Onder de aandacht: geboortezorg in Noordoost Friesland

Onder de aandacht: geboortezorg in Noordoost Friesland Een kwalitatief onderzoek naar oplossingen voor de geboortezorg in krimpregio’s

Auteur: Veerle Rijntjes Studentnummer: 2244012 Begeleider: Dr. D.E.M.C. Jansen Referent: Dr. L. Heyse

Faculteit Gedrags- en Maatschappijwetenschappen Vakgroep Sociologie

Datum: januari 2014

Samenvatting De aanleiding van het schrijven van deze scriptie was de sluiting van ziekenhuis ‘De Sionsberg’ in Dokkum. De hoofdreden van deze sluiting is de bevolkingskrimp in de regio. Het doel van deze scriptie is het geven van aanbevelingen voor de organisatie van de geboortezorg in de regio Noordoost Friesland. De probleemstelling van deze scriptie is: ‘Welke (beleids)oplossingen zijn er, gegeven de beleidsposities, macht en invloed van de belanghebbenden, om in de toekomst kwalitatief goede geboortezorg te kunnen leveren aan zwangere vrouwen in krimpregio’s?’. Om de probleemstelling te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van meerdere semigestructureerde kwalitatieve interviews op basis van het Decide model. Met het Decide model kunnen processen van collectieve besluitvorming in kaart worden gebracht. Het Decide model brengt de beleidsposities, belang en invloed van verschillende belanghebbenden op verschillende belangrijke vragen (issues) in kaart. De issues zijn opgesteld aan de hand van documentstudie. De issues waren de volgende: (1) ‘Dient de norm van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te blijven?’, (2) ‘Op welke manier dient de norm van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te worden?’, (3) ‘Wat mogen de extra kosten zijn om de afdeling verloskunde open te houden?’, (4) ‘Wie gaat de extra kosten voor het open houden van de afdeling betalen?’, (5) ‘In hoeverre moet er vastgehouden worden aan het vastgestelde minimum aantal behandelingen?’ en (6) ‘In hoeverre staan belanghebbenden open voor samenwerking?’. In totaal zijn acht experts geïnterviewd: vijf uit het onderzoeksveld en drie experts waarvan de werkzaamheden van meer praktische aard waren. De interviews zijn opgenomen, getranscribeerd en gecodeerd. Daarnaast zijn de antwoorden van alle experts geanalyseerd door middel van het Decide model. Uit de dataverzameling blijkt dat het erg lastig is om goede beleidsoplossingen voor de geboortezorg in krimpregio’s aan te dragen. De experts geven op geen enkel issue aan dat de belanghebbenden dezelfde mening hebben behalve op het issue over samenwerking. Uit de interviews blijkt dat de experts denken dat de belanghebbenden willen dat de aanrijtijden korter worden en de huidige handhaving behouden blijft. Dit terwijl ook de volumenorm behouden wenst te worden. Wat betreft de kosten vinden alle belanghebbenden die de kosten niet hoeven te betalen dat alle extra kosten acceptabel zijn. De belanghebbenden die de kosten moeten betalen, met name de zorgverzekeraar, vinden extra kosten niet acceptabel en willen dit ook niet betalen. Ook uit de Decide analyse blijkt dat de meeste experts denken dat de belanghebbenden geen van de normen willen opgeven en dat zij ook tot het collectieve besluit komen dat er niet veel extra kosten mogen zijn. Tezamen met de ontwikkelingen in krimpregio’s (de terugloop van zorgpersoneel en het niet halen van de volumenormen waardoor kwaliteit en rendabiliteit niet geborgd is) en de ontwikkelingen in de geboortezorg (intensievere zorg, de veranderde rol van de zorgverzekeraar en het moeilijk op financieel verantwoorde wijze kunnen voldoen aan zowel de bereikbaarheid- als de volumenorm) zorgt dit ervoor dat er bijna geen oplossingen zijn voor de geboortezorg in krimpregio’s. De enige oplossing voor de geboortezorg in krimpregio’s die op basis van dit onderzoek gegeven kan worden is samenwerking. Daarbij kan gedacht worden aan het doen van een gezamenlijke intake en het vastleggen van zorgpaden. Deze oplossingen zullen de kwaliteit van zorg wel verbeteren maar geen oplossing bieden voor het spanningsveld tussen bereikbaarheid en het halen van de volumennormen. Daarom is de grootste aanbeveling uit dit onderzoek het doen van aanvullend onderzoek waarbij ingezet moet worden op andere methoden van onderzoek (zoals ervaringsgroepen) en op andere partijen (belanghebbenden zelf). Daarnaast dient te worden ingezet op het doen van aanvullend onderzoek naar de invloed van de 2

volumenormen op de geboortezorg in krimpregio’s. Op deze manier kan tot een gefundeerde keuze voor beleid met betrekking tot de geboortezorg in krimpregio’s worden gekomen.

3

Voorwoord Voor u ligt de scriptie die ik voor de master Gezondheid, Zorg & Welzijn van de master Sociologie aan de Rijksuniversiteit Groningen heb geschreven. Ik heb het schrijven van deze scriptie als zeer leerzaam ervaren. Het schrijven van deze scriptie was, mede door het vernieuwende onderwerp en de manier van data verzamelen, niet altijd gemakkelijk. De scriptie mag daarom met recht het slotstuk van mijn opleiding heten. Ik heb het onderwerp van deze scriptie, de geboortezorg in krimpregio’s, tot het einde ontzettend interessant gevonden en ik hoop hier in de toekomst nog eens mee aan de slag te kunnen. Ik had deze scriptie niet kunnen voltooien zonder de steun van een aantal mensen. Daarom wil ik mijn vrienden en familie bedanken voor hun steun en toeverlaat tijdens het schrijven van de scriptie. Mijn bijzondere dank gaat daarnaast uit naar Prof. Dr. Stokman voor zijn ondersteuning bij de uitvoering van het Decide model. Maar bovenal wil ik graag mijn begeleider, Danielle Jansen, bedanken voor de begeleiding en de feedback op de stukken. Tot slot wil ook mijn referent Liesbet Heyse bedanken voor het op zich nemen van deze taak en de feedback die zij gegeven heeft. Zonder de inzet van deze mensen was de scriptie nooit geworden wat het nu is.

4

Inhoudsopgave Samenvatting........................................................................................................................................... 2 1. Inleiding ............................................................................................................................................... 7 1.1 Aanleiding ...................................................................................................................................... 7 1.2 Probleemstelling............................................................................................................................ 8 1.3 Relevantie ...................................................................................................................................... 9 1.3.1 Maatschappelijke relevantie .................................................................................................. 9 1.3.2 Sociologische relevantie ......................................................................................................... 9 1.3.3 Wetenschappelijke relevantie .............................................................................................. 10 1.4 Leeswijzer .................................................................................................................................... 10 2. Achtergrond....................................................................................................................................... 11 2.1 Geboortezorg in Nederland ......................................................................................................... 11 2.1.1 Relevantie ontwikkelingen voor de organisatie van geboortezorg...................................... 12 2.2 Bevolkingskrimp en zorg ............................................................................................................. 14 2.2.1 Terugloop zorgpersoneel...................................................................................................... 14 2.2.2 Verminderd aantal behandelingen....................................................................................... 15 2.2.3 Verminderde rendabiliteit .................................................................................................... 16 2.2.4 Mogelijke oplossingen voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s .............. 16 2.3 De gevolgen van krimp toegepast op ‘De Sionsberg’ .................................................................. 18 3. Theorie............................................................................................................................................... 20 3.1 Rationele keuzetheorie ............................................................................................................... 21 3.2 Het Decide model: een toelichting .............................................................................................. 22 4. Methoden .......................................................................................................................................... 26 4.1 Opzet ........................................................................................................................................... 26 4.2 Procedure .................................................................................................................................... 26 4.3 Werving experts .......................................................................................................................... 29 4.4 Interviews .................................................................................................................................... 31 4.3.1 Interviewverloop .................................................................................................................. 31 4.5 Dataverwerking ........................................................................................................................... 31 4.6 Validiteit en betrouwbaarheid .................................................................................................... 32 5. Resultaten.......................................................................................................................................... 34 5.1 Uitkomsten interviews ................................................................................................................ 34 5.1.1 Belanghebbenden, issues en invloed ................................................................................... 34 5.1.2 Issue 1 en 2: Aanrijtijd .......................................................................................................... 35 5

5.1.3 Issue 3 en 4: Kosten .............................................................................................................. 45 5.1.4 Issue 5 en 6: Kwaliteit ........................................................................................................... 53 5.2 Uitkomsten van de Decide analyse ............................................................................................. 61 6. Conclusie en discussie ....................................................................................................................... 65 6.1 Conclusie deelvragen................................................................................................................... 65 6.1.1 Conclusie deelvraag 1 ........................................................................................................... 65 6.1.2 Conclusie deelvraag 2 ........................................................................................................... 65 6.1.3 Conclusie deelvraag 3 ........................................................................................................... 66 6.2 Beantwoording probleemstelling ................................................................................................ 69 6.3 Discussie: kwaliteiten en beperkingen van het onderzoek ......................................................... 70 6.3.1 Kwaliteiten van het onderzoek............................................................................................. 70 6.3.2 Beperkingen van het onderzoek .......................................................................................... 71 6.3.3 Aanbevelingen voor beleid ................................................................................................... 72 6.3.4 Aanbevelingen voor onderzoek............................................................................................ 73 Literatuur ............................................................................................................................................... 75 Bijlage 1: Interviewschema voor experts .............................................................................................. 81 Bijlage 2: Belanghebbenden .................................................................................................................. 84 Bijlage 3: Issues...................................................................................................................................... 85 Bijlage 4: Codeschema........................................................................................................................... 87 Bijlage 5: Beschrijving data .................................................................................................................... 93

6

1. Inleiding In dit hoofdstuk wordt kort de aanleiding van het onderwerp van deze scriptie besproken. Vervolgens worden de probleemstelling en bijbehorende deelvragen uiteengezet. Hierna wordt aandacht besteed aan de wetenschappelijke, maatschappelijke en sociologische relevantie van het onderwerp. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een leeswijzer.

1.1 Aanleiding Op 17 december 2012 is de afdeling verloskunde van het ziekenhuis in Dokkum, ‘De Sionsberg’, definitief gesloten (NRC, 16 januari 2013). De zorg omtrent de geboorte wordt daarom op dit moment overgenomen door de ziekenhuizen in Leeuwarden en Drachten. Dit heeft gevolgen voor een groot aantal vrouwen in de regio Noordoost-Friesland, omdat zij buiten de ambulance aanrijtijden van drie kwartier wonen. Daarom is thuis bevallen voor deze vrouwen niet meer verantwoord. De hoofdreden voor de sluiting van ‘De Sionsberg’ is de bevolkingskrimp in de regio. Om te kunnen spreken van bevolkingskrimp moet sprake zijn van twee ontwikkelingen in de regio. Ten eerste moet er sprake zijn van structurele bevolkingsdaling in de regio. Een tweede punt waaraan krimpregio’s herkend kunnen worden is dat de bevolkingsopbouw van een regio veranderd (Kennisnetwerk Krimp Noord-Nederland, hierna KKNN, 2013). Een definitie van krimp zou dus kunnen zijn: een regio waarin sprake is van structurele bevolkingsdaling waarbij sprake is van een veranderende bevolkingsopbouw. Meestal is hierbij sprake van vergrijzing. In verschillende regio’s in Nederland, vooral in de periferie, is sprake van krimp. De regio’s waar op dit moment sprake is van krimp zijn de volgende: Oost-Groningen, Zeeuws Vlaanderen en Parkstad Limburg. Daarnaast is er een aantal regio’s waar op dit moment nog geen sprake is van sterke krimp maar waarbij dit in de nabije toekomst wel gaat gebeuren (zie krimpkaart Nederland1): Oost-Drenthe, Twente, de Achterhoek, Noord- en Midden-Limburg, het Groene Hart, West-Brabant, Goeree-Overflakkee, Voorne-Putten, de Hoeksche Waard, Noordoost-Friesland, de Kop van Noord-Holland en Schouwen-Duiveland (Van Otterdijk, 2011; KKNN, januari 2011). Er zijn verschillende oorzaken voor bevolkingskrimp aan te wijzen. Deze oorzaken hoeven niet allemaal tegelijkertijd aanwezig te zijn en kunnen per regio verschillen. De oorzaak 1

Bron:http://kknn.vanmeernaarbeter.nl/site/kknn.vanmeernaarbeter.nl/files/krimpkaart_nederland.png, 27-10-2013

7

kan bijvoorbeeld liggen in demografische ontwikkelingen; er worden minder kinderen geboren in de regio dan dat er mensen komen te overlijden. Hierdoor krimpt de bevolking. Een andere reden kan zijn dat mensen daadwerkelijk weg trekken uit de regio omdat in een andere regio meer werkgelegenheid is of betere voorzieningen zijn (KKNN, 2013). Meestal trekken hierbij de jonge, ambitieuze mensen en hun gezinnen weg en laten daarbij de oudere mensen achter in de regio. Het gevolg hiervan is dat de bevolking in krimpregio’s in sterke mate vergrijst. De bevolkingskrimp heeft voor Noordoost Friesland drie gevolgen die bij hebben gedragen aan de sluiting van het ziekenhuis ‘De Sionsberg’ in Dokkum. Allereerst heeft de krimp er mede voor gezorgd dat ‘De Sionsberg’ minder behandelingen kan uitvoeren en daarmee is de kwaliteit van de zorg achteruit gegaan (Bon, 2012). Ten tweede heeft het uitvoeren van minder behandelingen geleid tot een verminderde rendabiliteit van het ziekenhuis en ten derde blijkt het in krimpregio’s zoals Noordoost Friesland lastig te zijn om voldoende geschoold en ambitieus personeel aan te trekken (Van Otterdijk, 2011). Behalve de bevolkingskrimp maakt ook de veranderende rol van de zorgverzekeraar het behouden van goede zorg in de regio lastig. Mede door de marktwerking in de zorg is de rol van de zorgverzekeraar veranderd en heeft de zorgverzekeraar meer invloed op de organisatie van zorg gekregen. De zorgverzekeraar heeft zowel de rol van financier als van kwaliteitsbeoordelaar. De zorgverzekeraar wil eigenlijk alleen financiële steun verlenen aan instellingen die rendabel en kwalitatief goed zijn. In gebieden waar weinig mensen wonen is het voor zorginstellingen lastig om zowel rendabel als kwalitatief goed te zijn (IGZ, 2012b; NVZ, 2011; Kamerbrief, 2012). Daarnaast is er in sommige krimpregio’s sprake van een oligopolie (bijvoorbeeld in Noordoost Friesland). Dit betekent dat er zeer weinig aanbieders zijn, in dit geval zorgverzekeraars, en dat één aanbieder overheersend is. De grootste zorgverzekeraar in het gebied zal naar alle waarschijnlijkheid bepalen waar wel en niet financiële middelen voor worden verleend. In regio’s waar sprake is van krimp kan het daarom moeilijk zijn om een andere zorgverzekeraar aan te trekken die de zorg in de regio wil financieren (Bon, 2011). De bovenstaande gevolgen van krimp en de veranderende rol van de zorgverzekeraar geven een beeld van meerdere oorzaken voor het sluiten van de afdeling verloskunde van ziekenhuis ‘De Sionsberg’. De vraag die nu naar voren komt is hoe in de toekomst de geboortezorg in de regio dan wel vormgegeven kan worden. Op deze vraag zal in deze scriptie getracht worden een antwoord te geven.

1.2 Probleemstelling Het doel van deze scriptie is het doen van een aanbeveling voor de organisatie van de geboortezorg in de regio Noordoost Friesland. Hiervoor is het van belang om te weten welke belanghebbenden hierin een rol spelen en wat hun beleidsvoorkeuren zijn. Om een aanbeveling te kunnen doen die bij alle belanghebbenden ingang vindt is het daarnaast van belang te weten over welke macht en invloed zij ten aanzien van de inrichting van de geboortezorg beschikken. De probleemstelling die in deze scriptie wordt beantwoord is: Welke (beleids)oplossingen zijn er, gegeven de beleidsposities, macht en invloed van de belanghebbenden, om in de toekomst kwalitatief goede geboortezorg te kunnen leveren aan zwangere vrouwen in krimpregio’s? Deelvragen waarop antwoord gegeven moet worden om de probleemstelling te kunnen beantwoorden zijn:

8

1. Wat is bevolkingskrimp en welke gevolgen heeft dit voor de organisatie van geboortezorg? 2. Hoe is de geboortezorg in Nederland georganiseerd en welke relevante ontwikkelingen ten aanzien van krimpregio’s zijn in de geboortezorg gaande? 3. Wat is de beleidspositie, macht en invloed van belanghebbenden in Noordoost Friesland ten aanzien van de organisatie van de geboortezorg?

1.3 Relevantie In deze paragraaf wordt de relevantie van het onderwerp van de scriptie voor zowel de sociologie, de wetenschap als de maatschappij besproken. De sociologische relevantie ligt met name in de reden waarom het van belang is dat een socioloog naar het onderwerp kijkt en wat de bijdrage van een socioloog aan het onderwerp kan zijn terwijl de maatschappelijke relevantie is gelegen in de opbrengst van de resultaten van deze scriptie voor de maatschappij als geheel. 1.3.1 Maatschappelijke relevantie Bevolkingskrimp in Nederland is een nieuwe ontwikkeling. Op dit moment zijn er veertien gebieden die met dit fenomeen te maken hebben of in de nabije toekomst daarmee te maken krijgen (Van Otterdijk, 2011; KKNN, januari 2011). De verwachting is dat het aantal gebieden dat te maken heeft met bevolkingskrimp verder toe zal nemen. Bevolkingskrimp brengt veel uitdagingen en problemen met zich mee waar nieuwe oplossingen voor bedacht moeten worden (KKNN, 2013). Eén van de uitdagingen is de zorgsector. Een groot deel van de samenleving, en met name mensen die woonachtig zijn of zullen zijn in krimpregio’s, zullen baat hebben bij oplossingen voor de gevolgen van krimp voor de zorg. Deze scriptie draagt bij aan het vinden van een oplossing voor het reorganiseren van een gedeelte van de zorgsector namelijk de geboortezorg. 1.3.2 Sociologische relevantie Krimp is een onderwerp dat niet uitsluitend betrekking heeft op het niveau van individuen of op een enkel aspect van de samenleving (De Bruijne, 2010). Bevolkingskrimp is een fenomeen dat betrekking heeft op alle facetten van de samenleving. Het is dan ook juist belangrijk dat alle facetten van de samenleving en groepen in de samenleving - economie, cultuur, demografie, sociaal economische status en beleid - worden meegenomen in onderzoek naar krimp in regio’s. Het is daarom van belang dat integraal naar deze problematiek gekeken wordt. Dit geldt zeker niet minder voor de geboortezorg in krimpregio’s. Een socioloog houdt zich bezig met alle facetten van de samenleving en op alle niveaus van de samenleving (Vincke, 2007). Bij de bestudering van een maatschappelijk thema als de geboortezorg in krimpregio’s zal een socioloog kijken naar de verschillende belanghebbenden en hun relatie tot elkaar. Het gaat daarbij vooral om de manier waarop individuen omgaan met hun omgeving en andere actoren. Er zijn meerdere actoren op verschillende niveaus van de samenleving betrokken bij de organisatie van de geboortezorg. Daarbij kan gedacht worden aan de verloskundige en kraamvrouw maar ook aan grotere instellingen zoals ziekenhuizen. Zelfs gemeentes en de rijksoverheid zijn actoren die betrokken zijn bij de geboortezorg. Dit is dan ook de reden dat dit onderwerp relevant is voor een socioloog. Daarnaast heeft bevolkingskrimp grote invloed op het voortbestaan en de organisatie van kernfuncties en instituties in de regio. Belangrijke vragen hierbij zijn of de plaatselijke basisschool, het buurtcentrum en de zorg faciliteiten nog wel kunnen blijven bestaan en zo ja op welke manier. De leefbaarheid van de gebieden moet behouden blijven en de vraag is hoe 9

daarvoor gezorgd kan worden (De Bruijne, 2010). Deze scriptie gaat in op de institutie zorg en dan met name geboortezorg. Het levert een bijdrage aan het ontwikkelen van een toekomstig bestendig beleid aangaande het behouden van de geboortezorg in krimpregio’s. Sociologen houden zich bezig met instituties in de samenleving. Hoe de institutie zorg in de samenleving behouden kunnen blijven is dus op zich al een sociologische vraag. 1.3.3 Wetenschappelijke relevantie Het onderzoek dat tot nu toe gedaan is in krimpgebieden is praktisch ingestoken (Flapper&De Vries, 2010; Grisnich, 2011; IJdema&Schipper, 2010). De onderzoekgebieden zijn: onderwijs, bestuurskracht, wonen, financiën, ruimte, werken, vrije tijd, mobiliteit en welzijn en zorg (KKNN, januari 2011). Er is echter nog niet eerder ingezoomd op de ziekenhuiszorg, en specifiek de geboortezorg, in krimpregio’s in Nederland. Ook internationaal is geen onderzoek gedaan naar de gevolgen van bevolkingskrimp op de geboortezorg. Bovendien is onderzoek naar bevolkingskrimp in het buitenland vrijwel niet toepasbaar op Nederland omdat de bevolkingsdichtheid in andere landen vaak veel lager is. Bevolkingskrimp heeft in andere landen dus een heel andere betekenis dan in Nederland. Wel loopt een onderzoek van DC (demographic change) Noise (2013) naar het vinden en behouden van voldoende ambitieus personeel in de zorgsector in krimpgebieden. Dit onderzoek vindt plaats in België voor de regio OostVlaanderen. De toegevoegde waarde van dit onderzoek is dus het op wetenschappelijke basis kijken naar de toekomst van de geboortezorg in krimpregio’s. Een ander punt waarin dit onderzoek van toegevoegde waarde is zal de theorie zijn van waaruit naar het probleem gekeken wordt. Dit is het Decide model van Stokman (2009). Dit model brengt de verschillende belanghebbenden, hun beleidspositie, macht en invloed in kaart. Op deze manier kan onderzocht worden welke oplossingen mogelijk zijn voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s. Er is nog niet eerder onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor de organisatie van de geboortezorg in krimpgebieden en de rol van de verschillende belanghebbenden en hun posities daarbij.

1.4 Leeswijzer In het eerstvolgende hoofdstuk (H2) wordt achtergrondinformatie gegeven over bevolkingskrimp. In dit hoofdstuk wordt besproken wat bevolkingskrimp is, hoe de geboortezorg in Nederland georganiseerd is en welke gevolgen van krimp op de geboortezorg van invloed zijn. In hoofdstuk 3 wordt het Decide model besproken dat wordt gebruikt om de belanghebbenden en hun beleidsposities in kaart te brengen. Vervolgens wordt in hoofdstuk 4 de gebruikte methode besproken en in hoofdstuk 5 wordt invulling gegeven aan de uitvoering van het Decide model. Tot slot is in hoofdstuk 6 de conclusie en discussie te lezen.

10

2. Achtergrond In dit hoofdstuk wordt de achtergrond van het onderzoek uiteengezet. Deze achtergrondinformatie zal - samen met de resultaten die verkregen worden op basis van het Decide model (H3) - antwoord geven op de hoofdvraag van deze scriptie. Eerst wordt aandacht besteed aan de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s en niet krimpregio’s (2.1); hierbij wordt aandacht besteed aan relevante ontwikkelingen in de geboortezorg (2.1.1). Vervolgens wordt ingegaan op de gevolgen van bevolkingskrimp voor de geboortezorg in de regio (2.2). In deze paragraaf worden tevens de drie gevolgen van bevolkingskrimp die mede zorgden voor het sluiten van een aantal afdelingen van een regionaal ziekenhuis toegelicht. Tot slot wordt ingegaan op de gevolgen van bevolkingskrimp voor ziekenhuis ‘De Sionsberg’ in Dokkum (2.3).

2.1 Geboortezorg in Nederland De geboortezorg omvat alle zorg rondom de zwangerschap, de bevalling en het kraambed. Vanaf de huisarts, via de verloskundige, de echoscopist, cursussen (zoals zwangerschapsgym), eventueel de gynaecoloog en de neonatoloog tot de kraamverzorgende en opnieuw de huisarts (Wiegers, 2007; De Borst & Wiegers, 2010). De zwangerschap en bevalling worden in Nederland doorgaans begeleid vanuit de eerstelijnszorg. Verreweg de meeste zwangere vrouwen (84%) komen voor zwangerschapszorg bij de eerstelijnsverloskundige (NIVEL, 2011). Zwangerschapszorg is de zorg die gegeven wordt tijdens de zwangerschap in de vorm van controles en voorlichting. Eerstelijnszorg is zorg die makkelijk toegankelijk en dichtbij huis is. De patiënt kan zelf contact opnemen met deze zorgverleners (KNOV, 2013). Eerstelijns geboortezorg wordt grotendeels vertegenwoordigd door verloskundigen en in mindere mate door verloskundig actieve huisartsen (KNOV, 2013). Er is daarbij veel samenwerking met de tweedelijnszorg, de gynaecologen en het ziekenhuis, zodat in het geval van complicaties overgeschakeld kan worden op meer gespecialiseerde zorg. Ook de zorg na de bevalling komt in 90% van de gevallen neer op de verloskundige (NIVEL, 2011). In totaal bevallen in Nederland jaarlijks ongeveer 175.000 vrouwen (Bonsel, Birnie, Denktaş, Poeran & Steegers, 2010). De helft van deze vrouwen kiest in eerste instantie voor een thuisbevalling met eerstelijns zorg. Ongeveer een derde van deze thuisbevallingen vindt uiteindelijk toch in het ziekenhuis plaats. Jaarlijks vinden er 34.000 bevallingen plaats waarbij sprake is van een spoedsituatie, 20% daarvan betreft een spoedsituatie tijdens een thuisbevalling (Plexus KPMG, 2012). Bij ongeveer één derde van het totaal aantal zwangere vrouwen vindt de gehele bevalling thuis in de eerstelijns zorg plaats (Plexus KPMG, 2012). Voordeel van het Nederlandse systeem is dat, indien er geen medische noodzaak voor bevallen in het ziekenhuis bestaat, vrouwen zelf kunnen kiezen of ze thuis, in een kraamhotel, poliklinisch of in het ziekenhuis willen bevallen. Als er geen sprake is van een medische indicatie kunnen vrouwen wel kiezen voor bevallen in het ziekenhuis maar zij moeten dan zelf de extra kosten die dit met zich mee brengt betalen. Voordelen van het begeleiden van de zwangerschap en bevalling in de eerstelijn is dat zoveel mogelijk zorg omtrent de zwangerschap en geboorte uit de medische sfeer wordt gehouden en dat de duurdere tweedelijnszorg alleen wordt gebruikt wanneer dit echt nodig is (KNOV, 2013).

11

2.1.1 Relevantie ontwikkelingen voor de organisatie van geboortezorg Met de volgende ontwikkelingen moet rekening worden gehouden bij de organisatie van geboortezorg in krimpregio’s. Het is dan ook belangrijk om hiermee rekening te houden bij het beantwoorden van de hoofdvraag van deze scriptie. De eerste ontwikkeling in de geboortezorg gaat over de intensiteit van zorg. Belangrijke betrokkenen bij de geboortezorg (zoals verloskundigen, gynaecologen, beleidsmakers, KNOV en NVOG) verwachten de komende jaren een ontwikkeling in de geboortezorg wat betreft de intensiteit. Zij verwachten dat de zorg rondom bevallen steeds intensiever en complexer zal worden. Vrouwen in Nederland krijgen laat kinderen en het aantal zwangeren met een chronische ziekte neemt toe (Batenburg, Van der Lee, Wiegers & Van der Velden, 2013). Daarnaast vragen vrouwen om steeds meer zorg, op maat en in de buurt. Deze ontwikkelingen zullen meer samenwerking gaan vergen tussen de eerstelijns en tweedelijns zorg. Deze samenwerking wordt vooral van de kraamverzorgenden, verloskundigen, gynaecologen, huisartsen maar ook gemeenten verwacht (Batenburg, Van der Lee, Wiegers & Van der Velden, 2013). De gemeenten kunnen bijvoorbeeld goede geboortezorg faciliteren. De verwachting van de KNOV en NVOG dat de zorg rondom de geboorte intensiever en complexer zal worden, wordt ondersteund door cijfers van het aantal verloskundigen dat werkzaam is binnen de muren van het ziekenhuis. In 2000 werkten 240 verloskundigen in de tweedelijnszorg en in 2010 is dit aantal gestegen naar 640. Dit betekent dat 77% in de eerstelijnszorg werkt en 23% in de tweedelijns zorg (KNOV, 2013). Hoewel het grootste deel van de verloskundigen nog steeds werkt vanuit een eigen praktijk is toch duidelijk een ontwikkeling te zien richting werken in de tweedelijns zorg (NIVEL, 2011). Dit duidt erop dat steeds meer vrouwen in de tweede- of zelfs derdelijnszorg terecht komen voor begeleiding van de zwangerschap en bevalling. Derdelijnszorg wordt gegeven aan vrouwen en baby’s met ernstige en specifieke problemen en kan bijvoorbeeld worden gegeven in een perinatologisch centrum. Een tweede ontwikkeling waar de zorgsector mee te maken heeft is de veranderde rol van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is nu namelijk belast met zowel het verlenen van de financiën aan de zorg als met het bewaken van de kwaliteit van de zorg (IGZ, 2012b; NVZ, 2011; Kamerbrief, 2012, NIVEL, 5 oktober 2013). Op 1 januari 2006 werd de Zorgverzekeringswet van kracht. Deze wet zorgde voor een verandering in het Nederlandse zorgstelsel. Het doel van de nieuwe wet was het in de hand houden van de kosten van de gezondheidszorg. De bedoeling was dat de kosten zouden worden gedrukt door marktwerking en concurrentie (basisverzekering.nl, 11 juni 2013). Verschillende zorgverleners vinden echter dat de zorgverzekeraar door het nieuwe stelsel teveel macht krijgt omdat zij zowel de financiën verleent als de kwaliteit bewaakt (nu.nl, 11 juni 2013). Een derde ontwikkeling in de geboortezorg behelst vooral de bereikbaarheid van zorg en het volume van zorg. Eén van deze zeven aanbevelingen in het onderzoek ‘Een goed begin’ (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009) is dat iedere zwangere moet kunnen rekenen op 24/7 beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorg. Daarbij moet de noodzakelijke behandeling in het ziekenhuis binnen 15 minuten na aankomst in het ziekenhuis kunnen starten. Deze eisen zorgen in de praktijk echter voor een patstelling omdat het lastig blijkt gelijktijdig aan deze eisen te voldoen. Op dit moment is het voldoende als klinisch verloskundigen of arts-assistenten aanwezig zijn in het ziekenhuis en medisch specialisten oproepbaar zijn. Om aan de startnorm van 15 minuten te kunnen voldoen moet een gynaecoloog, anesthesist, kinderarts en OK-team ten alle tijde in het ziekenhuis aanwezig zijn (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009). Dit

12

betekent dat er meer personeel nodig zal zijn. Er wordt door een aantal ziekenhuizen enkele punten genoemd waarom het moeilijk en onnodig is om te voldoen aan deze normen. Enkele ziekenhuizen twijfelen ten eerste of de extra inzet van mensen en middelen opweegt tegen de gezondheidswinst (IGZ, 2012b). Zij vinden dat met de huidige normen ook verantwoorde zorg geboden kan worden door de aanwezigheid van klinisch verloskundigen of arts–assistenten en het kunnen oproepen van een gynaecoloog, anesthesist, kinderarts en OKteam. Als de nieuwe startnorm van 15 minuten wordt doorgevoerd moeten deze mensen al in het ziekenhuis aanwezig zijn omdat anders niet aan de norm voldaan kan worden. De ziekenhuizen geven aan de financiële middelen te ontberen om de extra inzet van mensen en middelen te kunnen betalen om daarmee te kunnen voldoen aan de 15 minuten norm. Een probleem dat zij hierbij aanstippen is dat wanneer voldaan wordt aan deze normen de verloskundige afdeling geen gezonde bedrijfsvoering meer heeft (IGZ, 2012b) omdat de kosten van het personeel dan niet meer opwegen tegen de inkomsten die behaald worden vanuit de geleverde zorg. Daarnaast geeft de helft van de Nederlandse ziekenhuizen aan dat centralisatie nodig is om te kunnen voldoen aan de 15 minuten startnorm. In het geval van zorg houdt de centralisatie in dat zorg niet meer in meerdere kleinere locaties wordt geboden maar steeds meer in één groot ziekenhuis (www.encyclo.nl, 19-8-2013). Zij vinden dit nodig omdat zij anders over onvoldoende personeel beschikken om ten alle tijde een volledig geboorteteam, gynaecoloog, anesthesist, kinderarts en OK-team, in het ziekenhuis aanwezig te hebben. Als zij meer personeel zouden aannemen om wel over voldoende personeel te beschikken voor deze 24/7 bezetting dan zou een ongezonde financiële situatie ontstaan waarbij de personele uitgaven niet meer opwegen tegen de inkomsten. Bestuurders van Nederlandse ziekenhuizen zeggen alleen door centralisatie op een verantwoorde wijze aan de startnorm gehoor te kunnen geven. Een probleem dat hierbij bij een derde van deze ziekenhuizen ontstaat, is dat de 45 minuten aanrijtijd een knelpunt kan worden (IGZ, 2012b; Kamerbrief, 2012). Met de aanrijtijd van ambulances wordt de tijd bedoeld vanaf het moment dat gebeld wordt naar het alarmnummer tot het moment dat de patiënt in het ziekenhuis arriveert. Dit wordt ook wel de bereikbaarheidsnorm genoemd. Een derde probleem waardoor het moeilijk is om aan de normen te voldoen is dat ziekenhuizen in plattelandsregio’s vaak niet aan zowel de kwaliteitseisen als aan de bereikbaarheidseisen kunnen voldoen (NVZ, 2011). Omdat in plattelandsregio’s vaak weinig mensen wonen, kunnen deze ziekenhuizen vaak niet genoeg behandelingen uitvoeren om aan de kwaliteitseisen te kunnen voldoen. Om wel aan deze eisen te kunnen voldoen is centralisatie nodig maar dit zal weer zorgen voor het in de knel komen met de bereikbaarheidsnormen. Daarom wil minister Schippers de bereikbaarheids- en kwaliteitsnormen niet onverkort doorvoeren. Zij acht het van belang dat meer onderzoek gedaan wordt naar volumenormen (het uitvoeren van een minimum aantal behandelingen om de kwaliteit te kunnen borgen) en of dit op weegt tegen de mogelijk verminderde bereikbaarheid (Kamerbrief, 2012). Minister Schippers wenst dat - tot hier meer duidelijkheid over is - uitgegaan wordt van een principe van ‘handhaaf de norm waar kan of leg anders uit dat op andere wijze de acute zorg gewaarborgd is’. De minister benadrukt echter wel dat de 45 minuten bereikbaarheidsnorm cruciaal is. Naast kwaliteit vindt zij een robuuste zorginfrastructuur van levensbelang. Zij wil kijken naar de mogelijkheden van kleinere ziekenhuizen in de acute verloskundige zorg. Daarbij kan gedacht worden aan een samenwerking tussen huisartsenposten en eerste hulpcentra of geboortecentra (Kamerbrief, 1 maart 2012). Een gevolg hiervan zou zijn dat verloskundigen meer zorg op zich zouden moeten nemen. 13

Samenvattend kan dus gezegd worden dan we het in Nederland belangrijk vinden dat zorg zowel beschikbaar als bereikbaar is. Daarbij wordt een 15 minuten startnorm gehanteerd en een 45 minuten bereikbaarheidsnorm. Vooral in dunbevolkte gebieden, krimpregio’s, blijkt het lastig te zijn om aan beide normen te voldoen. De minister wenst daarom dat de normen worden gehandhaafd waar dat kan en waar dat niet kan aangetoond moet worden dat acute zorg gewaarborgd is. Daarbij benadrukt ze dat de 45 minuten bereikbaarheidsnorm cruciaal is. Tot slot zijn er nog drie gevolgen van bevolkingskrimp waar de zorgsector mee te maken heeft. De zorgsector heeft in bepaalde gebieden te maken met bevolkingskrimp (Van Otterdijk, 2011; KKNN, januari 2011). De bevolkingskrimp heeft een drietal gevolgen voor de zorg. Deze drie gevolgen zijn, zoals eerder genoemd in hoofdstuk één, het moeilijk kunnen aantrekken van personeel, een verminderde kwaliteit van zorg en een verminderde rendabiliteit (Bon, 2011; Van Otterdijk, 2011). In de volgende paragraaf van dit hoofdstuk worden deze gevolgen uitgebreid toegelicht.

2.2 Bevolkingskrimp en zorg In deze paragraaf wordt ingegaan op zorg in het algemeen. De reden hiervoor is dat er nog weinig bekend is over gevolgen van krimp voor specifiek de geboortezorg en mogelijke oplossingen voor deze gevolgen. Belangrijke gevolgen van bevolkingskrimp voor de zorg zijn de terugloop van geschikt personeel, een verminderd aantal behandelingen waardoor de kwaliteit van zorg in het geding komt en een verminderde rendabiliteit (Speelman, Kampen & Offers, 2012; Regeerakkoord, 2012; Barometer Nederlandse Gezondheidszorg, 2012). Deze gevolgen worden hieronder toegelicht en daar waar mogelijk worden oplossingen hiervoor gegeven. De oplossingen die hier worden genoemd worden later samen met de verkregen data gebruikt als input voor de beantwoording van de probleemstelling. 2.2.1 Terugloop zorgpersoneel Het eerste gevolg van bevolkingskrimp waar de zorg in de komende jaren mee te maken krijgt is de terugloop van geschikt personeel. Dit komt doordat in krimpregio’s sprake is van een krimpende én veranderende samenstelling van de bevolking. Juist deze veranderende samenstelling waarbij de beroepsbevolking daalt en het aantal 75+-ers stijgt (Flapper & De Vries, 2010) stelt vooral de zorgsector voor grote uitdagingen. In combinatie met de dalende beroepsbevolking zorgt dit voor een probleem. In krimpregio’s worden nu al tekorten ervaren als het gaat om hooggeschoold medisch personeel (Speelman, Kampen & Offers, 2012; Van Otterdijk, 2011). In het verleden werden de oplossingen voor een groeiende vraag naar zorg met name gezocht in het vergroten van het aantal arbeidskrachten (Nicis Institute, 2009). Tegenwoordig probeert men door middel van arbeidsbesparende maatregelen de groeiende vraag het hoofd te bieden. Het devies is vooral om in te spelen op de wensen van de nieuwe generatie ouderen omdat vooral zij een beroep doen op zorgpersoneel. Zij willen vaak zelfstandig blijven wonen en de regie in eigen hand houden. Het versterken en ondersteunen van deze behoefte kan ervoor zorgen dat de zorg ook in krimpregio’s beschikbaar, betaalbaar en behapbaar blijft doordat de zorgvraag van ouderen afneemt (Flapper & De Vries, 2010). Een voorbeeld hiervan is het inzetten van domotica in de thuissituatie (Van Hoof & Wouters, 2012). Domotica zijn technische hulpmiddelen die in de thuissituatie kunnen worden ingezet zodat de inzet van mensen kan

14

worden teruggebracht. Zo kan bijvoorbeeld zorg op afstand worden gegeven zodat mensen zich langer thuis kunnen redden (Speelman, Kampen & Offers, 2012). Daarnaast is samenwerking nodig, nu en in de toekomst. Opleidingen moeten duidelijk voor ogen hebben waar in de praktijk behoefte aan is en er moeten toekomstscenario’s worden opgesteld waarin nagegaan wordt hoeveel personeel in de toekomst nodig is (Speelman, Kampen & Offers, 2012). 2.2.2 Verminderd aantal behandelingen Een tweede gevolg van krimp waar de zorgsector mee te maken krijgt is een verminderd aantal behandelingen per zorgcentrum. Er zijn simpelweg minder mensen woonachtig in de regio en daarmee minder mensen om te behandelen. Dit is problematisch, omdat door zorgverzekeraars, de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Inspectie van de Gezondheidszorg (Consumentenbond, 2011; NOS, 2010; Skipr, 2010) gesteld wordt dat de kwaliteit van zorg verminderd als er te weinig behandelingen worden uitgevoerd. Het argument hiervoor is tweeledig. Aan de ene kant stelt men dat wanneer artsen routine opbouwen in het uitvoeren van bepaalde behandelingen zij beter in staat zijn tot het correct uitvoeren van deze behandelingen. Aan de andere kant stelt men dat ziekenhuizen moeten doen waar zij goed in zijn. Echter, niet iedereen is het met deze gedachtegang eens. Er zijn ook partijen die wijzen op het belang van zorg dichtbij, het risico op stijgende kosten voor de zorgsector en problemen bij samenhang van de behandeling bij multi-morbiditeit (van Bochove, 2011; Seegers & van Engelenburg, 2011; Wiggers & Wymenga, 2011). Met multi-morbiditeit wordt bedoeld dat mensen lijden aan meerdere aandoeningen of ziektes tegelijkertijd. Zorgverzekeraar CZ kwam als eerste met het besluit om in bepaalde ziekenhuizen behandelingen niet meer te financieren omdat zij onder de maat zouden presteren (NOS, 27-92010). Een aantal maanden later lijken de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de Inspectie voor de Gezondheidszorg het idee van een minimum aantal behandelingen om de kwaliteit te borgen over te nemen. De minimumeisen zijn eerst opgesteld voor borst-, darm- en longkanker en voor tumoren in spier en bindweefsel. De bedoeling is dat normen voor andere behandelingen volgen (De consumentenbond, 2011; NVvH, 2012). Ook in het regeerakkoord tussen VVD en PvdA wordt gesteld dat ‘concentratie van voorzieningen zorgt voor een hogere kwaliteit tegen lagere kosten’ (Regeerakkoord, 2012). Het lijkt er dus op dat steeds meer volumenormen voor de zorg zullen worden opgesteld. Toch blijkt uit onderzoek van het Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg (ZuiderentJerak, Kool & Rademakers, 2012) dat de relatie tussen volume en kwaliteit helemaal zo eenduidig niet is. Het blijkt niet mogelijk te zijn om uitspraken te doen over de samenhang tussen volume en kwaliteit van zorg (Zuiderent-Jerak, Kool & Rademakers, Consortium Onderzoek Kwaliteit, 2012). Bovendien is er nog veel onbekend over de achterliggende mechanismes als de relatie wel aanwezig is. De volumenormen hebben tot gevolg dat kleinere ziekenhuizen hier niet meer aan kunnen voldoen. Derhalve zijn ziekenhuizen gedwongen de zorg te concentreren. Er wordt vooral vanuit het organisatorische en professionele perspectief gekeken naar concentratie (Kwaliteit in de gezondheidszorg, 2009). Daarbij wordt vaak voorbij gegaan aan het maatschappelijk belang of het patiënten perspectief. Deze twee worden alleen gebruikt als legitimering voor concentratie terwijl concentratie zelf weinig voordelen oplevert voor de patiënten. Het voordeel voor de patiënten zou moeten zijn dat de kwaliteit verbetert maar aangezien hierover geen eenduidigheid bestaat is moeilijk te beoordelen of dit voordeel bestaat. Nadelen voor de patiënt zijn makkelijker aan te wijzen. Dit zijn een grotere afstand tot het 15

ziekenhuis, zorg verdeelt over verschillende locaties en weinig - of zoals voor zwangeren in bepaalde regio’s - geen keuze mogelijkheden (Rademakers, Zuiderent-Jerak & Kool, 2013). Vanuit een maatschappelijk perspectief moet concentratie bijdragen aan drie pijlers; kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg (Zuiderent-Jerak, Kool & Rademakers, 2012). In de praktijk blijken deze drie pijlers vaak niet bereikt te worden door concentratie. Toegankelijkheid van de zorg is met name in de verloskunde in het geding. Ook de betaalbaarheid wordt door concentratie vaak niet verbeterd. In het geval van zwangere vrouwen moet een klinische indicatie ervoor zorgen dat het eigen risico van patiënten niet hoeft te worden aangesproken als zij vanwege veiligheidsredenen (het dichtstbijzijnde ziekenhuis is verder rijden dan de aanrijtijd van 45 minuten) in het ziekenhuis moeten bevallen (ZuiderentJerak, Kool & Rademakers, 2012). Aan de ene kant wordt dus door zorgverzekeraars en de overheid gesteld dat concentratie van zorg zorgt voor een betere kwaliteit, mensenlevens en kosten spaart (KPMG Plexus, 2012; Maassen, 2011; Heintz, Vernooij, Witteveen & van der Graaf, 2008). Aan de andere kant blijkt dit niet wetenschappelijk onderbouwd te zijn en wijzen tegenstanders op het belang van zorg dichtbij, het risico op stijgende kosten voor de zorgsector en problemen bij samenhang van de behandeling bij multi-morbiditeit (van Bochove, 2011; Seegers & van Engelenburg, 2011; Wiggers & Wymenga, 2011). 2.2.3 Verminderde rendabiliteit Een derde gevolg van krimp waar de zorgsector, met name kleinere ziekenhuizen in dunbevolkte regio’s, mee te maken krijgt is een verminderde rendabiliteit. Dit komt doordat er sprake is van een verminderd aantal behandelingen. Op het moment dat er minder behandelingen worden uitgevoerd komen er immers ook minder inkomsten binnen. Omdat sprake is van marktwerking in de zorg is dit een probleem (KPMG Plexus in Bon, 2011). Een andere reden waardoor de rendabiliteit vermindert is dat er vanuit de overheid wordt bezuinigd op de financiële toelages die ziekenhuizen krijgen (Zorgvisie, 22-12-2010). Ziekenhuizen zullen dan ook genoodzaakt zijn bezuinigingen door te voeren en beleid te herzien. Oplossingen voor de verminderde financiële middelen moeten gezocht worden in het maken van keuzes wat betreft de afdelingen die behouden kunnen blijven en welke wellicht afgestoten moeten worden. Daarbij kan ook sprake zijn van centralisatie: de ziekenhuiszorg is op dit moment versnipperd en niet ieder ziekenhuis hoeft alle zorg aan te bieden (skipr.nl, 17 juni 2011; Barometer Nederlandse Gezondheidszorg, 2012). 2.2.4 Mogelijke oplossingen voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s Er zijn helaas weinig voorbeelden bekend van oplossingen voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s. Daarom wordt in deze paragraaf eerst een aantal oplossingen besproken die bedacht zijn voor problemen in de sector onderwijs, omdat deze sector de meeste raakvlakken heeft met de sector zorg. Daarna wordt een oplossing besproken voor de zorgsector. Tot slot wordt een algemene oplossing voor de problemen van de bevolkingskrimp besproken. Het probleem in het onderwijs is dat door de bevolkingskrimp sprake is van een terugloop van leerlingen in Noord Nederland. Hierdoor staan tientallen klaslokalen leeg (Otterloo, 2012). Dit heeft grote gevolgen voor de organisatie van het onderwijs, de bekostiging van scholen en het aantrekken van leerkrachten. De eerste drie oplossingen voor problemen bij 16

de organisatie en bekostiging van de scholen zijn: (1) proberen lokale subsidies aan te trekken, (2) het eigen aantal leerlingen vergroten door een groter deel van het aantal leerlingen in de regio aan te trekken en (3) het drukken van de kosten door middel van schaalvergroting. De eerste oplossing richt zich op het aantrekken van lokale subsidies. Gemeentes zullen wellicht de basisschool willen behouden en hiervoor subsidies willen verstrekken. Met behulp van de subsidies zijn de scholen in staat om het hoofd boven water te houden. Met de tweede oplossing wordt bedoeld dat scholen kunnen proberen om het eigen leerlingenaantal te vergroten door zich te onderscheiden in onderwijsvormen of door het aanbieden van verschillende leergangen. Deze laatste oplossing is weliswaar geen oplossing voor de gehele regio, want waar één school meer leerlingen aantrekt zien andere scholen het leerlingen aantal nog verder dalen, maar voor de specifieke school die voor deze strategie kiest kan dit een oplossing zijn (Provincie Groningen, Provincie Zeeland & Provincie Limburg, 2010). Belangrijk hierbij is dat er rekening gehouden worden met de kwaliteit van het onderwijs. Tot slot kunnen scholen gaan fuseren en samenwerken, dit zal vooral gelden voor kleinere scholen. Vaak zal hierbij sprake zijn van concentratie. Deze oplossing van regionale samenwerking wordt gezien als een meer algemene oplossing voor het teruglopend aantal leerlingen. Door het toepassen van schaalvergroting kan groter ingekocht worden – denk daarbij aan boeken, nutsvoorzieningen, gebouwen – en daardoor worden de individuele kosten lager. Het samenvoegen van basisscholen stuit echter veel mensen tegen de borst, met name in kleine kernen (CMO Groningen, 2011). Mensen ervaren het als een probleem dat de kinderen verder moeten reizen naar school als het leerlingenvervoer niet goed genoeg geregeld is. Tevens vinden mensen de aanwezigheid van een basisschool in het dorp belangrijk om het dorp vitaal te kunnen houden (Provincie Groningen, Provincie Zeeland & Provincie Limburg, 2010; Van der Wouw, De Kraker & Schellekens, 2011). Ook de politiek acht het voortbestaan van basisscholen in kleine dorpskernen van onschatbare waarde (NOS, 25-02-2013). Toch blijkt uit onderzoek dat dorpen ook vitaal kunnen zijn zonder basisschool (Jokman & Crommentuijn, 2012). Ook volgens de auteurs van het rapport ‘Knelpunten wet- en regelgeving onderwijs’ moet de oplossing voor de problematiek in de onderwijssector meer liggen in het regionaal besturen, vooruit denken, samenwerken, het uitwerken van toekomstscenario’s en het werken aan draagvlak voor verandering door de schoolbesturen en gemeentes (Provincie Groningen, Provincie Zeeland & Provincie Limburg, 2010). In de zorg is ook al te zien dat men tracht veel problemen op te lossen door middel van fusie, samenwerking en dus schaalvergroting. In de zorg probeert men zo de kosten te drukken en tegelijkertijd de kwaliteit te vergroten. In bepaalde gebieden is deze oplossing echter niet toereikend omdat de bereikbaarheid van de zorg daarmee in de knel komt. Dit is dus vergelijkbaar met de voorziening van onderwijs, hierbij vinden inwoners van kleine kernen ook dat het onderwijs te ver weg wordt aangeboden (CMO Groningen, 2011). Ook regionale samenwerking kan een oplossing bieden voor de problemen in de zorgsector als gevolg van krimp. Juist om de zorg bereikbaar te houden maar ook aan de eerder besproken volumenormen (paragraaf 2.1.1) te kunnen voldoen kan regionale samenwerking uitkomst bieden. Hierbij wordt bepaald waar de bevallingsdiensten worden gedaan om te kunnen voldoen aan de 45 minuten aanrijtijd en tegelijkertijd de dagelijkse zorg in elk ziekenhuis te behouden. De acute zorg wordt dan alleen nog gedaan in bepaalde ziekenhuizen maar wordt zo verspreid over de regio dat zo min mogelijk ziekenhuizen acute zorg hoeven te leveren. Tegelijkertijd moet deze zorg wel in voldoende ziekenhuizen beschikbaar zijn om aan de aanrijtijden te kunnen voldoen. De dagelijkse geboortezorg, zoals controles en consulten, kan dan in ieder ziekenhuis blijven bestaan (Plexus KPMG, 2012). 17

Ook in het algemeen moeten de oplossingen voor bevolkingskrimp volgens de auteurs van het topteam Krimp vooral gezocht worden in samenwerking tussen gemeenten, stichtingen, bedrijven en instellingen (Dijkstal & Mans, 2010). Hierbij is dus niet per definitie sprake van concentratie. Een constructieve en blijvende aanpak is nodig om een antwoord te kunnen geven op de problemen die krimp met zich mee brengt. Alleen door samenwerking op bestuurlijk niveau kunnen plannen worden gemaakt en kan beleid op elkaar worden afgestemd om een optimale aanpak van de gevolgen van krimp te kunnen realiseren. Het lijkt hierbij het beste om krimp te begeleiden in plaats van te bestrijden (Dijkstal & Mans, 2010). Voor de zorgsector zou dit betekenen dat er meer samengewerkt moet worden tussen verschillende zorginstellingen en de eerste-, tweede- en derdelijnszorg. Daarbij moet vooruitgekeken worden en de patiënt altijd centraal worden gesteld.

2.3 De gevolgen van krimp toegepast op ‘De Sionsberg’ Ziekenhuis ‘De Sionsberg’ draaide verlies. Dit werd vastgesteld door KPMG Plexus op 8 november 2012. Feitelijk zou het ziekenhuis per direct failliet zijn als de samenwerking met zorggroep Pasana niet bestond. Zorggroep Pasana is een samenwerkingsverband tussen ziekenhuis ‘De Sionsberg’ en een aantal zorgcentra. Het ziekenhuis is vanwege deze financiële situatie eigenlijk overgeleverd aan diegenen die het ziekenhuis overeind willen houden. De afdeling verloskunde is één van de meest verlieslatende afdelingen. Deze afdeling draait ongeveer 300.000 euro verlies per jaar (KMPG-Plexus in Bon, 2011). Zorgverzekeraar DFZ-Achmea heeft haar eigen ideeën over de toekomst van het ziekenhuis. Omdat in Friesland sprake is van een sterk oligopolie waarbij DFZ-Achmea 75% van het marktaandeel in handen heeft is van echte marktwerking geen sprake. DFZ-Achmea stelt dat het ziekenhuis verder moet zonder de afdeling acute zorg en de afdeling geboortezorg. Deze afdelingen zijn namelijk financieel ongezond en niet rendabel volgens de zorgverzekeraar. Naast het sluiten van deze twee afdelingen moeten daarom alle andere afdelingen rendabel zijn. Niet met DFZ-Achmea samenwerken is in de praktijk geen keuzemogelijkheid (Bon, 2011). In de praktijk zal dat naar alle waarschijnlijkheid betekenen dat DFZ-Achmea bepaalt waar zij wel en niet financiële middelen voor verleent. Als de zorgverzekeraar in dit geval dus niet meer wil betalen voor geboortezorg in het ziekenhuis ‘De Sionsberg’ heeft het ziekenhuis geen andere keuze meer dan de afdeling te sluiten. Daarnaast hebben de volumenormen er aan bijgedragen dat de kwaliteit van zorg van de afdeling verloskunde niet meer gewaarborgd was bij ‘De Sionsberg’. Vanuit het Ministerie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport is besloten dat een bepaald minimum aantal operaties of behandelingen uitgevoerd moet worden om kwalitatief goede zorg te kunnen blijven leveren. Aan dit minimum aantal behandelingen kwam ‘De Sionsberg’ niet. Dit komt doordat ‘De Sionsberg’ een klein ziekenhuis in een dunbevolkte regio is. Er zijn simpelweg niet genoeg mensen om te behandelen om aan de volumenormen te kunnen voldoen. In krimpgebieden is het daarom moeilijk om de volumenormen te halen. Op 27 mei 2011 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg ‘De Sionsberg’ dan ook onder verscherpt toezicht geplaatst. Zij had ‘onvoldoende vertrouwen in de kwaliteit en resultaten van de bestuurlijke maatregelen die tot nu toe door de Raad van Bestuur zijn genomen om de patiëntveiligheid te verbeteren’ (Bon, 2011, p. 9). Toch constateert de IGZ geen tekortkoming in de kwaliteit die het ziekenhuis in het algemeen levert. Ook KPMG-Plexus constateert geen kwalitatieve tekortkoming van het ziekenhuis. Wel vindt zij het ziekenhuis eigenlijk te klein om hier gegronde uitspraken over te kunnen doen.

18

Bovenstaande beschreven situatie van bevolkingskrimp en de gevolgen van krimp voor de zorg bemoeilijken het behouden van goede zorg aanzienlijk. Ook bij ziekenhuis ‘De Sionsberg’ in Dokkum zijn de bevolkingskrimp en de gevolgen daarvan van invloed op het kunnen blijven leveren van zorg. In de toekomst zal gekeken moeten worden hoe omgegaan moet worden met de bevolkingskrimp en de (nadelige) gevolgen daarvan voor de zorg. Immers, goede zorg moet ook in een situatie van krimp behouden blijven.

19

3. Theorie De hoofdvraag van deze scriptie luidt: ‘Welke (beleids)oplossingen zijn er, gegeven de beleidsposities, macht en invloed van de belanghebbenden, om in de toekomst kwalitatief goede geboortezorg te kunnen leveren aan zwangere vrouwen in krimpregio’s?’. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is het belangrijk om te weten welke gevolgen van krimp van invloed zijn op de zorg en welke relevante ontwikkelingen er gaande zijn in de geboortezorg. Deze twee facetten zijn beantwoordt in het vorige hoofdstuk. Daarnaast is het van belang om te weten welke belanghebbenden in de geboortezorg een rol spelen en wat zij vinden van vraagstukken in de geboortezorg in krimpregio’s. Om dit in kaart te kunnen brengen wordt in deze scriptie gebruik gemaakt van het Decide model. Het doel van dit hoofdstuk is dan ook het beschrijven van de theorie en het uitleggen van het Decide model. Middels het Decide model dat in dit hoofdstuk beschreven wordt kan een vollediger beeld worden verkregen van de geboortezorg in krimpregio’s. Het Decide model is een model voor collectieve besluitvorming. In het eerste deel van dit hoofdstuk (3.1) wordt het principe waarop collectieve besluitvormingsmodellen zijn gebaseerd kort toegelicht; de rationele keuzetheorie. Het tweede deel van het hoofdstuk (3.2) gaat in op het Decide model. Collectieve besluitvorming vindt plaats in iedere situatie waarin een groep mensen iets wil bereiken dat de groep alleen kan verkrijgen door overeenstemming met elkaar te bereiken over het probleem en de aanpak daarvan. Daarbij is het nodig om van verschillende interesses en doelen tot één gezamenlijke interesse en doel te komen (Lindenberg & Foss, 2011). In de samenleving moeten continu gezamenlijke beslissingen worden genomen. Dit kan een moeizaam proces zijn wanneer verschillende belanghebbenden verschillende beleidsvoorkeuren en beleidsposities hebben (Stokman, 1999). Toch is het voor de maatschappij van groot belang dat de verschillende actoren hun visies op elkaar afstemmen en zo tot overeenstemming komen (Hoekema et al., 1998). De vraag bij het afstemmen van deze beslissingen is echter hoe verschillende actoren tot gezamenlijk beleid en gezamenlijke beslissingen komen. In de geboortezorg is sprake van verschillende belanghebbenden. Daarbij kan gedacht worden aan de overheid en het ziekenhuis maar ook aan de zorgverzekeraar of de verloskundige. Al deze belanghebbenden hebben verschillende visies op de geboortezorg en de toekomst van de geboortezorg. De één zal bijvoorbeeld kwaliteit hoog in het vaandel hebben terwijl de ander prioriteit geeft aan kostenbeheersing. Bovendien zullen ook niet alle belanghebbenden over dezelfde mate van invloed beschikken. Al deze zaken zullen het nemen van een gezamenlijke beslissing bemoeilijken. Toch is het belangrijk dat de verschillende belanghebbenden overeenstemming bereiken over de manier waarop de zorg in de regio vorm krijgt. Zij moeten daarbij komen tot één gezamenlijke visie op de toekomst. Om processen van besluitvorming te onderzoeken zijn verschillende modellen beschikbaar. Voorbeelden hiervan zijn Coleman’s Exchange Model2 (Coleman, 1972; Coleman, 1990), Network Exchange Models3 (zie bijvoorbeeld Willer, 1999) en de Multicriteria analyse4

Coleman’s Exchange Model gaat uit van interesses van actoren in sommige onderwerpen en controle van actoren in andere onderwerpen. Door het uitwisselen van macht over verschillende onderwerpen waar zij meer of minder in geïnteresseerd zijn kunnen win-win situaties worden gecreëerd. Dit model gaat uit van een vrije markt situatie waarbij een evenwicht ontstaat. In dit model is te zien dat de kleine verschillen en keuzes tussen individuen uiteindelijk het verschil kunnen maken in keuzes op het collectieve niveau. 3 Network Exchange Models gaan in op macht en onderlinge afhankelijkheid in netwerken. Het kijkt daarbij naar welk gedrag voor komt in welke sociale relaties en waarom. Het relateert sociale structuren 2

20

(Van der Knoop, 2009). In deze scriptie zal gebruik gemaakt worden van het zogenaamde Decide model (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Het verschil tussen het Decide model en de andere genoemde modellen voor besluitvormingsprocessen is dat de andere genoemde modellen, met uitzondering van de Multicriteria analyse, vooral ontwikkeld zijn voor beslissingen omtrent private goederen. Private goederen zijn goederen die tot individuen behoren zoals huizen, geld en auto’s. Daar het hier om een publiek goed gaat (te weten: publieke besluitvorming omtrent zorg) is het Decide model een passende keuze (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Het Decide model is een model om collectieve besluitvormingsprocessen in beeld te brengen. De Multicriteria analyse zou toegepast kunnen worden als vervolg op het Decide model. De Multicriteria analyse vergelijkt immers de posities van verschillende belanghebbenden op verschillende beleidsalternatieven met elkaar. Op dit moment liggen er nog geen alternatieven maar op basis van het Decide model zou een aanzet gegeven kunnen worden voor verschillende beleidsalternatieven. Ten tweede is het Decide model in staat om de beleidsposities van verschillende belanghebbenden in kaart te brengen op verschillende issues. Dit in tegenstelling tot Network Exchange Models waarbij meestal alleen naar de onderlinge machtsverhoudingen wordt gekeken en niet naar verschillende issues (onderwerpen van discussie). Het is gewenst om de beleidsposities van verschillende belanghebbenden op verschillende issues in kaart te brengen omdat er nog weinig bekend is over de denkwijze en beleidspositie van de verschillende belanghebbenden in de geboortezorg. Tot slot kan door middel van het Decide model bepaald worden over welk belang en invloed de belanghebbenden beschikken. Zo kan een beeld verkregen worden van de meest waarschijnlijke gezamenlijke toekomstvisie van de belanghebbenden – de uitkomst wanneer zij om tafel zouden gaan – en kan op basis hiervan een beleidsadvies voor de toekomst gegeven worden. De andere modellen die in dit hoofdstuk beschreven worden zijn niet in staat om dit te doen.

3.1 Rationele keuzetheorie Er wordt eerst ingegaan op de rationele keuzetheorie omdat deze theorie de onderliggende principes van alle keuzes uitlegt, namelijk het ‘meer boven minder’ principe en het paradigma van relatieve schaarste (Pelikaan & Hout, 1998). De rationele keuzetheorie gaat voornamelijk in op de keuzes van individuen terwijl dit onderzoek zich toespitst op de gezamenlijke keuze die gemaakt wordt door groepen. Daarom zal in dit onderzoek geen gebruik worden gemaakt van de rationele keuzetheorie maar van een model voor collectieve besluitvorming gebaseerd op de rationele keuzetheorie. Om op maatschappelijke gebieden, zoals de geboortezorg in Noordoost Friesland, tot collectieve besluitvorming te komen is het belangrijk om argumenten en standpunten van belanghebbenden expliciet te maken. Dit kan met behulp van het zogenaamde Decide model.

aan sociaal gedrag. Dit staat lijnrecht tegenover de eerdere gedachtes in de sociologie waarbij mensen autonome individuen waren die alleen gedreven werden door innerlijke drijfveren. 4 De Multicriteria analyse (MCA) is een manier om een keuze te kunnen maken tussen verschillende alternatieven. Deze alternatieven kunnen bij deze methode op verschillende criteria worden beoordeeld (bijvoorbeeld zowel economische als sociaal). De MCA bestaat uit vier stappen: probleemanalyse, standaardisatie, weging en rangschikking. Het doel is om de beslisser te ondersteunen door het transparant maken van het proces en overzichtelijk maken van de gegevens.

21

Het Decide model is, net als veel andere modellen over het maken van keuzes, gebaseerd op de rationele keuzetheorie. De rationele keuzetheorie gaat in op de keuzes die individuen maken en hoe zij tot deze keuzes komen. Het basisprincipe van de rationele keuzetheorie is dat mensen altijd doelgericht handelen en daarbij rationele keuzes maken. Onder rationeel handelen wordt verstaan dat mensen zich laten leiden door het ‘consistentie van het handelen’ en het ‘meer boven minder’ principe. Het ‘meer boven minder’ principe betekent dat mensen zullen kiezen voor de optie die de meeste winst voor hen zal betekenen (Pelikaan & Hout, 1998). Vaak wordt naar de rationele keuzes van mensen gekeken vanuit het paradigma van relatieve schaarste. Vanuit dit paradigma wordt gedacht dat mensen afwegingen maken tussen verschillende alternatieven. Hierbij is de keuze voor een bepaald alternatief niet per definitie een keuze waarbij de beslisser alwetend is (Pelikaan & Hout, 1998). De beslisser is afhankelijk van de informatie die hem/haar ter beschikking staat. De voorkeuren voor bepaalde alternatieven kunnen dan ook verschillen van persoon tot persoon (Stokman, 1999). De handeling van een persoon kan dus positief uitpakken voor hemzelf maar daarbij kunnen negatieve externaliteiten ontstaan voor anderen. In de geboortezorg kan de ene partij dus een keuze maken die voor hemzelf positief is maar die voor de andere partijen nadelige effecten kan hebben. Het Decide model is in staat om de al dan niet rationele standpunten van verschillende partijen in kaart te brengen (Stokman, 2009). De verschillende termen en de gedachtegang achter het Decide model zijn gebaseerd op de rationele keuzetheorie. Het Decide model is dus gebaseerd op het feit dat mensen keuzes maken op basis van de informatie die hen tot beschikking staat, dat zij zich laten leiden door ‘consistentie van het handelen’ en het ‘meer boven minder’ principe. Dit betekent niet dat het model alleen rationele keuzes in beeld brengt. Het Decide model brengt de beleidsposities van alle belanghebbenden in kaart, daarbij hoeven deze keuzes dus niet altijd rationeel te zijn. De standpunten van de verschillende belanghebbenden zullen voor de belanghebbenden rationeel zijn en op basis van de hem tot beschikking staande informatie genomen worden. In het model wordt geen oordeel geveld over de rationaliteit van de standpunten. Op basis van deze standpunten, de macht en invloed van de belanghebbenden kan het model een gefundeerde, rationele uitspraak doen over de uitkomsten van de collectieve besluitvorming. De invloed van belanghebbenden is daarbij onder andere afhankelijk van de informatie die tot hun beschikking staat en de macht van de belanghebbenden wordt beïnvloed door het ‘meer boven minder’ principe.

3.2 Het Decide model: een toelichting In de vorige paragraaf zijn de beginselen waarop het Decide model gebaseerd is toegelicht. In deze paragraaf zal ingegaan worden op de ontwikkeling, opzet en uitvoering van het Decide model zelf. Voordat het Decide model gebruikt wordt om de geboortezorg in Noordoost Friesland in kaart te brengen zal het model besproken worden. In deze paragraaf zal eerst een inleiding gegeven worden op het Decide model. Vervolgens worden de verschillende fases in collectieve besluitvorming belicht. Daarna zullen de termen die in het Decide model gebruikt worden kort worden toegelicht en tot slot wordt uitgelegd hoe één en ander met elkaar samenhangt. Het Decide model brengt processen van collectieve besluitvorming in kaart en kijkt daarbij naar belangen, macht en invloed van de belanghebbenden op de besluitvorming. Het Decide model is in 1993 ontwikkeld en sindsdien is het model steeds aangepast en verbeterd. Het model is ontwikkeld door Stokman aan de Rijksuniversiteit Groningen bij de faculteit voor 22

Sociale Wetenschappen, Theorie en Methodologie in samenwerking met het onderzoekbureau Decide. Dit is dan ook de reden dat het model wordt aangeduid als het Decide model (Stokman, 2009). Het Decide model is getest en gebruikt in verschillende contexten waar sprake is van complexe collectieve besluitvorming. Het model is vooral geschikt als duidelijk is welke belanghebbenden en issues een rol spelen in de gezamenlijke besluitvorming. Het model is daarbij zowel op regionaal, landelijk als internationaal niveau ingezet. Voorbeelden van het gebruik van het Decide model zijn vooral te vinden op het niveau van de EU en landelijke verkiezingen. Het Decide model is onder andere gebruikt om de uitkomsten van de klimaatconferentie in Kopenhagen te voorspellen en om de uitkomsten van de coalitievorming in Nederland te voorspellen (Stokman, 2009; Septer, Stokman & Van der Iest, 2008). In het proces van collectieve besluitvorming zijn twee verschillende fasen te ontdekken. De bargaining stage en de voting stage. In de bargaining stage proberen actoren steun te krijgen voor de door hen geprefereerde uitkomsten. Dit is de uitkomst waarbij voor hen de meeste winst valt te behalen. Actoren hebben daarbij een aantal strategieën om deze uitkomst voor elkaar te krijgen. Dit zijn dwang, uitruil en overtuigen. Daarbij mobiliseren zij hun invloed en bronnen. Het gaat er dus om dat ‘policy positions are transformed into voting positions’ (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013, p153). Hiermee wordt bedoeld dat de beleidsposities van de verschillende actoren door middel van interactie en het belang dat zij aan de uitkomsten hechten worden omgezet in de definitieve positie die actoren innemen ten aanzien van het onderwerp. Of actoren daadwerkelijk tot actie overgaan is afhankelijk van drie elementen: (1) de mate waarmee het besluit andere doelen van de actor beïnvloedt, (2) in hoeverre actoren verwachten dat de uitkomst afwijkt van hun geprefereerde uitkomst en (3) of de verwachting van de actor dat bemoeienis met het besluit een positief effect zal hebben (Zelditch & Ford, 1994). In het belang van de actoren komen deze drie elementen tot uiting. Bij collectieve besluitvorming kan dus niet alleen uitgegaan worden van de macht van actoren maar moet ook rekening worden gehouden met hun belang in het onderwerp en hun voorkeuren met betrekking tot de uitkomst (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). In de voting stage gaat het om de transformatie van de definitieve posities van actoren ten aanzien van het onderwerp naar een bindende overeenkomst voor alle betrokkenen. Het gaat hier dus om ‘voting positions are transformed into binding outcomes’ (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013, p153). Betrokkenen leggen zich dan officieel vast en er wordt een bindend besluit genomen. Het Decide model focust zich op de bargaining stage. De reden hiervoor is dat modellen die zich focussen op de bargaining stage beter zijn in het juist voorspellen van de uitkomsten. Modellen van de voting stage schieten vaak te kort omdat zij de onderlinge afhankelijkheid van actoren niet onderkennen (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). In dit onderzoek zal dus ook onderzoek gedaan worden naar de collectieve besluitvorming in de bargaining stage. In de bargaining stage proberen actoren steun te krijgen voor de door hen geprefereerde uitkomsten. Daarbij mobiliseren zij hun invloed en bronnen en is het belangrijk te kijken naar hun beleidsposities en belang. Een goed model van collectieve besluitvorming moet dus over de volgende elementen beschikken: (1) een specificatie van de onderwerpen waarover besluiten moeten worden genomen, (2) een overzicht van de relevante belanghebbenden en hun beleidsposities en (3) overzicht van de macht, invloed, bronnen en het belang dat belanghebbenden aan de onderwerpen hechten (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Om het Decide model goed te begrijpen is het belangrijk om een goed beeld te hebben van de gebruikte termen en hun betekenis. In het Decide model worden begrippen gebruikt als belanghebbende, beleidspositie, beslismacht, belangen, invloed, bronnen en informatie. De 23

manier waarop deze begrippen gespecificeerd of gemeten worden is beschreven in hoofdstuk 4 Methoden. In dit hoofdstuk wordt enkel ingegaan op de betekenis en samenhang van de begrippen. Hieronder zullen deze begrippen en de samenhang hiertussen worden toegelicht. Belanghebbenden zijn actoren die veel interesse hebben in het probleem of besluit. Zij hebben een bepaalde mate van beslismacht (of toegang tot de actoren die dat hebben en daarmee dus indirect invloed) en belang. Belanghebbenden zullen deze potentiële invloed ook aanwenden om hun belangen te kunnen verwezenlijken. Als actoren geen belangen of geen potentiële invloed hebben dan zijn het geen actoren. Zij kunnen immers niks wezenlijks inbrengen of het interesseert hen in onvoldoende mate om zich met dit probleem te bemoeien (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). De beleidspositie is de positie die actoren innemen ten aanzien van controversiële beslispunten (issues). De beleidspositie van de belanghebbenden komt voort uit hun overtuigingen en de doelen die zij nastreven maar ook uit de informatie die zij hebben. De beleidspositie is dus verschillend voor elke belanghebbende. De belangen van de verschillende belanghebbenden komen in de beleidspositie tot uitdrukking. Hoe groter het belang van de actor is in het onderwerp, hoe minder deze geneigd zal zijn een compromis te sluiten (Stokman, 2009). Een actor kan bijvoorbeeld een groot belang hebben in een bepaald issue. Zij zullen dan waarschijnlijk geen compromis sluiten met andere partijen op dit issue maar alles op alles zetten om hun eigen beleidspositie te verwezenlijken. De beslismacht betekent in de context van het Decide model de mate waarin actoren formele beslissingsmacht hebben. Dit betekent vaak dat actoren die geen formele beslissingsmacht hebben ook niks kunnen inbrengen. Echter, omdat degene met de formele macht vaak beslissingen neemt die velen aangaan zullen zij rekening houden met de anderen en hun interesse en wil meewegen in het besluit. De invloed van anderen weegt dus mee in de besluiten die zij nemen (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Actoren zijn ook in staat invloed uit te oefenen. Invloed is de mate waarin een actor het te nemen besluit kan beïnvloeden. Actoren met invloed hebben dus informele beslismacht. De mate van invloed die een belanghebbende ervaart hangt af van twee dingen. Ten eerste hangt dit af van de mate van toegang die een belanghebbende ervaart tot de autoriteiten die de formele macht hebben om beslissingen te kunnen nemen. Ten tweede hangt de mate van invloed af van het aantal bronnen dat actoren kunnen gebruiken om de autoriteiten van hun belang te overtuigen (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Eén van de essentiële bronnen waarover belanghebbenden kunnen beschikken is informatie. De belangrijkste reden om aan te nemen dat de mate van invloed bepaald kan worden aan de hand van de reputatie van belanghebbenden is dat het idee van een bepaalde status van een belanghebbende er voor zorgt dat andere belanghebbenden gaan handelen naar dit idee van status. Op deze manier zorgen andere belanghebbenden dat de status van een bepaalde belanghebbende werkelijkheid wordt (Berger et al., 1977; Berger, Rosenholz & Zelditch, 1980; Berger & Zeldtisch, 1985). Oftewel: ‘What men define as real, is real in its consequences’ (Merton, 1995). Samenvattend kan gesteld worden dat de twee belangrijkste elementen in collectieve besluitvorming beslismacht en invloed zijn. Invloed bestaat daarbij uit toegang tot autoriteiten en hulpbronnen. Deze twee facetten tezamen bepalen de mate van potentiële invloed van de actoren. Potentiële invloed is dus de mate waarin belanghebbenden zowel in staat zijn om beslissingen te kunnen nemen als beschikking hebben over bronnen om anderen te overtuigen. Het is belangrijk om de potentiële invloed van belanghebbenden te weten omdat de potentiële invloed bepaalt in welke mate de belanghebbende een rol speelt bij de onderhandelingen richting een gezamenlijke uitkomst. Als belanghebbenden geen potentiële invloed hebben dan 24

spelen zij maar een kleine rol en zullen zij waarschijnlijk niet in staat zijn om hun standpunten te realiseren. Bij het uitvoeren van een model als het Decide model moet rekening worden gehouden met een aantal facetten die besluitvorming en het voorspellen van besluitvorming kunnen bemoeilijken (Van der Knoop, 2009). Ten eerste zijn de effecten van bepaalde besluiten onzeker en contextgebonden. Het is niet altijd duidelijk welke effecten ontstaan als een actor een besluit neemt en deze besluiten hangen ook af van de context waarin ze genomen worden. Ten tweede is er bij keuzes en de gevolgen daarvan altijd sprake van een subjectief element. De ene persoon vindt bepaalde waarden en gevolgen belangrijker dan de andere persoon. Tot slot worden collectieve besluiten genomen door meerdere personen. Deze personen zullen allemaal andere achtergronden en belangen hebben. De ene persoon zal dus meer gewicht hangen aan een bepaald belang dan de andere persoon. Dit zal de besluitvorming bemoeilijken. Toch is het wel degelijk mogelijk om gegronde uitspraken te doen over het proces van collectieve besluitvorming en mogelijke oplossingen en denkrichtingen mee te geven. In deze scriptie zal de beleidspositie van belanghebbenden, hun belang en hun potentiële invloed ten opzichte van de geboortezorg in Noordoost-Friesland in kaart worden gebracht. In andere woorden; zal worden ingegaan op de bargaining stage. Door het in kaart brengen van de belanghebbenden, hun belang en hun beleidspositie kan een goed beeld geschetst worden van de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s. Daarbij zal niet worden gekeken naar de manier waarop zij, door overtuigen, dwang of uitruil, anderen proberen te overtuigen van hun standpunten maar puur naar de belanghebbenden, hun eigen belang en hun eigen beleidspositie. Door middel van computerberekening kan bepaald worden welke gezamenlijke toekomstvisie, met in achtneming van de verschillende belangen en invloed van belanghebbenden, de meeste kans van slagen heeft. Het is belangrijk om de standpunten en argumenten van de verschillende belanghebbenden in kaart te brengen alvorens er een advies gegeven kan worden over de toekomst. Dit kan door middel van het toepassen van het Decide model (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013).

25

4. Methoden In dit hoofdstuk wordt de gebruikte methode voor het onderzoek toegelicht. Hierbij wordt ingegaan op de opzet van het onderzoek (4.1), de procedure die tijdens het onderzoek gevolgd is (4.2), de werving van de experts en de kenmerken van de experts (4.3), de interviews (4.4) en de manier van dataverwerking (4.5). Tot slot wordt ingegaan op de validiteit en betrouwbaarheid van het onderzoek (4.6).

4.1 Opzet In deze scriptie is gekozen voor een explorerend kwalitatief onderzoek omdat op dit moment nog weinig tot geen onderzoek is gedaan naar oplossingen voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s (Van Otterdijk, 2011; KKNN, januari 2011; Flapper & De Vries, 2010). Bij kwalitatief onderzoek wordt, in tegenstelling tot kwantitatief onderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van enquêtes, door middel van bijvoorbeeld interviews of focusgroepen data verzameld. Omdat gebruik gemaakt wordt van interviews kan worden doorgevraagd naar achterliggende argumenten en redeneringen (Baarda, De Goede & Teunissen, 1998). Door middel van kwalitatief onderzoek kan een basis van kennis worden gelegd over de geboortezorg in krimpregio’s waarop kan worden voortgeborduurd in volgend onderzoek. Het onderzoek heeft plaatsgevonden in de maanden juli en augustus 2013. Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is een uitgebreide achtergrondstudie uitgevoerd. Hierbij is gekeken naar de organisatie van de geboortezorg, het fenomeen bevolkingskrimp en de gevolgen hiervan voor de zorg. Deze achtergrondstudie is uitgevoerd door middel van documentstudie. Daarnaast is gebruik gemaakt van het Decide model om het krachtenveld van de geboortezorg te kunnen onderzoeken en verschillende belanghebbenden en issues in kaart te kunnen brengen. Dit model gaat uit van het benaderen van drie tot vijf experts, de zogenaamde experts, bij wie een semigestructureerd interview wordt afgenomen. Vervolgens werd de data verwerkt om de onderzoeksvraag te kunnen beantwoorden.

4.2 Procedure In deze paragraaf wordt ingegaan op de procedure die gehanteerd is voor het onderzoek. Deze procedure is gebaseerd op het Decide model. Er is sprake van drie stappen in het Decide model (zie figuur 1). De eerste stap bestond uit het specificeren van het probleem (namelijk de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s) in de belangrijkste issues. De tweede stap bestond uit het vaststellen van de belanghebbenden in de geboortezorg in krimpregio’s door experts en de derde stap bestond uit het vaststellen van de posities van de belanghebbenden door dezelfde experts. Met de posities van belanghebbenden werden hun beleidspositie, belang en invloed bedoeld. De issues, die vastgesteld worden in de eerste stap van het model, moeten een specifieke beleidsvraag bevatten en de uitkomsten van deze issues moeten op een eendimensionale schaal gemeten kunnen worden. Dit laatste is van belang omdat alle mogelijke uitkomsten van de collectieve besluitvorming tussen de twee meest extreme uitkomsten geplaatst moeten kunnen worden. Alle issues worden op een schaal van 0 tot 100 gezet. De uiteinden van de schaal worden gemarkeerd door de meest extreme beleidsposities van belanghebbenden. Het is belangrijk om gebruik te maken van een dergelijke schaal omdat dit de afstand in de beleidsposities tussen de belanghebbenden goed weer geeft (Stokman, 2009). De specificatie

26

van het probleem in een beperkt aantal issues zorgt ervoor dat een conceptuele structuur ontstaat waarin de beleidsposities van alle actoren kunnen worden weergegeven. In dit onderzoek werden de issues op basis van documentstudie en in samenwerking met Prof. Dr. Stokman, één van de grondleggers van het Decide model, vastgesteld (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Het eerste idee van belangrijke punten in de geboortezorg was al naar voren gekomen uit de casus van ziekenhuis ‘De Sionsberg’. Op basis van deze punten, aanrijtijd, kosten en kwaliteit, zijn teksten geselecteerd. Daarnaast zijn de teksten in dit onderzoek geselecteerd op basis van de twee eerste deelvragen (‘Wat is bevolkingskrimp en welke gevolgen heeft dit voor de organisatie van geboortezorg?’ en ‘Hoe is de geboortezorg in Nederland georganiseerd en welke relevante ontwikkelingen ten aanzien van krimpregio’s zijn in de geboortezorg gaande?’). Bij het zoeken naar documenten voor het schrijven van het achtergrond hoofdstuk is dus uitgegaan van een deductieve methode. Deze methode wordt toegepast op het moment dat de onderzoeker zelf al een idee heeft van de manier waarop de teksten moeten worden geordend (Seegers, 1999). De documentstudie was niet heel gestructureerd en er zijn ook geen duidelijke selectiecriteria opgesteld behalve dat de documenten moesten passen binnen de deelvragen en discussiepunten vanuit de casus. In totaal zijn 71 documenten geanalyseerd. In het Decide model betreft het meestal tussen de één en vijf issues. In dit onderzoek werd een eerste aanzet van de issues gemaakt door de onderzoeker. In totaal heeft de onderzoeker vijf issues vastgesteld op basis van de documentstudie. Bij het vaststellen van de issues is uitgegaan van de casus van ziekenhuis ‘De Sionsberg’ te Dokkum en de documentstudie. Uit de casus en de documentstudie kwamen duidelijk drie discussiepunten naar voren. Dit waren de aanrijtijd, de kosten en de kwaliteit. Tijdens het schrijven van het achtergrondhoofdstuk zijn deze drie punten steeds uitgangspunt geweest. Ook uit de achtergrondinformatie bleek dat deze punten belangrijke issues waren (zie paragraaf 2.1.1, 2.3.2 en 2.3.3). De eerste twee issues gingen over het onderwerp aanrijtijd. Uit het achtergrond hoofdstuk kwam naar voren dat onder andere de aanrijtijd van ziekenhuizen een belangrijk onderwerp van discussie is met betrekking tot de geboortezorg. Het eerste issue behelsde de vraag ‘Dient de norm van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te blijven?’ en het tweede issue was ‘Op welke manier dient de norm van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te worden?’. Het tweede paar issues ging over de kosten van zorg. Uit het hoofdstuk Achtergrond en paragraaf 2.4 waarin de casus van ziekenhuis ‘De Sionsberg’ wordt toegelicht bleek dat ook de kosten die gepaard gaan met geboortezorg in krimpregio’s een discussiepunt is. Het derde issue was dan ook ‘Wat mogen de extra kosten zijn om de afdeling verloskunde open te houden?’ en het vierde issue was ‘Wie gaat de extra kosten voor het open houden van de afdeling betalen?’. Tot slot is uit de informatie de beschreven wordt in paragraaf 2.1.1 en 2.3.2 gebleken dat ook het volume van zorg een discussiepunt is. Ook in paragraaf 2.4 waarin de casus van ziekenhuis ‘De Sionsberg’ besproken wordt komt dit naar voren. Het vijfde issue ging daarom in op de kwaliteit van zorg en de zogenaamde volumenormen. Het issue luidde: ‘In hoeverre moet er vastgehouden worden aan het vastgestelde minimum aantal behandelingen?’. Het gaat hierbij om het minimum aantal bevallingen dat een ziekenhuis uitvoert (Bon, 2012). De schalen die bij deze issues horen zijn te vinden in bijlage 3. Deze aanzet werd voorgelegd aan de experts. Deze konden nog aanvullingen doen tijdens het interview wanneer zij dat nodig achtten. Derhalve is nog één extra issue toegevoegd. Het issue dat door de experts toegevoegd is ging ook in op de kwaliteit van zorg. Het luidde: ‘In hoeverre staan belanghebbenden open voor samenwerking?’. De expert (n=1) gaf als reden voor 27

dit issue: ‘Eigenlijk alles dat we nu aan het veranderen zijn in de geboortezorg is wel heel erg gericht op samenwerking. Daar gebeurt op dit moment ook het meeste’. Vooral met het oog op de toekomst is dit een belangrijke vraag. In totaal werd dus data verzameld over zes issues.

Specificatie probleem in belangrijkste issues

Overzicht belanghebbenden

Overzicht van de beleidspositie, belang en invloed van de belanghebbenden

collectieve besluitvorming

Figuur 1: Stappen in dataverzameling Decide model

De tweede stap bestond uit het vaststellen van de belanghebbenden. De belanghebbenden kunnen individuen zijn maar ook groepen (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). In deze scriptie is ervoor gekozen om een conceptlijst van belanghebbenden op te stellen en deze voor te leggen aan de experts tijdens het interview. De experts konden dan aangeven of zij nog belanghebbenden wilden toevoegen of wellicht wilden verwijderen van de lijst. De conceptlijst bestond uit de volgende belanghebbenden: gemeente, ziekenhuis, rijksoverheid, (zwangere) vrouwen, verloskundigen, gynaecologen, inspectie, zorgverzekeraar. Bij de belanghebbende (zwangere) vrouwen staat zwanger tussen haakjes vanwege het feit dat ook pas bevallen vrouwen of vrouwen die zwanger willen worden tot deze groep belanghebbenden werden gerekend. Deze conceptlijst van belanghebbenden is opgesteld op basis van de partijen die bij de sluiting van de verloskunde afdeling van ‘De Sionsberg’ een rol hebben gespeeld. Daarnaast is de lijst aangevuld met belanghebbenden die naar voren zijn gekomen tijdens het schrijven van het hoofdstuk ‘Achtergrond’ van deze scriptie. De conceptlijst is vervolgens voorgelegd aan Prof. Dr. Stokman, één van de grondleggers van het Decide model. De experts hebben aan deze conceptlijst nog de belanghebbenden verloskundige actieve huisarts, huisarts en kraamzorg toegevoegd (zie bijlage 2). De derde stap bestond uit het vaststellen van de posities van de belanghebbenden. Met de posities van belanghebbenden werden hun beleidspositie, belang en invloed bedoeld. Deze drie variabelen werden door experts bepaald tijdens het interview. Deze informatie is verkregen door per issue voor alle belanghebbenden hun beleidspositie en belang te bepalen. Eerst zijn dus alle posities van alle belanghebbenden voor issue één bevraagd, daarna voor issue twee en zo verder. In bijlage 1 is het gebruikte interviewschema te vinden. De beleidspositie van de belanghebbenden werd voor ieder issue geschat door de experts en op de schaal geplaatst. Aan het einde van het interview werd aan de experts gevraagd om voor alle belanghebbenden hun invloed aan te geven. Het belang dat iedere belanghebbende hecht aan een uitkomst die dicht bij de door hem/haar gewenste uitkomst ligt werd gemeten op een schaal van 0 tot 100. Hoe hoger de belanghebbende scoort op deze schaal hoe meer hij/zij haar potentiële invloed (toegang en bronnen) zal aanwenden om de eigen gewenste uitkomst te bereiken. Als de belanghebbenden op deze schaal 0 zou scoren is deze actor geen belanghebbende (Stokman, 2009). 28

Daarnaast werd voor iedere belanghebbende door een expert geschat over hoeveel potentiële invloed zij beschikken. Dat wil zeggen in welke mate zij beschikken over toegang tot autoriteiten en bronnen. De invloed werd gemeten op een 0-100 schaal (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013; Stokman, 2009). Dit samengenomen, het belang dat de stakeholder hecht aan het bereiken van de door hem gewenste uitkomst keer de potentiële invloed, bepaalt de effectieve invloed (macht) van stakeholders. Dit heeft geleid tot een tabel met de belanghebbenden, hun beleidsposities en hun effectieve invloed (macht) op de beslissing (potentiële invloed keer belang). Hoe meer belanghebbenden hechten aan het bereiken van de door hen geprefereerde uitkomst hoe minder zij bereid zullen zijn tot het sluiten van een overeenkomst (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Met behulp van computersimulatie werd bepaald wat de verwachte uitkomsten van de onderhandelingen tussen belanghebbenden zijn (Stokman, 2009). Als we de beschikking hebben over goede inschattingen van de belangrijke onderwerpen, beleidsposities, belang dat stakeholders hechten aan de uitkomst en invloed van de stakeholders dan kunnen collectieve besluitvormingsmodellen zorgen voor vergaande inzichten en conclusies ten aanzien van de uitkomsten van collectieve besluitvorming tussen verschillende belanghebbenden (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). In het geval van dit onderzoek kunnen collectieve besluitvormingsmodellen zorgen voor vergaande inzichten en conclusies met betrekking tot de uitkomsten van collectieve besluitvorming tussen verschillende belanghebbenden op het gebied van de geboortezorg in krimpgebieden. Op basis van deze data en de computersimulatie zijn beleidsaanbevelingen gedaan.

4.3 Werving experts De experts in dit onderzoek zijn geworven op basis van de sneeuwbalmethode (Baarda & De Goede, 2006). Vanuit de literatuur en artikelen die geraadpleegd zijn voor het schrijven van het hoofdstuk Achtergrond van deze scriptie is het NIVEL naar voren gekomen als een belangrijk onderzoeksbureau in de geboortezorg. Op basis hiervan is begonnen met het aanschrijven van twee onderzoekers bij het NIVEL. Via deze twee onderzoekers is middels de sneeuwbalmethode doorgegaan met het werven van experts. Daarnaast zijn twee experts benaderd via de afdeling Sociale Geneeskunde van het UMCG. Deze afdeling werkt veel samen met verschillende partijen in de zorg. Uiteindelijk zijn de eerste vijf experts nogmaals benaderd om via hun netwerk nog extra experts te verzamelen voor het onderzoek. Vanuit het Decide model is vastgesteld dat drie tot vijf experts nodig zijn voor betrouwbare onderzoeksresultaten (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013; Stokman, 2009). In totaal zijn twaalf mogelijke experts benaderd. Drie hiervan vonden zichzelf niet over voldoende expertise beschikken om hun medewerking te verlenen aan het onderzoek en één reageerde niet. Zij hebben echter wel doorverwezen naar andere mogelijke experts die wel voldoende expertise bezaten of beter bekend waren met de geboortezorg. Derhalve zijn in dit onderzoek in totaal acht experts geïnterviewd. Van de geïnterviewde experts waren vier experts mannelijk en vier vrouwelijk. Dit betekent dat de experts evenredig verdeeld waren wat betreft geslacht. Van het totaal aantal experts kwamen vijf experts (62,5%) uit het onderzoeksveld, zij zijn bijvoorbeeld verbonden aan een universiteit of werkzaam als senior onderzoeker bij een niet-universitair onderzoeksinstituut. Van drie experts (37,5%) waren de werkzaamheden meer praktisch van aard; zij zijn bijvoorbeeld actief in de raad van bestuur van organisaties in de geboortezorg of consultant. 29

De experts is tijdens de interviews gevraagd om toestemming voor het vermelden van hun naam in de scriptie. Alle experts hebben hiervoor toestemming gegeven. In de tabel hieronder is te zien welke experts dit waren.

Tabel 1: Experts en hun achtergrond Naam Organisatie Functie Dr. Jans VUmc Senior onderzoeker

Dr. Wiegers

NIVEL

Senior onderzoeker

Prof. Dr. Van der Velde

Radboud Universiteit Nijmegen

Professor Public Health

Drs. Pruis

Pruis Management

Manager

Dr. Bleeker

GGD Fryslân

Manager

Dr. Annegarn

1ste Lijn Amsterdam

Senior adviseur

Dr. Bos

College Perinatale Zorg/Chiel Bos Advies

Voorzitter/ consultant

Prof. Dr. VerlooveVanhorick

Leids Universitair Medisch Centrum

Emeritus hoogleraar

Achtergrond Is van origine verloskundige maar heeft in haar carrière onder andere functies bekleed bij de KNOV als beleidsadviseur, bij VUmc als onderzoeker en is editor bij het Tijdschrift voor Verloskundigen Heeft veel onderzoek gedaan naar de geboortezorg. Specialisatie: verloskunde/ kraamzorg/ reproductieve gezondheid Brede ervaring in de gezondheidssector: huisarts, tropendokter, opzet van gezondheidsprogramma’s, onderzoek gedaan bij het NIVEL en leiding gegeven aan veel hervormingsprogramma’s binnen de zorg. Specialisatie: Infectie ziekten en de ontwikkeling van het gezondheidszorgsysteem In het verleden is hij voorzitter van de Raad van commissarissen geweest bij DialyseKliniek Noord, consultant geweest bij Decide en CEO geweest bij zorggroep Pasana. Gespecialiseerd in het begeleiden van fusies in de zorg en het helpen van organisaties bij het formuleren van hun strategie. Hij is in het verleden ook werkzaam geweest op het gebied van publieke gezondheid en onderzoeker geweest bij de universiteit Groningen. Haar werk richt zich op de geboortezorg, nascholing verloskundigen, nieuwe zorgmodules en ‘Zorg onder één dak’. Ze is van origine verloskundige. Is van origine huisarts. Is later gaan werken bij de Landelijke Arbodienst. Directeur Zorgverzekeraars Nederland geweest, tijdens deze functie zitting gehad in veel stuurgroepen en besturen. Is nu al enige jaren zelfstandig adviseur. Heeft nog steeds zitting in veel commissies in de zorg, vaak als voorzitter. Ze was jarenlang senior onderzoek bij TNO met als onderwerp jeugdonderzoek. Haar leerstoel richt zich op preventieve en curatieve gezondheidszorg voor kinderen. Tevens is ze lid van de Raad van Toezicht van het UMC Utrecht.

30

4.4 Interviews Er is gekozen voor het vergaren van data middels een semigestructureerd interview omdat op deze manier, in tegenstelling tot het afnemen van een gestructureerde vragenlijst, doorgevraagd kan worden naar de achterliggende argumentatie voor de gegeven antwoorden. Ook kan de expert een spiegel voor gehouden worden als antwoorden onlogisch lijken of niet consistent zijn. Bij het gebruikte model is juist deze argumentatie belangrijk om de antwoorden in een breder kader te kunnen plaatsen. Dit kan alleen middels een semigestructureerd interview (Baarda & De Goede, 2006). Een semigestructureerd interview betekent in dit onderzoek dat aan de hand van het Decide model en de achtergrondinformatie meerdere open vragen zijn opgesteld. Deze open vragen vormden de leidraad voor het interview. De open vragen vormden samen het zogenaamde interviewschema (zie bijlage 1). In het interview zijn eerst een aantal algemene vragen gesteld over de functie van de expert; vervolgens is ingegaan op de belanghebbenden en de issues. Hierna hebben de experts voor iedere belanghebbende op ieder issue aangegeven welk belang en welke beleidspositie zij zagen. Hierbij is telkens gevraagd naar de achterliggende argumenten voor het belang en de beleidspositie die de experts van de belanghebbenden gaven. Tot slot is gevraagd naar de invloed van belanghebbenden. Door middel van het interviewschema is gezorgd dat de interviews grofweg hetzelfde verliepen. Dit is belangrijk voor de consistentie in de dataverzameling. Daarnaast zijn ook alle interviews door de zelfde persoon afgenomen. Ook dit zorgt voor minder bias in de dataverzameling (Emans, 2002). 4.3.1 Interviewverloop In totaal hebben acht interviews plaatsgevonden. Daarvan zijn zes interviews face-to-face uitgevoerd en twee telefonisch. De experts die telefonisch zijn geïnterviewd hebben dit zelf voorgesteld omdat de experts op korte termijn geen tijd hadden voor een afspraak. De interviews duurden gemiddeld 67 minuten. Het kortste interview duurde 57 minuten en het langste 100 minuten. Tijdens de interviews is begonnen met een korte introductie door de interviewer van zichzelf en het onderwerp van de scriptie. Vervolgens heeft de expert kort wat verteld over zijn/haar functie. Tijdens deze introductie is ook toestemming gevraagd om het interview op te nemen. De introductie is niet opgenomen. Alle experts hebben hun goedkeuring gegeven voor het opnemen van het interview op band. Tijdens het interview zijn de scores die de experts gaven aan belanghebbenden voor hun beleidspositie, belang en invloed op geschreven. Zo zou belangrijke informatie niet verloren gaan mocht er onverhoopt iets mis gaan met de opname.

4.5 Dataverwerking Alle interviews zijn opgenomen en getranscribeerd. Transcriberen houdt in dat de opgenomen tekst letterlijk is uitgeschreven. Dit is nodig om alle tekst te kunnen analyseren. Het analyseren van de tekst is gebeurd door middel van coderen. Bij het coderen van de tekst wordt de relevante tekst in stukken opgedeeld en daaraan wordt een label gehangen (Bradley, Curry & Devers, 2007). Hierdoor kan de data overzichtelijk en vergelijkbaar gemaakt worden zonder dat de context verloren gaat. De codes zijn opgenomen in een codeerschema (zie bijlage 4). De codes zijn inductief opgesteld. Dit betekent dat begonnen is bij het eerste interview met het hangen van codes aan onderwerpen. De codes zijn gebaseerd op de zes issues die bevraagd zijn. Deze codes zijn meegenomen naar het volgende interview waarbij meer codes toegevoegd werden en aan 31

bestaande codes uitspraken toegevoegd worden. Met de nieuw ontstane codes is nogmaals naar het eerste interview gekeken. Zo is door gegaan tot alle acht de interviews gecodeerd waren. Tijdens het coderen zijn kerncodes en subcodes gecreëerd (Bradley, Curry & Devers, 2007). Een voorbeeld van code is ‘kwaliteit zorg’. Vervolgens zijn alle codes bestudeerd om een antwoord te kunnen geven op de deelvragen en om vooral de argumentatie achter de gegeven scores voor de drie variabelen belang, beleidspositie en invloed in beeld te kunnen brengen. Hierbij is nagegaan wat de argumenten waren van de experts en in welke mate die van elkaar verschilden of juist overlapten. Dit heeft gezorgd voor een duidelijk beeld van de achterliggende argumenten van de experts. Deze argumentatie werd uitgewerkt in hoofdstuk 5 Resultaten. Voor de computerberekening is gebruik gemaakt van de uitgewerkte data in Excel. De data zijn tijdens de interviews opgeschreven in een tabel, later is dit uitgewerkt in Excel. Normaal gesproken worden de data voor het Decide model gemiddeld of wordt een representant gekozen. De reden hiervoor is dat de data normaal gesproken een gelijkmatig patroon laten zien (de experts hebben een uniforme mening) of als blijkt dat één expert duidelijk deskundiger is dan anderen (Septer, Stokman & Van der Iest, 2008; Stokman, 2009; Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). In dit geval bleek dat de data niet gemiddeld kon worden omdat de experts zeer uiteenlopende antwoorden gaven en ook de rangorde tussen antwoorden niet gelijk was. Om dezelfde redenen kon ook geen representant gekozen worden. Immers, met het kiezen van één representant zou geen recht gedaan worden aan de andere experts. Daarnaast bleek het lastig om één expert aan te wijzen die deskundiger was dan andere experts. Daarom is besloten om de data niet te middelen en ook geen representant te kiezen maar voor iedere expert afzonderlijk een Decide analyse te doen. De Decide analyse bestond uit het berekenen van het gewogen gemiddelde tussen de belanghebbenden per issue. Het gewogen gemiddelde werd berekend door belang * positie * macht te delen door belang * macht. De reden dat belang en macht zowel in de teller als in de noemer staan is dat het hier gaat om een gewogen gemiddelde. Bij het berekenen van een gewogen gemiddelde wordt de uitkomst het meest beïnvloed door de getallen met het grootste gewicht. In het geval van het Decide model hebben de belanghebbenden met de meeste macht en belang dus een grotere invloed op de uitkomst. Tezamen met de uitgewerkte interviews gaf dit een compleet beeld van het veld van de geboortezorg.

4.6 Validiteit en betrouwbaarheid In dit onderzoek is getracht om zo goed mogelijk te voldoen aan de eisen voor validiteit en betrouwbaarheid. Met validiteit wordt de mate bedoeld waarin daadwerkelijk wordt onderzocht wat men wil onderzoeken (Baarda, De Goede & Teunissen, 1998). In onderzoek, en met name onderzoek waarin gebruik gemaakt wordt van een semigestructureerd interview, kan er sprake zijn van het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Als dit het geval is dan is er sprake van het niet meten of niet kunnen meten van datgene dat je beoogd te meten. In dit onderzoek is geprobeerd het geven van sociaal wenselijke antwoorden te voorkomen door het handhaven van een zo neutraal mogelijke opstelling van de interviewer. Tegelijkertijd is doorgevraagd naar de argumentatie en de expert waar nodig een spiegel voor gehouden als antwoorden onlogisch of niet consistent leken. Een voorbeeld hiervan was het geven van veel belang bij het issue over aanrijtijd aan de zwangere vrouwen maar niet aan de verloskundigen. Er is dan doorgevraagd waarom de verloskundige hier geen belang aan hechtte en of het antwoord wel in de juiste verhouding lag tot andere gegeven antwoorden. Dit heeft 32

bijgedragen aan het verkrijgen van consistente antwoorden en de bijbehorende achterliggende argumentatie. Dit heeft gezorgd voor bruikbare en valide data. Met betrouwbaarheid wordt bedoeld dat de onderzoeksresultaten inzichtelijk, transparant en daarmee betrouwbaar zijn (Baarda, De Goede & Teunissen, 1998). Om de manier waarop de onderzoeksresultaten verkregen zijn zo inzichtelijk mogelijk te maken is in dit hoofdstuk getracht zo goed mogelijk weer te geven welke stappen genomen zijn.

33

5. Resultaten In dit hoofdstuk worden de resultaten besproken van de kwalitatieve dataverzameling. De resultaten van alle interviews worden beschreven in het eerste deel van het hoofdstuk (5.1). Daarna worden de resultaten besproken die op basis van de Decide analyse naar voren zijn gekomen (5.2). Bij de beschrijving van de uitkomsten van deze interviews is onder andere gebruik gemaakt van citaten. De resultaten in 5.2 worden per issue behandeld.

5.1 Uitkomsten interviews In deze paragraaf worden de uitkomsten van alle interviews per issue weergegeven. Samen met de achtergrondinformatie uit hoofdstuk 2, de uitkomsten vanuit het Decide model (paragraaf 5.2) en de achterliggende argumenten die uit de interviews naar voren komen in deze paragraaf kan een antwoord worden gegeven op de probleemstelling. 5.1.1 Belanghebbenden, issues en invloed Het interview bestond uit drie gedeeltes. Het eerste gedeelte van het interview ging in op de belanghebbenden en de issues. Het tweede deel ging in op de beleidsposities en het belang van de belanghebbenden. Tot slot ging het laatste deel van het interview in op de invloed van de belanghebbenden. In deze paragraaf zullen het eerste en derde gedeelte van het interview - de belanghebbenden, issues en invloed - worden besproken. In de volgende paragraaf worden de resultaten van het tweede deel van het interview besproken. Belanghebbenden De onderzoeker had een eerste overzicht gemaakt van de belanghebbenden. De experts konden aangeven of zij het eens waren met deze lijst of dat ze belanghebbenden wilden toevoegen of verwijderen. De experts hebben allemaal één of meer belanghebbenden toegevoegd of verwijderd. Niet alle experts noemden dezelfde belanghebbenden. In Tabel 2 is te zien welke belanghebbenden uiteindelijk in de interviews genoemd zijn en hoe vaak deze genoemd zijn. Dit zijn dus zowel de belanghebbenden die in de conceptlijst stonden (weergegeven in het zwart) als de belanghebbenden die door de experts werden genoemd (weergegeven in het grijs). Tabel 2: Weergave van alle belanghebbenden (zoals aangegeven door onderzoeker en aangevuld door de experts) Belanghebbenden N Gemeente 8 Ziekenhuis 8 Rijksoverheid 8 (Zwangere) vrouwen 8 Verloskundigen 8 Inspectie voor de Gezondheidszorg 8 Zorgverzekeraar 8 Gynaecologen 7 Gynaecologen, opgedeeld in twee groepen a 1 Kraamzorg 6 Verloskundig actieve huisarts 7 Huisarts 1 Kinderarts 1 a

Eén expert gaf aan dat zij twee groepen gynaecologen in de geboortezorg ziet. De eerste groep is voor centralisatie en de tweede groep wil juist de huidige situatie behouden waarbij de thuisbevalling wordt ondersteund.

34

Issues In totaal werden door de onderzoeker vijf issues opgesteld (zie ook H4; paragraaf 4.2). Aan de experts werd gevraagd of zij deze lijst met issues compleet vonden of dat zij vonden dat er nog issues aan toegevoegd moesten worden. Twee experts hadden een aanvulling op deze lijst. De eerste expert die geïnterviewd werd gaf aan dat ook de mate waarin belanghebbenden wilden samenwerken een issue was. In overleg met de expert is hieruit het issue ‘In hoeverre staan belanghebbenden open voor samenwerking?’ gekomen. Dit issue is aan de lijst met issues toegevoegd en ook aan de andere experts voorgelegd. Ook alle andere experts vonden dit een belangrijke vraag. Een andere expert gaf aan dat ook het onderwerp keuzevrijheid van belang was. In overleg met de expert is tijdens het interview besloten dit issue niet toe te voegen aan de lijst omdat keuzevrijheid (van thuis- of ziekenhuisbevalling) in sterke mate af hangt van de duur van de aanrijtijd en dus ook in de issues over de aanrijtijd tot uitdrukking komt. Verder zijn er geen aanvullingen op de lijst met issues gekomen tijdens de interviews. Invloed De invloed van de belanghebbenden is door alle experts geschat. In Tabel 3 wordt de gemiddelde invloed van de belanghebbenden weergegeven. Dit is berekend over alle experts. Tabel 3: De invloed van de belanghebbenden (schaal 0-100, de weergegeven invloed is de gemiddelde invloed zoals weergegeven door het aantal experts dat heeft aangegeven deze professional of organisaties een belanghebbende te vinden) Belanghebbenden De gemiddelde invloed (0= geen invloed, 100=heel veel invloed)a (Zwangere) vrouwen 32,5 Kraamzorg 33,4 Gemeente 35 Verloskundig actieve huisarts 50 Huisarts 50 Kinderarts 50 Verloskundigen 57,5 Gynaecologen 60 Rijksoverheid 64 Inspectie voor de Gezondheidszorg 65,6 Ziekenhuis 70 Gynaecologen, opgedeeld in twee groepen 70 Zorgverzekeraar 75 a

De gemiddelde invloed is berekend voor het aantal experts dat heeft aangegeven deze professional of organisatie een belanghebbende te vinden

De experts (n=8) zijn van mening dat de (zwangere) vrouwen de minste invloed hebben (32,5) op de besluitvorming omtrent de organisatie van geboortezorg. De kraamzorg (33,4) en gemeente (35) hebben volgens hen ook weinig invloed. Volgens de experts heeft de zorgverzekeraar de meeste invloed op de besluitvorming omtrent de geboortezorg. De zorgverzekeraar wordt op de voet gevolgd door het ziekenhuis. 5.1.2 Issue 1 en 2: Aanrijtijd In deze paragraaf worden de resultaten besproken met betrekking tot de twee issues met het onderwerp aanrijtijd. Per issue wordt herhaald wat de exacte formulering van het issue was en op welke schaal het issue gemeten werd. Daarnaast zullen de posities van de belanghebbenden 35

worden weergegeven middels een tabel. Tot slot worden per issue de gegeven argumenten gepresenteerd.

Tabel 4: Posities en belang met betrekking tot issue 1 Belanghebbenden Positie tussen 0- Positie Positie tussen 50- Belang 50 50 100 (0-100) (verkorten van de (handhaving (verhogen van de aanrijtijd) aanrijtijd) aanrijtijd) (N) (N) (N) Gemeente 4 4 0 59,3 Ziekenhuis 2 5 1 59,3 Overheid 1 5 2 61,8 Zwangere vrouwen 5 3 0 79,3 Verloskundigen 3 5 0 69,3 Gynaecologen 3 3 1 67,8 IGZ 0 8 0 60,6 Zorgverzekeraar 0 6 2 46,7 Kraamzorg 1 5 2 46,4 Verloskundig actieve 3 3 1 60,7 huisartsen Huisartsen 0 1 0 70 Kinderartsen 0 1 0 70 De expert die aangeeft twee groepen gynaecologen te onderscheiden geeft aan dat één groep een strengere norm wil en de andere groep de huidige norm wil behouden. Het belang van beide groepen is 100. In Tabel 4 is te zien dat de experts het over de posities van de meeste belanghebbenden niet eens zijn. Alleen over de positie van de IGZ zijn de experts unaniem: de IGZ wil de huidige norm behouden. Gemeente Vier experts denken dat de gemeente de aanrijtijd korter wil hebben en vier experts denken dat de gemeente de huidige norm van maximaal 45 minuten wil behouden. De meeste experts denken dus dat de gemeente de huidige aanrijtijd of een kortere aanrijtijd wil voor haar inwoners. De argumenten die de experts geven voor het feit dat volgens hen de gemeente de aanrijtijden korter wil, komen voornamelijk voort uit het belang van de inwoners van de gemeente (n=4). Eén expert zegt hierover: ‘De gemeente wil graag goede zorg voor haar inwoners en daarnaast ook de werkgelegenheid die het ziekenhuis verschaft behouden’. De argumenten die door de experts gegeven worden voor de handhaving van de aanrijtijd door de gemeente zijn ten eerste dat de gemeente een afweging maakt tussen wat de gemeente zou willen voor haar inwoners en wat reëel mogelijk is (n=1). Ten tweede geeft één 36

expert voor de gemeente het argument aan dat de gemeente ook handelt uit eigen belang (n=1). De expert zegt hierover: ‘De gemeente wil graag een volwaardig ziekenhuis in de eigen gemeente. Klein maar compleet waarbij de aanrijtijd voor de burgers behapbaar blijft en de status van een ziekenhuis in de gemeente overeind blijft’. Tot slot zijn er twee experts die denken dat de gemeente vooral waarde hecht aan de status quo en het evenwicht dat daarmee nu heerst (n=2) en dat de gemeente daarom de huidige aanrijtijd van maximaal 45 minuten wil handhaven. Ziekenhuis Twee experts denken dat het ziekenhuis de aanrijtijden korter wil hebben, vijf experts denken dat de huidige aanrijtijd van 45 minuten door het ziekenhuis wenst te worden gehandhaafd en één expert denkt dat het ziekenhuis langere aanrijtijden wil. De meeste experts denken dus dat het ziekenhuis de huidige aanrijtijd wil behouden. Met betrekking tot de wens voor kortere aanrijtijden geven de experts de argumenten belang van de patiënt en eigen belang. Het belang van de patiënt is dat zij zo snel mogelijk in het ziekenhuis zijn. Over het argument eigen belang zegt een expert: ‘Het is voor het ziekenhuis van groot belang om de afdeling verloskunde te behouden omdat deze een spin off functie heeft in het ziekenhuis. Mensen die hier bevallen, komen later terug voor andere behandelingen’. De expert bedoelt hiermee dat door het behouden van de afdeling verloskunde de kans later op meer behandelingen bij deze persoon in dit ziekenhuis groter wordt. Daardoor komen er meer inkomsten binnen. Voor het standpunt van het ziekenhuis waarbij de huidige aanrijtijd gehandhaafd wenst te worden geven drie experts een argumentatie. Dit zijn het argument eigen belang (n=1) en het behouden van de status quo (n=2). Het ziekenhuis wil graag blijven bestaan en met de huidige aanrijtijd lukt dat goed. Het argument dat gegeven wordt waarbij de belanghebbende vooral de status quo wil behouden komt vooral voort vanuit de huidige overeenstemming die de belanghebbenden hebben over de lengte van de aanrijtijd. Partijen willen deze overeenstemming niet verstoren. Ten slotte is eigen belang ook een argument voor het standpunt waarbij het ziekenhuis een langere aanrijtijd wil. Bij een langere aanrijtijd kan het ziekenhuis centraliseren en kosten besparen. Dit is dus een economische afweging. Overheid Eén expert denkt dat de rijksoverheid de aanrijtijd korter wil, vijf experts denken dat de rijksoverheid de huidige aanrijtijd van maximaal 45 minuten wil handhaven en twee experts denken dat de rijksoverheid de aanrijtijd wil verlengen. De meeste experts denken dus dat de rijksoverheid de huidige aanrijtijd wil handhaven. De expert die denkt dat de rijksoverheid een kortere aanrijtijd wil geeft hiervoor geen argumentatie. Voor het handhaven van de bestaande norm worden de argumenten kostenbesparing (n=2), marktwerking (n=1) en status quo (n=2) handhaven gegeven. Over het argument kostenbesparing zegt een expert: ‘Als de aanrijtijden korter zouden worden dan moeten meer ziekenhuizen open blijven of moeten zelfs meer ziekenhuizen gebouwd worden. Dit brengt meer kosten met zich mee’. Daarnaast wil de overheid de keuzes overlaten aan de markt en wil zij de huidige consensus die tussen belanghebbenden heerst over de aanrijtijd niet verstoren. Voor het verlengen van de aanrijtijd geven de experts voor de rijksoverheid de volgende argumenten; de kwaliteit van zorg (n=1) en het ontbreken van visie (n=1). Eén expert denkt dat de rijksoverheid denkt dat bij een langere aanrijtijd zorg kan worden gecentraliseerd en dat komt de kwaliteit ten goede. Over het ontbreken van visie bij de overheid zegt een expert: ‘... dat zie je ook terugkomen in de gebeurtenissen in Dokkum. Duizenden vrouwen in Noordoost Friesland 37

wonen buiten de norm van 45 minuten aanrijtijd; de minister is hiervan op de hoogte maar vindt het niet nodig om in te grijpen’. Daarom staat de rijksoverheid ook verlenging van de aanrijtijd toe. Zwangere vrouwen Vijf experts denken dat de zwangere vrouwen vinden dat de aanrijtijd korter moet en drie experts denken dat de zwangere vrouwen de huidige aanrijtijd van 45 minuten goed vinden. De meeste experts denken dus dat de zwangere vrouwen een kortere aanrijtijd willen. Voor een kortere aanrijtijd wordt door de experts het argument eigen belang (n=5) gegeven. Zwangeren willen graag het ziekenhuis dichtbij hebben. Eén expert zegt: ‘Die [de zwangeren] willen zo snel mogelijk geholpen worden bij een bevalling en ze willen natuurlijk niet dat er iets mis gaat’. Voor het standpunt waarbij de zwangere vrouwen de huidige norm goed vinden worden de argumenten status quo (n=2) en eigen belang (n=1) gegeven. Bij het argument status quo gaat het erom dat de experts denken dat zwangere vrouwen de huidige consensus en de rust die daarmee heerst rondom de norm belangrijker vinden dan het verlengen of verkorten van de norm. Zij zullen daarom tevreden zijn met de huidige norm. Een expert zegt hierover: ‘Niemand van deze partijen zal als eerste zeggen dat de norm moet worden veranderd. Stel dat ze met elkaar overeenkomen dat het anders moet dan moet het anders maar dat lijkt mij onwaarschijnlijk’. Het argument eigen belang van de zwangere vrouwen komt hier vooral neer op dat de huidige aanrijtijden voor de zwangere vouwen behapbaar zijn. Hier hoeft niks aan veranderd te worden. Verloskundigen Drie experts denken dat de verloskundigen vinden dat de aanrijtijd korter moet en vijf experts denken dat de verloskundigen vinden dat de huidige aanrijtijd van maximaal 45 minuten goed is. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen de huidige aanrijtijd willen handhaven. De argumenten voor een kortere aanrijtijd zijn; eigen belang (n=1) en belang patiënt (n=2). Het eigen belang is hier het behoud van de eigen praktijk. Bij een kortere aanrijtijd is dit makkelijker omdat de thuisbevalling dan behouden blijft. Een expert zegt hierover: ‘Als het ziekenhuis verder weg is dan kunnen geen thuisbevallingen meer plaats vinden en heeft de verloskundige geen werk meer’. Het belang van de patiënt is dat deze zo snel mogelijk in het ziekenhuis is. De gegeven argumenten voor het behoud van de huidige aanrijtijd zijn; eigen belang (n=2) en status quo (n=2). Het eigen belang gaat hier vooral in op het behoud van een redelijk groot werkgebied waardoor het behoud van de eigen praktijk makkelijker wordt. De status quo behouden willen de verloskundigen graag omdat ze de huidige overeenstemming tussen belanghebbenden over de aanrijtijd niet willen verstoren. Ze vinden de huidige overeenstemming en het behoud hiervan belangrijker dan het verlengen of verkorten van de aanrijtijd. Gynaecologen Drie experts denken dat de gynaecologen de aanrijtijd graag korter zien, drie experts denken dat de gynaecologen de huidige aanrijtijd goed vinden en één expert denkt dat de gynaecologen de aanrijtijd willen verlengen. De expert die de gynaecologen in twee groepen verdeelt denkt dat één groep de huidige aanrijtijd van maximaal 45 minuten goed vindt en één groep de aanrijtijd wil verlengen. De meeste experts denken dus dat de gynaecologen de huidige aanrijtijd willen handhaven. De ene groep gynaecologen is volgens deze expert namelijk voor de thuisbevalling en het ondersteunen hiervan en de andere groep gynaecologen is volgens deze expert juist voor concentratie en grotere maatschappen. Er worden door twee experts argumenten gegeven voor 38

een kortere aanrijtijd, namelijk; belang patiënt (n=1) en eigen belang (n=1). Het belang van de patiënt is dat deze snel in het ziekenhuis moet zijn. Het eigen belang van de gynaecologen komt voort uit het behouden van het ziekenhuis. Als de aanrijtijden korter zijn moet het ziekenhuis behouden blijven. De argumenten die de experts voor de gynaecologen geven die vinden dat de huidige norm behouden moet blijven zijn status quo (n=3) en belang patiënt (n=1). De gynaecologen willen de huidige consensus niet doorbreken en het is in het belang van de patiënt dat de huidige aanrijtijd behouden blijft. De argumenten die gegeven worden voor het verlengen van de aanrijtijden zijn de kwaliteit van de zorg. Op het moment dat de aanrijtijden langer worden kan meer gecentraliseerd worden. Volgens de experts denken de gynaecologen dat dit de kwaliteit ten goede komt. Inspectie voor de Gezondheidzorg Alle experts denken dat de IGZ de huidige aanrijtijd van maximaal 45 minuten wil behouden. De argumenten die zij hiervoor geven zijn status quo (n=2) en controlefunctie (n=6). Voor de IGZ geven de experts het argument status quo omdat zij denken dat de IGZ liever de huidige norm van maximaal 45 minuten wil behouden dan hieraan iets veranderen en daarmee de huidige consensus te verstoren. Over de controlefunctie van de IGZ zegt een expert het volgende: ‘Die [de inspectie] bemoeien zich ook niet met discussies, ze zeggen gewoon: de wettelijke afspraak is 45 minuten en daar controleren we op. Punt.’ Zorgverzekeraar Zes experts denken dat de zorgverzekeraar de huidige norm van maximaal 45 minuten aanrijtijd goed vindt en twee experts denken dat de zorgverzekeraar de aanrijtijd wil verlengen. De meeste experts denken dus dat de zorgverzekeraar de huidige aanrijtijd wil behouden. De gegeven argumenten voor het behouden van de aanrijtijd zijn: status quo (n=2), het hebben van een dubbele rol (n=2) en twee experts hebben geen toelichting gegeven. De zorgverzekeraar hecht dus waarde aan de huidige consensus over de aanrijtijd. Ook denken de experts dat de zorgverzekeraar het moeilijk vindt om een keuze te maken tussen de financiële rol die ze heeft en het bewaken van de kwaliteit. Daarom kiest de zorgverzekeraar voor het behoud van de huidige aanrijtijd. Het argument dat de experts geven voor de positie van de zorgverzekeraar waarbij de aanrijtijd verlengd wordt is centralisatie. De zorgverzekeraar wil de zorg graag centraliseren. Een expert zegt hierover: ‘Zorgverzekeraars zijn erg bezig met centralisatie van zorg en bekijken van welke ziekenhuizen dicht kunnen. Vanuit dit oogpunt zouden ze een kortere aanrijtijd wel kunnen nastreven’. Kraamzorg Eén expert denkt dat de kraamzorg de aanrijtijd wil verkorten, vijf denken dat de kraamzorg de huidige aanrijtijd wil behouden en twee experts vinden dit geen belanghebbende. De meeste experts denken dus dat de kraamzorg de huidige aanrijtijd wil behouden. Drie experts hebben argumenten gegeven voor de positie van de kraamzorg waarbij de huidige aanrijtijd behouden blijft. Het argument dat gegeven werd is status quo en dit betekend dat de kraamzorg de huidige overeenstemming tussen partijen niet wil verstoren. De kraamzorg hecht meer waarde aan de huidige rust rondom de lengte van de aanrijtijden dan aan het verkorten of verlengen van de

39

aanrijtijd. Er is geen argumentatie bekend van de experts die denken dat de kraamzorg de aanrijtijden korter wil. Verloskundig actieve huisartsen Drie experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen de aanrijtijd korter willen hebben, drie denken dat zij de huidige aanrijtijd willen behouden en één expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen de aanrijtijd willen verlengen. De meeste experts denken dus dat de verloskundig actieve huisartsen de aanrijtijden of korter willen hebben dan nu het geval is of hetzelfde. De gegeven argumenten voor een kortere aanrijtijd zijn het belang van de patiënt (n=1) en twee experts hebben geen toelichting gegeven. De experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen het in het belang van de patiënt vinden als deze zo snel mogelijk in het ziekenhuis kan zijn. De gegeven argumenten voor het standpunt behouden van de huidige aanrijtijd zijn eigen belang (n=1) en status quo (n=2). De verloskundig actieve huisartsen waarderen de huidige consensus over de aanrijtijd en willen hieraan niet tornen. Over het eigen belang van de verloskundig actieve huisartsen zegt een expert: ‘Ze [de verloskundig actieve huisartsen] zullen niet willen dat dit [de aanrijtijd] wordt aangescherpt omdat dit zeker in dunbevolkte gebieden niet haalbaar is voor hen’. De expert die denkt dat de verloskundig actieve huisartsen wel een langere aanrijtijd willen geeft als argument dat de verloskundig actieve huisartsen veel meer dingen te doen hebben. Daarom hebben de verloskundig actieve huisartsen geen uitgesproken mening over de aanrijtijd en kan deze ook wel langer worden. Huisartsen Eén expert vindt de huisartsen ook een belanghebbende en denkt dat deze een positie hebben waarbij de huidige aanrijtijd gehandhaafd blijft. De expert geeft hierop geen toelichting. Eén expert denkt dat de kinderartsen een belanghebbende zijn en denkt dat de kinderartsen de huidige aanrijtijd willen behouden. De argumentatie is hierbij eigen belang. De kinderartsen willen graag het ziekenhuis behouden zodat de eigen werkplek ook behouden blijft. Conclusie Concluderend kan gezegd worden dat de meeste experts (n=8) denken dat de belanghebbenden de huidige aanrijtijden willen behouden of willen verkorten. Voor de belanghebbenden waarvan de experts denken dat die de aanrijtijden willen verkorten wordt vaak als argument gegeven eigen belang, belang patiënt en belang inwoners. De experts die aangegeven hebben dat zij denken dat de belanghebbenden de aanrijtijden willen behouden hebben vaak als argument gegeven dat zij de status quo waarderen. De enkele expert die denkt dat de belanghebbenden de aanrijtijd willen verlengen noemt daarvoor vooral kostenbesparing en het kwaliteitsargument. De belangen die door de experts worden ingeschat voor de belanghebbenden zijn op dit issue redelijk tot vrij groot (gemiddeld 62,6 op een schaal van 0-100). Vooral het belang van de zwangere vrouwen bij de handhaving van de aanrijtijd is groot (79,3) terwijl het belang van de zorgverzekeraar en kraamzorg het minst groot is (respectievelijk 46,4 en 46,7).

40

Tabel 5: Posities en belang met betrekking tot issue 2 Belanghebbenden Positie tussen 0-50 Positie 50 Positie tussen 50-100 Belang (huidige norm minder (huidige (huidige norm (0streng handhaven)) norm strenger handhaven) 100) behouden) Gemeente 0 5 3 63,7 Ziekenhuis 1 6 1 73,7 Overheid 2 4 2 53,7 Zwangere vrouwen 0 3 5 65,6 Verloskundigen 0 5 3 63,7 Gynaecologen 0 5 2 64,7 IGZ 1 4 3 70,6 Zorgverzekeraar 2 6 0 56,8 Kraamzorg 0 5 1 65,8 Verloskundig 0 4 3 67,0 actieve huisartsen Huisartsen 0 0 1 60,0 Kinderartsen 0 1 0 80,0 De expert die de gynaecologen opsplitst denkt dat de ene groep de huidige norm wil behouden en de andere juist gaat voor verruiming. Het belang van beide groepen is 100. In tabel 5 is te zien dat de experts verschillende posities geven voor de belanghebbenden. De meeste experts geven aan dat de belanghebbenden de huidige manier van handhaving van de aanrijtijden willen behouden. Gemeente Vijf experts denken dat de gemeente de huidige manier van handhaven wil behouden en drie experts denken dat de gemeente wil dat de handhaving strenger wordt. De meeste experts denken dus dat de gemeente de huidige manier van handhaven wil behouden. Voor het behouden van de handhaving van de aanrijtijd geven drie experts een toelichting. Het argument dat de experts geven is status quo (n=3). Eén expert zegt hierover: ‘De belanghebbenden vinden het onzin om iets aan de manier van handhaving te veranderen’. De experts geven geen toelichting op de positie van de gemeente waarbij de manier van handhaven strenger gewenst wordt. Ziekenhuis Eén expert denkt dat het ziekenhuis de manier van handhaving graag soepeler ziet, zes experts denken dat het ziekenhuis de huidige manier van handhaving goed vindt en één expert denkt dat het ziekenhuis een strengere handhaving van de aanrijtijd wil. De meeste experts denken dus dat het ziekenhuis de huidige manier van handhaven wil behouden. Voor het standpunt van het ziekenhuis voor een soepelere handhaving wordt geen toelichting gegeven. 41

Vier experts geven een toelichting op het standpunt van het ziekenhuis dat de huidige manier van handhaving van de aanrijtijd goed is; status quo (n=3) en de huidige manier van handhaving geeft richting (n=1). Het ziekenhuis hecht veel waarde aan de huidige consensus tussen belanghebbenden en wil dit niet verstoren. Daarnaast geeft een expert aan dat de huidige manier van handhaving ervoor zorgt dat er richting gegeven wordt aan de lengte van de aanrijtijd terwijl hier wel vanaf geweken kan worden als dit nodig is. De huidige norm wordt dus gehanteerd als een richtlijn. Een expert drukt dit als volgt uit: ‘Alle zorgverleners vinden het goed dat er een richtlijn is omdat dit richting geeft maar er ook vanaf geweken kan worden als dit nodig is’. De expert die denkt dat het ziekenhuis een strengere handhaving van de aanrijtijd wil geeft hiervoor geen toelichting. Overheid Twee experts denken dat de overheid een soepelere handhaving van de aanrijtijd wil, vier experts denken dat de overheid de huidige handhaving wil behouden en twee experts denken dat overheid een strengere handhaving van de aanrijtijd wil. De meeste experts denken dus dat de rijksoverheid de huidige manier van handhaving wil behouden. Het argument dat de experts geven voor de positie van de overheid waarbij de handhaving soepeler wordt is eigen belang (n=2). Volgens de experts wil de overheid niet controleren op allerlei regels. Een expert zegt hierover: ‘De overheid is wat laks’. Voor de positie waarbij de huidige handhaving behouden blijft zijn de gegeven argumenten status quo (n=3) en eigen belang (n=2). De experts denken dat de overheid vooral de huidige rust omtrent de manier van handhaving wil bewaren en daarnaast niet teveel wil controleren. Voor de positie waarbij de handhaving strenger wordt zijn de argumenten onbekend (n=2). Zwangere vrouwen Drie experts denken dat de zwangere vrouwen de huidige manier van handhaving van de aanrijtijd willen behouden en vijf experts denken dat zij de manier van handhaving liefst strenger zien. De meeste experts denken dus dat de zwangere vrouwen het liefst een strengere handhaving zien. Het argument voor het behouden van de huidige manier van handhaving is de status quo. De zwangere vrouwen vinden het belangrijker om de huidige consensus tussen partijen te behouden dan om de aanrijtijden te verkorten of te verlengen. De partijen hechten meer waarde aan de huidige overeenstemming dan aan het veranderen van de manier van handhaving bij dit argument. Van de experts die denken dat de zwangere vrouwen een strengere handhaving willen geven drie experts een argument. Dit argument is eigen belang. De zwangere vrouwen willen zeker weten dat ze op tijd in het ziekenhuis zijn. Een expert zegt hierover: ‘Ze willen volgens mij de garantie hebben dat ze op tijd in een ziekenhuis kunnen zijn’. Verloskundigen Vijf experts denken dat de verloskundigen de huidige manier van handhaving goed vinden en drie experts denken dat de verloskundigen een strengere handhaving van de aanrijtijd willen. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen de huidige manier van handhaving willen behouden. Voor het behouden van de huidige manier van handhaving worden de volgende argumenten gegeven; status quo (n=3) en richtlijn (n=2). De verloskundigen willen de huidige consensus van belanghebbenden over de manier van handhaving niet verstoren. Daarnaast vinden ze het goed dat de huidige manier van handhaving wordt gebruikt als een richtlijn. 42

Van de experts die denken dat de verloskundigen een strengere handhaving willen, geven twee experts een argument, namelijk het belang van de patiënt. De verloskundigen willen dat de patiënten op tijd in het ziekenhuis kunnen zijn. Een expert zegt hierover: ‘Ze willen zeker weten dat hun patiënten op tijd in het ziekenhuis zijn’. Gynaecologen Vijf experts denken dat de gynaecologen de huidige manier van handhaving van de aanrijtijd goed vinden en twee experts denken dat de gynaecologen willen dat de handhaving strenger wordt. De meeste experts denken dus dat de gynaecologen de huidige manier van handhaving goed vinden. De expert die de gynaecologen verdeelt over twee groepen denkt dat de ene groep vindt dat de huidige manier van handhaven goed is en de andere groep een strengere handhaving wil. De argumenten voor het behouden van de huidige manier van handhaven zijn; status quo (n=3), richtlijn (n=2) en van één expert is geen argumentatie bekend. Ook de gynaecologen vinden het behouden van de consensus en daarmee rust tussen de belanghebbenden over de handhaving van de aanrijtijden belangrijker dan het veranderen daarvan. Zij vinden het goed dat de huidige manier van handhaving gehanteerd wordt als een richtlijn. Een expert zegt hierover: ‘De gynaecologen vinden het goed dat er een norm is maar willen hier ook vanaf kunnen wijken als dat nodig is’. Het argument dat gegeven wordt voor de positie van de gynaecologen dat de handhaving van de aanrijtijd strenger moet is belang van de patiënt (n=2). De patiënten moeten op tijd in het ziekenhuis zijn. Van één expert is geen argumentatie bekend. Inspectie voor de Gezondheidszorg Eén expert denkt dat de IGZ een soepelere handhaving van de aanrijtijden wil, vier denken dat de IGZ de huidige manier van handhaven goed vindt en drie denken dat de IGZ een strengere handhaving van de aanrijtijden wil. De meeste experts denken dus dat de IGZ de huidige manier van handhaven goed vinden. Voor de positie van de IGZ dat de handhaving soepeler moet worden is geen argumentatie bekend. De gegeven argumenten voor het behouden van de huidige manier van handhaving zijn controlefunctie (n=1) en status quo (n=3). De IGZ vindt het vooral belangrijk dat de huidige consensus tussen partijen behouden blijft. Een expert zegt over het argument controlefunctie van de IGZ: ‘Als de aanrijtijden overschreden worden gaan ze [de IGZ] na wat er aanvullend is gedaan. Als dit voldoende is dan zal de inspectie niks ondernemen’. Het argument voor de positie van de IGZ waarbij de handhaving strenger wordt is controlefunctie (n=2). De IGZ moet zorgen dat de normen nageleefd worden en dat gaat beter als de handhaving strenger is volgens deze experts. Zorgverzekeraar Twee experts denken dat de zorgverzekeraar de handhaving van de aanrijtijd graag soepeler zou zien en zes experts denken dat de zorgverzekeraar de huidige handhaving goed vindt. De meeste experts denken dus dat de zorgverzekeraar de huidige manier van handhaving wil behouden. Het argument voor een soepelere handhaving is eigen belang. De zorgverzekeraar wil dit graag zodat er kosten bespaard kunnen worden. Volgens de experts zal met een soepelere handhaving de concentratie van zorg makkelijker zijn omdat de aanrijtijden van 45 minuten dan niet per se gehaald hoeven te worden.

43

Vier experts geven een argumentatie voor de positie van de zorgverzekeraar waarbij de huidige handhaving van de aanrijtijd behouden blijft. Deze argumentatie is status quo. Dit betekent dat de zorgverzekeraar waarde hecht aan de huidige consensus tussen belanghebbenden over de manier van handhaving en dit belangrijker vind dan het eventueel veranderen van de handhaving. Kraamzorg Vijf experts denken dat de kraamzorg de huidige manier van handhaving goed vindt en één expert denkt dat de kraamzorg een strengere handhaving wil. Twee experts denken dat dit geen belanghebbende is. De meeste experts denken dus dat de kraamzorg de huidige manier van handhaven wil behouden. Drie experts gaven een argumentatie voor de positie van de kraamzorg dat de huidige handhaving goed is. De gegeven argumenten zijn status quo (n=2) en richtlijn (n=1). De kraamzorg wil vooral niet tornen aan de huidige consensus onder belanghebbenden over de huidige manier van handhaving. De experts denken ook dat de kraamzorg vindt dat het hanteren van de huidige norm als een richtlijn goed is. Het argument dat gegeven wordt voor een strengere manier van handhaving is belang van de patiënt. Als er strengere gehandhaafd wordt is er meer kans dat de patiënt op tijd in het ziekenhuis zal zijn. Verloskundig actieve huisarts Vier experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen de huidige manier van handhaven goed vinden en drie experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen een strengere manier van handhaven willen. Eén expert denkt dat dit geen belanghebbende is. De meeste experts denken dus dat de verloskundig actieve huisartsen de huidige manier van handhaving willen behouden. Drie experts geven een argumentatie voor de positie van behouden van de huidige manier van handhaven, namelijk; richtlijn (n=1) en status quo (n=2). De verloskundig actieve huisartsen vinden de manier waarop de norm nu wordt gehanteerd, namelijk als een richtlijn, goed en ze willen niet tornen aan de huidige overeenstemming tussen belanghebbenden over de manier van handhaving. Voor de positie van een strengere handhaving zijn geen argumenten bekend. Huisartsen Eén expert vindt de huisartsen een belanghebbende en denkt dat de huisartsen een strengere handhaving willen. Het argument hiervoor is belang van de patiënt. De huisartsen willen zeker weten dat de patiënten op tijd in het ziekenhuis zijn. Eén expert denkt dat de kinderartsen ook een belanghebbende zijn en de huidige manier van handhaving van de aanrijtijden goed vinden. Hiervoor geeft de expert geen argumentatie. Conclusie Concluderend kan gezegd worden dat de door de experts geschatte posities van de meeste belanghebbenden zitten op het behouden van de huidige handhaving. Uit het vorige issue is gebleken dat de meeste experts tevens denken dat de belanghebbenden de huidige aanrijtijden willen behouden of zelfs korter willen hebben. De zwangere vrouwen willen volgens de experts vooral vanuit hun eigen belang dat de manier van handhaven strenger wordt en worden daarin volgens sommige experts gesteund door verloskundigen en gynaecologen. De door de experts gegeven argumenten voor het behouden van de huidige manier van handhaving zijn vooral het behoud van de status quo en het hanteren van de huidige manier van handhaven als een richtlijn 44

(de huidige manier van handhaving komt neer op het hanteren van de norm als een richtlijn). De meeste experts die denken dat de belanghebbenden een strengere handhaving willen geven hiervoor geen argumentatie. De belangen van de belanghebbenden bij dit issue zijn redelijk groot. Het laagste belang (schaal 0-100) bij dit issue over de manier van handhaven hebben de zorgverzekeraar (56,8) en de overheid (53,7). Het grootste belang, van de door meerdere experts aangegeven belanghebbenden, hebben het ziekenhuis (73,7) en de IGZ (70,6). 5.1.3 Issue 3 en 4: Kosten In deze paragraaf worden de resultaten besproken met betrekking tot de twee issues met het onderwerp kosten. Per issue zal worden herhaald wat de exacte formulering van het issue was en op welke schaal het issue gemeten werd. Daarnaast zullen de posities van de belanghebbenden worden weergegeven middels een tabel. Tot slot worden per issue de argumenten weergegeven.

Tabel 6: Posities en belang met betrekking tot issue 3 Belanghebbenden Positie Positie 50 Positie tussen 50-100 Belang tussen 0-50 (extra kosten (alle extra kosten (minder redelijk acceptabel) extra kosten) acceptabel) Gemeente 2 1 5 62,5 Ziekenhuis 4 1 3 66,8 Overheid 8 0 0 56,2 Zwangere vrouwen 1 0 7 77,5 Verloskundigen 1 0 7 75,0 Gynaecologen 2 0 5 71,4 IGZ 0 6 2 50,0 Zorgverzekeraar 8 0 0 75,6 Kraamzorg 0 4 2 50,8 Verloskundig actieve 1 1 5 70,0 huisarts Huisartsen 0 1 0 50,0 Kinderartsen 0 0 1 80,0 De expert die de gynaecologen opdeelt in twee groepen geeft aan dat de ene groep extra kosten niet acceptabel vindt (centraliseren) en de andere groep extra kosten juist wel acceptabel vindt (ondersteunen thuisbevalling). In Tabel 6 is te zien dat de experts uiteenlopende posities geven aan de belanghebbenden. Sommige denken dat de belanghebbenden vinden dat extra kosten niet acceptabel zijn terwijl andere juist denken dat ze alle extra kosten acceptabel vinden.

45

Gemeente Twee experts denken dat de gemeente extra kosten niet acceptabel vindt, één expert denkt dat de gemeente extra kosten redelijk acceptabel vindt en vijf experts denken dat de gemeente alle extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde acceptabel vindt. De meeste experts denken dus dat de gemeente alle extra kosten acceptabel vindt. Het argument dat gegeven wordt door de experts die denken dat de gemeente extra kosten niet of redelijk acceptabel vindt is eigen belang (n=3). Het eigen belang van de gemeente is hier dat zij niet wil dat de extra kosten hoog worden omdat zij deze extra kosten niet wil betalen. Een expert zegt hierover: De gemeente vindt dat extra kosten zo beperkt mogelijk moeten blijven’. Van de experts die denken dat de gemeente alle extra kosten acceptabel vindt hebben vier experts een argumentatie gegeven. Twee experts denken dat dit vanuit eigen belang is, de gemeente wil niet dat het ziekenhuis uit de gemeente verdwijnt, en twee experts denken dat het standpunt vanuit het belang van de inwoners gekozen wordt. Een expert zegt hierover: ‘De gemeente vindt het echt belangrijk dat de zorg beschikbaar blijft en dat mag best wat kosten’. Ziekenhuis Vier experts denken dat het ziekenhuis extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde niet acceptabel vindt, één experts denkt dat het ziekenhuis extra kosten enigszins acceptabel vindt en drie experts denken dat het ziekenhuis alle extra kosten acceptabel vindt. De meeste experts denken dus dat het ziekenhuis extra kosten niet acceptabel vindt. Het argument dat door de experts gegeven wordt voor het standpunt van het ziekenhuis dat extra kosten niet acceptabel zijn is rendabiliteit (n=4). Een expert zegt hierover: ‘Het ziekenhuis krijgt financiële toelages via de overheid en de zorgverzekeraar maar moet deze wel zelf verdelen. Het ziekenhuis moet dus zelf zorgen voor een gezond financieel klimaat’. Als er extra kosten worden gemaakt is het voor het ziekenhuis moeilijker om een financieel gezond klimaat te bewerkstelligen. Van de expert die denkt dat het ziekenhuis extra kosten enigszins acceptabel vindt is geen argumentatie bekend. De experts die denken dat het ziekenhuis alle extra kosten acceptabel vindt geven hiervoor de argumenten eigen belang (n=1) en kwaliteit van zorg (n=2). Het eigen belang van het ziekenhuis is dat zij kan blijven bestaan. Daarnaast vindt het ziekenhuis dat voor goede zorg redelijk wat extra geld mag worden uitgegeven. Overheid Alle experts denken dat de overheid extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde niet acceptabel vindt. Zeven experts hebben hiervoor een argumentatie gegeven. De experts denken dat de overheid vooral handelt vanuit kostenbeheersing (n=7). Een expert zegt hierover: ‘Extra kosten zijn vanuit het aspect van kostenbeheersing simpelweg niet acceptabel’. Zwangere vrouwen Eén expert denkt dat zwangere vrouwen extra kosten niet acceptabel vinden en zeven experts denken dat de zwangere vrouwen alle extra kosten acceptabel vinden. De meeste experts denken dus dat de zwangere vrouwen extra kosten acceptabel vinden. Het argument dat gegeven wordt door de experts die denken dat de zwangere vrouwen extra kosten niet acceptabel vinden is eigen belang. Zij willen niet dat ze meer moeten betalen voor de zorg. Van zes experts die denken dat de zwangere vrouwen alle extra kosten acceptabel vinden zijn de argumenten bekend. De argumenten zijn eigen belang (n=1) en kwaliteit van zorg (n=5). Het eigen belang is dat de zwangere vrouwen de mogelijkheid tot thuis bevallen willen behouden en hier mogen best extra kosten tegenover staan. Een expert zegt: ‘Als er geen 46

ziekenhuis dichtbij is dan kunnen zij niet meer thuis bevallen’. Daarnaast willen zwangere vrouwen dat de zorg van goede kwaliteit is. Ook dit mag extra geld kosten. Een expert zegt hierover: ‘Zwangeren willen zorg dichtbij huis en kwalitatief goed’. Verloskundigen Eén expert denkt dat de verloskundigen extra kosten niet acceptabel vinden en zeven experts denken dat zij alle extra kosten acceptabel vinden. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen alle extra kosten acceptabel vinden. Het argument dat gegeven wordt door de experts die denken dat de verloskundigen extra kosten niet acceptabel vinden is eigen belang. Volgens de experts vinden de verloskundigen dat zij geen extra kosten hoeven te maken en dat andere deze kosten moeten betalen. Voor het door de experts aangegeven standpunt van de verloskundigen waarbij alle extra kosten acceptabel zijn worden door zes experts argumenten gegeven; belang patiënt (n=5) en eigen belang (n=1). Het belang van de patiënt wordt door een expert als volgt omschreven: ‘Goede zorg en veiligheid voor de patiënten mag best extra geld kosten’. Het eigen belang van de verloskundige wordt door een andere expert als volgt omschreven: ‘Het behoud van de thuisbevalling is voor verloskundigen belangrijk omdat hiermee hun praktijk behouden blijft’. De thuisbevalling kan behouden worden als hiervoor extra geld wordt uitgegeven. Gynaecologen Twee experts denken dat de gynaecologen extra kosten niet acceptabel vinden en vijf experts denken dat zij extra kosten wel acceptabel vinden. De expert die de gynaecologen opsplitst in twee groepen denkt dat de ene groep extra kosten niet acceptabel vindt en de andere groep extra kosten wel acceptabel vindt. De meeste experts denken dus dat de gynaecologen extra kosten wel acceptabel vinden. Het argument dat gegeven wordt voor het door de experts gegeven standpunt van de gynaecologen waarbij extra kosten niet acceptabel zijn is eigen belang (n=3). Een expert zegt hierover: ‘Te hoge kosten zijn niet goed voor de rendabiliteit van de praktijk van de gynaecologen’. Vijf experts geven een argumentatie voor het gegeven standpunt van de gynaecologen waarbij alle extra kosten acceptabel zijn, namelijk; belang patiënt. Kwalitatief goede zorg in de buurt van de patiënt mag best wat extra geld kosten. Inspectie voor de Gezondheidszorg Zes experts denken dat de IGZ extra kosten enigszins acceptabel vindt en twee experts denken dat de IGZ alle extra kosten acceptabel vindt. De meeste experts denken dus dat de IGZ extra kosten wel enigszins acceptabel vindt. De argumenten van de experts die denken dat de IGZ extra kosten enigszins acceptabel vindt zijn de kwaliteit van zorg (n=2), controlefunctie (n=1) en van een aantal experts is de argumentatie onbekend (n=3). De IGZ is volgens de experts van mening dat goede zorg wel iets extra’s mag kosten maar niet teveel. De controlefunctie van de IGZ wordt door een expert als volgt verwoord: ‘De IGZ kijkt niet naar de kosten maar naar de geldigheid van regels, zolang de zorguitkomsten niet in het geding komen zal de IGZ niet in actie komen’. Dit is ook de reden dat de IGZ extra kosten enigszins acceptabel vindt. De IGZ heeft geen heel uitgesproken mening over de hoogte van de kosten omdat zij vooral handelt vanuit een controlefunctie. De experts die aangeven dat de IGZ alle extra kosten acceptabel vindt denken dat zij dit standpunt hebben vanwege de kwaliteit van zorg. Kwalitatief goede zorg mag zeker extra geld kosten. 47

Zorgverzekeraar Alle experts denken dat de zorgverzekeraar extra kosten voor het openhouden van de afdeling verloskunde niet acceptabel vindt. Van vijf experts is voor dit standpunt argumentatie bekend. De argumenten zijn eigen belang (n=2) en rol financier (n=3). Een expert zegt over het argument eigen belang: ‘...de zorgverzekeraar wil absoluut geen extra kosten maken. Omdat ze waarschijnlijk zelf voor de kosten moeten opdraaien’. De zorgverzekeraar wil vanuit haar rol van financier van de zorg geen extra kosten maken. Het is immers de taak van de zorgverzekeraar om zo rendabel mogelijk en met zo min mogelijk kosten zo goed mogelijke zorg te leveren. Een expert zegt: ‘Ze willen wel iets extra’s betalen maar passen vooral goed op het geld’. Kraamzorg Vier experts denken dat de kraamzorg extra kosten enigszins acceptabel vindt, twee experts denken dat de kraamzorg alle extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde acceptabel vindt en twee experts vinden dit geen belanghebbende. De meeste experts denken dus dat de kraamzorg extra kosten wel enigszins acceptabel vindt. Van twee experts is argumentatie bekend voor het door hen gegeven standpunt van de kraamzorg waarbij extra kosten enigszins acceptabel zijn. Deze argumentatie is onvoldoende interesse. De kraamzorg richt zich vooral op de zorg thuis en minder op het ziekenhuis. De kraamzorg heeft daarom een minder uitgesproken mening over dit issue. Een expert zegt hierover: ‘Ze hebben met het ziekenhuis eigenlijk niet veel te maken en richten zich vooral op de zorg thuis’. Het gegeven argument voor het standpunt van de kraamzorg waarbij alle extra kosten acceptabel zijn is eigen belang (n=1). De kraamzorg wil dat het ziekenhuis blijft bestaan zodat het woon-werkverkeer voor hen behapbaar blijft. Als het ziekenhuis uit de regio verdwijnt, moeten ze te ver rijden. Van de andere expert is geen argumentatie bekend. Verloskundig actieve huisartsen Eén expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen extra kosten niet acceptabel vinden, één expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen extra kosten enigszins acceptabel vinden en vijf experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen alle extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde acceptabel vinden. De meeste experts denken dus dat de verloskundig actieve huisartsen alle extra kosten acceptabel vinden. De expert die denkt dat de verloskundig actieve huisartsen extra kosten niet acceptabel vinden geeft aan dat dit is vanuit kostenbeheersing. De zorg mag niet teveel gaan kosten. Van de expert die denkt dat de verloskundig actieve huisartsen extra kosten enigszins acceptabel vinden is de argumentatie onbekend. Drie experts geven een argumentatie voor de positie van de verloskundig actieve huisartsen waarbij alle extra kosten acceptabel zijn, namelijk; belang patiënt. Een expert zegt hierover: ‘Goede zorg en veiligheid mogen best wel wat kosten. Want dan blijft het ziekenhuis bestaan en dat is goed voor hun patiënten’. Huisartsen De enige expert die de huisartsen een belanghebbende vindt denkt dat deze extra kosten wel enigszins acceptabel vinden en dat de huisartsen dit standpunt hebben vanwege kostenbeheersing. De enige expert die de kinderartsen een belanghebbende vinden denkt dat deze een positie hebben waarbij alle extra kosten acceptabel vinden. Het argument dat gegeven wordt is eigen belang. De kinderartsen willen graag dat het ziekenhuis blijft bestaan zodat hun werkplek ook blijft bestaan. 48

Conclusie Concluderend kan gesteld worden dat volgens de experts de overheid en zorgverzekeraar extra kosten niet acceptabel vinden. De gemeente, de zwangere vrouwen, de verloskundigen en de gynaecologen vinden extra kosten wel acceptabel en de IGZ en kraamzorg zitten tussen extra kosten zijn niet acceptabel en extra kosten zijn wel acceptabel in. De argumentatie die door de experts vaak genoemd wordt is eigen belang en kostenbeheersing. Voor het door de experts gegeven standpunt van belanghebbenden waarbij extra kosten wel enigszins acceptabel zijn wordt vooral het argument belang patiënt en het belang van de inwoners genoemd. De IGZ houdt zich wat op de achtergrond. Zij hebben geen uitgesproken mening over de hoogte van de kosten omdat ze vooral handelen vanuit een controlefunctie. Zij controleren wat afgesproken is. De belangen van de zwangere vrouwen, de zorgverzekeraar en de overheid zijn groot. Ondanks dat veel partijen extra geld willen betalen voor het openhouden van de afdeling verloskunde kan het daarom moeilijk zijn om dit ook daadwerkelijk voor elkaar te krijgen. De zorgverzekeraar en de overheid willen dit immers niet volgens de meeste experts en zij hebben ook een groot belang.

Tabel 7: Posities en belang met betrekking tot issue 4 Belanghebbenden Positie tussen Positie 50 Positie tussen 50- Belang 0-50 (zowel markt als 100 (richting overheid) (richting de markt) overheid) Gemeente 5 2 1 72,5 Ziekenhuis 2 6 0 67,5 Overheid 6 1 1 78,7 Zwangere vrouwen 2 4 2 68,7 Verloskundigen 4 3 1 62,5 Gynaecologen 4 4 0 63,7 IGZ 3 5 0 58,7 Zorgverzekeraar 2 1 5 70,6 Kraamzorg 3 3 0 61,6 Verloskundig actieve 3 3 1 58,5 huisartsen Huisartsen 1 0 0 70,0 Kinderartsen 0 1 0 50,0 De expert die aan geeft twee groepen gynaecologen te onderscheiden geeft aan dat zij het op dit punt wel eens zijn. In Tabel 7 is te zien dat de gegeven antwoorden van de experts voor iedere belanghebbende erg uiteenlopen. Het lijkt lastig om hierin een duidelijke trend te ontdekken. De belangen zijn bij dit issue vrij groot.

49

Gemeente Vijf experts denken dat de gemeente vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen, twee experts denken dat de gemeente tussen markt en overheid in zit en één expert denkt dat de gemeente vindt dat de overheid de extra kosten moet betalen. De meeste experts denken dus dat de gemeente vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen. Het argument dat door de experts gegeven wordt voor het standpunt van de gemeente waarbij de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen is basisovertuiging (n=5). Een expert zegt hierover: ‘Ik kan me voorstellen dat de gemeente, als het een vriendelijke gemeente is, wel iets wil bijspringen. Maar in de basis moet de verzekeraar betalen’. De experts die denken dat de gemeente in het midden zit tussen markt en overheid geven daarvoor de argumenten: eigen belang (n=1) en kwaliteit van zorg (n=1). De gemeente vindt volgens de experts dat beide partijen moeten opdraaien voor de kosten; de gemeente gaat in ieder geval absoluut niet zelf betalen. De expert denkt dat de gemeente denkt dat de kwaliteit van zorg in het geding kan komen als enkel de zorgverzekeraar betaalt en wil daarom dat ook de overheid bij springt. Tot slot denkt één expert dat de gemeente wil dat de overheid gaat betalen en het gegeven argument hiervoor is eigen belang. De gemeente wil niet dat de inwoners meer moeten gaan betalen en wil daarom niet dat de zorgverzekeraar de extra kosten gaat betalen. De gemeente is volgens de expert van mening dat de overheid hierin verantwoordelijkheid moet dragen. Ziekenhuis Twee experts denken dat de het ziekenhuis vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen en zes experts denken dat het ziekenhuis tussen zorgverzekeraar en overheid in zit (beiden moeten deels betalen). De meeste experts denken dus dat het ziekenhuis vindt dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid moeten betalen. Voor het door de experts gegeven standpunt van het ziekenhuis waarbij de zorgverzekeraar moet betalen is de argumentatie onbekend. De argumentatie die gegeven wordt voor het standpunt waarbij beide partijen moeten betalen is onvoldoende interesse (n=5). Hiermee wordt bedoeld dat het ziekenhuis het eigenlijk niet kan schelen of de zorgverzekeraar of de overheid betaald. Een expert zegt hierover: ‘Het maakt het ziekenhuis niet uit van wie het geld komt’. Overheid Zes experts denken dat de overheid vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen, één expert denkt dat de overheid in het midden zit en één expert denkt juist dat de overheid vindt dat ze de extra kosten zelf moet betalen. De meeste experts denken dus dat de rijksoverheid vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen. De argumenten voor het standpunt van de overheid waarbij de zorgverzekeraar moet betalen zijn eigen belang (n=4) en twee experts hebben geen argumentatie gegeven. Een expert drukt het eigen belang als volgt uit: ‘De overheid vindt dat het geld via de zorgverzekeraar op tafel moet komen en zeker niet via henzelf’. Het argument voor het standpunt van de overheid waarbij het geld zowel van de zorgverzekeraar als van de overheid komt is kwaliteit van zorg (n=1). Ze vinden het hun verantwoordelijkheid om zelf ook bij te dragen aan kwalitatief goede zorg. De argumentatie voor het standpunt van de overheid waarbij de overheid zelf betaald is onbekend.

50

Zwangere vrouwen Twee experts denken dat de zwangere vrouwen vinden dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen, vier experts denken dat de zwangere vrouwen vinden dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten moet betalen en twee experts denken dat de zwangere vrouwen willen dat de overheid de extra kosten betaalt. De meeste experts denken dus dat de zwangere vrouwen vinden dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten moet betalen. Het argument dat de experts geven voor het standpunt de zorgverzekeraar betaald is premie (n=2). Hiermee wordt bedoeld dat de zwangere vrouwen vinden dat zij niet voor niks zorgpremie betalen aan de zorgverzekeraar en dat deze daarom ook moet betalen voor goede zorg dichtbij. Voor het standpunt van de zwangere vrouwen waarbij beide partijen, zorgverzekeraar en overheid, de extra kosten moeten betalen worden de volgende argumenten gegeven; maakt niet uit (n=3) en kwaliteit van zorg (n=1). Het eerste argument wordt door een expert als volgt toegelicht: ‘... als de markt betaalt dan betalen ze via de premie maar als de overheid betaalt dan betalen ze via de belasting’. Daarnaast vinden zwangeren het vooral belangrijk dat de kwaliteit van zorg goed is en wie dat betaalt maakt niet uit. Tot slot wordt het argument premie (n=1) ook gebruikt voor het standpunt van de zwangere waarbij de overheid betaalt en daarnaast het argument eigen belang. De zwangere wil niet dat de premie omhoog gaat en ziet daarom liever dat de overheid de extra kosten betaalt. De zwangeren willen dus vanuit eigen belang absoluut niet dat de kosten stijgen. Verloskundigen Vier experts denken dat de verloskundigen vinden dat de zorgverzekeraar de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moet betalen, drie experts denken dat de verloskundigen vinden dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid moet betalen en één expert denkt dat de verloskundigen willen dat de overheid de extra kosten betaalt. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen vinden dat de zorgverzekeraar de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moet betalen. Het argument dat door de experts gegeven wordt voor het standpunt de zorgverzekeraar betaalt is basisovertuiging (n=4). De experts denken dat de verloskundigen een basisovertuiging hebben dat de zorgverzekeraar dergelijke extra kosten voor de zorg moet betalen. Van één expert is de argumentatie voor het gegeven standpunt van zowel zorgverzekeraar als overheid bekend. Dit is de kwaliteit van zorg (n=1). Het maakt de verloskundigen niet uit wie de extra kosten betaalt als de kwaliteit van zorg maar gewaarborgd is. Voor het standpunt van de verloskundigen waarbij de overheid betaalt is geen argumentatie bekend. Gynaecologen Vier experts denken dat de gynaecologen vinden dat de zorgverzekeraar moet betalen en vier experts denken dat de gynaecologen vinden dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moeten betalen. De expert die de gynaecologen verdeelt over twee groepen geeft aan dat zij hierover wel dezelfde mening hebben. De experts denken dus dat de gynaecologen zowel vinden dat de zorgverzekeraar moet betalen als dat beide partijen, zorgverzekeraar en overheid, de extra kosten moeten betalen. Van de vier experts die denken dat de gynaecologen vinden dat de zorgverzekeraar moet betalen is geen argumentatie bekend. Drie experts hebben een argumentatie gegeven voor het standpunt van de gynaecologen waarbij zowel de zorgverzekeraar als de overheid betaalt. De 51

argumentatie is eigen belang (n=3). De gynaecologen willen absoluut niet zelf voor de kosten moeten opdraaien en het maakt hen niet uit wie dat wel doet. Een expert verwoordt dit als volgt: ‘Het maakt de gynaecologen niet uit of de overheid of de markt de kosten betaalt, zolang zij het maar niet hoeven te betalen’. Inspectie voor de Gezondheidszorg Drie experts denken dat de IGZ wil dat de zorgverzekeraar de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde betaalt en vijf experts denken dat de IGZ wil dat beide partijen (zorgverzekeraar en overheid) de extra kosten gaan betalen. De meeste experts denken dus dat de IGZ wil dat beide partijen de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde gaan betalen. De experts die denken dat de IGZ wil dat de zorgverzekeraar betaalt geven hiervoor geen argumentatie. Vier experts geven argumentatie voor het door hen gegeven standpunt van de IGZ waarbij zowel de overheid als de zorgverzekeraar betaalt. Dit argument is dat het de IGZ niet uit maakt (n=4). De IGZ wil graag dat er goede zorg geleverd wordt en wie dat betaald is daarbij voor de IGZ niet belangrijk. Een expert zegt hierover: ‘De IGZ houdt zich hier een beetje afzijdig van’. Zorgverzekeraar Twee experts denken dat de zorgverzekeraar vindt dat zij zelf de kosten moet betalen, één expert denkt dat de zorgverzekeraar vindt dat zowel de markt als de overheid de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moet betalen en vijf experts denken dat de zorgverzekeraar vindt dat de overheid de extra kosten moet betalen. De meeste experts denken dus dat de zorgverzekeraar vindt dat de overheid de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moet betalen. Van één expert is argumentatie bekend voor het standpunt van de zorgverzekeraar waarbij zij de kosten zelf betaalt. Dit argument is eigen belang (n=1), de zorgverzekeraar vindt dat het haar taak is om deze kosten te betalen en dat dit hoort bij haar verantwoordelijkheden. Voor het door de experts gegeven standpunt van de zorgverzekeraar waarbij beide partijen een gedeelte van de extra kosten betalen is geen argumentatie bekend. De argumenten voor de positie van de zorgverzekeraar waarbij de overheid betaalt zijn; rendabiliteit (n=1) en eigen belang (n=4). Een expert zegt over het argument rendabiliteit: 'De zorgverzekeraar vindt dat als er per se onrendabele zorg moet worden gehandhaafd in krimpregio’s de overheid daarin moet bijspringen’ en een andere expert over eigen belang: ‘Ze [de zorgverzekeraar] wil niet dat de premie te hoog wordt omdat ze dan klanten verliezen’. Kraamzorg Drie experts denken dat de kraamzorg vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde moet betalen en drie experts denken dat de kraamzorg vindt dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten moet betalen. Twee experts vinden dit geen belanghebbende. De experts denken dus dat de kraamzorg zowel vindt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen als dat beide partijen, zorgverzekeraar en overheid, moeten betalen. De experts hebben geen argumentatie gegeven voor het standpunt van de kraamzorg waarbij de zorgverzekeraar moet betalen. De experts hebben wel een argumentatie gegeven voor het standpunt van de kraamzorg waarbij beide partijen moeten betalen, namelijk; maakt niet uit (n=3). Een expert zegt hierover: Het staat gewoon wat ver van de kraamzorg af’. 52

Verloskundig actieve huisartsen Drie experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen vinden dat de zorgverzekeraar moet betalen, drie experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen willen dat beide partijen (zorgverzekeraar en overheid) de extra kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde gaan betalen en één expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen willen dat de overheid de extra kosten gaat betalen. De meeste experts denken dus dat de verloskundig actieve huisartsen willen dat de zorgverzekeraar de extra kosten betaald of dat zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten betalen. Voor al deze standpunten is geen argumentatie bekend. Huisartsen De enige expert die de huisartsen een belanghebbende vindt geeft aan dat deze een standpunt hebben waarbij de zorgverzekeraar moet betalen. De expert heeft hiervoor geen argumentatie gegeven. De enige expert die de kinderartsen een belanghebbende vond geeft aan dat de kinderartsen een standpunt hebben waarbij zowel de zorgverzekeraar als de overheid voor de extra kosten moet betalen. Het maakt hen niet uit wie de extra kosten betaalt als deze extra kosten maar betaald worden. Conclusie Samenvattend kan gesteld worden dat de experts denken dat de belanghebbenden vanuit het argument eigen belang een standpunt innemen. Zij willen volgens de experts niet zelf voor de kosten opdraaien maar vinden dat andere partijen dat moeten doen. Het merendeel van de experts denkt dat veel belanghebbenden willen dat de zorgverzekeraar de kosten gaat betalen terwijl de zorgverzekeraar – volgens het merendeel van de experts – zelf niet wil betalen. Daarnaast geven veel experts voor de gegeven standpunten van de belanghebbenden het argument ‘maakt niet uit’. Het maakt hen niet uit of de zorgverzekeraar of de overheid de kosten betaald. De reden hiervoor is dat zij het zelf in ieder geval niet hoeven te betalen. Het grootste belang (0-100 schaal) bij dit issue heeft de overheid (78,7) gevolgd door gemeente (72,5) en zorgverzekeraar (70,6). Het minste belang ligt bij de kinderartsen (50,0), de verloskundig actieve huisartsen (58,5) en de IGZ (58,7). De kinderartsen worden echter maar door één expert genoemd. Het is interessant om te zien dat de zorgverzekeraar op dit issue een groot belang heeft, de extra kosten niet zelf wil betalen en ook nog veel invloed heeft. Dit geldt ook voor de overheid. Het zal in de praktijk waarschijnlijk lastig zijn om de zorgverzekeraar of de overheid de extra kosten ook daadwerkelijk te laten betalen. 5.1.4 Issue 5 en 6: Kwaliteit In deze paragraaf worden de resultaten besproken met betrekking tot de twee issues met het onderwerp kwaliteit. Per issue zal worden herhaald wat de exacte formulering van het issue was en op welke schaal het issue gemeten werd. Daarnaast zullen de posities van de belanghebbenden worden weergegeven middels een tabel. Tot slot worden per issue de gegeven argumenten gepresenteerd.

53

Tabel 8: Posities en belang met betrekking tot issue 5 Belanghebbenden Positie tussen 0-50 Positie 50 (versoepelen huidige (huidige norm) norm)

Positie tussen 50-100 (strengere norm) 1 3 4 3 1 2 3 3 0 1

Belang

Gemeente 3 4 62,5 Ziekenhuis 2 3 70,0 Overheid 1 3 61,2 Zwangere vrouwen 1 4 72,5 Verloskundigen 2 5 68,7 Gynaecologen 1 4 71,4 IGZ 0 5 57,5 Zorgverzekeraar 0 4 83,0 Kraamzorg 1 5 60,0 Verloskundig actieve 2 4 60,0 huisartsen Huisartsen 0 0 1 70,0 Kinderartsen 0 1 0 80,0 De expert die twee groepen gynaecologen onderscheidt geeft aan dat de eerste groep een strengere norm wil en de tweede groep de huidige norm juist wil behouden. Het belang van beide groepen is 100. In Tabel 8 is te zien dat de meeste experts denken dat de belanghebbenden de huidige volumenorm willen behouden. Toch is ook te zien dat er zowel aan de kant van versoepelen als aan de kant van het verkorten van de normen belanghebbenden zijn geplaatst. Met de volumenorm wordt hier het minimum aantal bevallingen in het ziekenhuis bedoeld (Bon, 2012). Ook hier lijken de belangen van alle belanghebbenden groot. Gemeente Drie experts denken dat de gemeente de huidige norm wil versoepelen (er mogen minder behandelingen worden uitgevoerd), vier experts denken dat de gemeente de huidige norm goed vindt en één expert denkt dat de gemeente een strengere norm wil (er moeten meer behandelingen worden uitgevoerd). De meeste experts denken dus dat de gemeente de huidige norm goed vindt. De experts (n=3) die denken dat de gemeente wat betreft de volumenormen vindt dat deze wel naar beneden kunnen geven als argumenten hiervoor de kwaliteit van zorg (n=1) en bereikbaarheid (n=1). Eén expert geeft hiervoor geen argumentatie. De experts die denken dat de gemeente de huidige norm goed vindt (n=4) geven als argumenten hiervoor de kwaliteit van zorg (n=1) en eigen belang (n=2). Over de kwaliteit van zorg zegt een expert: ‘De gemeente volgt hierin de professionals en zullen strengere normen willen voorkomen met het oog op het behoud van het ziekenhuis’. Eén expert geeft hiervoor geen

54

argumentatie. De expert die denkt dat de gemeente een strengere norm wil, geeft hiervoor geen argumentatie. Ziekenhuis Twee experts denken dat het ziekenhuis de volumenorm wil versoepelen, drie experts denken dat het ziekenhuis de huidige norm wil behouden en drie experts denken dat het ziekenhuis een strengere norm wil. De meeste experts denken dat het ziekenhuis de huidige norm wil behouden of een strengere norm wil hanteren. De twee experts die denken dat het ziekenhuis wel een minder strenge volumenorm wil geven als argument eigen belang (n=2). De drie experts die denken dat het ziekenhuis de huidige norm goed vindt geven het argument de kwaliteit van zorg (n=2) en status quo (n=1). Volgens de experts vindt het ziekenhuis dat met de huidige norm de kwaliteit van zorg goed bewaakt wordt. Een expert zegt hierover: ‘De huidige normen zijn goed en werkbaar! Strengere normen zijn voor ziekenhuizen in krimpregio’s onhandig omdat dan concentratie nodig is. Het voortbestaan van ziekenhuizen in krimpregio’s komt dan in gevaar’. Daarnaast wil het ziekenhuis volgens de experts de huidige overeenstemming tussen belanghebbenden over de volumennorm niet verstoren. Zij verkiezen de huidige consensus dus boven het versoepelen of strenger maken van de norm. Drie experts denken dat het ziekenhuis juist een strengere norm wil. De argumentatie daarvoor komt vanuit kwaliteit zorg (n=1). Als er meer behandelingen moeten worden uitgevoerd dan wordt de kwaliteit van de zorg beter volgens deze argumentatie. Twee experts geven hiervoor geen reden aan. Overheid Eén expert denkt dat de overheid de volumenorm wil versoepelen, drie experts denken dat de overheid de huidige volumenorm goed vindt en vier experts denken dat de overheid een strengere volumenorm wil. De meeste experts denken dus dat de overheid een strengere norm wil. De expert die denkt dat de overheid een soepeler norm wil geeft hiervoor het argument kwaliteit. De overheid vindt volgens deze expert dat zorg vooral dichtbij moet zijn. Als de norm strenger zou worden dan moeten er meer behandelingen uitgevoerd worden. Om dit te kunnen verwezenlijken zal concentratie nodig zijn en daarmee zal het ziekenhuis in krimpregio’s verder weg zijn. Volgens de expert wil de overheid dat juist niet maar de zorg dichtbij de patiënt aanbieden. De experts die denken dat de overheid de huidige norm goed vindt geven hiervoor het argument status quo (n=2). Zij willen de huidige overeenstemming tussen partijen niet verstoren. De kwaliteit van zorg (n=4) is ook een argument voor de experts die denken dat de overheid een strengere norm wil. De overheid denkt volgens de experts dat door strengere normen betere zorg geleverd kan worden. Een expert zegt hierover: ‘De overheid wil een strengere norm vanuit het oogpunt van centralisatie, kostenbesparing en een kwaliteitsslag’. Zwangere vrouwen Eén expert denkt dat de zwangere vrouwen een soepeler norm willen, vier experts denken dat de zwangere vrouwen de huidige norm goed vinden en drie experts denken dat de zwangere vrouwen een strengere norm willen. De meeste experts denken dus dat de zwangere vrouwen de huidige volumenorm goed vinden. Het argument dat gegeven wordt voor het standpunt van de zwangere vrouwen waarbij de norm soepeler wordt zijn eigen belang (n=1). De zwangere wil liever zorg dichtbij huis dan een strengere volumenorm.

55

Voor het standpunt waarbij de huidige norm behouden blijft geven de experts de volgende argumenten: eigen belang (n=1), zwangeren hebben er geen verstand van (n=2) en status quo (n=1). Zwangeren willen dus volgens de experts zowel zorg dichtbij huis als kwalitatief goede zorg; volgens de experts hebben zwangeren geen verstand van de geboortezorg en de volumenormen en volgen daarom de beroepsgroepen in hun mening en beslissingen en ze willen de huidige overeenstemming niet verstoren. Volgens de experts die als argument status quo geven vinden zwangeren de huidige consensus dus belangrijker dan het veranderen van de norm. Van twee experts is de argumentatie voor het gegeven standpunt van een strengere norm bekend; eigen belang (n=2). Een expert zegt hierover: ‘... willen een ervaren gynaecoloog hebben. Een gynaecoloog die één keer in het jaar een keizersnede doet is natuurlijk niet ervaren’. Verloskundigen Twee experts denken dat de verloskundigen een soepelere norm willen, vijf experts denken dat de verloskundigen de huidige norm willen behouden en één expert denkt dat de verloskundigen een strengere norm willen. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen de huidige volumenorm willen behouden. De experts (n=5) denken dat de verloskundigen de huidige norm willen behouden vanuit het argument de kwaliteit van zorg (n=3). Daarnaast vinden zij ook eigen belang belangrijk (n=1) en het belang van de patiënt (n=1). Een expert zegt hierover: ‘De verloskundigen vinden de geleverde zorg op dit moment goed van kwaliteit en ze willen niet dat de norm strenger wordt omdat hun eigen praktijk dan wordt bedreigd’. Eén expert denkt dat de verloskundigen de status quo willen behouden en één expert geeft geen argument voor het behouden van de huidige norm. Tot slot denkt één expert dat de verloskundigen een strengere norm willen en geeft hiervoor geen argumentatie. Gynaecologen Eén expert denkt dat de gynaecologen een soepeler norm willen, vier experts denken dat de gynaecologen de huidige norm willen behouden en twee experts denken dat de gynaecologen een strengere norm willen. De expert die de gynaecologen opdeelt in twee groepen geeft aan dat de ene groep de huidige norm wil behouden en de andere groep een strengere norm wil. De meeste experts denken dus dat de gynaecologen de huidige norm goed vinden en willen behouden. De expert die denkt dat de gynaecologen een minder strenge volumenorm willen denkt dit omdat ze vooral de bereikbaarheid (n=2) belangrijk vinden. De argumenten die de experts geven voor het behouden van de norm door de gynaecologen zijn eigen belang (n=2), kwaliteit van de zorg (n=1) en status quo (n=1). Een expert drukt het eigen belang als volgt uit: ‘Ze hebben de norm zelf bedacht maar willen ook niet hoger gaan zitten vanuit het oogpunt van behoud van de eigen praktijk’. De status quo komt neer op dat gynaecologen de huidige rust rondom de volumenormen niet willen verstoren. Voor het door de experts gegeven standpunt van de gynaecologen waarbij de norm strenger wordt zijn twee argumenten bekend, dit zijn eigen belang (n=1) en kwaliteit zorg (n=1). Het eigen belang is hier dat bij een strengere norm gecentraliseerd moet worden en de gynaecologen zo grotere maatschappen kunnen vormen waardoor ze meer macht krijgen. De kwaliteit van zorg gaat in hun ogen omhoog als de volumenormen strenger zijn.

56

Inspectie voor de Gezondheidszorg Vijf experts denken dat de IGZ de huidige norm goed vindt en drie experts denken dat de IGZ liever een strengere norm ziet. De meeste experts denken dus dat de IGZ de huidige norm wil behouden. De vijf experts die aangeven dat de IGZ de huidige norm wil behouden geven ook bij dit issue aan dat de IGZ handelt vanuit haar controlefunctie (n=3). Ook de status quo is volgens een expert (n=1) een belangrijk argument voor de IGZ en één expert geeft geen argumentatie. Daarnaast denkt een aantal experts (n=3) dat de IGZ vooral handelt vanuit het argument kwaliteit zorg en daarom een strengere norm wil. Zorgverzekeraar Vier experts denken dat de zorgverzekeraar de huidige norm wil behouden en vier experts denken dat de zorgverzekeraar een strengere norm wil. De experts zijn hier dus verdeeld over het behouden van de huidige norm en het ambiëren van een strengere norm. Voor het behouden van de huidige norm worden de volgende argumenten gegeven; kwaliteit van zorg (n=3) en status quo (n=1). De kwaliteit van zorg is goed bij de huidige norm en de zorgverzekeraar wil het huidige evenwicht tussen belanghebbenden op dit gebied niet verstoren. De experts die denken dat de zorgverzekeraar een strengere norm wil geven aan dat het argument hiervoor kwaliteit van de zorg is (n=3). Een expert zegt hierover: ‘Ze willen niet dat er minder behandelingen mogen worden uitgevoerd omdat de kwaliteit dan in het geding komt en omdat ze de zorg willen concentreren’. Van één expert is geen argumentatie bekend. Kraamzorg Eén expert (n=1) denkt dat het standpunt van de kraamzorg vanuit het argument bereikbaarheid komt en dat de kraamzorg daarom vindt dat de volumenorm versoepeld moet worden. De zorg moet vooral goed bereikbaar en beschikbaar zijn. Vijf experts denken dat de kraamzorg de huidige norm goed vindt en geven hiervoor geen argumentatie. De meeste experts denken dus dat de kraamzorg de huidige volumenorm goed vindt. Verloskundig actieve huisartsen Twee experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen een soepelere volumenorm willen hanteren, vier experts denken dat de verloskundig actieve huisartsen de huidige volumenorm willen behouden en één expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen een strengere norm willen. De meeste experts denken dus dat de verloskundig actieve huisarts de huidige volumennorm wil behouden. Alleen voor de positie waarbij de huidige norm behouden blijft is een argumentatie bekend. De expert denkt dat de verloskundig actieve huisartsen de status quo belangrijk vinden. De andere experts (n=6) gaven geen argumentatie. Huisartsen De enige expert die de huisartsen een belanghebbende vond geeft hiervoor het argument duidelijkheid. Volgens deze expert vindt de huisarts dat de norm strenger moet worden. De expert drukt dit als volgt uit: ‘Zij vinden dat collega’s die nog verloskundig actief zijn moeten stoppen met hun werkzaamheden. Het is verwarrend en het kan beter worden overgelaten aan verloskundigen’. De expert die de kinderartsen een belanghebbende vindt geeft aan dat de kinderartsen de huidige norm goed vinden en dit standpunt innemen vanuit eigen belang. Bij de huidige norm kunnen ziekenhuizen en daarmee kinderartsen goed functioneren.

57

Conclusie Concluderend kan gezegd worden dat de meeste experts denken dat de belanghebbenden de huidige norm willen behouden. Tegelijkertijd zien we bij issue 1, 2 en 3 dat belanghebbenden de huidige aanrijtijden willen behouden, de huidige handhaving van de aanrijtijden willen behouden en hiervoor wel extra willen betalen maar niet teveel. De argumenten die door de experts gegeven worden voor het behouden van de huidige volumenorm zijn vooral kwaliteit van zorg, het behouden van de status quo en eigen belang. Eigen belang komt vooral tot uiting in het behoud van de eigen praktijk. De belanghebbenden die volgens de experts een lagere norm willen beargumenteren dit volgens de experts vooral vanuit bereikbaarheid. Zij vinden dat bereikbaarheid voor volume moet gaan. De belanghebbenden die een strengere norm willen beargumenteren dit ook vanuit de kwaliteit van zorg. Het grootste belang behoort hier toe aan de zorgverzekeraar (83,0) en het laagste belang aan de gemeente (62,5).

Tabel 9: Posities en belang met betrekking tot issue 6 Belanghebbenden Positie tussen 0-50 Positie 50 (helemaal niet (enigszins samenwerken) samenwerken) Gemeente 0 Ziekenhuis 0 Overheid 0 Zwangere vrouwen 0 Verloskundigen 1 Gynaecologen 1 IGZ 0 Zorgverzekeraar 0 Kraamzorg 1 Verloskundig actieve 1 huisartsen Huisartsen 0 Kinderartsen 0 De expert die de gynaecologen opsplitst in eens zijn.

0 2 0 1 0 0 0 0 0 0

Positie tussen 50100 (absoluut wel samenwerken) 8 6 8 7 7 7 8 8 5 6

Belang (0-100) 63,7 66,2 67,5 67,5 81,2 77,5 72,5 77,2 80,0 70,0

0 1 70,0 0 1 90,0 twee groepen geeft aan dat ze het op dit issue wel

In tabel 9 is te zien dat de meeste experts denken dat de belanghebbenden open staan voor samenwerking. De belangen van experts zijn op dit issue vaak hoog. Gemeente Alle experts (n=8) denken dat de gemeente open staat voor samenwerking. De experts denken dat de gemeente vooral samenwerking wil stimuleren (n=2). Een expert zegt hierover: ‘Die zouden het liefst zien dat er allemaal zorgcentra kwamen. De gemeente wil dit ook zeker wel stimuleren’. De andere experts geven voor de gegeven positie geen argumentatie (n=6). 58

Ziekenhuis Twee experts denken dat het ziekenhuis redelijk open staat voor samenwerking en zes experts denken dat het ziekenhuis helemaal open staat voor samenwerking. De meeste experts denken dus dat het ziekenhuis open staat voor samenwerking. Een aantal experts (n=2) denkt dat het ziekenhuis in een ivoren toren zit. Deze experts denken dan ook dat het ziekenhuis niet heel erg open staat voor samenwerking. Een expert drukt dit als volgt uit: ‘Ziekenhuizen zitten nog teveel op een eigen eilandje. Ze hebben het wel over fusies, maar alleen met andere ziekenhuizen’. De andere zes experts denken dat het ziekenhuis wel open staat voor samenwerking. Hiervoor wordt door één expert een argumentatie gegeven namelijk kwaliteit van zorg. Een expert zegt hierover: ‘Het ziekenhuis wil zeker samenwerken als hierdoor goede zorg behouden kan worden’. Een aantal experts (n=5) geven geen argumentatie. Overheid Alle experts (n=8) denken dat de overheid open staat voor samenwerking De experts denken dat de overheid open staat voor samenwerking vanuit hun visie (n=3). Een expert zegt hierover: ‘Samenwerken is vooral heel erg een visie van hen maar de uitvoering in de praktijk laat nog wat te wensen over’. De andere experts (n=5) geven hiervoor geen argumentatie. Zwangere vrouwen Eén expert denkt dat zwangere vrouwen neutraal zijn wat betreft de samenwerking. De andere experts (n=7) denken dat vrouwen wel open staan voor samenwerking. De experts (n=3) denken dat de zwangere vrouwen vooral willen samenwerken als daardoor de kwaliteit van zorg verbetert. Een expert zegt: ‘Zonder samenwerking geen goede zorg in hun ogen’ en ‘De zorg die zwangeren krijgen staat of valt met goede samenwerking’. De andere experts (n=5) geven geen argumenten. Verloskundigen Eén expert denkt dat de verloskundigen niet open staan voor samenwerking en zeven experts denken dat de verloskundigen zeker open staan voor samenwerking. De meeste experts denken dus dat de verloskundigen open staan voor samenwerking. Een aantal experts (n=2) denkt dat de verloskundigen nog teveel in de ivoren toren zitten. Een expert zegt: ‘Verloskundigen zijn nu nog wel heel erg gehecht aan hun eigen praktijk’. Eén denkt dat zij ondanks deze houding wel open staan voor samenwerking. De argumenten die gegeven worden voor de positie waarbij de verloskundigen open staan voor samenwerking zijn opgelegd (n=2) en eigen belang (n-1). Een expert geeft aan: ‘Samenwerking wordt ze min of meer opgelegd door de overheid en de zorgverzekeraar, daarom willen ze wel samenwerken maar hebben ze ook zoiets van laat eerst maar zien’. Eén expert denkt dat de verloskundigen samenwerken vanuit eigen belang. Verloskundigen willen graag hun praktijk behouden en dat kan mede door goed samen te werken. Van een aantal experts (n=3) is geen argumentatie bekend. Gynaecologen Eén expert denkt dat de gynaecologen niet echt open staan voor samenwerking en zeven experts denken dat zij juist wel open staan voor samenwerking. De experts denken dat ook de gynaecologen soms nog teveel in de ivoren toren zitten om echt open te staan voor samenwerking (n=2). Eén expert hiervan denkt dat de gynaecologen niet echt open staan voor samenwerking en één denkt dat zij wel open staan voor samenwerking. Een expert zegt: ‘Zij 59

voelden zich altijd wat beter dan andere partijen in de zorg maar daar is de laatste jaren wat verandering in gekomen’. De andere zes experts denken dat de gynaecologen zeker open staan voor samenwerking. De redenen hiervoor zijn samenwerking wordt opgelegd (n=2). Een aantal experts (n=4) geeft geen argumentatie voor de gegeven posities. Inspectie voor de Gezondheidszorg Alle experts (n=8) denken dat de IGZ open staat voor samenwerking. De experts geven aan dat de IGZ vooral open staat voor samenwerking als dit de kwaliteit verbetert (n=3). Van vijf experts is geen argumentatie bekend. Zorgverzekeraar De experts (n=8) denken dat de zorgverzekeraar open staat voor samenwerking omdat dit de manier is voor de zorgverzekeraar om zowel haar rol als financier als haar rol als kwaliteitsbewaker goed te kunnen vervullen (n=4). Een expert zegt hierover: ‘Samenwerking biedt de meeste garantie voor kwaliteit en drukt tegelijkertijd de kosten’. Van de andere vier experts is geen argumentatie bekend. Kraamzorg Eén expert denkt dat de kraamzorg niet echt open staat voor samenwerking, vijf experts denken dat ze wel open staan voor samenwerking en twee experts vinden de kraamzorg geen belanghebbende. De meeste experts denken dus dat de kraamzorg open staat voor samenwerking. De experts denken dat de kraamzorg wel open staat voor samenwerking omdat het wordt opgelegd (n=1). Van vier experts is geen argumentatie voor dit standpunt bekend. Eén expert denkt dat de kraamzorg niet echt open staat voor samenwerking en geeft hiervoor geen argumentatie. Verloskundig actieve huisartsen De experts (n=6) denken dat de verloskundig actieve huisartsen open staan voor samenwerking en één expert geeft aan dat de verloskundig actieve huisartsen niet open staan voor samenwerking. Een expert (n=1) geeft aan dat de verloskundig actieve huisartsen samenwerking opgelegd hebben gekregen. Van de andere vijf experts is de argumentatie voor het standpunt van de verloskundig actieve huisartsen waarbij ze open staan voor samenwerking onbekend. Eén expert denkt dat de verloskundig actieve huisarts niet echt open staat voor samenwerking. Het argument hiervoor is dat de verloskundig actieve huisartsen ook andere dingen te doen hebben. De expert verwoordt dit als volgt: ‘De verloskundig actieve huisarts heeft ook allerlei andere partijen en patiënten waar hij mee te maken heeft, het belang is dus niet zo hoog omdat ze ook veel andere prioriteiten hebben’. Huisartsen De enige expert die aangeeft de huisartsen ook een belanghebbende te vinden denkt dat die open staan voor samenwerking en geeft voor het gegeven standpunt geen argumentatie. Ook voor het gegeven standpunt van de kinderartsen (staat open voor samenwerking) geeft de expert geen argumentatie. Conclusie Samenvattend is te zeggen dat bijna alle experts aangeven dat de belanghebbenden open staan voor samenwerking. Opvallend is dat dit volgens de experts vooral gebeurd met het oog op de 60

kwaliteit en omdat zij samenwerking opgelegd krijgen vanuit de overheid en de zorgverzekeraar. Tot slot geeft een aantal experts aan dat zij denken dat belanghebbenden het gevoel hebben dat vooral de beroepsgroepen en het ziekenhuis zich soms beter voelen dan andere partijen en het daarom moeilijk vinden om samen te werken. De meeste belangen van de belanghebbenden zijn groot. Zij zien in samenwerking een mogelijkheid om hun eigen belangen te kunnen verwezenlijken en tegelijkertijd ook de kwaliteit van zorg te verbeteren. Bovendien wordt het opgelegd door de overheid en zorgverzekeraar, veel belanghebbenden hebben geen keuze.

5.2 Uitkomsten van de Decide analyse In de vorige paragraaf zijn de verschillende onderdelen van het Decide model en de uitkomsten daarvan toegelicht. Bij de belanghebbenden, hun invloed en de issues is uitgebreid stilgestaan. Daarnaast zijn de argumenten van de experts weergegeven. In deze paragraaf worden de uitkomsten van de Decide berekening gepresenteerd. Uit de verzamelde data bleek dat er twee groepen zijn te onderscheiden in de experts. In overleg met prof. dr. Stokman (één van de grondleggers van het Decide model) is nagegaan of de resultaten per groep konden worden geanalyseerd. De eerste groep bestond uit experts (n=6) die vinden dat de belanghebbenden op alle issues verschillend scoren in zowel positie als belang. De tweede groep bestond uit experts (n=2) die aangeven dat de belanghebbenden op de eerste twee issues dezelfde posities en belangen hebben (maar wat betreft de overige issues geven zij de belanghebbenden wel verschillende posities en belangen). De twee issues waarop deze tweede groep experts de belanghebbenden hetzelfde scoren zijn ‘Dient de wettelijke regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te blijven?’ en ‘Op welke manier dient de regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te worden?’. De experts geven met de gelijke posities en belangen aan dat de belanghebbenden over deze twee issues hetzelfde denken. Eén expert zegt hierover: ‘Niemand van deze partijen zal als eerste zeggen dat de norm moet worden veranderd. Stel dat ze met elkaar overeenkomen dat het anders moet dan moet het anders maar dat lijkt mij onwaarschijnlijk’. En een andere expert vertelde ‘Nou, ik denk dat daar ook alle belanghebbenden wel over op één lijn zitten. Ze willen gewoon dat de huidige norm blijft. Daar kan dan vanaf geweken worden als het nodig is maar het zorgt ook voor sturing. Ze weten waar ze aan toe zijn’. Bij nadere analyse bleek echter dat alle experts heel verschillende antwoorden gaven en om deze reden is besloten om voor alle experts afzonderlijk een Decide analyse te doen (zie ook hoofdstuk 4 Methoden). In tabel 10 worden de resultaten van de Decide analyse per expert weergegeven. De cijfers in de tabel zijn het resultaat van de berekening van de gewogen gemiddelden over alle belanghebbenden per issue per expert. Het gewogen gemiddelde is berekend door belang * macht * positie te delen door belang * macht. Bij een gewogen gemiddelde hebben de grootste waarden de meeste invloed op de uitkomst. In dit geval krijgen dus de experts met het meeste belang en de meeste macht ook de grootste invloed op het gewogen gemiddelde. Dit is ook de bedoeling omdat de belanghebbenden met de meeste macht de meeste invloed hebben op de collectieve besluitvorming en de belanghebbenden met het meeste belang het meest hun best zullen doen om hun positie te bereiken (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). De uitkomsten in de tabel zijn de uitkomsten van de collectieve besluitvorming op ieder issue voor iedere expert. De uitkomsten zijn te plaatsen op de eendimensionale schaal van de issues tussen de twee meest extreme uitkomsten (schaal 0-100, de meest extreme uitkomsten verschillen van issue tot issue. Zie voor de issues bijlage 3) 61

Een voorbeeld: de eerste expert heeft voor alle belanghebbenden het belang, de macht en de positie geschat. Voor al deze belanghebbenden is eerst apart de teller (belang * macht * positie) en de noemer berekend (belang * macht). Vervolgens zijn de teller en de noemer van alle belanghebbenden bij elkaar opgeteld. De uitkomsten van deze optelling zijn door elkaar gedeeld (teller gedeeld door noemer). Op deze manier is gekomen tot de uitkomst van expert 1 op issue 1. Dit is voor alle experts op alle issues berekend. Tabel 10: Gewogen gemiddelden per expert per issue Gewogen gemiddelde (aangegeven op een 0-100 schaal)a Experts Issue 1Issue 2 – Issue 3 – Issue 4 – Issue 5 – aanrijtijd aanrijtijd kosten kosten volumeminuten b handhaving c hoogte d wie e normen f 1 35,63 53,96 60,64 59,55 48,82 2 32,89 65,55 48,37 54,50 39,19 3 31,68 58,96 59,85 55,51 67,33 4 34,56 70,28 63,26 22,40 49,27 5 48,99 49,93 58,29 30,16 55,64 6 68,51 50,00 59,61 50,15 60,28 7 50,00 50,00 74,35 0,82 69,82 8 50,00 50,00 22,64 42,11 50,00

Issue 6 – samenwerking g 77,19 62,09 79,52 80,34 71,68 96,10 81,91 80,00

belang * macht * positie / belang * macht 0=kortere aanrijtijd, 100=langere aanrijtijd c 0=strengere handhaving, 100=soepelere handhaving d 0=geen extra kosten, 100=alle extra kosten acceptabel e 0=de markt, 100=de overheid f 0=de volumenorm versoepelen, strengere volumenorm g 0=geen samenwerking, 100=veel samenwerking a

b

Uit Tabel 10 is op te maken dat de resultaten per expert voor de verschillende issues vrij ver uit elkaar liggen. De experts laten geen uniforme resultaten zien op de eendimensionale schaal van de issues (zie voor de exacte issues en schalen bijlage 3). De eerste expert geeft aan dat de belanghebbenden de aanrijtijden graag korter zouden zien en dat volgens hem/haar de belanghebbenden de manier van handhaven hetzelfde willen houden. Voor het openhouden van de afdeling verloskunde denken de experts dat volgens de belanghebbenden wel wat extra kosten gemaakt worden die de overheid moet betalen. Uit de Decide analyse van de eerste expert komt naar voren dat deze expert denkt dat de belanghebbenden vinden dat de volumenormen moeten blijven zoals ze nu zijn en partijen staan zeker open voor samenwerking. De Decide analyse van de tweede expert laat ook zien dat de expert denkt dat volgens de belanghebbenden de aanrijtijden korter moeten worden en daarbij moeten de aanrijtijden strenger gehandhaafd worden. Er mogen wel wat extra kosten gemaakt worden voor het openhouden van de verloskunde afdeling maar minder dan de eerste expert aan geeft (immers 48,37 op een schaal van 0-100 is minder dan 60,64). De extra kosten voor het openhouden van de verloskunde afdeling moeten worden betaald door de overheid. Volgens de inschatting van de expert over de belanghebbenden mag de volumenorm naar beneden worden bijgesteld en deze expert schat de mate waarin belanghebbenden open staan voor samenwerking het laagst in van alle experts. Deze expert geeft aan dat de volumenormen naar beneden kunnen (dit zou betekenen dat er per zorgcentrum minder behandelingen hoeven te worden uitgevoerd). Het verlagen van de volumenormen geeft ruimte voor het handhaven van de aanrijtijden. 62

De derde expert denkt dat de belanghebbenden vinden dat de aanrijtijden korter moeten, daarbij moet de handhaving van de aanrijtijden ook strenger worden. Er mogen wel wat extra kosten worden gemaakt om de afdeling verloskunde open te houden. De overheid moet de kosten voor het open houden van de afdeling verloskunde gaan betalen. De volumenormen moeten tegelijkertijd ook strenger worden. De expert denkt dat de belanghebbenden open staan voor samenwerking. De collectieve besluitvorming die uit de antwoorden van de expert over wat de belanghebbenden denken volgt kan problemen opleveren. In krimpregio’s kan het lastig zijn om zowel de bereikbaarheidsnorm korter te maken als strengere volumenormen te hanteren. De Decide berekening van de antwoorden van de vierde expert over wat belanghebbenden denken laat zien dat de belanghebbenden de aanrijtijden korter willen hebben terwijl de handhaving veel strenger wordt. Er mogen wel wat extra kosten gemaakt worden om de afdeling verloskunde open te houden en de markt (zorgverzekeraar) moet deze kosten betalen. De huidige volumenormen kunnen aangehouden worden en de belanghebbenden staan open voor samenwerking. Ook hier moeten de aanrijtijden korter worden terwijl de huidige volumenorm gehandhaafd blijft. Dit kan problemen opleveren met het oog op oplossingen voor de geboortezorg in krimpregio’s. De uitkomsten van de inschattingen van wat belanghebbenden denken van de vijfde expert zijn dat de huidige aanrijtijden behouden moeten blijven en ook bij de huidige manier van handhaving van de aanrijtijden. Er mogen wel wat extra kosten worden gemaakt om de afdeling verloskunde open te houden en de extra kosten voor het openhouden van de afdeling verloskunde moeten vooral door de markt worden betaald. De volumenormen worden iets strenger en de belanghebbenden staan zeker open voor samenwerking. Deze expert denkt dus ook dat belanghebbenden de aanrijtijden willen behouden terwijl de volumenorm iets strenger wordt. De analyse van de zesde expert laat zien dat belanghebbenden vinden dat de aanrijtijden langer mogen zijn. De manier van handhaven van de aanrijtijd blijft zoals het nu is. Er mogen extra kosten worden gemaakt maar niet al te veel. De extra kosten moeten door zowel de overheid als de markt worden gedragen. De volumenormen moeten iets strenger worden. De belanghebbenden staan hier het meest open voor samenwerking van alle inschattingen van de belanghebbenden door de experts. Deze expert geeft dus aan dat de belanghebbenden vinden dat de aanrijtijd langer mag worden terwijl de volumenorm omhoog gaat. Dat de belanghebbenden vinden dat aanrijtijden langer mogen worden schept ruimte voor een hogere volumenorm. De zevende expert denkt dat de belanghebbenden vinden dat de huidige aanrijtijden en de huidige manier van handhaving van de aanrijtijden moeten blijven. Er mogen extra kosten worden gemaakt voor het openhouden van de afdeling verloskunde en deze extra kosten moeten door de markt worden betaald. De volumenormen moet behoorlijk strenger worden. De belanghebbenden staan volgens deze expert open voor samenwerking. De uitkomst van hoe deze expert de mening van de belanghebbenden inschat kan in krimpregio’s zorgen voor problemen. Het is in krimpregio’s moeilijk om de aanrijtijd te behouden terwijl de volumenorm strenger wordt. De berekening van de inschatting van de achtste expert met betrekking tot de belanghebbenden laat zien dat de huidige aanrijtijden en huidige de manier van handhaving van de aanrijtijden behouden moeten blijven. Er mogen bijna geen extra kosten worden gemaakt voor het openhouden van de afdeling verloskunde en de extra kosten die toch worden gemaakt moeten vooral betaald worden door de markt. De huidige volumenormen moeten worden 63

behouden en de expert denkt dat de belanghebbenden open staan voor samenwerking. Samenvattend denkt deze expert dat de belanghebbenden zowel de aanrijtijden als de volumenormen willen behouden. Hierbij mogen bijna geen extra kosten worden gemaakt. Concluderend kan gesteld worden dat de collectieve besluitvorming van de belanghebbenden bij de meeste experts komt tot een onwaarschijnlijk en onuitvoerbaar scenario voor krimpregio’s. Bij de meeste uitkomsten van de collectieve besluitvorming worden zowel de aanrijtijden als de volumenorm behouden of zelfs strenger. Daarnaast denken de meeste experts dat de belanghebbenden extra kosten enigszins tot redelijk acceptabel vinden. De experts denken dat de belanghebbenden vinden dat de overheid of de zorgverzekeraar (markt) deze kosten moet betalen. Uit de data blijkt echter dat de experts denken dat zowel de overheid als de markt de kosten zelf niet wil betalen. Het enige issue waar alle experts het over eens zijn is dat de belanghebbenden open staan voor samenwerking.

64

6. Conclusie en discussie De aanleiding van dit onderzoek was de sluiting van de afdeling verloskunde van ziekenhuis ‘De Sionsberg’ in Dokkum. De hoofdreden van deze sluiting is de bevolkingskrimp in de regio. De probleemstelling die in dit onderzoek gesteld is, luidt: Welke (beleids)oplossingen zijn er, gegeven de beleidsposities, macht en invloed van de belanghebbenden, om in de toekomst kwalitatief goede geboortezorg te kunnen leveren aan zwangere vrouwen in krimpregio’s? In dit hoofdstuk wordt een antwoord op de hoofdvraag gegeven. Dit wordt gedaan aan de hand van de antwoorden op de deelvragen. In het eerste deel van dit hoofdstuk wordt ingegaan op de beantwoording van de deelvragen (6.1). In het tweede deel van het hoofdstuk wordt de probleemstelling beantwoord en daarmee worden beleidsgerichte aanbevelingen gegeven voor de toekomst (6.2).

6.1 Conclusie deelvragen 6.1.1 Conclusie deelvraag 1 De eerste deelvraag in deze scriptie was: ‘Wat is bevolkingskrimp en welke gevolgen heeft dit voor de organisatie van geboortezorg?’. Een definitie van bevolkingskrimp is: een regio waarin sprake is van structurele bevolkingsdaling waarbij tevens sprake is van een veranderende bevolkingsopbouw (Kennisnetwerk Krimp Noord-Nederland, 2013). Op dit moment vindt bevolkingskrimp plaats in drie regio’s in Nederland en bevolkingskrimp zal in de nabije toekomst in nog 12 regio’s plaats gaan vinden. Er zijn drie gevolgen van bevolkingskrimp voor de organisatie van de geboortezorg te vermelden. Ten eerste is het in krimpregio’s moeilijk om voldoende geschoold en ambitieus personeel aan te trekken (Van Otterdijk, 2011). Ten gevolge van de veranderende samenstelling van de bevolking in de krimpregio’s stijgt de vraag naar zorg terwijl het aantal mensen dat deze zorg kan verlenen daalt (Flapper&De Vries, 2010). Het tweede en derde gevolg (verminderde rendabiliteit en verminderde kwaliteit van zorg) hangen samen met het niet halen van de gestelde volumenormen. Door het niet halen van de gestelde volumenormen hebben ziekenhuizen namelijk een verminderde rendabiliteit. Dit komt omdat in krimpregio’s minder behandelingen kunnen worden uitgevoerd en daardoor lopen de inkomsten terug. Er zullen daarom keuzes moeten worden gemaakt wat betreft het behouden en afstoten van afdelingen. Ook wordt gesteld dat de kwaliteit van zorg achteruit gaat omdat de volumenormen voor de zorg niet gehaald worden. Als er minder mensen in de regio wonen, komen er minder mensen naar het ziekenhuis en worden er dus minder behandelingen uitgevoerd (Bon, 2012). Dit is een probleem omdat door verschillende partijen in de zorg is gesteld dat de kwaliteit van zorg achteruit gaat wanneer er te weinig behandelingen worden uitgevoerd (Consumentenbond, 2011; NOS, 2010; KPMG Plexus, 2012; Maassen, 2011; Heintz, Vernooij, Witteveen & van der Graaf, 2008). Dit blijkt echter niet wetenschappelijk onderbouwd te zijn en tegenstanders wijzen op het belang van zorg dichtbij, het risico op stijgende kosten en problemen bij samenhang van de behandeling bij multi-morbiditeit (van Bochove, 2011; Seegers & van Engelenburg, 2011; Wiggers & Wymenga, 2011). 6.1.2 Conclusie deelvraag 2 De tweede deelvraag waarop in deze scriptie antwoord gegeven wordt is: ‘Hoe is de geboortezorg in Nederland georganiseerd en welke relevante ontwikkelingen ten aanzien van krimpregio’s zijn in de geboortezorg gaande?’. De geboortezorg in Nederland omvat alle zorg rondom de 65

zwangerschap, de bevalling en het kraambed (Wiegers, 2007). Bijzonder in Nederland is dat de zwangerschap en bevalling in principe vanuit de eerstelijnszorg worden begeleid (NIVEL, 2011). Voordeel van het Nederlandse systeem is dat vrouwen zelf kunnen kiezen of ze thuis, in een kraamhotel, poliklinisch of in het ziekenhuis willen bevallen (KNOV, 2013). De verwachting is dat de zorg rondom de bevalling intensiever zal worden (Batenburg, Van der Lee, Wiegers & Van der Velden, 2013). Daarnaast vragen vrouwen steeds meer om zorg op maat en in de buurt. Dit zal in krimpregio’s lastig te verwezenlijken zijn vanwege het niet halen van de volumenorm en de verminderde rendabiliteit. Om de volumenorm te halen zou juist geconcentreerd moeten worden wat zorg in de buurt lastig zal maken. Daarnaast zijn er minder inkomsten en daardoor zal het soms lastiger zijn om maatwerk te leveren. Maatwerk kost immers ook geld. Een tweede ontwikkeling waarmee rekening gehouden moet worden is de veranderde rol van de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is - in tegenstelling tot de tijd voordat de nieuwe zorgverzekeringswet inging op 1 januari 2006 - namelijk belast met zowel het verlenen van zorg als het bewaken van de kwaliteit (IGZ, 2012b; NVZ, 2011; Kamerbrief, 2012, NIVEL, 5-10-2013). Deze dubbelrol kan lastig zijn op het moment dat extra geld nodig is om goede zorg in krimpgebieden overeind te houden. De reden hiervoor is dat de zorgverzekeraar misschien wel kwalitatief goede zorg wil behouden maar ook moet zorgen voor een gezonde bedrijfsvoering. Verlieslatende zorg in krimpregio’s draagt niet bij aan een gezonde bedrijfsvoering. Een derde ontwikkeling gaat in op de bereikbaarheid van zorg versus de kwaliteit van zorg. Het blijkt vooral in krimpregio’s lastig te zijn om op financieel verantwoorde wijze zowel aan de eisen voor bereikbaarheid (45 minuten aanrijtijd en 15 minuten startnorm) als aan de volumenormen te voldoen (NVZ, 2011). Ziekenhuizen zeggen alleen op financieel verantwoorde wijze aan de startnorm te kunnen voldoen door centralisatie, ook de volumenormen worden hierdoor behapbaar, maar in krimpregio’s komt daarmee de bereikbaarheidsnorm in het geding (IGZ, 2012b; Kamerbrief, 2012). De minister wenst dat de normen gehandhaafd worden waar kan en dat anders aangetoond wordt dat de acute zorg gewaarborgd is (Kamerbrief, 2012). 6.1.3 Conclusie deelvraag 3 De derde deelvraag waar in deze scriptie antwoord op gegeven moet worden is: ‘Wat is de beleidspositie, belang en invloed van belanghebbenden in Noordoost Friesland ten aanzien van de organisatie van de geboortezorg?’. Deze vraag is beantwoord middels het Decide model en de gegeven argumentatie in de interviews. Omdat het Decide model werkt aan de hand van issues en het belang, positie en invloed daarop van verschillende belanghebbenden zal deze deelvraag aan de hand van de issues worden beantwoord. In deze scriptie zijn zes verschillende issues onderzocht verdeeld over drie onderwerpen. Omdat de huisarts en de kinderarts niet door alle experts als belanghebbenden worden genoemd worden deze belanghebbenden niet meegenomen in de conclusie. De beantwoording van deze deelvraag is gebaseerd op zowel de interviews als de Decide analyse. Issue 1: ‘Dient de wettelijke regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te blijven? Uit zowel de kwalitatieve analyse als uit de Decide analyse blijkt dat de door de experts gegeven beleidsposities van de belanghebbenden op het eerste issue vooral verdeeld zijn over het verlagen van de aanrijtijd en het handhaven van de aanrijtijd. De meeste experts zijn van mening dat de zwangere vrouwen de aanrijtijden graag korter zouden zien. Dit terwijl de meeste experts ook denken dat het ziekenhuis, de overheid, de verloskundigen, de IGZ, de zorgverzekeraar en de kraamzorg de huidige norm van 45 minuten aanrijtijd graag willen handhaven. De door de 66

experts gegeven argumenten voor de gegeven posities komen vooral voort uit belang van de patiënt, de kwaliteit van zorg en het behouden van de status quo en daarmee de huidige overeenstemming tussen de belanghebbenden. De belangen van de meeste partijen zijn redelijk groot (61,1 op een 0-100 schaal, waarbij 0 heel weinig en 100 heel veel). Het minste belang bij het issue over de duur van de aanrijtijd hebben de zorgverzekeraar en de kraamzorg. Het meeste belang hebben de zwangere vrouwen. De zwangere vrouwen en de kraamzorg hebben echter ook de minste invloed van alle partijen op de besluitvorming omtrent de geboortezorg. De zorgverzekeraar heeft juist de meeste invloed. Het zal voor de zwangere vrouwen dus moeilijk zijn om te zorgen dat de aanrijtijden korter worden omdat zij wel veel belang hebben maar weinig invloed en omdat veel andere (invloedrijke) belanghebbenden de huidige aanrijtijd willen behouden. Issue 2: ‘Op welke manier dient de regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te worden?’ Zowel uit de kwalitatieve analyse als uit de Decide analyse blijkt dat de beleidsposities die de experts voor de belanghebbenden geven op het tweede issue vooral lijken te zijn het behouden van de huidige manier van handhaving of het strenger handhaven van de norm. Bij alle belanghebbenden denken de meeste experts dat de belanghebbende de huidige manier van handhaving wil behouden behalve de zwangere vrouwen. Deze zouden liever een strengere handhaving zien volgens de experts. De argumenten die het meest gegeven worden door de experts voor de posities van de belanghebbenden zijn eigen belang, belang patiënt, behouden van het huidig evenwicht (status quo) en het hanteren van de norm als richtlijn. De IGZ neemt haar standpunt volgens de experts vooral in vanuit een controlefunctie. De belangen van de belanghebbenden zijn redelijk groot (allen boven de 50, gemiddeld 64,3). Daarbij heeft het ziekenhuis het grootste belang bij de manier waarop de aanrijtijd gehandhaafd wordt en de overheid het minste belang. De invloed op de besluitvorming van deze partijen rondom de geboortezorg is ook behoorlijk groot. Issue 3: ‘Wat mogen de extra kosten zijn om de afdeling verloskunde open te houden?’ De inschattingen van de experts lopen op dit issue uiteen. Uit de Decide analyse komt naar voren dat de uitkomst van de berekening bij de meeste experts is dat ofwel extra kosten enigszins acceptabel zijn ofwel dat alle extra kosten acceptabel zijn. Uit de kwalitatieve analyse blijkt dat sommige experts denken dat de belanghebbenden extra kosten voor het openhouden van de afdeling verloskunde niet acceptabel vinden terwijl andere experts juist denken dat ze alle extra kosten acceptabel vinden. De meeste experts denken dat het ziekenhuis, de overheid en de zorgverzekeraar extra kosten niet acceptabel vinden. De meeste experts denken ook dat de gemeente, de zwangere vrouwen, de verloskundigen, de gynaecologen en de verloskundig actieve huisarts vinden dat alle extra kosten acceptabel zijn. Tot slot denken de experts dat de IGZ extra kosten enigszins acceptabel vindt. De argumenten die gegeven worden voor de posities zijn vooral eigen belang, kwaliteit van zorg, rendabiliteit en kostenbeheersing. De belangen van de experts zijn wisselend. De IGZ en kraamzorg hebben weinig belang bij het openhouden van de afdeling verloskunde terwijl de zwangere vrouwen en de zorgverzekeraar hierbij een groot belang hebben. De zwangere vrouwen en de zorgverzekeraar hebben een tegengestelde positie. De invloed van de zwangere vrouwen op de besluitvorming omtrent de geboortezorg is klein en de invloed van de zorgverzekeraar hierop is groot. Het zal daarom niet waarschijnlijk zijn dat het standpunt van de zwangere vrouwen (alle extra kosten zijn acceptabel), ondanks hun

67

medestanders ook uitgevoerd zal worden. De zorgverzekeraar heeft simpelweg te veel belang en invloed. Issue 4: ‘Wie gaat de extra kosten voor het open houden van de afdeling betalen?’ De uitkomsten van de Decide analyse laten zien dat een aantal experts denkt dat de zorgverzekeraar de extra kosten moet betalen terwijl ook vier experts komen tot een uitkomst waarbij zowel de zorgverzekeraar als de overheid de extra kosten moet betalen. Uit de kwalitatieve analyse blijkt dat de meeste experts aangeven dat de belanghebbenden vinden dat de zorgverzekeraar (de markt) de extra kosten moet betalen. Enkel het ziekenhuis, de IGZ en de zwangere vrouwen nemen volgens de experts een standpunt in tussen markt en overheid. De zorgverzekeraar is volgens de experts van mening dat de overheid de extra kosten moet betalen. De argumenten die door de experts voor de posities gegeven worden zijn vooral eigen belang. Belanghebbenden willen de extra kosten absoluut niet zelf betalen. Sommige experts geven als argumentatie dat het belanghebbenden eigenlijk niet uit maakt wie de extra kosten betaalt. De verloskundig actieve huisarts en de IGZ hebben het minste belang bij wie de extra kosten voor het openhouden van de afdeling verloskunde gaat betalen. De gemeente en de zorgverzekeraar hebben hierbij het grootste belang. De zorgverzekeraar heeft tevens ook veel invloed op de besluitvorming omtrent de geboortezorg. Omdat de zorgverzekeraar absoluut niet wil betalen maar wel veel belang en invloed heeft terwijl alle andere partijen graag willen dat de zorgverzekeraar betaald maar niet over zoveel belang en invloed beschikken zal het nog lastig worden voor de belanghebbenden om het eens te worden. Belanghebbenden zijn het op dit issue dus niet eens met elkaar. Issue 5: ‘In hoeverre moet er vastgehouden worden aan het vastgestelde minimum aantal behandelingen?’ Uit zowel de Decide analyse als de kwalitatieve analyse blijkt dat de experts de belanghebbenden hier verschillende posities geven. De gemeente, zwangere vrouwen, verloskundigen, gynaecologen, de zorgverzekeraar en de kraamzorg worden door de experts het meest vaak genoemd als degenen die willen vasthouden aan het huidige vastgestelde minimum aantal behandelingen. Het ziekenhuis wordt zowel genoemd als partij die de huidige norm wil behouden als partij die graag zou zien dat er meer behandelingen uitgevoerd moeten worden. De argumenten die door de experts genoemd worden zijn vooral kwaliteit van zorg en eigen belang. Het belang van de IGZ bij het vasthouden aan het vastgestelde minimum aantal behandelingen is het minst en het belang van de zorgverzekeraar het grootst. De zorgverzekeraar heeft daarnaast ook veel invloed op de besluitvorming over de geboortezorg. Dit zal er toe leiden dat de zorgverzekeraar op dit issue veel macht (invloed * belang) heeft. Issue 6: ‘In hoeverre staan belanghebbenden open voor samenwerking?’ Zowel de Decide analyse als de kwalitatieve analyse laten zien dat alle belanghebbenden open staan voor samenwerking. Argumenten die hiervoor genoemd worden zijn kwaliteit van zorg en feit dat men de samenwerking opgelegd krijgt van de overheid en de zorgverzekeraar. Een argument dat experts noemen is dat sommige belanghebbenden volgens de experts nog teveel in hun ivoren toren zitten en daardoor niet openstaan voor samenwerking. Dit kan samenwerking tussen de verschillende belanghebbenden bemoeilijken. De belangen van alle belanghebbenden bij samenwerking zijn groot (gemiddeld 72,3, 0-100 schaal). Het laagste belang op dit issue heeft de gemeente en het grootste belang hebben de verloskundigen. De zorgverzekeraar en de IGZ

68

hebben veel invloed en op dit issue ook een vrij groot belang (respectievelijk 77,2 en 72,5). Zij zullen daarom veel in te brengen hebben in collectieve besluitvorming omtrent dit issue. Samenvatting Uit bovenstaande conclusies per issue blijkt dat de belanghebbenden volgens de experts de aanrijtijden het liefste willen handhaven of willen verkorten. Tegelijkertijd denken de experts dat de belanghebbenden de huidige manier van handhaving van de aanrijtijd willen behouden. De extra kosten voor het openhouden van de afdeling verloskunde mogen er in de meeste gevallen wel zijn maar niet teveel. De extra kosten moeten in de meeste gevallen betaald worden door zowel de overheid als de markt, met een voorkeur voor markt (zorgverzekeraar). Dit kan een probleem zijn omdat uit de analyses blijkt dat de zorgverzekeraar de extra kosten zelf niet wil betalen. Tot slot willen de belanghebbenden volgens de experts dat de volumenormen behouden blijven of iets strenger worden. Alle belanghebbenden staan open voor samenwerking. De belanghebbenden met de meeste invloed zijn volgens de experts de zorgverzekeraar (75 op een schaal van 0-100), de gynaecologen (70) en het ziekenhuis (70). De belanghebbenden met het meeste belang verschillen van issue tot issue. Hier zal worden besproken hoe vaak belanghebbenden in de top drie zitten van het grootste belang van ieder issue. De gynaecologen worden het vaakst genoemd in de top drie, namelijk vier keer. De zwangere vrouwen en verloskundigen worden drie keer genoemd. De zorgverzekeraar wordt twee keer genoemd. Verder komen het ziekenhuis, de IGZ, de verloskundig actieve huisarts, de overheid, de gemeente en de kraamzorg één keer voor in de top 3. Het valt op dat bij issue 1 (de lengte van de aanrijtijd) en issue 3 (de hoogte van de kosten) precies dezelfde belanghebbenden in de top drie van belang zitten. Daarnaast valt op dat vooral de belanghebbenden die moeten opdraaien voor de extra kosten een groot belang hebben op issue 4 (wie betaalt de extra kosten). De lengte van de aanrijtijd en de hoogte van de kosten lijken dus een verband te hebben. Ook valt op dat de belanghebbenden die de extra kosten moeten betalen een groot belang hebben om dat juist niet te hoeven doen. Daarnaast kunnen we concluderen dat de gynaecologen, zwangere vrouwen, verloskundigen en zorgverzekeraar vaak veel belang hebben.

6.2 Beantwoording probleemstelling De probleemstelling die in deze scriptie wordt beantwoord is: Welke (beleids)oplossingen zijn er, gegeven de beleidsposities, macht en invloed van de belanghebbenden, om in de toekomst kwalitatief goede geboortezorg te kunnen leveren aan zwangere vrouwen in krimpregio’s?. Gegeven de uitkomsten van de Decide analyse – waarin beleidsposities, macht en invloed van belanghebbenden worden meegenomen – en de analyses van de interviews is het lastig om goede oplossingen voor de geboortezorg in krimpregio’s aan te dragen. De belanghebbenden willen volgens de experts namelijk vasthouden aan zowel de huidige aanrijtijden als de huidige volumenormen terwijl uit het literatuuronderzoek blijkt dat het behouden van beide normen in krimpregio’s onmogelijk is (Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009; IGZ, 2012b; Kamerbrief, 2012; NVZ, 2011). Bovendien blijkt uit dit onderzoek dat oplossingen voor het openhouden van de afdeling verloskunde wel iets extra’s mogen kosten maar zeker niet teveel. Uit literatuuronderzoek blijkt echter dat het nu al moeilijk is voor ziekenhuizen om rendabele zorg te leveren in krimpregio’s (KPMG Plexus in Bon, 2011; Zorgvisie, 22-12-2010; Barometer Nederlandse Gezondheidszorg, 2012). Er zal daarom in krimpregio’s wel degelijk extra geld vrijgemaakt moeten worden om goede zorg te kunnen behouden. 69

Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek kan enkel in samenwerking naar oplossingen voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s worden gezocht. Een reden hiervoor kan zijn dat voor samenwerking geen directe financiële investering nodig is. Samenwerking is echter geen oplossing voor de bereikbaarheid van zorg of het niet kunnen voldoen aan de volumenormen. Door samenwerking kan alleen worden gezorgd voor kwalitatief betere en vooral beter op elkaar afgestemde zorg. Op dit moment wordt ook al samengewerkt maar nog in onvoldoende mate. Als belanghebbenden open staan voor samenwerking kan bijvoorbeeld overgegaan worden tot een gezamenlijke intake door de verschillende beroepsgroepen (verloskundigen, gynaecologen, ziekenhuis, kraamzorg) van de zwangere waarbij de zorgtaken kunnen worden afgestemd of bijvoorbeeld het afstemmen van het zorgpad. Een gezamenlijke intake is een intake waarbij alle betrokken beroepsgroepen met elkaar overleggen over het zorgpad van de patiënt en de gezondheid van de patiënt (Bos, 2013; Stuurgroep zwangerschap en geboorte, 2009). De zorg voor de zwangere vrouw wordt door de gezamenlijke intake beter omdat belanghebbenden goed op de hoogte zijn van het welzijn van de zwangere en van elkaars taken. De verschillende beroepsgroepen zijn zo beter op de hoogte van de te nemen stappen tijdens de zwangerschap en bevalling. Bovendien kan de zwangere bij een gezamenlijke intake makkelijker worden overgedragen aan de tweedelijnszorg als dat nodig is. Dit is ook een advies van de Stuurgroep zwangerschap en geboorte (2009) geweest. Daarnaast kunnen zorgpaden worden vastgelegd waardoor de zorgtaken tussen de verschillende betrokkenen bij de geboortezorg (denk daarbij aan het ziekenhuis, de gynaecologen, de huisarts maar wellicht ook de gemeente) goed worden afgestemd. Door het vastleggen van zorgpaden en goede samenwerking kan de zwangere tevens beter worden gevolgd en wordt de kwaliteit van zorg beter (Bos, 2013). Door middel van samenwerking - een gezamenlijke intake en het vaststellen van zorgpaden - kan een aantal problemen in krimpregio’s ten gevolge van de bevolkingskrimp worden opgevangen. Voorbeelden hiervan zijn het moeilijk aan kunnen trekken van voldoende ambitieus en geschoold personeel en de kwaliteit van zorg. Door goede samenwerking kan het zo zijn dat minder mensen nodig zijn voor hetzelfde werk en de kwaliteit van zorg kan beter worden door samenwerking (Stuurgroep zwangerschap en geboortezorg, 2009). Daarnaast kan ingespeeld worden op een aantal ontwikkelingen in de geboortezorg; de verwachting dat de zorg rondom de zwangerschap intensiever zal worden en de dubbele rol van de zorgverzekeraar. Door goede samenwerking en zorgpaden zal het makkelijker zijn om tegemoet te komen aan de vraag naar intensievere zorg. Volgens een aantal experts is de dubbele rol van de zorgverzekeraar, bewaken van zowel de kwaliteit als de rendabiliteit, beter uit te voeren als er goed wordt samengewerkt door belanghebbenden.

6.3 Discussie: kwaliteiten en beperkingen van het onderzoek In deze paragraaf worden de kwaliteiten en beperkingen van het onderzoek besproken. Daarbij zal ook aandacht zijn voor discussiepunten van het onderzoek. Discussiepunten in het onderzoek zijn bijvoorbeeld dat uitkomsten verschillen van de verwachte uitkomsten of punten waarop het onderzoek anders aangepakt had kunnen worden. 6.3.1 Kwaliteiten van het onderzoek Een kwaliteit van het onderzoek is dat gekozen is voor een kwalitatief onderzoek. Door middel van interviews zijn eerste inzichten verkregen op het gebied van belanghebbenden in de geboortezorg. In deze scriptie heeft een eerste inventarisatie plaats gevonden van hun posities 70

ten aanzien van een aantal prangende onderwerpen die op dit moment en in de nabije toekomst antwoord vragen. Juist door de kwalitatieve insteek is inzicht verkregen in de ideeën van experts in de geboortezorg over de beleidsposities en argumenten van verschillende belanghebbenden (Baarda, De Goede, & Teunissen, 1998; Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Hierdoor zijn eerste inzichten verkregen op het gebied van de geboortezorg in krimpregio’s. Een andere kwaliteit van dit onderzoek is de manier waarop van literatuuronderzoek gebruik is gemaakt. In dit onderzoek is op basis van een deductieve methode gezocht naar literatuur die paste bij de onderzoeksvragen. Dit heeft erin geresulteerd dat de relevante ontwikkelingen in de geboortezorg en gevolgen van krimp in deze scriptie overzichtelijk weergegeven zijn. De informatie over ontwikkelingen in de geboortezorg en de gevolgen van krimp op de geboortezorg was zeer versnipperd en niet gebundeld. Dankzij dit onderzoek is deze informatie nu gebundeld en kan van hieruit op overzichtelijke wijze verder gewerkt worden aan kennis en informatie over de geboortezorg. De inzichten op het gebied van de geboortezorg in krimpregio’s zijn verkregen met behulp van het Decide model. De reden dat voor dit model gekozen is had te maken met het feit dat het Decide model geschikt is om collectieve besluitvorming in de publieke sector te voorspellen (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Daarnaast is het Decide model in staat om de beleidsposities van verschillende belanghebbenden op verschillende issues in kaart te brengen en kan ook worden bepaald over welk belang en invloed de belanghebbenden beschikken (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). De keuze voor dit model heeft geleid tot het interviewen van acht experts en vervolgens tot eerste inzichten op het gebied van de posities van belanghebbenden in de geboortezorg. Omdat de experts met zeer verschillende antwoorden kwamen is het niet mogelijk geweest om met stellige aanbevelingen of oplossingen te komen. Toch is juist het feit dat experts verschillende antwoorden gaven een belangrijk inzicht; juist met dit inzicht kunnen beleidsmakers en onderzoekers verder. Het is onwaarschijnlijk dat de belanghebbenden inderdaad verschillende meningen hebben. Voor onderzoekers betekenen de resultaten van dit onderzoek dat aanvullend onderzoek gedaan moet worden naar de geboortezorg in krimpregio’s. Er moet eerst meer duidelijkheid komen over de posities van de belanghebbenden. Dit is een taak van onderzoekers, als hier meer duidelijkheid over is dan kunnen beleidsmakers aan de slag met het maken van beleid voor de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s dat aansluit bij de meningen en behoeftes van de belanghebbenden. 6.3.2 Beperkingen van het onderzoek De beperkingen van dit onderzoek liggen onder andere in de werving van experts. Het is niet met zekerheid vast te stellen dat de juiste experts benaderd en geïnterviewd zijn. Waarschijnlijk is dit wel goed gebeurd omdat vanuit zowel de wetenschappelijke als de praktische hoek experts zijn geïnterviewd. De experts hadden allemaal een behoorlijke staat van dienst en veel kennis van de geboortezorg. Een andere manier waarop experts bijvoorbeeld geworven hadden kunnen worden was door middel van het in kaart brengen van alle mogelijke experts op het gebied van de geboortezorg en daaruit de beste experts te kiezen of hieruit random te selecteren. Echter zal nooit met zekerheid te zeggen zijn of er geen andere experts waren geweest die meer of betere kennis hadden gehad van het onderwerp. Daarnaast zijn de issues op basis van documentstudie en in samenwerking met Prof. Dr. Stokman opgesteld. Dit betekent dat de issues door een beperkt aantal onderzoekers opgesteld zijn (zie ook hoofdstuk 4 Methoden). Het is niet met zekerheid te zeggen dat deze issues de juiste

71

waren. Omdat geen enkele expert heeft aangegeven de issues niet juist te vinden is het onwaarschijnlijk dat de vastgestelde issues onjuist waren. Het lijkt niet zo te zijn dat experts een uniforme of consistente mening hebben over de posities van de belanghebbenden in de geboortezorg. Dit was wel een verwachting van de onderzoeker toen aan het onderzoek begonnen werd omdat in andere onderzoeken waar gebruik gemaakt wordt van het Decide model wel uniformiteit onder de experts heerst (Stokman, 2009; Septer, Stokman & Van der Iest, 2008). Dat mogelijk niet de juiste experts benaderd zijn of de juiste issues zijn vastgesteld kan een verklaring zijn voor de uiteenlopende inschattingen van de experts als het gaat om de belangen en posities van de belanghebbenden. Een andere reden voor de uiteenlopende antwoorden van de experts kan zijn dat de experts het model onvoldoende begrepen of niet genoeg kennis hadden van de belanghebbenden in de geboortezorg. Daarnaast ontbreekt de argumentatie voor de gegeven antwoorden vaak. De reden hiervoor is dat experts soms niet wisten waarom belanghebbenden deze positie innamen maar uit ervaring wel wisten dat ze die positie innamen. Een andere reden voor het ontbreken van argumentatie is dat de onderzoeker soms het idee had dat experts het gebruikte model niet geheel begrepen. Redenen hiervoor kunnen zijn dat het model moeilijk te begrijpen is, zeker voor mensen die zich niet dagelijks bezig houden met collectieve besluitvorming, een andere reden kan zijn dat de onderzoeker het model onvoldoende begrijpelijk kon uitleggen. Het geven van argumentatie was vanwege het mogelijk niet begrijpen van het model soms teveel gevraagd. Tot slot is een beperking van het onderzoek dat de belanghebbenden zelf niet aan het woord zijn gekomen. Voor deze insteek is gekozen omdat experts in het te onderzoeken gebied meestal over een zogenaamde ‘helikopterview’ beschikken en daardoor het hele veld in het vizier hebben (Stokman, Van der Knoop & Van Oosten, 2013). Gezien de uitkomsten van het onderzoek was het wellicht beter geweest om eerst met de verschillende belanghebbenden te gaan praten. Het was van te voren echter niet bekend dat de experts zulke verschillende inschattingen van de belanghebbenden zouden geven. Aansluitend bij dit punt is het de vraag of het Decide model wel de beste keuze was om dit probleem in de geboortezorg te onderzoeken. Ondanks de zeer verschillende antwoorden van de experts en het feit dat belanghebbenden zelf niet aan het woord kwamen, zijn dankzij het gebruik van het Decide model toch heel waardevolle inzichten over de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s aan het licht gekomen. We weten nu namelijk dat experts geen uniforme kijk hebben op de belanghebbenden in de geboortezorg en we weten dat de meeste experts aangeven dat de belanghebbenden vast willen houden aan alle bestaande normen. Deze inzichten waren met een ander model dat bijvoorbeeld wel de belanghebbenden had bevraagd ook aan het licht gekomen maar dan was het niet mogelijk geweest om hieruit de collectieve besluitvorming te voorspellen. Vanwege de zeer uiteenlopende reacties van de experts is het helaas niet mogelijk gebleken om de gehele uitkomst van de collectieve besluitvormingsprocessen tussen de belanghebbenden te voorspellen maar hebben we ons moeten beperken tot de uitkomsten per issue en per expert. Dit is jammer omdat nu geen verstrekkende conclusies getrokken kunnen worden. Het was wellicht beter geweest om eerst de belanghebbenden zelf te bevragen over dezelfde of soortgelijke issues en daarna gebruik te maken van een model voor collectieve besluitvorming. Dit was echter niet van te voren bekend. 6.3.3 Aanbevelingen voor beleid Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek zijn eigenlijk geen implicaties voor beleid te geven. Er kunnen alleen een aantal scenario’s gegeven worden waar voor gekozen zou kunnen 72

worden in de toekomst. Om één van deze scenario’s te kunnen kiezen zal echter eerst aanvullend onderzoek gedaan moeten worden. Hier worden enkele implicaties voor beleid opgenoemd. Als men er voor zou kiezen om de bereikbaarheidsnorm te laten varen dan zou dit betekenen dat veel vrouwen ver van het ziekenhuis komen te wonen. Er zal dan sprake zijn van concentratie waarmee tegemoet gekomen wordt aan de volumenorm en de financiële moeilijkheden waarin ziekenhuizen nu soms verkeren (NVZ, 2011; IGZ, 2012b). Voor het beleid in de regio zal dit betekenen dat zwangere vrouwen niet meer thuis kunnen bevallen. Een voorbeeld van een oplossing die bij dit scenario zou passen zijn geboortecentra (Croonen, 2011). Deze centra liggen meestal naast het ziekenhuis zodat vrouwen snel naar het ziekenhuis kunnen als dat nodig is maar zijn tegelijkertijd huiselijk ingericht zodat de zwangere wel het idee heeft in een huiselijke sfeer te kunnen bevallen. Als men ervoor zou kiezen om de volumenorm te laten varen dan zou dit betekenen dat de gestelde eisen aan het aantal bevallingen dat moet worden uitgevoerd in het ziekenhuis niet gehaald hoeft te worden. Voor het beleid in de regio zou dit betekenen dat vooral ingezet wordt op zorg dichtbij en het behoud van de thuisbevalling. Hiermee kan dus tegemoet komen aan de vraag van de zwangeren om zorg dichtbij. Om de thuisbevalling en zorg dichtbij te kunnen verwezenlijken zal het nodig zijn dat het ziekenhuis in de regio open blijft. Daarnaast zal een groter beroep gedaan worden op de verloskundige. Om de kwaliteit van zorg in dit scenario van voldoende niveau te houden kan ingezet worden op samenwerking tussen de verschillende betrokken partijen. Andere mogelijkeheden kunnen zijn het inzetten van meer ambulanceposten of een mobiel verloskundig team (Bon, 2012). Hiervoor zal echter wel extra geld beschikbaar moeten zijn. Zoals eerder gezegd is het op basis van dit onderzoek echter niet mogelijk om één van beide scenario’s te adviseren en de beleidsimplicaties hiervan aan te geven. Bovenstaande zijn enkel denkrichtingen. Eerst zal aanvullend onderzoek gedaan moeten worden. 6.3.4 Aanbevelingen voor onderzoek Om te kunnen bepalen welke (beleids)oplossingen voor de geboortezorg in krimpregio’s mogelijk zijn is aanvullend onderzoek nodig. De eerste reden waarom ingezet moet worden op aanvullend onderzoek is dat uit dit onderzoek blijkt dat er onder experts geen uniformiteit is over hoe belanghebbenden in de geboortezorg precies denken over de organisatie van de geboortezorg. Dit is verrassend omdat er kennelijk geen consensus is onder experts over de mening van belanghebbenden in de geboortezorg terwijl dit wel in de lijn der verwachting lag. In andere onderzoeken waarbij het Decide model gebruikt wordt is wel sprake van consensus onder de experts (Stokman, 2009; Septer, Stokman & Van der Iest, 2008). Dit doet de vraag rijzen: ‘Heeft iemand wel zicht op de geboortezorg in krimpregio’s en zo ja, wie dan?’. De tweede reden waarom ingezet moet worden op aanvullend onderzoek is dat het zo lijkt te zijn dat experts denken dat belanghebbenden in de geboortezorg geen enkele norm willen opgeven en tegelijkertijd ook weinig extra geld willen uitgeven. Met het oog op de toekomst is dit waarschijnlijk niet uitvoerbaar. De tendens in de zorg is dat er steeds meer gewerkt wordt vanuit de volumenormen (De consumentenbond, 2011; NVvH, 2012). Tegelijkertijd is in het veld te zien dat men nu al problemen ervaart bij het voldoen aan zowel de bereikbaarheids- als kwaliteitsnorm (NVZ, 2011; IGZ, 2012b, Kamerbrief 2012). Een oplossing hiervoor in sommige regio’s kan centralisatie zijn maar juist in krimpregio’s is deze oplossing niet afdoende. Men komt dan immers met de bereikbaarheidsnorm in de knel. Hierin zullen dus keuzes moeten worden gemaakt die op dit moment niemand lijkt te willen maken. Deze keuzes zullen zeker gemaakt moeten worden met het oog op de kosten en de rol van de 73

zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar is belast met het verlenen van de financiën en het in de hand houden hiervan (IGZ, 2012b; NVZ, 2011; Kamerbrief, 2012, NIVEL, 5 oktober 2013). Zij zal geen extra kosten willen om zorg in krimpregio’s overeind te houden. De eerste manier waarop ik in zou zetten op onderzoek naar de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s is het doen van aanvullend onderzoek naar wat de belanghebbenden in de geboortezorg in krimpregio’s willen en wat hun standpunten zijn. Daarbij is het belangrijk om aan belanghebbenden duidelijk te maken dat niet aan alle normen tegelijk voldaan kan worden. Er zullen dus keuzes moeten worden gemaakt wat betreft aan welke normen in krimpregio’s wel voldoen wordt en aan welke niet. Het is belangrijk te inventariseren wat de voorkeur van belanghebbenden is als zij moeten kiezen tussen de bereikbaarheids- en de volumenorm. De tweede manier waarop ik in zou zetten op onderzoek naar de organisatie van de geboortezorg en de manier waarop hier sturing aangegeven kan worden is het doen van meer onderzoek naar de invloed van volumenormen op de kwaliteit van zorg. De reden hiervoor is dat over de invloed van volumenormen op de kwaliteit van zorg niet voldoende duidelijkheid bestaat (KPMG Plexus, 2012; Maassen, 2011; Heintz, Vernooij, Witteveen & van der Graaf, 2008; van Bochove, 2011; Seegers & van Engelenburg, 2011; Wiggers & Wymenga, 2011). Het is nog helemaal niet met zekerheid vast te stellen dat het uitvoeren van meer operaties inderdaad een positief effect heeft op de zorg. Bovendien moet het belang van de patiënt voor ogen worden gehouden. De patiënt wil graag goede zorg en dichtbij huis (Zuiderent-Jerak, Kool & Rademakers, 2012). Als blijkt dat de volumenormen niet het beoogde positieve effect hebben op de kwaliteit van de geboortezorg kunnen de volumenormen los gelaten worden. Er hoeft dan niet meer voldaan te worden aan een bepaald minimum aantal behandelingen. Dit kan ruimte bieden voor oplossingen die tegemoet komen aan de patiënten en aan de zorg in krimpregio’s. Maar ook als blijkt dat volumenormen wel een positief effect hebben is het belangrijk om dit te weten. In dat geval kan wel kwalitatief goede zorg geboden worden maar niet dichtbij huis. Samenvattend is mijn mening dat aanvullend onderzoek naar de organisatie van de geboortezorg in krimpregio’s nodig is en op twee manieren moet worden ingestoken. Ten eerste moet er op een andere manier onderzoek gedaan worden naar de geboortezorg in krimpregio’s. Een voorbeeld daarvan kan zijn in een soort intervisie vorm (ervaringsgroepen) of door het voorleggen van verschillende scenario’s aan respondenten. Ten tweede moet er onderzoek gedaan worden naar andere partijen in de geboortezorg. In dit onderzoek zijn de experts aan het woord geweest. In ander onderzoek zouden bijvoorbeeld de belanghebbenden zelf kunnen worden benaderd. Daarnaast kan er worden ingezet op onderzoek naar de manier waarop de bereikbaarheids- en volumenormen de zorg in krimpregio’s beïnvloeden. Dit onderzoek kan ervoor zorgen dat er beleid kan worden gevormd over de manier waarop omgegaan wordt met de zorg in krimpregio’s.

74

Literatuur Amelink-Verburg, M. P., Verloove-Vanhorick, S. P., Hakkenberg, R. M. A., Veldhuijzen, I. M. E., Bennebroek Gravenhorst, J., & Buitendijk, S. E. (2008). Evaluation of 280.000 cases in dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 5, 570-578 Baarda, D.B., De Goede, M.P.M., & Teunissen, J. (1998). Basisboek kwalitatief onderzoek. Praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Houten: Educatieve Partners Nederland/Stenfert Kroese. Baarda, D. B., & De Goede, M. P. M. (2006). Basisboek methoden en technieken: handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwantitatief onderzoek. Houten: Wolters-Noordhoff. Basisverzekering (2013, 1 december). Retrieved from http://www.basisverzekering.nl/ zorgverzekeringsstelsel Batenburg, R., Van der Lee, I., Wiegers, T., & Van der Velden, L. (2013). De arbeidsmarkt voor verloskundigen in 2012 en 2022/2027: een capaciteitsraming op basis van beleidsrijke scenario’s. Retrieved from http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden Rapport-capaciteitsraming-verloskunde-2013.pdf? Berger, J., Fisek, H. M., Norman, R. Z., & Zelditch, M. (1977). Status characteristics and social interaction: An expectation states approach. New York: Elsevier. Berger, J., Rosenholz, S. J., & Zelditch, M. (1980). Status Organizing Processes. Annual Review of Sociology, 6, 470-508 Berger, J., & Zeldtisch, M. (1985). Status, rewards, and influence. San Francisco: Jossey-Bass Bon, R. (2012). Eiland op de wal. Over de dreigende sluiting van het kleinste ziekenhuis van Nederland: ‘De Sionsberg’ te Dokkum. In opdracht van de gemeente Dongeradeel. Retrieved from http://www.dongeradeel.nl/document.php?m=3&fileid=11897&f =2e2a2ad2 b5458616016a33fe914c64e6&attachment=0&a=633 Bonsel, G. J., Birnie, E., Denktaş, S., Poeran, J., & Steegers, E. A. P. (2010). Signalementstudie ‘Zwangerschap en Geboorte’. Lijnen in de Perinatale Sterfte. Retrieved from http://www.zonmw.nl/nl/publicaties/detail/lijnen-in-de-perinatale-sterfte-signalement studie-zwangerschap-en-geboorte-2010-1/?no_cache=1&cHash=0fd1e 77a1cffb0d6be 9fcaa c6b109f48 Bos, C. (2013). Voortgangsrapportage CPZ februari 2013. Retrieved from http://www. rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2013/04/24/ voortgangsrapportage-cpz-februari-2013.html Bradley, E. H., Curry, L. A., & Devers, K. J. (2007). Qualitative data analysis for health service research: developing taxonomy, themes, and theory. Health research and Educational Trust, 42(4), 1758-1772 Coleman, J. S. (1972). Systems of social exchange. Journal of Mathematical Sociology, 2, 154-163 Coleman, J. S. (1990). Foundations of social theory. Cambridge: Belknap Press Consumentenbond (2011, 31 januari). Ook chirurgen willen minimum aantal kankerbehandelingen. Retrieved from http://www.consumentenbond.nl/test/geldver zekering /verzekeringen/zorgverzekeringen/nieuws/2011/minimum-aantalkankerbehandelingen/ DC Noise (2013). Demographic change, new opportunities in shrinking Europe. Retrieved from http://www.dcnoise.eu/ Dijkstal, H. F., & Mans, J. H. (2009). Krimp als structureel probleem. Retrieved from http:// www.onderwijs arbeidsmarkt.nl/publicaties/2010/topteam-krimp-krimp-alsstructureel-probleem/ 75

De Borst, J., & Wiegers, T. A. (2010). Organisatie van spoedzorg in de verloskundige keten. Retrieved from: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/organisatiespoedzorg-verloskundige-keten.pdf De Bruijne, P. (2010). Kijk op krimp. Provinciaal actieplan bevolkingsdaling 2010-2013. Retrieved from http://www.provinciegroningen.nl/fileadmin/user_upload/ Documenten/Downloads/Provinciaal_Actieplan_Bevolkingsdaling _definitief.pdf De consumentenbond (2011). Ook chirurgen willen minimumaantal kankerbehandelingen. Retrieved from http://www.consumentenbond.nl/test/geld-verzekering/verzekeringen /zorgverzekeringen/nieuws/2011/minimum-aantal kankerbehandelingen/ Emans, B. (2002). Interviewen: Theorie, techniek en training. Groningen: Wolters-Noordhoff. Encyclo (2013, 1 december). Retrieved from http://www.encyclo.nl/begrip/centralisatie Ernst & Young (2012). Barometer Nederlandse Gezondheidszorg. Alle financiële en logistieke kengetallen, inclusief stresstest. Retrieved from http://www.ey.com/Publication/vwLU Assets/Financiele_Barometer_Gezondheidszorg_2012/$FILE/Financiele%20Barometer %20Gezondheidszorg%20incl.%20Stresstest.pdf Flapper, T., & De Vries, W. (2010). Goed wonen in de toekomst: woonwensen en –behoeften van ouderen in relatie tot voorzieningen- en zorgcapaciteit. Retrieved from http://www. partoer.nl/sites/default/files/publication_files/fluchskrift-goedwonenindetoekomst-a3versie1.pdf Galjaard, R., Harkink, M., & Sikkema, J. (2008). Inventarisatie stedelijke vernieuwingsopgaven in de provincie Groningen. Retrieved from http://www.vanmeernaarbeter.nl/sites/van meernaarbeter.nl/files/Inventarisatie%20Stedelijke%20vernieuwingsopgaven%20in% 20de%20provincie%20 Groningen.pdf Grisnich, F. (2011). Met plezier naar een goede basisschool in de buurt, onderzoek naar de keuze van ouders voor een basisschool in de dorpen Garrelsweer en Wirdum. Retrieved from: http://www.cmogroningen.nl/zf_filemanager/2011/Met%20plezier%20naar%20een %20goede%20basisschool%20in%20de%20buurt,%20onderzoek%20onder%20 ouders%20in% 20Garrelsweer%20en%20Wirdum.pdf Heintz, P., Vernooij, F., Witteveen, E., & van der Graaf, Y. (2008). Concentratie loont. Medisch Contact, 19, 800-4. Hingstman, L., & Kenens, R. J. (2009). Cijfers uit de registratie van verloskundigen. Retrieved from http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/cijfers-uit-de-registratie-vanverloskundigen-peiling-jan-2010.pdf Hoekema, A. J., Van Manen, N. F., Van der Heijden, G. M. A., Van der Vlies, I. C., & De Vroom, B. (1998). Integraal bestuur: de behoorlijkheid, effectiviteit en legitimiteit van onderhandelend bestuur. Amsterdam: Amsterdam University Press Huisarts terug in Burum via internet (2013, 24 januari). Leeuwarder Courant. Retrieved from http://www.lc.nl/friesland/regio/article15594833.ece/Huisarts-terug-in-Burum-via\ internetIJdema, S., & Schipper, F. (2010). Vitaal Opsterland Visie op basisvoorzieningen en Accommodaties 2010-2030. Retrieved from http://kknn.vanmeernaarbeter.nl /sites/kknn.vanmeernaarbeter.nl/files/Jacob%20Ottens%20en%20Joke%20van%20de r% 20Veen%20Vitaal%20Opsterland.pdf Inspectie voor de Gezondheidszorg (2012a). Bevindingen en conclusies van de inventarisatie naar de stand van zaken rond de implementatie van het Advies van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte in ziekenhuizen in Nederland op 1 november 2011. Retrieved

76

from http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2012 /03/01/bevindingen-en-conclusies-stuurgroep-zwangerschap-en-geboorte.html Inspectie voor de Gezondheidszorg (2012b). Verloskunde in ziekenhuizen in november 2011. Retrieved from https://zoek.officielebekendmakingen.nl/blg-156210.html Jokman, M., & Crommentuijn, L. (2012). Leefbare dorpen zonder basisschool. Retrieved from http://www.partoer.nl/node/175 Jorritsma, W. (2010). Creatief slopen en opwaarderen. Retrieved from http://www.corporatienl nl/creatief-slopen-en-opwaarderen/ Kogelman, M., & Van Straten, E. J. (2010). Vitale onderwijsvoorzieningen! Toekomstvisie (huisvesting) basisonderwijs het Bildt. Retrieved from http://kknn.vanmeernaarbeter.nl /sites/kknn.vanmeernaarbeter.nl/files/Eindrapport_toekomstvisie_basisonderwijs_01. pdf Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskunde (2013, 29 april). Retrieved from www.knov.nl. KPMG Plexus (2012). Kwaliteitskader Spoedeisende Zorg. Zorgverzekeraars Nederland: Zeist. Kwaliteit in de gezondheidszorg (2009). Bijdrage aan de beleids- en onderzoeksagenda. IQ healthcare/iBMG/NIVEL; Nijmegen/Rotterdam/Utrecht. Latten, J. en S. Musterd (2009) De nieuwe groei heet krimp. Retrieved from http://www. vanmeernaarbeter.nl/bibliotheek/de-nieuwe-groei-heet-krimp Lindenberg, S., & Foss, N. J. (2011). Managing joint production motivation: The role of goalframing and governance mechanisms. Academy of Management Review, 36, 500-525 Maassen, H., (2011). 'Volumenorm spaart levens'. Medisch Contact, 5, 280-3. Merton, R. K. (1995). The Thomas Theorem and The Matthew Effect. Social Forces (University of North Carolina Press), 74(2), 379-422 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (2012). Normen voor chirurgische behandelingen 3.0 Retrieved from http://www.kwaliteitskoepel.nl/assets/structured-files/2012/NVvHpublieksversie-normen-30.pdf NIVEL (2011a). Aantal verloskundigen in de ziekenhuizen verdubbeld. Retrieved from http://www.nivel.nl/nieuws/aantal-verloskundigen-de-ziekenhuizen-verdubbeld NIVEL (2011b). Verloskundigen ongelijk verdeeld over Nederland. Retrieved from http://www.nivel.nl/nieuws/verloskundigen-ongelijk-verdeeld-over-nederland NIVEL (2013, 5 oktober). Verzekeraar. Retrieved from www.nivel.nl/verzekeraars NOS (2010, 27 september). CZ doet slechte ziekenhuizen in de ban. Retrieved from http://nos.nl/artikel /187604-cz-doet-slechte-ziekenhuizen-in-de-ban.html Otterloo, R. (2012, 5 oktober). Bijna 50 lege klaslokalen. Dagblad van het Noorden. Retrieved from http://www.stamm.nl/media/documents/50%20lege%20klaslokalen%20in%20 Noordenveld-1.pdf Pelikaan, H., & Hout, W. (1998). Economische modellen en politieke besluitvorming: Inleiding in de rationele-keuzetheorie. Bussum: Uitgeverij Coutinho. Plexus KPMG (2012) 24/7 acute verloskunde in het ziekenhuis. Kwalitatieve, personele en organisatorische consequenties in beeld. Retrieved from http://www.rijksoverheid.nl/ documenten-en-publicaties/rapporten/2012/03/01/24-7-acute-verloskunde-in-hetziekenhuis.html Poort, A., & Weeda, F. (2012, 17 december). Duizenden vrouwen in Friesland kunnen niet meer thuis bevallen. NRC Handelsblad. Retrieved from http://www.nrc.nl/nieuws/2012/ 12/17/duizenden-vrouwen-in-friesland-kunnen-niet-meer-thuis-bevallen/

77

Poulus, C. (2009). Het geld geteld. Retrieved from http://kknn.vanmeernaarbeter.nl/sites/ kknn.vanmeernaarbeter.nl/files/r2009-0008CP.pdf Provincie Fryslân (2011). Visie duurzaam openbaar vervoer fryslân. Retrieved from: http:// kknn.vanmeernaarbeter.nl/sites/kknn.vanmeernaarbeter.nl/files/[004]PvE%20NZW% 20%20Bijlage%20D.01%20%20Visie%20Duurzaam%20Openbaar%20Vervoer%20Frys lan[1].pdf Provincie Drenthe (2011). Van groei naar bloei. Retrieved from http://kknn.vanmeernaarbeter. nl/bibliotheek/van-groei-naar-bloei Provincie Groningen (2010). Provinciaal Actieplan Bevolkingsdaling. Retrieved from http://www.provinciegroningen.nl/fileadmin/user_upload/Documenten/ Downloads/Provinciaal_Actieplan_Bevolkingsdaling_definitief.pdf Provincie Groningen, Provincie Zeeland & Provincie Limburg (2010). Knelpunten wet- en regelgeving onderwijs en krimp. Retrieved from https://www.vng.nl/files/vng/ publicaties/2012/10-2169rapport_knelpunten_krimp.pdf Rademakers, J., Zuiderent-Jerak, T., & Kool, T. (2013). De concentratiehype voorbij. De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg wordt overschat. Medisch Contact, 1, 38-40 Ruth, L. M., De Jong, J. D., & Groenewegen, P. P. (2007). De rol van collectiviteiten in het nieuwe zorgstelstel. Keuzes, verloop en uitkomsten van de onderhandelingen over de collectieve zorgverzekering voor 2006 en 2007. Retrieved from http://www.nivel.nl/sites/default/ files/bestanden/De-rol-van-collectiviteiten-in-het-nieuwe-zorgstelsel-2007.pdf Schippers, E. I. (2012, 1 maart). Kamerbrief ‘reactie rapporten acute zorg en verloskunde’. Retrieved from http://www.rijksoverheid.nl/documentenenpublicaties/kamerstukken/ 2012/03/01/kamerbrief-over-rapporten-over-de-acute-zorg-en-verloskunde.html Seegers, J., & van Engelenburg, T. (2011). Spoedchirurgen in spagaat. Medisch Contact, 39, 237780. Segers, J. (1999). Methoden voor de maatschappijwetenschappen. Assen: van Gorcum Septer, T., Stokman, F. N., & Van der Iest, H. (2008). Geven en nemen in coalitiebesprekingen. Documentatiecentrum Nederlandse Politieke Partijen Jaarboek, 72-101 Skipr (2010, 1 oktober). NVZ boos op CZ om ‘onzurgvuldige criteria’. Retrieved from: http://www.skipr.nl/actueel/id5602-nvz-boos-op-cz-om-onzorgvuldige-criteria.html Speelman, L., Kampen, M., & Offers, E. (2012). Arbeidsmarkt Zorg&Welzijn: Noord-Nederland 2012. Retrieved from http://www.zorgpleinnoord.nl/media/documents/ArbeidsmarktZorg---Welzijn-Noord-Nederland-2013.pdf Stokman, F. N. (1999). Strategische besluitvorming. In Gedragswetenschappen in context. Essays over beleidsrelevante en wetenschappelijke uitdagingen. Achtergrondstudie van de Adviesraad voor het Wetenschaps- en Technologiebeleid (pp 189-205). Den Haag: Sdu Uitgevers Stokman, F. N. (2009). Is a Copenhagen Climate Treaty Still Possible? Scientific Analysis Provides New Insights for Agreement and a Better Treaty for the Planet. Retrieved from http://www.stokman.org/articles.htm Stokman, F. N., Van der Knoop, J., & Van Oosten, C. H. (2013). Modeling Collective Decisionmaking, 151-182. Handbook of Rational Choice Social Research, edited by V. Nee, T. A. B. Snijders and R. Wittek. Stanford CA: Stanford University Press Stuurgroep zwangerschap en geboorte (2009). Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Retrieved from http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties /kamerstukken/2009/12/30/een-goed-begin-veilige-zorg-rond-zwangerschap-engeboorte.html 78

Turenhout, Y. (2011). Krimp & Kracht: de nieuwe realiteit in drents perspectief. Retrieved from http://www.vanmeernaarbeter.nl/sites/vanmeernaarbeter.nl/files/STAMMCMO krimpenkracht.pdf Van de Poel, P. (2010, 6 oktober). ‘Inspectie moet toezien op aantal behandelingen’. Skipr. Retrieved from: http://www .skipr.nl /actueel/id5644-inspectie-moet-toezien-opaantal-behandelingen.html Van der Wouw, D., De Kraker, P., & Schellekens, H. (2011). Sluit de basisschool: sluit het dorp? Retrieved from http://www.kmvg.nl/onderwijs/sluit-de-basisschool-sluit-het-dorp Wiegers, T. A. (2007). Kwaliteit van de zorg rond zwangerschap, bevalling en kraambed volgens cliënten. Meetinstrumentontwikkeling. Retrieved from http://www.centrumklanter varingzorg.nl/fileadmin/site/ckz/publicaties/Ontwikkelrapport_CQ__geboortezorg.pdf Willer, D. (1999). Network Exchange Theory. Westport: Spraeger WUR (2012). De meerwaarde van multifunctionele landbouw in krimpgebied NoordoostGroningen. Retrieved from http://kknn.vanmeernaarbeter.nl/bibliotheek/demeerwaarde-van-multifunctionele-landbouw-in-krimpgebied-noordoost-groningen Van Bochove, A. (2011). Centraliseren van kankerzorg: er zijn betere oplossingen. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 155, A3813. Van der Knoop, J. (2009). Afwegingsinstrument ‘Veiligheid en economie’. Groningen: Decide WODC Van Haeften, M., Volker, G., Kemper, R., Van Teeffelen, P., & Ubbels, B. (2009). In grote lijnen: effecten van het provinciaal openbaar vervoerbeleid Fryslân. Retrieved from http:// kknn.vanmeernaarbeter.nl/bibliotheek/in-grote-lijnen-effecten-van-het-provinciaalopenbaar-vervoerbeleid-in-frysl-n Van Hooft, J., & Wouters, E. (2012), Zorgdomotica. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Van Iersel, J., Buys, A., Scheele, J., & Smeulders, E. (2011). De woningmarkt in krimpgebieden. Retrieved from http://www.rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/ 2011/04/04/de-woningmarkt-in-krimpgebieden.html Verzorgingshuis weg, hele dorp gedupeerd (2013, 19 februari). Retrieved from http://www.kenniscentrumwonenzorg.nl/dossiers/scheidenwonenenzorg/ verzorgingshuis_weg_hele_dorp_gedupeerd Vincke, J. (2007). Sociologie. Een klassieke en hedendaagse benadering. Gent: Academia Press Voorbereidingsgroep Openbaar Primair Onderwijs (2010). Morgen wordt alles beter, een volgende stap. Retrieved from http://pdf.swphost.com/8e%20Bredeschool/ DS_10._Albert_Krikken.pdf Vos, L., & De Jong, J (2009). Percentage overstappers van zorgverzekeraar 3%. Ouderen wisselen nauwelijks van zorgverzekeraar. Retrieved from http://www.nivel.nl/ sites/default/files/bestanden/factsheet-wisselen-van-zorgverzekeraar.pdf VVD – PvdA (2012). Bruggen slaan; Regeerakkoord VVD – PvdA. Retrieved from http://www. rijksoverheid.nl/documenten-en-publicaties/rapporten/2012/10/29/ regeerakkoord.html Wiggers, C., & Wymenga, B. (2011). Voordelen van concentratie overschat. Medisch Contact, 41, 2498-2502. Zelditch, M., & Ford, J. B. (1994). Uncertainty, potential power and nondecisions. Social Psychology Quarterly, 57, 64-73 Zorgverzekeraar krijgt te veel macht (2013, 11 juni). Retrieved from http://www.nu. nl/economie/3479616/zorgverzekeraar-krijgt-veel-macht.html

79

Zorgvisie (2010, 22 oktober). Korting ziekenhuizen definitief op 314 miljoen. Retrieved from http://www.zorgvisie.nl/Financien/Nieuws/2010/12/Korting-ziekenhuizen-definitiefop-314-miljoen-ZVS010232W/ Zuiderent-Jerak, T., Kool, & T., Rademakers, J. (2012). De relatie tussen volume en kwaliteit van zorg; Tijd voor een brede benadering. Utrecht/Nijmegen/Rotterdam: Consortium Onderzoek Kwaliteit van Zorg

80

Bijlage 1: Interviewschema voor experts Inleiding Goedemorgen/middag, mijn naam is Veerle Rijntjes. Ik studeer aan de Rijksuniversiteit Groningen, ik doe daar de studie Sociologie. Mijn onderzoek heeft als doel het doen van een beleidsvoorstel om kwalitatief goede zorg in krimpregio’s te kunnen behouden/vorm te kunnen geven. Dit probeer ik te bereiken door onderzoek te doen naar de belanghebbenden in de regio en hun beleidsposities. Daarbij ga ik uiteindelijk vooral kijken naar collectieve besluitvorming. Dit gaat over hoe verschillende belanghebbenden uiteindelijke samen tot een collectief besluit komen. Het interview bestaat uit drie delen. Het eerste deel gaat in op de issues die ik u eerder heb opgestuurd. Het tweede deel gaat in op de belanghebbenden, ook hiervan heb ik u een conceptlijst gestuurd. Het laatste deel gaat in op de drie variabelen belang, beleidspositie en invloed. De bedoeling is dat u zich verplaatst in de belanghebbenden en voor ieder van hen aan geeft wat hun belang, beleidspositie en invloed zijn. Hierover heb ik u ook eerder informatie gestuurd. Ik zou het interview graag opnemen op band zodat ik het later beter en accurater kan uitwerken. Daarnaast neem ik graag uw naam op in mijn scriptie als geïnterviewde. Bij de uitwerking van de interviews zal echter niet herleidbaar zijn wie wat heeft gezegd. Vindt u dat goed? Dan zou ik nu graag beginnen met het interview. Algemeen  Wat is uw functie? Met behulp van de volgende vragen wil ik graag kijken welke issues en belanghebbenden een rol spelen in de geboortezorg in krimpregio’s. Een voorbeeld van een krimpregio is de regio Zeeuws Vlaanderen of Noordoost Friesland. Belanghebbenden  Voor u ligt een lijst met belanghebbenden. Denkt u dat deze lijst volledig is of moeten er nog belanghebbenden aan toegevoegd worden/verwijderd worden?  Wat is uw achterliggende argumentatie om deze belanghebbenden te kiezen? Issues  Voor u ligt een lijst met issues. Een issue moet een concrete vraag zijn die gemeten kan worden op een eendimensionale schaal. Vindt u deze lijst volledig is of denkt u dat er nog issues moeten worden toegevoegd/verwijderd?  Zo ja, welke?  Wat is uw achterliggende argumentatie voor deze issues? Kunt u daarbij uitleggen waarom u deze issues ziet en wat er volgens u speelt in krimpregio’s.  Denkt u dat de op dit moment vastgestelde uiteinden van de schaal de juiste zijn? Zo niet, hoe en waarom zou u dit willen aanpassen? Daarnaast wil ik graag kijken naar de beleidspositie van belanghebbenden en hun belang bij ieder issue. De volgende vragen zullen dus voor ieder issue en voor iedere belanghebbende worden doorlopen. Daarbij zal ik bij ieder issue en bij iedere belanghebbende vragen naar uw achterliggende argumentatie voor het gegeven antwoord. 81

Beleidspositie (deze wordt bepaald voor ieder issue en voor iedere belanghebbende) Voor u ligt een issue met een daarbij behorende schaal. Deze schaal loopt van 0-100. De bedoeling is dat u voor iedere belanghebbende aangeeft waar zij zich qua beleidspositie op deze schaal bevinden. Het is daarbij de bedoeling dat u zich verplaatst in de verschillende belanghebbenden, als het ware in hun schoenen stapt, en van daaruit antwoord geeft.  Kunt u voor iedere belanghebbende bij ieder issue aangeven welke beleidspositie zij innemen ten aanzien van het issue?  Kunt u ook aangeven wat deze positie betekent? U geeft bijvoorbeeld aan dat de belanghebbende een beleidspositie van 40 heeft, wat betekent deze positie.  Wat is uw achterliggende argumentatie om deze beleidsposities voor de verschillende belanghebbenden te kiezen? Belang  Kunt u voor iedere belanghebbende op ieder issue aangeven in hoeverre hij/zij alles op alles zou zetten om een door hem/haar gewenste uitkomst te realiseren? Daarbij is 100 alles en 0 niks.  Wat is uw achterliggende argumentatie om deze belangen te bepalen? De volgende vragen hoeven maar één keer voor alle belanghebbenden te worden beantwoord. Dit hoeft dus niet per issue gedaan te worden. Deze invloed wordt gemeten op een 0-100 schaal. Daarbij betekent 0 geen invloed en 100 betekent heel veel invloed. Invloed bestaat daarbij in dit model uit hulpbronnen en toegang. Bronnen kunnen hierbij bestaan uit informatie, materieel of geld. Toegang bestaat uit de toegang tot mensen die formele beslismacht hebben. Invloed  Kunt u voor iedere belanghebbende aangeven welke mate van invloed zij hebben op besluitvorming over geboortezorg? Kunt u daarbij beginnen met de belanghebbende die de meeste invloed heeft volgens u, vervolgens welke belanghebbende daarna de meeste invloed heeft etc.  Ik ga u nu een aantal vragen stellen om te kijken of het door u gegeven rijtje van invloed naar uw mening klopt of dat u hieraan nog iets wilt veranderen. Als ik een aantal van de belanghebbenden bij elkaar op tel dan hebben zij samen meer macht dan de invloedrijkste persoon, klopt dat? De minst invloedrijke belanghebbende is A, klopt dat? Etc. Afsluiting interview  Wilt u verder nog iets toevoegen naar aanleiding van dit gesprek? U kunt daarbij denken aan meer informatie over wat er speelt in krimpregio’s, issues of belanghebbenden die u nog te binnen schieten. Dan wil ik u hartelijk bedanken voor uw tijd en de moeite die u hebt genomen voor dit interview. Als u wilt stuur ik u een exemplaar van mijn scriptie toe als het af is. Dit zal rond half september zijn.

82

Schema Issue:________________________________________________ Expert: ______________________________________________ Actoren

Invloed

Positie

Belang

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

83

Bijlage 2: Belanghebbenden In deze bijlage zijn de belanghebbenden opgenomen. De belanghebbenden in het zwart zijn de belanghebbenden die in de door de onderzoeker opgestelde conceptlijst stonden en de belanghebbenden in het grijs zijn door de experts toegevoegd. Gemeente Ziekenhuis Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen Verloskundigen Gynaecologen Inspectie voor de Gezondheidszorg Verloskundig actieve huisarts Zorgverzekeraar Kraamzorg Huisarts Kinderarts

84

Bijlage 3: Issues De aanrijtijd

De kosten

85

De kwaliteit

86

Bijlage 4: Codeschema Door middel van onderstaand codeschema zijn de getranscribeerde interviews geanalyseerd. Kerncode Belanghebbenden Issues Invloed

Issue 1: ‘Dient de wettelijke regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te blijven?’

Subcode Gemeente Ziekenhuis Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen Verloskundigen Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar Gynaecologen Gynaecologen, opgedeeld in twee groepen Kraamzorg Verloskundig actieve huisarts Huisarts Kinderarts Gemeente

Ziekenhuis

Rijksoverheid

(Zwangere) vrouwen Verloskundigen

Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar

Belang inwoners (n=4) Eigen belang – status behouden (n=1) Afweging tussen willen en kunnen (n=1) Status quo (n=2) Belang patiënt (n=1) Eigen belang (n=3) Status quo (n=2) Geen argument (n=2) Kostenbesparing (n=2) Marktwerking (n=1) Kwaliteit zorg (n=1) Ontbreken duidelijke visie (n=1) Status quo (n=2) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=6) Status quo (n=2) Eigen belang (n=3) Belang patiënt (n=2) Status quo (n=2) Geen argumentatie (n=1) Status quo (n=2) Controlefunctie (n=6) Status quo (n=2) Dubbele rol (n=2) Centralisatie (n=2) Geen argumentatie (n=2) 87

Gynaecologen

Kraamzorg Verloskundig actieve huisarts

Issue 2: ‘Op welke manier dient de regel van maximaal 45 minuten aanrijtijd gehandhaafd te worden?’

Huisarts Kinderarts Gemeente Ziekenhuis Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen Verloskundigen

Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar Gynaecologen

Kraamzorg

Verloskundig actieve huisarts

Issue 3: ‘Wat mogen de extra

Huisarts Kinderarts Gemeente

Status quo (n=3) Belang patiënt (n=2) Eigen belang (n=1) Kwaliteit zorg (n=2) Geen argumentatie (n=1) Status quo (n=3) Geen argumentatie (n=3) Belang patiënt (n=1) Eigen belang (n=1) Eén van vele taken (n=1) Status quo (n=2) Geen argumentatie (n=2) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=1) Status quo (n=3) Geen argumentatie (n=5) Geeft richting (n=1) Status quo (n=3) Geen argumentatie (n=4) Status quo (n=3) Eigen belang (n=3) Geen argumentatie (n=2) Eigen belang (n=3) Status quo (n=3) Geen argumentatie (n=2) Geeft richting (n=2) Status quo (n=3) Belang patiënt (n=2) Geen argumentatie (n=1) Controlefunctie (n=4) Status quo (n=3) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=2) Status quo (n=4) Geen argumentatie (n=2) Geeft richting (n=1) Status quo (n=3) Belang patiënt (n=2) Geen argumentatie (n=2) Geeft richting (n=1) Status quo (n=1) Belang patiënt (n=1) Geen argumentatie (n=3) Geeft richting (n=1) Status quo (n=2) Geen argumentatie (n=4) Belang patiënt (n=1) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=5) 88

kosten zijn om de afdeling verloskunde open te houden’ Ziekenhuis

Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen Verloskundigen Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar Gynaecologen Kraamzorg Verloskundig actieve huisarts

Issue 4: ‘Wie gaat de extra kosten voor het open houden van de afdeling betalen?’

Huisarts Kinderarts Gemeente Ziekenhuis Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen

Verloskundigen Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar

Belang inwoners (n=2) Geen argumentatie (n=1) Rendabiliteit (n=4) Kwaliteit zorg (n=2) Eigen belang (n=1) Geen argumentatie (n=1) Kostenbeheersing (n=7) Geen argumentatie (n=1) Kwaliteit zorg (n=5) Eigen belang (n=2) Geen argumentatie (n=1) Belang patiënt (n=5) Eigen belang (n=2) Geen argumentatie (n=1) Kwaliteit zorg (n=4) Controlefunctie (n=1) Geen argumentatie (n=3) Eigen belang (n=2) Rol financier (n=3) Geen argumentatie (n=3) Belang patiënt (n=5) Eigen belang (n=4) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=1) Onvoldoende interesse (n=2) Geen argumentatie (n=3) Belang patiënt (n=3) Kostenbeheersing (n=1) Geen argumentatie (n=3) Kostenbeheersing (n=1) Eigen belang (n=1) Basisovertuiging (n=5) Eigen belang (n=2) Kwaliteit zorg (n=1) Onvoldoende interesse (n=5) Geen argumentatie (n=3) Eigen belang (n=4) Kwaliteit zorg (n=1) Geen argumentatie (n=3) Premie (n=2) Maakt niet uit (n=3) Kwaliteit zorg (n=2) Eigen belang (n=1) Basisovertuiging (n=4) Kwaliteit zorg (n=1) Geen belanghebbende (n=3) Maakt niet uit (n=4) Geen argumentatie (n=4) Rendabiliteit (n=2) 89

Gynaecologen Kraamzorg

Issue 5: ‘In hoeverre moet er vastgehouden worden aan het vastgestelde minimum aantal behandelingen?’

Verloskundig actieve huisarts Huisarts Kinderarts Gemeente

Ziekenhuis

Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen

Verloskundigen

Inspectie voor de Gezondheidzorg

Zorgverzekeraar Gynaecologen

Kraamzorg Verloskundig actieve huisarts

Issue 6: ‘In hoeverre staan belanghebbenden open voor

Huisarts Kinderarts Gemeente

Eigen belang (n=6) Eigen belang (n=3) Geen argumentatie (n=5) Maakt niet uit (n=3) Geen argumentatie (n=3) Geen argumentatie (n=7) Geen argumentatie (n=1) Maakt niet uit (n=1) Bereikbaarheid (n=1) Kwaliteit zorg (n=3) Eigen belang (n=1) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=2) Eigen belang (n=3) Kwaliteit zorg (n=2) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=2) Kwaliteit zorg (n=5) Status quo (n=2) Geen argumentatie (n=1) Eigen belang (n=4) Geen verstand van (n=2) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=1) Kwaliteit zorg (n=3) Belang patiënt (n=1) Status quo (n=1) Eigen belang (n=1) Geen argumentatie (n=2) Controlefunctie (n=3) Status quo (n=1) Kwaliteit zorg (n=3) Geen argumentatie (n=1) Kwaliteit (n=6) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=1) Bereikbaarheid (n=2) Eigen belang (n=3) Kwaliteit (n=2) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=1) Bereikbaar (n=1) Geen argumentatie (n=5) Status quo (n=1) Geen argumentatie (n=6) Duidelijkheid (n=1) Eigen belang (n=1) Stimuleren (n=2) Geen argumentatie (n=6) 90

samenwerking?’

Ziekenhuis Rijksoverheid (Zwangere) vrouwen Verloskundigen

Inspectie voor de Gezondheidzorg Zorgverzekeraar Gynaecologen Kraamzorg Verloskundig actieve huisarts

Huisarts Kinderarts

Ivoren toren (n=2) Kwaliteit zorg (n=1) Geen argumentatie (n=5) Visie (n=3) Geen argumentatie (n=5) Kwaliteit zorg (n=3) Geen argumentatie (n=5) Ivoren toren (n=2) Opgelegd (n=2) Eigen belang (n=1) Geen argumentatie (n=3) Kwaliteit zorg (n=3) Geen argumentatie (n=5) Kwaliteit/kostenbesparing (n=4) Geen argumentatie (n=4) Ivoren toren (n=2) Opgelegd (n=2) Geen argumentatie (n=4) Opgelegd (n=1) Geen argumentatie (n=5) Opgelegd (n=1) Geen argumentatie (n=5) Eén van vele taken (n=1) Geen argumentatie (n=1) Geen argumentatie (n=1)

Definitie codes Afweging tussen willen en kunnen: de belanghebbende wil bepaalde dingen wel doen maar is niet in staat om alles te doen wat zij wil. Er moet dus een keuze gemaakt worden. Basisovertuiging: de belanghebbende vindt dit een principe kwestie en neemt daarom het standpunt in. Belang inwoners: de belanghebbende stelt het belang van de inwoners van de gemeente voorop en redeneert ook vanuit dit belang. Belang patiënt: de belanghebbende stellen het belang van de patiënt voorop. Soms kan dit zijn kwalitatief goede zorg maar het kan ook gaan om goede bereikbaarheid. Bereikbaarheid: de belanghebbende vindt de bereikbaarheid van zorg belangrijk en redeneert vanuit dit argument. Centralisatie: de belanghebbende is voor centralisatie en neemt vanuit die gedachte het standpunt in. Controlefunctie: de belanghebbende neemt het standpunt in vanwege de functie van controle die de belanghebbende vervuld. Dubbele rol: de belanghebbende heeft een dubbele rol van zowel kwaliteitsverhoging als kostenbesparing en neemt daarom het standpunt in. Duidelijkheid: de belanghebbende vindt vooral dat er duidelijkheid moet komen omtrent wie wat doet in de zorg. Voeren huisartsen wel of niet verloskundige taken uit?

91

Eén van vele taken: de belanghebbende heeft heel veel verschillende werkzaamheden en werkgebieden. De geboortezorg is daar één van en daarom heeft de belanghebbende hier minder oog voor. Eigen belang: de belanghebbende zet zichzelf en haar belangen voorop, dit kunnen zowel financiële, kwalitatieve als emotionele belangen zijn. Geeft richting: de huidige manier van handhaving geeft richting aan de lengte van de aanrijtijd zonder dwingend te zijn. Er kan van de norm worden afgeweken en belanghebbende willen daarom de huidige manier van handhaving behouden. Geen argumentatie: de belanghebbende heeft geen argumentatie gegeven voor zijn antwoord. Geen verstand van: de belanghebbende heeft onvoldoende verstand van dit gebied van de geboortezorg om een duidelijk standpunt in te kunnen nemen. Ivoren toren: de belanghebbende wil wel samen werken maar heeft het ook nog moeilijk mee omdat zij zich beter voelt dan anderen. Kostenbeheersing: de belanghebbende streeft vooral naar het beheersen van de kosten van de zorg. De kosten moeten niet te hoog worden. Kostenbesparing: de belanghebbende vindt vooral dat er kosten bespaard moeten worden. Kwaliteit zorg: de belanghebbende vindt vooral dat de kwaliteit van zorg bewaakt moet worden. Maakt niet uit: de belanghebbende maakt het eigenlijk niet uit wat de afspraken zijn. Marktwerking: de belanghebbende is voor marktwerking in de zorg. Opgelegd: de belanghebbende werkt samen omdat het opgelegd is door de overheid en verzekeraar. Ontbreken duidelijke visie: de belanghebbende heeft volgens de expert geen visie op de zaak en doet daarom ‘maar wat’. Onvoldoende interesse: de belanghebbende heeft eigenlijk onvoldoende interesse in dit onderwerp om hier een uitgesproken mening over te hebben. Premie: de belanghebbende vindt dat als zij premie betalen voor de zorgverzekering ze daar ook wat voor terug mogen zien. Rendabiliteit: de belanghebbende streeft vooral naar rendabele zorg. Rol financier: de belanghebbende redeneert vanuit de rol van financier van de zorg. Status quo: de belanghebbende vindt het belangrijker om de huidige rust omtrent de bevraagde onderwerpen te behouden dan om zijn of haar eigen standpunt door te drukken. De belanghebbende neemt daarom een standpunt in waarbij alles bij het oude blijft. Stimuleren: de belanghebbende vindt dat samenwerking gestimuleerd moet worden. Visie: de belanghebbende heeft als visie dat samenwerken goed is en tot verbetering leidt.

92

Bijlage 5: Beschrijving data Tabel 1: Beschrijving van de beleidsposities alle experts tezamen: gewogen gemiddelde, gemiddelde (standaarddeviatie), minimum, maximum, variantie Belanghebbenden Gemiddelde Minimum Maximum Variantie (standaarddeviatie) Issue 1 Gemeente 40,00 (4,22) 20 50 142,857 Ziekenhuis 47,50 (8,86) 30 60 78,571 Overheid 55,00 (20,00) 30 100 400,000 Zwangere vrouwen 25,00 (23,29) 0 50 542,857 Verloskundigen 38,75 (18,85) 0 60 355,357 Inspectie 50,00 (0,00) 50 50 0,00 Zorgverzekeraar 58,75 (18,07) 50 100 326,786 Issue 2 Gemeente 53,75 (5,17) 50 60 266,786 Ziekenhuis 48,75 (8,34) 30 60 69,643 Overheid 50,00 (16,03) 20 70 257,143 Zwangere vrouwen 67,50 (17,52) 50 100 307,143 Verloskundigen 63,75 (15,97) 50 90 255,357 Inspectie 58,75 (16,42) 40 90 269,643 Zorgverzekeraar 42,50 (14,88) 10 50 221,429 Issue 3 Gemeente 55,00 (27,77) 0 80 771,429 Ziekenhuis 48,12 (29,99) 0 100 899,554 Overheid 22,50 (17,52) 0 40 307,143 Zwangere vrouwen 82,50 (19,08) 40 100 364,286 Verloskundigen 75,00 (25,07) 20 100 628,571 Inspectie 45,00 (20,00) 0 70 400,00 Zorgverzekeraar 23,12 (13,87) 0 40 192,411 Issue 4 Gemeente 28,75 (31,81) 0 90 1012,50 Ziekenhuis 33,75 (22,63) 0 50 512,50 Overheid 23,75 (21,33) 0 50 455,35 Zwangere vrouwen 40,00 (28,78) 0 70 828, 57 Verloskundigen 40,00 (22,03) 0 70 485,71 Inspectie 45,00 (25,07) 0 90 628,57 Zorgverzekeraar 61,25 (23,10) 25 90 533,92 Issue 5 Gemeente 47,50 (14,14) 25 70 200,00 Ziekenhuis 50,00 (20,00) 30 80 400,00 Overheid 58,75 (13,56) 40 80 183,92 Zwangere vrouwen 52,50 (20,52) 10 80 421,42 Verloskundigen 50,00 (25,07) 0 80 628,57 Inspectie 56,25 (10,60) 50 80 112,50 Zorgverzekeraar 62,50 (13,88) 50 80 192,85 Issue 6 Gemeente 76,25 (13,02) 50 90 169,64 Ziekenhuis 70,00 (18,51) 50 100 342,85 Overheid 77,50 (12,81) 50 90 164,28 Zwangere vrouwen 81,25 (16,42) 50 100 269,64 93

Verloskundigen Inspectie Zorgverzekeraar

73,75 (17,67) 83,75 (9,16) 83,75 (9,16)

40 70 70

100 100 100

312,50 83,92 83,92

Tabel 2: Beschrijving van de beleidsposities van groep 1 (expert 1-6): gewogen gemiddelde, gemiddelde (standaarddeviatie), minimum, maximum, variantie Belanghebbenden Gemiddelde Minimum Maximum Variantie (standaarddeviatie) Issue 1 Gemeente 36,66 (12,11) 20 50 146,66 Ziekenhuis 46,66 (10,32) 30 60 106,66 Overheid 56,66 (23,38) 30 100 546,66 Zwangere vrouwen 16,66 (20,65) 0 50 426,66 Verloskundigen 35,00 (20,73) 0 60 430,00 Inspectie 50,00 (0,00) 50 50 0,00 Zorgverzekeraar 61,66 (20,41) 50 100 416,66 Issue 2 Gemeente 55,00 (5,47) 50 60 30,00 Ziekenhuis 48,33 (9,83) 30 60 96,66 Overheid 50,00 (18,97) 20 70 360,00 Zwangere vrouwen 73,33 (16,32) 50 100 266,66 Verloskundigen 68,33 (16,02) 50 90 256,66 Inspectie 61,66 (18,34) 40 90 336,66 Zorgverzekeraar 40,00 (16,73) 10 50 280,00 Issue 3 Gemeente 68,33 (11,69) 50 80 136,66 Ziekenhuis 60,00 (22,80) 40 100 520,00 Overheid 25,00 (17,60) 0 40 310,00 Zwangere vrouwen 86,66 (8,16) 80 100 66,66 Verloskundigen 80,00 (10,95) 70 100 120,00 Inspectie 53,33 (8,16) 50 70 66,66 Zorgverzekeraar 23,33 (16,32) 0 40 266,66 Issue 4 Gemeente 35,00 (34,49) 0 90 1190,00 Ziekenhuis 43,33 (16,32) 10 50 266,66 Overheid 23,33 (19,66) 0 50 386,66 Zwangere vrouwen 51,66 (22,28) 10 70 496,66 Verloskundigen 45,00 (17,60) 20 70 310,00 Inspectie 53,33 (19,66) 30 90 386,66 Zorgverzekeraar 70,83 (16,85) 50 90 284,16 Issue 5 Gemeente 43,33 (12,51) 25 60 156,66 Ziekenhuis 46,66 (18,61) 30 80 346,66 Overheid 56,66 (12,11) 40 70 146,66 Zwangere vrouwen 53,33 (24,22) 10 80 586,66 Verloskundigen 45,00 (25,88) 0 80 670,00 Inspectie 53,33 (5,16) 50 60 26,66 Zorgverzekeraar 61,66 (13,29) 50 80 176,66 Issue 6 Gemeente 80,00 (8,94) 70 90 80,00 Ziekenhuis 71,66 (19,40) 50 100 376,66 94

Overheid Zwangere vrouwen Verloskundigen Inspectie Zorgverzekeraar

81,66 (7,52) 78,33 (17,22) 71,66 (20,41) 85,00 (10,48) 85,00 (10,48)

70 50 40 70 70

90 100 100 100 100

56,66 296,66 416,66 110,00 110,00

Tabel 3: Beschrijving van de beleidsposities van groep 2 (expert 7-8): gewogen gemiddelde, gemiddelde (standaarddeviatie), minimum, maximum, variantie Belanghebbenden Gemiddelde Minimum Maximum Variantie (standaarddeviatie) Issue 1 Gemeente 50 (0,00) 50 50 0,00 Ziekenhuis 50 (0,00) 50 50 0,00 Overheid 50 (0,00) 50 50 0,00 Zwangere vrouwen 50 (0,00) 50 50 0,00 Verloskundigen 50 (0,00) 50 50 0,00 Inspectie 50 (0,00) 50 50 0,00 Zorgverzekeraar 50 (0,00) 50 50 0,00 Issue 2 Gemeente 50 (0,00) 50 50 0,00 Ziekenhuis 50 (0,00) 50 50 0,00 Overheid 50 (0,00) 50 50 0,00 Zwangere vrouwen 50 (0,00) 50 50 0,00 Verloskundigen 50 (0,00) 50 50 0,00 Inspectie 50 (0,00) 50 50 0,00 Zorgverzekeraar 50 (0,00) 50 50 0,00 Issue 3 Gemeente 15,00 (21,21) 0 30 450,00 Ziekenhuis 12,50 (17,67) 0 25 312,50 Overheid 15,00 (21,21) 0 30 450,00 Zwangere vrouwen 70.00 (42,42) 40 100 1800,00 Verloskundigen 60,00 (56,56) 20 100 3200,00 Inspectie 20,00 (28,28) 0 40 800,00 Zorgverzekeraar 22,50 (3,53) 20 25 12,50 Issue 4 Gemeente 10,00 (14,14) 0 20 200,00 Ziekenhuis 5,00 (7,07) 0 10 50,00 Overheid 25,00 (35,35) 0 50 1250,00 Zwangere vrouwen 5,00 (7,07) 0 10 50,00 Verloskundigen 25,00 (35,35) 0 50 1250,00 Inspectie 20,00 (28,28) 0 40 800,00 Zorgverzekeraar 32,50 (10,60) 25 40 112,50 Issue 5 Gemeente 60,00 (14,14) 50 70 200,00 Ziekenhuis 60,00 (28,28) 40 80 800,00 Overheid 65,00 (21,21) 50 80 450,00 Zwangere vrouwen 50,00 (0,00) 50 50 0,00 Verloskundigen 65,00 (21,21) 50 80 450,00 Inspectie 65,00 (21,21_ 50 80 450,00 Zorgverzekeraar 65,00 (21,21) 50 80 450,00 Issue 6 95

Gemeente Ziekenhuis Overheid Zwangere vrouwen Verloskundigen Inspectie Zorgverzekeraar

65,00 (21,21) 65,00 (21,21) 65,00 (21,21) 90,00 (14,14) 80,00 (0,00) 80,00 (0,00) 80,00 (0,00)

50 50 50 80 80 80 80

80 80 80 100 80 80 80

450,00 450,00 450,00 200,00 0,00 0,00 0,00

96