Borst- en/of eierstokkanker: Erfelijk risico en genetisch testen In onze bevolking heeft iedere vrouw een risico van ongeveer 10% om in de loop van haar leven borstkanker te krijgen en 1,5% om eierstokkanker te krijgen. Eén op tien vrouwen krijgt dus ooit in haar leven borstkanker en één op 70 krijgt eierstokkanker. In de meeste gevallen gaat het om een niet-erfelijke “ouderdomsziekte”: de kans om de ziekte te krijgen is groter naarmate men ouder wordt. Bij 5 tot 10% van de patiënten met borst- of eierstokkanker gaat het om de erfelijke vorm van de ziekte. Deze onderscheidt zich op een aantal punten van de veel meer voorkomende niet-erfelijke vorm: de erfelijke vorm wordt meestal op jongere leeftijd vastgesteld - tussen de 35 en 60 jaar - en patiënten met de erfelijke vorm hebben een verhoogd risico op de ontwikkeling van kanker in beide borsten (in de plaats van in één borst) en een verhoogd risico op eierstokkanker.
Ongeveer 1 op 10 vrouwen krijgt borstkanker
Geen borstkanker
Borstkanker
Van alle vrouwen met borstkanker heeft 5 à 10% de autosomaal dominant overervende vorm.
Sporadische borstkanker Familiale borstkanker Autosomaal dominant erfelijk
Vroege opsporing van borst- en eierstokkanker is belangrijk: de kansen op genezing zijn zowel voor de erfelijke als voor de niet-erfelijke vorm groter als de kanker in een vroeg stadium ontdekt wordt. Daarom is het aangewezen dat vrouwen zich regelmatig (laten) onderzoeken op mogelijke tekens van borst- en eierstokkanker. Voor de algemene bevolking raadt men in het multidisciplinair borstcentrum van de UZ Leuven aan om een eerste mammografie/echografie van de borsten op de leeftijd van 40 jaar te laten uitvoeren. Wie intensief wil gevolgd worden, kan een controle om de 18 maanden laten gebeuren. Tussen 50 en 69 jaar kan iedere vrouw een gratis mammografie krijgen om de twee jaar. Alvorens in te gaan op erfelijke borst- en/of eierstokkanker, volgt hierna wat uitleg over erfelijkheid in het algemeen. 1 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
Erfelijkheid Het lichaam is opgebouwd uit cellen. In de kern van de cel bevindt zich bijna al het erfelijke materiaal, in wat het DNA wordt genoemd. Door opeenvolgende celdelingen wordt het DNA doorgegeven aan alle dochtercellen. Tijdens de celdeling neemt het DNA de vorm aan van chromosomen. Bij de mens bevatten de lichaamscellen met celkern 23 paren chromosomen, dus 46 chromosomen. Elk chromosoom is drager van een reeks genen die de informatie bevatten voor onze erfelijke eigenschappen. Een gen is dus een stukje DNA dat een specifieke functie heeft en dat aan de basis kan liggen van een bepaalde eigenschap. Het totale aantal genen bij de mens wordt geschat op enkele tienduizenden. Bij de voortplanting gaat van elk chromosomenpaar van de vader en van de moeder één chromosoom naar de volgende generatie. Dit gebeurt via de bevruchting van een eicel van de vrouw door een zaadcel van de man. In tegenstelling tot lichaamscellen bevatten eicel en zaadcel slechts 23 chromosomen, namelijk één chromosoom van elk van de 23 moederlijke en 23 vaderlijke chromosomenparen. Door de samensmelting van eicel en zaadcel wordt het erfelijke materiaal van beide cellen samengevoegd. De bevruchte eicel bevat dan opnieuw 23 chromosomenparen, waarbij ieder paar bestaat uit een vaderlijk en een moederlijk chromosoom. Ouders geven dus ieder de helft van hun DNA door aan ieder van hun kinderen.
Erfelijke borst- en/of eierstokkanker De genen die volgens de huidige kennis het belangrijkste aandeel hebben in de groep van erfelijke borst- en/of eierstokkanker, zijn het BRCA1-gen op chromosoom 17 en het BRCA2-gen op chromosoom 13 (‘BRCA’ komt van BReast CAncer). Beide genen samen spelen een rol in naar schatting 20 tot 30% van de duidelijk erfelijk belaste families. De overige erfelijke borst- en eierstokkankers worden veroorzaakt door afwijkingen in andere zeldzame of nog onbekende genen of door hun interactie.
Risico’s voor dragers van een BRCA1- of BRCA2-mutatie •
Een vrouw die een afwijking (mutatie) heeft in het BRCA1-gen of in het BRCA2-gen, heeft een veel groter risico op borstkanker dan een vrouw zonder een dergelijke afwijking. Afhankelijk van de aard van de afwijking bedraagt haar kans om voor haar 80ste jaar borstkanker te krijgen 60 tot 80%. Een vrouw met een BRCA-mutatie die reeds borstkanker gehad heeft, loopt een risico van 40 tot 60% om in de loop van haar leven ook in de andere borst ook kanker te krijgen. Daarnaast heeft een vrouwelijke drager van een BRCA-mutatie ook een veel groter risico op eierstokkanker. Dit risico bedraagt 10 tot 40% en is afhankelijk van de aard van de genetische afwijking die voorkomt in de familie. Zowel voor borst- als voor eierstokkanker heeft ze dus een “voorbeschiktheid” (geen absolute zekerheid maar een sterk verhoogde kans). Welke andere factoren een rol spelen bij het al dan niet tot uiting komen van deze ziekten is nog onbekend. 2 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
•
•
Bij een man leidt een afwijkend BRCA-gen zelden tot borstkanker. Als hij het afwijkende gen heeft, heeft elk van zijn kinderen - zonen zowel als dochters - 50% kans om het te erven. Zijn dochters hebben dus een sterk verhoogd risico op borsten/of eierstokkanker. Bij mannen en vrouwen die drager zijn van een BRCA-mutatie kunnen andere vormen van kanker iets vaker voorkomen dan in de algemene bevolking (prostaatkanker, dikdarmkanker, pancreaskanker).
Het afwijkende gen dat aanleiding geeft tot borst- en/of eierstokkanker, kan zowel van de moeder als van de vader geërfd zijn. Als het afwijkende gen bij één van beide ouders aanwezig is, is er steeds 50% kans dat dit bij de bevruchting doorgegeven wordt aan het kind. Zowel de moeder als de vader geven immers de helft van hun erfelijk materiaal door aan ieder van hun kinderen. Elk van de kinderen heeft dus 50% kans – 1 kans op 2 – om het afwijkende gen te erven. Natuurlijk betekent dit ook dat ieder van de kinderen 50% kans – 1 kans op 2 – heeft om het afwijkende gen niet te erven (zie figuren).
Voorbeeld 1: De vader heeft een afwijking in het BRCA1-gen (op chromosoom 17, zie pijltje)
Voorbeeld 2: De moeder heeft een afwijking in het BRCA2-gen (op chromosoom 13, zie pijltje)
Zoals blijkt uit beide voorbeelden, zijn er bij iedere zwangerschap 4 combinaties mogelijk. Bij 2 van deze 4 mogelijkheden is het afwijkend gen in het erfelijk materiaal van de vrucht aanwezig. Bij iedere zwangerschap is er dus 50% kans op een kind met een afwijkend gen.
3 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
“Zit het in de familie…?” Indien in een bepaalde familie meer dan één vrouw getroffen wordt door borstkanker, dan gaat het niet noodzakelijk om de erfelijke vorm van de ziekte. Borstkanker komt immers vaak voor in de algemene bevolking. In sommige families is er echter sprake van een erfelijke voorbeschiktheid. Het gaat hier bijvoorbeeld om families waarin meerdere familieleden borstkanker hebben op jongere leeftijd en/of waarin er ook eierstokkanker voorkomt. Wanneer de familiegeschiedenis wijst in de richting van een erfelijke vorm van borst- en/of eierstokkanker, kan naar een afwijking in het BRCA1-gen of het BRCA2-gen gezocht worden via DNA-onderzoek. Dit is de fase van het diagnostisch DNA-testen. De voorwaarde om te starten met DNA-onderzoek is dat er DNA van aangetaste familieleden beschikbaar is (bijvoorbeeld gestockeerd in een genetisch labo) of dat er aangetaste familieleden in leven zijn bij wie bloed kan worden genomen voor DNAonderzoek. Als uit DNA-onderzoek bij deze aangetaste familieleden blijkt dat een afwijking in het BRCA1-gen of het BRCA2-gen aanwezig is, gaat het onbetwistbaar om de erfelijke vorm van borst- en/of eierstokkanker. Predictief testen van niet aangetaste familieleden is dan mogelijk (zie verder). In bepaalde families met een duidelijke geschiedenis van borstkanker en/of eierstokkanker kan er op dit moment via DNA-onderzoek (nog) geen afwijking in het DNA gevonden worden. Het kan echter toch om een erfelijke vorm van borst- en/of eierstokkanker gaan. Daarom moeten de vrouwen in deze situatie wel degelijk rekening houden met een sterk verhoogd risico op borst- en/of eierstokkanker. Regelmatig onderzoek van de borsten en de eierstokken is aangewezen (zie verder: situatie 3). Predictief testen van niet aangetaste familieleden is echter niet mogelijk. Het is ook mogelijk dat in eenzelfde familie sommige personen de erfelijke vorm van borst- en/of eierstokkanker hebben en andere personen de niet-erfelijke vorm. Dit is niet ongewoon, omdat borstkanker zo vaak voorkomt.
4 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
Predictief testen Indien in een familie via DNA-onderzoek de genetische afwijking voor borst- en/of eierstokkanker opgespoord is bij een aangetast familielid, dan kunnen de niet aangetaste familieleden die het zelf wensen (zowel mannen als vrouwen) via een voorspellende of "predictieve" test te weten komen of ze drager zijn van dezelfde afwijking in hun erfelijk materiaal. Wie drager is van de afwijking in het erfelijk materiaal, heeft 1 kans op 2 om de afwijking door te geven aan de kinderen. Als een vrouw drager is van een genetische afwijking in het BRCA1-gen of het BRCA2-gen, dan heeft ze een sterk verhoogd risico op borst- en/of eierstokkanker (zie vroeger). Wie geen drager is van de afwijking in het erfelijk materiaal, kan de afwijking ook niet doorgeven aan de kinderen. De vrouwelijke familieleden die geen drager zijn van een afwijking in het BRCA1- of BRCA2-gen, hebben hetzelfde risico als een willekeurige vrouw uit de algemene bevolking om borst- en/of eierstokkanker te krijgen. Het gaat om een 10% risico voor borstkanker en ongeveer 1% risico voor eierstokkanker.
De beslissing om een predictieve DNA-test voor borst- en/of eierstokkanker te laten uitvoeren is een beslissing die verregaande gevolgen kan hebben en die sterk emotioneel beladen kan zijn. Om mensen te helpen zelf een voor hen verantwoorde beslissing te nemen, om hen voor te bereiden op het testresultaat en hen te begeleiden bij het kiezen van de voor hen meest geschikte preventieve maatregelen in geval van een slecht testresultaat (zie verder), is het van groot belang dat aanvragen voor predictieve tests in de genetische centra, behandeld worden door een multidisciplinair team. Dit team heeft aandacht voor de factoren die een rol kunnen spelen bij de beslissingen en voor de behoeften, de vragen en de zorgen die een mogelijke confrontatie met erfelijke borstkanker kan oproepen.
5 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
Medische follow-up • Situatie 1: Een vrouw behoort tot een familie waarin een afwijking in één van de twee genen gevonden werd en kiest ervoor om een predictieve test te laten uitvoeren ¾ Vrouwen die drager zijn van een afwijking in het BRCA1-gen of BRCA2-gen en dus een sterk verhoogd risico hebben op borst- en/of eierstokkanker, moeten zich medisch goed laten volgen. Een vroege ontdekking van borst- en/of eierstokkanker vergroot immers de kans op genezing. Vrouwen kunnen zowel voor borstkanker als voor eierstokkanker kiezen tussen twee opties: een regelmatige medische follow-up of een preventieve operatie. 1. Preventieve maatregelen in verband met borstkanker A. De medische follow-up bestaat uit: o
maandelijks zelfonderzoek van de borsten
o
om de zes maanden klinisch onderzoek en echografie van de borsten door een arts gespecialiseerd in borstonderzoek
o
jaarlijks onderzoek van de borsten d.m.v. nucleaire magnetische resonantie (NMR). Dit gebeurt aan de hand van een scanner die gebruik maakt van een sterk magneetveld en van radiogolven.
o
jaarlijks mammografie en echografie van de borsten Voor een lijst van erkende mammografische eenheden zie website: http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/
Deze opvolging gebeurt best vanaf de leeftijd van 30 jaar of tenminste 5 jaar vroeger dan de leeftijd waarop in de familie het vroegst borst- of eierstokkanker optrad bij een aangetast familielid. Bij vrouwen onder de 30 jaar wordt éénmalig een NMR en een mammografie (één schuine opname per borst) uitgevoerd. Wanneer bij een dergelijke vroege opsporing van borstkanker een kwaadaardig borstgezwel ontdekt wordt, dan volgt een chirurgische ingreep om de tumor te verwijderen. Bijna altijd dient ook een okselingreep te gebeuren. In sommige situaties is het nodig om de volledige borst weg te nemen. Bijkomend kan radiotherapie, chemotherapie of hormonale therapie nodig zijn. Uit onderzoek blijkt dat bij vroege opsporing en behandeling van borstkanker in het beste geval 15 - 20 % van de vrouwen met borstkanker een herval hebben en uiteindelijk overlijden aan borstkanker als gevolg van uitzaaiingen.
6 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
B. Preventieve chirurgie Het preventief chirurgisch verwijderen van de borsten is een veel meer ingrijpende optie. Ook al biedt deze chirurgische ingreep geen absolute zekerheid omdat er een minimale hoeveelheid borstklierweefsel kan achterblijven, toch wordt hierdoor het risico op borstkanker uitermate klein (veel kleiner dan bij vrouwen in de algemene bevolking). C. Chemopreventie Van sommige medicamenten gebruikt in de behandeling van borstkanker weten we dat ze preventief werken ter hoogte van de andere borst. Dergelijke medicatie kan aan sommige vrouwen met een hoog risico gegeven worden doch liefst in het kader van wetenschappelijk onderzoek.
2. Preventieve maatregelen in verband met eierstokkanker A. De medische follow-up bestaat uit: om het half jaar klinisch onderzoek van eierstokken en baarmoeder door een ervaren gynaecoloog en vaginale echografie. Dit vanaf de leeftijd van 30 jaar bij dragers van een BRCA1-mutatie en vanaf 40 jaar bij dragers van een BRCA2-mutatie. B. Preventieve chirurgie De verwijdering van eierstokken, eileiders (en eventueel baarmoeder) kan in overweging genomen worden wanneer er duidelijk geen kinderwens (meer) is. o
Bij dragers van een BRCA1-mutatie: vóór 35-40 jaar (of vroeger afhankelijk van de vroegste beginleeftijd van eierstokkanker in de familie).
o
Bij dragers van een BRCA2-mutatie: vóór 45-50 jaar (of vroeger, afhankelijk van de vroegste beginleeftijd van eierstokkanker in de familie).
De wegname van beide eierstokken vóór de menopauze heeft als gevolg dat ook het risico op borstkanker daalt. ¾ Indien na de predictieve test blijkt dat een vrouw geen drager is van een afwijking in het BRCA1- of BRCA2-gen, dan wordt vanuit het multidisciplinair borstcentrum van het UZ.Leuven de medische follow-up voorgesteld zoals voor de algemene bevolking: vanaf 40 jaar om de twee jaar een mammografie. Zelfonderzoek, jaarlijks klinisch onderzoek van de borsten en gynaecologisch onderzoek zijn ook belangrijk.
Situatie 2: Een vrouw behoort tot een familie waarin een afwijking in één van de twee genen gevonden werd en kiest ervoor om geen predictieve test te laten uitvoeren In dit geval wordt dezelfde medische follow-up voorgesteld als aan vrouwen die via een predictieve test drager blijken te zijn van een afwijking in één van de twee genen (zie hierboven).
7 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
• Situatie 3: Een vrouw behoort tot een familie met een duidelijke familiegeschiedenis van borst- en/of eierstokkanker, maar het erfelijkheidsonderzoek heeft in deze familie geen afwijking kunnen vaststellen in het BRCA1-gen of BRCA2-gen (dus geen predictieve test mogelijk) In dit geval is de medische opvolging afhankelijk van de familiegeschiedenis en van het individuele risico voor kanker. De medische follow-up van de borsten: •
indien 30-40 % risico op borstkanker vanaf 30 jaar : - maandelijks borstzelfonderzoek - halfjaarlijks een klinisch onderzoek en echografie - jaarlijkse mammografie - tweejaarlijkse nucleaire magnetische resonantie (NMR)
•
indien 17-30 % risico op borstkanker vanaf 40 jaar : - jaarlijkse echografie en mammografie - NMR enkel op advies van de radioloog
Voor een lijst van erkende mammografische eenheden zie website: http://www.wvc.vlaanderen.be/kanker/ De medische follow-up van de eierstokken: -
indien er geen eierstokkanker in de familie voorkomt is er geen systematische opvolging of preventieve chirurgie nodig.
-
indien er wel eierstokkanker in de familie voorkomt bestaat de medische followup uit een jaarlijks klinisch onderzoek en een jaarlijkse vaginale echografie vanaf de leeftijd van 30 jaar.
Voor vrouwen met een familiale belasting bestaat ook de mogelijkheid van preventieve chirurgie van de borsten. Indien eierstokkanker in de familie voorkomt kan preventieve chirurgie van de eierstokken overwogen worden vóór de leeftijd van 50 jaar.
Vrouwen die kanker gehad hebben, dienen zich uiteraard regelmatig medisch te laten controleren door hun behandelende arts. Afspraken rond opvolgingsfrequentie en rond mogelijkheden voor preventieve chirurgie worden besproken in overleg met hun behandelende arts.
8 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
Voor meer informatie rond erfelijke borst- en/of eierstokkanker: Op de webpagina http://www.kuleuven.ac.be/psychogen/teksthboc.htm zijn links opgenomen naar de pdf-files van deze en andere informatieve teksten Natarelle (http://www.natarelle.be/) is een steungroep voor iedereen die (mogelijk) familiaal belast is voor borst- en/of eierstokkanker.
Auteurs van de informatieve tekst en contactadres Leden van Psychosociale Genetica, van Klinische Genetica en van het multidisciplinaire team voor genetische testen voor deze aandoening hebben meegewerkt aan de totstandkoming van deze tekst.
CONTACTADRES Centrum voor Menselijke Erfelijkheid UZ Gasthuisberg Herestraat 49 3000 Leuven (België)
Psychosociale Genetica Psychologen: Prof. Gerry Evers-Kiebooms 016 34 58 67 Verpleegkundigen: Andrea Boogaerts 016 34 58 97 Kristien Philippe 016 34 58 64 www.kuleuven.be/psychogen
Klinische Genetica Prof. Eric Legius, Klinisch geneticus 016 34 59 03 Dr. Griet Van Buggenhout, Klinisch geneticus 016 34 59 03 http://www.uzleuven.be/cme
9 Centrum Menselijke Erfelijkheid, UZ Leuven (1 oktober 2009)
