Onderbeenletsels
Jochem Hoogendoorn, chirurg Medisch Centrum Haaglanden
Uitdagend letsel • Weinig weke delen • Veel open fracturen (25%) • Complicatie gevoelig: – Infectie – Non/malunion – Stijfheid gewrichten
Lower Extremity Assessment Project (LEAP) • 8 Level I Trauma Centra USA • Prospectief cohort 3/94 - 6/97 • 16-69jr
MacKenzie et al. JOT 2000; 14: 455-66
Bepalende factoren
Factoren: type letsel • Type fraktuur
• • • •
Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels
Type fractuur
Type fractuur • B = torsie/indirect letsel („laag‟-energetisch) • C = indirect letsel (hoog-energetisch) • A = harde/directe klap / „guillotine-effect‟
Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: 641-7 (LEAP)
Factoren: type letsel • Type fraktuur
• Ernst weke-delenletsel • Vaat/zenuwletsel • Mate van contaminatie • Ipsilaterale letsels
Weke delen letsel - open Gustilo-classificatie (1976) I schone wond < 1 cm II wond >1 cm zonder ernstig weke delen letsel III ernstig weke delen letsel met A adequate bedekking van de fractuur door periost B contaminatie, periostale stripping, verlies van weefsel C arterieel letsel, waarvan reparatie vereist is
Weke delen letsel – gesloten AO soft-tissue classification: closed skin lesions (IC) • IC 1 No skin lesion • IC 2 No skin laceration, but contusion • IC 3 Circumscribed degloving • IC 4 Extensive, closed degloving • IC 5 Necrosis from contusion
Weke delen letsel
Swiontkowski et al. JOT 2002; 52: 641-7 (LEAP)
Gevoelloze voet (n tib)
• In beide salvage groepen 55% na 2jr „normaal gevoel‟ • Slechts 1 na 2jr volledig asensibel • Functional outcome in de 3 groepen gelijk Bosse et al. JBJS-A 2005; 87: 2601-8 (LEAP)
Factoren: type letsel • • • • •
Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels
Factoren: type letsel • • • • •
Type fraktuur Ernst weke-delenletsel Vaat/zenuwletsel Mate van contaminatie Ipsilaterale letsels
Factoren: overig Ongeval-gerelateerd • Ernst totaal verwondingen • Shock • Onderkoeling
Patiënt-gebonden • Leeftijd • Co-morbiditeit • Rookgedrag
Roken Rokers (48) Niet-rokers (77)
P-waarde
Aantal opnames
2.7
2.0
<0.01
Opnameduur (dgn)
36
33
0.03
Aantal operaties
3.4
2.5
<0.01
Wondgenezingstn
10 (20%)
17 (22%)
0.57
Osteitis
13 (27%)
7 (9%)
0.04
33
24
0.03
Consolidatieduur (wkn)
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. NTvG 2002; 146: 1640-4
Roken • LEAP study group • 268 gr3 gecompliceerde tibiafracturen
Castillo et al. JOT 2005; 19: 151-7 (LEAP)
Behandeling
reconstructie of amputatie?
Ontwikkelingen reconstructieve chirurgie Steeds vaker mogelijk onderbeen te „redden‟ • interne/externe fixatie • weefseltransplantatie • microvasculaire chirurgie
Technique over reason: Physical, psychological, financial and social cripple with a useless salvaged limb
Scoresysteem als beslisser voor amputatie?
Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10
Scoresysteem als beslisser voor amputatie? •
Mangled Extremity Severity Score (MESS) sens 67% spec 92%
•
Limb Salvage Index (LSI)
•
Te onbetrouwbaar voor klinisch gebruik
Hoogendoorn JM, van der Werken Chr. Eur J Trauma 2002; 28: 1-10
sens 67% spec 95%
Scoresysteem voorspellend voor outcome? • LEAP, n=407 succesvol behoud • Hogere score -> slechtere outcome? • Sickness Impact Profile versus: – MESS – LSI Geen enkele correlatie – PSI – NISSSA – HFS-98 Ly et al. JBJS-A 2008; 90: 1738-43 (LEAP)
Spoedoperatie Ter beoordeling primair behandelend chirurg, in principe poging tot behoud
Poging tot behoud 1. 2. 3. 4.
Agressief debridement van bot en weke delen Evt reconstructie vaatletsel Fractuurstabilisatie Botbedekking • open laten / natte gazen • split skin graft / huid-subcutis zwaailap • VAC-pomp • directe reconstructie („fix&flap‟)
Osteosynthese
• Intramedullaire pen • Plaat / schroeven • Externe fixateur (FxX)
Pen
• Schacht • Gesloten of beperkte open repositie • Gesloten fractuur • Graad 1,2,3(?) open
Pen: voordelen
• • • •
Behoud van bloedvoorziening Stabiel Minimaal invasief Vroeg belasten
Pen: reamen?
Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec: 2567-78
Pen: reamen
• Open fracturen geen verschil • In principe reamen, maar evt niet bij: – Open fracturen – Polytraumatisé
Bhandari et al. JBJS-A 2008 Dec: 2567-78
Intramedullaire pen: nadelen
• Anatomische reductie lastig / onmogelijk • Gesloten repositie lastig • Kans op malalignment • Metafysaire & intraarticulaire fracturen 22°
Plaat
• Proximale en distale 1/3 tibia • Betere repositie • Open of MIPO
Plaat: nadelen
• • • •
Minder snel belastbaar Slechte weke delenbedekking Infectie! Plaat bloot!
FxX: indicaties • Ter overbrugging naar definitieve ingreep bij: – Intra-articulaire fracturen (tibiaplateau / pilon) – Ernstig weke delenletsel
gr2
FxX: indicaties • Definitieve fixatie: – Te ernstig weke delen letsel voor open chirurgie – Beperkte capaciteiten (materiaal of operateur) – Op andere wijze geen bevredigende reductie
FxX: voordelen
• Minimaal invasief • Snelle procedure • Lagere kans op wondinfecties
• Mogelijkheid tot gefaseerde weke delen-bedekking
FxX: nadelen
• Grotere kans op malalignment • Pengatinfecties • Langzamere consolidatie
• Stijve enkel / knie (bij overbruggende fixateur)
FxX: nadelen • 156 graad III tibiaschacht ## • FxX versus pen: ingrepen duur tot volledig belasten heropnames ivm infecties & non-union
• FxX & flap slechtere QoL dan amputatie Webb et al. JBJS-A 2005; 923-8 (LEAP)
Poging tot behoud 4.
Botbedekking • open laten / natte gazen • SSG / huid-subcutis zwaailap • spiertranspositie/-plantatie • VAC-pomp
‘Fix & flap’ • Engelse studie met agressief protocol: – Radicaal debridement, fractuurstabilisatie + evt vaatherstel – Altijd weke-delenbedekking met vrij transplantaat of zwaailap • Voorkeur direkt • >24hr bij groep ‟90-‟92 (oude protocol), verwijzing van elders, „klinische omstandigheden anders dan crurisfractuur‟
Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
‘Fix & flap’ • 9 zwaailappen en 75 vrije transplantaten – 33 (39%) direct – 30 (36%) <72hr – 21 (25%) >72hr • Geen significante verschillen in complicaties tussen vroege en late groepen Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
‘Fix & flap’ • Conclusies: 1. “direkte interne fixatie en weke-delen bedekking is veilig” 2. “vertraging in bedekking is geassocieerd met meer problemen”
• Advies: altijd directe bedekking met vrij transplantaat of zwaailap
Gopal et al. J Bone Joint Surg 2000; 82: 959-66
Kanttekeningen bij ‘vrije spiertransplantatie’ • Altijd transplanteren te radicaal • Hoogste trede op de reconstructieve ladder – technisch moeilijke, tijdrovende operaties – niet in ieder ziekenhuis mogelijk – significante kans op complicaties • Niet bewezen dat directe transplantatie minder complicaties en betere eindresultaten oplevert Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006 (Apr): 1315-22 Naique et al. J Bone Joint Surg Br 2006 (Mar): 351-7 Pollak et al. J Bone Joint Surg Am2000: 1681-91
Nieuwe mogelijkheden • VAC-pomp – Minder oedeem -> afname wondoppervlakte – Hogere lokale weefselperfusie, meer granulatieweefsel – Reductie van infectie
50% minder vrije spiertransplantaten & zwaailappen • kortere ziekenhuisopname • minder complicaties door transplantaten • lagere kosten De Franzo et al. Plast Reconstr Surg 2001: 1184-91 Patzakis et al. J Orthop Trauma 2000: 529-33 Dedmond et al. J Perdiatr Orthop 2006: 728-32
‘Down the reconstructive ladder’ • Evaluatie gebruik VAC-pomp versus vrij transplantaat • 1992-2003, n=128 (graad III crurisfractuur), 3 perioden VAC (%)
SSG / uitgesteld primair/secundair (%)
Zwaailap (%)
Vrij spier transplaat (%)
1992-1995
0
22
25
40
1996-1999
18
41
26
25
2000-2003
74
49
32
11
Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006: 1315-22
‘Down the reconstructive ladder’ • Conclusies: – Door toename gebruik VAC-pomp • minder vrije transplantaten • vaker uitgesteld primair sluiten, huidtransplantaat of zwaailap mogelijk • minder debulking / revisies en flap failures
– Eindresultaten gelijk Parrett et al. Plast Reconstr Surg 2006: 1315-22
Spoedoperatie Primaire amputatie (30%) bij: •
Crushletsel met ischemie en ernstige contaminatie
•
Ernstig multitrauma („life before limb‟)
•
Hoge leeftijd
•
Hoog operatie-risico
•
Co-morbiditeit
Amputaties Sprong voor trein: fors deglovement rug, gecompliceerde enkel ##, shock met laag Hb
Beloop
Vervolgbehandeling poging tot behoud
primaire amputatie (<1wk)
opnamen (n)
3,6
1,4
opnameduur (dgn)
67,7
38,4
operaties
5,3
3,8
osteosynthese spiertransplantatie huidtransplantatie spongiosaplastiek tgv complicaties
‘initiele poging tot behoud’ amputatie nettoyage stomprevisie
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34
Complicaties
complicaties (n)
poging tot behoud
primaire amputatie (<1wk)
1,9 wondinfectie nabloeding comp. syndroom osteitis pseudarthrose
0,6 wondinfectie stompnecrose
secundaire amputatie
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34
Secundaire amputatie •
15% van poging tot behoud (45% van de graad IIIC)
•
Reden amputatie: persisterende infecties / pseudarthrose
•
Duur tot amputatie gemiddeld 6 mnd
Lange termijn – QoL (SF-36) 100
Problemen met name: • fysiek functioneren / mobiliteit • pijn • problemen werk
90 80 70 60 50 40 30 20
Geen problemen: • sociaal functioneren
10 0 funktioneren (fysiek)
funktioneren (sociaal)
rolproblemen (fysiek)
rolproblemen (emotioneel)
behoud
mentale gezondheid
amputatie
pijn
vitaliteit
gezondheids perceptie
referentie
Geen verschil behouden onderbeen versus amputatie Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34
Lange termijn – QoL succesvol behoud
amputatie
loopafstand > 5km 100m – 5km < 100m
35% 57% 8%
28% 44% 28%
problemen met werk gevoel
45%
61%
invalide te zijn
48%
50%
tevredenheid behandeling
86%
83%
Hoogendoorn JM, Werken Chr van der. Injury 2001;32: 329-34
Lange termijn - QoL problemen met ADL
• N=130 met onderbeenletsel • F-U 37mnd, EuroQol • Reconstructie vs amputatie: pijn problemen met ADL = angst & depressie = mobiliteit
Giannoudis et al. Injury 2009; 40: 213-9
pijn
Conclusies • Lastige fractuur • Weinig beschermende weke delen • Relatief grote kans op complicaties – – – –
Infectie Huidproblemen / blootliggend materiaal Malunion Nonunion
Conclusies • Fractuurstabilisatie – – – –
Intra-articulair: schroeven (met plaat / pen) Metafysair: ip plaat, evt pen Schacht: ip pen Soms FxX
• Weke delen – VAC / SSG / zwaailap / vrij transplantaat
Conclusies ‘mangled lower leg’ • 70% succesvol behoud, 30% amputatie • Groot verschil in opnameduur, aantal complicaties en operaties • Kwaliteit van leven voor beide groepen gelijk
Flow chart initieel chirurg Spoedoperatie Poging tot behoud - Debridement - Vaatreconstructie - Fraktuurstabilisatie - Botbedekking
24-48h
dagen-weken
??
chirurg/plastisch chirurg/revalidatie-arts
Second look -Debridement -Evt FxX->pen -VAC-wissel
Poging tot behoud • Reconstructie weke delen • Reconstructie botdefekten
Of,
Amputatie
Succesvol behoud
