Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

2 Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333

Datum Status

26 november 2010 RV09-0333, Definitief

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle RV09-0333

Datum Status

26 november 2010 RV09-0333, Definitief

Op vrijdag 29 mei 2009 vindt om ongeveer 10:20 uur aan de westzijde van het emplacement Zwolle een zijdelingse botsing plaats tussen reizigerstrein 5634 van NS Reizigers en goederentrein 50063 van ACTS.

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle | 26 november 2010

Colofon

Uitgegeven door

Informatie Telefoon Fax Uitgevoerd door Opmaak Datum Status Versienummer

Inspectie Verkeer en Waterstaat Rail en Wegvervoer, Handhaving Midden Postbus 1511 3500 BM Utrecht 070 456 41 31 070 456 41 12 Ing. A.O.T.M. Legierse 26 november 2010 Definitief DEF

Pagina 4 van 42


Inhoud

Samenvatting 6 1

Inleiding 8

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

Het voorval 10 Locatie 10 Betrokken treinen, personeel en systemen 10 Toedracht 12 Wie heeft wat gedaan na het voorval 14 Wat zijn de gevolgen van het voorval 14

3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9

Ingestelde onderzoeken 15 Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse 15 Hoe hebben de betrokken medewerkers gehandeld 16 Wat blijkt uit de TNV-replay van het voorval 18 Welke informatie leveren de ARR-installaties van beide treinen 19 Waardoor ontstaat het rijwegenconflict tussen de beide treinen 20 Historie: is stoptonend sein 66 in het verleden vaker onterecht gepasseerd 21 Is sein 66 juist geplaatst en goed zichtbaar 23 Hoe was de seinopvolging voor trein 50063 in Zwolle 27 Zou een volledig werkend ATB Vv systeem de botsing hebben voorkomen 28

4 4.1 4.2 4.3 4.4

Conclusies van de Inspectie 30 Samenvatting onderzoekresultaten 30 Analyse 32 Vastgestelde oorzaken en conclusies 32 Overtredingen, tekortkomingen en signalen 34

Bijlage

A Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen 38

Bijlage

B STS-risicobeoordeling 39

Bijlage

C Projectorganisatie en -verloop 42

Pagina 5 van 42


Samenvatting

Toedracht Op vrijdag 29 mei 2009, omstreeks 10:20 uur vindt aan de westzijde van het emplacement Zwolle een zijdelingse botsing plaats tussen reizigerstrein 5634 van NS Reizigers en goederentrein 50063 van ACTS. Gevolgen Beide treinen ontsporen. Twee reizigers raken licht gewond, maar kunnen na behandeling op het perron huiswaarts keren. Er ontstaat grote schade aan het materieel en de infrastructuur. Het onderzoek De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: • Waardoor heeft de botsing tussen de treinen kunnen plaatsvinden? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in hoofdstuk 3 verder worden uitgewerkt: • Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? • Hoe hebben de betrokken medewerkers gehandeld? • Wat blijkt uit de TNV-replay van het voorval? • Welke informatie leveren de ARR-installaties van beide treinen? • Waardoor ontstaat het rijwegenconflict tussen de beide treinen? • Historie: is stoptonend sein 66 in het verleden vaker onterecht gepasseerd? • Is sein 66 juist geplaatst en goed zichtbaar? • Hoe was de seinopvolging voor trein 50063 in Zwolle? • Zou een volledig werkend ATB Vv systeem de botsing hebben voorkomen? Directe oorzaak De botsing wordt veroorzaakt doordat goederentrein 50063 stoptonend sein 66 passeert zonder toestemming van de treindienstleider en ter hoogte van wissel 81A/79B in de rijweg van reizigerstrein 5634 terecht komt. Doordat ook trein 5634 op dat moment wissel 81A/79B berijdt, botsen de treinen zijdelings en ontsporen allebei. Achterliggende oorzaken • trein 50063 komt ongeveer 10 minuten te vroeg in Zwolle aan; • de machinist krijgt onduidelijke informatie doordat de trein voorafgaand aan het stoptonende sein vier seinen passeert, die het seinbeeld geel tonen; • de machinist van trein 50063 neemt stoptonend sein 66 niet waar; • hij verwacht door te mogen rijden richting Amersfoort. • het ATB Vv-systeem heeft niet ingegrepen doordat de treinapparatuur in Eloc 1621 nog niet was ingebouwd en een baken van de baanapparatuur bij sein 66 ten onrechte ontbrak. Achterliggende omstandigheden • de afstand tussen sein 96 en sein 66 is klein; daardoor ontstaat een structurele geel – geel situatie bij rijwegen tot sein 66; • trein 50063 wijkt structureel af van de dienstregeling;

Pagina 6 van 42


• ondanks dat trein 50063 structureel te vroeg in Zwolle aankomt is er geen eenduidige afhandelstrategie voor de trein; Overtredingen, tekortkomingen en signalen Tijdens het onderzoek is één overtreding vastgesteld: • trein 50063 passeert stoptonend sein 66 zonder toestemming van de treindienstleider. De Inspectie heeft één tekortkoming geconstateerd bij haar onderzoek: • Sein 66 voldoet niet aan de paragrafen 2.2.1.2 en 2.4.3.6 van de ontwerpvoorschriften AV 133.1 van ProRail. De Inspectie geeft de volgende signalen af bij haar onderzoek: • Op de seincombinatie 96 – 66 is geen rood – rood schakeling aangebracht; • Sein 96 of sein 66 zou kunnen worden opgeheven; • Trein 50063 wijkt structureel af van de dienstregeling; • De vervroegde trein 50063 wordt niet eenduidig afgehandeld te Zwolle.

Pagina 7 van 42


1

Inleiding

Gebeurtenis of voorval Op vrijdag 29 mei 2009, omstreeks 10:20 uur vindt aan de westzijde van het emplacement Zwolle een zijdelingse botsing plaats tussen reizigerstrein 5634 van NS Reizigers en goederentrein 50063 van ACTS. Beide treinen ontsporen. Twee reizigers raken licht gewond, maar kunnen na behandeling op het perron huiswaarts keren. Er ontstaat grote schade aan het materieel en de infrastructuur. Onderzoeksvraag In dit onderzoek staat de volgende onderzoeksvraag centraal: • Waardoor heeft de botsing tussen de treinen kunnen plaatsvinden? Taken van de Inspectie De Inspectie Verkeer en Waterstaat is aangewezen1 als veiligheidsinstantie in de zin van de spoorwegveiligheidsrichtlijn2. Dat betekent onder meer dat de Inspectie het regelgevingskader voor veiligheid, inclusief het stelsel van nationale veiligheidsvoorschriften volgt, bevordert, en in voorkomend geval handhaaft. Daarnaast geeft artikel 66 van de Spoorwegwet de Minister de bevoegdheid om ongevalsonderzoek te verrichten. Die taak wordt feitelijk uitgevoerd door de Inspectie3. De ambtenaren van de Inspectie zijn aangewezen4 als toezichthouders in de zin van de Algemene wet bestuursrecht. Indien de Inspectie een overtreding aantreft, is zij bevoegd5 een last onder bestuursdwang of dwangsom op te leggen, en in voorkomende gevallen een bestuurlijke boete. Omdat de Inspectie de openheid en medewerkingsbereidheid bij ongevalsonderzoeken wenst te behouden, gaat zij terughoudend om met het toepassen van sancties inzake het incident waarop het onderzoek betrekking heeft. Strafrechtelijke sancties worden alleen gebruikt indien er sprake is van opzet of grove nalatigheid6. Uiteraard kunnen de onderzoeksresultaten wel leiden tot gerichte inspecties, die dan op hun beurt tot sanctietoepassing kunnen leiden. Een botsing tussen twee treinen met gewonden en grote schade als gevolg is voor de Inspectie Verkeer en Waterstaat aanleiding om een uitgebreid eigen onderzoek in te stellen. De Inspectie classificeert de botsing als een ernstig incident. Factoren die bij een botsing tussen twee treinen een rol kunnen spelen zijn onder meer de snelheid van de treinen, het handelen van de machinisten en de treindienstleider, de seingeving, de zichtbaarheid van de seinen en de rijweginstelling. 1

Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat, artikel 2, tweede lid. EU-Richtlijn 2004/49. 3 Op grond van artikel 2, eerste lid onder b van het Instellingsbesluit Inspectie Verkeer en Waterstaat 4 Besluit aanwijzing toezichthouders spoorwegen 5 wederom namens de Minister van Verkeer en Waterstaat, zie het meergenoemde Instellingsbesluit 6 Dit vloeit voort uit de “Werkafspraken Spoor OM-IVW” 2

Pagina 8 van 42


Wet- en regelgeving Betreffende het onderzochte voorval is de volgende wet- en regelgeving van kracht: • Spoorwegwet • Interne regelgeving NS Reizigers en ACTS Hoe is dit rapport opgebouwd Dit rapport is als volgt opgebouwd: • In hoofdstuk 2 leest u wat de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis); • In hoofdstuk 3 beschrijven we de naar aanleiding van het voorval ingestelde onderzoeken; • In hoofdstuk 4 besluiten we dit rapport met onze conclusies en bevindingen.

Pagina 9 van 42


2

Het voorval

In dit hoofdstuk leest u wat precies de aanleiding voor dit onderzoek is geweest (het voorval, de gebeurtenis). We beschrijven achtereenvolgens waar het voorval heeft plaatsgevonden, welke treinen, personeelsleden en systemen erbij betrokken zijn, hoe het voorval verloopt, hoe het is afgehandeld en wat de gevolgen zijn.

2.1

Locatie De locatie waar de zijdelingse botsing plaatsvindt op 29 mei 2009 is Zwolle. Emplacement Zwolle is een knooppunt voor treinen van en naar Amersfoort, Emmen, Deventer, Leeuwarden/Groningen en Kampen.

Afbeelding 1: locatie voorval: Zwolle

2.2

Betrokken treinen, personeel en systemen Bij het voorval zijn de volgende treinen, personeelsleden en systemen betrokken: • Trein 5634 • Machinist trein 5634 • Trein 50063 • Machinist trein 50063 • Treindienstleider Zwolle-Oost Trein 5634 De trein bestaat uit één treinstel van het type DDar (dubbeldeksmaterieel). Het treinstel bestaat uit vier rijtuigen en heeft nummer 7841. Trein 5634 vertrekt volgens dienstregeling om 10:19 uur van spoor 5a en rijdt als stoptrein naar Utrecht Centraal. Het treinstel is uitgerust met het ATB Vv-systeem.

Pagina 10 van 42


Machinist trein 5634 De machinist van trein 5634 is volledig bevoegd en heeft standplaats Emmen. Trein 50063 De goederentrein 50063 bestaat uit de elektrische locomotief 1621 (door ACTS gehuurd van Railmotion AG Basel, Zwitserland) en 30 met melkpoeder beladen containerwagens. De trein vervoert geen gevaarlijke stoffen. De locomotief is voorzien van ATB maar nog niet van het ATB Vv-systeem. De trein heeft een totale lengte van 608,14 meter en een totaal gewicht van 2180 ton. De trein bezit een rempercentage van 80% terwijl het benodigde rempercentage 63% is. De trein mag (materieeltechnisch) rijden met een maximale snelheid van 95 km/u. Trein 50063 vertrekt volgens dienstregeling om 09:09 uur te Leeuwarden, passeert Zwolle om 10:29 uur en rijdt vervolgens via Amersfoort, Hilversum, Diemen Zuid, Breukelen en Rotterdam naar de Maasvlakte. Machinist trein 50063 De machinist van trein 50063 is volledig bevoegd en werkt sinds oktober 2008 bij ACTS. Hij is niet eerder bij bijzondere voorvallen betrokken geweest. De machinist heeft wegbekendheid op het door de trein te rijden traject. ProRail Verkeersleiding De treindienstleiding te Zwolle wordt door ProRail uitgevoerd vanaf de treindienstleidingspost te Zwolle. De treindienstleider heeft de beschikking over het bediensysteem Procesleiding.

Afbeelding 2: situatie na het voorval: voorzijde trein 5634

Pagina 11 van 42


2.3

Toedracht De toedracht is gebaseerd op de verklaringen van de treindienstleider en de machinisten van de treinen 50063 en 5634, het interview met de machinist van trein 50063 en de informatie uit TNV-replay. Op vrijdagochtend om ongeveer 06:30 uur komt een machinist van ACTS in dienst te Onnen. Hij rijdt naar Leeuwarden waar hij met trein 50063 een remproef neemt. Om 09:09 uur vertrekt de machinist met trein 50063 in de richting Zwolle. De rit verloopt voortvarend en de trein nadert Zwolle ongeveer 10 minuten vroeger dan gepland volgens de dienstregeling. Sein 228 ter hoogte van Herfte aansluiting toont het seinbeeld geel. De machinist brengt de snelheid van de trein terug tot 40 km/u. Hij ziet dat het inrijdsein van emplacement Zwolle, sein 202, het seinbeeld rood toont. De machinist remt de trein verder af om de trein voor stoptonend sein 202 tot stilstand te brengen. Een machinist van NS Reizigers voert op spoor 5a te Zwolle de voorgeschreven beproevingen uit met trein 5634. Hij constateert geen bijzonderheden. De trein staat klaar voor vertrek. De treindienstleider Zwolle-Oost ziet dat trein 50063 stoptonend sein 202 nadert. Hij stelt een rijweg in voor de trein van spoor BA naar spoor 201. Hij kan de rijweg nog niet verder instellen omdat de intercity van Zwolle naar Amersfoort nog moet vertrekken van spoor 1a te Zwolle. Op het moment dat trein 50063 bijna tot stilstand is gekomen voor stoptonend sein 202 ziet de machinist het seinbeeld van sein 202 veranderen van rood naar geel. De machinist rijdt de trein door met een snelheid van ongeveer 20 km/u. Op het moment dat de Intercity richting Amersfoort is vertrokken stelt de treindienstleider Zwolle om 10:17 uur een rijweg in voor trein 50063 van spoor 201 naar spoor 101c. De treindienstleider draagt zijn dienst vervolgens over aan een collega en neemt zelf de dienst treindienstleider Zwolle-West van een andere collega over. De machinist van trein 50063 ziet dat sein 160 bij spoor 201 het seinbeeld geel toont en rijdt de trein voorbij het sein (zie afbeelding 3). De trein wordt vervolgens naar spoor 1b geleid. De machinist voert de snelheid van de trein langzaam op. Sein 116 bij spoor 1b toont eveneens het seinbeeld geel. De trein passeert dit sein met een snelheid van ongeveer 25 km/u. Wanneer trein 50063 op spoor 1a langs het perron rijdt, voert de machinist de snelheid van de trein langzaam op tot 30 km/u. Hij ziet dat sein 96 bij spoor 1a het seinbeeld geel toont. In de verte ziet de machinist een sein dat het seinbeeld groen toont. De trein passeert sein 96. De trein passeert vervolgens stoptonend sein 66 op spoor 101c. Om 10:18 uur ziet de machinist van trein 5634 dat het seinbeeld van sein 88 verandert van rood naar geel. Een minuut later start de hoofdconducteur van de trein de vertrekprocedure. De machinist krijgt het vertrekbevel en brengt de trein in beweging.

Pagina 12 van 42


Afbeelding 3: BVS-tekening Zwolle met de rijwegen van de treinen 50063 en 5634.

Trein 5634 passeert sein 88. Vervolgens rijdt de trein via de wissels naar spoor 101a. Opeens voelt de machinist een harde klap aan de rechterzijkant van de trein. Hij voelt dat de trein ontspoort en over de dwarsliggers rijdt. De machinist zet direct een snelremming in, laat de stroomafnemers neer en ontsteekt het alarmsein van de trein. Trein 50063 rijdt via de wissels naar spoor 101a. De machinist voelt en hoort een harde klap aan de linkerzijkant van de trein. Door de klap valt de machinist van zijn stoel. Even later staat de trein stil. De machinist laat de stroomafnemers neer en schakelt de locomotief uit.

Afbeelding 4: luchtfoto van de situatie na de botsing (bron: KLPD)

Pagina 13 van 42


2.4

Wie heeft wat gedaan na het voorval De treindienstleider Zwolle-West hoort buiten een luid gerommel en gedreun. Hij kijkt op zijn beeldschermen en constateert een spoorbezetting in het verlengde van spoor 101c richting spoor 101a, terwijl op dat moment een rijweg is ingesteld voor de stoptrein naar Utrecht via spoor 101a. De treindienstleider ziet dat trein 50063 voorbij sein 66 staat. De rijweg voor deze trein van spoor 101c naar spoor HA staat echter nog in het planvenster (is nog niet ingesteld). De machinist van trein 50063 gaat kijken wat er aan de hand is en ziet dat de trein zijdelings tegen trein 5634 is gebotst en is ontspoord. Hij neemt contact op met de treindienstleider en geeft aan dat er een botsing heeft plaatsgevonden. De treindienstleider alarmeert de Backoffice van ProRail en deze zorgt voor alarmering van de hulpdiensten en andere instanties en wachtdiensten. De treindienstleider neemt contact op met het Schakel en Meldcentrum van ProRail te Zwolle en verzoekt deze de bovenleiding spanningloos te schakelen. De machinist van trein 5634 neemt contact op met de hoofdconducteur van de trein en geeft aan wat er is gebeurd. De hoofdconducteur leidt de reizigers naar het laatste rijtuig van de trein omdat dit rijtuig nog recht staat. De brandweer en politie komen snel ter plaatse. Door de bedieningsdeskundige van het SMC wordt de spanning van de bovenleiding afgeschakeld. Er wordt vastgesteld dat er zich in de goederentrein geen gevaarlijke stoffen bevinden. De beide machinisten worden gehoord door het KLPD afdeling Spoorwegpolitie en worden vervolgens opgevangen door wachtdienstmedewerkers van hun organisatie.

2.5

Wat zijn de gevolgen van het voorval In de reizigerstrein raken twee mensen licht gewond. Een persoon heeft een snee in een vinger. Bij een ander verergeren rugklachten, die al voor de botsing aanwezig zijn. Beide reizigers worden ter plaatse behandeld en keren daarna huiswaarts. Van de reizigerstrein ontsporen de voorste drie wagens. Van de goederentrein ontsporen de locomotief en de eerste twee wagons. Het treinverkeer van en naar Zwolle wordt gestaakt. Het treinverkeer wordt vanaf 13:45 uur gedeeltelijk hervat. Tot dinsdag 2 juni 2009 (aanvang reizigersdienst) blijft het treinverkeer tussen Zwolle en Kampen gestremd.

Pagina 14 van 42


3

Ingestelde onderzoeken

In dit hoofdstuk beschrijven we hoe we te werk zijn gegaan bij het onderzoek naar de oorzaken van het voorval en wat de onderzoeksresultaten per onderzoeksvraag zijn. De centrale onderzoeksvraag in dit onderzoek is: • Waardoor heeft de botsing tussen de treinen kunnen plaatsvinden? Deze centrale onderzoeksvraag is achtereenvolgens onderverdeeld in de volgende deelvragen die in dit hoofdstuk verder uitgewerkt worden: • Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse? • Hoe hebben de betrokken medewerkers gehandeld? • Wat blijkt uit de TNV-replay van het voorval? • Welke informatie leveren de ARR-installaties van beide treinen? • Waardoor ontstaat het rijwegenconflict tussen de beide treinen? • Historie: is stoptonend sein 66 in het verleden vaker onterecht gepasseerd? • Is sein 66 juist geplaatst en goed zichtbaar? • Hoe was de seinopvolging voor trein 50063 in Zwolle? • Zou een volledig werkend ATB Vv systeem de botsing hebben voorkomen?

3.1

Wat zijn de bevindingen van het onderzoek ter plaatse Doel van het onderzoek: Bij het onderzoek naar dit voorval is door de Inspectie een onderzoek ter plaatse van het incident uitgevoerd. Het doel van onderzoek is het vastleggen van vluchtige informatie betreffende het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De Inspectie heeft met twee medewerkers van 11:45 uur tot 15:00 uur een onderzoek ter plaatse uitgevoerd op de plaats van het voorval. Naast de Inspectie is er ter plaatse ook een onderzoek uitgevoerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid en het KLPD / Dienst Spoorwegpolitie. Namens de Spoorwegpolitie zijn onder meer vier Verkeersspecialisten Rail ter plaatse gekomen. Aanvullend is er onderzoek gedaan door ProRail, NS Reizigers en ACTS. NS Reizigers heeft zich laten ondersteunen door NedTrain. De brandweer en regiopolitie komen ter plaatse. De spanning van de bovenleiding op het emplacement wordt afgeschakeld. Het treinverkeer van en naar Zwolle wordt gestaakt. Vanaf 13:45 uur wordt het treinverkeer gedeeltelijk hervat. Onderzoek De situatie ter plaatse wordt door de Inspectie vastgelegd en beoordeeld. De logfiles van ProRail Verkeersleiding, de ritregistratie (ARR) van de beide treinen en de opname van de bandgesprekken tussen de machinisten en de treindienstleider worden veiliggesteld. Aanvullend heeft omstreeks 14:00 uur een eerste interview plaatsgevonden met de betrokken treindienstleider op de ProRail treindienstleidingspost te Zwolle. Doel van

Pagina 15 van 42


dit gesprek was om informatie te verzamelen met betrekking tot de toedracht en oorzaak van het incident. De resultaten (bevindingen) van het onderzoek ter plaatse zijn hieronder weergegeven: Onderzoeksresultaten: • Voor de reizigerstrein is door ARI een rijweg ingesteld van sein 88 op spoor 5a te Zwolle naar het rechterspoor Zwolle - Wezep; • De treindienstleider heeft voor goederentrein 50063 een rijweg ingesteld tot sein 66 op spoor 101c te Zwolle; • Er zijn, los van de botsschade, geen zichtbare afwijkingen aan het materieel geconstateerd; • De goederentrein vervoert geen gevaarlijke stoffen; • Er zijn, los van de gevolgschade, geen afwijkingen aan de infrastructuur geconstateerd; • Sein 66 is voorzien van ATB Verbeterde Versie (ATB Vv) baanapparatuur; • De locomotief van de goederentrein is nog niet voorzien van de ATB Vv treinapparatuur.

3.2

Hoe hebben de betrokken medewerkers gehandeld Doel van het onderzoek: Vaststellen of het handelen van de betrokken medewerkers heeft bijgedragen aan de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Van de machinisten van beide treinen is een verklaring ontvangen. Daarnaast is de machinist van goederentrein 50063 geïnterviewd. De treindienstleider is geïnterviewd tijdens het onderzoek ter plaatse. Onderzoek: Machinist trein 50063 Uit de verklaring en het interviewverslag van de machinist van trein 50063 blijkt dat de trein om 09.09 uur is vertrokken vanuit Leeuwarden. Dit is exact de vertrektijd volgens de dienstregeling. De machinist geeft aan dat de rit voortvarend verliep en de trein daardoor uiteindelijk 10 minuten voorliep op de dienstregeling. Na passage van Herfte-aansluiting ziet de machinist achtereenvolgens de seinbeelden geel 8, geel en rood (inrijdsein Zwolle). De machinist remt de trein af totdat de trein bijna stil staat. Vervolgens verandert het seinbeeld van het inrijdsein van rood naar geel. De machinist verhoogt de treinsnelheid weer en de trein passeert het sein. Daarna neemt de machinist nog driemaal het seinbeeld geel waar in door de trein te passeren seinen. Wanneer de trein op spoor 1 rijdt ziet de machinist in de verte een seinbeeld groen. Hij verwacht door te mogen rijden. Plotseling hoort en voelt de machinist een klap. Wanneer hij naar buiten kijkt, ziet hij dat de trein is ontspoord en dat een reizigerstrein tegen zijn trein aan staat. Machinist trein 5634 De machinist staat met trein 5634 op spoor 5a gereed voor vertrek en ziet dat sein 88 uit de stand stop komt. De hoofdconducteur start de vertrekprocedure en de machinist ziet vervolgens dat de groene lamp deuren dicht gaat branden. De

Pagina 16 van 42


machinist brengt de trein in beweging. Plotseling hoort en voelt hij een harde knal aan de rechterzijkant van de trein en merkt hij dat de trein ontspoort.

Afbeelding 5: rijwegen van de treinen 50063 en 5634

Treindienstleider De treindienstleider ziet dat trein 50063 ongeveer 10 minuten te vroeg in Zwolle aankomt. Hij wil de trein op spoor BA tot stilstand laten komen. Dat is echter niet mogelijk omdat het rechterspoor Herfte aansluiting – Dalfsen buiten dienst is in verband met een verstoring. Indien de lange goederentrein op spoor BA blijft staan dan kunnen treinen richting Herfte aansluiting niet vertrekken. Daarom stelt de treindienstleider voor trein 50063 een rijweg in tot spoor 201 (sein 160). Op het moment dat spoor 1 vrij is stelt de treindienstleider een rijweg in voor trein 50063 van spoor 201, via spoor 1b/a, naar spoor 101c. Daardoor kunnen treinen aan de oostzijde van emplacement Zwolle vanuit de sporen 14, 15 en 16 vertrekken richting de Emmerlijn. De treindienstleider heeft geen contact met de machinist over de rijwegen die hij instelt voor de trein. Dat is ook niet gebruikelijk. Plotseling hoort de treindienstleider gerommel en gedreun. Hij ziet op zijn beeldscherm dat trein 50063 voorbij sein 66 staat. Terwijl de rijweg van spoor 101C naar spoor 101a nog in het planvenster staat (niet is ingesteld). Onderzoeksresultaten: Trein 50063 • Trein 50063 vertrekt op tijd volgens dienstregeling vanuit Leeuwarden; • Bij Zwolle rijdt de trein 10 minuten voor op de dienstregeling; • Vanaf het inrijdsein te Zwolle neemt de machinist in vier opeenvolgende seinen het seinbeeld geel waar; • De machinist neemt stoptonend sein 66 niet waar; • De machinist ziet wel een sein dat het seinbeeld groen toont; Trein 5634 • Nadat sein 88 uit de stand stop is gekomen en de vertrekprocedure is uitgevoerd vertrekt trein 5634 op vertrektijd volgens dienstregeling vanuit Zwolle. Treindienstleider • De treindienstleider wil de vervroegde trein 50063 laten wachten op spoor BA; • In verband met een storing tussen Herfte-aansluiting en Dalfsen en de beperkte mogelijkheden voor treinbewegingen in die richting laat de treindienstleider trein 50063 doorrijden tot sein 66 op spoor 101c; • De treindienstleider heeft geen contact met de machinist over de ingestelde rijwegen. Dat is ook niet gebruikelijk.

Pagina 17 van 42


3.3

Wat blijkt uit de TNV-replay van het voorval Doel van het onderzoek: Verzamelen van informatie met betrekking tot de toedracht en de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De TNV-replay van het voorval is opgevraagd en geanalyseerd. Onderzoek: In de TNV-replay is zichtbaar dat trein 50063 om 10.15 uur Zwolle nadert. Sein 202 te Herfte aansluiting komt uit de stand stop. Het inrijdsein van Zwolle, sein 160 is dan nog stoptonend. Om 10.17 uur is trein 50063 sein 160 reeds dicht genaderd wanneer het seinbeeld van dit sein uit de stand stop komt. Vervolgens komen achtereenvolgens de seinen 116 en 96 uit de stand stop. Om 10.18 uur komt sein 88 op spoor 5a uit de stand stop. Trein 5634 staat voor sein 88. Om 10.19 uur passeert trein 50063 achtereenvolgens de seinen 116 en 96. Sein 66 komt niet uit de stand stop. Trein 5634 vertrekt daarna van spoor 5a en passeert sein 88.

Afbeelding 6: 10.19 uur, voor trein 50063 is een rijweg ingesteld tot sein 66, de trein passeert sein 116, trein 5634 staat op het punt te vertrekken van spoor 5a richting Amersfoort.

Trein 50063 passeert stoptonend sein 66 om ongeveer 10.20 uur. Enkele seconden later vindt de botsing plaats tussen de treinen 50063 en 5634 ter hoogte van de wissels 79B/81A.

Pagina 18 van 42


Afbeelding 7: 10.20 uur, het moment van de botsing, er is een rijweg ingesteld voor trein 5634, trein 50063 is stoptonend sein 66 gepasseerd, de treinen ontmoeten elkaar in de wissels 79B/81A.

Onderzoeksresultaten: • Trein 50063 nadert Zwolle om 10.15 uur; • Wanneer de trein het inrijdsein 160 dicht is genaderd wordt een rijweg ingesteld tot sein 66; • Om 10.18 uur wordt een rijweg ingesteld voor trein 5634 van spoor 5a richting Amersfoort; • Er wordt geen rijweg ingesteld voor trein 50063 verder dan sein 66; • De botsing vindt plaats om 10.20 uur.

3.4

Welke informatie leveren de ARR-installaties van beide treinen Doel van het onderzoek: Verzamelen van informatie met betrekking tot de toedracht en de oorzaak van het voorval. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Tijdens het onderzoek ter plaatse zijn de modules uit de ARR-installaties van de beide treinen veiliggesteld. De informatie uit deze modules is uitgelezen en geanalyseerd. Onderzoek: Uit de ARR-module van de Eloc 1621 blijkt: trein 50063 nadert Zwolle om 10.15 uur. Het ATB-cabinesein is dan groen. De trein rijdt op dat moment met een snelheid van 85 km/h. De maximale snelheid waarmee de trein is ingelegd is 95 km/h. De dienstregelingsnelheid is 90 km/h). De machinist laat de trein uitlopen, de snelheid zakt daardoor langzaam terug. Ondertussen verandert de ATBcabinesignalering eerst naar geel 13 en later naar geel 8. De trein rijdt dan nog met een snelheid van 73 km/h. Om 10.16.40 uur vindt er een ATB-codewisseling plaats

Pagina 19 van 42


naar geel 4. De snelheid van de trein is dan 66 km/h. De machinist zet een lichte remming in waardoor de snelheid van de trein verder afneemt. Om 10.17.20 uur schakelt de machinist de remming uit. De trein rijdt op dat moment 31 km/h. De machinist schakelt geen tractie in. Daardoor neemt de snelheid van de trein verder af tot 17 km/h om 10.18 uur. De machinist schakelt de tractie in en de snelheid van de trein neemt langzaam toe. Om 10.19 uur rijdt de trein 24 km/h. Een minuut later is de snelheid toegenomen tot 32 km/h. De trein rijdt 20 seconden met deze snelheid waarna een snelremming wordt ingezet. De trein komt vervolgens binnen 6 seconden tot stilstand. Uit de ARR-module van treinstel 7841 blijkt: trein 5634 vertrekt om 10.19 uur vanuit spoor 5a richting Amersfoort. De ATB-cabinesignalering is geel 4. De snelheid van de trein wordt binnen 30 seconden opgevoerd tot 30 km/h. 15 seconden later wordt er een snelremming ingezet. De snelheid van de trein is dan nog 30 km/h en neemt binnen 10 seconden af tot 0 km/h. Onderzoeksresultaten: • Trein 50063 nadert Zwolle met een snelheid van 85 km/h; • De maximale snelheid van de trein is 95 km/h. De dienstregelingsnelheid is 90 km/h; • De ATB-cabinesignalering verandert van groen via geel 13 via geel 8 in geel 4; • De machinist laat de trein uitlopen waardoor de snelheid afneemt tot 17 km/h; • De machinist geeft dan tractie waardoor de snelheid toeneemt tot 32 km/h; • 20 seconden later botst de trein bij een snelheid van 32 km/h; • De machinist zet een snelremming in, 6 seconden later staat de trein stil; • Trein 5634 vertrekt om 10.19 uur vanuit spoor 5a; • De snelheid van de trein wordt snel opgevoerd tot 30 km/h. • 15 seconden later wordt een snelremming ingezet, de treinsnelheid is dan nog 30 km/h, 10 seconden later staat de trein stil.

3.5

Waardoor ontstaat het rijwegenconflict tussen de beide treinen Doel van het onderzoek: Bepalen waardoor de beide treinen op hetzelfde moment op hetzelfde spoor rijden. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De dienstregelingen van beide treinen zijn opgevraagd en vergeleken met de werkelijke rijtijden zoals die blijken uit TNV-replay. Onderzoek: Trein 5634 vertrekt op tijd volgens dienstregeling om 10.19 uur en rijdt over de gebruikelijke sporen richting Amersfoort. Trein 50063 rijdt ook via de gebruikelijke sporen richting Amersfoort maar deze trein is ongeveer 10 minuten te vroeg ten opzichte van zijn dienstregeling in Zwolle. Daardoor ontstaat een conflict tussen de rijwegen van beide treinen. Uit 7 geanalyseerde TNV-replays van trein 50063 op andere dagen blijkt dat de treinen iedere keer 6 tot 12 minuten te vroeg in Zwolle aankomen terwijl ze steeds op de geplande tijd vertrekken vanuit Leeuwarden. Het te vroeg aankomen in Zwolle van trein 50063 lijkt daarmee structureel.

Pagina 20 van 42


Navraag bij ProRail leert dat de oorzaak van de vroege aankomst van trein 50063 te Zwolle is gelegen in de grote speling in de dienstregeling tussen Leeuwarden en Zwolle. De trein mag rijden met een maximale snelheid van 95 km/h maar kan met een aanzienlijk lagere snelheid de dienstregeling ook halen. De ruime speling tussen Leeuwarden en Zwolle heeft te maken met de aanwezigheid van enkele beweegbare bruggen op dit traject. Dit betekent dat in de dienstregeling van trein 50063 rekening is gehouden met de openingstijden van de Harinxmakanaalbrug te Leeuwarden en de Smildevaart tussen Steenwijk en Meppel aansluiting. Bovendien moet de trein aankomen in het goederenpad Onnen – Kijfhoek. Als de bruggen niet hoeven te worden geopend (met name de Smildevaart) dan kan trein 50063 tot 12 minuten te vroeg in Zwolle aankomen. Te Zwolle wordt voor trein 50063 een rijweg ingesteld tot sein 66. De treindienstleider geeft aan dat hij de trein bij voorkeur tot stilstand laat komen op spoor BA. In dit geval moest het spoor aan de noordzijde van Zwolle worden vrijgemaakt omdat anders treinen vanuit Zwolle niet meer naar de Emmerlijn konden rijden. Uit de geanalyseerde TNV-replays blijkt dat trein 50063, die te vroeg in Zwolle aankomt, steeds op verschillende manieren door de treindienstleider wordt afgehandeld. Soms wordt de trein voor het inrijdsein stilgehouden, soms voor een ander sein op het emplacement en andere keren mag de trein door Zwolle heen rijden richting Amersfoort. Onderzoeksresultaten: • Het conflict in de rijwegen van de treinen 5634 en 50063 ontstaat doordat trein 50063 ongeveer 10 minuten te vroeg ten opzichte van de dienstregeling in Zwolle aankomt; • Uit TNV-replays blijkt dat trein 50063 structureel 6 tot 12 minuten te vroeg ten opzichte van de dienstregeling in Zwolle aankomt; • De oorzaak hiervan is een ruime speling in de dienstregeling tussen Leeuwarden en Zwolle die te maken heeft met de aanwezigheid van enkele beweegbare bruggen op dit traject. Daarnaast moet trein 50063 in Zwolle uit komen in het goederenpad van Onnen naar Kijfhoek; • In Zwolle wordt trein 50063, die structureel te vroeg is, niet eenduidig afgehandeld.

3.6

Historie: is stoptonend sein 66 in het verleden vaker onterecht gepasseerd Doel van het onderzoek: Nagaan of sein 66 in het verleden vaker onterecht is gepasseerd. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: In de database van de Inspectie is gezocht naar eerdere STS-voorvallen bij sein 66. Onderzoek Uit de database blijkt dat zich in het verleden zes andere STS-voorvallen bij sein 66 hebben voorgedaan. Het meest recente voorval dateert van 2004. In de gegevens die bewaard zijn gebleven van het oudste beschreven voorval, van 5 september 1996, staat beschreven dat er op dat moment reeds 7 STS-voorvallen bij sein 66

Pagina 21 van 42


hebben plaatsgevonden. Deze voorvallen zijn niet terug te vinden in de database. Hieronder een overzicht van de zes voorvallen die wel in de database staan: Datum voorval 23-12-2004

30-11-2004

22-07-2003

18-01-1999

03-06-1998

05-09-1996

Voorval Een rangeerdeel komt tot stilstand voor stoptonend sein 94 op spoor 2. Wanneer sein 94 uit de stand stop komt rijdt de machinist het rangeerdeel verder. De machinist ziet dat wissel 81a voor hem niet in de juiste stand ligt en brengt het materieel tot stilstand. Hij neemt contact op met de treindienstleider en verneemt van hem dat het rangeerdeel stoptonend sein 66 is gepasseerd. Een machinist voert een rangeerbeweging uit te Zwolle van spoor 11, via de sporen 204 en 1, naar spoor 43. De machinist rijdt het rangeerdeel tot stoptonend sein 72 en ziet dat het wissel achter sein 72 niet in de juiste stand ligt. Hij neemt contact op met de treindienstleider en krijgt te horen dat het rangeerdeel stoptonend sein 66 is gepasseerd. Een rangeerdeel rijdt te Zwolle van spoor 18c naar spoor 43. Het rangeerdeel rijdt via spoor 2b en 2a. Wanneer sein 94 uit de stand stop komt brengt de machinist het rangeerdeel in beweging. Het materieel wordt via spoor 1 naar spoor 101c geleid. Plotseling ziet de machinist dat de trein stoptonend sein 66 passeert en brengt het rangeerdeel direct tot stilstand. Een machinist voert een rangeerbeweging uit te Zwolle van spoor 2a, via spoor 42 naar spoor 12. Sein 94 komt uit de stand stop en de machinist brengt het rangeerdeel in beweging. Op het laatste moment ziet de machinist dat de trein stoptonend sein 66 passeert. Hij zet een snelremming in waardoor het rangeerdeel ongeveer 10 meter voorbij sein 66 tot stilstand komt. Goederentrein 52313 rijdt van Onnen naar Amersfoort. Te Zwolle rijdt de trein via spoor 1. De machinist ziet dat de seinen 116 en 96 het seinbeeld geel tonen. Daarna richt de machinist zich op Psein 302 dat een veilig seinbeeld toont. Op het laatste moment ziet de machinist dat de trein stoptonend sein 66 passeert. Hij zet een snelremming in. De trein komt ongeveer een loclengte voorbij sein 66 tot stilstand. Trein 50902 (motorpost) rijdt van Groningen naar Zwolle en komt op spoor 2 voor stoptonend sein 94 tot stilstand. Als sein 94 uit de stand stop komt rijdt de machinist de trein verder. Wanneer de machinist ziet dat wissel 81A niet in de juiste stand ligt brengt hij de trein tot stilstand. De trein blijkt stoptonend sein 66 te zijn gepasseerd.

Uit de beschrijving van de voorvallen blijkt steeds dat de machinisten stoptonend sein 66 niet of op het allerlaatste moment waarnemen. Ook komt steeds terug dat de machinisten verwachten de trein verder door te mogen rijden.

Pagina 22 van 42


Onderzoeksresultaten: • In de database van de Inspectie staan 6 STS-voorvallen bij sein 66 te Zwolle geregistreerd (7 oudere voorvallen zijn wel bekend maar staan niet in de database); • In alle gevallen is de oorzaak van de voorvallen een combinatie van het missen van sein 66 door de machinisten en het verwachtingspatroon van de machinisten dat ze hun trein verder door mogen rijden. 3.7

Is sein 66 juist geplaatst en goed zichtbaar Doel van het onderzoek: Bepalen of de plaatsing en de zichtbaarheid van sein 66 voldoen aan de betreffende wet- en regelgeving. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Ter plaatse is sein 66 bekeken. De afstanden tussen de seinen zijn gemeten door de procesaannemer Strukton. Onderzoek: Sporensituatie Te Zwolle staat sein 96 aan het einde van spoor 1a en geeft toestemming spoor 101c te berijden. Naast spoor 101c staat, op relatief korte afstand van sein 96, sein 66 opgesteld. Vanuit uitrijsein 66 kan een rijweg naar de vrije baan richting Amersfoort worden verkregen. Sein 96 staat kort voor sein 66 opgesteld omdat het ook mogelijk is om van spoor 2a, via wissel 95AB, naar spoor 101c te rijden (zie afbeelding 8).

Sein 66

Sein 96

Afbeelding 8: de seinen 96 en 66 naast respectievelijk de sporen 1a en 101c te Zwolle.

Pagina 23 van 42


Seinafstand De afstand tussen de seinen 96 en 66 bedraagt 96,5 meter (meting procesaannemer). De plaatsing van sein 66 voldoet daarmee niet aan ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.2.1.2, waarin staat: Letterlijke tekst: Ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.2.1.2, eerste aandachtspunt:

De minimale afstand tussen seinen is 400 meter. Uitzondering: indien een kortere seinafstand noodzakelijk is vanwege de lengte van de perronfasen dan mag een kortere afstand worden toegepast. Toelichting: afstanden korter dan 400 meter moeten zoveel mogelijk worden voorkomen vanwege de hierdoor noodzakelijke geel - geel seinbeeld volgorde en de mogelijke nadelen voor de waarneembaarheid.

De beschreven uitzondering is niet van toepassing omdat de twee perronfases voor sein 96 voldoende lengte hebben om alle reizigerstreinen volledig langs het perron tot stilstand te laten komen (zie ook deze paragraaf “lengte perron”). Door de korte afstand tussen de seinen 96 en 66 ontstaat bij een rijweg tot sein 66 een (structurele) geel – geel situatie die nodig is om te kunnen voldoen aan de wettelijke eis voor een remweg zoals beschreven in artikel 8 van de Regeling spoorverkeer (400 meter). Op dit moment wordt onderzocht of de minimale seinafstand kan worden verlaagd tot 250 meter. Ook in dat geval zal bij de seincombinatie 96 - 66 te Zwolle een geel - geel situatie blijven bestaan. Lengte perron Het doel van sein 66 is om het perron langs spoor 1 optimaal te kunnen benutten. Met name voor lange treinen zou dit nodig kunnen zijn. Uit het document Landelijk Overzicht Nuttige Perronlengtes met kenmerk RNTI/000/03.001 van 2 januari 2003 van ProRail blijkt dat de sporen 1a en 1b samen een lengte hebben van 550 meter. Deze lengte is ruim voldoende voor alle reizigerstreinen die langs het perron bij spoor 1 tot stilstand moeten komen. Indien sein 66 is geplaatst ten behoeve van de perronlengte dan is het sein overbodig. Rood – rood schakeling Zowel van spoor 2a, sein 94, als van spoor 1a, sein 96 kan via spoor 101c een rijweg worden verkregen naar de vrije baan richting Amersfoort. Op de seincombinatie 94 – 66 is een rood – rood schakeling aangebracht. Hierdoor komt sein 94 alleen uit de stand stop wanneer sein 66 een beter seinbeeld dan rood toont. Op de seincombinatie 96 – 66 is geen rood – rood schakeling aangebracht. Het is onduidelijk waarom dit verschil is gemaakt. Waarneming machinist De machinist van trein 50063 geeft tijdens zijn interview aan dat hij, nadat de trein sein 96 is gepasseerd, verderop het seinbeeld groen waarneemt. Daardoor gaat hij ervan uit dat de trein mag doorrijden richting Amersfoort. De machinist neemt vervolgens sein 66 niet waar. Uit de TNV-replay blijkt dat op het moment dat trein 50063 over spoor 1 rijdt er twee seinen in het zichtveld van de machinist een ander seinbeeld dan rood tonen.

Pagina 24 van 42


Het eerste sein is het P-sein 302 dat uit de stand stop is omdat er een rijweg is ingesteld voor trein 5634 van spoor 5a. P-sein 302 bevindt zich in de geplande (maar nog niet ingestelde) rijweg van trein 50063. Het tweede sein is sein 72 dat bij spoor 12 staat en toestemming geeft voor vertrek van de stoptrein naar Kampen. Tijdens de bezichtiging van de situatie ter plaatse valt op dat P-sein 302 minder goed zichtbaar is vanuit spoor 1. De redenen hiervoor zijn dat het sein in een boog naar links staat en het sein daardoor niet richting spoor 1 is gericht. Bovendien staat het hoge sein veel verder weg dan sein 66 en bevindt het sein zich niet in dezelfde zichtlijn als sein 66 (zie afbeelding 9).

Sein P302

Sein 72 Sein 66

Sein 96

Afbeelding 9: Situatie seinen te Zwolle.

Sein 72 bevindt zich wel in dezelfde zichtlijn als sein 66. Bij vertrek van de stoptrein naar Kampen van spoor 12 toont dit sein het seinbeeld groen. Het is waarschijnlijk dat de machinist dit seinbeeld heeft waargenomen toen de trein op spoor 1 reed.

Afbeelding 10: BVS-tekening Zwolle met situatie botsing inclusief seinbeeld sein 72.

Pagina 25 van 42


Waarneembaarheid sein 66 De plaatsing van sein 66 voldoet niet aan het ontwerpvoorschrift 133.1, paragraaf 2.4.3.6 waarin staat dat: Letterlijke tekst: Ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.4.3.6:

Plaatsing van een sein in de wisselstraat of op minder dan 200 m voorbij een wissel of kruising is niet toegestaan.

Aanvullend staat in hoofdstuk 3, bijlage A5 van ontwerpvoorschrift 133.1: Letterlijke tekst: Ontwerpvoorschrift AV 133.1, hoofdstuk 3, bijlage A5:

Plaatsing van een sein in de wisselstraat of op minder dan 200 m voorbij een wissel of kruising kan noodzakelijk zijn. Voorbeelden: plaatsing op minder dan 200 m kan nodig zijn: ten behoeve van kortere rangeerwegen; het bereiken van korte opvolgtijden.

Sein 66 staat slechts enkele tientallen meters achter wissel 95A. Het is onduidelijk wat het nut is van sein 66 (zie bijvoorbeeld deze paragraaf onder “lengte perron”). Het is daarmee ook onduidelijk op welke grond wordt afgeweken van de in paragraaf 2.4.3.6 gestelde regel. Onderzoeksresultaten: • De afstand tussen de seinen 96 en 66 bedraagt 96,5 meter en voldoet daarmee niet aan de ontwerpvoorschriften AV 133.1, paragraaf 2.2.1.2; • Door de korte afstand tussen de seinen ontstaat bij een rijweg tot sein 66 een (structurele) geel – geel situatie die nodig is om te kunnen voldoen aan de wettelijke eis voor een remweg (Regeling spoorverkeer, artikel 8); • De sporen 1a en 1b hebben samen een lengte van 550 meter. Deze lengte is ruim voldoende voor alle reizigerstreinen die langs het perron tot stilstand komen; • Er is een rood – rood schakeling aangebracht op de seinen 94 (spoor 2a) en 66. Het is onduidelijk waarom geen rood – rood schakeling is aangebracht op de seinen 96 (spoor 1a) en 66; • De waarneembaarheid van sein 66 voldoet niet aan de ontwerpvoorschriften AV 133.1, paragraaf 2.4.3.6 van ProRail; • Het sein is te dicht achter wissel 95A geplaatst zonder dat duidelijk is waarom er van de gestelde regel is afgeweken;

Pagina 26 van 42


3.8

Hoe was de seinopvolging voor trein 50063 in Zwolle Doel van het onderzoek: Bepalen welke seinbeelden trein 50063 achter elkaar is gepasseerd en of dat mogelijk een verband met de oorzaak van het voorval heeft. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: De TNV-replay, de verklaringen en de interviews zijn geanalyseerd. Onderzoek: Uit de verklaring van en het interview met de machinist van trein 50063 blijkt dat hij in Zwolle het seinbeeld geel heeft waargenomen in achtereenvolgens de seinen 202, 160, 116 en 96 op het moment dat hij sein 66 nadert. Op dat moment ziet hij echter al een sein dat het seinbeeld groen toont. Volgens de dienstregeling hoeft de trein niet te stoppen in Zwolle. De rijwegen werden niet als doorgaande rijweg ingesteld. De machinist krijgt steeds een stukje van de rijweg aangeboden en ziet daardoor steeds het seinbeeld geel zonder dat hij weet waar het stoptonende sein zich bevindt waarmee hij rekening moet houden volgens de opdracht die bij het seinbeeld geel behoort. Onderzoeksresultaten: • Trein 50063 passeert vier seinen met het seinbeeld geel voordat de trein stoptonend sein 66 nadert; • Op dat moment ziet hij echter al een sein dat het seinbeeld groen toont; • Volgens de dienstregeling hoeft trein 50063 niet te stoppen in Zwolle; • De rijweg voor trein 50063 wordt niet in één keer ingesteld.

Pagina 27 van 42


3.9

Zou een volledig werkend ATB Vv systeem de botsing hebben voorkomen Doel van het onderzoek: Bepalen of trein 50063 tijdig voor het gevaarpunt tot stilstand was gekomen wanneer het systeem ATB Vv in de baan en in het materieel was aangebracht. Hoe is het onderzoek uitgevoerd: Er wordt op basis van de materieelkenmerken (o.a. snelheid, gewicht) een inschatting gemaakt van de reactie op een werkend ATB Vv-systeem. Onderzoek: ATB Verbeterde versie is een systeem dat wordt toegepast als toegevoegde functionaliteit op ATB Eerste Generatie. Het systeem functioneert alleen bij snelheden onder 40 km/h en heeft als doel het voorkomen van het onterecht passeren van het bijbehorende stoptonende sein. Daartoe worden bij het sein drie bakens in het spoor geplaatst op respectievelijk 120 meter (baken 1), 30 meter (baken 2) en 3 meter (baken 3) afstand van het sein. Deze bakens zenden een signaal uit indien het betreffende sein stoptonend is. Dit signaal wordt opgepikt door de ATB-opneemspoelen van passerende treinen en verwerkt door de ATB-installatie. De ATB-installatie is daarvoor uitgebreid met de ATB Vv-functionaliteiten (hardwareof softwarematig). De ATB Vv-functionaliteiten berekenen een remcurve tot voor het stoptonende sein. Wanneer de snelheid van de trein zodanig is dat deze curve wordt overschreden dan wordt de trein door middel van een snelremming tot stilstand gebracht. De STS-voorvallen die zich bij het sein hebben voorgedaan, de korte afstand tussen de seinen bij spoor 1 en de geel – geel seinbeelden die daardoor optreden hebben ertoe geleid dat ervoor gekozen is om sein 66 uit te rusten met de ATB Vvbaanapparatuur. Ten tijde van het voorval was de invoering van ATB Vv in volle gang. De baanapparatuur (drie bakens) was inmiddels geïnstalleerd. Echter tijdens werkzaamheden is baken 1 (120 meter voor het sein) verwijderd. Dit baken is ten tijde van het voorval ten onrechte niet teruggeplaatst. De ATB Vv-treinapparatuur is ten tijde van het voorval nog niet in de locomotief 1621 aangebracht. De reden hiervan is niet nader onderzocht. Door het ontbreken van een baken en de treinapparatuur functioneerde het ATB Vv-systeem niet.

Afbeelding 11: Sein 66 en het bijbehorende ATB Vv baken 3.

Pagina 28 van 42


Met de “Mindener Formel” kan de remweg van een goederentrein bij benadering worden berekend. Als er voor trein 50063 wordt uitgegaan van een treinsnelheid van 30 km/h ter hoogte van de positie van het 1e ATB Vv-baken en 32 km/h ter hoogte van sein 66 dan zou de remweg van de trein vanaf het 1e ATB Vv-baken (berekend met de genoemde formule) 111 meter zijn geweest en vanaf sein 66 zou de remweg 126 meter bedragen. Wissel 81A/79B waar de zijdelingse botsing plaatsvindt ligt 86 meter achter sein 66. Gezien de berekende remweg van de trein kan het volgende worden beredeneerd: - indien het ATB Vv-systeem volledig (in baan en trein) aanwezig en werkzaam was geweest dan had de botsing niet plaatsgevonden. De trein was dan (hoogst waarschijnlijk) nog voor sein 66 tot stilstand gekomen; - indien de ATB Vv treinapparatuur had gefunctioneerd en van de baanapparatuur waren alleen het tweede (30 meter voor het sein) en derde (3 meter voor het sein) actief geweest dan had de botsing naar allle waarschijnlijkheid toch plaatsgevonden. Er had dan wel eerder een snelremming plaatsgevonden waardoor de gevolgen van de botsing naar verwachting beperkt waren gebleven. ProRail heeft de Inspectie gemeld dat baken 1 bij sein 66 in het weekend van 27 en 28 maart 2010 is teruggeplaatst. ACTS heeft de Inspectie gemeld dat tijdens het herstel van de botsschade de locomotief 1621 tevens voorzien is van de ATB Vv-treinapparatuur. De locomotief is op 15 januari 2010 weer in gebruik genomen (inclusief ATB Vvfunctionaliteiten). Onderzoeksresultaten: • De STS-voorvallen die zich bij het sein hebben voorgedaan, de korte afstand tussen de seinen bij spoor 1 en de geel – geel seinbeelden die daardoor optreden hebben ertoe geleid dat sein 66 is uitgerust met de ATB Vv-baanapparatuur; • De ATB Vv-baanapparatuur is aangebracht en werkzaam, echter baken 1 is verwijderd in verband met werkzaamheden en is ten tijde van het voorval ten onrechte niet teruggeplaatst; • De ATB Vv baanapparatuur is ten tijde van het voorval nog niet in locomotief 1621 aangebracht; • Indien de ATB Vv-baan- en treinapparatuur volledig en werkzaam zouden zijn geweest dan had de botsing niet plaatsgevonden; • Indien de ATB Vv-treinapparatuur werkzaam was geweest maar baken 1 van de baanapparatuur was niet actief geweest dan had de botsing wel plaatsgevonden, de gevolgen waren dan echter beperkt gebleven.

Pagina 29 van 42


4

Conclusies van de Inspectie

In dit hoofdstuk presenteert de inspectie een samenvatting van de onderzoeksresultaten, waarna een analyse plaatsvindt. De Inspectie benoemt oorzaken en geeft haar bevindingen. Tenslotte gaat de Inspectie in op de al getroffen maatregelen. 4.1

Samenvatting onderzoekresultaten De centrale vraag van het onderzoek: • Waardoor heeft de botsing tussen de treinen kunnen plaatsvinden? Te Zwolle botsen een goederentrein en een reizigerstrein zijdelings tegen elkaar en ontsporen beide. Twee reizigers raken licht gewond. Er ontstaat grote schade aan de infrastructuur. Uit het onderzoek blijkt dat de goederentrein zonder toestemming van de treindienstleider stoptonend sein 66 voorbij is gereden. De machinist van de goederentrein geeft aan het seinbeeld groen te hebben waargenomen op het moment dat de trein op spoor 1 rijdt. De machinist van de goederentrein heeft stoptonend sein 66 niet waargenomen. De machinist verwacht te Zwolle te mogen doorrijden richting Amersfoort. Zijn dienstregeling geeft geen stop aan te Zwolle en de seinopvolging is zodanig dat het voor de machinist onduidelijk is waar zich een stoptonend sein bevindt waarmee hij rekening moet houden. De vier seinen voorafgaand aan sein 66 tonen namelijk steeds het seinbeeld geel doordat de rijweg voor de trein niet in één keer wordt ingesteld en de seinen 96 en 66 te dicht bij elkaar staan. De afstand tussen de seinen 96 en 66 is klein. Daardoor ontstaat bij een rijweg tot sein 66 een (structurele) geel – geel situatie die nodig is om te kunnen voldoen aan de wettelijke eis voor een remweg. Sein 66 voldoet niet aan alle plaatsings- en waarneembaarheidseisen van ProRail. Uit analyse van eerdere STS-voorvallen bij sein 66 blijkt bovendien dat het sein in de onderzochte gevallen niet of laat wordt waargenomen door machinisten. Uit onderzoek in de database van de Inspectie blijkt dat stoptonend sein 66 sinds 1996 zes keer eerder onterecht is gepasseerd. In alle gevallen is de oorzaak van de voorvallen een combinatie van het niet of op het allerlaatste moment waarnemen van sein 66 door de machinisten en het verwachtingspatroon dat ze hun trein verder door mogen rijden. Door het gebruik van sein 66 kan het perrongedeelte dat achter sein 96 ligt worden gebruikt. De nuttige perronlengte van de sporen 1a en 1b samen (spoor tot sein 96) is 550 meter. Dat is ruim voldoende voor alle reizigerstreinen die op spoor 1 langs het perron tot stilstand moeten komen. Het gebruik van sein 66 ten behoeve van de perronlengte lijkt daardoor overbodig. Het is onduidelijk of sein 66 nog een andere functie heeft.

Pagina 30 van 42


Op de seincombinatie 94 (spoor 2a) – 66 is een rood – rood schakeling aangebracht. Het is onduidelijk waarom de seincombinatie 96 (spoor 1a) – 66 niet met een rood – rood schakeling is uitgerust. Het rijwegenconflict tussen de beide treinen ontstaat doordat de goederentrein ongeveer 10 minuten te vroeg ten opzichte van de dienstregeling in Zwolle aankomt. Trein 50063 blijkt ook op andere dagen (structureel) 6 – 12 minuten te vroeg in Zwolle aan te komen. De oorzaak hiervan is een ruime speling in de dienstregeling tussen Leeuwarden en Zwolle die te maken heeft met de aanwezigheid van enkele beweegbare bruggen op dit traject. Daarnaast moet de trein in Zwolle uitkomen in het vaste goederenpad van Onnen naar Kijfhoek. Ondanks dat de betreffende goederentrein structureel te vroeg in Zwolle aankomt wordt de trein daar niet eenduidig afgehandeld. In het onderzochte geval wil de treindienstleider de trein voor het inrijdsein laten wachten. In verband met een storing tussen Herfte-aansluiting en Dalfsen en de beperkte mogelijkheden voor treinbewegingen in die richting laat de treindienstleider de goederentrein vervolgens doorrijden tot sein 66. De treindienstleider heeft geen contact met de machinist over de rijweg die hij instelt voor de trein. Dat is ook niet gebruikelijk. Sein 66 is uitgerust met het ATB Vv-systeem. Na het voorval blijkt echter dat baken 1 (120 meter voor het sein) van de baanapparatuur verwijderd is tijdens werkzaamheden en daarna niet opnieuw in het spoor is geplaatst. Alleen de bakens 2 (30 meter voor het sein) en 3 (3 meter voor het sein) zijn actief. ProRail heeft de Inspectie gemeld dat het ontbrekende baken inmiddels weer is teruggeplaatst in het spoor. De locomotief van de goederentrein, de Eloc 1621, is ten tijde van het voorval nog niet uitgerust met de ATB Vv-treinapparatuur. Wanneer sein 66 was uitgerust met de volledige ATB Vv-baanapparatuur en de locomotief was uitgerust met de werkende ATB Vv-treinapparatuur dan had de botsing (hoogst waarschijnlijk) kunnen worden voorkomen. De goederentrein was dan mogellijk nog voor het stoptonende sein tot stilstand gekomen. Het ATB Vvsysteem heeft echter niet ingegrepen op het moment dat trein 50063 stoptonend sein 66 naderde. Dit komt doordat de locomotief niet was uitgerust met de ATB Vvtreinapparatuur. Bovendien ontbrak baken 1 van de ATB Vv-baanapparatuur onterecht. Indien de locomotief wel was voorzien van de ATB Vv-treinappararuur maar baken 1 van de baanapparatuur ontbrak dan had de botsing toch plaatsgevonden, de gevolgen zouden dan echter minder ernstig zijn geweest. De trein was in dat geval ter hoogte van baken 2 gaan remmen (30 meter voor het sein). Dit is te kort voor het gevaarpunt om de trein nog tijdig tot stilstand te brengen.

Pagina 31 van 42


4.2

Analyse Hieronder ziet u een gebeurtenissenboom van het voorval met doorbroken barrières (afbeelding 12). De gebeurtenissenboom geeft de diverse fasen in het ongevalproces en de faalmechanismen weer. Tussen de verschillende fases in het ongevalproces (de vakjes) zijn ‘barrières’ geplaatst (de muurtjes). Barrières kunnen liggen op de terreinen handelen, middelen of methodes. Goed functionerende barrières hadden de erop volgende gebeurtenis kunnen voorkomen, of de gevolgen beperken. De treindienstleider stelt in meerdere stappen een rijweg in voor trein 50063 tot sein 66 Goederentrein 50063 vertrekt vanuit Leeuwarden richting Kijfhoek.

Trein 50063 nadert Zwolle. De trein rijdt 10 minuten te vroeg ten opzicht van de dienstregeling

Dienstregeling is niet gebaseerd op de maximale treinsnelheid

De dienstregeling houdt rekening met de openingstijden van beweegbare bruggen en aansluiting op het goederenpad Onnen- Kijfhoek

Trein 50063 wordt niet op een eenduidige wijze afgehandeld

ProRail en de vervoerders hebben geen afspraken gemaakt over de afhandeling van treinen die structureel te vroeg zijn t.o.v. de dienstregeling

Trein 50063 rijdt over emplacement Zwolle en passeert vier seinen met het seinbeeld geel

De machinist van trein 50063 ontvangt onduidelijke seininformatie

De rijweg wordt in meerdere stappen ingesteld en de seinen 96 en 66 staan te kort achter elkaar.

Trein 50063 passeert stoptonend sein 66

De machinist neemt stoptonend sein 66 niet waar

ATB Vv bij sein 66 grijpt niet in

De ATB Vvtreinapparatuur is nog niet ingebouwd in de loc en baken 1 van de ATB Vvbaanapparatuur ontbreekt onterecht

De machinist ziet een sein dat groen toont en gaat ervan uit dat hij door mag rijden richting Amersfoort

De machinist ziet niet dat een rijwegconflict optreedt met trein 5634 De treinen botsen zijdelings in wissel 79B/81A en ontsporen beiden De treinen rijden parallel en de andere trein bevindt zich niet in het zichtsveld van de machinist

Stoptrein 5634 vertrekt van spoor 5a te Zwolle richting Amersfoort

De treinen rijden parallel en de andere trein bevindt zich niet in het zichtsveld van de machinist

Trein 50063 berijdt wissel 79B/81A

Trein 5634 berijdt wissel 79B/81A

De machinist ziet niet dat een rijwegconflict optreedt met trein 50063

Afbeelding 12: gebeurtenissenboom zijdelingse botsing Zwolle

4.3

Vastgestelde oorzaken en conclusies Wat zijn nu de directe en achterliggende oorzaken en omstandigheden geweest die tot het voorval hebben geleid: Directe oorzaak De botsing wordt veroorzaakt doordat goederentrein 50063 stoptonend sein 66 passeert zonder toestemming van de treindienstleider en ter hoogte van wissel 81A/79B in de rijweg van reizigerstrein 5634 terecht komt. Doordat ook trein 5634 op dat moment wissel 81A/79B berijdt, botsen de treinen zijdelings en ontsporen allebei.

Pagina 32 van 42


Achterliggende oorzaken • trein 50063 komt ongeveer 10 minuten te vroeg in Zwolle aan; • de machinist krijgt onduidelijke informatie doordat de trein voorafgaand aan het stoptonende sein vier seinen passeert die het seinbeeld “geel” tonen; • de machinist neemt stoptonend sein 66 niet waar; • de machinist verwacht door te mogen rijden richting Amersfoort; • het ATB Vv-systeem heeft niet ingegrepen doordat de treinapparatuur in Eloc 1621 nog niet was ingebouwd en een baken van de baanapparatuur bij sein 66 ten onrechte ontbrak. Achterliggende omstandigheden • de afstand tussen sein 96 en sein 66 is klein; daardoor ontstaat een structurele geel – geel situatie bij rijwegen tot sein 66; • trein 50063 wijkt structureel af van de dienstregeling; • ondanks dat trein 50063 structureel 6 – 12 minuten te vroeg in Zwolle aankomt is er geen eenduidige afhandelstrategie voor de trein. Conclusies van de Inspectie De botsing te Zwolle is veroorzaakt door een onterechte STS-passage van de goederentrein. Er blijkt echter een groot aantal achterliggende oorzaken een rol te spelen waardoor verklaard kan worden dat de machinist het stoptonende sein heeft gemist. Bij het verminderen van het aantal onterechte STS-passages is winst te behalen in het aanpakken van deze achterliggende oorzaken en/of omstandigheden. De plaatsing en waarneembaarheid van sein 66 te Zwolle voldoen niet aan de paragrafen 2.2.1.2 en 2.4.3.6 van de ontwerpvoorschriften van ProRail. Weliswaar zijn er uitzonderingen op deze regels door ProRail beschreven. De Inspectie heeft echter geen onderbouwing gevonden voor de uitzonderingen in de situatie bij sein 66 te Zwolle. Uit de analyse van eerdere STS-voorvallen bij dit sein blijkt bovendien steeds dat het sein slecht opvalt in zijn omgeving. Naast verbetering van de waarneembaarheid van het sein twijfelt de Inspectie ook aan het nut van sein 66. Opheffing van het sein en het wissel lijkt mogelijk. Daarmee wordt tevens een (structurele en ongewenste) geel – geel situatie geëlimineerd. De Inspectie is van mening dat geel – geel situaties moeten worden voorkomen en dat seinen die hun nut hebben verloren moeten worden opgeheven. De betreffende goederentrein blijkt structureel 6 – 12 minuten te vroeg in Zwolle aan te komen. Structureel afwijken van de dienstregeling (te vroeg of te laat) moet worden voorkomen. In dergelijke gevallen moet worden nagegaan wat de oorzaak van de structurele afwijking is. Maatregelen moeten worden genomen om de trein weer volgens een (nieuw) plan te laten rijden. In het onderzochte geval blijkt dat de structurele afwijking van de dienstregeling bewust wordt gecreëerd. Dit komt doordat de betreffende trein in een specifiek treinpad terecht moet komen, maar er ook rekening gehouden moet worden met de openingstijden van bruggen. In deze gevallen moeten maatregelen worden genomen in de afhandeling van de trein. Deze afhandeling moet structureel zijn en worden afgesproken tussen ProRail en de betreffende vervoerder. Indien deze afhandelwijze bij de treindienstleider en de machinist bekend is komt de laatstgenoemde niet voor verrassingen te staan.

Pagina 33 van 42


4.4

Overtredingen, tekortkomingen en signalen De Inspectie Verkeer en Waterstaat doet onderzoek naar de oorzaken. Daarnaast stelt de Inspectie in haar onderzoeken ook ‘overtredingen’ en ‘tekortkomingen’ vast die een directe of indirecte relatie hebben met het voorval. In deze paragraaf leest u welke overtredingen en tekortkomingen de Inspectie heeft geconstateerd bij haar onderzoek naar de botsing te Zwolle. Tevens leest u welke signalen de Inspectie afgeeft. Bij elke geconstateerde bevinding geven we aan bij welke organisatie we deze hebben geconstateerd. De Inspectie verwacht van de betrokken organisatie dat zij binnen vier weken na openbaarmaking van de rapportage, een schriftelijke reactie aan de Inspectie stuurt gericht op de geconstateerde bevinding. Elke vastgestelde bevinding krijgt een uniek nummer. De Inspectie volgt de wijze waarop en wanneer het bedrijf het knelpunt aanpakt.

Geconstateerde overtredingen (wettelijk bepaald) Een overtreding wordt vastgesteld, indien geconstateerd is dat er situaties of handelingen strijdig zijn met wetgeving. Voor geconstateerde overtredingen (van de wettelijke voorschriften) kan een dwangsom opgelegd worden, bestuursdwang worden toegepast, of een bestuurlijke boete opgelegd worden. De Inspectie heeft de volgende overtreding van de wettelijke voorschriften geconstateerd bij haar onderzoek: Overtreding RV09-0333/O1 Omschrijving:

Trein 50063 passeert stoptonend sein 66 zonder toestemming van de treindienstleider.

Betrokken organisatie:

ACTS

Letterlijke tekst: Spoorwegwet, Hoofdstuk 4, artikel 65, lid 2:

Een ieder die zich op de hoofdspoorweg bevindt, neemt de voor hem bestemde seinen in acht.

Letterlijke tekst: Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, artikel 24, bijlage 4, nr. 215:

Hoog of laag geplaatst rood licht: stoppen voor het sein.

Letterlijke tekst: Regeling Spoorverkeer, Hoofdstuk 4, artikel 33, lid 1:

Lichtseinen die rood licht uitstralen mogen alleen voorbijgereden worden, indien de bestuurder van de treindienstleider een aanwijzing stoptonend sein heeft gekregen.

Pagina 34 van 42


Geconstateerde tekortkomingen Een tekortkoming wordt vastgesteld indien geconstateerd is dat er niet voldaan is aan een in bedrijfsregelgeving gestelde eis of verwachting en/of vastgesteld is dat er niet voldaan is aan een eis die is vastgelegd in een onderliggend document. Bij geconstateerde tekortkomingen kan de Inspectie niet handhavend optreden. De Inspectie heeft de volgende tekortkoming geconstateerd bij haar onderzoek: Tekortkoming RV09-0333/T1 Omschrijving:

Sein 66 voldoet niet aan de paragrafen 2.2.1.2 en 2.4.3.6 van de ontwerpvoorschriften AV 133.1 van ProRail.


ProRail Inframanagement

Letterlijke tekst: ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.2.1.2 eerste aandachtspunt:

De minimale afstand tussen seinen is 400 meter. Uitzondering: indien een kortere seinafstand noodzakelijk is vanwege de lengte van de perronfasen dan mag een kortere afstand worden toegepast. Toelichting: afstanden korter dan 400 meter moeten zoveel mogelijk worden voorkomen vanwege de hierdoor noodzakelijke geel - geel seinbeeld volgorde en de mogelijke nadelen voor de waarneembaarheid.

Toelichting: De afstand tussen de seinen 96 en 66 bedraagt 96,5 meter (meting procesaannemer). De plaatsing van sein 66 voldoet daarmee niet aan ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.2.1.2, eerste aandachtspunt, waarin staat dat de minimale seinafstand 400 meter is. Door de korte afstand tussen de seinen 96 en 66 ontstaat bij een rijweg tot sein 66 een (structurele) geel – geel situatie die nodig is om te kunnen voldoen aan de wettelijke eis voor een remweg zoals beschreven in artikel 8 van de Regeling spoorverkeer (400 meter). Letterlijke tekst: Ontwerpvoorschrift AV 133.1, paragraaf 2.4.3.6:

Plaatsing van een sein in de wisselstraat of op minder dan 200 m voorbij een wissel of kruising is niet toegestaan.

Letterlijke tekst: Ontwerpvoorschrift AV 133.1, hoofdstuk 3, bijlage A5:

Plaatsing van een sein in de wisselstraat of op minder dan 200 m voorbij een wissel of kruising kan noodzakelijk zijn. Voorbeelden: plaatsing op minder dan 200 m kan nodig zijn: ten behoeve van kortere rangeerwegen; het bereiken van korte opvolgtijden.

Pagina 35 van 42


Toelichting: Sein 66 staat slechts enkele tientallen meters achter wissel 95A. Het is onduidelijk wat het nut is van sein 66. De Inspectie heeft daardoor geen onderbouwing gevonden voor de beschreven uitzonderingen van de ontwerpvoorschriften met betrekking tot de plaatsing en waarneembaarheid in de situatie bij sein 66.

Signalen Signalen zijn belangrijke aandachtspunten die uit dit veiligheidsonderzoek naar voren zijn gekomen, welke echter geen afwijking op de norm of regelgeving vormen, of zaken waarin niet in een norm of regelgeving is voorzien. Deze signalen kunnen daarom niet als overtreding of een tekortkoming aangemerkt worden. Signaal RV09-0333/S1 Omschrijving:

Op de seincombinatie 96 – 66 is geen rood – rood schakeling aangebracht.



Toelichting: Op de seincombinatie 94 (spoor 2a) – 66 is een rood – rood schakeling aangebracht. Het is onduidelijk waarom de seincombinatie 96 (spoor 1a) – 66 niet met een rood – rood schakeling is uitgerust. Signaal RV09-0333/S2 Omschrijving:

Sein 96 of sein 66 zou kunnen worden opgeheven.



Toelichting: Door het gebruik van sein 66 kan het perrongedeelte dat achter sein 96 ligt worden gebruikt. De nuttige perronlengte van de sporen 1a en 1b samen (spoor tot sein 96) is 550 meter. Dat is ruim voldoende voor alle reizigerstreinen die op spoor 1 langs het perron tot stilstand moeten komen. Het gebruik van sein 66 ten behoeve van de perronlengte lijkt daardoor overbodig. Het is onduidelijk of sein 66 nog een andere functie heeft. Signaal RV09-0333/S3 Omschrijving:

Trein 50063 wijkt structureel af van de dienstregeling.



Toelichting: Uit de analyse van meerdere TNV-replays blijkt dat trein 50063 structureel 6 – 12 minuten te vroeg in Zwolle aankomt. De machinist van trein 50063 kan niet voldoen aan de tijden in de dienstregeling omdat deze gebaseerd zijn op het mogelijk geopend zijn van bruggen. Indien de machinist een lagere snelheid aanhoudt en daarmee de dienstregeling volgt, zal hij bij het geopend zijn van de bruggen onderweg vertraging oplopen en het gewenste goederenpad missen. Indien de machinist de maximale snelheid aanhoudt en de bruggen blijven gesloten, zal de trein te vroeg in Zwolle aankomen, wat in de meeste gevallen ook gebeurt.

Pagina 36 van 42


Signaal RV09-0333/S4 Omschrijving:

De structureel te vroege trein 50063 wordt niet eenduidig afgehandeld te Zwolle



Toelichting: Ondanks dat trein 50063 structureel 6 – 12 minuten te vroeg in Zwolle aankomt wordt de trein niet eenduidig afgehandeld. Door een variabele afhandeling van de betreffende trein is het risico op onterechte passages van stoptonende seinen groter.

Pagina 37 van 42


Bijlage

A

Lijst van afkortingen en verklaring van gebruikte termen

ACTS ARR-installatie

ATB Vv

AV 133.1

Baken Dienstregeling Goederenpad IVW R&W KLPD NS Reizigers Overtreding OVV

ProRail Inframanagement ProRail Verkeersleiding Rood-rood schakeling

Signaal

STS (-passage) Tekortkoming TNV-replay

Vervoerder van de goederentrein. Automatische RitRegistratie, black box in de trein waarin belangrijke treingegevens automatisch worden opgeslagen. Automatische TreinBeïnvloeding Verbeterde versie; systeem dat een functionaliteit toevoegt aan het ATBsysteem. Het systeem functioneert alleen bij snelheden onder 40 km/h en heeft als doel het voorkomen van het onterecht passeren van het bijbehorende stoptonende sein. Algemene Voorschriften; Ontwerpvoorschriften van ProRail Inframanagement met betrekking tot de plaatsing en waarneembaarheid van seinen. baanapparatuur van het ATB Vv-systeem. Planning voor het vervoer van een trein met vertrek-, door- en aankomsttijden. Een in de jaarplanning opgenomen dienstregeling voor een goederentrein. Inspectie Verkeer en Waterstaat, Rail en Wegvervoer. Korps Landelijke Politie Diensten. Vervoerder van de reizigerstrein. situatie of handeling die strijdig is met wettelijke voorschriften. Onderzoeksraad voor Veiligheid; Onafhankelijke instantie die een wettelijke taak heeft tot het onderzoeken van voorvallen met grote maatschappelijke impact. Beheerder van de railinfrastructuur. Verantwoordelijk voor het instellen van veilige rijwegen. hardwarematige koppeling van seinen waarbij een sein pas uit de stand stop kan komen wanneer het gekoppelde sein dat ook is. Aandachtpunten die resulteren uit veiligheidsonderzoek die geen afwijking van wettelijke voorschriften of bedrijfsregelgeving vormen. Het ten onrechte passeren van een rood sein door een spoorvoertuig. Afwijking van een in bedrijfsregelgeving of onderliggend document gestelde eis of verwachting. TreinNummer Volgsysteem; systeem dat van ieder moment een grafische reconstructie weergeeft van rijwegen en de stand van elementen (seinen, wissels) van de railinfrastructuur.

Pagina 38 van 42


Bijlage

B

STS-risicobeoordeling

Doel van de methode risicobeoordeling De STS risicobeoordelingmethode7 geeft een maat voor het risiconiveau van een STS passage. Onder risiconiveau van een STS passage wordt verstaan een score die het werkelijk gelopen risico én de mogelijke gevolgen van de gegeven STS passage combineert. De score geeft dus aan wat er écht gebeurd is en wat er op het gegeven tijdstip, met de gegeven treinbewegingen, etc. had kunnen gebeuren. Het is dus een risicoscore van de STS passage en niet van het sein. De score van het kwantitatieve deel van de STS risicobeoordeling loopt van 0 tot en met 28. Het verschil tussen twee opeenvolgende scores betekent een verdubbeling van het risico8. De hoogste risicoscore van 28 is vergelijkbaar met een STS passage, waarbij het eerstvolgende gevaarpunt bereikt is en er een kans is op een frontale botsing met hoge snelheid tussen een overvolle sneltrein en een reizigerstrein met de locomotief voorop. Het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers wordt in dat geval geschat op 200. Ter vergelijking: bij een risicoscore van 27 wordt het mogelijke aantal dodelijke slachtoffers geschat op 100. In deze methode worden de slachtoffers benoemd als equivalente slachtoffers. Dat is een maat om dode slachtoffers, zwaar gewonde en licht gewonde slachtoffers in één getal uit te drukken9. De kracht van de methode is een eenduidig helder te traceren risicogetal. De getallen zijn onderling vergelijkbaar en een groter risicogetal betekent ook een groter risico. Methode De STS risicobeoordelingmethode onderscheidt drie delen: • Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen of de STS passage had kunnen leiden tot een botsing. • Beoordeling van de kans op escalatie na STS (de ernst van de STS) Bedoeld om op een eenvoudige en snelle manier inzicht te krijgen in de gevolgen van de STS passage. De beoordeling staat op zichzelf en bekijkt het voorval uitsluitend vanuit de gevolgenkant. Hierbij worden 10 categorieën onderscheiden (A t/m J), van een situatie waarbij een conflict na STS zeer onwaarschijnlijk is tot dodelijk letsel.

7

Risico Beoordeling STS seinen, methode voor de beoordeling van het risico van een STS passage, IVW en ProRail, VHU/MIL/20617206, versie 2.0, 16 november 2006 8 Voorbeeld een risicoscore van 20 betekent een twee keer groot risico als een risicoscore van 19 en een risicoscore van 21 betekent een vier keer zo groot risico als een risicoscore van 19, etc. 9 equivalente slachtoffers is een vertaling van alle mogelijk slachtoffers (letaal en gewond) naar dezelfde eenheid: 1 dode = 10 zwaar gewonden = 200 licht gewonden; bv. Een voorval met 1 dode, 20 zwaar gewonden en 80 lichtgewonden = 3,4 equivalente slachtoffers. In de Engelse literatuur wordt ipv. Equivalent Fatalities ook gesproken van Fatal Weighted Injuries (FWI), gewogen dodelijke slachtoffers.

Pagina 39 van 42


• STS risicobeoordeling (kwantitatief) De kern van de methode is gebaseerd op een eenvoudig scoringssysteem, bestaande uit twee delen die ieder een rol spelen bij de STS: - Een beoordeling van de afstand tot het eerste potentiële gevaarpunt na passage van het STS. De score die daaruit volgt is een maat die aangeeft welke kans er was om het gevaarpunt te bereiken. - Een beoordeling van de mogelijke gevolgen na passage van het STS. Deze beoordeling geeft een maat voor mogelijke slachtoffers, indien een STS voorval onder de gegeven omstandigheden zou escaleren in een ongeval. Op de volgende pagina is het resultaat van de STS risicobeoordeling van sein 66 te Zwolle weergegeven.

Pagina 40 van 42


STS Risico Beoordeling formulier STS sein en plaats:

66, Zwolle

STS Tijd / Datum:

10:20, 29 mei 2009

Ingevuld door: Gereed op:

Wim 22 september 2010

Samenvatting van de resultaten Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS Deel 3: STS risico beoordeling

Ja B: STS leidt tot letsel, echter niet dodelijk 21

Deel 1: Initiële beoordeling van de botsmogelijkheid In dit geval kon de STS trein, voordat deze een volgend STS zou tegen komen, in conflict komen met een andere trein op een wissel of kruising achter het gepasseerde stoptonende sein.

Deel 2: Beoordeling van de ernst van de STS B: STS leidt tot letsel, echter niet dodelijk

Deel 3: STS Risico Beoordeling 3.1

Mogelijk risico op bereiken gevaarpunt

3.1.1 Afstanden De afstand van het gepasseerde STS sein tot het eerstvolgende gevaarpunt was 86 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het gepasseerde STS sein was 100 meter. De afstand van de voorkant van de trein tot het eerstvolgende gevaarpunt was daardoor -14 meter. 3.1.2 STS scenario Het STS scenario is "Geen vertrek op rood en geen glad spoor". De voorlopige STS score is 10. 3.1.3 Aanvullende maatregelen Aanvullende treinbeïnvloeding (zoals ATBNG of ATBVv) was NIET geïnstalleerd en actief op de STS trein en het gepasseerde STS. 3.1.4 Risico op bereiken gevaarpunt De score voor het mogelijke risico op het bereiken van het gevaarpunt is 10. De volgende aannames zijn gemaakt tijdens de berekening van het risico op het bereiken van het gevaarpunt: Geen

3.2

STS Gevolg Beoordeling

3.2.1

Botsing van de STS trein met een andere trein STS trein Toegestane snelheid (km/h) 40

Mogelijk type botsing Score botssnelheid

Totaal gevolgscore

3.3

40

4

Bezettingsgraad

Score bezettingsgraad

Botssnelheid

40

Kop-kop botsing of flankaanrijding in tegengestelde richting

Materieel type

Score materieel

Conflicttrein

STS trein

Conflicttrein

E

C

Goederen

11-25% (dal)

4 3 11

Eindscore STS Risico Beoordeling

Score risico op bereiken gevaarpunt STS gevolg score Eindscore STS risico beoordeling

10 11 21

Pagina 41 van 42


Bijlage

C

Projectorganisatie en -verloop

Hieronder vindt u specifieke informatie over de organisatie en het verloop van dit project. Onderzoeksteam Het onderzoeksteam van de Inspectie Verkeer en Waterstaat is samengesteld uit de volgende personen: • onderzoeksleider: A. Legierse Hoe is het onderzoeksproces verlopen Onderzoek ter plaatse Op de dag van het voorval heeft de Inspectie een onderzoek ter plaatse uitgevoerd. Startbijeenkomst In het kader van dit onderzoek heeft geen startbijeenkomst plaatsgevonden. Informatievoorziening Het voorval vindt plaats op 29 mei 2009. In juli 2010 zijn alle relevante gegevens beschikbaar. We hebben gegevens ontvangen van de betrokken spoorbedrijven en onderzoeksinformatie uitgewisseld met het KLPD afdeling Spoorwegpolitie. Interviews De Inspectie heeft interviews gehouden met de volgende personen: • treindienstleider,ProRail Verkeersleiding, Zwolle; • machinist trein 50063, ACTS; Verificatie Het onderzoek is bij de betrokken partijen geverifieerd. Doel van de verificatie is de inhoud van de rapportage te verifiëren. Hiervoor is een concept onderzoeksrapport, zonder de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4, vertrekt aan contactpersoon van de partijen. Na het verzenden van het concept rapport hebben de partijen een maand de tijd om schriftelijk te reageren. De reacties van de partijen worden door de Inspectie bezien waarna de Inspectie het onderzoeksrapport definitief maakt. Bij dit onderzoek heeft op 2 november 2010 een verificatiebijeenkomst plaatsgevonden. Tijdens de bijeenkomst zijn tevens de conclusies uit paragraaf 4.3 en de inhoud van paragraaf 4.4 aan de partijen kenbaar gemaakt. Na deze bijeenkomst hebben de partijen nog gelegenheid om schriftelijk te reageren. Bij de verificatiebijeenkomst waren op uitnodiging van de Inspectie vertegenwoordigers aanwezig van de volgende organisaties: • ACTS Nederland; • ProRail; • NS Reizigers; • Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Pagina 42 van 42

Goederentrein en reizigerstrein botsen te Zwolle

Recommend Documents