"Old Friends Revisited"
Bof in Studentensteden
MINC 14 oktober 2010
Henriëtte ter Waarbeek, arts-coördinator infectieziektebestrijding
Bron: J Whelan, R van Binnendijk, K Greenland, et al. Ongoing mumps outbreak in a student population with high vaccination coverage, Netherlands, 2010. Euro Surveill. 2010;15(17):19554.
Geschiedenis • • • •
ca. 500 v. Chr: beschrijving door Hippocratus 18 en 19e eeuw: bof epidemiën Eerste Wereldoorlog: Franse soldaten met bof 1934: ontdekking bofvirus door Johnson en Goodpasture • 1963: Jeryl Lynn, dochter van Hilleman, kreeg bof vaccin • 1967: registratie Jeryl Lynn vaccinatie in VS • 1987: introductie BMR vaccinatie in NL
Parotitis epidemica • • • • • • • • • •
Bofvirus (genus: Rubulavirus, groep:Paramyxovirussen) RNA virus Mens is gastheer Eind van de winter en voorjaar Piekleeftijd (voor vaccin introductie) 5-9 jr Na natuurlijke infectie 98% immuun (waarschijnlijk levenslang) Besmetting via druppelinfectie uit neus/keel Incubatietijd: 16-18 dagen (range: 2-4 weken) Besmettelijke periode: 2 voor tot 5 dagen na begin parotis zwelling Vaccinatie (BMR) 14 mnd en 9 jr
Ziekteverschijnselen
• 1/3 asymptomatisch (< 2 jaar meestal subklinisch) • Koorts, spierpijn, malaise • (Eenzijdige) parotitis • Zwelling onderkaak, speekselklier en oorpijn • Herstel na 1 wk
Diagnostiek • Direct: – Virusisolatie uit keeluitstrijk en urine – RT-PCR keeluitstrijk, speeksel en urine (<1 week na eerste ziektedag) + fylogenetische typering bij gevaccineerden
• Indirect: – IF of ELISA voor specifieke antistoffen (IgM bij ongevaccineerden en IgG) – Viervoudige titerstijging IgG (2 bloedmonsters)
Complicaties
• • • • • •
Meestal mild verloop Dubbelzijdige, chronische parotitis bij HIV Epididymo-orchitis (postpuberaal 25%) Oöforitis (postpuberaal 5%) Meningitis (kinderen 1-15%), Encephalitis (0,02-0,3%), pancreatitis (4%), thyroiditis, artritis, myocarditis, mastitis, glomerulonefritis, trombocytopenie, cerebellaire ataxie, eenzijdige doofheid (0,005%), sterfte (0,02%) • 25% abortus in 1e trimister zwangerschap ? • Zeer zelden steriliteit of fertiliteitsproblematiek
Bof in Nederland • BMR vaccinatie ingevoerd in 1987 – vanaf geboortecohort 1978 (personen <32 jaar in 2010) • Pre-vaccinatie tijdperk – hoogste incidentie 5-9 jarigen – 300-400 ziekenhuisopnames per jaar – reden: aantal ziekenhuisopnames
200
150
bof meningitis bof zonder complicaties bof pancreatitis
100
bof encefalitis bof orchitis bof overig
50
0 1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
Hirasing, NTvG 1993
Aangiften bof in Nederland Bof Aangiften 1976-1998
Virologische weekstaten 1999-2008 30
1600
20
1400 10
1200 0
aantal
1000
1999 2001 2003 2005 2007
800 BMR vaccinatie ingevoerd (inhaal vanaf cohort ’78)
600 400
meldingsplicht opgeheven (’99)
200 0 1976 1978
1980 1982 1984
1986
1988
1990 1992 1994
1996 1998
Meldingsplicht
meldingsplichtige ziekte groep C (2008)
ten minste één van de volgende 3 verschijnselen: 1. acuut ontstane, pijnlijke zwelling van de glandula parotis of andere speekselklier 2. orchitis 3. meningitis in combinatie met ten minste één van de volgende 2 criteria: 1. laboratoriumbevestiging van bofvirusinfectie, 2. contact (<4 weken geleden) met een persoon bij wie bofinfectie is vastgesteld
Bron: RIVM
Bron: J Whelan, R van Binnendijk, K Greenland, et al. Ongoing mumps outbreak in a student population with high vaccination coverage, Netherlands, 2010. Euro Surveill. 2010;15(17):19554.
Vaccinatiestatus
Bron: J Whelan, R van Binnendijk, K Greenland, et al. Ongoing mumps outbreak in a student population with high vaccination coverage, Netherlands, 2010. Euro Surveill. 2010;15(17):19554.
• Bofvirus: 13 genotypes A-M • Huidige vaccin: enkele genotypes
Bofuitbraken – 2004
Hotelschool Den Haag (genotype G5)
– 2007-2008
‘Bible Belt’ (D4)
– 2009 -
Universiteitsstudenten (G5)
Uitbraak interventie • • • •
Spoedige laboratoriumdiagnose Informeren huisartsen Voorlichting over symptomen en transmissie Afnemen vragenlijst met betrekking tot symptomen, risico’s, contacten en vaccinatiegraad • Aanbieden bofvaccinatie aan studenten (0 of 1x gevaccineerd)
• Start bofsurveillance
Zuid-Limburg (jan - okt 2010)
37 meldingen: 20 bevestigd: 16 Maastrichtse universiteitsstudenten 4 waarschijnlijk (symptomen,
contact met andere bof gevallen, geen diagnostiek)
4 mogelijk
(symptomen, geen diagnostiek)
9 niet
(symptomen, negatieve diagnostiek)
Mumps cases (n=364) by GGD and week of onset of illness 1 Dec ‘09 to 7 October ‘10 Bron: Osiris RIVM
50 Other
No. of cases
45
GGD Rotterdam Rijnmond
40
GGD Hollands Midden
35
GGD Groningen GGD Den Haag
30
GGD Amsterdam GG&GD Utrecht
25
Party in Leiden 23-26 feb
20
GGD Zuid-Holland West
15 10 5 0 49
51
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
21
Week of onset
23
25
27
29
31
33
35
37
39
Epidemiologie bofepidemie studenten ’09/’10 • Start september 2009? – Utrecht – Delft: december 2009 • Beschrijving bofmeldingen 1/12/2009 – 6/9/2010 (n=341) – 56% man – 58% universiteitsstudent, 11% contact, 6% geen contact – 30 gevallen (9%) met complicaties • 13% (24) orchitis • 0.3% (1) meningitis • 0.3% (1) pancreatitis – 5 ziekenhuisopnames – Vaccinatiestatus (321 gevallen met informatie) • 67% volledig gevaccineerd (2 BMR) • 85% tenminste éénmaal gevaccineerd
Bofgevallen naar leeftijdsgroep en vaccinatiestatus
1 december ’09 – 6 september ’10 (n=341) 50
Unknown
No. of cases
45
Vaccinated but doses unknown
40
3 or more doses
35
2 doses
30
1 dose Unvaccinated
25 20 15 10 5 0 ≤15 16
17
18
19
20
21
22
23
24
Age in years
25
26
27
28
29
30 >30
Mogelijke oorzaken bofepidemie • • • •
Onvoldoende gevaccineerd Primair vaccinfalen: geen 100% bescherming Secundair vaccinfalen: “waning immunity” Geen natuurlijke boosting wild-type bofvirus verminderde herd immunity (<88-92%) • Vaccin modified disease? • Mismatch circulerende wild-type en vaccinvirus – geen vaccinfalen? – wel verminderde kruisneutralisatie? • Opvallend: genotypen grote bofuitbraken verschillen van gebruikte vaccin
Bijkomende factoren transmissie
• Sociale interactie studenten – huisgenoten / studentenhuizen – studentenleven – feest (4 dagen/nachten) • Import via buitenlandse studenten? • Geen artsconsult • Niet tijdig herkend door (huis)arts
Landelijk uitbraakonderzoek • Onvoldoende gevaccineerd – 67% 2x en 85% 1x gevaccineerd • Vaccin effectiviteit – te weinig ongevaccineerde gevallen • Redenen voor vaccin-falen – waning immunity moeilijk te onderzoeken want smalle leeftijdsrange • Overige risicofactoren: Studentenfeest in februari – in welke mate verhoogde het feest het risico op bof? – waarom was er zoveel transmissie van bof tijdens het feest? – is een bepaalde omgevingsfactor of gedrag geassocieerd met een verhoogd risico op bof? • ‘Correlates for protection’
Methoden • Cohort studie, mei 2010 – leden corpora Utrecht, Delft en Leiden (n=5,500) – vragenlijst via internet • link in e-mail verstuurd aan alle leden • demografie, vaccinatiestatus, woonsituatie, feest (j/n), gedrag op feest, bof gehad (j/n) • vaccinatiestatus verificatie met landelijk register ‘Praeventis’ • Fase 2 – zelf-afname vingerprikbloed: Bof IgG – asymptomatische infecties • relatie met vaccinatiestatus • rol bij transmissie van bofvirus
Implicaties (1) • Bestrijding epidemie – BMR advies voor personen met <2 BMR vaccinaties – Ook tweemaal gevaccineerden BMR aanbieden? • Rijksvaccinatieprogramma – Onvoldoende bescherming tegen bof in deze groep – Feest en gevolgen uitzonderlijk? – Echter, ook in buitenland grote epidemieën – Misschien situatie in Nederland gunstiger • slechts enkele cohorten die maar éénmaal zijn gevaccineerd • hogere vaccinatiegraad • relatief late 2e BMR • slechts enkele campus-universiteiten
Implicaties (2) • Bofsurveillance van belang • Aanpassing RVP? – vervroegen 2e BMR vaccinatie? – 3e vaccinatie? • Onderzoek – m.n. op gebied van virologie/laboratorium – vaccinontwikkeling?
Met dank aan • RIVM-Cib: Susan Hahne, Rob van Binnendijk • GGD Zuid Limburg: Christian Hoebe, Volker Hackert, Rick Boesten, Hans Frantzen, Carlijn Somers, Elleke Leclercq • Overige deelnemende GGD’en
