Onemocnění štítné žlázy
Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Glandula thyreoidea ●
Dle anatomických změn
●
Struma
●
Zánět
●
Nádor
●
Dle funkčních změn
●
Hypofunkce
●
Hyperfunkce
●
Velice častá endokrinopatie
1
Anatomie a fyziologie - opakování
Glandula thyreoidea ●
2 laloky po stranách spojeny můstkem
2
Glandula thyreoidea ●
Glandulae parathyroideae – parathormon
●
ŠŽ složena z:
3
●
Váčků naplněných tekutinou (koloid)
●
Folikul (epitelové buňky) pod vlivem TSH T3 a T4
Glandula thyreoidea ●
4
V tkáních se T4 metabolizuje na T3 není-li třeba
přeměněného T3 biologicky neaktivní rezerva T3 ●
●
●
T4 přenos krví pomocí bílkovinného nosiče thyroxin binding globulin (TBG) Parafolikulární buňky kalcitonin ukládání Ca do kostí a zubů snížení kalcemie jde proti parathormonu Tvorba T3 a T4 zpětná vazba
Glandula thyreoidea ●
●
5
ŠŽ není schopná zvýšit produkci stoupá hodnota TSH nárůst velikosti ŠŽ struma
Účinky hormonů ŠŽ:
●
T3, T4 zrychlují metabolismus, využití O2 ve tkáních zvýšení spotřeby všech zákl. živin, tvorba tepla, zrychlení akce a síly stahu
Glandula thyreoidea ●
Důležité pro diferenciaci a dozrávání buněk CNS –
●
6
Zrychlení vedení vzruchu a dráždivosti
Jod i T3 a T4 jsou skladovány v koloidu štítné žlázy – bílkovinně navázané tyreoglobulin
Diagnostika
1
Anamnéza Fyzikální vyšetření Laboratoř: ●
Biochemie ●
●
●
TSH, T3, T4, fT4, TPO (protilátky proti tyreoglobulinu), tyreoglobulin ALT, AST, cholesterol, glykemie, CK (vyšší u myopatie tyreoidálního původu)
KO – anemie, leukopenie
Diagnostika
2
Zobrazovací metody ●
SONO
●
Scintigrafie
Další metody ●
EKG
●
Biopsie – aspirační tenkou jehlou
●
RAŠ – reflex Achillovy šlachy Normální UZ (Klener, 1998)
SONO štítné žlázy
Polynodózni struma
http://ose.zshk.cz/vyuka/diagnostika.aspx?id=175
Onemocnění dle anatomických změn 1 Struma ●
Difúzní (celá je zvětšená) x uzlová (jen část)
●
Eufunkční (endemická)
●
Jodový deficit
●
Strumigeny v potravě – zelí, kapusta. Prevence = živiny s obsahem jodu (ryby …)
●
Hypofunkční
●
Snížená fce, často autoimunní záněty
●
Hyperfunkční
●
Zvýšená fce, často autoimunní záněty, nádory
Onemocnění dle anatomických změn 2 Zánět ●
●
●
●
Akutní thyreoiditida Vzácné, bakteriální (koky, E. coli) spolu s infekcí dutiny ústní. Zarudnutí, bolest, vysoká FW a LEUKO ATB
Subakutní thyreoidita (de Quervainova) Řadu měsíců, střídavě oba laloky, navazuje často na virový infekt DC. Bolestivá, zvětšená, subfebrilie, únava, vysoká FW. Zprvu hyperfunkce, pak hypofunkce NSA, závažnější kortikoidy, ATB
●
Chronická thyreoidita
●
Hashimotova struma (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Onemocnění dle anatomických změn 3 ●
●
●
●
Diagnostika – laboratoř (T3, T4, fT4, autoprotilátky, TSH), SONO, punkce ŠŽ Th – substituce (Euthyrox)
Fibrózní thyreoiditida ●
●
Autoimunní, zpočátku hyperfunkce, pak trvalá hypofunkce
Chronický zánět ŠŽ a okolí produkce vaziva destrukce ŠŽ hypofunkce komprese trachey, porucha inervace hlasivek
●
Dušnost, porucha hlasu (útlak n. laryngeus reccurens)
●
Diagnostika – pohmat, SONO
●
Th – substituce, chirurgie (u obstrukce a komprese okolí)
Poporodní thyreoiditis
(Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Onemocnění dle anatomických změn 4 Nádory ●
●
Benigní Folikulární adenom – epitelové buňky, opouzdřený produkuje T3, T4 komprese trachey hyperfunkce ŠŽ
●
Maligní
●
Diferencované ●
●
Folikulární ca – tlak a bolest strumy, vyhmatání uzlu
Nediferencované ●
Anaplastický - rychlý růst, rychlé META, špatná prognóza
●
Medulární – parafolikulární buňky tetanické křeče
●
METASTÁZY – kosti, uzliny
(Šafránková, Nejedlá, 2006)
Onemocnění dle funkce – hypofunkce ŠŽ 1 ●
●
Snížená fce Periferní (primární) a centrální (sekundární = hypofyzární; terciální = hypotalamická)
Centrální hypotyreoza ●
●
●
Důsledek onemocnění hypofýzy, hypotalamu nebo přerušením hypotalamo-hypofyzární stopky Součást hypopituitarismu TSH, hladina T3 a T4 jsou při dolní hranici normy nebo snížené
●
CT, MR
●
Th – substituce
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ
2
Hypotyreoza periferní (primární) ●
Nedostatečnost ve ŠŽ
●
Etiologie:
●
Chronický autoimunní zánět
●
Operace – někdy ihned, jindy pozvolna
●
Dlouhodobý deficit jodu – spolu se strumou
●
Léčba radiojodem, po ozáření krku a mediastina (Hodgkin, ca prsu ...)
●
Léky (vysoké dávky tyreostatik)
●
Přítomnost protilátek
●
Kongenitální ageneze ŠŽ
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
Klinický obraz:
●
Kretenizmus – u dětí
●
3
Únava a snížená výkonnost, spavost, zimomřivost, zhoršení paměti, sklon k depresím, zapomínání
●
Myalgie, tuhost svalů a kloubů, neuropatie, zpomalení RAŠ
●
Suchá kůže, olupující se, na rukou zvrásněná a drsná
●
Charvátův příznak – prosáklá a tuhá předloktí
●
Prosáklé podkoží obličeje, otoky víček zúžené oční štěrbiny
●
Jemné, prořídlé vlasy
●
Makroglosie, chralapě hluboký hlas (způsobuje edém hlasivek)
●
Sklon ke zvyšování hmotnosti, obstipace (Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
Otoky – kolem kotníků
●
Bradykardie, anemie, poruchy m. cyklu
●
Diagnostika:
●
Laboratoř ●
●
●
●
4
T3, T4, fT4, TSH (zvýšené), protilátky, jodurie Cholesterol, TAG, VLDL, LDL – zvýšené až chylózní sérum KO – mírná anemie (z špatné resorpce Fe a B12)
Fyzikální vyšetření ●
RAŠ – prodloužený
●
Velikost ŠŽ – pohmatem, pohledem, klasifikace dle WHO
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
SONO
●
Punkce
●
Scintigrafie
●
Terapie:
●
PRAVIDELNÁ medikace !!!
●
Eufunkční struma – Jodid tbl.
●
Substituce
5
●
levothyroxin (Euthyrox, Lethrox) → ráno 30 minut před jídlem!
●
T4 + jod – Jodthyrox
●
T3 + T4 – Thyreotom, Novothyral – dnes spíše jen přípravky s T4 (Klener, 1998; Šafránková, , Nejedlá, 2006)
Hypofunkce ŠŽ ●
6
Léčba myxedémového komatu: ●
Krev na TSH i ACTH
●
i.v. kortikoidy, levothyroxin p.o., v bezvědomí sondou
●
Hypotermie – zahřívání
●
Kontrola minerálů, kardiorespirační fce
●
Na metabolickou JIP, postihuje zejména staré lidi, život ohrožující stav
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Onemocnění dle funkce – hyperfunkce ŠŽ 1 ●
●
●
Také thyreotoxikóza (vystupňovaná hyperfunkce), zvýšená fce Tkáně jsou vystavené množství hormonů ŠŽ hypermetabolismus Etiologie:
1) Gravesova-Basedowova choroba (autoimunní) 2) Polynodózní toxická struma 3) Toxický adenom (autonomie tyreoidální tkáně = Plumerova struma) 4) Iatrogenní – nadměrný přísun jodu 5) Funkční META ca ŠŽ, adenom hypofýzy ( TSH) ... (Šafránková, Nejedlá, 2006; Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ
2
1) Gravesova-Basedowova choroba (GB) ●
●
●
Nejčastější, nejčastěji ženy v mladším věku s familiární vazbou Autoimunní onemocnění výsledkem je tvorba protilátek stimulují k produkci T3 a T4 Někdy navazuje na negativní emoční prožitek, stres, virovou nebo zánětlivou infekci
●
Klasická GB – tachykardie, struma (difúzní) a exoftalmus
●
Klinický obraz:
●
6 základních skupin (K, L, M, N, O, P) ●
K – projevy hypermetabolismu na kůži (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
●
váha, zrychlená střevní motilita + zhoršená resorpce, rozvoj osteoporózy
N (nervové) ●
●
únavnost, atrofie některých svalů znemožňuje vystoupení na stoličku (taburetový příznak), chůzi do schodů
M (metabolismus) ●
●
Teplá, opocená, řídké vypadávající vlasy, štěpení nehtů
L (labor) – výkonnost svalů ●
●
3
Jemný třes prstů, někdy celého těla, nervozita, podrážděnost, anxiozita
O (oběhové) ●
Tachykardie, dysrytmie (FS, ES), otoky (z kardiální dekompenzace) (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
4
P (protruze) ●
Orbinopatie + protruze očních bulbů zánětlivá infiltrace okohybných svalů a retrobulbárního vaziva lagoftalmus (nedovření víček), odhalení rohovky s vysycháním
http://www.zdravkaruska.estranky.cz/img/mid/15/exoftalmus.jpg
(Klener, 1998)
http://www.propedeutika.cz/nalezy/struma2_GB_full.jpg http://nd04.jxs.cz/572/003/01ee6bec1b_75760299_o2.jpg
Hyperfunkce ŠŽ
5
2) Polynodózní struma ●
●
●
●
Polynodózní eufunkční struma a hyperfunkce v jednotlivých uzlech Starší převážně ženy Vyvolá náhlé zvýšení přísunu jodu stravou nebo léky, virozy … Projeví se nejčastěji známkami kardiálními a katabolickými
(Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ
6
3) Toxický adenom (Plumerova struma) ●
Na podkladě benigního nádoru vymanil se z regulačních mechanismů a produkuje nadmíru hormonů (horký uzel)
●
Scintigrafie = všechna aktivita v uzlu
●
Diagnostika:
●
Biochemie – ALT, AST, cholesterol, TSH, T3, T4, fT4, fT3
●
SONO
●
Scintigrafie ŠŽ
●
RAŠ- zrychlený (Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ
7
●
Diagnostika:
●
Anamnéza
●
Fyzikální vyšetření
●
Biochemie – ALT, AST, cholesterol, TSH, T3, T4, fT4, fT3
●
SONO
●
Scintigrafie ŠŽ
●
RAŠ – zrychlený
(Klener, 1998)
Hyperfunkce ŠŽ ●
Terapie:
●
Konzervativní ●
Tyreostatika – Carbimazol – nástup účinku za 3 týdny ●
●
●
8
Negativní účinky – agranulocytóza, TROMpenie, hepatopatie … Při nesnášenlivosti karbimazolu Propycil
Betablokátory – u arytmií Betaloc, Concor, Sectral. Vasocardin, Lokren ... Sedativa a hypnotika – u psychomotorického neklidu ●
●
●
Vitamíny B a C
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce ŠŽ ●
Úprava životosprávy
●
Eliminace stresových situací
●
Snížení příjmu strumigenů ve stravě
●
Radiojod ● ● ● ●
●
9
rizikoví pro chirurgickou léčbu profesionálních řečníků herci NE aktuální gravidita
Chirurgická ●
Strumektomie
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce ŠŽ ●
●
10
Léčba tyreotoxické krize: U špatně kompenzovaných osob, s komplikujícím onemocněním (tonzilitis, dekompenzovaný DM …) na JIP metabolické
●
Tachykardie, neklid, třes, TT 38 – 39 C, hmatný vír na strumě
●
Léčba ●
tyreostatika (Favistan i.v. nebo i.m.), Lugolův roztok i.v. (za 2 hodiny po prvním tyreostatiku – jod blokuje proteolýzu thyreoglubulinu, tím i výdej T3 a T4
●
Betablokátory, kardiotonika, benzodiazepiny
●
Glukoza + vitamíny
(Klener, 1998; Šafránková, Nejedlá, 2006)
Hyperfunkce ŠŽ
11
Zdroje ●
●
●
Klener, P. et.al Vnitřní lékařství IV. Praha: Karolinum, 1998. 259s. ISBN 80-7184-456-X Šafránková, A., Nejedlá, M. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. 211s. ISBN 80-247-1777-8 Ošetřovatelské diagnozy. soubor html online 2008. dostupné z http://www.ose.mmsw.cz/vyuka/osetrovatelske-diagnozy.aspx citováno dne 19.3.2011
