Ongeval aan de Veemkade op oudejaarsnacht Gemeente Amsterdam ProjectManagement Bureau Haven Amsterdam Stadsdeel Zeeburg

Rapport Gemeentelijke Ombudsman

Ongeval aan de Veemkade op oudejaarsnacht Gemeente Amsterdam ProjectManagement Bureau Haven Amsterdam Stadsdeel Zeeburg

Datum: 11 juni 2008 Rapportnummer: RA0826188

Rapportnummer: RA0826188 Pagina: 2/40

Inhoud Verzoek............................................................................................................................................................................... 3 Onderzoek ......................................................................................................................................................................... 3 Bevindingen .................................................................................................................................................................... 5 1. Voorgeschiedenis verbreding Veemkade ................................................................................................................ 7 2. Incidenten aan de kade..............................................................................................................................................12 3. De situatie ten tijde van het ongeval......................................................................................................................17 4. Het handelen van de gemeente na het ongeval ...................................................................................................21 Beantwoording van de onderzoeksvragen..................................................................................................25 Overwegingen .............................................................................................................................................................28 1. Voorgeschiedenis verbreding Veemkade ..............................................................................................................29 2. Incidenten aan de kade..............................................................................................................................................29 3. De situatie ten tijde van het ongeval......................................................................................................................31 4. Het handelen van de gemeente na het ongeval ...................................................................................................32 BIJLAGEN ......................................................................................................................................................................34


Verzoek Op 16 januari 2008 neemt de wethouder Ruimtelijke Ordening, en kort daarna ook de burgemeester, contact op met de ombudsman met de vraag of deze in beginsel bereid zou zijn om een onderzoek in te stellen naar de omstandigheden van het ongeval aan de Veemkade op 31 december 2007. Nadat de ombudsman deze vraag positief heeft beantwoord, dient het College van Burgemeester en Wethouders van Amsterdam op 23 januari 2008 het verzoek tot onderzoek in. Het onderzoek betreft de gemeente Amsterdam, met name Haven Amsterdam, ProjectManagement Bureau, Stadsdeel Zeeburg. Het gevraagde onderzoek heeft betrekking op: de omstandigheden van het ongeval aan de Veemkade op oudejaarsnacht 2007. De ombudsman wordt verzocht een antwoord te geven op de volgende vragen: • Hebben zich eerder vergelijkbare incidenten voorgedaan en is daar adequaat door de gemeente op gereageerd? • Hoe was de situatie ten tijde van het ongeval? • Heeft de gemeente ter plaatse voldoende veiligheidsmaatregelen getroffen? • Heeft de gemeente adequaat gehandeld na het ongeval?

Onderzoek De in de bevindingen van dit rapport weergegeven feiten zijn ontleend aan de informatie die is verstrekt door het ProjectManagement Bureau, door het hoofd beveiliging van het evenementenschip Ocean Diva, door het voormalig PvdA-raadslid Marres en door de Bestuursdienst/Openbare Orde en Veiligheid. Voorts is gebruik gemaakt van het proces-verbaal dat de politie naar aanleiding van het ongeval heeft opgesteld en van de ‘Quickscan ongevallenanalyse Veemkade’ door de Werkgroep Blackspots Amsterdam. Naast deze schriftelijke informatie is gebruik gemaakt van verklaringen die zijn afgelegd tijdens gesprekken die de ombudsman heeft gevoerd met: - het hoofd Sector Infrastructuur & Milieu en de projectmanager Afdeling Infrastructuur en Milieu van Haven Amsterdam; - de adjunct directeur en de projectmanager Oostelijke Handelskade van het ProjectManagement Bureau; - het hoofd Afdeling Projecten en het hoofd Handhaving en Vergunningen van de Sector Ruimtelijke Ontwikkeling en Beheer van Stadsdeel Zeeburg; - het hoofd Beveiliging van het evenementenschip Ocean Diva; - de directeur en de facilitair manager van Passenger Terminal Amsterdam; - de voormalig wethouder Haven. Op 11 april 2008 heeft de ombudsman het verslag van bevindingen ter reactie voorgelegd aan het ProjectManagement Bureau, Haven Amsterdam, Passenger Terminal Amsterdam, de voormalig wethouder Haven, het voormalig PvdA-raadslid Marres, Stadsdeel Zeeburg en het hoofd beveiliging van evenementenschip Ocean Diva. Tijdens een bijeenkomst op 23 april 2008 heeft de ombudsman het ProjectManagement Bureau, Haven Amsterdam en Stadsdeel Zeeburg in de gelegenheid gesteld om mondeling te reageren op het verslag van bevindingen. Daarbij waren aanwezig:


het hoofd Sector Infrastructuur & Milieu en de projectmanager Afdeling Infrastructuur en Milieu van Haven Amsterdam; de adjunct directeur en de projectmanager Oostelijke Handelskade van het ProjectManagement Bureau; de stadsdeelsecretaris en het hoofd Handhaving en Vergunningen van de Sector Ruimtelijke Ontwikkeling en Beheer van Stadsdeel Zeeburg. Zowel de mondelinge als de schriftelijke reacties zijn voor zover relevant verwerkt in dit rapport.


Bevindingen Veemkade De Veemkade ligt in het deelgebied Oostelijke Handelskade, dat valt binnen het grootstedelijke project Zuidelijke IJoever. In het kader van de ontwikkeling van het gebied is de verdeling van de bevoegdheden tussen de centrale stad en de stadsdelen in november 1991 door de Gemeenteraad vastgesteld1 en in juli 2004 opnieuw beschreven en vastgesteld 2. Hierbij geldt het principe dat alle zaken die verband houden met ontwikkeling (grondproductie) tot de bevoegdheden van de centrale stad behoren en zaken die verband houden met het beheer van de openbare ruimte tot de bevoegdheden van het stadsdeel. In het besluit van 1991 staat met betrekking tot de uitgangspunten onder meer het volgende te lezen (2.3.): “er wordt in principe gewerkt op basis van overeenstemming; bevoegdheden met betrekking tot de produktietaken zijn centraal; bij de vaststelling van het voorzieningenpakket zal slechts met zeer zwaarwegende argumenten kunnen worden afgeweken van het advies van het stadsdeel; beheer tijdens de realisatie ligt bij het stadsdeel.” Ten aanzien van het beheer van de openbare ruimte/water wordt in dat besluit onder meer het volgende aangegeven (2.4.2.): “Met deze voorstellen is het stadsdeel verantwoordelijk voor taken met betrekking tot beheer van openbare ruimte/water. ( . . .) . Dit betekent dat het stadsdeel: 1. voorstellen doet om de kwaliteit van het plangebied te verbeteren of te handhaven; 2. de maatschappelijke en ruimtelijke ontwikkeling volgt; 3. zorg draagt voor het beheer van het ingerichte openbare gebied; 4. zorg draagt voor een concept-kredietaanvraag ten behoeve van de eerste verstrating.( . . . ) . Aangezien het stadsdeel beheerder in de toekomst is van het thans nog als grootstedelijk aangewezen projectgebied en met dit voorstel verantwoordelijk wordt voor de in het PLABERUM3 genoemde fase 6, dient het stadsdeel reeds in de eerdere planfases bij het proces te worden betrokken.” “De coördinatie, de afstemming, de planning, het overleg, de informatie en de organisatie van het project liggen bij de projectgroep Oostelijk Havengebied.” (2.42. Organisatie) In de periode 2005 – 2006 hebben Stadsdeel Zeeburg en Haven Amsterdam aan een beheerovereenkomst voor de Veemkade gewerkt. Deze overeenkomst heeft betrekking op het beheer en onderhoud van dat gedeelte van de Veemkade dat in het cruiseseizoen als douanegebied afgesloten kan worden. Kortweg komt het er op neer dat Haven Amsterdam tijdens het cruiseseizoen van 1 april tot 1 oktober verantwoordelijk is voor dat deel van de Veemkade en Stadsdeel Zeeburg buiten het cruiseseizoen (zie bijlage 1). De overeenkomst is gedateerd op 19 april 2006 en partijen waren het volledig eens, op één discussiepunt4 na. Over dat punt schrijft Haven Amsterdam op 12 oktober 2006 een brief naar het stadsdeel; het stadsdeel geeft geen reactie. Haven Amsterdam gaat er van uit dat het stadsdeel akkoord is met de laatste versie van de beheerovereenkomst en stuurt die op 7 september 2007 (ondertekend) in tweevoud naar het stadsdeel ter ondertekening. Het stadsdeel geeft geen reactie. In zijn reactie op het verslag van bevindingen van de ombudsman verklaart het stadsdeel dat er nog geen sprake is van een beheerovereenkomst, maar van een concept.

1

Bevoegdhedenverdeling grootstedelijk project Oostelijk Havengebied d.d. 27 november 1991. Wijziging van de bevoegdhedenverdeling en geografische begrenzing van het grootstedelijk project Zuidelijke IJoever d.d. 7 juli 2004. 3 Plan- en besluitvormingsproces Ruimtelijke Maatregelen 4 Het betreft de afspraken ten aanzien van het buiten het cruiseseizoen ontvangen van zeeschepen waarop de International Ship and Port Security Code van toepassing is. 2


Foto: Peter Elenbaas

betrokken instanties Projectbureau Zuidelijke IJoever (PZIJ). PZIJ voert het projectmanagement uit ten behoeve van de gebiedsontwikkeling van de Zuidelijke IJoever; de Oostelijke Handelskade is een deelgebied daarvan. Het ProjectManagement Bureau (PMB) levert capaciteit/mensen aan PZIJ. De verschillende betrokken ambtelijke instellingen, alle met hun eigen taken en bevoegdheden, hebben zitting in verschillende werkgroepen die door het projectbureau worden aangestuurd. In die werkgroepen wordt zowel planvorming, besluitvorming als uitvoering van de gebiedsontwikkeling besproken en voorbereid. Eén van deze werkgroepen is de Werkgroep (later: Projectgroep) Oostelijke Handelskade. In deze werkgroep wordt overleg gevoerd over allerhande zaken die met de gebiedsontwikkeling van de Oostelijke Handelskade te maken hebben, waaronder ook de inrichting van de openbare ruimte en de verbreding van de Veemkade. Deze is in een apart werkverband onder ambtelijk opdrachtgeverschap van het havenbedrijf voorbereid. Het gebruik en beheer van de openbare ruimte komen hier aan de orde wanneer een specifiek probleem (zoals de kofferafhandeling van PTA in het verleden) of een specifieke relatie tot de bouwactiviteiten of de nieuwe inrichting speelt. Aan deze werkgroep nemen, naast ProjectManagement Bureau, de volgende instanties deel: Dienst Ruimtelijke Ordening, Ontwikkelingsbedrijf Gemeente Amsterdam, Stadsdeel Zeeburg, Ingenieursbureau Amsterdam, Haven Amsterdam, Dienst Milieu en Bouwtoezicht, Dienst Binnenwaterbeheer Amsterdam. Onder de centrale regie van PZIJ werken deze instanties samen om tot een gemeenschappelijk doel/resultaat (vastgesteld door de Gemeenteraad) te komen, zijnde de gebiedsontwikkeling van de Oostelijke Handelskade. Binnen dat samenwerkingsverband heeft iedere instantie zijn eigen taak en verantwoordelijkheid. Het overleg in de werkgroep is bedoeld om af te stemmen hoe en wanneer die verschillende taken en verantwoordelijkheden worden uitgevoerd. In deze werkgroep worden tevens de belangen van omwonenden en ondernemers aan de Veemkade bij de kadeverbreding geïnventariseerd. In dit rapport wordt het Projectbureau Zuidelijke IJoever aangeduid als PMB/PZIJ.


Haven Amsterdam is de initiatiefnemer voor de verbreding van de Veemkade ten behoeve van de passenger terminal en is verantwoordelijk voor de uitvoering van het project. Passenger Terminal Amsterdam (PTA) beheert de kade in opdracht van Haven Amsterdam en verhuurt de kade aan rederijen en aan evenementenschepen. Stadsdeel Zeeburg is buiten het cruiseseizoen beheerder van de Veemkade als openbare ruimte en heeft het tijdelijk beheer hiervoor tijdens bouwactiviteiten. In de periode dat bouwactiviteiten aan de Veemkade plaatsvinden, ontvangt het stadsdeel van PMB/PZIJ extra geld uit het ISV-budget5 Zuidelijke IJoever om de extra kosten die het gevolg zijn van de bouwactiviteiten, zoals bijvoorbeeld extra schoonmaken of handhaven, te dekken. Bevoegdheden van de burgemeester met betrekking tot de openbare orde (waaronder de verlening van horecavergunningen en evenementenvergunningen) zijn aan het stadsdeel gemandateerd. Stadsdeel Zeeburg heeft in zijn reactie op het verslag van bevindingen het volgende meegedeeld. “Wij menen dat het verslag in moet gaan op de gezamenlijke verantwoordelijkheid als uitgangspunt van de werkwijze van de betrokkenen in dat gebied. Een voorbeeld van die gezamenlijke verantwoordelijkheid is de wijze waarop door het Stadsdeel Zeeburg invulling wordt gegeven aan de beheertaak. Indien uitvoering van deze beheertaak leidt tot een aanpassing van de inrichting van de openbare ruimte dan wordt dit besproken in de projectgroep. In de projectgroep wordt samen besloten over de aanpassing. Uitvloeisel van de gezamenlijke verantwoordelijkheid is bijvoorbeeld ook het doorsturen van de aan de portefeuillehouder Openbare Ruimte van Stadsdeel Zeeburg gerichte e-mails over de situatie aan de Veemkade.” Het stadsdeel geeft in zijn reactie tevens aan dat “in de projectgroep steeds in gezamenlijkheid gehandeld” werd. “De rol van Stadsdeel Zeeburg verschilde niet van die van de andere deelnemers aan die projectgroep.”

1. Voorgeschiedenis verbreding Veemkade de oude kade In juli 1998 besluit de Gemeenteraad van Amsterdam tot de aanleg van de PTA op de kop van de Oostelijke Handelskade. Hoofdfuncties voor dit gebouw zijn onder andere de afhandeling van de cruiseschepen, opstapplaats voor riviercruisevaart, overstapplaats voor excursies en parkeerplaats voor touringcars. Er is een douaneregime van kracht dat vergelijkbaar is met dat van luchthavens. De passagiersterminal wordt in 2000 gebruik genomen. Sinds begin 2004 verhuurt PTA de kade incidenteel aan evenementenschepen, waaronder ook de Ocean Diva. Naar aanleiding van de ervaringen in de eerste jaren wordt duidelijk dat PTA kampt met interne logistieke problemen. Er is in het pand te weinig ruimte voor de koffers en buiten het pand, aan de kade dus, is niet genoeg ruimte voor een busbuffer voor touringcars. Daarvoor moet een oplossing gevonden worden. In 2004 doet zich een nieuw probleem voor: in verband met de invoering van de International Ship and Port Security Code (ISPS) die betrekking heeft op de beveiliging van schepen en havenfaciliteiten, wordt het douaneregime aangescherpt. Om te kunnen voldoen aan de ISPS-eisen wordt de Veemkade ter hoogte van de PTA en de directe omgeving tijdens het cruiseseizoen afgesloten voor het publiek. De afsluiting leidt tot grote onvrede bij de andere ontwikkelaars, eigenaren en gebruikers van de panden aan de Veemkade. In de planontwikkeling is er steeds rekening mee gehouden dat incidenteel een groot deel van de kade ten westen van de Jan Schaeferbrug als douanegebied zou functioneren en in dat geval afgesloten zou worden. Een 5

Investeringsbudget Stedelijke Vernieuwing.


permanente afsluiting van de kade staat echter op gespannen voet met wat in afspraken met de gemeente rond de gebouwexploitatie is vastgelegd. PMB/PZIJ stuurt hierover in september 2004 een notitie naar de burgemeester en de wethouder Haven. Daarin wordt onder meer voorgesteld dat PMB/PZIJ in opdracht van Haven Amsterdam een inventarisatie zal maken van de bezwaren van de ontwikkelaars, eigenaren en bewoners van de Veemkade ten westen van de Jan Schaeferbrug tegen de invoering van de ISPSveiligheidsmaatregelen. Voorts zal worden bezien welke “afsluitingsvariant” het grootste maatschappelijke en ambtelijke draagvlak heeft. Uiteindelijk moet er een oplossing komen die enerzijds voldoende waarborg biedt voor de veiligheid van de schepen en de terminal aan de Veemkade en anderzijds recht doet aan de verwachtingen van de andere partijen over het functioneren van hun panden aan de Veemkade. Uitgangspunt hierbij is dat een goede exploitatie van PTA mogelijk blijft. Kortgezegd: er moet een plan op tafel komen over een herinrichting van de Veemkade waarbij de logistieke problemen van PTA worden opgelost en waarbij de afsluiting van de kade voor de afhandeling van de cruiseschepen voldoet aan de ISPS-normen. overleg in de Projectgroep Oostelijke Handelskade In de projectgroep is men het er al snel over eens, dat alle problemen opgelost kunnen worden door een deel van de Veemkade te verbreden met een cruisesteiger. Wel is er discussie over de wijze waarop de nieuwe steiger van de kade afgescheiden moet worden om te kunnen voldoen aan de ISPS-eisen. Het gaat om de tegenstelling in het gebruik van de Veemkade als openbare ruimte en de Veemkade met een havenfunctie. Stadsdeel Zeeburg benadrukt dat de kade zoveel mogelijk openbaar moet blijven en zo veel mogelijk vrij zicht moet bieden. In verband daarmee heeft het stadsdeel grote bezwaren tegen het plaatsen van afsluitingshekken tussen de kade en een nieuw aan te leggen cruisesteiger. De wandelroute vanaf de verbindingsdam in het Oostelijk Havengebied tot aan de kop van de Oostelijke Handelskade moet vrij toegankelijk blijven. Ook de gebruikers van de kade en de (onafhankelijke) stedenbouwkundig supervisor6 achten dit van groot belang. Het stadsdeel is dan ook een voorstander van een variant met sloten, omdat daarmee het open karakter van de kade niet wordt aangetast en tegelijkertijd wordt voldaan aan de ISPS-eisen. Haven Amsterdam spreekt een voorkeur uit voor een steiger die met hekken van de kade wordt afgescheiden. Dat is de eenvoudigste en goedkoopste oplossing. Uiteindelijk kunnen alle partijen zich vinden in het volgende voorstel: er wordt een steiger aan de kade gebouwd die in het cruiseseizoen afgeschermd kan worden met verplaatsbare hekken. Na afloop van het cruiseseizoen worden de hekken weggehaald en aan het begin daarvan weer geïnstalleerd. Alle deelnemers vinden dit een mooi compromis. In het stadsdeel komt het plan als zodanig niet aan de orde. Wel kan het Dagelijks Bestuur van Zeeburg zich in het voorstel vinden. In april 2005 wordt het voorstel aan B&W voorgelegd. Stadsdeel Zeeburg en PMB/PZIJ hebben tijdens gesprekken met de ombudsman aangegeven, dat de veiligheid bij het gebruik van de nieuwe cruisesteiger voor de werknemers van PTA tijdens het cruiseseizoen, en voor de gebruikers van de openbare ruimte buiten het cruiseseizoen, aan de orde is gekomen in de overleggen over de diverse varianten voor de uitbreiding.

6

De stedenbouwkundig supervisor is door de gemeente aangesteld en houdt toezicht op de architectonische en/of stedenbouwkundige kwaliteiten tijdens ontwerp en uitvoering van een plan.


Haven Amsterdam heeft de ombudsman meegedeeld dat de ontwerper van de cruisesteiger in maart 2005 tijdens het voortraject heeft aangegeven dat de ‘slotenvariant’ het risico met zich meebrengt dat burgers of voertuigen in de sloten terecht zullen komen. De ontwerper achtte het noodzakelijk dat rond de sloten een hekwerk wordt geplaatst. De supervisor stelde zich echter op het standpunt dat zo min mogelijk obstakels in de openbare ruimte aanwezig moesten zijn. Omdat het havenbedrijf een voorkeur had voor de variant met hekken in plaats van sloten, stelde het de beveiliging van de sloten niet meer aan de orde. besluitvorming ten aanzien van de inrichting van de nieuwe kade vergadering van Burgemeester en Wethouders op 5 april 2005 Op 5 april 2005 gaat het College van Burgemeester en Wethouders akkoord met het voorstel van de wethouder Haven om de Gemeenteraad te vragen een krediet van € 10.507.700 beschikbaar te stellen ter realisering van ontwerp en bouw van de verbreding van de Veemkade en aanvullende projectonderdelen ten behoeve van de passagiersterminal. De financiële verantwoordelijkheid voor dit krediet wordt bij de directeur van Haven Amsterdam gelegd. In het voorstel wordt onder meer het volgende aangegeven. Er is een groot aantal alternatieven voor de wijze waarop de kade verbreed kan worden, onderzocht. De voorgestelde oplossing bestaat uit een verbreding van de Veemkade door de aanleg van een steiger tegen deze kade aan. De kadeverbreding begint 35 meter vanaf de kop en zal tot ca 60 meter afstand van de Jan Schaeferbrug lopen om het zicht op deze brug niet te verstoren. Wat betreft de Port Security merkt het college op dat het evident is dat de afhandeling van passagiersschepen met de grootst mogelijke veiligheidsvoorzieningen gepaard moet gaan. Anderzijds wordt geconstateerd dat de gebruikers van de gebouwen aan de kade de aantrekkelijkheid van de kade met open water daarvoor zeer hoog waarderen en het liefst ook gebruik willen maken van deze kade. Met de huidige smalle kade is een gecombineerd gebruik zeer moeilijk op een voor alle betrokkenen acceptabele wijze te realiseren. De kadeverbreding kan daar verbetering in brengen. Door PMB/PZIJ is een overleg georganiseerd met de bedrijven en bewoners in het gebied. Unaniem was men van mening dat door de kadeverbreding zeer acceptabele oplossingen voor de problematiek van Port Security mogelijk zijn en dat oplossingen zonder verbreding op veel weerstand stuiten. Stadsdeel Zeeburg heeft aangegeven een voorstander te zijn van een variant voor de kadeverbreding waarbij er een gracht of sloot wordt gemaakt tussen de oude kade en de verbreding. In dat geval voldoet de kade aan de ISPS-eisen en hoeft er geen hek langs de kade geplaatst te worden. De meerkosten van een cruisesteiger met een drie meter brede sloot over een lengte van 160 meter zijn € 1.600.000. Bij deze oplossing is de kadeverbreding verbonden met de oude kade door middel van betonnen balken. Er is ook nog een variant waarbij deze betonnen balken weggelaten worden (de meest fraaie oplossing); de meerkosten zijn dan € 3.600.000. Consequentie van het niet kiezen voor deze duurdere varianten is dat er een verplaatsbaar hek geplaatst moet worden over de meest oostelijke 160 meter van de cruisekade. Haven Amsterdam heeft ter beperking van de kosten voor deze laatste optie gekozen. Dit voorstel werd ondersteund door alle partijen, waaronder PMB/PZIJ en Stadsdeel Zeeburg. In deze kredietaanvraag is gekozen voor de plaatsing van een dergelijk hek. Op 21 april 2005 legt het college de kredietaanvraag groot € 10.507.700 voor aan de raad.


Commissie Verkeer, Vervoer en Infrastructuur, Zeehaven en Luchthaven en Informatie- en communicatietechnologie Op 27 april, op 25 mei en op 15 juni 2005 wordt de kredietaanvraag uitgebreid in de raadscommissie besproken. Uit de verslagen van de commissievergaderingen is op te maken, dat onder de leden grote twijfel heerst over deze investering. Er wordt gevraagd om uitsplitsing van de kosten in verband met de Port Security en de aanleg van de kade en betere faciliteiten. De slechte planning van de kofferafhandeling komt voor rekening van PTA en de kosten in verband met de extra veiligheidseisen moeten daarvan duidelijk onderscheiden worden. Met name het PvdA-raadslid Marres maakt bezwaar tegen de in het voorstel opgenomen afscheidingshekken tussen de kade en de nieuw aan te leggen cruisesteiger. Hij stelt een losse kade voor, zonder hekken. De wethouder geeft aan dat een splitsing van de kosten moeilijk te maken is. Hij wijst er op dat de stad economisch belang heeft bij de passenger terminal. Voorts wijst hij er op, dat de openbaarheid van de kade altijd al is beperkt door de douane. De heer Marres blijft bij zijn wens om een uitsplitsing van de kosten te krijgen. In de commissievergadering van 25 mei deelt de heer Marres mee dat hij uitvoerig overleg heeft gevoerd naar aanleiding van de vorige commissiebehandeling. Hij heeft veel mensen in Stadsdeel Zeeburg gesproken. Hij stelt het belang van burgers en bedrijven van het Oostelijk Havengebied boven de belangen van PTA. Het havenbedrijf laat drie afsluitingsvarianten zien: (1) een kadeverbreding van 12,5 meter waarbij bepaalde delen door de douanehekken niet openbaar toegankelijk zijn tijdens het cruiseseizoen; (2) een steiger die door middel van sloten is afgescheiden van de kade (meerkosten 1,6 miljoen); en (3) een luxe uitwerking van de tweede variant (meerkosten 3,6 miljoen). Er is tegemoet gekomen aan wensen van het Muziekgebouw en buiten het cruiseseizoen is het hele gebied openbaar toegankelijk. De wethouder staat op het standpunt dat een bedrijfseconomische afweging gemaakt moet worden. Zonder kadeaanpassing kan PTA honderd schepen minder ontvangen omdat dan niet voldaan kan worden aan de ISPS-eisen. Het is een lange termijn investering. Hij zal voor de commissie een menukaart opstellen, met een basismodel en de verschillende varianten als supplementen, inclusief de meerkosten. In de vergadering van 15 juni wordt het “keuzemenu” aan de commissie voorgelegd. Het Basismenu wordt gevormd door het voorstel van het college: een kadeverbreding over 574 meter, 35 meter korter bij het muziekcentrum, geen hekken bij het muziekcentrum en ’s zomers hekken bij het oostelijk deel die open staan als er geen schip is. De kade is over 375 meter niet openbaar toegankelijk. Daarnaast worden “extra ingrediënten” en de meerkosten daarvan aangegeven. Als een van de “extra ingrediënten” wordt de mogelijkheid aangegeven om ter vervanging van hekken een 3 meter brede sloot aan te leggen. Uiteindelijk spreekt de commissie toch een voorkeur uit voor de variant waarbij de cruisesteiger door een sloot wordt afgescheiden van de kade. De ombudsman heeft aan het toenmalig PvdA-raadslid Marres en de toenmalige wethouder Haven een toelichting gevraagd op de bespreking in de diverse commissievergaderingen. De heer Marres heeft aangegeven dat uitdrukkelijk is gesproken over een wandel- en looppromenade langs de kade die doorgetrokken zou worden tot en met het muziekcentrum. Hij heeft het belang van de promenadefunctie benadrukt en de commissie heeft in verband daarmee uiteindelijk gekozen voor de duurste optie. In gesprekken met het stadsdeel is één keer de veiligheid op straat in het algemeen ter sprake gekomen, aldus de heer Marres. Het betreft een woonwijk en auto’s mogen niet harder dan 30 km/u rijden. Die snelheid geeft geen aanleiding tot extra verkeersmaatregelen. Hij stelt dat er in heel Amsterdam grachten zijn en elk stadsdeel staat het vrij om ervoor te zorgen dat langs het water een lage metalen pijp wordt gemonteerd.


De (toenmalige) wethouder Haven heeft vooral naar het economisch aspect van de kadeuitbreiding gekeken; hij was voorstander van een zo goedkoop mogelijke oplossing, evenals Haven Amsterdam. Voorts was er haast bij: de verbrede kade moest in het cruiseseizoen 2006 gebruikt kunnen worden. Het college sloot zich hierbij aan. Uiteindelijk legde de wethouder zich neer bij de keuze van de raad voor de duurste variant. Hij geeft aan dat niet gesproken is over het risico dat auto’s of voetgangers te water zouden kunnen raken. Amendement 429 behandeld in de raad op 14 juli 2005 De Gemeenteraad stemt in met het voorstel van enkele raadsleden om het kredietvoorstel van het college te amenderen. Er wordt onder meer overwogen dat een havenfunctie in het Oostelijk havengebied geen eerste prioriteit meer is en dat de kade van de Oostelijke Handelskade voornamelijk een publiek belang dient. Het amendement behelst onder meer het aanleggen van een gracht van 3 meter tussen de kade en de nieuwe cruisesteiger. Daarvoor is een aanvullend krediet van € 4.046.000 nodig. Het totale krediet bedraagt € 14.553.700. Raadsbesluit 190/393 d.d. 19 augustus 2005 De Gemeenteraad besluit om de voordracht van het college van 23 juni 2005 en het amendement van 14 juli 2005 aan te nemen. Zowel Haven Amsterdam, PMB/PZIJ en Stadsdeel Zeeburg hebben tijdens de gesprekken met de ombudsman meegedeeld dat zij er hoogst verbaasd over waren dat de raad uiteindelijk koos voor de duurste variant. In de bespreking in de commissie was immers herhaaldelijk aangegeven dat vragen bestonden over de nieuwe investering. Met name bestond hier en daar wrevel over de al zo snel na de oplevering van de passengers terminal ontstane logistieke problemen en de onduidelijkheid over de vraag welke kosten daarmee gemoeid waren en welke kosten nodig waren om aan de ISPS-eisen te kunnen voldoen. Dat uiteindelijk werd gekozen voor de duurste afsluitingsvariant, kwam voor iedereen onverwacht. Het stadsdeel heeft aangegeven dat de veiligheid van de sloten geen discussiepunt is geweest; in Amsterdam, en vooral in Stadsdeel Zeeburg, zijn nu eenmaal overal kades zonder hekken. Men zag geen speciale reden om bij deze sloten veiligheidsmaatregelen te nemen. de nieuwe kade Vanaf april 2006 wordt de steiger in gebruik genomen door de cruisevaart en evenementenvaartuigen. De steiger is op twee plaatsen met de kade verbonden. De circa 350 meter brede verbinding in het midden vormt de hoofdtoegang, de verbinding in het oosten is aangelegd ten behoeve van de logistiek, zodat (vracht)auto’s die geladen/gelost hebben de kade via de oostelijke verbinding kunnen verlaten. Er zijn reddingstrappen en reddingslijnen aangebracht waarmee mensen die in het water zijn gevallen zichzelf kunnen redden. Er zijn tijdelijke hekwerken geplaatst op de plaatsen waar uiteindelijk de definitieve hekken zullen komen (rood aangegeven op kaart 1, zie bijlage 2 voor een meer gedetailleerde weergave). In de definitieve situatie zal de Veemkade afgesloten worden met een vezip (verzinkbaar paaltje). PTA laat aan het begin van het cruiseseizoen tijdelijke hekken plaatsen aan de kopse kanten van de sloten, ook wel als de oksels aangeduid (rood aangegeven op kaart 2, zie bijlage 2 voor een meer gedetailleerde weergave). Omdat er aan de cruisesteiger nog werkzaamheden verricht moeten worden, waaronder het aanbrengen van een visuele markering (volgens een ontwerp van de Dienst Ruimtelijke Ordening) in verband met de zichtbaarheid van de rand van de sloot, blijft de kade, na de afloop van het cruiseseizoen in oktober 2006, afgesloten voor het publiek. De Werkgroep kadeverbreding (een subwerkgroep van de Projectgroep Oostelijke handelskade) achtte deze


markering voldoende om het veiligheidsrisico weg te nemen. De kade is incidenteel toegankelijk voor bezoekers van evenementenvaartuigen. Op 14 oktober 2007 vertrekt het schip Maxim Gorki tegen zes uur ‘s avonds van de cruisesteiger. Daarna worden de hekken (zie kaart 1) geopend, de doorgangshekken aan de kopse kanten van de sloten (zie kaart 2) worden verwijderd en de kade wordt vrijgegeven als openbare ruimte. Met verkeersborden is aangegeven dat de Veemkade voetgangersgebied is en verboden voor autoverkeer. Er gelden venstertijden (7:00-11.00 uur) voor laden en lossen. De afdeling Handhaving van Stadsdeel Zeeburg controleert regulier tussen 7:30 uur en 23:30 uur op foutparkeren in het stadsdeel. Buiten deze tijden is er politietoezicht. kaart 1

kaart 2

Op 12 november 2007 vindt een schouw plaats en Haven Amsterdam draagt de kade daarbij over aan Stadsdeel Zeeburg. De Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer heeft de openbare verlichting dan aangepast aan de uitbreiding van de kade.

2. Incidenten aan de kade onderzoek van Arbo Unie Omdat bij het gebruik van de cruisesteiger twijfels rijzen over de veiligheid van de werknemers, gaan Haven Amsterdam en PTA daarover in gesprek. De arbeidsinspectie deelt Haven Amsterdam desgevraagd mee, dat niet de arbeidsinspectie, maar een arbodienst de aangewezen instantie is om, in opdracht van de werkgever, onderzoek te doen. Vervolgens laat PTA de Arbo Unie een inventarisatie maken van de risico’s bij het werken op de kade bij de passagiersterminal tijdens het cruiseseizoen. Op 25 augustus 2006 brengt Arbo Unie een advies uit aan PTA. De Arbo Unie merkt daarin onder meer het volgende op: “Indien men als medewerker of als voetganger over de kade loopt is het niet ondenkbaar dat door onoplettendheid men geen erg heeft in de plotselinge sloot of inham die in de kade als afscheiding is aangebracht. Het gevolg is dat men


achteloos in de sloot loopt. Denk hierbij ook aan situaties met slecht zicht, fel tegenlicht, mensen met beperkt gezichtsvermogen, spelende kinderen, fietsers.” Het advies over de te nemen maatregel luidt als volgt: “Ondanks het feit dat de wettelijke grondslag voor het aanbrengen van een beveiliging in deze specifieke situatie niet duidelijk kan worden aangewezen is er aan de kop z’n kant van de inhammen, de sloten een beveiliging aangebracht. Kennelijk vond men de huidige situatie te gevaarlijk. Overigens dient in de bouw een dergelijk gat wel degelijk afgeschermd te worden tegen valgevaar. Op grond van de algemene regels van de Arbowet kan gesteld worden dat de werkplek zo veilig mogelijk moet zijn ingericht. Wij adviseren u structurele maatregelen te treffen en aan de kop z’n kant van de sloten een deugdelijke beveiliging te plaatsen.” PTA stuurt het Arbo-rapport onder andere naar het havenbedrijf en naar PMB/PZIJ. Haven Amsterdam stelt naar aanleiding van het rapport voor, om hekken aan de kopse kanten van de sloten aan te brengen. De Projectgroep Oostelijke Handelskade stemt daarmee in. evenementenschip Ocean Diva De Ocean Diva ligt vanaf begin 2004 ongeveer twee keer per maand gedurende één of meerdere dagen aan de (oude en later ook de nieuwe) Veemkade. Voor besloten evenementen heeft de Ocean Diva alleen een akkoord nodig van PTA, de verhuurder van de kade. Voor publieksevenementen moet een vergunning bij Stadsdeel Zeeburg worden aangevraagd. Publieksevenementen vinden in 2007 ongeveer acht à tien keer plaats. Het hoofd Beveiliging van het evenementenschip Ocean Diva, tevens voorzitter van de Vereniging Passagiersvaart Amsterdams Havenwater, brengt in de tweede helft van 2007 bij verschillende gemeentelijke bedrijven en instanties onder de aandacht dat de veiligheid van de Veemkade zijns inziens te wensen overlaat. Hij heeft de ombudsman kopieën van e-mailwisselingen verstrekt. Vervolgens heeft met hem een gesprek plaatsgevonden op het bureau van de ombudsman. Ook PMB/PZIJ heeft informatie verstrekt over de ongevallen aan de kade. Hieronder volgt een weergave van de voor dit onderzoek relevante gegevens. eerste incidenten Het eerste ongeval dat bij de Ocean Diva bekend is, vindt plaats op 9 mei 2007 tijdens een bedrijfsfeest. Op dat moment wordt het opgevat als incident. Op 22 juli 2007 valt een tweede persoon in het water tussen de oude en de nieuwe kade tijdens een promotiefeest. Op 20 oktober 2007 vindt een publieksevenement plaats en Stadsdeel Zeeburg heeft een vergunning afgegeven. Ocean Diva heeft een tent geplaatst op de kade en hekken aan de kopse kanten van de sloten. Ook bij deze gelegenheid valt er iemand van de kade. Ocean Diva beschouwt deze valpartijen als incidenten en meldt ze daarom niet aan PTA, Haven Amsterdam, Stadsdeel Zeeburg of PMB/PZIJ. Deze instanties worden, voor zover bekend, ook niet door anderen op de hoogte gesteld. nieuwe incidenten Op 16 november 2007 valt een notaris in de sloot, terwijl hij onderweg is naar een personeelsfeest op de Ocean Diva. Dit is het eerste incident waarover de gemeente wordt geïnformeerd. De directeur van Ocean Diva stuurt op 17 november een e-mail naar de directeur van PTA. Hij geeft aan dat de beveiliging en de EHBO-post van de Ocean Diva zich over de notaris hebben ontfermd, maar dat het niet mogelijk is om de veiligheid van de kade te bewaken. Hij wijst er op dat dit ook geen verantwoordelijkheid van Ocean Diva is. Wel vindt hij dat, omdat het al regelmatig fout is gegaan, er een oplossing moet komen voordat er echte ongelukken gaan gebeuren. Hij wenst een


gesprek over de situatie aan de kade. De directeur van PTA reageert enkele dagen later en vraagt Ocean Diva om contact op te nemen om een afspraak te maken; die zal plaatsvinden op 3 december 2007. Het hoofd Beveiliging van de Ocean Diva stuurt op 19 november een e-mailbericht aan PMB/PZIJ. Hij zendt het bericht cc aan de facilitair manager en de directeur van PTA en aan de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg. Hij deelt mee dat het meerdere malen is voorgekomen dat bezoekers van de Ocean Diva in de sloten zijn gevallen. Gelukkig zijn zij allen heelhuids uit het water gehaald. Hij geeft aan dat, als iemand bewusteloos, onder invloed, of midwinter te water raakt, het dan bijna onmogelijk is om die weer op het droge te krijgen. Hij heeft tijdens telefonische contacten met PMB/PZIJ begrepen dat deze de verantwoording draagt over de sloten/grachten die aangelegd zijn ter afscheiding van de nieuwe en oude kade bij de passagiersterminal7. De Ocean Diva meert meerdere malen per maand af aan de kade, meestal ter hoogte van restaurant Fifteen. Van PTA heeft hij vernomen dat er in het verleden een onderzoek naar de veiligheid is ingesteld, waarbij de sloten als onveilig werden aangemerkt. Ook zou er al eerder zijn toegezegd dat hekken langs de sloten geplaatst zouden worden. Naar zijn mening zouden hekken bij de toegangen naar de nieuwe kade eerste prioriteit zijn, gevolgd door hekken aan weerszijden van de sloten. Hij verzoekt PMB/PZIJ om zo snel als mogelijk een einde te maken aan deze levensgevaarlijke situatie. Op dinsdag 20 november 2007 volgt de reactie van PMB/PZIJ. Het zendt het bericht cc aan de facilitair manager en de directeur van PTA en aan de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg. PMB/PZIJ deelt mee dat het verzoek om maatregelen te treffen langs de sloten van de verbrede Veemkade vanwege de onveilige situatie duidelijk is. De situatie zal in de Projectgroep Oostelijke Handelskade op korte termijn worden besproken. Het is de eerste keer dat PMB/PZIJ iets over dit soort ongelukken verneemt. PMB/PZIJ zal spoedig contact opnemen met het hoofd beveiliging van Ocean Diva. Het hoofd beveiliging reageert diezelfde dag. Hij zendt het bericht cc aan de facilitair manager en de directeur van PTA, aan de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg en aan PMB/BZIJ. Hij benadrukt de noodzaak van een snelle, permanente en welstandbestendige oplossing op korte termijn. De Ocean Diva heeft een plan om de situatie te verbeteren en wil dat op korte termijn bespreken met de PTA en daarna voorleggen aan PMB/PZIJ. De daarop volgende dagen heeft het hoofd beveiliging regelmatig telefonisch contact met PMB/PZIJ. Op woensdag 21 november 2007 stuurt de notaris een e-mailbericht aan de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg. Tevens zendt hij het bericht cc aan het hoofd beveiliging van de Ocean Diva en aan PMB/PZIJ.

7

Het PMB/PZIJ merkt hierover op dat dit niet op deze wijze gezegd kan zijn.


De notaris deelt mee dat hij op vrijdagavond 16 november 2007 in de sloot tussen de oude en de nieuwe kade is gevallen. Hij geeft een precieze beschrijving van de toedracht en voegt enkele foto’s van de situatie bij. Hij wijst er expliciet op, dat hij een markering op de kade aanzag voor een zebrapad; die markering “leidde” echter rechtstreeks naar de sloot. In het donker kon hij de sloot niet zien, en vervolgens viel hij er in. Dankzij het adequaat ingrijpen van de bemanning van de Ocean Diva kwam hij er met een lichte verwonding en een nat pak van af. Hij voegt er aan toe dat het fataal af had kunnen lopen; hij noemt de situatie letterlijk levensgevaarlijk (zie foto). De notaris vraagt het stadsdeel om op de kortst mogelijke termijn de noodzakelijke levensreddende voorzieningen te treffen8. Hij houdt het stadsdeel in zijn e-mail aansprakelijk voor de door hem geleden schade9. Hij stelt een snelle reactie op prijs. Het stadsdeel reageert niet op de e-mail van de notaris; het ziet dat als een verantwoordelijkheid van PMB/PZIJ. Naar aanleiding van dit bericht neemt PMB/PZIJ contact op met Haven Amsterdam. In opdracht van het havenbedrijf worden dranghekken op de koppen van de sloten geplaatst. Het havenbedrijf deelt mee dat daar medio december verstevigde tijdelijke hekwerken aangebracht zullen worden, zodat de doorgang van de nieuwe kade naar de oude kade beter wordt begeleid. PMB/PZIJ reageert op 30 november op het e-mailbericht van de notaris. PMB/PZIJ stuurt de reactie ook naar het hoofd beveiliging van de Ocean Diva. PMB/PZIJ meent dat de foto's en het verhaal van de notaris een gevaarlijke situatie laten zien op de plek waar de Veemkade wordt verbonden met de nieuwe kade; aan de kopse kanten van de sloten dus. PMB/PZIJ geeft aan dat de op dat moment aanwezige dranghekken er tijdelijk staan. In het eerste kwartaal van 2008 worden daar definitieve hekken geplaatst. Die zijn in het midden drie meter hoog en aan weerszijden worden die begeleid met lage hekken om de situatie op de kopse kanten veilig te maken. Op deze manier wordt voorkomen dat mensen bij de doorgang in het water vallen. Blijkbaar zijn de tijdelijke hekwerken onvoldoende om de loop goed te begeleiden, aldus PMB/PZIJ. Om de situatie veiliger te maken, zullen op de koppen van de sloten betere tijdelijke hekwerken aangebracht worden in opdracht van het havenbedrijf. Deze opdracht is inmiddels verstrekt. PMB/PZIJ gaat ervan uit dat de situatie daarmee verbetert en dat het voor bezoekers duidelijk is hoe de wandelroute moet zijn zodat zij niet onverwacht op de sloten stuiten. 8 9

Stadsdeel Zeeburg wijst er op dat er reddingstrappen en reddingslijnen aanwezig zijn. Stadsdeel Zeeburg heeft verklaard van de notaris geen opgave van de schade ontvangen te hebben.


Op 3 december vindt het gesprek plaats tussen de directeur en de facilitair manager van PTA met de directeur en het hoofd beveiliging van Ocean Diva. PTA zal de zaak bespreken met het havenbedrijf. Begin december 2007 spreekt het hoofd beveiliging van de Ocean Diva ook met PMB/PZIJ. PMB/PZIJ deelt mee dat aan de kopse kanten hekken worden geplaatst en dat hekken aan de lange zijde nog niet aan de orde zijn. Er moet nader bezien worden of en wat daar moet komen. Op 4 december 2007 bespreekt de Projectgroep Oostelijke Handelskade het probleem. Na de aanleg van de nieuwe kade is extra verlichting aangebracht. De werkgroep besluit om een nieuwe lichtmeting te laten uitvoeren zodat bepaald kan worden of en zo ja, hoeveel en waar extra verlichting geplaatst moet worden. In het voorjaar van 2008 zullen de definitieve ISPS hekwerken worden geplaatst, waarbij een laag hekwerk de doorgang begeleidt. Op 8 december 2007 valt ter hoogte van Ahold/Vrieseveem een vijfde persoon in het water. Ocean Diva slaat groot alarm Op woensdag 12 december 2007 stuurt het hoofd Beveiliging een e-mailbericht aan restaurant Fifteen, Ahold, Haven Amsterdam, aan de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg, Hotel Mövenpick, het Muziekgebouw en Skytower. Hij zendt het bericht cc naar PMB/PZIJ en de directeur van PTA. Hieronder volgen enkele letterlijk weergegeven passages. “De Ocean Diva meert regelmatig af aan ligplaats 1 van de Veemkade, tussen de ingang Vrieseveem en restaurant Fifteen. Het is tijdens onze evenementen de afgelopen maanden vijf keer voorgekomen dat een bezoeker in een van de sloten liep die de oude en nieuwe kade van elkaar scheiden. Gelukkig konden wij de slachtoffers nat, doch ongeschonden, uit het water halen. Het wachten is op het eerste zwaargewonde, dan wel dodelijke slachtoffer.” (. . . . .) “De PTA heeft eerder een onderzoek uit laten voeren, waarbij de sloten al als hoog risicovol werden beoordeeld. De huidige hekken die de oude en nieuwe kade van elkaar scheiden schijnen tijdelijk geplaatst te zijn en op termijn te worden vervangen door definitieve. Aanstaande vrijdag gaat het PMB ook de kopse kanten van de sloten van tijdelijke hekconstructies voorzien, zodat op die plekken bezoekers niet meer in het water kunnen vallen. Over de volle lengte gebeurt er echter niets, behoudens het hernieuwd beoordelen van de verlichting.” (. . . . .) “De Ocean Diva denkt graag mee. De hekken zoals nu gepland, dekken de veiligheid niet af en maken de kade er niet mooier op. Wij hebben met de PTA gesproken en gezocht naar alternatieven.” (. . . . . ) “Wij roepen de omliggende bedrijven, reders, omwonenden, politiek verantwoordelijken en beleidsmedewerkers op om mee te denken om tot een mooie en veilige definitieve afwerking van de kade te komen. De kade vraagt om een zakelijke en internationale uitstraling. Wij roepen het PMB op om niet een individuele koers te varen, maar om tot een definitieve oplossing te komen die door betrokkenen en bezoekers wordt gewaardeerd en voor een nieuw visitekaartje van de stad zorgt. Het huidige ontwerp voldoet niet, zodat een nieuwe kijk en uitvoering voor de hand liggen. Wij zijn benieuwd naar uw reactie en roepen u op deze oproep bekend te maken bij overige omwonenden en bedrijven.” PMB/PZIJ neemt telefonisch contact op met Ocean Diva en deelt mee dat in januari 2008 met de betrokken partijen van de gemeente overleg zal plaatsvinden. In dat gesprek komen oplossingen ter voorkoming van nieuwe incidenten (voetgangers die in het water vallen) aan de orde. Afgesproken


wordt om na de kerstvakantie een gesprek met alle betrokken gemeentelijke instanties te beleggen om verder te praten over definitieve fysieke dan wel beheersmaatregelen. Ook Ocean Diva zal daarvoor uitgenodigd worden. Op zijn e-mail oproep krijgt Ocean Diva geen enkele (schriftelijke) reactie, ook niet van de andere gebruikers van de kade. Tussen 12 december en 31 december heeft het hoofd beveiliging geen contact meer gehad met PMB/PZIJ. Stadsdeel Zeeburg heeft nooit contact opgenomen met het hoofd beveiliging over de ongevallen. Half december 2007 worden de naar aanleiding van de eerstgemelde valpartij (die van 16 november 2007) geplaatste dranghekken weggehaald en worden tijdelijke hekwerken aan de kopse kanten van de sloten vastgeklonken in opdracht van Haven Amsterdam.

3. De situatie ten tijde van het ongeval Op maandag 31 december 2007 rond 23.30 uur rijdt een auto met vier inzittenden van de cruisesteiger de tussen de steiger en de kade gelegen sloot in. De bestuurder was op de Veemkade op zoek naar een festiviteit (dat niet op de Ocean Diva, maar elders plaatsvond). Eén inzittende overlijdt als gevolg van het ongeval, een andere raakt zwaar gewond. Ten tijde van het ongeval is de kade wel verboden, maar niet afgesloten voor autoverkeer (zie bijlage 3). Conform het protocol “afhandeling van ongevallen met ernstig letsel of dodelijke afloop” heeft de Centrale Verkeerscommissie aan de Werkgroep Blackspots Amsterdam verzocht een quick scan uit te voeren naar de infrastructuur van de locatie. Het Ingenieursbureau Amsterdam heeft op basis daarvan een notitie opgesteld op 19 maart 2008. De in dit deel van het rapport opgenomen gegevens zijn ontleend aan het proces-verbaal van de Politie Amsterdam-Amstelland (1) en de notitie van het Ingenieursbureau Amsterdam (2). 1. Uit het proces-verbaal van de Politie Amsterdam-Amstelland “Wij, verbalisanten, arriveerden omstreeks 23.40 uur op de Veemkade. De Veemkade stond op dat moment geheel vol met geparkeerde personenauto’s. Langs de Veemkade afgemeerd lag een steiger die daar ligt ten behoeve van het afmeren van cruiseschepen. Wij, verbalisanten, zagen dat aan deze steiger het partyschip ‘Ocean Diva’ lag afgemeerd, alwaar op dat moment een nieuwjaarsfeest gaande was. Wij verbalisanten, zagen dat er veel toeschouwers aan de kade stonden te kijken. Wij zagen dat er reeds een aantal brandweervoertuigen ter plaatse waren. Wij zagen dat er een aantal brandweerlieden bij de kade van de Veemkade stonden, en dat er een aantal duikers van de brandweer bezig waren zich klaar te maken om het water in te gaan. De weersgesteldheid op het moment dat wij, verbalisanten, ter plaatse waren was droog. Het wegdek was nat vanwege de eerder op de avond gevallen neerslag. Op de plaats delict was straatverlichting aanwezig die brandde en de omgeving aldaar goed verlichtte.” Ten aanzien van de feitelijke toedracht van het ongeval heeft de chauffeur van de auto onder meer het volgende verklaard.


“Ik zag dat op het linker weggedeelte vlak bij de boot een taxi stilstond. Ik wilde deze taxi passeren om dichterbij de boot te kunnen komen en zo mijn vraag te kunnen stellen. Links van de taxi was geen ruimte meer om te rijden omdat aldaar het IJ gelegen is. Dit was uiteraard duidelijk te zien. Om de taxi te passeren moest ik hem dus rechts passeren. Mijn bedoeling was een ruime bocht rechtsom deze taxi te nemen om direct om te kunnen keren. Ik zag aan de rechter kant wel geelachtig blokken die op de rijbaan waren geschilderd. Ik zag niet dat direct achter deze blokken een afgrond naar het water was. De rijbaan leek gewoon door te lopen. Zoals gezegd dus ben ik rechts de taxi gepasseerd met een ruime bocht. Ik voelde en hoorde plotseling dat mijn rechter voorwiel en rechter onderkant van de auto schraapte over iets hards. Ik dacht dat ik met mijn rechter voorkant een gleuf in was gereden. Ik zag en voelde namelijk dat de rechter voorkant naar beneden ging. Op dat moment had ik nog steeds niet het idee dat naast mij water was. Ik had er geen idee van. Ik hoorde mijn vriendin nog het woord “shit” uiten en voor ik het wist vielen wij een gat in en later bleek dus het water in. Ik reed op dat moment zacht, ik reed stapvoets. Naar mijn idee reed ik in mijn eerste versnelling. Op het moment dat mijn auto voorover naar beneden viel, zag ik pas voor het eerst dat wij te water gingen.” Bij het proces verbaal zijn een aantal foto’s gevoegd. Drie daarvan zijn hier opgenomen. De eerste is ’s avonds genomen vanaf de cruisesteiger. Tussen de blokmarkering op de steiger en de kade bevindt zich de sloot.

foto 1


Ook op de tweede foto is, nu bij daglicht, de blokmarkering op de steiger te zien, daarachter bevindt zich de sloot, en tenslotte de kade.

foto 2

De derde foto toont het zicht bij daglicht op de sloot en de kade vanuit de positie van de chauffeur van een auto.

foto 3


2. Notitie van het Ingenieursbureau Amsterdam betreffende de quick scan, uitgevoerd door de Werkgroep Blackspots Amsterdam op 29 februari 2008 Hieronder volgt de letterlijke tekst van een deel van de notitie. “In havenstedelijke gebieden worden normaliter geen voertuigkerende maatregelen getroffen. Dit komt omdat in de regel scheiding tussen kade en water overduidelijk zichtbaar is. De gedachte was dat ook in deze situatie er geen voertuigkerende maatregelen nodig waren, omdat de Veemkade onderdeel uitmaakt van zo’n havenstedelijk gebied. Bij het ontwerp van de uitbouw van de kade heeft men aan oost en westzijde gekozen voor een fysieke scheiding in plaats van een 2 meter hoog hekwerk. Vanuit esthetisch oogpunt had dit de voorkeur. Op deze plekken zijn uitsparingen tussen de uitbouw en kade gecreëerd. In het midden van de uitbouw is gekozen voor een scheiding door middel van een 2 meter hoog hekwerk en loopt de kade door. Hierdoor is er geen eenduidig beeld over de ligging van water ten opzichte van de kade. Zo kan de uitsparing tussen kade en uitbouw gemakkelijk over het hoofd worden gezien. De gebruiker ervaart bij de opgang van de uitbouw een verbreding van de kade terwijl het even verderop moet worden aangemerkt als een brede “overrijdbare hoge steiger”. Men heeft daarnaast gekozen voor markering op de uitbouw die erg doet lijken op een blokmarkering die scheiding van rijstroken aangeeft of een voetgangersoversteekplaats. Mede door de donkere kleur van de uitbouw is er ’s nachts en vooral bij mist slecht onderscheid te maken tussen uitbouw en water. Aanbevolen verkeerskundige aanpassingen De volgende verkeerskundige aanpassingen worden aanbevolen om de verkeersveiligheid te verbeteren: Advies 1: Hoge steiger • Om te benadrukken dat hier sprake is van een vrij liggende uitbouw van de kade en om te voorkomen dat verkeersdeelnemers hierdoor tussen de uitbouw en Veemkade vallen, is het advies om een afzetting tussen kade en water, én kade en uitbouw te plaatsen. Dit advies geldt tevens voor de kopse kanten van de uitbouw. Wenselijk is dat een zichtbare afzetting van 1 meter hoog volledig rondom de uitsparingen tussen Veemkade en uitbouw én op de kopse kanten van de uitbouw komt te staan. Advies 2: Scheidende maatregelen • Het advies is om de overgang naar het voetgangersgebied duidelijker vorm te geven. Dit kan door het plaatsen van: - Een bord (L8) aan het begin van de straat - Het plaatsen van pollers - Een fysieke scheiding van de rijweg tussen Vrieseveem en begin Veemkade middels trottoirband en paaltjes. Advies 3: Aanbrengen belijning • Het advies is om belijning aan te brengen langs de waterkant van de uitbouw.


Beoogd resultaat Van advies 1: - Duidelijkere weergave van waar de “hoge steiger” in de tussen ruimte zich bevindt. - Voetgangershekwerk ter voorkomen van te water raken. Van advies 2: - Handhaafbaar voetgangersgebied - Controle op betreding van laad-en losverkeer op de Veemkade. Van advies 3: - Attentieverhogende belijning voor rand uitbouw. “

4. Het handelen van de gemeente na het ongeval veiligheidsmaatregelen (zie bijlage 4) PMB/PZIJ Op 2 januari 2008 meldt de afdeling Voorlichting van het Stadhuis het ongeval bij PMB/PZIJ. De afdeling vraagt PMB/PZIJ om de perscontacten over te nemen omdat de dienstdoende voorlichter nog maar net in functie is. Ook de voorlichter van Stadsdeel Zeeburg vraagt PMB/PZIJ om dit te doen. PMB/PZIJ neemt contact op met onder meer de politie en betrokken (ambtelijke) instellingen voor overleg over de te nemen maatregelen. In verband met de kerstvakantie zijn veel mensen afwezig. Na contact met PMB/PZIJ verzoekt de projectleider van het Ontwikkelingsbedrijf - ongeacht de vraag tot wiens verantwoordelijkheid dit behoort de aanwezige uitvoerder van de werkzaamheden aan de openbare ruimte om veiligheidsmaatregelen te treffen. Die zorgt ervoor dat betonblokken (zie foto) tegenover Fifteen worden geplaatst, zodat ook van die kant een barrière wordt opgeworpen. Op 3 januari informeert PMB/PZIJ bij dezelfde projectleider of het nemen van tijdelijke maatregelen voorspoedig gaat en vraagt hem contact met PTA op te nemen met het verzoek om de kade helemaal af te sluiten. De week na de kerstvakantie zorgt dezelfde projectleider van het Ontwikkelingsbedrijf na overleg met de verkeerspolitie ervoor dat de kopse kanten van de sloten worden afgeschermd. Medio januari voert de Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer een lichtmeting uit. De uitkomst is, dat de kade goed en gelijkmatig verlicht is.


PTA De directeur en de facilitair manager van PTA worden op oudejaarsavond om 23:50 uur door de duty manager van PTA (daar is op dat moment een feest gaande) op de hoogte gesteld van het ongeval. De facilitair manager en de directeur nemen telefonisch contact op met elkaar. Aangezien het een ongeval in de openbare ruimte betreft, achten zij het niet de taak van PTA om actie te ondernemen. Wel stelt de directeur van PTA Haven Amsterdam telefonisch op de hoogte met een voicemail. Op 3 januari 2008 krijgt PTA van het Ontwikkelingsbedrijf Gemeente Amsterdam het verzoek om het gebied hermetisch af te sluiten en PTA sluit de douanehekken. Later in de maand (18 januari) ligt er nog een evenementenschip en dat moet toegankelijk blijven. Daarvoor huurt PTA security op kosten van het Ontwikkelingsbedrijf. Eind januari ontvangt PTA, naar aanleiding van brieven van de burgemeester en de wethouder Haven, het verzoek van Haven Amsterdam om de kade gesloten te houden. De kosten voor security in verband met inmiddels geboekte evenementenschepen komen voor rekening van de gemeente en securitykosten in verband met nieuwe boekingen voor rekening van de aanvrager. Later wordt bepaald dat alle securitykosten door Haven Amsterdam betaald zullen worden. Haven Amsterdam Haven Amsterdam plaatst, na overleg met alle partijen, in week 4 twee hekken dwars op de kade om het steigergedeelte langs de sloten af te schermen. Schepen die nog incidenteel aanmeren, worden dan aan het steigergedeelte tussen die hekken gesitueerd. condoleance van de burgemeester PMB/PZIJ neemt op 16 januari 2008 contact op met de contactpersoon van de familie omdat de burgemeester hen graag wil bezoeken om zijn steun te betuigen en excuses aan te bieden voor het langzame handelen van de gemeente. Op 29 januari legt de burgemeester een bezoek af bij de nabestaanden. de uitvoering van het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop Op 8 december 2003 hebben de burgemeester van Amsterdam, de Korpschef Regiopolitie Amsterdam-Amstelland en de Hoofdofficier van Justitie Arrondissement Amsterdam een ‘Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop’ vastgesteld (zie bijlage 5). Het protocol schrijft voor welke acties ondernomen dienen te worden ten aanzien van condoleance, quick scan infrastructurele situatie en communicatie. Stadsdeel Zeeburg deelt de ombudsman het volgende mee. Kort na het ongeval meldt de plaatsvervangend districtschef van de politie het ongeval aan de stadsdeelvoorzitter. De plaatsvervangend districtschef geeft aan dat er vanuit het stadsdeel geen actie nodig is. Kort daarna informeert de Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer per e-mail gelijktijdig de stadsdeelvoorzitter van Stadsdeel Zeeburg en wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur. Het bericht bevat geen namen van familie of betrokkenen bij het ongeval en voorzover de stadsdeelvoorzitter zich kan herinneren heeft de dienst in dat bericht aangegeven dat de dienst het verder zal afhandelen. Later stelt wethouder Ruimtelijke Ordening de stadsdeelvoorzitter telefonisch op de hoogte van het op handen zijnde onderzoek van de Ombudsman. Tevens wordt aangegeven dat burgemeester Cohen zich tot de familie van het slachtoffer zal wenden. Tot zover de reactie van het stadsdeel. Hieronder wordt puntsgewijs aangegeven op welke wijze uitvoering is gegeven aan het protocol.


Condoleance 1. Een ongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt door of namens de chef van de dienst Verkeerspolitie, eenheid Technische Ondersteuning (hierna te noemen Verkeerspolitie) binnen 24 uur gemeld aan de Burgemeester. Op dinsdag 1 januari 2008 om 18:36 uur ontvangt het OOV10/veiligheidsbureau van de bestuursdienst een e-mail van de verkeerspolitie over het ongeval. 2.

De Burgemeester informeert vervolgens direct - de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur - de voorzitter van het stadsdeel (hierna te noemen de stadsdeelvoorzitter), waarbinnen het ongeval heeft plaatsgevonden. De voorzitter informeert vervolgens de portefeuillehouder Verkeer. Op woensdag 2 januari 2008 om 9:54 uur informeert de piketambtenaar OOV namens de burgemeester de wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur en de stadsdeelvoorzitter Zeeburg per e-mail. In de e-mail aan het stadsdeel is het protocol als bijlage gevoegd. 3. Bij de in artikel 1genoemde melding worden, in geval van een ongeval met dodelijke afloop, zo mogelijk reeds de gegevens van het slachtoffer en de nabestaanden van het slachtoffer doorgegeven. Zijn deze gegevens in een later stadium beschikbaar, worden zij terstond doorgegeven. Bij de in artikel 1 genoemde melding worden naam en adres van het slachtoffer doorgegeven, adres(sen) van nabestaanden zijn op dat moment nog niet bekend. 4. Na ontvangst van de in artikel 3 genoemde gegevens draagt de stadsdeelvoorzitter (onverwijld) in ieder geval zorg voor het sturen van een brief met een bericht van medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer, alsmede een afschrift van dit bericht aan de Burgemeester, de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer. Indien sprake is van een verkeersongeval als gevolg waarvan het slachtoffer later overlijdt, zijn de artikelen 1 t/m 3 van overeenkomstige toepassing . Voor de toepassing geldt echter een uiterste termijn van 1 maand. De stadsdeelvoorzitter onderneemt geen actie naar aanleiding van de e-mail d.d. 2 januari 2008 van het veiligheidsbureau. 5. Nadat de stadsdeelvoorzitter de administratieve bescheiden voor het onderhavige doel heeft gebruikt, worden deze door het stadsdeel vernietigd. Onbekend. Quick scan infrastructurele situatie De uitkomst van de quick scan is weergegeven in hoofdstuk 4. de situatie ten tijde van het ongeval. 6. De vertegenwoordiger van de Verkeerspolitie in de Centrale Verkeerscommissie maakt in deze commissie melding van het ongeval en beveelt zonodig een quick scan van de feitelijke, infrastructurele situatie op/rond de plek van het ongeval, aan. Indien de verkeerscommissie tot een quick scan besluit, gebeurt dit volgens een door de commissie te hanteren, vast format. De voorzitter van de CVC ziet toe op een adequate invulling van de quick scan in afstemming met de werkgroep Black Spots en in samenwerking met de verkeerscommissie het desbetreffende stadsdeel. De quick scan vindt plaats op 29 februari 2008. Daarbij zijn aanwezig: de politie, Dienst Ruimtelijke Ordening, Dienst Infrastructuur, Vervoer en Verkeer, Haven Amsterdam, Stadsdeel Zeeburg, Ingenieursbureau Amsterdam. 10

Openbare Orde en Veiligheid


7. De resultaten van de quick scan worden binnen 2 maanden na ontvangst van het verzoek ter beschikking gesteld van de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer van het betrokken stadsdeel. Zonodig kunnen daarbij aanbevelingen ten aanzien van de infrastructurele situaties worden gedaan. Op 27 maart 2008 sturen de directeur Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer en de directeur Projectbureau Zuidelijke IJoevers de rapportage quick scan naar de wethouder Verkeer, Vervoer en Infrasctructuur en de wethouder Ruimtelijke Ordening. 8. De Wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur zendt een kopie van de rapportage van de Centrale Verkeerscommissie aan de Burgemeester, de chef Verkeerspolitie en het Openbaar Ministerie. .Indien de rapportage is voorzien van aanbevelingen, geeft ofwel de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur (Hoofdnet) ofwel de portefeuillehouder Verkeer (overige wegen) binnen 6 maanden aan hoe ten aanzien van deze aanbevelingen verder zal worden gehandeld. De reactie termijn van zes maanden is nog niet verstreken. Communicatie 9. A. Communicatie over het ongeval vindt plaats via de dienst Verkeerspolitie De dienst Verkeerspolitie stelt de Bestuursdienst op 1 januari 2008 op de hoogte van het ongeval. 9. B. Communicatie ten aanzien van de quick scan, de resultaten en de wijze waarop hiermee wordt omgegaan loopt voor wat betreft het Hoofdnet Auto en Rail via de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en voor wat betreft overige wegen via het stadsdeel. Het stadsdeel onderneemt geen actie11.

11

de locatie van het ongeval is geen onderdeel van het Hoofdnet Auto en Rail, maar is een voetgangergebied.


Beantwoording van de onderzoeksvragen Het onderzoek richtte zich in eerste instantie op de beantwoording van de onderzoeksvragen. In de loop van het onderzoek werd de ontstaansgeschiedenis van de cruisesteiger steeds relevanter. Met name de wijze waarop uiteindelijk voor de ‘slotenvariant’ werd gekozen en de uitvoering waarin de steiger vervolgens werd opgeleverd, dienden bij het onderzoek betrokken te worden om een compleet beeld te krijgen van de omstandigheden waaronder het ongeval zich voordeed. In verband hiermee bleek het ook noodzakelijk te zijn om een onderzoek in te stellen naar de toedeling van de bevoegdheden en verantwoordelijkheden met betrekking tot de inrichting en het beheer van de kade. Voorgeschiedenis Hier volgt een beknopt overzicht van de ontstaansgeschiedenis van de cruisesteiger. de passagiersterminal wordt in 2000 in gebruik genomen en naar aanleiding van de ervaringen in de eerste jaren wordt duidelijk dat er te weinig ruimte is voor de bagagebehandeling en niet genoeg parkeergelegenheid voor de touringcars op de kade. In 2004 komt daar nog een probleem bij; in verband met de invoering van de International Ship and Port Security moet het douaneregime worden aangescherpt. In de Projectgroep Oostelijke Handelskade komt men tot de conclusie dat uitbreiding van de kade noodzakelijk is. er is een aantal alternatieven onderzocht, maar grofweg zijn er twee varianten van uitbreiding te onderscheiden: (1) een cruisesteiger aansluitend aan de kade die van de kade afgeschermd kan worden door een verplaatsbaar hekwerk en (2) een cruisesteiger langs, maar niet aansluitend, aan de kade. De daardoor ontstane sloot dient ter vervanging van de in variant (1) noodzakelijke hekwerken. In de projectgroep kunnen alle partijen zich vinden in variant (1). De ontwerper van de cruisesteiger deelt Haven Amsterdam in maart 2005 mee, dat de ‘slotenvariant’ het risico met zich meebrengt dat burgers of voertuigen in de sloten terecht zullen komen. De ontwerper acht het noodzakelijk dat rond de sloten een hekwerk wordt geplaatst. Omdat werd gekozen voor variant (1) komt dit advies niet meer aan de orde. Op 5 april 2005 gaat het College van Burgemeester en Wethouders akkoord met het voorstel van de wethouder Haven om de Gemeenteraad te vragen een krediet beschikbaar te stellen om de kade te verbreden. De voorgestelde oplossing bestaat uit de aanleg van een steiger tegen deze kade aan; variant (1) dus. De Gemeenteraad stemt op 14 juli 2005 in met het voorstel van enkele raadsleden om het kredietvoorstel van het college te amenderen. Er wordt onder meer overwogen dat een havenfunctie in het Oostelijk havengebied geen eerste prioriteit meer is en dat de kade van de Oostelijke Handelskade voornamelijk een publiek belang dient. Het amendement behelst onder meer het aanleggen van een gracht van 3 meter tussen de kade en de nieuwe cruisesteiger. De Raad wenst dus variant (2) gerealiseerd te zien en op 19 augustus 2005 besluit de Gemeenteraad dat een krediet wordt verleend voor een steiger die door sloten wordt afgescheiden van de kade. Vanaf april 2006 wordt de cruisesteiger in gebruik genomen door de cruisevaart en evenementenvaartuigen. In het rapport van Arbo Unie van augustus 2006 wordt aangegeven dat de sloot gevaarlijk is voor zowel medewerkers van PTA als voetgangers; geadviseerd wordt om structurele maatregelen te nemen aan de kopse kanten van de sloten. Na sluiting van het cruiseseizoen in oktober 2006 blijft de kade afgesloten voor het publiek, omdat nog werkzaamheden aan de steiger verricht moeten worden. In oktober 2007 wordt de kade, na sluiting van het cruiseseizoen, toegankelijk voor het publiek.


Wat betreft de verantwoordelijkheden en bevoegdheden is het volgende van belang. In het kader van de ontwikkeling van het gebied is de verdeling van de bevoegdheden tussen de centrale stad en de stadsdelen in november 1991 door de Gemeenteraad vastgesteld en in juli 2004 opnieuw beschreven en vastgesteld. Hierbij geldt het principe dat alle zaken die verband houden met ontwikkeling (grondproductie) tot de bevoegdheden van de centrale stad behoren en zaken die verband houden met het beheer van de openbare ruimte tot de bevoegdheden van het stadsdeel. In de periode 2005 – 2006 hebben Stadsdeel Zeeburg en Haven Amsterdam aan een beheerovereenkomst voor de Veemkade gewerkt. Deze overeenkomst heeft betrekking op het beheer en onderhoud van dat gedeelte van de Veemkade dat in het cruiseseizoen als douanegebied afgesloten kan worden. Kortweg komt het er op neer dat Haven Amsterdam tijdens het cruiseseizoen van 1 april tot 1 oktober verantwoordelijk is voor dat deel van de Veemkade en Stadsdeel Zeeburg buiten het cruiseseizoen. Volgens het stadsdeel is er nog geen beheerovereenkomst tot stand gekomen, er is nog slechts sprake van een concept. Met betrekking tot de bevoegdheidsverdeling in het kader van de ontwikkeling van de Veemkade stelt de ombudsman vast dat Stadsdeel Zeeburg verantwoordelijk was en is voor de veiligheid van de openbare ruimte in het stadsdeel, en dus ook van de openbare ruimte aan de Veemkade. (De ombudsman acht het van belang om hier op te merken, dat ook als er geen sprake zou zijn van een beheerovereenkomst tussen haven Amsterdam en Stadsdeel Zeeburg, het stadsdeel ingevolge de raadsbesluiten verantwoordelijk is voor de openbare ruimte aan de Veemkade.) Voorts moet in het oog worden gehouden dat het stadsdeel tijdens de ontwikkeling van het gebied volgens het besluit van 1991 ook een zwaarwegende adviestaak had ten aanzien van de vaststelling van het voorzieningenpakket. Gedurende de periode waarin de cruisesteiger werd gebouwd, was de kade, behoudens enkele incidentele uitzonderingen, niet toegankelijk voor het publiek. In die periode deden zich, voor zover bekend, geen valpartijen voor. Na sluiting van het cruiseseizoen in oktober 2007 was de Veemkade toegankelijk voor de burger. De inrichting van de kade was in overeenstemming met de wensen van Stadsdeel Zeeburg: er stonden geen hekken die de toegankelijkheid van de kade of het vrije zicht belemmerden. Op 12 november 2007 heeft Haven Amsterdam bij een schouw de kade officieel aan het stadsdeel overgedragen. • Hebben zich eerder vergelijkbare incidenten voorgedaan en is daar adequaat door de gemeente op gereageerd? Incidenten: Op 9 mei 2007, op 22 juli 2007 en op 20 oktober 2007 vallen er mensen in de sloot tussen de kade en de cruisesteiger. Deze incidenten worden, voor zover bekend, niet gemeld aan een gemeentelijke instantie. Op 16 november 2007 valt opnieuw iemand in de sloot. Het hoofd beveiliging van evenementenschip Ocean Diva meldt dat op 17 november aan PTA, op 19 november aan PMB/PZIJ (cc PTA en de portefeuillehouder van Zeeburg) en op 21 november wendt het slachtoffer zich per e-mail tot de portefeuillehouder van Stadsdeel Zeeburg. Op 8 december 2007 valt opnieuw iemand in de sloot. reactie van de gemeente Naar aanleiding van het (eerstgemelde) incident op 16 november neemt PMB/PZIJ contact op met Haven Amsterdam en het havenbedrijf plaatst in november 2007 dranghekken op de kopse kanten van de sloten. Half december 2007 vervangt Haven Amsterdam de dranghekken door aan de kade vastgeklonken hekwerken. Stadsdeel Zeeburg geeft geen reactie op de e-mail van het slachtoffer; dat doet PMB/PZIJ.


• -

Hoe was de situatie ten tijde van het ongeval? De kade was openbare ruimte. De kade was verboden voor autoverkeer; dat was aangegeven met verkeersborden. De kade was niet ontoegankelijk gemaakt voor auto’s. De kade stond geheel vol met geparkeerde auto’s (volgens het proces verbaal van de politie). De kade was goed verlicht (volgens het proces verbaal van de politie). De kopse kanten van de sloten waren afgeschermd met aan de kade vastgeklonken hekwerken. De lange kanten van de sloten waren niet afgeschermd.

• Heeft de gemeente ter plaatse voldoende veiligheidsmaatregelen getroffen? - Op 2 januari 2008 zorgt het Ontwikkelingsbedrijf er op verzoek van PMB/PZIJ voor dat de sloten worden afgeschermd; dat gebeurt door betonblokken te plaatsen. - Op 3 januari 2008 sluit PTA op verzoek van het Ontwikkelingsbedrijf de douanehekken. - In week 4 plaatst Haven Amsterdam twee hekken dwars op de kade om het steigergedeelte langs de sloten af te schermen. • Heeft de gemeente adequaat gehandeld na het ongeval? Het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop schrijft voor welke acties ondernomen dienen te worden ten aanzien van condoleance, quick scan infrastructurele situatie en communicatie. Stadsdeel Zeeburg geeft geen uitvoering aan het protocol. De Werkgroep Blackspots Amsterdam voert op 29 februari 2008 een quick scan uit op de locatie van het ongeval. Op 27 maart 2008 sturen de directeur Dienst Infrastructuur, Verkeer en Vervoer en de directeur Projectbureau Zuidelijke IJoevers de rapportage quick scan naar de wethouder Verkeer, Vervoer en Infrasctructuur en de wethouder Ruimtelijke Ordening. De Werkgroep Black Spots is van mening dat de “uitsparing tussen kade en uitbouw” (de sloten dus - ombudsman) gemakkelijk over het hoofd gezien kan worden, en adviseert om de sloten helemaal af te schermen. De Burgemeester neemt half januari 2008 contact op met de nabestaanden en legt eind januari 2008 een bezoek af.


Behoorlijkheidsvereisten De ombudsman toetst de gedragingen van gemeentelijke instanties aan behoorlijkheidsvereisten. In dit onderzoek is getoetst aan het redelijkheidsvereiste en aan het vereiste van voortvarendheid. Het redelijkheidsvereiste houdt in dat het bestuursorgaan bij elk handelen (rechtshandelingen en feitelijke handelingen) alle relevante feiten en omstandigheden tegen elkaar afweegt. De uitkomst van die belangenafweging mag niet onredelijk zijn. Het vereiste van voortvarendheid houdt in dat een bestuursorgaan slagvaardig en met voldoende snelheid optreedt. In zijn overwegingen toetst de ombudsman het handelen dan wel nalaten van PMB/PZIJ, Haven Amsterdam en Stadsdeel Zeeburg aan bovengenoemde behoorlijkheidsvereisten.

Overwegingen Inleiding Het is de taak en bevoegdheid van de ombudsman om een oordeel uit te spreken over de behoorlijkheid van gedragingen van bestuursorganen. Het onderzoek van de ombudsman naar aanleiding van het ernstige ongeval dat plaatshad op de Veemkade op 31 december 2007, is ingesteld op verzoek van het college van B&W te Amsterdam. In dit onderzoek komen aan de orde de wijze waarop aan de verbreding van de Veemkade is vormgegeven, de reactie van de gemeente op incidenten die zich voor het ongeval hebben voorgedaan, de reactie op het ongeval zelf en de maatregelen die daarna zijn getroffen. Namens de familie van het overleden slachtoffer is de gemeente Amsterdam aansprakelijk gesteld. De politie heeft proces-verbaal opgemaakt van het ongeval. Het Openbaar Ministerie in Amsterdam heeft de ombudsman laten weten met een beslissing over eventuele vervolging op diens rapport te wachten. Uitdrukkelijk dient te worden opgemerkt dat de ombudsman met het uitbrengen van dit rapport geen oordeel geeft over de eventuele civielrechtelijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid van de gemeente. In dit onderzoek is de centrale vraag of de gemeente voldoende aandacht heeft besteed aan de veiligheid van gebruikers van de verbrede Veemkade. Het feit dat een ernstig ongeval heeft plaats kunnen vinden is op zich niet voldoende om deze vraag negatief te beantwoorden. Daarom heeft het onderzoek zich ook uitgestrekt tot de voorgeschiedenis van de verbreding van de kade en de incidenten die zich na deze verbreding met sloten hebben voorgedaan. De vraag valt uiteen in twee onderdelen. Is de veiligheid van de gebruikers van de verbrede Veemkade door de gemeente voldoende in acht genomen bij de besluitvorming over de vormgeving, de inrichting en het beheer van de kade. Dit is de toets aan de redelijkheid als vereiste voor behoorlijk bestuurlijk handelen. Een tweede toets is of de gemeente voldoende voortvarend is opgetreden: met name naar aanleiding van het rapport van Arbo Unie van augustus 2006, de incidenten die zich hebben voorgedaan voorafgaand aan het ernstige ongeval en na het ongeval zelf.


Voor het onderzoek is het noodzakelijk geweest onderscheid te maken tussen diverse onderdelen van de gemeente Amsterdam. Hoewel meer organen en diensten van de gemeente betrokken zijn geweest bij de ontwikkeling, de inrichting en het beheer van de Veemkade, heeft het onderzoek zich geconcentreerd op de meest betrokken partijen, te weten Haven Amsterdam, het Projectmanagementbureau (PMB), met name het Projectbureau Zuidelijke IJoever (PZIJ), en het Stadsdeel Zeeburg. Het oordeel zal zich toespitsen op de onderscheidende rol van deze drie onderdelen van de gemeente Amsterdam. De drie voornoemde instanties hebben steeds samengewerkt in de Projectgroep Oostelijke Handelskade.

1. Voorgeschiedenis verbreding Veemkade In de Projectgroep Oostelijke Handelskade werd gekozen voor variant (1), namelijk een cruisesteiger aansluitend aan de kade die van de kade afgeschermd kon worden door een verplaatsbaar hekwerk. Het voorstel van het college aan de raad was conform de voorkeur van de projectgroep. De Amsterdamse gemeenteraad koos echter voor variant (2): een cruisesteiger langs, maar niet aansluitend aan de kade. De daardoor ontstane sloot dient ter vervanging van de in variant (1) noodzakelijke hekwerken. Er is daarbij geen aandacht besteed aan het risico dat de sloten vormden voor werknemers van PTA in het cruiseseizoen en voor burgers buiten het cruiseseizoen. Dit acht de ombudsman op zich niet onbegrijpelijk, gegeven de inzet van de discussie, die betrekking had op varianten in de vormgeving. Het ging toen nog om de vorm, de uitwerking zou later komen. Haven Amsterdam en Stadsdeel Zeeburg hebben nagelaten om zich, naar aanleiding van dit raadsbesluit, een eigen oordeel te vormen over de veiligheid van de sloten voor de gebruikers van de kade. Voorts heeft het havenbedrijf nagelaten om het advies van de ontwerper van de steiger, namelijk om de sloten uit veiligheidsoverwegingen helemaal af te schermen, aan de orde te stellen in de projectgroep. Dit werd met name - opnieuw – relevant na de keuze van de gemeenteraad.

Conclusies Door de veiligheid van de sloten niet alsnog aan de orde te stellen, heeft Haven Amsterdam dit belang onvoldoende behartigd en daarmee in de strijd met het redelijkheidsvereiste gehandeld. Oordeel: onzorgvuldig. Stadsdeel Zeeburg kreeg bij de bevoegdheidsverdeling een belangrijke rol toebedeeld met betrekking tot de aan te brengen voorzieningen aan de nieuwe kade. Het stadsdeel heeft de prioriteit gelegd bij een vrij toegankelijke kade met vrij uitzicht. Uit niets blijkt dat het stadsdeel aandacht heeft besteed aan de specifieke vormgeving van de sloten en het gevaar dat dit kon opleveren voor de veiligheid op de openbare weg. Door aan dit belang onvoldoende aandacht te besteden, heeft het stadsdeel in strijd met het redelijkheidsvereiste gehandeld. In de periode dat de steiger nog in de ontwerpfase verkeerde, was dit het stadsdeel niet zwaar aan te rekenen. Daarom komt de ombudsman op dit onderdeel tot het oordeel onzorgvuldig. Dat komt anders te liggen na de ingebruikname van de kade: na de waarschuwingen van de Arbo Unie en de valpartijen. Dan wordt duidelijk dat de sloten een concreet gevaar voor de veiligheid op de openbare weg opleveren. Oordeel: onzorgvuldig.

2. Incidenten aan de kade Na de ingebruikname van de steiger heeft PTA ten behoeve van de werknemers tijdens het cruiseseizoen veiligheidmaatregelen genomen door de kopse kanten van de sloten af te schermen. Arbo Unie adviseert in augustus 2006 om structurele maatregelen te nemen aan de kopse kanten van de sloten. Die leveren niet alleen gevaar op voor de werknemers van PTA, maar ook voor de


gebruikers van de kade buiten het cruiseseizoen. Aan de lange kanten van de sloten wordt geen aandacht besteed in het rapport. Bespreking van het Arbo Unie-rapport in de projectgroep leidt er niet toe dat feitelijke maatregelen worden getroffen om de sloten beter te beveiligen. Niet gebleken is dat Haven Amsterdam of het Stadsdeel Zeeburg zich op dat moment zelfstandig een oordeel hebben gevormd over de veiligheidsrisico’s die de sloten zouden kunnen opleveren. Het is gebleven bij de reactie dat te zijner tijd bij de definitieve vormgeving van de kade, met name de afsluiting daarvan, met de opmerkingen in dit rapport rekening zou worden gehouden. Haven Amsterdam heeft geen voorstellen gedaan voor de kortere termijn. Stadsdeel Zeeburg heeft niet op het rapport gereageerd. Bij de beëindiging van het cruiseseizoen 2007 wordt de kade overgedragen aan het stadsdeel; PTA heeft de hekken aan de kopse kanten van de sloten verwijderd. Het gebied behoort weer tot de openbare ruimte. Naar aanleiding van het (eerstgemelde) valincident half november 2007 worden de kopse kanten van de sloten afgeschermd. Het incident leidt niet tot een nieuwe evaluatie van de veiligheid; aan de lange kanten van de sloten wordt geen aandacht besteed.

Conclusies PMB/PZIJ heeft als coördinator nagelaten om in de projectgroep expliciet aan de orde te stellen dat het Arbo Unie-rapport ook betrekking had op de veiligheid van de kade voor burgers buiten het cruiseseizoen. Er is niet nagedacht over feitelijke maatregelen. Daardoor is de veiligheid van de lange kant van de sloten ook niet aan de orde gekomen. Voorts heeft PMB/PZIJ nagelaten om de veiligheid van de sloten aan de orde te stellen na de (eerstgemelde) valpartij half november 2007. Dit incident was voldoende aanleiding om het Arbo rapport nog eens te voorschijn te halen en de hele veiligheidssituatie nog eens te bezien. PMB/PZIJ heeft hierdoor in strijd met het vereiste van voortvarendheid gehandeld. Oordeel: onzorgvuldig De belangrijke rol die het PMB/PZIJ als regisseur van de projectgroep Oostelijke Handelskade in diverse fases bij de ontwikkeling, inrichting en het beheer van de kade heeft gespeeld, heeft de passieve opstelling van het stadsdeel wellicht bevorderd. Het gaat te ver om het PMB hiervan een verwijt in ombudsmantermen te maken. Haven Amsterdam heeft conform het Arbo Unie-rapport gehandeld door het advies om structurele veiligheidsmaatregelen te nemen aan de kopse kanten van de sloten in de projectgroep aan de orde te stellen. In de definitieve inrichting zou hiermee rekening worden gehouden. Haven Amsterdam heeft echter nagelaten om, naar aanleiding van het Arbo Unie-rapport de veiligheid op kortere termijn nadrukkelijk aan de orde te stellen. Dat is ook niet gebeurd naar aanleiding van de valpartij van de notaris. Hierdoor heeft het havenbedrijf in strijd met het vereiste van de redelijkheid en voortvarendheid gehandeld. Oordeel: onbehoorlijk Stadsdeel Zeeburg had zich zoal niet vanaf de ingebruikname van de steiger in het voorjaar 2006, maar dan toch in elk geval vanaf de overdracht van het beheer in oktober 2007, een zelfstandig oordeel moeten vormen over de vraag of de sloten voor gebruikers van de kade een ontoelaatbaar risico opleverden. Het stadsdeel heeft, door zowel vanaf de ingebruikneming als na de gemelde incidenten niet op te treden maar het treffen van maatregelen over te laten aan andere instanties, zich niet gedragen zoals een goed beheerder betaamt. Door deze opstelling heeft het stadsdeel onvoldoende aandacht besteed aan het aspect van de veiligheid van gebruikers van de kade en hierdoor in strijd met de


redelijkheidsbeginsel gehandeld. De passieve opstelling van het stadsdeel doet geen recht aan zijn uitdrukkelijke bevoegdheden en daarmee ook verantwoordelijkheden voor het beheer van de openbare ruimte. Het stadsdeel heeft zich tijdens het onderzoek verweerd met het argument dat op veel plaatsen in zijn gebied water is en dat niet overal hekken staan. Echter, al in het advies van de steigerontwerper en in het rapport van de Arbo Unie is gewezen op het verraderlijke karakter van de sloten. Dat wordt bevestigd door de foto’s die de notaris na zijn val heeft genomen, door de foto’s die de politie na het ongeval heeft genomen en door de resultaten van de quick scan door de Werkgroep Blackspots Amsterdam. Stadsdeel Zeeburg heeft als beheerder van de openbare ruimte nagelaten om in de projectgroep expliciet aan de orde te stellen dat het Arbo Unie-advies ook betrekking had op de veiligheid van de kade voor burgers buiten het cruiseseizoen. Er is niet nagedacht over feitelijke maatregelen. Daardoor is de veiligheid van de lange kant van de sloten ook niet aan de orde gekomen. Stadsdeel Zeeburg heeft tevens nagelaten om de veiligheid van de sloten aan de orde te stellen nadat de valpartij van de notaris bekend was geworden. Stadsdeel Zeeburg heeft niet gereageerd op de melding van de notaris, maar die ter behandeling doorgezonden naar PMB/PZIJ. Dit incident was voldoende aanleiding om het Arbo Unie-rapport nog eens te voorschijn te halen en de hele veiligheidssituatie te bezien. Het stadsdeel heeft hierdoor in strijd met het redelijkheidsvereiste en met een gebrek aan voortvarendheid gehandeld. Dit wordt het stadsdeel, als verantwoordelijke instantie voor de veiligheid van de openbare ruimte, zwaar aangerekend. Oordeel: onbehoorlijk Als beheerder van de openbare ruimte was het aan het stadsdeel om te reageren op het bericht van de notaris. Het stadsdeel heeft hierdoor in strijd met het vereiste van voortvarendheid gehandeld. Oordeel: onbehoorlijk.

3. De situatie ten tijde van het ongeval De half december 2007 aangebrachte hekken aan de kopse kanten van de sloten hebben niet voorkomen dat een auto te water raakte, waarbij een passagier om het leven kwam en een ander zwaargewond raakte. In het voorgaande heeft de ombudsman zich al uitgelaten over de verantwoordelijkheid van het handelen van de gemeentelijke instanties die bij de vormgeving, inrichting en het beheer van de verbrede kade waren betroken. Helaas is het ongeval gebeurd waarvoor de manager van het evenementenschip Ocean Diva bij herhaling heeft gewaarschuwd (“Het wachten is op het eerste zwaargewonde, dan wel dodelijke slachtoffer.”).

Conclusie Met het oog op de feiten zoals weergegeven in het proces verbaal van de politie heeft het Stadsdeel Zeeburg op oudejaaravond onvoldoende gehandhaafd: de kade stond vol met geparkeerde auto’s. Dat maakte de situatie aan de kade extra onoverzichtelijk en vergrootte het risico dat een burger of een voertuig in de sloot terecht kon komen. Het ten volle realiseren van de beheerstaak door het stadsdeel had meegebracht dat het zich op de hoogte had gesteld van de feitelijke situatie en hierop afgestemde maatregelen had genomen. Te denken valt aan het feitelijk ontoegankelijk maken van de kade voor auto’s of het inzetten van verkeersregelaars. Oordeel: onzorgvuldig.


4. Het handelen van de gemeente na het ongeval Veiligheidsmaatregelen Na het ongeval worden door diverse instanties diverse maatregelen genomen. Wie de regie voert is niet duidelijk, in elk geval niet het stadsdeel. De douanehekken worden op verzoek van het Ontwikkelingsbedrijf Amsterdam gesloten en nieuwe hekken worden door Haven Amsterdam geplaatst. Thans zijn de sloten over de gehele lengte en breedte van diverse afsluitingen voorzien.

Conclusies Ondanks het feit dat hier voor PMB/PZIJ geen taak lag, nam het contact op met de politie en betrokken (ambtelijke) instellingen voor overleg over de te nemen maatregelen en zorgde ervoor dat de kade werd afgesloten. PMB/PZIJ heeft hierdoor in overeenstemming met het vereiste van voortvarendheid gehandeld. Oordeel: behoorlijk Voor Haven Amsterdam lag hier geen taak. Het ongeval deed zich voor op een moment dat de kade tot de openbare ruimte behoorde. Haven Amsterdam/PTA: sloot op verzoek van het Ontwikkelingsbedrijf de douanehekken in januari 2008. Het Stadsdeel Zeeburg heeft geen rol gespeeld bij het nemen van veiligheidsmaatregelen na het ongeval. Het stadsdeel heeft hierdoor in strijd met het vereiste van voortvarendheid gehandeld. Oordeel: onbehoorlijk. de uitvoering van het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop Voor situaties als de onderhavige is het Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop opgesteld. De stadsdeelvoorzitter ondernam na ontvangst van een e-mail van de burgemeester niet de voorgeschreven actie. De burgemeester nam de opvang en begeleiding van de familieleden van het overleden slachtoffer voor zijn rekening. Blijkens een mededeling van hun advocaat aan de ombudsman is dit tot volle tevredenheid van de familie gebeurd.

Conclusies Voor PMB/PZIJ lag hier geen taak. Voor Haven Amsterdam lag hier geen taak. Het Stadsdeel Zeeburg heeft geen uitvoering gegeven aan het protocol en daardoor in strijd met het vereiste van voortvarendheid gehandeld. Oordeel: onzorgvuldig.

Tenslotte Alles overziend, komt de ombudsman tot de volgende slotconclusies. Stadsdeel Zeeburg heeft onvoldoende zijn verantwoordelijkheid gerealiseerd als beheerder van de openbare ruimte aan de Veemkade. Haven Amsterdam heeft zich, als opdrachtgever van de aanleg en eigenaar van de cruisesteiger, onvoldoende rekenschap gegeven van het gevaar dat de sloten opleverden voor de veiligheid van de gebruikers van de cruisesteiger.


PMB/PZIJ heeft de bovengenoemde instanties in de Projectgroep Oostelijke Handelskade onvoldoende gewezen op de eigen bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Het verdient aanbeveling om zich bij grootschalige projecten goed te realiseren dat een projectorganisatie niet de eindverantwoordelijkheid van de onderscheidene deelnemers kan overnemen. Het werken binnen een projectstructuur kan tot gevolg hebben dat verwarring ontstaat over de specifieke bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de verschillende instanties die deelnemen aan het project.


BIJLAGEN


Bijlage I - Bijlage bij beheerovereenkomst


Bijlage II – Kaart t.b.v. cruiseveiligheidshekken kopse eind sloten


Bijlage III – Situatie tijdens ongeluk


Bijlage IV – Hekken na ongeluk


Bijlage V – Protocol afhandeling verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop De Driehoek Gemeente Amsterdam; Overwegende: dat het gewenst is de procedure rond de afhandeling van verkeersongevallen met zwaar letsel of dodelijke afloop, alsmede de daarbij van overheidswege betrokken partijen in beeld te brengen en vast te leggen in een protocol; dat daarbij als uitgangspunt wordt aangehaakt bij de bestaande bevoegdhedenverdeling en procedures; dat het de Gemeente Amsterdam in haar handelen past om in voorkomende gevallen een blijk van medeleven over te brengen aan de nabestaanden van dodelijke slachtoffers als gevolg van verkeersongevallen in de gemeente Amsterdam; dat, gezien de bedoeling van dit protocol, de gemeente een gerechtvaardigd belang heeft bij de verwerking van de persoonsgegevens; dat, vanuit het stedelijk vastgestelde beleidskader rond verkeersveiligheid, een centrale monitoring van zware verkeersongevallen gewenst is. Stelt op voorstel van de Subdriehoek Verkeer daaromtrent vast het volgende: PROTOCOL

Condoleance 1. Een ongeval met zwaar letsel of dodelijke afloop wordt door of namens de chef van de dienst Verkeerspolitie, eenheid Technische Ondersteuning (hierna te noemen Verkeerspolitie) binnen 24 uur gemeld aan de Burgemeester. 2. De Burgemeester informeert vervolgens direct: * de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur * de voorzitter van het stadsdeel (hierna te noemen de stadsdeelvoorzitter), Waarbinnen het ongeval heeft plaatsgevonden. De voorzitter informeert vervolgens de portefeuillehouder Verkeer. 3. Bij de in artikel 1genoemde melding worden, in geval van een ongeval met dodelijke afloop, zo mogelijk reeds de gegevens van het slachtoffer en de nabestaanden van het slachtoffer doorgegeven. Zijn deze gegevens in een later stadium beschikbaar, worden zij terstond doorgegeven. 4. Na ontvangst van de in artikel 3 genoemde gegevens draagt de stadsdeelvoorzitter (onverwijld) in ieder geval zorg voor het sturen van een brief met een bericht van medeleven aan de nabestaanden van het slachtoffer, alsmede een afschrift van dit bericht aan de Burgemeester, de Wethouder Verkeer, Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer. Indien sprake is van een verkeersongeval als gevolg waarvan het slachtoffer later overlijdt, zijn de artikelen 1 t/m 3 van overeenkomstige toepassing. Voor de toepassing geldt echter een uiterste termijn van 1 maand.


5. Nadat de stadsdeelvoorzitter de administratieve bescheiden voor het onderhavige doel heeft gebruikt, worden deze door het stadsdeel vernietigd. Quick scan infrastructurele situatie 6. De vertegenwoordiger van de Verkeerspolitie in de Centrale Verkeerscommissie maakt in deze commissie melding van het ongeval en beveelt zonodig een quick scan van de feitelijke, infrastructurele situatie op/rond de plek van het ongeval, aan. Indien de verkeerscommissie tot een quick scan besluit, gebeurt dit volgens een door de commissie te hanteren, vast format. De voorzitter van de CVC ziet toe op een adequate invulling van de quick scan in afstemming met de werkgroep Black Spots en in samenwerking met de verkeerscommissie het desbetreffende stadsdeel. 7. De resultaten van de quick scan worden binnen 2 maanden na ontvangst van het verzoek ter beschikking gesteld van de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en de portefeuillehouder Verkeer van het betrokken stadsdeel. Zonodig kunnen daarbij aanbevelingen ten aanzien van de infrastructurele situaties worden gedaan. 8. De Wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur zendt een kopie van de rapportage van de Centrale Verkeerscommissie aan de Burgemeester, de chef Verkeerspolitie en het Openbaar Ministerie. Indien de rapportage is voorzien van aanbevelingen, geeft ofwel de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur (Hoofdnet) ofwel de portefeuillehouder Verkeer (overige wegen) binnen 6 maanden aan hoe ten aanzien van deze aanbevelingen verder zal worden gehandeld. Communicatie 9. A. Communicatie over het ongeval vindt plaats via de dienst Verkeerspolitie B. Communicatie ten aanzien van de quick scan, de resultaten en de wijze waarop hiermee wordt omgegaan loopt voor wat betreft het Hoofdnet Auto en Rail via de wethouder Verkeer Vervoer en Infrastructuur en voor wat betreft overige wegen via het stadsdeel.

08 december 2003 mr. M.J. Cohen Burgemeester J. Kuiper Korpschef Regiopolitie Amsterdam-Amstelland mr. L.A.J.M. de Wit Hoofdofficier van Justitie Arrondissement Amsterdam

Ongeval aan de Veemkade op oudejaarsnacht Gemeente Amsterdam ProjectManagement Bureau Haven Amsterdam Stadsdeel Zeeburg

Recommend Documents