Ontogenetický vývoj lidské motoriky

Medicínská rehabilitace a klinická kineziologie 4. ročník LF UP Olomouc ________________________________________________________________________________

Seminář Lekce 7

Ontogenetický vývoj lidské motoriky

Zpracovala Mgr. Jitka Grolichová. MUDr. Alois Krobot, Ph.D. V ontogenezi lidské motoriky je nejvíce nápadný fenomén postupného zlepšování koordinace až skutečně sofistikované adjustace funkčního zapojování jednotlivých funkčních skupin svalů, což samozřejmě přímo koreluje s „uzráváním struktur i funkčních spojů“ v CNS. Klinicky se tento komplexní fenomén manifestuje jak v rámci jednotlivých funkčních částí „anatomicky definovaného svalu“ tak v rámci svalových synergií.. V lidské motorice „in vivo“ většina svalů neprovádí funkci tak jednoduše jak to odvozujeme z anatomie (flexor = flektuje = přibližuje oba kloubní elementy). Již vzhledem k průběhu svalových vláken výsledný tah svalů působí současně vždy ve třech rovinách : 1) stabilizuje či destabilizuje kloub, 2) vykonává fazický pohyb (např. flexe) a 3) alespoň u dlouhých kostí se vždy podílí na rotační komponentě. Výsledkem je potom vždy pohyb v tzv. diagonálách. Kromě tohoto samozřejmého funkčně morfologického aspektu je nutné zdůraznit, že klinicky manifestní pohyb je výsledkem „přeprogramovaných“ (nepřesně reflexních) spojů v CNS. A ty vývojově „nejstarší“ vztahy patří k vestibulárnímu systému, resp. v širším významu: k tzv. limbického systému. Lidská ontogeneze motoriky poměrně velmi přesně kopíruje, resp. doslova rekapituluje, fylogenezi lokomočních schopností obratlovců. Dnešní pohled na tzv. biogenetické pravidlo Ernsta Haeckela je poněkud komplexnější. Nicméně v klinické funkční diagnostice a terapii jsou právě tyto vývojové konotace, spolu s moderní neurofyziologií motoriky, velmi užitečné. Spolu s dozráváním CNS se navyšující se schopnost svalové koordinace projevuje ve dvou formách, přičemž jde o „rub a líc“ stejné funkce. Během ontogeneze motoriky se zlepšuje především schopnost isometrické aktivace svalu. Primitivnější pouze koncentrická aktivace, která je nutná pro obranné nociceptívní rekace (tzv. FRA), u novorozence manifestní jako tzv. „masové pohybÿ“ – holokineze, se postupně dostává pod vliv inhibičních supraspinální Ference, a za fyziologických okolností dovoluje isometrickou aktivací několika svalů funkčně vytvořit „pevný bod“. Pro isolovanou koncentrickou nebo v lidské motorice mnohem častější excentrickou kontrakci. V lidské ontogenezi se tak postupně manifestuje schopnost isometrické aktivace jednoho ale postupně stále více vždy několika svalových skupin na sebe funkčně vázaných (zpočátku pouze kolem-kloubně). Anatomický flexor tak „ko-aktivuje“ s extenzorem a výsledkem je stabilní pozice v segmentu. Tato funkce umožní svalovou koaktivací utvářet „pevný bod“ pro tzv. izolovaný pohyb v segmentu a opornou bázi. Jde o dvě formy dozrávající kvalitní koordinace svalu. Tento vývoj má kraniokaudální orientaci (jako naprosto vše ve vývoji). O svalové koordinaci se pak vyjadřujeme obvykle v rámci celkové (globální) postury a lokomoce.

1

Časové etapy ve vývoji v prvních měsících postnatálního vývoje 1)

Novorozenec Vždy asymetrický

V pozici na břiše: - hlava reklinace, otočená k jedné straně, ukloněná k opačné - zatížen na tváři a na sternu - ramenní pletenec kraniálně na čelistní, lopatky kraniálně - ramenní klouby v elevaci, EXT, ADD a VR - lokty FL, pronace, nejsou na podložce - zápěstí ulnární dukce, prsty pěst (v pěsti má jen jeden článek palce) - ruky zatíženy na vnitřní straně - trup v záklonu celý, na čelistní straně konvex - pánev anteflexe, kraniálně na záhlavní - kyčel FL, VR, ADD 45° - koleno maximální flexe, bérce VR - akrum dorzální FL, pronace, vějíř prstců

Spontánní hybnost na břiše: „Pokusy“ o otočení hlavy se vždy projeví celkově: nejvíce zřetelné ve zvýšení reklinace hlavy a anteverze pánve, s flexí dkk. Reflexně: Primitivní kopání, Moroo reflex 2)

– – – – – – – –

Věk - 4 týdny Nejméně 50% dětí již dokáže navázat optický kontakt. Osový orgán směřuje do středního postavení současnou synergií břišních svalů a autochtonních: zmenšení reklinace hlavy a úklonu menší záklon páteře pánev ne tak ventrálně menší flexe v kyčli lopatky kaudálněji HK z VR do středního postavení povoluje extenze v rameni do motorického programu vstupují ZR

2

Spontánní hybnost: – otočí hlavu a lehce ji zvedá, pokud se HK vysunou kraniálně a krátkodobě se o ně opře (vytváří PF – distální tah svalů - napřimování páteře) – nejde o opěrnou bázi , protože reaguje globálně – zatížení se posouvá níž (novorozenec processus xiphoideus) 3) – –

Věk - 6 týdnů 75% dětí schopno optického kontaktu na břiše těžiště na oblasti pupku

V pozici na zádech: zvyšuje se extenze v lokti – abdukce na 80°, ZR aktivní (díky dalšímu kaudálnímu posunu lopatky současně s aktivací ventrální a autochtonní muskulatury) – zvýšení EXT kyčle – povolil tah iliopsoatu, vzniká souhra ADD a ZR – důležité, aby vznikl kulový kloub a pro chůzi –

Typická je pozice šermíře – aktivní motorické vyjádření kontaktu – ZR klíčových kloubů, HKK povolí z flekčního držení - rozdíl proti asymetrickým šíjovým reflexům: - HK: ADD, VR, pěst, ulnární dukce, pronace - DK: pánev ventrálně, ADD, VR, FL, pronace - větší úklon, záklon a rotace obratlů 4) – – –

– –

Věk - 8 týdnů 100% dětí má optický kontakt (současně vyhasíná Morroo) kontaktuje ze střední čáry (udrží hlavu ve středu) fyziologická dystonie – není schopen uchopit jednou a zatížit druhou = není kvalitní opěrná báze a projeví se vzorem FD - opírá se o paty, DK lehce pokrčeny, kolena v addukčním úhlu (jsou aktivovány adduktory), paže jsou v ABD, ZR nad podložkou Oproti tomu patologická dystonie – nemá kontakt ve středním postavení = větší asymetrie, pánev ventrálně, lopatky kraniálně souhra prstů – spojí prsty = hemisféry jsou funkčně propojeny a na periferii m. pectoralis major s m. latissimus dorsi funguje antigravitačně. na břiše zatížení na symfýze

5) Věk - 3. měsíc Pozice na zádech: – přitáhne DKK (90-90-90), pánev definitivně dorzálně (PF pro fci m. quadriceps, flexorů KOK…), adduktory a vasty drží DK AGR – střední postavení v kyčli – osový orgán plně napřímen, je připraven na další diferenciaci, přítomny fyziologické křivky – lopatky kaudálně – m. serratus anterior tah k lopatkám – fixuje žebra pro tah břišních svalů – břišní svaly tah k pupku = důležité pro rozvoj hrudního dýchání Spontánní hybnost: – hlavu rotuje 30° ke každé straně bez globálního vzoru (musí být napřímena, bez napřímení nevzniká rotace) – souhra ruka-ruka – dlaně se dotknou = může uchopit oběma rukama (mizí tonický úchop) – rozvíjení ruky z ulnární strany 3

Pozice na břiše: – HKK posunuty dopředu (90° paže/trup) – opírá se o mediální epikondyl humeru – hlava rotuje 30° ke každé straně (je to první fázická hybnost, díky první opěrné bázi) (Během I. trimenonu má asociovaný úchop)

V tomto věku je u zdravý kojenců již poměrně kvalitní schopnost tzv. „funkčně centrovat“ hlavně velké pletencové a axiální klouby (zjednodušeně : kvalita svalové koordinace umožní krátkodobě udržet synoviální klouby v tzv. středním postavení : „střed hlavice / konvexu koreluje se středem jamky /konkávu“. Tato pohybová celková koordinace, používá se také termín „model 3. měsíce“ je pak základem pro další navazující vývoj motoriky k bípední vertikály. 6)

Věk – 4. měsíc

Postupně dozrává koordinace pro: – vznik ulnárního úchopu (opora, mluvení) – dosáhne na kyčle – nastupuje inverzní postavení hlezna V pozici na zádech : – sahá přes střední čáru – jednu lopatku odlehčí a druhou zatíží = zkřížený vzor = bude chodit – hraje si s hračkou ve střední čáře – supinace/pronace, překládá ji z ruky do ruky – kontaktuje vnitřní hrany chodidel Na břiše: – nakročí DK – 1. fázický pohyb na DK – a opře se o mediální kondyl femoru (střídání směru tahu - význam pro formování kolodiafizárního úhlu) – stejnostranná HK sahá po hračce (HK zvýší flexi na 120° – to umožní m. serratus anterior – osa ramen kraniálně na úchopové straně, páteř v Th konvex na straně úchopu, konkáv v L, osa pánve rovnoběžná s osou ramen) – na druhé straně je opřen o mediální kondyl humeru a oblast kyčle. Při nakročení poprvé torze pánve (nutná souhra ZR a ADD)

4

7) –

–

8) –

Věk - 5. měsíc začíná otáčet na bok- do transverzální roviny vstupuje osa ramen-protáhne se břišní řetězec a vytáhne osu pánve (do transverzální roviny vstupuje osa pánve) = přetočí se (diferenciace břišní stěny) dosahuje na kolena Věk - 6. měsíc dotočí se na břicho (dokončená diferenciace břišní stěny), otočka končí na loktech

V pozici na zádech - přitáhne nohy k hlavě (kyčelní kloub funguje jako kulový) - sahá si na nohy - kontakt plosek nohou - radiální úchop V pozici na břiše - opora o rozevřenou dlaň - zatížení ze symfýzy na stehna - má extenzi v kyčli, protahuje iliopsoaty natolik, že je nastimuluje až vyhoupne na 4 (homologně) 9) –

–

– – – 10) – –

– – – –

Věk - 7. měsíc na břiše vzor plavání – extenduje HKK v lokti, chce uchopit, pustí obě ruce a spadne dolů zastaví otočku na boku a bude si tam hrát, nabídnu mu hračku nad ním – přejde do šikmého sedu (opře se o předloktí a laterální stranu stehna – lichoběžník) bude-li se snažit uchopit výš – noha jde do 90° FL v kyčli a ruka se extenduje úchop pinzetový – diferencuje ruku na 3 paprsky HK zvýší flexi na 135° Věk - 8. měsíc Otočení z břicha na záda sed na sedacích hrbolech (přechod ze ŠS, spodní DK zůstane flektovaná, druhá ext) –vertikální zatěžování páteře, těžiště lehce před tubery klek na 4 – ze ŠS přes laterální kondyl femoru pomocí antigravitační fce ZR za několik dní lezení první lezení je nevyzrálé – mírná VR, FL v lokti, lopatky kraniálně, anteverze pánve, bérce nad podložkou, nerozevřená ruka během 14 dnů vyzrálé lezení - opora o dlaň, prsty dopředu, akra na podložce, bez VR a anteverze, napřímení 5

11) – – –

Věk – 9. – 10. měsíc vertikalizace – chytá se HKK a nakračuje 1 DK do stoje kvadrupedální lokomoce ve frontální rovině ve vertikále chůze v sagitální rovině – zpočátku neschopnost zastavit a změnit směr

12) Věk - 12. měsíc Bipedální chůze – samostatná 13) – –

14) – – – –

Věk - 15. měsíc chůze po nerovném terénu 2. – 3. rok - chůze do schodů Věk - 3. rok chůze ze schodů vytvořeny klenby možný stoj na 1DK poskok (excentrická práce m. quadriceps f.)

Souhrnně : – u novorozence tonická funkce svalů – aby mohl sval fungovat fázicky musí prožít práci v opoře (musí fungovat ve směru distálním) – fázická hybnost je vždy vztažena k opěrné bázi – novorozenec nemá opěrnou bázi, má jen pasivní „úložnou plochu“ – („položená hmotnost organizmu“ při ještě nezralé funkci - schopnosti zajistit oporu = pevný bod svalovou aktivitou) 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

opěrná báze (kvalitní) – 3. měsíc: trojúhelníkovitá na břiše – mediální epikondyly, symfýza – hlava mimo opěrnou bázi na zádech – occiput, spiny lopatek, oblast Th 12 – DKK mimo opěrnou bázi 4 ½ měsíce – loket, spina iliaca, mediální kondyl femoru – mimo OB je hlava a 2.HK 6. měsíc – obdélníková báze – rozevřené dlaně a část stehen 7 ½ měsíce – lichoběžníková – laterální stehno (trochanter major a laterální kondyl femoru) a loket s předloktím 8. měsíc – klek – středy kolen a rozevřené dlaně sed stoj na vnitřních klenbách

6

„Pokud mám kvalitní opěrnou bázi, umožní mi to kvalitní fázickou hybnost!“ Reflexní fyzioterapie poruch pohybu Porucha pohybu = porucha lokomoce Lokomoce: 1) pohyb z jednoho místa opory do druhého místa opory 2) fázické a oporné pohyby HKK a DKK, které jsou recipročně propojeny trupem Podmínky lokomoce: –

Posturální reaktivita – automatické řízení polohy těla

–

Posturální aktivita – vzpřimovací mechanismy

–

Fázická hybnost – cílený pohyb

Vojtova reflexní lokomoce: – slouží k diagnostice i terapii pohybových poruch – pracuje s geneticky danými programy lokomoce Diagnostický Vojtův systém: polohové reakce – testování stupně zralosti posturální reaktivity (7 testů: Trakční zkouška, Landau, Axiální vis, Vojtův polohový test, Collisová v horizontále, PeiperIsbert, Collisová ve vertikále – spontánní hybnost – reflexy –

FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA Do 1 roku – CKP, od 1 roku se stanovuje diagnóza ICP CKP –

těžká – 7 abnormálních polohových reakcí, 100% porucha v reflexologii

–

středně těžká – 6 abnormálních polohových reakcí, 60% porucha v reflexologii

–

velmi lehká - 1-3 abnormální p. reakce, 5% porucha v reflexologii

Terapie: – –

využívá 2 globálních umělých vzorů – reflexní plazení, reflexní otáčení korelace s dílčími vzory ve spontánní motorice

–

nejde o spontánní aktivitu, ale reflexní

–

pacienta uvedeme do přesně definované výchozí pozice a stimulujeme spoušťové zóny, tím vzniká aference (propriocepce, exterocepce, interocepce), CNS spustí lokomoční vzorec a na periferii jsou aktivovány konkrétní svaly a svalové skupiny zapojené ve svalových řetězcích

–

vyvolaná aktivita: kaudální posun lopatky, centrace ramene, dorzální klopení pánve, centrace kyčle, napřímení osového orgánu

7