OŠETŘOVATELSTVÍ V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

��

��

��

��

��

OŠETŘOVATELSTVÍ V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Autorský kolektiv: Bc. Martina Andrésová, Mgr. Barbora Foukalová, Mgr. Monika Roučová, Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Recenze: Mgr. Markéta Tisová, MUDr. Tomáš Kilián Odborná konzultantka: Kathrin Smékalová Autorky děkují za laskavé zapůjčení obrázků P15 MUDr. Jiřímu Kepákovi, CSc. © Grada Publishing, a.s., 2011 Obrázky 2, 22, 23, 28 a 29 převzaty z publikace Slezáková, L., a kolektiv: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty III. Gynekologie a porodnictví, onkologie, psychiatrie. Praha, Grada Publishing 2007. Autorem perokreseb je MgA. Radek Krédl. Obrázek P15 © MUDr. Jiří Kepák, CSc. Ostatní obrázky dodaly autorky. Cover Photo © fotobanka allphoto, 2011 Vydala Grada Publishing, a. s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 4216. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 272 + 8 stran barevné přílohy 1. vydání, Praha 2011 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s.

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-3373-9 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-7353-7 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2012

Obsah

5

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Historie gynekologie a porodnictví . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Definice oboru. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 1.3 Diferenciace péče na gynekologicko-porodnickém oddělení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.4 Základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5 Fyziologická období života ženy a jejich poruchy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.6 Vyšetřovací metody v gynekologii a porodnictví. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 1.7 Specifika operační léčby v gynekologii a porodnictví. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

2

Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů. . . . . . . . . . . . 41 2.1 Záněty reprodukčního systému ženy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 2.2 Sexuálně přenosná onemocnění (STD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

3

Ošetřovatelský proces u klientky s nádory pohlavních orgánů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 3.1 Vybrané nepravé a benigní nádory rodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 3.2 Vybrané prekancerózy rodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.3 Vybrané maligní nádory rodidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

4

Ošetřovatelský proces u klientky s inkontinencí moči. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

5

Plánované rodičovství a současné antikoncepční metody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

6

Ošetřovatelský proces u klientů s poruchou plodnosti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7

Ošetřovatelský proces u klientky s akutním stavem v gynekologii a porodnictví . . . . . . . . . . . . 116

8

Ošetřovatelský proces u klientky ve fyziologickém těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8.1 Prenatální vývoj. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8.2 Charakteristika změn v mateřském organizmu vyvolaných těhotenstvím . . . . . . . . . . . . 134 8.3 Charakteristika těhotenství. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 8.4 Prenatální (předporodní) péče . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

9

Ošetřovatelský proces u klientky s poruchou trvání těhotenství. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.1 Potraty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.2 Předčasný porod (partus praematurus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.3 Prodloužené těhotenství (graviditas postterminalis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

10

Ošetřovatelský proces u klientky v I. době porodní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

11

Ošetřovatelský proces u klientky ve II. době porodní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

12

Ošetřovatelský proces u klientky ve III. a IV. době porodní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

13

Ošetřovatelský proces u klientky s rizikovým či patologickým stavem v těhotenství. . . . . . . . . . 189 13.1 Onemocnění matky komplikující těhotenství . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 13.2 Nepravidelnosti plodového vejce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 13.3 Nepravidelnosti plodových obalů . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

14

Ošetřovatelský proces u klientky s rizikovým či patologickým porodem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.1 Nepravidelnosti porodních cest . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.2 Nepravidelné polohy plodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 14.3 Poruchy vypuzovacích sil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 14.4 Nepravidelnosti III. doby porodní . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

15

Ošetřovatelský proces u klientky v šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 15.1 Ošetřovatelský proces u klientky ve fyziologickém šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 15.2 Ošetřovatelský proces u klientky v patologickém šestinedělí . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

16

Ošetřovatelský proces u novorozence a kojící matky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Předmluva 7

Předmluva Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví je rozčleněno na celky – zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů, nádory pohlavních orgánů, inkontinence moči, plánované rodičovství a současné metody antikoncepce, poruchy plodnosti, akutní stavy v gynekologii a porodnictví, fyziologické těhotenství, poruchy trvání těhotenství, porod, rizikové či patologické stavy v těhotenství, rizikové či patologické porody, šestinedělí, péče o novorozence a kojící matky. V úvodní části je pohled do historie oboru, definice oboru, diferenciace péče na gynekologicko-porodnickém oddělení, základy anatomie a fyziologie pohlavních orgánů ženy, fyziologická období života ženy a jejich poruchy, vyšetřovací metody v gynekologii a porodnictví a dále specifika operační léčby v gynekologii a porodnictví. Následuje členění jednotlivých onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata s popisem, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, etiologií, symptomatologií, vyšetřovacími metodami a terapií. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části popisuje anatomii a patofyziologii, charakteristiku onemocnění, etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé části je vytvořena kazuistika na konkrétní onemocnění a zpracovaný ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén (členění: doména; ošetřovatelská anamnéza; posouzení aktuálního stavu; třída; aktuální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; potenciální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; cíl a ošetřovatelské intervence). V této části textu využívaly autorky hlavně mnoha svých zkušeností z odborné praxe. Publikace je doplněna kontrolními otázkami a v příloze barevnými fotografiemi. Cílem předkládané učebnice bylo vytvořit učební text, který by mohl sloužit k základní orientaci v gynekologii a porodnictví. Je doporučen především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia, u kterých se již předpokládá určitý stupeň znalostí odborné terminologie. Z tohoto důvodu jsou v knize vysvětleny pouze takové výrazy, které přesahují rozsah znalostí na středním stupni. Student získá základní přehled gynekologických onemocnění a porodnictví, kde se prolíná anatomie, fyziologie, diagnosticko-terapeutický proces, ošetřovatelský proces a ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění. Uvedený přehled onemocnění je pouze rámcový a je vodítkem k dalšímu studiu dané problematiky. Ošetřovatelské diagnózy jsou podkladem k vytváření individuálních ošetřovatelských plánů u konkrétních klientů. Věříme, že učební text přinese studentům přehledný náhled do gynekologie a porodnictví z pohledu ošetřovatelství. Bude přínosem i pro ty školy, které nemají ve výuce zařazené ošetřovatelské diagnózy podle domén. Může pro tyto školy sloužit jako návod k zamyšlení a využití tohoto textu ve výuce. Poděkování patří konzultantům Gynekologicko-porodnické kliniky FN Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi za vstřícnou pomoc při realizaci knihy. Lenka Slezáková

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 9

1

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví

Obor gynekologie a porodnictví je základním lékařským oborem. Metodou činnosti je prevence, včasná diagnostika a léčba chorob reprodukčního systému ženy, rehabilitace, systematická dispenzarizace, zdravotní výchova a vědecký výzkum.

1.1

HISTORIE GYNEKOLOGIE A PORODNICTVÍ

První dochované písemné zprávy o léčbě některých ženských nemocí (záněty, neplodnost) pocházejí z Egypta z druhého tisíciletí před naším letopočtem. U porodu pomáhaly nejprve starší ženy, které měly za sebou řadu porodů, později porodní pomoc poskytovaly porodní báby (pupkořezné báby). Pouze patologické porody a operace vykonávali lékaři. Za otce porodnictví bývá považován Soranus z Efezu (2. stol. n. l.). Ve středověku nastal úpadek v lékařství, řada poznatků upadla v zapomnění, porodnictví bylo považováno za nedůstojné pro lékaře. V péči o těhotnou převládly pověry a zaříkávání. Změna nastala až v době renesance, kdy se porodnictví stává součástí lékařství a tomuto oboru se začínají věnovat také muži – lékaři. V polovině 16. století člen cechu chirurgů pařížské nemocnice A. Paré začal vyučovat své žáky porodnickým operacím a porodnickému vyšetřování. Jedním z nejslavnějších průkopníků porodnictví byl F. Mauriceau, který se věnoval porodnictví po stránce praktické i teoretické. J. L. Baudelocque zavedl měření pánve a jeho postup je do jisté míry zachován dodnes. Císařský řez byl poprvé proveden u živé těhotné v roce 1540. (Císařský řez na mrtvé ženě prováděli již staří Římané.) Pozornost byla věnována také vzdělávání porodních bab (nové učebnice, vznik babické školy). Významnější rozvoj lékařství, a tedy i gynekologie a porodnictví, přináší až 19. století. Tento rozvoj byl podmíněn anatomickými poznatky, zdokonalením operační techniky, zavedením antisepse a narkózy. Gynekologie se zpočátku vyvíjí jako chirurgický obor a k jejímu oddělení dochází také až v tomto období. Vývoj gynekologie pokračoval operacemi děložních nádorů, operacemi mimoděložního těhotenství, píštělí a poporodních trhlin hráze. V souvislosti s tímto rozvojem docházelo k větší provázanosti gynekologie a porodnictví, což vyvrcholilo splynutím gynekologie a porodnictví v jeden obor na počátku 20. století. Další vývoj odvětví pokračoval pod vlivem nových znalostí z biologie, fyziologie, biochemie, endokrinologie a dalších oborů. Obor se rozrůstal do šíře a postupně se v něm vyvinuly podobory (viz dále). V českých zemích se gynekologie a porodnictví začaly systematicky rozvíjet až v 18. století s počátky výuky těchto oborů na univerzitě v Praze a později také v Olomouci. Vývoj porodnictví urychlil dekret z roku 1753, který zavedl povinnost přednášet teorii porodnictví na pražské univerzitě. Za zakladatele pražské porodnické školy bývá považován A. Jungmann. V roce 1825 byla v Praze vykonána první operace mimoděložního těhotenství. Počátkem 19. století se stalo porodnictví součástí oficiální medicíny, oprostilo se od chirurgie a stalo se samostatným oborem. Pro rozvoj gynekologie je významný rok 1842, kdy F. Kiwisch von Rotterau, první do-

10

Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví

cent, který se habilitoval z gynekologie, dostal povolení přednášet na lékařské fakultě v Praze. V témže roce zřídil při pražské univerzitní klinice samostatné gynekologické oddělení. Tím vznikla první gynekologická klinika v Evropě (a snad i první svého druhu na světě). K rozvoji české gynekologie a porodnictví dále přispěli např. K. Pawlik (je považován za zakladatele světové urogynekologie a zavedl metodu vyšetřování těhotných v pokročilé graviditě a za porodu – tzv. Pawlíkův hmat, který se dosud používá jako základní vyšetřovací metoda v porodnictví), V. Rubeška a J. Jerie.

1.2

DEFINICE OBORU

Gynekologie Lékařský obor zabývající se péčí o ženu, zaměřený na diagnostiku, léčbu a prevenci onemocnění ženských pohlavních orgánů.

Porodnictví Lékařský obor zabývající se fyziologií a patologií těhotenství, porodu a šestinedělí. Hlavní směry oboru gynekologie a porodnictví Péče o těhotnou ženu, rodičku a nedělku (pre-, intra- a postnatální péče, ev. neonatální) – hlavním úkolem je předcházení vzniku komplikací během těhotenství, porodu a šestinedělí, zajištění včasné a účinné léčby. Péče je poskytována ve spolupráci s lékařskými obory genetika a pediatrie. Péče o ženu (manželský pár) trpící sterilitou a infertilitou (vědní obor asistovaná reprodukce) – je určena neplodným manželským párům nebo ženám s opakovaným potrácením. Péče je poskytována ve spolupráci s lékařským oborem endokrinologie a imunologie. Onkologická gynekologie – poskytuje péči v rámci prevence, včasné diagnostiky, léčby a dispenzarizace onkologických onemocnění ženy. Je to interdisciplinární obor, kde úzce spolupracuje gynekolog s onkologem, radioterapeutem či klinickým psychologem. Dětská a dorostová gynekologie – vyhledává, diagnostikuje a léčí poruchy a onemocnění, které by mohly ohrozit budoucí fertilitu ženy (nejčastěji jsou to záněty, poruchy cyklu). Sleduje se zdravý vývoj reprodukčních orgánů a vývoj jejich funkce v dětství a dospívání (obvykle do věku 15 let). Urogynekologie – diagnostikuje a léčí dysfunkce dolní části močového ústrojí spojené s obtížným vyprazdňováním močového měchýře a inkontinenci moči u žen. Je to hraniční obor mezi gynekologií a urologií. Senologie – moderní interdisciplinární obor, který řeší otázky komplexní péče o nemoci prsu (spolupráce s radiodiagnostiky, chirurgy, onkology). Na zdravotnických pracovištích zaměřených na gynekologii a porodnictví se dnes při poskytování komplexní ošetřovatelské péče o těhotnou ženu a rodičku uplatňuje především diplomovaná porodní asistentka (absolventka vyšší odborné školy) a porodní asistentka bakalářka (absolventka bakalářského studia na VŠ). Ošetřovatelskou péči o ženu s gynekologickým one-


mocněním může vykonávat i všeobecná sestra (absolventka vyšší odborné školy či bakalářského studia na VŠ).

1.3

DIFERENCIACE PÉČE NA GYNEKOLOGICKO-PORODNICKÉM ODDĚLENÍ

Gynekologicko-porodnické oddělení patří mezi základní oddělení nemocnice a tvoří ho: Ambulantní část Vyšetřovací trakt Standardní ošetřovací jednotky Operační trakt Jednotka intenzivní péče Porodní úsek

Ambulantní část Poskytuje nejen léčebně preventivní péči klientkám, ale také konziliární vyšetření pro terénní gynekology, dispenzarizaci onkologicky nemocných, klimakterických žen, patologicky těhotných žen, pacientek s urogynekologickými problémy či pacientek s problematikou dětské gynekologie a v neposlední řadě vyšetření před hospitalizací na lůžkovém oddělení. Nedílnou součástí je také provedení drobných operačních zákroků (např. kyretáž, umělé přerušení těhotenství, kryochirurgické zákroky na čípku děložním). Klientky obvykle přicházejí na základě písemného doporučení terénního gynekologa nebo bez doporučení lékaře, pokud jde o akutní příhodu (např. krvácení z rodidel). K těmto účelům v ambulantní části slouží: Kartotéka Čekárna s WC Vyšetřovny – s gynekologickým stolem (obrázek P1), vyšetřovacím lehátkem, kolposkopem (obrázek P2), kabinkou na převléknutí (další speciální vybavení dle specializace vyšetřovny) Speciální vyšetřovny – speciální přístrojové vybavení: např. ultrasonograf (obrázek P3), urodynamický přístroj (obrázek P4) Ambulantní operační sálek s jednodenním stacionářem Ambulantní zdravotnická péče v oblasti gynekologie a porodnictví se poskytuje samozřejmě také v rámci privátní gynekologické praxe. Ta zajišťuje jak preventivní a léčebnou péči, tak péči o těhotnou ženu. Základní náplň práce sestry na ambulanci Organizace příjmu a pořadí pacientek, objednávání na vyšetření Práce s dokumentací (kartami pacientek) v kartotéce, na PC Asistence při gynekologickém vyšetření, UZ Asistence při malých operačních zákrocích a sledování pacientky po výkonu Měření fyziologických funkcí

12 Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví Odběry biologického materiálu, orientační vyšetření moči Aplikace léků Komunikace s pacientkami a jejich rodinami, ostatním zdravotnickým personálem Péče o pomůcky, zajištění dostatečného množství zdravotnického materiálu a čistoty na pracovišti

Lůžková část Na lůžkových odděleních jsou hospitalizovány klientky s konzervativním i chirurgickým způsobem léčby onemocnění gynekologických orgánů, dále pak ženy, které vyžadují zvláštní péči v období těhotenství a ženy po porodu. Ošetřovací jednotky rozdělujeme podle poskytované péče Ošetřovací jednotka konzervativní gynekologie Ošetřovací jednotka operační gynekologie Jednotka intenzivní péče Ošetřovací jednotka pro patologické a rizikové těhotenství Ošetřovací jednotka šestinedělí Vybavení je obvykle obdobné jako u jiných standardních ošetřovacích jednotek, bývají doplněny o gynekologický vyšetřovací stůl a pomůcky ke gynekologickému vyšetření. Zvláštní důraz je kladen na hygienu, proto se stále častěji setkáváme s toaletami, sprchami, ev. bidety přímo u pokoje nemocných. Jednotka intenzivní péče je navíc vybavena monitorovací technikou, dávkovači léků, infuzními pumpami, centrálním sáním, centrálním přívodem kyslíku a pomůckami k zajištění resuscitace. Oddělení šestinedělí obsahuje mimo jiné postýlky pro novorozence (systém rooming-in), přebalovací stůl a váhu pro novorozence. Základní náplň práce sestry na lůžkovém oddělení Organizace práce je podobná jako na jiných lůžkových odděleních. Ošetřovatelská péče je poskytována prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Sestry pracují většinou ve třísměnném provozu skupinovým systémem či systémem primárních sester. Avšak sestra musí kromě základní ošetřovatelské péče ovládat i specifické výkony gynekologických oddělení. Náročnost ošetřovatelské péče na gynekologicko-porodnickém oddělení je vysoká. Léčí se zde často ženy, které jsou přímo ohroženy na životě (jak s náhlými příhodami, tak ženy s infaustními onkologickými diagnózami). Navíc u těhotných pacientek bývá ohrožen i život nenarozeného dítěte. Klientky jsou často pod vlivem stresujících událostí (nemoc, operace, ztráta menstruace, strach o dítě) i hormonálních změn (vlivem těhotenství a porodu) zvýšeně psychicky labilní. Z toho vyplývá velké psychické i fyzické zatížení sestry. Kromě běžné ošetřovatelské péče jsou pro gynekologicko-porodnická oddělení charakteristické činnosti: Diagnostické – odběry biologického materiálu na různá vyšetření (včetně stěrů z pochvy, vyšetření hormonů), znalost speciálních vyšetření (např. KTG), příprava pacientek na vyšetření, ošetření po gynekologických výkonech, sledování klinických příznaků (např. krvácení z rodidel)

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 13 Terapeutické – např. podávání léků vaginální cestou Preventivní – edukační činnost (prevence zánětlivých, sexuálně přenosných a onkologických onemocnění, prevence komplikací těhotenství, porodu a šestinedělí, zdravý sexuální život aj.)

Porodnický úsek Slouží k péči o ženu před porodem, v průběhu porodu a v poporodním období. Je oddělen od ostatního provozu. Na tomto úseku se vedou porody, při nichž je většinou rodičkám více či méně umožněno využití alternativních metod (např. porod do vody, na speciální porodnické stoličce). Navíc porodnický úsek přebírá od terénních gynekologů péči o rodičky obvykle od 36. týdne gravidity, kdy je povinnost 1× týdně natáčet záznam KTG. Obvyklé vybavení Ambulantní část – těhotenská poradna a příjmová ambulance (UZ, vyšetřovna s KTG přístroji – obrázek P3, administrativní část) Hygienický filtr (sprchy, toalety) – v současnosti je většinou součástí porodních boxů Porodní sál – porodní boxy – často jsou již individuální pro každou rodičku samostatně po celou dobu porodu (ev. pokoje pro I. dobu porodní a pak přechod na porodní sál ve II. době porodní). Vybavení: polohovatelné porodnické lůžko (obrázek P5), KTG přístroj, balón, porodní vana (obrázek P6), příruční lékárna, pomůcky k porodu, centrální přívod kyslíku, centrální sání, operační světla, výhřevná lampa, přebalovací stůl, postýlka pro novorozence, křeslo pro doprovod rodičky apod. Novorozenecký box (obrázek P7) – slouží k prvnímu ošetření novorozence. Vybavení: výhřevná lampa, vyhřívané lůžko, přebalovací stůl, kojenecká váha, prádlo k zabalení novorozence, pomůcky k označení dítěte, k provedení kredeizace, k ošetření pupečníku a k měření FF, centrální sání, centrální přívod kyslíku, inkubátor (obrázek P8), pomůcky k resuscitaci apod. Základní náplň práce porodní asistentky na porodním sále Ošetřovatelská péče na porodním sále je poskytována prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Péče o rodičku a novorozence se dělí mezi porodní asistentku, porodníka–lékaře a dětskou sestru. Rozsah kompetencí porodní asistentky není v současné době jednotně určen a na jednotlivých porodnických pracovištích se odlišuje. Je to způsobeno tím, že vývoj rozdělení kompetencí mezi příslušné zdravotnické profese nebyl dosud uzavřen. Porodní asistentka je oprávněná poskytovat nezbytný dohled, péči a rady ženám v průběhu těhotenství (obvykle na konci těhotenství), pečovat o rodící ženu i novorozence. Porodní asistentka za spolupráce celého týmu se aktivně podílí na vedení porodu, vyjma komplikovaných porodů, kdy právě porodní asistentka významně lékaři asistuje. Kompetence porodní asistentky Edukace o životosprávě v těhotenství a při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a o antikoncepci, poskytnutí rady (event. zprostředkování pomoci) v otázkách sociálněprávních

14


Vyšetření ženy k monitoringu fyziologického těhotenství, poučení o prevenci komplikací, asistence lékaři při vyšetření ženy s patologiemi v těhotenství Sledování stavu plodu v děloze klinickými i technickými prostředky, rozpoznání příznaků patologií u matky, plodu nebo u novorozence, které vyžadují zásah lékaře a event. zajištění asistence lékaři, instrumentace při operativních porodech aj. zákrocích při komplikovaných porodech Příprava rodičky k porodu Péče o rodičku ve všech dobách porodních a vedení fyziologických porodů, včetně vaginálního vyšetření a případného nástřihu hráze Ošetření porodních a poporodních poranění, asistence lékaři Péče o fyziologického novorozence, provedení prvního ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace

Operační úsek Je uspořádán jako na chirurgickém oddělení, často je součástí centrálních operačních sálů. Vybavení odpovídá zvláštnostem oboru gynekologie a porodnictví, kde převažují operace vaginální, abdominální, laparoskopické i hysteroskopické. Základní uspořádání Hygienický filtr Operační sály k provedení velkých i malých operačních zákroků (centrální přívod medicinálních plynů, klimatizace, přístrojová technika k zabezpečení anestezie a operačních zákroků, např. hysteroskop, laparoskop) Novorozenecký box pro první ošetření novorozence po císařském řezu Čisticí a dekontaminační úsek, skladové prostory Úsek pro dokumentaci Náplň práce sestry na operačním úseku je obdobná jako na každém jiném chirurgickém operačním úseku.

Úsek asistované reprodukce Je součástí některých gynekologicko-porodnických pracovišť. Ambulantní část – provádí veškerá potřebná vyšetření (anamnéza, gynekologické vyšetření, odběry krve na hormonální vyšetření, hormonální stimulace vaječníků) a v místnosti k tomu určené i odběr spermatu Operační sály – provádí se zde odběr oocytů (odběr vajíček přes poševní stěnu, tenkou jehlou pod kontrolou ultrasonografu), embryotransfer (přenos embrya do dělohy), intrauterinní inseminace (nitroděložní oplodnění spermiemi partnera nebo dárce) Laboratoře – tady se vyšetřuje spermiogram, realizuje mikromanipulace s jednotlivými oocyty a spermiemi nebo embryi (pod mikroskopem pomocí speciálních skleněných mikropipet), IVF (in vitro fertilizace – oplodnění ve „zkumavce“ – spermie kultivovány s oocyty ve zkumavce), kultivace embryí, kryokonzervace gamet, embryí a tkání, tzv. spermobanka


1.4

ZÁKLADY ANATOMIE A FYZIOLOGIE POHLAVNÍCH ORGÁNŮ ŽENY

Pro lepší orientaci v knize uvádíme základní pojmy z oblasti anatomie a fyziologie reprodukčních orgánů ženy. Pro důkladnou znalost problematiky je nutné další studium v odborné literatuře. K pohlavním orgánům ženy patří zevní rodidla, pochva, vnitřní rodidla a prsy.

Zevní pohlavní orgány (organa genitalia externa) K zevním pohlavním orgánům počítáme hrmu, velké a malé stydké pysky, topořivá tělesa, vestibulární žlázy, panenskou blánu a hráz (obrázek 1). Hrma (mons pubis, mons Veneris) Vyklenutí nad dolní částí podbřišku a před sponou stydkou. Tvoří ji tuková vrstva krytá kůží (po pubertě i chlupy) s četnými mazovými a potními žlázami. Velké stydké pysky (labia maiora pudendi) Kožní valy vycházející z hrmy, vzadu jsou spojeny řasou, zadní komisurou (comisura labiorum posterior). Valy tvoří tuková tkáň. Ve střední čáře na sebe stydké pysky naléhají a tvoří stydkou štěrbinu (rima pudendi). Zevní strana velkých stydkých pysků je od puberty porostlá chlupy. Malé stydké pysky (labia minora pudendi) Neochlupené kožní řasy s četnými mazovými žlázkami překryté velkými stydkými pysky, obkružují poševní vchod. Vpředu se rozdělují na předkožku klitorisu (praeputium clitoridis) a uzdičku klitorisu (frenulum clitoridis). Vzadu se spojují v jemnou řasu (frenulum labiorum pudendi) a tím vytvářejí malou jamku (fossa navicularis).

hrma klitoris velký stydký pysk

zevní ústí uretry

malý stydký pysk hymen poševní vchod

hráz

zadní komisura

anus

Obr. 1 Zevní pohlavní orgány ženy

16


Topořivá tělesa (corpora cavernosa) Při pohlavním dráždění v těchto orgánech dochází k městnání krve a tím zduření příslušné oblasti. Mezi ženská topořivá tělesa řadíme: Poštěváček (clitoris) – uložený nad ústím močové trubice, odpovídá stavbou topořivým tělesům v penisu Párový erektilní orgán pod spodinou malých stydkých pysků, tvoří žilní pleteně po stranách poševního vchodu Vestibulární žlázy (glandulae vestibulares) Drobné žlázy pod sliznicí poševního vchodu, které udržují vlhkost poševního vchodu. Největší je Bartholiniho žláza (glandula vestibularis major). Je velikosti hrášku, uložena na dolní vnitřní straně velkých stydkých pysků. Poševní předsíň (vestibulum vaginae) Prostor ohraničený malými stydkými pysky. Vpředu pod poštěváčkem nacházíme zevní ústí močové trubice, pod ním vlastní vstup do pochvy a vzadu tvoří jamku (fossa navicularis). Panenská blána (hymen) Slizniční řasa různého tvaru neúplně uzavírající poševní vchod (ostium vaginae). Při prvním pohlavním styku se za slabého krvácení její okraje roztrhnou (deflorace). Dále se trhají zbytky panenské blány při porodu. Hráz (perineum) Asi 4 cm vysoká část zevních rodidel mezi análním otvorem a zadní komisurou velkých stydkých pysků. Hráz se za porodu stává součástí měkkých porodních cest. Mezi pohlavní orgány ženy bývají zařazeny i prsy, které se zakládají u obou pohlaví, ale rozvíjí se pouze u dívek. Prs (mamma, mastos) Párový orgán na přední ploše hrudníku, jehož součástí je mléčná žláza (největší kožní žláza). Mléčná žláza (glandula mammae) se skládá asi z 15 laloků, které se člení do malých lalůčků. Jejich vývody se spojují do společných mlékovodů (sinus lactiferi) ústících na prsní bradavce (papilla mammae). Na povrchu prsu rozlišujeme pigmentovaný dvorec (areola mammae) a vystouplou bradavku. Tvar a velikost prsu je individuální, závisí na velikosti žlázy, množství tukové tkáně, věku a proběhlém těhotenství. Prsní žláza prodělává změny v průběhu menstruačního cyklu. Estrogeny stimulují růst vývodů žlázy, progesteron ovlivňuje epitel lalůčků. Mléčná žláza je plně funkční až v závěru těhotenství a po dobu laktace. V prvních dnech po porodu se tvoří v mléčné žláze mlezivo (kolostrum). Vlastní mléko (lac) se začíná z prsu vyměšovat 3.–4. den po porodu. Hlavním hormonem, který spouští a udržuje laktaci, je prolaktin. Vyprazdňování mlékovodů vyvolává hormon oxytocin.


Vnitřní pohlavní orgány Vnitřní pohlavní orgány jsou tvořeny dělohou, vaječníky, vejcovody a děložními vazy. Spojení se zevními pohlavními orgány zajišťuje pochva (obrázek 2). Pochva (vagina) Dutý svalový orgán (asi 10 cm dlouhý), který dole ústí do poševní předsíně a vzadu nahoře se upíná na děložní hrdlo. Svým úponem na děložního hrdlo vytváří přední, zadní a postranní poševní klenby. Pochva je poddajná a roztažitelná, což je důležité během porodu pro postup plodu. Je vystlána vrstevnatým dlaždicovým epitelem s přítomností bakterie Lactobacillus Döderleini, která zkvašuje glykogen na kyselinu mléčnou, což způsobuje kyselé pH v pochvě (pH 4,5). Toto

vejcovod vaječník

děloha

konečník

močový měchýř zadní poševní klenba

močová trubice zevní ústí pochvy děloha

vejcovod

vejcovod vaječník

vaječník pochva

Obr. 2 Anatomie vnitřních pohlavních orgánů ženy

*

18 Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví

prostředí zajišťuje zvýšenou odolnost pochvy proti infekci. Poševní sliznice je pokrytá sekretem, který tvoří hlen z cervixu a odloupané epitelie. Hlavní funkce: umožnění pohlavního styku, odchod menstruační krve, porodní cesta. Děloha (uterus, metra, hystera) Dutý svalový orgán hruškovitého tvaru (asi 8 cm dlouhý) uložený v malé pánvi mezi močovým měchýřem a konečníkem. Horní část nazýváme děložním tělem, dolů směřující užší část děložním hrdlem a přechod mezi těmito částmi děložním isthmem. Členění dělohy Děložní hrdlo (cervix uteri) – dolní část dělohy směřující do pochvy, má válcovitý tvar a je 3,5–4 cm dlouhé. Rozlišujeme na něm čípek děložní – část děložního hrdla uloženého v pochvě a část hrdla nad pochvou. Hrdlo je rozděleno na horní a dolní pysk, obsahuje hlenotvorné žlázky (produkují cervikální hlen) a kanál (navazuje na děložní dutinu), který je zúžen ve vnitřní branku (nahoře u děložní úžiny) a zevní branku (dole u pochvy) (obrázek 3). Děložní úžina (isthmus uteri) – přechod mezi tělem a hrdlem děložním Děložní tělo (corpus uteri) – horní část dělohy, na které popisujeme přední a zadní děložní stěnu, děložní hrany, rohy a dno. Děložní tělo obsahuje dutinu trojúhelníkového tvaru, která je vystlána sliznicí (endometrium), na níž, od puberty do klimakteria, pravidelně probíhají cyklické změny – menstruační cyklus. Děloha je tvořena třemi vrstvami Endometrium – sliznice vystýlající děložní dutinu Myometrium – svalová vrstva Perimetrium – povrchová vrstva dělohy Velikost dělohy se v průběhu života neustále mění. Ovlivňuje ji věk ženy, fáze menstruačního cyklu, gravidita a různé patologické procesy. Podélná osa děložního těla svírá s osou hrdla děložního tupý úhel (160‒170°) otevřený dopředu (anteflexio uteri). S pochvou svírá děloha úhel 70‒100° (anteversio uteri) (obrázek 4).

tělo

část supravaginální část vaginální pochva Obr. 3 Vztah děložního hrdla a pochvy

hrdlo


α

α – úhel anteflexe dělohy β – úhel anteverze dělohy

β Obr. 4 Anteflexe a anteverze dělohy

Menstruační cyklus Cyklické změny endometria, které se opakují zpravidla po 28 dnech, od puberty do klimakteria. Hlavním cílem menstruačního cyklu je příprava endometria na uhnízdění oplodněného vajíčka a jeho další vývoj. Cyklus je řízen hormony vaječníků. Proliferační fáze (navozená estrogeny) – dochází k dělení buněk sliznice, jejímu růstu po proběhlé menstruaci, růstu žlázek a zvýšení jejího prokrvení. Ke konci fáze dosahuje endometrium výšky až 10 mm. Fáze trvá od 5. dne do 14. dne cyklu. Sekreční fáze (navozená progesteronem ze žlutého tělíska) – v buňkách endometria se po ovulaci hromadí glykogen a lipidy (potřebné pro počáteční výživu oplozeného vajíčka). Žlázky se rozšiřují, tvoří hlen a spirální tepénky dosahují k povrchu endometria. Fáze trvá asi od 15. dne do 26. dne cyklu. Ischemická fáze – trvá několik hodin až 1 den (26.–28. den cyklu). Kontrakcí hladké svaloviny tepének se sníží přívod O2 k buňkám endometria a ty pak odumírají. Tato a následující fáze nastává pouze tehdy, když nedojde k oplodnění vajíčka. Menstruační fáze – odumřelé buňky sliznice se odlučují a do 48 hodin se odloučí celá povrchová vrstva sliznice. Ta spolu s krví z porušených tepének a s tekutinou vytéká děložním hrdlem do pochvy. Menstruační krev je nesrážlivá, částečně hemolyzovaná. Jejímu vypuzení napomáhají kontrakce dělohy. V období menstruace rozeznáváme fáze: Deskvamační: trvá 1‒2 dny Regenerační: trvá 2‒3 dny Po 3–7 dnech se vlivem ovariálních hormonů celý cyklus opakuje. Hlavní funkce dělohy: místo vývoje zárodku a plodu, vypuzení plodu během porodu. Vejcovod (tuba uterina, salpinx) Párový trubicovitý orgán, dlouhý 9‒12 cm. Začátek vejcovodu je otevřený do dutiny břišní a je opatřený pohyblivými řasinkami (fimbriae), které při ovulaci obklopí vaječník, aby mohly zachytit uvolněné vajíčko. Vejcovody ústí do dělohy v děložních rozích. Řasinky ve sliznici vejcovodů a peristaltické pohyby vejcovodu usměrňují posun vajíčka do dělohy. Vejcovody jsou nejčastějším místem oplodnění vajíčka. Funkce: transport vajíček do dělohy.

20


Vaječník (ovarium, oophoron) Párová pohlavní žláza velikosti švestky, uložen při boční stěně malé pánve, zavěšen na zadní straně širokého děložního vazu (plica lata uteri). S děložním rohem spojuje vaječník ligamentum ovarii proprium. V mládí je povrch vaječníku hladký, po nástupu menstruace je zbrázděn jizvičkami po uvolněných vajíčkách. Vaječníky a vejcovody souhrnně nazýváme děložní přívěsky – děložní adnexa. Složení vaječníků Kůra (cortex ovarii) – obsahuje ženské pohlavní buňky – vajíčka různého stupně zralosti (oocyty). Váček, ve kterém je vajíčko umístěno, se nazývá folikul. Dřeň (medulla ovarii) – obsahuje vazivo, hladkou svalovinu, cévy, nervy. Hlavní funkce: tvorba a uvolňování vajíček, tvorba ženských pohlavních hormonů (estrogeny, progesteron) od puberty do klimakteria. Ovariální cyklus Zahrnuje přípravu vajíčka schopného oplodnění a sekreci ovariálních hormonů. V embryonálním životě se zakládá ve vaječnících asi 2 miliony primárních folikulů, které se při narození zredukují na 700 tisíc a v pubertě na 300‒400 tisíc. Během reprodukčního života ženy se uvolní z vaječníků asi 400 vajíček. V pubertě rostou folikuly pod vlivem hormonů adenohypofýzy (gonadotropiny – folikulostimulační FSH a luteinizační hormon LH). Zralé vajíčko (ovum, oocyt) obsahuje 1/2 počet chromozomů (22 somatických a 1 pohlavní – chromozom X). Řízení činnosti vaječníků Reprodukční systém ženy podléhá cyklickým změnám daným souhrou žláz s vnitřní sekrecí (hypotalamus, adenohypofýza, ovaria). Produkci gonadotropinů v adenohypofýze řídí hypotalamus prostřednictvím gonadoliberinů (GnRH). Činnost hypotalamu je pod vlivem mozkové kůry, proto fyzický i psychický stres může narušit reprodukční funkce ženy. Gonadotropiny (FSH, LH) stimulují růst a zrání folikulů, ovulaci, vznik žlutého tělíska a tvorbu pohlavních hormonů. Ovulační cyklus – zahrnuje přípravu vajíčka ve folikulu a po ovulaci změnu jeho zbytků ve žluté tělísko. 1. fáze – folikulární, trvá 12‒14 dní od 1. dne posledních menses. Jeden z rostoucích folikulů se v ovariu zvětšuje rychle a dozrává v Graafův folikul (1‒1,5 cm v průměru), vyklenuje se na povrch ovaria. Ovarium tvoří estrogeny a v malém množství progesteron. 2. fáze – ovulační, nastává asi 14. den. Graafův folikul praskne a vajíčko se vyplaví do dutiny břišní. Tento proces nazýváme ovulace. Vypuzené vajíčko zachytí fimbrie vejcovodu. 3. fáze – luteální. Po vyplavení vajíčka stěna folikulu zkolabuje a ve folikulárních buňkách se ukládá tuk a žlutý pigment lutein. Vzniká útvar – žluté tělísko (corpus luteum), které produkuje progesteron. Pokud nedojde k oplození uvolněného vajíčka, začne se žluté tělísko měnit v bílé tělísko (corpus albicans), které okolo 24. dne zaniká. Na povrchu ovaria po něm zůstane jen drobná jizvička (obrázek 5).

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 21 rostoucí folikuly

Graafův folikul

cévy žluté tělísko

ovulace

Obr. 5 Řez ovariem

Sekreční funkce vaječníků – zahrnuje tvorbu estrogenu a progesteronu (pod vlivem gonadotropinů). Tyto hormony působí zejména na sliznici děložní, pochvu, mléčnou žlázu, kostní tkáň, zasahují do řízení činnosti štítné žlázy a tělesné teploty. Mají vliv na vnímání bolesti, na paměť a chrání buňky nervové soustavy. Estrogeny (steroidní hormony tvořené folikulárními buňkami, z nichž nejvýznamnější je estradiol, estriol a estron) – Estradiol je převažujícím estrogenem u žen od první menstruace po menopauzu, jeho max. hladina je v době ovulace, pak klesá a má zejména tyto biologické účinky: Růst a diferenciace folikulárních buněk ovaria, sliznice vejcovodů, dělohy, pochvy Vývoj zevních pohlavních orgánů, sekundárních pohlavních znaků (vlasové a chlupové linie, ukládání tuků na prsou a bocích, stavba kostry) Stimulují sekreci řídkého hlenu ve žlázách děložního hrdla Navozují proliferační fázi menstruačního cyklu Tlumivý vliv na erytropoetin Řídí vývoj sexuálního chování a jeho změny během menstruačního cyklu Progesteron (gestagen, steroidní hormon tvořený žlutým tělískem, max. hladina 20.–23. den cyklu) a jeho biologické účinky: Navozuje sekreční fázi menstruačního cyklu endometria. Snižuje kontraktibilitu gravidní dělohy. Snižuje produkci a zvyšuje viskozitu hlenu v děložním hrdle. Stimuluje růst, vývoj a sekreční aktivitu mléčné žlázy. Zvyšuje bazální teplotu – vzestup v době ovulace. Pro úplnost zahrneme do výčtu anatomie a fyziologie rodidel také závěsný a podpůrný aparát dělohy.


Závěsný děložní aparát Zabezpečuje pružné zavěšení dělohy v pánvi a je tvořen především pánevním vazivem, které obklopuje vnitřní pohlavní orgány ženy. Složení Parametrium – vazivo kolem dělohy Parakolpium – vazivo kolem pochvy Postranní vazy – vazy od děložního hrdla do stran ke stěně pánve Křížoděložní vazy (ligamenta sacrouterina) – vazy od děložního hrdla ke křížové kosti Oblé vazy (ligamenta teres uteri) – vazy od děložních rohů k tříselnému kanálu Vnitřní pohlavní orgány ženy (kromě vaječníků) pokrývá pobřišnice (peritoneum), která mj. vytváří: Široký vaz děložní (ligamentum latum uteri) – uložen při děložních hranách Douglasův prostor (excavatio rectouterina) – záhyb mezi zadní stěnou dělohy a konečníkem (nejnižší místo břišní dutiny) Podpůrný děložní aparát Pomáhá udržovat dělohu v centru pánevní dutiny a je tvořen svalovinou a vazivem pánevního dna. Skládá se ze dvou částí: Diaphragma pelvis – má tvar nálevky směřující svým vrcholem ke konečníku. Za symfýzou je v ní uložen otvor pro konečník, močovou trubici a pochvu (hiatus genitalis). Diaphragma pelvis je tvořena svaly: zdvihač řitní (m. levator ani) kostrční sval (m. coccygeus) Diaphragma urogenitale – vytváří část pánevního dna pod obloukem stydké kosti a tvoří ji: hluboký příčný hrázový sval (m. transversus perinei profundus) m. bulbocavernosus (pozn. český ekvivalent se neužívá) dutinkosedací sval (m. ischiocavernosus) povrchový příčný hrázový sval (m. transversus perinei superficialis) zevní svěrač řitní (m. sphincter ani externus)

1.5

FYZIOLOGICKÁ OBDOBÍ ŽIVOTA ŽENY A JEJICH PORUCHY

Z fyziologického hlediska rozdělujeme život ženy do 6 období: Období novorozenecké Období dětské Puberta Období pohlavní zralosti Klimakterium Senium


Období novorozenecké (neonatální) Plod je v průběhu prenatálního období pod vlivem hormonů matky (zejména estrogenů), které způsobují změny na jeho pohlavních orgánech i několik dní po porodu. Než se mateřské hormony z těla dítěte vyplaví, mohou se objevovat příznaky novorozenecké hormonální reakce (zduřelá prsní žláza, nepatrný sekret z prsů, odtok hlenu z pochvy, drobné krvácení z rodidel). Po uplynutí 3‒6 týdnů nastává období hormonálního klidu.

Období dětské (infantilní) Od novorozeneckého období do puberty trvá období hormonálního klidu (asi do 8. roku života) vlivem činnosti útlumového centra v mozku – gonadostatu. Pochva je chráněna hymenem, má alkalické prostředí. Děloha s nízkým endometriem je infantilního tvaru (cervix zaujímá 2/3 děložní hmotnosti, zbytek děložní tělo). Vaječníky jsou malé, prsní žláza v klidu. U děvčátek probíhá postupně somatický a duševní vývoj. Tělesný vzhled chlapců a děvčat se mnoho neliší, pouze nastávají změny v zálibách. Následně začíná u děvčat zrychlený růst (dříve než u hochů) a dřívější prepubertální (asi od 9. roku života) a pubertální vyspívání.

Puberta Puberta je vrchol dospívání, což je období charakteristické růstem a zráním reprodukčního systému. Na nástup puberty mají vliv dědičné, rasové, klimatické i nutriční faktory. Obvyklý nástup puberty je v našich podmínkách mezi 10.–12. rokem. V pubertě dochází k nástupu aktivity gonadotropinů v hypotalamu (zde se nachází sexuální centra) a následnému vyplavování hormonů pohlavních steroidů (z vaječníků a nadledvin). Tyto hormony vyvolávají tělesné i funkční změny – dochází k ukládání podkožního tuku, ke změnám stavby kostry, svalstva, hrtanu a rozvoji sekundárních pohlavních znaků: Pubarche – růst pubického ochlupení (typ femininus má tvar trojúhelníku, typ maskulinus směřuje vrchol ochlupení směrem k pupku – často projev virilizace, tj. rozvoj druhotných mužských pohlavních znaků u žen) Adrenarche – růst ochlupení v podpaží Telarche – růst a vývoj prsů Menarche – první menstruace (mezi 10.–15. rokem), obvykle nepravidelné, anovulační (často se cykly stávají ovulačními až v průběhu 6 let po menarche). Poruchy Předčasná puberta (pubertas praecox) – nástup puberty před 8. rokem života Opožděná puberta (pubertas tarda) – nástup puberty po 16. roce života

Období pohlavní zralosti Nejdelší období života ženy (průměrně mezi 18. až 45. rokem), charakterizováno pravidelným menstruačním cyklem, kdy je žena schopna svého biologické poslání udržení rodu těhotenstvím a porodem zdravého dítěte. Obvyklá délka menstruačního cyklu je 28 dní, k pravidelným ovulacím dochází okolo 14. dne. V období pohlavní zralosti ženy proběhne asi 400‒500 ovulací. Jen minimum z nich vyústí v těhotenství. Maximální schopnosti otěhotnět dosáhne mezi 20.–30. rokem života.


V tomto období je žena optimálně připravena k plnění generační funkce (připravenost rodidel, nervového systému i psychosociální zralost ženy). Poruchy menstruačního cyklu Anovulační cyklus – v cyklu nenastává ovulace, rytmus krvácení je zachován s frekvencí asi 28 dní Oligomenorea – méně časté krvácení, cyklus je delší než 35 dní Polymenorea – časté krvácení, cyklus je kratší než 21 dní Hypomenorea – abnormálně slabé menstruační krvácení Hypermenorea – abnormálně silné menstruační krvácení, vede k anémii Menoragie – silné menstruační krvácení, delší než 7 dní Metroragie – acyklické krvácení Amenorea – absence menstruačního krvácení Dysmenorea – bolesti při menstruaci Premenstruační syndrom – soubor psychických, somatických a vegetativních příznaků, obvykle 5‒14 dní před menstruací

Klimakterium Období přechodu, kdy fyziologicky dochází k poklesu ovariální funkce a tomu odpovídajícím endokrinním, somatickým i psychickým změnám. Období nastává mezi 45.–50. rokem ženy. Období dělíme Premenopauza – období před menopauzou – kolem 45. roku ženy Menopauza – poslední menstruace – asi 46.–55. rok ženy Postmenopauza – období, které začíná za rok po menopauze, obvykle do 60. roku ženy Příčinou nástupu klimakteria je vyčerpání funkce vaječníků, což vede k poruše ovulace. Postupně dochází k poruše pravidelného menstruačního krvácení (méně časté nebo velice silné krvácení) a rozvoji klimakterického syndromu (tabulka 1). Aby se eliminovaly zmiňované projevy, doporučuje se v indikovaných případech zahájit: Hormonální substituční terapii (HRT – Hormone Replacement Therapy). Většinou jde o aplikaci estrogenů s progestiny nejčastěji formou perorální (tablety) či transdermální (náplasti). Nehormonální terapii – přípravky s fytoestrogeny, sojovými proteiny, včelími produkty, dále pak antihypertenziva a medikamenty k prevenci osteoporózy. Poruchy Klimakterický syndrom s těžkým průběhem Hypermenorea – silné menses, krevní ztráta větší než 80 ml Menoragie – menses trvají déle jak 8 dní Metroragie – krvácení z rodidel mimo menstruační cyklus (dysfunkční krvácení, acyklické krvácení)

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 25 Tab. 1 Klimakterický syndrom Postižený systém

Klinický obraz

Postižený systém

Klinický obraz

Vazomotorický

návaly horka záchvaty pocení palpitace (bušení srdce) nevolnost parestezie (nepříjemný pocit brnění, svědění či pálení kůže)

Urogenitální

atrofie dyspareunie kolpitida inkontinence moči infekty močových cest

Psychický

poruchy spánku podrážděnost únava apatie deprese zapomnětlivost úzkost

Pohybový

osteoporóza fraktury bolesti kloubů bolesti svalů

Kožní

suchost ztráta turgoru vypadávání vlasů

Cévní

skleróza cév riziko infarktu

Senium Klidové období pohlavních orgánů, které navazuje na období postmenopauzy (po 60. roce ženy). Funkce vaječníků je zcela vyhaslá, dochází k atrofii rodidel, mohou se objevit příznaky močové inkontinence, mizí podkožní tuk, ochabuje kůže a skládá se do vrásek. Vlasy řídnou a šediví. Žena obvykle nemá obtíže, správnou životosprávou si může udržet duševní a tělesnou svěžest až do pozdního věku. Poruchy: Descensus (sestup) pochvy a dělohy, event. až prolaps (děloha vystupuje ze zevních rodidel) z důvodu nedostatečné hormonální funkce vaječníků – viz kapitola 4 Metroragie z nejrůznějších příčin, z nichž nejzávažnější je karcinom endometria. Pro možnost této příčiny je nutno ověřit každé gynekologické krvácení po menopauze histologickým vyšetřením.

1.6

VYŠETŘOVACÍ METODY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

Vyšetření v gynekologii a porodnictví vyžaduje takt, respekt k soukromí, citlivý a individuální přístup zdravotnického týmu k pacientce. Každá žena starší 20 let (nebo i dříve při zahájení sexuálního života) by měla být 1× ročně vyšetřena gynekologem. Komplexní gynekologické vyšetření zahrnuje: Pohovor s pacientkou Celkové vyšetření – sledujeme krevní tlak, pulz, tělesnou teplotu, vyprazdňování moči a stolice Vyšetření gynekologických orgánů pohledem a pohmatem

26


Odběr materiálu z děložního čípku k cytologickému vyšetření Kolposkopické vyšetření Vyšetření prsů Vyšetření dle aktuálních obtíží – např. výtěry z pochvy, odběry krve Ultrazvukové vyšetření

Anamnéza (anamnesis – předchorobí, rozpomenutí) Rozhovor lékaře s klientkou je nutný k získání její důvěry a údajů k určení lékařské diagnózy. Při odebírání anamnézy je kladen ze strany zdravotníků důraz na trpělivost a takt zejména v intimních oblastech. Nynější onemocnění – co přivádí ženu k lékaři, shrnuje vznik a vývoj onemocnění, dosavadní léčbu a její odezvu, výsledky dosavadních vyšetření Osobní anamnéza – zjišťujeme osobní údaje, informace o zdravotním stavu od narození do současnosti (vrozené vady, dětské infekce, úrazy, operace, aplikace transfuze, onemocnění srdce a cév, plic, jater, ledvin, metabolická a neurologická onemocnění, současná medikace, alergie, závislosti, dietní zvyky) Gynekologická anamnéza – zaměřujeme se na: menarche, poslední menses, hodnocení menstruačního cyklu – dle menstruačního kalendáře (síla, délka, průběh, interval, bolestivost), prodělané záněty, operační zákroky (kyretáž, biopsie, laparoskopie), počet těhotenství, průběh a způsob jejich ukončení (samovolný potrat, interrupce, spontánní porod, operační porod, velikost dítěte), průběh šestinedělí, kojení, hormonální léčba, lázeňská léčba, urogynekologické obtíže, antikoncepce, sexuální život ženy apod. Rodinná anamnéza – obsahuje závažná onemocnění v rodině (diabetes mellitus, nádory, alergie, dědičné vrozené vady, gynekologická, kardiovaskulární a psychiatrická onemocnění, závažné infekce) Sociální anamnéza – sociální zázemí, rodinné poměry, bydlení, existenční problémy Pracovní anamnéza – zaměstnání, jeho psychická a fyzická zátěž, hygiena pracoviště, škodliviny

Fyzikální vyšetření Gynekolog provádí následující vyšetření: Pohledem (aspekce) – sledujeme stav břicha, pánve, podbřišku, vulvy, ochlupení, jizvy, hráze, prsů Poklepem (perkuse) – zjišťujeme ohraničení případné rezistence v malé pánvi Poslechem (auskultace) – vyšetřujeme střevní peristaltiku (podezření na ileus, peritonitis), v těhotenství poslech ozev plodu stetoskopem v přibližném místě uložení srdce plodu (dnes je nahrazen vyšetřením rtg a UZ) Pohmatem (palpace) Per vaginam (v gynekologických zrcadlech Trélatovo, Simonovo, Scherbakovo se závažím – obrázek P9, P10) – zjišťuje přítomnost výtoku, stav sliznice pochvy a čípku děložního (u dětí a virginálních dívek se vyšetření nahrazuje vaginoskopií) (obrázek 6) Bimanuální palpační vyšetření – následuje po vyšetření v poševních zrcadlech, lékař vyšetřuje jednou rukou přes stěnu břišní a zároveň druhou rukou zavedenou do pochvy


A

B

A – kulovité hrdlo, uzavřené zevní brankou u ženy, která ještě nerodila B – asymetrické rozeklané hrdlo se zející zevní brankou u multipary

Obr. 6 Vzhled děložního hrdla při vyšetření v zrcadlech

hmatá velikost dělohy, ovaria, případné rezistence (u dětí a virginálních dívek se vyšetření provádí výhradně rektoabdominálně) Per rectum – jen doplňující Zevní vyšetření břicha pomocí porodnických hmatů – zjišťuje uložení plodu v děloze v posledním trimestru těhotenství Měření pelvimetrem – zjištění rozměrů pánve Vyšetření prsů – provádí aspekci, palpaci prsů a regionálních uzlin, edukaci klientky o samovyšetřování prsů Povinnosti sestry při gynekologickém vyšetření Příprava ženy – zajistit možnost vymočení a hygieny genitálu před vyšetřením (WC s bidety před vyšetřovnou), odložit oděv dolní poloviny těla (zajistit soukromí), dopomoc uložení ženy na gynekologický stůl (flektované a abdukované DK), vyzvat ženu ke spolupráci (uvolnění břišní stěny, hluboké dýchání) Při vyšetřování dětí a dospívajících dívek je obzvlášť důležitý ohleduplný přístup, psychická příprava, motivace ke spolupráci a je vhodná přítomnost rodiče Příprava pomůcek – sterilní rukavice, lubrikační gel, buničitá vata, emitní miska, sterilní vaginální spekula (zrcadla), pomůcky k odběru biologického materiálu (podložní sklíčka, zkumavky, štětičky k výtěru, fixační roztok), stetoskop Asistence lékaři při odběrech biologického materiálu a jednotlivých výkonech

Laboratorní vyšetření Mezi nejčastěji prováděná laboratorní vyšetření řadíme: Běžná laboratorní vyšetření biologického materiálu – hematologické, biochemické, mikrobiologické, sérologické, např. FW, KO, CRP, BWR, KS + Rh, HIV, HBsAg, TPHA, ASTRUP, Quick, chemické a mikroskopické vyšetření moči, mikrobiologické vyšetření moči Vyšetření poševního prostředí Mikrobiologické vyšetření – stěr z poševního prostředí (odběr sekretu sterilní štětičkou ze zadní poševní klenby či děložního hrdla) k provedení kultivace a určení citlivosti na ATB Mikroskopické vyšetření MOP (mikrobiální obraz poševní) – orientační mikroskopické hodnocení nátěru poševního sekretu na podložním skle. Typy MOP dělíme do 6 skupin (tabulka 2).

28


Tab. 2 Druhy MOP MOP I

fyziologický

MOP II

nehnisavý

MOP III

bakteriální hnisavý

MOP IV

kapavčitý

MOP V

trichomonádový

MOP VI

mykotický, kvasinkový

Vyšetření hladiny hormonů a tumor markerů v krevním séru – analyzuje se radioimunoanalyzační metodou, např. hladina HCG, estrogenu, progesteronu, androgenů, FSH, LH, prolaktinu Cytologické vyšetření je metoda hodnocení morfologie buněčných elementů. Cytologicky lze vyšetřovat stěry z čípku děložního, pochvy, vulvy, dále pak moč, plodovou vodu, obsah ascitu a ovariálních cyst, sekret z bradavek prsu, tekutiny získané laváží při operacích, otisky z tumorů. Funkční cytologie je hodnocení buněk pro posouzení hormonální situace organizmu (užívá se obvykle u dětí a starších žen), dnes metodu nahrazuje přesné stanovení hormonálních hladin v séru Onkologická cytologie (OC) je hodnocení buněk se zaměřením na vyhledávání buněk podezřelých z nádorového bujení. Lékař odebírá povrchové epitelie např. Airovou špátlí (po kolposkopii) nejč. z čípku děložního pomocí speciálního kartáčku (cytobrush) a štětičky. Materiál pak nanese na předem označené a čisté podložní sklíčko, které ihned ponoří do fixačního roztoku 96% alkoholu. Povinnosti sestry při laboratorním vyšetření Edukace klientky o důvodu vyšetření, způsobu odběru, frekvenci vyšetření (OC 1× za 1‒2 roky u zdravých žen) Příprava pomůcek a asistence lékaři při odběru materiálu Odběr biologického materiálu za dodržování zásad správného odběru a BOZP Odeslání materiálu do příslušné laboratoře k vyšetření Zjištění výsledků vyšetření a informování lékaře aj.

Zobrazovací vyšetřovací metody Široké uplatnění v gynekologii i porodnictví má zejména ultrasonografické vyšetření (UZ). V gynekologii se pak užívá také rentgenové vyšetření (rtg). Bývá však stále častěji nahrazováno computerovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MR). Ultrasonografické vyšetření (UZ) Lékař užívá abdominální i vaginální sondy, které pracují na frekvencích 2‒7 MHz. Obvykle je obraz zpracováván do dvojrozměrného obrazu, ale existují i přístroje, které vytvářejí obraz 3D (třídimenzionální), který se využívá např. u vyšetření plodu (obrázky P11, P12). UZ metodou se diagnostikují nejčastěji nádory, cysty, výpotky v pánvi, přítomnost nitroděložního tělíska, stav a velikost děložního hrdla a sliznice, určení těhotenství (děložní i mimoděložní), hodnocení vývoje plodu.


Dopplerovská flowmetrie – metoda umožňující kvalitativně či kvantitativně zjišťovat krevní průtok cévami. Využívá se k diagnostice hypoxie plodu (vyšetření fetální a pupečníkové cirkulace) a sledování změn prokrvení ovarií, dělohy i endometria (důležité např. pro posouzení vaskularizace tumorů). Ultrasonografické vyšetření v rámci prenatální poradny umožňuje (tabulka 3): Stanovit stáří těhotenství Určit vícečetná těhotenství Prokázat srdeční akci plodu Zjistit postavení a polohu plodu Lokalizaci placenty Diagnostikovat některé z vrozených vad Tab. 3 Ultrazvuk v těhotenství Ultrasonografické vyšetření se provádí v graviditě obvykle 3× I. trimestr

stanovení skutečné velikosti, respektive stáří těhotenství, vitality embrya, vícečetné těhotenství, lokalizace těhotenství (gravidita v děloze či mimo dělohu)

II. trimestr

posouzení růstu plodu, uložení plodu a placenty, odhalení VVV

III. trimestr

určení polohy, biometrie a morfologie plodu, struktury placenty a množství plodové vody, průtok cévami pupečníku

Pod UZ kontrolou se provádí řada invazivních výkonů (např. amniocentéza, intrauterinní transfuze, punkce oocytů). Vyšetření je neinvazivní, šetrné a bezbolestné. Povinnosti sestry Vysvětlení výkonu, při vyšetření abdominální sondou je vhodné mít plný močový měchýř (žena nemá 2‒3 hodiny před vyšetřením močit, může popíjet tekutiny), naopak při vyšetření vaginální sondou by měl být močový měchýř prázdný (žena se před vyšetřením vymočí). Dopomoc ženě zaujmout polohu. Po vyšetření očistit břicho ženy od gelu. Rtg metody V gynekologii se provádí (v porodnictví se rtg využívá zcela raritně, např. při podezření na ileus v těhotenství): Rtg bez kontrastní látky – Nativní snímek břicha (dg. IUD, kalcifikovaných myomů, pooperačních komplikací, např. ileus) – Mamografie (vyšetření mléčné žlázy) Rtg s použitím kontrastní látky – Hysterosalpingografie (HSG) – vyšetření děložní dutiny a průchodnosti vejcovodů, metodu nahrazuje laparoskopie s chromopertubací (metoda vyšetření průchodnosti vejcovodů pomocí barviva vstříknutého do dělohy)

30


– Vylučovací urografie – znázornění odvodných močových cest, provádí se u zhoubných gynekologických nádorů k vyloučení útlaku močovodů nádorovým procesem CT malé pánve – vyšetření se realizuje např. u nádorových onemocnění k průkazu postižení orgánů v malé pánvi a lymfatických uzlin metastatickým procesem MR malé pánve – využití obdobné jako CT

Endoskopické vyšetřovací metody Následující metody využívají optického zařízení k prohlédnutí gynekologických orgánů. Jsou součástí běžného gynekologického vyšetření nebo se uskutečňují jako operační zákroky v celkové anestezii. Jejich výhodou je možnost odebrat vzorek tkáně či okamžitě uskutečnit terapeutický zákrok. Povinnosti sestry závisí na typu vyšetření. Kolposkopie – vyšetření děložního čípku pomocí kolposkopu (obrázek P2), prováděné během gynekologického vyšetření při vaginálním vyšetření v zrcadlech. Vyšetření se užívá k diagnostice prekanceróz děložního čípku. Nativní – pozorování tkáně bez použití roztoků Prostá – pozorování tkáně po otření děložního čípku fyziologickým roztokem (odstranění sekretu) Rozšířená – pozorování tkáně po otření děložního čípku 3% kyselinou octovou (zbělá normální a patologicky změněný dlaždicový epitel), Lugolovým roztokem (jódpozitivní – normální dlaždicový epitel, jódnegativní – normální žlázový a patologický dlaždicový epitel). Digitální cervikografie – pomocí speciálního fotografického přístroje je zhotovena digitální fotografie zvětšeného cervixu po aplikaci 3‒5% kyseliny octové. Obraz s vysokým rozlišením hodnotí specializovaný odborník s licencí, kterému je snímek odeslán. Hlavní předností je nahrazení subjektivního kolposkopického vyšetření objektivním cervikografickým hodnocením a možnost trvalé dokumentace v PC. Vaginoskopie – vyšetření pochvy pomocí optiky, které umožňuje vyšetření pochvy bez porušení hymenu (bez užití gynekologických zrcadel). Metoda se užívá v dětském věku. Velký důraz je kladen na psychickou přípravu děvčete. Hysteroskopie – optické vyšetření dutiny děložní po oddálení děložních stěn pomocí média. Je to malý operační zákrok realizovaný v celkové anestezii. Příprava: psychická, důkladná hygiena, důkladné vyprázdnění střev není nutné. Péče po vyšetření: sledování fyziologických funkcí, krvácení, bolestí břicha. Laparoskopie – optické vyšetření dutiny břišní, včetně vnitřních pohlavních orgánů. Jedná se o operační zákrok provedený v celkové anestezii. KDL (komplexní diagnostická laparoskopie) zahrnuje zhodnocení stavu vnitřních rodidel, eventuálně s chromopertubací (prověření průchodnosti vejcovodů barevným roztokem) či odběrem preovulačního oocytu. Příprava a péče po vyšetření viz kapitola 1.7. Amnioskopie – optické vyšetření plodové vody přes hrdlo děložní bez porušení vaku blan. Sleduje se barva plodové vody, která může svědčit pro patologický stav plodu. Zvláštní příprava není nutná.


Jiné vyšetřovací metody Urodynamické vyšetření – je funkční vyšetření dolního močového traktu, které slouží k diagnostice jednotlivých forem inkontinence. Vyšetření se provádí speciálním urodynamickým přístrojem (obrázek P4) se zabudovaným počítačem (využívá se obvykle ultrasonografických metod). Vyšetřuje se například: objem a tlak v močovém měchýři, tlakové poměry v močové trubici, rychlost proudu moči, postmikční reziduum, únik moči při kašli. Mezi tato vyšetření patří: Cystometrie – měří se kapacita a tlak v močovém měchýři během jeho plnění a mikce a současně se snímá rektálním balonkem abdominální tlak. Vyšetření sleduje vztah mezi tlakem a objemem v močovém měchýři. Diagnostikuje funkci detruzoru (vypuzovač močového měchýře), senzitivitu močového měchýře, jeho kapacitu a compliance (poddajnost). Uroflowmetrie – měří se hodnoty močového proudu, jež jsou výsledkem působení vypuzovacích sil (kontrakce detruzoru, břišní lis) a odporu močové trubice. Základní měřené hodnoty jsou: doba mikce, objem mikce, maximální a střední hodnota močového proudu a postmikční reziduum. Profilometrie – měření tlaku v průběhu celé délky močové trubice, při současném měření tlaku v močovém měchýři. Hodnotí se max. intrauretrální tlak, tlak v močovém měchýři a jejich rozdíl – uzavírací tlak. LPP (leak point pressure) – kontinence je zajištěna, pokud uretrální tlak je vyšší než tlak intravezikální. Odpor močové trubice se zjistí měřením intravezikálního tlaku, při kterém je překonán odpor močové trubice a dojde k odtoku moči. Právě tento postup je hlavním principem LPP. Zvýšení intravezikálního tlaku se dosáhne buď Valsalvovým manévrem, tj. vyšetření VLPP („valsalva leak point pressure“), nebo kašlem, tj. vyšetření CLPP („cough leak point pressure“). Elektromyografie (EMG) – sledování elektrických biopotenciálů svalstva dna pánevního a periuretria Povinnosti sestry Psychická příprava – klientce vysvětlit způsob provedení (vyšetření se provádí na mikční židli, která má ve svých útrobách uložený průtokoměr). Je nutné zajistit ženě soukromí, aby močení nebylo ovlivněno psychickým stresem. Cévkování ženy – na pokyn lékaře plní močový měchýř klientky tekutým médiem. Kardiotokografie (CTG i KTG) – sledování srdeční frekvence plodu, pohybů plodu a děložní činnosti (grafické znázornění i poslechová kontrola), užívá se k diagnostice hypoxie plodu a sledování kontrakcí dělohy (obrázek P3). Zvláštní příprava není nutná. Provedení: Nestresový test – těhotná žena leží (vpolosedě) na zádech či na levém boku (prevence útlaku dolní duté žíly), porodní asistentka přiloží na břicho ženy sondu (zvlhčenou sonografickým gelem), která snímá ozvy plodu (důležité odlišit od tepu ženy kontrolou tepu na arteria radialis), a sondu pro záznam děložní činnosti. Obě přichytí na břicho pružnými pásy. Grafický záznam by měl trvat nejméně 20 minut.

32

Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví Stresový test – záznam se natáčí po krátkodobé zátěži uteroplacentární cirkulace. Zjišťujeme rezervu funkční kapacity cirkulace plodu. Existuje několik typů, např. step test – s využitím fyzické zátěže (chůze po schodech), oxytocinový test – zátěž po aplikaci oxytocinu i. v.

Intrapartální fetální pulzní oxymetrie – vyšetření zjišťuje arteriální saturaci kyslíkem u plodu v děloze, užívá se k diagnostice hypoxie plodu. Příprava: není nutná, jen psychická. Provedení: neinvazivní vyšetření, kdy se po odtoku plodové vody při dostatečně pootevřené brance děložní přikládá na tvář plodu infračervený snímač, který měří množství oxyhemoglobinu v tepnách plodu. Normální hodnoty saturace krve u plodu se pohybují mezi 50‒60 % spO2. ST analýza fetálního EKG – EKG plodu je snímáno elektrodou, která je přiložena na naléhající část plodu. Signál je přenesen do analyzátoru a vyhodnocen pomocí PC. Úsek ST na křivce fetálního EKG citlivě reaguje na stres plodu a nedostatek O2 v myokardu. Genetická vyšetření – tato speciální vyšetření se indikují při VVV ženy. Genetické vyšetření stanoví diagnózu, genetickou prognózu a doporučí preventivní opatření. V porodnictví se užívají k včasnému záchytu VVV a dědičných onemocnění.

1.7

SPECIFIKA OPERAČNÍ LÉČBY V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ

V této kapitole vycházíme z obecné znalosti operační léčby v chirurgii, proto se zaměříme jen na gynekologické a porodnické zvláštnosti tohoto invazivního způsobu léčby. K některým operačním výkonům doplníme častěji užívané zkratky, které se však na jednotlivých lékařských pracovištích mohou drobně odlišovat. Operace se v gynekologii a porodnictví nejčastěji provádějí za účelem odstranění či rekonstrukce pohlavních orgánů (z důvodu patologického procesu) nebo ukončení těhotenství. Operační výkony jsou obvykle provedeny v celkové inhalační anestezii, někdy však z důvodu kardiovaskulární indikace, nutnosti spolupráce během operace, menší zátěže pro plod nebo na žádost pacientky se provádějí ve spinální nebo epidurální anestezii. V současné době je snahou stále více užívat miniinvazivních zákroků pomocí endoskopických metod v oblasti malé pánve. Mezi jejich výhody řadíme menší operační rány (obvykle jen nepatrné vpichy), menší bolestivost a diskomfort pro pacientku a kratší dobu hospitalizace.

Specifika předoperační přípravy v gynekologii a porodnictví Průběh předoperačního období závisí na zdravotním stavu ženy, lékařské diagnóze, druhu operačního výkonu a jeho naléhavosti. Vhodnou dobou k operaci je období po menstruaci, protože během menses se zvyšuje krvácivost a těsně před menstruací by vlivem překrvení orgánů byly větší krevní ztráty.


Psychická příprava Nástup do nemocnice a plánovaná operace je velice stresující zkušenost, zejména pro starší klientky a ženy, které nikdy nebyly hospitalizovány. Při tomto stresu je velice obtížné „otevřít svou duši“ a hovořit o intimních problémech, které je sužují. Je třeba si uvědomit, že předoperační úzkostí trpí více ženy než muži. Výši předoperační úzkosti ovlivňují zejména osobnostní rysy pacientky a vliv zákroku na reprodukční schopnost. Gynekologické problémy mohou souviset se změnami v sebepojetí, tělesném vzhledu, osobní identitě a plnění rolí. Před operací chování ženy ovlivňuje zejména strach, stud, úzkost a pocit méněcennosti. Operací může být ovlivněna reprodukční schopnost, sexuální prožívání a sexuální aktivity. Mezi běžné zkreslené představy žen o gynekologických operacích patří: Strach z předčasné menopauzy Konec sexuální aktivity Ztráta ženské přitažlivosti, „ženskosti“ Změna vnímání vlastní sexuální role ve vztahu k sexuálnímu partnerovi Úkolem zdravotnického týmu je bojovat proti strachu z operace zejména tím, že je ženě v souvislosti s operačním zákrokem vše srozumitelně vysvětleno. Lékař objasňuje lékařský výkon a zdravotní stav, aby plně informovaná klientka mohla dát písemný souhlas k výkonu. Úkolem sestry je seznámit klientku s ošetřovatelskými intervencemi v před a pooperačním období. Informace, které sestra podává, se týkají zejména problematiky bolesti a jejího tlumení, problematiky hygienické péče, rehabilitace, operační rány, invazivních vstupů, možných vedlejších účinků anestezie (zejména nauzea, zvracení) a problematiky vyprazdňování (meteorizmus, obstipace, permanentní močový katétr). Pozornost je nutné věnovat i otázkám sexuálního života klientky (možná změna hormonálních hladin, reprodukční schopnosti či prožitku při pohlavním styku). Edukace pacientky značně napomáhá k dobré spolupráci a její následné rekonvalescenci. Somatická příprava Přeléčení vaginálních a močových zánětů Vyšetření uropoetického traktu Důsledné vyprázdnění před vaginálními výkony Příprava operačního pole – oholení pubického ochlupení, vyčištění pupku (před operací abdominálním přístupem), předoperační dezinfekce operačního pole (před vaginální operací se pochva připravuje zbarvenými antimikrobiálními prostředky, např. přípravky s jódem) Zavedení permanentního močového katétru Důsledná prevence TEN (vysazení hormonální substituční léčby, hormonální antikoncepce).

Specifika pooperační péče v gynekologii a porodnictví Těsně po operaci je klientka většinou uložena na JIP či „dospávací“ pokoj k monitoringu vitálních funkcí a stabilizaci stavu. Zde obvykle pracuje sestra, která je specializovaná v úseku intenzivní a resuscitační péče. Pooperační péče se řídí druhem operačního výkonu a anestezie, stavem operantky, zvyklostmi oddělení a požadavky operatéra.

34


Péče o operovanou ženu se řídí pravidly jako po běžných chirurgických zákrocích, zejména se zaměřením na tato specifika: Sledování krvácení – z rodidel (vložky, poševní tamponáda), z operační rány, sekrece z drénů (vaginální, Redonův), známky vnitřního krvácení Sledování bilance tekutin Analgetizace Péče o střevní peristaltiku Péče o vyprazdňování močového měchýře – někdy zaveden permanentní močový katétr, epicystostomie Péče o operační ránu – obvyklé odstranění stehů 5.–7. den po operaci Zvýšená hygiena genitálu a operační rány (sprchování, oplach genitálu po vyprázdnění, výměna vložek, osobního prádla) Péče o psychickou stránku ženy – některé operační zákroky jsou obzvlášť psychicky zatěžující. Zvláštní pozornost by měla být věnována ženám: S onkologickou diagnózou – viz kapitola č. 3 Po hysterektomii – ztráta dělohy je někdy provázena pocity viny jako „neúplné“ ženy, s neschopností rodit děti v reprodukčním období, obavou ze snížení sexuální reaktivity a tím ztráty partnerova zájmu. Posthysterektomický syndrom – reakce na operační odnětí dělohy, provázená únavou, poruchami spánku, bolestmi hlavy, návaly, závratěmi a močovými obtížemi Po ovarektomii – žena prožívá obdobné pocity jako u hysterektomie, navíc provázené klimakterickým syndromem (viz kapitola 1.5), obavami ze stárnutí a přibývání na tělesné hmotnosti Po vulvektomii – představuje výraznou psychickou zátěž pro ženu, dochází k poklesu sebeúcty, ztrátě ženskosti, úzkosti ze ztráty sexuální přitažlivosti a vysoké procento žen končí zcela se sexuálním životem Edukace ženy Zásady životosprávy – dostatek tělesného a psychického klidu, nenosit těžká břemena, klást důraz na hygienu (preferovat sprchování), péče o operační ránu, stolici, prevence infekcí, sexuální abstinence po dobu 6 týdnů, postupně rehabilitovat, dostatek živin a vitaminů, ochrana před prochladnutím (vhodné oblékání) Sexuální problematika – zaměření na vnímání změn v sexualitě (změny kůže po operaci – jizvy), problémy při pohlavním styku (změna anatomie pohlavních orgánů po operaci, jizvy), hygienické návyky pohlavního života, užívání antikoncepce a hormonální substituce, nástup klimakteria Informace o následné léčbě – návštěva u terénního gynekologa, pracovní neschopnost, nárok na lázeňskou léčbu, dispenzarizace, další léčba na onkologii (kam a kdy se na koho obrátit, návrh pokračující léčby – chemoterapie, radioterapie, hormonální terapie)


Operační přístupy Abdominální Laparotomie – indikace při větším výkonu, srůstech. Nevýhodou je větší pooperační diskomfort (operační rána), riziko vzniku hernií v jizvě, oblenění střevní peristaltiky. Operuje se v poloze horizontální na zádech. Dolní končetiny jsou obvykle addukovány. Podélný řez ve střední čáře mezi pupkem a symfýzou – dolní střední laparotomie Příčný řez nad symfýzou dle Phannenstiela (obrázek 7) Laparoskopie – endoskopický diagnosticko-terapeutický výkon v dutině břišní prováděný pomocí laparoskopu. Je to metoda miniinvazivní chirurgie. Po incizi kůže se do dutiny břišní insufluje CO2, čímž se vytvoří kapnoperitoneum. Následně se zavede troakar, zavede optika a pacientka se uloží do Trendelenburgovy polohy. Pak následuje samotný operační výkon. Vaginální Patří sem operační výkony na vulvě, hrázi, poševních stěnách, pánevním dnu, děložním čípku a další. Výkon je prováděn v gynekologické poloze. Výhoda – nižší invazivnost, lehčí pooperační průběh Nevýhoda – technicky náročnější Kombinace abdominálního a vaginálního přístupu – v určitých případech se mohou přístupy výhodně kombinovat, slučují se výhody miniinvazivního operování (např. laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie). Pacientka má při tomto způsobu operačního přístupu dolní končetiny abdukovány (nutnost přístupu do pochvy).

Nejčastěji prováděné menší gynekologické operační zákroky Tyto operační výkony se nejčastěji provádějí vaginálním přístupem obvykle v lokální či krátkodobé celkové anestezii. Zpravidla není nutná hospitalizace klientky, po výkonu se žena většinou sleduje jen několik hodin na „dospávacím“ pokoji a posléze je, po důkladné edukaci, propuštěna domů.

prodloužená dolní střední laparotomie vpichy při laparoskopii příčná suprapubická laparotomie dle Pfannenstiela

Obr. 7 Typy incizí při gynekologických operacích

36


Biopsie – odběry tkáně na histopatologická vyšetření Cílená excize skalpelem Punch biopsie – minibiopsie děložního hrdla prováděná pomocí bioptických kleští pod kolposkopickou kontrolou Mikroabraze děložní dutiny – biopsie endometria z přední a zadní stěny dělohy Kyretáž (PC) – výškrab obsahu dutiny děložní (ev. hrdla děložního) kyretou, získání veškeré endometriální sliznice k histopatologickému vyšetření. Výkon je diagnostický, často i terapeutický (při nepravidelném krvácení). Zkratka PC znamená probatorní kyretáž, tj. zkušební ke stanovení diagnózy. Miniinterupce (miniUUT) – umělé ukončení těhotenství do 55. dne gravidity, provádí se metodou vakuumaspirace Interupce (UUT) – umělé ukončení těhotenství do 12. týdne gravidity, provádí se jako instrumentální potrat s použitím kyrety a potratových kleští Kryodestrukce – destrukce papilomavirových lézí nízkými teplotami tekutého dusíku Laser CO2 – termodestrukce (vaporizace) papilomavirových lézí laserem LEEP technika (loopelectrodiatermy excision procedure) – elektrodiatermická excize tkáně z papilomavirových lézí na děložním čípku Ablace polypu – snesení polypu z hrdla děložního

Nejčastěji prováděné velké gynekologické operace Tyto velké operační zákroky (obrázek 8) vyžadují hospitalizaci klientky na standardním oddělení operační gynekologie či jednotce intenzivní péče. Doba hospitalizace závisí zejména na zdravotním stavu klientky a druhu provedeného operačního výkonu, trvá obvykle 1‒7 dní. Abdominální operace Enukleace myomu, ovariální cysty – vyloupnutí myomu nebo cysty Supravaginální amputace dělohy – odstranění děložního těla, přičemž děložní čípek a závěsný aparát dělohy se ponechává Hysterektomie (AHY) Hysterektomie simplex – prosté odstranění dělohy

1 4

5 3 2 6

Obr. 8 Základní typy gynekologických operací

1. 2. 3. 4. 5. 6.

salpingektomie hysterektomie supravaginální hysterektomie ovarektomie adnexektomie konizace (trojúhelníkové šedé pole)

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 37 Hysterektomie s adnexektomií – jednostrannou nebo oboustrannou – odstraňují se kromě dělohy také vaječníky a vejcovody Radikální hysterektomie dle Wertheima – odstranění dělohy, parametria, horní části pochvy, vaziva, uzlin, vaječníků a vejcovodů Ovarektomie – odstranění vaječníku Resekce ovarií – odstranění části vaječníků Salpingektomie (SE) – odstranění vejcovodu Adnexektomie (AT) – odstranění vaječníku a vejcovodu, může být jednostranná nebo oboustranná Cystektomie – odstranění cysty na vaječníku Myomektomie – odstranění myomu se zachováním dělohy Děložní ventrosuspenze – závěs dělohy za děložní vaz, provádí se při děložní deviaci Vesicopexis, uretropexis – operační úprava úhlu zavěšením mezi močovým měchýřem a močovou trubicí, existuje řada modifikací (např. Colpopexis sec. Burch, uretropexis sec. Pereyra-Stamey-Raz) Lysis adhesionum – rozrušení srůstů Sterilizace – přerušení nebo podvaz vejcovodů Sling operace – závěs hrdla močového měchýře smyčkou a komprese proximální uretry Vaginální operace Exstirpatio cystis vestibularis major (gl. Bartholini) Vulvektomie Prostá vulvektomie – odstranění malých a velkých stydkých pysků, klitorisu, ev. části hráze Radikální vulvektomie – jako prostá, navíc exstirpace lymfatických uzlin v inguinách Poševní plastika – plastické úpravy pochvy při sestupu jejích stěn (přední plastika – colporraphia anterior, zadní plastika – colpoperineoplastika) Kolpokleiza – neúplný uzávěr pochvy (výrazné zúžení poševního vchodu), paliativní operační léčba prolapsu dělohy Poševní neoplastika – vytvoření nové pochvy při vaginální agenezi Enukleace cysty – vyloupnutí cysty Vaginální hysterektomie (VHY) – odstranění dělohy poševní cestou Amputace děložního čípku – odstranění vaginální části děložního hrdla Konizace – kuželovité vytětí části děložního hrdla: pomocí skalpelu, nůžek pomocí el. kličky, metodou LEETZ (large electro excision of transformation zone) odstranění celé transformační zóny na děložním čípku pomocí laseru CO2 Endoskopické operace – výkony minimální invazivní chirurgie Laparoskopie (LSK, LPSK) – touto metodou lze operovat jak na děloze, tak na vejcovodech, vaječnících, lymfatických uzlinách (viz výše). Je to jak diagnostická, tak i terapeutická metoda.

38


Hysteroskopie (HSK) – endoskopická diagnosticko-terapeutická metoda k vyšetření a léčbě děložní dutiny a kanálu děložního hrdla. Nejčastěji se využívá k cílené biopsii, odstranění synechií (srůsty) děložní dutiny, polypů, myomů, odstranění částí IUD, ablaci endometria při nepravidelném krvácení. Porodnické operace Představují soubor chirurgických výkonů, které je třeba vykonat v těhotenství, během porodu a někdy v šestinedělí. Indikace k porodnickým operacím Indikace ze strany matky Indikace ze strany plodu Indikace ze strany matky i plodu Členění Přípravné – určeny k rozšíření měkkých porodních cest Epiziotomie – nástřih hráze při porodu Dilatace děložního hrdla – může být nekrvavá (pomocí dilatátorů), nebo krvavá (nástřih okrajů děložní branky, tzv. hysterostomatotomie) Ukončující porod – slouží k vybavení plodu Sectio Ceasarea (SC) – císařský řez, vybavení plodu abdominální cestou. Jeho frekvence stoupá, realizuje se asi ve 13 % porodů a frekvence má trvale rostoucí charakter. Císařský řez se podle časové naléhavosti dělí na: – neurgentní (plánovaný v těhotenství či v průběhu porodu) – urgentní (neplánovaný v těhotenství či v průběhu porodu) Volí se obvykle suprapubický řez dle Phannenstiela. Dolní střední laparotomie se provádí jen v extrémně akutních případech či u obrovského plodu, velmi obézních žen, tam, kde plánujeme revizi dutiny břišní (podezření na poranění orgánů dutiny břišní, nádory, ileus), a v těch případech, kde již jizva po dolní střední laparotomii je. Klešťový porod – extrakce hlavičky plodu ve II. době porodní pomocí porodnických kleští (forceps) (obrázek P13). Ty jsou nástrojem, který zesiluje nebo nahrazuje chybějící vypuzovací síly. Frekvence použití kleští se pohybuje přibližně v rozmezí 1‒5 % všech porodů. Klešťový porod má své porodnické indikace a podmínky, odlišné od indikací SC. Vakuumextrakce (VEX) – extrakce hlavičky plodu ve II. době porodní pomocí plastové přísavné peloty (tvar zvonku) s pumpičkou zajišťující podtlak (obrázek P14). Výkon má obdobné indikace jako klešťový porod. Obecně lze říci, že vakuumextraktor je šetrnější pro matku a porodnické kleště pro dítě. Obrat zevními hmaty – plod se převádí z polohy koncem pánevním nebo polohy příčné do polohy podélné hlavičkou Obrat vnitřními hmaty – obrat plodu z příčné a šikmé polohy na konec pánevní Ve III. době porodní Manuální vybavení placenty (lysis placentae manualis) – vybavení placenty z dělohy rukou porodníka v celkové anestezii, při krvácení ve III. době porodní a při současném zadržení lůžka. Po manuálním vybavení placenty se vždy provádí revize dutiny děložní.

Úvod do oboru gynekologie a porodnictví 39 Instrumentální revize děložní dutiny (RCUI, revisio cavi uteri instrumentalis) – provádí se pomocí velké a tupé kyrety (Bummova kyreta) po porodu a inkompletním potratu (Bummovu kyretu nelze užít z důvodu její velikosti při potratech v I. trimestru). Indikací je zadržení části placenty nebo plodových obalů v děloze. Tento výkon se volí také po manuálním vybavení placenty, při poporodním krvácení. Zvláštním operačním zákrokem, kterým se řeší inkompetence (nedostatečné funkce) hrdla děložního, je tzv. cerclage děložního hrdla – založení stehu na hrdlo děložní ve výši úponu poševních kleneb v graviditě. Nejnovějším trendem operační léčby je minimálně invazivní robotika. Je to nový obor medicíny spojující vysoce odbornou práci chirurga s nejmodernějšími technologiemi, tj. mikromechanikou, 3D vizualizací a počítačovým řízením. Lékař nemusí vykonávat často časově a fyzicky velmi náročné výkony sám a je osvobozený od negativních jevů (únava, třes rukou). Mezi hlavní pozitiva takto provedeného zákroku pro pacientku patří menší trauma organizmu, menší ztráta krve, menší jizvy, minimální riziko infekce, zkrácení doby hospitalizace, rychlejší uzdravení a návrat do běžného života. Mezi další klady této metody patří možnost trénovat chirurgy na „virtuálních“ operacích, umožnění sledování operace přímo tak, jak ji vidí operatér, vícero lidem. Široké perspektivy skýtá využití nezávislosti robota na osobní přítomnosti operatéra, ten se může s ovládací konzolí nacházet třeba i na jiném kontinentě. Nevýhodou chirurgických robotů je absence jakéhokoliv citu v nástrojích a poměrně velká pořizovací cena robota a potřebných nástrojů. V konečném důsledku je operace provedená za pomoci robota finančně výhodnější, protože je pacientka kratší dobu hospitalizována, rychleji se může vrátit do aktivního života a je menší potřeba následné medikamentózní léčby. V současnosti se v ČR na specializovaných pracovištích využívá pro miniinvazivní výkony v měkkých tkáních břicha a hrudníku chirurgický robotický systém Zeus nebo modernější systém da Vinci (obrázek 9). Tento robot se skládá z tzv. operační konzoly, což je víceramenný systém (2 až 3 ramena ovládají nástroje a jedno rameno pohybuje kamerou), který simuluje pohyby lidských rukou v těle pacienta. Lékař sedí u tzv. ovládací konzoly (může být umístěna i mimo operační sál), sleduje pomocí stetoskopického zobrazovacího kanálu operační pole v zobrazení 3D a ovládá prostřednictvím joysticků nástroje v „rukou“ robota. Tyto nástroje přes miniaturní vpichy v kůži pacienta velmi precizně provádějí vlastní výkon v těle pacientky. Všechny pohyby robota jsou zpracovávány počítačem, který zpřesňuje práci chirurgických nástrojů v těle pacientky. Operovaná žena je během operace na operačním stole ve speciální poloze šikmo hlavou dolů. Kromě gynekologie se minimálně invazivní robotika uplatňuje také ve všeobecné chirurgii, urologii, kardiochirurgii a hrudní chirurgii. Touto technikou lze v gynekologii provádět následující operační výkony: Hysterektomie – odstranění dělohy (roboticky asistovaná vaginální hysterektomie či totální robotická hysterektomie) Myomektomie – odstranění myomu Robotická sakrokolpopexe – rekonstrukční operace prolapsu poševních stěn, poševního pahýlu

40


monitor

operační konzola

detail operační konzoly: nástroje přesně kopírují pohyb rukou operujícího lékaře

anesteziolog

sestra instrumentářka asistující lékař

detail rukou operujícího lékaře operující lékař u ovládací konzoly Obr. 9 Schéma robotického systému da Vinci

Onkogynekologické výkony na malé pánvi včetně lymfadenektomie – odstranění lymfatických uzlin.

Kontrolní otázky Uveď hlavní podobory gynekologie a porodnictví. Z jakých komponent se obvykle skládá porodnický úsek? Stručně charakterizuj stavbu a funkci pochvy. Popiš menstruační cyklus. Jaké hormony ovlivňují činnost vaječníků? Vysvětli pojmy: anteverze dělohy, endometrium, děložní adnexa, Graafův folikul. Čím je charakteristické období klimakteria? Jaké údaje zjišťujeme v gynekologické anamnéze? Uveď rozdíl mezi funkční a onkologickou cytologií. Která zobrazovací metoda se v gynekologii a porodnictví užívá nejčastěji? Charakterizuj vyšetření KTG. Jaký je nejnovější trend v operační léčbě v gynekologii? Vyjmenuj operační zákroky prováděné v porodnictví.

Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů 41

2

2.1

Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů ZÁNĚTY REPRODUKČNÍHO SYSTÉMU ŽENY

Anatomie a fyziologie Informace viz kapitola 1.4.

Patofyziologie Zánětlivá onemocnění se vyskytují u ženy poměrně často, mimo jiné v důsledku anatomické stavby genitálu (komunikace zevního prostředí s peritoneální dutinou přes reprodukční orgány) a funkce reprodukčního systému (menses, pohlavní styk, porod, šestinedělí). Obecně má frekvence zánětů narůstající trend, zejména v mladším fertilním věku. Jejich pánevní formy ohrožují fertilitu ženy. Mají pestrý klinický obraz od asymptomatických a lehkých forem až po závažné smrtící sepse. Záněty reprodukčního systému často recidivují. Klasifikace Dle lokalizace Zánět zevních rodidel – vulvitis (herpes genitalis, bartholinitis, foliculitis vulvae) Zánět pochvy – kolpitis Zánět děložního hrdla – cervicitis Zánět sliznice dělohy – endometritis Zánět svaloviny dělohy – myometritis Hluboké pánevní záněty (PID, pelvic inflammatory disease) – termín pro zánět ženských pohlavních orgánů nad úrovní děložního hrdla: – zánět vejcovodu – salpingitis – zánět vaječníku – oophoritis – zánět vaječníku i vejcovodu – adnexitis – zánět malé pánve – pelveoperitonitis – zánět pánevního vaziva – parametritis Dle vyvolávající agens Bakteriální, virové, plísňové, parazitární Dle časového průběhu Akutní – začíná náhle, má výrazné příznaky Subakutní – průběh je méně prudký než akutní, ale prudší než chronický

42


Chronické – méně výrazné příznaky, ale častější trvalé následky Rekurentní – návratný Dle klinické souvislosti vzniku zánětu Záněty v souvislosti s graviditou, porody a potraty (viz kapitola 15) Záněty v souvislosti s gynekologickými operacemi Ostatní – z vaginální flory při oslabení organizmu (STD, sexually transmitted diseases) – nemoci přenášené pohlavním stykem (viz kapitola 2.2) Indukované záněty – appendicitis aj. Cesta šíření infekce (obrázek 10) Ascendentní – vzestupné šíření, infekce se šíří z pochvy, nejčastěji STD (č. 1) Descendentní – sestupné šíření infekce (č. 3) Hematogenní – infekce přechází z břišních orgánů krví (č. 2) Lymfatická – infekce přechází z břišních orgánů lymfou (č. 2) Přímo (per continuitatem) – z jiných orgánů břicha – z appendixu, močových cest (č. 4)

4

2

3 1 1

2 3 2 1 Obr. 10 Cesta šíření infekce (více – viz text) 7

6 5 4 3 2 1 Obr. 11 Přirozené obranné mechanizmy

8

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

uzavřená stydká štěrbina hymen kyselé pH pochvy – laktobacil uzavřená zevní branka děložního hrdla hlenová zátka na čípku děložním uzavřená vnitřní branka děložního hrdla směr kmitání řasinek vejcovodu fimbrie uzavírající vejcovody


Přirozené obranné mechanizmy proti vzestupu infekce v rodidlech ženy přehledně znázorňuje obrázek 11.

Etiologie Původce: mikrobi, viry, kvasinky, paraziti Predispoziční faktory: Hormonální vlivy (DM, těhotenství) Léky (kortikoidy, ATB, cytostatika, imunosupresiva) Stav výživy (obezita, redukční diety, podvýživa) Nevhodná hygiena (alkalická mýdla, horké koupele, neprodyšné prádlo, detergenty při praní prádla) a nedostatečná hygiena Nevhodný oděv (stahující oděvy, kalhotky tanga) Sexuální promiskuita Mechanická traumatizace pochvy (užívání pesaru, zvýšená frekvence pohlavních styků, užívání mechanických sexuálních pomůcek) Zavedené nitroděložní tělísko Vlivy měnící pH pochvy (poševní antikoncepce) Snížená imunita Stres Infekce močových cest Stavy po operacích v malé pánvi, po porodu (rezidua post partum), potratu (rezidua post abortum)

Komplikace Sterilita – např. pro neprůchodnost vejcovodů Komplikace těhotenství a porodu (předčasný odtok plodové vody, předčasné porody, poruchy placenty, častější porodní poranění, infekce novorozence) Nádorové změny – prekancerózy, HPV infekce Poruchy menstruačního cyklu Bolesti při pohlavním styku Negativní psychosociální dopad – ženy často onemocnění tají či mu nevěnují potřebnou pozornost. Choroba se stává příčinou narušení partnerských vztahů, nejen v sexuální oblasti, vyvolává u ženy pocity studu a viny. Nepříjemně páchnoucí výtok ženy společensky kompromituje a neurotizuje. S klientkou se musí jednat otevřeně, ale zároveň diskrétně. Důraz je kladen zejména na edukaci v oblasti prevence onemocnění, včasné diagnostiky a léčby. Žena by měla znát možné komplikace nedostatečně léčených zánětlivých onemocnění.

Symptomatologie (závisí na postiženém orgánu) Poševní fluor (výtok různého vzhledu, zápachu) Svědění, pálení rodidel Bolest v podbřišku Otok, zduření, zarudnutí poševního vchodu, ev. tvorba puchýřků, vřídků a ekzémů na genitálu Časté močení, ev. dysurie

44


Dyspareunie – nepříjemné až bolestivé pocity ženy během pohlavního styku Poruchy menstruačního cyklu, dysmenorea Propagace potíží směrem do třísel a stehen Celkové příznaky: subfebrilie až febris, třesavka, pocení, meteorizmus, poruchy vyprazdňování, urologické potíže, únava, nechutenství, zvracení, známky peritoneálního dráždění

Diagnostika Anamnéza – menstruace (zánět často navazuje na menses), potrat, intrauterinní zákrok, laparotomie, sexuologická souvislost, rizikové skupiny, cestování, hygienický standard, tampony, lázně, dřívější záněty, choroby, léky Gynekologické vyšetření Per vaginam – fluor, zarudnutí, ulcerace, kondylomata, změny sliznice Stanovení poševního pH – přiložení dg. papírku na přední poševní stěnu (norma pH pochvy do 4,5) Test s KOH (aminový test) – na poševní sekret aplikovat 10 % KOH (pozitivní test – rybí zápach) Bimanuální – palpační nález omezení pohyblivosti dělohy, rezistence, bolestivost Vyšetření fluoru – vyšetření nativního preparátu, MOP, mikrobiologické vyšetření (kultivace + citlivost), specifické testy (např. na HPV) Venerologické, ev. cytologické vyšetření Vyšetření krve (FW, KO, CRP, sérologické vyšetření, hemokultura) Vyšetření moči (biochemické, mikrobiologické) Ultrazvuk Konziliární vyšetření – chirurgické, urologické, interní aj. CT Laparoskopie

Terapie Léčbu určuje řada okolností Patogen – druh, virulence, koncentrace, citlivost k léčbě Lokalizace a rozšíření zánětu Klinický průběh onemocnění, věk, uchování fertility, anamnéza Epidemiologie – obzvláště při STD, u nozokomiálních infekcí U mladých žen, které plánují těhotenství, se preferuje léčba s možností zachování maximální fertility (nejčastěji konzervativní léčba). Konzervativní léčba Antibiotika dle citlivosti, antimykotika, chemoterapeutika, antivirotika, medikamentózní úprava pH poševního prostředí, ev. antipyretika, analgetika, vitaminy Tyto léky lze aplikovat celkově i lokálně (tablety, čípky, pěny, gely, sedací koupele). Často je nutné léčit i sexuálního partnera (možnost reinfekce). Diatermie a lázeňská léčba – uplatňuje se v léčbě chronických stavů Chirurgická léčba – operačně se odstraňuje zánětlivé ložisko, provádí se drenáž. Chirurgicky se řeší nejčastěji:

Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů 45 Bartholinitis – chirurgická incize a drenáž abscesu, exstirpace žlázy, event. marsupializace cysty (chirurgická léčba cysty otevřením a odstraněním části její stěny) – viz dále Adnexitis – odstranění abscesu nebo salpingektomie či adnexektomie Prevence Dodržování hygienických zásad Bezpečný sexuální život (bariérová antikoncepce, absence pohlavního styku po porodu, potratu, během menses) Včasná léčba výtoků, nepravidelného krvácení Předcházení nechtěnému těhotenství Následující výběr zánětlivých chorob reprodukčního systému ženy byl především ovlivněn četností výskytu a jejich závažností. Zvláštní pozornost věnujeme problematice sexuálně přenosných onemocnění.

Vybraná zánětlivá onemocnění reprodukčního systému ženy Bartholinitis – zánětlivé zduření Bartholiniho žlázy. Původce Smíšená bakteriální flóra. Symptomy Empyém přecházející v absces (bolestivé vyklenutí v dolní třetině velkého stydkého pysku), zarudnutí, fluor, někdy celkové příznaky (febrilie), stav může přejít do chronického stadia (vznik retenční cysty). Diagnostika Klinický obraz, kultivační vyšetření. Terapie ATB dle citlivosti Incize abscesu s drenáží a chemická exstirpace žlázy, kdy se do abscesové dutiny zavede stilus AgNO3 (argentum nitricum). Rozpuštěný AgNO3 způsobí nekrózu výstelky cysty, po 24‒48 hodinách se nekrotické pouzdro žlázy odstraňuje. Marsupializace cysty Vulvovaginitis – zánět pochvy a vulvy. Obvyklé druhy vulvovaginitid charakterizuje tabulka 4.

46


Tab. 4 Druhy vulvovaginitid Klasifi kace

Původce

Symptomy

Diagnostika

Terapie

trichomoniáza

parazit Trichomonas vaginalis

fluor zelenožlutý pěnivý, hojný, dyspareunie, dysurie, pruritus, častá infekce močových cest

kolposkopie (jahodový cervix), MOP V, vyš. pH poševního prostředí, průkaz prvoka v nativním preparátu, kultivace

celková všech sexuálních partnerů (Metronidazol)

kandidóza (mykóza)

nejčastěji Candida albicans

fluor tvarohovitý hustý, pruritus, dyspareunie, dysurie, bolestivost, otok a zarudnutí labií a vulvy

lokálně, event. průkaz kvasinky v nativním prepa- celkově antimykotika rátu, vyšetření pH poševního prostředí, kultivace, MOP VI

bakteriální vaginóza

dysmikrobie poševního prostředí (vzestup aerobních a anaerobních bakterií – často Gardnerella vaginalis, redukce laktobacilů)

rybí zápach řídkého fluoru, dyspareunie, dysurie, pruritus, v těhotenství často spojena s předčasným odtokem plodové vody

průkaz klíčových buněk (odloučená epitelie, na jejímž povrchu jsou nachytané četné bakterie) v nativním preparátu, vysoké poševní pH, pozitivní aminový test

lokálně, event. celkově (Macmiror, Entizol, event. ATB), lokálně laktobacil

aerobní vaginitida

aerobní bakterie

fluor žlutý zapáchající, pruritus

průkaz leukocytů v nativním preparátu, vyš. pH poševního prostředí, kultivace

ATB, lokálně laktobacil

atrofická vaginitida

bakteriální flóra

atrofické změny, hypoestrinizmus, křehká sliznice

klinický obraz

lokálně chemoterapeutika, lokálně estrogeny

herpes genitalis

virus herpes simplex

bolestivé léze, fluor, dysurie, pruritus, regionální lymfadenitida, následný výsev makulek, vezikulek, splývání v pustuly, hojení 1‒3 týdny

klinický obraz, cytologické vyšetření, sérologické testy

antivirotika, vitaminy B, lokálně antiseptické oplachy

laktobacilóza

laktobacily (jejich přemnožení)

jako kandidóza

průkaz částí laktobacila v nativním preparátu, vyš. pH poševního prostředí, kultivace

ATB, alkalizace pochvy (výplachy sodou)


Cervicitis – zánět děložního čípku. Původce Nejčastěji chlamydie, gonokok, HPV. Symptomy Až 50 % asymptomatické, jinak vodnatý fluor, kontaktní krvácení (např. po styku), dyspareunie, bolest za symfýzou. Diagnostika Kolposkopie, onkologická cytologie (k vyloučení maligního onemocnění), kultivace. Terapie Léčba všech sexuálních partnerů, ATB celkově, lokální léčba málo účinná (nepůsobí v hloubce žlázek), event. chirurgická léčba – konizace čípku (bez dobré odezvy na ATB), dodržování zásad osobní a sexuální hygieny. Endometritis – zánět sliznice děložní, myometritis – zánět děložní stěny (svaloviny). Izolovaná endometritis je vzácná. Původce Nejčastěji smíšená bakteriální flóra, chlamydie, gonokok. Symptomy Bolesti v podbřišku, spotting (špinění) až krvácení, fluor, při izolované endometritis poruchy menses (menometroragie). Jsou výraznější celkové symptomy zánětu, jako např. horečka, bolesti v podbřišku (spontánní, palpační), slabost. Diagnostika Viz PID. Terapie Viz PID. Hluboké pánevní záněty (PID, pelvic inflammatory disease) Zánětlivé onemocnění vnitřního genitálu nad úrovní děložního hrdla. Původci Nejčastěji polymikrobní smíšená aerobní a anaerobní flóra. Klasifikace Salpingitida Adnexitida Parametritida

48


Tuboovariální absces Absces v malé pánvi Komplikace Změny na vnitřním genitálu, vytvoření abscesů, adhezí, sactosalpingů (vakovité rozšíření vejcovodu, stěna je ztenčena, je narušena sliznice), ztluštění a zkrácení parametrií Sterilita – např. pro neprůchodnost vejcovodů Riziko GEU Pelveoperitonitis Symptomatologie Akutní PID Subfebrilie až febrilie Bolest hypogastria vystřelující do stehen a beder Fluor Spotting až krvácení Dysurie Nauzea Celková alterace stavu Recidivující a chronický PID – jako u akutního s méně výraznými příznaky Chronická bolest Dyspareunie Diagnostika Gynekologické vyšetření – palpační bolestivost adnexální krajiny, dělohy a děložního hrdla Zobrazovací vyšetření – UZ, MR, CT (diagnostika zánětlivého tumoru) Laboratorní vyšetření – KO (leukocytóza), FW, CRP (zvýšená hladina), vyšetření moči, kultivační vyšetření (odběr z cervikálního kanálu, při laparoskopii, z punktátu Douglasova prostoru), hemokultura Laparoskopie Terapie Probíhá nejčastěji ambulantně (TT do 39 °C, minimální klinický nález), event. při hospitalizaci na standardní gynekologické ošetřovací jednotce na její septické části (TT nad 39 °C, výrazný klinický nález, septický stav). Klidový režim Hydratace Korekce vnitřního prostředí, omezení příjmu per os – u závažného stavu Kombinace ATB dle citlivosti (p. o., parenterálně u akutního stavu) Antipyretika Analgetika Enzymoterapie, vitaminy Při přítomnosti IUD – extrakce Chirurgická léčba – při vytvoření či ruptuře abscesu, k ošetření dlouhodobého organického nálezu


2.2

SEXUÁLNĚ PŘENOSNÁ ONEMOCNĚNÍ (STD)

Patogeneze Sexuálně přenosné choroby (STD, sexually transmitted diseases), někdy název STI (sexually transmitted infections), zahrnují skupinu nemocí, které se přenášejí výhradně pohlavním stykem nebo je pohlavní styk a různé sexuální praktiky pacienta jedním z možných způsobů přenosu. STD infekce jsou dnes velmi častým a rozšířeným zdravotním problémem. Postihují daleko více mladých a sexuálně aktivních lidí. S věkem jejich výskyt klesá. Incidence těchto infekcí je častější u mužů než u žen. STD nepostihují pouze pohlavní orgány, ale také např. ústa, konečník, oči. Vždy je nutné léčit všechny sexuální partnery. Cesta přenosu infekce: pohlavní styk, krví, z matky na dítě v těhotenství a při porodu, event. transfuzí, poraněním (např. u zdravotníků). 1 2 3

Klasifikace STD Sexuálně přenosné choroby lze dělit podle různých aspektů. Podle způsobu přenosu je možno rozlišit: Infekce šířené téměř výhradně pohlavním stykem, patřící ke „klasickým“ pohlavním onemocněním, které dle stávajících zákonů ČR podléhají povinnému epidemiologickému hlášení: Příjice (syphilis) Kapavka (gonorrhoea) Měkký vřed (ulcus molle) Čtvrtá pohlavní nemoc (granuloma inguinale) Pátá pohlavní nemoc (lymphogranuloma venereum) Při potvrzení těchto onemocnění je nemocný poučen o chorobě, potvrzuje zákaz pohlavního styku do posledního kultivačního vyšetření, je provedena depistáž možných kontaktů, odesláno povinné hlášení pohlavní choroby. Je nutné vyšetření a zahájení léčby všech sexuálních partnerů. Infekce šířené převážně pohlavním stykem – nepodléhají povinnosti hlášení: Bakteriální infekce, urogenitální chlamydiové infekce, urogenitální nekapavčité infekce (např. Gardnerella vaginalis) Infekce vyvolané prvoky (např. trichomoniáza) Infekce mykotické – urogenitální kandidózy (např. Candida albicans) Infekce virové (herpes virus, lidský papilloma virus HPV, virus infekční hepatitidy A, B a C, cytomegalovirus, HIV – podléhá povinnému hlášení) Infekce ektoparazitární (např. svrab, infekce vyvolané muňkami) Infekce vyvolané L-organizmy (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum)

Etiologie Původce: mikrobi, viry aj. – dle typu STD Predispoziční faktory: promiskuita, nedostatečná hygiena pohlavního života, časný začátek pohlavního života, vysoká frekvence pohlavních styků, prostituční chování, absence bariérové ochrany, krvavé sexuální praktiky, anální styk, imunosuprese

50


Komplikace Sterilita – např. z důvodu neprůchodnosti vejcovodů Komplikace těhotenství a porodu – infertilita, předčasný porod Šíření infekce na další orgány až peritonitis Přenos na plod transplacentární cestou (jeho poškození), přenos na dítě během porodu (kapavčitá infekce spojivek novorozence) Karcinom děložního hrdla – při neléčené infekci HR HPV, tj. vysoce rizikových typů lidských papilomavirů (interval mezi infekcí a rozvojem maligního procesu je obvykle min. 10 let) Při nedostatečné léčbě až smrt Negativní psychosociální dopad – obdobné jako u běžných zánětů (úzkost, depresivita, nejistota), STD vyvolávají u ženy často ještě větší pocity studu a viny. Osoby s některými STD infekcemi mohou být neprávem diskriminovány, v současnosti jsou to především HIV pozitivní osoby.

Symptomatologie (dle druhu STD) Poševní fluor (výtok různého vzhledu, zápachu) Svědění, pálení rodidel Bolest v podbřišku Otok, zduření, zarudnutí poševního vchodu, ev. tvorba puchýřků, vřídků, bradavic a ekzémů na genitálu Časté močení, ev. dysurie Bolest při pohlavním styku Poruchy menstruačního cyklu, dysmenorea Propagace potíží směrem do třísel a stehen Celkové příznaky: subfebrilie až febris, meteorizmus, poruchy vyprazdňování, únava, nechutenství, zvracení, známky peritoneálního dráždění

Diagnostika Anamnéza – zjištění sexuálních kontaktů Gynekologické vyšetření per vaginam, bimanuální Vyšetření fluoru – MOP, mikrobiologické vyšetření (kultivace + citlivost) – výtěr z pochvy, ústí močové trubice, děložního čípku, konečníku či krku Venerologické vyšetření Sérologické vyšetření krve – dg. syfilis (netreponemová reakce BWR, reakce s treponemovým antigenem TPHA), HIV (protilátky anti-HIV se začínají objevovat přibližně 1 měsíc po nakažení) Kolposkopické vyšetření, onkologická cytologie, HPV test – detekce HPV a změn na čípku při jeho přítomnosti

Terapie Konzervativní (dle původce) – antibiotika dle citlivosti, antivirotika, nutnost léčby všech sexuálních partnerů Někdy vhodná podpůrná psychoterapie – včetně podpory členů rodiny, partnera


Prevence Bariérová antikoncepce Sexuální výchova – informovanost o hygieně, pohlavních chorobách, cestách šíření infekce – správném používání kondomu a lubrikačních prostředků, o rizikových technikách sexuálního styku, orálněgenitálních praktikách (nevhodnost orálního sexu, pokud jeden z partnerů trpí oparem na ústech), análních stycích – nežádoucí komplikace (poranění ženy, kolonizace pochvy bakterií E. coli z oblasti rekta a vznik zánětu), hygienická opatření (je-li anální sex provozován, neměl by být penis nikdy vkládán do úst či pochvy bez předchozího důkladného omytí) Dodržování hygieny pohlavního života Povinná hlášení (nemocná osoba, sexuální partneři, porušení předpisů ze strany nemocného, povinnost léčby) při zachování podmínek etiky, lidských práv a lékařského tajemství Kontrola rizikových osob (prostituti a prostitutky, drogově závislí) Kredeizace novorozenců a jejich vyšetření Screening těhotných žen (BWR, HIV) Screening dárců krve a orgánů Mezioborová medicínská spolupráce (dermatovenerologie, gynekologie, infekční lékařství, epidemiologie, sexuologie) Profylaktická vakcinace HPV – vakciny působí zejména na 2 typy HR HPV, které způsobují asi 70 % rakoviny děložního hrdla Perspektivní opatření pro prevenci HIV: preexpoziční antiretrovirová profylaxe ve vysoce rizikových populacích, používání acykloviru v léčbě genitálních herpetických infekcí, mikrobicidní prostředky, vakcinace, screening STD u mladých žen a v rizikových populacích

Vybraná sexuálně přenosná onemocnění Z povinně hlášených pohlavních nemocí se od roku 1990 vyskytuje na území ČR jen syfilis a kapavka. Naopak roste počet chlamydiových, HPV infekcí a také počet HIV pozitivních osob. Z tohoto důvodu se budeme stručně zabývat jen těmito chorobami. Syfilis – lues Původce Treponema pallidum. Inkubační doba Tři týdny. Postižena bývá kůže, sliznice a vnitřní orgány. 1. stadium: tvrdý vřed v místě vniknutí infekce, který se posléze spontánně vyhojí (u žen nejčastěji na čípku děložním, stydkých pyscích), za 6 týdnů po infekci zduření regionálních uzlin (u žen v malé pánvi či tříslech) 2. stadium: za 9 týdnů od nákazy se objeví měkké puchýře na vulvě, onemocnění se generalizuje na kůži celého těla, skvrny (makuly), pupínky (papuly) nebo makulopapuly hnědočervené barvy, syfilitická angína, condylomata lata (macerované papuly kolem konečníku, vysoce infekční)

52


3. stadium: vzniká za 5 až 30 roků po infekci, tvoří se specifická nekrotická ložiska (granulomy – gummata) na vulvě a pochvě. Rozpadající se granulomy uvolňují sekret. Bývá postižen nervový a kardiovaskulární systém. Kapavka – gonorrhoea Původce Diplokok Neisseria gonorrhoea. Vyskytuje se na sliznicích urogenitálního traktu, anální oblasti, hltanu a spojivce. Inkubační doba Asi 7 dní. Kapavka nezanechává imunitu. Projev Pálení a řezání při močení, zarudnutí ústí močové trubice a její hnisavá sekrece, žlutozelený výtok z hrdla děložního, ev. postižení konečníku a vestibulární žlázy. Infekce může probíhat asymptomaticky až u 80 % žen. AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome – syndrom získaného nedostatku imunity) Původce Virus HIV (Human Immunodeficiency Virus) – virus způsobující ztrátu obranyschopnosti člověka. V současné době jsou známy dva typy lidských virů (HIV-1 a HIV-2) způsobujících onemocnění AIDS. HIV napadá v organizmu především T lymfocyty. Inkubační doba Asi 2‒6 týdnů. 1. stadium: pod obrazem chřipkového onemocnění – subfebrilie, zduření lymfatických uzlin, bolesti svalů, vyrážka 2. stadium: bezpříznakové, ale vysoce infekční – trvá obvykle 2‒15 let! 3. stadium: typické infekce – pásový opar, moučnivka aj. Toto stadium může trvat několik let a signalizuje přítomnost poruchy imunity. V tomto stadiu bývá obvykle zahájena léčba antiretrovirotiky. 4. stadium: horečky, hubnutí, průjmy, postižení nervů a mozkové činnosti, nádorová onemocnění, deficit imunity, smrt na oportunní infekce. Chlamydiové infekce Patří mezi nejčastější sexuálně přenosná infekční onemocnění. Původce Chlamydia trachomatis.


Primární chlamydiová infekce u žen probíhá v cylindrickém epitelu cervixu a parauretrálních žláz. Infekce může přejít na endometrium, do vejcovodů, ale i do dutiny břišní a může následně způsobit rozsáhlý adhezivní proces. Symptomy Dvě třetiny chlamydiových infekcí u žen probíhají asymptomaticky, příznaky se mohou objevit za velmi dlouhou dobu po nákaze – sekrece hlenohnisavého cervikálního hlenu, dysmenorea, bolesti v podbřišku, dyspareunie, kontaktní krvácení na čípku děložním. HPV infekce Patří mezi nejčastější sexuálně přenosná infekční onemocnění. Původce Human Papiloma Virus. Asi 30 typů HPV postihuje pohlavní orgány (u ženy tj. děložní hrdlo, pochvu, zevní rodidla), z toho přibližně 18 typů HPV je označováno jako HR HPV (high risk) – vysoce rizikové pro vznik rakoviny děložního hrdla. Mezi nejčastější HR HPV patří HPV 16 a HPV 18. Ty se podílí na vzniku asi 70 % případů karcinomů děložního hrdla. Inkubační doba Tři měsíce. Symptomy Často asymptomatická, jen změny na čípku prokazatelné při kolposkopii, cytologii, histologii, při manifestní infekci condylomata acuminata – venerické bradavice (viz kapitola 3.1).

Kazuistika Žena (31 let) je opakovaně ambulantně léčena s diagnózou vulvovaginitis chronica. Stěžuje si na úporné svědění rodidel, hojný hustý tvarohovitý výtok, bolestivost při močení a pohlavním styku trvající asi 4 dny. Bylo provedeno gynekologické vyšetření (zjištěn otok, palpační bolestivost a zarudnutí labií, vulvy a pochvy), diagnostika pH pochvy (do 4,8), MOP (VI b), kultivační vyšetření poševního prostředí (Candida albicans +++), glykemie nalačno (v normě). Ke zmírnění akutních obtíží byl ihned proveden výtěr pochvy 3% borglycerinem. (Klientka zvána denně po dobu jednoho týdne k výtěrům pochvy borglycerinem.) Medikace: Gyno-Pevaryl 50 mg vag. glob. 0‒0–1 tbl. per vaginam po 15 dnů, vaginální výplachy Rosalgin vag. plv. sol. 2× denně (vždy 0,25 g v půl litru vody), každou léčbu antibiotiky z jakéhokoliv důvodu zajistit současným užíváním vaginálních antimykotik.


Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním gynekologických orgánů (vulvovaginitis chronica) Ošetřovatelské diagnózy v Nanda doménách

Doména 3: Vylučování Ošetřovatelská anamnéza: Vyprazdňování moči (charakter, potíže při močení – pálení, řezání, časté močení v malých porcích, problémy s kontrolou močení např. i při běžném nachlazení) Vyprazdňování stolice (frekvence, diskomfort, užívání laxativ) Stav pocení Posouzení aktuálního stavu: Klientka si stěžuje na pálení při močení (trpívá na opakované záněty močového měchýře). Testy, škály, vyšetření: laboratorní vyšetření: moč chemicky (přítomná bílkovina, záplava bakterií). Třída vyprazdňování moči Ošetřovatelská diagnóza: porušené vyprazdňování moči – 00016 Určující znaky: dysurie. Související faktory: Rozmanité souvislosti podporující rozvoj a působení dysurie (vulvovaginitida, otok a bolestivost perineální oblasti, nevhodné oblékání, oslabená imunita, nedostatečný pitný režim) Infekce močových cest Cíl: klientka močí bez jakýchkoliv potíží. Ošetřovatelské intervence: Posuď běžný příjem tekutin, stav hydratace. Sleduj známky infekce. Odešli dle ordinace lékaře vzorek moči na mikrobiologické vyšetření. Pobízej klientku k vypití 3‒4 l tekutin denně. Sleduj účinky léků. Zdůrazni význam hygieny (otírat perineální oblast zepředu dozadu, před i po styku se vymočit, dávat přednost sprchování před koupelemi ve vaně). Edukuj o nutnosti včasné léčby všech vaginálních infekcí. Pouč o nutnosti vhodného oblékání (vyvarovat se prochladnutí).

Doména 5: Vnímání, poznávání Ošetřovatelská anamnéza: Předchozí problémy s pamětí Úroveň znalostí aplikací léků do pochvy a zásad prevence gynekologických zánětů

Ošetřovatelský proces u klientky se zánětlivým onemocněním pohlavních orgánů 55 Posouzení aktuálního stavu: Slovně se vyjadřuje bez problémů, s pamětí potíže nemá. Klientka neví, jak si správně aplikovat naordinované léky a jak se bránit recidivám. Testy, škály, vyšetření: 0 Třída poznávání Ošetřovatelská diagnóza: deficitní znalost aplikace léků do pochvy a zásad správné životosprávy (v souvislosti prevence gynekologických zánětů) – 00126 Určující znaky: Hovoří o nedostatečné znalosti prevence vaginálních zánětů. Nepřesně dodržuje pokyny instruktáže, neumí připravit roztok Rosalgin. Související faktory: Nedostatek orientace v nové, problematické záležitosti a nedostatek zkušeností Mylný výklad informací Cíle: Klientka chápe zásady správné životosprávy (jako prevenci vaginálních zánětů). Klientka si umí aplikovat naordinované léky, zná účinky naordinovaných léků. Ošetřovatelské intervence: Zjisti úroveň znalostí o naordinovaných lécích, o jejich aplikaci do pochvy a zásadách správné životosprávy (s důrazem na prevenci zánětů). Informuj o zásadách aplikace léků do pochvy (použití aplikátorů, zavést hluboko do pochvy v poloze vleže, čistota rukou, po aplikaci klid na lůžku – aplikace na noc, k ochraně spodního prádla je vhodné užít vložky). Sděl hlavní účinky a dobu aplikace preparátu Rosalgin (účinek antiflogistický, antiedematózní, analgetický a lokálně anestetický, aplikovat 2× denně asi 20 min., případně vždy po souloži – změny pH, které provázejí ejakulaci, usnadňují recidivu). Prakticky edukuj o provedení naordinovaného vaginálního výplachu a připravení roztoku (k aplikaci se používá speciální irigátor, půl sáčku se rozpouští v 0,5 litru převařené vody). Pouč klientku o zásadách správné hygieny rodidel při celkové očistě těla, po vyprázdnění, při menses, během pohlavního života (nevhodnost alkalického mýdla, preference sprchování, výměna vložek a tamponů, používání individuální osušky na rodidla, nestřídat anální a vaginální styk v „nesprávném“ pořadí). Zdůrazni zákaz koupání ve veřejném bazénu a pohlavního styku během léčby. Doporuč zařadit do jídelníčku dostatek mléčných výrobků (vliv na fyziologické pH pochvy) a zdůrazni dietní chyby (např. nadměrný jednorázový přívod cukrů). Pouč o nutnosti včasné léčby každého výtoku, včetně léčby partnera. Vysvětli nutnost pravidelných preventivních prohlídek u gynekologa (dispenzarizace). Doporuč v období rekonvalescence odpočinkový režim (dostatek tělesného i psychického klidu). Zdůrazni nutnost vhodného oblékání (vyvarovat se prochladnutí, nevhodné jsou džíny, punčocháče, doporučuje se nosit sukni, podvazky, punčochy, bavlněné kalhotky).

56

Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví Informuj klientku o zásadách prevence zánětů zejména eliminací rizikových faktorů (viz výše). Ujisti se, zda klientka uvedené zásady dodržuje a rozumí jim.

Doména 8: Sexualita Ošetřovatelská anamnéza: Užívání antikoncepce, problémy Menarche, poslední menses, problémy, pravidelnost Sexuální život – spokojenost, změny, problémy Posouzení aktuálního stavu: Nyní absence pohlavního života z důvodu vaginálního diskomfortu (fluor, pruritus, dyspareunie), vaginální aplikace léků Partnerský vztah považuje za narušený se snížením vzájemné důvěry (podezření na nevěru partnera) Užívá hormonální antikoncepci od 18 let Menses od 13 let, pravidelné, bez obtíží Testy, škály, vyšetření: 0 Třída sexuální funkce Ošetřovatelská diagnóza: sexuální dysfunkce – 00059 Určující znaky: Současná omezení navozená opakovanými záněty a jejich terapií Změna ve vztahu s blízkou osobou Verbalizace problému Související faktory: Dezinformace o prevenci STD Změněná tělesná funkce (vlivem užívání léčiv – vaginálně antimykotika) Cíle: Klientka si uvědomuje stresující aspekty, které přispívají k dysfunkci. Klientka chápe sexuální omezení a následné obtíže, ke kterým došlo. Ošetřovatelské intervence: Požádej klientku o popis problému vlastními slovy. Naslouchej vyjádřením, nehodnoť, nekomentuj. Rozpoznej stresové faktory. Posuď vliv opakovaných zánětů na klientku, na partnera. Vytvoř vztah důvěry, akceptace a trpělivosti. Nabádej klientku k otevřené komunikaci s partnerem. Vysvětli nutnost vyvarovat se promiskuitního stylu života. Doporuč sledovat své tělo i partnera v případě podezření na STD, vyhnout se nechráněného pohlavního styku.

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

OŠETŘOVATELSTVÍ V GYNEKOLOGII A PORODNICTVÍ Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

Recommend Documents