OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII I Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

��

��

��

��

OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII I Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Autorský kolektiv: Mgr. Hana Čoupková, Mgr. Radka Filipčíková, Ph.D., Mgr. Vladislava Marciánová, Mgr. Lucie Přikrylová, Mgr. Ludmila Rážková, Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D. Recenze: Mgr. Renata Vytejčková Autorky děkují Daniele Chocholkové, doc. MUDr. Vladimírovi Lonskému, Ph.D., FETCS, a MUDr. Pavlu Marciánovi za odborné konzultace. © Grada Publishing, a.s., 2010 Fotografie P1–P5: MUDr. Tomáš Bohanes, Ph.D. Fotografie P6–P10: MUDr. Pavel Marcián Perokresby podle podkladů autorek přepracoval Karel Mikula Obrázky 15 a 17 převzaty z knih Slezáková, L. a kol.: Ošetřovatelství pro zdravotnické asistenty I a II. Praha: Grada Publishing. Autorka kreseb MgA. Kateřina Novotná-Krédlová. Cover Photo © fotobanka allphoto, 2010 Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3918. publikaci Odpovědná redaktorka Mgr. Ivana Podmolíková Sazba a zlom Karel Mikula Počet stran 264 + 4 strany barevné přílohy 1. vydání, Praha 2010 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství. ISBN 978-80-247-3129-2 (tištěná verze) ISBN 978-80-247-6918-9 (elektronická verze ve formátu PDF)

© Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

5

Obsah Předmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1

Základy chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.1 Úvod do oboru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 1.2 Rány . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.3 Druhy operací, indikace a kontraindikace operací . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.4 Vyšetřovací metody v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 1.5 Základy operační techniky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 1.6 Obecné výkony prováděné v chirurgii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 1.7 Předoperační příprava. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 1.8 Pooperační péče. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 1.9 Pooperační komplikace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 1.10 Rehabilitace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.11 Využití dietního systému v chirurgii (chirurgická dietetika) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 1.12 Dezinfekce a sterilizace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 1.13 Anestezie a analgezie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 1.14 Záněty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 1.15 Nádory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 1.16 Šok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 1.17 Acidobazická rovnováha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

2

Chirurgie krku, štítné žlázy, hrudníku a mléčné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.1 Ošetřovatelský proces u klienta s chirurgickým onemocněním krku . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 2.2 Ošetřovatelský proces u klienta po operaci štítné žlázy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2.3 Ošetřovatelský proces u klienta s poraněním hrudníku a žeber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 2.4 Ošetřovatelský proces u klienta s onemocněním prsu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

3

Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.1 Ošetřovatelský proces u klienta s polytraumatem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 3.2 Ošetřovatelský proces u klienta s popáleninami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 3.3 Ošetřovatelský proces u klienta s chirurgickým onemocněním skeletu . . . . . . . . . . . . . . 137

4

Kardiochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 4.1 Ošetřovatelský proces u klienta s ischemickou chorobou srdeční . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 4.2 Ošetřovatelský proces u klienta po aortokoronárním bypassu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 4.3 Ošetřovatelský proces u klienta s chlopenní vadou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

6 5

Ošetřovatelství v chirurgii I Chirurgie gastrointestinálního traktu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 5.1 Ošetřovatelský proces u klienta s achalázií jícnu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 5.2 Ošetřovatelský proces u klienta s hernií . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 5.3 Ošetřovatelský proces u klienta s nádorovým onemocněním žaludku . . . . . . . . . . . . . . . 228 5.4 Ošetřovatelský proces u klienta s cholelitiázou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 5.5 Ošetřovatelský proces u klienta s hemoroidy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Seznam použité literatury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Seznam použitých zkratek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Seznam obrázků . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Rejstřík . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258

Předmluva 7

Předmluva Ošetřovatelství v chirurgii I. díl je rozčleněno na celky – chirurgie krku, štítné žlázy, hrudníku a mléčné žlázy; traumatologie, kardiochirurgie a chirurgie gastrointestinálního traktu a náhlé příhody břišní. V úvodní části je pohled do historie oboru a definice chirurgických oborů. Následuje přehled chirurgických oborů, dělení a hojení ran, druhy operací a základní terminologie, dále vyšetřovací metody, základy operační techniky, předoperační a pooperační péče, komplikace po operaci, infuzní terapie, rehabilitace, dietní systém, anestezie a analgezie, záněty, nádory, šok a acidobazická rovnováha. Následuje členění systémových onemocnění. U každého systému jsou v obecném úvodu zařazena anatomická schémata s popisem, přehled nejčastějších chorob se stručnou charakteristikou, etiologií, symptomatologií, vyšetřovacími metodami a terapií. Dále následují podrobněji zpracované ošetřovatelské procesy u vybraných onemocnění. Ošetřovatelský proces v první části popisuje anatomii a patofyziologii, charakteristiku onemocnění, etiologii, symptomatologii, diagnostiku a terapii. Ve druhé části je vytvořena kazuistika na konkrétní onemocnění a zpracovaný ošetřovatelský proces s ošetřovatelskými diagnózami podle domén (členění: doména; ošetřovatelská anamnéza; posouzení aktuálního stavu; třída; aktuální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; potenciální ošetřovatelské diagnózy – s číselným kódem; cíl a ošetřovatelské intervence). V této části textu využívaly autorky hlavně svých zkušeností z odborné praxe. Publikace je doplněna kontrolními otázkami a v příloze barevnými fotografiemi. Cílem předkládané učebnice bylo vytvořit učební texty, které by mohly sloužit k základní orientaci v chirurgických oborech, především pro studenty ošetřovatelství na vyšších zdravotnických školách, bakalářského a magisterského studia ošetřovatelství a specializačního studia. Student získá základní přehled chirurgických onemocnění, kde se prolíná anatomie, fyziologie, diagnosticko–terapeutický proces a ošetřovatelský proces. Uvedený přehled onemocnění je pouze rámcový a je vodítkem k dalšímu studiu dané problematiky. Ošetřovatelské diagnózy jsou podkladem k vytváření individuálních ošetřovatelských plánů u konkrétních klientů. Věříme, že učební text přinese studentům přehledný náhled do chirurgie z pohledu ošetřovatelství. Bude přínosem i pro ty školy, které nemají ve výuce zařazené ošetřovatelské diagnózy podle domén. Může pro tyto školy sloužit jako návod k zamyšlení a využití tohoto textu ve výuce. Poděkování patří všem kolegyním ze SZŠ a VOŠZ E. Pöttinga v Olomouci a konzultantům z Fakultní nemocnice Olomouc, kteří pomohli při vzniku tohoto učebního textu. Zvláštní poděkování patří také Ing. D. Sedlářovi, E. Havrlantovi, MUDr. T. Bohanesovi, Ph.D., a doc. MUDr. Č. Neoralovi za vstřícnou pomoc při realizaci knihy. Lenka Slezáková

Základy chirurgie

1 1.1

9

Základy chirurgie ÚVOD DO OBORU

Historie chirurgie Chirurgie prošla dlouhým historickým vývojem. Její začátky jsou ve světě datovány již od doby prvobytně pospolné společnosti. První písemné doklady o chirurgickém oboru pocházejí z doby asi 3000 let př. n. l. ze starého Egypta. Dokument obsahuje návody k léčení ran, vymknutí, zlomenin, ale i k provádění některých operačních výkonů. Už tehdy lékaři prováděli incize, kastrace a odstraňování nádorů. Při léčbě zlomenin používali dřevěné dlahy a plátěná obinadla. Babylonská a asyrská medicína byla pod vlivem astrologie a pravidla pro člověka, který prováděl nějaký léčebný výkon, byla velmi krutá. Operatér mohl být potrestán i smrtí, pokud se léčba nezdařila. Na vysoké úrovni byla chirurgická léčba v Indii. Mimo léčení zlomenin a vymknutí se prováděly i výkony v dutině břišní a také dodnes známé výkony plastické chirurgie. Vysoké úrovně dosáhla chirurgie ve starém Řecku asi ve 4. století př. n. l., znalosti anatomie se získávaly pitvami zvířat. Hippokrates popisuje léčení kýl, píštělí, hemoroidů a také způsoby stavění krvácení. Autorem písemných dokumentů o stavu chirurgie byl Aulus Cornelius Celsus z počátku prvního století našeho letopočtu. Krvácení se už tehdy léčilo opichy a podvázáním cév (první století), později (druhé století) požaháním železem i otáčením (torzí) krvácejících cévních konců. Jedním z nejvýznamnějších lékařů byl Claudius Galenus (Říman). Jeho dílo bylo zdrojem poznatků po dobu dalších tisíc let. Dalšímu vývoji chirurgie však moc nepřispěly, protože chirurgie nebyla počítána za lékařský obor. Chirurgické výkony prováděli různí ranhojiči a lazebníci. Mezi další významné osobnosti patřil tádžický filozof a lékař Abú Alí ibn Síná (Avicenna), který svou knihou „Canon mediconae“ přispěl velkým podílem k rozvoji chirurgie. Zabýval se léčením rakoviny, empyému, nemocí varlat apod. Středověk byl charakteristický zakládáním a rozvojem univerzit, které byly přínosem v celkové vzdělanosti, ale k vývoji chirurgie mnoho pokroku nepřinesl. V 17. století patřil mezi významné osobnosti William Harvey, který se proslavil objevem krevního oběhu. Vyvrátil přetrvávající názor, že tepny vedou vzduch (odtud je odvozen i jejich původní název – arterie). Francouzský lékař Jean Dominik Larrey prokázal, že střelné rány nejsou jedovaté, také připomněl již opomenutou techniku podvazování cév a zlepšil technický postup některých operací, zejména amputací. K velkému rozvoji chirurgie došlo v 19. století. Historie kardiochirurgie je delší než jedno století. První úspěšnou srdeční operaci provedenou bez komplikací (sutura bodné rány pravé komory srdeční) provedl německý chirurg Ludwig Rehn v r. 1896 v německém Frankfurtu. Mezi další objevy patřil rozvoj patologické anatomie, zavedení anestezie (Jackon, Wals, Morton), antisepse (Lister), asepse (Semmelweis, Bergman) a X paprsky (Rentgen). Koncem 19. století byly uvedeny do praxe nové operační metody, např. radikální operace kýl, anastomózy, apendektomie, resekce na trávicím ústrojí, operace kostí a kloubů, kožní plastiky apod. Ve 20. století se zdokonalila diagnostika a operační technika. Během 1. světové války se uplatnily nové poznatky válečné chirurgie. Poválečné období bylo charakteristické opera-

10

Ošetřovatelství v chirurgii I

cemi nádorů mozku a míchy, terapií exoftalmické strumy, tuberkulózy plic, náhlých příhod břišních, osteosyntéz u zlomenin, kloubních plastik, obličejových plastik apod. Počátek 20. století byl spojen s objevem krevních skupin a později s objevem sulfonamidových chemoterapeutik. Po 2. světové válce se zdokonalila anestezie, předoperační příprava pacientů a pooperační péče. Ke zdokonalení diagnostiky přispěly nové diagnostické metody (např. endoskopické vyšetřovací metody, nové rentgenové vyšetřovací postupy, ultrasonografie, počítačová tomografie a nukleární magnetická rezonance). Rozvoj samostatné české chirurgie se vztahoval k roku 1882, kdy se pražská univerzita rozdělila na českou a německou část. Historie významných lékařů se vztahovala již do 15. století (např. Křišťan z Prachatic). Mezi dalšími, kteří se zasloužili o rozvoj medicíny, byl např. Johannes Jessenius – provedl první veřejnou pitvu v Praze. Až od 19. století se začínají zřizovat chirurgické kliniky, které jsou zaměřeny na břišní chirurgii (např. Karel Maydl, který zavedl do praxe mezi jinými dvouhlavňovou kolostomii), později také na neurochirurgii (Arnold Jirásek). Maydlovým nástupcem se stal Otakar Kukula, jehož zásluhy na dalším rozvoji chirurgie nejsou stále doceněny (např. označil akutní zánět červovitého přívěsku a ileus jako chirurgické onemocnění a začal je s úspěchem operovat). Dále potom zakladatel brněnské chirurgické školy Josef Znojemský, který se zabýval léčením zlomenin, bratislavští chirurgové Stanislav Tobiáš a Stanislav Kostlivý, František Burian (zakladatel plastické chirurgie), Jan Zahradníček (proslavený ortoped), Rudolf Jedlička (zavedl do praxe drenáž žlučových cest a pankreatogastrostomii) a další významné osobnosti působící v chirurgii. Kardiochirurgie se rozvinula zejména po 2. světové válce, ve druhé polovině 20. století. Její rozvoj je spjat především s vynálezem přístroje pro mimotělní krevní oběh (úspěšně uvedeným do praxe v r. 1953) a také s dalším technickým vývojem v oblasti materiálů a technologií, což umožnilo přenést do praxe mnohé teoretické předpoklady. Průkopníky oboru v Československé republice byli především E. Polák, V. Rapant, J. Bedrna, J. Navrátil, J. Procházka, V. Kořístek, G. Hejhal, P. Firt, J. Lichtenberg, v dětské kardiochirurgii pak V. Kafka. V počátcích rozvoje kardiochirurgie byl kladen důraz hlavně na řešení vrozených vad. V současné době stojí hlavní těžiště oboru na řešení získaných chlopenních vad a na léčbě ischemické choroby srdeční. Po druhé světové válce dochází dále k rozvoji hrudní chirurgie, cévní chirurgie a v poslední době vzniká transplantační a replantační chirurgie.

Definice oboru Chirurgie je základní lékařský obor zabývající se prevencí, diagnostikou a operační léčbou onemocnění různých orgánů včetně poranění. K léčení používá manuálních výkonů. Název odvozený z řečtiny (cheir = ruka, ergon = dělat) vyjadřuje, že operatér zasahuje v organizmu operovaného buď rukou, nebo nástroji a přístroji. Chirurgie se člení na všeobecné a specializované obory, podstatou je maximální týmová spolupráce, která se opírá i o výsledky jiných lékařských oborů. Od všeobecné chirurgie se oddělila oftalmologie, operativní gynekologie, neurochirurgie, plastická chirurgie, traumatologie, urologie, kardiochirurgie, otorinolaryngologie, stomatochirurgie, ortopedie a dětská chirurgie. K zajištění nejvyšší úrovně odborné chirurgické péče jsou zřizována specializovaná chirurgická centra, ve kterých probíhají velmi složité a nákladné operační výkony, které vyžadují specializované vzdělání a erudici zdravotnických pracovníků, ale i technické a materiální vybavení (tab. 1).

Základy chirurgie

11

Tab. 1 Přehled chirurgických oborů Všeobecná chirurgie zahrnuje chirurgické operace břicha, hrudní stěny, končetin, krku

↓ Oftalmologie zabývá se problematikou onemocnění oka a jeho přídatných orgánů

Gynekologie zabývá se problematikou ženských pohlavních orgánů

Otorinolaryngologie zabývá se problematikou ušních, nosních a krčních orgánů

Stomatochirurgie zabývá se problematikou ústní a obličejové chirurgie

Urologie léčí chirurgická onemocnění močového a mužského pohlavního ústrojí

Plastická a rekonstrukční chirurgie zahrnuje operace vrozených vad a získaných onemocnění obličeje a povrchových částí těla

Ortopedie zabývá se vrozenými a získanými vadami a úrazy pohybového ústrojí

Transplantační chirurgie zabývá se transplantací orgánů Popáleninová medicína rozvíjí se jako samostatný obor zabývající se léčením rozsáhlých popálenin

↓ Neurochirurgie zabývá se chirurgickými onemocněními centrálního nervového systému a periferních nervů

Hrudní chirurgie (torakochirurgie) léčí chirurgická onemocnění plic, mediastina a jícnu

Traumatologie je zaměřena na péči o zraněné

Kolorektální chirurgie zabývá se chirurgickými onemocněními tlustého střeva a konečníku

Srdeční chirurgie (kardiochirurgie) zahrnuje operace srdce Cévní chirurgie věnuje se chirurgickému léčení periferních cév Hepatopankreatobiliární chirurgie zahrnuje chirurgická onemocnění jater, žlučových cest a pankreatu

Dětská chirurgie zabývá se vrozenými vadami, získanými vadami a úrazy u dětí

Chirurgické oddělení Chirurgické oddělení se člení na část ambulantní, lůžkovou a operační úsek. Ambulantní část Poskytuje základní chirurgické ošetření a diagnostiku akutních, případně chronických onemocnění. Měla by být stavebně dostupná pro vozy záchranné služby s bezbariérovým přístupem pro úrazem postižené a handicapované klienty. Oddělení urgentního příjmu – EMERGENCY Na tomto pracovišti se provádí příjem všech klientů v akutním stadiu.

12 Ošetřovatelství v chirurgii I

Centrální příjem – recepce Zde dochází k zaregistrování všech klientů, u kterých se bude provádět ambulantní ošetření nebo vyšetření. Dále se zde provádí evidence klientů určených k hospitalizaci. Vyšetřovny, ordinace specialistů Jsou zařízeny pro převazy a ošetření drobných chirurgických onemocnění. U dispenzarizovaných klientů se zde provádějí kontroly ve specializovaných poradnách (např. stomaporadna, poradna pro hojení ran, poradna kolorektální, poradna pro onemocnění prsu, poradna hrudní, poradna pro choroby jater, slinivky a žlučových cest, poradna cévní, poradna pro onemocnění štítné žlázy, poradna pro choroby horního GIT) a vyšetřují se klienti před hospitalizací na lůžková oddělení. Ambulance pro bolest Vyhrazeno pro klienty s chronickou bolestí (klienti jsou v péči anesteziologů). Sádrovna Je zařízena ke zhotovování a odstraňování sádrových obvazů. Malý operační sál (úrazový sál) Provádějí se zde drobné operační výkony, ošetření menších poranění a poskytuje se tu odborná lékařská první pomoc. Rtg pracoviště Zde se provádí rentgenologická diagnostika, bez níž se chirurgická péče neobejde. Čekárny pro pacienty Prostorné a pohodlné, bezbariérové sociální zařízení, nápojové automaty. Lůžkové ošetřovací jednotky Bývají různým způsobem diferencovány, nejčastěji podle pohlaví pro muže a ženy. Ošetřovací jednotky jsou ještě dále rozčleněny podle poskytované péče. Standardní ošetřovací jednotky Aseptické lůžkové oddělení – zde jsou hospitalizováni klienti s konzervativním a chirurgickým způsobem léčby (proces primárního hojení u chirurgických výkonů). Septické lůžkové oddělení – poskytuje léčebnou a ošetřovatelskou péči klientům s hnisavými onemocněními (proces sekundárního hojení u chirurgických výkonů). JIP (jednotka intenzivní péče) Intenzivní péče chirurgických onemocnění – je zde poskytována intenzivní péče klientům po operačním zákroku (obr. P1).

Základy chirurgie

13

ARO (anesteziologicko–resuscitační oddělení) Je součástí pooperačního oddělení. Zajišťuje intenzivní péči klientům po těžkých operacích nebo klientům ohroženým na životě po polytraumatech. Dospávací pokoj Je součástí anesteziologicko–resuscitačního oddělení a slouží k poskytování intenzivní péče u klientů po operačním zákroku na omezené časové období. Operační sály Operační léčba u klientů se provádí na operačních sálech. Člení se na aseptický sál, poloaseptický sál, septický sál a ambulantní sál. Operační sály jsou uspořádány centrálně – je zde předsálí, kde jsou uloženy některé přístroje, místnost pro předoperační přípravu s vybavením pro anestezii, dále místnost pro sledování klienta v době po ukončení operace. Mezi další patří také vstupní filtr, kterým přicházejí členové operační skupiny a kde se také převlékají, sprchy, místnosti k odpočinku, umývárna lékařů a instrumentářek, místnost pro mytí nástrojů, místnosti pro uložení léků, nástrojů, prádla, přístrojů a jiných potřebných pomůcek. Operační sál je vybaven přístrojovou technikou (např. přístroj pro elektrokoagulaci, odsávačky, laser, kryochirurgické přístroje, soustava přístrojové techniky pro videoasistované endoskopické operace, narkotizační přístroj, monitorovací zařízení), operačním stolem, operační lampou, rentgenovou technikou a různými druhy operačních nástrojů (skalpely, nůžky, pinzety, různé klíšťky, svorky, jehelce, jehly, šicí materiál). Na operačním sále pracuje operační tým, který se skládá z lékařů, perioperačních sester (instrumentářek) a sálových sanitářů. Centrální operační sály mají vlastního vedoucího lékaře, vrchní sestru a na sále práci organizuje staniční sestra. Práce je organizována podle provozního řádu oddělení, se kterým je každý člen týmu seznámen. O každém operačním výkonu je proveden záznam do dokumentace (operační kniha, operační protokol), který vyplňuje lékař. Sestry perioperační péče vedou perioperační záznam o klientovi (operační sesterská dokumentace), záznamy o průběhu a předání služeb, dokumentaci o kontrolách přístrojů.

1.2

RÁNY

Definice Každé porušení kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu se označuje jako rána. Rána je charakterizována třemi základními vlastnostmi: krvácením, bolestí a ztrátou tkáně.

Dělení ran Rána řezná (vulnus scissum): rána vzniká tlakem a tahem ostrého předmětu po kůži. Rána sečná (vulnus sectum): rána vzniká kolmým nebo šikmým dopadem ostrého předmětu na povrch těla. Rána bodná (vulnus punctum): rána vzniká proniknutím ostrého nebo tupého předmětu do hloubky těla. Rána střelná (vulnus sclopetarium): postřely, zástřely, průstřely. Rána kousnutím (vulnus morsum): rána může být způsobena zvířetem a/nebo člověkem. Rána tržná (vulnus lacerum): rána vzniká prasknutím kůže vlivem tahu.

14


Rána zhmožděná (vulnus contusum): rána je způsobena tupým nárazem. Velmi často se tyto dva mechanizmy kombinují a vzniká rána tržně–zhmožděná (vulnus lecerocontusum).

Hojení ran Primární hojení (sanatio per primam intentionem): nenarušené hojení rány. Okraje rány jsou v dotyku a proces hojení není narušen zánětem. Proces hojení probíhá v šesti fázích: 1. koagulace a zánět; 2. fibroplazie a ukládání matrix; 3. abiogeneze; 4. epitelizace; 5. zrání kolagenových vláken; 6. dokončení hojení (tab. 2). I u primárního hojení může někdy vzniknout hypertrofická, fialově zbarvená jizva, tzv. keloid, který je nutno upravit plastickou operací (nejdříve až po jednom roce). Sekundární hojení (sanatio per secundam intentionem): narušené hojení rány (raná infekce, cizí těleso v ráně, špatné prokrvení poraněné tkáně atd.). Terciární hojení: kombinace = tvorba granulační tkáně sekundárním hojením a následná transplantace kůže s hojením primárním. Tab. 2 Reparační fáze 1.–3. den

exsudativní fáze (substrátová nebo též latentní fáze)

zástava krvácení, slepení fibrinem, zánětlivá reakce, exsudace

4.–7. den

proliferační fáze (kolagenová a/nebo granulační fáze)

prorůstání fibroblastů a kapilár

8.–12. den

reparační fáze (fáze jizvení)

tvorba kolagenních vláken, kontrakce rány

od 2.–3. týdne

diferenciační fáze

uspořádání kolagenních vláken do svazků → kontrakce rány → vznik pevné a stabilní pojivové nebo specifické tkáně

Prozatímní ošetření ran: Ránu očistíme a dezinfikujeme její okolí. Prozatímně stavíme krvácení (kompresivní obvaz, přímý tlak, tlakové body). Ránu kryjeme sterilním obvazem. Nevytahujeme cizí tělesa vězící v hlubokých nebo penetrujících ranách. Definitivní ošetření ran: Revidujeme rozsah poškození. Odstraníme všechny nečistoty a pohmožděné tkáně (tzv. toaleta rány). Zajistíme definitivní stavění krvácení a sešití, suturu (RES = revize, excize, sutura). Provedeme primární sešití – u dobře vyčištěné rány. Při větší kontaminaci a/nebo při starší ráně (více než 24 hod.) čekáme, zda se nerozvine infekce, sutura se odkládá o 3‒5 dnů (odložená primární sutura) a/nebo o 7‒12 dnů (sekundární sutura). Kryjeme ránu obvazem minimálně 2‒3 dny, po této době je již rána překryta novým epitelem a nebezpečí infekce je malé. Odstraníme stehy (hlava a krk: 3‒5 dnů; trup: 7‒10 dnů; končetiny: 7‒14 dnů).

Základy chirurgie

1.3

15

DRUHY OPERACÍ, INDIKACE A KONTRAINDIKACE OPERACÍ

Rozdělení chirurgických operací Léčebné operace: Radikální, kurativní – využívají se tam, kde předpokládáme úplné vyléčení klienta (např. odstranění zaníceného apendixu). Paliativní – operativním výkonem dosáhneme jen zlepšení stavu, aniž by základní příčina byla zcela vyléčena (např. odstranění bolesti, odstranění střevní neprůchodnosti, excize melanomu). Diagnostické operace Provádějí se za účelem zjištění nebo upřesnění diagnózy (např. biopsie, probatorní laparotomie, laparoskopie atd.). V průběhu výkonu se může ovšem změnit v operaci léčebnou.

Operační přístupy Klasický operační přístup – výkon představuje násilný a nepřirozený zásah do organizmu (provedení širokého přístupu do tělesné dutiny). Miniinvazivní operační přístup – pomocí videosystému a speciálních přístrojů zavedených do tělesných dutin bodovými incizemi (např. laparoskopicky, torakoskopicky, artroskopicky atd.). Endoskopický přístup snižuje operační zátěž, pooperační bolest, redukují se pooperační komplikace, je lepší kosmetický výsledek a zkracuje se délka hospitalizace i doba rekonvalescence. Nevýhodou endoskopické techniky je nemožnost přímého palpačního vyšetření orgánu rukou. Robotická chirurgie (např. robotický systém Da Vinci) – výhodou takto prováděné operace je, že klient se nachází i po dlouhé operaci v mnohem lepším stavu, než by byl po klasické. Jizvy, které po zásahu zůstanou, jsou menší a lépe se hojí (při operaci prováděné robotem se do těla klienta chirurgické nástroje dostávají jen několika malými řezy). Lékař sedí u speciálního ovládacího panelu a operuje klienta, aniž by se ho dotkl. Protože mu přitom pomáhá počítač, jsou takové zákroky mnohem přesnější a pro klienta bezpečnější. Z důvodu velkého rizika, které každý operativní zásah pro klienta přináší, se zvažuje nutnost operace a celkový stav klienta. Každá operace musí být zdůvodněna – indikována.

Indikace k operaci Vitální – okamžité provedení operace je nezbytné k záchraně života klienta (např. polytrauma kombinované s penetrujícím poraněním dutiny břišní, masivní břišní krvácení). Absolutní – jiná možnost k vyléčení není a klient je ohrožen na životě (např. při úrazovém krvácení do dutiny břišní z poraněné sleziny). Relativní – není ohrožen život klienta a je možné zvažovat i jiné způsoby léčení (např. výhřez meziobratlové ploténky).

16


Anesteziologická rizika – kategorie ASA (riziko je definováno jako pravděpodobnost smrti od zahájení anestezie až do 7. pooperačního dne. Nemusí bezprostředně a kauzálně souviset s anestezií) (tab. 3). Tab. 3 Kategorie ASA 1.

Normální, zdravý klient

běžné riziko

2.

Lehké celkové onemocnění a/nebo choroba bez omezení funkční výkonnosti

mírně zvýšené riziko

3.

Těžké, závažné celkové onemocnění a/nebo choroba s omezením funkční výkonnosti

středně zvýšené riziko

4.

Těžké celkové onemocnění a/nebo choroba, která ohrožuje život nemocného, ať operaci podstoupí či ne

vysoké riziko

5.

Moribundní klient, u něhož lze očekávat úmrtí do 24 hodin, ať operaci podstoupí či nikoli

velmi vysoké riziko

Pro neodkladné operace se schéma rozšiřuje o kategorie 6.

Akutní klienti skupiny 1‒2

zvýšené riziko

7.

Akutní klienti skupiny 3‒5

vysoké až velmi vysoké riziko

Kontraindikace k operaci Absolutní – operace by bezprostředně ohrozila klienta na životě (např. akutní infarkt myokardu). Relativní – mohou být zmírněny vhodnou předoperační přípravou (např. diabetes mellitus).

Indikace z časového hlediska Akutní (urgentní) – k operaci se přistupuje co nejrychleji, po nejnutnější předoperační přípravě nebo i bez přípravy (např. tepenné krvácení, akutní apendektomie). Odkladné (plánované) – volí se doba vhodná pro klienta i zdravotnické zařízení (např. odstranění žlučových kamenů, kýly). Terminologii užívanou u operací uvádí tabulka 4, terminologii u operací v ortopedii tabulka 5. Tab. 4 Užívaná terminologie operací Incize

řez, rozříznutí

Excize

vyříznutí, odstranění povrchové léze

Exstirpace

odstranění hlouběji uložené léze (např. nádoru, kostního úlomku)

Enukleace

vyloupnutí dobře ohraničeného chorobného útvaru (např. cysty, očního bulbu)

Amputace

snesení koncové části

Ablace

odstranění části těla nebo tkáně (např. nehtu, prsu)

Resekce

odstranění části orgánu (např. žaludku)

Tomie

otevření, protětí tkáně nebo orgánu (např. gastrotomie, artrotomie)

Ektomie

vynětí, odstranění orgánu (např. apendektomie)

Základy chirurgie

Stomie

vyústění některého dutého orgánu navenek (např. kolostomie)

Repozice

napravení zlomeniny zevní manipulací

Exkochleace

vyškrábání patologického ložiska (např. píštěle)

Litotripse

drcení kamenů (např. ve žlučových cestách)

17

Tab. 5 Užívaná terminologie operací v ortopedii Osteotomie

protětí kostí za účelem korekce deformity, zkrácení nebo prodloužení kostí

Resekce kosti

vytětí části kosti (např. u nádoru)

Osteosyntéza

spojení kostních úlomků kovovými dlahami, šrouby, hřeby, fi xátory

Abreviace

snesení končetiny

Artrotomie

otevření kloubní dutiny

Kapsulotomie

protětí kloubního pouzdra

Artrodézy

zpevnění kloubu pro deformitu, úraz nebo zánět

Elongace

prodloužení šlachy

Tenotomie

protětí šlachy

Tenodézy

upevnění šlachy do kosti

Endoprotéza

náhrada kloubu umělými klouby

1.4

VYŠETŘOVACÍ METODY V CHIRURGII

Anamnéza Osobní, alergologická, farmakologická, rodinná, pracovní, sociální.

Fyzikální vyšetření Pohledem – aspekce, poklepem – perkuze, poslechem – auskultace, pohmatem – palpace, per rectum, měřením (zjišťujeme objem a délku končetin, hmotnost a výšku klienta), u žen – gynekologické vyšetření.

Fyziologické funkce TK, TT, P, D, vědomí.

Laboratorní vyšetření Odběry biologického materiálu. Vyšetření krve: Biochemické vyšetření krve: ionty, Astrup – vyšetření vnitřního prostředí, bilirubin, urea, kreatinin, glukóza, lipidy, enzymy, hormony, tumorové markery. Hematologické vyšetření krve: krevní sedimentace, krevní obraz + diferenciál, krevní skupina + Rh faktor. Hemokoagulační vyšetření krve: Quickův test, aPTT.

18 Ošetřovatelství v chirurgii I * Sérologické vyšetření krve: BWR (Bordetova–Wassermanova reakce), HIV (vyšetření se může provést jen se souhlasem klienta), HBsAg. Imunologické vyšetření krve: standardně se nevyšetřuje. Hemokultivační vyšetření krve: při podezření na infekční onemocnění. Vyšetření moči: Biochemické vyšetření moči: moč + sediment, cukr + aceton. Bakteriologické vyšetření moči: vyšetření moči na bakterie a kvasinky. Vyšetření stolice: Vyšetření stolice na okultní krvácení: tři dny před vyšetřením speciální dieta, která neobsahuje potraviny s vysokým obsahem železa, minerální vody a léky obsahující železo (častěji se vyšetřuje na interním oddělení, chirurg indikuje kolonoskopii). Vyšetření stolice na zbytky: tři dny se podává speciální Schmidtova dieta (strava bohatá na bílkoviny). Odběr stolice na bakteriologické vyšetření. Odběr stolice na parazity.

Zobrazovací metody Nativní rtg snímek: snímek břicha, plic, skeletu. Rentgenová vyšetření za pomoci kontrastních látek (např. rtg tlustého střeva a konečníku – irigografie, rtg tepen – angiografie, rtg žil – flebografie, rtg mízních uzlin – lymfografie, rtg kloubů – artrografie atd.). Ultrasonografické vyšetření (USG): odraz ultrazvukových vln od tkáňových struktur ve vyšetřované oblasti (nezatěžující, rychlá jednoduchá metoda). Rentgenová denzitometrie: k měření kostní hmoty rtg paprsky. Počítačová tomografie (CT): spojení principu rentgenového zobrazení s výpočetní technikou (provádí se i s kontrastní látkou). Nukleární magnetická rezonance (NMR): zobrazení tkání a orgánů pomocí krátkodobě působícího vysokofrekvenčního elektromagnetického pole. Obrazy řezů tkáněmi, vysoká rozlišovací schopnost. Pozitronová emisní tomografie (PET): transaxiální tomografie založená na emisi pozitronů. Emisní výpočetní tomografie (SPECT): princip matematické rekonstrukce obrazu, který se získává selektivním vychytáním radiofarmaka v příslušném orgánu. Radionuklidové vyšetřovací metody: při vyšetření se využívají radioaktivní látky (např. scintigrafie skeletu, scintigrafie ledvin). Termografie: metoda je do určité míry podobná ultrazvuku, založená na tepelných a na zvukových vlnách a na poznatku, že některé části těla a patologické procesy v nich se odlišují vydáváním tepla čili vyzařováním množství infračerveného záření.

Endoskopické vyšetřovací (terapeutické) metody Metody umožňují prohlédnutí vnitřních tělesných dutin nebo dutých orgánů přímo zrakem pomocí speciálních přístrojů endoskopů a fibroskopů (rigidní, flexibilní endoskop). Endoskop se do dutin zavádí přirozenými otvory (např. ústy, konečníkem, močovou trubicí) nebo otvory

Základy chirurgie

19

pro tento účel uměle vytvořenými (např. u laparoskopie). Endoskopické vyšetření se provádí z důvodu diagnostického, ale i terapeutického. Dělení endoskopií Metoda

Lokalizace

Indikace

artroskopie

vyšetření kloubních prostorů (kloubní štěrbiny)

záněty, úrazy

Příprava klienta: výkon se provádí v celkové a/nebo epidurální narkóze, příprava klienta je stejná jako před kteroukoliv operací: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: lačnost, změření FF, vyholení místa vpichu medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: poloha vleže na zádech. Sledování klienta po výkonu: Zajistíme klidový režim na lůžku 24 hodin. Končetina je fixovaná na dlaze (v dalších dnech odlehčení – francouzské hole). Redonova drenáž. Komprese pomocí elastického obinadla. Monitorujeme fyziologické funkce po 1/4 hodině (intenzivní záznam), po celkové anestezii. Sledujeme výskyt bolesti. Sledujeme známky zánětu. Metoda

Lokalizace

Indikace

bronchoskopie

vyšetření bronchiálního kmene

záněty, nádory, cizí tělesa

Příprava klienta: výkon se provádí v lokální anastezii a/nebo v celkové narkóze, příprava klienta je stejná jako před kteroukoliv operací: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření (vyšetření trvá 30–60 minut) fyzická: změření FF, lačnost, odstranění zubní protézy, hygiena dutiny ústní medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: poloha vleže na zádech s hlavou v hlubokém záklonu. Sledování klienta po výkonu: Dvě hodiny nic per os. Drenážní poloha (odkašlávání). Měříme FF po 1/2 hodině. Sledujeme charakter dýchání + sputum (vzhled, množství, příměsi). Přikládáme studené obklady na krk. Podáváme analgetika dle ordinace lékaře, při bolesti. Zákaz řízení automobilu.

20


Metoda

Lokalizace

Indikace

cystoskopie

vyšetření ústí močovodu, močového měchýře, močové trubice

záněty, nádory, konkrementy

Příprava klienta: vyšetření se může provádět v lokální anestezii, analgosedaci, epidurální anestezii, celkové anestezii (nejčastěji u dětí a klientů s omezenou průchodností močové trubice). Příprava klienta je potom stejná jako před kteroukoliv operací, ve volbě anestezie respektujeme požadavek klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: změřit FF, posoudit stav močení a konzistenci moči, pokud se výkon provádí v celkové anestezii (lačnost) medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: výkon se provádí v gynekologické poloze (Shantův stůl). Sledování klienta po výkonu: Monitorujeme fyziologické funkce po 1/4 hodině (intenzivní záznam), po celkové anestezii. Zajistíme zvýšený příjem tekutin. Sledujeme barvu moči – hematurie. Sledujeme celkový stav. Metoda

Lokalizace

Indikace

endoskopická biopsie

živá tkáň z různých částí povrchu i vnitřního prostoru těla

benigní a maligní nádory, záněty

Příprava klienta: výkon se provádí v lokální anestezii a/nebo v celkové narkóze, příprava klienta je stejná jako před kteroukoliv operací: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: změřit FF, zajistit lačnost medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: podle místa odběru. Sledování klienta po výkonu: Monitorujeme fyziologické funkce po 1/4 hodině (intenzivní záznam), po celkové anestezii. Sledujeme místo vpichu. Metoda

Lokalizace

Indikace

endosonografie, vyšetření trávicího traktu ultrazvukovou sondou (po zavedení fibroskopu jím lékař protáhne ultrazvukovou sondu)

vyšetření trávicího ústrojí, ultrazvuková sonda se zavádí přes vodič ústy do jícnu, žaludku a tenkého střeva a/nebo přes konečník do tlustého střeva

nádory jícnu, anorekta, nádory hlavy pankreatu, nemoci žlučníku a žlučových cest

Příprava klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření

Základy chirurgie

21

fyzická: od půlnoci nejíst, pít možno bez omezení, medikace jen důležitých léků, při vyšetření tlustého střeva podat vyprazdňovací roztok večer před vyšetřením a ráno v den vyšetření medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: na vyšetřovacím stole na levém boku. Sledování klienta po výkonu: 1/2 hod. klid (výkon se může provádět ambulantně) Metoda

Lokalizace

Indikace

enteroskopie

k vyšetření se používají tři druhy přístrojů:  push-endoskop: dlouhý duodenoskop, který je možné zavést do horní části jejuna  rope way-endoskop: klientovi je zavedena teflonová sonda, na jejímž konci je balonek s olověnými broky. Sonda projde během asi tří dnů trávicí trubicí. Pak se na její konec napojí enteroskop a tahem za aborální konec se vtáhne na požadované místo v tenkém střevě.  sonde-type-endoskop: zvláště tenký a dlouhý enteroskop, který je pasivně motorikou střeva postupně vnášen aborálně, což trvá i několik dní

krvácení z horní části trávicího ústrojí, jehož zdroj nebyl objasněn při běžné endoskopii, Crohnova choroba, nejasné průjmy, nádory, záněty

Provádí se jen na velkých gastroenterologických pracovištích. Metoda

Lokalizace

Indikace

ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie; kombinace endoskopického a rentgenového vyšetření vývodných cest pankreatu a žlučových cest, patří mezi metody invazivní, začíná být nahrazována neinvazivní metodou → NMRCP – nukleární magnetickou rezonancí – cholangiopankreatografií (ERCP je však nezastupitelné, pokud se předpokládá provedení terapeutického výkonu)

vyšetření jaterních a žlučových cest, slinivky břišní, sondáž Vaterské papily

zánětlivá onemocnění, nádory, poranění žlučových cest, litiáza, biliární pankreatitida

Příprava klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: lačnost, vysazení léků, laboratorní vyšetření (jaterní testy, bilirubin, alkalická fosfatáza, transaminázy, pankreatické enzymy, hemokoagulační vyšetření) medikamentózní: antibiotika, premedikace dle ordinace lékaře Poloha při vyšetření: během výkonu se klient polohuje podle lokalizace vyšetření. Sledování klienta po výkonu: Zajistíme klid na lůžku (dle stavu klienta). Monitorujeme fyziologické funkce po 1 hod. (akutní záznam). Sledujeme bolest. Podáváme infuze glukózy dle ordinace lékaře. Mohou se dále podávat antibiotika (na doporučení endoskopisty). Kontrolujeme celkový stav. Kontrolní biochemické vyšetření.

22 Ošetřovatelství v chirurgii I

Metoda

Lokalizace

ezofagogastroduodenoskopie

vyšetření jícnu, žaludku a duode- záněty, nádory, cizí tělesa, vřena včetně vyústění slinivky a žlu- dy, krvácení čových cest na Vaterské papile

Indikace

Příprava klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření (možnost pocitu tlaku při pohybu endoskopu, pocit nadýmání) fyzická: lačnost, nekouřit (6 hodin před vyšetřením), hemokoagulační vyšetření, vysazení léků, u akutních stavů se provádí výplach žaludku přes zavedenou nazogastrickou sondu, nebo se obsah žaludku odsaje endoskopem medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře, lokální anestezie Poloha při výkonu: v poloze na levém boku. Sledování po výkonu: Monitorujeme fyziologické funkce. Nepodáváme 2 hod. nic per os. Sledujeme bolest. Kontrolujeme případné zvratky – hemateméza. Metoda

Lokalizace

kapslová endoskopie – endosko- vyšetření tlustého střeva pické vyšetření tlustého střeva kapslí

Indikace záněty, polypy, nádory (v případě nálezu polypu i u kapslové endoskopie musí následovat koloskopie standardní)

Příprava klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: den před zákrokem, po obědě, začíná klient s předepsanou dietou od lékaře, od 22 hod. nic per os, pouze malé množství tekutiny na zapití léků, pokud nějaké užívá, 2 hod. před zákrokem nebere žádné léky, 24 hod. nekouřit, u mužů před zákrokem v oblasti břicha (15 cm nad a pod pupkem) oholit medikamentózní: není potřeba Poloha při výkonu, průběh výkonu: žádná doporučená poloha, po pozření kapsle M2A nejíst ani nepít 2 hod., po 4 hod. jídlo lehce stravitelné, sledovat bolest, zvracení, vyvarovat se pohybu kolem přístrojů, které jsou zdrojem elektromagnetického pole. Vyšetření trvá 8 hod. a pouze lékař je může prohlásit za ukončené. Každých 15 min. kontrolovat zaznamenávací zařízení, které je upevněno okolo pasu a podložky na břiše. V průběhu vyšetření se klient nesmí předklánět a vykonávat namáhavou fyzickou aktivitu. Po celou dobu vedeme záznam o příjmu stravy a aktivitě. Po ukončení vyšetření záznam odevzdáme lékaři. Sledování klienta po výkonu: Lékař informuje klienta o způsobu vrácení vybavení použitého k vyšetření. Při zvracení a bolesti břicha klient okamžitě kontaktuje lékaře (nemuselo dojít k přirozenému vyloučení kapsle).

Základy chirurgie

Metoda

Lokalizace

Indikace

kolonoskopie

vyšetření tračníku včetně céka

záněty, polypy, nádory, krvácení

23

Příprava klienta: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: tři dny před vyšetřením šetřicí dieta, hemokoagulační vyšetření, řádné vyprázdnění tlustého střeva (použití roztoků k vyprázdnění – už den před vyšetřením, opakované očistné klyzma R + V) premedikace: premedikace dle ordinace lékaře, sedativa, hypnotika Poloha při výkonu: v poloze na levém boku s koleny přitaženými k břichu, během vyšetření se poloha může změnit. Sledování po výkonu: Monitorujeme fyziologické funkce. Sledujeme bolest. Sledujeme krvácení. Kontrolujeme vzhled stolice. Sledujeme celkový stav. Při meteorizmu podáváme spazmolytika, analgetika dle ordinace lékaře. Metoda

Lokalizace

Indikace

laparoskopie

vyšetření dutiny břišní

nejasné nálezy v dutině břišní, standardně se provádí u žlučových kamenů, zánětu červovitého přívěsku

Příprava klienta: vyšetření se provádí v celkové anestezii: psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření fyzická: lačnost, vyprázdnění, změřit FF, rtg srdce + plic, EKG, laboratorní vyšetření (hemokoagulační vyšetření, KO, KS), vyholení místa vpichu medikamentózní: premedikace dle ordinace lékaře Poloha při výkonu: v poloze na zádech. Sledování po výkonu: 24 hod. klid na lůžku vleže. Tekutiny podáváme za 6 hod. po výkonu. Monitorujeme FF po 1/4 hod. (intenzivní záznam). Sledujeme místo vpichu. Sledujeme celkový stav. Sledujeme bolest. Metoda

Lokalizace

Indikace

rektoskopie

vyšetření konečníku do vzdálenosti 16‒25 cm

fisury, hemoroidy, píštěle, krvácení, záněty, nádory

Příprava klienta: v některých případech se musí provést v celkové anestezii (vyšetření se provádí i ambulantně): psychická: seznámit klienta s průběhem vyšetření

24 Ošetřovatelství v chirurgii I fyzická: lačnost, vyprázdnění tlustého střeva (vyprazdňovací roztok, očistné klyzma, čípky) medikamentózní: není nutná, případně sedativa a hypnotika Poloha při výkonu: v poloze genokubitální, na zádech (gynekologická poloha), na levém boku. Sledování po výkonu: Monitorujeme fyziologické funkce (pokud se výkon prováděl v anestezii). Po odběrech vzorků tkáně sledujeme krev ve stolici.

1.5

ZÁKLADY OPERAČNÍ TECHNIKY

Chirurgickým výkonem dochází k traumatizování operovaných tkání. Aby byla traumatizace co nejmenší, musí se operovat co nejšetrněji. Operační technika je závislá na vhodnosti zvolených nástrojů, na jemnosti a zkušenosti operatéra a také na volbě postupu.

Chirurgické řezy Řez se provádí kolmo do přirozených vrásek a kožních záhybů. K výkonu se používá skalpel nebo elektrický nůž, který současně může stavět krvácení. Příklady: střední laparotomie v linea alba – zajistí přehled v obou polovinách břišní dutiny; dvoudutinový výkon – při složitých operacích, kdy se vyžaduje současné otevření dutiny břišní a hrudní; podélná sternotomie – slouží k přístupu do mediastina; transverzální torakotomie – otevírá napříč obě hrudní dutiny (obr. 1).

a) temporální kraniotomie při intrakraniálním krvácení b) trepanační návrty c) kolární (límcový) řez d) stereotomie e) torakotomie laterální f) šikmá laparotomie v podžebří (obloukovité prodloužení přes střední čáru) g) transrektální laparotomie h) dolní střední laparotomie i) střídavý řez v podbřišku (může být umístěn i v mezogastriu) j) torakotomie přední k) horní střední laparotomie l) šikmá umbilikokostální laparotomie, při prodloužení na hrudník laparofrenotorakotomie m) pararektální laparotomie n) lobektomie o) příčná suprapubická laparotomie (Pfannensttilův řez) Obr. 1 Klasické operační přístupy

b

a

c

d e

j k

f l g h i

m n o

Základy chirurgie

25

Chirurgické stavění krvácení Krvácející ránu je nutné sušit. Sušení se provádí pomocí tamponů nebo roušek navlhčených fyziologickým roztokem. Při sušení se současně provádí komprese. K definitivnímu stavění krvácení se provádí angiotrypse – zhmoždění konce cévy klíšťkami, angiotorze – vícenásobné otočení cévy kolem podélné osy. Většinou se cévy podvazují nebo elektrokoagulují (elektrokoagulace je metoda, při které se využívá elektrického proudu ke stavění krvácení při operaci). Mezi další metody stavění krvácení patří laser, opich, tamponáda, svorky (v neurochirurgii), vosk (krvácení z kostí), nástěnný steh, sutura obou konců k sobě navzájem (při krvácení z velkých tepen).

Sutura (chirurgické šití) Na konci chirurgického výkonu se řezem rozdělené tkáně musí opět spojit. Uzávěr tělních dutin se provádí po jednotlivých anatomických vrstvách. U břišní dutiny jsou to peritoneum, sval, fascie a kůže. Při resuturách laparotomie a tam, kde může dojít ke vzniku dehiscence rány, zakládá chirurg 2–3 silné transparientální modifikované matracové stehy, kterými je pojištěn uzávěr. U torakotomie šije chirurg mezižeberní svaly spolu s pleurou, následně další dvě proťaté svalové vrstvy a na závěr kůži. Parenchymatózní orgány (játra, slezina, ledviny) jsou křehké a stehy se ve tkáni často prořezávají. Proto se nejprve zakládají matracové stehy souběžně s řeznou či tržnou linií. Další stehy vedou kolmo na předcházející a pak teprve se sešije trhlina. Trhlina v plíci je zašívána obvykle jednotlivým, matracovým a/nebo pokračujícím stehem (obr. 2). Využívají se různé typy stehů a vláken z rozmanitých materiálů (přírodních: hedvábí, len, bavlna, catgut; syntetických: polyamid, polyester, polypropylen; anorganických: dráty, kovové svorky, cévní svorky); vstřebatelná pletená vlákna (např. Vicryl – vstřebává se hydrolyticky, jeho vstřebávání je ukončeno po 56–70 dnech); vstřebatelná monofilamentní vlákna (např. Monocryl – vstřebává se hydrolyticky, jeho vstřebávání je ukončeno za 90–120 dnů); nevstřebatelná pletená vlákna (např. Mersilene – jako pletené i monofilamentní vlákno); nevstřebatelná monofilamentní vlákna (např. Prolene – hladký povrch nepodporuje růst bakterií, zachovává si stálou pevnost v tahu po implantaci v tkáních, a to i za přítomnosti infekce); dráty z chirurgické oceli monofilamentní a multifilamentní (drát vyrobený z jednoho či více ocelových vláken); endošití (traumatické návleky pro intrakorporální uzlení, různé velikosti a tvary jehel podle potřeby chirurga); endoloop (endoskopická smyčková ligatura); ethizip (dočasný uzávěr břišní stěny ve formě zdrhovadla); sternální páska (páska z nerezavějící chirurgické oceli k uzávěru sterna po střední stereotomii). K šití tkáně se využívají speciální jehly: kulaté, řezací (více se využívá atraumatických jehel), které jsou sevřeny v jehelci. Počet stehů se určuje délkou provedeného řezu. Kožní stehy se odstraňují v rozmezí 4–14 dnů, podle lokalizace a zatížení kožní rány tahem okolní kůže a při pohybu.

Drenážní systémy Drény a drenážní systémy slouží k odsávání sekretu (např. krev, pankreatická šťáva, žluč, hnis, lavážní tekutina, vzduch) z tělních dutin, orgánů, ran, operačních ran, čímž výrazně ovlivňují proces hojení. Přirozená drenáž: vzniká při spontánní perforaci abscesu, incizi nebo povolení stehu v ráně. Dochází k odsávání sekretu do absorpční vrstvy obvazu, který se podle potřeby mění. Drenáž je krátkodobá a nedostačující, protože vzniklý otvor se může slepit a uzavřít.

26


a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

matracový steh pokračující steh – nepřehazovaný pokračující steh – přehazovaný jednoduchý nepřekřížený babský námořnický jednoduchý překřížený dvojitý úvazový dvojité přetočení vlákna chirurgický

a

b

c

d

g

j

e h

f

i

Obr. 2 Druhy uzlů

Umělá drenáž: vhodná pro ložiska v hloubce a v tělních dutinách. Může mít charakter spádové, odsávací, nasávací a/nebo proplachové drenáže. Spádová (gravitační) drenáž: Odsává sekret ve směru přirozeného spádu (vlastní tíhou). Používá se při operaci žlučových cest (T-drén) a/nebo žlučníku (subhepatální drén). V dutině se do jejího nejnižšího místa zavádí gumový, plastový a/nebo silikonový drén. Drenážní hadice ústí do sběrného sáčku a/nebo do absorpční vrstvy. Odsávací drenáž: Využívá podtlak vytvořený v podtlakových lahvích a tím aktivně odsává sekrety, krev z tělních dutin. Používá se po strumektomii, mastektomii, artroskopii, torakotomii. Podtlak je tvořený odsávacím zařízením a/nebo vodní vývěvou. Odsává nepřetržitě a zabraňuje vstupu infekce do rány. Nasávací (kapilární, cigaretová) drenáž: Používá se u abscesů a u ran, které se nehojí. Odsávání sekretu je na principu kapilárního nasávání. Do rány se vkládá rukavicový a/nebo mulový drén, který odvádí sekret. Při větší viskozitě, větším množství sekretu je činnost drénu omezena.

Základy chirurgie

27

Proplachová drenáž: Používá se na odvádění sekretu z uzavřeného prostoru (např. hnisavé rány). Drén je vložen v horním a dolním pólu rány. Lavážní roztok (např. fyziologický roztok) se aplikuje horním drénem a spolu se sekretem se odvádí dolním drénem pod mírným negativním tlakem.

Drény Gumový drén: má různou délku a průsvit. Před použitím se zjišťuje průchodnost drénu proplachem sterilním roztokem. Sterilními nůžkami upraví lékař okraje, vystřihne boční otvory a zahnutým peánem drén zavede do rány. Konec fixuje nad povrchem rány zavíracím špendlíkem. Ten se potom podloží sterilním mulovým čtvercem (např. T-drén po operaci žlučových cest). Rukavicový (latexový) drén: je vyrobený z operačních rukavic (stříhá se na různě dlouhé a široké pásky). Je vhodný pro povrchové rány. Před použitím se drén opláchne sterilním fyziologickým roztokem. Mulový drén: je široký asi 1‒1,5 cm (v různých délkách, zapravené okraje), před zavedením se zvlhčuje léčivým roztokem. Lékař drén do rány zavádí rozvinutý, vnější konec drží zahnutým peánem. Syntetický drén: je vyroben z PVC, polyuretanu a silikonu. Má speciální povrchovou úpravu, která nejméně dráždí okolní tkáně. Proto tento drén může být zaveden v organizmu delší dobu (např. silikonový drén je přibližně zavedený 14 dní). Používá se na drenáž hlubokých dutin a orgánů. Subhepatální drén (drén pod hladinou): odvádí krev a sekret. Je zavedený v břišní dutině (např. po operaci žlučníku). Drén vyúsťuje do sběrného sáčku, ve kterém je 300‒500 ml vody. Sběrný sáček je umístěn pod úrovní břišní dutiny, vyměňuje se každých 24 hodin a současně se hodnotí i vyloučený sekret – barva, zápach, příměsi. T-drén: odvádí žluč. Kratší rameno drénu prochází žlučovodem do jater a k dvanáctníku. Delší rameno drénu je vyvedeno na povrch a je spojené se sběrným sáčkem. Každých 24 hod. se přesně změří množství odváděného sekretu. Drén se může uzavírat (např. 2 hod., 2 × 2 hod., 12 hod., 24 hod.), pokud se následně neobjeví komplikace, provede se kontrastní cholangiografie a drén se zruší. Bülauova drenáž: odvádí vzduch. Zavádí se u klienta se spontánním pneumotoraxem a/ nebo po torakotomii. Drén od klienta jde do sběrné nádoby pod vodní hladinu (sterilní voda; hloubka ponoru 2,5 cm a/nebo 4‒10 cm: hloubka udává negativní tlak v pleurální dutině – ponoření zabraňuje zpětnému nasávání vzduchu). Kratší ventil zajišťuje komunikaci prostoru nad hladinou v lahvi s venkovním prostředím. Hladina vody se pohybuje podle dýchání – směrem nahoru při nádechu a dolů při výdechu. Redonův drén: odvádí krev. Zavádí se do rány po operaci prsu, štítné žlázy, kloubů a po amputacích. Používají se vakuové systémy s nízkým podtlakem (7‒15 kPa) a s vysokým podtlakem (80‒90 kPa). Konec drénu je napojen buď na graduovanou láhev (při podtlaku je klobouček vtáhnutý dovnitř), a/nebo na harmonikovou láhev (podtlak se vytvoří stlačením harmoniky). Hrudníkový drenážní systém: dvojlahvový systém – sání na dvě lahve: skládá se z lahve s vodním uzávěrem a lahve na hromadění tekutin. Drenáž je podobná Bülauově drenáži s tím rozdílem, že odcházející tekutiny a/nebo vzduch zůstávají v první sběrné nádobě a nedostanou

28


klient

otevřeno do atmosféry

podle Bülaua „pod vodu“ bez sání

podtlak

klient

sání na dvě lahve

klient

podtlak

sání na tři lahve

drenáž tekutiny

jednosměrný proud

řízení podtlaku

Obr. 3 Drenáž hrudníku

se do vodního uzávěru. Trojlahvový systém – sání na tři lahve: první lahev, která je nejblíže u klienta, je na sběr sekretu. Druhá lahev je tzv. vodní ventil – rourka je ponořená 2 cm, třetí lahev je na ovládání odsávaného množství, slouží na nastavení podtlaku v systému (velikost podtlaku závisí na ponoření rourky pod hladinou, nejčastěji 20 cm). Odsávané množství závisí od hloubky, do jaké je ponořená atmosférická vývodná rourka (např. ponořením této rourky 10 cm pod hladinou odsajeme vodní sloupec vysoký 10 cm) (obr. 3). Při preventivní drenáži rány nebo břišní dutiny je drén ponechán 2–3 dny. Drenáž hrudníku po torakotomii je nutná 2–4 dny, po pneumotoraxu obvykle 7–10 dnů. Odstranění drénu se musí řídit množstvím odváděné sekrece a u hrudní drenáže rozvinutím plíce. Pokud je drén

Základy chirurgie

29

ponechaný v břišní dutině dlouhodobě, může způsobit dekubitus střevní stěny a vznik píštěle. Drény se obvykle vyvádějí zvláštní incizí mimo operační ránu, aby se nenarušovalo její hojení. Drén musí být pečlivě zajištěn proti vypadnutí a/nebo vklouznutí do rány stehem ke kůži a/nebo propíchnutím zavíracím špendlíkem. Stále více se využívá vedle klasických chirurgických drenáží zavedení speciálních drénů pod kontrolou ultrasonografie, výpočetní tomografie a pomocí endoskopu.

1.6

OBECNÉ VÝKONY PROVÁDĚNÉ V CHIRURGII

Punkce Punkce je cílené nabodnutí tělní dutiny nebo orgánu speciální punkční jehlou. Při vyšetření se odebírá vzorek tkáně, který se vkládá do speciálních nádobek a odešle se do laboratoře (např. histologické). Punktují se přirozené dutiny (např. močový měchýř, Douglasův prostor, dutina břišní, pohrudniční, mozkové komory, míšní kanál atd.), patologicky vzniklé dutiny (např. cysty, abscesy) a orgány (např. ledviny, játra, prostata, lymfatické uzliny). Punkce se provádí z důvodu diagnostického a terapeutického. K výkonům se používají buď speciální punkční jehly, nebo jehly běžného typu. Příprava klienta před samotným výkonem je velmi důležitá. Každá punkce má svoji specifickou přípravu. Diagnostická punkce: odběr tkáně nebo tekutého obsahu (krev, mozkomíšní a tkáňový mok, výpotek, hnis, vzorky živé tkáně). Odebrané vzorky se odesílají na mikroskopické, mikrobiologické, histologické, biochemické a genetické vyšetření. Terapeutická punkce: provádí se z důvodu evakuačního (odlehčení od nahromaděné tekutiny), výplachu a aplikace léčiv. Lumbální punkce: nabodnutí prostoru mezi 4. a 5. bederním obratlem (získání mozkomíšního moku z důvodu terapeutického a diagnostického). Subokcipitální punkce: nabodnutí prostoru při horním okraji trnu 2. krčního obratle (z důvodu snížení nitrolebního tlaku). Hrudní punkce: nabodnutí prostoru mezi 7. a 8. žebrem v zadní axilární čáře za hlubokého vdechu (provádí se z důvodu terapeutického – odsátí výpotku – a za účelem diagnostickým). Sternální punkce: nabodnutí hrudní kosti ve výši 2. a 3. mezižebří (odebrání kostní dřeně z diagnostických důvodů). Břišní punkce: místo vpichu je ve střední čáře 3 cm pod pupkem nebo na rozhraní vnitřní a střední třetiny čáry spojující přední trn kyčelní kosti a pupek (nejčastěji se provádí z důvodu evakuačního). Punkce močového měchýře: místo vpichu těsně nad symfýzou ve střední čáře (retence moči). Punkce kloubů: každý kloub má svůj specifický postup. Přístupová cesta má být co nejkratší, bez cév, nervů a důležitých útvarů (z důvodů terapeutických a diagnostických).

Tracheotomie Chirurgické otevření průdušnice přístupem zepředu ve výši 2. a 3. chrupavčitého prstence (umožňuje dýchání při neprůchodnosti horních cest dýchacích).

30


Koniotomie Protětí vazivové membrány hrtanu mezi štítnou a prstencovou chrupavkou. Provádí se urgentně k záchraně života dusícího se člověka.

Katetrizace močového měchýře (cévkování) Při poruchách spontánního močení.

Injekce Vpravování léčebných nebo diagnostických roztoků do tělního oběhu, dutin nebo tkání.

Infuze Infuzí rozumíme vpravení většího množství tekutin parenterální cestou (aplikace tekutiny mimo zažívací trakt) do organizmu pomocí infuzní převodové soupravy. Tekutiny se nejčastěji aplikují intravenózně, výjimečně intraarteriálně a při resuscitaci malých dětí do kostní dřeně (i. v. přístup: centrální – např. v. jugularis externa, v. subclavia (obr. P2, P3); periferní – např. v. basilica, v. cephalica, v. mediana cubiti; aplikace pomocí implantovaného katetrového systému PORTACATH „PORT“ – typ centrálního žilního katétru). Infuze aplikujeme za účelem diagnostickým a léčebným. Roztoky určené k aplikaci plynulou nebo kapací infuzí do periferní nebo centrální žíly se řadí mezi infundibilia (tab. 6). Tab. 6 Infuzní roztoky

A. Přípravky určené k úpravě vodního a minerálního hospodářství 1. Roztoky zabezpečující dodávku volné vody INFUSIO GLUKOSI 5%, 10% (G) – určené k doplnění ztrát vody v organizmu, jako nosné roztoky pro léčiva INFUSIO SORBITOLI 5%, 10% (SO) – vodné roztoky sorbitolu bez přísady elektrolytů. Sorbitol je alkoholický cukr, po i. v. podání se metabolizuje převážně v játrech na fruktózu AQUA PRO INJEKCIONE – destilovaná, bezpyrogenní sterilní voda, k přípravě infuzních směsí, infuzních roztoků z elektrolytových koncentrátů, pro přípravu injekcí, k oplachům, výplachům 2. Roztoky zabezpečující dodávku vody se sníženým obsahem elektrolytů INFUSIO F ½ – FYZIOLOGICKÝ ROZTOK (1 díl FO + 1 díl 5% glukózy) – používá se tam, kde jsou ztráty vody větší než ztráty elektrolytů INFUSIO R ½ – RINGERŮV ROZTOK (1 díl RO + 1 díl 5% glukózy) – roztok pro doplnění vody při dehydrataci 3. Roztoky zabezpečující dodávku plných elektrolytů INFUSIO NATRII CHLORATI ISOTONICA F 1/1 – základní infuzní roztok s obsahem sodíkových a chloridových iontů INFUSIO HARTMANNI H 1/1 – obsahuje NaCl, KCl, CaCl2, Na laktát INFUSIO DARROWI D 1/1 – obsahuje NaCl, KCl, Na laktát INFUSIO RINGERI R 1/1 – obsahuje NaCl, KCl, CaCl2. Pro doplnění vody a elektrolytů při dehydrataci se zvýšenými ztrátami Na, při hypovolemii z vazodilatace

Základy chirurgie

31

B. Přípravky pro energetický přísun živin 1. Dodávka cukrů G 20%, 40% (40% G je možno podat jen do centrální žíly) FRUKTÓZA 25% XYLIT 5%, 10%, 20% 2. Dodávka tuků NUTRALIPID P INTRALIPID 10%, 20% – přípravek aplikovat velmi pomalu – 20 kapek za minutu/přes transfuzní převodovou soupravu LIPOFUNDIN – vedlejší účinek při aplikaci (koloidní syndrom) – teplota, zimnice, zarudnutí v obličeji, bolesti hlavy, kostí, beder 3. Dodávka bílkovin – ve formě aminokyselin AMINOROZTOK 4%, 8%; 8% nelze podávat do periferní žíly AMINOROZTOK NEO SX 4%, 8%; 8% nelze podávat do periferní žíly NEONUTRIN C – neobsahuje cukernou složku, je možno podávat dětem i dospělým NEONUTRIN U – používá se u nedostatečnosti ledvin 4. Systém ALL IN ONE – vše v jednom – totální parenterální výživa (vaky jsou buď průmyslově vyráběné, nebo jako magistraliter pro potřebu konkrétního klienta) Obsahuje roztoky aminokyselin, glukózy, tukové emulze a mikronutriční doplňky. Vak je určen k 24hodinové aplikaci, nejlépe pomocí infuzní pumpy do zajištěné centrální žíly (např. v. jugularis)

C. Přípravky k úpravě acidobazické rovnováhy INFUSIO NATRIUM LAKTATUM NL 1/1 – slouží k úpravě metabolické acidózy (pokles pH pod 7,4) INFUSIO NATRIUM HYDROGENCARBONICUM NaHCO3 4,2%, 8,4% – slouží k úpravě metabolické alkalózy INFUSIO RINGERI 1/1 – slouží k úpravě metabolické alkalózy CHLORID AMONNÝ NH4Cl – slouží k úpravě metabolické alkalózy INFUSIO DAROWI 1/1 – slouží k úpravě hladiny kalia (+ 7,5% KCl) ARGENICUM CHLORATUM – používá se při nedostatečné detoxikaci amoniaku

D. Přípravky k doplnění cirkulujícího objemu krve Jde o koloidní roztoky s relativně vysokou molekulovou hmotností, které slouží k primární náhradě objemu tekutin – jsou často první pomocí při krevních ztrátách DEXTRAN 6% – nesmí se podávat u poruch srážlivosti RHEODEXTRAN 10% PERISTON D HAES – STERIL 10% Při podání Dextranu a Rheodextranu je nutno provést biologický pokus

32


E. Přípravky osmoticky účinné Jsou to roztoky, které po podání i. v. vyvolávají vzestup osmotického tlaku, dochází k přestupu vody z ICT do ECT a k osmotické diuréze. Podávají se u edémů a ascitů, renálního selhání, při zvýšeném nitrolebním a nitroočním tlaku, při otravách MANITOL 10%, 20% SORBITOL 40%

F. Přípravky vysoce účinné Jde o silně účinné léky – většinou anestetika, jsou označeny červenou signaturou PROCAIN 0,2% – kape pomalu 16–18 kapek za minutu (5–6 hodin). Při rychlejším podání se zvyšuje srdeční zátěž, hrozí kolaps TRIMECAIN 0,1% XYLOCAIN 0,1% THEOPHYLLIN

G. Přípravky k peritoneální dialýze MAXVEL I, II

Transfuze Transfuze je nejúčinnější metoda k akutní náhradě ztráty krve. Relativně bezpečné převody krve umožnil až objev krevních skupin Landsteinerem (objevil tři krevní skupiny) a J. Jánským (objevil čtyři krevní skupiny) začátkem 20. století. Pokusy o transfuzi krve zvířecí nebo lidské byly popisované již v 17. století. Často však končily smrtí pacienta. Základní skupiny A, B, AB Tab. 7 Krevní přípravky Název krevního přípravku

Charakteristika krevního přípravku

Plná krev

Dnes už se používá výjimečně, např. při masivních krevních ztrátách; 1 vak = 1 transfuzní jednotka = 500 ml

Erytrocytární masa (EM), také označovaná jako erytrocyty (E)

Jedná se o krev, z níž byla stažena část plazmy; hematokrit je vysoký 0,65‒0,75; 1 TU = 250‒300 ml. Přípravek je vhodný pro korekci anémie. EM není vhodná k rychlé náhradě při prudkém krvácení, protože je velmi hustá a pomalu teče.

Resuspenze (ER)

Je to EM naředěná 100 ml resuspenzního roztoku. ER nahradí jak ztracené erytrocyty a hemoglobin, tak i ztracený volum. Je nejužívanějším krevním derivátem v terapii chirurgického krvácení.

Prané erytrocyty

Erytrocyty bez tzv. buff y coatu – Ebh; používají se ke korekci anémie u klientů, kde jsou obavy z imunologické reakce na součásti plazmy.

Trombocytární nálev

Musí být vždy čerstvě připraven a podáván těsně před operací, protože transfundované destičky jsou rychle destruovány; podávají se klientům s poklesem trombocytů pod 30‒50 g/l.

Plazma

Čerstvá mražená plazma (FFP = fresh frozen plasma) je indikována především k náhradě koagulačních faktorů. Součásti plazmy: albumin: podáván jako volum expandér ke zvýšení objemu cirkulující krve; fibrinogen: používá se při krvácivých stavech se ztrátou nativního fibrinogenu; specifické globuliny: používají se v imunoterapii.

Základy chirurgie

33

a 0 byly později doplněny o Rh faktor a další skupiny a podskupiny, které vedly ke zvýšení bezpečnosti transfuze. V současné době se používá krev konzervovaná roztokem, který ji udržuje nesrážlivou a poskytuje určitou výživu krevním elementům (např. roztok ACD – acidum citricum + dextróza a/nebo roztok CPD – citrát, fosfor, dextróza) (tab. 7). Dárcovství krve: u každého dárce je vyšetřena krevní skupina, protilátky, zejména proti krví přenosným chorobám (hepatitida, AIDS). Dárce musí také splňovat daná kritéria transfuzní stanice (např. věk, hmotnost, informace o prodělaných nemocech apod.). Před vlastní transfuzí musí být proveden tzv. křížový pokus mezi krvinkami a séry dárce a příjemce, zda nedochází ke shlukování, aglutinaci. Postup provedení krevní transfuze: Kontrolujeme krevní vak. Kontrolujeme údaje na průvodce o kompatibilitě krevních skupin a negativním křížovém pokusu; čísla konzervy na průvodce a na vaku samém a datum exspirace. Po vynětí z chladničky necháme vak ležet při pokojové teplotě asi jednu hodinu. Provedeme tzv. zajišťovací zkoušku (diagnostická sada AB0). Změříme FF u klienta, včetně vyšetření moči na bílkovinu. Po napojení transfuzního setu provádíme biologickou zkoušku. U neurgentních stavů je doba aplikace 1 TU asi 1,5–2 hod., při krvácení se provádí tzv. přetlaková transfuze (na vak se použije tlaková manžeta). Krev může být také ohřívána ve speciálních průtokových ohřívačích (např. při prevenci podchlazení, ztrátě koagulačních faktorů). Po ukončení transfuze opět změříme FF a vyšetříme moč. Krevní vak s malým zbytkem krve uložíme do chladničky na 24 hodin (pro případ dalšího vyšetření při nežádoucí reakci). Potransfuzní reakce: Hemolytická reakce: je způsobena inkompatibilitou mezi krevní skupinou dárce a příjemce, nejčastěji protilátky příjemce rozpustí krvinky dárce. Jde o nejzávažnější, potenciálně smrtelnou komplikaci; při objevení příznaků musí být transfuze přerušena a je zahájena terapie na podporu krevního oběhu a diurézy. Příznaky: zimnice třesavka bolest hlavy, bolest v bederní oblasti nauzea zvracení oligurie, anurie, selhání ledvin šokový stav Pyretická reakce: nejčastější potransfuzní reakce, která se dostavuje asi za 1/2–6 hod. po aplikaci. Příčinou je obsah pyrogenů v přípravku (zplodiny metabolizmu mikroorganizmů). Za pyrogenní reakci se považuje každé potransfuzní stoupnutí tělesné teploty o 1 °C. Alergická reakce: projevuje se kopřivkou, zvracením, bronchospazmy až anafylaktickým šokem. Po přerušení transfuze se podávají antihistaminika, popřípadě kortikosteroidy.

34


Pozdní komplikace: projeví se až po několika týdnech a/nebo měsících (např. hepatitida typu B a C; HIV; virus Epsteina-Barrové, vzácněji syfilis apod.). Vzhledem k těmto možným potransfuzním komplikacím musí být každá transfuze přísně indikována (např. pokles hematokritu pod 0,30, prudká krevní ztráta nad 1500 ml), protože neexistuje zcela bezpečná transfuze. Nejmenší riziko nese autotransfuze (viz předoperační příprava).

1.7

PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA

Důsledně provedená předoperační vyšetření u klienta mohou vést k zabránění vzniku pooperačních komplikací. Operační výkony jsou rozdělené na plánované (např. odstranění žlučníkových kamenů), urgentní (např. náhlé příhody břišní) a neodkladné výkony z vitální indikace (např. rozsáhlé krvácení ohrožující život klienta).

Dlouhodobá předoperační příprava Na základě rozhodnutí chirurga k operačnímu výkonu je klient odeslán k internímu předoperačnímu vyšetření. V rámci předoperační přípravy může být klientovi doporučen odběr krve – tzv. autotransfuze. Výsledky interního vyšetření nesmí být starší 14 dnů před plánovaným operačním výkonem. Zahrnují EKG, rentgenové vyšetření srdce a plic, klinické a laboratorní vyšetření. Interní vyšetření: fyzikální vyšetření fyziologické funkce screeningové vyšetření moči: moč + močový sediment, cukr a aceton screeningové vyšetření krve: krevní obraz, základní biochemie, krevní skupina + Rh faktor, aPTT, Quickův test EKG vyšetření rentgenové vyšetření srdce a plic Základní předoperační vyšetření mohou být doplněna o další speciální vyšetření. O tom rozhodne lékař podle celkového stavu klienta. Autotransfuze je transfuze krve a krevních komponent (plazma, koncentrát krevních destiček) získaných od dárce = klienta, s určením pro něho samého. Výhodou autotransfuze je zamezení přenosu infekčních chorob, je bez rizika neshodností antigenů červených a bílých krvinek, krevních destiček a bílkovinných antigenů. Mezi dárcem a příjemcem se zamezuje riziku potransfuzní reakce. Nejsou zde rizika infekčních komplikací, které rostou s počtem podaných krví. Krev je připravena k okamžitému použití bez časové ztráty, která nastává při provádění křížové zkoušky mezi dárcem a příjemcem. Autotransfuze se doporučuje provést u klientů před vybranými chirurgickými, ortopedickými, gynekologicko–porodnickými a dalšími operačními výkony. Jedinou absolutní kontraindikací je septický stav pacienta. Odběry krve se provádějí v týdenních intervalech tak, aby poslední krev byla odebrána týden (nejpozději však 72 hodin) před plánovaným termínem operace. Intervaly odběrů lze v případě nutnosti zkrátit na 3 dny. Jednorázově se odebírá 10 % objemu krve, což činí u dospělého člověka 400–450 ml krve (podle hmotnosti klienta).

Základy chirurgie

35

Použitelnost krve je 35 dní. Krvetvorbu je třeba podpořit podáváním preparátů železa asi 2 týdny před 1. odběrem. U klienta s vysokým hematokritem může být krev odebrána až těsně před operací. Odebraný objem se nahradí infuzí krystaloidního roztoku – normovolemická hemodilatace. U operací, které jsou spojeny s velkou ztrátou krve, může být krev z operačního pole odsávána pomocí speciálního přístroje s pumpou (cell-saver) a filtry klientovi vrácena – rekuperace krve.

Krátkodobá předoperační příprava Období krátkodobé předoperační přípravy je omezeno na 24 hodin před samotným výkonem. Fyzická příprava: Výživa a tekutiny – každý klient musí být před operačním výkonem alespoň 6–8 hodin lačný. U klientů s poruchami výživy a s dehydratací se zajišťuje přívod energie a tekutin parenterální cestou. Dochází tak ke snížení rizika pooperačních komplikací. Vylučování – spontánní vyprázdnění močového měchýře těsně před operací. U náročných operací se provádí katetrizace močového měchýře. Výkon se provádí v den operace na příslušném oddělení nebo se může provést přímo na operačním sále. Vyprázdnění tlustého střeva se odvíjí od druhu operace a řídí se pokynem chirurga. Buď se provádí opakovaně očistné klyzma, nebo se podává vyprazdňovací roztok. Hygienická péče – podle zhodnocení soběstačnosti provádí klient celkovou hygienu, pozornost se věnuje stavu nehtů (odstranit lak), vlasů, používání kosmetických přípravků (odlíčený obličej) a dezinfekci pupku. Příprava operačního pole – řídí se druhem operace, pokyny operatéra a zvyklostmi oddělení (např. holení a předoperační dezinfekce operačního pole). Spánek a odpočinek – den před operací ordinuje anesteziolog sedativa a hypnotika. Nerušený spánek a odpočinek pomáhá zvládnout stres před operačním výkonem. Cennosti a protetické pomůcky – šperky, cennosti a větší obnosy peněz se proti podpisu ukládají do trezoru. Protetické pomůcky se označí jménem klienta a uschovají se. Snímatelné zubní náhrady se odstraní z dutiny ústní, označí se a uloží do sklenice s vodou. Prevence tromboembolické nemoci – přiložení bandáže (elastické obinadlo se přikládá od špiček prstů přes nárt, patu až po tříslo) a/nebo antiembolických punčoch. Anesteziologická příprava – anesteziolog přichází za klientem na oddělení, hodnotí jeho zdravotní stav a seznamuje ho s anestezií a také s rizikem, které může nastat v průběhu operace. Doplňuje anesteziologické ordinace před výkonem a rozhoduje o premedikaci u klienta. Psychická příprava – cílem psychické přípravy je minimalizace strachu a stresu z operace. Na tomto úkolu se podílejí jak lékaři, tak i sestry. Nikdy nesmíme bagatelizovat kladené otázky od klienta, které se bezprostředně týkají operačního výkonu, délky anestezie, nepříznivého výsledku operace, pooperační bolesti, imobilizace a také starosti o rodinu.

Bezprostřední předoperační příprava Bezprostřední předoperační příprava se omezuje na časový úsek těsně, tj. asi 2 hodiny před operací. Součástí je kontrola dokumentace klienta, kontrola operačního pole, přikládání bandáží na dolní končetiny, kontrola chrupu, lačnění, vyprázdnění a provedení speciálních požadavků chirurga (např. zavedení permanentního močového katétru, žaludeční sondy, venózního přístupu – o všech výkonech se provede záznam do dokumentace). Premedikace se aplikuje na zákla-

36


dě ordinace anesteziologa. Ten také rozhoduje o tom, jaké léky, v jaké formě a ve kterou dobu klient dostane (např. benzodiazepiny, analgetika, anticholinergika).

Příprava diabetika k plánovanému operačnímu výkonu Dlouhodobá i bezprostřední příprava u klienta s diabetem je dále ještě rozšířena o kontrolu v diabetologické poradně. Zde je proveden velký glykemický profil a po jeho vyhodnocení určí diabetolog např. dávky perorálních antidiabetik nebo jakým způsobem a jaké množství inzulinu si bude klient aplikovat. Diabetik musí být hospitalizován nejméně jeden den před operačním výkonem. Opakovaně se provede glykemický profil, zajistí se žilní vstup podle rozsahu operace (buď se zajistí centrální žíla, nebo periferní). I u diabetika je důležité dodržet lačnění. Z toho důvodu lékař ordinuje aplikaci infuzního roztoku glukózy a inzulinu podle aktuální hladiny glykemie. Inzulin se aplikuje subkutánně nebo se přidává do glukózy a je podán parenterální cestou. Glykemie se vyhodnotí glukometrem. V žádném případě se nepodávají per os antidiabetika (klient je krátkodobě převeden na léčbu inzulinem) a dlouhodobě působící inzuliny. V operačním programu je diabetik zařazen na první místo. V pooperačním období musíme mít na zřeteli, že diabetikům hrozí větší riziko komplikací.

Příprava klienta k urgentní (neodkladné) operaci Riziko možných komplikací v důsledku krátkého času na přípravu a nedostatku vstupních informací od klienta se zvyšuje (klient trpí bolestmi, nachází se ve stavu bezprostředního ohrožení, nejsou k dispozici všechny výsledky). Nejvíce jsou ohroženy děti a starší klienti pro možná další přidružená onemocnění. Předoperační příprava se omezuje na odběry biologického materiálu na STATIM (KO, biochemie krve a moči, krevní skupina, Rh faktor), hygiena je zaměřena pouze na odstranění hrubých nečistot, vyjmutí snímacích náhrad z dutiny ústní, koupel je kontraindikována. Je na místě úschova cenností, následuje příprava operačního pole, podmínky lačnění je vhodné konzultovat s anesteziologem, popřípadě zavést žaludeční sondu a odsát žaludeční obsah, zavést permanentní močový katétr. Očistné klyzma je kontraindikováno, je třeba zajistit žilní vstup, provést bandáže dolních končetin a aplikovat premedikaci podle ordinace anesteziologa.

1.8

POOPERAČNÍ PÉČE

Po ukončení operace zůstává klient pod intenzivním dohledem, dokud nemá stabilizovaný oběh, dostatečně spontánně nedýchá a nejsou u něho patrné obranné reflexy – schopnost kašlat a polykat. Časným operativním komplikacím je zabráněno zajištěním anesteziologické péče brzy po operaci (např. nebezpečí zapadání jazyka, přetrvávající relaxace dýchacích svalů, laryngospazmus, aspirace zvratků). Po dlouhotrvajících a obtížných chirurgických výkonech jsou klienti převezeni z operačního sálu na jednotky intenzivní péče nebo na ARO, pokud je nutné po operaci pokračovat v umělé plicní ventilaci. K zajištění bezprostředního pooperačního období jsou zřizovány pooperační – reanimační pokoje (reanimace – resuscitace – je označení pro soubor opatření zaměřených na udržení a obnovení základních životních funkcí klienta), můžeme se setkat i s označením dospávací pokoje, které jsou součástí operačního traktu. Do klientova chorobopisu po operaci provede operatér zápis, který se týká příslušné ordinace léků, infuzních roztoků, transfuzí, pokynů ohledně polohy klienta, převazů operační rány, odstranění drénů apod.

Základy chirurgie

37

Klient je převezen z operačního sálu již extubován a při vědomí (reaguje na oslovení). Důležité je sledování pravidelného dýchání. Klient zaujímá polohu na zádech. Při každé jiné poloze po operaci se musí u klienta dbát na dobré rozpětí plic, na pravidelné změny poloh, které zabraňují vytvoření plicních komplikací, dekubitů a pooperačních flebotrombóz.

Členění základních úkolů pooperační péče Sledování fyziologických funkcí Sledování vědomí, tepu, dechu, tělesné teploty a krevního tlaku se provádí v pravidelných intervalech (první hodinu měříme co 15 minut, další hodinu co 30 minut a následně do 24 hodin každou hodinu), podle stavu klienta a závažnosti provedené operace. Všechny údaje se zaznamenávají do příslušné dokumentace (akutní karta). Lehké výkyvy fyziologických funkcí jsou u klientů v prvních pooperačních dnech častými jevy. Nejčastější příčinou těchto jevů je zatížení organizmu narkózou, ztrátou krve při operaci apod. Zvláštní sledování Je doplněno kontrolou operační rány (krvácení, bolest, drenáže, barva kůže a sliznic), diurézy a invazivních vstupů (tab. 8). Tab. 8 Klasifikace tíže flebitidy dle Maddona Stupeň

Reakce

0

není bolest ani reakce v okolí

I.

pouze bolest, není reakce v okolí

II.

bolest a zarudnutí

III.

bolest, zarudnutí, otok nebo bolestivý pruh v průběhu žíly

IV.

hnis, otok, zarudnutí a bolestivý pruh v průběhu žíly

Bolest (dolor) a porucha spánku Bolest v operační ráně je častým projevem, který se dostavuje po vymizení anestetika. Pokud se jedná o nekomplikovaný průběh hojení operační rány, bolest po jednom až dvou dnech vymizí (hojení rány per primam). Přetrvávající intenzivní bolest charakterizuje akutní zánět, rané krvácení, rozestup rány a píštěle (hojení rány per sekundam). Nikdy bolest u klienta nepodceňujeme. Mezi hodnotící metody intenzity bolesti patří nejčastěji verbální škály (klient vyjadřuje pocit bolesti číslem na stupnici stanovené od 1 do 10, slovně od slabé po nesnesitelnou nebo oběma způsoby), neverbální škály (paralingvistické projevy: pláč, bolest, vzdechy, sykání, naříkání apod., mimika: grimasy, pohyby končetin: ucuknutí), vizuální škály (úsečky, na nichž klient umístí intenzitu bolesti), dotazníky. Bolest u klienta sledujeme současně s fyziologickými funkcemi. O výskytu bolesti informujeme lékaře. Lékař ordinuje analgetika; analgetika opiátového typu (aplikují se až po úplném odeznění anestetika) a hypnotika, pokud se dostaví i poruchy spánku. Všechny tyto faktory mohou ovlivňovat rekonvalescenci klienta.

38


Zvláštní péče o dutinu ústní Hlavním důvodem, proč je zvláštní péče zaměřena na dutinu ústní, je omezení příjmu tekutin jak před operací, tak po určitou dobu po operaci. Dochází k osychání jazyka a sliznice dutiny ústní a tím k nepříjemnému zápachu. K tomuto stavu se ještě může přidružit pooperační nauzea a zvracení. Dutinu ústní pravidelně ošetřujeme a podle stavu klienta motivujeme k čištění zubů a vyplachování úst několikrát denně. Hygiena dutiny ústní je doplněna celkovou hygienou. Nauzea a zvracení Jako následek premedikace, anestezie a podávání analgetik se může v prvním pooperačním dnu u klienta objevit nauzea a zvracení. Zvratky mohou způsobit aspiraci hlavně u klienta, který se ještě úplně neprobudil z narkózy. Zvratky odsáváme katétrem z dutiny ústní a klienta polohujeme na bok jako prevenci aspirace. Parenterální cestou se aplikují léky, které tlumí nauzeu a zvracení. Pokud se objeví zvracení později, může být nejčastější příčinou atonie hladkého svalstva v gastrointestinálním traktu, nebo se jedná o poruchu elektrolytové rovnováhy. Vyprazdňování moči Před některými z operačních výkonů se klientům zavádí permanentní močový katétr. Po operaci se buď zruší, nebo se ponechá zavedený i nadále (např. u adenomu prostaty). Nevymočí-li se klient po operaci do 6–8 hodin spontánně, provedeme katetrizaci močového měchýře. Odchod stolice a plynů Zástava plynů a stolice patří k přechodným pooperačním stavům. Příčinou je dočasné zastavení střevní peristaltiky, které se projevuje plynatostí (meteorizmem). Mezi příznaky meteorizmu patří vzedmutí břicha, nevolnost, bolest břicha až kolikovitého charakteru. Obtíže vycházející z meteorizmu můžeme zmenšit zavedením rektální rourky do konečníku. Dojde k vyřazení rektálního sfinkteru z činnosti a plyny mohou volně odcházet (rektální rourku necháme zavedenou nejvíce 20 minut). Meteorizmus můžeme dobře ovlivnit i změnou polohy klienta, posazováním a včasnou mobilizací klienta. K podpoření střevní peristaltiky se aplikují léky. Vodní a elektrolytové hospodářství Z důvodu ztráty tělesných tekutin způsobené krvácením při operačním výkonu dochází ke změnám ve vodním a elektrolytovém hospodářství. Proto je důležité sledování příjmu a výdeje tekutin. Po chirurgických výkonech na zažívacím traktu se v prvních pooperačních dnech perorální příjem tekutin nahrazuje parenterálním podáním náhradních roztoků. K infuzní terapii se přistupuje i při velkém zvracení a dalších pooperačních komplikacích. Prevence proleženin Velký význam v prevenci dekubitů mají časté změny polohy klienta, pečlivě upravená lůžka a péče o predilekční místa. Predilekčními místy označujeme místa, která jsou vystavena nadměrnému tlaku. Na tato místa se musíme zaměřit a správně je ošetřit. Prevence tromboembolické nemoci V pooperačním období je nutné se věnovat vzniku tromboembolické nemoci. Tato péče je zaměřena na rizikové skupiny klientů – obézní, klienty s kardiovaskulárními nemocemi, klienty

Základy chirurgie

39

s tromboembolickou anamnézou. Na prevenci tromboembolické nemoci se zaměřujeme již před operačním výkonem. Přikládají se elastické bandáže na dolní končetiny, omezuje se aplikace venózních injekcí, infuzí a podávají se antikoagulancia. Po operaci začíná včasná mobilizace klienta masáží dolních končetin, dechovou gymnastikou a pasivním cvičením na lůžku. U rizikových skupin klientů jsou i nadále po operaci ponechány elastické bandáže na dolních končetinách a pokračuje se v aplikaci antikoagulancií.

1.9

POOPERAČNÍ KOMPLIKACE

Ovlivňují normální pooperační průběh a vznikají v souvislosti s anestezií a/nebo s operačním výkonem.

Pooperační nemoc Chirurgický výkon působí ve tkáních v operačním poli poškození buněk, přerušení cév a nervů. Rozsah, doba trvání i místo a šetrnost operačního výkonu, množství krevních ztrát, současný výskyt přidružených onemocnění i individuální vnímavost a/nebo odolnost organizmu rozhodují o závažnosti a průběhu pooperační nemoci. Symptomatologie: překrvení leukocytóza transsudace lymfy a edém v oblasti operační rány tělesná a duševní skleslost nespavost nechutenství, žízeň bolest tachypnoe tachykardie hypotenze zvracení zástava odchodu plynů a stolice retence moči oligurie Terapie Infuzní terapie – doplnění vodního a elektrolytového hospodářství, energetické roztoky + vitaminy, doplnění krevních ztrát.

Pooperační komplikace respirační Laryngotracheitida Podráždění sliznice hrtanu a průdušnice endotracheální kanylou použitou k intubaci (častěji po opakovaných pokusech při obtížné intubaci).

40


Symptomatologie: zastření hlasu až afonie pálení, škrábání, bolest krku při dýchání, polykání a kašli (laryngoskopicky patrný edém a překrvení sliznice) Terapie Priessnitzovy obklady na krk, inhalace, kortikoidy u těžšího průběhu. Atelektáza Nevzdušnost určitého okrsku plicní tkáně (segmentu, laloku) při obstrukci bronchu spazmem nebo častěji obsahem. Etiologie Hromadění bronchiálního sekretu, zateklé krve, méně často aspirací žaludečního obsahu. Symptomatologie: nevzdušné ložisko na skiagramu plic tachykardie dušnost cyanóza vykašlávání sputa subfebrilie Terapie: podle rozsahu atelektázy – menší ložiska: dechová gymnastika, pravidelné odkašlávání (u klientů při vědomí), v ostatních případech se provádí cílené odsátí z průdušnice či bronchů laryngoskopem nebo bronchoskopem těžké případy – tracheostomie kyslíková terapie + ATB Aspirace Vniknutí pevných nebo tekutých látek do dýchacích cest. Etiologie Při zvracení, na začátku nebo při skončení anestezie, při poruchách vědomí (např. u klientů s přeplněným žaludkem). Komplikacím předcházíme odsátím žaludečního obsahu nazogastrickou sondou. K aspiraci pak dochází vdechnutím obsahu, který se nachází v nosohltanu. Symptomatologie Akutní dechová nedostatečnost, později může dojít k chemické tracheobronchitidě, která může přejít v bronchopneumonii i se vznikem plicních abscesů. Terapie: odsátí obsahu z dýchacích cest (např. kanylou pro intubaci)

Základy chirurgie

41

výplach dýchacích cest s následným odsátím ATB + řízená ventilace Prevence vzniku aspirace: odsát žaludeční obsah před operací, sledovat klienta při probouzení z narkózy a při náznacích zvracení zajistit polohu hlavy (na stranu). Tato komplikace vykazuje vysokou mortalitu. Plicní edém Je charakterizován přítomností tekutiny v plicních sklípcích. Etiologie Přetlak v plicních žilách při selhávání levého srdce, předávkování tekutin při nekontrolované infuzní terapii, zvýšená propustnost plicních kapilár při různých alergických stavech a příhodách, při renální insuficienci. Symptomatologie: dušnost vykašlávání zpěněného růžového sputa zostřené dýchání s hrubými tracheálními chropy a pískoty cyanóza tachypnoe tachykardie Terapie: diuretika kardiotonika kyslík (nejlépe přetlakem při řízeném dýchání) Preventivně sledovat množství infuzních roztoků a celkovou tekutinovou bilanci. Měřit CVT. Apnoe Zástava dýchání může nastat v době odeznívání anestezie, obvykle do 2 hodin po operaci, při přetrvání účinku myorelaxačních látek. Šoková plíce Je charakterizována respirační insuficiencí, rozvíjející se již v časných fázích šoku. Vysoká mortalita. Nejčastěji se vyskytuje při traumatickém a hemoragickém šoku (velké krevní ztráty), po rozsáhlých chirurgických výkonech, po výkonech v mimotělním oběhu, při septických stavech. Záněty plic Většinou se vyskytují sekundárně, vyvíjejí se jako bronchopneumonie v ložisku atelektázy nebo málo ventilovaného plicního laloku nebo křídla. Bronchopneumonie je nejčastější pooperační respirační komplikací.

42


Etiologie Chronické záněty dýchacích cest, možné zavlečení infekce do dýchacích cest při neseptickém zacházení s intubačními a odsávacími pomůckami. Symptomatologie: subfebrilie kašel s expektorací (komplikace může být zastřena příznaky pooperační nemoci) Terapie: ATB cíleně podle bakteriologického vyšetření sputa inhalace dechová gymnastika, denně vyšetřovat plíce poslechem

Pooperační komplikace kardiální Zdravé srdce se většinou se zátěží operačního výkonu a anestezie vyrovnává. Výjimkou mohou být operace s velkými krevními ztrátami, které nejsou dostatečně hrazeny. Pokles TK, zejména trvající déle, a porucha v přívodu kyslíku v průběhu anestezie přispívá k výskytu srdečních komplikací. Tyto komplikace více ohrožují klienty, u kterých jsou již před výkonem zjištěny poruchy funkce srdečně–cévního oběhu (stav po IM, ICHS, arytmie, arteriální hypertenze). Proto je před operací důležitá kardiologická příprava. Volba druhu anestezie i způsobu operace má odpovídat zvýšeným nárokům poškozeného myokardu. Etiologie Selhání levého srdce – přechodná ischemie při poklesu TK, při nedostatečné ventilaci; selhání pravého srdce – plicní hypertenze, plicní embolie, přetížení oběhu nadměrným přívodem tekutin. Symptomatologie: dušnost tachykardie hypotenze poruchy rytmu bolest na hrudníku Terapie: nepřetržité monitorování fyziologických funkcí kardiotonika antiarytmika diuretika

Pooperační komplikace tromboembolické Tromboflebitida Jedná se o zánět žilní stěny s poškozením endotelu a tvorbu trombu, který obvykle pevně adoruje ke stěně žíly. Stěna žíly může být poškozena vlivy infekčními, toxickými a alergickými.

Základy chirurgie

43

Symptomatologie Většinou viditelné zarudlé, teplé a bolestivé zduření na dolních končetinách v průběhu velké safény. Terapie: ATB znehybnění končetiny ve zvýšené poloze lokálně studené obklady protizánětlivé masti Při hnisavé tromboflebitidě se provádí incize, drenáž + ATB. Tromboflebitida povrchových žil Je častou komplikací způsobenou mechanickými vlivy (např. periferní žilní katétry) při dlouhodobě zavedené infuzní terapii. Symptomatologie: bolestivá a zarudlá infiltrace podél povrchové žíly subfebrilie Terapie: ukončit infuzní terapii do postižené žíly lokálně Priessnitzovy a/nebo alkoholové obklady aplikace mastí s heparoidem Flebotrombóza Postihuje hluboké žíly dolní končetiny nebo žíly pánevní. Trombus se tvoří v žíle bez zánětlivé reakce a jen jeho malá část lne ke stěně žíly. Jeho volná část bývá proto častěji příčinou velkých plicních embolií. Začíná obvykle v žilách plosky nohy nebo v žilách lýtkových svalů, z nichž se rozšíří do hlubokých žil bérce a stehna, dále až do žil iliackých. Symptomatologie: edém celé dolní končetiny bolest s omezenou aktivní hybností kůže je napjatá, bledá, lesklá z prosáknutí tachykardie subfebrilie namodralá až mramorovaná končetina, má oslabenou nebo úplně vymizelou tepennou pulzaci a poruchu senzitivní a motorické inervace různého stupně, často úplnou ztrátu čití a hybnosti Terapie Aplikace heparinu po 4–6 hod. v dávkách 5000 až 10 000 j., nebo v kontinuální infuzi rychlostí asi 1000 j/hod. (asi 10 dnů). Poté se přechází na antikoagulancia při trvalé kontrole koagulač-

44


ních testů, ATB, klid na lůžku se zvýšenou končetinou, obklady. Po ústupu celkových příznaků a zmenšení otoku se přikládá elastická komprese, klient se mobilizuje. Chirurgické odstranění trombu – trombektomie (u trombózy velkých žilních kmenů). Prevence Nácvik dechového cvičení, cvičení končetinami, úprava poruch kardiovaskulárních chorob a vyrovnání elektrolytové a vodní bilance, aplikace malých dávek heparinu, časná mobilizace po operaci, bandáže dolních končetin. Embolie plicnice Jedna z nejzávažnějších pooperačních komplikací. Dojde k uvolnění trombu, většinou z periferní žíly, a jeho zanesení do pravého srdce a do plicní tepny. Vmetek (embolus) vytvoří mechanickou překážku v malém oběhu. Etiologie Vyvolávajícím momentem může být náhlá změna polohy, tlak na stolici nebo zakašlání apod. Symptomatologie Jsou dány rozsahem obstrukce plicního řečiště: u nevelkých vmetků – lehký průběh, hemoptoe, bolest masivní embolizace – klinický obraz: forma synkopální: okamžitá smrt forma úzkostná: náhlá bolest na hrudníku, dušnost, povrchní dýchání, bledost, pocit úzkosti a strachu ze smrti, smrt během několika minut forma kardiálního selhávání: tachykardie, hypotenze, klient může přežít hodiny i dny forma dechové nedostatečnosti: akutní cor pulmonale, dušnost, tachykardie, bolest na hrudníku, smrt během několika hodin Ostatní formy plicní embolie je obtížné jen z fyzikálního vyšetření odlišit od akutního IM, ruptury aneuryzmatu a jiných akutních plicních komplikací. Prognóza plicní embolizace je vždy velmi vážná. Terapie: tlumit bolest a neklid aplikací morfia oxygenoterapie kardiotonika intubace kardiopulmonální resuscitace aplikace streptokinázy katetrizační cévkou zavedenou do embolu Prevence Viz pravidla prevence flebotrombózy. Vzduchová (plynová) embolie Při vzduchové embolii se vzduch nebo jiný plyn dostává do žilního oběhu.

Základy chirurgie

45

Faktory ovlivňující vznik embolií: nízký žilní tlak daný jednak polohou těla, jednak hypovolemií nekolabující žíly (např. žilní splavy) injekce plynu do žíly (např. při přetlakovém podávání infuze, transfuze) Záleží na množství a rychlosti vniknutí vzduchu do žil (20 ml se snáší bez poruchy). Pravé srdce Vzduch se může dostat do pravého srdce při operacích krku, na paži, hlavě, stěně hrudní apod. Symptomatologie: dušnost cyanóza tachykardie pískání na prsou úzkost s následnou zástavou srdeční činnosti Levé srdce Vzduch se může dostat do levého srdce při poranění plicních žil při operaci. Symptomatologie: bolest na prsou pocit úzkosti závratě hučení v uších poruchy vidění křeče ochrnutí Terapie: Klienta uložit na levý bok, aby se vzduch hromadil v pravé předsíni, aspirovat punkcí nebo cévkou zavedenou do srdce. Dále terapie podle rozvíjející se symptomatologie s resuscitací dýchání a srdeční činnosti. Tuková embolie Vzniká zanesením vmetku z tukové tkáně do plicního a velkého oběhu, ke kterému dojde uvolněním při frakturách dlouhých kostí, ortopedických operacích, liposukcích a jiných výkonech.

Poruchy hemostázy Koagulopatické krvácení Masivní parenchymové krvácení spojené s poruchou rovnováhy koagulačního, antikoagulačního a fibrinolytického systému.

46


Krvácení z předoperační poruchy koagulace Jedná se jak o poruchy vrozené (např. hemofilie, trombocytopenie), tak o poruchy získané (např. trombocytopenie při hypersplenizmu, hypoprotrombinemie při onemocnění jater, avitaminózy, anafylaktické a alergické reakce). Klienti, kteří před operací dlouhodobě dostávají antikoagulancia, jsou při náhlém vysazení terapie ve větší míře ohroženi tromboembolickými komplikacemi. Proto musí být tento klient k operaci vhodně připraven (koagulační vyšetření, připravené krevní deriváty). Transfuzní koagulopatie Transfuze konzervované krve narušuje koagulační systém jednak uvolněním tromboplastických látek (aktivita trombocytů v konzervované krvi se začíná snižovat již za 3 hodiny po odběru a zcela vymizí během 2–3 dnů). Dojde i ke snížení dalších enzymatických faktorů. Srážlivost může také ovlivnit přítomnost většího množství citrátu obsaženého ve vaku jako protisrážlivý prostředek a také vysoké dávky dextranu užitého jako náhrada krve. Pokud se u klienta podává větší množství konzervované krve, může být více ohrožen projevy koagulopatie. Terapie Aplikace čerstvé krve nebo mražené plazmy. Těžké poruchy mohou končit smrtelně. Diseminovaná intravaskulární koagulace – DIC Závažná porucha hemostázy, při které jsou postiženy všechny její složky. Etiologie Potransfuzní hemolytické reakce, šokové stavy při sepsi a po popáleninách, po užití extrakorporálního oběhu, při nichž se uplatní tyto mechanizmy: masivní uvolnění tromboplastických látek (velká traumata, operace) poškození mikrocirkulace (šokové stavy) shlukování (agregace) trombocytů působením biologicky aktivních látek generalizované poškození endotelu cév při sepsi a různých onemocněních kapilár Porucha probíhá ve třech stadiích: 1. hyperkoagulace 2. hypokoagulace 3. fibrolýza Symptomatologie: hematurie hemoptoe nervové a psychické poruchy nedostatečnost nadledvin krvácení do GIT

Základy chirurgie

47

Terapie Hemokoagulační vyšetření pomáhají určit, o které stadium DIC jde, a zaměří cíleně terapii. Terapie je náročná a složitá – nejdříve je nutné vyloučit příčinu koagulopatie, odstranit metabolické poruchy (acidózu, hypoxii), anémii. I. stadium – heparin, Reodextran II. stadium – fibrinogen, popř. inhibitory fibrinolýzy – AEC (kyselina epsilonaminokapronová) a PAMBA (kyselina paraaminometylbenzoová), čerstvá krev, destičkové koncentráty, mražená plazma Anémie z náhlé krevní ztráty Krvácení při operaci je doplňováno náhradními roztoky. To vede ke zředění krve (hemodiluci), a nedojde-li k úhradě úbytku krve podáním krevní transfuze, může se v dalších dnech objevit obraz sekundární anémie. Sekundární anémie – ↓ hematokritu, ↑ leukocytů a trombocytů. Symptomatologie: bledost spojivek celková bledost dušnost hypoxie Terapie při ↓ hematokritu: podání krve a erytrocytární masy preparáty železa

Teplota po operaci Zátěž operačního výkonu a anestezie navodí zvýšený tonus sympatiku v časném pooperačním období. Projevem je subfebrilie, tachykardie, pooperační paréza trávicího ústrojí a močového měchýře. Za 3–4 dny se tyto funkce vrací k normě. Přetrvává u některých onemocnění: u zhoubných onemocnění při polékové alergii při poruchách žláz s vnitřní sekrecí (hypertyreóza) po operaci mozkových nádorů (traumatech mozku), tzv. centrální teplota Častější výskyt: ↑TT nad 38 °C (febris) – infekční komplikace: absces, flegmóna rány 2.–3. den – ↑TT u plicních komplikací 3.–4. den – infekce močových cest, tromboflebitida 5.–6. den – infekce rány Trvající teploty nebo jejich vzestup vyžadují pečlivé vyšetření klienta.

48


Terapie Podle vyvolávající příčiny.

Alergické komplikace Více než 10 % hospitalizovaných klientů trpí různými formami alergií. Alergická reakce má základ v reakci antigen–antilátka a v uplatnění aktivních polypeptidů. Etiologie Medikamenty aplikované k premedikaci, transfuzní přípravky, ATB, analgetika (po celkové anestezii může být alergická reakce oslabena). Symptomatologie: dermatitidy – zarudnutí, zduření a zvýšená teplota kůže lokálně (v místě styku s alergenem: jód, náplast), celkově (kopřivkový enantém) Quinckeho edém – rychlý nástup, zduření kůže a sliznice, ohraničený na některou část těla (nebezpečná lokalizace v hrtanu) sérové nemoci – projeví se bronchoastmatickým stavem, intravaskulární hemolýzou a koagulopatickým akutním krvácením, ledvinovým a jaterním selháním anafylaktický šok – poruchy oběhu Terapie: výskyt lokálně – antihistaminika, tekutý pudr na enantém výskyt celkově – kortikoidy, popř. tracheotomie

Poruchy funkce močového systému Retence moči Etiologie Vzestup tonu sympatiku při a po operaci, operační trauma v blízkosti močového měchýře (např. operace konečníku, gynekologické výkony), snížená senzibilita stěny močového měchýře vlivem přetrvávajícího účinku anestetik a podaných analgetik, poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu, psychické zábrany, zbytnění prostaty. Symptomatologie: paradoxní ischurie bolestivý tlak a nucení na moč Terapie Pokud to zdravotní stav dovolí, mobilizujeme klienta – klient vstane nebo se posadí a vymočí se spontánně, aplikace teplých obkladů nad stydkou sponu, puštění vody z vodovodního kohoutku, léky per os, jednorázová katetrizace močového měchýře. Klient by se měl vymočit do 8 hodin po operačním zákroku.

Základy chirurgie

49

Poruchy funkce ledvin Operační výkon může mít vliv na poruchu funkce ledvin účinkem operačního traumatu, aplikací krevních derivátů, náhradních roztoků i působením anestezie. Etiologie: prerenerální – ↓ objemu krve, ↓ průtoku krve ledvinami při poklesu TK, uzávěr ledvinných cév trombózou nebo embolií renální – toxické poškození ledvinného parenchymu, hypoxie, při hemolýze krve a při chronických a akutních zánětech ledvin postrenální – trauma, konkrement v močovodu, atrofie prostaty Symptomatologie: hyperhydratace zadržování kalia vznik metabolické acidózy Terapie: úprava příjmu tekutin podle ztrát stimulace diurézy (Furosemid) ↓ hladiny kalia a acidózy (zavedení nazogastrické sondy, vyvolání průjmu, aplikace hydrogenkarbonátu) ↓ hyperazotemie pomocí krevní dialýzy (umělá ledvina) Záněty močových cest Nejčastěji v souvislosti s katetrizací močového měchýře po operaci (např. cystitis acuta, pyelitis acuta, katétrová horečka). Cystitis acuta Etiologie Zanesením infekce nebo vzplanutím latentní infekce přítomné v organizmu (např. E. coli a enterokoky). Symptomatologie: časté nucení na močení (polakisurie) bolestivé močení (dysurie) subfebrilie leukocytóza pyurie v močovém sedimentu Terapie: sulfonamidy ATB spazmolytika

50


Pyelitis acuta (cystopyelitis acuta) Etiologie Ascendentní infekce ledvinné pánvičky. Obvykle vzniká vzestupnou infekcí z močového měchýře. Symptomatologie: bolest v bederní krajině subfebrilie leukocytóza Terapie: ATB. Katétrová horečka Vzniká při manipulaci s katétrem v močové trubici během zavádění, také při jeho výměně nebo odstraňování. Může jít o proniknutí dosud latentní infekce z močové trubice do krevního oběhu nebo o přímé zanesení infekce katétrem. Symptomatologie Vysoká teplota (febris), jiné příznaky nejsou. Terapie: ATB.

Poruchy funkce jater V průběhu operačního výkonu se uplatňuje řada patologických faktorů, které mohou narušit funkci zdravých, a tím více patologických jater. Patologické faktory: snížení průtoku krve převody většího množství konzervované krve mechanické poškození jater účinek anestetik Symptomatologie: ikterus hemolýza krve ↓ fibrinogenu a trombocytů, leukocytóza neuropsychické poruchy – zmatenost, záchvaty křečí vystupňovaným obrazem je jaterní kóma, které může ve 2–3 dnech skončit smrtelně Terapie: normalizace vodní, elektrolytové a acidobazické rovnováhy

Základy chirurgie

51

různé metody oxygenoterapie výplachy střeva klyzmaty aplikace enterálně nevstřebatelných antibiotik bezbílkovinová a beztuková dieta profylaxe možného krvácení do GIT Jaterní absces Důsledek septických procesů v dutině břišní. Symptomatologie: vysoká TT anémie leukocytóza paréza pravé bránice Diagnózu upřesní ultrasonografie a CT. Terapie Chirurgická – evakuace hnisavého ložiska cílenou punkcí, incizí a drenáží. Prevence Chránit játra před hypoxií v průběhu narkózy, neaplikovat hepatotoxické látky (anestetika) a léky (např. ATB).

Poruchy funkce trávicího ústrojí Prudké ochrnutí žaludku Akutní dilatace žaludku (atonie či ektázie žaludku) – paralytická neprůchodnost horního oddílu trávicí trubice, při které dochází ke značnému roztažení a přeplnění žaludku a zpravidla i dvanáctníku při otevřeném a ochrnutém pyloru. Symptomatologie: celková nevolnost, tlak v nadbřišku, nauzea, zástava plynů a posléze opakované zvracení velkého množství obsahu ↓ množství moči žízeň neklid tachykardie Terapie Dekomprese žaludku odsátím jeho obsahu nazogastrickou sondou, doplnit ztrátu tekutin a iontů parenterálně, podpořit funkci žaludku (Syntostigmin), výplachy žaludku (vlažný fyziologický roztok nebo bujon).

52


Stresové eroze a vředy Nejčastěji se vyskytují v žaludku, méně často v duodenu, vzácně v jícnu nebo tenkém střevě. Bývají vícečetné a jsou vždy omezeny jen na sliznici. Vznikají častěji při ↑ acidity, při dlouhodobém zavedení sondy do trávicí trubice. Stresové eroze a vředy jsou v pooperačním období nebezpečné především pro krvácení. Terapie Antacida, H2 blokátory. Ileus Zástava střevní peristaltiky je průvodním jevem každé laparotomie, ale může provázet i ostatní větší operační výkony. Zástava peristaltiky vede k hromadění plynného i tekutého obsahu s příznaky meteorizmu a vzedmutím břicha. Vytlačením bránice zvětšeným obsahem břicha může dojít i k poruchám dýchání (povrchní a zrychlené), popř. i činnosti srdeční (tachykardie). Návratem střevní peristaltiky, obvykle v průběhu prvních tří dnů po operaci, se stav upraví (odejdou plyny a stolice). Pokud nedojde k návratu normální funkce střev nebo se zástava peristaltiky dostaví znovu, když už po operaci byla obnovena, mluvíme o ileózním stavu. Paralytický ileus Může komplikovat kterýkoli operační výkon, včetně operací, které se netýkaly orgánů dutiny břišní. Etiologie Porucha rovnováhy mezi aktivitou sympatiku a parasympatiku (motorickou) ve smyslu potlačení parasympatiku. Symptomatologie: pooperační střevní parézy s tlakem v břiše obtížné dýchání pocit plnosti žaludku, říhání, později zvracení, nebolestivé, zvětšené břicho s vysokým bubínkovým poklepem, dehydratace, rozvrat vnitřního prostředí, oligurie až anurie Na prostém snímku břicha vestoje jsou vidět hydroaerické fenomény (hladinky), zejména na tenkém střevě. Terapie Millerova-Abbotova sonda (nutné vyprázdnění střevního obsahu, sonda zavedena až do duodena), doplnění tekutin a minerálů, podpora střevní činnosti (Syntostigmin), Priessnitzovy obklady.

Základy chirurgie

53

Mechanický ileus Etiologie Mechanická překážka – nejčastěji způsobená srůsty střevních kliček mezi sebou, s omentem, s nástěnnou pobřišnicí nebo jiným břišním orgánem. Symptomatologie Intervalová bolest v podobě křečí, usilovná peristaltika nad místem střevní překážky. Strangulace mezenteria Etiologie Uskřinutí střevní kličky pruhem srůstu. Bouřlivý průběh s intenzivní bolestí a s celkovými známkami šoku. Terapie Úprava vodního a minerálního rozvratu, operační odstranění překážky, při příznacích strangulace je indikace k operaci urgentní. Zánět příušní žlázy Častěji u klientů vyššího věku, se špatným stavem výživy a při celkově těžkých stavech (např. sepse nebo uremie). Etiologie Zanesení infekce do vývodů příušních žláz (nedostatečná ústní hygiena, dehydratace se sníženým vylučováním slin). Symptomatologie: bolestivé zduření v oblasti příušní žlázy (většinou jednostranně) subfebrilie ztížené otevírání úst Komplikací může být vytvoření hnisavého ložiska ve žláze. Může dojít k perforaci a provalení hnisu do zvukovodu, k nekrotickému poškození lícního nervu, k flegmónám krku, k meningitidě a sepsi. Terapie: konzervativně – ATB, lokálně Priessnitzovy obklady chirurgicky – incize abscesu Prevence U ohrožených klientů dobré zavodnění organizmu, zvýšení salivace a péče o dutinu ústní.

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

OŠETŘOVATELSTVÍ V CHIRURGII I Vedoucí autorského kolektivu: Mgr. Lenka Slezáková, Ph.D

Recommend Documents