Odraz zdravotního stavu v růstovém profilu - význam sledování růstových parametrů. aneb
Co nám říká růst o zdraví? Doc. RNDr. Petr Sedlak, Ph.D. Katedra antropologie a genetiky člověka Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze
?? • Lze pravidelným sledováním tělesné výšky a hmotnosti dítěte s předstihem odhalit závažná onemocnění?
??
Růst a vývoj = hlavní projev všech živých organizmů. specifikum člověka dlouhé růstové období
dětství
Co o růstu víme?
Růst • neprobíhá stejně rychle • růstové periody
• charakteristický růstový profil.
Nejintenzivnější růst prenatální období • početí • nárůst tělesné délky • nárůst hmotnosti
porod 3.850krát 44 x 107.
Postnatální období intenzita růstu se snižuje • porod
ukončení růstu (adolescence)
• nárůst tělesné výšky • nárůst hmotnosti
3 - 4krát 20krát.
Řízení růstu • genetické faktory = genetický růstový potenciál
až 80 %
• faktory environmentální = zevní prostředí
až 20 %
limitují uplatnění GRP
růst a vývoj
rozdílná dynamika
orgány i jednotlivé části těla mají vlastní růstové tempo
zákon „periodicity
a alternace“
Rozdílná dynamika vývoje orgánových soustav
Vývoj proporcionality
Periodizace dětského věku: období
věkové vymezení
novorozenecké
0 – 28 dní
kojenecké
od 29. dne do konce 1. roku
batolecí
2. – 3. rok
předškolní
4. – 6. (7.) rok
prepubertální
7. – 10. (12.) rok
pubertální
biologické vymezení
charakteristické znaky
od přestřižení umbilikálního provazce do zahojení pupeční jizvy
adaptace systémů na extrauter. prostředí
počátek erupce zubů 1. dentice
ovládnutí chůze
první proměna postavy
erupce 2. dentice
10. (12.) – 15. (17.) rok druhá proměna postavy
intenzívní somatický a psychomotorický vývoj růst zubů 1. dentice, zdokonalování lokomoce, rozvoj řeči intenzívní rozvoj pohybové aktivity, aference a citového vnímání růstové a motorické zklidnění, adrenarché růstová akcelerace, zrání gonád, rozvoj sek. pohl. znaků
Vývojové periody: - mají vlastní růstové tempo a charakteristickou specifiku vývoje intenzívní růst: období kojenecké předškolní pubertální
zpomalení růstu: období batolecí prepubertální
• Každé dítě má svůj geneticky naprogramovaný růstový vzorec, na jehož základě zaujímá růstovou pozici v rámci interindividuální variability růstu dané populace • individuální růstová křivka.
Fyziologické varianty růstu: v postnatálním období – genetický růstový potenciál (midparent height) limitovaný faktory prostředí
děti malých rodičů děti vysokých rodičů rozdílná výška rodičů
nižší růst. potenciál
menší finální výška
vysoký růst. potenciál
vyšší finální výška
vysoká variabilita růst. potenciálu
finální výška odpovídá střední výšce rodičů s variab. rozmezím ± 8,5 cm
Konstituční varianty růstu: 1. jedinec ve všech růstových a vývojových ukazatelích průměrný 2. konstituční urychlení růstu a puberty 3. konstituční opoždění růstu a puberty 4. familiárně malý vzrůst 5. familiárně velký vzrůst
Stanovení teoretické predikce finální výšky (genetický růstový potenciál) • střední výška rodičů (midparent) • adjustace na pohlaví – zohlednění expresivity genetické růstové vlohy • Chlapec = [výška otce + (výška matky + 13 cm)] / 2 • Dívka = [výška matky + (výška otce – 13 cm)] / 2 + / - 8,5 cm
Intersexuální diference tělesné výšky • Tělesná výška (CAV 2001): • Muži: 180,3 cm • Ženy: 167,3 cm • dif. 13 cm = vyjádření expresivity genetické růstové vlohy
Intersexuální diference v růstovém profilu
+ 8 cm + 5 cm
Jak růst sledujeme?
Sledování růstu • Tělesná délka – do 24 měs.
Sledování růstu • Tělesná výška
Posouzení růstu • Porovnání s normou (percentily, SDS) • • • •
aktuální růstová pozice genetické růstové pásmo růstová rychlost výškový věk
• zhodnocení hmotnostních parametrů • posouzení vývojových markerů (PMV, dentice, kostní věk, sex. maturace)
Percentilové růstové grafy
Pomůcky pro hodnocení růstu Rodiče • tělesná výška/délka • hmotnostní proporcionalita • obvod hlavy • krevní tlak
• percentilové grafy
Pomůcky pro hodnocení růstu Pediatr • tělesná výška/délka • hmotnostní proporcionalita • obvod hlavy • krevní tlak • růstová rychlost • predikce finální výšky • pohlavní maturace • nutriční stav a distribuce tuku
• Růstové programy • Růst CZ • Kompendium pediatrické auxologie
Vymezení genetického růstového pásma • vynesení výšek rodičů s adjustací na pohlaví na pravý okraj grafu • růstová pozice od 2. roku
Příklad 1 stanovení GRP: • • • •
Chlapec Výšky rodičů: Otec = 189 cm Matka = 167 cm + 13 cm = 180 cm
• GRP = 50. – 90.P.
Příklad 2 stanovení GRP: • • • •
Dívka Výšky rodičů: Otec = 173 cm - 13 cm = 160 cm Matka = 167 cm
• GRP = 10. – 50.P.
Proč růst sledujeme?
Růst reaguje velice citlivě na zdravotní stav dítěte indikátor zdravotního stavu patologie fyziologický růst
vychýlení pozice dítěte z růstového pásma. růstová akcelerace
růstová retardace
Adaptivní růst - RR • Snížení RR – lag-down růst
• chronická onemocnění, • vrozené vady • endokrinopatie • dysmorfie • chromozomální aberace ______________________ • „velký“ novorozenec malých rodičů
Růstová retardace - z GRP
Adaptivní růst – RR • Zvýšení RR – catch-up růst
• předčasná puberta • CAH • dysmorfické syndromy • chromozomální aberace ______________________ • „malý“ novorozenec vysokých rodičů • kompenzační urychlení růstu
Růstová akcelerace - z GRP
Kompenzační urychlení růstu u poruchy sekrece růstového hormonu–substituční léčba
GH substituce
Patofyziologický mechanizmus vzniku růstové akcelerace • • • •
Předčasná aktivace gonadální osy Konstituční varianta CAH Dysmorfické syndromy a chromozomální aberace • Nadprodukce GH • Estrogenová rezistence (u chlapců) • Tyreotoxikóza
Patofyziologický mechanizmus vzniku růstové retardace • • • • • • • • • • • •
Deficit GH – parciální, kompletní Deficit tyreoidálních hormonů Nadbytek glukokortikoidů Konstituční varianta Malnutrice – proteinový a energetický deficit Dysmorfie, chromozomální aberace IUGR/SGA Zánět Acidóza Tkáňová hypoxie Porucha kostního metabolizmu Porucha elektrolytového a vodního metabolizmu
Crohnova nemoc
Vrozená srdeční vada (cor triatum dex. se sy exsudativní enteropatie)
Craniopharyngeom
Celiakie
A co tělesná hmotnost?
• Malnutrice • Poruchy příjmu potravy
• Nadváha/obezita • metabolická onemocnění • poruchy pubertálního vývoje • svalové dysbalance ortopedické komplikace
• chronická onemocnění GIT • potravinové alergie • růstová retardace • opoždění puberty
Tělesná hmotnost • Růst
zvyšování tělesné hmotnosti
• Kauzální závislost • Posuzování hmotnosti VŽDY ve vztahu k výšce, nikoliv pouze k věku dítěte !!!
Forma vyjádření vztahu výška / hmotnost • Hmotnostně-výškový poměr – vynášíme
do percentilového grafu aktuální hodnotu tělesné hmotnosti k aktuální hodnotě tělesné výšky (nikoliv k věku!!)
• Body mass index (BMI) • BMI = hmotnost (v kg) / výška2 (v m) • v dětství se mění hodnoty BMI s věkem! • percentilové grafy BMI
Hmotnostně – výškový poměr
PERCENTILOVÉ GRAFY BMI
Za finanční podpory firmy Pfizer byl konstruován kotouč (na jedné straně pro chlapce, na druhé straně pro dívky)
s jeho pomocí se nastavením tělesné výšky proti hmotnosti určí hodnota BMI vnitřní kotouč je opatřen výřezem, na jehož stranách nalezneme věk měřeného dítěte. tam kde se protíná část kružnice odpovídající danému věku s ryskou určující hodnotu BMI nalézáme zařazení dítěte do percentilového pásma
Kategorizace hmotnostních pásem Percentilové pásmo nad 97. P. 90. – 97. P. 75. – 90. P. 25. – 75. P. 25. – 10. P. 10. – 3. P. pod 3. P.
Hodnocení dítěte obézní nadváha zvýšená hmotnost normální hmotnost štíhlý (snížená hmotnost) nízká hmotnost astenie (vyhublost)
Příklad posouzení tělesné hmotnosti u dítěte • • • •
Chlapec 12 let výška = 165 cm hmotnost = 60 kg
BMI = hmotnost (kg)/výška2 (m)
• BMI = 22 kg.m-2 = 92.P. nadváha
Co ke sledování růstu potřebujeme?
Vypracování národních růstových normativů • národní reprezentativní studie dětí a mládeže
Celostátní antropologický výzkum dětí a mládeže
• tradice CAV –
Antropologické výzkumy dětí a mládeže 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci větší o 2,7 cm než průměr Habsburské monarchie. 1895: Český lékař a antropolog prof. Matiegka – 100tis. školních dětí 1951 – 2001: 6 výzkumů v desetiletých intervalech (CAV), věk 0 - 18 roků, 3 až 5 % populace. ______________________________ Další výzkumy: rozměry hlavy prevalence obezity semilongitudinální sledování tělesného růstu.
Praha
Antropologické výzkumy v ČR • 6 celostátních antropologických výzkumů (1951, 1961, 1971, 1981, 1991, 2001) – tělesná výška, hmotnost, obvod hlavy, paže, hrudníku, břicha, boků, sociálně-ekonomické faktory – vždy 80 až 100 tis. dětí ve věku 0 – 18 let. • Výzkum zaměřený na rozměry hlavy (1995-96) - 24 rozměrů hlavy, 28 tis. dětí ve věku 3 – 15 let. • Semilongitudinální studie tělesného růstu (1997 – 1999) - 30 tělesných rozměrů, opakované měření dětí v půlročních intervalech, 2 tis. školních dětí po dobu tří let. • Výskyt dětské obezity v ČR (1999-2001) – tělesná, výška hmotnost, obvodové rozměry a čtyři kožní řasy, 3 tis. dětí ve věku 7 – 11 let. • Sledování obézních dětí během léčebného pobytu v obezitologické léčebně v Poděbradech – průběžně.
Význam antropologických výzkumů • • • • •
•
Stanovení růstových standardů tělesných parametrů (růstové grafy, tabulky, software pro hodnocení růstu). Sledování zdravotního a výživového stavu populace, prevalence obezity. Stanovení růstových rychlostí základních tělesných parametrů. Posouzení sekulárního trendu a porovnání s ostatními zeměmi. Ověřování metod odhadu konečné tělesné výšky jedince – predikční postupy. Ověřování metod odhadu podílu tukové složky, stanovení hranic nadváhy a obezity.
Forma prezentace výstupů CAV dětí a mládeže • Percentilové grafy (tělesná výška, hmotnost, BMI, hmotnostně-výškový poměr, obvod hlavy, obvod břicha, obvod boků)
• Tabelární hodnoty (aritm. průměr, SD, percentily)
• Růstové programy
Aktualizace normativů – působení sekulárních změn • • • • •
Mění růstový a vývojový profil průměrnou tělesnou výšku populace hmotnostní profil populace tvar hlavy atd.
• Příčiny: • příznivé působení environmentálních faktorů (zlepšování socioekonomických faktorů) • zvyšování genetického outbreedingu v populaci
SEKULÁRNÍ TREND TĚLESNÉ VÝŠKY CHLAPCI
cm 200
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895 1800-09
180 160 140
160 140 120
100
100
80
80 6
8
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895
180
120
4
DÍVKY
cm 200
10
12
Věk roky
14
16
18
4
6
8
10
12
Věk roky
14
16
18
SEKULÁRNÍ TREND VÝŠEK RODIČU
SEKULÁRNÍ TREND NÁSTUPU PUBERTY CHLAPCI Rok
cm/rok 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895 1800 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Věk roky
SEKULÁRNÍ TREND NÁSTUPU PUBERTY DÍVKY Rok
cm/rok 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
2001 1991 1981 1971 1961 1951 1895
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Věk roky Vignerová, Bláha, Brabec, Kobzová, Krejčovský, Riedlová: Dlouhodobé změny růstu české dětské populace. Čes.-slov. Pediat., 2005, roč. 60, č.5, s. 274-280.
Pravděpodobnost
SEKULÁRNÍ TREND STŘEDNÍHO VĚKU NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Počet: Dívky: 12 837 Chlapci: 9 645
1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Dívky Chlapci
10 11 12 13 14 15 16 17 Věk roky
Logistická regrese
Střední věk menarche: (50 % ANO, 50 % NE) 1895: 15,10 roku 2,09 r. 1991: 13,01 roku 0,01 r. 2001: 13,00 let Střední věk nástupu mutace: 1991: 14,50 roku 0,66 r. 2001: 13,84 roku
Další fenomén dlouhodobých změn v somatickém profilu populace zvyšování tělesné hmotnosti nárůst prevalence nadváhy a obezity. • • • •
Příčiny: nadměrný přísun živin nesprávná struktura živin nesprávný stravovací režim hypokineze.
Aktuální hodnoty prevalence nadměrné hmotnosti u českých dětí • • • •
Guttenbergerová, T. et al. (2012) studie COSI (Childhood Obesity Surveillance Initiative) 7-leté děti (n = 2594)
Prevalence nadváhy a obezity 2010 Věk: 7 let
Chlapci
Dívky
(n=1241)
(n=1269)
Klasifikace Nadváha %
Obezita %
Nadváha %
Obezita %
CZ
6,5
6,9
8,0
6,9
(6,0-9,0)
(6,0-9,0)
(6,6-9,7)
(5,6-8,5)
13,3
9,1
14,3
7,1
(11,9-15,8)
(8,5-11,9)
(13,5-17,5)
(5,7-8,6)
WHO
Nadváha a obezita dětská populace ČR 1951 – 2010 Klasifikace WHO rok
2010
chlapci
* 0,05
dívky
* 0,05
nadváha %
obezita %
nadváha %
obezita %
13,3
9,1
14,3
7,1
13,5
10,0
14,7
4,8
18,5 *
8,3
16,0
6,9
14,0
4,1 *
14,3
3,5 *
15,5
4,1 *
13,1
2,8 *
11,3
1,7 *
9,2 *
1,7 *
n=1241/1269
2008 n=778/753
2001 n=1067/1065
1991 n=1723/1758
1981 n=2333/2259
1951 n=2367/2598
Hypokineze v dětském věku – následky • posun rozvoje nadváhy a obezity do nižšího věku !!
• snižování věku adiposity rebound
Adiposity rebound
VĚK ADIPOSITY REBOUND CHLAPCI
7
6,5
6,2 1.3
6
5,5
5,5
4,9
5
Věk roky
Věk roky
6,5
5,4 5,2
5
4
4 2001
1.2
5,5
4,5
1991
6,4
6
4,5
1951
DÍVKY
7
1951
1991
2001
Platí pro 50. percentil, pro vyšší percentily v nižším věku, pro nižší percentily později
Praktické posouzení tělesné výšky ve vztahu ke genetické růstové dispozici • Dívka – 10 let • tělesná výška: 134 cm
= 10.P. • GRP: • výška matky: 156 cm • výška otce: 175 cm - 13 cm = 162 cm
• GRP = 3. – 25.P.
Mít „futra“ a krejčovský metr se vyplatí!
Děkuji za pozornost!
