Onkológiai betegek fájdalomcsillapítása 2009. március 12. 19:35, csütörtök - Dr. Pikó Béla A fájdalomról A rosszindulatú daganatokat a köztudat a súlyos fájdalommal járó, s minden esetben halálhoz vezető betegségekkel azonosítja. Tagadhatatlan, hogy a tumoros folyamatokban a fájdalom gyakori jelenség; a diagnózis felállításakor a betegek negyedének, a kezelés alatt harmadának, és az előrehaladott stádiumokban háromnegyedének vannak fájdalmai.
(1)
Azt is szem előtt kell viszont tartanunk, hogy irodalmi adatok alapján a
fájdalom a betegek 80-85, vagy akár 90%-ában, megfelelő gyógyszeres terápiával megszüntethető lenne de a gyakorlatban mind külföldön
(4)
, mind hazánkban
(5)
(2), (3)
,
a betegek jelentős része súlyos fájdalmaktól szenvedve
kényszerül élni. Ezt a szomorú, és orvosi, emberi, jogi szempontból egyaránt elfogadhatatlan helyzetet nem lehet egyetlen okra visszavezetni: az orvosok, a betegek és egészségügyi ellátórendszer egyaránt szerepet játszanak benne
(6)
. Az
orvosok egy részének a fájdalom kialakulásával, a fájdalomcsillapítás elméleti és gyakorlati kérdéseivel kapcsolatos ismeretei hiányosak vagy régen túlhaladottak. Vannak, akik indokolatlanul féltik betegeiket - főleg a WHO III. fájdalomcsillapító lépcsőjébe tartozó készítmények (maior analgetikumok, vagy narko-analgetikumok, "kábító fájdalomcsillapítók") - mellékhatásaitól, a függőség kialakulásától. Az is elképzelhető, hogy kerülni igyekeznek a "fokozottan ellenőrzött szernek minősülő gyógyszerek" rendelésének különleges adminisztrációját (7)
, s az erős hatású szereket a terminális állapotra tartalékolják. A betegek (és a hozzátartozók) - talán hárítási
mechanizmussal - nem minden esetben beszélnek spontán a fájdalomról, gyakran nem is tudják megfogalmazni annak jellemzőit, félnek a (fogalom pontos ismerete nélkül) a gyógyszerhez való hozzászokástól, a fájdalomcsillapítás lehetőségeinek idő előtti kimerülésétől, s így panaszaik kezelhetetlenné válásától. A "morfin" (az egészségügyi kultúra hiányosságai, a nem megfelelő felvilágosítás és - sajnos az egészségügyi dolgozóktól sem idegen - előítéletek miatt) igen negatív emóciókkal jár, s nem az igen hatásos kezelés lehetőségét látják benne, hanem a végállapottal azonosítják. Az egészségügyi ellátórendszer a fájdalom csillapítására nem fordít kellő - sem mennyiségi, sem minőségi, sem finanszírozási szempontból - kellő figyelmet, s mindmáig még az onkológiai központok mindegyikében sem működik fájdalom-ambulancia
(8)
.
A fájdalom az általánosan elfogadott meghatározás szerint szubjektív aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó, szubjektíve kellemetlen szenzoros vagy emocionális élmény. Ezt a definíciót a krónikus fájdalmak esetében gyakran kiegészítjük a "teljes fájdalom" fogalmával, melyet a hospice mozgalom megalapítója, Cicely Saunders alkotott meg: a fizikai, emocionális, pszichés, vallási és szociális tényezők együttese, azaz magában foglalja a "kórélettani" fájdalom mellett a félelem, reménytelenség, depresszió pszichés és az elszigetelődés társadalmi aspektusait is
(9)
.
A fájdalom lehetséges okai és mértékének felmérése Az onkológiai betegek fájdalmát általában a rosszindulatú folyamat következményének tekintjük, jóllehet a kép ennél sokkal árnyaltabb (1. táblázat)
(1), (3), (6), (10)
.
1. táblázat A daganatos betegekben kialakult fájdalom okai
Közvetlenül a tumoros érintettség következményei (kb. 70%)
A csontok és lágyrészek daganatos infiltrációja
Idegképletek érintettsége
Üreges szervek kompressziója vagy elzáródása
Egyéb szervek infiltrációja, a kivezető-csövek kompressziója vagy elzáródása
Erek és nyirokerek érintettsége vagy elzáródása
Nyálkahártyák tumoros beszűrtsége keringési zavarral és kifekélyesedéssel
Agyödéma
Daganatos szindrómák következménye (10% alatt)
Paraneoplasiás szindrómák Fájdalomhoz kapcsolódó gyengeség és csökkent mozgásképesség következményei (székrekedés, felfekvések, hólyag- vagy végbél-görcsök, trombózis),
Egyéb (pl. postherpeses neuralgia, gombás invázió)
Diagnosztikus vagy terápiás beavatkozások következményei (kb. 20%)
Beavatkozásokkal összefüggő fájdalom: a beteg mozgatása vagy a beavatkozás következménye Akut posztoperatív fájdalom, posztoperatív fájdalom-szindrómák (pl. post-mastectomiás, postthoracotomiás, amputáció utáni fájdalom, hegesedés, ödéma, izomkárosodás következményei)
Sugárkezelés
következtében
kialakult
fájdalmak
(korai
jelenségként
pl.
mucositis,
enteritis,
radiodermatitis, késői jelenségként pl. gerincvelő károsodása, fibrosis, neuropátia, aszeptikus csontnekrózis, "osteoradionecrosis")
Kemoterápia következtében kialakult fájdalmak (pl. extravasatio esetén gyulladás, szövetelhalás; perifériás neuropátia, ízületi és izomfájdalmak, influenza-szerű tünetek)
Tüneti szerek által okozott fájdalom (opioidok okozta súlyos székrekedés, szerotonin-antagonista antiemetikumok okozta fejfájás)
A daganattól vagy a daganatkezeléstől független fájdalmak (10% alatt)
Degeneratív ízületi fájdalmak
Fejfájás (migrén, tenziós fájdalom)
Fogfájás
Ebből következően a fájdalom csillapítása olyan komplex tevékenység, mely nem merülhet ki valamely - akár kiemelkedő hatékonyságú - gyógyszer felírásában, hanem a beteg, a betegség, illetve a fájdalom aktuális ismeretét éppúgy megköveteli, mint a gyógyszerek farmakológiai tulajdonságaira és az anti-analgetikus terápia egyéb módszerekre vonatkozó tudást. Ahhoz, hogy a betegeket kellő eredménnyel kezeljük, számos aktuális ismeret megszerzése szükséges
(11), (12)
.
Elsősorban magával a beteggel kell megfelelő kontaktusba kerülnünk. Alapvető fontosságú, hogy higgyük el a
beteg panaszait, mivel a fájdalom megélése minden esetben szubjektív és egyéni, s nem arányos a morfológiai eltérés nagyságával, s főleg nem hasonlítható mások (akár hasonló esetben megélt) fájdalmához. Arra is figyeljünk, hogy - valamivel "objektívebb" mutatókként - mennyire akadályozza a mindennapos tevékenységben, mennyi a fájdalmas és fájdalmatlan időszakok aránya, tud-e, illetve hány órát tud aludni. A betegek általában nem vagy csak nehezen tudják fájdalmukat leírni, ezért célszerű rákérdezni a fájdalom kialakulásának vagy súlyosbodásának időpontjára, intenzitására, lokalizációjára, esetleges kisugárzására, a kiváltó és enyhítő tényezőkre, esetleg arra kérni a beteget, hogy jelenlegi panaszait más, általa ismert fájdalmakhoz (pl. csonttörés, fogfájás, vesegörcs, szülési fájdalom) hasonlítsa. A fájdalmat színező pszichés státusz megítélése gyakran nem egyszerű feladat, de az anamnézis felvétele (alapbetegség, fájdalom, eddig szedett fájdalomcsillapítók, egyéb gyógyszerek, allergia) és a fizikális vizsgálat alkalmat teremt erről valamiféle benyomás szerzésére. A beteg erre vonatkozó tilalma hiányában a heteroanamnézis (hozzátartozók, esetleg a beteget kísérő egészségügyi dolgozók) közlései is értékes információkat hordozhatnak. A daganatos betegségre vonatkozó adatok ugyancsak fontosak: a folyamat eddigi kezelése, aktuális kiterjedése (klinikai tumor-mentesség, perzisztáló vagy kiújult daganat, áttétek lokalizációja) szerencsés esetben az orvosi dokumentációból megismerhető. Mindezen ismeretek birtokában a beteggel (és gyakran a hozzátartozókkal) meg kell beszélni a szükséges és lehetséges fájdalomcsillapító módszereket,
ezek
várható
effektusát,
a
hatás
kialakulásának
várható
idejét,
s
esetleg
konzílium
kezdeményezésével tisztázni a daganatellenes kezelés további lehetőségeit és ennek a fájdalomra gyakorolt hatását (pl. fájdalmas csontáttétek besugárzása). Természetesen a beteggel a későbbiekben is folyamatosan szükséges a kapcsolat tartása: a fájdalomcsillapítás hatékonyságát, mellékhatásait megítélni, esetleg a beállított szereken és dózisokon módosítani lehet szükséges. Lényeges, hogy a beteg életkörülményeinek, életvitelének figyelembe vételével igyekezzünk a kezelést beállítani, mindennapjainak elviselhetőségére törekedni. A kórházban eredményes fájdalomcsillapítás elégtelennek bizonyulhat az önellátás nagyobb mértékére való kényszerülés miatt otthon (vagy éppen a fájdalomküszöböt növelő aktivitás, társas kapcsolatok miatt kevesebb fájdalomcsillapító elegendő), ezért a zárójelentésben szereplő javaslatokat soha nem "szentenciának", hanem csak orientáló iránymutatásnak tekintsük. A szakrendelésekre "fájdalomcsillapítási javaslatért" küldött beteg esetében a szakorvosnak csak a pillanatnyi állapotra korlátozódó benyomása miatt ritkán sikerül az általános - tankönyvi ismereteket meghaladó, egyéniesített tanácsot adnia. Nociceptív és neuropathiás fájdalom A két fájdalomtípus elkülönítése nemcsak elméleti jelentőségű, hanem - az eltérő terápiás igény miatt - gyakorlati szempontból is fontos
(1)
. A nociceptív fájdalom általában jól reagál opioidok adására. Az ebbe a csoportba
sorolható szomatikus fájdalom jól lokalizált, sajgó, lüktető, tompa, szúró vagy markoló egyaránt lehet, leggyakoribb oka a csontok érintettsége, de előfordulhat az izomzatban vagy akár műtéti hegben is. Ugyancsak ide tartozik a viszcerális fájdalom is (pl. vegetatív beidegzési zavar, zsigerek infiltrációja, kompressziója, disztenziója, vongálása következtében). Példaként a gasztrointesztinális szűkületet vagy az áttétek miatt megnagyobbodott máj tokjának feszülését említhetjük. Ezt a beteg nehezebben tudja lokalizálni, valahol a "mélyben" érzi, húzó, szorító, nyomó jelleggel. A fájdalom kisugárzása nehezíti mind a megítélést, mind az ok keresését. A neuropátiás fájdalom a központi vagy környéki idegek károsodásának következménye, melyet a daganatos érintettség mellett a kezelések mellékhatásai is okozhatnak, de vírusfertőzés is létrehozhatja (postherpeses neuropathia). A beteg felszínes, égő, csípő, néha késszúrás-szerű (lancináló) vagy áramütéshez hasonló érzetnek,
fájdalmas zsibbadásnak, érzészavarnak írja le. Nehezen befolyásolható fájdalom (a beteg és orvos "keresztje)
(6)
,
mely opioidokra gyengén (esetleg nem) reagál, viszont tramadolum adása - a később részletezendő adjuváns szerekkel kombinálva - meglepően eredményes lehet.
(1), (4), (6), (10), (13), (14), (15)
A WHO fájdalomcsillapításra vonatkozó ajánlásai A WHO fájdalomcsillapító ajánlásait
(16)
gyakran szinte "misztifikálva" emlegetjük, pedig nem mások, mint a józan
orvosi gondolkodás megfogalmazásai, melyek már évtizedes gyakorlat próbáját állták ki. A két alapelv az "óra szerinti" és a "lépcsőzetes" fájdalomcsillapítás. Óra szerinti adagolás
Mivel a daganatos betegek fájdalma krónikus, állandóan fennálló, nem lenne logikus, ha a fájdalomcsillapítás nem állandó, hanem "szükség szerinti", azaz a fájdalom jelentkezésekor történő lenne. Az aktuálisan alkalmazott szerek farmako-kinetikájának függvényében ekkor rendszeresen jelentkeznének hosszabb-rövidebb ideig tartó fájdalmas periódusok, s a fájdalom mellett a fájdalom visszatértétől való félelem is kedvezőtlenül befolyásolná a beteg életminőségét. Az "óra szerinti adagolás" (around-the-clock) az adott szerek hatástartamának és felszívódásának figyelembevételével folyamatosan hatékony hatóanyag-koncentrációt és ezzel - optimális esetben - folyamatos fájdalommentességet tesz lehetővé. (Ez természetesen nem teszi feleslegessé az esetleges áttörő fájdalmak megfelelő kezelését.) Fájdalomcsillapító lépcsők
A "fájdalomcsillapító lépcsők" azt a logikus elgondolást tartalmazzák, hogy a fájdalmat mindig intenzitásának megfelelően csillapítsuk, s ha nem szükséges, ne a legerősebb analgetikumokkal kezdjük a kezelést. A lépcsők sorrendje ennek megfelelően: nem opioid szerekenyhe opioidokerős opioidok. Természetesen minden csoportba több hatóanyag tartozik, s az adjuváns szerekkel is kiegészíthetjük a kezelést. Nem lehet elégszer hangsúlyozni annak fontosságát, hogy a fájdalomcsillapítót a beteg által érzett fájdalom erősségének függvényében kell megválasztani, és nem szabad, hogy az orvos által feltételezett fájdalom-intenzitás, vagy a beteg
várható
élettartama
határozza
azt
meg.
Az
a
túlhaladott
orvosi
szemlélet,
mely
a
kábító
fájdalomcsillapítókat a terminális állapotig elkerülni igyekszik, számos okból helytelen: a betegek nem válnak a kórlefolyás legnagyobb részében fájdalommentessé, emiatt életminőségük romlik, s a fájdalomhoz társuló pszichés komponensek rögzülése végül az adekvát fájdalomkezelést is megnehezíti
(6),
(10),
(12),
(15)
. A
lépcsőzetességhez nem szükséges minden esetben mereven ragaszkodni, a józan megfontolás és tapasztalat segíthet kezelés mihamarabb kellő hatást ígérő szerrel való kezdésében. Gyógyszeres fájdalomcsillapítás Az alábbiakban - terjedelmi okokból - a fájdalomcsillapító gyógyszerekkel foglalkozom, s a részletes hatásmechanizmus leírásától eltekintek. Nem feledkezhetünk meg viszont arról, hogy vannak olyan esetek, melyekben a gyógyszeres kezelés (a legnagyobb gondosság ellenére) eredménytelen. Ilyenkor felmerül az eszközös fájdalomcsillapítás (anesztéziai, vagy akár idegsebészeti módszerek alkalmazása), melynek érdekében a
daganatos betegek további terápiáját érdemes onkológiai szakrendeléssel, fájdalom-ambulanciával konzultálni, mivel a megfelelő betegutak így biztosíthatók leginkább
(17), (18)
Első fájdalomcsillapító lépcső Ebbe a csoportba a "nem opioid" szerek tartoznak, melyeket - a paracetamol kivételével - NSAID ("non steroidal anti-inflammatory drugs") csoport néven foglalhatunk össze. Jellemzőjük, hogy fájdalomcsillapító hatásuk mellett lázcsillapításra, gyulladáscsökkentésre és a thrombocyta-aggregáció gátlására is alkalmasak. Sajnos, ezek a gyógyszerek - bár az adagolási előírások betartásával és a mellékhatásokra figyelve az enyhe fájdalmakat megbízhatóan csillapítják - a gyakorlatban nem veszélytelenek. Szinte minden háztartásban "felhalmozódnak" a legkülönbözőbb fantázianéven forgalomba kerülő gyógyszerek maradékai, tág lehetőséget kínálva az öngyógyításra. Nem kellő hatékonyság esetén ismételten és együttesen beszedve ezeket (esetleg "kombinálva" az orvos által aktuálisan rendelt szerrel is) könnyen bekövetkezhet a javasolt dózis túllépése. A gyógyszerek közös jellemzője a "plafon-effektus", amikor a dózis - pontosabban a szervezetben jelenlevő szerkoncentráció - emelése a kívánt fájdalomcsillapító hatást már nem fokozza, de a mellékhatásokat igen. Talán nem szükséges külön felhívni a figyelmet arra, hogy az ebbe a csoportba tartozó szereket éppen emiatt egymással ne kombináljuk. A 2. táblázatban mutatom be - a teljesség igénye nélkül - az ebbe a csoportba tartozó szerek onkológiában szokásos adagolását. A "napi 3x1" dozírozás gyakran nem megfelelő, az alapvető szempont a folyamatos fájdalommentességre való törekvés. A konkrét gyógyszer kiválasztásánál érdemes figyelembe venni a mellékhatások és kísérő betegségek mellett a betegre háruló költségeket is, s megbeszélni az originális vagy generikus, a nagyobb és kisebb hatóanyag-koncentrációjú készítmények rendelését
(19), (20), (21)
2. táblázat A WHO első fájdalomcsillapító lépcsőjébe tartozó leggyakoribb hatóanyagok és adagolásuk
hatóanyag
adagolás
egyszeri dózis
paracetamol
4-6 óránként
500-1000 mg
acetyil-salicylsav
4-6 óránként
500-1000 mg
ibuprofen
4-6 óránként
200-400 mg
naproxen
8-12 óránként
250-400 mg
naproxen-natrium
6-8 óránként
275-550 mg
niflumixsav
6-8 óránként
250 mg
piroxicam
8-12 óránként
10-25 mg
indomethacin
6-8 óránként
25-50 mg
noraminophenazon
4-6 óránként
500-1000 mg
aminophenazon
4-6 óránként
300-600 mg
diclofenac
6 óránként
75-150 mg
.
Második fájdalomcsillapító lépcső Ebbe a csoportba természetes és mesterségesen előállított opioidok tartoznak, melyeket a harmadik lépcsőben szereplő "maior" szerektől elsősorban nem kémiai felépítésük, hanem effektivitásuk különböztet meg. Mindenképpen fontos leszögezni, hogy nemcsak a később részletezendő adjuváns szerekkel kombinálhatók és kombinálandók, hanem az NSAID-okkal is, mivel hatásuk összegződik, de mellékhatásaik eltérőek. A codein és az etilmorphin - bár ebbe a csoportba tartoznak - gyakorlati jelentőséggel nem bírnak a daganatos betegek fájdalomcsillapításában. Dihydrocodein A dihydrocodein mind - farmakokinetikai okból napi 6 alkalommal szedendő - tabletta, mind 12 órás hatékony szerkoncentrációt biztosító retard készítmény formájában hozzáférhető. Az opiátok mellékhatásai ennél a szernél is fellépnek, de a köhögéscsillapító és a szubjektív dyspnoe csökkentéseként jelentkező légzés-deprimáló hatást terápiásan is kihasználjuk akkor, amikor pl. mellkasi tumor-massza okozta fájdalom és kínzó ingerköhögés csökkentésére adjuk vagy székrekedést okozó mellékhatása miatt a fájdalmas hasmenés (pl. sugárkezelés okozta bélgyulladás) enyhítésére alkalmazzuk. Tramadolum A tramadolum analgetikus hatását két mechanizmussal fejti ki: kisebb mértékben az opiát-receptoron át, illetve (döntően)
a
noradrenalin-receptorokon
szerotonin
valamint
noradrenalin
"re-uptake"
gátlása
révén.
Elterjedtségében és népszerűségében a sokféle gyógyszerforma (tabletta, kapszula, retard-készítmények, oldat, cseppek, végbélkúp, injekció) adta változatos alkalmazási lehetőség mellett szerepet játszhat, hogy rendelése fokozottan ellenőrzött szernek nem minősülvén - mindig egyszerűen történhetett. A nem tartós hatású készítményeket napi három-négy alkalommal adjuk. Fájdalomcsillapító hatása mellett kedvező mellékhatásprofilja is közkedveltté teszi: obstipatiót, légzés-depressziót nem vagy csak igen ritkán okoz, nem eredményez hisztamin-felszaporodást, a myocardium-functióra nem hat (de hányingerre, hányásra, szédülésre, esetleg vérnyomás-esésre számítani kell, s a koponyaűri nyomást is emelheti). A napi dózist 400 mg-ban célszerű maximálni, függetlenül a bejuttatás módjától.
Harmadik fájdalomcsillapító lépcső Jellegzetesen az enyhe opioidok hatástalanná válása után kerül sor az ebbe a csoportba tartozó szerek alkalmazására. Az "alapszer" elvben ma is a morfin, de leggyakrabban alkalmazott a fentanyl; egyre nagyobb jelentőségűek a hydromorphon és az oxycodon; a parciális agonisták közül a buprenorphin alkalmazható, míg a methadon és pethidin a daganatos fájdalom csillapításában egyre inkább háttérbe szorulni látszanak. Az egyes szerek egymással történő néhány havonta történő felváltása (opioid-rotáció) nemcsak a mellékhatások miatt lehet szükséges, hanem a beteg egyéni biokémiai jellegzetességei vagy a különféle fájdalomtípusokban eltérő hatásosság miatt is. Ennek alapja az azonos fájdalomcsillapító hatást kiváltó (ekvi-analgetikus) dózisok ismerete (3. táblázat).
3. táblázat Kábító fájdalomcsillapítók ekvi-analgetikus dózisai
Hatóanyag
Per os dózis (mg)
Parenteralis dózis (mg)
morphin
30
10
buprenorphin
0,4 (sublingualis)
0,3 (transdermalis)
dihydrocodein
60
-
fentanyl
-
0,1
hydromorphon
7,5
1,5
methadon
20
10
oxycodon
20
-
pethidin
300
75
tramadol
120
80
Morfin A morfin az erős fájdalomcsillapítók "klasszikus" szere, a gyógyszer összehasonlításának alapja, mely valamennyi opiát-receptoron agonista hatást fejt ki. A korszerű készítmények megjelenése korábban szinte elképzelhetetlen kényelmet jelent a morphin-kezelésben. Létezik - sajnos, indikációhoz kötött, kiemelt társadalombiztosítási támogatással jelenleg nem rendelkező
(22)
-
gyors hatású tabletta, mely az akut és áttöréses fájdalmak kezelése mellett elvben a szükséges dózisának "titrálását" is lehetővé teszi. A gyakorlatban ritkán határozzuk meg így az adagot, hanem eleve a retard készítmények alacsony dózisait választjuk. A 12 óra hatástartamú kapszulában a hatóanyag etilcellulózzal bevont "mikrogyöngyökben" található, melyek a kapszula szétesése után a gyomor-béltartalomban elkeverednek, vagy ha szükséges - kiöntés után ételben, folyadékban elkeverhetők, szondán át is adhatók. Az ugyancsak 12 órás hatástartalmú tabletta hatóanyaga mátrix-bevonatú, ezért szétrágni, eltörni nem szabad. A gyógyszertechnológia fejlődése és az orális készítmények effektivitása ellenére nem feledkezhetünk el a morfin injekciós adásáról sem. A "hagyományos" intramuscularis vagy intravénás adás a daganatos betegek fájdalomcsillapítására nem kedvező: általában nem lehet egyenletes gyógyszer-koncentrációt elérni vele, és a gyakran (4 óránként) történő injekciózás jóformán csak fekvőbeteg-gyógyintézetben érhető el, s mind a betegnek, mind az ápoló-személyzetnek jelentősen megterhelést jelent. A tartós intravénás (infúziós, perfúziós) alkalmazás - ugyancsak kórházi körülmények között - nagy dózisok parenterális bevitelét is lehetővé teszi. A folyamatos subcutan adás során kis áramlási sebességgel, pumpával jutatjuk be tartósan rögzített tűn keresztül a morfin-oldatot a mellkas vagy a hasfal bőre alá. Arra is van technikai lehetőség, hogy a beteg - előre beállított mértékben - szabályozza az adagolás (PCA = Patient Controlled Analgesia)
(1), (6), (17), (23), (24)
. Talán felesleges
hangsúlyozni, hogy a morphinnak (és a harmadik fájdalomcsillapító lépcső legtöbb vegyületének) "maximális" dózisa nincs. Az adagot fokozatosan addig lehet és kell emelni, amíg fájdalommentességet (vagy elviselhető fájdalmakat) nem érünk el, vagy ameddig a - megfelelően kezelés ellenére fellépő - mellékhatások elviselhetetlenné nem válnak.
Fentanyl A fentanyl a daganatos fájdalom tartós csillapítására transzdermális formában alkalmazható. Antalgiás hatása a morfinéval azonos, mellékhatás-spektruma eltérő, több szempontból kedvezőbb.
(25)
. A kevesebb obstipatio,
hányinger, hányás és szedáció részben annak tulajdonítható, hogy a szer a bőrön át, a gasztrointesztinális traktus megkerülésével szívódik fel, részben annak, hogy a 72 órás, folyamatos fentanyl-felszabadulás még az orális retard opioid-készítményeknél is egyenletesebb vérszintet biztosít. Amikor az opioidok bevitele parenterálisan lenne csak lehetséges, vagy morfin intolerancia áll fenn, illetve a beteg együttműködése a fájdalomcsillapító adagolásában bizonytalan, a 72 óráig hatásos, bőrön át felszívódó fentanyl optimális kezelési módot jelent. A fentanyl-tapasz kényelmes és biztonságos, a jelek szerint a betegek és orvosok között méltán népszerű leggyakrabban alkalmazott - analgetikum
(12)
, de alkalmazása kellő odafigyelést igényel. A lassú és folyamatos
felszívódás miatt a beteg az első 12 (esetleg 24) órában kiegészítő fájdalomcsillapítást igényel, hasonló okokból a tapasz eltávolítása után is csak lassan csökken a szérum-koncentráció, erre az elhúzódó hatásra gondolni kell. A farmakokinetika standard felszívódási körülményekre vonatkozik, sérült, gyulladt bőrre ragasztás vagy a bőrerek tágulata és a gyorsult keringés fokozott felszívódást eredményez, míg a generalizált ödéma, fibrózis (pl. sugárkezelés után), rossz perifériás keringés ezzel ellentétes hatásúak. A külső vagy belső (láz) magas hőmérséklet elősegíti a felszívódást. Ha a tapasz nem egyenletesen tapad a bőrre (súlyos cachexia, helytelen felhelyezés, erős izzadás, vagy testszőrzet miatt), akkor értelemszerűen kevesebb hatóanyag jut a szervezetbe. Tapasztalataim szerint a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy a fentanyl-tapaszt ne a fájdalmas területre, hanem olyan bőrfelületre ragasszák, ahonnan - a fentiekre gondolva - leginkább remélhető a biztonságos és egyenletes felszívódás
(1), (3), (6), (17), (26), (27), (28)
.
Hydromorphon A hydromorphon alapvegyületként gyors és rövid hatású analgetikum, a morfinnál erősebb fájdalomcsillapító. Orálisan alkalmazva biológiai hasznosulása magas. Két tartós hatású készítménye is forgalomban van: a 12 órás hatástartamú kapszula, mely lassú felszívódású ("slow-release") granulátumokat tartalmaz (ezek ételben elkeverhetők, szondán át adhatók), és a 24 órás hatású, ozmotikus rendszerű tabletta. Ez utóbbinál maga a tabletta nem oldódik fel - gasztrointesztinális szűkületek, vak tasakok esetén adása nem javasolt - s a hatóanyagot a benne levő gél duzzadása juttatja ki. Mivel a hydromorphon csaknem kizárólag a májban metabolizálódik, vesekárosító bomlástermék nem képződik, s ez adását biztonságosabbá teszi károsodott vesefunkció esetén, viszont rossz májműködés mellett óvatosság szükséges.
(6), (29), (30)
Oxycodon Az oxycodon hatása a morphinéhoz hasonló. Felszabadulása a retard filmtablettából két fázisban következik be: a gyors felszívódású komponens háromnegyed óra múlva már csökkenti a fájdalmat és hatása 4 órán keresztül tartana, viszont ekkorra már a lassan felszabaduló retard komponens is hatékonnyá válik, s így összességében 12 órán keresztül biztosít analgesiát. Jó hatása mellett hasznos tudni, hogy külföldön gyakori vele a visszaélés (32)
(6), (31),
. A fokozottan ellenőrzött szernek minősülő gyógyszerek rendelésének hazai szabályozása és ellenőrzése
(7)
remélhetően gátat tud szabni ennek a jelenségnek, mely - hangsúlyozottan - nem a daganatos betegek körében jelentkezik.
Buprenorphin A buprenorphin félszintetikus származék, mely parciális agonista és antagonista hatású. Dózis-hatásgörbéje a WHO III. lépcsős fájdalomcsillapítói között kivételesen a hatás-mellékhatás vonatkozásában "plafon-effektust" mutat. A sublingualis tabletta gyorsan felszívódik, s így az áttöréses fájdalmak kezelésére ajánlják, a transzdermális forma 72 órás hatástartamú
(6), (33), (34)
.
Adjuváns szerek A WHO valamennyi fájdalomcsillapító lépcsőjében szükség lehet alkalmazásukra mindazon esetben, amikor egyedül fájdalomcsillapítók adásával nem érünk el megfelelő fájdalommentességet. Az adjuváns szerek szekunder analgetikumok, co-analgetikumok - olyan vegyületek, melyek nem elsődlegesen fájdalomcsillapító javallatúak, de valamely fájdalom-típusban az analgetikus hatást fokozzák vagy a beteg fájdalomhoz csatlakozó, az életminőséget kedvezőtlenül befolyásoló tüneteit (pl. álmatlanság, depresszió, szorongás) enyhítik. Alkalmazásuk, dozírozásuk minden esetben egyedi, s "óra szerint" történik. Az adjuváns szerek szükségessé teszik a beteg jó kooperációját, elsősorban türelmét, mivel a dózis felépítése (kis dózisokkal kezdő "kititrálása") időigényes feladat és eredményességük - még a hatékony szer és dózis megtalálása után is - csak lassan ítélhető meg.
(1), (3), (6), (10), (35)
.
A daganatos betegek fájdalomcsillapításának mindennapos gyakorlatával foglalkozóknak az egyes szerekkel kapcsolatos saját tapasztalatai különbözőek, s ennek megfelelően gyógyszerpreferálásuk eltérő. Mivel a szekunder analgetikumokkal kontrollált klinikai vizsgálatok nem történnek, merev szabályokat alkalmazásukra nem is lehet előírni
(36)
.
Az adjuváns szerek legfontosabb csoportjait, javallatait és megjegyzésként az alkalmazás során figyelembe veendő szempontokat Horváth és Török
(1)
nyomán mutatom be (4. táblázat).
4. táblázat A leggyakrabban alkalmazott adjuváns analgetikumok
gyógyszercsoport kortikoszteroidok
antikonvulzív szerek
antidepresszánsok
javallat
megjegyzés
koponya- és gerincűri
általános mellékhatások
nyomásfokozódás, vena cava
figyelembevétele; mellékvesék
superior syndroma; májtok
károsodása esetén különleges
feszülése, csontáttétek
óvatosság leépítésükkor
neuropathiás fájdalom (főleg
csontvelő-károsodás veszélye (3
folyamatos, lancináló)
hónapon túl óvatosság)
neuropathiás fájdalom (főleg
analgetikus adag kisebb, mint az
folyamatos, égő jellegű)
antidepresszív; a hatás felméréséig mintegy
3
hét
szükséges;
anticholinerg mellékhatás lehet
orális lokál-anesztetikumok
centrális izomrelaxánsok
neuroleptikumok
neuropathiás fájdalom (főleg
széles mellékhatás-spektrum,
folyamatos, lancináló)
óvatos alkalmazás
neuropathiás fájdalom; izom-
szedáció, zavartság lehetséges,
spasmus következményei
elvonási tünet felléphet
fájdalomhoz csatlakozó szorongás
szedáció, ortosztatikus hipotónia,
nyugtalanság, émelygés, hányás
extrapiramidális tünet lehetséges,
esetén
kialakulhat "malignus neuroleptikus szindróma"
benzodiazepinek
szorongás, spasmus, esetleg
szedáció előfordul, paradox reakció
neuralgiform fájdalom
lehetséges
A többek által idesorolt biszfoszfonátokat a daganatok kezelésére is jogosult szakorvos rendelheti
(22)
.
Csontáttétekben nemcsak a fájdalmat csillapítják, hanem a csontanyagcsere befolyásolásával a patológiás törések (beleértve
a
csigolya-kompresszió)
kockázatát
is
csökkentik,
valamint
a
hypercalcaemia
kezelésében
elengedhetetlenek; inkább a tumorterápia, mintsem a fájdalomcsillapítás körébe tartoznak. Néhány gyakorlati megfontolás a fájdalomcsillapítással kapcsolatban Valamennyi fájdalomcsillapító esetében gondolni kell arra, hogy a megfelelő dózis beállítása időt és türelmet követel, s a beteget fel kell világosítani arról, hogy az első nap (vagy napok) során tapasztalt nem kellő fájdalomcsökkenés nem a hatástalanságot, hanem az adagolás módosításának szükségességét jelzi. Egyidejűleg lehetőleg ne változtassunk az analgetikum és az adjuváns szer hatóanyagán és mennyiségén, mert az esetleges mellékhatások megítélése ekkor nehéz vagy lehetetlen lesz. Olyan gyógyszerformát válasszunk, mely a beteg számára elfogadható (sokan idegenkednek például a végbélkúptól), s önállóan (vagy családtagok segítségével) alkalmazható
(azaz
a
fájdalomcsillapítás
lehetőleg
független
legyen
az
egészségügyi
szakszemélyzet
hozzáférhetőségétől). A tartós hatású készítmények nemcsak egyenletesebb szerkoncentrációt biztosítanak, hanem kényelmesebb adagolást is. Abban az esetben, ha a beteg általában fájdalommentes, csak speciális megterheléskor (pl. tisztálkodás), vagy ritkán jelentkezik áttörő fájdalom, ezt a "bázis" analgetikus változatlanul hagyása mellett rövid hatású szerekkel igyekezzünk csökkenteni. A fájdalom csökkenésével együtt járó megkönnyebbülést ne tévesszük össze az euphoriával, s a tumoros progresszió következtében növekvő fájdalmat ne tekintsük a gyógyszerhez való hozzászokásnak. Az első fájdalomcsillapító lépcső vegyületeinek hatékonyságát nemegyszer hajlamosak vagyunk alábecsülni, pedig megfelelő adagolás mellett hosszú ideig jó effektust érhetünk el velük. Kiválasztásukkor mindig különös figyelmet kell fordítani a potenciális, illetve a ténylegesen kialakult mellékhatásokra. Több évtizedes az az adat, mely szerint csaknem olyan arányban kell a második fájdalomcsillapító lépcsőre váltani a mellékhatások, mint a nem megfelelő hatás miatt
(37)
. A korszerű készítmények mellett ez az arány ugyan már más, de a tény mégis figyelemfelhívó, s
arról sem feledkezhetünk meg, hogy a nem szteroid gyulladásgátlók esetén is lehet abusus, sőt, gyakrabban, mint opioidok esetén
(38)
.
A második fájdalomcsillapító lépcsőben az eltérő hatásmechanizmus és mellékhatás-spektrum miatt lehetséges a tramadolum és dihydrocodein közötti váltás, ennek ellenére ezzel a lehetőséggel a gyakorlatban ritkán élünk.
Ismételten hangsúlyozni kell a tramadol kedvező hatását a neuropátiás fájdalomban, és a dihydrocodein esetén leírt társjavallatok jelentőségét. A harmadik fájdalomcsillapító lépcső készítményeinek kiválasztását nagyban befolyásolja a morfinnal kapcsolatos előítéletek erőssége. A többi szerrel kapcsolatban néhány gondolatot viszont érdemes újra feleleveníteni:
A transzdermális készítmények rendelésekor a feltapadás és felszívódás (korábban részletesen leírt) szempontjait gondosan mérlegeljük, alkalmazásukkor a hatékony dózis lassú felépülésére és a hatóanyag elhúzódó kiürülésére gondolni kell.
A nyelési zavarban szenvedő betegek gasztrosztómán keresztül langyos, pépes ételben elkeverve a morfin és a hydromorphon kapszula mikro-gyöngyeit, illetve granulátumait, ezek is 12 órás hatástartamú fájdalomcsillapítást biztosítanak.
A hydromorphon ozmotikus rendszerű tablettáját a gyomor-bélrendszerben levő szűkületek vagy vak tasakok esetében ne, vagy csak kivételesen és nagy óvatossággal alkalmazzuk.
A hydromorphon hepatikus úton történő metabolizációja miatt csak különleges óvatossággal adható rossz májműködés esetén, viszont károsodott veseműködés mellett biztonságos.
A buprenorphin adagolásánál vegyük figyelembe, hogy a szer "plafon-effektussal" rendelkezik, azaz a dózis "korlátlan" emelése nem a fájdalom csökkenését, hanem a mellékhatások súlyosbodását jelenti.
Végül, de nem utolsósorban kérem az olvasót, hogy a fájdalomcsillapításra vonatkozó döntéseit a beteg panaszainak messzemenő figyelembevételével, az alkalmazott szerek alkalmazási előírásainak áttanulmányozása, tudományos tények mérlegelése alapján, s nem a "terápiás divatokat" követve, hanem a konkrét páciens érdekét tekintve hozza meg.
Összefoglalás A daganatos betegek fájdalomcsillapítása krónikus, nemegyszer igen súlyos panaszok enyhítését jelenti, mely csak a beteg állapotának, kísérő betegségeinek felmérése után, vele megbeszélve, kívánságait - a szakmai elvek feladása nélkül - lehetőség szerint figyelembe véve, a fájdalom intenzitását és jelleget felmérve lehet sikeres. A folyamatos fájdalommentesség biztosítása érdekében a gyógyszereket nem szükség szerint, hanem előre meghatározott gyakorisággal ("óra szerint") adjuk, és a WHO fájdalomcsillapító lépcsőit (az enyhébbtől az erélyesebb analgetikumok felé haladva) követve állítsuk be a gyógyszerelést. Soha nem a beteg várható élettartamának, hanem panaszainak alapján, s az egyéb terápiás döntésekhez hasonlóan, gondos megfontolás alapján, a készítményekre vonatkozó tényeket mérlegelve válasszuk ki leginkább megfelelőnek tűnő kezelést. Az első fájdalomcsillapító lépcsőbe nem steroid gyulladásgátlók és a paracetamol, a másodikban tramadol és dihydrocodein, a harmadikban vagy morfin vagy egyéb "maior analgeticumok" (fentanyl, hydromorphon, oxycodon, buprenorphin) tartoznak. A harmadik fájdalomcsillapító lépcsőbe tartozó szereknek farmakológiai értelemben vett "maximális" dózisa általában nincs, az adag fokozatos emelésével kell törekedni a megfelelő fájdalommentesség elérésére. Az opioid-rotáció során a szereket néhány havonta váltogathatjuk. A különböző lépcsők készítményei kombinálhatók, s mindegyikben hasznos lehet adjuváns szerek adása is. Kulcsszavak: daganat, fájdalomcsillapítás
dr. Pikó Béla centrumvezető főorvos Békés Megyei Képviselőtestület Pándy Kálmán Kórháza, Megyei Onkológiai Központ
[email protected]
Irodalom 1.
Horváth Zs, Török K: A daganatos betegek tüneti farmakoterápiája, in: Jeney A, Kralovánszky J (szerk.): Onkofarmakológia, Medicina, Bp., 2005, 554-564
2.
Stejnward, J, Teoh, N: The scope of the cancer pain problems, Adv Pain Res Ther, 1990; 16:7-12
3.
Bogos Krisztina: A tüdődaganatos betegek fájdalomcsillapítása, in: Kovács G, Ostoros Gy, Szondy K: Tüdőrák a gyakorlatban, Medicina, Bp., 2004, 156-160
4.
Caraceni A, Portenoy RK: An international survey of cancer pain characteristics and syndromes, Pain, 1999; 82:263-274
5.
Magyar Rákellenes Liga: Felesleges fájdalom. Kutatás a tumoros fájdalomcsillapítás helyzetéről, Recept, 2000; 11:19-20
6.
Pikó B, Bassam A: Fájdalomcsillapítás onkológiai és onkohematológiai betegségekben, in: Dank M, Demeter J (szerk.): Hatóanyagok, készítmények, terápia - Fókuszban az onkológia és onkohematológia, Melinda, Bp., 2006, 765-788
7.
Kismarton J: Erős hatású fájdalomcsillapítók rendelése a hatályos jogszabályok alapján, LAM, 2008; 18:616-619.
8.
Rácz J (felelős kiadó: Nemzeti Rákellenes Program, Egészségügyi Szakképző és Továbbképző Intézet, Bp., 2006, 56
9.
Saunders, C. Dying of cancer, St Thomas's Hospital Gazette, 1958; 56:37-47
10. Grossman, SA, Nesbit, S: Cancer pain, in: Abeloff, MD, Armitage, J O, Niederhuber, JE, et al (eds): Cilinical Oncology, Philadelphia, Elsevier Inc., 2004, 340-395 11. Pikó, B, Liska, M, Csiffári, M: A daganatos betegek fájdalomcsillapítása, Praxis, 1995; 4:7-14 12. Borbényi, E, Dank, M, Makó, E: Fájdalomcsillapítás a daganatos betegek kezelésében, Magyar Onkológia, 2001; 45:81-88 13. Dühmke RM, Cornblath DD, Hollingshead JRF: Tramadol for neuropathic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003726. pub2. www.cochrane.org/cochrane/revabstr/AB003726.htm. 14. Sindrup SH, Andersen G, Madsen C, et al.: Tramadol relieves pain and allodynia in polyneuropathy: a randomised, double-blind, controlled trial, Pain 1999; 83:85-90. 15. Telekes A: A daganatos betegek fájdalomcsillapítása, OMIKK, Bp. 1993, 124-132 16. Cancer Pain Relief and Palliative Care. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series, No 804, Geneva, World Health Organization, 1990 17. Institute for Clinical Systems Improvement: Health Care Guideline: Assessment and Management of Chronic Pain, Third Edition, July 2008 http://www.icsi.org/pain__chronic__assessment_and_management_of_14399/pain__chronic__assessme nt_and_management_of__guideline_.html
18. Embey-Isztin D: Komplex regionális fájdalom szindróma, Ideggyógyászati Szemle, 2008; 61:49-53. 19. Paál T: Generikus gyógyszerek, Orvostovábbképző Szemle, 2006; 13:13-23. 20. EMEA (European Medicines Agency): Kérdések és válaszok a generikus gyógyszerekkel kapcsolatban, 2007. 07. 22. http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/pcwp/EMEA-2007-0440-00-00-ENHU.pdf 21. Gaálné Knippel B: Költségkontroll mechanizmusok az uniós gyógyszerellátásban, IME, 2008; 8:6-10 22. Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Az emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegségcsoportok, indikációs területek és a felírásra jogosultak köre http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/GYOGYSZER/TAB10947630/E ULISTA_2008_12_01.PDF 23. Fudin, J; Smith, HS et al. Use of continuous ambulatory infusions of concentrated subcutaneous hydromorphone versus intravenous morphine: cost implications for palliative care. Am J Hosp Palliat Care 2000; 17:347-353 24. Fonzo-Christe, C; Vukasovic, C; Wasilewski-Rasca, AF et al: Subcutaneous administration of drugs in the elderly: survey of practice and systematic literature review, Palliative Medicine, 2005; 19:208-219 25. Payne, P; Matthias, SD, Pasta, DJ et al: Quality of life and cancer pain: stratification and side effects with transdermal fentanyl versus oral morphine, J Clin Oncol 1998; 16:1588-1593 26. Kisegyházi A: A transdermalis fentanyl (Durogesic) alkalmazása a háziorvosi gyakorlatban, Családorvosi Fórum, 2004; (időszaki kiadvány), 49-51 27. Embey-Isztin D: Kábító fájdalomcsillapítók a mindennapi gyakorlatban, Rehabilitáció, 2006; 16:14-16 28. Hair, PI; Keating, GM; McKegae, K: Transdermal Matrix Fentanyl Membrane Patch (MatrifenŽ) in Severe Cancer-Related Chronic Pain, Drugs, 2008; 68:2001-2009 29. Sohn, W: Hydromorphon - ein starkes Opioid mit Vorteilen bei der Verstoffvechse-lung (ein Überblick), Fortshritte der Medizin, 2003; 121:51-55 30. Telekes A: A hydromorphon szerepe a fájdalomcsillapításban, LAM, 2008; 18:675-679 31. DEA Briefs & Background, Drugs and Drug Abuse, Drug Description, Oxycodone, www.usdoj.gov/dea/concern/oxycodone_factsheet.html 32. Elsner A: "Hillbilly Heroin" Causing Major Crime in U.S., MedicineNet, www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=46202.html 33. Griessimger N, Sittl R, Likar R: Trandermal buprenorphon in clinical practice - a post-marketing surveillance study in 13.179 patients, Curr Med Res Opin, 2005; 21:1147-1156 34. Sittl, R: Transdermal buprenorphine in the treatment of chronic pain, Expert Rev Neurother, 2005; 3:315-323 35. Sohn, W: Der Weg zur Schmerztherapie auf WHO Stufe III - Zum besseren Verständ-nis der Behandlung starker chronischer Schmerzen, Fortshritte der Medizin, 2001; 119:81-89 36. Thurzó L: Adjuváns szerek, in: Kismarton J., Vasváry A.: (szerk.): A fájdalom-csillapítás gyakorlati kérdései, Magyar Rákellenes Liga, Magyar Betegjogi Közhasznú Egyesület, Budapest, 2004, 66-76 37. Ventafridda, V; Tamburini, M; Caraceni, A et al: A validation study of the WHO method for cancer pain relief, Cancer, 1987; 59:851-856 38.
Magyarországi Fájdalom Társaság: Minden betegnek joga van fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez (Daganatos eredetű fájdalomcsillapítás) in: Horváth J A (szerk.): Analgetikai útmutató 2006., Diagnosztikus és terápiás ajánlások a fájdalomcsillapítás területéről, Klinikai irányelvek kézikönyve, Medition, Budakeszi, 2006, 46-55
http://www.webdoki.hu/cikk.php?cid=51140
