OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII II Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

��

��

��

��

OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII II Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Autorský kolektiv: RNDr. Marcela Bezdíčková, Ph.D., Mgr. Eva Hejnarová, Mgr. Petra Kaduchová Mgr. Irena Přivřelová, Mgr. Alena Ošťádalová, Mgr. Jarmila Řehořová, Ph.D. Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D., Bc. Věra Smolíková, Jana Švecová Recenze: Mgr. Renata Vytejčková Autorky děkují Soně Rokytové, Marii Schindlerové, doc. MUDr. Vladimíru Študentovi, Ph.D., a Janě Ščudlové za odborné konzultace. © Grada Publishing, a.s., 2010 Fotografie P1–P5: doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D. Fotografie P6: Egon Havrlant Černobílé fotografie: autorky Perokresby podle podkladů autorek přepracoval Karel Mikula Obrázky 15, 25 a 30 převzaty z knih Slezáková, L. a kol.: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I a II. Praha: Grada Publishing. Autorka kreseb MgA. Kateřina Novotná-Krédlová Cover Photo © fotobanka allphoto, 2010 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3945. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 304 + 4 strany barevné přílohy 1. vydání, Praha 2010 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-3130-8 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6960-8 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

5

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1

Náhlé příhody břišní. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Ošetřovatelský proces u klienta s apendicitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.2 Ošetřovatelský proces u klienta s akutní pankreatitidou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.3 Ošetřovatelský proces u klienta se střevní neprůchodností . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.4 Ošetřovatelský proces u klienta se střevním vývodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

2

Urologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 2.1 Ošetřovatelský proces u klienta s urolitiázou a renální kolikou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 2.2 Ošetřovatelský proces u klienta s adenomem prostaty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

3

Ortopedie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 3.1 Ošetřovatelský proces u klienta s osteoartrózou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

4

Transplantologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 4.1 Ošetřovatelský proces u klienta po transplantaci ledviny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 4.2 Ošetřovatelský proces u klienta po transplantaci kostní dřeně . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

5

Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 5.1 Ošetřovatelský proces u klienta po operaci nádoru mozku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 5.3 Ošetřovatelský proces u klienta s páteřními implantáty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

6

Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 6.1 Ošetřovatelský proces u klienta s bronchogenním karcinomem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 6.2 Ošetřovatelský proces u klienta s karcinomem prostaty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 6.3 Ošetřovatelský proces u klientky s karcinomem prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 6.4 Ošetřovatelský proces u klienta s karcinomem tlustého střeva a konečníku. . . . . . . . . . . 272 6.5 Ošetřovatelský proces u klienta se zhoubnými chorobami krve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 6.6 Ošetřovatelský proces u klienta s leukemií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 6.7 Ošetřovatelský proces u klienta s maligním lymfomem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 6.8 Ošetřovatelský proces u klienta s mnohočetným myelomem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288

Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

Předmluva 7

Předmluva Ošetřovatelství v chirurgii II volně navazuje svým stejným členěním na Ošetřovatelství v chirurgii I. Je rozděleno na celky náhlé příhody břišní, urologie, ortopedie, transplantologie, neurochirurgie a onkologie. Opět následuje přehled systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata s popisem, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, etiologií, symptomatologií, diagnostikou a terapií. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části popisuje anatomii a patofyziologii, charakteristiku onemocnění, etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé části je vytvořena kazuistika na konkrétní onemocnění a zpracovaný ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén (členění: doména; ošetřovatelská anamnéza; posouzení aktuálního stavu; třída; aktuální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; potenciální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; cíl a ošetřovatelské intervence). V této části textu využívaly autorky hlavně svých zkušeností z odborné praxe. Text je doplněn kontrolními otázkami a v příloze barevnými fotografiemi. Cílem předkládané učebnice bylo vytvořit učební texty, které by mohly sloužit k základní orientaci v chirurgických oborech, především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia. Student získá základní přehled chirurgických onemocnění, kde se prolíná anatomie, fyziologie, diagnosticko-terapeutický a ošetřovatelský proces a ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění. Uvedený přehled onemocnění je pouze rámcový a je vodítkem k dalšímu studiu dané problematiky. Ošetřovatelské diagnózy jsou podkladem k vytváření individuálních ošetřovatelských plánů u konkrétních klientů. Věříme, že učební text přinese studentům srozumitelný náhled do chirurgie z pohledu ošetřovatelství. Bude přínosem i pro ty školy, které nemají ve výuce zařazeny ošetřovatelské diagnózy podle domén. Může pro tyto školy sloužit jako návod k zamyšlení a využití tohoto textu ve výuce. Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠZ E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, E. Havrlantovi a doc. MUDr. Č. Neoralovi za vstřícnou pomoc při realizaci knihy. Lenka Slezáková

Náhlé příhody břišní

1

9


Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění břicha, mají obvykle náhlý začátek (z plného zdraví) a rychlý průběh. NPB vyžadují rychlé stanovení diagnózy (lékař by měl mít znalosti a zkušenosti v diferenciální diagnostice onemocnění orgánů dutiny břišní – z toho vychází kvalitně odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření) a následnou terapii. Neléčené NPB vedou k závažným komplikacím, které mohou ohrozit život klienta. 1 2 3

Rozdělení

Neúrazové Zánětlivé: ohraničený zánět na orgán (apendicitida, cholecystitida, divertikulitida, pankreatitida, cholangitida, gastritida) ohraničený zánět s přechodem na blízké okolí (ohraničená peritonitida, abscesy, zánětlivé infiltráty) neohraničené šíření zánětu (difuzní peritonitida) Ileózní: ileus mechanický (obturační, strangulační) ileus neurogenní (paralytický, spastický) ileus cévní perforační příhody prudké krvácení do gastrointestinálního traktu

Úrazové Perforační peritonitida Úrazové hemoperitoneum Smíšená forma (perforační peritonitida + úrazové hemoperitoneum)

Diagnostika

Anamnéza Zjišťují se předchozí a současné nemoci, operace, úrazy, u žen těhotenství. U příznaků je důležité sledovat, zda jsou či byly přítomny, jejich četnost, charakter, lokalizaci atd. Bolest: viscerální – vychází z orgánů dutiny břišní a retroperitonea, špatně se lokalizuje; somatická – vychází z parietálního peritonea. Poruchy pasáže gastrointestinálního traktu: nauzea a zvracení, škytavka, zástava odchodu plynů a stolice, průjem. Urologická anamnéza: nucení na močení, pálení a řezání při močení, nemožnost se vymočit, barva a množství moči. Gynekologická anamnéza: včetně gynekologického vyšetření.

10

Ošetřovatelství v chirurgii II

Další anamnestické údaje. Rodinná anamnéza. Farmakologická anamnéza.

Fyzikální vyšetření Klient je vyšetřován vleže, svlečen od prsních bradavek až ke kolenům, s pokrčenými dolními končetinami, v klidu, ve vyšetřovací místnosti přiměřená teplota a kvalitní osvětlení. Objektivní příznaky celkové: úlevová poloha, neklid, barva a hydratace kůže, bledost, pocení, charakter dýchání a dechových vln na stěně břišní, fyziologické funkce – pulz, TT, TK. Objektivní příznaky místní: pohledem – omezení dechových vln, svalové stažení: symptomy peritoneálního dráždění; poslechem – šplíchot, škroukání v břiše, kovový zvuk, mrtvé ticho: symptom ileu; poklepem – bolestivost napříč všemi oblastmi břicha: symptom peritoneálního dráždění; pohmatem – napětí stěny břišní, maximum palpační bolestivosti, rezistence a známky peritoneálního dráždění. Vyšetření per rectum: u všech klientů s podezřením na NPB.

Doplňující a pomocná vyšetření Slouží k upřesnění diagnózy. Laboratorní vyšetření: KO: leukocytóza, pokles hematokritu a erytrocytů, hemokoagulační vyšetření, krevní skupina. Biochemické vyšetření séra: elektrolyty, urea, kreatinin, glykemie. Vyšetření moči: moč + sediment. Zobrazovací metody: Rtg vyšetření. Prostý snímek břicha: nejdostupnější a nejlevnější zobrazovací metoda, je základním rtg vyšetřením u klientů s podezřením na NPB. Přehledný snímek hrudníku: jako součást předoperačního vyšetření. USG: neinvazivní, bezpečná, dostupná a šetrná vyšetřovací metoda, bez nutnosti zvláštní přípravy klienta. Má důležitý význam u klientů s apendicitidou, při zánětlivém nebo nádorovém postižení terminálního ilea, zjištění přítomnosti konkrementů, při přítomné tekutině ve volné dutině břišní, ohraničených zánětlivých útvarech. Kontrastní vyšetření zažívací trubice: vodným roztokem a/nebo baryovou kontrastní látkou (při obstrukci). Vylučovací urografie: k potvrzení a/nebo vyloučení podezření na renální původ obtíží. CT: zobrazuje řadu tenkých, příčných vrstev. Vyšetření se provádí bez kontrastu a/nebo s kontrastem. Rentgenové kontrastní vyšetření: používá se jodová vstřebatelná kontrastní látka při podezření na perforaci GIT. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP): diagnostikuje se příčina obstrukce vývodných žlučových a pankreatických cest za pomoci jodové vstřebatelné kontrastní látky (může být provedena papilotomie s možností extrakce konkrementů).


11

Perkutánní transhepatická cholangiografie (PTC): provádí se, pokud ERCP nebyla úspěšná a/nebo nešla provést (může být provedena extrakce konkrementů, zavedení zevní a vnitřní drenáže, plastikový stent). Angiografické vyšetření a endovaskulární výkony: vyšetření tepen břišních orgánů je diagnostickým cílem stanovení charakteru a lokalizace léze (podezření na střevní ischemii). Magnetická rezonance: používá se jen výjimečně. Laparoskopie: jako miniinvazivní metoda se častěji uplatňuje v diferenciální diagnostice a následně i terapii NPB.

Přehled náhlých příhod břišních

Peritonitis Patofyziologie Peritonitida je lokalizovaný nebo difuzní zánět pobřišnice. Etiologie Peritonitida je způsobená většinou bakteriemi nebo podněty chemicko-toxického vlivu. Velká resorpční plocha peritonea a úzké strukturální a funkční vztahy mezotelu peritonea k lymfatickému systému a k vitálním orgánům (játrům, plicím a retikuloendotelovému systému) umožní rychlý rozvoj systémového onemocnění, sepse. Dělení peritonitid Peritonitida představuje souhrnný výraz pro etiologií, morfologicky i klinicky nejednotnou skupinu onemocnění. Podle klinického průběhu: akutní a chronická peritonitida (např. intraabdominální abscesy). Podle charakteru obsahu dutiny břišní: serózní, fibrinózní, hemoragická, hnisavá, sterkorální, biliární a chemická (např. akutní pankreatitida). Podle lokalizace resp. rozšíření nálezu v dutině břišní: difuzní peritonitida – rozšíření ve všech čtyřech kvadrantech; cirkumskriptní peritonitida – ohraničená v okolí zdroje, intraabdominální absces (např. absces Douglesova prostoru). Podle etiologie: primární (nemá prokazatelnou intraabdominální příčinu, vzniká hematogenně – pneumokoková peritonitida u dětí, lymfogenně – u klientů s cirhózou jater) sekundární (vzniká důsledkem onemocnění nitrobřišního orgánu, jeho perforací nebo přestupem infekce porušenou, ale celistvou stěnou, např. perforace dutých orgánů – gastroduodenální vřed, apendicitida, divertikulitida, uskřinutí nebo traumatická perforace) terciární (vzniká po chirurgických či jiných intervenčních výkonech v dutině břišní, např. insuficience anastomóz na GIT, pooperační kontaminace infekčním obsahem) zvláštní typy peritonitid (tuberkulózní peritonitida a peritonitida po ozařování – probíhají chronicky)

12 Ošetřovatelství v chirurgii II

Symptomatologie Lokální symptomy: v počátečních stadiích peritonitidy, umožňují mnohdy i diagnostické určení výchozího orgánu. Celkové příznaky: příznaky sepse a orgánové dysfunkce dominují s délkou trvání peritonitidy. Bolest: stálá, trvalá, poměrně přesně lokalizovatelná, při pohybu, zakašlání, otřesu se stupňuje (klient proto zaujímá klidovou polohu vleže s pokrčenýma nohama a povrchně dýchá), bolest vyzařující do ramene. Vymizení dýchacích pohybů na břiše, ticho při vymizení střevní peristaltiky, tachykardie, oběhová nestabilita, oligurie, tachypnoe. Diagnostika Vyšetření krve: krevní obraz (leukocytóza), ↑ sedimentace, ↑ CRP, jaterní testy (↑ transamináz a bilirubinu), acidobazická rovnováha (respirační alkalóza, metabolická acidóza) Ultrasonografie: průkaz volné tekutiny v dutině břišní Punkce Nativní rentgenové vyšetření břicha vestoje – standardní metoda při nejasných bolestech břicha (nález volného vzduchu v podbrániční dutině – akutní peritonitida při perforaci dutého orgánu: např. perforace gastroduodenálního vředu) CT Endoskopické vyšetření (při podezření na perforaci gastroduodenálního vředu) Terapie Indikace k chirurgické terapii: chirurgická sanace ložiska sepse antimikrobiální terapie intenzivně medicínská opatření k prevenci a léčbě orgánových dysfunkcí imunitní podpora u déletrvající septické symptomatologie časně zahájená enterální výživa k obnovení střevní bariéry Chirurgická léčba Odstranění zdroje zánětu a léčebné ovlivnění zánětu peritonea. Doplňující chirurgická opatření – uzavřená kontinuální laváž dutiny břišní, etapová laváž, opakovaná revize s lavážemi při otevřeném břichu. Prognóza klientů s peritonitidou je vždy vážná a závisí na vyvolávající příčině zánětu, celkovém stavu klienta a na včasnosti zahájení adekvátní léčby.

Ileus – neprůchodnost střev Viz ošetřovatelský proces u klienta se střevní neprůchodností.

Poranění břicha zavřená Decelerace (rychlé zpomalení) při nárazech a pádech, stlačení, údery do břicha. Způsobují pohmoždění (kontuzi) břišní stěny, v břiše a v retroperitoneu kontuze a ruptury parenchymatózních orgánů.


13

Symptomatologie Bolest, další příznaky jsou nevýrazné (např. u kontuze parenchymatózních orgánů: sleziny, jater, slinivky břišní, ledvin); krvácení u ruptur. Diagnostika Anamnéza (OA, FA) Odběr biologického materiálu: KO – leukocytóza, ↑ CRP, jaterních testů a bilirubinu při kontuzích jater, hyperamylazemie při kontuzích slinivky břišní, mikro a/nebo makroskopická hematurie při kontuzích ledvin USG Terapie: chirurgická.

Poranění břicha otevřená Bodné, řezné a střelné rány, dilacerace (roztržení). Poranění břišní stěny a poranění břišních útrob. Těžké je odhadnout, zda je poraněna pouze břišní stěna, nebo také útroby. Symptomatologie Krvácení (není-li poraněna velká céva, krvácení zdánlivě během několika minut ustane). Diagnostika Anamnéza + přesný popis poranění Rtg vyšetření USG Terapie Podle druhu poranění: nic per os, klid na lůžku, krýt ránu, nereponovat vyhřezlé orgány, chirurgická terapie (laparotomie se vede mimo místo poranění).

Iatrogenní poranění Při invazivních vyšetřeních nebo během operace [poranění jiných orgánů a lokalizací než těch, které měly být operovány; perforace stěny střeva (duodenum, tračník) při obtížném zavádění endoskopu nebo proděravění po biopsiích a polypektomiích]. Terapie: chirurgická.

Poranění jater Patofyziologie Játra jsou ze všech břišních orgánů poraněna nejčastěji. To i přesto, že jsou poměrně dobře chráněna proti poranění (pouze slezina je při tupém zranění postižena častěji). Etiologie Druhy poranění: tupá poranění, penetrující poranění.

14


Symptomatologie Klinický obraz závisí na rozsahu poranění, na mechanizmu úrazu a na povaze dalších přidružených poranění. Krvácení do břicha provázené hypotenzí až hemoragickým šokem. Diagnostika Anamnéza – je-li zjistitelná (nesnadná je kombinace tupého poranění a bezvědomí) Zranění s pronikajícím nebo tupým poraněním břicha a známkami hemoragického šoku jsou indikováni k okamžité operaci bez dalších vyšetření Odběry biologického materiálu Ultrasonografie CT Diagnostická laparoskopie Terapie Až u 2/3 jaterních poranění se krvácení zastaví spontánně, především u méně rozsáhlých poranění. Konzervativní: klid na lůžku, monitorování základních životních funkcí, sledování vývoje fyzikálního nálezu. Chirurgická: prozatímní a/nebo definitivní zástava krvácení za současné resuscitace oběhu (např. komprese cévních struktur především v hepatoduodenálním ligamentu, nebo komprese parenchymu založením přechodné tamponády, definitivní zástava přímým podvazem krvácejících cév, anatomická nebo extraanatomická resekce jater). Komplikace Krvácení ve druhé době nebo v pooperačním období, infekce a sepse, nekrózy parenchymu, jaterní selhání a biliární píštěl. Prognóza Závisí na způsobu a rozsahu poranění jater, stavu zraněného, době a ošetření.

Poranění sleziny Patofyziologie Slezina je největší orgán retikuloendoteliárního systému, její funkce jsou hematologické, imunitní a hemodynamické. Vychytává staré a poškozené krevní elementy, je rezervoárem erytrocytů a trombocytů, za patologických okolností také sídlem extramedulární krvetvorby. Slezina není k životu nezbytná. Největším rizikem po splenektomii je pokles odolnosti proti infekci, event. pokles protinádorové imunity, výjimečně poruchy krvetvorby. Etiologie Tupé poranění břicha, poranění levého hemotoraxu, penetrující poranění břicha, ruptury patologicky zvětšené sleziny při minimálním poranění, iatropatogenní poškození sleziny při operacích v nadbřišku.


15

Podle rozsahu se poranění sleziny klasifikuje stupni I až V, stupeň I – nejmenším poraněním je subkapsulární hematom; stupeň V – nejrozsáhlejším poraněním je úplná dilacerace sleziny. Symptomatologie Bolest v levém rameni, slabost až kolaps, narůstající vyklenuté břicho, vyklenutí Douglasova prostoru, tachykardie, ↓ KO, leukocytóza, ↓ diurézy. Diagnostika Anamnéza Fyziologické funkce Fyzikální vyšetření Odběry biologického materiálu Rtg vyšetření (může odhalit zlomeniny žeber, tekutinu kolem sleziny a v břiše) USG CT (potvrdí diagnózu – např. rupturu sleziny) Terapie Konzervativní – při poranění sleziny bez projevů oběhové nestability, tzn. s minimálním krvácením, intenzivní sledování FF, celkového stavu klienta + opakovaná ultrasonografická vyšetření. Chirurgická – splenektomie: bezodkladná operace při známkách prudkého krvácení do dutiny břišní.

Krvácení do gastrointestinálního traktu Patofyziologie Patří mezi závažná onemocnění (asi 80 % krvácení se zastaví spontánně, u 15 až 20 % těžkých krvácení může klient zemřít rychle se rozvíjejícím hemoragickým šokem) (tab. 1, 2, 3).

Tab. 1 Rozdělení krvácení podle lokalizace Krvácení do horní části GIT

jícen, žaludek, duodenum, event. tenké střevo

Krvácení do dolní části GIT

kolon, rektum

Tab. 2 Rozdělení krvácení podle rozsahu Krvácení masivní

Je vždy spojeno s oběhovou nestabilitou a hemoragickým šokem (je velká potřeba krve během prvních 12 hodin, klienti jsou ohroženi vysokou mortalitou)

Menší rozsáhlá krvácení

Jsou bez příznaků šoku

16


Tab. 3 Symptomy Hemateméza

Zvracení čerstvé nebo tmavší krve, někdy i zvratků barvy kávové sedliny

Meléna

Černá, mazlavá, dehtovitá, zvláštně páchnoucí stolice (krvácení ze žaludku, duodena, výjimečně z tenkého střeva)

Hematochezie

Odchod čerstvé krve a koagul konečníkem. Bývá příznakem krvácení z dolní části GIT. Zdroj může být i v horní části GIT při masivním krvácení, které rychle projde střevem, meléna tak nemůže vzniknout

Diagnostika Klinické vyšetření – při zjištění krvácení ihned zajistit žilní přístup, vyšetřit krev na KS, objednat krev, klienta hospitalizovat na JIP, monitorovat životní funkce. Urgentní endoskopie – endoskopické vyšetření provedené do dvou hodin, výjimečně do šesti hodin (klient má být k endoskopii oběhově stabilní, klient s poruchou vědomí je před výkonem zaintubovaný kvůli riziku aspirace), objasní původ a velikost krvácení. Terapie Konzervativní – infuzní terapie, krevní deriváty + mražená plazma, oxygenoterapie, podpora peristaltiky (laktulóza, očistné klyzma) až po zástavě krvácení, antiulcerotika, léky na snížení portální hypertenze. Endoskopická terapie – endoskopická hemostáza (injekční terapie za použití endoskopického injektoru). Chirurgická – zastavení prudkého krvácení.

Krvácení do horní části gastrointestinálního traktu Peptický vřed – častěji dochází ke krvácení duodenálního než žaludečního vředu. Forrestova klasifikace (pro přehlednost dg. a pro stanovení terapie se nálezy zařazují podle této klasifikace): 1. skupina – vředy aktivně krvácející (F Ia – stříkající arteriální krvácení; F Ib – vytékající kapilární krvácení) 2. skupina – vředy se známkami po krvácení – stigmaty (F IIa – viditelný pahýl cévy na spodině vředu; F IIb – pevně lpící koagulum; F IIc – spodina vředu barvy kávové sedliny) 3. skupina – vředy v době vyšetření již nekrvácí (F III) Terapie Endoskopická hemostáza – u aktivního krvácení (F Ia; F Ib) a u nálezů s vysokým rizikem recidivy krvácení (F IIa). Konzervativní – specifická antiulcerózní medikace: H2 blokátory, blokátory protonové pumpy. Operační: selhání endoskopické hemostázy, recidiva krvácení – urgentní operace; nálezy s vysokým rizikem recidivy – časné operace [prováděné druhý den – nálezy F Ia, F IIa + další rizikové faktory: vysoký věk klienta, další systémové choroby, vřed větší než 2 cm, rizikové lokalizace vředu (malé zakřivení žaludku)]


17

Typ operace Lokální operace – opich vředu z gastro- či duodenotomie, excize a sutura krvácejícího vředu, devaskularizace krvácející oblasti. Nevýhodou těchto výkonů je možnost recidivy krvácení. Terapeutická operace – zástava krvácení společně s terapií, která ovlivňuje samu vředovou chorobu (resekční výkony u žaludečních vředů; u duodenálních vředů: kombinovaná vagotomie s opichem vředu). Hemoragická nebo erozivní gastropatie (poléková eroze) Patofyziologie Jedná se o difuzní krvácení sliznice nebo o krvácející mnohočetné eroze. Etiologie Podobná jako u akutních vředů: tj. snížení slizniční perfuze vlivem léků (např. nesteroidní antirevmatika, antipyretika, kortikoidy). Symptomatologie Hemateméza, meléna, změny v KO (↓ erytrocytů, koncentrace hemoglobinu a hematokritu), projevy anémie. Diagnostika Anamnéza (OA, FA – užívání léků z výše uvedených lékových skupin) Fyziologické funkce Odběry biologického materiálu (krevní obraz) Gastroskopie Terapie Konzervativní – hemostatika, antacida, blokátory H2 receptorů, krevní transfuze, zavedení žaludeční sondy (při selhání konzervativní léčby se provádí totální gastrektomie). Krvácení z jícnových varixů Etiologie Je spojeno s portální hypertenzí, jejíž příčinou je u dospělých klientů většinou cirhóza jater. Jde o onemocnění s vysokou mortalitou. Těžký stav způsobuje současně několik faktorů: profuzní krvácení z varixů s rychle se rozvíjejícím hemoragickým šokem, jaterní selhání, koagulopatie, trombocytopenie, sklon k časté recidivě krvácení, i když bylo zastaveno. Terapie Prevence a léčba hemoragického šoku, prevence a léčba jaterního selhání, provedení hemostázy.

18 Ošetřovatelství v chirurgii II * Snížení portální hypertenze (vazopresin, somastatin). Zavedení Sengstaken–Blakemorovy sondy (naplněné balony se mohou ponechat 12, maximálně 24 hodin, z důvodu nebezpečí vzniku dekubitů, nekrózy, perforace). Po zrušení tlaku může dojít k recidivám krvácení. Ezofagoskopie – sklerotizace varixů. Infuzní terapie. Urgentní operace jsou indikovány zřídka (např. opichy varixů, devaskularizace). Definitivním řešením je transplantace jater. Další zdroje krvácení: syndrom Malloryho–Weissův (podélná trhlina přechodu sliznice jícnu a žaludku, vzniká po usilovném zvracení, terapie konzervativní, při větším krvácení endoskopická); tumory – častý zdroj makroskopického krvácení do horní části GIT, terapie endoskopická a následně chirurgická; aortoenterální píštěl – vzácný zdroj krvácení.

Krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu Hlavním příznakem je hematochezie. Vyskytuje se méně než krvácení do horní části GIT, je méně spojeno s hemoragickým šokem. Přesto se jedná o vážný stav. Základem diagnostiky je urgentní endoskopie (urgentní totální koloskopie). Hemoroidy Nejčastější zdroj krvácení. Terapie: konzervativní, endoskopická, chirurgická. Polypy Výskyt adenomů v rektosigmatu, ale i v jiných částech tlustého střeva. Terapie: endoskopická – polypektomie kličkou, výjimečně chirurgická terapie. Divertikly Výskyt většinou u starších klientů, většinou v levé polovině kolon. Terapie: konzervativní. Další zdroje krvácení: tumory, ulcerózní kolitidy, rektální vřed, m. Crohn, krvácivé choroby, antikoagulační léčba.

1.1

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S APENDICITIDOU

Současný stav onemocnění

Anatomie Appendix vermiformis (červovitý přívěsek, obr. 1) tlustého střeva je krátký, tenký, slepě zakončený útvar o délce 7‒10 cm, umístěný v pravém podbřišku a připojený k céku (slepé střevo – začátek tlustého střeva), jeho variabilní délka i poloha může znesnadňovat určení diagnózy. Sliznice obsahuje hojnou lymfatickou tkáň připomínající tkáň mandle. Funkce apendixu není známa.


19

část tlustého střeva

slepé střevo – caecum

červovitý přívěsek – appendix vermiformis

Obr. 1 Červovitý přívěsek

Patofyziologie Apendicitida je nejčastější zánětlivá = náhlá příhoda břišní, vyžadující ve většině případů chirurgickou intervenci. 1 2 3

Rozdělení Akutní apendicitida – NPB, většinou jsou postiženi klienti ve věku mezi 10.–30. rokem Chronická apendicitida – rozvoj pomalý, neurčité, pozvolné příznaky Komplikace Periapendikulární absces (hlíza – je ohraničena stěnou tvořenou okolními orgány), absces v oblasti pánve Gangréna (sněť) a následná perforace s peritonitidou (rozptýleným hnisavým zánětem pobřišnice) Pozánětlivé srůsty v dutině břišní (za několik měsíců po operaci) Paralytický ileus – může přetrvávat po odstranění zaníceného apendixu

Etiologie Související se stravou a životním stylem Obstrukce apendixu Infekčního původu

20


Obr. 2 McBurneyův bod

Symptomatologie Typické příznaky: bolest v pravém podbřišku – v oblasti McBurneyova bodu (McBurneyův bod = rozhraní zevní a střední třetiny spojnice pupku a předního trnu lopaty kosti kyčelní) (obr. 2) vyšetření pohmatem: pozitivní Blumbergovo znamení = max. bolest při náhlém uvolnění stěny břišní pozitivní Rovsingovo znamení = odrazová bolestivost peritonea na opačné straně pozitivní Pléniesovo znamení = bolestivost v místě zánětu průběh bolesti: náhlá, píchavá, stupňující se, kolikovitá tupá, pozvolně nastupující, střídá se období klidu a bolesti specifika bolesti: může začínat v oblasti epigastria, během několika hodin až dnů sestoupit do pravého hypogastria nárazová bolest při chůzi po patách (počáteční stadium) bolest při defekaci bolest při prudké flexi DK v kyčelním kloubu febrilie (horečka), subfebrilie (zvýšená tělesná teplota – mezi 37‒38 °C) zástava stolice a plynů nauzea, zvracení Atypické příznaky: bolest začíná v nadbřišku a teprve po několika hodinách se přestěhuje na typické místo teplota mírně zvýšená, jindy přes 39 °C místo zácpy – průjem


21

dysurie – obtížné a bolestivé močení příznaky podobné chřipce nauzea a zvracení mohou chybět zvýšený počet bílých krvinek (nemusí být) příznaky mohou imitovat všechny možné choroby břišní dutiny (nikdy nepodávat analgetika!)

Diagnostika Anamnéza (OA, NA – začátek obtíží, poslední strava, poslední menstruace, bolest, potíže s vyprazdňováním, RA, PA, FA) Fyzikální vyšetření břicha – poklep, pohmat, poslech Fyziologické funkce – TK, pulz, TT Vyšetření per rectum Vyšetření krve – KO + základní biochemické vyšetření, CRP Vyšetření moči – moč + sediment Doplňující diagnostika: gynekologické vyšetření (k vyloučení mimoděložního těhotenství, zánětu adnex – vaječníků), u žen se provádí vždy při nejasné diagnóze se provádí: – urologické vyšetření – USG – rtg břicha

Obr. 3 Poloha klienta při laparoskopické apendektomii

Obr. 4 Laparoskopické přístupy (trokary)


Terapie Konzervativní – u mírného průběhu, klid na lůžku, nic per os, opakovat laboratorní odběry krve a sledovat vývoj zánětlivých markerů, zánět se po konzervativní léčbě zklidní, ale může se objevit znovu – appendicitis chronica. Chirurgická – apendektomie (vynětí apendixu), výkon se provádí laparoskopickou (obr. 3, 4) nebo klasickou laparotomickou metodou, při komplikované apendicitidě s peritonitidou je nutná infuzní terapie + ATB + laváže.

Kazuistika Sestra převzala na standardní chirurgické oddělení z dospávacího pokoje v 17 hodin 19letého mladíka po laparotomické apendektomii z důvodu gangrenózní apendicitidy. Sestra klienta uložila na dvoulůžkový pokoj. Pacient je při vědomí, klidný, orientovaný, zaujímá úlevovou polohu. Z operační rány je vyveden Redonův drén a rána je kryta Steriluxem, který je suchý, neprosakuje. Stěžuje si na bolest břicha. V levé loketní jamce má zaveden PŽK (1. den), do kterého kape 500 ml Plasmalyte. Dostává čaj po doušcích, ale trápí ho nauzea. Prozatím nezvracel.

Ošetřovatelský proces u klienta po apendektomii

Podpora zdraví Ošetřovatelská anamnéza: pravidelné užívání léků, drog, kouření, pití alkoholu pro jaké choroby se léčí jaké potíže se vyskytly a jak dlouho trvaly, opatření, která byla na jejich základě učiněna problémy s dodržováním léčebného režimu v minulosti Posouzení aktuálního stavu: V nemocnici nekouří, abstinuje. Testy, škály, vyšetření: Fageströmův dotazník (závislosti, kouření). Třída management zdraví Efektivní léčebný režim související s léčebným procesem – 00082 Cíl: Klient orientovaný v pooperačním režimu. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o nutnosti dodržování léčebného režimu v nemocnici a domácím prostředí. Podpoř dodržování zdravého životního stylu. Poskytni klientovi různé informační zdroje (brožury, poradny, internet). Věnuj klientovi dostatek času. Zodpověz případné dotazy klienta.


23

Výživa Ošetřovatelská anamnéza: BMI, hmotnost, výška jaká jídla preferuje zvyklostní pitný režim Posouzení aktuálního stavu: stav sliznic, kožní turgor zvracení množství sekrece z drénů Testy, škály, vyšetření: KO, hematokrit, CRP, nutriční dotazník. Třída hydratace Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu nedostatečného přísunu tekutin přirozenou cestou (operační zákrok, drény) – 00028 Cíl: Fyziologická hydratace klienta. Ošetřovatelské intervence: Sleduj kožní turgor klienta. Sleduj stav sliznic. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře. Podávej čaj po lžičkách (po 2 hodinách) a sleduj nauzeu, případné zvracení. Sleduj množství a charakter sekrece z drénu. Sleduj bilanci tekutin. Proveď záznam do dokumentace.

Vylučování Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi užívání laxativ potíže při močení a vyprazdňování stolice stav pocení drenáže tělesných tekutin Posouzení aktuálního stavu: stav náplně močového měchýře pocity nucení na močení poslední stolice včera večer, normální barvy, konzistence, bez patologických příměsí plyny prozatím neodcházejí, zvýšená flatulence Redonův drén funkční, 20 ml sangvinolentní sekrece

24 Ošetřovatelství v chirurgii II Testy, škály, vyšetření: moč, sediment. Třída vyprazdňování moči Riziko retence moči v důsledku inhibice reflexního oblouku (vlivem celkového anestetika, nevhodné polohy) – 00023 Cíl: Fyziologické vyprazdňování moči. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o způsobu vyprazdňování moči (použití močové lahve). Nacvič s klientem vhodnou polohu při vyprazdňování. Informuj klienta o časové hranici pro vymočení (do 8 hodin po výkonu). Zajisti klientovi soukromí pro vyprázdnění. V případě neschopnosti se vymočit použij podpůrné techniky (zvuk tekoucí vody, ponoření rukou do vody, vlažný obklad na podbřišek). V případě, že podpůrné techniky nejsou účinné, informuj lékaře, připrav pomůcky a asistuj při katetrizaci močového měchýře. Proveď záznam do dokumentace. Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi Posouzení aktuálního stavu: Poslední stolice včera večer, normální barvy, konzistence, bez patologických příměsí. Plyny prozatím neodcházejí, zvýšená flatulence. Třída gastrointestinální funkce Riziko zácpy jako důsledek snížené motility střev po operačním zákroku – 00015 Cíl: U klienta dojde k obnovení fyziologické střevní peristaltiky. Ošetřovatelské intervence: Sleduj odchod plynů u klienta (do 24 hodin po zákroku). Sleduj subjektivní pocity klienta (pocity plnosti, nadýmání, bolesti břicha). Proveď orientační auskultační vyšetření břicha. Informuj lékaře. Po konzultaci s lékařem zaveď klientovi do konečníku rektální rourku. Proveď záznam do dokumentace.

Aktivita – odpočinek Ošetřovatelská anamnéza: poruchy spánku léky na spaní, které užívá doma poruchy pohyblivosti v minulosti


25

projevy TEN reakce na dřívější operace (hojení ran, pooperační komplikace) dřívější problémy s kardiovaskulárním a dýchacím systémem, s prokrvením tkání Posouzení aktuálního stavu: míra pohyblivosti na lůžku (potřeba dopomoci) poslední aplikace analgetik (19,00 1 amp. Novalginu) – po 30 min. klient bez bolesti Testy, škály, vyšetření: Barthelův test všedních činností. Třída spánek – odpočinek Porušený spánek jako následek tělesného omezení (vynucená poloha – drény, operační rána) – 00095 Cíl: Klient se cítí po probuzení odpočatý. Ošetřovatelské intervence: Zjisti spánkové rituály klienta a dle možností je respektuj. Uprav lůžko dle přání klienta, vyvětrej pokoj. Zajisti klientovi klid ke spánku, dostatečné zatemnění. Pomoz klientovi zaujmout vhodnou polohu. Zajisti bezpečnost pacienta. Podej medikaci k podpoře spánku dle ordinace lékaře. Třída aktivita – pohyb Zhoršená pohyblivost pro bolest operační rány – 00085 Cíl: Klient schopný samostatného pohybu. Ošetřovatelské intervence: Zajisti podání medikace ke zmírnění bolesti. Informuj klienta o nutnosti dostatečného, přiměřeného pohybu (obnova fyziologického vyprazdňování, prevence TEN). Nauč klienta techniky vhodného pohybu v rámci lůžka a při vstávání z lůžka (zabránit napínání břišních svalů, přidržení operační rány, při posazování otočit na bok a spustit končetiny). Riziko imobilizačního syndromu z důvodu vynuceného upoutání na lůžko (operační zákrok, bolest) – 00040 Cíl: Klient bez známek imobilizačního syndromu. Ošetřovatelské intervence: Vysvětli klientovi význam dostatečné aktivity na lůžku a časného vstávání – pooperační vertikalizace (v den operace večer se klient posadí na lůžku, první operační den ráno vstává z lůžka).

26

Ošetřovatelství v chirurgii II Buď přítomna při prvním vstávání klienta po zákroku – prováděj prevenci a sleduj známky ortostatického kolapsu. Do doby obnovení dostatečné pohyblivosti sleduj kvalitu přiložených bandáží na DK. Aplikuj léky dle ordinace lékaře k prevenci TEN (Fraxiparin, Clexane).

Vnímání Ošetřovatelská anamnéza: potíže se sluchem, zrakem potíže s pamětí (užívání léků, drog, alkoholu) problémy s vyjadřováním Posouzení aktuálního stavu: Vidí a slyší dobře. Na dotazy odpovídá přiléhavě. Testy, škály, vyšetření: Minimental test. Třída poznávání Deficit znalostí v souvislosti s pooperačním režimem – 00126 Cíl: Klient informovaný o pooperačním režimu. Ošetřovatelské intervence: Zjisti, do jaké míry je klient informovaný z předoperačního období. Informuj klienta o pohybovém režimu v pooperačním období (0. den pohyb v rámci lůžka, večer posazování a zapojení do sebeobslužných činností, 1. pooperační den vstávání z lůžka a pohyb po pokoji, WC, od 3. pooperačního dne pohyb po ošetřovací jednotce). Informuj klienta o realimentačních postupech (0. den nic per os, po dvou hodinách čaj po lžičkách, 1. pooperační den dieta 0/S, 2. den dieta 1B, 3. den dieta 3 nebo dieta stejná jako před operací). Informuj klienta o péči a sledování operační rány (bezprostředně po výkonu sledovat prosakování operační rány, vzhled okolí, výskyt bolesti, subjektivní pocity a fyziologické funkce, pokud se nevyskytnou komplikace, první převaz rány provádí lékař 3. pooperační den, stehy jsou zpravidla odstraněny během 7‒10 dnů). Informuj klienta o přibližné délce hospitalizace a rekonvalescence (přesnou dobu určí lékař, pokud se nevyskytnou komplikace, klient odchází do týdne domů). Informuj klienta o průběhu domácí rekonvalescence (do 3 dnů po propuštění musí klient navštívit praktického lékaře, ten ho informuje o dalším postupu rekonvalescence – lázeňská léčba, nástup do zaměstnání atd., postupná zátěž břišní stěny, vhodná nenadýmavá strava, péče o pravidelné vyprazdňování).


27

Bezpečnost – ochrana Ošetřovatelská anamnéza: stav kůže, kožní problémy (léze) užívání léků ovlivňujících hojení ran Posouzení aktuálního stavu: Rána po laparotomii je klidná, bez sekrece a zarudnutí. Redonův drén je funkční (20 ml sangvinolentní sekrece). PŽK 1. den v levé jamce loketní. Testy, škály, vyšetření: Maddon 0, KO v normě. Třída infekce Riziko infekce v souvislosti s invazivními vstupy a operační ránou (PŽK, drén) – 00004 Cíl: Klient bez známek infekce. Ošetřovatelské intervence: Sleduj žilní kanylaci dle platného standardu a prováděj hodnocení dle stupnice Maddona. Sleduj místo vstupu a okolí drénu. Sleduj průchodnost a funkčnost drénu (trvalý podtlak). Sleduj množství a charakter sekrece z drénu. Sleduj subjektivní pocity klienta. Informuj klienta o nutnosti nahlášení všech pociťovaných změn. Sleduj fyziologické funkce. Zajisti ošetření invazivních vstupů dle platného standardu (zásady asepse, vhodné typy krytí). Veď platnou dokumentaci. Třída tělesné poškození Porušená kožní integrita v důsledku operačního zákroku – 00046 Cíl: Operační rána se hojí per primam. Ošetřovatelské intervence: Sleduj prosakování sterilního krytí. Sleduj okolí rány. Sleduj průběh bolesti. Asistuj lékaři při převazu rány (první převaz se provádí 3. pooperační den) za dodržení zásad asepse. Dokumentuj stav a ošetření rány.

28


Komfort Ošetřovatelská anamnéza: zkušenosti klienta s bolestí a jejím zvládáním předchozí bolest – čas, intenzita, lokalizace, etiologie prožité události způsobující fyzickou nebo emoční bolest předchozí problémy spojené s nauzeou (anestezie) Posouzení aktuálního stavu: Klient má bolesti v pravém podbřišku, které po podání 1 amp. Novalginu do 30 minut ustoupily na hodnotu č. 2 v klidu na škále intenzity bolesti. Zaujímá úlevovou polohu na levém boku. Testy, škály, vyšetření: škála intenzity bolesti. Třída tělesný komfort Akutní bolest v souvislosti s poškozující agens – 00132 Cíl: U klienta dojde ke zmírnění bolesti. Ošetřovatelské intervence: V pravidelných intervalech sleduj výskyt bolesti u klienta (lokalizace, charakter). Zhodnoť intenzitu bolesti na škále. Všímej si neverbálních projevů klienta. Doporuč klientovi úlevovou polohu (na zádech s pokrčenými DK, na boku s pokrčenými DK). Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. Veď předepsanou dokumentaci (záznam bolesti). Nauzea jako následek poškozujícího agens (celkové anestetikum) – 00134 Cíl: U klienta dojde k vymizení nevolnosti. Ošetřovatelské intervence: Sleduj vývoj a průběh nevolnosti. Zajisti vhodnou polohu (prevence aspirace). Připrav potřebné pomůcky k lůžku klienta (emitní miska, buničitá vata). Umožni vypláchnutí dutiny ústní vodou. Podej léky – antiemetika dle ordinace lékaře.

Další možné ošetřovatelské problémy Efektivní léčebný režim – 00082 Zhoršená pohyblivost na lůžku – 00091 Porušená energie – 00050 Deficit sebepéče při hygieně a vyprazdňování – 00109, 00110 Strach – 00148 Riziko nerovnováhy tělesné teploty – 00005


29

Kontrolní otázky 1. 2. 3. 4. 5.

Popiš anatomii a fyziologii zažívacího traktu. Uveď nejčastější příznaky vzniku onemocnění. Vysvětli podstatu laparoskopické operace. Stanov nejdůležitější problémy v doméně komfort. Jak probíhá realimentace u klienta po operaci?

1.2

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA S AKUTNÍ PANKREATITIDOU


Anatomie Slinivka břišní (pankreas) (obr. 5) je podlouhlá žláza (asi 28 cm) uložená napříč pod žaludkem a přirostlá k zadní stěně břišní. Rozeznáváme na ní hlavu (caput), tělo (corpus) a ocas (cauda). Hlava slinivky břišní je obkroužena dvanáctníkem a ocas slinivky leží v těsné blízkosti páteře. Pankreas je žláza s funkcí jak endokrinní (vnitřní), tak exokrinní (zevní). Zevně sekreční část žlázy je složena z nepravidelných lalůčků tvořených žlázovým epitelem. Drobné vývody lalůčků se uvnitř žlázy spojují a vytvářejí vývod pankreatu, který ústí obvykle společně se žlučovými cestami na duodenální papile. Pankreatická šťáva je čirá, zásaditá a obsahuje enzymy, které štěpí všechny složky potravy (trypsin, lipázu a amylázu). Je velmi agresivní. Vnitřně sekreční část pankreatu je reprezentována Langerhansovými ostrůvky. Langerhansovy ostrůvky produkují přímo do krve hormon inzulin. Inzulin snižuje hladinu krevního cukru, která je různými regulačními mechanizmy udržována na hodnotách 3,3–6,6 mmol/l.

tělo – corpus

ocas – cauda hlava – caput

Obr. 5 Slinivka břišní

30


Patofyziologie Podstatou vzniku akutní pankreatitidy je aktivace pankreatických enzymů, které samonatráví parenchym slinivky břišní. Při méně rozsáhlém poškození slinivka pouze zduří = slinivka edematózní, při rozsáhlejším poškození vznikají nekrózy a krvácení = pankreatitida nekrotizující. Odpovědí organizmu na každé poškození je zánět. Onemocnění řadíme mezi náhlé příhody břišní. Vzniká náhle a téměř vždy ohrožuje klienta na životě. 1 2 3

Rozdělení: Akutní pankreatitida – NPB, souvisí se žlučovými kameny – obstrukce Vaterské papily – následuje biliární pankreatitida, také pravděpodobně má souvislost s alkoholem Akutní exacerbace chronické pankreatitidy Komplikace: Celkové (systémové) komplikace: – oběhové selhání: pankreatogenní šok – akutní respirační selhání: respirační insuficience – ledvinné a jaterní selhání: renální a hepatální insuficience – hemokoagulační poruchy – metabolické poruchy: hyperglykemie, hypokalcemie, acidóza Lokální komplikace: – nekróza pankreatu, absces pankreatu, obstrukce žlučových cest a GIT – pseudocysta pankreatu: krvácení do trávicího ústrojí

Etiologie AP je pravděpodobně vyvolána spolupůsobením několika vzájemně se potencujících faktorů – multifaktoriální původ, které současně v různé míře podmiňují sekreční stimulaci žlázy – tučné jídlo, alkohol Onemocnění žlučníku, žlučových cest a Vaterské papily – choledocholitiáza, stenóza Vaterské papily (může dojít k blokádě odtoku pankreatické šťávy, příp. k poškození slinivky refluxem žluči při blokádě na Vaterské papile) Zúžení nebo obstrukce pankreatického vývodu (po zánětu, kamenem, útlakem zvenčí – nádory) Úraz slinivky břišní (způsobí aktivaci pankreatických enzymů) Operace v oblasti slinivky břišní (způsobí aktivaci pankreatických enzymů) Metabolické poruchy – zvýšená hladina tuků (hyperlipemie) Jiné – některé léky, hormonální poruchy v graviditě či šestinedělí, virové infekce

Symptomatologie Náhlý začátek po tučném jídle, event. po alkoholu Trvalá silná bolest v nadbřišku vyzařující do zad, typické jsou bolesti v oblasti pupku Nauzea Opakované zvracení bez úlevy Zástava odchodu plynů Bledost, pot, strnulá poloha


31

Tachykardie (zrychlený tep okolo 100) Příznaky šoku – oligurie, hyperventilace Prknovité břicho Promodrání kolem pupku – obvykle až po 3–4 dnech Zvýšené amylázy v séru a v moči, zvýšená hladina CRP + leukocytů v krvi, snížená hladina vápníku v séru (hypokalcemie), zvýšená hladina cukru v séru (hyperglykemie) a další poruchy vodního a minerálového hospodářství

Diagnostika Anamnéza (OA – začátek obtíží, stravovací návyky, alkohol, stres, bolest, RA, PA, FA) Fyzikální vyšetření břicha – poklep, pohmat, poslech Fyziologické funkce – TK, pulz, TT, vědomí Vyšetření krve – jaterní testy (obstrukční enzymy, ALP, bilirubin, ALT, AST, GMT, AP), pankreatické enzymy – amyláza, lipáza, glykemie, stanovení proteinů akutní fáze – CRP, krevní obraz, Quickův test, aPTT USG CT Punkční laváž (výplach – tzn. instalace a odsátí tekutiny) dutiny břišní – punktát cihlově zabarvený, s vysokou aktivitou amyláz Urgentní duodenoskopie s ERCP (při ERCP se může provést i endoskopický výkon na žlučových cestách – endoskopické protětí Vaterské papily – papilosfinkterotomie, odstranění kamene ze žlučovodu – extrakce choledocholitiázy) Diagnostická laparotomie – v ojedinělých případech

Terapie Léčba je konzervativní, chirurgickou léčbu vyžadují komplikace pankreatické nekrózy. Konzervativní – několik dní omezení p. o. příjmu, ATB, infuzní spazmolyticko–analgetická léčba, dostatečné zavodnění organizmu, při nálezu cholelitiázy se indikuje ERCP a po zklidnění nálezu cholecystektomie (obvykle laparoskopicky za 6 týdnů). Tento výkon se provádí jako prevence biliární akutní pankreatitidy. Konzervativní u těžkého průběhu AP – monitorace oběhových a respiračních funkcí, diurézy, laboratorních výsledků i lokálního nálezu na břiše. Intenzivní protišoková léčba, oxygenace, terapie bolesti, parenterální výživa, odstranění vyvolávající příčiny u biliární AP. Nic per os, zavedení nazogastrické sondy k trvalému odsávání žaludečního obsahu (za těchto podmínek je slinivka břišní uvedena do funkčního klidu). Z důvodu rizika vzniku druhotné infekce se preventivně podávají širokospektrá antibiotika, dále se podávají léky tlumící sekreci pankreatických šťáv a léky k prevenci tromboembolických komplikací. Chirurgická – indikovaná u klientů s peritonitidou, s blokádou konečné části žlučovodu a se zánětlivými komplikacemi (např. nekrózou pankreatu), s projevy septické symptomatologie (teploty nad 38 °C, tachykardie, tachypnoe, opětovné zhoršování orgánových funkcí přes intenzivní léčbu).

32


Doporučené chirurgické výkony podle zjištěného nálezu: odstranění žlučníku – cholecystektomie, choledochoduodenoanastomóza drenáž žlučovodu navenek – choledochostomie, PTC drenáž (perkutánní transluminální cholangiografie) odstranění infikovaných nekróz – nekrektomie peritoneální laváž – tj. kontinuální výplach dutiny peritoneální a okolí slinivky břišní zavedenými drény do dutiny břišní duodenopankreatektomie

Kazuistika Sestra přijala na standardní chirurgickou jednotku 35letého muže pro náhlou, prudkou, šokující bolest v oblasti pupku a šířící se do celého břicha. Klient rychle dýchal, měl nauzeu a zvracel, vyhledával úlevové polohy, byl opocený, neklidný a měl strach. Stěžoval si na pocit sucha v ústech i po vypláchnutí vodou. Uváděl mírné pobolívání v nadbřišku a nechuť k jídlu trvající již několik dní, ale nepřikládal tomu pro velké pracovní vytížení na prestižním místě žádný význam.

Ošetřovatelský proces u klienta s akutní pankreatitidou (konzervativní způsob léčby)

Podpora zdraví Ošetřovatelská anamnéza: pravidelné užívání léků, drog, kouření, pití alkoholu pro jaké choroby se léčí jaké potíže se vyskytly a jak dlouho trvaly, opatření, která byla na jejich základě učiněna problémy s dodržováním léčebného režimu v minulosti Posouzení aktuálního stavu: V nemocnici nekouří, abstinuje. Testy, škály, vyšetření: Fageströmův dotazník (závislosti, kouření). Třída management zdraví Efektivní léčebný režim související s léčebným procesem – 00082 Cíl: Klient orientovaný o léčebném režimu. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o nutnosti dodržování léčebného režimu v nemocnici a doma. Podpoř dodržování zdravého životního stylu. Poskytni klientovi různé informační zdroje (brožury, poradny, internet).


33

Věnuj klientovi dostatek času. Zodpověz případné dotazy klienta.

Výživa Ošetřovatelská anamnéza: BMI, hmotnost, výška jaká jídla preferuje zvyklostní pitný režim Posouzení aktuálního stavu: stav sliznic kožní turgor množství sekrece ze sondy zvracení Testy, škály, vyšetření: KO, glykemie, ionty, hematokrit, nutriční dotazník. Třída hydratace Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu ztrát tekutin abnormální cestou (nazogastrická sonda, edém pankreatu) – 00028 Cíl: Fyziologická hydratace klienta. Ošetřovatelské intervence: Sleduj kožní turgor klienta. Sleduj stav sliznic. Nepodávej nic per os. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře. Zaveď nazogastrickou sondu. Sleduj množství a charakter sekrece ze sondy. Sleduj bilanci tekutin. Proveď záznam do dokumentace.

Vylučování Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi užívání laxativ potíže při močení a vyprazdňování stolice stav pocení drenáže tělesných tekutin

34


Posouzení aktuálního stavu: stav náplně močového měchýře pocity nucení na močení poslední stolice před dvěma dny, průjmovitá, bez patologických příměsí, zástava plynů, meteorizmus Testy, škály, vyšetření: moč, sediment. Třída vyprazdňování moči Riziko retence moči v důsledku inhibice reflexního oblouku (vlivem nevhodné polohy) – 00023 Cíl: Fyziologické vyprazdňování moči. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o způsobu vyprazdňování moči. Připrav pomůcky a asistuj při katetrizaci močového měchýře lékaři. Sleduj barvu a množství moči, známky infektu. Proveď záznam do dokumentace. Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi Posouzení aktuálního stavu: poslední stolice před dvěma dny, průjmovitá, bez patologických příměsí zástava plynů, meteorizmus Třída gastrointestinální funkce Riziko zácpy a zástavy odchodu plynů při NPB – 00015 Cíl: U klienta dojde k obnovení fyziologické střevní peristaltiky. Ošetřovatelské intervence: Sleduj odchod plynů u klienta. Sleduj subjektivní pocity klienta (pocity plnosti, nadýmání, bolesti břicha). Proveď orientační auskultační vyšetření břicha. Informuj lékaře. Po konzultaci s lékařem zaveď klientovi do konečníku rektální rourku. Proveď záznam do dokumentace.

Aktivita – odpočinek Ošetřovatelská anamnéza: poruchy spánku léky na spaní, které užívá doma poruchy pohyblivosti v minulosti


35

projevy TEN reakce na dřívější operace (hojení ran, pooperační komplikace) dřívější problémy s kardiovaskulárním a dýchacím systémem, problémy s prokrvením tkání Posouzení aktuálního stavu: míra pohyblivosti na lůžku (potřeba dopomoci) poslední aplikace analgetik (8,00 2 amp. Algifenu do infuze Procainu 0,2 % 500 ml/6 hod.) – po 30 min. u klienta bolest přetrvává, tachykardie Testy, škály, vyšetření: Barthelův test všedních činností. Třída spánek – odpočinek Porušený spánek jako následek bolesti a tělesného omezení (vynucená poloha – sonda) – 00095 Cíl: Klient se cítí po probuzení odpočatý. Ošetřovatelské intervence: Zjisti spánkové rituály klienta a dle možností je respektuj. Uprav lůžko dle přání klienta, vyvětrej pokoj. Zajisti klientovi klid ke spánku, dostatečné zatemnění. Pomoz klientovi zaujmout vhodnou polohu. Zajisti bezpečnost pacienta. Zajisti medikaci ke zmírnění bolesti. Podej medikaci k podpoře spánku dle ordinace lékaře. Proveď záznam do dokumentace. Třída aktivita – pohyb Zhoršená pohyblivost jako následek tělesného omezení (bolest, infuze, sonda) – 00085 Cíl: Klient schopný samostatného pohybu. Ošetřovatelské intervence: Zajisti podání medikace ke zmírnění bolesti. Zajisti klid na lůžku. Zajisti pro klienta úlevovou polohu (nejčastěji zaujímá polohu „na všech čtyřech“), zajisti prevenci TEN. Informuj klienta o nutnosti pozdějšího přiměřeného pohybu. Nauč klienta techniky vhodného pohybu v rámci lůžka a při vstávání z lůžka (zabránit napínání břišních svalů, při posazování otočit na bok a spustit končetiny). Riziko imobilizačního syndromu z důvodu vynuceného upoutání na lůžko (bolest) – 00040 Cíl: Klient bez známek imobilizačního syndromu. Ošetřovatelské intervence: Vysvětli klientovi význam dostatečné aktivity na lůžku a časného vstávání. Prováděj prevenci a sleduj známky ortostatického kolapsu.

36

Ošetřovatelství v chirurgii II Do doby obnovení dostatečné pohyblivosti sleduj kvalitu přiložených bandáží na DK. Aplikuj léky dle ordinace lékaře k prevenci TEN (Fraxiparin, Clexane).

Vnímání Ošetřovatelská anamnéza: potíže se sluchem, zrakem potíže s pamětí (užívání léků, drog, alkoholu) problémy s vyjadřováním Posouzení aktuálního stavu: Vidí a slyší dobře. Na dotazy odpovídá přiléhavě. Testy, škály, vyšetření: Minimental test. Třída poznávání Deficit znalostí v souvislosti s konzervativní terapií – 00126 Cíl: Klient informovaný o konzervativní terapii. Ošetřovatelské intervence: Zjisti, do jaké míry je klient informovaný. Informuj klienta o pohybovém režimu (nemoc nevyžaduje klidový režim, klient se pohybuje tak, jak mu dovolí stav a terapie, postupná pohybová aktivita). Informuj klienta o realimentačních postupech (nic per os, parenterální výživa, v případě ústupu příznaků a normalizace laboratorních testů následuje nejprve dieta O/S = čaj s omezením množství, následuje čaj bez omezení, dále dieta R (bujón), následuje speciální pankreatická dieta P1 až P5, poté dieta 4S a klient končí na dietě č. 4 – trvale). Informuj klienta o tlumení bolesti (výskyt bolesti, subjektivní pocity, hodnoty fyziologických funkcí). Informuj klienta o přibližné délce hospitalizace a rekonvalescence (přesnou dobu určí lékař). Informuj klienta o průběhu domácí rekonvalescence (do 3 dnů po propuštění musí klient navštívit praktického lékaře, ten ho informuje o dalším postupu rekonvalescence – lázeňská léčba, nástup do zaměstnání atd., důležitost dodržování dietního opatření, péče o pravidelné vyprazdňování, substituční léčba pankreatickými fermenty).

Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Ošetřovatelská anamnéza: významné změny v životě krizové situace a traumatické zážitky (zvládání životních problémů) kontakt s blízkou osobou


37

Posouzení aktuálního stavu: Klient je rozrušený. Prožívá úzkost a strach ze smrti. Psychoterapie. Třída reakce na zvládání zátěže Úzkost ze smrti (nezvládnutelná bolest) – 00147 Cíl: Klient bez známek úzkosti a strachu. Ošetřovatelské intervence: Snaž se klienta uklidnit. Informuj lékaře. Podávej léky dle ordinace lékaře. Sleduj účinky léků. Doporuč psychologa. Proveď záznam do dokumentace.

Bezpečnost – ochrana Ošetřovatelská anamnéza: stav kůže, kožní problémy (léze) užívání léků ovlivňujících hojení ran alergické reakce výskyt hematomů Posouzení aktuálního stavu: PŽK 1. den v levé jamce loketní Testy, škály, vyšetření: Maddon 0, KO – leukocytóza, zvýšené hodnoty enzymů. Třída infekce Riziko infekce v souvislosti s invazivními vstupy (CŽK, sonda, PMK, drén) – 00004 Cíl: Klient bez známek infekce. Ošetřovatelské intervence: Sleduj žilní kanylaci dle platného standardu a prováděj hodnocení dle stupnice Maddona. Sleduj místo vstupu a okolí drénu. Sleduj množství a charakter sekretu ze sondy. Sleduj subjektivní pocity klienta. Sleduj močový katétr. Informuj klienta o nutnosti nahlášení všech pociťovaných změn. Sleduj fyziologické funkce. Zajisti ošetření invazivních vstupů dle platného standardu (zásady asepse, vhodné typy krytí). Veď platnou dokumentaci.

38


Komfort Ošetřovatelská anamnéza: zkušenosti klienta s bolestí a jejím zvládáním předchozí bolest – čas, intenzita, lokalizace, etiologie prožité události způsobující fyzickou nebo emoční bolest předchozí problémy spojené s nauzeou Posouzení aktuálního stavu: Klient má nesnesitelnou bolest v okolí pupku, která se šíří do celého břicha, po podání Algifenu 2 amp. do infuze Procainu 0,2 % neustoupila. Neustále mění polohy. Testy, škály, vyšetření: škála intenzity bolesti. Třída tělesný komfort Akutní bolest v souvislosti s poškozující agens – 00132 Cíl: U klienta dojde ke zmírnění bolesti. Ošetřovatelské intervence: V pravidelných intervalech sleduj výskyt bolesti u klienta (lokalizace, charakter). Zhodnoť intenzitu bolesti na škále. Všímej si neverbálních projevů klienta. Doporuč klientovi úlevovou polohu (na zádech s pokrčenými dolními končetinami, na boku s pokrčenými DK). Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. Veď předepsanou dokumentaci (záznam bolesti).

Další možné ošetřovatelské problémy Efektivní léčebný režim – 00082 Zhoršená pohyblivost na lůžku – 00091 Porušená energie – 00050 Deficit sebepéče při hygieně a vyprazdňování – 00109 Riziko nerovnováhy tělesné teploty – 00005

Kontrolní otázky 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Popiš anatomii a fyziologii slinivky břišní. Uveď nejčastější příznaky vzniku onemocnění. Vysvětli podstatu vyšetření ERCP. Kdy následuje chirurgická terapie? V čem spočívá péče o nazogastrickou sondu? Stanov nejdůležitější problémy v doméně bezpečnost – ochrana. Jak probíhá rekonvalescence po propuštění do domácí péče?


1.3

39

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA SE STŘEVNÍ NEPRŮCHODNOSTÍ


Anatomie Tenké střevo je nejdelší část trávicí trubice, má délku asi 3‒5 metrů, dělí se na duodenum (dvanáctník), jejunum (lačník) a ileum (kyčelník). Tlusté střevo je od tenkého střeva odděleno ileocékální chlopní. Měří asi 1,5 metru. První částí je coecum (slepé střevo) s apendixem (červovitý přívěsek), další část (tračník) se dělí na colon ascendens, transversum, descendens (tračník vzestupný, příčný, sestupný). Následuje sigmoideum (esovitý tračník), rektum (konečník) a anus (řiť) (obr. 6).

Patofyziologie Střevní neprůchodnost (ileus) patří mezi náhlé příhody břišní (NPB), je charakterizována poruchou střevní pasáže a následným rozepnutím (distenzí) střevních kliček nad postiženým úsekem. Nedojde-li k odstranění vyvolávající příčiny, je nemocný bezprostředně ohrožen na životě. NPB vznikají náhle z plného zdraví, mají rychlý průběh. 1 2 3

Rozdělení Ileus mechanický: ileus obstrukční – ucpání lumen střeva, např. nádorem, potravou volvulus – otočení střeva kolem vlastní osy

příčný tračník – colon transversum

vzestupný tračník – colon ascendens

slepé střevo – caecum

červovitý přívěsek – appendix vermiformis

sestupný tračník – colon descendens tenké střevo – intestinum tenue esovitý tračník – colon sigmoideum

konečník – rectum Obr. 6 Trávicí systém

40

Ošetřovatelství v chirurgii II ileus strangulační – střevo je sevřeno zvnějšku (např. srůsty po předchozích operacích, uskřinutí kýl), přičemž jsou stlačeny lokální cévy. Přistupují oběhové poruchy ve střevní stěně s možnou nekrózou, následnou perforací a rozvojem difuzní peritonitidy. invaginace – vsunutí úseku střeva do lumen úseku sousedního

Ileus neurogenní – funkční, nejčastější: paralytický – rozšíření střevních kliček se zástavou peristaltiky po nitrobřišních operacích, při peritonitidě, po poranění břicha. Je to funkční porucha, postižená část střeva ztrácí hybnost a tonus. spastický – zúžení střeva vyvolané stažením střevní svaloviny při onemocnění nervové soustavy, požití dráždivé látky; je vzácný Ileus cévní: ucpání mezenterických tepen embolem nebo trombem s následnou ischemií střeva a rychlým rozvojem peritonitidy

Etiologie Je u jednotlivých typů ileu značně rozdílná. Ileus mechanický – mechanická překážka brání postupu obsahu trávicího ústrojí jeho průsvitem. Ileus obstrukční (obturační) – jeho příčinou je uzávěr střevního průsvitu bez poškození výživy střevní stěny (zpočátku vývoje). Klinické příznaky se vyvíjejí podle výše uložení překážky. Čím orálněji je překážka, tím bouřlivější jsou klinické příznaky. U distálně lokalizovaných překážek se ileus vyvíjí pomalu. Podle příčiny obstrukce obturační ileus nadále dělíme na: intraluminální: vzniká vniknutím překážky do trávicího ústrojí, např. žlučové kameny (biliární ileus), hrubá potrava (často dužina pomerančů, ovoce a pecky), cizopasníci, vrozené stenózy a atrezie intramurální: stěna střeva je nemocná nejčastěji nádorem, ten pomalu roste a postupně uzavírá střevní lumen s převahou v levé části tlustého střeva. Ileus tak často poprvé upozorní na rostoucí nádor. Střevo může být postiženo také jizevnatými stenózami po operacích nebo zánětlivých onemocněních. extramurální: vzniká mechanickým útlakem střeva zvenčí, především plošnými adhezemi, které ztěžují pohyby střev a pasáž, nebo extramurálně rostoucími nádory, především pokročilými stadii nádorů gynekologických Volvulus – vzniká rotací části žaludku či střeva kolem osy, většinou příčné. Pokud otočení nepřesáhne 180 stupňů, nevznikají ve střevní stěně žádné patologické změny. Při větších rotacích již jsou postiženy současně i cévy a nervy v mezenteriu. Ileus strangulační – střevo je sevřeno zvnějšku pruhy ze srůstů nebo uskřinutím v tělních otvorech – všechny typy kýl. Jako uskřinutá kýla se označuje nevpravitelná (ireponibilní) kýla se známkami ileu. Invaginace – vsunutí úseku střeva do úseku sousedního. Většinou se orální část střeva vsunuje do aborální. Příčiny mohou být vrozené (většinou do jednoho roku věku dítěte) nebo získané (dospělí, při polypózních útvarech).


41

Ileus neurogenní: paralytický – adynamický, rozšíření střevních kliček se zástavou peristaltiky po nitrobřišních operacích, při peritonitidě, po poranění břicha spastický – příčinou jsou některá onemocnění nervové soustavy (meningitida, renální a biliární koliky, poranění míchy), požití dráždivé látky Ileus cévní: vzniká embolií nebo trombózou mezenterických cév, nejčastěji v povodí horní mezenterické tepny, bývá při srdečních chorobách, někdy při ateroskleróze

Symptomatologie Ileus mechanický: náhlé kolikovité bolesti břicha s intervaly bez bolestí, čím pokročilejší bývá proces, tím delší jsou přestávky mezi kolikami zvracení, později i střevního obsahu (miserere), je typické pro překážky v horní části trávicího ústrojí zástava plynů a stolice – časná zástava je typická pro nízko uložené překážky břicho vzedmuté, známky usilovné peristaltiky – nacházíme vysoký bubínkový poklep nad místem distendované střevní kličky v pokročilé fázi se rozvíjejí příznaky metabolického rozvratu obstrukce na tlustém střevě se vyvíjí pozvolna, příznaky jsou méně výrazné Ileus neurogenní: ileus paralytický: – pocit vzedmutého břicha, bolest – zástava plynů a odchodu stolice, tzv. mrtvé ticho – zvracení se objevuje později ileus spastický: – kolikovité bolesti, usilovná peristaltika – zvracení Ileus cévní: náhlá prudká až šokující bolest břicha trvající asi 2 hod., poté nastupuje bezpříznakové období s následným rozvojem peritonitidy zvracení, zvratky mohou obsahovat krev (meléna) známky šoku, peritoneálního dráždění (febrilie, bolest břicha, zvracení, tachykardie, hypotenze, povrchní dýchání, svalové stažení břicha, bolestivost, vyklenutí Douglasova prostoru při vyšetření per rectum, schvácenost, neklid) rychlá zástava střevní pasáže

Diagnostika Anamnéza (OA – předchozí operace, kýly, strava, léčba nádorového onemocnění, RA, NO, PA, FA) Fyzikální vyšetření břicha – poklep, poslech, pohmat, pohled – vzedmuté břicho

42

Ošetřovatelství v chirurgii II Fyziologické funkce Vyšetření per rectum Rtg vyšetření – prostý snímek břicha, je to nejprůkaznější a základní vyšetření s průkazem hladinek Ultrasonografické vyšetření břicha Vyšetření krve – biochemické, KO – leukocytóza, hemokoagulační

Terapie Léčba se vždy zahajuje zavedením nazogastrické sondy, odsáváním žaludečního obsahu a doplněním ztrát vody a minerálů parenterální cestou. Ileus mechanický – terapie je vždy chirurgická. Obstrukční ileus: intraluminální ileus – terapie spočívá v provedení enterotomie (proříznutí střevní stěny) a odstranění překážky intramurální ileus – překážkou je ponejvíce nádor a v takovém terénu je primární resekce postiženého úseku střeva značně riskantní Většinou tedy v první době vyústíme střevo navenek nad překážkou (axiální stomie) a odstranění samotné překážky provádíme v druhé době až po zlepšení celkového stavu nemocného. Je možné také postižený úsek střeva vyvést před stěnu břišní (pouze v případě dlouhého střeva) a během několika dnů jej odstranit. Vzniklá dvouhlavňová stomie se ruší v druhé době napojením obou konců střeva k sobě. U překážky lokalizované v pravé polovině tračníku lze po odsátí střeva překážku obejít ileotransverzoanastomózou nebo provést pravostrannou hemikolektomii. U větších jizevnatých stenóz je nutné provést resekci střeva. Extramurální ileus – je většinou inoperabilní a provádíme vyústění střeva před překážkou – terminální stomii. Volvulus – je indikován k akutní chirurgické léčbě spočívající v derotaci otočené části trávicího ústrojí a její fixaci ve správném postavení. Při porušení vitality je nutno provést resekci postiženého úseku. Strangulační ileus – pokud je příčinou srůst, provádí se chirurgické protětí pruhu, o dalším postupu rozhoduje stav střevní stěny. Při porušení vitality je nutná resekce postiženého úseku. Každá uskřinutá kýla je indikována k neodkladné operaci, provede se plastika kýly a následně je postupováno podle vitality střevní stěny. Invaginace – střevo se často samo rozvine při aplikaci kontrastu irigografií. Chirurgická terapie spočívá ve vytlačení (nesmí se vytahovat) invaginátu, odstranění jeho příčiny s cílem zabránit recidivě. Při poruše vitality je indikována resekce postiženého úseku střeva. Ileus neurogenní – léčba je konzervativní: nazogastrická sonda, parenterální doplnění tekutin s vyloučením perorálního příjmu, podávání léků tonizujících střevní peristaltiku, odstranění vyvolávající příčiny. Ileus cévní – včasná operace – embolektomie, trombektomie, při porušení vitality střeva je nezbytné provést resekci postiženého úseku end-to-end.


1.4

43

OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U KLIENTA SE STŘEVNÍM VÝVODEM

Anatomie Viz kapitola Ošetřovatelský proces u klienta se střevní neprůchodností.

Definice Ileostomie je vyústění tenkého střeva před stěnu břišní (vždy minimálně 1‒2 cm nad její úroveň), vývod je umístěn nejčastěji v pravém dolním kvadrantu břišní stěny, střevní obsah odchází nepřetržitě, je řídký, vodnatý a agresivní pro pokožku břicha. Kolostomie je vyústění tlustého střeva na stěně břišní, nejčastěji se zakládá v levém podbřišku, výjimečně v podžebří na příčném tračníku. Stolice je formovaná a méně agresivní, odchází nepravidelně 1‒3× denně. 1 2 3

Rozdělení střevních vývodů Podle urgentnosti: akutní (náhlé příhody břišní – úrazy, komplikované ileózní stavy, perforované divertikulitidy) elektivní – plánované (operace, při nichž je indikováno založení stomie) Podle lokalizace: ileostomie – vyústění terminálního ilea v pravém dolním kvadrantu břišní stěny sigmoideostomie – v levém dolním kvadrantu břišní stěny transverzostomie – vpravo nebo vlevo nad pupkem nástěnná cékostomie – v pravém podbřišku (vzácná) Podle způsobu konstrukce: nástěnná – odlehčovací stomie (obr. 7) axiální dvouhlavňová stomie – vyústění orální i aborální části střeva (obr. 8) terminální jednohlavňová stomie – vyústění orální části střeva (obr. 8) Podle délky trvání: dočasná stomie (pojistná i derivační) – je vytvořena přechodně, v první etapě vícedobé operace nebo v případě úrazu, komplikovaného zánětu trvalá stomie – provádí se v případě, že konečník a anus nejsou funkční pro vrozený defekt či pokročilý chorobný proces (nádor) Všechny stomie, o kterých byla dosud řeč, jsou střevními vývody derivačními, to znamená, že slouží k odvedení střevního obsahu (stolice). Nebyla zmíněna možnost výše na zažívacím traktu konstruovaných vývodů. Gastrostomie či jejunostomie má funkci výživnou, hovoříme pak o nutritivní gastrostomii či jejunostomii.

44


Etiologie U dospělých zakládáme stomie na střevě pro tyto diagnózy: nádorové onemocnění střeva (kolorektální karcinom) – nejčastější příčina založení stomie nespecifické střevní záněty (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) dědičné choroby (familiární adenomatózní polypóza) divertikly střeva a jejich komplikace úrazy komplikované ileózní stavy

Obr. 7 Nástěnná cékostomie (konstrukce)

dvouhlavňová

Obr. 8 Schéma kolostomií

jednohlavňová


45

Indikace pro založení kolostomie Obstrukce (překážka) tlustého střeva Nádorové onemocnění dolní třetiny konečníku Poranění tlustého střeva a konečníku Recidivující prolaps (výhřez) konečníku Zánětlivá onemocnění tlustého střeva, divertikulitidy (zánět, vychlípeniny tlustého střeva) Dočasné stomie jsou často konstruovány většinou z těchto důvodů: jako pojistka k provedenému operačnímu výkonu níže na střevu pro nemožnost okamžitého spojení a obnovení kontinuity střeva z místních důvodů (těžký zánět, zhoršená výživa stěny střevní apod.) pro nemožnost radikálního výkonu s obnovením kontinuity střeva přímým spojením z celkových důvodů (celkově špatný stav pacienta) V druhé době poté dochází k operačnímu zrušení stomie a k obnovení celistvosti trávicí trubice přímým spojením střev. Trvalé stomie jsou konstruovány v těchto případech: po úplném odstranění celého tlustého střeva (ileostomie) po odstranění konečníku (sigmoideostomie)

Operační výkony vedoucí k založení stomie Radikální: Operace dle Hartmana – proximální úsek střeva je vyústěn v levém podbřišku jako axiální sigmoideostomie, distální úsek je slepě uzavřen ručně šitou nebo mechanickou suturou či vyveden na stěnu břišní jako mukózní píštěl. Dolní přední nízká resekce rekta dle Dixona – operace je prováděna hluboko v malé pánvi, 3 cm pod nádorem, 10 cm nad nádorem, kruhovými staplery pomocí svorek operatér vyšije vlastní anastomózu a nad ní vyvede pojistnou transverzostomii. Po zahojení anastomózy se stomie zanoří. Amputace rekta dle Milese – amputace rekta, definitivní odstranění rekta při nízko uložených tumorech a vyvedení terminální sigmoideostomie. Totální kolektomie – odstranění celého tlustého střeva včetně rekta s vyvedením ileostomie. Při konstrukci rezervoáru z kliček tenkého střeva (k nahrazení rekta) je ileostomie dočasná. Paliativní: neumožňují odstranit veškerou tkáň postiženou nádorem. V rámci paliativních výkonů jsou používány resekce střeva menšího rozsahu, bypassové operace (cílem je obejít a přemostit část střeva s neodstranitelným tumorem a obnovit pasáž), před nádorem se provádějí odlehčující stomie (transverzostomie, ileostomie).

Komplikace stomií Prolaps (výhřez stomie) – střevo může vyhřeznout až desítky cm před stěnu břišní Retrakce (vtažení stomie) – pod úroveň pokožky Stenóza – zúžení stomie Iritace kůže v okolí stomie – následná macerace pokožky

46


Parastomální kýla – vyklenutí stěny břišní v okolí stomie, je nejčastější komplikací vůbec Nevhodně umístěná stomie Krvácení ze stomie (drobné otiskové krvácení není patologické) Otok stomie Nekróza stomie

Péče o nemocného se stomií Pooperační péče Bezprostředně po operaci na JIP – sledování celkového stavu, FF. Kontrola operační rány – do tří dnů je operační rána krytá sterilním krytím, třetí den je prováděn převaz rány, krytí ex, opsite. Kontrola stomie – funkčnost stomických pomůcek. Infuzní terapie – je vedena v závislosti na stavu a určuje se podle ztrát z PK, D, ŽS. V prvních pooperačních dnech je příjem zcela nahrazen parenterální cestou, péče o DÚ. Podle známek peristaltiky je postupně pacient zatěžován enterální stravou. ŽS – sledujeme odpad ze žaludeční sondy, množství, vzhled, zápach. Žaludeční sondu ponecháváme do poklesu odvodu obsahu. Sonda se odstraňuje ne dříve než třetí pooperační den. Výjimkou jsou nemocní, kteří sondu zásadně odmítají nebo nejsou schopní ji z různých důvodů tolerovat. Drén – kontrola tlaku, množství sekrece. Odstranění drénu závisí na množství sekrece, nikoliv na odstupu od operace. Dechové cvičení a pooperační rehabilitace – je prováděna od prvého operačního dne v rozsahu odpovídajícím možnostem operovaných pacientů. Antikoagulační léčba. Profylaktická aplikace antibiotik – po operacích bez zánětlivého nitrobřišního postižení a bez kontaminace je ukončena zpravidla po 48 hodinách. Po operacích pro peritonitidu podáváme antibiotika parenterálně nejméně 5 dní. Standardní oddělení Na standardní oddělení se většinou překládají stabilizovaní pacienti. Hlavním úkolem sestry po překladu pacienta z JIP je rehabilitace a aktivizace pacienta. Snahou je hned v prvních dnech pacienta edukovat o stomii. Nemocní jsou standardně edukováni v následujících tématech: co je stomie stomické pomůcky + příslušenství manipulace se stomickou pomůckou ošetřování vývodu + zásady hygienické péče limity pojišťoven vysvětlení, jak se stomií žít (sport, cestování, intimní život) kontakt s rodinou (domácí péče) dietní + pitný režim rozsah pomoci


47

Kazuistika Sestra přijala na JIP z operačního sálu 70letou klientku s dg. obstrukční ileus. Klientka byla při vědomí, po celkové anestezii byla neklidná a obluzená, měla zaveden katétr ve v. jugularis (na levé straně), nazogastrickou sondu, permanentní katétr v močovém měchýři, kolostomii. Ze sálu přijela podchlazená, hodnoty TK a saturace byly nižší, stěžovala si na silnou bolest břicha. Před operací klientka udávala 14denní mírné bolesti břicha, bez průjmu. V posledních dvou dnech došlo ke zhoršení stavu – čtyři dny nebyla na stolici, došlo k zástavě plynů, měla nauzeu a zvracela, současně se projevila nechuť k jídlu a pití. Klientka byla neklidná, s výraznou tachykardií. Na oddělení urgentního příjmu byla přivezena sestrou z pečovatelské služby, která do domácnosti dochází.

Ošetřovatelský proces u klienta se stomií

Podpora zdraví Ošetřovatelská anamnéza: pravidelné užívání léků, drog, kouření, pití alkoholu pro jaké choroby se léčí jaké potíže se vyskytly a jak dlouho trvaly, opatření, která byla na jejich základě učiněna problémy s dodržováním léčebného režimu v minulosti Posouzení aktuálního stavu: V nemocnici nekouří, abstinuje. Testy, škály, vyšetření: Fageströmův dotazník (závislosti, kouření). Třída management zdraví Efektivní léčebný režim související s léčebným procesem po operaci – 00082 Cíl: Klient orientovaný v pooperačním režimu. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o nutnosti dodržování léčebného režimu v nemocnici a domácím prostředí. Podpoř dodržování zdravého životního stylu. Poskytni klientovi různé informační zdroje (brožury, poradny). Věnuj klientovi dostatek času. Zodpověz případné dotazy klienta.

Výživa Ošetřovatelská anamnéza: BMI, hmotnost, výška jaká jídla preferuje

48

Ošetřovatelství v chirurgii II zvyklostní pitný režim chuť k jídlu v předchozím období, zvracení

Posouzení aktuálního stavu: stav sliznic, kožní turgor, bilance tekutin zvracení množství sekrece z drénů, množství a charakter odpadu ze stomie, z PMK, z nazogastrické sondy Testy, škály, vyšetření: KO, hematokrit, nutriční dotazník, celková bílkovina, albumin, minerály. Třída hydratace Riziko deficitu tělesných tekutin z důvodu ztrát tekutin abnormální cestou (operační zákrok, drény) – 00028 Cíl: Optimální hydratace klienta. Ošetřovatelské intervence: Sleduj kožní turgor klienta. Sleduj stav sliznic. Nic per os. Aplikuj infuzní terapii dle ordinace lékaře. Sleduj množství a charakter sekrece z drénu, nazogastrické sondy a kolostomie. Sleduj bilanci tekutin. Sleduj CVT. Proveď záznam do dokumentace.

Vylučování Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi užívání laxativ potíže při močení a vyprazdňování stolice stav pocení drenáže tělesných tekutin Posouzení aktuálního stavu: stav náplně močového měchýře – nelze hodnotit, když má PMK pocity nucení na močení zaveden permanentní katétr poslední stolice před čtyřmi dny, normální barvy, konzistence, bez patologických příměsí, zástava odchodu plynů, nyní derivační sigmoideostomie Redonův drén funkční, 20 ml sangvinolentní sekrece, ze stomie 10 ml vodnaté sekrece


49

Testy, škály, vyšetření: moč, sediment. Třída vyprazdňování moči Změna ve způsobu vyprazdňování moči v důsledku zavedení PMK. Riziko vzniku infekce ze zavedeného PMK – 00016 Cíl: Fyziologické vyprazdňování moči. Nedojde k rozvoji infekce z PMK. Ošetřovatelské intervence: Informuj klienta o způsobu vyprazdňování s močovým katétrem. Sleduj známky infekce. Proveď záznam do dokumentace. Ošetřovatelská anamnéza: četnost odchodu stolice, pravidelnost, tvar barva stolice, příměsi Posouzení aktuálního stavu: Poslední stolice před čtyřmi dny, normální barvy, konzistence, bez patologických příměsí. Zástava odchodu plynů. Provedena derivační kolostomie, stolice zatím neodchází, střevo bez známek ischemie. Třída gastrointestinální funkce Riziko zácpy jako důsledek snížené motility střev po operačním zákroku – 00015 Cíl: U klienta dojde k obnovení fyziologické střevní peristaltiky. Ošetřovatelské intervence: Sleduj odchod plynů u klienta (do 6 hodin po zákroku). Sleduj subjektivní pocity klienta (pocity plnosti, nadýmání, bolesti břicha). Proveď orientační auskultační vyšetření břicha. Sleduj funkci kolostomie. Informuj lékaře. Proveď záznam do dokumentace. Inkontinence stolice v důsledku vyšití derivační sigmoideostomie – 00014 Cíl: U klienta nedojde ke komplikacím způsobeným inkontinencí. Klient bude umět eliminovat inkontinenci stomickými pomůckami. Ošetřovatelské intervence: Přikládej stomické pomůcky tak, aby nemacerovaly pokožku v okolí stomie. Sleduj stav okolí stomie v pravidelných intervalech. Sleduj množství a charakter stolice. Pouč opakovaně klienta v péči o stomii. Prováděj opakovaně s klientem praktický nácvik výměny stomických pomůcek.

50

Ošetřovatelství v chirurgii II Edukuj klienta o možných komplikacích a možnostech prevence. Zajisti návštěvu stoma sestry. Informuj lékaře. Proveď záznam do dokumentace.

Aktivita – odpočinek Ošetřovatelská anamnéza: poruchy spánku léky na spaní, které užívá doma poruchy pohyblivosti v minulosti projevy TEN reakce na dřívější operace (hojení ran, pooperační komplikace) dřívější problémy s kardiovaskulárním a dýchacím systémem, problémy s prokrvením tkání Posouzení aktuálního stavu: míra pohyblivosti na lůžku (potřeba dopomoci) bolest operační rány (rozsáhlá operační rána na břiše, v anální oblasti) Testy, škály, vyšetření: Barthelův test všedních činností. Třída spánek – odpočinek Porušený spánek jako následek tělesného omezení a bolesti (vynucená poloha – drény, operační rána) – 00095 Cíl: Klient se cítí po probuzení odpočatý. Ošetřovatelské intervence: Zjisti spánkové rituály klienta a dle možností je respektuj. Uprav lůžko dle přání klienta, vyvětrej pokoj. Zajisti klientovi klid ke spánku, dostatečné zatemnění. Pomoz klientovi zaujmout vhodnou polohu. Zajisti bezpečnost pacienta. Podej medikaci k podpoře spánku dle ordinace lékaře. Minimalizuj pooperační bolest. Třída aktivita – pohyb Zhoršená pohyblivost pro bolest operační rány – 00085 Cíl: Klient schopný samostatného pohybu. Ošetřovatelské intervence: Zajisti podání medikace ke zmírnění bolesti. Informuj klienta o nutnosti dostatečného, přiměřeného pohybu (obnova fyziologického vyprazdňování, prevence TEN).


51

Nauč klienta techniky vhodného pohybu v rámci lůžka a při vstávání z lůžka (zabránit napínání břišních svalů, přidržení operační rány, při posazování otočit na bok a spustit končetiny), odstraň hrazdu jako prevenci vzniku kýly. Riziko imobilizačního syndromu z důvodu vynuceného upoutání na lůžko (operační zákrok, bolest) – 00040 Cíl: Klient bez známek imobilizačního syndromu. Ošetřovatelské intervence: Vysvětli klientovi význam dostatečné aktivity na lůžku a časného vstávání – pooperační vertikalizace. (V den operace pacient leží, první pooperační den začíná s rehabilitací, nejprve se pohybuje na lůžku – otáčení, pohyby končetinami, posazování, event. nácvik stání u lůžka, vše podle stavu pacienta. Druhý pooperační den rozvíjí pohybovou aktivitu nácvikem chůze kolem lůžka, další dny chůze na toaletu, do koupelny, chůze po pokoji a po oddělení.) Buď přítomna při prvním vstávání klienta po zákroku – prováděj prevenci a sleduj známky ortostatického kolapsu. Do doby obnovení dostatečné pohyblivosti sleduj kvalitu přiložených bandáží na DK. Aplikuj léky dle ordinace lékaře k prevenci TEN (Fraxiparin, Clexane). Deficit sebepéče jako následek operace – 00120 Cíl: Klient bude plně soběstačný v sebepéči. Ošetřovatelské intervence: Prováděj hygienickou péči u klienta 2× denně na lůžku a vždy při znečištění včetně úpravy lůžka a výměny osobního prádla, dopomáhej mu v úkonech, které sám nedokáže. Pečuj o PMK. Pečuj o stomii, připravuj klienta na samostatnost v péči o stomii. Připrav nemocného k jídlu, podávej tekutiny, zvyšuj jeho samostatnost.

Vnímání Ošetřovatelská anamnéza: potíže se sluchem, zrakem potíže s pamětí (užívání léků, drog, alkoholu) problémy s vyjadřováním Posouzení aktuálního stavu: Vidí a slyší dobře. Na dotazy odpovídá přiléhavě. Testy, škály, vyšetření: Minimental test.

52


Třída poznávání Deficit znalostí v souvislosti s pooperačním režimem – 00126 Cíl: Klient informovaný o pooperačním režimu. Ošetřovatelské intervence: Zjisti, do jaké míry je klient informovaný z předoperačního období. Informuj klienta o pohybovém režimu v pooperačním období. (V den operace pacient leží, první pooperační den začíná s rehabilitací, nejprve se pohybuje na lůžku – otáčení, pohyby končetinami, posazování, event. nácvik stání u lůžka, vše podle stavu pacienta. Druhý pooperační den rozvíjí pohybovou aktivitu nácvikem chůze kolem lůžka, další dny chůze na toaletu, do koupelny, chůze po pokoji a po oddělení.) Vše je přísně individuální dle momentálního stavu klienta. Informuj klienta o realimentačních postupech [0. den nic per os, 1. pooperační den čaj po lžičkách kolem sondy (dle odpadu ze sondy), 2. pooperační den dieta O/S – R, 3. pooperační den 1B, 4. pooperační den 1 a následující dny je klient nediabetik převeden na dietu č. 5, diabetik na dietu 9/S. Tuto dietu by měl dodržovat trvale.]. Informuj klienta o péči a sledování operační rány (bezprostředně po výkonu sledovat prosakování operační rány, vzhled okolí, výskyt bolesti, subjektivní pocity a fyziologické funkce, pokud se nevyskytnou komplikace, první převaz rány provádí lékař 3. pooperační den, stehy jsou zpravidla odstraněny během 7‒10 dnů). Informuj klienta o přibližné délce hospitalizace a rekonvalescence (přesnou dobu určí lékař, pokud se nevyskytnou komplikace, klient odchází do 10 dnů domů). Informuj klienta o možnostech péče o stomii, zajisti mu návštěvu stoma sestry a vybavení stomickými pomůckami do domácího prostředí. Informuj klienta o průběhu domácí rekonvalescence (do 3 dnů po propuštění musí klient navštívit praktického lékaře, ten ho informuje o dalším postupu rekonvalescence – lázeňská léčba, postupná zátěž břišní stěny, vhodná nenadýmavá strava, péče o pravidelné vyprazdňování).

Zvládání zátěže – odolnost vůči stresu Ošetřovatelská anamnéza: významné změny v životě krizové situace a traumatické zážitky (zvládání životních problémů) kontakt s blízkou osobou Posouzení aktuálního stavu: Klient je rozrušený. Prožívá úzkost a strach ze smrti.


53

Psychoterapie Třída reakce na zvládání zátěže Oslabené přizpůsobení – odmítání vlastního těla v důsledku kolostomie – 00070 Cíl: Klient se naučí přijímat vlastní tělo. Ošetřovatelské intervence: Zvykej nemocného pohledům na změnu vlastního těla. Co nejčastěji ho zapojuj do činností spojených s ošetřováním stomie. Edukuj ho o péči o stomii. Zapoj dle možností klinického psychologa. Úzkost ze smrti (nesnesitelná bolest) – 00147 Cíl: Klient bez známek úzkosti a strachu. Ošetřovatelské intervence: Snaž se klienta uklidnit. Informuj lékaře. Podávej léky dle ordinace lékaře. Sleduj účinky léků. Doporuč psychologa. Proveď záznam do dokumentace.

Bezpečnost – ochrana Ošetřovatelská anamnéza: stav kůže, kožní problémy (léze) užívání léků ovlivňujících hojení ran Posouzení aktuálního stavu: Rána po laparotomii je klidná, bez sekrece a zarudnutí. Redonův drén je funkční (20 ml sangvinolentní sekrece). CŽK 1. den vlevo. Testy, škály, vyšetření: Maddon 0, KO v normě. Třída infekce Riziko infekce v souvislosti s invazivními vstupy (CŽK, drén, PMK) – 00004 Cíl: Klient bez známek infekce. Ošetřovatelské intervence: Sleduj žilní kanylaci dle platného standardu a prováděj hodnocení dle stupnice Maddona. Sleduj místo vstupu a okolí drénu. Sleduj průchodnost a funkčnost drénu (trvalý podtlak).

54 Ošetřovatelství v chirurgii II Sleduj množství a charakter sekrece z drénu, stomie, PMK. Sleduj subjektivní pocity klienta. Informuj klienta o nutnosti nahlášení všech pociťovaných změn. Sleduj fyziologické funkce, především vzestup tělesné teploty. Zajisti ošetření invazivních vstupů dle platného standardu (zásady asepse, vhodné typy krytí). Veď platnou dokumentaci. Třída tělesné poškození Porušená kožní integrita v důsledku operačního zákroku – 00046 Cíl: Operační rána se hojí per primam. Ošetřovatelské intervence: Sleduj prosakování sterilního krytí. Sleduj okolí rány. Sleduj průběh bolesti. Asistuj lékaři při převazu rány (první převaz se provádí 3. pooperační den) za dodržení zásad asepse. Pečuj o kolostomii. Dokumentuj stav a ošetření rány. Komfort. Ošetřovatelská anamnéza: zkušenosti klienta s bolestí a jejím zvládáním předchozí bolest – čas, intenzita, lokalizace, etiologie prožité události způsobující fyzickou nebo emoční bolest předchozí problémy spojené s nauzeou (anestezie) Posouzení aktuálního stavu: Klient má bolesti v místě operační rány. Testy, škály, vyšetření: škála intenzity bolesti. Třída tělesný komfort Akutní bolest v souvislosti s operací – 00132 Cíl: U klienta dojde k minimalizaci bolesti. Ošetřovatelské intervence: V pravidelných intervalech sleduj výskyt bolesti u klienta (lokalizace, charakter). Zhodnoť intenzitu bolesti na škále. Všímej si neverbálních projevů klienta. Doporuč klientovi úlevovou polohu (na zádech s pokrčenými dolními končetinami). Podávej analgetika dle ordinace lékaře a sleduj jejich účinek. Veď předepsanou dokumentaci (záznam bolesti).


Další možné ošetřovatelské problémy Efektivní léčebný režim – 00082 Zhoršená pohyblivost na lůžku – 00091 Porušená energie – 00050 Deficit sebepéče při hygieně a vyprazdňování – 00109, 00110 Strach – 00148

Kontrolní otázky 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Popiš anatomii a fyziologii zažívacího traktu. Charakterizuj střevní neprůchodnost. Uveď nejčastější příznaky vzniku onemocnění. Vysvětli podstatu krevních odběrů. Stanov nejdůležitější problémy v doméně výživa. Jakým způsobem probíhá edukace u klienta se stomií? Jak probíhá realimentace u klienta po operaci?

55

56

2


Urologie

Urologie je chirurgický obor, který se zabývá diagnostikou a léčbou onemocnění ledvin, vývodných cest močových, retroperitonea a mužských pohlavních orgánů.

Anatomie a fyziologie Soustava močová odvádí z těla odpadové látky a látky nadbytečné a jedovaté, které se dostávají při metabolizmu do krve. Tím se podílí na udržování stálosti vnitřního prostředí – homeostázy. Tuto funkci plní ledviny, zatímco cesty močové přepravují, uskladňují a odvádějí moč z organizmu. Soustava močová se tedy skládá z vlastního orgánu močotvorného – ledvin a močových cest, ke kterým patří ledvinné kalichy, ledvinná pánvička, močovody, močový měchýř, trubice močová, která je u muže zároveň odvodnou cestou pohlavní. Ledviny (renes) jsou párový orgán bobovitého tvaru červenohnědé barvy. U dospělého člověka měří 12 × 6 × 3 cm, váží 130–170 g, mají hladký povrch. Jsou uloženy v tukovém polštáři po obou stranách páteře za pobřišnicí – ve výši 1. a 3. bederního obratle. Pravá ledvina je vzhledem k velikosti jater uložena poněkud níže než levá. Vnitřní okraj ledviny tvoří zářez – branka ledvinná (hilum renale), ve kterém vstupují do ledviny tepna ledvinná a nervy a vystupuje ledvinná pánvička, ledvinná žíla a mízní cévy. Povrch kryje vazivové pouzdro (capsula fibrosa). Na řezu ledvinou je patrné, že se skládá z povrchové světle červené jemně zrnité kůry (cortex renalis) a centrálně uložené červenošedé dřeně (medulla renalis). Dřeň je rozdělena na 10–18 ledvinných pyramid (pyramides renales). Každá pyramida se obrací svou základnou zevně a přísluší k ní i odpovídající část kůry. Hrotem – papilou ledvinnou – se obrací směrem k ledvinné brance. Na ledvinné papily nasedají ledvinné kalichy (calices renales). Funkční jednotku ledviny tvoří nefron. Začíná ledvinovými tělísky (corpuscula renalia) uloženými v kůře ledvinné. Tato „Malpigiho“ tělíska podmiňují zrnitost kůry. Každé tělísko se skládá z cévního klubíčka (glomerulu), které má přívodnou a odvodnou tepénku. Klubíčko je obaleno Bowmanovým pouzdrem, to má tvar dovnitř promáčknutého míčku. Má list vnitřní, který pevně přiléhá na cévní klubíčko, a list zevní. Do prostoru mezi oba listy pouzdra se z cévního klubíčka filtruje tzv. primární moč (120 ml/min., tj. asi 180 litrů za 24 hodin – ultrafiltrát krevní plazmy). Z Bowmanova pouzdra začíná odvodný ledvinný kanálek. Ten má několik částí. První část tzv. tubulárního systému je mnohočetně stočená a nazývá se proximální tubulus (stočený kanálek I. řádu). Další část tvoří Henleyova klička nefronu (ansa nephroni) tvaru štíhlého U se sestupným a vzestupným raménkem, která zasahují do dřeně a vracejí se do kůry. Zde na Henleyovu kličku navazuje další část, tj. distální tubulus (stočený kanálek II. řádu), který ústí do kanálku sběracího a tyto společně s mnoha dalšími ústí do ductus papilaris, které vyúsťují na ledvinových papilách v podobě terčovitých ostrůvků. Odvodná tepénka, ochuzená o tekutiny, se při výstupu z cévního klubíčka větví kolem točitých kanálků. Dochází zde k selektivní reabsorbci vody, takže definitivní množství moči je 1,5–2 litry za 24 hodin. Moč zdravého člověka nemá obsahovat bílkoviny, cukry, krev a hnis. V ledvinách se rovněž produkuje renin, který má vliv na zvýšení krevního tlaku, a erytropoetin, který ovlivňuje tvorbu krve.

Urologie 57

Krev do ledviny přichází tepnou ledvinovou (arteria renalis dx. et sin.) z břišní aorty, tepny vstupují do ledviny v hilum renale, uvnitř se postupně větví až na aa. interloburales. Z těchto arterií odstupují vasa afferentia (arteriolae glomerulares afferentes) pro glomeruly. Vasa afferentia (arteriolae glomerulares afferentes) se po výstupu z glomerulu dělí do jemných sítí, které se větví kolem proximálního a distálního kanálku. Žíly se postupně sbíhají do vena renalis a odtud do vena cava inferior. Ledvinové kalichy (calices renales) obemykají ledvinné papily a spojují se v ledvinnou pánvičku (pelvis renalis), která je uložena v ledvinové brance. Z ní vystupuje močovod (ureter), dlouhý asi 30 cm. Probíhá směrem kaudálním a ústí šikmo zezadu a zespod do močového měchýře. Ústí je opatřeno slizniční řasou, která brání zpětnému odtoku moči. Podle průběhu je členěn na tři úseky a popisujeme na něm tři fyziologicky zúžená místa, která jsou prakticky důležitá, neboť se v nich mohou zaklínit močové kameny. Vnitřní stěnu močovodu tvoří bohatě prokrvené sliznice. Střední vrstvu tvoří hladká svalovina, vnější pak obalové vazivo. Peristaltickými pohyby této svaloviny se moč dostává dále a je vstřikována do močového měchýře (vesica urinaria). Močový měchýř je nepárový orgán, který slouží k uskladnění moči a následně její evakuaci. Je uložen za sponou stydkou. Hlavní složkou jeho stěny je mohutná svalovina. Kapacita močového měchýře je rozdílná podle pohlaví – u žen v rozmezí 350–750 ml, u mužů 250–550 ml. Nucení na močení se dostavuje u zdravého člověka již při náplni cca 150–200 ml – je individuální, ovlivněno řadou vnějších (stres, vnější teplota …) a vnitřních vlivů (DM, obezita, těhotenství, BHP…). Na močovém měchýři popisujeme: tělo (corpus), vrchol (apex), spodinu (fundus) obrácenou dorzokaudálně a hrdlo (cervix), kterým přechází v močovou trubici. U muže fundus naléhá na konečník a prostatu, u ženy na děložní hrdlo a pochvu. Sliznice je krytá epitelem vícevrstevným přechodným. Je složena z řasy, pouze v místě fundu je vyhlazena v trojúhelníkové políčko (trigonum vesicae). Podslizniční vazivo je řídké. Mohutná svalovina je na mnoha místech zesílena a napomáhá i fixaci. Horní plocha močového měchýře je kryta peritoneem, které přechází u muže na konečník, u ženy na přední plochu dělohy. Ženská močová trubice (urethra feminina) je trubice 3–4 cm dlouhá. Vychází z močového měchýře, probíhá šikmo vpřed a její zevní ústí je uloženo v předsíni poševní mezi malými stydkými pysky před ústím poševním. Je opatřena dvěma svěrači: vnitřním z hladké svaloviny a vnějším z příčně pruhované svaloviny. Sliznice odvodných cest močových je kryta epitelem přechodným, který se vyznačuje mohutnou roztažlivostí. Vyprazdňování je řízeno reflexně, a to z bederní části míchy po dosažení fyziologické kapacity. Mužské pohlavní ústrojí (organa genitalia masculina) zabezpečuje reprodukci druhu. Základní funkcí je tvorba spermií a mužských pohlavních hormonů. Dělí se na vnitřní a vnější. K vnitřnímu pohlavnímu ústrojí muže patří varlata (testis) jako párový orgán uložený v šourku. Mají vejčitý tvar velikosti 4 × 3 × 2,5 cm. Na povrchu je tuhé vazivové pouzdro (tunica albuginea), z něhož odstupují vazivová septa (septula testis), která rozdělují parenchym varlete na lalůčky (lobuli testis). V nich jsou mnohonásobně stočeny semenotvorné kanálky (tubuli seminiferi contorti). Tyto kanálky přecházejí při zadním obvodu varlete v síť (rete testis), ze které vystupuje 12–14 vývodných kanálků, ty přecházejí do kanálků nadvarlete (ductuli afferentes testis). Semenotvorné kanálky jsou vystlány zárodečným epitelem. Z buněk zárodečného epitelu se postupně vyvíjejí spermie. Kromě nich se zde nacházejí podpůrné Sertoliho buňky. Ty mají význam pro výživu spermií a tvoří ochrannou bariéru v procesu spermiogeneze. Intersticiální buňky Leydigovy ovlivňují vývoj jedince jednak v období prenatálním, jed-


nak v pubertě. Mají význam při tvorbě mužského pohlavního hormonu testosteronu. Tvorba spermií začíná u chlapců kolem 13. roku a trvá u mužů zpravidla po celý život. Je řízena hypotalamo–hypofyzárním systémem prostřednictvím folikulostimulačního hormonu, který je produkován předním lalokem hypofýzy. Zrání spermie trvá přibližně 75 dní. Spermie se skládá z hlavičky, krčku a pohyblivého bičíku. Je dlouhá asi 50 m a pohybuje se rychlostí 3–4 mm za hodinu. V 1 ml ejakulátu je asi 60–100 milionů spermií. Nadvarle (epididymis) je kyjovitého tvaru, nasedá na zadní obvod varlete. Popisujeme na něm hlavu (caput), tělo (corpus) a zúženou dolní část ocas (cauda). Na jeho povrchu je tuhé pouzdro. Do nadvarlete vystupují vývodné kanálky varlete, které vytvářejí lalůčky (lobuli epididymidis) v mnohonásobně stočený vývod nadvarlete, na který navazuje chámovod (ductus defedens). Chámovod je 40 cm dlouhý a silnostěnný 3 mm široký kanálek, který se kanálem tříselným dostává do dutiny břišní. Zahýbá na zadní stěnu močového měchýře, kde se kříží s močovodem. Posléze se spojuje s vývodem semenných váčků a jako vstřikovací trubička (ductus ejaculatorius) ústí do prostatické části mužské močové trubice. Provazec semenný (funiculus spermaticus) – jeho hlavní součástí je ductus defedens, cévy a nervy nadvarlete a varlete a m. cremaster. Semenné váčky (vesiculae seminales) jsou párové žlázky dlouhé asi 5 cm. Uloženy jsou na zadní straně močového měchýře. Jejich vývod (ductus excretorius) se spojuje s chámovodem. Tuboalveolární žlázky semenných váčků produkují sekret, důležitý pro životnost spermií. Má alkalickou reakci, která umožňuje pohyblivost spermií. Prostata (předstojná žláza) je nepárový orgán velikosti jedlého kaštanu, uložená pod močovým měchýřem a v místě vyústění chámovodů obemyká močovou trubici. Báze prostaty (basis prostatae) naléhá na hrdlo močového měchýře, hrot (apex prostatae) míří dopředu a přechází v zevní sfinkter. Skládá se ze souboru žlázek, které tvoří tři laloky. Středním lalokem prochází prostatická část mužské močové trubice. Rozvoj žlázek prostaty je v přímé závislosti na množství pohlavního hormonu testosteronu. Tuboalveolární žlázky prostaty produkují řídký, mléčně zakalený sekret charakteristického zápachu, který je při pohlavním dráždění vypuzen do močové trubice, kde se mísí se spermiemi a sekretem nadvarlat. Svou alkalickou reakcí neutralizuje kyselou reakci močové trubice a pochvy, čímž působí na životnost a pohyblivost spermií. Obsahuje zinek, prostaglandiny, polyaminy a další významné složky. Zbytnění prostaty, na které mají vliv změny hormonálního prostředí ve stáří, má za následek zúžení průsvitu močové trubice a s tím související poruchy močení. Mužská močová trubice (urethra masculina) měří asi 20 cm. Vystupuje z močového měchýře (pars intramuralis), prochází prostatou (pars prostatica), prostupuje svalovým dnem pánevním (pars membranacea), nakonec prochází houbovitým tělesem pyje (pars spongiosa) a vyúsťuje na žaludu pyje jako ostium externum. Má esovitý průběh a slouží jako odvodná cesta pohlavní a močová. Pyj (penis) – jeho podkladem jsou tři topořivá tělesa: párová corpora cavernosa penis a nepárové houbovité corpus spongiosum penis. Ztluštělý konec se nazývá žalud (glans penis). Je překryt kožní duplikaturou, předkožkou (praeputium). V ochablém stavu měří penis 10–12 cm. Topořivá tělesa se skládají ze systému dutinek, do kterých ústí přívodné tepénky (aa. helicinae). Při erekci se (omezením odtoku krve žilami a zvýšením přítoku tepnami) kavernózní tělesa plní krví a celý orgán se zvětšuje. Erekce je výsledkem složitého reflexu s reflexním ústředím v bederní části míchy, pod kontrolou mozku.

Urologie 59

Šourek (scrotum) je kožní vak, rozdělený septem (septum scroti) na dvě poloviny. V každé polovině je jedno varle. Varle se vývojově zakládá v dutině břišní. Během intrauterinního života prodělává sestup a tak se do konce 7. měsíce nitroděložního života dostává tříselným kanálem do šourku. Retence varlat bývá příčinou sterility.

Stručný přehled chorob močového systému

Ledviny Vrozené anomálie Patofyziologie Vyskytují se u více než 10 % populace, závažnost je různá od neslučitelnosti se životem po nevýznamné náhodné nálezy při vyšetření z jiné příčiny. Anatomické abnormality nemusí být zásadně škodlivé, ale mohou být predispozicí pro vznik infekce, kamenů až chronického selhání ledvin. Rozdělení Anomálie počtu (ageneze nebo aplazie ledvin, zdvojená ledvina – ren duplex, nadpočetná ledvina, hypoplastická ledvina) Anomálie polohy (dystopická ledvina – pánevní, sakrální, lumbosakrální, lumbální, abnormálně pohyblivá ledvina – ren migrans) Anomálie tvaru (podkovovitá ledvina – ren arcuatus, koláčovitá ledvina – ren fungiformis) Anomálie cystické (solitární cysta ledviny, mnohočetné cysty, polycystóza makrocystická adultní – autosomálně dominantně dědičné onemocnění, polycystóza mikrocystická infantilní – autosomálně recesivně dědičné onemocnění, houbovitá ledvina – ren spongiosus) Pseudotumory ledvin (hypertrofie columnae Bertini, dromedárová ledvina, perzistující fetální lobulizace) Symptomatologie Dle vady mohou být latentní, nebo se projeví těmito příznaky: časté záněty, tvorba kamenů, bolesti v bederní krajině nebo kolem pupku, ledvinné koliky, městnání moči v dutém systému, hematurie, pyurie, albuminurie, hypertenze, porucha koncentrační schopnosti ledvin, chronická renální insuficience. Diagnostika Anamnéza, fyzikální vyšetření, základní klinické příznaky, rtg, vylučovací urografie, endoskopické vyšetření, ultrasonografie, CT, izotopové vyšetření, cytologické vyšetření obsahu cysty. Terapie Dle vady konzervativní, symptomatická, chirurgická: u ren duplex (při těžkém postižení jedné poloviny ledviny) indikujeme heminefrektomii, u hypoplastické ledviny (jestliže je příčinou hypertenze) nefrektomii, u dystopické ledviny (je-li komplikovaná chorobnými změnami) nefrektomii, nefropexi pak u pohyblivé ledviny, resekci stenotického úseku s pyeloplastikou při bolestech

60


nebo zánětlivých komplikacích u podkovovité ledviny, punkci cysty pod USG u solitární cysty a hemodialýzu až transplantaci ledviny u polycystózy. Pyelonefritida Patofyziologie Zánětlivé změny hnisavého charakteru v pánvičce jedné či obou ledvin s nebezpečím vzniku abscesu ledvin. Rozdělení Akutní: Ascendentní pyelonefritida (obvyklá) – šíření infekce z vývodných močových cest do parenchymu ledviny. Rozhodujícím faktorem je stáza infikované moči. Překážka v odtoku moči může být organická (nádor, konkrement, striktura), funkční (vezikoureterální reflux) nebo neurohumorální (neurogenní poruchy odtoku moči, hormonální vliv na motilitu močových cest – těhotenská pyelonefritida). Hematogenní pyelonefritida (méně častá) – vzniká jako sekundární hnisavý zánět ledviny při septikopyemii, zejména stafylokokové. Zdrojem může být bakteriální endokarditida nebo periferní hnisavé afekce (kožní tromboflebitida). Chronická – vzniká jako následek nesprávně léčené a nedostatečně doléčené infekce v močových cestách nebo i na podkladě neinfekční intersticiální nefritidy. Mezi rizikové faktory patří všechny typy obstrukcí vývodných močových cest, instrumentální výkony v uropoetickém traktu, dlouhodobá katetrizace, anatomické urogenitální anomálie, těhotenství a DM. Etiologie Akutní – gramnegativní bakterie u ascendentní formy, stafylokoky u hematogenní pyelonefritidy. Symptomatologie Akutní (septický stav) – náhlý začátek, vysoká horečka, třesavka, schvácenost, malátnost, tachykardie, nechutenství, nauzea, zvracení, meteorizmus, vyčerpanost, apatie až dezorientace, spontánní i palpační bolesti v krajině ledviny, zkalená a koncentrovaná moč, oligurie až anurie, pyurie, mikroskopická hematurie, proteinurie. U chronické formy je symptomatologie nevýrazná, celkové příznaky: únava, nechutenství, bolesti hlavy, tupé bolesti v bedrech, občas subfebrilie. Moč je kalná a páchnoucí, pyurie, bakteriurie, občas hematurie, zvýšená sedimentace, hypertenze. Diagnostika Anamnéza, fyzikální vyšetření, základní klinické příznaky, rtg snímek ledvin, ultrasonografie, CT, moč na bakteriologické vyšetření, dle stavu vylučovací urografie a radionuklidové vyšetření. Terapie Teplo, tekutiny, klid na lůžku, ATB dle kultivace nebo chemoterapeutika, u obstrukce – derivace moči nad překážkou (ND). Operační řešení příslušné překážky – u dětí eventuálně po zvlád-

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII II Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

Recommend Documents