren op die prioriteiten. Aan andere, minder prioritaire behandelingen zal de overheid geneigd zijn om minder middelen te besteden.

D

JS1863BN

e lijst moet een signaal geven naar industrie en onderzoekers over welke domeinen er meer onderzoek nodig is. Hij werkt dus sturend. Ziekten die onderaan de lijst staan, kunnen onderzoekers minder prioritair De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

benaderen, maar dat hoeft geen nadeel te zijn voor de patiënt. Het betekent wellicht dat er al goede behandelingen voor bestaan. Een voorbeeld is diabetes, een ziekte met veel impact weliswaar, maar goed behandelbaar en dus niet bovenaan de lijst. Tenzij voor sommige aspecten die niet onder controle zijn en veel

ongemak veroorzaken zoals diabetesvoet. De Belgische onderzoekers verrichten pionierswerk met deze prioritisering. Canada kent een gelijkaardige methodologie, de multicriteria beslissingsanalyse (MCBA). Maar daarop entte België een eigen variant. “In Lombardije wordt deze methode effectief gebruikt als hulpmiddel om beslissingen transparanter te maken”, weet Irina Cleemput. “Het gaat om een soort logaritme, maar er komt altijd nog een beoordelingsproces bij kijken dat te maken heeft met wetenschappelijke evidence. Een commissie moet dus nog steeds oordelen, onafhankelijk van de politiek. Zoals men voor de

geneesmiddelen de commissie tegemoetkoming geneesmiddelen heeft (CTG). Die kan aan de slag met dat nieuwe instrument als hulpmiddel.” Vanaf 2016 wordt de lijst van kracht, meldde De Morgen al. In oktober 2015 wordt al een eerste lijst voorgelegd via de Algemene Raad van het Riziv. Die dient als basis voor een definitieve, bruikbare lijst in 2016. ❚

LR ‘Prioritisering aandoeningen is pionierswerk’ P.S. www.despecialist.eu

I3 ❚ MEDICOMUT

GastroEsthetisch-chirurgische behandelingen enterologen weldra btw-plichtig verwelkomen 1 januari volgend jaar modernisering Vanaf zijn esthetische behandelinbtw-plichtig. Daarvoor H nomenclatuur gen zette de ministerraad vori-

Volgens het akkoord zou er 1% worden bezuinigd op de technische prestaties van niet-geaccrediteerde specialisten, maar dat is technisch niet haalbaar: dan moet men namelijk de enorme waslijst van codes ‘ontdubbelen’. Daarom worden de rollen omgedraaid in wat voorlopig een ‘denkoefening’ heet te zijn: men zou op alle zaken 1% bezuinigen om nadien de geaccrediteerden ter compensatie een verhoging van hun bijscholingsforfait toe te staan. Men denkt in één beweging tevens een soort ‘herijking’ door te voeren om de huidige grote verschillen bij dat accrediteringsforfait tussen specialismen onderling weg te werken.

•

Bij de huisartsen is de verplichte algemene toepassing van de derdebetaler al maanden een hete aardappel. Het ontwerp-KB ter zake haalt zeker niet de datum van 1 juli. De praktische uitvoerbaarheid zit strop bij de elektronische afrekening. De invoering hangt inderdaad vooral af van vorderingen op softwarevlak – als de huisartsen zelf al voldoende zouden meewillen. Reinier Hueting (Kartel): “Voorlopig zijn daaromtrent onvoldoende garanties voorhanden. AADM verkondigde te hebben tegengestemd, maar er werd niet eens gestemd…”

JS1859N

•

esthetische aard, en voor de diensten en de leveringen van goederen die daarmee samenhangen, ontsnappen weldra niet meer aan de btw. Wel moet de Raad van State hierover nog adviseren. ❚ P.S.

Het uitstel is een cadeautje voor de regering op begrotingsvlak. “Maar of ze daarmee blij zal zijn, weet ik niet, want het was net een paradepaardje van deze regering om er op 1 juli mee te starten.” Het verzekeringscomité van 1 juni moet duidelijkheid brengen over de timing. ❚ P.S.

www.despecialist.eu

Xolair-Ultibro logo pub 171x243 (SH 7195) 2.indd 1

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015 26/05/15 08:49

JS1859BN

De volledige nomenclatuur van de gastro-enterologen zit in een nieuw jasje, goed nieuws voor hen. Nog enkele andere beslissingen van het jongste overleg artsen-ziekenfondsen.

ge donderdag het licht op groen.

et ontwerp-KB kwam van minister van Financiën Johan Van Overtveldt. De bestaande btw-vrijstelling zal dus vervallen voor (para)medische verstrekkingen. Ook medische verzorging en de ziekenhuisverpleging voor behandelingen van louter

4

I

OPINIE

❚ HENDRIK CAMMU VRIJUIT

‘Maggie De Block is haast

Bescheiden blijven Het symposium ‘Medische wereld’ zindert nog na. Een van de moderatoren was Hendrik Cammu. De Specialist strikte hem achteraf voor een video-interview. Enkele uittreksels.

JS1856N

•

•

“Artsen zijn schijnzelfstandigen, door de staat gesubsidieerd. Onder het mom van therapeutische vrijheid doen we vanalles naar eigen goeddunken. Maar in feite is het een derde partij, de belastingbetaler via het Riziv, die dat alles financiert. Dus we zouden eigenlijk op dat vlak wat meer bescheidenheid aan de dag moeten leggen en te allen tijde beseffen dat we geld gebruiken van de gemeenschap.” “Men beseft meer en meer dat de managersstijl van een bedrijf, ook

•

van een ziekenhuis, verouderd is. Nederland wordt overspoeld door een golf, genaamd: ‘Nederland kantelt’. Daarin besteedt men veel minder aandacht aan managers en veel meer aan directe democratie: men betrekt werknemers onmiddellijk bij de directe werking van het bedrijf. Dat blijkt financieel zijn vruchten af te werpen (zie ook kader blz. 5). In Vlaanderen bijvoorbeeld heeft Frank Van Massenhove van de FOD Sociale Zaken dat al ingevoerd.” “Artsen zullen geen manager moeten zijn, maar ze moeten meer overeenkomen dan nu. Ik denk dat, wanneer artsen eenzelfde doel en betrokkenheid hebben, ze ook geneigd zullen zijn om onderling meer op elkaar te gaan lijken. Mensen conformeren zich graag. Grootverdieners, minder grootver-

dieners en kleinverdieners zoals nu: dat verschil ga je verminderen als je het management eruit haalt en als je veel meer directe democratie toepast. Men zal wat beschaamd zijn tegenover de anderen als men ziet hoe gigantisch veel meer men verdient. In Nederland groeien die lonen naar elkaar toe.” “Ik heb Maggie De Block leren kennen als een volbloed entertainer, een onwaarschijnlijk ad rem zijnde dame, haast een liberale Louis Tobback. Met zo iemand is het niet zo moeilijk te discussiëren. Door haar persoonlijkheid zal ze in staat zijn om heel wat waters en vuren met elkaar te verzoenen. Wat een enorme troef is, die emotionele intelligentie.” ❚

•

Meer opinie van Hendrik Cammu – over de inkorting van de ligdagduur bij bevallingen – op onze site www.despecialist.eu in het video-interview.

Pascal Selleslagh

Weinig wetenschappelijke congressen in tropische oorden Het deontologisch platform Mdeon publiceerde zijn jaarverslag. Voortaan is de voorzitter Guido Istas (Domus Medica). Onlangs verlengde minister De Block de erkenning voor een periode van drie jaar. Het platform reikt visa uit als garantie dat sponsorprojecten van de deelnemers (V1) beantwoorden aan wetenschappelijke criteria. Daarnaast moeten ook de organisatoren deontologische en wettelijke vereisten volgen. Het jaarverslag biedt een schat aan informatie. Het platform wil een kwaliteitskader scheppen inzake informatie over en promotie van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen. Wat leren we uit het jaarverslag? Onder meer dat vorig jaar 6.716 aanvragen voor visa werden behandeld (+1,4%). Daarvan kreeg 80,5% een visum in ‘eerste aanleg’. Dat cijfer stijgt tot 96% goedkeuringen nadat de dossiers opnieuw werden ingediend. (1) Het rapport geeft een uitgebreide lijst van motieven om een visum te weigeren. De meeste weigeringen houden verband met de gastvrijheid of met een onvolledig dossier. Samen zijn ze goed voor drie kwart van de weigeringen.

Op financieel vlak rekende het rapport uit dat de bedrijven in 2014 zo’n 62,4 miljoen euro investeerden in de opleiding van zorgverstrekkers, verdeeld over 5.408 visa-aanvragen. De sponsoring van organisatoren van wetenschappelijke bijeenkomsten liep op tot ruim 11 miljoen euro (-3,5%), terwijl de sponsoring van de deelnemers aan wetenschappelijke evenementen vastgesteld werd op 51,5 miljoen euro. (3) 44.898 gesponsorde deelnames (V1) betroffen specialisten, ofwel 80,2% van het totaal. Zij worden gevolgd door verpleegkundigen (9%), dierenartsen (3,3%), huisartsen (2,2%) en ziekenhuisapothekers (2%). (4)

Tabel 1: Top 20 van de specialismen (5). Professions (V1)

2013

2014

2014/2013

Nb

Nb

%

Cardiology

4.844

4.738

Nurse

3.928

4.063

3%

Orthopaedics

3.495

3.908

12%

Internal medicine

3.743

3.893

4%

Surgery

3.276

3742

14%

Medical oncology

2.437

2.955

21%

Gastroenterology

1.927

2.412

25%

Radiology

1.441

2.021

40%

Urology

2.020

1.838

-9%

680

1.481

118%

Veterinary

-2%

Ophtalmology and ocular surgery

1.434

1.242

-13%

Pneumology

1.155

1.104

-4%

Neurology

1.073

1.051

-2%

858

970

13%

General practitioner Gynaecology and obstetrics

931

967

4%

1.123

945

-16%

Hospital pharmacist

625

886

42%

Dermato-venereology

828

852

3%

Neurosurgery

760

717

-6%

Anaesthesiology-resuscitation

619

592

-4%

Rheumatology

Tabel 2: Spreiding per event. Type event

2011

2012

2013

2014

NB events

Top vijf van de weigeringsmotieven (2) 1. Onredelijke gastvrijheid 2. V1-aanvraag onvolledig 3. Gastvrijheid niet beperkt tot inschrijving, maaltijd, logement, transport 4. Gastvrijheid niet beperkt tot duur bijeenkomst 5. Laattijdige aanvraag (15 werkdagen)

18,6% 15,6% 14,6% 13,3% 10,9%

JS1856BN

Totaal: 73%

International event

%

4.039

3.899

3933

3893

Course

735

720

686

771

7

Advisory board

484

426

517

515

-1

-0,2

National event

364

382

381

387

1

Investigator’s meeting

265

271

282

282

0

Life surgery

197

215

231

224

-4

Practical courses

176

183

189

226

23

Training medical device

112

149

132

108

-28

Round table, forum

91

154

167

190

23

Factory visit

64

67

65

65

0

Product demonstration

43

36

38

55

53

6.570

6.502

6.621

6.716

1,4

Total

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

2014/2013

www.despecialist.eu

I5

liberale Louis Tobback’ Managerisme kop van jut Enkele uitspraken van dr. Cammu op het symposium zelf: “Beste collega’s, leg alstublieft wat meer consumptiebescheidenheid aan de dag. Koken als iemand anders de ingrediënten betaalt, is gemakkelijk. Of zoals JAMA het onlangs stelde: artsen zouden beter met een winkelwagentje rondrijden als ze van het zorgaanbod gebruikmaken.” “De Nederlandse filosoof Ben Kuiken had een bestseller met zijn boek ‘De laatste manager’. Daarin staat te lezen: “De werking van het management is contraproductief, met oeverloze vergaderingen en modewoorden als targets, added value, human capital, key issues.” “Ik hoorde laatstleden op een vergadering: ‘We moeten onze nulmetingen benchmarken”. Fantastisch! Ik weet helemaal niet waar dat over gaat… maar het is fijn te weten dat er gebenchmarkt wordt.”

•

Tabel 3: Spreiding per land. Countries

2011 (%)

2012 (%)

2013 (%)

2014 (%)

2014/2013 (%)

France

20,9

20,5

19,1

18

Belgium

12,3

10,6

10,5

11,1

-6,1 5,2

United States

10,7

10

10

10,5

5,5

Germany

7,7

8,9

8

8,4

5,2

Spain

5,4

6,5

7,3

7,4

1,4 -9,7

Netherlands

5,8

6,2

6,4

5,8

United Kingdom

5,0

5,4

5,5

5,7

3,8

Italy

5,3

6,2

5,3

4,5

-16,7

Switzerland

4,2

3,9

3,4

3,9

10,7

Austria

3,2

3,8

2,9

3,5

19,4

Sweden

2,2

1,1

1,4

2,1

32,4 -14,3

Turkey

1,1

1,3

1,9

1,6

Portugal

1,9

1,5

1,1

1,6

33

Denmark

1,3

1

1,8

1,3

-42,2

Czech Republic

1,5

1,8

1,7

1,3

-34,8

Tabel 4: Sponsors. Belgian

Foreign

Companies

227

270

497

Organizers

111

8

119

Total

338

278

616

Het is geen verrassing dat internationale colloquia, opleidingen en adviesraden goed zijn voor het merendeel van de gesponsorde activiteiten (V1 en V2). (6). In schril contrast met het vooroordeel dat wetenschappelijke bijeenkomsten gehouden worden in tropische oorden, vinden de meeste gesponsorde wetenschappelijk bijeenkomsten (V1 en V2) plaats in Europa (81%) en de Verenigde Staten. Kijken we ten slotte naar de sponsors, dan stelt het rapport vast dat er een belangrijk (en stijgend) aandeel is van buitenlandse bedrijven (270). Het rapport nuanceert meteen door eraan toe te voegen dat de 227 Belgische bedrijven goed zijn voor 85% van de dossiers. (7) ❚

Total

Het platform Mdeon bestaat uit 25 verenigingen van artsen, apothekers, tandartsen, dierenartsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, paramedici, ziekenhuistechnici en de industrie (BVZA, Bvas, AFITEB, APB, AXXON, BACHI, Kartel, UCBA, Domus Medica, FBP, Febelgen, Formavet, VBS, IPSA, OPHACO, pharma.be, SSMG, SSPF, SVH, UNAMEC, AUVB, UPV, VBT, VDV en VVZ) Het activiteitenrapport is beschikbaar op de website van Mdeon: https://www.mdeon.be/

Referenties 1. Rapport, p. 11. 2. Rapport, p. 30 3. Rapport, p. 18 4. Rapport, p. 14 5. Rapport, pp. 15-16 6. Rapport, p. 17 7. Rapport, p. 13.

•

•

“Ben Kuiken merkt op dat dit soort taalgebruik en dito gedoe de afstand tussen het bedrijf en de werknemer vergroot en de betrokkenheid van de werknemer verlaagt: het kan hem allemaal geen bal meer schelen. In een bedrijf, zo heeft de Nederlandse filosoof berekend, kost het management 30% van de totale uitgaven.” “In Ter Zake kwam iemand over zijn snoepfabriek vertellen. Het bedrijf draaide oorspronkelijk 300.000 euro netto verlies. Na ontslag van twee echelons managers meldden de boeken 2 miljoen euro winst. Bezin eer je een blik managers opent.”

Dr. Michèle Langendries

Bvas: ‘Specialisten groeiden met ruim 14% en geen artsentekort’ Het pas bekend geraakte artsenkadaster maakt volgens de Bvas duidelijk dat we allerminst hoeven te vrezen voor een artsentekort. Aan de verantwoordelijke Franstalige politici om daarmee rekening te houden bij de contingentering.

B

elgië telde in 2012 51.420 artsen van wie 68,3% actief zijn, zegt het artsenkadaster. Dat komt neer op ongeveer 35.000 actieve artsen. Van hen zijn er 16.144 huisartsen (ongeveer 12.000 actief). Met ‘actief’ wordt bedoeld dat ze door het Riziv terugbetaalde verstrekkingen uitvoeren. De evolutie vertoont, van 2004 tot 2012, een stagnatie van het aantal huisartsen en een toename van het aantal specialisten met 14,5%. De verdeling naar leeftijd toont aan dat 11% van de specialisten en 10% van de huisartsen, met activiteit, ouder zijn dan 65 jaar. In 2012 waren er bijna 5.000 artsen in opleiding. Voor deze categorie schat de Bvas dat 100% fulltime actief is. Voor de huisartsen waren er 717 artsen in opleiding in 2012 en 810 in 2014. Het aantal kandidaat-specialisten bedroeg 3.962 in 2012 en 4.410 in 2014. Niet minder dan 5.200 artsen zijn dus nu in opleiding. Conclusie volgens Jacques de Toeuf (Bvas-voorzitter): “Pensionering en stopzetting van de activiteit van de oudere artsen dient niet langer een reden tot bezorgdheid te zijn voor de gezondheidszorg van de bevolking: het aantal kandidaat-specialisten die vrij zijn om 100% op de gezondheidszorgmarkt te werken, overstijgt ruim het aantal vertrekkende artsen.”

‘Subactieve Brusselse en Waalse huisartsen’ De verdeling per regio toont een merkbaar verschil in activiteit tussen Nederlandstalige en Franstalige collega’s, analyseert de Toeuf. “Vooral in de huisartsengeneeskunde is de subactiviteit gemeten aan FTE’s opvallend in Brussel en Wallonië, in vergelijking met Vlaanderen. Die marge neemt de bezorgdheid weg over de capaciteit van het gezondheidssysteem. Het schrikbeeld dat de Franstalige politici ophangen over een toekomstige drastische vermindering van de medische capaciteit, is dus nonsens”, besluit de Toeuf. “Integendeel, deze cijfers tonen het bestaan van de medische plethora aan, meer bepaald in Franstalig België. Een vermeend artsentekort in België zit er niet aan te komen. Aan de verantwoordelijke Franstalige politici om adequate, duurzame en sterke maatregelen te nemen, om een beperkt quotum van toekomstige artsen te behouden.” ❚ P.S.

Jacques de Toeuf

JS1856CN

•

Valérie Kokoszka www.despecialist.eu

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN Gelieve de Samenvatting van de Productkenmerken te raadplegen voor de volledige informatie over het gebruik van dit geneesmiddel. Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL : Triumeq 50  mg/600  mg/300  mg filmomhulde tabletten (EU/1/14/940/001). Farmacotherapeutische categorie: antivirale middelen voor systemisch gebruik, antivirale middelen voor de behandeling van hiv-infecties, combinaties. ATC-code: J05AR13. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Elke filmomhulde tablet bevat 50 mg dolutegravir (als natriumzout), 600 mg abacavir (als sulfaat) en 300 mg lamivudine. Therapeutische indicaties : Triumeq is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen en jongeren ouder dan 12 jaar die ten minste 40 kg wegen en die geïnfecteerd zijn met het humaan immunodeficiëntievirus (hiv) (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Voorafgaand aan het starten van een behandeling met middelen die abacavir bevatten dient elke hiv-patiënt gescreend te worden op het drager zijn van het HLA-B*5701-allel, ongeacht ras (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Abacavir mag niet worden gebruikt bij patiënten die drager zijn van het HLA-B*5701-allel. Dosering en wijze van toediening : De behandeling moet worden voorgeschreven door een arts die ervaren is in de behandeling van hiv-infecties. Dosering : Volwassenen en adolescenten (met een gewicht van ten minste 40 kg). De aanbevolen dosering Triumeq bij volwassenen en adolescenten is eenmaal daags één tablet. Triumeq mag niet worden toegediend aan volwassenen en adolescenten die minder wegen dan 40 kg omdat het een tablet is in een vaste dosiscombinatie die niet verlaagd kan worden. Triumeq is een tablet in een vaste dosiscombinatie en mag niet worden voorgeschreven aan patiënten bij wie aanpassingen van de dosering nodig zijn. Afzonderlijke preparaten van dolutegravir, abacavir of lamivudine zijn verkrijgbaar in gevallen waarin staken van het gebruik of aanpassing van de dosering van één van de werkzame stoffen geïndiceerd is. In deze gevallen wordt de arts verwezen naar de afzonderlijke productinformatie van deze geneesmiddelen. Gemiste doses : Als de patiënt een dosis Triumeq mist, dient de patiënt Triumeq zo snel mogelijk alsnog in te nemen, mits de volgende dosis niet binnen 4 uur moet worden ingenomen. Als de volgende dosis binnen 4 uur moet worden ingenomen, dient de patiënt de gemiste dosis niet in te nemen en gewoon verder te gaan met het gebruikelijke doseringsschema. Ouderen : Er zijn beperkte gegevens beschikbaar over het gebruik van dolutegravir, abacavir en lamivudine bij patiënten van 65 jaar en ouder. Er is geen bewijs dat oudere patiënten een andere dosis nodig hebben dan jongere volwassen patiënten. Speciale aandacht wordt aanbevolen in deze leeftijdsgroep, vanwege leeftijdsgebonden veranderingen, zoals de afname van de nierfunctie en verandering van hematologische parameters. Verminderde nierfunctie : Triumeq wordt niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten met een creatinineklaring < 50 ml/min. Verminderde leverfunctie : Een dosisverlaging van abacavir kan nodig zijn voor patiënten met een licht verminderde leverfunctie (Child-Pugh-klasse A). Omdat een dosisverlaging niet mogelijk is met Triumeq, dienen afzonderlijke preparaten dolutegravir, abacavir of lamivudine gebruikt te worden wanneer dit nodig wordt geacht. Triumeq wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig of ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Pediatrische patiënten : De veiligheid en werkzaamheid van Triumeq bij kinderen jonger dan 12 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening : Oraal gebruik. Triumeq kan met of zonder voedsel worden ingenomen. Contra-indicaties : Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor (één van) de hulpstof(fen). Zie rubrieken Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en Bijwerkingen. Gelijktijdige toediening met dofetilide. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik : Overdracht van hiv Hoewel bewezen is dat effectieve virussuppressie met antiretrovirale behandeling het risico op seksuele overdracht substantieel vermindert, kan een resterend risico niet worden uitgesloten. Voorzorgen om overdracht te voorkomen dienen te worden genomen in overeenstemming met nationale richtlijnen. Overgevoeligheidsreacties (zie ook rubriek Bijwerkingen) : Abacavir en dolutegravir zijn beide in verband gebracht met een risico op overgevoeligheidsreacties (HSR, hypersensitivity reactions) (zie rubriek Bijwerkingen) en delen een aantal gemeenschappelijke eigenschappen zoals koorts en/of rash met andere symptomen die wijzen op betrokkenheid van meerdere organen. Het is klinisch niet mogelijk om vast te stellen of een overgevoeligheidsreactie bij Triumeq wordt veroorzaakt door abacavir of dolutegravir. Overgevoeligheidsreacties zijn vaker waargenomen bij abacavir, waarbij een aantal levensbedreigend waren en in zeldzame gevallen fataal, wanneer ze niet op de juiste manier werden behandeld. Het risico op een overgevoeligheidsreactie met abacavir is aanzienlijk groter voor patiënten die positief testen op het HLA-B*5701-allel. Bij patiënten die geen drager zijn van dit allel zijn deze overgevoeligheidsreactie echter in een lagere frequentie ook gemeld. Daarom moeten te allen tijde de volgende instructies gevolgd worden: De HLB-B*5701-status moet altijd worden gedocumenteerd voordat met de behandeling wordt begonnen. Bij patiënten met een positieve HLA-B*5701-status mag nooit een behandeling worden gestart met Triumeq. Dit geldt ook bij patiënten met een negatieve HLA-B*5701-status van wie wordt vermoed dat ze een abacavir-overgevoeligheidsreactie hebben ontwikkeld in een eerdere behandeling met abacavir. Er moet onmiddellijk met de behandeling met Triumeq worden gestopt, zelfs bij het ontbreken van het HLA-B*5701-allel, als een overgevoeligheidsreactie wordt vermoed. Vertraging in het stoppen van de behandeling met Triumeq nadat zich een overgevoeligheid begint voor te doen kan leiden tot een snelle en levensbedreigende reactie. De klinische status inclusief leveraminotransferases en bilirubine dient te worden gecontroleerd. Nadat de behandeling met Triumeq wordt gestaakt vanwege een vermoede overgevoeligheidsreactie, mogen Triumeq en andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir nooit weer worden gestart. Het opnieuw starten van de behandeling met middelen met abacavir na een verdenking van een overgevoeligheidsreactie op abacavir kan leiden tot een onmiddellijke terugkeer van de symptomen binnen enkele uren. Deze opnieuw optredende reactie is meestal ernstiger dan de eerste en kan onder meer bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Om te voorkomen dat patiënten de behandeling met abacavir en dolutegravir hervatten, moeten patiënten die een overgevoeligheidsreactie hebben gehad geïnstrueerd worden hun resterende Triumeq-tabletten in te leveren. Klinische beschrijving van overgevoeligheidsreacties : Overgevoeligheidsreacties zijn gemeld bij <1% van de patiënten die tijdens klinische onderzoeken met dolutegravir werden behandeld. Deze werden gekenmerkt door rash, constitutionele bevindingen en soms orgaandisfunctie, waaronder ernstige leverreacties. Overgevoeligheidsreacties met abacavir zijn goed in kaart gebracht dankzij klinische onderzoeken en postmarketing follow-up. Symptomen traden gewoonlijk op binnen de eerste zes weken na het begin van de behandeling met abacavir (mediane tijd tot optreden 11 dagen), hoewel deze reacties op elk moment tijdens de behandeling kunnen optreden. Bij bijna alle overgevoeligheidsreacties op abacavir maken koorts en/of rash deel uit van de symptomen. Andere klachten en symptomen die zijn waargenomen als onderdeel van een overgevoeligheidsreactie op abacavir worden in detail beschreven in rubriek Bijwerkingen (Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen), waaronder respiratoire en gastrointestinale symptomen. Belangrijk is dat dergelijke symptomen kunnen leiden tot een verkeerde diagnose omdat een overgevoeligheidsreactie kan worden aangezien voor een respiratoire aandoening (pneumonie, bronchitis, faryngitis) of gastro-enteritis. De symptomen die in verband gebracht worden met deze overgevoeligheidsreactie verergeren bij het voortzetten van de therapie en kunnen levensbedreigend zijn. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk na het stopzetten van de behandeling met abacavir. In zeldzame gevallen hadden patiënten die met abacavir waren gestopt om andere redenen dan een overgevoeligheidsreactie ook levensbedreigende reacties ontwikkeld binnen enkele uren na het opnieuw starten van abacavir (zie rubriek Bijwerkingen Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen). Het hervatten van de behandeling met abacavir moet in dergelijke gevallen worden gedaan in een omgeving waarin medische hulp onmiddellijk voorhanden is. Lactaatacidose : Lactaatacidose, meestal geassocieerd met hepatomegalie en leversteatose, is gemeld bij het gebruik van nucleosideanalogen. Vroege symptomen (symptomatische hyperlactatemie) omvatten benigne digestieve symptomen (misselijkheid, braken en buikpijn), niet-specifieke malaise, verlies van eetlust, gewichtsverlies, respiratoire symptomen (snelle en/of diepe ademhaling) of neurologische symptomen (waaronder verzwakte motoriek). Lactaatacidose heeft een hoge mortaliteit en kan gepaard gaan met pancreatitis, leverfalen of nierfalen. Lactaatacidose trad in het algemeen op na enkele tot verscheidene maanden behandeling. Behandeling met nucleosideanalogen moet worden gestaakt in het geval van symptomatische hyperlactatemie en metabole/lactaatacidose, progressieve hepatomegalie of snel toenemende aminotransferasespiegels. Voorzichtigheid is geboden wanneer nucleosideanalogen worden toegediend aan patiënten (met name obese vrouwen) met hepatomegalie, hepatitis of andere bekende risicofactoren voor leverziekte en leversteatose (waaronder bepaalde geneesmiddelen en alcohol). Patiënten die ook geïnfecteerd zijn met hepatitis C en behandeld worden met alfa-interferon en ribavirine kunnen een speciale risicogroep vormen. Patiënten met een verhoogd risico moeten nauwgezet gecontroleerd worden. Lipodystrofie : Antiretrovirale combinatietherapie is in verband gebracht met de herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie) bij hiv-patiënten. De gevolgen daarvan op de lange termijn zijn momenteel onbekend. De kennis over dit mechanisme is onvolledig. Er is een verband tussen viscerale lipomatose en proteaseremmers (PI’s) en lipoatrofie en nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) gesuggereerd. Een hoger risico op lipodystrofie is geassocieerd met individuele factoren zoals hogere leeftijd en factoren die verband houden met het gebruik van geneesmiddelen, zoals langere duur van antiretrovirale behandeling en bijkomende metabole stoornissen. Bij klinische controle moet gelet worden op lichamelijke tekenen van vetherverdeling. Meting van nuchtere serumlipiden en bloedglucose moet worden overwogen. Lipidenstoornissen moeten worden behandeld indien dat klinisch aangewezen is (zie rubriek Bijwerkingen). Leverziekte : De veiligheid en werkzaamheid van Triumeq zijn niet vastgesteld bij patiënten met significante onderliggende leveraandoeningen. Triumeq wordt niet aanbevolen bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde leverfunctie (zie rubriek Dosering en wijze van toediening). Patiënten met een reeds bestaande gestoorde leverfunctie, waaronder chronische actieve hepatitis, hebben een hogere frequentie van leverfunctiestoornissen gedurende antiretrovirale combinatietherapie en moeten gecontroleerd worden volgens de standaardpraktijk. Als er bewijs bestaat dat de leveraandoening bij dergelijke patiënten verslechtert, moet onderbreking of staking van de behandeling worden overwogen. Patiënten met chronische hepatitis B of C : Patiënten met chronische hepatitis B of C die behandeld worden met antiretrovirale combinatietherapie lopen een verhoogd risico op ernstige en mogelijk fatale hepatische bijwerkingen. Zie in het geval van gelijktijdige antivirale therapie voor hepatitis B of C ook de desbetreffende productinformatie voor deze geneesmiddelen. Triumeq bevat lamivudine, dat actief is tegen hepatitis B. Abacavir en dolutegravir hebben deze werking niet. Monotherapie met lamivudine wordt over het algemeen niet beschouwd als een adequate behandeling voor hepatitis B, omdat de kans op resistentie van het hepatitis-B-virus daarbij groot is. Als Triumeq wordt gebruikt bij patiënten die ook geïnfecteerd zijn met het hepatitis-B-virus, is een aanvullend antiviraal geneesmiddel daarom meestal nodig. Raadpleeg de behandelrichtlijnen. Indien het gebruik van Triumeq wordt gestaakt bij patiënten die tevens geïnfecteerd zijn met het hepatitis-B-virus, wordt periodieke controle van zowel de leverfunctiewaarden als markers van HBV-replicatie aanbevolen, omdat stoppen met lamivudine kan leiden tot acute exacerbatie van hepatitis. Omdat abacavir en ribavirine op dezelfde wijze via fosforylering worden omgezet, is gepostuleerd dat een mogelijke intracellulaire interactie tussen deze twee geneesmiddelen kan optreden. Die zou kunnen leiden tot een reductie van de intracellulaire gefosforyleerde metabolieten van ribavirine en, met als potentiële consequentie, een verminderde kans op een aanhoudende virologische respons (SVR = ‘sustained virological response’) voor hepatitis C (HCV) bij met HCV geco-infecteerde patiënten die met gepegyleerd interferon plus ribavirine worden behandeld. Er zijn in de literatuur tegenstrijdige klinische bevindingen gemeld met betrekking tot de gelijktijdige toediening van abacavir en ribavirine. Uit sommige gegevens zou de conclusie kunnen worden getrokken dat patiënten die geco-infecteerd zijn met hiv/HCV en een antiretrovirale therapie ontvangen waarin zich abacavir bevindt, risico lopen op een lagere respons op de therapie met gepegyleerd interferon/ribavirine. Er moet voorzichtigheid worden betracht wanneer geneesmiddelen die abacavir en ribavirine bevatten, gelijktijdig worden toegediend. Immuunreactivatiesyndroom : Bij met hiv geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de antiretrovirale combinatietherapie (cART) wordt gestart een ernstige immuundeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische pathogenen voordoen die tot ernstige klinische aandoeningen of verergering van de symptomen kan leiden. Dergelijke reacties zijn vooral in de eerste weken of maanden na het starten van cART gezien. Relevante voorbeelden zijn cytomegalovirusretinitis, gegeneraliseerde en/of focale mycobacteriële infecties en Pneumocystis carinii-pneumonie. Alle ontstekingssymptomen moeten worden beoordeeld en zo nodig worden behandeld. Van auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) is ook gerapporteerd dat ze in een setting van immuunreactivering kunnen optreden; de gerapporteerde tijd tot het begin van de ziekte is echter meer variabel en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het starten van de behandeling optreden. Verhogingen in leverfunctiewaarden die consistent zijn met het immuunreconstitutiesyndroom zijn waargenomen bij een aantal patiënten die ook geïnfecteerd waren met hepatitis B en/of C bij het begin van de behandeling met dolutegravir. Controle van leverfunctiewaarden wordt aanbevolen bij patiënten die een gelijktijdige hepatitis B- en/of -C-infectie hebben (zie ‘Patiënten met chronische hepatitis B of C’ eerder in deze rubriek en zie ook rubriek Bijwerkingen). Mitochondriale disfunctie : Van nucleoside- en nucleotideanalogen is in vitro en in vivo aangetoond dat ze in meer of mindere mate mitochondriale schade veroorzaken. Er zijn meldingen geweest van mitochondriale disfunctie bij hiv-negatieve kinderen die in utero en/of na de geboorte zijn blootgesteld aan nucleosideanalogen. De belangrijkste bijwerkingen die gemeld werden, waren hematologische aandoeningen (anemie, neutropenie), metabole stoornissen (hyperlactatemie, hyperlipasemie). Deze voorvallen zijn vaak van voorbijgaande aard. Sommige laat begonnen neurologische stoornissen zijn gemeld (hypertonie, convulsie, abnormaal gedrag). Het is momenteel niet bekend of deze neurologische stoornissen tijdelijk of blijvend zijn. Bij elk kind dat in utero blootgesteld is aan nucleoside- en nucleotideanalogen, zelfs bij hiv-negatieve kinderen, moet regelmatig klinisch en laboratoriumonderzoek worden verricht en dient volledige controle plaats te vinden op mogelijke mitochondriale disfuncties in het geval van relevante klachten of symptomen. Deze bevindingen hebben geen invloed op de huidige nationale aanbevelingen voor het gebruik van antiretrovirale behandeling bij zwangere vrouwen ter voorkoming van verticale overdracht van hiv. Myocardinfarct : In observationele onderzoeken is een verband aangetoond tussen het optreden van een myocardinfarct en het gebruik van abacavir. De patiënten die zijn onderzocht waren voornamelijk patiënten eerder behandeld met antiretrovirale therapie. Gegevens uit klinische onderzoeken lieten een beperkt aantal myocardinfarcten zien; een kleine risicotoename kon daardoor niet worden uitgesloten. In totaliteit vertoonden de beschikbare gegevens uit de observationele onderzoeken en uit de gerandomiseerde onderzoeken enige inconsequenties, waardoor een causaal verband tussen de abacavirbehandeling en het risico op het optreden van een myocardinfarct noch kan worden bevestigd, noch kan worden weerlegd. Tot op heden is er geen algemeen aanvaard biologisch mechanisme dat een mogelijke risicotoename kan verklaren. Bij het voorschrijven van Triumeq dient actie te worden genomen om alle te beïnvloeden risicofactoren (zoals bijvoorbeeld roken, hypertensie en hyperlipidemie) zoveel mogelijk te minimaliseren. Osteonecrose : Hoewel men aanneemt dat bij de etiologie vele factoren een rol spelen (waaronder gebruik van corticosteroïden, bisfosfonaten, alcoholgebruik, ernstige immunosuppressie, hoge Body Mass Index), zijn gevallen van osteonecrose vooral gemeld bij patiënten met voortgeschreden hiv-infectie en/of langdurige blootstelling aan cART. Patiënten moet worden aangeraden om een arts te raadplegen wanneer hun gewrichten pijnlijk zijn of stijf worden of wanneer zij moeilijk kunnen bewegen. Opportunistische infecties : Patiënten moeten erop worden gewezen dat Triumeq of enig ander antiretroviraal middel hiv-infectie niet geneest en dat ze nog steeds opportunistische infecties en andere complicaties van hiv-infectie kunnen ontwikkelen. Daarom moeten patiënten onder nauwkeurige klinische observatie blijven van artsen die ervaren zijn in de behandeling van deze met hiv geassocieerde ziekten. Geneesmiddelresistentie : Aangezien de aanbevolen dosering dolutegravir 50 mg tweemaal daags is voor patiënten met resistentie voor integraseremmers, wordt het gebruik van Triumeq niet aanbevolen voor patiënten met resistentie tegen integraseremmers. Geneesmiddelinteracties : Aangezien de aanbevolen dosering dolutegravir 50 mg tweemaal daags is wanneer het gelijktijdig wordt toegediend met efavirenz, nevirapine, rifampicine en tipranavir/ritonavir, wordt het gebruik van Triumeq niet aanbevolen voor patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken. De gelijktijdige toediening van Triumeq en etravirine (ETR) wordt niet aanbevolen, behalve wanneer de patiënt gelijktijdig ook atazanavir+ritonavir (ATV+RTV), lopinavir+ritonavir (LPV+RTV) of darunavir+ritonavir (DRV+RTV) krijgt. Triumeq dient niet gelijktijdig te worden toegediend met antacida die polyvalente kationen bevatten. Het wordt aanbevolen dat Triumeq 2 uur voor of 6 uur na deze middelen wordt toegediend. Het wordt aanbevolen dat Triumeq 2 uur voor of 6 uur na het nemen van calcium- of ijzersupplementen wordt toegediend of anders met voedsel. Metformineconcentraties kunnen door dolutegravir worden verhoogd. Patiënten dienen te worden gecontroleerd tijdens de behandeling en een dosisaanpassing van metformine kan nodig zijn. De combinatie van lamivudine met cladribine wordt niet aanbevolen. Triumeq mag niet worden ingenomen met enig ander geneesmiddel dat dolutegravir, abacavir, lamivudine of emtricitabine bevat. Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel : Er zijn uit klinisch onderzoek beperkte veiligheidsgegevens over Triumeq. De meest gemelde bijwerkingen die mogelijk of waarschijnlijk verband hielden met dolutegravir en abacavir/lamivudine waren nausea (12%), insomnia (7%), duizeligheid (6%) en hoofdpijn (6%). Veel van de in de onderstaande tabel genoemde bijwerkingen komen vaak voor (nausea, braken, diarree, koorts, lethargie, rash) bij patiënten die overgevoelig zijn voor abacavir. Daarom moeten patiënten met één van deze symptomen nauwgezet worden beoordeeld op de aanwezigheid van deze overgevoeligheid (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Zeer zeldzame gevallen van erythema multiforme, Stevens-Johnson-syndroom of toxische epidermale necrolyse zijn gemeld in gevallen waarin overgevoeligheid voor abacavir niet kon worden uitgesloten. In dergelijke gevallen moet het gebruik van geneesmiddelen die abacavir bevatten definitief worden gestaakt. De ernstigste bijwerking die mogelijk verband houdt met de behandeling met dolutegravir en abacavir/lamivudine, die bij individuele patiënten werd gezien, was een overgevoeligheidsreactie met rash en ernstige levereffecten (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik en de Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen in deze rubriek). Samenvattende tabel van bijwerkingen : De bijwerkingen uit klinische onderzoeken en postmarketingervaring waarvan het ten minste mogelijk wordt geacht dat ze verband houden met behandeling met de bestanddelen van Triumeq, staan vermeld in tabel 2, per lichaamssysteem, orgaanklasse en absolute frequentie. De frequenties zijn gedefinieerd als zeer vaak (  1/10), vaak ( 1/100, < 1/10), soms ( 1/1.000, <  1/100), zelden (   1/10.000, <  1/1.000), zeer zelden (<  1/10.000). De bijwerkingen die werden gezien voor de combinatie van dolutegravir + abacavir/lamivudine tijdens een analyse van gepoolde gegevens uit klinische fase IIb- tot fase IIIb-onderzoeken waren over het algemeen consistent met de bijwerkingenprofielen voor de afzonderlijke bestanddelen dolutegravir, abacavir en lamivudine. Er was tussen de combinatie en de afzonderlijke bestanddelen geen verschil in de mate van ernst voor elk van de waargenomen bijwerkingen. Overzicht van bijwerkingen die in verband zijn gebracht met de combinatie van dolutegravir + abacavir/lamivudine tijdens een analyse van gepoolde gegevens uit klinische fase IIb- tot fase IIIb-onderzoeken en bijwerkingen van de behandeling met abacavir en lamivudine uit klinische onderzoeken en postmarketingervaring, wanneer deze werden gebruikt met andere antiretrovirale middelen. Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: neutropenie2, anemie2, trombocytopenie1 Zeer zelden: zuivere aplasie van de rode bloedcellen1 Immuunsysteemaandoeningen: Vaak overgevoeligheid (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik)2 Soms: immuunreconstitutiesyndroom (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik)2 Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: Bloed- en lymfestelselaandoeningen Soms: neutropenie2, anemie2, trombocytopenie1 Zeer zelden: zuivere aplasie van de rode bloedcellen1 Immuunsysteemaandoeningen: Vaak overgevoeligheid (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik)2 Soms: immuunreconstitutiesyndroom (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik)2 Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Vaak: anorexie1 Soms: hypertriglyceridemie, hyperglykemie. Psychische stoornissen: Zeer vaak: Insomnia Vaak: abnormale dromen, depressie, nachtmerrie, slaapstoornis Zenuwstelselaandoeningen: Zeer vaak: hoofdpijn Vaak: duizeligheid, somnolentie, lethargie2 Zeer zelden: perifere neuropathie2, paresthesie2 Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Vaak: hoesten2, neussymptomen1 Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: nausea, diarree Vaak: braken, flatulentie, abdominale pijn2, bovenbuikpijn2, abdominale distensie, abdominaal ongemak, gastro-oesofageale refluxziekte, dyspepsie Zelden: pancreatitis2 Lever- en galaandoeningen: Soms: hepatitis2 Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: rash, pruritus, alopecia Zeer zelden: erythema multiforme1, Stevens-Johnson-syndroom1, toxische epidermale necrolyse1 Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: artralgie2, spieraandoeningen1 Zelden: rabdomyolyse2 Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Zeer vaak: vermoeidheid Vaak: asthenie, koorts2, malaise2 Onderzoeken: Vaak: CPK verhoogd2, ALAT/ASAT verhoogd2 Zelden: amylase verhoogd1. 1Deze bijwerking werd niet vastgesteld aan de hand van de klinische fase III-onderzoeken voor Triumeq (dolutegravir + abacavir/ lamivudine) of dolutegravir, maar aan de hand van klinisch onderzoeken of postmarketingervaring voor abacavir of lamivudine wanneer die werden gebruikt met andere antiretrovirale middelen.2Van deze bijwerking werd tijdens klinische onderzoeken niet vastgesteld dat deze redelijkerwijs toe te schrijven was aan Triumeq (dolutegravir + abacavir/lamivudine). De hoogst waargenomen frequentiecategorie uit de productinformatie van de afzonderlijke bestanddelen werd derhalve gebruikt (bijv. voor dolutegravir, abacavir en/of lamivudine). Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen : Overgevoeligheidsreacties : Abacavir en dolutegravir gaan beide gepaard met een risico van overgevoeligheidsreacties; deze werden vaker gezien voor abacavir. De overgevoeligheidsreacties die werden gezien voor elk van deze geneesmiddelen (hieronder beschreven) delen een aantal gezamenlijke eigenschappen, zoals koorts en/of rash met andere symptomen die wijzen op betrokkenheid van meerdere organen. Tijd tot optreden was voor zowel de met abacavir gepaard gaande als de met dolutegravir gepaard gaande reacties veelal 10-14 dagen, hoewel reacties op abacavir op elk moment gedurende de behandeling kunnen voorkomen. De behandeling met Triumeq moet meteen worden gestopt indien een overgevoeligheidsreactie op klinische gronden niet kan worden uitgesloten, en behandeling met Triumeq of andere geneesmiddelen met abacavir of dolutegravir mag dan nooit weer worden gestart. Zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik voor meer informatie over de behandeling van patiënten in het geval van een vermoedelijke overgevoeligheidsreactie op Triumeq. Overgevoeligheid voor dolutegravir : Symptomen waren onder andere rash, constitutionele bevindingen en soms orgaandisfunctie, waaronder ernstige leverreacties. Overgevoeligheid voor abacavir : De klachten en symptomen van deze overgevoeligheidsreactie worden hieronder opgesomd. Deze werden opgemerkt in ofwel klinische studies ofwel de postmarketingsurveillance. De reacties die gemeld zijn bij ten minste 10% van de patiënten met een overgevoeligheidsreactie zijn vetgedrukt weergegeven. Vrijwel alle patiënten die overgevoeligheidsreacties ontwikkelen krijgen koorts en/of rash (meestal maculopapulair of urticarieel) als onderdeel van het syndroom, maar er zijn ook reacties opgetreden zonder rash of koorts. Andere belangrijke symptomen zijn gastro-intestinale, respiratoire of constitutionele symptomen, zoals lethargie en malaise. Huid : Rash (gewoonlijk maculopapulair of urticarieel). Gastro-intestinaal : Nausea, braken, diarree, abdominale pijn, zweren in de mond. Respiratoir : Dyspneu, hoesten, keelpijn, ‘adult respiratory distress’-syndroom, respiratoire insufficiëntie. Diversen : Koorts, lethargie, malaise, oedeem, lymfadenopathie, hypotensie, conjunctivitis, anafylaxis. Neurologisch/psychisch : Hoofdpijn, paresthesieën. Hematologisch : Lymfopenie. Lever/pancreas : Verhoogde leverfunctiewaarden, hepatitis, leverfalen. Skeletspierstelsel. Myalgie, zelden myolysis, artralgie, verhoogd creatinefosfokinase. Urologisch : Verhoogd creatinine, nierfalen. De symptomen die in verband gebracht worden met deze overgevoeligheidsreacties verergeren bij het voortzetten van de therapie en kunnen levensbedreigend zijn en waren in zeldzame gevallen fataal. Het opnieuw starten van abacavir na een overgevoeligheidsreactie op abacavir leidt tot terugkeer van de symptomen binnen enkele uren. Deze opnieuw optredende overgevoeligheidsreactie is meestal ernstiger dan de eerste en kan onder meer bestaan uit levensbedreigende hypotensie en overlijden. Vergelijkbare reacties zijn ook incidenteel voorgekomen na het opnieuw starten van abacavir bij patiënten die voorafgaand aan de stopzetting van abacavir slechts één van de belangrijkste symptomen van overgevoeligheid (zie hierboven) hadden; en in zeer zeldzame gevallen zijn ook overgevoeligheidsreacties gezien wanneer de therapie werd hervat bij patiënten die geen voorafgaande symptomen van een overgevoeligheidsreactie hadden (patiënten van wie voordien gedacht werd dat ze abacavir verdroegen). Lactaatacidose : Gevallen van lactaatacidose, die soms fataal zijn en die gewoonlijk gepaard gaan met ernstige hepatomegalie en leversteatose, zijn gemeld bij gebruik van nucleosideanalogen (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Lipodystrofie : Antiretrovirale combinatietherapie (‘combination antiretroviral therapy’, cART) is bij hiv-patiënten geassocieerd met herverdeling van lichaamsvet (lipodystrofie), waaronder het verlies van perifeer en faciaal subcutaan vet, toename van intra-abdominaal en visceraal vet, borsthypertrofie en ophoping van dorsocervicaal vet (buffelbult). Metabole afwijkingen : CART is geassocieerd met metabole afwijkingen zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en hyperlactatemie (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Osteonecrose : Er zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren, voortgeschreden hiv-infectie of langdurige blootstelling aan cART. De frequentie hiervan is onbekend (zie rubriek  Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Immuunreactiveringssyndroom : Bij met hiv geïnfecteerde patiënten die op het moment dat de cART wordt gestart een ernstige immuundeficiëntie hebben, kan zich een ontstekingsreactie op asymptomatische of nog aanwezige opportunistische infecties voordoen. Auto-immuunziekten (zoals de ziekte van Graves) zijn ook gemeld. De gemelde tijd tot optreden is echter variabeler en deze bijwerkingen kunnen vele maanden na het beginnen van de behandeling optreden (zie rubriek Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). Veranderingen in laboratoriumwaarden : Verhogingen van serumcreatine traden op in de eerste week van behandeling met dolutegravir en bleven stabiel gedurende 96 weken. In het SINGLE-onderzoek werd een gemiddelde verandering vanaf baseline van 12,6  mol/l waargenomen na 96 weken behandeling. Deze veranderingen worden niet als klinisch relevant beschouwd, omdat ze geen verandering weergeven in glomerulaire filtratiesnelheid. Asymptomatische creatinefosfokinase (CPK)-verhogingen, meestal verband houdend met lichaamsbeweging, werden ook gemeld bij behandeling met dolutegravir. Co-infectie met hepatitis B of C : In fase III-onderzoeken naar dolutegravir mochten patiënten met een co-infectie met hepatitis B en/of C meedoen op voorwaarde dat de leverwaarden op baseline niet hoger waren dan 5 keer de bovengrens van normaal (‘upper limit of normal’, ULN). Over het algemeen was het veiligheidsprofiel bij patiënten met een co-infectie met hepatitis B en/of C vergelijkbaar met dat van patiënten zonder een co-infectie met hepatitis B of C, hoewel de percentages ASAT- en ALAT-afwijkingen bij alle behandelgroepen hoger waren in de subgroep met een co-infectie met hepatitis B en/of C. Pediatrische patiënten : Er zijn geen gegevens uit klinisch onderzoek over de effecten van Triumeq op pediatrische patiënten. Afzonderlijke bestanddelen zijn onderzocht bij jongeren (12 tot 17 jaar). Op basis van de beperkte hoeveelheid beschikbare gegevens voor dolutegravir als enkelvoudig middel gebruikt in combinatie met andere antiretrovirale middelen voor de behandeling van jongeren (12 tot 17 jaar), waren er geen bijkomende typen bijwerkingen naast de bijwerkingen die zijn waargenomen bij de volwassen populatie. De afzonderlijke preparaten abacavir en lamivudine zijn apart onderzocht, en als een dubbele achtergrondbehandeling met nucleosiden, in gecombineerde antiretrovirale therapie voor de behandeling van ART-naïeve en ART-ervaren pediatrische patiënten met een hiv-infectie (er zijn beperkte gegevens over het gebruik van abacavir en lamivudine bij zuigelingen jonger dan drie maanden). Er zijn geen bijkomende soorten bijwerkingen waargenomen naast de bijwerkingen die zijn beschreven voor de volwassen populatie. Melding van vermoedelijke bijwerkingen : Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationaal meldsysteem: België : Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - e-mail: [email protected] Luxemburg : Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny – Allée Marconi - L-2120 Luxemburg - Website: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN : ViiV Healthcare UK Limited, 980 Great West Road, Brentford, Middlesex, TW8 9GS Verenigd Koninkrijk. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 01/09/2014 (versie 1) ALGEMENE INDELING VOOR DE AFLEVERING : Geneesmiddel op medisch voorschrift.

I

BE/TRIM/0011/15 – April 2015

6

V.U. ViiV Healthcare • Site Apollo, Avenue Pascal 2-4-6, 1300 Wavre, BELGIUM • Contact +32 10 85 65 00 © 2014 ViiV Healthcare group of companies.

15_335_Triumeq_Pub_RMNSP_nl.indd 2

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

14/05/15 13:59

www.despecialist.eu

Verpakking TRIUMEQ® 50 mg dolutegravir/ 600 mg abacavir/ 300 mg lamivudine, 1 fles x 30 filmomhulde tabletten

Publieksprijs2 (BTW inbegrepen)

I7

945,88 €

NOW AVAILABLE

dolutegravir/abacavir/ lamivudine

innerstrength The only single-pill regimen built with dolutegravir The most frequently reported adverse reactions with TRIUMEQ ®** were nausea, insomnia, diarrhea, headache and fatigue.1

Before initiating treatment with abacavircontaining products, screening for carriage of the HLA-B*5701 allele should be performed in any HIV-infected patient, irrespective of racial origin. Abacavir should not be used in patients known to carry the HLA-B*5701allele or for whom the HLA-B*5701 status is unknown.1

1. TRIUMEQ® Summary of Product Characteristics 2. Moniteur Belge/Belgisch Staatsblad, M.D., 20 April 2015, § 7480000 of chapter IV of R.D. of 21/12/2001. ** In studies supporting TRIUMEQ®, DTG 50 mg + ABC 600 mg/3TC 300 mg were used. Bioequivalence has been demonstrated.1

15_335_Triumeq_Pub_RMNSP_nl.indd 1

www.despecialist.eu

14/05/15 13:59

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

8

I

BEROEPSNIEUWS

Belg tast in het duister rond radiotherapie Een recente enquête toont aan dat de Belgische bevolking regelmatig de bal misslaat als ze bevraagd wordt over een aantal aspecten van radiotherapie. De meest opvallende bevinding is allicht dat heel wat mensen radiotherapie met radiologie verwarren of het verschil tussen beide niet kennen. Daarnaast is de algemene perceptie soms negatief. “Ook onze studenten weten niet goed wat radiotherapie is”, zegt professor Gert De Meerleer (dienst radiotherapie, UZ Gent). “Radiotherapie wordt aan sommige universiteiten zelfs niet meer als een apart vak gedoceerd.”

D

e enquête vond plaats door het afnemen van face-to-faceinterviews bij 750 personen. Professor De Meerleer loodst ons door de belangrijkste resultaten. Radiotherapie moet het afleggen tegen chemotherapie als meest bekende kankerbehandeling: 60% van de respondenten citeert spontaan radiotherapie als behandeling bij kanker, maar chemotherapie haalt 90%. Heelkunde strandt op 40%. Bovendien blijken er wat betreft de terminologie een paar addertjes onder het gras te zitten: 1 op de 5 personen (21%) vergist zich bij het onderscheiden van radiotherapie en radiologie. 36% van de deelnemers kan het verschil tussen radiotherapie en radiologie niet uitleggen. Op zich niet zo verwonderlijk: radiologie is een essentieel onderdeel van radiotherapie, een conditio sine qua non.

Doeltreffendheid Slechts 13% van de bevraagde personen denkt dat de radiotherapie de beste kansen op genezing biedt, terwijl dit percentage stijgt tot 26% en 40% voor respectievelijk chemotherapie en heelkunde. “Bij behandelingen met curatief opzet zal radiotherapie nochtans niet minder patiënten genezen dan chemotherapie”, onderstreept professor De Meerleer.

Een correct beeld scheppen

D

JS1788N

e enquête werd uitgevoerd op verzoek van BRAVO (Belgian Radiation Oncology Awareness and Visibility Organization – www.bravo-radiotherapie.be). “We willen een juiste perceptie van radiotherapie scheppen bij alle betrokken partijen”, zegt covoorzitter Gert De Meerleer. “Dat behelst niet alleen patiënten en artsen, maar ook de politieke klasse. In ieder multidisciplinair overlegcomité over kanker zou een radiotherapeut-oncoloog moeten zetelen.”

“Voor een aantal tumoren, zoals beperkte tumoren van de long, prostaattumoren en bepaalde hoofd- en halstumoren, wordt radiotherapie toegepast als enige therapie, met uitstekende resultaten. Bij prostaattumoren, bijvoorbeeld, ligt het genezingspercentage rond de 85%; bij tumoren met een goede prognose bereiken we bijna 100%. Radiotherapie is dus een behandeling met een hoog curatief potentieel. Maar deze kennis wordt te weinig uitgedragen naar huisartsen.”

Veiligheid De perceptie van de veiligheid is gemengd, van neutraal (voor 37% van de bevraagde personen) tot eerder slecht (voor 26% van de bevraagde personen). Radiotherapie wordt even veilig beschouwd als chemotherapie, maar minder veilig dan heelkunde. Gert De Meerleer: “In de jongste decennia is de veiligheid van radiotherapie aanzienlijk toegenomen. In de eerste plaats is de berekeningstechnologie flink verbeterd. Daarnaast beschikken we nu over veel scherpere beeldvorming om de tumor en risico-organen precies te lokaliseren. Hier is het enthousiasme van de collegae-radiologen essentieel geweest. Bovendien gebruiken we intussen systemen met merkers en/of een dagelijkse cone beam CT (CBCT). In het eerste geval wordt de positie van de tumor ten

60% van de respondenten citeert spontaan radiotherapie als behandeling bij kanker.

opzichte van de stralenbundel tijdens de behandeling permanent gecontroleerd: als de merkers niet meer op de juiste plaats zitten, stopt de apparatuur met stralen. In het tweede geval checkt een CBCT elke dag of de positie van de tumor overeenkomt met de verwachte positie. Ten slotte wil ik erop wijzen dat de bestralingsapparatuur verschillende keren per week aan een kwaliteitscontrole wordt onderworpen, om na te gaan of ze wel degelijk functioneert in overeenstemming met de instructies die men haar geeft.” En, heel belangrijk: deze toptechnologie is wijdverspreid in België.

Pijn Radiotherapie wordt beschouwd als de minst pijnlijke behandeling: slechts 11% van de bevraagde personen ziet radiotherapie als de meest pijnlijke behandeling, maar 40% beschouwt de radiotherapie als de minst pijnlijke behandeling. “Radiotherapie is op zich niet pijnlijk”, zegt Gert De Meerleer. “Maar door acute inflammatie kan een pijnlijke mucositis ontstaan (bijvoorbeeld oesofagitis bij slokdarmbestraling).”

Bijwerkingen op lange termijn De onderzoekers waren verbaasd dat 64% van de respondenten bijwerkin-

Is er een verschil tussen radiotherapie en radiografie? Kunt u dat verschil uitleggen?

Verkeerd antwoord

21,40% Kent het verschil niet

35,80%

Kent het verschil

42,80%

gen zoals haaruitval, vermoeidheid en braakneigingen toeschrijven aan radiotherapie. Haaruitval werd zelfs vaker genoemd dan ‘brandwonden’. 36% van de bevraagde personen had geen idee welke nevenwerkingen radiotherapie op lange termijn kan veroorzaken. Professor De Meerleer: “Er bestaat na radiotherapie een licht verhoogd risico van secundaire tumoren. Hadrontherapie kan daarin verandering brengen, maar deze behandeling is in België nog niet beschikbaar. Men moet cijfers over het risico van secundaire tumoren gerelateerd aan radiotherapie wel in de juiste context plaatsen: de mortaliteit door secundaire tumoren is niet hoger dan de perioperatieve mortaliteit na ingrijpende chirurgie voor kanker. Ze is ook alvast niet hoger dan de toxische mortaliteit verbonden aan zware systemische therapie zoals chemotherapie. We volgen onze patiënten nu levenslang. Er ontstaan nu bijwerkingen op lange termijn die we vroeger niet zagen, simpelweg omdat de patiënten langer leven. Globaal heeft de meerderheid van de patiënten op lange termijn geen bijwerkingen die de levenskwaliteit ongunstig beïnvloeden.”

Innovatie In de bevraging beschouwde 35% van de respondenten radiotherapie als de meest innovatief mogelijke behandeling. “Een van de recentste innovatieve ontwikkelingen is de stereotactische lichaamsbestraling”, aldus professor De Meerleer. “Dit is een zeer precieze vorm van bestraling waarbij men in een zeer beperkt aantal sessies zeer hoge dosissen toedient. Deze vorm van radiotherapie doodt de bloedtoevoer naar de tumor en stimuleert het immuunsysteem. Men creëert dus een systemisch effect in andere delen van het lichaam. Ik denk dat deze nieuwe techniek over vijf jaar het landschap de kankerbehandeling aanzienlijk zal hebben veranderd voor een aantal tumoren, zoals het melanoom en vooral nierkanker.” ❚

Dr. Michèle Langendries De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

www.despecialist.eu

I9

Klinische audits stralingsrisico’s in opmars Patiënten zijn zich meer bewust van stralingsrisico’s en zoeken hierover meer info, onder meer via het internet. Hun angst hierover neemt toe. Radiologen, radiotherapeuten, nucleair geneeskundigen en/of huisartsen moeten hen meer dan ooit adequaat informeren en feedback geven. Controles nemen toe, al dan niet verplicht. Dat zei dr. Katrien Van Slambrouck (FANC) onlangs op een VBS-symposium over radioprotectie. Tabel 1: Dosislimieten voor publiek en professionelen.

Publiek

I

n vergelijking met het buitenland, onder meer het Verenigd Koninkrijk, beschikken we in België over tamelijk volledige gegevens inzake stralingsbelasting. Daardoor staan we zelfs aan de top in Europa, gevolgd door Luxemburg. Dat betekent niet dat er geen probleem is. Volgens internationale data uit 2008 prijken we zelfs op de tweede plaats (na Japan) inzake radiologische onderzoeken per 1.000 inwoners. Ons land haalt er 1.445. Dat verdient evenwel enige nuance. Net door ons complete registratiesysteem zijn we wat ‘overgekwalificeerd’ in dit klassement, maar toch.

Rechtvaardiging

JS1845N

De overheid hamert op drie principes: rechtvaardiging van de onderzoeken, optimaliseren van de dosis per patiënt en limiteren van die dosissen. Dr. Van Slambrouck: rechtvaardiging is het belangrijkste criterium. Hier onderscheiden we drie niveaus: • gerechtvaardigd gebruik van straling in de geneeskunde (op zich evident); • rechtvaardiging van vastgelegde radiologische procedures (doel: evidence en diagnosis verbeteren. Mogelijke alternatieven, bv. C14 afwegen. Splinternieuwe technieken dienen eerst gecheckt te worden door het Fanc op dat rechtvaardigingscriterium.); • rechtvaardiging van een procedure voor de individuele patiënt: verantwoordelijkheid van de arts. Hij dient zich af te vragen of voor de gezochte info wel een radiologisch onderzoek nodig is: is die kennis al niet voorhanden? Hij moet rekening houden met andere geplande onderzoeken en behandelingen en met welke dosis de patiënt te verwerken zal krijgen, samen met zijn voorgeschiedenis, leeftijd en dergelijke. Dat het rechtvaardigingscriterium zo sterk aan belang won, komt uiteraard door de forse toename van dit soort onderzoeken en de daarmee gepaard gaande risico’s. Hierover communiceren gezondheidsprofessionals te weinig onderling, maar ook met het publiek. www.despecialist.eu

Blootgestelde prof.

Kinderen en jongeren (16-18 jaar)

Effectieve dosis

1 mSv per jaar

20 mSv per 12 maanden aan een stuk

6 mSv per jaar

Equivalente dosis Ooglens (1)

15 mSv per jaar

20 mSv per 12 maanden aan een stuk

15mSv per jaar

Huid (gemiddelde dosis per 1cm²)

50 mSv per jaar

500 mSv per 12 maanden aan een stuk

150 mSv per jaar

Handen, armen, voorarmen, voeten, benen en enkels

NA

500 mSv per 12 maanden aan een stuk

150 mSv per jaar

Opgelet: dosislimieten zijn geen ‘dosiscredits’. (1) De ooglensdosissen zullen zakken op Europees vlak tegen 2018.

Optimalisatie Raadzaam is om het Alara-principe te volgen: de dosis moet ‘as low as reasonable achievable’ zijn. Dat betekent niet noodzakelijk een onderzoek met de laagste dosis: de kwaliteit dient uiteraard hoog genoeg te liggen om tot een diagnose te komen. Patiëntdosimetrie staat hier centraal om de Belgian Diagnostic Reference Levels (DRL’s) te bepalen: gemiddelde doses voor bepaalde onderzoeken in specifieke centra, passend in internationale benchmarking. Dat werd in het Fanc-decreet gegoten: voor kinderen is de dosisregistratie nu verplicht, en ook voor vrouwen op vruchtbare leeftijd van wie het bekken aan straling wordt blootgesteld. Alle andere onderzoeken vragen parameters om retrospectief de dosis te kunnen berekenen. Interventionele procedures vergen onlinemeting (DAP-meter of evenwaardig). Nationale dosisstudies houden dosisniveaus in voor standaardprocedures en standaardpatiënten (DRL van 75e percentiel). Dat gebeurt op basis van data uit de centra. DRL’s zijn bedoeld ter optimalisatie, ze houden geen verband met dosislimieten. DRL van 25e percentiel kan worden beschouwd als good practice voor een standaardonderzoek bij een standaardpatiënt. Optimaliseren vergt teamwerk, is het resultaat van overleg tussen artsen, verpleegkundigen, tech-

nici, deskundigen in medische fysica, producenten van apparatuur. De dosisstudies leidden al tot een daling van de dosimetrie voor CT bij de deelnemers. Internationaal gezien blijken we nog iets hoger dan het gemiddelde te zitten. Nieuwe DRL’s over RX en CT zouden deze maand moeten (mei) bekend zijn.

Dosimetrie en medische opvolging zijn eveneens verplicht. Ook de apparatuur moet aan een rist verplichtingen en kwaliteitscontroles voldoen. Stralingsincidenten zijn steeds mogelijk, nobody is perfect. Deze incidenten moeten wel worden gemeld zodat een analyse en preventie mogelijk wordt. Klinische audits door peer review passen ook in dit plaatje. Ze zijn verplicht en worden georganiseerd door medische colleges. Dit is al aan de gang in radiotherapie. Interne audits lopen in nucleaire geneeskunde. Belmip houdt zich bezig met het opzetten van dergelijke audits in de radiologie. ❚ Pascal Selleslagh Interessante links: www.imagewisely.org (straling volwassenen) www.imagegently.org (straling kinderen) “Justification of diagnostic medical exposures: some practical issues. Report of an IAEA Consultation”, Malone et al, BJR, 85 (2012), 523-538

Dosislimitering Onderstaande tabel geeft een overzicht van de dosislimieten, vastgelegd in een Europese richtlijn van 2013, ten laatste tegen 2018 te implementeren in de lidstaten afzonderlijk (Tabel 1).

Verplichtingen Om de veiligheidscultuur inzake straling te verhogen, zijn inmiddels heel wat verplichtingen van kracht, ook voor de staf. Artsen moeten opgeleid zijn en een toelating hebben. Ook personeel moet een verplichte opleiding volgen. Voor zwangeren geldt een dosislimiet van 1mSv bij ongeborenen tijdens de zwangerschap, werken met oningekapselde bronnen is ver verboden. Incidenten bij zwangeren zijn vaak te wijten aan communicatieproblemen. De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

10

I

REEKS: DE HEMELBESTORMERS (1)

Johan Clukers:

‘Minister De Block weet echt wel hoe onze situatie is’

‘Het is alsof de wetgever de ogen sluit voor de werkelijkheid’

Specialisten in spe hebben het niet onder de markt. Zo staan ze al een hele tijd aan de klaagmuur wegens hun armzalige sociaal statuut. In deze reeks laten we de aanstormende generatie aan het woord. Johan Clukers bijt de spits af. ‘Essentieel voor mij is dat het om basisrechten gaat.’

C

lukers is 28 en eindigt momenteel zijn derde specialisatiejaar inwendige geneeskunde in het Universitair Ziekenhuis van Antwerpen. ‘Op 1 augustus start ik mijn drie jaar specialisatie pneumologie.’

Waarom wilt u pneumoloog worden? Johan Clukers: “Door een combinatie van enkele factoren. Ik houd ervan om problemen op te lossen, en op de dienst inwendige geneeskunde krijgt men vaak moeilijke gevallen te behandelen. Dat ligt me wel. Bij pneumologie heeft men bovendien een opvallend divers publiek onder de patiënten, met een zeer gevarieerd pathologiepalet. Ook geloof ik meer toekomstmogelijkheden te hebben als pneumoloog dan pakweg als cardioloog.”

Hoe ziet een gemiddelde werkdag er momenteel uit? J.C: “Mijn dagen zijn soms lang. Rond acht uur begin ik aan mijn taak. Eerst bezoek ik alle (nieuwe) opgenomen patiënten. Soms zijn dat er wel dertig en neemt die taak – inclusief de administratie die erbij hoort – al de hele dag in beslag. Tijdens de middag hebben we meestal vergaderingen met het artsenteam, de verpleegkundigen of de sociale dienst. Vanaf ongeveer 16 uur komen familieleden op bezoek, en sta ik hen te woord. Vaak zijn dat geen al te fijne gesprekken omdat ik onaangenaam nieuws moet brengen. ’s Avonds heb ik nog wat administratief werk te verrichten. Alles samen kan dat soms tot 20 uur duren. En viermaal per maand heb ik wachtdienst.”

JS1847N

Onder welk sociaal statuut bent u actief als specialist in opleiding? J.C.: “Op die vraag wil ik genuanceerd antwoorden. Ik heb een contract met het UZA (in andere ziekenhuizen vaak via een stagemeester). In het ‘suigenerisstatuut’ betaal ik een beperkDe Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

is ook diegene die ons betaalt. Het hoeft niet veel uitleg om te begrijpen dat dit een zeer ongezonde situatie is. Stagemeesters kunnen hun stagiairs enorm onder druk zetten. En de stagemeesters kunnen op hun beurt onder druk worden gezet door het ziekenhuis zelf.”

te sociale bijdrage op mijn brutoloon: ongeveer 11 tot 13%. Dat is weinig, dat klopt. Maar we krijgen er ook bijzonder weinig voor in de plaats: ziekte en arbeidsongevallen worden ermee gedekt, meer niet. We krijgen geen vakantiegeld en bouwen geen pensioen op. Ik vind dat heel vreemd: we komen in een job terecht waar dienstbaarheid hoog in het vaandel staat, maar zelf krijgen we weinig of niets terug. Zes jaar lang werken we keihard, maar die stagejaren tellen niet mee voor ons pensioen! Daarentegen besef ik ook wel dat we heel hard moeten werken om goed te worden in deze veeleisende job.”

Hoe is die situatie zo scheefgegroeid? J.C: “Het sui-generisstatuut stamt uit de jaren ’60-’70. Het gaat terug tot wat toen letterlijk een ‘specifieke situatie’ was. De arts was toen echt een ‘enige in zijn soort’. Hij werd zelfstandige en verdiende genoeg om zelf voor zijn pensioen te kunnen zorgen. Het ging toen allemaal erg gemakkelijk, maar de situatie vandaag is helemaal anders. Kijk naar het aantal vrouwen: vandaag is 60 tot 70% van de arts-specialisten in opleiding een vrouw. En toch is er geen recht op ouderschapsverlof. Het sui-generisstatuut is gewoon gebleven. Het is alsof de wetgever de ogen sluit voor de werkelijkheid.”

‘Stagemeesters kunnen hun stagiairs enorm onder druk zetten’

Lijdt de patiënt onder deze situatie? J.C.: “Eerlijk is eerlijk: ik zou me als patient niet erg gerust voelen als ik behandeld word door een stagiair-specialist die al meer dan 30 uur continu aan de slag is. Neen, dat is echt niet evident.”

Johan Clukers: ‘Mijn vriendin is ook ASO. Ze wordt kaakchirurg. We denken wel eens aan kinderen, maar dat is momenteel niet haalbaar.’

Wat is volgens u de kern van het probleem? J.C.: “Essentieel voor mij is dat het om basisrechten gaat. Ouderschapsverlof, palliatief verlof, pensioenopbouw, werkloosheidsuitkering: voor mij zijn dat pure basisrechten. En een arts-specialist in opleiding krijgt die niet. Het wordt dringend tijd dat de overheid gaat inzien hoe afhankelijk onze ziekenhuizen wel zijn van de arts-specialisten in opleiding, en de algemene gezondheidszorg van de huisartsen in opleiding.”

Is er dan geen verschil tussen een Haio en een ASO? J.C.: “Allebei werken ze heel hard en dragen ze enorm veel verantwoordelijkheid tijdens hun stageperiode. Toch is er een voordeel voor de huisarts tijdens zijn opleiding. Om het beroep van huisarts aantrekkelijker te maken, heeft de overheid hun statuut een beetje verbeterd, door een betere scheiding te creëren tussen wie opleidt en wie betaalt. Bij een specialist die stage loopt, is dat onderscheid er niet: diegene die ons opleidt,

Hebt u in uw persoonlijk leven al nadeel van uw sociaal statuut ondervonden? J.C.: “Ik persoonlijk niet, neen. Maar indirect wel: mijn vriendin is ook arts-specialist in opleiding. Ze wordt kaakchirurg. We denken wel eens aan kinderen, maar dat is momenteel niet haalbaar omdat we geen recht op ouderschapsverlof hebben tijdens onze opleiding. Nu ja, we wisten natuurlijk wel waar we aan begonnen toen we kozen om te specialiseren. We redden ons wel. Alleen hoop ik dat de generatie die na ons komt het beter zal hebben.”

Over enkele jaren studeert een dubbele cohorte gelijktijdig af. Wat zal daarvan het effect zijn op het sociaal statuut ? J.C.: “Wel, omdat de instroom naar Haio en ASO tweemaal groter zal zijn dan anders, zal het aantal opleidingsplaatsen te klein zijn. Ik hoop dat de minister van Volksgezondheid deze situatie zal verbeteren. Minister De Block weet echt wel hoe onze situatie is. De nieuwe ziekenhuisfinanciering die ze uitwerkt, zou een belangrijke rol kunnen spelen bij de verbetering van dat statuut.” ❚ Aart De Zitter Zie ook reactie Johan Van Wiemeersch op blz. 36

www.despecialist.eu

Publieksprijs 28 x 1 mg: 98,58 € Bf Categorie

I 11

NAAM VAN HET GENEESMIDDELAZILECT 1 mg tabletten KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke tablet bevat 1 mg rasagiline (als mesilaat) FARMACEUTISCHE VORM Tablet.THERAPEUTISCHE INDICATIES AZILECT is geïndiceerd voor de behandeling van de idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson (PD), als monotherapie (zonder levodopa) of als aanvullende therapie (met levodopa) bij patiënten met fluctuaties aan het einde van de dosering. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Dosering Rasagiline wordt oraal toegediend, in een dosering van 1 mg eenmaal per dag met of zonder levodopa.Rasagiline kan met of zonder voedsel worden ingenomen.Ouderen: Een aanpassing van de dosering is niet noodzakelijk bij oudere patiënten.Pediatrische populatie: Gebruik van AZILECT wordt niet aangeraden bij kinderen en adolescenten, aangezien er onvoldoende gegevens zijn over de veiligheid en doeltreffendheid. Patiënten met verminderde leverfunctie: Het gebruik van rasagiline bij patiënten met een ernstig verminderde leverfunctie is gecontraïndiceerd. Het gebruik van rasagiline bij patiënten met een matig verminderde leverfunctie dient voorkomen te worden. Voorzichtigheid is geboden wanneer een behandeling met rasagiline wordt gestart bij patiënten met milde leverinsufficiëntie. Indien bij patiënten met een mild verminderde leverfunctie een verergering optreedt van mild naar matig, dient het gebruik van rasagiline te worden gestaakt. Patiënten met verminderde nierfunctie: Een aanpassing van de dosering is niet noodzakelijk bij patiënten met een verminderde nierfunctie. CONTRA-INDICATIES Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen Gelijktijdige behandeling met andere monoamine oxidase (MAO) remmers (inclusief geneesmiddelen en natuurproducten die zonder voorschrift verkrijgbaar zijn, zoals SintJanskruid) of pethidine. Indien de behandeling met rasagiline gestaakt wordt, dienen minimaal 14 dagen te verstrijken alvorens gestart kan worden met een behandeling met MAO remmers of pethidine. Rasagiline is gecontraïndiceerd bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. BIJWERKINGEN Tijdens het klinische programma voor rasagiline zijn in totaal 1361 patiënten behandeld met rasagiline gedurende 3076.4 patiëntenjaren. In de dubbelblinde, placebo gecontroleerde studies zijn 529 patiënten behandeld met rasagiline 1 mg/dag gedurende 212 patiëntenjaren en 539 patiënten kregen placebo gedurende 213 patiëntenjaren. Monotherapie: De onderstaande lijst vermeldt de bijwerkingen die zijn gemeld met een hogere incidentie dan placebo in de placebo gecontroleerde studies, bij patiënten die 1 mg/dag rasagiline kregen (rasagiline groep n=149, placebo groep n=151). Bijwerkingen met minimaal 2% verschil ten opzichte van placebo zijn in schuine druk vermeld.Tussen haakjes is de incidentie van de bijwerking vermeld (% van de patiënten) voor respectievelijk rasagiline vs. placebo. Bijwerkingen zijn gerangschikt naar frequentie, waarbij de volgende categorieën zijn gebruikt: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000,< 1/100), zelden (≥1/10000, <1/1000), zeer zelden (<1/10000). Infecties en parasitaire aandoeningen Vaak: influenza (4.7% vs. 0.7%). Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Vaak: huid carcinoom (1.3% vs. 0.7%). Bloed- en lymfestelstelaandoeningen Vaak: leucopenie (1.3% vs. 0%). Immuunsysteemaandoeningen Vaak: allergie (1.3% vs. 0.7%). Voedings- en stofwisselingsstoornissen Soms: verminderde eetlust (0.7% vs. 0%). Psychische stoornissen Vaak: depressie (5.4% vs. 2%), hallucinaties (1.3% vs. 0.7%). Zenuwstelselaandoeningen Zeer vaak:, hoofdpijn (14.1% vs. 11.9%) Soms: cerebrovasculair accident (0.7% vs. 0%). Oogaandoeningen Vaak: conjunctivitis (2.7% vs. 0.7%). Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen Vaak: vertigo (2.7% vs. 1.3%). Hartaandoeningen Vaak: angina pectoris (1.3% vs. 0%); Soms: myocard infarct (0.7% vs. 0%). Ademhalingsstelsel-, borstkas en mediastinumaandoeningen Vaak: rhinitis (3.4% vs. 0.7%). Maagdarmstelstelaandoeningen Vaak: flatulentie (1.3% vs.0%). Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak: dermatitis (2.0% vs. 0%) Soms: vesiculobulleuze uitslag (0.7% vs. 0%). Skeletspierstelstel- en bindweefselaandoeningen Vaak: pijn aan het skeletspierstelsel (6.7% vs. 2.6%), nekpijn (2.7% vs. 0%), arthritis (1.3% vs. 0.7%). Nier- en urinewegaandoeningen Vaak: aandrang tot urineren (1.3% vs. 0.7%). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak: koorts (2.7% vs. 1.3%), malaise (2% vs. 0%). Aanvullende therapie: de onderstaande lijst geeft de bijwerkingen die zijn gemeld met een hogere incidentie dan placebo in de placebo gecontroleerde studies bij patiënten die 1 mg/dag rasagiline innamen (rasagiline groep n=380, placebo groep n=388). Tussen haakjes is de incidentie van de bijwerking vermeld (% van de patiënten) voor respectievelijk rasagiline vs. placebo. Bijwerkingen met minimaal 2% verschil ten opzichte van placebo zijn in schuine druk vermeld.Bijwerkingen zijn gerangschikt naar frequentie, waarbij de volgende categorieën zijn gebruikt: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1000,< 1/100), zelden ≥1/10000, <1/1000), zeer zelden (<1/10000). Neoplasmata benigne, maligne en niet-gespecificeerd Soms: huid melanoom (0.5% vs. 0.3%). Voedings- en stofwisselingsstoornissen Vaak: verminderde eetlust (2.4% vs. 0.8%). Psychische stoornissen Vaak: hallucinaties (2.9% vs. 2.1%), abnormale dromen (2.1% vs. 0.8%). Soms: verwardheid (0.8% vs. 0.5%). Zenuwstelselaandoeningen Zeer Vaak: dyskinesie (10.5% vs. 6.2%) Vaak: dystonie (2.4% vs. 0.8%), carpale tunnel syndroom (1.3% vs. 0%), evenwichtsaandoeningen (1.6% vs. 0.3%) Soms: cerebrovasculair accident (0.5% vs. 0.3%). Hartaandoeningen Soms: angina pectoris (0.5% vs. 0%). Bloedvataandoeningen Vaak: orthostatische hypotensie (3.9% vs. 0.8%). Maagdarmstelselaandoeningen Vaak: abdominale pijn (4.2% vs. 1.3%), constipatie (4.2% vs. 2.1%), misselijkheid en braken (8.4% vs. 6.2%), droge mond (3.4% vs. 1.8%). Huid- en onderhuidaandoeningen Vaak: uitslag (1.1% vs. 0.3%). Skeletspierstelsel – en bindweefselaandoeningen Vaak: arthralgie (2.4% vs. 2.1%), nekpijn (1.3% vs. 0.5%). Onderzoeken Vaak: gewichtsverlies (4.5% vs. 1.5%). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties Vaak: vallen (4.7% vs. 3.4%). De ziekte van Parkinson wordt in verband gebracht met de symptomen hallucinaties en verwardheid. In postmarketing onderzoek worden deze symptomen ook waargenomen bij Parkinson patiënten die behandeld worden met rasagiline. Het is bekend dat ernstige bijwerkingen kunnen optreden bij gelijktijdig gebruik van SSRI’s, SNRI’s, tricyclische antidepressiva, tetracyclische antidepressiva en MAO remmers. In de postmarketingperiode zijn gevallen gemeld van serotoninesyndroom met agitatie, verwardheid, rigiditeit, pyrexie en myoclonus in patiënten die behandeld werden met antidepressiva/SNRI in combinatie met rasagiline.In klinisch onderzoek was gelijktijdig gebruik van fluoxetine of fluvoxamine niet toegestaan, maar de volgende antidepressiva en doses werden wel toegestaan in de rasagiline onderzoeken: amitriptyline ≤50 mg/dag, trazodon ≤100 mg/dag, citalopram ≤ 20mg/dag, sertraline ≤100 mg/dag en paroxetine ≤30 mg/dag. Er zijn geen gevallen gemeld van serotoninesyndroom in het klinisch onderzoeksprogramma van rasagiline, waarin 115 patiënten gelijktijdig werden behandeld met rasagiline en tricyclische antidepressiva en 141 patiënten gelijktijdig werden behandeld met rasagiline en SSRI’s/ SNRI’s. In de postmarketingperiode zijn meldingen geweest van verhoogde bloeddruk, waaronder zelden voorkomende gevallen van hypertensieve crisis gepaard gaande met inname van onbekende hoeveelheden van tyraminerijk voedsel, bij patiënten die rasagiline gebruiken. Er zijn meldingen geweest van geneesmiddelinteracties bij gelijktijdig gebruik van sympathicomimetische geneesmiddelen en MAO-remmers. In de postmarketingperiode is er één melding geweest van verhoogde bloeddruk bij een patiënt die rasagiline gebruikte samen met de vasoconstrictor tetrahydrozoline hydrochloride voor oogheelkundig gebruik.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Teva Pharma GmbH NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/04/304/003 AFLEVERING Op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 10/2010

azi-029-30oct2013 - 14/11/2013 - NL

1ste add-on bij motorische fluctuaties met levodopa1

1. W. H. Oertel et al,European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd Edition, 2011

PUB_250_317.indd 1

www.despecialist.eu

13/12/13 12:19

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

12

I

BEROEPSNIEUWS

Zen-meditatie. Het woord is nog niet koud of je ziet schouders die worden opgehaald en wenkbrauwen die zich in een diepe plooi fronsen. Meditatie, dat is toch iets voor oosterlingen – mensen die in een andere context leven dan wij? “Laten we daar eens beter over nadenken”, stelt dr. Edel Maex (Stresskliniek, ZNA Sint-Elisabeth, Antwerpen) voor. “Rustpunten zijn toch eigen aan iedere cultuur? Denk maar aan onze traditionele zondagsrust.”

D

e westerse medemens van weleer kon zijn zondagsrust gemakkelijk vrijwaren. Zelfs op weekdagen ging het er in de meeste gevallen vrij fysiologisch aan toe. Intussen kunnen we toch wel zeggen dat ons leven een hectisch coloriet gekregen heeft. Daarom is het goed dat we een middel achter de hand hebben waarmee we bijna gelijk waar een paar keer per dag de mallemolen stil kunnen leggen. “Mijn verhaal begint op de dag dat ik psychiater werd”, zegt Edel Maex. “Ik had twaalf jaar gestudeerd. Dat betekent toch heel wat: na twaalf jaar studies heb je iets bereikt. Tot ik besefte dat ik zowat paniekerig werd de eerste keren dat ik een patiënt uit de wachtzaal ging halen. De gedachte kwam in mij op: hoe moet ik

die patiënt helpen? Ik weet het toch ook niet? Intussen heb ik geleerd dat dit het beste is wat je de patiënt kan bieden: het ook niet weten.”

Depressief worden of vereelten? “In die periode van mijn loopbaan zat ik met een massa vragen. De meest prangende was nog wel: hoe ga ik dit beroep volhouden? Hoe zal ik dag na dag de confrontatie met het leed van anderen kunnen aangaan? In mijn twaalf jaar durende opleiding was er nooit met één woord gerept over dat aspect van het beroep. Die blinde vlek bestaat niet alleen in de opleiding van psychiaters, maar van alle zorgverleners: we gaan er zonder meer van uit dat mensen tegen het

Artsen…

dagelijks delen van andermans ellende opgewassen zijn. Terwijl duidelijk blijkt dat mensen daar niet zomaar tegen kunnen. Er is gigantisch veel burn-out onder de zorgverleners. Maar we doen zeer weinig om dat te voorkomen.”

“Op zoek naar een antwoord op mijn vragen, keek ik naar mijn oudere collega’s. Ik zag bij hen twee verkeerde evoluties optreden. Aan de ene kant van het spectrum stond een kleine groep die in depressie verzandde. Aan de kant van het spectrum leefde een veel grotere groep die jaar na jaar harder werd. Ze kapselden zich in, kregen een olifantenvel. Je vroeg je af: wat is er met die mensen gebeurd? Dat waren zulke toffe gasten in hun studententijd, maar nu… Ik wou bij geen van beide groepen horen, al had ik geen flauw idee hoe ik de middenweg moest vinden.”

MS9400NB

Duveltje brengt geen soelaas

Dr. Edel Maex (Stresskliniek, ZNA Sint-Elisabeth, Antwerpen): “Bij meditatie hebben we aandacht voor de zaken die we negeren als we in de doe-modus zitten.”

“Ik heb allerlei geprobeerd. Eén van de technieken die ik uittestte – en dat durf ik na zoveel jaren wel toegeven – is: alle dagen een paar Duvels drinken. Wat een smaak betreft, een aanrader. Maar voor mijn evolutie als zorgverlener absoluut niet de oplossing.Toen keerde het tij: door een samenloop van omstandigheden belandde ik in een zen-groep aangedreven

door de Nederlandse professor literatuur Ton Lathouwers [n.v.d.r.: professor Lathouwers is intussen met emeritaat]. De groep leerde mij stilzitten. Dat was voor mij een enorme revelatie. Ik had mijn antwoord gevonden, waarvoor ik zeer dankbaar was. Ik ben nooit meer met meditatie gestopt. Ik ben er op dit moment nog intenser dan ooit mee bezig.”

“Toen begon ik te denken: het is niet eerlijk, het is niet fair. Ik houd dit als psychiater voor mezelf, terwijl de patiënt misschien ook baat kan hebben bij meditatie. Maar in die tijd overheerste het idee dat meditatie misschien goed was voor de psychiater, maar zeker niet voor de patiënt. Dankzij wat speurwerk hoorde ik over het werk van Jon Kabat-Zinn, een Amerikaanse professor geneeskunde die in zijn ziekenhuis een meditatietraining voor patiënten had opgezet, op een manier die voor het ziekenhuis aanvaardbaar bleek – de meditatie was van haar boeddhistische kleedje ontdaan. Uit onderzoek bleek dat de meditatietraining voor patiënten nuttig was. Met behulp van gegevens die Jon Kabat-Zinn ter beschikking stelde, zette ik mijn eigen programma op. Intussen is mindfulness wereldwijd tot een echte hype uitgegroeid. Ik ken mensen die in Hong Kong en in Korea mindfulness-training geven. Te gek, toch? Meditatie kómt uit het Oosten…”

De relativiteit Professor Dirk De Wachter (diensthoofd systeem- en gezinstherapie, Universitair Psychiatrisch Centrum, KU Leuven) treedt Edel Maex bij: de stilte die mensen nodig hebben om tot rust te komen, drukt men niet noodzakelijk uit in een aantal decibels. Dirk De Wachter put uit eigen ervaring: hij wordt rustig bij de drukte van de stad, veeleer dan bij de stilte van het platteland.

MS9400NC

“V

eel heeft te maken met de context waarin ik opgegroeid ben”, vertelt de spreker. “Mijn geboortestreek aan de oevers van de Rupel ging al gebukt onder werkloosheid toen dat in andere regio’s van Vlaanderen nog geen onderwerp

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

was. Jongeren trokken weg, de bevolking verouderde. Ik stam uit een liefhebbend gezin, maar uit een streek die ik als saai aanvoel. Ik vond er weinig vervulling… het was daar zo stil. Toen ik arts werd, was ik maar wat blij dat ik mij in de stad kon vestigen. Dat is tot op heden zo.”

Afgesplitste wellness-stilte “Wat is een probleem in verband met stilte? Stilte heeft in onze maatschappij vaak een escapistische betekenis. Mensen leiden een drammend, toeterend bestaan, waaruit ze zo nu en dan wegvluchten in één of ander wellnesscenter om zich te laven aan stilte. Dat doen ze om daarna opnieuw – conform de principes van de efficiëntiecultuur – te kunnen drammen en toeteren, liefst nog harder dan voordien. Als ik voor een patiënt zit die het gehad heeft, zeg ik ook wel eens: zoek misschien wat stilte op. Maar vanuit mijn maatschappelijk engagement wil ik

onderstrepen dat het opzetten van escapistische mechanismen ons drammende gedrag dreigt te versterken. Dat lijkt mij contraproductief. Hoe kunnen we de stilte in de gewonigheid van het leven brengen, in plaats van ze af te splitsen uit onze voorthollende levenspatronen?” Dirk De Wachter wil ook een ander gezicht van de stilte tonen: “Op mijn consult word ik regelmatig geconfronteerd met de verschrikkingen van stilte. Ik hoor heel wat eenzame mensen klagen: dokter, het is zo stil, er komt nooit iemand langs… het is vreselijk. En wij maar zagen omdat onze gsm voortdurend overgaat. Sommige mensen krijgen nooit www.despecialist.eu

I 13 bezig bent. Dan ontstaan stress, angst en lichamelijke klachten. Dat verklaart waarom we tegenover die doe-modus iets anders moeten plaatsen. We moeten onszelf zo nu en dan even gunnen om er gewoon te zijn.”

zen alstublieft! Leren kijken naar ellende

Er zijn talloze manieren om meditatie uit te leggen, weet Edel Maex. “We zouden het als volgt kunnen stellen. Ons hedendaagse leven plaatst ons constant in een doe-modus. Als je iets doet, heb je een doelstelling voor ogen. Je bent daarop volledig gefocust. Je bent de hele tijd bezig jezelf te meten aan die doelstel-

ling: hoelang nog? Hoeveel nog? Wat nog? Op zich is daar niets mis mee. Als we niets deden, zou er niets gebeuren. Maar als we te veel bezig zijn met doen, wordt het ondraaglijk. Bovendien negeren we alles wat buiten het domein van ons streven ligt. Na enige tijd worden de dingen die we negeren, meer en meer indringend. Een beetje zoals een kind dat lastig wordt als je er niet genoeg mee

Mediteren moet je duidelijk leren. Wie het nooit geleerd heeft, kan allicht moeilijk vatten wat er precies gebeurt. Edel Maex licht alvast een tipje van de sluier op: “De eerste stap is: stoppen met doen. Stilzitten. Nu is een Duveltje drinken of een andere vorm van ontspanning nemen natuurlijk ook stoppen. Maar bij meditatie doen we nog iets anders, met name aandacht hebben voor de zaken die we negeren als we in de doe-modus zitten. Vóór ik mediteerde dacht ik dat het een goed idee was ellende uit mijn aandachtsveld te bannen en zo veel mogelijk leuke dingen te doen. Het resultaat was alleen maar dat er nog meer ellende kwam. Mensen zeggen wel eens: sla ’s avonds de deur van het ziekenhuis achter je dicht en vergeet de dag. Dat is nonsens. Als zorgverlener hebben we

Waarom zijn artsen zo hulpeloos?

“A

ls arts ben je opgeleid om anderen te helpen”, zegt dr. Eric Boydens (huisarts, groepspraktijk Koraalberg, Antwerpen). Dat betekent dat je in de dagelijkse praktijk je gevoelens voor jezelf houdt – je leert een professioneel masker opzetten. Daardoor creëer je eenzaamheid. In die zin hebben wij artsen een zeer eenzaam beroep. In een groepspraktijk heb je wel wat gelegenheid om je zorgen te ventileren, maar voor je persoonlijke ontwikkeling heb je meer nodig. Aan de universiteiten is er nu wel aandacht voor de eigen processen van de arts, maar dat is toch een

heel langzame ontwikkeling.” Dr. Boydens is stichter en coach van het intervisieteam ‘Existentiële zelfzorg’. Dit team is samengesteld uit huisartsen die samenkomen om problemen waarmee ze geconfronteerd worden in hun werksfeer of daarbuiten, samen te bespreken. Ze worden daarbij gecoacht door een gasttrainer. De intervisiegroep is opgericht naar aanleiding van een enquête bij huisartsen waaruit bleek dat 50% van de respondenten het psychisch moeilijk had. Veel huisartsen blijken wel bevlogen, maar toch vermoeid te zijn. Binnen het intervisieteam

hebben de artsen veel steun aan elkaar. Geleidelijk verwerven de leden van het intervisieteam, ieder naargelang zijn eigen interesse en ervaringen, een specifieke kennis over bepaalde problemen. Zo kunnen ze elkaar helpen. “De eigen ellende blootleggen betekent voor heel wat artsen een moeilijke stap”, zegt dr. Boydens. “Artsen onderhouden graag hun mythes – ik ben goed bezig en ik heb geen tijd. Maar alle artsen die er bij het ontstaan van het team waren, zijn er nog steeds.”

Jongeren slimmer

“H

et doet mij deugd vast te stellen dat de aantredende generaties – in tegenstelling tot wat men vaak beweert – enorm bevlogen zijn”, zegt dr. Louis Ferrand (wijkgezondheidscentrum Medikuregem, Anderlecht). “Maar ze hebben meer aandacht dan onze generatie voor hun persoonlijk leven. Ik dacht in het begin van mijn loopbaan dat ik 60 uur per week moest werken om een goede huisarts te zijn. Het was zo uitgesproken dat een aantal mensen mij ertoe aanzetten om wat minder te werken en wat meer te reflecteren of te schrijven. Maar dat deed ik niet. Ik wou zijn zoals de modale huisarts. Ik ben er gelukkig niet aan kapotgegaan, maar ik heb wel een bewustwordingsproces moeten doorlopen. Jonge artsen van tegenwoordig vinden van meet af aan een beter evenwicht.”

ervoor gekozen om geconfronteerd te worden met dingen waarvan we niet kunnen doen alsof ze niet bestaan. Andere mensen kunnen misschien gemakkelijk het idee opzij zetten dat anderen ernstig ziek kunnen worden en doodgaan. Wij zorgverleners gunnen onszelf dat comfort niet. Het is belangrijk het besef van dat lijden bij onze patiënten niet te onderdrukken. We moeten een middenweg vinden tussen negeren en eraan ten onder gaan. Gewoon aan het stuur blijven zitten. Ik heb geleerd dat dat mogelijk is. Dat het zelfs bevrijdend is.” ❚ Dokter Edel Maex sprak op het symposium ‘Kwaliteitsvolle aandacht en zorgpraktijk’ (Brussel, 11 februari 2015).

Dr. Michèle Langendries

van stilte

Professor Dirk De Wachter (diensthoofd systeem- en gezinstherapie, Universitair Psychiatrisch Centrum, KU Leuven): “Hoe kunnen we de stilte in de gewonigheid van het leven brengen, in plaats van ze af te splitsen uit onze voorthollende levenspatronen?” www.despecialist.eu

een bericht. Om nog maar te zwijgen over patiënten die een zwaar psychisch trauma achter de rug hebben en daarover niet kunnen spreken. Ze zouden willen zeggen waar het over gaat, maar zijn geblokkeerd in stilte.”

luisteren met zorg. In ons vak proberen wij niet altijd op alles een antwoord te hebben, maar soms het niet-weten te introduceren als een krachtig instrument. Stil en deemoedig luisteren naar wat de patiënt vertelt.” ❚

De stille zorgverlener

‘Kwaliteitsvolle aandacht en zorgpraktijk’ (Brussel, 11 februari 2015).

Het betoog van professor De Wachter is geen aanklacht tegen stilte. Integendeel: “Stilte is geen doel op zich, maar kan een middel zijn om toegang te vinden tot denken, zingeving en verbondenheid. Terwijl de wellnesscultuur – zoals eerder vermeld – juist afsplitst, in plaats van te verbinden. Stilte kan zijn:

Dr. Michèle Langendries

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

14

I

BEROEPSNIEUWS

Santhea sabelt publicatie Vlaamse inspectierapporten neer Santhea, de grootste Franstalige ziekenhuisfederatie, vindt het helemaal niet opportuun om inspectierapporten van ziekenhuizen openbaar te maken. Het Vlaamse ‘voorbeeld’ strekt zeker niet tot navolging zoals door Test-Aankoop gevraagd. In een opiniestuk van onze vorige editie nam ook De Specialist de publicatie op de korrel. Vooral dan de manier waarop.

JS1850N

M

ichel Mahaux van Santhea reageert ronduit negatief. “Wat kan deze publicatie de patiënten bijbrengen? Dit is een zegen voor een sensatieblad van de (slecht) geïnformeerde consument. Een inspiratiebron voor tientallen artikels waarin de vereniging van ‘verbruikers’ hierarchische klassementen zal opstellen en met goede en slechte punten zal strooien. Met uitleg aan zijn lezers voor welke instelling ze moeten kiezen om goed, minder goed of slecht verzorgd te worden.”

petje te boven gaan: • voldoende urgentie-artsen; • voldoende specialisten acute geneeskunde; • voldoende houders van een brevet acute geneeskunde; • voldoende kandidaat-specialisten spoed of acute geneeskunde die tegelijk specialist zijn in een van de disciplines van artikel 2, par. 1 van het KB van 14 februari 2005…; • cumulatieverbod met andere ziekenhuisactiviteiten, bijvoorbeeld in het OK, het cathlab…

“Het gaat hier om administratieve inspectiebezoeken waarbij de ambtenaren van de regio de werkelijkheid ter plekke toetsen aan een serie van administratieve, functionele en organisatorische normen. Van die normen zijn er volgens de sector zelf heel wat inopportuun, onaangepast of voorbijgestreefd.”

Eerst de kwaliteit garanderen

De patiënt steekt evenmin veel op van de waarschuwing voor een ziekenhuis, omdat het te weinig medisch omkaderd is voor de spoed wegens eisen die zijn

Santhea verwijst naar zijn platform voor continue verbeteringen, zorgkwaliteit en zorgzekerheid (PAQS). Deze vzw die sinds begin dit jaar bestaat, wordt regionaal breed ondersteund in Brussel en

MIchel Mahaux Wallonië. Santhea is niet gekant tegen transparantie, wel integendeel: • patiënten vormen zo een mening; • ziekenhuizen worden aangezet om verbeteringen uit te voeren om bij te blijven; • de globale kwaliteit gaat erop vooruit; • er is een antwoord mogelijk op ongefundeerde kritiek vanwege de pers of verbruikersgroepen. Wat vooral telt, is de medische kwaliteit en de voorwaarden om die te waarborgen, naast de permanente en pertinente evaluatie van deze kwaliteit. “De publicatie van gegevens zoals in de Vlaamse regio beantwoorden niet aan dat doel”, aldus nog Santhea. ❚ Vincent Claes/P.S.

‘Geen postcodegeneeskunde voor pacemakers’ In het verleden heeft men vaak geprobeerd om de prestaties van ziekenhuizen met elkaar te vergelijken, maar elke methode vertoonde wel enkele nadelen, zeker als men uitkomstindicatoren moet afwegen. Met de methode van de funnel plot zou het wel moeten lukken, aldus cardioloog Hans Van Brabandt (KCE).

JS1850BN

D

at vertelde hij op het recente congres van AZ Delta, Jan Yperman, Sint-Jozef en Sint-Andries ‘meet, weet, verbeter’. Zelf heeft Van Brabandt er al ervaring mee via het project: ‘Kwaliteitsindicatoren voor slokdarmcarcinomen’. U weet wel, de bekende studie waarmee het KCE heel wat stof deed opwaaien.

“Met een funnel plot, een ‘trechter’ die zoveel mogelijk de gegevens corrigeert en in een juiste context plaatst, kwamen we tot aardige resultaten. Bij de voorstelling van de operaties slokdarmcarcinomen en de vijfjaarsoverleving daarvan, merkten we een cluster van anonieme ziekenhuizen die toch onder de lijn bleven van wat haalbaar zou moeten zijn.”

Conclusie zoals al eerder in de pers werd bekendgemaakt (zie ook DS 14-15): “Hoe minder patiënten je behandelt voor slokdarmkanker, hoe minder overlevingskansen ze hebben, zelfs al corrigeren we waar we kunnen.” Al blijft deze conclusie hooguit indicatief. “Soms stel je vreemde verbanden vast via dergelijke voorstellingen, zoals een link tussen de densiteit van het aantal rugchirurgen in de buurt en de kans op een rugoperatie bij rugklachten. Dan valt wel eens de term ‘postcodegeneeskunde’. We gingen dat fenomeen ook na voor de inplanting van primo-pacemakers per jaar/10.000 inwoners door een voorstelling op kaart.

Maar daar vonden we geen postcodegeneeskunde”, aldus de KCE-expert. Hij besloot: “Iedereen gaat akkoord dat monitoring van kwaliteit nodig is, alleen weet niemand precies hoe dat het best gebeurt. Kwaliteitsindicatoren vinden hun wetenschappelijke oorsprong in praktijkrichtlijnen, maar daarvan zijn er enorm veel en de vraag is of ze kwalitatief altijd in orde zijn. In afwachting van dat antwoord moeten we ons vaak tot procesindicatoren beperken, en zijn uitkomstindicatoren een stap te ver.” ❚

P.S.

Denen schaffen verplichte accreditatie af Deense ziekenhuizen die een kwaliteitsaccreditatie hebben, hoeven die niet meer te vernieuwen. De Deense minister van Volksgezondheid, Nick Haekkerup, wil zo overbodige bureaucratie wegnemen en tijd creëren voor echte kwaliteitsverbetering.

D

e Deense beslissing doet denken aan de recente koerswijziging van de Leuvense rector Rik Torfs die de kosten voor externe audits terugschroefde. De klachten dreigen trouwens ook meer en meer de kop op te steken in Vlaanderen:

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

•

verplichte kwaliteitsaccreditatie levert veel zinloos papierwerk op; • er blijft te weinig tijd over voor kerntaken als patiëntenzorg. De Deense minister voor Volksgezondheid staat dus achter de afschaffing van de accreditatie, maar het is niet duidelijk

of bij hem electorale overwegingen meespelen. Alleszins is ze niet meer verplicht. “Het komt er dan wel op aan om meer eenvoudige manieren te vinden om de kwaliteit te verbeteren”, aldus de minister. Door de verplichte accreditatie uit te gommen krijgen ziekenhuizen de ruimte om een eigen kwaliteitsverbeteringsprogramma te ontwikkelen, met weliswaar een link naar het nationale kwaliteitsprogramma. Ze zouden zo wel ontsnappen aan de registratie van allerlei data die ze niet relevant vinden voor hun plaatselijke situatie. De medisch specialisten en verpleegkundigen werken liever met

kwaliteitsdata die over zaken gaan die recent zijn gebeurd in hun eigen ziekenhuis. Daarop kunnen ze meteen ingrijpen en zo de zorg snel verbeteren, met meer betrokkenheid als gevolg. De beslissing kwam er ook na een experiment van vijf ziekenhuizen in samenwerking met het Institute for Health Improvement (IHI) uit Boston. ❚

P.S. www.despecialist.eu

W orld Pulm onary H y pertension Day , 5 m

ei 2 0 1 5

Gelatenheid is niet m eer aan de orde!

V

D e w e r e ld v a np n o gs te e d s d o d e n o p d e be h a n H e t e n th o u s ia s v o r t a a n e e n bod h a a r lijd e ne no or

de m e di c i i s de ui t da gi ng bi j P A H i n de e e r s t e pl a a t s vr oe g de di a gnos e s t e l l e n. T e va a k w or dt P A H la a t ge di a nosg t i c e e r d, w a t e e n ge l e i de l i j ke ve r e r ge r i n g e n rv oe gt i j d i g ove r l i j de n i n de ha dn w e r kt ( 1) .

E e n v r oe gt i j di ge di a gnos e i s hoe da n ok e e n ui t da gi ng v a n f or m a a t . I n he t be gi ns t a di um w or d t de a a ndoe ni ng namelijk gekenmerkt door aspecifieke e n onpva l l e nde s ym pt om e n di e m e n ka n ba na l i s e r e n. “ W e m oe t e n de hypot he s e va n P A H a l t i j d i n he t a c ht e r hof d hou de n bi j e e n pa t i ë nt di e l a s t he e f t va n dys pne u e n de p a t i ë nt bi j de m i ns t e t w i j f e l ve r de r onde r z oe ke n” , be na dr ukt pr of e s s or J e a n- L uc V a c hi é r y ( E r a s m us z i e ke nhui s). H e t a a nt a l be ha nde l i ngs m oge l i j khe de n i s i n de l o op de r j a r e n n a m e l i j k s t e r k t oe ge nom e n e n de r e c e nt e e vol ut i e s hebben een significante impact op de m or bi di t e i t e n de m o r t a l i t e i t ( 2) . D e z e c ont e xt d r a a gt w a a r s c hi j nl i j k bi j t ot he t e nt ho us i a s m e va n d e pa t i ë nt e n ve r e ni gi nge n.

JS1815N

In het noorden…

“ O zn e p a t i ë nt e n ve r e ni gi ng w e r d op g e r i c ht i n 201” , ve r t e l t H e ndr i k R a m a ke r , vor z i t t e r va n de V l a a m s e p a tië n te n v e re n ig in g ‘P u lm o n a le H y p e rt e n s i e ’ . H i j ga a t ve r de r : “ D e ve r e ni gi ng ont s t ond ui t de be hoe f t e om c ont a c t e n t e l e ge n t us s e n a l l e pa t i ë nt e n e n m e t é é n s t e m t e kune n s pr e ke n. Z oa l s u op onz e w e bs i t e kunt z ie n (w w w . ph- vz w .b e ) , he b e n w e m e e r de r e doe l s t e l l i nge n e n or ga ni s e r e n w e m e e r de r e a c t i e s . W e w i l l e n de ba nde n a a nha l e n t us s e n a l onz e l e de n, m a a r ok na a r bui t e n t r e de n dor c ont a c t e n t e l e ge n m e t a nde r e or ga ni s a t i e s . Z ow e l na t i o na l e a l s i nt e r na t i ona l e . W e z i j n onde r

ALB-T-2015-05-04-049

m e e r l i d va pl a t f or m ’ . l a ngs ed ka ont m oe t e n

n V ia ns e n

u lm o n a le a r te r ië le h y p e l i j k z i j n , m a a r d e be w u d e lin g s m o g e lijk h e d e nm e v a nd e p a tië n te n v e r e s c h a pv a nh o pu it.W n tr e d d e r in g ,m a a r o kd

h e t ‘V la a m di e w e g kr om M a gi e ha a r om ulh

s P a e eg n D e B p t e vr

t i ë nt w e l oc a ge

e n on k te n.”

“ D e w e r e l da g vor P A H i s vor ons e e n he e l be l a n gr i j ke da g” , l e gt H . R a m a ke r ui t . “ W e he be n de z e da g a a nge gr e pe n o m ve r s c hi l l e nde , ge s pons or de s por t a c t i vi t e i t e n t e or ga ni s e r e n i n he t ka de r va n de c a m pa gne ‘Get breathless for pulmonary hypertension’.”

…e

H e tz bi j de “ M e z i e ke e n he

n in het zuiden

e l f ed e nt ho us i a s m e t r e f f e n w e a a n F r a ns t a l i g e pa t i ë nt e nve r e ni gi ng. t de s t e un v a n de t w e e r e f e r e nt i e nhui z e n, he t E r a s m us z i e ke nhui s t U Z L e uve n, w i l H T A P B e l gi que pa t i ë nt e n e n hu n f a m i l i e s t e un e n be gr i p a a nbi e de n. R ui m t e c r e ë r e n om t e pr a t e n e n e r v a r i nge n ui t t e w i s s e l e n. W e or ga ni s e r e n ui t e e nl ope nde a c t i vi t e i t e n, r i c ht e n pr a a t gr oe pe n op, publ ic e r e n t w e e ke e r pe r j a a r e e n ni e uw s br i e f … N e t a l s onz e z us t e r or ga ni s a t i e i n V l a a n de r e n z e t t e n w e ons i n om de be l e i ds m a ke r s be w us t t e m a ke n va n de sociale en financiële problemen die de z e z i e kt e m e e br e ngt . W e w i l l e n ons ope ns t e l l e n vo r de bui t e nw e r e l d, op na t i ona l e e n i nt e r na t i ona l e s c ha a l .”

Het ve rhaal van C onny

“ I k be n C ony V e r hoye , 49 j a a r , ge huw d e n m oe d e r va n t w e e z one n. I k l i j d s i nds 194 a a n P A H , m a a r de z i e k t e w e r d pa s i n 1 96 ge di a gnos t i c e e r d. M i s s c hi e n he r i ne r e n j ul l i e j e he t nog: ‘ 195: 3 pot vi s s e n s poe l e n a a n op he t s t r a nd va n D e P a ne ’ . M e t de ki nde r e n, di e t oe n 6 e n 4 j a a r w a r e n, gi nge n w e ki j ke n na a r di e e nor m e vi s s e n. O p de t e r ugw e g na a r de a ut o m oe s t e n w e e e n dui n ove r . H e t l ukt e m e ni e t om di e dui n t e be kl i m m e n! I k s t ond da a r , z onde r a de m , a l l e s dr a a i de …

e r te n s ie ( P A H ) is s tm a k in g s c a m p a g d ie ta lr ijk e r z ijnd n ig in g e np a s t ind a n n e e r C o n n yo e k r a c h t d ie d e s o

v e r a n d e r d . D e a a n d oe n i n g k n e s d ie g e r ic h t z ijno pe e ns a n v r oe g e r - v e r a n d e r e n h e ie e v o lu tie e nd e p a tië n te nz n s h a a r v e r h a a l v e r t e l t , v oe n d a n k s in h a a r le e f t.

H e t onk ni e t m e e r ve r de r z o. D i t w a s de z ove e l s t e ke e r i n kor t e t i j d da t i k z onde r a de m vi e l . D e ki nde r e n na a r school brengen met de fiets lukte niet m e e r , i k m oe s t onde r w e g a l e e ns s t op pe n om op a de m t e kom e n. S c hoe ne n va s t m a ke n, m e w a s s e n… a lle s w a s e e n i ns pa ni ng. I k eh b t oe n c ont a c t ge nom e n m e t he t pl a a t s e l i j ke z i e ke nhui s e n e e n a f s pr a a k ge m a a kt m e t de c a r di ol og. H i j s t e l de e e n ve r gr ot i ng va n m i j n r e c ht e r ha r t ka m e r va s t . I k kr e e g de r a a d om te ve r m a ge r e n e n m e e r be w e gi ng t e ne m e n, da n z ou a l l e s w e l goe d kom e n. Maar bewegen werd een ramp: fietsen, w a nde l e n, z w e m m e n… B i j e l ke i n s pa ni ng w e r de n m i j n l i pe n bl a uw e n voe l de i k t i nt e l i nge n i n m i j n ha nde n. I k ha d pi j n op de bor s t e n na t ur l i j k a de m nod. D a n m e n e e n E r w a s hype r ve

a a r na a r e e n a nde r z i e ke nhui s a f s pr a a k bi j e e n pne um ol og. e e n ve r m oe de n va n a s t m a of nt i l a t i e . I k w e r d opge nom e n vor ve r de r e onde r z oe ke n. B i j de fietstest moest ik na amper 1 minuut onm i de l l i j k s t ope n w a nt a l l e a pa r a t e n s l oe ge n a l a r m . E r vol gde nog e e n ka t he t e r i s a t i e . T w e e da ge ve n e n da t hor e n da t z a m e z i e kt E i nde l i j k kr e n w e r de n m e n! V or w a s , be s t ond m i j n l e ve n l ongt r a ns pl Ik

w e L e veu be r e i de pr of e s

n l a t e r ve r a nde r de m i j n l e va n m i j n ge z i n. I k kr e e g t e ik le e d a a n e e n z e e r z e ld e : pul m ona l e hype r t e ns i e . e e g m i j n z i e kt e e e n na a m m i j n kl a c ht e n e r ns t i g ge no e e n z i e kt e di e onge ne e s l i j k de e n i ge opl os s i ng om t e r e de n i n e e n ha r t - e n a nt a t i e .

r d ord ve r w e z n mo m i j n t r a ns n. D a a r kw a m s or D e l c r oi x id

B e d r ijv e n la a n1-

2 8 0 0M

e n na pl a nt ik in e m e

e c h e le n

a r a tie c ont e e n

he t U Z vor te a c t m e t ge ne e s -

a nw n e lle t p la a e lf d le nw

e lis w a a r re d ia g n o s e tje . ra g e n e te g e lijk

m i de

l vor s t e l de om a l i t e i t t e ve r be t e r e n. hi e l p, z ou e r w or de n ove t r a ns pl a nt a t i e . I k kr e e g t oe ge di e nd. G e l e i de l i j k de m i j n l e ve ns kw a l i t e i t e m oc ht i k de z ur s t of a c ht I k ve r be t e r de z oda ni g da t r a ns pl a nt a t i e ge e n s pr a ke

m i j n l e ve ns A l s di t ni e t r ge ga a n t ot ok z ur s t of a a n ve r be t e r n na 6 m a a nd e r w e ge l a t e n. t e r va n e e n m e e r w a s.

kw

L e ev n m e t e e n c hr oni s c he z i e kt ke nt e e n gr ot e ve r a nde r i ng op ps yc hi s c h e n s oc i a a l vl a k. V a ge n w e t e hor e n da t w e m oe t e l e ve n’ m e t de z i e kt e . H oe w e da t e n doe n, w or dt e r ni e t bi j ve r w or dt vor ve l e n de opdr a c ht e l ke da g m e e t e l e ve n s t e e ds t e r w i j l de m oge l i j khe de n vor kl e i ne r w or de n. H e t ga a t da n om da n j e pi j n of j e z i e kt e , he t ga j e he l e z e l f .

e eb t e f ys i e k, a k kr i j n ‘le re n t m oe t e l d. Z o om e r gr ot e r , t dur e nd m e e r a t ove r

D a a r s t a j e da n vor de ke uz e t us s e n ‘ e e n z i e ke t e z i j n’ of ‘ e e n z i e kt e t e he be n’ . D e l a a t s t e ke uz e houdt e e n m oe i z a a m pr oc e s i n. I k be n t oc h m e e r da n m i j n z i e kt e ? H e t i s ni e t om da t i k z i e k be n, da t i k ni e t m e e r ui t m i j n be d m a g kom e n. I k bl i j f nog a l t i j d de m oe de r va n m i j n ki nde r e n, de pa r t ne r va n m i j n m a n. I k be n dus nog a ltijd d e z e lfde , a l l e e n be n i k op z oe k ge ga a n na a r de m a ni e r w a a r op i k m i j n z i e k z i j n e e n pl a a t s i n m i j n l e ve n kon ge ve n, hoe ik m i j n l e ve n t e r ug kw a l i t e i t kon ge ve n. O nz e ad nk di s c h t e a m he e f t be eg nodi g w a s l e ve n e r he

ga a da le id . Z onde e l a

t vor t nso e n onde nde

a l iu t na a de orv bi r s t e und r m e di c a t i e r s ui t ge z i e n!

R e f e r e nt i e s 1. V a c hi é r y J L . A vd T he r 012 1; 28: 2. P ul i do T e t a l . N E ngl J M e d 2013; 251-

369:

69. 809-

r eh je w a ha d ”

18.

t m e ja re n a r he t m ijn

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring om snel nieuwe veiligheidsinformatie vast te stellen.Gelieve alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. NAAM Inflectra 100 mg poeder voor concentraat voor opl. voor infusie SAMENSTELLING 100 mg infliximab (IFX)*. Na reconst. : 10 mg IFX/ml * IFX is een chimerische humaan-muriene IgG1 monoklonale antistof verkregen uit hybridomacellen van muizen mbv recombinant-DNA-technologie. FARMACEUTISCHE VORM Wit poeder voor conc. voor opl. voor infusie. KLIN. GEGEVENS Indicaties Reumatoïde artritis (RA) : IFX, in combinatie met (i.c.m.) methotrexaat (MTX), voor vermindering van klachten, symptomen en verbetering van fysiek functioneren bij : Volw. met actieve ziekte wanneer respons op disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), inclusief MTX, onvoldoende was.Volw. met ernstige, actieve en progressieve ziekte niet eerder behandeld met MTX of andere DMARD’s. Aangetoonde afname van snelheid van progressie van gewrichtsbeschadiging, gemeten met Rx. Ziekte van Crohn (CD) bij volw. : matige tot ernstige, actieve CD bij volw. nog niet reagerend ondanks voll. en adequate behand. met corticosteroïd en/of immunosuppressivum ; of bij patiënten (ptn) die zulke behand. niet verdragen of bij wie deze gecontra-indiceerd zijn. Actieve CD met fistelvorming bij volw. niet reagerend ondanks voll. en adequate behand. met een conventionele. (conv.) behand. (zoals antibiotica, drainage en immunosuppressiva). CD bij kinderen : ernstige, actieve CD bij 6-17j. nog niet reagerend op conv. behand. waaronder corticosteroïd, immunomodulator en primaire voedingstherapie ; of bij kinderen die zulke behand. niet verdragen of bij wie deze gecontra-indiceerd zijn. IFX is alleen onderzocht i.c.m. conv. immunosuppressa. Colitis ulcerosa (UC) bij volwassenen : matige tot ernstige actieve UC bij volw. niet voldoende reagerend op conv. behand. inclusief corticosteroïden en 6-mercaptopurine (6-MP) of azathioprine (AZA), of die deze niet verdragen of bij wie medische contra-indicatie bestaat. UC bij kinderen : ernstig actieve UC bij 6-17j. niet voldoende reagerend op conv. behand. inclusief corticosteroïden en 6-MP of AZA, of deze niet verdragen of bij wie medische contra-indicatie voor deze bestaat. Spondylitis ankylosans (AS) : ernstige, actieve AS bij volw. onvoldoende reagerend op conv. behand. Arthritis psoriatica (Pso A) actieve en progressieve Pso A bij volw. wanneer respons op voorafgaande behand.met DMARD’s onvoldoende was. IFX moet worden toegediend : i.c.m. MTX of alleen bij ptn die intolerantie vertonen of gecontra-indicaties hebben voor MTX. IFX bleek fysiek functioneren bij ptn met Pso A te verbeteren, en progressiesnelheid van perifere gewrichtsbeschadiging te verminderen, gemeten met Rx bij ptn met polyarticulaire symmetrische subtypen van ziekte. Psoriasis (Pso) : matige tot ernstige plaque psoriasis bij volw. niet reagerend op andere systemische behand. inclusief ciclosporine, MTX of psoralen-ultraviolet A (PUVA), of bij wie deze gecontra-indiceerd of niet te verdragen is. Dosering en toedieningswijze. Behand. met IFX dient worden begonnen en gesuperviseerd door bevoegde artsen ervaren in diagnostiek en behand. van RA, inflammatoire darmaandoeningen, AS, Pso A of Pso. IFX moet IV worden toegediend door bevoegde beroepsbeoefenaren in gezondheidszorg, getraind in herkennen van infusiegerelateerde problemen. Ptn.met IFX behand. dienen bijsluiter en speciale patiëntenwaarschuwingskaart te ontvangen. Andere gelijktijdige behand. zoals corticosteroïden en immunosuppressiva dienen geoptimaliseerd te zijn. Dosering : 18 jaar RA. 3 mg/kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 3 mg/kg, 2 en 6w. na 1ste infusie en dan om de 8w. IFX toedienen i.c.m.MTX. Klin. respons gewoonlijk <12w. Als patiënt onvold. of niet meer reageert na deze periode, kan dosis stapsgewijs met ±1,5 mg/kg verhoogd worden, tot max. 7,5 mg/kg om de 8w. Als alternatief kan 3 mg/kg om de 4w. worden overwogen. Indien vold. respons, moet verder behandeld worden met gekozen dosis of dosisfrequentie. Voortgezette behand. moet zorgvuldig heroverwogen worden bij ptn die < eerste 12w. van behand. of na dosisaanpassing geen teken van therap. voordeel vertonen. Matige tot ernstige, actieve CD. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusie van 5 mg/kg 2w. na 1ste infusie. Als patiënt na 2 doses niet reageert, mag geen extra behand. met IFX gegeven worden. Beschikbare gegevens ondersteunen verdere behand. met IFX niet bij ptn. die < 6w. na startdosis niet reageren op behand. Bij responders zijn alternatieve strategieën voor voortgezette behand. : Onderhoud : Extra infusie van 5 mg/kg toegediend 6w. na startdosis, gevolgd door infusies om 8w., of Herbehand. : Infusie van 5 mg/kg als klachten en symptomen van ziekte zich opnieuw voordoen. Beperkte gegevens bij ptn die eerst reageerden op 5 mg/kg, maar bij wie respons verdween, wijzen erop dat sommige ptn opnieuw klin. respons vertonen bij dosisescalatie. Voortgezette behand. moet zorgvuldig heroverwogen worden bij ptn die na dosisaanpassing geen teken van therap. voordeel vertonen. Actieve CD met fistelvorming. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusies van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie. Als patiënt na 3 doses niet reageert, mag geen extra behand. met IFX gegeven worden. Bij responders zijn alternatieve strategieën voor voortgezette behand. : Onderhoud : Extra infusies van 5 mg/kg om de 8w., of Herbehand. : Infusie van 5 mg/kg als klachten en symptomen van ziekte zich opnieuw voordoen, gevolgd door infusies van 5 mg/kg om de 8w. Beperkte gegevens bij ptn die eerst reageerden op 5 mg/kg, maar bij wie respons verdween, wijzen erop dat sommige opnieuw een klin. respons vertonen na dosisescalatie. Voortgezette behand. moet zorgvuldig heroverwogen worden bij ptn die na dosisaanpassing geen teken van therap. voordeel vertonen. Bij CD is ervaring met herbehand. ingeval klachten en symptomen van ziekte zich opnieuw voordoen beperkt, en vergelijkende gegevens over voordeel/risico van alternatieve strategieën voor voortgezette behand. ontbreken. UC. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie, daarna om de 8w. Klin. respons wordt gewoonlijk <14w. bereikt (=3 doses). Voortgezette therapie moet zorgvuldig heroverwogen worden bij ptn die binnen deze tijdsperiode geen teken van therap. voordeel vertonen. AS. 5 mg/ kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie, daarna om de 6 tot 8w. Indien patiënt na 6w. (= 2 doses) niet reageert, mag er geen extra behand. met IFX gegeven worden. PsoA. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie, daarna om de 8w. Pso. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie, daarna om de 8w. Indien patiënt na 14w.(=4 doses) geen respons vertoont, mag geen extra behand. met IFX gegeven worden. Herbehand. voor CD en RA. Indien klachten en symptomen zich opnieuw voordoen, kan IFX opnieuw toegediend worden binnen 16w. na vorige infusie. Tijdens klin. onderz. kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties soms voor na IFX-vrije intervallen <1j. De veiligheid en werkzaamheid van herbehand. na een IFX-vrij interval > 16w. werden niet vastgesteld, voor ptn. met CD of met RA. Herbehand. voor UC en PsoA : De veiligheid en werkzaamheid van herbehand., anders dan om de 8w., werden niet vastgesteld. Herbehand. voor AS. De veiligheid en werkzaamheid van herbehand., anders dan om de 6 tot 8w., werden niet vastgesteld. Herbehand. voor Pso. Beperkte ervaring ivm herbehand. met 1 enkelvoudige dosis IFX bij Pso na interval van 20w. wijst op verminderde werkzaamheid en hogere incidentie van milde tot matige infusiereacties i.v.m. initiële inductietherapie. Beperkte ervaring met herbehand. na opvlamming van ziekte door herinductietherapie wijst op hogere incidentie van infusiereacties, waaronder ernstige, vergeleken met 8-weekse onderhoudsbehand. Herbehand. voor alle indicaties. Als onderhoudsbehand. wordt onderbroken en behand. opnieuw moet gestart worden, wordt herinductietherapie niet aanbevolen. IFX moet opnieuw geïnitieerd worden als enkelvoudige dosering gevolgd door aanbevelingen voor onderhoudsdosering hierboven beschreven. Ptn 65 jaar. Specifieke onderz. zijn niet uitgevoerd. Geen grote leeftijdgerelateerde verschillen in klaring of verdelingsvolume werden gezien in klin. onderz. Doseringsaanpassing is niet vereist. Nier- en/of leverfunctiestoornis.IFX is hier niet onderzocht. Er zijn geen doseringsaanbevelingen. Ptn 6-17j.CD. 5 mg/kg IV, gevolgd door extra infusiedoses van 5 mg/kg 2 en 6w. na1ste infusie, daarna om de 8w. Beschikbare gegevens ondersteunen geen verdere behand. met IFX bij 6-17 jarigen niet reagerend < eerste 10w. van behand. Mogelijk is korter dosisinterval nodig om klin. voordeel te behouden, terwijl bij anderen een langer dosisinterval vold. kan zijn. Ptn met dosisinterval < 8w., kunnen groter risico op bijwerkingen hebben. Voortgezette therapie met verkort dosisinterval moet zorgvuldig overwogen worden bij ptn zonder bewijs voor aanvullend therap.voordeel na verandering dosisinterval. De veiligheid en werkzaamheid van IFX zijn niet onderzocht bij ptn <6 j. met CD. Er is geen doseringsadvies voor < 6j. UC. 5 mg/kg IV, gevolgd door aanvullende infusies met dosis van 5 mg/kg 2 en 6w. na 1ste infusie, en daarna om de 8w. De beschikbare gegevens ondersteunen geen voortzetting van behand. met IFX bij kinderen die niet < eerste 8w.van behand. reageren. De veiligheid en werkzaamheid van IFX zijn niet onderzocht bij <6j. met UC en er kan geen doseringsadvies worden gedaan voor deze ptn. Pso. De veiligheid en werkzaamheid van IFX bij < 18j. voor Pso zijn niet vastgesteld en er kan geen doseringsadvies worden gedaan. Juveniele idiopathische artritis, PsoA en AS. De veiligheid en werkzaamheid van IFX bij <18j. voor deze indicaties zijn niet vastgesteld. Er kan geen doseringsadvies worden gedaan. Juveniele RA. De veiligheid en werkzaamheid van IFX bij <18j. voor de indicatie juveniele RA zijn niet vastgesteld. Er kan geen doseringsadvies worden gedaan. Verslechterde nier- en/of leverfunctie. Bij deze ptn.zijn geen studies naar IFX uitgevoerd. Er zijn geen doseringsaanbevelingen. Toedieningswijze. IFX IV gedurende 2u toedienen. Alle ptn. moeten min. 1-2u. na infusie onder toezicht blijven met het oog op acute aan infusie gerelateerde reacties. Noodmedicatie en noodmiddelen, zoals adrenaline, antihistaminica, corticosteroïden en een beademingscanule, moeten bij de hand zijn. Ptn kunnen vooraf behandeld worden met bv een antihistaminicum, hydrocortison en/of paracetamol en infusiesnelheid kan worden vertraagd om risico op aan infusie gerelateerde reacties te verminderen, vooral wanneer deze al eerder zijn opgetreden. Verkorte infusies voor alle indicaties bij volw. Bij zorgvuldig geselecteerde volw. ptn die min. 3 initiële infusies van 2u. met IFX hebben verdragen (inductiefase) en die onderhoudstherapie krijgen, kan overwogen worden om volgende infusies te geven in>1u. Als met verkorte infusie een infusiereactie optreedt, kan voor volgende infusies een lagere infusiesnelheid overwogen worden als behand. moet worden voortgezet. Verkorte infusies met doses >6 mg/kg zijn niet onderzocht. Contra-indicaties. Ptn met voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor IFX, andere muizenproteïnen of (1 van) de hulpstof(fen). Ptn met TBC of andere ernstige inf. zoals sepsis, abcessen en opportunistische inf. Ptn met matig of ernstig hartfalen (NYHA-klasse III/IV). Bijwerkingen (bijw.) Samenvatting veiligheidsprofiel. Bovensteluchtweginf. was meest voorkomende (in klin.onderz.) bijwerking bij 25,3 % van IFX ptn tegen 16,5 % van controleptn. De ernstigste bijw. bij TNF-blokkers gemeld voor IFX zijn HBV-reactivatie, CHF, ernstige inf. (waaronder sepsis, opportunistische inf. en TBC), serumziekte (vertraagde overgevoeligheidsreacties), hematologische reacties, systemische lupus erythematosus/lupusachtig syndroom, demyeliniserende aandn., lever- en galaandn., lymfoom, HSTCL, leukemie, Merkelcelcarcinoom, melanoom, pediatrische maligniteit, sarcoïdosis/sarcoïdachtige reactie, intestinaal of perianaal abces (bijCD) en ernstige infusiereacties. Overzicht bijw. Tabel 1 : bijw. in klin. onderz. en bijw., sommige met een fatale afloop, gemeld na het in handel brengen van IFX. Binnen systeem/orgaanklassen zijn bijw. ondergebracht per frequentie : z. vaak ( 1/10) ; vaak ( 1/100, <1/10) ; soms ( 1/1.000, <1/100) ; zelden ( 1/10.000, <1/1.000) ; z. zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep worden bijw. gerangschikt naar afnemende ernst. Bijw. tijdens klin. onderz. en na het in de handel brengen Infecties en parasitaire aandn. Z.vaak : Virale inf. (bv. griep, herpesvirusinf.).Vaak : Bact. inf. (bv. sepsis, cellulitis, abcessen). Soms : TBC, schimmelinf. (bv. candidiasis). Zelden : Meningitis, opportunistische inf. (bv. invasieve schimmelinf. [pneumocystose, histoplasmose, aspergillose, coccidioïdomycose, cryptokokkose, blastomycose], bact.inf. [atypische mycobacteriële inf., listeriose, salmonellose] en virale inf. [cytomegalovirus]), parasitaire inf., reactivering van hep. B. Neoplasmata, benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Zelden : Lymfoom, non-Hodgkinlymfoom, ziekte van Hodgkin, leukemie, melanoom. Niet bekend : Hepatosplenisch T-cellymfoom (vooral bij adolescenten en jongvolwassenen met CD en UC), merkelcelcarcinoom. Bloed- en lymfestelselaandn. Vaak : Neutropenie, leukopenie, anemie, lymfadenopathie. Soms : Trombocytopenie, lymfopenie, lymfocytose. Zelden : Agranulocytose, trombotische trombocytopenische purpura, pancytopenie, hemolytische anemie, idiopathische trombocytopenische purpura. Immuunsysteemaandn. Vaak : Symptoom bij respiratoire allergie. Soms : Anafylactische reactie, lupusachtig syndroom, serumziekte of op serumziekte lijkende reactie. Zelden : Anafylactische shock, vasculitis, sarcoïd-achtige reactie. Psychische stoornissen Vaak : Depressie, slapeloosheid. Soms : Amnesie, agitatie, verwardheid, slaperigheid, nervositeit. Zelden : Apathie. Zenuwstelselaandn. Z. vaak : Hoofdpijn. Vaak : Vertigo, duizeligheid, hypesthesie, paresthesie. Soms : Convulsies, neuropathie. Zelden : Myelitis transversa, demyeliniserende aandoeningen van het centrale zenuwstelsel (multipele sclerose-achtige ziekte en neuritis optica), demyeliniserende aandoeningen van het perifere zenuwstelsel (zoals het syndroom van Guillain-Barré, chron. inflamm. demyeliniserende polyneuropathie en multifocale motorische neuropathie). Oogaandn. Vaak : Conjunctivitis. Soms : Keratitis, periorbitaal oedeem, hordeolum. Zelden : Endoftalmitis. Niet bekend : Tijdelijk visusverlies, tijdens of binnen 2u na de infusie. Hartaandn. Vaak : Tachycardie, palpitaties. Soms : Hartfalen (nieuw of verergering), aritmie, syncope, bradycardie. Zelden : Cyanose, pericardeffusie. Niet bekend : Myocardischemie/myocardinfarct tijdens of binnen 2u. na de infusie. Bloedvataandn. Vaak : Hypotensie, hypertensie, ecchymose, opvliegers, flushing. Soms : Perifere ischemie, tromboflebitis, hematoom. Zelden : Circulatiefalen, petechiën, vasospasme. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandn. Z. vaak : Bovensteluchtweginf., sinusitis. Vaak : Lageluchtweginf. (bv. bronchitis, pneumonie), dyspneu, epistaxis. Soms : Pulmonaal oedeem, bronchospasme, pleuritis, pleurale effusie. Zelden : Interstitiële longziekte (inclusief snel progressieve ziekte, longfibrose en pneumonitis). Maagdarmstelselaandn. Z. vaak : Abdominale pijn, misselijkheid. Vaak : Gastro-intestinale hemorragie, diarree, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, obstipatie. Soms : Intestinale perforatie, intestinale stenose, diverticulitis, pancreatitis, cheilitis. Lever- en galaandn. Vaak : Abnormale hepatische functie, verhoogde transaminasen. Soms : Hepatitis, hepatocellulaire beschadiging, cholecystitis. Zelden : Auto-immune hepatitis, geelzucht. Niet bekend : Leverfalen. Huid- en onderhuidaandn. Vaak : De eerste symptomen of verergering van psoriasis inclusief psoriasis pustulosa (hoofdzakelijk handpalmen en voetzolen), urticaria, uitslag, pruritus, hyperhidrose, droge huid, fungale dermatitis, eczeem, alopecia. Soms : Bulleuze eruptie, onychomycose, seborroe, rosacea, huidpapilloom, hyperkeratose, abnormale huidpigmentatie. Zelden : Toxische epidermale necrolyse, syndroom van Stevens-Johnson, erythema multiforme, furunculose. Niet bekend : Verergering van symptomen van dermatomyositis. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandn. Vaak : Artralgie, myalgie, rugpijn. Nier- en urinewegaandn. Vaak : Urineweginf. Soms : Pyelonefritis. Voortplantingsstelsel- en borstaandn. Soms : Vaginitis. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Z. vaak : Aan infusie gerelateerde reactie, pijn. Vaak : Pijn op de borst, vermoeidheid, koorts, reactie op de injectieplaats, koude rillingen, oedeem. Soms : Verstoord genezingsproces. Zelden : Granulomateuze laesie. Onderz. Soms : Pos. autoantistoftest. Zelden : Abnormale complementfactor. Aan infusie gerelateerde reacties. Tijdens klin. onderz. werd aan infusie gerelateerde reactie gedefinieerd als bijw. die optreedt tijdens infusie of < 1u. na infusie. Tijdens klin. fase III-onderz. ervoer 18 % van IFX ptn tegenover 5 % van placebo (PBO) ptn, een aan infusie gerelateerde reactie. Ptn met IFX monotherapie kregen een grotere proportie een infusiegerelateerde reactie dan ptn die IFX i.c.m. met immunomodulatoren kregen. Bij ongeveer 3 % van ptn werd behand. vanwege infusiegerelateerde reacties stopgezet en allen herstelden met of zonder medische behand. Van IFX ptn die tijdens de inductieperiode t.e.m. w6 een infusiereactie kregen, had 27 % een infusiereactie tijdens de onderhoudsperiode van w7 t.e.m. w54. Van ptn die tijdens inductieperiode geen infusiereactie kregen, had 9 % infusiereactie tijdens onderhoudsperiode. In een klin. onderz. bij ptn met RA (ASPIRE) moesten eerste 3 infusies gedurende 2u. worden toegediend. Bij ptn die geen ernstige infusiereacties kregen, kon duur van volgende infusies worden bekort naar niet < 40min. In dit onderz. kreeg 66 % van ptn (686/1040) ten minste 1 verkorte infusie van 90min. en 44 % van ptn (454/1040) ten minste 1verkorte infusie van 60min. Van IFX ptn die ten minste 1verkorte infusie kregen, kwamen aan infusie gerelateerde reacties voor bij 15 % van ptn en ernstige infusiereacties bij 0,4 % van ptn. In klin. onderz. bij ptn met CD (SONIC) kwamen aan infusie gerelateerde reacties voor bij 16,6 % (27/163) van ptn met IFX monotherapie, bij 5 % (9/179) van ptn die IFX i.c.m. AZA kregen, en bij 5,6 % (9/161) van ptn met AZA monotherapie. Er kwam 1 ernstige infusiereactie (<1 %) voor bij een patiënt op IFX monotherapie . Bij ervaring sinds het in de handel is, werden gevallen van anafylactisch-achtige reacties, waaronder larynx-/farynxoedeem en ernstig bronchospasme, en convulsies geassocieerd met de toediening van IFX. Z. zeldzame gevallen van tijdelijk visusverlies en myocardischemie/-infarct tijdens of<2u. na de infusie met IFX zijn ook gemeld. Infusiereacties na herbehand. met IFX. Een klin. onderz. bij ptn met milde tot ernstige Pso om werkzaamheid en veiligheid te beoordelen van langdurige onderhoudsbehand. vergeleken met herbehand. met inductiebehand. van IFX (max. 4 infusies na 0, 2, 6 en 14w.) bij opvlamming van de ziekte. Ptn kregen tegelijkertijd geen andere immunosuppressiva. In de herbehandelingsgroep ondervonden 4 % (8/219) van ptn een ernstige infusiereactie vergeleken met <1 % (1/122) bij onderhoudsbehand. De meerderheid van ernstige infusiereacties trad op tijdens 2de infusie in w2. Het interval tussen laatste onderhoudsdosis en 1ste herinductie-dosis varieerde van 35-231d. Symptomen omvatten, maar waren niet beperkt tot, dyspneu, urticaria, gezichtsoedeem en hypotensie. In alle gevallen werd behand. met IFX gestopt en/of een andere behand. ingesteld waardoor klachten en symptomen volledig verdwenen. Vertraagde overgevoeligheid. Tijdens klin. onderz. kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties soms voor na IFX-vrije intervallen < 1j. Tijdens onderz. i.v.m.Pso kwamen vertraagde overgevoeligheidsreacties voor in een vroeg stadium van behand. Klachten en symptomen waren onder meer myalgie en/of artralgie met koorts en/of rash. Sommige ptn hadden ook pruritus, faciaal, hand- of lipoedeem, dysfagie, urticaria, keelpijn en hoofdpijn. Er zijn onvold. gegevens beschikbaar over de incidentie van vertraagde overgevoeligheidsreacties na IFX-vrije intervallen >1j., maar beperkte gegevens uit klin. onderz. wijzen op verhoogd risico voor vertraagde overgevoeligheid bij een langer IFX-vrij interval. Tijdens een 1j. durend klin. onderz. met herhaalde toediening bij ptn met CD (ACCENT I-onderz.), bedroeg de incidentie van op serumziekte lijkende reacties 2,4 %. Immunogeniteit. Ptn die antistoffen ontwikkelden tegen IFX waren vatbaarder voor ontwikkelen van aan infusie gerelateerde reacties (± 2-3x). Gelijktijdig gebruik van immunosuppressiva bleek de frequentie van aan infusie gerelateerde reacties te verminderen. Tijdens klin. onderz. met 1malige en meervoudige doses IFX van 1- 20 mg/kg werden antistoffen tegen IFX waargenomen bij 14 % resp 24 % van ptn die immunosuppressiva wel dan niet kregen. Bij RA ptn aan aanbevolen dosis voor herbehand. i.c.m.MTX, ontwikkelde 8 % van ptn antistoffen tegen IFX. Bij PsoA ptn aan 5 mg/kg met of zonder MTX, werden antistoffen aangetroffen in totaal bij 15 % van ptn (antistoffen bij 4 % resp 26 % van ptn met of zonder MTX bij start). Bij CD ptn aan onderhoudsbehand. kwamen antistoffen tegen IFX in totaal voor bij 3,3 % resp 13,3 % van ptn met of zonder immunosuppressiva. De incidentie van antistoffen lag 2-3x hoger voor ptn die episodisch behandeld werden. Vanwege methodologische beperkingen sloot een neg. test de aanwezigheid van antistoffen tegen IFX niet uit. Bij sommige ptn die hoge antistoftiters tegen IFX ontwikkelden, bleek een verminderde werkzaamheid. Bij Pso ptn aan IFX onderhoudsbehand. zonder gelijktijdige immunomodulatoren, ontwikkelden ±28 % antistoffen tegen IFX. Infecties. TBC, bact. inf., waaronder sepsis en pneumonie, invasieve schimmelinf., virale en andere opportunistische inf. werden waargenomen bij IFX ptn. Sommige hadden fatale afloop : de meest frequent gemelde opportunistische inf. met een mortaliteit van >5 % zijn bv. pneumocystose, candidiasis, listeriosis en aspergillose . Tijdens klin. onderz. werd 36 % van IFX ptn behandeld voor inf., tegenover 25 % van placebo (PBO) ptn. Tijdens klin. Onderz. bij RA lag incidentie van ernstige inf. bv. pneumonie hoger bij IFX ptn met MTX i.v.m. ptn met MTX alleen, in het bijzonder bij doses van 6 mg/kg. Onder de spontane bijw. na het in handel brengen, waren inf. de meest voorkomende ernstige bijw., soms met fatale afloop. Bijna 50 % van gemelde overlijdensgevallen werd geassocieerd met inf. TBC, soms fataal, waaronder miliaire TBC en extrapulmonale TBC werden gerapporteerd . Maligniteiten en lymfoproliferatieve aandn. Tijdens klin. onderz. met met 5.780 IFX ptn, (=5.494 ptnjaren), werden 5 gevallen van lymfoom en 26 non-lymfoom maligniteiten vastgesteld in vgl met geen lymfomen en 1 non-lymfoom maligniteit bij 1.600 met PBO ptn (941 ptnjaren). Tijdens langdurige tot 5j. durende veiligheidsfollow-up van klin. onderz. met IFX (=6234 ptnjaren en 3210 ptn), werden 5 gevallen van lymfoom en 38 gevallen van non-lymfoom maligniteiten gemeld. Maligniteiten, waaronder lymfoom, zijn ook postmarketing gerapporteerd. Tijdens een verkennend klin. onderz. onder ptn met matige tot ernstige COPD die rokers of ex-rokers waren, werden 157 volw. ptn behandeld met IFX dosering gelijk aan dosering gebruikt bij RA en CD. Negen van deze ptn ontwikkelden maligniteiten, waaronder 1 lymfoom. De mediane duur van follow-up (FU) bedroeg 0,8 jaar (incidentie 5,7 % [95 % BI 2,65 %-10,6 %]. Er werd één maligniteit vastgesteld onder 77 controleptn (mediane duur van FU 0,8j. ; incidentie 1,3 % [95 % BI 0,03 %-7,0 %]). De meeste maligniteiten ontwikkelden zich in longen of hoofd en hals/nek. Zeldzame post-marketing gevallen van hepatosplenisch T-cellymfoom zijn gemeld (grote meerderheid bij CD en UC en adolescenten of jongvolwassen mannen). Hartfalen. In een fase II-onderz. om IFX te evalueren m.b.t. congestief hartfalen (CHF) werd een hogere incidentie van overlijden t.g.v. verergering van hartfalen vastgesteld bij IFX ptn, in bijzonder diegenen met de hoge dosis van 10 mg/kg (d.w.z. 2x max. toegelaten dosis). In dit onderz. kregen 150ptn met CHF van NYHA-klasse III-IV (li-ventriculaire ejectiefractie 35 %) 3 infusies met 5 mg/kg of 10 mg/kg IFX of PBO gedurende 6w. In w38 waren 9/101 IFX ptn overleden (2 die 5 mg/kg toegediend kregen en 7 die 10 mg/kg toegediend kregen) t.g.o.1 sterfgeval onder de 49 PBO ptn. Tijdens post-marketing ervaring zijn er gevallen gerapporteerd van verergerend hartfalen, met of zonder identificeerbare precipiterende factoren bij IFX ptn. In zeldzame gevallen zijn er ook post-marketing gevallen gerapporteerd van beginnend hartfalen, bv. hartfalen bij ptn zonder bekende vooraf bestaande hartaandn. Sommigen ptn waren <50j. Lever- en galaandn. Tijdens klin. onderz. werden milde of matige ALAT- en ASAT-verhogingen waargenomen bij IFX ptn zonder progressie naar ernstige leverschade. Verhogingen van ALAT 5x Upper Limit of Normal (ULN) zijn waargenomen (zie tabel 2). Verhogingen van aminotransferasen werden waargenomen (ALAT vaker dan ASAT) bij een grotere proportie IFX ptn dan bij controlegroepen, zowel bij monotherapie als i.c.m. andere immunosuppressiva. De meeste aminotransferase-afwijkingen waren voorbijgaand. Nochtans ondervond een klein aantal ptn langer aanhoudende verhogingen. Algemeen waren ptn die ALAT- en ASAT-verhogingen ontwikkelden asymptomatisch, en de afwijkingen namen af of verdwenen bij zowel voortzetting als stopzetting van IFX, ofwel wijziging van gelijktijdige behand. Bij post-marketing toezicht werden z. zeldzame gevallen van geelzucht en hepatitis, sommige met kenmerken van auto-immune hepatitis, gemeld bij IFX ptn. Tabel 2 Proportie ptn met verhoogde ALAT-activiteit tijdens klin. onderz. Indicatie - A. Aantal patiënten3 - B. Mediane follow-up (wkn)4 - C. 3xULN - D. 5xULN. A. RA1:PBO:375,IFX:1.087;CD2::PBO:324;IFX:1.034;CD bij kind.: PBO: N/A;IFX:139;UC:PBO:242;IFX:482;UC bij kind.:PBO:N/A; IFX:60; AS: PBO:76; IFX:275; PsoA: PBO:98; IFX:191; Plaque pso: PBO:281; IFX:1.175. B. RA1:PBO: 58,1, IFX:58,3; CD2::PBO:53,7; IFX:54,0; CD bij kind.:PBO:N/A; IFX53,0; UC:PBO: 30,1; IFX:30,8; UC bij kind.:PBO:N/A; IFX:49,4; AS:PBO:24,1; IFX:101,9; PsoA:PBO:18,1; IFX:39,1; Plaque pso:PBO: 16,1; IFX:50,1. C. RA1:PBO:3,2%; IFX:3,9%; CD2::PBO:2,2%; IFX:4,9%; CD bij kind.:PBO:N/A; IFX:4,4%; UC:PBO: 1,2%; IFX:2,5%; UC bij kind.:PBO:N/A; IFX:6,7%; AS:PBO:0,0%; IFX:9,5%; PsoA:PBO:0,0%; IFX:6,8%; Plaque pso:PBO:0,4%; IFX:7,7%. D. RA1:PBO:0,8%; IFX:0,9%; CD2::PBO:0,0%; IFX:1,5%; CD bij kind.:PBO:N/A; IFX:1,5%; UC:PBO: 0,4%; IFX:0,6%; UC bij kind.:PBO:N/A; IFX:1,7%; AS:PBO:0,0%; IFX:3,6%; PsoA:PBO:0,0%; IFX:2,1%; Plaque pso:PBO:0,0%; IFX:3,4%. 1PBOptn kregen MTX terwijl IFXptn zowel IFX als MTX kregen. 2PBOptn in de 2 Fase III-onderz. naar CD, ACCENT I en ACCENT II, kregen startdosis van 5mg/kg IFX bij aanvang van het onderz. en werden op PBO gezet in de onderhoudsfase. Ptn die gerandom. werden aan de PBO-onderhoudsgroep en daarna overschakelden op IFX zijn geïncludeerd in de IFXgroep tijdens de ALAT-analyse. In het fase IIIb-onderz. bij CD(SONIC) kregen PBOptn naast infusies met IFX-PBO eveneens AZA 2,5mg/kg/d als actieve controle. 3Aantal ptn geëvalueerd voor ALAT. 4Mediane FU is gebaseerd op behandelde ptn. Antinucleaire antistoffen (ANA)/anti-dubbelstrengs DNA (dsDNA) antistoffen. Tijdens klin. onderz. heeft ±1/2 van IFX ptn die bij startsituatie neg. bleken voor ANA, pos. ANA ontwikkeld in de loop van het onderz., tgo±1/5 van PBO ptn. Onlangs werden anti-dsDNA-antistoffen waargenomen in ±17 % van IFX ptn, tgp 0 % van PBO ptn. Bij de laatste evaluatie bleef 57 % van IFX ptn pos. voor anti-dsDNA. Gevallen van lupus of lupusachtige syndromen kwamen echter niet vaak voor. Kinderen. Juveniele RA. IFX werd onderzocht tijdens een klin. onderz. met 120ptn(4-17 jaar) met actieve juveniele RA ondanks MTX. Ptn kregen 3 of 6 mg/kg IFX als inductietherapie van 3 doses (resp.w 0, 2, 6 of w14, 16, 20), gevolgd door onderhoudstherapie om de 8w.i.c.m. MTX. Infusiereacties. Infusiereacties kwamen voor bij 35 % van ptn met juveniele RA aan 3 mg/kg vgl met 17,5 % van ptn aan 6 mg/kg. Bij de groep aan 3 mg/kg IFX, hadden 4/60 ptn een ernstige infusiereactie en 3 ptn rapporteerden een mogelijke anafylactische reactie (waarvan 2 ernstige infusiereacties). Bij de groep aan 6 mg/kg, hadden 2/57 ptn een ernstige infusiereactie, van wie 1 een mogelijke anafylactische reactie. Immunogeniteit. Antistoffen tegen IFX ontwikkelden zich bij 38 % van ptn aan 3 mg/kg vgl met 12 % van ptn aan 6 mg/ kg. De antistoftiters waren opvallend hoger voor de 3 mg/kg groep vgl met de 6 mg/kg groep. Infecties : bij 68 % (41/60) v.d. kinderen aan 3 mg/kg gedurende 52w., bij 65 % (37/57) v.d. kinderen aan 6 mg/kg IFX gedurende 38w. en bij 47 % (28/60) v.d. PBO kinderen gedurende 14W ; Kinderen met CD. Tijdens het REACH-onderz. werden volgende bijw. vaker gemeld bij kinderen met CD dan bij volw. met CD : anemie (10,7 %), bloed in feces (9,7 %), leukopenie (8,7 %), flush (8,7 %), virale inf. (7,8 %), neutropenie (6,8 %), botbreuk (6,8 %), bact. inf. (5,8 %) en allergische reactie van luchtwegen (5,8 %). Infusiegerelateerde reacties. 17,5 % van gerandom.ptn uit REACH-onderz. ondervond 1 of meer infusiereacties. Er waren geen ernstige infusiereacties en 2 ptn in het REACH-onderz. hadden niet-ernstige anafylactische reacties. Immunogeniciteit. Antistoffen tegen IFX bij 3 (2,9 %) kinderen. Infecties. Tijdens het REACH-onderz. werden infecties gemeld bij 56,3 % van gerandom. IFX ptn . Inf. werden vaker gemeld bij ptn die q8w. infusies kregen tegenover ptn die q12w. infusies kregen (respect. 73,6 % en 38,0 %), terwijl ernstige inf. werden gemeld bij 3 ptn in de groep van de q8w. onderhoudsbehand. en bij 4 ptn in de groep van de q12w. onderhoudsbehand. De meest gemelde inf. waren inf. van bovenste luchtwegen en faryngitis, en de meest gemelde ernstige inf. was abces. 3 gevallen van pneumonie (1 ernstig) en 2 gevallen van herpes zoster (beide niet-ernstig) werden gemeld. Kinderen met UC. De gemelde bijw. in de onderz. naar UC bij kinderen (C0168T72) en bij volw. (ACT 1 en ACT 2) waren consistent. In C0168T72 waren de meest gemelde bijw. bovensteluchtweginf., faryngitis, buikpijn, koorts en hoofdpijn. De meest voorkomende bijw. was verergering van UC ; de incidentie was hoger in de q12w.groep dan bij de q8w.groep onderhoudsbehand. Infusiegerelateerde reacties. In totaal kregen 8 (13,3 %) v.d. 60 behandelde ptn >1infusiereacties, met 4/22 (18,2 %) in de q8w.groep onderhoudsbehand. en 3/23 (13,0 %) in de q12w.groep onderhoudsbehand. Er werden geen ernstige infusiereacties gemeld, allen waren licht of matig van intensiteit. Immunogeniteit. Bij 4 (7,7 %) patiënten werden t.e.m. w.54 antilichamen tegen IFX gedetecteerd. Infecties : werden gemeld bij 31 (51,7 %) van de 60 in C0168T72 behandelde ptn en 22 (36,7 %) hadden orale of parenterale antimicrobiële behand. nodig. De proportie ptn met infecties in C0168T72 was vglb met die in het onderz. bij CD kinderen (REACH), maar groter dan de porportie in de onderz. bij UC volw. (ACT 1 en ACT 2). De totale incidentie van inf. in C0168T72 was 13/22 (59 %) in de q8w. groep onderhoudsbehand. en 14/23 (60,9 %) in de groep van de q12w. onderhoudsbehand. Bovensteluchtweginf. (7/60 [12 %]) en faryngitis (5/60 [8 %]) waren meest gemelde luchtweginf. Ernstige inf. werden gemeld bij 12 % (7/60) van alle behandelde ptn. In dit onderz. waren er meer ptn van 12-17j dan van 6-11j (45/60 [75,0 %]) vs.15/60 [25,0 %]). Hoewel aantal ptn in elke subgroep te klein is om definitieve conclusies te trekken over effect van leeftijd op veiligheidsprofiel, was er in jongere leeftijdsgroep een grotere proportie ptn met ernstige bijw. en stopzetting wegens bijw. dan bij ouderen. Hoewel de proportie ptn met inf. bij de jongeren ook groter was, waren voor ernstige inf. de proporties in de 2 leeftijdsgroepen vglb. De bijw. en infusiereacties voor de leeftijdsgroepen 6-11j en 12-17j waren proportioneel vglb. Postmarketingervaring. Spontane, ernstige post-marketing bijw. van IFX bij de pediatr. populatie waren oa maligniteiten inclusief hepatosplenische T-cellymfomen, voorbijgaande afwijkingen van leverenzymen, lupusachtige syndromen en pos. auto-antistoffen. Bijkomende info over speciale populaties Ouderen ( 65 jaar). In klin. onderz. naar RA was incidentie van ernstige inf. bij IFX ptn i.c.m. MTX hoger bij ptn van 65jr (11,3 %) dan bij ptn < 65j. (4,6 %). Bij ptn enkel met MTX was de incidentie van ernstige inf. 5,2 % bij ptn van 65jen 2,7 % bij ptn <65j. Melding van vermoedelijke bijw. Het is belangrijk om vermoedelijke bijw. altijd te melden via het nationale meldsysteem. Zo kan de verhouding tussen voordelen en risico’s v.h.geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel op medisch voorschrift HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Hospira UK Limited VERGUNNINGNUMMERS EU/1/13/854/001 ; EU/1/13/854/002 ; EU/1/13/854/003 ; EU/1/13/854/004 ; EU/1/13/854/005 DATUM VERGUNNING sept 2013 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST jan 2015.

16

I

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

www.despecialist.eu

Eerste monoklonaal antilichaam biosimilar voor gebruik in de gastro-enterologie, de reumatologie en de dermatologie

I 17

Profiteer van nieuwe mogelijkheden

BE-1505-IFX-024/V1

INFLECTRA™ is het eerste monoklonaal antilichaam biosimilar ter wereld. Het werd ontwikkeld als nieuw behandelingsalternatief in de gastro-enterologie, de reumatologie en de dermatologie. Inflectra™ heeft dezelfde doeltreffendheid, dezelfde kwaliteit en hetzelfde veiligheidsprofiel als het infliximab referentieproduct.1,2 Kies voor vernieuwing. Kies voor INFLECTRA™.

1. INFLECTRA™. European Public Assessment Report (EPAR). Available at: http://www.ema.europa.eu/ ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/002778/human_med_001677.jsp&mid= WC0b01ac058001d124. [Accessed November 2013]. 2. EMA. Guideline on similar biological medicinal products containing monoclonal antibodies – non-clinical and clinical issues. May 2012. Available at : http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Scientific_guideline/2012/06/

www.despecialist.eu

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

I

M18 E D E D E L I N G VA N D E F I R M A H O S P I R A INFLECTRA™ (INFLIXIMAB)

Biosimilars en de uitdaging van vergelijkbaarheid Biosimilars zijn een nieuwe groep van biopharmaceuticals, afgeleid van bestaande originele biopharmaceuticals waarvan het patent verlopen is. Een nieuwe biosimilar van de firma Hospira, Inflectra™, variant van de monoklonale antistof infliximab, is recent op de Europese markt verschenen en sinds 1 april ook verkrijgbaar én terugbetaald in België.

JSC093N

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

Onderzoekers die werken voor firma’s die biosimilars produceren, onderzoeken dus uiterst nauwkeurig de structuur en de kenmerken van de originele molecule. De moleculaire structuur van het origineel wordt gekloneerd in een nieuwe productiecellijn. Daarna begint het zorgvuldige selectieproces naar de celkloon die de best gelijkende molecule voortbrengt.

Deze molecule wordt dan via spitstechnologie onderworpen aan een reeks fysico-chemische tests, wat een hoge nauwkeurigheidsgraad garandeert. Uiteindelijk zal enkel deze molecule overblijven die meer dan 99% gelijkenis vertoont met het origineel. Deze molecule wordt vervolgens onderworpen aan een beperkt – dubbelblind – vergelijkend klinisch onderzoek

en dit bij patiënten met een indicatie die gevoelig wordt geacht om eventuele verschillen met het origineel te detecteren. Als al deze testen uitwijzen dat er in werkzaamheid en veiligheid geen klinisch relevant verschil is tussen origineel en biosimilar, kan de registratie autoriteit toestemming geven om het geneesmiddel in de handel te brengen.

Schema: A new drug development paradigm, in which the ‘comparability exercise’ is key.

Biosimilar

Clinical trials

Clinical trials

atio n

Traditional

PK/PD Preclinical

Val id

Veel vragen in verband met biosimilars komen voort uit het feit dat veel voorschrijvers nog weinig vertrouwd zijn met een nieuw paradigma in de manier om een geneesmiddel te ontwikkelen. Voor de meeste nieuwe moleculen vertrekken onderzoekers van nul en bestuderen ze compleet onontgonnen terrein. Zonder in detail te treden, was op het ogenblik dat infliximab ontwikkeld werd bijvoorbeeld enkel bekend dat de molecule inwerkte op TNF-alfa en bijgevolg op het ontstekingsproces.

Naast gedegen laboratoriumonderzoek – fysico-chemisch en farmacologisch – ligt het zwaartepunt van de bewijsvoering in het omvangrijke werkzaamheids- en veiligheidsonderzoek bij patiënten. Bij een biosimilar weten we echter, dankzij de tien tot vijftien jaar klinische ervaring, vrijwel alles over de molecule zelf. Dan komt het erop aan – ook voor de goedkeuringsprocedure – om in het zogenaamde vergelijkende onderzoek de gelijkwaardigheid van de referentiemolecule en de biosimilar aan te tonen. Volgens de richtlijnen van het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) ligt het zwaartepunt daarbij op het fysico-chemisch en farmacologisch laboratoriumonderzoek. De ontwikkeling van een biosimilar verloopt dus in een ander balans dan die van een originele molecule (zie schema): een nieuw ontwikkelparadigma.

atio n

Een nieuw ontwikkelingsparadigma

Een biosimilar moet in de eerste plaats aantonen dat betreffende de kwaliteit, werkzaamheid en veiligheid, hij gelijkwaardig is aan zijn referentiepreparaat. De Europese regelgeving legt ook op dat deze gelijkwaardigheid eveneens klinisch bewezen moet worden in de meest gevoelige indicatie. Voor Inflectra™ oordeelde de EMA ook, dat reumatoïde artritis de meest gevoelige indicatie was om de verschillen op klinisch vlak na te kunnen gaan. De resultaten van de PLANETAS-studie (spondylitis ankylopoetica) en de PLANETRA-studie (reumatoïde artritis) met Inflectra™ waren overtuigend en toonden een klinische werkzaamheid, veiligheid en immunogeniciteit, die vergelijkbaar waren aan de referentie infliximab. Het verkregen dossier bevatte voldoende materiaal om een goedkeuring te krijgen voor de reumatologische indicaties. Om extrapolatie te verkrijgen naar de andere indicaties van de referentie infliximab, moet het dossier hetzelfde werkingsmechanisme kunnen aantonen. Extrapolatie wordt dus door de EMA geval per geval bekeken en geëvalueerd, en enkel wanneer aan alle vereisten voldaan wordt kan extrapolatie aanvaard worden. Het is dus zeker geen automatische toezegging en evenmin een economische beslissingsprocedure, maar een reeds veel gebruikte wetenschappelijke onderbouwde en aanvaarde procedure. Na het voorleggen van de nodige bewijzen aanvaardde de EMA ook de andere indicaties voor gastro-enterologie en dermatologie. Dat concept van extrapolatie van indicaties is waar de arts het meeste moeite mee heeft. Hij heeft immers al decennia lang de gewoonte om zijn behandelingskeuze te baseren op omvangrijke evidence-based studies. Zoals vaak gebeurt in de kliniek kunnen we aannemen dat artsen naarmate de tijd vordert, en ze meer ervaring krijgen met biosimilars, gerustgesteld zullen zijn en de hete aardappel zelfs zullen kunnen smaken, aldus prof. Vulto. Ze zullen het appreciëren dat ze een groter aantal patiënten die nood hebben aan een doeltreffende behandeling kunnen helpen en tegelijk de maatschappij en/of het ziekenhuis kunnen helpen om te besparen, wat hard nodig is nu financiële middelen schaars zijn.

cifi c

In de titel van zijn uiteenzetting vergeleek prof. Vulto biosimilars, met een knipoog, met een hete aardappel. Het is een situatie die u voor het ogenblik wilt omzeilen, maar die hete aardappel ligt nu eenmaal op uw bord en ooit zult u toch moeten beslissen of u hem opeet of niet. Op welke basis neemt u die beslissing? Onze deskundige baseert zich op zijn ervaring als ziekenhuisapotheker, waarbij hij veelvuldig vragen kreeg over biosimilars van artsen-voorschrijvers in zijn ziekenhuis. Hij stelt voor de hete aardappel wat te laten afkoelen en in te gaan op de drie meest gestelde vragen, namelijk over 1) de ontwikkeling van die biosimilars, 2) hun beoordeling in het vergelijkend onderzoek en 3) de al vaak besproken kwestie van extrapolatie van de indicaties.

Extrapolatie van de indicaties

spe

Biosimilars, een hete aardappel?

De infliximab die de arts zonder aarzelen voorschrijft in 2015 is niet meer dezelfde infliximab uit 1999. Volgens prof. Vulto kunnen we stellen dat de huidige originele infliximab een biosimilar is van de infliximab van vijftien jaar geleden. Uit gepubliceerde gegevens blijkt dat infliximab tussen 1999 en 2014, om de kwaliteit en het productieproces te verbeteren, 47 ingrijpende wijzigingen en 22 minder grote wijzigingen onderging. Na elke wijziging moet de nieuwe versie, in lijn met de Europese regelgeving, een vergelijkend onderzoek met de vorige versie ondergaan. Hetzelfde vergelijkend onderzoek is nodig voor de registratie van nieuwe biosimilargeneesmiddelen.

Analytical

De sig n

D

eze nieuwe geneesmiddelen hebben een strikt vergelijkbare werkzaamheid en veiligheid en hebben daarenboven een gunstigere kosteneffectiviteit. Toch zijn deze niet volkomen identiek aan hun referentieproduct, maar zoals de naam het zegt – similair. Tijdens het recentste congres van de Belgian Week of Gastroenterology, heeft de firma Hospira het woord gelaten aan onder andere prof. Arnold Vulto (Erasmus Universitair Medisch Centrum Rotterdam), ziekenhuisapotheker/farmacoloog en biotechnologiedeskundige, om deze term ‘similar’ inhoudelijk nader toe te lichten.

Vergelijkend onderzoek is ook nodig voor de originele molecule bij productieveranderingen

(McAmish et al. CPT 2013)

PK/PD Preclinical Biological characterization

Physicochemical characterization

Analytics

Process development

www.despecialist.eu

I 19 De komst van biosimilars als therapeutische optie lijkt de gewoonten van artsen overhoop te halen. Hoe kunnen we hen ervan overtuigen dat biosimilars een therapeutische bondgenoot zijn en geen vijand? Prof. Vulto: “Het komt niet zozeer op argumenten aan, maar veeleer op een mentaliteitswijziging die langzaam aan moet gebeuren. Met de komst van biosimilars moeten we onze confraters helpen te beseffen dat dit een nieuw concept van therapeutische ontwikkeling inhoudt, dat precies het tegenovergestelde is van wat ze gewend zijn. Normaal gesproken wordt de werkzaamheid van een geneesmiddel aangetoond aan de hand van de resultaten van uitgebreid klinisch onderzoek bij duizenden patiënten en gespreid over verschillende jaren. Voor biosimilars beschikken we al over die background. We hebben dankzij spitstechnologie een molecule verkregen, die op alle vlak-

ken is onderworpen aan laboratoriumonderzoek via een indrukwekkende batterij gesofisticeerde tests, en als we er zeker van zijn dat die stof voor 99% identiek is aan de originele molecule, gaan we de klinische werkzaamheid na bij een groep patiënten die het meest gevoelig zijn. Het is dat concept van gelijkwaardigheid, dat een bocht van 180 graden betekent ten opzichte van onze gebruikelijke denkschema’s, dat we moeten uitleggen en doen aanvaarden.”

Welk voordeel houdt de komst van de biosimilar Inflectra™ in voor de behandeling van patiënten met de ziekte van Crohn (ZvC) of colitis ulcerosa (CU)? Prof. Vulto: “Ik heb mij in dat onderwerp kunnen verdiepen in samenwerking met de Afdeling Farmaco-Economie van het Departement Farmaceutische en Farmacologische We-

tenschappen van de KU Leuven. Ten eerste zouden biosimilars een nieuwe dynamiek moeten teweegbrengen in de prijsbepaling van geneesmiddelen door een concurrentiebesef te introduceren, waardoor de prijzen dalen. In de huidige context is dat heilzaam voor de overheidsuitgaven. Ten tweede zal de toegang tot de behandeling verbeteren omdat die minder duur wordt, meer bepaald voor patiënten die wegens de prijs de behandeling net niet of pas later krijgen. Ofwel kort samengevat: we kunnen meer patiënten een hoogwaardige behandeling bieden aan minder kosten”

Hoe staat u persoonlijk tegenover switch? Prof. Vulto: “Vanuit wetenschappelijk oogpunt is het bewezen dat biosimilar en origineel onderling zonder problemen uitwisselbaar zijn.Vanwege de geneesmiddelenbewaking moet men hier voorzichtig mee omgaan en goed in het patiëntendossier vastleggen. Herhaaldelijk switchen wordt daarom niet aanbevolen.”

INFLECTRA™ (INFLIXIMAB)

Interim resultaten van het eerste Europese prospectieve onderzoek bij IBD* Inflectra™, een biosimilar van de monoklonale antistof infliximab, is beschikbaar en terugbetaald in België vanaf 1 april 2015. Voor gastro-enterologen zijn er echter nog geen gepubliceerde prospectieve klinische onderzoeken over gebruik bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa voorhanden, zo benadrukte prof. Séverine Vermeire (UZ Gasthuisberg Leuven; voorzitter ECCO), de moderator van het symposium.

T

ijdens het ECCO-congres in Barcelona zijn er verschillende posters met de eerste klinische ervaringen met Inflectra™ in gastro-enterologie zowel bij volwassenen als bij kinderen voorgesteld geweest. Eén van de meest interessante posters was over de resultaten van een klinische studie in Hongarije. Dr. Krisztina Gecse (Semmelweis Universiteit, Boedapest, Hongarije), is namens de Hongaarse IBD-studiegroep speciaal overgevlogen om de interim resultaten van hun nationaal cohort te tonen en te bespreken, waarvoor er duidelijk heel veel belangstelling was.

JSC093BF

Hongaars klinisch onderzoek In Hongarije is Inflectra™ sinds mei 2014 voor de ziekte van Crohn en voor colitis ulcerosa goedgekeurd voor therapie naïeve

www.despecialist.eu

patiënten of voor patiënten die al behandeld werden met TNF-alfaremmers, maar die al minstens een jaar gestopt zijn met die behandeling. Dr. Gecse en medewerkers hebben het initiatief genomen om de werkzaamheid en de tolerantie van Inflectra™ na te gaan in een observationeel, prospectief, multicentrisch cohortonderzoek bij, op dat moment** 141 patiënten, van wie 90 met de ziekte van Crohn (ZvC) en 51 met colitis ulcerosa (CU). Met deze vroeg gestartte Investigator Initiated Study heeft ze een lengte voorsprong op de rest van Europa.

Bij IBD geeft Inflectra™ even goede resultaten als de referentie infliximab Dit onderzoek had als primair evaluatie criterium remissie op week 14 gedefinieerd

door een CDAI-score < 150 of afwezigheid van fistel drainage bij de ziekte van Crohn en door een partiële Mayo-score < 3 voor CU. De resultaten toonden remissie voor 61% van de patiënten met ZvC; en 65% van de patiënten met CU. De klinische respons op 14 weken; gedefinieerd door een vermindering van meer dan 3 van de partiële Mayo-score en een daling van meer dan 70 voor CDAI of een daling in het aantal drainage ≥ 50% van de fistels bij ZvC vormde een van de belangrijkste secundaire evaluatiecriteria van deze studie. De resultaten toonden respons bij 80% van de patiënten met ZvC en 75% van de patiënten

met CU. We vermelden dat de klinische verbetering gelinkt was aan een daling van de biochemische ziekteactiviteit. Het CRP-gehalte van de patiënten bedroeg bij insluiting 19,3/33,7 mg/l en daalde vanaf week 2 naar 8,2/20,1 mg/l en 8,8/13,2mg/l op week 14 in de ZvC/CU groep. Wat de tolerantie betreft, vertoonde 9,9% van de patiënten bijwerkingen, voornamelijk infecties (5,7%) en allergische reacties typisch op de tweede en derde infusie (4,2%). * Inflammatory bowel disease- inflammatoire darmziekten. ** Satellietsymposium op de Belgian Week Gastroenterology – eind februari 2015

Om deze eerste resultaten af te ronden, laten we dr. Gecse aan het woord

“Hoewel onze ervaring in Hongarije nog pril is, namelijk negen maanden sinds de lancering van Inflectra™, en onze studie nog voortloopt tot week 54, kunnen we op basis van deze eerste resultaten besluiten dat de gegevens in verband met klinische respons, remissie en bijwerkingen die waargenomen zijn met de biosimilar Inflectra™, in de lijn liggen van die in vroeger klinisch onderzoek in IBD patiënten met de referentie infliximab. Deze resultaten over de werkzaamheid en veiligheid van Inflectra™ in de gastro-enterologie spreken voor zichzelf.”

Nu Inflectra™ een realiteit is op de Belgische markt, zijn er praktische raadgevingen die men zou kunnen meegeven aan de gastro-enterologen, Prof Vermeire?

“Om de juiste ervaring te kunnen opdoen, is het inderdaad van belang de juiste patiënten de juiste behandeling te bieden. Zoals we eveneens in ons Position Statement hebben geschreven en die opgesteld werd met de BIRD (Belgian IBD Research Development), zijn de novo patiënten een ideale patiëntenpopulatie om de eerste ervaringen met Inflectra™ op te doen. Daarnaast dient toch opgemerkt te worden dat patiënten die geen respons hadden met de referentie infliximab of die een ernstige reactie op de referentie infliximab hebben gekregen, niet de juiste patiënten zijn voor InflectraTM, net omdat deze moleculen biosimilar van elkaar zijn.

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

20

I

BEROEPSNIEUWS

Ziekenhuisnieuws AZ Damiaan bestrijdt legionella kostenbesparend

E17 smeert samenwerking Waregem, Kortrijk en Gent Onze-Lieve-Vrouw van Lourdes Waregem, AZ Maria Middelares Gent en AZ Groeninge Kortrijk zullen nauwer samenwerken. “We mikken zowel op medische als niet-medische samenwerking”, specificeert Richard Neirynck, algemeen directeur van het Lourdesziekenhuis.

R

H

et systeem is opgebouwd uit koper- en zilverelementen die op basis van het waterverbruik worden gedimensioneerd. Het project verzekert de patiëntveiligheid en biedt tegelijk een belangrijk energiebesparend voordeel.

Het probleem van legionella ontstaat door vervuiling van de waterinstallaties waarin een biofilm als broedplaats van allerlei bacteriën gaat dienen. Die vervuiling kan met name ontstaan door stagnerend water en opwarming van het koude water. Zodra bacteriën zich vermenigvuldigen, scheiden ze polysaccharides af die als een soort lijm fungeren. Dat helpt de bacterie om zich aan de waterleidingwand of een oppervlakte te nestelen. Een biofilm is een laag opgebouwde bacteriën die zich gewoonlijk makkelijk vormt aan de binnenkant van een waterleiding of op een oppervlak: de ideale broedplaats voor de legionellabacterie. De legionellabacterie kan in water overleven bij temperaturen tussen 0° en 63°C, maar vermeerdert zich vooral bij 20-45°C. Bij temperaturen van 30-40°C (lichaamstemperatuur!) is de groeisnelheid maximaal.

JS1841N

Koper- en zilverelektroden Op basis van specifieke kennis, knowhow en voortdurende R&D-inspanningen mag de ionisatietechniek zoals die in de Bifipro wordt toegepast als ‘state of the art’ omschreven worden. Middels het gebruik van aparte koper- en zilverelektroden kan op elk gewenst moment zeer nauwkeurig koper en/of zilver gedoseerd worden. Het systeem dat het AZ Damiaan De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

zonet in gebruik nam, kan ingezet worden vanaf 100m³ waterverbruik per jaar tot 1.000.000m³ per jaar. Op alle, inmiddels meer dan 280 locaties, heeft de Bifipro zich uitermate bewezen. De firma levert niet alleen een systeem. Haar onderhoudsprogramma wordt viermaal per jaar op locatie uitgevoerd. En wat misschien nog wel belangrijker is, is de ‘after sales’. Via moderne monitoringssoftware volgen en bewaken de ingenieurs het systeem continu en kan de klant de werking en effectiviteit van de Bifipro 24/7 ook zelf online volgen.

Ook op kosten besparen “Natuurlijk was de keuze van AZ Damiaan voor ons systeem, na de toelating ervan in België vorig jaar, voor ons bedrijf goed nieuws”, zegt directeur Leo de Zeeuw van Holland Water. “Maar het is ook goed nieuws en een voorbeeld voor de gehele Belgische zorgsector. In België zijn namelijk nog veel zorgtehuizen, ziekenhuizen en bejaardenoorden, maar ook hotels, vakantieparken en kantoorcomplexen niet adequaat beschermd tegen legionella.” Ook wordt veel energie en geld verkwist door het warme water onnodig op hoge temperatuur te houden. Met de Bifipro kan naast de legionellabestrijding ook sterk op water en energie en daarmee op kosten worden bespaard.” “We hebben berekend dat het ziekenhuis ongeveer 23.000 euro per jaar zal uitsparen. De financiële rentabiliteit ligt op 2,3 jaar”, verklaart Christophe Allaert, Technical Manager bij het AZ Damiaan. ❚

Als het echt rond raakt, komt dat akkoord niet uit de lucht vallen. Nu al werkt Waregem samen met AZMM Gent op HR-gebied. Dienen er zich in Gent meerdere valabele kandidaten aan voor een bepaalde functie, dan kan ook Waregem uit dat aanbod putten, weet Neirynck. Ook groepsaankopen voor de apotheek en de gezamenlijke aankoop van apparatuur zijn een interessante formule.

Het Lourdesziekenhuis beschikt over een patiëntenbestand dat ongeveer fifty-fifty uit West- en Oost-Vlaanderen komt. Voor een aantal minder belangrijke aspecten werkt het verder samen met Sint-Vincentius Deinze. “De E17 vormt de ideale as om aan een ruimere samenwerking te denken. In die zin is dit een logische stap”, besluiit Neirynck. ❚ P.S. JS1841BN

Begin april 2015 paste het AZ Damiaan Oostende zijn legionellabeheersplan aan door de implementatie van een Bifipro-installatie. Dat bespaart het ziekenhuis weldra 23.000 euro per jaar. De installatie is een Belgische primeur voor de bestrijding van legionella in de zorgsector.

Daarnaast is uiteraard het medische van groot belang. Zo kan Waregem voor radiotherapie terugvallen op de expertise van AZ Groeninge. “We huldigen de filosofie dat we de patiënt zo weinig mogelijk verhuizen. Indien mogelijk komt de arts naar hem. Naast radiotherapie zijn ook neurologie, neurochirurgie en cardiochirurgie veelbelovend voor deze netwerkvorming.”

Ook AZ Sint-Blasius Dendermonde haalt JCI-label Als tweede algemeen ziekenhuis in Vlaanderen en als eerste in de provincie Oost-Vlaanderen haalt het AZ Sint-Blasius het JCI-kwaliteitslabel binnen. Directeur Karen Pieters en kwaliteitsmanager Brenda Hoesbeke tonen zich uiteraard tevreden. “Dit bewijst onze zorgkwaliteit. Over heel de wereld dragen amper 754 ziekenhuizen in 64 landen dat label.” Na Jan Yperman is Sint-Blasius het eerste algemeen ziekenhuis in Vlaanderen dat JCI-geaccrediteerd is. Maar zoals bekend zijn ook de meeste andere Vlaamse ziekenhuizen nu volop het JCI-traject (of NIAZ) aan het afleggen. Medisch directeur Raf Jacobs geeft aan dat voor de 1.100 te behalen normen in de laatste rechte lijn nog veel aandacht werd besteed aan de identificatiebandjes voor patiënten, een

zwak punt bij het laatste bezoek van de zorginspectie. “Een recente interne steekproef bracht aan het licht dat alle bandjes van de 185 gecontroleerde patiënten in orde waren.” De grondige externe audit van het JCI-team leverde alleszins een positieve evaluatie op. Ook burgemeester Piet Buyse sprak lovend over het AZ Sint-Blasiusziekenhuis. “Als grootste bedrijf van onze stad draagt het ziekenhuis nu ook deze internationale erkenning met zich mee. Mijn felicitaties voor alle medewerkers.” ❚

P.S.

JS1841CN

Het Bifipro-systeem wordt naast de waterverzachters geplaatst.

uim een jaar al lopen de gesprekken tussen de drie ziekenhuizen. Onlangs nog werden enkele hindernissen opgeruimd zodat het akkoord zo goed als rond is. Nu moeten de respectieve raden van bestuur hun zegen nog geven. Om dan uiterlijk begin juli alles te officialiseren.

Frans De Kuyssche www.despecialist.eu

I 21

10% van de Belgen is niet in staat om een weloverwogen keuze te maken

Drie Belgen op de tien hebben een beperkte kennis over zaken die met hun gezondheid te maken hebben. Eén op de tien heeft zelfs onvoldoende kennis om weloverwogen gezondheidskeuzes te maken. In die groep vinden we vooral laagopgeleide personen terug. Gegevens van een gezamenlijke studie van de UCL en de Christelijke Mutualiteit.

H

De opleiding speelt vanzelfsprekend een belangrijke rol. “Hoe lager het opleidingsniveau, hoe slechter de kennis inzake gezondheid. Van de personen met een diploma lager onderwijs heeft 34% een beperkte kennis over gezondheid en weet 19% er zelfs te weinig over. Meer dan de helft van de laagopgeleide personen hebben dus een te beperkte kennis over gezondheid en zullen het dan ook moeilijk hebben om bij een ziekte de juiste keuzes te maken. Ter vergelijking: van de personen met een diploma hoger onderwijs heeft amper 4% onvoldoende kennis over gezondheid” (Figuur 1).

Een bijsluiter van een geneesmiddel niet kunnen ontcijferen is een aandachtspunt.

Zelfevaluerende vragen

“De gegevens die we tijdens dit onderzoek hebben verzameld, bevestigen wat uit eerdere Europese onderzoeken is gebleken. Het gebrek aan kennis over de gezondheid is niet bij een kleine minderheid merkbaar, maar wel bij een groot deel van de bevolking. Investeringen in een betere kennis van de gezondheid en in de toegang tot gezondheidszorg voor wie er het meest nood aan heeft, moeten hoog op de agenda staan”, aldus prof. Stephan Van den Broucke.

Interessant is dat in de steekproef bij de leden van de Christelijke Mutualiteit de Vlamingen en vrouwen oververtegenwoordigd zijn. De variabelen ‘leeftijd’ en ‘opleiding’ zijn representatief. Het is ook belangrijk te onthouden dat de studie ‘zelfevaluerende vragen’ bevat. De manier waarop mensen zichzelf evalueren, kan een invloed hebben op de ‘objectieve resultaten’. P.S.

Met deze resultaten in het achterhoofd is de Christelijke Mutualiteit van mening dat ze haar inspanningen om haar leden te informeren moet voortzetten. De bal ligt ook in het kamp van de gewesten, die na de zesde staatshervorming de bevoegdheden inzake preventie en gezondheidsopvoeding hebben geërfd. ❚

Moeilijkheden om de instructies op te volgen Een ander gevoelig punt is dat een vrij hoog aantal Belgen moeilijkheden ondervinden om te begrijpen wat de arts vertelt. En als ze het begrijpen, vinden ze het niet gemakkelijk om de instructies correct op te volgen (compliance). Voor

Regionale verschillen

Vincent Claes/Pascal Selleslagh

Figuur 1: Niveau van geletterdheid in functie van het opleidingsniveau.

Hoger onderwijs 3e cyclus

GG-categorie Onvoldoende GG Problematische GG Voldoende GG

Hoger onderwijs 2e cyclus Opleidingsniveau

et onderzoeksinstituut voor psychologische wetenschappen van de UCL ondervroeg meer dan 10.000 leden van de Christelijke Mutualiteit om hun kennis van gezondheidszaken te meten (gezondheidsgeletterdheid of health literacy in het Engels: n.v.d.r.). “Uit dit onderzoek blijkt dat zes Belgen op de tien voldoende kennis hebben over zaken die verband houden met gezondheid. Maar de kennis van drie Belgen op de tien op dat vlak kunnen we als ‘beperkt’ beschouwen. Eén op de tien weet er zelfs te weinig over. Alles samen weten vier Belgen op de tien dus niet voldoende over gezondheid”, besluiten de auteurs van deze studie.

deze parameter scoren de leden van de Christelijke Mutualiteit niet zo best.

Hoger onderwijs Hoger secundair onderwijs Lager secundair onderwijs Lager onderwijs

MS8778N

De studie onthult ook dat GG een gedeeltelijk bemiddelend effect heeft op het verband tussen het opleidingsniveau en het gebruik van tabak, de voeding, sport en het nemen van medicijnen. Prof. Van den Broucke benadrukt bovendien dat personen met een lagere gezondheidsgeletterdheid duidelijk sneller dan anderen naar de eerstehulpdienst gaan. www.despecialist.eu

Een bijzondere vaststelling van deze studie is dat er ook tussen de verschillende taalgebieden en gewesten verschillen zijn op het vlak van de gezondheidsgeletterdheid (GG). Het percentage personen met een voldoende GG lag veel hoger bij de Vlamingen dan bij de Franstaligen. Dat is ook het geval als we Vlaanderen vergelijken met het Brusselse en Waalse gewest.

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

Figuur 2: Niveau van geletterdheid in functie van de leeftijdscategorie. 75 jaar en ouder

Uit de studie bleek bovendien dat de geletterdheid aanzienlijk verschilt naargelang het geslacht en de leeftijd. Zo komt het niveau van GG dat als ‘problematisch’ en ‘onvoldoende’ wordt beschouwd, meer voor bij mannen. Bij jongeren tussen 18 en 24 jaar is de GG veel vaker ‘onvoldoende’ dan bij andere leeftijdscategorieën (22,3%) (Figuur 2).

100,0%

Aantal

GG-categorie Onvoldoende GG Problematische GG Voldoende GG

65-75 jaar Leeftijdscode

Stephan Van den Broucke, onderzoeker aan het onderzoekscentrum voor psychologische wetenschappen van de UCL en directeur van de studie, maakt het onderscheid tussen functionele gezondheidsgeletterdheid (GG), interactieve GG en kritieke GG. Een bijsluiter van een geneesmiddel niet kunnen ontcijferen behoort tot de functionele GG. De moeilijkheden die mensen daarbij ondervinden houden niet alleen verband met de relevante aspecten van de inhoud, maar ook met de vorm van de bijsluiter. Zo nodigen de kleine lettertjes van een bijsluiter niet echt uit tot lezen.

55-64 jaar 45-54 jaar 35-44 jaar 25-34 jaar 18-24 jaar 0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

Aantal

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

22

I

FOCUS DIAGNOSTICA

Hepatitis E, humaan of dierlijk virus? De geschiedenis van hepatitis is in stappen complexer geworden. Eerst was er geelzucht, dan het hepatitis A-virus gevolgd door het hepatitis B-virus. Daarna was er een lange pauze waarbij in de ‘ontwikkelde’ wereld sprake was van hepatitis veroorzaakt door de twee bekende versies A & B. Verder werd er van ‘non A non B’ gesproken. Later werd dit vereenvoudigd door de ontdekking van het hepatitis C-virus, wat niet zonder grote problemen verliep. Ook werd het hepatitis D- of deltavirus ontdekt. In verre landen kende men evenwel al sinds de jaren 50 andere oorzaken voor hepatitis die wij hier willen bespreken. Dat ze hier niet nader bekend waren als humane pathogenen komt onder meer wegens hun lage prevalentie in onze streken. Maar dat maakt ze niet minder belangrijk op wereldwijde schaal. Niettemin blijven we ook nu achter met hepatitis van onbekende origine, ‘non A & B’ vraagt aanzienlijke uitbreiding.

B

ij het schijven van deze bijdrage hebben wij kunnen steunen op de bijzonder interessante voordracht door prof. Etienne Thiry van de Université de Liège (Hepatitis E virus, a human or a animal virus?) tijdens de Focus Conference on Clinical Virology op 30 januari 2015.

Figuur 1: De transmissieroutes van HEV.

‘non A-non B-hepatitisgroepje’. Balayan vond in 1983 HEV met behulp van elektronenmicroscopie. In 1990 werd door Reyes en Bradley het genoom van wat dan officieel HEV werd gesequenceerd. In 2012 wordt dan het eerste HEV-vaccin in China op de markt gebracht. Men schat dat wereldwijd elk jaar tot 20 miljoen personen met HEV besmet worden en dat dit tot een 3 miljoen acute gevallen van hepatitis aanleiding geeft. Van deze zullen er jaarlijks een 57.000 personen overlijden. Het is dus niet echt een goedaardige infectie.

Hepatitis Zonder in herhaling te willen vallen wordt hepatitis (leverontsteking) als ziekte niet alleen veroorzaakt door een virus. Het kan ook veroorzaakt worden door alcoholmisbruik, trauma of het gebruik van sommige medicijnen. Niettemin zijn virussen notoire oorzaken van hepatitis met soms desastreuze gevolgen. Virale hepatitis kan (bijna) asymptomatisch verlopen over fulminant of zelfs aanleiding geven tot een levertumor. Een eigenheid van virale hepatitis is uiteraard dat deze epidemisch kan verlopen. Van hepatitis A, veroorzaakt door het hepatitis A-virus (HAV) weet men dat de overdracht via besmet water verloopt door fecaaloraal contact. Hepatitis B wordt door HBV veroorzaakt en hier is de overdracht via seksueel contact en bloedproducten het bekendst. Elk virus heeft zijn eigen route en deze kan verschillen van type tot type maar naargelang de streek waar het virus huist.

Het hepatitis E-virus

Figuur 2: Het verloop van een HEV-infectie.

Hepatitis E

JS1771N

Het hepatitis E-virus (HEV) is endemisch in ontwikkelende landen in Azië en Afrika, maar behoorlijk zeldzaam in ontwikkelde landen. Vele gevallen van door HEV veroorzaakte hepatitis zijn importgevallen bij reizigers. Vandaag moet deze stelling aangepast worden. De overdracht verloopt analoog aan deze bij HAV via de fecaalorale route. Directe overdracht van persoon op persoon is zeldzaam en de incubatieperiode beloopt gemiddeld 40 dagen. In de preventie van overdracht is het belangrijk de nodige maatregelen te nemen zoals water te koken vóór het gebruik, geen ongekookte schaaldieren of groenten te eten en geen ijs te gebruiken dat van ongekookt water is gemaakt… Dit zijn dezelfde maatregelen als bij hepatitis veroorzaakt door HAV en de algemene adviezen bij verre reizen. Figuur 1 geeft

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

een schematisch overzicht van de transmissieroutes (Figuur 1). Een HEV-infectie verloopt ernstiger dan een HAV-infectie. Deze infectie kan in zowat één procent van de gevallen tot de dood leiden, maar een vreemde speling van het lot maakt de gevolgen voor een zwangere vrouw véél ernstiger, daar vallen tot 15-25% doden te betreuren (Figuur 2).

In onze streken wordt een echte acute HEV-infectie zelden gediagnostiseerd. Toch wordt ook hier HEV aangetoond via serologisch onderzoek. Dat kan volgens de regio en andere factoren oplopen tot 28% en meer van de populatie. Historisch vond de eerste aan HEV toegeschreven epidemie plaats in India (New-Delhi) in 1955. Dit virus werd in 1980 door Purcell toegevoegd aan het

Als we over het hepatitisvirus spreken, lijkt het alsof het gaat over een en dezelfde familie, wat hoegenaamd niet zo is. Zo behoort HBV tot de Hepadnaviridae, een DNA-virus met enveloppe en hoort HCV tot de familie Flaviviridae, +ssRNA-virus met enveloppe. Het HEV behoort tot de familie Hepeviridae, naakt +ssRNA (positive-sense, single-stranded) virus. Het genoom telt ongeveer 5.082 basen en drie open reading frames. De juiste functie van de gecodeerde eiwitten wordt nog onderzocht. Binnen de familie Hepeviridae zijn er zoals steeds een reeks species die elk hun eigen specificiteit hebben en op basis van hun genoom zijn te onderscheiden. Van de HEV-species zijn er enkele die vrijwel specifiek bij de mens voorkomen en andere die zich beperken tot andere diersoorten. Er zijn species die typisch zijn voor vogels, zelfs de forel heeft een specifiek species. HEV-1 en HEV-2 komen vrijwel uitsluitend voor bij de mens, maar er zijn experimentele dieren die besmet kunnen worden. HEV-3 en HEV-4 komen zowel voor bij de mens als bij tamme en wilde zwijnen en andere zoogdieren. Figuur 3 toont de wereldwijde spreiding van de HEV-1 tot HEV-4 species (Figuur 3).

Hepatitis E in het Westen In het Westen wordt HEV als een zoonose gezien en een pathogeen dat via voedsel de mens besmet. In het Westen komen vooral de genotypen 3 & 4 in aanmerking (Figuur 3) omdat voor deze twee is aangetoond dat ze niet alleen

www.despecialist.eu

I 23

FOCUS DIAGNOSTICA

de mens maar ook diverse zoogdieren als gastheer kunnen hebben, waaronder zowel tamme als wilde varkens. Extra aandacht dient te worden besteed aan personen die veelvuldig in contact komen met deze dieren (veekwekers, veeartsen, slachthuispersoneel, jagers, bewerkers van vlees…), maar natuurlijk ook producten op basis van deze dieren. Bij de producten verwachten wij een hoger risico indien deze niet of onvoldoende gekookt worden of bestaan uit rauwe of opnieuw onvoldoende verhitte lever. Uit studies heeft men afgeleid dat een verhitting gedurende minstens 5 minuten boven de 100°C of 20 minuten boven 71°C voldoende moet zijn. Bij bewerking gelden dan de algemene hygiëneregels waarbij het materiaal kan geautoclaveerd of ontsmet worden met bleekwater of glutaraldehyde. Een bekend charcuterieproduct is de ‘Figatellu’ een verse worst uit Zuid-Corsica, gemaakt met vlees en lever van wilde varkens, geconserveerd door de worsten te roken. Liefhebbers lusten deze worsten rauw of roosteren ze op de barbecue. Na wat we juist hebben gelezen denken wij dat een degelijke bakbeurt, zoals op het label aanbevolen, aangewezen is.

Immuunrespons en hepatitis E-virus Bij experimenten met gezonde vrijwilligers en proefdieren is de incubatieperiode 4 tot 6 weken vanaf de infectie tot het begin van de symptomen. De klassieke patronen gelden ook bij HEV-infectie, HEV-antigen is aantoonbaar in serum en stoelgang gelijktijdig met of wat vóór antilichamen verschijnt. Vermits het hier om een hepatitis gaat, stijgen de transaminasen (ALT) gelijk of tegelijkertijd. Anti-HEV-IgM-antilichamen verschijnen vóór de anti-HEV-IgG-antilichamen en de IgM-antilichamen beginnen vrij vlug te dalen. Geen van deze patronen is echter in rots gebeiteld, viremie is niet steeds aantoonbaar en de omvang van antilichaamtiters

stens één seropositief dier. Er werd echter slechts bij 4 varkens HEV-RNA aangetoond in de faeces. Dit onderzoek toont aan dat de blootstelling in Vlaanderen belangrijker is dan in Wallonië. Onderzoek, dat in dezelfde studie werd gerapporteerd, op wilde varkens in Wallonië toonde aan dat 33% (125/383) van de geteste varkens seropositief was. 5 van 61 levers en 4 van 69 sera waren eveneens positief voor HEV-RNA. Alle HEV-RNA was van het genotype-3f. Herten die eveneens getest werden hadden in 1-3% van de gevallen antilichamen, maar er werd geen HEV-RNA aangetroffen.

Figuur 3: Spreiding van HEV-1, 2, 3 en 4 over de wereld. Genotypen 1 & 2 komen vooral voor in ontwikkelende landen waar het grootste aantal acute gevallen wordt vastgesteld. Genotypen 3 & 4 komen meer voor in ontwikkelde landen, zij komen eveneens voor bij tamme en wilde zwijnen.

is niet steeds belangrijk. Figuur 4 toont het typisch verloop (Figuur 4). Uit studies blijkt dat patiënten na een infectie niet opnieuw geïnfecteerd kunnen worden, ze zijn beschermd. Daarop startte men met de aanmaak van vaccins waarbij eiwitdeeltjes gebruikt worden die op het virus lijken (VLP’s), en opgebouwd zijn uit het eiwit dat een pseudo-enveloppe vormt. Ook recombinantvaccins zijn ontwikkeld. Eén van deze is succesvol in een fase III-test in China ingezet en toonde bescherming aan.

De situatie in België Aangezien er in Frankrijk acute casussen van hepatitis E voorkwamen is het interessant om na te gaan of er in België ook gevallen zijn. Omdat veel van de door HEV veroorzaakte infecties quasi asymptomatisch verlopen is het aangewezen om eventueel via serologie op zoek te gaan naar casussen. Omdat

het wilde en tamme varken als gastheer bekend zijn en bij ons beide voorkomen, zullen de gebruikelijke risicopersonen in aanmerking komen voor onderzoek. Eerst een blik op de wilde en tamme varkens, zowel in België als Nederland werd daar onderzoek naar verricht, onder meer door het team van prof. Thiry. Zowel in Nederland als België is een behoorlijk deel van de tamme varkens positief voor HEV. Bij een onderzoek van faecesmonsters van 101 tamme varkens uit Nederland en 115 (23 kwekerijen) uit België, werd gezocht naar HEV met PCR. 15% van de Nederlandse varkens was positief en 7% van de Belgische monsters, het waren allemaal HEV genotype-3, behalve de monsters van één kwekerij die genotype-4 waren. Een onderzoek in België in 2010 bij 420 varkens toonde aan dat 73% seropositief was met een significant verschil tussen Vlaanderen 76% en Wallonië 66%. 93% van de kweekgroepen vertoonde min-

Onderzoek naar de serologie bij mensen levert zoals te verwachten belangrijke verschillen op tussen de gewone burgers, waar de cijfers van land tot land wisselen (Figuur 5), maar naargelang de leeftijd en van de gebruikte test. In Oost- en WestVlaanderen werd door F. Van Hoecke in 2012 bij 14% van 100 testpersonen een positieve serologie teruggevonden. Deze cijfers lopen op voor personen die veelvuldig in contact komen met varkens, bij deze groep kan de seropositiviteit oplopen tot boven de 50%.

Besluit Hepatitis veroorzaakt door HEV is ook bij ons een realiteit. Het is een zoönose die met de gewone voorzorgsmaatregelen kan worden voorkomen. Vermits zwangere vrouwen een hoger risico lopen op een slecht aflopende hepatitis E-infectie, is het belangrijk om deze mogelijkheid niet uit het oog te verliezen bij tekenen van hepatitis. ❚ Erik Briers PhD

Referenties 1. Dianjun Cao & Xiang-Jin Meng, Molecular biology and replication of hepatitis E virus, Em. Microb. And Inf. (2012)1, e17;doi: 10.1038/emi.2012.7 2. Lisa J. Krain et al., Host immune status and response to hepatitis E virus infection, Clin. Microb. Rev. (2014) 27:139-165 doi:10.1128/CMR.00062-13 3. Thiry et al., Hepatitis E virus and related viruses in animals, Transbound Emrg. Dis., in press

Antibody Prevalence (%)

100 80

Egypt, 1997

60 40

India, 1992

20 USA, 2001 0 0-5

6-10

11-15

16-25

26-35

36-45

>45

Age in Years

Figuur 4: Het typische verloop van antigen- en antilichaamtiters bij een HEV-infectie

www.despecialist.eu

Figuur 5: Anti-HEV-serologie volgens leeftijd en plaats.

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

24

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

❚ AMERICAN ASSOCIATION OF NEUROLOGY, WASHINGTON, 18-25 APRIL 2015

Geen primeur, maar wel enkele opmerkelijke Ook het oog in de storm Het jaarlijkse congres van de American Association of Neurology omvat bijscholingssessies van zeer hoog niveau en klinische sessies over zeer gevarieerde onderwerpen. Het was dan ook een hele opgave om ‘de sessie’ eruit te halen die nog meer de moeite waard was dan de andere. In alle zalen kon men wel dingen oppikken die onmiddellijk bruikbaar zijn in de dagelijkse praktijkvoering. Een bloemlezing van weinig bekende aandoeningen en opmerkelijke epidemiologische bevindingen.

Hoofdpijn en migraine I.v. corticoïden bij resistente migraine Resistente migraine is niet gemakkelijk te behandelen. Yoannes Woldeamanuel (Stanford, VS) heeft de literatuur van de laatste 65 jaar doorgenomen om na te gaan of een behandeling met cortico-

Migraine is een neurovasculaire aandoening. Logischerwijze mag men dan ook veronderstellen dat de vasoconstrictie alle zones van de hersenen en dus ook het netvlies betreft. Dat heeft Ester Reggio (Catania, Italië) duidelijk aangetoond met optische coherentietomografie (OCT-SD) bij 54 migrainelijders en 52 controlepersonen (2). Bij de migrainelijders en vooral dan de patiënten met chronische migraine was de zenuwvezellaag van het netvlies (RNFLT, Retinal Nerve Fiber Layer Thickness) in het nasale en het temporale kwadrant significant

jaar. Het risico verschilde niet naargelang de oorzaak van het hersentrauma (al dan niet als gevolg van een val) en was hoger na een ernstig hersentrauma of herhaalde hersentraumata.

Algehele klinische indruk en UPDRS: een mooie correlatie De UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) is de schaal die het vaakst wordt gebruikt om de ziekte van Parkinson te evalueren. Het duurt echter 15-25 minuten om alle items van de schaal te beantwoorden en dat is wat moeilijk in

steroïden op de spoedeisende hulp zinvol is bij resistente migraine (1). Hij heeft 4 review-artikels en 25 studies geselecteerd met in het totaal 3.989 patiënten. Corticosteroïden i.v. verlaagden het aantal recidieven na 24 uur met 30%. Het verschil na 72 uur was minder groot (-11%). Corticosteroïden potentiëren evenwel het effect van de NSAID’s die daarna worden gegeven.

Dr. Philippe Jacquerye (Clinique St-Pierre, Ottignies) over het congres van de AAN Medicine werd gepubliceerd, en de ESCAPE-studie hebben aangetoond dat patiënten met een CVA die een endovasculaire behandeling kregen met trombectomie en plaatsing van een endoprothese, weinig of geen restletsels vertoonden en ook veel minder risico liepen om aan het CVA te sterven.

H

N2261N

et congres van de AAN dit jaar heeft geen fundamentele nieuwigheden opgeleverd inzake multiple sclerose. Wel werden enkele fundamentele begrippen, waaronder NEDA, verder uitgediept. Dat wil niet zeggen dat er geen vooruitgang wordt geboekt. Ik denk daarbij met name aan een nieuwe mogelijke toegang voor de behandeling van neuritis optica en bevestiging van het potentieel van geneesmiddelen die al werden onderzocht in fase I-studies. Die geneesmiddelen worden echter nog niet in de kliniek getest. De Mr CLEAN-studie, die recent in the New England Journal of

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

Ik heb minder gelet op andere domeinen, ook al blijken er nieuwe geneesmiddelen te worden ontwikkeld voor de ziekte van Alzheimer en in de neuro-oncologie. Dankzij genetisch onderzoek kan de behandeling van hersentumoren beter worden gericht. Het viel mij wel op dat het therapeutische beleid in de Verenigde Staten verschilt van dat in Europa, vooral wat de tweede- en de derdelijnstherapie betreft. Verrassend vond ik ook het Amerikaanse beleid bij een CVA. Eén van de eerste dingen die ze doen op de spoedafdeling is de patiënt en zijn familie vragen tot hoe ver ze moeten gaan als de trombolyse of de trombectomie slecht afloopt.

minder dik. Dat bevestigt dat migraine ook structurele afwijkingen van het netvlies veroorzaakt en niet alleen van de hersenen.

Ziekte van Parkinson

Hersentrauma en de ziekte van Parkinson: het verhaal van de kip of het ei Vaak wordt beweerd dat hersentraumata een rol spelen bij de pathogenese van de ziekte van Parkinson. Mohammed Ali is daar het beroemdste voorbeeld van. Het zou echter best kunnen, vooral bij oudere patiënten, dat die relatie moet worden omgekeerd. De ziekte van Parkinson leidt immers vaak tot vallen, met hersentraumata als gevolg. Om dat verder uit te pluizen, heeft Raquel Gardner (San Francisco Veterans Affairs medical Center) de prognose van patiënten ouder dan 55 jaar die een hersentrauma hadden doorgemaakt, vergeleken met die van patiënten met een perifere fractuur, bijvoorbeeld een heupfractuur, als gevolg van een val (3). Zonder in te gaan op de details, kunnen we onthouden dat patiënten die een hersentrauma hadden doorgemaakt, 44% meer kans liepen op de ontwikkeling van parkinson na 5-7

de gewone klinische praktijk. De PGIC (Patient Global Impressions of Change) of algehele klinische indruk van de patiënt is wel zeer gemakkelijk te meten in de gewone praktijk. Een groep uit Baltimore onder de leiding van Kashayar Dashtipour heeft een dubbelblinde studie uitgevoerd met vergelijking van die twee schalen gedurende 12 weken bij 38 niet-demente parkinsonpatiënten (4). De objectieve veranderingen bij de UPDRS (geëvalueerd door twee ‘blinde’ artsen) correleerden zeer goed met de PGIC, maar correleerden niet goed met de CGII-schaal (Clinician Global Impression of Improvement). Als de patiënten geen cognitieve stoornissen vertonen, kan de arts zich dus baseren op hun klinische indruk om de behandeling aan te passen.

De concentratie van het eiwit Aβ1-42 voorspelt cognitieve stoornissen De cognitieve prognose van patiënten met de ziekte van Parkinson is zeer wisselend. Onderzoekers uit New York en Philadelphia hebben het CSV onderzocht bij 215 patiënten waarbij pas (minder dan 1 jaar geleden) de diagnose van ziekte van parkinson werd gesteld. Die patiënten werden gedurende 2 jaar www.despecialist.eu

I 25

researchresultaten gemonitord (5). Daarna werd opnieuw CSV afgenomen en werd een volledig neuropsychologisch onderzoek uitgevoerd. Na 2 jaar vertoonden 47 patienten significante cognitieve stoornissen (15 patiënten hadden al cognitieve stoornissen bij de start van de studie; 32 patiënten kregen cognitieve stoornissen tijdens de follow-up). Er was geen verschil in de concentraties van α-synucleine, tau-proteïne en gefosforyleerde tau-proteïne tussen de patiënten met en de patiënten zonder aftakeling van de cognitieve functies. De Aβ1-42-spiegel daarentegen was lager bij de patiënten die naderhand cognitieve stoornissen hebben ontwikkeld.

Beweeg, er zal altijd wel wat van overblijven Ergun Uc (Iowa City) heeft het effect van lichaamsbeweging op het verloop van de ziekte van Parkinson onderzocht bij 60 autonome parkinsonpatiënten (Hoehn-Yahr II). Het programma bestond uit drie sessies van 45min lichamelijke oefeningen per week. In een vorige publicatie had hij al aangetoond dat een dergelijk programma de levenskwaliteit, de stapsnelheid, de vermoeidheid, de gemoedsstemming en de parkinsontekenen verbetert (6).

niet. Dat wijst erop dat lichaamsbeweging de structurele integriteit van het striatum verbetert en de dopaminerge denervatie tegengaat. Die gegevens moeten echter nog worden bevestigd.

Klinisch geïsoleerd syndroom: meteen behandelen of wachten? Geen enkele beslissing is slecht

Brian Weinshenker (Mayo Clinic) daarentegen benadrukt het feit dat een CIS weliswaar de eerste klinische manifestatie van een demyeliniserend proces kan zijn, maar dat het beeldvormend onderzoek dan nog niet het bewijs heeft geleverd van MS. De eerste vraag die men bij een CIS moet stellen, is dan ook in hoeverre de diagnose zeker is. De symptomen zijn immers niet altijd specifiek en de MRI-afwijkingen evenmin. Voorts is de prognose van MS in het begin zeer moeilijk in te schatten en zijn de eerstelijnstherapieën niet heel efficiënt. Ongeveer 50% van de

Tijdens de interactieve sessie over multiple sclerose antwoordde meer dan een derde van de aanwezige neurologen dat ze een klinisch geïsoleerd syndroom (CIS) wensen te behandelen, en dat op grond van de argumenten die Robert Fox (Cleveland) presenteerde (8). Het belangrijkste argument is dat een CIS het eerste teken is van een chronische ziekte waarvoor momenteel enkel een preventieve behandeling bestaat, en geen behandeling die de letsels kan herstellen. Patiënten met een CIS vertonen altijd axonale letsels, vooral als er belangrijke ontstekingsverschijnselen zijn, en die laatste zijn altijd meer uitgesproken tijdens het eerste jaar van de ziekte.

De kans op een verkeerde diagnose bedraagt 6% tot 33%. patiënten zal ondanks de behandeling toch evolueren naar klinisch bewezen MS.

In deze studie (7) heeft hij diffusion tensor MRI uitgevoerd om de weefselintegriteit van het striatum en de substantia nigra te evalueren. Ook werden het diffusievermogen en de gefractioneerde anisotropie gemeten. Het diffusievermogen verminderde in het linkerputamen en de gefractioneerde anisotropie nam toe in het linkerstriatum, maar het volume van het striatum veranderde www.despecialist.eu

Een tweede argument om een CIS te behandelen is het zeer hoge percentage evolutie naar klinisch bewezen MS in de placebogroep in klinische studies met eerstelijnstherapieën (82-90%). Die studies hebben voorts aangetoond dat die geneesmiddelen een sterk effect hebben op het risico op verergering van de ziekte en de handicap.

De kans op een verkeerde diagnose bedraagt 6% tot 33% en waarschijnlijk zijn de reële cijfers nog hoger. De kans is zeer laag in geval van ‘klassieke’ symptomen (neuritis optica, acute myelopathie), maar duidelijk hoger in geval van minder typische symptomen (gezichtsstoornissen, verdoofd gevoel in de benen, voorbijgaande diplopie, dysartrie, dysfagie…). Als men die patiënten gaat behandelen, moeten deze volgens Weinshenker levenslang worden behandeld. Dat zet hen psychologisch vast in de ziekte, zal bij een aantal gevallen ertoe leiden dat de juiste diagnose pas later wordt gesteld, heeft belangrijke financiële repercussies voor de maatschappij en dan tellen we daar de kosten voor eventuele bijwerkingen nog niet bij. Wachten op bevestiging daarentegen houdt het observeren in stand, terwijl het risico op een ernstige opflakkering uiterst laag is. Ieder zijn geloof. ❚ Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Referenties 1. Woldeamanuel Y, et al. The place of corticosteroids in migraine attack management: a 65-year systematic review with pooled analysis and critical appraisal. Abstract#S23.007. 2. Reggio E, et al. Evaluation of retinal nerve fiber layer thickness (RNFLT) with ocular coherence tomography spectral domain (OCT-SD) in migraine patients. Abstract#P1.294. 3. Gardner R, et al. Risk of Parkinson’s disease after traumatic brain injury versus nonbrain trauma. Abstract#S36.002. 4. Dashtipour K, et al. Correlation between Unified Parkinson’s Disease Rating Scale and Global Impression of Change Scales. P1.198. 5. Terrelonge M, et al. CSF Aβ1-42 predicts cognitive impairment in de novo PD patients. Abstract#S32.009. 6. Uc et al, Phase I/II randomized trial of aerobic exercise in Parkinson disease in a community setting. Neurology 2014;83(5):413-25. 7. Uc E, et al. Effects of aerobic exercise on striatum and substantia nigra in Parkinson’s disease. Abstract#I35D. 8. Fox R, Weinshenker B. Controversies in multiple sclerosis therapy. Patients with clinically isolated syndrome should always be treated with MS therapies. Pro and Contra. AAN 2015. Session C27.

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

26

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

❚ HISTORISCH PERSPECTIEF

Volstaan inhalatiecorticosteroïden voor de behandeling van astma? In dit artikel schetsen we de evolutie van de geneesmiddelbehandeling van astma sinds eind jaren 80 de inhalatiecorticosteroïden hun intrede deden. Een beter begrip van de ziekte, de verschillende fenotypes en de cytokines en proteïnemediatoren die zijn betrokken bij de verschillende ontstekingswegen, opende de deur naar een efficiëntere behandeling van vooral de ernstigere vormen van astma. De behandeling van patiënten met ernstige astma vergt vandaag een betere typering van hun ziekte.

Figuur 1: Verdeling van cellulaire sputumfenotypes afgenomen bij 88 patiënten met ernstige astma (13).

6% 21%

18%

Neutrofilisch Eosinofilisch Paucigranulocytisch Gemengd

55%

De revolutie van de inhalatiecorticosteroïden

Bijdrage van de antileukotriënen

Nog niet zo lang geleden kregen heel wat astmapatiënten regelmatig systemische corticosteroïden om hun ziekte te controleren.

In de jaren 90 werden de antileukotrienen ontwikkeld, een alternatief voor inhalatiecorticosteroïden in geval van intolerantie of corticofobie. In gecontroleerde studies die werden uitgevoerd bij astmapatiënten met een verregaande reversibiliteit voor ß2-mimetica, bleek deze farmacologische klasse de ademhalingsfunctie echter minder goed te verbeteren en de eosinofiele ontsteking minder goed te beheersen dan inhalatiecorticosteroïden. Een studie in real life nuanceerde deze vaststelling enigszins. Ze toonde aan dat antileukotriënen de controle of de levenskwaliteit van patiënten met lichte astma evenzeer verbeteren als inhalatiecorticosteroiden, waarschijnlijk omdat ze een betere therapietrouw bevorderen (3).

Geïnhaleerde ß2-mimetica bestaan al sinds de jaren 70. De ontwikkeling van efficiënte inhalatiecorticosteroïden vergde nog enkele jaren van bijkomend onderzoek. De komst van de inhalatiecorticosteroïden (ICS), met middelen zoals beclomethason en budesonide, zorgde op het einde van de jaren 80 voor een ware revolutie in de astmabehandeling. Onderzoekers toonden aan dat het regelmatige gebruik van deze middelen, vergeleken met het regelmatige gebruik van ß-2 agonisten, niet alleen de waarden van het uitademingsdebiet aanzienlijk verbetert, maar ook de symptomen en het verbruik van noodmedicatie. Korte tijd later bleek dat de daling van het aantal dodelijke astmagevallen en ziekenhuisopnames in status asthmaticus vooral kon worden toegeschreven aan het gebruik van inhalatiecorticosteroiden (1).

V2236N

Combinatie van corticosteroïden en langwerkende ß2mimetica in één inhalator Nog vóór het einde van de vorige eeuw werd de efficiëntie van inhalatiecorticosteroïden nog verbeterd door aan dezelfde aerosols ook langwerkende ß2-mimetica toe te voegen. Deze combinatie bleek heel efficiënt om het uitademingsdebiet te optimaliseren en de symptomen – vooral de nachtelijke – en exacerbaties te verminderen (2). Vanwege de hoge prevalentie van astma bij de bevolking, groeiden deze combinaties mettertijd uit tot ware blockbusters (in België en elders) voor alle aandoeningen samen. De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

ICS/LABA, als onderhoudsbehandeling en on demand Begin deze eeuw bestond de strategie erin om als onderhoudsbehandeling en on demand een combinatie ICS/LABA toe te dienen. LABA (formerol) werkt snel en langdurig en bleek bijzonder efficiënt om de frequentie van de exacerbaties te verlagen bij matige tot ernstige astma. Zowel de inhalatiecorticosteroïden als de LABA dragen bij tot de efficiëntie van de combinatie (4, 5). Deze eenvoudige strategie bleek niet alleen efficiënt in gecontroleerde studies bij streng geselecteerde patiënten, maar ook – en dat is belangrijk – in een reallife-studie waarin de selectiecriteria veel soepeler waren (6).

Een heterogene ziekte Het concept van het inflammatoire fenotype, dankzij de toepassing van de techniek van geïnduceerde expectoraties (7), heeft de efficiëntie van inhalatiecorticosteroïden als basisbehandeling bij ast-

Figuur 2: Voorstel van behandelingsstrategie van ernstig astma in functie van het inflammatoire fenotype (1).

Sputumeosinofielen ≥ 3%

Sputumneutrofielen ≥ 65%

ICS (+ LABA): verhoging dosis ICS Orale CS Anti-IL5 – Anti-IgE? CRHTH2-antagonisten?

Theofyline? LTRA?, LABA? Anti-IL17? Macroliden? PDE4-inhibitoren?

ma echter genuanceerd. Eosinofiele astmapatiënten – die iets meer dan de helft van de patiënten vertegenwoordigen – reageren bijzonder goed op inhalatiecorticosteroïden. Patiënten zonder eosinofielen daarentegen (8) – en dan vooral diegenen met veel neutrofielen in de expectoraties (9) – lijken ongevoelig voor inhalatiecorticosteroïden die gedurende meerdere weken worden toegediend.

Therapeutische mogelijkheden en perspectieven bij ernstige astma Sinds kort spreken we van ‘ernstige astma’ als de ziekte onvoldoende kan worden gecontroleerd met een combinatie van hooggedoseerde inhalatiecorticosteroïden en LABA (10).

Anti-IgE Het eerste geneesmiddel dat bij dit fenotype werd gevalideerd is omalizumab, een monoklonaal anti-IgE-antilichaam. Waar de eerste studies dit geneesmiddel nog valideerden als aanvulling op ICS/LABA bij ernstige allergische astma (11), geven bepaalde preliminaire gegevens aan dat omalizumab ook heilzaam kan zijn voor nietallergische astmapatiënten. De efficientie van het geneesmiddel werd ook aangetoond in real life (12).

Meer corticosteroïden Ernstige astma is ook bijzonder heterogeen op inflammatoir vlak. Meer dan de helft van de ernstige astmapatiënten kampt met een residuele eosinofiele ontsteking (Figuur 1) (13). Een verhoging www.despecialist.eu

I 27 van de dosis inhalatiecorticosteroïden tot boven de 1.000µg/24uur fluticason, of de systemische toediening van het corticosteroïde, kan bij deze patiënten de frequentie van de exacerbaties doen dalen (Figuur 2) (1, 14).

De nieuwe klasse van de anti-IL5 Eveneens bij deze eosinofiele astmapatiënten bieden anti-IL-5 (mepolizumab) een klinisch voordeel op het vlak van vermindering van exacerbaties en besparing van systemische corticosteroiden (15, 16).

Bronchiale thermoplastiek om remodelling te beperken Dat ICS een positief effect hebben op de eosinofiele ontsteking staat vast. Minder zeker is dat ze ook een effect hebben op de bronchiale remodelling. Bronchiale thermoplastiek kan een aanvulling vormen voor de corticotherapie door vooral de bronchiale remodelling bij astmapatiënten aan te pakken. Deze endoscopische techniek wordt geacht om, via een ontlading van warmte-energie in de luchtwegen, het volume van de peribron-

chiale gladde spieren te verminderen. Thermoplastiek vermindert de frequentie van ernstige exacerbaties en verbetert licht de levenskwaliteit (23, 24). Deze behandeling, die in de VS al werd gevalideerd en goedgekeurd, wordt in België (noch in de rest van Europa) echter niet terugbetaald. De doelpopulatie moet nog worden bepaald in prospectieve studies.

Conclusie Inhalatiecorticosteroïden blijven voor de meeste astmapatiënten de hoeksteen van de behandeling. Alternatieve of

aanvullende behandelingskeuzes moeten worden gebaseerd op een gedetailleerde fenotypische analyse van de patiënt. In de klinische pneumologie moeten we dus aandacht besteden aan de verschillende facetten van de astma. Als de ziekte moeilijk onder controle kan worden gebracht, is het zaak om de patiënt grondig te onderzoeken en ons dus niet te beperken tot een eenvoudige diagnose (25). ❚ Renaud Louis, Sophie Demarche, Florence Schleich Dienst Pneumologie, CHU Liège, Liège Referenties op aanvraag

Hun positieve effect op de exacerbaties lijkt sterk verbonden aan de concentratie van circulerende eosinofielen. Astmapatiënten met een hoge concentratie van eosinofielen in het bloed en de expectoraties, zijn diegenen die kampen met de ernstigste vormen van de aandoening (17). Over de effecten van anti-IL-5 op de dagelijkse symptomen en op het uitademingsdebiet bestaat meer controverse, maar ze zijn zeker niet onbestaand. Op eenzelfde manier werd recent aangetoond dat de vermindering van exacerbaties dankzij omalizumab vooral werd waargenomen bij astmapatiënten met vrij hoge concentraties van circulerende eosinofielen en uitgeademde stikstof (18).

OSTENIL® gamma Vermindert gewrichtspijn Verbetert gewrichtsfunctie Behandeling van artrose

Falende anti-TNFα De andere klassen van monoklonale antilichamen die tot op vandaag werden getest, leverden eerder tegenvallende resultaten op. Dat was vooral het geval voor de anti-TNFα (19).

De optie van macroliden Een niet te verwaarlozen aantal patienten met ernstige astma heeft geen eosinofiele ontsteking (meer). Sommigen van hen kampen met een ernstige neutrofiele ontsteking van de luchtwegen en zagen dankzij macroliden hun levenskwaliteit licht toenemen na enkele weken (20). Op dezelfde manier blijken astmapatiënten met een lage concentratie van eosinofielen in hun bloed die niet kunnen worden gecontroleerd met inhalatiecorticosteroïden, goed te reageren op azythromycine dat de exacerbaties vermindert (21). De effecten van macroliden bij niet-eosinofiele ernstige astma moeten nog worden bevestigd in langdurige gecontroleerde studies bij grote patiëntenpopulaties voordat we deze behandelingsoptie kunnen aanbevelen in de klinische praktijk. We kunnen ons echter afvragen of het wel relevant is om de concentratie van neutrofielen in de luchtwegen drastisch te willen verminderen. Deze neutrofielen vervullen immers ongetwijfeld een deel van de functies in het kader van de aangeboren immuniteit (22). www.despecialist.eu

Fabrikant: TRB CHEMEDICA AG · Postbus 1129 · 85529 Haar/München, Duitsland · [email protected] · www.trbchemedica.be

01515_Anz OstenilRange_171x243+5_NL-FR.indd 1

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015 18.02.15 11:15

28

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

GASTRO-ENTEROLOGIE IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK

De vragen van de voorzitter Als belangrijk event in de sector van de Franstalige gastro-enterologie, wordt op de Journée du Président traditiegetrouw de klinische praktijk van elke dag geconfronteerd met de expertise van de academici, herhaalt dr. Pierre Hoang (St.-Elisabeth, Namen) in zijn inleiding. Zo komen we bij 3 thema’s voor deze editie: de veiligheid en impact van immunosuppressiva op lange termijn op de evolutie van de behandelde ziektes, de functionele pathologieën en de proctologie. We stellen u hier als smaakmaker de teksten voor van prof. Edouard Louis (ULg) en Thierry Gustot (Erasmus, ULB). De andere presentaties vindt u op de site van de Société Royale Belge de gastro-entérologie (www.srbge.be).

“D

e essentiële functie van de voorzitter van de SRBGE is de organisatie van de jaarlijkse bijeenkomst met een gegarandeerd voorbeeldig kwaliteitsniveau, waarbij klinische praktijk en fysiopathologie met elkaar versmelten. Aangezien de behandeling van ontstekingsziektes een van mijn favoriete onderwerpen is, is het maar logisch dat ik ze opneem in het programma. Vermits dit onderwerp al heel vaak werd behandeld, heb ik me gebaseerd op de vragen die de patiënten me stellen tijdens de consultaties, en dus ook op de eventuele risico’s en gevolgen van behandelingen Dr. Pierre Hoang met immunosuppressiva op lange termijn. (St-Elisabeth, Namen). Risico’s die niet meer zo evident lijken als vroeger. Daarnaast blijven sommige onderwerpen altijd controversieel en evolueren dogma’s ook. Dat is bijvoorbeeld het geval voor diverticulitis, een domein waar de expertise van prof. Ambrosetti als de standaard wordt beschouwd. In het functionele domein levert de dagelijkse praktijk vaak problemen op, aangezien verschillende producten van de markt werden gehaald of negatieve publiciteit kregen … In die context heb ik prof. Jan Tack gevraagd om een stand van zaken op te maken over wat er moet veranderen. Tot slot is de proctologie een onderwerp dat zelden wordt behandeld. Dat is meer bepaald zo in het domein van de infecties waar de pathologieën veranderen met de gewoonten. Naast het organiseren van deze bijeenkomst, is mijn belangrijkste taak de verschillende wetenschappelijke verenigingen ‘samen te brengen’. We zijn een klein land en het samenbrengen van alle partijen (meer bepaald met de vereniging voor endoscopie) kan alleen maar voordelig zijn. Hetzelfde geldt voor de relaties tussen universiteiten en perifere centra. Maar dat is geen gemakkelijke opdracht want de voorzitter maakt geen deel uit van de bestuursraad, buiten het jaar van zijn voorzitterschap”.

Auto-immuniteit en paradoxale ontsteking onder anti-TNF (prof. Edouard Louis, ULg)

JS1835N

Anti-TNF ontketenden een revolutie in de behandeling van de ziekte van Crohn en matige tot ernstige hemorragische rectocolitis. Ze maken nu integraal deel uit van het therapeutische arsenaal voor die ziektes en worden gebruikt bij 30-40% van de gevallen van de ziekte van Crohn en 1020% van de gevallen van ulcero-hemorragische rectocolitis in België. Toch kunnen ze, naast hun duidelijk aangetoonde therapeutische voordelen, ook ernstige of invaliderende bijwerkingen veroorzaken. Bij die bijwerkingen vinden we problemen met de auto-immuniteit en paradoxale ontsteking, die zeker worden erkend maar te weinig zijn bestudeerd. Die problemen worden veroorzaakt door een wijziging van de immunitaire balans van de patiënt en de waarschijnlijke activering van specifieke immuno-inflammatoire routes. Het is belangrijk om ze te herkennen, vermits ze ervoor kunnen zorgen dat de behandeling met anti-TNF moet worden stopgezet en er soms een specifieke behandeling moet worden ingesteld. De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

De prevalentie van auto-immuunverschijnselen onder anti-TNF is niet volledig bekend en is afhankelijk van de evaluatiemethode. Als we kijken naar de ontwikkeling van antinucleaire antistoffen, dan komen we uit bij 2/3 van de patiënten onder anti-TNF. Nochtans is een significant aantal van hen al positief voor de behandeling met anti-TNF wordt opgestart en de pathologische betekenis van geïsoleerde antinucleaire antistoffen is waarschijnlijk beperkt. Anti-DNA-antilichamen zijn zeldzamer, net als klinische manifestaties. Van de klinische manifestaties onthouden we lupusachtige huiduitslag, artralgie en artritis (soms moeilijk te onderscheiden van die van CIBD zelf). Nog zeldzamer zijn systemische manifestaties van andere organen zoals polyserositis of nieraantasting. De behandeling omvat de stopzetting van anti-TNF en soms het opstarten van corticoïden. Als de manifestaties niet te ernstig waren (meer bepaald zuivere lupus van de huid of gewrichten) kan worden geprobeerd om de behandeling met anti-TNF terug op te starten. Paradoxale ontsteking is nog minder bekend, waarschijnlijk minder goed begrepen en momenteel geanalyseerd en beschreven aan de hand van huidmaniwww.despecialist.eu

I 29 festaties, ook al is het mogelijk dat bepaalde manifestaties van het spijsverteringsstelsel of de gewrichten ook met dit mechanisme in verband staan. De huidletsels zijn vooral van psoriasiforme aard, lijken op psoriasis inversa of palmo-plantaire pustulose. Deze ontsteking wordt paradoxaal genoemd aangezien de psoriasisletsels, die verschijnen onder behandeling met anti-TNF, meestal met succes worden behandeld met anti-TNF. Het lijkt er echter op dat het onderliggende moleculaire mechanisme anders is en meer bepaald gericht is op de route van IL-23. Deze letsels lijken trouwens goed te reageren, niet alleen op het stopzetten van de behandeling met anti-TNF en op lokale corticoïden, maar ook voor de vormen die refractair zijn voor ustekinumab, een monoklonaal antilichaam gericht tegen IL-23 en IL-12. Interessant is dat bij de ziekte van Crohn de letsels en de intestinale symptomatologie die verschijnen bij bepaalde patiënten waarbij de respons van hun digestieve inflammatoire pathologie op anti-TNF verloren is gegaan, bijzonder goed lijken te reageren op ustekinumab. Dit kan bij die patiënten een andere en specifieke immuno-inflammatoire oriëntatie suggereren die deze zogenaamd paradoxale ontsteking dus kan kenmerken.

waaronder nodulaire regeneratieve hyperplasie. Methotrexaat werd gesuggereerd als oorzaak van macrovesiculaire steatose, hepatische fibrose en cirrose. Een heel lage incidentie van hepatische manifestaties bij patiënten die lijden aan reumatoïde artritis die al heel lang met methotrexaat worden behandeld, doet ons de hepatische toxiciteit hiervan in twijfel trekken (3). Het metabole syndroom en alcohol zijn belangrijke cofactoren bij deze manifestatie. Infliximab kan ook leiden tot een matige verhoging van de transaminasen (meestal lager dan 2 keer de bovengrens van de nor-

www.despecialist.eu

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Referenties 1. Mendes F, et al. Am J Gastroenterol 2007;102(2):344-50. 2. Gisbert J, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13(9):1106-14. 3. Kremer JM. Am J Gastroenterol 1997;92(2):194-6. 4. Coté T. TNF Blocker safety: Iymphoma and liver failure. FDA, March 4, 2003. 5. Ierardi E, et al. Inflamm Bowel Dis 2006;12(11):1089-91. 6. Adar T, et al. J Clin Gastroenterol 2010;44(1):e20-2.

NIEUW

Ch lesfytol fyto plus 1ste product op basis van rode gist rijst + olijf

Hepatische toxiciteit van de behandelingen van chronische inflammatoire darmziekten (CIBD’s) (prof. Thierry Gustot, ULB) Veranderingen in de levertests zien we bij 20-30% van de patiënten met CIBD (1). De differentiële diagnose is soms moeilijk. Leverziektes en ziekten van de galboom zijn frequente extrahepatische manifestaties van CIBD. Primaire scleroserende cholangitis (PSC) is een van de hepatobiliaire complicaties die het vaakst voorkomt. Dit laatste wordt vastgesteld bij 5% van de patiënten met ulcero-hemorragische rectocolitis. Zeldzamer zien we een dysmetabole hepatopathie (nonalcoholic fatty liver diseases, NAFLD), migratie van een steen, granulomateuze hepatitis, hepatische amyloïdose of een hepatisch abces. Hepatische toxiciteit van de behandelingen van CIBD’s is verantwoordelijk voor een significant deel van deze hepatische manifestaties. De meerderheid van de geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van CIBD gaat gepaard met hepatische toxiciteit ondanks het feit dat de incidentie van ernstige hepatische complicaties laag is (2). Sulfasalazine kan leiden tot cytolytische of cholestatische hepatitis van allergische oorsprong. Azathioprine kan aan de basis liggen van het spectrum van hepatische ziekte (vastgesteld bij tot 5% van de behandelde patiënten) van asymptomatische verhoging van de transaminases tot vasculaire manifestaties van de lever: veno-occlusieve ziekte, peliosis of niet-cirrotische portale hypertensie

zijn. We bevelen momenteel aan om het HBV-statuut te evalueren en eventueel een pre-emptieve behandeling op te starten voordat met anti-TNFa wordt begonnen. ❚

maalwaarde) die spontaan verdwijnt (4). Er zijn ook gevallen van ernstige cholestatische hepatitis beschreven waarbij bijvoorbeeld een levertransplantatie nodig was (5). Zo kan ook adalimumab leiden tot een matige asymptomatische verhoging van de transaminasen, maar gevallen van auto-immuunhepatitis en leverinsufficiëntie zijn gemeld (6). Bovendien kunnen TNFa-blokkers, door hun immunosuppressieve werking, een reactivering van het hepatitis B-virus (HBV) veroorzaken bij een voordien gezonde drager of een patiënt met occulte hepatitis B. Die reactivering kan fataal

klinisch bestudeerd in België ! *



Rode gist rijst van de 2de generatie 10 mg monacoline K

(min. 80% hydroxy-zure vorm)



Olijf extract 10 mg hydroxytyrosol

GOEDE SPIERTOLERANTIE

Doos van 84 tabletten : 32,50 € CNK 3192-903

ALLEEN BESCHIKBAAR A IN APOTHEEK

* Can red yeast rice and olive extract improve lipid profile and cardiovascular risk in metabolic syndrome? A double blind, placebo controlled randomized trial BMC Complementary and Alternative Medicine (2015) 15:52 TILMAN SA • Z.I. Sud 15 • B-5377 Baillonville • Tel. 084 320 360

Gezond dankzij planten PUB CHOLESFYTOL PLUS NOUVELLES BREVES-03_2015_NL.indd 1

www.cholesfytol.be 17/03/15 16:21 De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

30

I

MEDISCH & WETEN SCHAPPELIJK NIEUWS

❚ ATHEROSCLEROSE ❚

R3i voor PCSK9: een mooie vergelijking Een ontmoeting met prof. Michel Hermans (Endocrinologie en voeding, UCL), dat is een duik in de fascinerende wereld van de lipidologie. En het is tegelijk een ontmoeting met de secretaris van het initiatief R3i. We verklaren ons nader.

O

JS1804N

ok al zijn statines de referentiebehandeling voor dyslipidemie, ze kunnen door de LDLC-waarde terug te dringen het risico op een majeur coronair event maar met ongeveer 25% verlagen. Er is dus een hoog residueel risico, zoals ook het geval is voor de behandeling van arteriële hypertensie of hyperglykemie. In dat laatste geval kunnen de intensieve multifactoriele behandelingen (en hierbij horen ook statines) de ontwikkeling of progressie van microvasculaire ziektes (retinopathie, nefropathie, neuropathie) die we bij meer dan de helft van de patiënten met type 2 diabetes zien, niet voorkomen. In dit kader werd het initiatief R3i (Residual Risk Reduction initiative) opgericht in 2008 door experts uit Noord-Amerika, Europa en Azië om het overmatige cardiovasculaire risico dat wordt vastgesteld bij heel wat patiënten met een cardiopathie of diabetes type 2 ondanks

met prof. Jean-Charles Fruchart (Dijon) als voorzitter, op om originele studies te ontwikkelen waarmee de reikwijdte van het residuele vasculaire risico kan worden gekwantificeerd en nieuwe doelstellingen kunnen worden geïdentificeerd. Parallel zijn er educatieve tools voor gezondheidsprofessionals ontwikkeld. Deze staan vrij tot hun beschikking op de site van het initiatief. Daarbij vinden we een brochure waarin het verband tussen PCSK9 en atherosclerose wordt besproken in 242 casussen met degelijke referenties.

Pr. Michel Hermans (Endocrinologie en Voeding, UCL). een optimale behandeling van de atherogene dyslipidemie, te evalueren en terug te dringen. Sinds het eerste manifest roept deze onafhankelijke organisatie,

“De kers op de taart:”, zo legt Michel Hermans, secretaris van R3i uit, “alle dia’s en de brochure zijn vrij te raadplegen en kunnen worden gebruikt door wie het wil voor een presentatie”.

PCSK9 and Atherosclerosis. Brochure en dia’s vrij beschikbaar op de site www.R3i.org

R3i wordt geleid door een bestuursraad en een International Steering Committee met 43 leden die behoren tot verschillende therapeutische disciplines (cardiologie, diabetologie, lipidologie, endocrinologie, epidemiologie, voeding, oftalmologie, nefrologie en basiswetenschap). Meer dan 40 nationale organisaties zijn sindsdien opgericht.

Beter dan een lange uitleg is het traject van de site te doorlopen, waarmee iedereen die geïnteresseerd is in de lipidologie zijn opleiding kan aanvullen en toegang krijgt tot de mening van de grootste internationale experts op dit vlak. ❚

Dr. Dominique-Jean Bouilliez

Farma info

WILL PHARMA D-Vital: nieuwe dosering Willpharma lanceert D-vital 500/880. D-vital 500/880 is het eerste preparaat met deze dosering die als geneesmiddel geregistreerd is in België. De nieuwe dosering komt naast de al bestaande D-vital Forte 1.000/880 (er is ook D-vital 500/440 en D-vital 500/200) op de markt en is bedoeld voor patiënten die minder calcium dienen op te nemen via supplementatie maar wel een hoge vitamine D3-dosering nodig hebben. Veel patiënten nemen al een hoeveelheid calcium via de voeding op. Deze dosering is in de Nederlandse richtlijnen beoordeeld als de beste dosering in de ondersteuning van osteoporose en wordt in België ook meer en meer gezien als toekomstige maatstaf.

Dear colleagues, Since many years, ESRU.be organizes a great day where residents meet urologists in a casual and relaxing atmosphere. This year, the concept will be slightly different. June 20th, several experts will challenge guidelines while they will be challenged by an experienced board of urologists.Kick-off will be at 3.30 pm at the Salons de Romree in Grimbergen. After the scientific part, all participants can enjoy a great meal. Around 10 pm, partners can join to start a party in the most famous night club of Belgium. Registrations are open now! Please register See you in Grimbergen, ESRU.be team

JS1861N

Takeda Belgium investeert 150.000 euro in onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek naar inflammatoire darmziekten aan de KU Leuven Prof. Séverine Vermeire en prof. Marc Ferrante ontvingen de ‘TAKEDA Chair in IBD’ aan de faculteit geneeskunde van de KU Leuven. De komende drie jaar kunnen ze beschikken over een budget van 50.000 euro om het effect te onderzoeken van anti-integrines, een nieuwe soort van biologische therapieën die werden ontwikkeld voor patiënten met de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa. Het doel van deze leerstoel is ook om de histologische- en langetermijngenezing van deze ziektes op te volgen en om profielen te bepalen van patiënten die goede kandidaten zijn voor anti-integrinestherapie. Dit in vergelijking met de behandeling met producten die tot de anti-TNF klasse behoren. Séverine Vermeire is ook voorzitter geweest van de BIRD-groep (Belgian IBD Research and Development) en is huidig voorzitter van ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization). Ze is ook Associate Editor voor het Journal of Crohn’s and Colitis (JCC). Marc Ferrante is gewezen voorzitter van de Young European Crohn’s and Colitis Organization (Y-ECCO). Tegenwoordig is hij penningmeester van de BIRD-groep, lid van het klinisch comité van ECCO en lid van de redactieraad van het Journal of Crohn’s and Colitis (JCC).

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

www.despecialist.eu

I 31

LIFESTYLE

BMW 2 Reeks 2 Active Tourer Uitersten samenbrengen De Duitse constructeur verrast met de introductie van zijn 2 Reeks Active Tourer, een wel heel unieke gezinswagen. Kan BMW met deze nieuwkomer de markt van de monovolumes overhoop halen?

E

r waren slechts weinigen die nog in het project geloofden, maar toch pakte BMW onlangs uit met een compacte monovolume – en meteen ook zijn eerste vierwielaandrijver. In München was er al lang en grondig over nagedacht: BMW is immers vast van plan om tot een algemene autoconstructeur uit te groeien. Kan dit ten koste van de ziel van het bedrijf gaan? Misschien. Maar het is ook voor BMW een manier om overeind te blijven in de keiharde concurrentiestrijd: met dit nieuwe model kan de constructeur zijn CO2-quota weer wat makkelijker halen. Want die waarde wordt berekend op alle modellen uit de catalogus.

Alles van een monovolume De Active Tourer werd ontwikkeld op de technische basis van de nieuwe Mini, waardoor meteen duidelijk wordt waarom deze laatste intussen zo groot geworden is. Het model van BMW kreeg

ook nog eens een ‘gelikte’ en vrij dynamische look mee. De auto onderscheidt zich niet alleen door zijn lange wielbasis (en het daaruit voortvloeiende ruime interieur), maar ook door zijn globale afmetingen (die als bij wonder identiek zijn aan die van de Klasse B van Mercedes). De Active Tourer is 1,55m hoog – wat vrij hoog is, maar nu ook weer niet overdreven in deze categorie. Zoals dat hoort in een monovolume, werd de rijpositie 11cm verhoogd (een ongebruikelijke ingreep bij BMW). Het resultaat mag gezien worden: de stoelen zijn van een uitstekende kwaliteit en bieden een perfect zicht op de buitenwereld. in een X1. Dit is een echte gezinswagen – Vooral voor de passaook al omdat de zitting van de achtergiers op de achterbank over 13cm kan worden verbank is het genieschoven en de rugleuningen in ten geblazen: Wij waren vooral een verhouding van 40/20/40 zij beschikken benieuwd naar het kunnen worden neergeklapt. over 8,5cm rijgedrag van het eerste Hierdoor kan het koffervolumeer beenvoorwielaangedreven mome van 468l tot 1.510l worden ruimte dan del van BMW. De eerste uitgebreid. Toegegeven, we hebben al beter gezien (bv. bij kennismaking viel bijde Klasse B van Mercedes en zonder goed mee! de Golf Sportsvan), maar hiermee is wel duidelijk dat BMW de Active Tourer niet meteen als verhuiswagen in de markt wil zetten…

Nog altijd veel fun

AS0931N

In het (beperkte) motorenaanbod ging onze aandacht naar de 218d dieselkrachtbron – die het commercieel ongetwijfeld een stuk beter zal doen dan de 218i of de 225i. De dieselaar is afgeleid van de jongste generatie modulaire motorblokken, hij is goed voor 150pk en 330Nm www.despecialist.eu

en beantwoordt aan de Euro 6-normen. Afhankelijk van de gemonteerde banden en de diameter van de velgen bedraagt de CO2-emissie 109 tot 114g/km. Wie dat wil, kan de handgeschakelde zesbak ruilen voor een achttrapsautomaat, maar daar hangt dan wel een prijskaartje van meer dan €2.000 aan vast. De viercilinder draait soepel en valt verder op door zijn dynamische eigenschappen en zijn vrij discrete manier van werken. De geleverde prestaties zijn behoorlijk en het verbruik blijft binnen de perken. Wij waren vooral benieuwd naar het rijgedrag van het eerste voorwielaangedreven model van BMW. De eerste kennismaking viel bijzonder goed mee: de voortrein reageert voorspelbaar, de motriciteit is voorbeeldig en de besturing werkt nauwkeurig. Kortom, ook de 2 Reeks Active Tourer (vanaf €27.800) biedt heel wat ‘Freude am Fahren’. Maar dat mochten we wel verwachten van BMW… ❚ Arnaud Dellicour

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

32

I

ZOEKERTJES Werkaanbod HA te Lokeren zoekt collega om groepspraktijk uit te bouwen in nieuwe en ruime praktijk (3 kabinetten, secretariaat). Consultaties op afspraak. Aandacht voor work-life balans. Alle opties bespreekbaar. Contact : 0495/20.52.85

Vervanging huisarts gezocht owv ziekte voor solopraktijk in de regio Haacht. tel 0477/213324

B(l)oeiende huisartspraktijk met multidisciplinair kader – gevestigd in de Vlaamse Ardennen - zoekt op korte termijn een enthousiaste jonge derde arts, al dan niet deeltijds. Alle mogelijkheden zijn bespreekbaar. Graag contact op het nummer 0475/670983.

Ik zou graag een moderne groepspraktijk starten in Brasschaat, Ekeren of Kapellen en zoek één of meerdere gelijkgestemde collega’s om dit samen te doen. Bedoeling is (op termijn) een multidisciplinaire groepspraktijk te worden met verpleegkundige, psycholoog/therapeut ed. om zo ook in de toekomst optimaal te kunnen werken, met aandacht voor een goede balans werk/privé en een fijne samenwerking. Interesse of meer informatie: [email protected]

Medisch materiaal Gratis af te halen : Ritter onderzoekstafel met lades en sstopcontacten (2) in beige uitvoering in goede staat . Mobilux c130 RX toestel in perfecte staat met cassette (geen ontwikkelbakken meer) en loden schort Echografietoestel Tel 003251465141

Te koop wegens stopzetting praktijk,echographie toestel ALOKA SSD-1400,nieuwe abd. en Vag.sondes, doppler zwart/wit , Sony printer + video eventueel. Prijs 2500€ Gsm 0475 76 92 96

JS1857N

Te koop wegens overlijden: echografie toestel, Siemens sonoline G50, 10 jaar oud, incl 2 sondes en technische documentatie. Gebruikt door uroloog. Vraagprijs 3.500 euro. Inlichtingen 0499/98.33.24

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

Te Koop: Deel 51 over Neuropathies in de reeks Handbook of Clinical Neurology van P.J. Vinken en G.W. Bruyn. Prijs: 125€ zonder verzendkosten of af te halen. Tel: 0475/428656.

Te koop: Neuron-Spectrum-19kanalen EEG (aankoopfactuur dd 27/3/12) met Led flits stimulator, stand- and headbox en benodigdheden (Acertys). Twee jaar in gebruik. Prijs overeen te komen. Contact nemen op nr 00 32 475 46 61 45.

Te koop: Echografietoestel Picker L/S 2500 Fiberscope Olympus XQ 10 Videocamera voor endoscope Lichtmachine Prijs overeen te komen. Tel. 03 236 39 99 GSM.0495 57 93 57 [email protected]

Te Koop: 1/ tafel voor perimeter ( hydraulisch) 2/ uitgebreide set pasglazen voor perimetrie in doos 3/ NIDEK ARK 510 A automatische refractiemeter 4/ NIDEK SC2000 digitaal optotypenscherm 5/ NIDEK focometer L 2000 6/ set pasglazen in houten opbergkader 7/ boeken ophtalmologie lijst op aanvraag klein chirurgisch en diagnostisch materiaal voor meer info 0479 857256 [email protected]

Te koop wegens stopzetting van oogarts praktijk: Takagi spleetlamp unit, Goldmann gezichtsveld apparaat, autorefractometer, automatische perimeter Octopus 1-2-3, sterilisator apparaat, kleine instrumenten vb.kleurentesten, test voor stereoscopisch zicht, exoftalmometer enz. Prijs overeen te komen. Info 0496/574257

Te Koop: Atlassen the Ciba Collection van Dr Netter over Heart;Endocrine Systhem;Kidneys&Ureters en Reproductive systhem. Nooit gebruikt aan 25 euros per stuk. Info:[email protected] of 0475/670640”

Gezocht: tweedehands refractiemeter tegen haalbare prijs voor solidariteitswerk in Guinee. Contact: Mediraid vzw, Dr. Gérard Delacroix, gsm 0475 94 42 62, [email protected]

Te koop: echografie toestel Hitachi EUB 5500, 10 j oud, gebruikt in gynaecologiepraktijk, vag en abd sonde, kleurendoppler, Sony printer, vraagprijs 5000€, inlichtingen 0477/564666

Te koop: 1) Stoomsterilisator SES 2000 ( von hoplynus ) als nieuw; 2) Synoptofoor: Clement Clarke; 3) Hess Lees screen als nieuw. Voor meer info tel. 093675848 of sms 0473 621563

Gezocht: oud of antiek anesthesiemateriaal voor verzameling over geschiedenis van de anesthesie. zelfs onbruikbare apparaten, maskers of inhalers welkom. Meer info: deturckb@ yahoo.com.

Vastgoed Mooi en ruim 2 slaapkamer appartement ( 120 m2 ) op de 3de verdieping met zicht op de Groene Vallei. Omvat : inkomhal, ruime mooie living met 2 terrassen elk 14 m2) , open keuken voorzien van alle toestellen, 2 grote slaapkamers met terrassen, badkamer met douche, lavabo-meubel en afvoer wasmachine, ruime berging , centraal stofzuigsysteem, inclusief binnen staanplaats, EPC en andere attesten in orde, volledig instap klaar vanaf juli. HP : 900€ per maand . Te bezichtigen na afspraak Contact 0032 56 66 80 20

Te koop: prachtig penthouse met zeer ruime terrassen op de Zeedijk te Blankenberge; uniek oninneembaar zicht van Oostende tot Cadzand. Private overdekte autostandplaats en kelderberging inbegrepen. Vraagprijs 585.000 euro. Geen agentschap. Te bevragen 0476/919099.

Te Huur Westkaai Kattendijk eilandje Antwerpen ,spiksplinternieuwe flat op 8e verdieping, zicht Red Star Line en Schelde 2 bochten : Hall,Mooi ingerichte keuken, living, 1 masterbedroom en 1 kleinere Sl K of bureel, Badkamer ligbad en douche en aparte WC,en volledig terras omheen geeft loftgevoel! Ideaal voor jong koppel artsen Tel 0495/546056 of 0476/899858

Te koop/te huur Belle Epoque landhuis met artsenkabinet, op 17 a. Gelegen in beschermde buurt (erfgoed) vlakbij station Kortenberg (Erps-Kwerps).

Dubbele garage, ruime afgesloten parking, 5 kamers, bibliotheek, salons, eetkamer, zwembad en tuin. Inlichtingen en afspraak Marc van Impe 0475 743887 [email protected]

Praktijkruimte te huur: hall, kabinet, wachtzaal, WC en evt. tweede kamer. Parking. Tervuursevest 242, 3000 Leuven. Tel. 016.20.06.91.

Te Huur te Antwerpen in trendy buurt ‘t Zuid: Prachtig loftappartement in originele oude brouwerij 135m2. Volledig nieuw gerenoveerd. Private hall met glastegels, vestiaire, gastentoilet. Via glazen deur: toegang tot grote ruimte (living, eetk, bureau) + open keuken (voll. uitgerust). Alles splinternieuw. Achteraan badkamer, dressing + slaapkamer. Kleine berging op gv. Hoogrendementscondensatieketel. Kan eventueel worden gehuurd door vennootschap (inbreng kosten mogelijk). 996Euro/mnd. Tel 0484/69.51.01.

Praktijkruimte te huur: hall, kabinet, wachtzaal, WC en evt. tweede kamer. Parking. Tervuursevest 242, 3000 Leuven. Tel. 016.20.06.91.

Te Huur: Gezellig appartement centr. gelegen te Vilvoorde,2 kamers,wc,keuken , badkamer, living en salon en grote bergruimte. Tel 0475/497002 Bereikbaar tussen 13 en 15 uur

Bouwgrond te koop te Maldegem: 3 prachtige residentiële percelen voor open bebouwing aan rand van centrum.Geen bouwverplichting. 700 m2 br 20 m d 35 m prijs 217 000 € INFO [email protected]

Te huur: app. in 3001 Leuven Hertogstraat 151/106: twee slpk. app. op de 1è verdieping,badkamer met ligbad,open keuken,afz. toilet,inkomhal met berging.Terras.Afgesloten garage. onm vrij.prijs 680 euro/maand Tel: 016/236050

TE KOOP te Jabbeke: nieuwbouw moderne villa op 980 m , zuidgericht , privé deel 222 m bestaande uit inkom ,WC, open leefruimte met keuken, ruime garage; 1e verd: badkamer met douche en ligbad , 4 slaapkamers , praktijkgedeelte 65 m met aparte ingang ,wachtruimte , secretariaat , consultatieruimte , wc; ideaal voor vrij beroep;wordt casco verkocht: vraagprijs 495 000. Tel 0476/649850 na 19 u www.despecialist.eu

I 33 Praktijkruimte te huur: hall, kabinet, wachtzaal, WC en evt. tweede kamer. Parking. Tervuursevest 242, 3000 Leuven. Tel. 016.20.06.91.

Te huur KNOKKE-DUINBERGEN zeedijk (Albertstrand zeilclub): op jaarbasis excl. ongemeubeld nieuwbouwappart, topafwerking, 110 m2 ,6de verd., met inger.keuken,3slks 2badks, terrassen voor-en achteraan, fietsplaatsen en berging,1.900€/m+kost,tel. eig.0477/29.54.13.

Zeer mooi recent Appartement te koop Oostende( Versluys bouwheer ) Toplocatie: zijdelings zeezicht, 2 slaapkamers 2 badkamers, kelder , fietsstalling. Vraagprijs 270 000 0475 95 52 82

Praktijkruimten te huur: 1 of 2 goed gelegen praktijkruimten voor huisarts(en) en/ of specialist(en); gunstige ligging te 2060 Antwerpen; overname installaties mogelijk; gratis overname actuele huisartsenpraktijk. Alles bespreekbaar. E-mail: denis.duyck@ gmail.com.

Te huur: Antwerpen, klein gemeubeld appartement, volledig ingerichte keuken, leefruimte, 1 slaapkamer, 1 kleine badkamer, apart toilet. Geschikt voor student of studentenkoppel. Vrij vanaf 1 juli. Te bezichtigen in juli of augustus na tel afspraak 0496 706763.

Te Huur: karaktervolle woning in Roeselare nabij station en centrum, rustige straat, ideaal voor GSO of HAIO, volledig vernieuwd (2008) en modern interieur, ingerichte keuken, leefruimte 3 WC’s, drie slaapkamers, 1 badkamer, 1 wascel, volledig onderkelderd, terras en sfeervol binnentuintje, EPC 271; foto’s en prijs op aanvraag. 0476/323294

Vakantie Te huur: Flayosc (Zuid-Frankrijk, Var) prachtige villa voor 8 à 10 personen op 6600m2 met uniek uitzicht op Massif Des Maures. Gelegen op 2km van het dorpje. Alle comfort, privézwembad, petanque, internet. Voor meer info: www.onsvakantiehuis.be of mail naar: [email protected].

TH Zuid Spanje, schitterend gelegen villa (zee en sneeuw zicht) met afzonderlijk appartement . www.ownersdirect.co.uk/accommodation / p8156284 Of T. 0495274804

www.despecialist.eu

Te huur: Fuengirola ( Costa del sol ) Appartement zeedijk - 2 slaapkamers -180° zeezicht - volledig vernieuwd 2015 - alle comfort - op 20 min. van de luchthaven ( Malaga ) en op 20 min. van Marbella . Privé-parking . Prijs: vanaf 600€ per week . Tel: 0475 243990 .

TH Kust:Middelkerke: 3 slp app op 200 m v/d dijk; alle comfort; max 7 pp; met zwembad en garage. Nog vrij 2de wk pasen, mei tot 4/7;18-25/7; vanaf 20/8. Tel: 0495/700823

T.h. Andalusië: luxevilla ‘El Carmen’ voor 6-8 p.Uniek gelegen in de bergen op 20 min van Torre del Mar. 3 slpk, 2 bdk, zwembad, grote tuin, BBQ. Vanaf 500 euro/week. Info http:/www.reisroutes.be/autoroutes/routeextra-294-154.aspx T. 0478220269

Te Huur: CADZAND, Knokkestijl villa voor max. 8 pers. 350 m van strand in luxevakantiepark. Kindveilig en -vriendelijk, aan water gelegen, 650 m² tuin met steiger volledig omheind, ZW-orientatie, roeibootje, overdekt terras, berging, 3 parkeerplaatsen, 2 tv’s, X-box, internet, bolderwagen, volledig ingerichte keuken, wasmachine, droogkast, IR-cabine, 2 badkamers. Gans jaar beschikbaar, per week, midweek of weekends. Vanaf 408€ tot 1765€. Info: j.marcelo@ telenet.be of 0475905284.

Gelijkvloersapp Knokke, dicht bij Dominikanenkerkje in hartje Zoute, met drie slaapkamers (8 pers). Gezellige living uitgevend op tuin. Rustig gelegen, doch zeer centraal. Zie foto’s: www.holiday-exchange.be

Te Huur: een knusse vakantiewoning “Kwadraat” in het Scheldeland tussen Gent en Dendermonde. Ideaal voor 4 personen. Vanop het zuidelijk gericht terras zicht op uitnodigende tuin. Uitgebreid aanbod van fiets- en wandelroutes, diverse eethuisjes en gastronomische restaurants in de buurt. Meer info: zie www.26a-kwadraat.be of 09.369 80 00

Italië, Toscane TH 15 km Firenze prachtige Toscaanse villa, 4slk, 3bk, 9 bedden, swimming pool, terras en buitengewoon zicht. service mogelijk. Heel jaar min 1 week tel 092824101

ITALIË, grens Tosc.-Umbrië: pracht.

vakantiewoning, zeer rustig gelegen, met drie wooneenheden, elk voor 4 à 5 personen, apart of samen beschikbaar. Panoramisch zicht, grote tuin met terrassen, zwemkom van 12m op 6m. Van mei tot en met september. Tel: 0495.29 17 77. www.capegliano.be

Charmant nieuw vakantiehuis (volledig in hout) te huur te POLEN (Zywiec) gelegen in een heel rustig bos-en berggebied, living-keuken – 2 badkamers- ideaal voor 4 à 5 personen-terras-volledig afgesloten tuin en bos-alle comfort.Ideaal vertrekpunt voor uitstappen naar Krakau, Auschwitz-Birkenau- Stirk -pittoreske skigebieden-prachtige natuur-enorme wandelgebieden etc.... 300 Euro per week. Info: 0477.25.96.35.

Te huur: Te Castellane (Zuid -Frankrijk): villa – 6 tot 8 pers. – 2 badkamers – groot terras – tuin – in domein met zwembad – alle komfort – satelietTV met alle nederlandstalige en Franse zenders – fiets- en wandelparadijs – nabij Gorges-du-Verdon – ts Digne en Grasse – ts Alpen en Cote d’Azur. Tel 0032495200965

Verhuur vakantieverblijf buitenland villa met privé zwembad te huur,8 pers,4 slpk,3bk,Midi-Pyreneen,Tarn ,bij Albi,zie www.amivac.com/ site51213 of contacteer marleen 0476551820

Engelberg: sneeuwzekerheid op minder dan 7 uur rijden vanuit België! Ruim (110m²), modern app. Voor 6 à 8 pers. Op 100m van skilift. Buiten hoofdseizoen ook shortski mogelijk (min 3 nachten) Alle info op: www.engelbergapartment. com of 0495/494363.

Valencia (Spanje): TH luxe villa Mariquel, 8 pers , 4 slpk , 3 bdk , groot zwembad , wifi , BBQ , terassen , gelegen in groene rustige omgeving met prachtig panoramisch zicht op 30 min v Valencia . Foto’s beschikbaar op www.villaalegria.be Tel: 0496/495786

T.h.vakantievilla met zwembad(5x1) in Marche-Italië,4slk,3bk,zeer ruime living en open moderne keuken,2 terrassen met prachtig panorama(o.m. zicht op Monte Sibillini),8km van kust, geïsoleerde ligging,800m van dorp www.baciodelsole-montefiore.com

Cadzand, heel rustig gelegen vakantiewoning voor 7 personen op 300m

van het strand. De resterende vrije periodes: zaterdag 5 juli tot zaterdag 12 juli (€ 730) en zaterdag 12 juli tot zaterdag 19 juli (€ 800) www.zandkorrel.be Vrijblijvende info: 09 369 80 00 of 0486 30 06 35

TE HUUR: app. IN Middelkerke, zeezicht, 1 ste verdiep, 4 pers. 1 slaapkamer, 1 zetelbed, alle comfort. vrij: 9/6-13/6, 27/6- 2/8, 16/8-29/8 telefoon: 011/214552

TE HUUR: vakantiewoning in Cavalaire sur mer , Cote D’Azur, terras zeezicht. 5 pers., zwembad met kinderbadje. vrij: 31/05-14/06, 28/06-12/07 info: [email protected]

Te huur: De Haan ruim app op 1è verdiep,beste deel zeedijk, 3 slaapkamers, alle comfor, zeer mooi frontaal zeezicht, grote living met groot terras en zonneterras achteraan, prive parking, fietsberging, digitale TV en internet van telenet, volledig ingerichte keuken met vaatwasser, wasmachine en droogkast, foto’s op aanvraag. Nog vrij juni,laatste week augustus en na 15/9 In laag seizoen ook midweek en/of weekends: 0474/251151

TE HUUR: vakantiewoning in Cavalaire sur mer , Cote D’Azur, terras zeezicht. 5 pers.,zwembad met kinderbadje. Vrij: 31/05-14/06, 28/06-12/07 Info: [email protected]

Allerlei Zoek nog kandidaten voor aankoop ivm een auto merk LExus , dealer Antwerpen. Bij meerdere kandidaten kan er een belangrijke korting bedongen worden. Liefst voor 10 juni ten laatste. contact 0478/902146

Ook u wenst een zoekertje te publiceren in onze volgende edities? Stuur ons uw zoekertje op het adres [email protected].

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

34

I

De Iris Ziekenhuizen Zuid zoeken een (m/v)

REFERENTIEARTS

Het UMC Sint-Pieter van Brussel is een openbaar buurtziekenhuis waar iedereen voor kwalitatief hoogstaande medische zorgen terecht kan.

VOOR HET GEÏNFORMATISEERD PATIËNTENDOSSIER

Het UMC Sint-Pieter van Brussel, nationaal en internationaal excellentiecentrum in medisch onderwijs en onderzoek, zoekt een (m/v):

Meer inlichtingen op onze website

Psychiater verantwoordelijk voor de Spoeddienst

www.his-izz.be

Kandidatuurstelling S t ur wu m ot i va t i e br i e f e n uw C V vór 7 j uni 0152 t e r a t t e nt i e va n de A l ge m e e n di r e c t e ur , M e vr . C . G O L D B E R G . P e r pos t : B a r on L a m be r t s t r a a t 38 t e 104 B r su s e l

Voor een voltijdse functie (minimaal 8/10en)

Geïnteresseerd? Stuur uw CV en motivatiebrief naar Prof. J. Snacken: [email protected] Heeft u een hart voor deze topfunctie? Ga dan snel naar jobs.stpierre-bru.be

Werkaanbod Psychiater voor multidisciplinair team Indigo vzw te Mechelen. Deeltijds of voltijds. Diagnostiek en behandeling van ontwikkelingsstoornissen (autisme, ADHD, …) bij adolescenten en/of volwassenen.

Info: dr. Luc Roelen • G. de Stassartstr. 9, Mechelen. Tel. 015/342730 • [email protected] PUB09061N.indd 1

22/05/15 11:26

VACATURE VOLTIJDSE

CARDIOLOOG Het Brussels Heart Center (BHC) vzw, cardiale medisch-chirurgische groep die de diensten cardiologie en hartchirurgie van de Klinieken St-Jan Brussel, St-Pierre Ottignies en St-Anne/ St Remi Anderlecht (Chirec) verenigt, en die ingeschreven is in een cardiaal pathologisch netwerk met de klinieken Saint-Luc Bouge en het Centre hospitalier Régional Namurois

Het Algemeen Ziekenhuis Sint Maria vzw te Halle wenst volgende vacatures bekend te maken:

• Een voltijds geneesheer-specialist in de anesthesie-algologie • Een voltijds geneesheer-specialist in de cardiologie met bijzondere bekwaming in de interventionele cardiologie • Een voltijds geneesheer-specialist in de gastro-enterologie • Een voltijds geneesheer-specialist in de geriatrie • Een voltijds geneesheer-specialist in de psychiatrie • Een voltijds geneesheer-specialist in de endocrinologie • Een consulent in de dermatologie

zoekt voor zijn site van de kliniek St-Anna St-Remi (Chirec) te Anderlecht: Een niet-invasieve cardioloog voltijds (8/10e) met een sterke bevoegdheid in echocardiografie Het BHC is verdeeld in 3 sites die samen ±1.200 hospitalisatiebedden heeft. Professionalisme, beschikbaarheid en flexibiliteit zijn de belangrijkste troeven van ons team.

Gewenst profiel: een ervaring van minimum twee jaar is noodzakelijk. een bevoegdheid in ritmologie (niet-interventioneel) is een pluspunt (controle pace, …).

Kandidaturen met cv worden vóór 1 juni 2015 gericht aan: • Dhr. J. MUYSHONDT, Voorzitter Raad van Bestuur, • Dhr. J. JONCKHEERE, Gedelegeerd Bestuurder, • Dr. B. VAN DAELE, Algemeen Directeur, • Dr. E. HAEST, Medisch Directeur, • Dr. O. LESCEU, Voorzitter Medische Raad.

Motivatiebrief en cv zijn te versturen naar:

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

Per briefwisseling: Algemeen Ziekenhuis Sint-Maria – Ziekenhuislaan 100 – 1500 Halle Via e-mail: [email protected] PUB09020N

• dr. Benoit HERMANS, Voorzitter van de Administratieve Raad van BHC, Kruidtuinlaan 32 te 1000 Brussel; • dr. Paul MARY, Diensthoofd van de site Kliniek St-Anna St-Remi, Graindorlaan 66 te 1070 Anderlecht; • dr. Bruno PIRENNE, Medische Coördinator BHC, Clinique Saint-Pierre, Avenue Reine Fabiola 9 te 1340 Ottignies; • dr. Angel LOZANO, Diensthoofd van de Cardiologie, Kliniek St-Anna St-Remi (Chirec), Graindorlaan 66 te 1070 Anderlecht.

www.despecialist.eu

I 35

Een moderne arts, die werkt mobieler dan ooit. Surface Pro 3 De kracht van een laptop, de flexibiliteit van een tablet. Patiëntendossiers en labuitslagen altijd up-to-date én altijd bij de hand. Werk uw administratie tijdens of meteen na de consultatie bij. Snel aan de slag met de Surface Pro 3 dankzij Windows en Office 365.

• • • • •

Werk zoals u wilt: met touchscreen, toetsenbord of Surface-pen Beschik over net zoveel power en geheugen als op een klassieke laptop Raadpleeg de medische gegevens zoals radiografie dankzij het haarscherp beeld Geniet van lichtgewicht tabletdesign, altijd bij de hand Profiteer van maximale mobiliteit met maar liefst 9u batterijduur

Ontdek er alles over op dokters.modernhealth.be

MSBEGEN5T265_Modern Health_Advertentie_V4.indd 2

www.despecialist.eu

08/05/15 09:21

De Specialist 15-9 ❚ 27 mei 2015

36 I

WAARDE REDACTIE

We willen een parttime opleiding toelaten

‘Wantoestanden ASO’s: de strijd is gewonnen’

“De gynaecologen hebben daar een duidelijke pioniersfunctie in verworven en vorige maand nog heb ik samen met de ASO’s een grote conferentie georganiseerd om te zoeken naar verbeteringen die kunnen worden aangebracht in het opleidingscurriculum. We zullen aan de Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten vragen om een parttime opleiding toe te laten, dit zeker in het kader van de steeds toenemende feminisatie. We zullen vragen naar een nationaal accreditatie- en visitatiesysteem waarbij de kwaliteit van de opleidingsplaats zal worden beoordeeld, we zullen proberen middelen vrij te maken om op elke stageplek virtuele en digitale opleidingstechnieken te installeren zodat assistenten ook via deze weg hun training kunnen optimaliseren. De werktijdenregeling wordt nauwgezet gecontroleerd, niet enkel door de stagemeester zelf maar ook door de hoofdgeneesheer van de ziekenhuizen.”

Volgens Johan Van Wiemeersch zijn de huidige ASO’s er veel beter aan toe dan 35 jaar geleden: een verschil van dag en nacht. Hij ondersteunt hun verzuchtingen naar een beter statuut, maar relativeert ook. “Eind jaren 70 richtte ik binnen het kader van het VBS (Verbond van Belgische Specialisten) een assistentenvereniging op met enkele enthousiaste soortgenoten, dit met de bedoeling om de vele wantoestanden die destijds bestonden niet enkel in kaart te brengen, maar vooral om een degelijke en duurzame oplossing hiervoor te vinden. Het was de tijd dat assistenten in opleiding niet of nauwelijks werden betaald, geen enkel sociaal statuut hadden, ongelimiteerde werkuren presteerden met slechts zeer weinig ruimte en tijd voor recuperatie en daarenboven volledig overgelaten waren aan de willekeur en te vele eisen van zowel universitaire als niet-universitaire stagemeesters.”

JS1855N

“Als ik de toestand vandaag beschouw in vergelijking met pakweg 35 jaar geleden, dan is dat een verschil van dag en nacht. We zijn destijds naar de pers en de politici getrokken om die schrijnende toestanden aan te klagen en dat heeft ons geen windeieren gelegd. De strijd is duidelijk gewonnen. De assistent van vandaag heeft wel degelijk een beschermd statuut, wordt billijk vergoed, heeft een zeer strikte werktijdenregeling, vastgelegd in het zogenoemde EWTD-charter en kan toch genieten van een mijns inziens mooi evenwichtige mix tussen werken, studeren en sociaal leven.” “Wat dikwijls vergeten wordt, is dat een assistent in opleiding geen echte werknemer is, dat die tenslotte nog steeds een vak moet leren. Ondanks de grote weg die is afgelegd tussen de tijd van toen en de actuele toestand, wordt er nog steeds geklaagd over een gebrekkig sociaal statuut, zonder vakantiegeld, zonder opbouw van pensioen, zonder recht op ouderschapsverlof enz. Ook deze, volgens de ASO’s pure

“Wat dikwijls vergeten wordt, is dat een assistent in opleiding geen echte werknemer is, dat die tenslotte nog steeds een vak moet leren.”

Dr. Johan Van Wiemeersch (VVOG) schreef dit opiniestuk. Hij reageert hiermee op de klachten van de ASO’s en onze nieuwe reeks ‘De hemelbestormers’ die hier deels op ingaat (blz. 10). Titel, inleiding en tussentitels van de redactie

basisrechten, worden opgeëist. Nochtans wil ik benadrukken dat er de voorbije jaren zeer veel inspanningen zijn gedaan om niet enkel de kwaliteit van de opleiding – en dit blijft toch nog steeds het allerbelangrijkste – maar ook de werkomstandigheden te verbeteren.”

“Wat in het hele verhaal ook heel dikwijls vergeten wordt, is dat de vele niet-universitaire stagemeesters zich dag in dag uit inzetten om de ASO’s te begeleiden, maar daar ook geen enkele vergoeding voor ontvangen. Dit mag toch worden gezegd.” “Als besluit kan ik stellen dat ik uiteraard, getuige hiervan mijn vroegere strijd ter verbetering van de werkomstandigheden, de verzuchtingen van de ASO’s ondersteun voor een nog beter statuut, maar hen er toch op wil wijzen dat de assistententijd een weliswaar belangrijke maar toch beperkte fase is in hun professioneel leven, op weg naar de uiteindelijke levenslange uitoefening van het vak waarvoor ze hebben gekozen.”

JS1855BN

De ziekenhuishervorming staat op de rails… maar waar is het station?

Jean-Luc Demeere

De Specialist is een tijdschrift uitgegeven voor specialisten en artsen-specialisten in opleiding. Tweewekelijks  • 21 nummers/jaar Oplage:  18.500 exemplaren Hoofdredacteur:  Pascal Selleslagh [email protected]

De Specialist 15-9 ❚ 27 MEI 2015

(…) Dit hervormingsplan wordt volgens de enquête die het tijdschrift De Specialist in samenwerking met het VBS heeft gevoerd, door 9 artsen op de 10 wenselijk geacht. In diezelfde enquête spreken bijna 7 op de 10 artsen zich uit voor een grotere betrokkenheid bij het daadwerkelijk beheer van hun ziekenhuis. (…). Het debat gaat niet over het behoud van de honoraria, noch over de democratische ‘macht’ van de artsen in de medische raad. De echte inzet is de financiering van de ziekenhuizen en de zoektocht naar efficiëntie. (…) De budgetten zijn gesloten. (…) Er zullen ziekenhuizen moeten sluiten. (…) De honoraria moeten transparant zijn. In feite is het de boekhou-

Hebben meegewerkt aan dit nummer: Vincent Claes, Erik Briers Jean-Luc Schouveller, Dominique-Jean Bouilliez, Michèle Langendries, Aart De Zitter, Frans De Kuyssche, Valérie Kokoszka, Arnaud Dellicour Redactie-assistent: Kris Heyvaert Reclameregie: Philip Bergé [email protected] Productie: Witold de Campo, Sandrine Virlée

ding van de ziekenhuizen die transparanter moet zijn. (…) Als de beheerders vanuit de gedachtegang van een beheerder mogen beslissen over de zware investeringen en de medische activiteit, wat zal dan de strategische logica achter de beslissingen zijn? Volksgezondheid of ziekenhuisrentabiliteit? (…) Kwaliteit moet gemeten worden, anders bestaat ze niet. De kwaliteitsinstituten die daartoe in heel wat landen worden opgericht, hebben echter hun prijs. Jean-Luc Demeere, VBS-voorzitter, in: De Geneesheer-Specialist, mei 2015

Verantwoordelijke uitgever: Dr Vincent Leclercq Jaarlijks abonnement: 125€

Copyright

Alle rechten voorbehouden, inclusief

vertalingen, zelfs gedeeltelijk. Verschijnt eveneens in het Frans. De uitgever kan niet verantwoordelijk worden gesteld voor de inhoud van de artikels, die onder de verantwoordelijkheid van de auteurs vallen. Door de snelle evolutie van de medische wetenschap, is het aan te bevelen de diagnostische richtlijnen en therapeutische aanbevelingen extern te verifiëren.

Gambel bvba Varenslaan 6 1950 Kraainem Tel 02/785.07.20 Fax 02/731.33.55 E-mail [email protected]

www.despecialist.eu