EFEKTIVITAS TEKNIK PERNAPASAN DIAFRAGMA DAN NOSTRIL ALTERNATIF TERHADAP PERUBAHAN TEKANAN DARAH PENDERITA HIPERTENSI DI PUSKESMAS SUMUR BATU, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT, 2013
THE EFFECTIVENESS OF DIAPHRAGM BREATHING AND ALTERNATE NOSTRIL BREATHING TECHNIQUE TO BLOOD PRESSURE CHANGES OF HYPERTENSIVE PATIENTS IN SUMUR BATU COMMUNITY HEALTH CENTER, KEMAYORAN, CENTRAL OF JAKARTA, 2013
OLEH: VALENTINA BUNGA KOBAN1 RISMA YUNIARLINA R. S.2 WILHELMUS HARY SUSILO3
ARTIKEL ILMIAH
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN – A STIK SINT CAROLUS, JAKARTA MARET, 2014 1
Mahasiswa STIK Sint Carolus Dosen Tetap STIK Sint Carolus 3 Dosen Tidak Tetap STIK Sint Carolus 2
1
2
ABSTRAK Tingkat stres masyarakat yang tinggi menyebabkan peningkatan keparahan hipertensi sehingga prevalensi hipertensi masih tinggi. Dibutuhkan program manajemen stres seperti teknik relaksasi pernapasan diafragma dan nostril alternatif sebagai upaya praktis untuk mengatasi hipertensi. Tujuan penelitian adalah mengetahui efektivitas teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat. Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan rancangan kuasi eksperimen dan group comparison. Responden berjumlah 66 orang dengan pemilihan secara acak, dibagi ke dalam 3 kelompok, yaitu 25 responden melakukan teknik pernapasan diafragma, 25 responden melakukan teknik pernapasan nostril alternatif dan 16 reponden melakukan pernapasan biasa, masing-masing selama 10 menit. Uji statistik yang digunakan adalah uji t berpasangan dan one way ANOVA. Hasil uji t berpasangan menunjukkan adanya perbedaan tekanan darah sistolik sebelum dan sesudah melakukan teknik pernapasan diafragma (p=0,000) dan pernapasan nostril alternatif (p=0,000). Hasil uji one way ANOVA menunjukkan adanya perbedaan selisih tekanan darah sistolik antara ketiga kelompok (p=0,000). Sementara itu, tekanan darah diastolik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna (p>0,05). Dapat disimpulkan bahwa teknik pernapasan diafragma dan nostril alternatif terbukti efektif menurunkan tekanan darah sistolik tetapi tidak efektif menurunkan tekanan darah diastolik. Karena itu, kedua teknik ini dapat diterapkan sebagai terapi non farmakologi dan intervensi mandiri perawat dalam penatalaksanaan hipertensi. Kata Kunci
: Pernapasan Diafragma, Pernapasan Nostril Alternatif, Tekanan Darah, Hipertensi
ABSTRACT The increasing of community stress level plays an important role in increasing severity of hypertension, so that the prevalence of hypertension is still high. It requires the stress management program, such as diaphragm breathing and alternate nostril breathing as the simple alternative way to treat hypertension. The purpose of this research is to determine the effectiveness of diaphragm breathing and alternate nostril breathing technique to blood pressure changes of hypertensive patients in Sumur Batu community health center, Kemayoran, Central of Jakarta. The research methode is quantitative with quasi experimental and group comparison design. From the selection by simple random sampling, obtained 66 respondents who are devided into 3 groups: 25 respondents do the diaphragm breathing for 10 minutes, 25 respondents do the alternate nostril breathing for 10 minutes and 16 respondents do the normal breathing for 10 minutes. The statistical tests used are dependent t test and one way ANOVA. The result of dependent t test shows the difference between systolic blood pressure before and after doing the diaphragm breathing (p=0.000) and alternate nostril breathing (p=0.000). The result of one way ANOVA test shows the difference in systolic blood pressure differences among the three groups (p=0.000). However, the diastolic blood pressure doesn’t show the significant difference (p>0.05). The conclusion is diaphragm breathing and alternate nostril breathing are effective in lowering systolic blood pressure but not effective in lowering diastolic blood pressure. Therefore, both of these techniques can be applied as a non-pharmacological therapy and independent nursing intervention in hypertension management. Keywords
: Diaphragm Breathing, Alternate Nostril Breathing, Blood Pressure, Hypertension 3
PENDAHULUAN Latar Belakang Hipertensi adalah kondisi dimana rata-rata tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg, pada kondisi istirahat selama beberapa kali pengukuran (WHO, 2013). Penyebab hipertensi antara lain pengaruh genetik dan gaya hidup tidak sehat, atau akibat penyakit tertentu (Ignatavicius & Workman, 2010). Hipertensi sering dikenal sebagai ‘The Silent Killer’ karena tidak semua penderita hipertensi mengenali atau merasakan keluhan maupun gejala hipertensi (Dirjen PP & PL, 2013). Hipertensi adalah suatu kondisi berisiko tinggi yang menyebabkan sekitar 51% dari kematian akibat stroke dan 45% dari jantung koroner (WHO, 2013). Data Global Mortality menunjukkan angka kematian hipertensi mencapai 7 juta dari total 55.861 juta kematian (Manafe, 2013). WHO tahun 2011 mencatat satu miliar orang di dunia menderita hipertensi. Indonesia berada dalam deretan 10 negara dengan prevalensi hipertensi tertinggi di dunia. Prevalensi hipertensi akan terus meningkat, dan diprediksi pada tahun 2025 sebanyak 29% orang dewasa di dunia terkena serangannya (Suara Pembaruan, 2013). Di Indonesia, satu dari tiga orang penduduk usia 18 tahun keatas beresiko terkena hipertensi (Dirjen PP & PL, 2013). Laporan SIRS (2010) menyebutkan bahwa hipertensi merupakan salah satu dari 10 penyakit terbanyak di rumah sakit di Indonesia untuk rawat inap maupun rawat jalan. Ironisnya, 76% dari penderita hipertensi tidak mengetahui dirinya telah mengalami hipertensi, sehingga tidak mendapatkan pengobatan. Hanya 0,4% yang patuh minum obat secara teratur. Data yang diperoleh dari laporan tahunan tahun 2012 Puskesmas Kelurahan Sumur Batu menunjukkan bahwa hipertensi juga menduduki peringkat kedua terbanyak yaitu 3.504 kunjungan dengan usia 20 tahun ke atas. Laporan Bulanan Poli Umum Puskesmas Sumur Batu, pada bulan April 2013, hipertensi turun ke peringkat kelima dengan total 147 kujungan dan naik ke peringkat ketiga di bulan Mei 2013 dengan total 180 kunjungan. Salah satu penyebab tingginya prevalensi hipertensi adalah tingkat stres individu yang semakin tinggi akibat globalisasi yang menuntut persaingan di segala bidang. Stres dapat meningkatkan resistensi vaskular perifer dan curah jantung, serta merangsang aktifitas sistim saraf simpatis sehingga tekanan darah juga meningkat (Black & Hawks, 2009). Di sinilah peran mandiri perawat sangat dibutuhkan dalam menerapkan berbagai terapi non-farmakologi dalam implementasi keperawatan, khususnya pada penderita hipertensi. Manajemen stres, seperti teknik relaksasi pernapasan merupakan salah satu tindakan mandiri perawat dalam
4
pencegahan dan penanganan hipertensi yang cukup praktis dan hemat biaya, dibandingkan dengan biaya pengobatan hipertensi cukup mahal dan berlangsung seumur hidup. Ada berbagai teknik relaksasi pernapasan yang terbukti dapat mengurangi stres dan menurunkan tekanan darah, seperti teknik pernapasan diafragma (Saputra, 2013) dan pernapasan nostril alternatif (Telles et al, 2012). Pernapasan diafragma merupakan pernapasan yang pelan, sadar dan dalam dengan melibatkan kerja otot perut dalam frekuensi 5-6 kali per menit. Sementara itu, pernapasan nostril alternatif berarti bernapas dengan menggunakan kedua lubang hidung secara begantian dengan frekuensi 2-3 siklus per menit. Mekipun kedua teknik ini memiliki manfaat yang sama dalam mengurangi stres dan menurunkan tekanan darah penderita hipertensi, ternyata kedua teknik ini memiliki mekanisme kerja yang berbeda dalam proses menurunkan tekanan darah. Hal inilah yang membuat peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai efektivitas teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat.
Rumusan Masalah Bagaimana efektivitas teknik pernapasan diafragma dan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat?
Tujuan Penelitian a. Tujuan Umum Diketahui efektivitas teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat. b. Tujuan Khusus 1) Diketahui karakteristik penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat. 2) Diketahui perbedaan tekanan darah sistolik atau diastolik penderita hipertensi sebelum dan sesudah melakukan relaksasi pernapasan diafragma atau pernapasan nostril alternatif di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat. 3) Diketahui perbedaan selisih tekananan darah sistolik atau diastolik sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok yang melakukan teknik pernapasan diafragma, pernapasan nostril alternatif dan kelompok kontrol.
5
METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif dengan rancangan penelitian kuasi eksperimen dan group comparison. Penelitian dilakukan pada tanggal 29 Juli 2013 sampai 30 Agustus 2013 di Puskesmas Sumur Batu. Data diperoleh dari pengukuran tekanan darah dengan menggunakan sphygmomanometer air raksa Riester NOVA Presameter dan lembar kuisioner yang berisi data demografi responden dan hasil pengukuran tekanan darah sebelum intervensi (setelah istirahat selama 10 menit) dan sesudah intervensi, masing-masing 3 kali pengukuran dengan jedah waktu 1 menit. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien dewasa penderita hipertensi yang datang berobat di puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat per bulan yaitu 180 kunjungan, 30 kunjungan pasien baru dan 150 kunjungan pasien lama. Setiap pasien lama melakukan kunjungan ke puskesmas rata-rata 3 kali per bulan, sehingga jumlah pasien lama adalah 150 kunjungan : 3 kali kunjungan = 50 pasien. Karena itu, jumlah populasi sumber adalah 30 orang pasien baru ditambah 50 pasien lama menjadi 80 orang. Berdasarkan tabel Krejcie, dari sample frame berjumlah 80 orang, diperlukan 66 orang responden untuk pengujian dengan pemilihan secara acak menggunakan aplikasi Microsoft Excel adalah 66 responden, 25 orang melakukan teknik pernapasan diafragma (TPD) selama 10 menit, 25 orang melakukan teknik pernapasan nostril alternatif (TPNA) selama 10 menit dan kelompok kontrol berjumlah 16 orang yang melakukan pernapasan normal selama 10 menit. Analisa data menggunakan SPSS 21, terdiri dari analisa univariat statitik deskriptif untuk mengetahui distribusi karakeristik responden dan uji beda parametrik dengan menggunakan uji t berpasangan dan uji One Way ANOVA dilengkapi analisis post hoc: Bonferroni dan Homogenity Subsets: Tukey dengan nilai signifikansi p<0,05 (Fajar, dkk, 2009 dan Santoso, 2009). Sebelum dilakukan uji beda parametrik, telah dilakukan uji normalitas dan uji varians atau homogenitas (Levene test) data tekanan darah terlebih dahulu dengan nilai signifikansi > 0,05 (Dahlan, 2008).
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Karakteristik Responden Berdasarkan tabel 1, sebagian besar responden penderita hipertensi di Puskesmas Sumur Batu berjenis kelamin perempuan (71,2%) dan berusia dewasa pertengahan (48,5%). Hal ini berkaitan dengan penurunan produksi estrogen saat menopause dan peningkatan elastisitas pembuluh darah seiring pertambahan usia. Sebagian besar responden memiliki BB berlebih (IMT≥23 kg/m2) yaitu 63,6%, sesuai dengan Black & Hawks (2009) yang 6
menyatakan bahwa peningkatan berat badan meningkatkan frekuensi hipertensi. Dari sisi sosial ekonomi, sebagian besar responden berpendidikan rendah (59,1%), sudah menikah (97%) dan tidak memiliki pekerjaan (87,9%). DeWit & Kumagai (2009) menyatakan bahwa hipertensi lebih sering terjadi pada kelompok sosial ekonomi rendah dan pendidikan yang kurang akibat stres yang ditimbulkan oleh ketiga faktor di atas. Sebagian besar responden tidak cemas (81,8%) karena responden sudah beradaptasi dengan lingkungan puskesmas dan kondisi penyakit. Responden yang sedang sulit tidur sebanyak 51,5%, sesuai dengan Sheps (2012) yang menyatakan lama waktu tidur kurang dari 6 jam di malam hari dapat meningkatkan tekanan darah akibat aktivasi sistim saraf simpatis dan gangguan pada irama sirkardian dan keseimbangan otonom. Pada pola pemeliharaan kesehatan, sebagian besar responden tidak merokok (87,9%), hanya 10,6% yang memiliki riwayat DM, mengkonsumsi medikasi antihipertensi (68,2%), obat penenang (6,1%) dan kontrasepsi oral (6,1%). Hasil ini menunjukkan bahwa sebagian besar responden sudah menjalankan pengobatan hipertensi dan modifikasi gaya hidup dengan optimal. Namun, perlu dilakukan identifikasi perokok pasif karena perokok pasif berpeluang 2,5-3,6 kali menderita hipertensi dibanding perokok aktif. Tabel 1 Distribusi Karakteristik Reponden Penderita Hipertensi di Puskesmas Sumur Batu, Kemayoran, Jakarta Pusat, Agustus 2013 Karakteristik
Ya N
%
n
Tidak %
Usia (tahun) Dewasa Muda (20-40) 4 6,1 Dewasa Pertengahan (41-60) 32 48,5 Dewasa Tua (>60) 30 45,5 Jenis Kelamin Laki-laki 19 28,8 Perempuan 47 71,2 Pendidikan Tinggi 27 40.9 Rendah 39 59.1 8 12,1 58 87,9 Pekerjaan 64 97 2 3 Menikah IMT BB Kurang 6 9,1 BB Nornal 18 27,3 BB Berlebih 42 63,6 8 12,1 58 87,9 Merokok 12 18,2 54 81,8 Cemas 34 51,5 32 48,5 Sulit Tidur 7 10,6 59 89,4 Riwayat DM 66 100 Gagal Jantung Medikasi Antihipertensi 45 68,2 21 31,8 Obat Penenang 4 6,1 62 93,9 Kontrasepsi oral 4 6,1 62 93,9 (Sumber: data primer yang sudah diolah)
7
Total N
%
4 32 30
6,1 48,5 45,5
19 47
28,8 71,2
27 39 66 66
40.9 59.1 100 100
6 18 42 66 66 66 66 66
9,1 27,3 63,6 100 100 100 100 100
66 66 66
100 100 100
Analisis Univariat Tekanan Darah Grafik 1 Distribusi Perubahan Rata-Rata Tekanan Darah Sistolik dan Diastolik Sebelum dan Sesudah Intervensi 149
148.45 147.25
147.625 144
89 87.09 84
144.64 139.73
139
136.9933
134 Rata-rata Pre 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ẋ TD sistolik ± SD TPD Ẋ TD sistolik ± SD TPNA
79
85.47 83.58
83.92 79.49
78.45
74 Rata-rata Pre
Rata-rata Post
Rata-rata Post
Ẋ TD diastolik ± SD TPD Ẋ TD diastolik ± SD TPNA Ẋ TD diastolik ± SD Kontrol
TPD
96%
TPNA
88%
Kontrol
44% 44%
4%
TD Sistoli Naik
28% 20% 4.00% 12.50% 8.00%
0%
TD Sistol Turun
44% 32%
TD Sistol Tetap
40% 36% 43.75%
37.50% 18.75%
TD Diastol Naik TD Diastol Turun TD Diastol Tetap
(Sumber: data primer yang sudah diolah) Ket: : Rata-rata; TD: Tekanan Darah; SD: Standar Deviasi; TPD: Teknik Pernapasan Diafragma; TPNA: Teknik Pernapasan Nostril Alternatif.
Dari grafik 1 terlihat bahwa penurunan tekanan darah sistolik lebih banyak pada kelompok TPNA dari 148,45 ± 16,76 (SD) mmHg sebelum perlakuan menjadi 139,73 ± 16,22 (SD) mmHg sesudah perlakuan dan total 96% responden mengalami penurunan TD sistolik, dan diikuti kelompok TPD dari 148,45 ± 16,76 (SD) mmHg sebelum perlakuan menjadi 139,73 ± 16,22 (SD) mmHg sesudah perlakuan dan total 88% responden mengalami penurunan TD sistolik. Dhungel & Sohal (2013) menyimpulkan bahwa ada hubungan bermakna antara siklus nasal, dominasi serebral dan aktivitas otonom sehingga pernapasan nostril alternatif dapat mempertahankan keseimbangan antara saraf simpatis dan parasimpatis, dan dapat menstabilkan tekanan darah. Menurut Izzo et al (2008), penurunan tekanan darah setelah melakukan teknik pernapasan diafragma berhubungan dengan penurunan aktivitas kemorefleks dan peningkatan sensitifitas baroreseptor pada nervus vagus, yang mengindikasikan perubahan keseimbangan otonom, dimana terjadi penurunan aktivitas simpatis sehingga tekanan darah menurun. 8
Sementara itu, grafik perubahan tekanan darah diastolik pada ketiga kelompok tidak menunjukkan perubahan yang berarti. Menurut peneliti, hal ini disebabkan oleh beberapa faktor selama penelitian antara lain, konsentrasi dan ketepatan melakukan teknik pernapasan diafragma dan nostril alternatif. Kenaikan tekanan darah diastolik lebih banyak terjadi pada kelompok TPD (28%) dan TPNA (20%) dibandingkan dengan kelompok kontrol (18,75%). Peneliti berpendapat bahwa perbedaan kenaikan tekanan darah diastolik disebabkan oleh perbedaan pompa pernapasan pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol serta ketidakstabilan tekanan darah responden akibat distraksi dari luar dan stres atau kecemasan yang sedang dialami. Responden pada kelompok perlakuan memerlukan energi lebih banyak untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi maksimal, dibandingkan dengan responden yang melakukan pernapasan biasa. Peningkatan kebutuhan energi ini menyebabkan peningkatan metabolisme yang dapat mempengaruhi peningkatan tekanan darah diastolik.
Hasil Uji Beda Berpasangan Tabel 2 Hasil Uji t Berpasangan TD Sistol dan Diastol Sebelum dan Sesudah Intervensi Perlakuan Teknik Pernapasan Diafragma Teknik Pernapasan Nostril Alternatif
Variabel Rata-Rata 144.6400 ±17.86314 TD Sistolik Pretest 136.6933± 19.01313 TD Sistolik Posttest -0.388955 ± 1.0785241 TD Diastolik Pretest -0.36235 ± 1.0467470 TD Diastolik Postest 148.4533 ± 3.35167 TD Sistolik Pretest 139.7333 ±3.24437 TD Sistolik Postest 0.322154 ±0.1423925 TD Diastolik Pretest 0.308840 ±0.1533332 TD Diastolik Postest (Sumber: data primer yang sudah diolah)
Nilai t
Nilai p
4.701
0.000
-0.353
0.727
6.955
0.000
0.221
0.827
Tabel 2 menunjukkan bahwa terjadi penurunan rata-rata tekanan darah sistolik sebelum dan sesudah perlakuan dari 144.6400±17.86314 mmHg menjadi 136.6933±19.01313 mmHg
pada
responden
yang
melakukan
teknik
pernapasan
diafragma,
dari
148.4533±3.35167 mmHg menjadi 139.7333±3.24437 mmHg pada responden yang melakukan teknik pernapasan nostril alternatif dengan nilai signifikansi masing-masing p = 0,000. Dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan bermakna antara tekanan darah sistolik sebelum dan sesudah melakukan teknik pernapasan diafragma atau pernapasan nostril alternatif. Sementara itu, tidak terjadi perubahan tekanan darah diastolik yang bermakna dengan nilai p = 0,727 (TPD) dan p = 0,827 (TPNA), sehingga disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara tekanan darah diastolik sebelum dan sesudah melakukan teknik pernapasan diafragma atau pernapasan nostril alternatif. 9
Tekanan sistolik adalah tekanan maksimal yang ditimbulkan pada arteri sewaktu darah disemprotkan ke dalam pembuluh tersebut selama ventrikel kiri berkontraksi, sedangkan tekanan diastolik adalah tekanan minimal di dalam arteri ketika darah mengalir ke luar menuju pembuluh darah yang lebih kecil di hilir saat ventrikel kiri berelaksasi (Sherwood, 2011). Karena itu, tekanan darah sistolik mengalami penurunan lebih banyak ketika seseorang melakukan teknik relaksasi pernapasan diafragma atau nostril alternatif dibandingkan dengan tekanan darah diastolik yang merupakan tekanan terendah saat jantung relaksasi.
Pembahasan Uji Beda Berpasangan Teknik Pernapasan Diafragma Menurut Izzo et al (2008), penurunan tekanan darah setelah melakukan teknik pernapasan diafragma berhubungan dengan penurunan aktivitas kemorefleks dan peningkatan sensitifitas baroreseptor pada nervus vagus, yang mengindikasikan perubahan keseimbangan otonom, dimana terjadi penurunan aktivitas simpatis. Penurunan aktivitas saraf simpatis menyebabkan penurunan curah jantung dan vasodilatasi arteri dan vena sehingga tekanan darah menurun (lihat bagan 1). Sensitifitas barorefleks arteri pada laju pernapasan 3-12 kali per menit, meningkat selama ekspirasi. Joseph et al (2005) juga menemukan bahwa pernapasan lambat (6 x/menit) menurunkan tekanan darah sistolik (p<0,05) dan peningkatan sensitifitas barorefleks dengan nilai p<0,01, tanpa menyebabkan hiperventilasi. Menurut The Harvard Medical School (2009), teknik pernapasan diafragma dapat dilakukan sebanyak 1 kali sehari dengan waktu 10-20 menit. Sementara itu, perbedaan tekanan darah diastolik yang tidak signifikan dikarenakan ketidaktepatan responden dalam melakukan teknik pernapasan diafragma. Ketidaktepatan dipengaruhi oleh faktor usia dan berat badan berlebih pada responden. Jika teknik pernapasan diafragma tidak dilakukan secara tepat maka aliran balik vena tidak mengalami penurunan bermakna sehingga volume diastol pun tidak mengalami perubahan dan tekanan darah diastolik pun tidak mengalami penurunan. Inspirasi yang tidak maksimal tidak dapat mempengaruh konsentrasi oksigen sehingga respon inhibisi pada kemoreseptor tidak maksimal. Selain itu, kurangnya regangan menyebabkan impuls yang dihasilkan oleh baroreseptor lebih sedikit, sehingga aktivitas parasimpatis tidak maksimal untuk dapat menurunkan tekanan darah diastolik.
10
Bagan 1. Mekanisme Fisiologis Penurunan Tekanan Darah pada Teknik Pernapasan Diafragma Pernapasan Diafragma
Peningkatan Intake O2 dan output CO2
Perubahan tekanan intratoraks
Penurunan aktivitas kemorefleks pada aorta dan arteri carotis
Peningkatan stimulus pada reseptor regangan kardiopulmonar
Peningkatan potensial baroreseptor pada sinus carotis dan arkus aorta
Peningkatan frekuensi lepas muatan di saraf aferen Penurunan impuls eksitatorik ke pusat kardiovaskular melalui nervus vagus
Impuls dibawa ke pusat kardiovaskular melalui nervus vagus
Penurunan aktivitas simpatis jantung dan saraf vasokonstriktor simpatis serta peningkatan aktivitas parasimpatis Penurunan kontraktilitas jantung dan isi sekuncup serta vasodilatasi arteriol dan vena Penurunan curah jantung dan resistensi perifer total
Penurunan Tekanan Darah
Penelitian Mori et al (2005) kriteria responden termasuk normotensi dan hipertensi sedangkan kriteria responden pada penelitian ini adalah hanya penderita hipertensi atau dengan riwayat hipertensi. Menurut peneliti, hal ini berpengaruh pada hasil penelitian karena secara umum penderita hipertensi sudah mengalami penurunan sensitifitas baroreseptor. Hal ini didukung teori Sherwood (2011) yang menyatakan bahwa baroreseptor tidak berespon untuk menurunkan tekanan darah kembali ke normal pada hipertensi karena telah beradaptasi atau ‘disetel ulang’, untuk bekerja pada tekanan yang lebih tinggi. Pada tekanan darah yang 11
terus-menerus tinggi, baroreseptor tetap berfungsi untuk mengatur tekanan darah tetapi reseptor ini mempertahankannya pada tingkat yang lebih tinggi. Karena itu, lebih sulit menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi dari pada normotensi.
Teknik Pernapasan Nostril Alternatif Mekanisme penurunan tekanan darah pada individu yang melakukan teknik pernapasan nostril alternatif sangat kompleks. Dhungel & Sohal (2013) menyimpulkan bahwa ada hubungan bermakna antara siklus nasal, dominasi serebral dan aktivitas otonom. Siklus nasal ini berhubungan dengan dominasi serebral. Ketika salah satu lubang hidung mendominasi maka hemisfer kontra lateral akan teraktivasi. Bernapas melalui nostril kanan yang melalui spinal kanan dan berhubungan dengan hemisfer serebral kiri menyebabkan peningkatan stimulasi sistem saraf simpatik. Sementara itu, pernapasan melalui nostril kiri yang melaui spinal kiri dan berhubungan langsung dengan hemisfer serebral kanan yang merangsang kerja saraf parasimpatik, sehingga tubuh akan mengalami relaksasi. Karena itu, bernapas dengan kedua lubang hidung atau dikenal dengan teknik pernapasan nostril alternatif dapat menyeimbangkan aktivitas saraf simpatis dan parasimpatis, sehingga dapat menstabilkan tekanan darah. Sementara itu, penyebab tidak adanya perbedaan tekanan darah diastolik sebelum dan sesudah melakukan teknik pernapasan nostril alternatif pada penelitian ini adalah konsentrasi yang kurang dan usia responden yang sudah lanjut. Desain ruangan yang kecil dan tidak kedap suara juga mempengaruhi konsentrasi responden selama perlakuan. Peneliti berasumsi bahwa konsentrasi yang kurang juga mempengaruhi mekanisme relaksasi selama melakukan teknik pernapasan nostril alternatif yang melibatkan kombinasi yang kompleks antara siklus nasal, dominasi hemisfer atau aktivitas otonom (sistem saraf simpatis dan parasimpatis). Untuk membuktikan asumsi tersebut, diperlukan penelitian lebih lanjut mengenai pengaruh konsentrasi terhadap efektivitas teknik pernapasan nostril alternatif pada perubahan tekanan darah penderita hipertensi. Faktor usia responden berkaitan dengan penurunan elastisitas pembuluh darah, penurunan transmisi impuls dan penurunan daya ingat. Penurunan fungsi tersebut berpengaruh pada aktivitas relaksasi dan perubahan tekanan darah dalam penelitian ini, yaitu mekanisme kombinasi siklus nasal, hemisfer serebri dan aktivitas otonom. Akibatnya adalah tidak terjadi penurunan tekanan darah diastolik yang bermakna.
12
Hasil dan Pembahasan Uji One Way ANOVA Tabel. 3 Hasil Uji one way ANOVA dan analisa post hoc: Bonferroni Bonferroni Perlakuan Sig TPD 1.000 TPNA Kontrol 0.000 Rata-rata selisih TPNA 1.000 TD Sistolik pretest 10.717 TPD 0.000 Kontrol 0.001 dan posttest TPNA 0.000 Kontrol TPD 0.001 TPD 1.000 TPNA Kontrol 1.000 Rata-rata selisih TPNA 1.000 TD Diastolik 0.465 0.630 TPD pretest dan Kontrol 1.000 posttest TPNA 1.000 Kontrol TPD 1.000 (Sumber: data primer yang sudah diolah) Ket: TPNA=Teknik Pernapasan Nostril Alternatif, TPD=Teknik Pernapasan Diafragma Nilai F
Nilai p
Perlakuan
Data tabel 3 menunjukkan bahwa perbedaan rata-rata selisih tekanan darah sistolik sebelum dan sesudah perlakuan antara ketiga kelompok memiliki nilai signifikansi p = 0,000; berarti ada perbedaan bermakna rata-rata selisih tekanan darah sistolik sebelum dan sesudah perlakuan antara responden yang melakukan teknik pernapasan diafragma, teknik pernapasan nostril alternatif dan kelompok kontrol. Perbedaan terletak antara teknik pernapasan nostril alternatif dan kelompok kontrol yang melakukan teknik pernapasan biasa dengan nilai signifikansi p = 0,000 dan teknik pernapasan diafragma dan pernapasan biasa dengan nilai signifikansi p = 0,001. Perbedaan antara kelompok kontrol dan kelompok perlakuan ini dikarenakan perbedaan mekanisme fisiologis yang terjadi selama 10 menit perlakuan. Pada kelompok perlakuan yaitu teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril alternatif, terjadi peningkatan mekanisme refleks pada baroreseptor serta penurunan aktivitas kemorefleks dan kombinasi antara siklus nasal, hemisfer otak dan aktivitas otonom dalam durasi 10 menit sehingga terjadi penurnan tekanan darah sistolik. Sementara itu, pada kelompok kontrol yang melakukan pernapasan biasa, terjadi mekanisme barorefleks dan kemorefleks pada ambang tekanan yang telah diadaptasi oleh tubuh. Kelompok pernapasan biasa juga mengalami kombinasi siklus nasal, dominasi serebral dan aktivitas otonom, tetapi dalam durasi yang lebih lama yaitu 30 menit sampai 3 jam sesuai dengan lamanya siklus nasal. Akibatnya tidak terjadi perubahan tekanan darah sistolik yang berarti. Data tabel 3 juga menunjukkan bahwa perbedaan rata-rata selisih tekanan darah diastolik sebelum dan sesudah perlakuan antara ketiga kelompok memiliki nilai signifikansi p = 0,875; berarti tidak ada perbedaan bermakna rata-rata tekanan darah diastolik sebelum dan 13
sesudah perlakuan antara responden yang melakukan teknik pernapasan diafragma, teknik pernapasan nostril alternatif dan kelompok kontrol. Hasil ini sesuai dengan hasil uji beda berpasangan pada tekanan darah diastolik sebelum dan sesudah perlakuan yang menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna. Hal ini dikarenakan berbagai faktor, antara lain usia responden, Indeks Massa Tubuh, konsentrasi dan ketepatan melakukan teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril alternatif. Selain itu, tekanan darah diastolik merupakan tekanan darah terendah saat jantung berelaksasi sehingga penurunan tekanan darah diastolik saat dilakukan teknik relaksasi pernapasan tidak sebanyak penurunan tekanan darah sistolik. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Karakteristik responden penderita hipertensi di puskesmas kelurahan Sumur Batu, Kemayoran adalah 71,2% perempuan, 48,5% berusia dewasa pertengahan (40-60 tahun) dan 45,5% berusia dewasa tua (>60 tahun), 87,9% tidak bekerja, 59,1% memiliki pendidikan rendah, 97% sudah menikah, 63,60% memiliki berat badan berlebih (IMT > 23 kg/m2), 87,9% tidak merokok, 18,2% sedang cemas berat, 51,5% sedang sulit tidur, 10,6% memiliki riwayat diabetes mellitus, 6,10 % mengkonsumsi obat penenang, 6,10% mengkonsumsi pil KB, dan 68,20% mengkonsumsi obat antihipertensi. Hasil uji t berpasangan dan uji one way ANOVA menunjukkan bahwa baik teknik pernapasan diafragma maupun teknik pernapasan nostril alternatif terbukti efektif menurunkan tekanan darah sistolik dengan nilai p = 0,000; tetapi tidak efektif menurunkan tekanan darah diastolik dengan nilai p > 0,05.
Saran Masyarakat penderita hipertensi dapat menerapkan teknik pernapasan diafragma atau pernapasan nostril alternatif sebagai pendamping terapi farmakologi yang sedang dijalani, dengan tujuan untuk membantu menurunkan dan menstabilkan tekanan darah. Untuk memperoleh hasil yang maksimal, kedua teknik ini harus dilakukan dengan konsentrasi yang baik secara rutin setiap hari pada kondisi lingkungan yang tenang dan nyaman. Sesuai hasil penelitian ini, teknik pernapasan diafragma dan teknik pernapasan nostril alternatif dapat dilakukan setiap hari selama 10 menit. Sebaiknya dilakukan saat bangun tidur setiap pagi untuk mendapatkan efek relaksasi yang maksimal serta memperoleh energi baru sebelum memulai aktivitas.
14
Pihak Puskesmas dapat melakukan penyuluhan dan pendidikan kesehatan secara berkala serta membagi leaflet mengenai hasil-hasil penelitian terbaru khususnya dalam hal pengobatan hipertensi secara non-farmakologi, seperti teknik pernapasan nostril alternatif dan pernapasan diafragma serta teknik relaksasi lainnya dan menyediakan satu ruangan khusus yang nyaman dan kedap suara sebagai tempat latihan teknik relaksasi pernapasan diafragma dan nostril alternatif bagi para penderita hipertensi. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber bahan ajar dalam perkuliahan dan praktik keperawatan khususnya mengenai penatalaksanaan hipertensi non-farmakologi untuk mendukung praktik keperawatan yang berlandaskan hasil penelitian (evidence-based practice). Peneliti selanjutnya dapat meneliti lebih dalam mengenai efektivitas teknik pernapasan diafragma dan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi dalam jangka waktu yang lebih lama, misalnya selama 4 – 8 minggu, serta melakukan kontrol pada beberapa variabel seperti usia, jenis kelamin, IMT, dan kebiasaan merokok, pengaruh dari beberapa variabel lain seperti konsentrasi, usia, posisi duduk, berbaring dan pompa pernapasan pada efektivitas teknik pernapasan diafragma dan pernapasan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi, efektivitas teknik pernapasan nostril kiri, pernapasan nostril kanan, dan pernapasan nostril alternatif terhadap perubahan tekanan darah penderita hipertensi, serta perbedaan sensitifitas barorefleks pada penderita hipertensi yang melakukan teknik pernapasan diafragma, pernapasan nostril alternatif dan kelompok kontrol.
DAFTAR PUSTAKA American Heart Association. (2013). Heart Disease and Stroke Statistic – 2013 Update. Diperoleh dari http://circ.ahajournals.org pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 07:50. Anonim. (2003). Health Hint: Breathing Exercise. Diperoleh dari http://www.amsa.org/healingthehealer/breathing.cfm pada tanggal 6 Juni 2013 pukul 21:20. . (2008). Diaphragm Function: Diaphragmatic Breathing Benefit. Diperoleh dari http://www.normalbreathing.com/learn-8-diaphragmatic-breathing.php pada tanggal 6 Juni 2013 pukul 21:00. . (2013). Hati-Hati dengan Ancaman Hipertensi. Diperoleh dari http://www.suarapembaruan.com/home/hati-hati-dengan-ancamanhipertensi/ 33451 pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 06:05. .(2014). Tingkat Pendidikan Pengaruhi Daya Tahan Stres. Diperoleh dari http://www.pelita.or.id/baca.php?id=32220 pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 21.05. Ashari, Aziz. (2011). Perokok Pasif Sebagai Faktor Risiko Hipertensi pada Wanita Usia 4070 Tahun di Wilayah Kerja Puskesmas Tlogosari Kulon Kota Semarang. Diperoleh 15
dari http://eprints.undip.ac.id/34830/1/4074.pdf pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 21.30. Bateman, Brian T. et al. (2012). Hypertension in Women of Reproductive Age in the United States: NHANES 1999-2008. Plos One. Volume 7. Issue 4. Diperoleh dari www.ebscohost.com pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 11:40. Behram, dkk. (1999). Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 2. Jakarta: EGC. Black, M. J & Hawks, J. H. (2009). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for Positive Outcome. Eight Edition. USA: Elsevier Inc. Body Mind Yoga. (2010). Alternate Nostril Breathing: Nadi Sodhana. Diperoleh dari http://www.bodymindyogaperth.com.au/wpcontent/uploads/2011/09/Alternatenostrilbreathing-info-sheet.pdf pada tanggal 6 Juni 2013 pukul 20:00. Brealey, Erica. (2002). Menghilangkan Stres dalam 10 Menit. Alih Bahasa Sara C. Simanjuntak. Batam: Karisma Publishing Group. Brunner & Suddarth (2004). Textbook of Medical Surgical Nursing. Tenth Edition. Philadelphia : JB Lippincott Company. Bunga, Asnet Leo & Emiliana Tarigan. (2011). Panduan Riset Keperawatan Program S1 Keperawatan. Jakarta: STIK Sint Carolus. Cheung et al. (2005). The Relationship between Hypertension and Anxiety or Depression in Hongkong Chinese. Clinical Cardiology, Vol. 10 (1): 21-24. Craven, Ruth F. & Constance J. Hirnle. (2009). Fundamentals of Nursing: Human Health and Function. Sixth Edition. New York: Lippincott Williams & Wilkins. Dahlan, M. Sopiyudin. (2008). Statistik untuk Kedokteran dan Kesehatan. Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika. Darmabrata, Wahjadi. (2003). Psikiatri Forensik. Editor Adhi W. N. Jakarta: EGC. Departemen Kesehatan. (2006). Pharmaceutical Care untuk Penyakit Hipertensi. Jakarta: Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depertaemen Kesehatan. DeWit & Kumagai. (2013). Medical Surgical Nursing: Concepts & Practice. Second Edition. St. Louis Missouri: Saunders Elsevier. Dhungel & Sohal. (2013). Physiology of Nostril Breathing Exercises and Its Probable Relation with Nostril and Cerebral Dominance: A Theoretical Research on Literature. Janaki Medical College Journal of Medical Sciences. Vol. 1 (1):38-47. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. (2013). Hipertensi Merupakan Faktor Risiko Utama Penyebab Kematian Akibat PTM di Dunia. Diperoleh dari http://pppl.depkes.go.id/berita?id=965 pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 20:10. . (2013). Perkembangan Penyakit Hipertensi di Indonesia. Diperoleh dari http://pppl.depkes.go.id/focus?id=958 pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 20:00. Dirjen Pengendalian Penyakit Tidak Menular. (2008). Pedoman Teknis Penemuan dan Tata Laksana Hipertensi. Dirjen PP dan PL Depkes RI. Dwiputri, Agustine. (2014). Perkawinan Sumber Stres?. Diperoleh dari http://forum.kompas.com/love-talk/16027-perkawinan-sumber-stres.html pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 21.00. Fajar, Ibnu, dkk. (2009). Statistika untuk Praktisi Kesehatan. Edisi Pertama. Yogyakarta: Graha Ilmu. Frawley, David. (2005). Neti: Healing Secrets of Yoga and Aryuveda. First Edition. USA: Lotus Press. Gangwisch et al. (2006). Short Sleep Duration as A Risk Factor for Hypertension: Analyses of the First National Health and Nutrition Examination Survey. Hypertension: Journal of American Heart Association, Volume 47: 833-839
16
Greenberg, Melanie. (2011). Preserving Mental Health During Unemployment. Diperoleh dari http://www.psychologytoday.com/blog/the-mindful-selfexpress/201110/preserv ing-mental-health-during-unemployment pada tanggal 22 Maret 2014 pukul 21.00. Harvard Medical School. (2009). Take A Deep Breath. Diperoleh dari http://www.health.harvard.edu/newsletters/Harvard_Mental_Health_Letter/2009/May /Take-a-deep-breath pada tanggal 12 Juni 2013 pukul 23:40. Hartono. (2007). Stres & Stroke. Yogyakarta: Kanisius. Ignatavicius, Donna D. & M. Linda Workman. (2010). Medical Surgical Nursing: PatientCentered Collaborative Care. 6th Edition. St. Louis Missouri: Saunders Elsevier. Izzo, Joseph, Domenic Sica & Henry Black. (2008). Hypertension Primer: The Essential of High Blood Pressure. Edisi 4. USA: Lippincot William & Wilkins. Jain, Nindhi, Srivastava & Anil Singhal. (2005). Influence of Alternate Nostril Breathing on Cardiorespiratory and Autonomic Function in Healthy Young Adult. Indian Journal of Physiology Pharmacology. Volume 49, No 4, halaman 475-483. Joseph, Chacko et al. (2005). Slow Breathing Improves Arterial Baroreflex Sensitivity and Decreases Blood Pressure in Essential Hypertension. Hypertension (American Heart Association). Volume 46, Halaman 714 – 718. KBBI Daring. (2013). Kamus Besar Bahasa Indonesia Online. Diperoleh dari http://kbbi.web.id/ pada tanggal 16 Juni 2013 pukul 14:00. Koay, Jaqueline & Theodora Barenholtz. (2009). The Science & Philosophy of Teaching Yoga & Yoga Therapy. USA: SUN YOGA/Yoga Sense. Kozier, B. et all. (2010). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, & Praktik. Edisi 7, volume 2. Jakarta: EGC. Laporan Bulanan BP Umum Puskesmas Kelurahan Sumur Batu Bulan April 3013. Laporan Bulanan BP Umum Puskesmas Kelurahan Sumur Batu Bulan Mei 2013. Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Sumur Batu Tahun 2012. Laporan Tahunan Puskesmas Kelurahan Sumur Batu Tahun 2013. Lestari, wita. (April 2013). Silent Killer, 80 % Hipertensi Tanpa Gejala. Diperoleh dari http://www.jurnas.com/news/88003/%3Cem%3ESilent_Killer,%3Cem%3E80Persen Hipertensi_Tanpa_Gejala/1/Sosial_Budaya/Kesehatan pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 07:55. Lewis, Mantik Sharon et al. (2007). Medical Surgical Nursing Assessment and Management of Clinical Problem. Seventh Edition. Elsevier. Manafe, Dina. (2013). Pahami dan Obati Hipertensi Sebelum Terlambat. Suara Pembaruan. Periode 7–13 Maret 2013, Halaman 30–31. Diperoleh dari http://www.suara pembaruan.com/pages/epaper/2013/03/10/files/assets/basichtml/page30.html pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 06:00. Mayo Clinic. (2005). Hipertensi: Mengatasi Tekanan Darah Tinggi. Alih Bahasa Meita Tjandrasa. Jakarta: Intisari Mediatama. McGonigal, Kelly. (2009). Yoga for Pain Relief. USA: New Harbinger Publication. Mori et al. (2005). How Does Deep Breathing Affect Office Blood Pressure and Pulse Rate. Hypertension Research. Volume 28. Halaman 499-504. Naik, Anshuman, DA Biswas & Shashikala Patel. (2011). Effect of Left Nostril Breathing in Hypertensives. Journal Indian Academy of Clinical Medicine. Volume 13 (1), Halaman 15 – 17. NANDA International. (2012). NANDA Diagnosa Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC. National Safety Council. (2003). Manajemen Stres. Alih Bahasa Palupi Widyastuti. Jakarta: EGC.
17
Notoatmodjo, Soekidjo. (2010). Metode Penelitian Kesehatan. Edisi ke 4. Jakarta: Rineka Cipta. Nursalam. (2008). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pedomamn Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Oxorn & William. (2010). Ilmu Kebidanan: Patologi dan Fisiologi Persalinan. Edisi 1. Yogyakarta: Andi Offset. Park, Hyejin & Kisok Kim. (2013). Association Between Oral Contraceptive Use and Risk of Hypertension and Prehypertension in a Cross-sectional Study of Korean Women. BMC Women’s Health, Volume 13: 39-45. Pengelly & Morris. (2012). Blood Pressures in Subjects for Life Assurance Medical Examination and The Effect of Ten Minutes Recumbent Rest. The Journal Of The Royal College Of Physicians Of Edinburgh. Vol. 42 (3), hal. 205-210. Diperoleh dari http://web.ebscohost.com pada tanggal 12 Juli 2013 pukul 11:00. Polit, Denise F., Cheryl T. Beck & B.P. Hungler. (2002). Essential of Nursing Research:Methods, Appraisal and Utilization. Edisi 5. USA: Lippincont William and Wilkins. Potter & Perry. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC Buku Kedoketeran. Prabowo, Irfan. (2012). Teknik Relaksasi dan Desensititasi Sistematis. Diperoleh dari http://irvanhavefun.blogspot.com/2012/03/teknik-relaksasi-dandesensititasi.html pada tanggal 9 Juni 2013 pukul 20:00. Reeder et al. (2011). Keperawatan Maternitas: Kesehatan Wanita, Bayi dan Keluarga. Edisi 18. Jakarta: EGC. Sala et al. (2006). How long shall the patient rest before clinic blood pressure measurement. American Journal of Hypertension. Volume 19 (7), halaman 713-717. Diperoleh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16814126 pada tanggal 12 Juli 2013 pukul 11:00. Sanif, Edial. (2009). Hipertensi Pada Wanita. Diperoleh dari http://www.jantunghipertensi.com/hipertensi/78.html pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 18:30. Santoso, Singgih. (2009). Paduan Lengkap Menguasai Statistik dengan SPSS 17. Jakarta: PT Elex Media Komputindo. Saputra, Bima Adi. (2013). Pengaruh Teknik Relaksasi Pernapasan Diafragma Terhadap Tekanan Darah pada Lansia dengan Hipertensi Primer di Unit Rehabilitasi Sosial Wening Wardoyo Ungaran. STIKES Ngudi Waluyo Ungaran. Diperoleh dari http://perpusnwu.web.id/karyailmiah/shared/ biblioview.php?resource_id=2841&tab=opac pada tanggal 6 Juni 2013 pukul 09:35. Seksi Survailans Sudin Kesehatan Masyarakat DKI Jakarta. (2013). Data Tabular dari STP Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat Periode Januari – Mei 2013. Diperoleh dari http://www.surveilans-dinkesdki.net/ pada tanggal 31 Mei 2013 pukul 10:00. Sheerwood, Lauralee. (2011). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 6. Jakarta: EGC. Sheps, Sheldon G. (2012). Sleep Deprivation: A Cause of High Blood Pressure? Diperoleh dari http://www.mayoclinic.com/health/sleep-deprivation/ AN01344 pada tanggal 23 Juli 2013 pukul 00:53. Siahaan, Hotma Uli. (2007). Pengaruh Kombinasi Pernapasan Ritmik dan Mendengarkan Alunan Musik Klasik terhadap Penurunan Tekanan Darah Penderita Hipertensi di Pelayanan Kesehatan Kota Tangerang. Skripsi tidak diterbitkan. STIK Sint Carolus.
18
Smith, Jonathan C. (2005). Relaxation, Meditation and Mindfulness: A Mental Health Practitioner’s Guide to New and Traditional Approaches. New York: Springer Publishing Company. Snyder, Mariah & Ruth Lindquist. (2010). Complementary Alternative Therapies in Nursing. New York: Springer Publishing Company. Suryani & Cokorda Bagus. (2008). Hidup Bahagia: Perjuangan Melawan Kegelapan. Edisi Pertama. Jakarta: Pustaka Obor Populer. Tawaang, Elrita, Mulyadi & Henry Palandeng. (2013). Pengaruh Teknik Relaksasi Napas Dalam terhadap Penurunan Tekanan Darah pada Pasien Hipertensi Sedang-Berat di Ruang Irina C BLU Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. E-Journal Keperawatan, Vol 1 No. 1. Telles, Shirley et al. (2012). Blood Pressure and Purdue Pegboard Scores in Individuals with Hypertension After Alternate Nostril Breathing, Breath Awareness and No Intervention. Medical Science Monitor. Volume 19, Halaman 61 – 66. Tim Mata Ajar Keperawatan Dasar. (2007). Prosedur Keterampilan Klinik Keperawatan Dasar. Edisi Pertama. Jakarta: STIK Sint Carolus. Udjianti, Wajan Juni. (2010). Keperawatan Kardiovaskular. Jakarta: Salemba Medika. Videbeck, Sheila L. (2008). Buku Ajar Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC. Wan Asrul, A. (2010). Analisis Peningkatan Kejadian Hipertensi di Puskesmas Serasan, Skripsi tidak diterbitkan, Program Sarjana Kesehatan Masyarakat, Pekanbaru. World Heart Organization. (2012). World Health Statistic 2012. Switzerland: WHO. Diperoleh dari www.who.int pada tanggal 20 April 2013 pukul 10:09. . (2013). A Global Brief on Hypertension: Silent Killer, Global Public Health Crisis, World Health Day 2013. Switzerland: WHO. Diperoleh dari www.who.int pada tanggal 29 Mei 2013 pukul 11:00.
19
