Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů Lucie Habadová, Miriam Brochová B.Braun Avitum, DS Homolka, Praha 5 3.prosince 2009
PROČ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE? • povinnost vést zdravotnickou dokumentaci ukládá zákon č. 20/1966 sb. o péči a zdraví lidu • vyhláška 385/2006: • „záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu“ umožňuje kontinuitu péče = informovanost celého týmu DS o ošetřovatelské péče u pacienta poskytuje naši právní ochranu = dokumentuje správný postup
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 2
PROČ SE NEBÁT OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE? STRACH JE POUZE Z DŮVODU NEZNALOSTI
ZBYTEČNÁ NERVOZITA A ODMÍTÁNÍ OŠETŘOVATELSKÉ DOKUMENTACE • • • • • • • • •
DOKUMENTUJEME jen to co běžně děláme získáváme informace o pacientovi z ošetřovatelského hlediska doporučujeme vhodnou ošetřovatelskou péči zvyšujeme kvalitu poskytované péče vedeme systematicky a kontinuálně záznamy o poskytované ošetřovatelské péči zajišťujeme písemnou komunikaci mezi ostatními členy týmu poskytujeme data pro další vzdělávání a výzkum ošetřovatelská dokumentace vyhovuje zákonům, vyhláškám a směrnicím poskytuje právní ochranu sestry
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 3
OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE NA NAŠEM STŘEDISKU • pro záznam ošetřovatelské dokumentace používáme program Nefris • dlouhodobá péče – ošetřovatelský protokol • fyzický posudek • psychický posudek • sociální posudek • abstrahuje do sebe záznamy o jednotlivých ošetřeních (řešené diagnózy z jednotlivých dialyzačních ošetřeních) • výtisk slouží i jako ošetřovatelská propouštěcí zpráva • péče vztahující se k jednotlivému ošetření – sekce v dialyzačním protokolu • využití číselníku ošetřovatelských diagnóz (nyní číselník vycházející z SK vyhlášky, připravujeme implemantaci systému NANDA II.) • nevyřešené diagnózy se automaticky přenášejí do dalších protokolů
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 4
OŠETŘOVATELSKÝ PROTOKOL – TVORBA FYZICKÝ POSUDEK
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 5
PSYCHICKÝ POSUDEK
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 6
SOCIÁLNÍ POSUDEK
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 7
ZÁVĚR OŠETŘOVATELSKÉHO PROTOKOLU
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 8
OŠETŘOVATELSKÝ PROTOKOL – výsledný dokument
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 9
POUŽITÍ ČÍSELNÍKU OŠETŘOVATELSKÝCH DIAGNÓZ • vytvořené v dialyzačním protokolu – okamžité komplikace • vytvořené v ošetřovatelském protokolu – dlouhodobé komplikace
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 10
FREKVENCE ZÁZNAMŮ DO OŠETŘOVATELSKÉHO PROTOKOLU • ošetřovatelský protokol zakládáme nový jednou za tři měsíce • ošetřovatelský plán zaznamenáváme do závěru a to každý měsíc, nebo dle vzniklé potřeby pacienta dříve • provádí vždy primární sestra
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 11
ZÁVĚR • • • • •
do budoucna se v Nefrisu připravuje nový číselník diagnóz Nanda II program Nefris nám velice urychlil práci a umožnil více času věnovat pacientům záznam je pro každého přehledný a srozumitelný vyplňování je velice praktické, rychlé a jednoduché, poskytuje dostatek informací záznam je snadno dostupný i pro lékaře
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 12
DOPORUČENÁ LITERATURA
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 13
DĚKUJI ZA POZORNOST
B. Braun Avitum Homolka | Lucie Habadová | Ošetřovatelská dokumentace u dialyzovaných pacientů | Page 14
