Ongewone beenulcera Diagnostiek en behandeling
Annelies Avermaete Maatschap dermatologie Avermaete-Blom, ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen
Ulcus cruris • Circulatiestoornissen • Fysische/chemische beschadiging van de huid • Infectieuze/parasitaire aandoeningen • ‘Overige’ – Leucocytoclastische vasculitis – Pyoderma gangraenosum
• Maligniteiten
Circulatiestoornissen Ulcus cruris venosum Arterieel ulcus Ziekte van Buerger Diabetes Ulcus hypertensivum van Martorell
Ulcus cruris venosum
Voorkeurslocalisatie thv binnenenkel
varices
hyperpigmentatie
Lokale verkleuring of verhardingen van de huid
• Atrofie blanche
Peau d’orange
grillige wondranden corona phlebectatica paraplantaris
corona phlebectatica paraplantaris
zware benen, jeuk, pijn, nachtelijke kramp
eczeem putjes oedeem
Dependency ulcus
contracturen immobiliteit Parese reuma
Circulatiestoornissen Ulcus cruris venosum
Arterieel ulcus Ziekte van Buerger Diabetes Ulcus hypertensivum van Martorell
Arterieel ulcus
Geen oedeem Scherpe wondranden
• • • •
Diagnosis: arteriolosclerotisch ulcus PostOp: False Doctor: BLOM, WILLEM Age: 45
Claudicatio intermittens Minder pijn bij afhangen been Koude blauwe/witte voet Weinig beharing, dystrophe nagels Zwakke pulsaties
Verouderende bevolking = toename risicofactoren arteriosclerose = toename arteriële ulcera
• Risicofactoren van arteriosclerose nemen toe: • • • • • •
Diabetes Hypertensie Overgewicht Roken Hypercholesterolemie Vergrijzing
Arterieel ulcus
diep en grillig zwarte necrose
Arterieel infarct
Circulatiestoornissen Ulcus cruris venosum Arterieel ulcus
Ziekte van Buerger Diabetes Ulcus hypertensivum van Martorell
Ziekte van Buerger (tromboangiïtis obliterans) • • • •
distale afsluitingen Jonge mannen Roken RX spiraalvormige arteriën
The real reason why dynosaurs became extinct.
Circulatiestoornissen Ulcus cruris venosum Arterieel ulcus Ziekte van Buerger
Diabetes Ulcus hypertensivum van Martorell
Diabetes/diabetische voet (ulcus diabeticum) • •
15% van alle diabetes patiënten Amputatie
Diabetes • Arteriosclerosis obliterans perifeer arterieel vaatlijden 4 tot 5 keer hoger verhoogde kans op wondinfectie Infecties vaak heftiger glucose spiegels scherp
neuropathie 60-70% ontbreken van de pijnzin druk ulcus dieper secundair geïnfecteerd necrotomie systemische antibiotica.
Necrobiosis lipoidica
Circulatiestoornissen Ulcus cruris venosum Arterieel ulcus Ziekte van Buerger Diabetes
Ulcus hypertensivum van Martorell
Ulcus hypertensivum v Martorell Zeldzaam Langdurige/ernstige/slecht ingestelde hypertensie Onderbeen Pijnlijk Uitsluitingsdiagnose/PA Therapie: bloeddruk, pijnbestrijding, wondverzorging
Ulcus cruris • Circulatiestoornissen • Fysische/chemische beschadiging van de huid • Infectieuze/parasitaire aandoeningen • ‘Overige’ – Leucocytoclastische vasculitis – Pyoderma gangraenosum
• Maligniteiten
Fysische/chemische beschadiging van de huid • Decubitus • Dermatitis artefacta
Decubitus
Decubitus
Fysische/chemische beschadiging van de huid • Decubitus • Dermatitis artefacta
Automutilatie
Ulcus cruris • Circulatiestoornissen • Fysische/chemische beschadiging van de huid • Infectieuze/parasitaire aandoeningen • ‘Overige’ – Leucocytoclastische vasculitis – Pyoderma gangraenosum
• Maligniteiten
Infectieuze en parasitaire aandoeningen •
Infectieuze en parasitaire aandoeningen Sommige micro-organismen (bacteriën, virussen, schimmels) kunnen rechtstreeks weefselnecrose gevolgd door ulceratie veroorzaken. Berucht is de ß-hemolytische streptococ (Streptococcus pyogenes, groep A). Deze bacterie veroorzaakt een scala aan klinische beelden, variërend van erysipelas, ecthyma (uitgeponste diepe ulcera), ernstige cellulitis, tot fasciitis necroticans, sepsis en multi-organ failure. Snelle behandeling met hoge doses antibiotica zijn nodig, met aandacht voor eventuele menginfecties met Staphylococcus aureus en anaërobe bacteriën. Alle chronische wonden raken secundair gecontamineerd met bacteriën (soms zelfs met schimmels, of maden), maar in de meeste gevallen, uitgezonderd een aantal micro-organismen die in onderstaande tabel genoemd worden, zijn deze contaminaties niet schadelijk voor de wondgenezing en behoeven niet met antibiotica behandeld te worden. Wondkweken worden meestal routinematig afgenomen, maar geven niet altijd een betrouwbaar beeld van de bacteriële flora in een wond. Meestal worden alleen de oppervlakkig levende bacteriën gekweekt, en ontbreekt informatie over in de diepte aanwezige (anaërobe) flora. Het besluit om antibiotica voor te schrijven moet worden gebaseerd op de combinatie van kweekuitslagen en klinische criteria, zoals tekenen van wondinfectie (koorts, roodheid, warmte). Bij osteomyelitis, een bekende complicatie van neuropathische ulcera, moet men proberen om zo representatief mogelijke kweken af te nemen, bij voorkeur uit het bot zelf of van de diepste weefsellagen tijdens een necrotomie. De behandeling bestaat uit excisie van het dode en/of geïnfecteerde weefsel en bot, eventueel met achterlaten van gentamycinekralen, en langdurig (minstens 6 weken) systemische antibiotica in hoge dosering (bij voorkeur intraveneus) [1]. Het stellen van de diagnose osteomyelitis op alleen een röntgenfoto kan moeilijk zijn. De diagnostiek is de laatste jaren verbeterd door de introductie van gelabelde leukocyten scans, en, vooral, MRI (magnetic resonance imaging) AIDS (acquired immune deficiency syndrome) veroorzaakt door HIV-infectie heeft een aantal ulcererende ziekten geherintroduceerd waarvan men dacht dat ze niet meer voorkwamen, zoals tertiaire lues, en ulcererende tuberculose. Verder kunnen bij AIDS atypische grote ulcera voorkomen veroorzaakt door herpes simplex of cytomegalovirus. Ook bacillaire angiomatosis, veroorzaakt door Rochalimae species, en histoplasmose horen in de differentiële diagnose van ulceraties bij HIV [2,3]. Het toegenomen wereldwijde reisgedrag, inclusief bezoek aan de tropen, heeft veroorzaakt dat we ook in ons land geconfronteerd kunnen worden met een aantal tropische ulcererende infecties, vooral Leishmaniasis, maar ook atypische mycobacteriën, ulcus tropicum [4], en diepe mycosen. Indeling ulcererende infectieziekten: - erysipelas, erysipelas bullosa, ectyma, fasciitis necroticans, loge/compartimentsyndroom (Streptococcus pyogenes)ulcererende pyodermie, impetigo bullosa (S. aureus)- ectyma gangrenosum (Pseudomonas)- septische embolie (o.a. meningococcen)gasgangreen (Clostridium)- difterie (Corynebacterium diphteriae)- anthrax (Bacillus anthracis) - complicaties door secundaire wondinfectie- osteomyelitis (meerdere micro-organismen)- toeweb infection - herpes, lues, lues II, lues maligna (lues III, gummata), granuloma inguinale, chancroid- lepra, framboesia (yaws), huidtuberculose, lupus vulgaris, atypische mycobacteriën, Buruli ulcus (Mycobacterium ulcerans)- papulonecrotic tuberculide- tularemia (Franciscella tularensis)- Leishmaniasis, bos-yaws (Leishmaniasis mucocutanea)- ulcus tropicum (Bacteroides, Borrelia vincenti en andere bacteria, waaronder S. aureus) - Madura foot, Maduramycosis (eumycetoma / mycetoma), chromoblastomycosis, coccidiomycosis, sporotrichosis, granuloma trichophyticum- amoebiasis- Kala azarhistoplasmosis- bacillary angiomatosis
Bulleus erysipelas
Bulleus erysipelas
Bulleus erysipelas
• Erysipelas/ fasciitis necroticans.
Impetigo bullosa
Impetigo bullosa
Maden
Leishmaniasis
Atypische mycobacterien
Ulcus tropicum
Ricketsia
Ulcus cruris • Circulatiestoornissen • Fysische/chemische beschadiging van de huid • Infectieuze/parasitaire aandoeningen • ‘Overige’ – Leucocytoclastische vasculitis – Pyoderma gangraenosum
• Maligniteiten
Leucocytoclastische vasculitis
multipele ulcera: necrose, hemorrhagische gebieden deels al weer genezende defecten
Diagnose: klinisch beeld/PA
Pyoderma gangraenosum
Pyoderma gangraenosum
Ulcus cruris • Circulatiestoornissen • Fysische/chemische beschadiging van de huid • Infectieuze/parasitaire aandoeningen • ‘Overige’ – Leucocytoclastische vasculitis – Pyoderma gangraenosum
• Maligniteiten
Maligniteiten Basaalcelcarcinoom Plaveiselcelcarcinoom Maligne melanoom
basaalcelcarcinoom
Basaalcelcarcinoom
PDT
Plaveiselcelcarcinoom
Maligne melanoom
