Ontsporing lege reizigerstrein

2 Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle

Datum Status

14 januari 2010 Definitief

Ontsporing lege reizigerstrein onderzoek naar de ontsporing op 16 januari 2009 te Zwolle

Datum Status

14 januari 2010 Definitief

Op vrijdag 16 januari 2009 ontspoort een leeg ICM-treinstel van NS Reizigers op spoor 40 te Zwolle RV09-U0029 Inspectie Verkeer en Waterstaat Toezichtseenheid Rail Unit Inspectie / Onderzoek Postbus 1511 3500 BM Utrecht

Ontsporing lege reizigerstrein | 14 januari 2010

Inhoud

Autorisatie van het rapport 5 Samenvatting 6 1

Inleiding 8

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Het voorval 10 Locatie 10 Betrokken treinen, personeel en systemen 10 Toedracht 11 Wie heeft wat gedaan na het voorval 12 Wat zijn de gevolgen van het voorval 13

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Ingestelde onderzoeken 14 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse 14 Hoe handelt de machinist 17 Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op. 18 Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats 19 Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail? 24

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Conclusies van de Inspectie 26 Samenvatting onderzoekresultaten 26 Analyse 27 Vastgestelde oorzaken en conclusies 27 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 28 Inmiddels genomen maatregelen 31

Bijlage

A Projectorganisatie en -verloop 32

Pagina 4 van 32


Autorisatie van het rapport

Door middel van zijn handtekening geeft de inspecteur te kennen dat deze rapportage volgens de geldende richtlijnen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat tot stand is gekomen. Door middel van zijn handtekening geeft het afdelingshoofd Rail en Wegvervoer Handhaving Midden te kennen dit onderzoeksrapport te autoriseren en akkoord te gaan met de publicatie.

Pagina 5 van 32


Samenvatting

Toedracht Op vrijdag 16 januari 2009 om 11:57 uur ontspoort te Zwolle een leeg treinstel van NS Reizigers op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. De machinist zet een snelremming in, even later komt het treinstel tegen een bovenleidingmast tot stilstand. Er is geen letsel. Wel is er schade aan materieel en infrastructuur. Het onderzoek In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: • Wat is de oorzaak van de ontsporing? Analyse De volgende Basis Risico Factoren hebben bij het voorval een rol gespeeld. Een directe relatie met (het ontstaan van) het voorval hebben: • Onderhoud: het betreffende spoorgedeelte is in slechte conditie door geen of gebrekkig onderhoud en inspectie; • Omgevingsfactoren: de monteur heeft onvoldoende aandacht voor zijn taak, werkt routinematig, op de automatische piloot. Een indirecte relatie met het voorval hebben: • Communicatie: onvoldoende terugkoppeling van informatie. Over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte wordt tussen de procescontractaannemer en ProRail onvoldoende gecommuniceerd; • Organisatie: structuur ten aanzien van aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid is duidelijk, maar het gaat soms mis in de uitvoering van normen, richtlijnen en overige afspraken; • Procedures: procedures zijn onvolledig, onoverzichtelijk/onduidelijk. Het formulier Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) biedt geen mogelijkheid aan de inspecteur specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand van het spoor te registreren of de onmogelijkheid van het verkrijgen ervan te signaleren. Oorzaken & conclusies Directe oorzaak • De directe oorzaak van de ontsporing van het treinstel is de slechte toestand van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. Het spoor voldoet niet aan de veiligheidswaarde voor spoorwijdte en er is sprake van ondeugdelijke bevestiging van spoorstaaf aan dwarsliggers. De dwarsliggers zijn aan het einde van hun levensduur. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het niet met 100% zekerheid is te zeggen dat de infra de enige factor is geweest die de ontsporing heeft ingeleid. Reden hiervoor is dat met name de snelheid van de trein ten tijde van de ontsporing onbekend is. Achterliggende oorzaken • Ondanks het feit dat in maart 2007 bij de procescontractaannemer Strukton bekend is dat het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B onder de veiligheidswaarde zit, leidt dit niet tot afkeur;

Pagina 6 van 32


• ProRail wordt door de procescontractaannemer Strukton niet geïnformeerd over de toestand van het spoor; • ProRail heeft niet zelf door middel van inspecties de onderhoudstoestand van de infrastructuur gecontroleerd. Conclusie Inspectie De Inspectie concludeert dat het betreffende spoorgedeelte sinds maart 2007 in een niet optimale onderhoudstoestand heeft verkeerd terwijl er dagelijks vele treinen rangeerbewegingen over plaatsvinden. Dit terwijl het spoor regelmatig door de procescontractaannemer is geïnspecteerd. Het was bij de procescontractaannemer bekend dat het spoor niet voldeed aan de onderhoudsspecificaties; desondanks werd het spoor bij herhaling als veilig berijdbaar bestempeld. Dit gegeven had bij ProRail bekend moeten zijn. Strukton als uitvoerder van het onderhoud en ProRail als infrabeheerder hebben hierin hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen. De Inspectie concludeert verder dat, omdat gegevens uit de Automatische Ritregistatie bij het uitlezen verloren zijn gegaan, niet kan worden nagegaan of het rijgedrag van de machinist en/of de snelheid van het treinstel een rol heeft gespeeld bij de ontsporing. Dit heeft het onderzoek, met name het vaststellen van de oorzaak, bemoeilijkt.

Overtredingen, tekortkomingen en signalen Overtredingen Voor ProRail: • Er wordt ten aanzien van het onderhoud aan de infrastructuur van spoor 40/41 op het emplacement Zwolle niet voldaan aan artikel 3 lid b. en c. van de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur. Voor Strukton: • De veilige berijdbaarheid van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing te Zwolle wordt door de hiervoor verantwoordelijke procescontractaannemer niet geborgd. Strukton heeft de veiligheid van het spoorverkeer in gevaar gebracht in strijd met artikel 3 van de Spoorwegwet. Tekortkomingen Er zijn geen tekortkomingen vastgesteld. Signalen Voor ProRail: • De huidige procedure Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid biedt niet in alle gevallen voldoende garantie dat een spoor veilig berijdbaar is. Voor NS Reizigers: • Voorkomen dient te worden dat bij het onjuist uitlezen van de Automatische Ritgegevens gegevens verloren gaan.

Pagina 7 van 32


1

Inleiding

Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 16 januari 2009 om 11:57 uur ontspoort te Zwolle een leeg treinstel van NS Reizigers op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B. De machinist zet een snelremming in, even later komt het treinstel tegen een bovenleidingmast tot stilstand. Er is geen letsel. Wel is er schade aan materieel en infrastructuur. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: • Wat is de oorzaak van de ontsporing? Taken van de Inspectie De Inspectie van Verkeer en Waterstaat doet als toezichthouder op de spoorwegveiligheid onderzoek naar ongevallen op het openbare spoorwegnet. Wettelijk is deze taak vastgelegd in Artikel 66 van de Spoorwegwet. Een van de taken van de inspectie is om vast te stellen in hoeverre de partijen die bij het ongeval betrokken zijn, de Spoorwegwet en onderliggende regelgeving hebben nageleefd. De resultaten van onderzoeken dienen om de samenleving te informeren, analyses te verrichten en als leerpunten voor de partijen die op het spoor actief zijn. Ook kunnen de resultaten van onderzoeken de basis leveren voor keuzen in een inspectieprogramma en om (repressieve) interventies te plegen. Scope van het onderzoek Het ontsporen van een (lege) trein op het hoofdspoor of op een beveiligd emplacement is, los van het ontstaan van letsel bij personeel of reizigers, voor de Inspectie voldoende aanleiding om een onderzoek in te stellen. Factoren die bij een ontsporing een rol kunnen spelen zijn onder meer externe invloeden, handelingen van de machinist, een afwijking in de infrastructuur of falen van het materieel. In het onderhavige geval is met name het aanwezige risico van een botsing met een andere trein op het nevenspoor voor de Inspectie aanleiding een eigen onderzoek in te stellen. Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: • De Spoorwegwet en bijbehorende regelgeving; • Instandhoudingsspecificaties voor de Railinfra van ProRail met kenmerk OHD00022-2 versie 003; • Onderhoudsvoorschrift OHD00033-1 versie 003 van ProRail; • Richtlijn RLN00187 versie 003 “Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid” van ProRail.

Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: • In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis);

Pagina 8 van 32


• In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; • In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen.

Pagina 9 van 32


2

Het voorval

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1

Locatie De locatie waar de ontsporing van het treinstel plaatsvindt op 16 januari 2009 is het emplacement van station Zwolle.

Afbeelding 1: station Zwolle

2.2

Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende bedrijven, treinen, personeelsleden en systemen betrokken: NS Reizigers Het ontspoorde treinstel met materieelnummer 4080 is van het type ICM (Koploper) en bestaat uit 3 rijtuigen. Het treinstel is een rangeerdeel dat zonder reizigers wordt verplaatst van spoor 40 naar spoor 3a.

Pagina 10 van 32


NedTrain Het rangeerdeel wordt gereden door een machinist van NedTrain. De machinist is vanaf 2003 machinist ‘beperkte bevoegdheid’. Sinds 2007 voert hij als machinist van NedTrain zogenaamde RET-diensten (rangeerwerk) uit voor NS Reizigers. Hij heeft goede wegbekendheid te Zwolle. ProRail Verantwoordelijk voor de rijweginstelling te Zwolle is ProRail. Het emplacement Zwolle wordt bediend door de treindienstleider Zwolle op de treindienstleidingspost te Zwolle. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding met de functionaliteit Automatische Rijweginstelling (ARI). ProRail Inframanagement is verantwoordelijk voor het beheer van de infrastructuur te Zwolle. Strukton Rail Noord Strukton Rail Noord is de procescontractaannemer die in opdracht van ProRail het onderhoud aan de infrastructuur te Zwolle uitvoert.

2.3

Toedracht Op vrijdag 16 januari 2009 wordt te Zwolle omstreeks 11:30 uur een rangeerdeel van NS Reizigers, bestaande uit een lege ICM III (Koploper), overgebracht van spoor 16, via spoor 19 en spoor 3 naar spoor 40. Op spoor 40 moet het rangeerdeel (hierna te noemen het treinstel) wachten tot de vertraagde intercity uit Amersfoort op spoor 3a is binnen gekomen, waarna het treinstel naar spoor 3a moet worden gereden om aldaar te combineren met de intercity. Aangekomen op spoor 40 bouwt de machinist het treinstel om en neemt plaats in de cabine aan de andere zijde. Volgens de machinist staat hij ongeveer 15 meter verwijderd van stoptonend sein 62. Nadat de vertraagde intercity is binnengekomen, belt de machinist met de treindienstleider en vraagt een rijweg aan van spoor 40 naar bezet spoor 3a.

Afbeelding 2: deel van emplacement Zwolle, pijl wijst naar plaats van de ontsporing

Na enige tijd komt sein 62 uit de stand stop met het seinbeeld “geel-knipper”. De machinist schakelt rustig op in de eerste rijstand, daarna in de tweede rijstand. Nadat de voorkant van het treinstel het linksleidend liggende wissel 61 A is gepasseerd, hoort de machinist een klap onder het draaistel en merkt dat het

Pagina 11 van 32


treinstel ontspoort. Hij zet een snelremming in waarna het ontspoorde treinstel tegen een bovenleidingmast links van spoor 41 tot stilstand komt.

Afbeelding 3: de ontspoorde ICM tegen de bovenleidingmast

2.4

Wie heeft wat gedaan na het voorval De machinist plaatst na de ontsporing een alarmoproep via de GSMR en ontsteekt het gevaarsein. Hij belt de treindienstleider en meldt de ontsporing. De treindienstleider alarmeert de diverse wachtdiensten en neemt in overleg met het Schakel- en MeldCentrum van ProRail de betreffende sporen buiten dienst. Ook wordt de bovenleiding afgeschakeld. De machinist wordt opgevangen door zijn wachtdienst. ProRail informeert om 12:12 uur de Crisisorganisatie van de Inspectie Verkeer en Waterstaat. Een Inspecteur gaat ter plaatse om samen met Verkeersspecialisten Rail van het KLPD/Spoorwegpolitie onderzoek ter plaatse te doen. Verder gaan vertegenwoordigers van ProRail, de procescontractaannemer Strukton en NS Reizigers (ondersteuning door NedTrain, Lloyd’s Register en Movares) ter plaatse. Nog diezelfde middag brengt de Inspectie een z.g. Situatierapport uit waarin nog geen uitspraak is gedaan over de oorzaak van de ontsporing.

Pagina 12 van 32


2.5

Wat zijn de gevolgen van het voorval Het treinstel ontspoort met het gehele voorste draaistel. Aan het materieel ontstaat schade aan een baanruimer en het frame van het ontspoorde draaistel. De bovenleidingmast wordt door de botsing ontzet. Het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B en wissel 61B zelf wordt beschadigd. Het treinverkeer te Zwolle ondervindt weinig hinder van de ontsporing. Spoor 40 wordt buitendienst genomen voor onderzoek en hersporing van het treinstel. Vrijdagavond 16 januari 2009 is het treinstel herspoord en wordt het afgevoerd naar een opstelspoor voor nader onderzoek. Op zaterdag 17 januari en maandag 19 januari 2009 wordt door de onderzoekende instanties nader onderzoek ingesteld naar de toestand van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing. In de nacht van 19 op 20 januari 2009 wordt het beschadigde spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B evenals het beschadigde wissel 61B vervangen. De bovenleidingmast wordt op een later moment vervangen.

Afbeelding 4: plaats van de ontsporing (bron: Google)

Pagina 13 van 32


3

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: • Wat is de oorzaak van de ontsporing? Om deze centrale vraag te kunnen beantwoorden is een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Hierin geeft de Inspectie antwoord op de volgende onderzoeksvragen: • Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse aan zowel infrastructuur als materieel; • Hoe handelt de machinist; • Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op; • Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats; • Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail. 3.1

Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Om 12:15 uur wordt de ontsporing bij de Inspectie gemeld. De wachtdienst 1e niveau van de Inspectie is om ongeveer 14:00 uur ter plaatse. Mede in opdracht van de Inspectie worden vastgelegd en veiliggesteld: 1. De ritregistratie (ARR) van het ontspoorde treinstel 4080 type ICM, zie hfd. 3.3; 2. De logfiles van de beveiligingsapparatuur (ProRail); 3. De meetwaarden van het loopwerk van het treinstel 4080; 4. De meetwaarden van de infrastructuur ter plaatse, evenals omliggende (vergelijkbare) sporen (ProRail). Het onderzoek ter plaatse wordt om ongeveer 17:00 uur afgesloten. Bij het onderzoek hebben de onderzoekende instanties waaronder de Inspectie slechts summier de onderhoudstoestand van het spoor kunnen inspecteren. Dit kon niet eerder plaats vinden dan nadat het ontspoorde treinstel was afgevoerd, waarna de duisternis verder onderzoek onmogelijk maakte. Op zaterdag 17 januari 2009 is verder onderzoek aan het spoor gedaan. Op maandag 19 januari 2009 is het spoor ingemeten door een infraspecialist van de Inspectie. Ontsporing De ontsporing vindt plaats aan de westzijde van het emplacement Zwolle tussen de sporen 40 en 41, op het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B.

Pagina 14 van 32


Het treinstel is naar links ontspoord; over het loopvlak van de linker spoorstaaf is een kras van de wielflens van het linker wiel van het voorste wielstel te zien. Daarna volgt een spoor (van de rechter wielflens) over de dwarsliggers aan de binnenzijde van de rechter spoorstaaf. In de ballast links van het spoor is een rijspoor zichtbaar van de linker wielflens. Dit spoor zet zich door tot in wissel 61B.

Onderzoek Infrastructuur Zowel op 17 januari 2009 als bij het onderzoek op 19 januari 2009 door de Inspectie worden diverse afwijkingen aan de infrastructuur van de spoorverbinding tussen wissel 61A en 61B vastgesteld. Er wordt gevolgschade vastgesteld, zoals vers afgebroken kraagbouten, maar ook al eerder ontstane afwijkingen. Dit betreft o.a.: • Afwijkingen aan de bevestiging van de linker en rechter spoorstaaf naar wissel 61B, zoals matig tot slechte en verrotte houten dwarsliggers, veel losse tot ontbrekende kraagbouten van de rughellingplaten, stevige gebruiksslijtage van de bovenkant spoorstaven en grote horizontale en verticale speling van rughellingplaten. • De spoorwijdte is op diverse plaatsen gemeten waarbij een grootste breedte wordt gemeten van 1484 mm in plaats van de norm (=1435 mm) Geconcludeerd wordt dat zowel ten aanzien van de spoorbevestiging (aantal ontbrekende en losse kraagbouten) als de staat van de houten dwarsliggers sprake is van overschrijding van de bodemwaarde 1 . Ten aanzien van de spoorwijdte is sprake van overschrijding van de veiligheidswaarde 2 uit onderhoudsvoorschrift OHD00033-1 van ProRail (zie hoofdstukken 3.4 en 3.5 voor een verdere toelichting) De onderzoeksresultaten leiden op dat moment tot de conclusie dat de ontsporing zeer waarschijnlijk veroorzaakt is door de slechte staat van de infrastructuur van het spoorgedeelte tussen de wissels 61A en 61B. De wissels zelf vertonen geen afwijkingen.

1

De bodemwaarde is volgens ProRail document OHD00033: “die waarde die gehandhaafd moet worden om de beschikbaarheid van de infra niet aan te tasten”. De bodemwaarde heeft geen directe relatie met de veiligheid. 2 De veiligheidswaarde is volgens ProRrail document OHD00033 “die waarde die een directe relatie met de veiligheid heeft. Hierbij moeten de te nemen maatregelen worden omschreven. Van deze waarde mag nooit worden afgeweken”.

Pagina 15 van 32


Afbeelding 5 : ontbrekende kraagbout en verschoven bevestiging

Onderzoek Materieel In opdracht van NS Reizigers is door Lloyd’s Register Rail op 16 januari 2009 het ontspoorde treinstel onderzocht op aspecten die mogelijk hebben bijgedragen aan de ontsporing of deze hebben veroorzaakt. Analyse van de Automatische Rit Registratie (ARR) maakt hier deel van uit (zie hiervoor hfdst. 3.3) Het ontspoorde treinstel is door Lloyd’s op 16 januari 2009 onderzocht in ontspoorde toestand en is nader onderzocht op 17 januari 2009 toen dit was opgesteld op een opstelspoor te Zwolle. Hierbij is een beoordeling gedaan op mogelijke defecten aan wielstellen, primaire en secundaire vering. Tevens zijn de speermaten van het betreffende wielstel gemeten. Bij deze opnames zijn geen afwijkingen vastgesteld die een ontsporing zouden kunnen veroorzaken. De speermaten blijken binnen de tolerantiegrenzen te liggen (tussen de 1358 en 1363 mm) De beschadigingen aan het loopvlak van de ontspoorde wielstellen zijn naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door de ontsporing.

Pagina 16 van 32


Afbeelding 6: ontspoorde wielstel

Onderzoeksresultaten: • Bij de beoordeling van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B zijn afwijkingen van de bodem- en veiligheidswaarden vastgesteld; • Aan het materieel zijn geen afwijkingen aangetroffen die de ontsporing kunnen hebben veroorzaakt.

3.2

Hoe handelt de machinist Doel van het onderzoek: Vaststellen of de handelingen van de machinist hebben bijgedragen aan de ontsporing. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft een interview met de machinist gehouden. Tevens is informatie opgevraagd ten aanzien van zijn opleiding, ervaring en staat van dienst. Ook is het bandgesprek met de treindienstleider beluisterd. Onderzoek: De betrokken machinist is ongeveer 10 jaar in dienst bij NedTrain en kort na indiensttreding opgeleid tot machinist ‘minimale bevoegdheid’. Vanaf 2003 is hij machinist ‘beperkte bevoegdheid’. Sinds 2007 voert hij als machinist van NedTrain zogenaamde RET-diensten uit voor NS Reizigers. Dit houdt in het voorbrengen en combineren van reizigersmaterieel. Vanwege deze ervaring heeft hij een goede wegbekendheid op het emplacement Zwolle.

Pagina 17 van 32


De machinist begint de ochtend van 16 januari 2009 om 06.00 uur. Zijn werk bestaat uit het rangeren van reizigersmaterieel op het emplacement Zwolle volgens zijn dienstkaartje. Kort vóór 12.00 uur moet hij ICM treinstel nummer 4080, bestaande uit drie rijtuigen, omrijden van spoor 16 naar spoor 19; dan via spoor 2 naar spoor 40. Vanaf spoor 40 moet hij het treinstel overbrengen naar spoor 3a en combineren met de trein uit Amersfoort. Omdat de trein uit Amersfoort wat vertraging heeft wordt er een andere rijweg ingesteld dan normaal. De treindienstleider neemt daarom voor deze rangeerbeweging naar spoor 40 contact op met de machinist en geeft aan welke rijweg ingesteld wordt. De machinist rijdt naar spoor 40 en zet de trein voorbij sein 62 neer. Vanuit zijn ervaring weet hij aan de hand van de hekken van het naast het spoor gelegen parkeerterrein en de bovenleidingportalen waar hij het treinstel moet neerzetten om vrij te zijn van sein 62. Hierna loopt hij naar de andere cabine om weer terug te kunnen rijden. De machinist schat dat hij met het stel ongeveer 10 á 15 meter van sein 62 af staat; in de cabine vanuit zitpositie kan hij het lage sein 62 nog net zien. De machinist ziet daarna de trein uit Amersfoort binnenkomen en verwacht dat sein 62 uit de stand stop zal komen. Omdat dit niet gebeurt, neemt hij contact op met de treindienstleider. De treindienstleider meldt zich, maar de rest van het gesprek kan de machinist door een storing niet verstaan. Direct daarna komt sein 62 uit de stand stop (seinbeeld geel knipper) waarna hij met het treinstel optrekt. Hoewel er vertraging is, is de machinist niet gehaast. Hij trekt normaal op, het stel reageert vlot en de machinist schakelt over naar rijstand 2. Ongeveer 10 á 15 meter na het passeren van wissel 61A hoort hij een klap en voelt dat het treinstel hevig schudt. De machinist zet direct een snelremming in en merkt dat het stel ontspoort. Hij voelt dat het treinstel overhelt, waarna hij tot stilstand komt tegen een bovenleidingportaal. De machinist plaatst direct een alarmoproep en meldt het voorval aan de treindienstleider. De machinist kan niet aangeven wat zijn snelheid was tijdens de ontsporing. De machinist komt gedurende zijn dienst vrijwel dagelijks op het betreffende spoor en hij heeft nooit gemerkt of gezien dat er wat aan het spoor mankeerde. Voor het melden van onvolkomenheden aan de infrastructuur bestaat een meldprocedure. Onderzoeksresultaten: • De machinist is een bevoegde machinist en heeft veel ervaring op het emplacement Zwolle; • Uit het handelen van de machinist vlak voor de ontsporing zijn geen indicaties te vinden die kunnen hebben bijgedragen aan de ontsporing.

3.3

Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op. Doel van het onderzoek: Vaststellen met welke snelheid het treinstel vlak voor de ontsporing heeft gereden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd:

Pagina 18 van 32


Door Lloyd’s Register en NedTrain is op 16 januari 2009 de ritregistratie van het betrokken treinstel uitgenomen voor verdere analyse. Dit gebeurt in aanwezigheid van KLPD en de Inspectie. Onderzoek: Door een vergissing in de behandeling van het ARR blok is het uitlezen niet gelukt. Allereerst is geprobeerd de ARR uit te lezen in de trein. De trein stond niet meer onder spanning waardoor de beslissing eenvoudig leek om het blok uit de trein te halen en deze in de meetkamer van het Technisch Centrum te Zwolle uit te lezen. Ter plaatse is een moederbord aanwezig waar het blok in gezet is. De kennis ontbrak echter bij de betrokkenen dat dit niet mogelijk is. Wanneer een ARR blok in een ander moederbord wordt geplaatst dan worden alle gegevens direct gewist. Ook in de meetkamer te Zwolle wist men dat niet. Later is nog navraag gedaan bij de leverancier van de TEL 500 om te kijken of er nog ergens een geheugen in het systeem zit waardoor de informatie op een andere manier is terug te krijgen. Dit bleek echter niet het geval. Later is aan de hand van de afstand tussen het eerste ontsporingpunt en de bovenleidingmast, de verklaring van de machinist en de afgelegde afstanden uit de TNV replay getracht een schatting te doen over de snelheid van het treinstel tijdens de ontsporing. Lloyd’s schat dat de snelheid tussen de 25 en 30 km/h gelegen heeft. Dit is onder de ter plaatse toegestane snelheid van 40 km/h. Onderzoeksresultaten: • Door een fout bij het uitnemen van de ARR en ontbrekende kennis van de betrokkenen zijn de gegevens uit de ritregistratie verloren gegaan; • De geschatte snelheid van het treinstel ligt tussen de 25 en 30 km/h.

3.4

Hoe vindt het onderhoud en inspectie van het betreffende spoor plaats Doel van het onderzoek: Vaststellen op welke wijze het onderhoud en inspectie van de infrastructuur ter plaatse is georganiseerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft gesprekken gevoerd met ProRail regio Noord-Oost en met Strukton Rail Noord. Tevens is documentatie opgevraagd over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte inclusief recente inspectierapporten van Strukton. Onderzoek: Het spoor waar de ontsporing plaatsvindt, is de wisseloverloop tussen wissel 61A (spoor 40) en wissel 61B (spoor 41). Het betreft een emplacementspoor en is centraal beveiligd. Treinen die opgesteld zijn op het rangeerterrein van Zwolle en op spoor 40 worden via wisseloverloop 61A/B naar het stationsgebied van Zwolle geleid. Het verbindende spoor tussen wissel 61A en 61B is voorzien van indirecte bevestiging met vlakke rughellingplaten en klembouten. Het spoor is van het type NP46 op houten dwarsliggers.

Pagina 19 van 32


Het spoor wordt vrij intensief bereden door zowel reizigersmaterieel als goederentreinen. ProRail is als beheerder van de hoofdspoorweginfrastructuur op grond van de Beheerconcessie verantwoordelijk voor de veilige berijdbaarheid van sporen en wissels. In de Spoorwegwet en de betreffende uitvoeringsregels (het Besluit en de Regeling Hoofdspoorweginfrastructuur) zijn regels opgenomen voor het onderhoud van de spoorbaan. Aanvullend op deze regels heeft ProRail interne bedrijfsregels opgesteld die in de contracten met de procescontractaannemer zijn doorvertaald. De procescontractaannemer is verantwoordelijk voor het feitelijke onderhoud van de spoorbaan en dient vanuit regelgeving en vakmanschap aan ProRail aan te geven wanneer afwijkingen van de normen voor de gewenste onderhoudstoestand van de infrastructuur worden geconstateerd. Voor het emplacement Zwolle heeft ProRail Inframanagement regio Noord-Oost in 2006 een vijfjarencontract afgesloten met Strukton Rail Noord, die als procescontractaannemer het onderhoud van het emplacement Zwolle uitvoert. In dit contract zijn richtlijnen en onderhoudsvoorschriften opgenomen, waaronder de richtlijn “Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid” (RLN00187).

Richtlijn RLN00187 versie 003 In de door ProRail uitgegeven richtlijn “Periodieke Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid” zijn voorschriften opgenomen voor periodieke schouw van sporen en wissels. Onder andere gaat het hier om de schouwfrequentie en de manier waarop visuele inspecties worden uitgevoerd. Ook wordt in de richtlijn als uitgangspunt genoemd dat periodieke visuele inspectie van de veilige berijdbaarheid geschiedt door personen die in het bezit zijn van relevante diploma’s en minimaal drie jaar relevante werkervaring hebben. Alle elementen die visueel waarneembaar zijn en waarbij falen leidt tot onveilige berijdbaarheid dienen gecontroleerd te worden in de visuele inspectie veilige berijdbaarheid. Van iedere visuele inspectie dienen op het daarvoor bestemde formulier gegevens te worden geregistreerd, zoals: • Datum van de inspectie; • Het geïnspecteerde gebied; • Constatering van een situatie “veilig met actie” of “onveilig”; • Omschrijving van de gebreken en ondernomen acties.

ProRail regio Noord-Oost Op 2 februari 2009 heeft de Inspectie te Zwolle een gesprek gehad met vertegenwoordigers van ProRail Inframanagement regio Noord-Oost. In dit gesprek zijn de voorlopige conclusies over de oorzaak van de ontsporing besproken op basis van een eerste onderzoek van ProRail en de metingen van de Inspectie. Hierbij is een aantal feiten uitgewisseld. Uit deze eerste

Pagina 20 van 32


onderzoeksresultaten blijkt dat het betreffende spoor afwijkingen vertoont qua bevestiging van de spoorstaven aan de dwarsliggers en qua spoorwijdte. Tijdens het gesprek is nog onvoldoende informatie beschikbaar van de procescontractaannemer over de onderhoudshistorie van het betreffende spoor. Tevens is op dat moment nog onduidelijk of ProRail al eerder bekend was met de onderhoudstoestand van het spoor en of men hierover was geïnformeerd door de procescontractaannemer. Evenmin is op dat moment duidelijk of de baaninspecteurs van ProRail op de hoogte zijn van de toestand van het spoor. In een later stadium bericht ProRail dat het niet bekend was dat het spoor sinds de dienstregeling december 2008 intensiever bereden wordt. Bij de procescontractaannemer was dit evenmin bekend. Strukton Rail Noord Op 2 maart 2009 heeft de Inspectie gesprekken gevoerd met de procescontractaannemer, Strukton Rail Noord (hierna Strukton) te Meppel. Bij de interviews zijn aanwezig twee contractmanagers, een onderhoudsengineer en de betrokken baanmonteur die het betreffende spoorgedeelte enkele dagen voor de ontsporing heeft geïnspecteerd. De beide contractmanagers geven aan dat Strukton onderschrijft dat het betreffende spoor op het moment van de ontsporing niet aan de veiligheidswaarde volgens Onderhoudsvoorschrift OHD00033-1 versie 003 voldeed. Naar aanleiding daarvan is regiobreed in opdracht van ProRail actie ondernomen en zijn tussen de 200 en 300 houten dwarsliggers vervangen. Het was bij Strukton eerder bekend dat het betreffende spoor afwijkingen van de veiligheidswaarde van de spoorwijdte vertoonde, maar het werd toen niet als risicovol beschouwd. In de planning van ProRail zou het spoor in 2013 vernieuwd worden. Strukton heeft in deze ProRail niet andersluidend geadviseerd. Visuele inspectie van sporen vindt bij voorkeur overdag plaats. Bij de voorgeschreven procedure Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) wordt in zijn algemeenheid gekeken naar spoorstaafgebreken en bevestigingsmiddelen op grond waarvan de veilige berijdbaarheid visueel wordt beoordeeld. De monteur die het spoor kort voor de ontsporing heeft geïnspecteerd is sinds 2003 in dienst bij Strukton. Hij heeft in 2004 de opleiding voor baanmonteur gevolgd. Daarnaast is hij opgeleid voor diverse veiligheidsfuncties zoals LWB, veiligheidsman en gereedschapsmachinist. Tevens volgt hij de opleiding voor machinist volledige bevoegdheid. Hij werkt voornamelijk in Zwolle en omgeving. De monteur is bekend met de onderhoudsvoorschriften. Herinstructie voor visuele inspecties heeft hij niet gevolgd. Enkele dagen vóór de ontsporing, op 12 januari 2009, krijgt de monteur samen met een collega de opdracht van de uitvoerder spoor 40/41 inclusief wissel 61 te inspecteren. Het spoor is daarvoor buitendienst genomen. De monteur geeft aan bij de inspectie geen meetinstrumenten te gebruiken. Hij kijkt puur op het oog naar de bevestigingen van het spoor. Dit vereist de nodige kennis en ervaring. Bij twijfel moet men de uitvoerder raadplegen, maar de monteur heeft

Pagina 21 van 32


dit zelf nog nooit aan de hand gehad. In dit geval heeft hij bij de inspectie van het spoor geen twijfel, hij keurt het spoor goed (op het inspectieformulier kruist hij “veilig” aan 3 ). Hij is ter plaatse goed bekend. Onduidelijk is waarom de monteur het spoor goedkeurt terwijl enkele dagen later aantoonbare afwijkingen worden geconstateerd welke op het moment van de inspectie ook aanwezig waren. De monteur heeft hier geen verklaring voor. Van de zijde van de contractmanagers wordt uitgesproken dat recent veel aandacht is geweest voor de onderhoudstoestand van wissels. Dat geldt ook voor de wissels 61A en 61B. Het spoorgedeelte tussen beide wissels heeft daardoor wellicht minder aandacht gekregen. Er zijn sinds kort drie inspecteurs Baan van ProRail in het contractgebied van Strukton actief. 1x per jaar gaan zij op ad hoc basis met de procescontractaannemer gezamenlijk naar buiten, voor de rest zijn er vrijwel geen gezamenlijke activiteiten. Strukton heeft al in de loop van 2008 een nieuw inspectiebeleid ingezet, waarin o.a. een betere begeleiding en analyse van inspecties is opgenomen. Ook laat Strukton inspecties uitvoeren door inspecteurs uit andere gebieden, dit om “bedrijfsblindheid” te voorkomen. Naar aanleiding van de ontsporing heeft Strukton besloten de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) uit te bouwen naar een globale technische inspectie in relatie tot bevestigingsmiddelen. De onderhoudsengineer geeft tijdens het interview aan dat de inspectiegegevens uit de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid worden verwerkt en verdere herstellingsopdrachten via de Procesmanager Uitvoering naar het personeel teruggaan. De procesmanager Techniek bepaalt de urgentie. Niet alle herstellingen worden gemeld aan ProRail, dit betreft dan vaak kleine aanpassingen. Maandelijks is er overleg met de contractmanagers van Prorail. De Inspectieformulieren worden niet naar ProRail gestuurd maar kunnen worden opgevraagd ter inzage. De contractmanagers geven aan dat er meer en meer met videoschouwtreinen wordt geïnspecteerd. Het bewuste spoor moet conform richtlijn RLN 00187 13 x/jaar vanuit de videoschouwtrein worden geïnspecteerd en 4x/jaar visueel. In de praktijk staat dit onder druk vanwege beperkte onderhoudsroosters en benodigde buitendienststellingen. De beeldgegevens van de videoschouwtrein worden meestal 3 dagen na de meetrit op het steunpunt te Zwolle door een inspecteur bekeken. Ongeveer twee uur voor de ontsporing op 16 januari 2009 heeft een videoschouwtrein van Strukton het betreffende spoor bereden en opnames gemaakt. De beelden tonen duidelijk aan dat zowel op de ontsporingslocatie zelf als 3

Op het formulier zijn drie mogelijkheden om de staat van de infrastructuur te noteren: “veilig”, “veilig met actie” en “onveilig”. Het formulier biedt geen mogelijkheid specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand ven het spoor te registreren.

Pagina 22 van 32


op het stuk spoor voor de ontsporingslocatie afwijkingen zichtbaar zijn aan de spoorstaafbevestiging. Bij zeven opeenvolgende dwarsliggers is het invreten van de rughellingplaten van maximaal 5 millimeter te zien. Bij deze afwijkingen is gedeeltelijk de bodemwaarde overschreden. De bodemwaarde is een onderhoudsnorm, die niet direct tot een verlaging van de veiligheid hoeft te leiden. De veiligheidswaarde 4 is nergens overschreden. Overigens worden de videobeelden met name gebruikt om de wissels te inspecteren, niet de overige delen van de infrastructuur. Eerdere beelden van de videoschouwtrein van het betreffende spoor zijn niet meer beschikbaar. De beelden worden in totaal 4 weken bewaard, en daarna overschreven. Dit vanwege de enorme hoeveelheid data.

Afbeelding 7: toestand bevestiging spoor: losse en ontbrekende kraagbouten

Onderzoeksresultaten: • Spoor 40 is een vrij intensief bereden emplacementspoor, bestaande uit houten dwarsliggers en voorzien van indirecte bevestiging met vlakke rughellingplaten en klembouten; • Strukton was bekend met de niet optimale conditie van het spoor; • Het spoor is gepland te worden vervangen in 2013 en wordt voornamelijk door 4

De veiligheidswaarde is volgens ProRrail document OHD00033 “die waarde die een directe relatie met de veiligheid heeft. Hierbij moeten de te nemen maatregelen worden omschreven. Van deze waarde mag nooit worden afgeweken”.

Pagina 23 van 32


middel van de Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) geïnspecteerd; • Enkele dagen voor de ontsporing is door een monteur van Strukton spoor 40/41 visueel geïnspecteerd; • De monteur is bevoegd, is ter plaatse bekend en heeft ervaring; • Op het betreffende inspectieformulier noteert de monteur dat het spoor “veilig” is; • Opnames van de videoschouwtrein enkele uren voor de ontsporing laten afwijkingen van de bodemwaarde aan het spoor zien; • De veiligheidwaarde wordt niet overschreden; • Inspecties met de videoschouwtrein komen meer en meer in de plaats van visuele inspecties.

3.5

Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail? Doel van het onderzoek: Vaststellen of ProRail goed geïnformeerd was over de staat van onderhoud van het betreffende spoor. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Prorail Inframanagement Noordoost heeft mede op basis van onderhoudsgegevens van de procescontractaannemer Strukton Rail Noord onderzoek gedaan naar de oorzaak van de ontsporing en dit in een rapport vastgelegd. Het rapport is besproken met de Inspectie. De in dit hoofdstuk beschreven feiten zijn grotendeels gebaseerd op de onderzoeksrapportage van ProRail. Onderzoek: Uit het onderzoeksrapport van ProRail komt naar voren dat het betreffende spoorgedeelte in maart 2007 door Strukton is gemeten met handmeetapparatuur. Hierbij is toen een afwijking van de toegestane spoorwijdte vastgesteld. De spoorwijdte bedroeg 1474 mm, dit is een overschrijding van de veiligheidswaarde van de spoorwijdte met 6 mm. Volgens het tijdens de ontsporing geldende onderhoudsvoorschrift OHD00033-1 versie 003 is de overschrijding van de veiligheidswaarde spoorwijdte 6 mm. De nominale spoorwijdte is 1435 mm met een veiligheidswaarde van + 33 mm. De uitdraai met deze gegevens is in april 2008 aan ProRail toegestuurd, samen met de totaalbundel van alle metingen over 2007. Hierbij is door de procescontractaannemer niet aan ProRail gerapporteerd over de overschrijding van de veiligheidswaarde van het betreffende spoor. Evenmin heeft ProRail dit opgemerkt bij de verwerking van de meetgegevens. Tevens is in 2007 door Strukton vastgesteld dat de kwaliteit van de dwarsliggers ter plaatse slecht was en deze aan het einde van de levensduur waren. Hierop is geen actie ondernomen. ProRail heeft het betreffende spoorgedeelte niet zelf met eigen inspecties of waarnemingen gecontroleerd. Evenmin heeft ProRail follow-up gegeven aan de geconstateerde afwijkingen van de veiligheidswaarde.

Pagina 24 van 32


Onderzoeksresultaten: • In maart 2007 zijn door Strukton op het betreffende spoorgedeelte afwijkingen van de toegestane spoorwijdte vastgesteld; • Deze afwijkingen in de spoorwijdte worden door Strukton niet aan ProRail gemeld; • Informatie uit 2007 over de slechte kwaliteit van de dwarsliggers wordt door Strukton en ProRail niet vertaald in acties voor herstel; • ProRail heeft het betreffende spoor in 2007 en 2008 niet zelf geïnspecteerd.

Pagina 25 van 32


4

Conclusies van de Inspectie

In dit hoofdstuk presenteert de Inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1

Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: • Wat is de oorzaak van de ontsporing van het treinstel te Zwolle? Om deze centrale vraag te kunnen beantwoorden is een aantal deelonderzoeken uitgevoerd. Wat zijn de bevindingen uit het onderzoek ter plaatse aan zowel infrastructuur als materieel. De dagen na de ontsporing is door diverse instanties onderzoek gedaan naar de onderhoudstoestand van het spoor tussen de wissels 61A en 61B. Bij deze inspectie en metingen ter plaatse worden afwijkingen vastgesteld van zowel de bodemwaarde (bevestiging en kwaliteit dwarsliggers) als de veiligheidswaarde (spoorwijdte) Er is technisch onderzoek aan het materieel uitgevoerd; de speermaten zijn genomen en er is visueel gekeken of er afwijkingen geconstateerd kunnen worden. Met grote waarschijnlijkheid kan gesteld worden dat het materieel geen oorzaak is van of heeft bijgedragen aan de ontsporing. Hoe handelt de machinist Uit de door de machinist van het treinstel verstrekte informatie blijkt dat hij op normale wijze met het treinstel is vertrokken van spoor 40 richting wissel 61A/B. Er zijn geen aanwijzingen dat de machinist harder dan de maximaal toegestane snelheid gereden heeft. Welke informatie levert het uitlezen van de automatische ritregistratie op Vanwege een fout bij het uitlezen van de automatische ritregistratie is belangrijke informatie over de snelheid van het treinstel verloren gegaan. Na analyse van TNVreplay en de gereden afstand na de ontsporing wordt de snelheid geschat op 25 tot 30 km/h. Hoe vindt het onderhoud en de inspectie van het betreffende spoor plaats Het betreffende spoorgedeelte is een vrij intensief bereden emplacementsspoor dat conform de daartoe opgestelde onderhoudsvoorschriften moet worden onderhouden en geïnspecteerd. Inspectie door de procescontractaannemer vindt voornamelijk plaats door middel van een periodieke visuele inspectie. De monteur die enkele dagen voor de ontsporing het spoor heeft geïnspecteerd, keurt het spoor goed. Uit de beelden van de videoschouwtrein van enkele uren voor de ontsporing blijkt dat het spoor in slechte conditie is. Het is onduidelijk waarom de monteur het spoor tijdens de visuele inspectie als veilig registreert.

Pagina 26 van 32


Was de onderhoudstoestand van het betreffende spoor bekend bij ProRail Uit informatie over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte blijkt dat in 2007 bij de procescontractaannemer Strukton bekend is dat het spoor niet in een optimale conditie verkeert, maar dat deze informatie niet direct aan ProRail wordt gemeld. ProRail voert zelf in 2007 en 2008 geen inspecties uit en houdt hierover geen registratie bij. De onderhoudsconditie van het betreffende spoor wordt noch door Strukton, noch door ProRail vertaald in acties voor herstel.

4.2

Analyse De volgende Basis Risico Factoren 5 hebben bij het voorval een rol gespeeld. Een directe relatie met (het ontstaan van) het voorval hebben: • Onderhoud: het betreffende spoorgedeelte is in slechte conditie door geen of gebrekkig onderhoud en inspectie. Het spoor is eerder versleten dan voorzien, maar dit wordt niet vertaald in acties. Basisoorzaak is slecht onderhoudsmanagement. Er vindt geen terugkoppeling plaats van de staat van onderhoud naar voor het onderhoud verantwoordelijke personen; • Omgevingsfactoren: de monteur die het spoor inspecteert heeft onvoldoende aandacht voor zijn taak. Een indirecte relatie met het voorval hebben: • Communicatie: onvoldoende terugkoppeling van informatie. Over de onderhoudstoestand van het betreffende spoorgedeelte wordt tussen de procescontractaannemer en ProRail onvoldoende gecommuniceerd; • Organisatie: structuur ten aanzien van aanspreekbaarheid en verantwoordelijkheid is duidelijk, maar het gaat soms mis in de uitvoering van normen, richtlijnen en overige afspraken; • Procedures: procedures zijn onvolledig, onoverzichtelijk/onduidelijk. Het formulier Visuele Inspectie Veilige Berijdbaarheid (IVB) biedt geen mogelijkheid aan de inspecteur specifieke informatie ten aanzien van de onderhoudstoestand van het spoor te registreren of de onmogelijkheid van het verkrijgen ervan te signaleren.

4.3

Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak • De directe oorzaak van de ontsporing van het treinstel is de slechte staat van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B; het spoor voldoet niet aan de veiligheidswaarde voor spoorwijdte en er is sprake van ondeugdelijke bevestiging

5 Basis Risico Factoren (BRF’s) zijn organisatorische bronoorzaken van ongevallen en incidenten, ook wel structurele tekortkomingen in de bedrijfsvoering. Door een betere bedrijfsvoering kunnen de BRF’s worden beheerst.

Pagina 27 van 32


van spoorstaaf aan dwarsliggers. De dwarsliggers zijn aan het einde van hun levensduur. Hierbij dient te worden opgemerkt dat het niet met 100% zekerheid is te zeggen dat de infra de enige factor is geweest die de ontsporing heeft ingeleid. Reden hiervoor is met name dat de snelheid van de trein ten tijde van de ontsporing onbekend is. De ATB dwingt ter plaatse een snelheid af van maximaal 40 km/h. Daarbij de kanttekening dat de infrastructuur ook veilig berijdbaar moet zijn als de toegelaten snelheid in beperkte mate wordt overschreden.

Achterliggende oorzaken • De slechte conditie van het spoorgedeelte tussen wissel 61A en 61B leidt niet tot afkeur ondanks het feit dat afwijkingen van spoorwijdte en bevestiging in maart 2007 bij de procescontractaannemer Strukton al bekend was; • ProRail wordt door de procescontractaannemer Strukton niet geïnformeerd over de toestand van het spoor; • ProRail heeft bij de gegevensverwerking de afwijkingen niet opgemerkt en niet zelf door middel van inspecties de onderhoudstoestand van de infrastructuur gecontroleerd.

Conclusies van de Inspectie De Inspectie concludeert dat het betreffende spoorgedeelte sinds maart 2007 in een niet optimale onderhoudstoestand heeft verkeerd terwijl er dagelijks vele treinen rangeerbewegingen over plaatsvinden. Dit terwijl het spoor regelmatig door de procescontractaannemer is geïnspecteerd. Het was bij de procescontractaannemer bekend dat het spoor niet voldeed aan de onderhoudsspecificaties; desondanks werd het spoor bij herhaling als veilig berijdbaar bestempeld. Dit gegeven had bij ProRail bekend moeten zijn en heeft geleid tot een risicovolle situatie die uiteindelijk resulteerde in de ontsporing van het treinstel met schade aan het materieel en de infrastructuur. Deze risicovolle situatie had daarnaast ook kunnen leiden tot letsel onder personeel en reizigers indien de trein na de ontsporing in het nevenspoor was gekomen en in botsing was gekomen met een passerende trein. Kort na de ontsporing zijn op meerdere plekken dwarsliggers vervangen. Dit toont naar de mening van de Inspectie aan dat onvoldoende beheer en onderhoud van de infrastructuur ook elders is voorgekomen. Strukton als uitvoerder van het onderhoud en ProRail als infrabeheerder hebben hierin hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen. De Inspectie concludeert verder dat, omdat gegevens uit de Automatische Ritregistatie bij het uitlezen verloren zijn gegaan, niet kan worden nagegaan of het rijgedrag van de machinist en/of de snelheid van het treinstel een rol heeft gespeeld bij de ontsporing. Dit heeft het onderzoek, met name het vaststellen van de oorzaak, bemoeilijkt.

4.4

Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u

Pagina 28 van 32


welke overtredingen en tekortkomingen de inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt. Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De inspectie heeft de volgende overtredingen van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV-09UO029/O1 Omschrijving:

Er wordt ten aanzien van het onderhoud aan de infrastructuur van spoor 40/41 op het emplacement Zwolle niet voldaan aan artikel 3 lid b. en c. van de Beheerconcessie hoofdspoorweginfrastructuur.

Betrokken organisatie:

ProRail

Toelichting: Door de Minister van Verkeer en Waterstaat is op grond van artikel 16, eerste lid van de Spoorwegwet aan ProRail een concessie voor het beheer van hoofdspoorwegen verleend. Artikel 3 lid b. en c. van deze concessie bepalen dat ProRail zorg draagt dat: b. de hoofdspoorweginfrastructuur veilig en doelmatig bereden kan worden zonder overmatige slijtage aan spoorvoertuigen, c. de risico’s voor het gebruik en beheer voor de veiligheid van de hoofdspoorweginfrastructuur worden geanalyseerd en passende maatregelen worden genomen waaronder het zo nodig buiten dienst stellen van een gedeelte van de hoofdspoorweg, om deze risico’s afdoende te beheersen, waarbij rekening wordt gehouden met de specifieke vereisten van de te verwachten bedrijfsvoering en de stand van de techniek.

Overtreding RV-09UO029/O2 Omschrijving:

De veilige berijdbaarheid van de infrastructuur ter plaatse van de ontsporing te Zwolle wordt door de hiervoor verantwoordelijke procescontractaannemer niet geborgd.


Strukton Rail

Pagina 29 van 32


Toelichting: Artikel 3 van de Spoorwegwet: Het is een ieder verboden zich zodanig te gedragen dat gevaar op de spoorweg wordt veroorzaakt of kan worden veroorzaakt of dat het verkeer op de spoorweg wordt gehinderd of kan worden gehinderd. Strukton Rail heeft de veiligheid van het spoorverkeer in gevaar gebracht in strijd met artikel 3 van de Spoorwegwet. Er zijn fouten gemaakt zowel door individuen, werkzaam onder verantwoordelijkheid van Strukton, als door de vennootschap als geheel. Strukton heeft als professionele, erkende spooraannemer een eigen verantwoordelijkheid voor de veiligheid van het spoorverkeer.

Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft bij haar onderzoek geen tekortkomingen geconstateerd.

Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten of verbeterpunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. De Inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek: Signaal RV-09U0029/S1 Omschrijving:

De huidige procedure voor visuele inspectie veilige berijdbaarheid biedt niet in alle gevallen voldoende garantie dat een spoor veilig berijdbaar is.


ProRail

Toelichting: Als gevolg van routinematigheid, gewenning en onjuiste visuele waarneming kan een spoor ten onrechte door de baaninspecteur als veilig worden geregistreerd. Het spoor blijft vervolgens voor langere tijd in een niet optimale staat.

Signaal RV-09U0029/S2 Omschrijving:

Voorkomen dient te worden dat bij het onjuist uitlezen van de Automatische Ritgegevens gegevens verloren gaan.


NS Reizigers

Pagina 30 van 32


Toelichting: Door een fout bij het uitnemen van de Automatische Rit Registratie en ontbrekende kennis van de betrokkenen zijn de gegevens uit de ritregistratie verloren gegaan. Het niet kunnen uitlezen van de Automatische Rit Registratie na een voorval blijkt vaker voor te komen en kan het onderzoek naar de oorzaak van een incident of ongeval ernstig belemmeren.

4.5

Inmiddels genomen maatregelen ProRail Na het interne onderzoek van Prorail naar de ontsporing heeft ProRail een aantal acties in gang gezet teneinde herhaling te voorkomen. De belangrijkste acties zijn: • Herstel spoorwijdte op ontsporingslocatie zodat deze voldoet aan de onderhoudsnorm; • Herstel diverse rugplaten, ontbrekende kraagschroeven en diverse dwarsliggers; • Nagaan of op vergelijkbare sporen te Zwolle afwijkingen van veiligheids- en bodemwaarde worden geconstateerd, waarna zo snel mogelijk herstel; • Steekproeven op andere emplacementen in Nederland naar de staat van de infrastructuur; • Aanscherpen inspectieregime; • ProRail gaat beter toezien op leveren van onderhoudsmeetgegevens en het melden van afwijkingen, alsmede beter inzicht in de planning van uitvoering van metingen en de resulterende meetgegevens. Strukton Rail • Alle emplacementsporen van de procescontracten zijn inmiddels zorgvuldig geïnspecteerd door inspecteurs werkzaam op andere gebieden ( “vreemde ogen”); • De meetgegevens en inspectieresultaten zijn geanalyseerd en met ProRail besproken; • Toepassing format 13 (spoorgeometrie) op gelijke wijze als format 12: regelmatige en eenduidige vastlegging van de status infra en consequent overleg daarover met de opdrachtgever; • Uitvoeren van controle op de wel geplande, maar niet gereden hoofdsporen op de emplacementen door de meettrein; • Aanpassing/verscherpte toepassing van het IVB-formulier waarbij de inspecteurs nadrukkelijk worden gewezen op toepassing van de kolom “twijfel”. Het proces is zo ingericht dat alle meldingen over twijfel aan de veilige berijdbaarheid rechtstreeks worden doorgezet naar de storingscoördinatoren; • Nadrukkelijk aandacht in de “in control statements” voor de geconstateerde afwijkingen inclusief de besluitvorming daaromtrent; • Gepland zullen de inspecties veilige berijdbaarheid worden uitgevoerd door personeel dat niet dagelijks op het betrokken gebied werkt.

Waar van toepassing zal de Inspectie de genoemde maatregelen en de implementatie daarvan monitoren.

Pagina 31 van 32


Bijlage

A

Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam volgende personen: • onderzoeksleider: • inspecteur: • deskundige infra:

van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de R.J.H. Damstra J.H. van Vliet ir. W.R. Beukenkamp

Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval en drie dagen later heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 16 januari 2009. In april 2009 zijn de relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: • machinist treinstel 4080 • monteur Baan • contractmanagers Strukton Rail Noord • tracemanager en adviseur Veiligheid ProRail Noord-Oost Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport, zonder de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4, vertrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. Bij dit onderzoek heeft, tijdens het verificatieproces, op 3 september 2009 een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden. Tijdens de bijeenkomst zijn tevens de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4 aan de partijen kenbaar gemaakt. Na deze bijeenkomst hebben de partijen nog gelegenheid om schriftelijk te reageren. Bij de verificatiebijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: • ProRail; • Strukton • NS Reizigers; • NedTrain; • Onderzoeksraad voor Veiligheid

Pagina 32 van 32

Ontsporing lege reizigerstrein

Recommend Documents