OLEH ADE WINATA NIM TESIS

PERBANDINGAN KOMBINASI KETOROLAK 30 mg DAN FENTANYL PATCH 12,5 µg/ JAM , KETOROLAK 30 mg DAN FENTANYL PATCH 25 µg/JAM, KETOROLAK 30 mg DAN PLACEBO PATCH UNTUK PENATALAKSANAAN NYERI SETELAH PEMBEDAHAN LAPARATOMI OLEH ADE WINATA NIM 077114005

TESIS

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS - I DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2011

Universitas Sumatera Utara

PERBANDINGAN KOMBINASI KETOROLAK 30 Mg DAN FENTANYL PATCH 12,5 µg/ JAM , KETOROLAK 30 Mg DAN FENTANYL PATCH 25 µg/JAM, KETOROLAK 30 Mg DAN PLACEBO PATCH UNTUK PENATALAKSANAAN NYERI SETELAH PEMBEDAHAN LAPARATOMI

TESIS

Oleh ADE WINATA NIM 077114005

Pembimbing I

: Prof. dr. ACHSANUDDIN HANAFIE,SpAn.KIC

Pembimbing II

: dr. YUTU SOLIHAT,SpAn.KAKV

Tesis Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN 2011




Kata Pengantar

Dengan Bismillahirrahmanirrahim, Alhamdulillahirobbil’alamin, Saya sampaikan rasa syukur kehadirat Allah SWT karena dengan rahmat dan karuniaNya, saya berkesempatan membuat laporan hasil penelitian ini sebagai salah satu syarat untuk memperoleh spesialis dalam bidang Anestesiologi dan Terapi intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP H. Adam Malik Medan. Saya menyadari bahwa tulisan ini mungkin jauh dari sempurna baik isi maupun bahasannya, namun demikian Saya berharap bahwa tulisan ini dapat menambah perbendaharaan bacaan tentang Perbandingan Kombinasi Ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µG/jam, Ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 25 µG/jam, Ketorolak 30 mg dan placebo patch untuk Penatalaksanaan Nyeri setelah Pembedahan Laparatomi. Dengan telah berakhirnya masa pendidikan, pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankan saya menyampaikan penghargaan dan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada: Dengan penuh rasa hormat saya mengucapkan terimakasih dan penghargaan

yang

setinggi-tingginya

kepada

Prof.dr.Achsanuddin

Hanafie,SpAn.KIC dan dr. Yutu Solihat, SpAn.KAKV sebagai pembimbing tesis Saya, yang telah banyak memberikan petunjuk, perhatian serta bimbingan sehingga Saya dapat menyelesaikan tesis ini tepat pada waktunya. Yang Terhormat Prof.dr. Achsanuddin Hanafie,SpAn.KIC sebagai Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik, dr. Hasanul Arifin,SpAn. KAP.KIC sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi intensif, Dr.dr. Nazaruddin Umar SpAn, KNA sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi intensif, dr. Akhyar H. Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi intensif yang telah banyak memberikan petunjuk, pengarahan serta nasehat dan keikhlasan telah mendidik selama Saya menjalani penelitian ini.


Yang terhormat Guru saya dijajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution SpAn. KIC, dr. H. Chairul M. Mursin, SpAn, dr. Asmin Lubis DAF, SpAn, KAP. KMN, dr. Nadi Zaini Bakri, SpAn, dr. Soejat Harto, SpAn, dr. Muhammad AR, SpAn, dr. Veronica H.Y, SpAn. KIC, dr. Tjahaya Indra Utama, SpAn, dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn, dr. Walman Sitohang, SpAn, dr. Tumbur, SpAn, dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn, dr. Dadik W Wijaya, SpAn, dr. M. Ihsan, SpAn, dan dr. Guido M Solihin, SpAn, yang telah banyak memberikan bimbingan dalam bidang ilmu pengetahuan di Bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, baik secara teori maupun keterampilan sehingga menimbulkan rasa percaya diri baik dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Ucapan terima kasih Saya berikan kepada dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, yang telah meluangkan waktu dan ilmunya sebagai pembimbing metode penelitian dan analisa statistik pada penelitian yang banyak memberikan masukan, arahan, kritikan demi laporan penelitian ini. Sembah sujud, rasa syukur dan terima kasih yang tak terhingga saya sembahkan kepada kedua orang tua saya tercinta, yang mulia Ayahanda Azwar Aziz dan ibunda Rafiah, Amd yang dengan segala daya upaya telah mengasuh, membesarkan dan membimbing dengan penuh kasih sayang semenjak kecil hingga saya dewasa agar menjadi anak yang berbakti kepada kepada orang tua, agama, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kehadirat Allah SWT ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka sebagaimana mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terima kasih juga saya tujukan kepada adik-adik saya, Andi Arfian, SH, Briptu Aulia Al Hadi, Wulandari Sari Putri, SE, yang telah memberikan dorongan semangat selama saya menjalani pendidikan ini. Yang terhormat kedua mertua saya, Ir. Sayuti Lubis dan Rosyidah Iramawaty Nasution, AmD, SKM, serta abang-abang dan adik ipar yang telah


memberikan dorongan semangat kepada Saya sehingga laporan penelitian dapat selesai. Kepada istriku tercinta dr. Lestari Ramora Lubis dan anak-anakku tersayang Faqih Alkhairi Winata dan Maghfira Nahja Alfaqiha Winata yang selalu menyayangi serta dengan penuh cinta kasih mendampingi saya selama ini. Tiada kata yang lebih indah yang dapat diucapkan selain ucapan terimakasih yang setulus- tulusnya atas pengorbanan, kesabaran, ketabahan dan dorongan semangat yang tiada henti-hentinya sehingga dengan ridho Allah SWT akhirnya kita sampai pada saat yang berbahagia ini. Kepada seluruh kerabat dan handai taulan yang tidak dapat Saya sebutkan satu persatu, yang telah memberikan bantuan, saya ucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya. Yang tercinta teman-teman sejawat peserta pendidikan keahlian Anestesiologi dan Terapi intensif terutama dr. M. Jalaluddin A Chalil, dr. Irfan Hamdani, dr. Ricky Tarigan, dr. Teguh Ismanto, dr. Ade Fitriani, dr. Edlin, dr. Andriamuri P Lubis, dr. Dwi Lunarta S, dan teman-teman yang lain yang tidak bisa Saya sebutkan namanya di sini, yang telah bersama-sama baik dalam suka maupun duka, saling membantu sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Allah SWT selalu memberkahi kita semua. Kepada paramedis dan karyawan Departemen Ilmu Anestesiologi dan Terapi intensif FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan, RSU dr. Pirngadi Medan, RSU H. Mina Medan, dan RS Kodam I Bukit Barisan Medan yang telah banyak membantu dan banyak bekerja sama selama saya menjalani penelitian ini.


Akhirnya izinkanlah saya mohon maaf yang setulus-tulusnya atas kesalahan dan kekurangan selama mengikuti pendidikan ini, Semoga segala bantuan, dorongan, petunjuk yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT, Yang Maha Pengasih, Maha Pemurah dan Maha Penyayang. Amin, Amin Ya Rabbal’alamin. Medan,

Januari 2011

Penulis

dr Ade Winata


DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................ I DAFTAR ISI..........................................................................................................V DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... IX DAFTAR TABEL................................................................................................ IX DAFTAR GRAFIK.............................................................................................. IX DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................X ABSTRAK ........................................................................................................... XI ABSTRACT.......................................................................................................XIII BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1 1.1 Latar Belakang...............................................................................................1 1.2

Rumusan Masalah..........................................................................................4

1.3

Hipotesa .........................................................................................................5

1.4

Tujuan Penelitian...........................................................................................5

1.4.1 Tujuan Umum................................................................................................5 1.4.2 Tujuan Khusus ...............................................................................................5 1.5

Manfaat penelitian .........................................................................................5

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................6 2.1 Fisiologi Nyeri...............................................................................................6 2.2

Mekanisme Nyeri ..........................................................................................7

2.2.1 Sensitisasi perifer...........................................................................................9 2.2.2 Sensitisasi sentral.........................................................................................10 2.3

Nosiseptor....................................................................................................12

2.4

Perjalanan Nyeri ..........................................................................................12

2.5

Sistem Descending ......................................................................................13

2.5.1 Sistem opioid ...............................................................................................14


2.5.2 Sistem noradrenergik...................................................................................14 2.5.3 Sistem serotonergik .....................................................................................14 2.5.4 Komponen dari Analgesia Descending .......................................................14 2.5.5 Proyeksi ke Dorsal Horn.............................................................................15 2.6

Analgesia Preemptif ....................................................................................15

2.7

Analgesia Preventif......................................................................................15

2.8

Mekanisme Kerja Obat Analgetik ...............................................................17

2.9

Farmakologi obat AINS...............................................................................17

2.10 Peranan Prostaglandin .................................................................................17 2.11 Enzim Cyclooxygenase (COX)....................................................................18 2.12 Ketorolak .....................................................................................................21 2.12.1 Farmakokinetik .......................................................................................22 2.12.2 Farmakodinamik .....................................................................................22 2.12.3 Efek Samping..........................................................................................23 2.13 Fentanyl Patch ............................................................................................24 2.13.1Komponen dan Struktur Sistim...................................................................25 2.13.2Farmakokinetik Fentanyl Patch..................................................................26 2.13.3Farmakodinamik Fentanyl Patch................................................................26 2.14 Laparotomi...................................................................................................27 2.15 Instrumen Pengukur Nyeri...........................................................................27 2.16 Kerangka Konsep ........................................................................................29 BAB 3 METODE PENELITIAN .........................................................................30 3.1 Desain ..........................................................................................................30 3.2

Tempat dan Waktu.......................................................................................30


3.2.1 Tempat .........................................................................................................30 3.2.2 Waktu...........................................................................................................30 3.3

Populasi dan sampel ....................................................................................30

3.3.1 Populasi .......................................................................................................30 3.3.2 Sampel .........................................................................................................30 3.4

Kriteria inklusi, eksklusi dan putus uji ........................................................30

3.4.1 Kriteria inklusi.............................................................................................30 3.4.2 Kriteria Ekslusi ............................................................................................31 3.4.3 Kriteria putus uji..........................................................................................31 3.5

Besar Sampel ...............................................................................................31

3.6

Cara Kerja....................................................................................................32

3.6.1 Persiapan Pasien dan Obat...........................................................................32 3.6.2 Pelaksanaan Penelitian ................................................................................32 3.7

Kerangka kerja.............................................................................................36

3.8

Identifikasi Variabel ....................................................................................37

3.8.1 Variabel bebas : ...........................................................................................37 3.8.2 Variabel tergantung : ...................................................................................37 3.9

Rencana manajemen dan analisis data........................................................37

3.10 Alat dan bahan .............................................................................................38 3.10.1Alat yang digunakan ...................................................................................38 3.10.2Bahan yang digunakan ................................................................................38 3.11 Definisi operasional .....................................................................................39 3.12 Masalah Etika ..............................................................................................40


BAB 4 HASIL PENELITIAN ..............................................................................41 4.1 Karakteristik UMUM ..................................................................................41 4.2

TINGKAT Pendidikan dan Suku ................................................................42

4.3

Jenis Operasi................................................................................................43

4.4

Lama Anestesi dan PS-ASA........................................................................44

4.5

Karakteristik Klinis Hemodinamik Berdasarkan Waktu Pengamatan.........45

4.6

Karakteristik Nilai VAS pada Ketiga Kelompok ........................................47

4.7

Efek Samping ..............................................................................................48

BAB 5 PEMBAHASAN .......................................................................................49 5.1 Gambaran Umum ........................................................................................49 5.2

Perubahan Nilai VAS ..................................................................................49

BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ................................................................52 6.1 KESIMPULAN ...........................................................................................52 6.2

SARAN........................................................................................................52

DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................53


DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Sensitisasi yang menyebabkan hiperalgesia dan allodinia..................10 Gambar 2. Skematik preemptif analgesik dengan penekanan pada pencegahan sensitisasi sistem saraf selama perioperatif..........................................1 Gambar 3. Tempat kerja obat analgetik27 ...............................................................1 Gambar 4. Pengaruh AINS dan Kortikosteroid25..................................................21 Gambar 5. Rumus Bangun Ketorolak ...................................................................24 Gambar 7. Skematis Fentanyl Patch35,36 ...............................................................25 Gambar 8. Kerangka Konsep ..................................................................................1 Gambar 9. Kerangka Kerja .....................................................................................1 Gambar 10. Kartu penilaian VAS dengan ekspresi ..............................................39 Gambar 11. Nilai VAS pre-operasi dan paska operasi .........................................48

DAFTAR TABEL Tabel 2.13-1. Dosis dan ukuran Fentanyl Patch ...................................................25 Tabel 4.1-1. Karakteristik Umum .........................................................................41 Tabel 4.2-1. Tingkat Pendidikan...........................................................................42 Tabel 4.2-2. Suku ..................................................................................................43 Tabel 4.3-1. Jenis Operasi.....................................................................................44 Tabel 4.4-1. Karakteristik Lama Anestesi dan PS-ASA .......................................44 Tabel 4.6-1. Nilai VAS pre-operasi dan paska operasi.........................................47 Tabel 4.6-2. Tabel Hasil Analisa General Linier Model VAS dari Jam ke Jam pada tiap kelompok dan antar kelompok ..............................................................48

DAFTAR GRAFIK Grafik 4.5-1. Grafik rata-rata sistolik per waktu pengamatan ..............................45 Grafik 4.5-2. Grafik rata-rata diastolik per waktu pengamatan ............................46


Grafik 4.5-3. Grafik rata-rata laju nadi per waktu pengamatan ............................46

DAFTAR LAMPIRAN LAMPIRAN 1 : RIWAYAT HIDUP PENELITI .......................................58 LAMPIRAN 2 : JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN ......................59 LAMPIRAN 3 : LEMBAR PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN.60 LAMPIRAN 4 : LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN 63 LAMPIRAN 5 : LEMBARAN OBSERVASI PASIEN PERIOPERATIF.64 LAMPIRAN 6 : KOMITE ETIK ................................................................68 LAMPIRAN 7 : TABEL ANGKA RANDOM ...........................................69


ABSTRAK

Latar belakang dan Objektif : Nyeri paska bedah merupakan salah satu masalah penting yang menyertai proses operasi, sehingga analgesia yang kuat sangat dibutuhkan pada periode paska bedah. Obat-obat AINS sudah popular sebagai analgesia kerena obat ini dapat menurunkan kebutuhan analgetik opioid dan kadar mediator inflamatori pada daerah trauma tetapi tidak menyebabkan sedasi. Opioid sebagai analgetik setelah operasi laparatomi juga telah banyak dipakai. Metode pemberian melalui penyerapan kulit merupakan salah satu cara yang telah banyak digunakan. Kombinasi antara AINS dan opioid merupakan balans analgesia. Penelitian ini ditujukan untuk membandingkan kombinasi ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µg/jam, ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 25 µg/jam , ketorolak 30 mg dan placebo patch untuk penatalaksanan nyeri setelah pembedahan laparatomi. Metode : Setelah mendapat persetujuan dari komite etik Fakultas Kedokteran USU, 30 sampel dikumpulkan, pria dan wanita, dari umur 16-50 tahun dengan status fisik ASA 1-2, VAS preoperasi 0-1, yang menjalani pembedahan elektif laparatomi dengan anestesi umum dengan intubasi pada Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik dan Rumah sakit jejaring di kota Medan. Sampel kemudian dibagi secara acak menjadi tiga kelompok dengan masing-masing 10 subjek. Penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol tersamar ganda. Kelompok A mendapat ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µg/jam, dan kelompok B mendapat ketorolak 30 mg dan fentanyl patch 12,5 µg/jam, serta Kelompok C mendapatkan ketorolak 30 mg dan placebo patch. Tekanan darah sistolik, tekanan darah diastolik, tekanan arteri rerata, frekwensi nafas dan frekwensi nadi, nilai VAS dicatat dan diukur.Semua data dianalisa menggunakan uji ANOVA dan chi square.


Hasil : Didapatkan nilai VAS sesudah pemberian analgetik ada perbedaan bermakna antara kelompok A, kelompok B dengan kelompok C. Hasil penelitian secara berturut-turut dengan uji ANOVA didapati p=0.16 , p=085., p=0.001, p=0.001, p=0.0001, p=0.00, p=0,001, p=0,001. Kesimpulan : Dari hasil penelitian ada perbedaan bermakna diantara kedua kelompok fentanyl patch dengan placebo secara statistik. Pasien yang diberikan fentanyl patch mendapatkan nilai VAS yang lebih kecil Kata Kunci : Ketorolak, Fentanil patch, , hemodinamik, Visual Analog Score (VAS)


ABSTRACT Background and Objective: Pain after surgery is one of the important problems that accompany the process of operation, so that a strong analgesia is needed in post-surgical period. NSAID medicines are popular as analgesia because this drug can reduce opioid analgesic requirements and levels of inflammatory mediators in the area of trauma but did not cause sedation. Opioids as analgesics after surgery laparotomy has also been widely used. Method of delivery through skin absorption is one way that has been widely used. The combination of NSAIDs and opioids is a balance of analgesia. This study aimed to compare the combination of ketorolac 30 mg and fentanyl patch 12.5 ug / h, ketorolac 30 mg and fentanyl patch 25 ug / h, ketorolac 30 mg and placebo patch for pain management after laparotomy surgery. Methods: After obtaining approval from the ethics committee of the Faculty of Medicine, USU, 30 samples were collected, men and women, from age 16-50 years with ASA physical status 1-2, VAS preoperatively 0-1, undergoing elective laparotomy surgery under general anesthesia with intubation orotrakea at the RSUP H. Adam Malik Hospital in Medan networking. The samples then were divided randomly into three groups with each 10 subjects. This research used double-blind randomized controlled clinical trial. Group A received ketorolac 30 mg and fentanyl patch 12.5 g / hour, and group B received ketorolac 30 mg and fentanyl patch 12.5 ug / hr, and Group C receive ketorolac 30 mg and placebo patch. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, mean arterial pressure, breath frequency and pulse frequency, VAS values were recorded and analyzed data with ANOVA and chi square. Results: VAS values after the administration of analgesic there were significant differences between group A, group B with group C. The results respectively were found with ANOVA p = 0:16, p = 085., P = 0.001, p = 0.001, p = 0.0001, p = 0.00, p = 0.001, p = 0.001.


Conclusion: The results of the study there were significant differences between the two groups with fentanyl patch statistically placebo. Patients given fentanyl patches get smaller VAS values Keywords: Ketorolac, Fentanyl patch,, hemodynamics, Visual Analogue Score (VAS)

xiv Universitas Sumatera Utara

OLEH ADE WINATA NIM TESIS

Recommend Documents