Gemeente Haarlemmerliede en Spaarnwoude Postbus 83 1160 AB Zwanenburg T 020 407 9000 F 020 407 9090
Formulier E Lozingenbesluit bodembescherming Aanvraag ontheffing/kennisgeving lozen van koelwater en/of overige vloeistoffen in de bodem 1. Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer:
2. Geeft kennis van een lozing in de bodem een verandering van de lozingswijze, nl. tijdstip van de wijziging
3. Adres waar de lozing in de bodem plaatsvindt:
Postcode en gemeente: Telefoonnummer: Kadastrale aanduiding van het terrein (de terreinen) waar in de bodem wordt geloosd:
127.0404
1
4a. Geef in onderstaande tabel de hoeveelheid (aantal m3 per jaar) van iedere afvalwaterstroom aan die vrijkomt buiten de inrichting: Agrarische bedrijven
bodem (puntlozing) m
bodem (diffuus gierkelder uitrijden) m
m
riolering
m
1. percolatiewater en perssap veevoeders 2. was- en spoelwater melkinstallatie 3. schrobwater varkens- of rundveestallen en uitloopruimten 4. waswater voertuigen veevervoer 5. was- en schrobwater pluimveestallen 6. condenswater kassen 7. uitlekwater substraatmatten 8. brijn van omgekeerde osmose 9. terugspoelwater ontijzeringsinstallatie 10. spoel- en koelwater champignonteelt 11. reinigingswater glasopstanden 12. spui- en drainwater substraatteelt 13. proceswater witloftrek 14. koelwater bloemen onder glas 15. percolatiewater/perssap org. afval 16. spoelwater spuitapparatuur a. inwendig b. uitwendig 17. restanten dompelbaden
127.0404
2
Agrarische bedrijven
bodem (puntlozing) m
bodem (diffuus gierkelder uitrijden) m
riolering
m
m
18. afspoelwater geoogst product a. prei b. waspeen of asperges c. bloembollen d. overige, nl.:
Overig 1. hemelwater daken en verhardingen 2. overige bedrijven, nl:
3. overig afvalwater, nl.
Toelichting Een puntlozing op de bodem heeft betrekking op een bezinkput of een zaksloot Een diffuse lozing op de bodem houdt in dat het afvalwater wordt opgevangen in een aparte opvangvoorziening om vervolgens over het land uit te rijden. Bij een lozing op de gierkelder wordt het afvalwater vermengd met dierlijke mest. De regels voor het opslaan en aanwenden van dierlijke mest zijn dan van toepassing.
4b. Voorgenomen tijdsduur van de lozing:
4c. Wijze van definitieve beëindiging van de lozing in de bodem (uitgezonderd koelwater):
127.0404
3
5. De wijze waarop de lozing in de bodem plaatsvindt (b.v. door middel van een zakput of uitrijden op het land):
6. De afstand van de kadastrale grens van het perceel waar de vloeistof vrijkomt tot de dichtstbijzijnde riolering bedraagr
meter
7. De resultaten van een onderzoek naar de andere wijzen van afvoer van de vloeistof
(Ontheffing voor 10 jaar in geval van koelwater of 4 jaar in geval van overige vloeistoffen is alleen mogelijk indien aangetoond wordt dat aansluiting op de riolering of een andere wijze van afvoer van de vloeistof niet mogelijk is.)
8. In geval van lozing van koelwater in de bodem: - samenstelling van het koelwater: - temperatuur van het koelwater: - de hoeveelheid van het koelwater (zie evt. tabel):
- de wijze waarop de lozing in de bodem plaatsvindt:
Bij de ontheffingsaanvraag/kennisgeving moet een plattegrondtekening (of schets) worden overlegd van het terrein waar in de bodem wordt geloosd. Indien een zuiveringssysteem en infiltratievoorziening aanwezig is, gaarne de ligging hiervan op de plattegrond aangeven. Aldus naar waarheid ingevuld,
(Datum) 127.0404
( Handtekening) 4
Bijlage behorende bij aanvraag ontheffing van het lozingenbesluit. Ontheffing als bedoeld in de artikelen 14, 24 en 25 van het Lozingenbesluit bodembescherming. 1. Bij een aanvraag om ontheffing als bedoeld in de artikelen 14, 24 of 25 moeten de volgende gegevens worden verstrekt: a. naam en adres van degene die ontheffing vraagt, b. een opgave van het adres waar de lozing in de bodem plaatsvindt of zal moeten plaatsvinden, c. de kadastrale aanduiding en een plattegrondtekening van het terrein waar is of zal worden geloosd, d. de voorgenomen tijdsduur van de lozing in de bodem en e. indien het betreft een verandering van de gebezigde werkwijze, het voorgenomen tijdstip van deze wijziging. 2. Bij een aanvraag om ontheffing voor een omvangrijke lozing van huishoudelijk afvalwater in de bodem als bedoeld in artikel 14, tweede lid, moeten tevens de volgende gegevens worden verstrekt: a. het aantal lozingseenheden berekend aan de hand van het bepaalde in artikel 4, b. de resultaten van een onderzoek naar de gemiddeld hoogste grondwaterstand ter plaatse en de dimensionering van de infiltratievoorziening, c. een omschrijving van het toe te passen zuiveringssysteem en de toe te passen infiltratievoorziening, d. de afstand van de kadastrale grens van het perceel waar de vloeistof vrijkomt tot de dichtstbijzijnde riolering, e. de resultaten van een onderzoek naar de andere wijzen van afvoer van het huishoudelijk afvalwater en f. de voorgenomen wijze van definitieve beëindiging van de lozing in de bodem. 3. Bij een aanvraag om ontheffing voor een lozing van koelwater in de bodem als bedoeld in artikel 24, moeten tevens de volgende gegevens wordt verstrekt: a. de samenstelling en temperatuur van het koelwater, b. de hoeveelheid van het koelwater, c. de wijze waarop en de frequentie waarmee onderzoek wordt gedaan naar de samenstelling en temperatuur van het koelwater, d. de resultaten van een onderzoek naar de te verwachten effecten van de lozing op de hoedanigheden van de bodem op de korte en lange termijn en e. de wijze waarop de lozing in de bodem plaatsvindt. 4. Bij een aanvraag om ontheffing voor een lozing van overige vloeistoffen in de bodem als bedoeld in artikel 25, moeten tevens de volgende gegevens worden verstrekt: a. de samenstelling van de vloeistof, b. de hoeveelheid van de vloeistof, c. de wijze waarop en de frequentie waarmee onderzoek wordt gedaan naar de samenstelling van de vloeistof, d. de resultaten van een onderzoek naar de te verwachten effecten van de lozing op de hoedanigheden van de bodem op de korte en lange termijn, e. de wijze waarop de lozing in de bodem plaatsvindt, f. de afstand van de kadastrale grens van het perceel waar de vloeistof vrijkomt tot de dichtstbijzijnde riolering, g. de resultaten van een onderzoek naar de andere wijzen van afvoer van de vloeistof en h. de voorgenomen wijze van definitieve beëindiging van de lozing in de bodem.
127.0404
5
