Bijlage bij richtlijn Cervixcarcinoom, hoofdstuk Algemeen Versie 1.0, Verantwoording vaststelling: IKZ werkgroep gynaecologie, Datum vaststelling: 20-0602. STADIUMINDELING Zowel de cytologische classificatie volgens Papanicolaou en volgens het KOPAC systeem als de cervixcarcinoomindelingen volgens FIGO en volgens het TNM systeem worden beschreven. a. PAP classificatie. De PAP classificatie is vervangen door de KOPAC classificatie. Voor een goede begripsvorming is om didactische redenen -ter vergelijking met de KOPAC- de PAP classificatie nog wel opgenomen. Voor de uitgebreide PAP-classificatie zie hieronder. CYTOLOGIE PAP/classificatie PAP: klasse 0 I II
IIIA
IIIB IV V EC
cytologische diagnose: het celbeeld past bij onvoldoende kwaliteit voor betrouwbare diagnose geen afwijking atypische plaveiselcellen atypische squameuze metaplasie enkele atypische cylindercellen geringe dysplasie matige dysplasie atypische reparatiereactie gering atypische cylindercellen matige atypische cylindercellen ernstige dysplasie sterk afwijkend cylindrisch epitheel carcinoma in situ adenocarcinoma in situ microinvasief carcinoom invasief carcinoom endocervicaal cylindrisch epitheel aan-/afwezig (maat voor kwaliteit van uitstrijk)
b. KOPAC Classificatie Voor uniforme registratie en automatisering volgens Nooijs en Linthorst bestaat het KOPAC Classificatiesysseem. KOPAC-classificatie is niet identiek aan PAP-classificatie! Kwaliteit
Ontstekings verschijnselen
Plaveiselepitheel
K
O
P
Andere afwijkingen endometrium A
Cilinderepitheel endocervix C
Onmogelijk
0 onmogelijk
0 onmogelijk
0 onmogelijk
0 onmogelijk
Endocervix
1 virus
1
1
Metaplasie
2 trichomonas vaginalis
1 geen afwijkingen 2 abnormale plaveiselcellen
Endometrium
3 bacterieel
3 atypische squam.
2 e
2 geen cilindrische cellen
3 atypische regeneratie
3 enkele atyp. cilindercellen
epitheelatrofi
metaplasie
reactie
4 monilia albicans
4 geringe dysplasie
4
5 hemophilus vaginalis
5 matige dysplasie
5
6 geen tek. v. ontst.
6 ernstige dysplasie
6
ec + sm + em
7 actinomyces
7 past bij carcinoma in situ
7 adeno carcinoom endometrium
7 past bij adenoca. in situ
uitsl. Plaveiselc.
8 chlamydia
8
8 carcinoom van elders
8
Slechte fixatie
9 aspecifiek
9 past bij inv. carcinoma
9
9 past bij adenocarcinoom
sm + ec
ec + em
sm + em
endom.celle n geringe atypie
4 geringe atypie
5 matige atypie
endom.celle n matige atypie endom.celle n ernstige atypie
6 ernstige atypie
Beoordeelbaarheid 1 Goed beoordeelbaar 2 Voldoende beoordeelbaar, maar beperkt door: (probleemtypering) 3 Niet bepoordeelbaar door: (probleemtypering)
Probleem: a= veel bloed b= veel leucocyten c= (te) weinig epitheelcellen d= slechte fixatie e= mechanische beschadiging f= cytolyse g= (te) dikke uitstrijk h= (te) weinig plaveiselepitheelcellen bij veel endocervicale cylindercellen i= ontbreken van endocervicale cylindercellen.
Relatie PAP- versus KOPAC- classificatie PAPANICOLAOU
VERWACHTE HISTOLOGIE
KOPAC
I
- P1 - C1
II
- P2 - P3 - C3
III A
- geringe dysplasie
- P4
- matige dysplasie - geringe atypie - matige atypie
- P5 - C4 - C5
III B
- ernstige dysplasie - ernstige atypie
- P6 - C6
IV
- carcinoma in situ - adenocarcinoma in situ
- P7 - C7
V
- plaveiselcelcarcinoom - adenocarcinoom
- P9 - C9
c. FIGO stadiering I: Carcinoom beperkt tot de cervix (of doorgroei naar corpus) Ia: Diagnose alleen mogelijk via microscoop Ia1: Minimale microscopische stroma infiltratie (≤ 3 mm) Ia2: Laesie die alleen microscopisch gemeten kan worden met een invasiediepte van niet meer dan 5 mm vanaf de basaalmembraan of klieroppervlak en een breedte van niet meer dan 7 mm. Ib: Laesie groter dan Ia2. (Vasoinvasieve groei verandert het stadium niet maar dient apart vermeld te worden). Ib1: Tumor ≤ 4 cm Ib2: Tumor > 4 cm II: Uitbreiding buiten de cervix maar niet tot aan de bekkenwand of tot in het distale (= onderste) 1/3 gedeelte van de vagina IIa: Geen doorgroei in een of beide parametria maar wel tot in het proximale (= bovenste) 2/3 gedeelte van de vagina IIb*: Wel doorgroei in een van beide parametria III: Doorgroei tot aan de lateraal bekkenwand of tot in het distale (= onderste) 1/3 gedeelte van de vagina. Hydronefrose of een niet functionerende nier zonder aanwijsbare oorzaak kwalificeert voor dit stadium IIIa: Geen uitbreiding tot de laterale bekkenwand maar wel tot in het distale (= onderste) 1/3 gedeelte van de vagina IIIb*: Uitbreiding tot de laterale bekkenwand of hydronefrose of niet functionerende nier IV: Uitbreiding buiten het kleine bekken of klinische uitbreiding in de mucosa van blaas of rectum IVa: Uitbreiding blaas of rectum IVb: Uitbreiding buiten het kleine bekken
*: Bij twijfel over het stadium dient de beslissing ten gunste van een lager stadium genomen te worden. d. TNM CLINICAL CLASSIFICATION Cervix Uteri ICD-O C53 T-primary tumour TNMcategories
FIGOstages
Tx
Primary tumour cannot be assessed
T0
No evidence of primary tumour
TNMcategories
stages
FIGO-
Tis
0
Carcinoma in situ (preinvasive carcinoma)
T1
I
Cervical carcinoma confined to uterus (extension to corpus should be disregarded) Invasive carcinoma diagnosed only by microscopy. All macroscopically visible lesions – even with superficial invasion - are T1b/Stage IB
IA
T1a
T1a1
IA1
T1a2
IA2
Stromal invasion no greater than 3.0 mm in depth and 7.0 mm or less in horizontal spread Stromal invasion more than 3.0 mm and not more than 5.0 mm with a horizontal spread 7.0 mm or less Note: the depth of invasion should not be more than 5 mm taken from the base of the epithelium, either surface or glandular, from which it originates. The depth of invasion is defined as the measurement of the tumour from the epithelial-stromal junction of the adjacent most superficial epithelial papilla to the deepest point of invasion. Vascular space involvement, venous or lymphatic, does not affect classification.
T2
T1b1
IB1
Clinically visible lesion 4.0 cm or less in greatest dimension
T1b2
IB2
Clinically visible lesion more than 4 cm in greatest dimension
II
Tumour invades beyond uterus but not to pelvic wall or to lower third of the vagina
T2a
IIA
Without parametrial invasion
T2b
IIB
With parametrial invasion
T3
T4
Clinically visible lesion confined to the cervix or microscopic lesion greater than T1a2/IA2
IB
T1b
III
Tumour extends to pelvic wall and/or involves lower third of vagina and/or causes hydronephrosis of non-functioning kidney
T3a
IIIA
Tumour involves lower third of vagina, no extension to pelvic wall
T3b
IIIB
Tumour extends to pelvic wall and/or causes hydronephrosis or non-functioning kidney
IVA
Tumour invades mucosa of bladder or rectum
TNMcategories
FIGOstages and/or extends beyond true pelvis Note: The presence of bullous oedema is not sufficient to classify a tumour as T4.
M1
IVB
Distant metastasis
N-regional lymph nodes NX Regional lymph nodes cannot be assessed N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M-distant metastasis MX Distant metastasis cannot be assessed M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis
pTNM pathological classification The pT, pN and pM categories correspond to the T, N and M categories. pNO Histological examination of a pelvic lymphadenectomy specimen will ordinarily include 10 or more lymph nodes Stage grouping Stage 0 Tis Stage IA T1a Stage IA1 T1a1 Stage IA2 T1a2 Stage IB T1b Stage IB1 T1b1 Stage IB2 T1b2 Stage IIA T2a Stage IIB T2b Stage IIIA T3a Stage IIIB T1 T2 T3a T3b Stage IVA T4 Stage IVB Any T
N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Any N Any N Any N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Summary TNM
Cervix uteri
FIGO
Tis
In situ
0
T1
Confined to uterus
I
T1a
Diagnosed only by microscopy T1a1
Depth < 3 mm, horizontal spread < 7 mm
IA IA1
Depth > 3 and ≤ 5 mm, horizontal spread < 7mm
T1b
IA2 IB
T1b1
Clinically visible or microscopic lesion, greater than T1a2 1B1
T1b2 < 4 cm
1B2 > 4 cm T2
Beyond uterus but not pelvic wall or lower third vagina T2a
No parametrium
T2b
Parametrium
T3
Lower third vagina / pelvic wall / hydronephrosis
II
IIA IIB III
T3a
Lower third vagina
IIIA
T3b
Pelvic wall / hydronephrosis
IIIB
T4
Mucosa of bladder / rectum; beyond true pelvis
IVA
M1
Distant metastasis
IVB
