ODBĚR MOČE K CHEMICKÉMU, MIKROSKOPICKÉMU A BAKTERIOLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ

ODBĚR MOČE K CHEMICKÉMU, MIKROSKOPICKÉMU A BAKTERIOLOGICKÉMU VYŠETŘENÍ Chemické, mikroskopické a bakteriologické vyšetření moče je v klinické praxi klíčové pro diferenciální diagnostiku onemocnění uropoetického traktu a navíc je pro nemocného nenáročné a nezatěžuje jej Odběr vzorku moči k vyšetření: 

správně provedený odběr vzorku moči je zásadní podmínkou pro to, aby vyšetření bylo validní, tedy aby mělo správnou výpovědní hodnotu



vzorek moči je obvykle získáván spontánní mikcí, méně často se užívá k odběru sterilní katetrizace močového měchýře nebo jeho suprapubická punkce



moč se odebírá co nejčerstvější – k chemickému vyšetření obvykle první ranní, k vyšetření močového sedimentu se používá spíše druhá ranní moč (ve vzorku z první ranní mikce je buněčný materiál často poškozený nebo rozpadlý)



k chemickému vyšetření se odebírá moč do suché, čistě vymyté, uzavíratelné nádoby, ve které nesmí být zbytky činidel (např. desinfekčních), které by mohly ovlivnit výsledky chemického rozboru nebo by vedly k rozpadu elementů.



k vyšetření sedimentu a mikrobiologickému vyšetření odebíráme moč do sterilní zkumavky



u žen nevyšetřujeme moč v období menses nebo krátce před a po menses (v moči je vyšší příměs erytrocytů). Je-li v tomto období vyšetření moči nezbytné, je nutno vyšetřovat moč odebranou sterilní katetrizací močového měchýře (tzv. cévkovanou moč).



moč vyšetřujeme co nejdříve po odběru – k vyšetření močového sedimentu je optimální a zpracování moče 30-45 minut po odběru



odběr moči k mikrobiologickému vyšetření se provádí nezávisle na denní době, vzorek je však třeba rychle odeslat do laboratoře ke kultivaci. K časnému zahájení kultivace lze využít tzv. Urikult – inkubátor, do kterého se vzorky ukládají na definovaném kultivačním médiu dodaném výrobcem. Není-li možné moč ihned odeslat ke kultivaci a není k dispozici Urikult, pak se uchovává moč do odeslání v lednici (4 °C) v uzavřené sterilní zkumavce, maximálně 24 hodin (a transport musí být také v chladu).



Moč k mikrobiologickému vyšetření se zásadně odebírá před zahájením antimikrobní léčby (před podáním první dávky ATB) !!!

 Specializovaný odběr představuje sběr moči/24 hodin: nemocný se naposledy např. v 6:00 ráno vymočí do WC, dále sbírá všechny další porce moči do čisté, vymyté nádoby (nádoba je shodně připravena jako k odběru k chemickému vyšetření) po dobu 24 hodin. Do sběrné nádoby se naposledy vymočí následující den (po 24 hodinách), tedy například v 6:00. Je třeba přesně zaznamenat množství vymočené moči/24 hodin, odesílá se k chemickému vyšetření (bílkovina, mikroalbuminurie, ionty, clearance kreatininu, aj.) Způsob odběru 1.

Odběr spontánní mikcí: je nutné pečlivě očistit zevní ústí uretry vodou. U starých nebo méně pohyblivých osob a dětí je třeba i asistence druhé osoby. Odebíráme tzv. střední proud moči.

2.

Sterilní katetrizace močového měchýře: provádíme u nemocných, kde není možné zabránit kontaminaci moče při odběru spontánní mikcí ze středního proudu moči (ženy s masivním vaginálním fluorem či s krvácením z rodidel, imobilní a nespolupracující nemocní) a současně není proveditelná perkutánní suprapubická punkce (viz. dále bod 3). Moč se odebírá cestou močového katetru zavedeného přísně sterilně do močové trubice a dále do měchýře.

3.

Suprapubická punkce močového měchýře: provádí se u pacientů, u nichž nelze zabránit kontaminaci moče (viz. bod 2). Metoda je dostupná tehdy, je-li nemocný schopen zadržet mikci tak dlouho, aby se měchýř dostatečně naplnil a jeho kupole vystoupila nad stydkou sponu. Bezpečnost odběru zvyšuje ultrasonografická kontrola. Tento způsob odběru moče je ve srovnání s katetrizací močového měchýře spojen s menším rizikem zavlečení infekce do močového traktu.Suprapubickou punkci nelze provést: v těhotenství, při velkých gynekologických nádorech, pooperačních jizvách v podbříšku nebo je-li spojena s velkým rizikem krvácení (poruchy sráživosti krve, antikoagulační terapie). CHEMICKÉ KVALITATIVNÍ VYŠETŘENÍ MOČI



pro posouzení patologie uropoetického traktu mají z chemického kvalitativního vyšetření význam především: hustota moči (měrná hmotnost), pH moči, průkaz bílkoviny v moči, průkaz krve v moči, leukocyturie, průkaz glukózy, průkaz nitritů



běžně se vyšetřují další látky v moči: bilirubin, urobilinogen, ketolátky



vyšetřuje se nativní neodstředěná moč na bázi tzv. suché chemie, tj. mono - nebo polymodálními indikátorovými proužky, které umožňují vyšetření až 10 parametrů

(Combur test®). Hodnotí se změna zabarvení vizuálním srovnáním s definovanou barevnou škálou nebo proměřením reflexním fotometrem 

fotometrie poskytuje jemnější škálu při použití stejného proužku, než vizuální hodnocení, hodnocení má vyšší reproducibilitu a není zatíženou subjektivním faktorem (spěch, zraková únava)

pH moči 

pH kolísá od 4,5 po 8,2 (norma kolem 6), orientačně se zjišťuje testačním proužkem impregnovaným acidobázickým indikátorem, přesnější je měření pH-metrem,



je ovlivněno infekcí v močových cestách (např. Pseudomonas, Klebsielly - ureázou rozkládají močovinu, vzniká amoniak a pH stoupá)



screeningové vyšetření pro hodnocení renálních i extrarenálních poruch acidobazické rovnováhy, někdy má význam v monitoraci specifické terapie

Hustota (měrná hmotnost) 

stanovení testačními proužky informuje o přibližné iontové koncentraci moče vyjádřené jako specifická hmotnost – testační proužek reaguje s ionty přítomnými v měřené moči. Jejich koncentrace dobře koreluje s hustotou moče. Udává falešně vyšší výsledky při vysoké koncentraci bílkoviny v moči.



má význam pro interpretaci nálezu v močovém sedimentu - lýza elementů při hodnotách pod 1010 g/l



je orientačním ukazatelem v případě těžkých poruch tubulárních funkcí

Krev, krevní barvivo v moči 

testační proužek umožňuje průkaz volného hemoglobinu, případně erytrocytů v moči.



citlivost reakce je 5-10 erytrocytů v 1 ul moči



falešně pozitivní reakce bývá v přítomnosti většího množství leukocytů nebo bakterií



prerenálním důvodem pozitivity jsou patologické stavy vedoucí k přítomnosti hemoglobinu a myoglobinu v plazmě (hemolytické stavy, crush syndrom, popáleniny, myopatie apod.)

Leukocyty v moči 

stanovují se téměř výhradně neutrofilní granulocyty a makrofágy. Lymfocyty reakci neposkytují



citlivost je nad 10 leukocytů v 1 ul moče



doplňuje, ale nenahrazuje mikroskopické vyšetření. Výhodou je pozitivita i při lýze elementů a falešně negativním mikroskopickém nálezu

Glukóza v moči 

citlivost zkoušky je nad 2 mmol/l



falešná pozitivita se objevuje u močí obsahujících oxidující látky (chloramin, persteril, peroxid). Falešně negativní může být vyšetření močí s vysokou koncentrací redukujících látek (kys. askorbová)



má význam hlavně pro zjišťování diabetu a některých tuulárích renálních poruch

Důkaz dusitanů 

prokáže přítomnost bakterií, které jsou schopny měnit dusičnany v moči normálně přítomné, na dusitany Zachycuje zejména gramnegativní bakteriurii (Escherichia colli, Proteus, Klebsiella)



pozitivní nález při přítomnosti těchto bakterií vyžaduje dusičnany ve stravě pacienta a dostatečnou inkubaci (několik hodin) moče v měchýři, proto je nutné jej provádět z čerstvé ranní moči



citlivost je od asi nad 100 000 kultivačních colony forming units (CFU) v 1 ml moči

Ketolátky (kyselina acetoctová, beta-hydroxymáselná, aceton) 

je senzitívnější pro kyselinu acetoctovou než pro aceton, kyselina beta-hydroxy-máselná není detekovatelná



pozitivita je při ketoacidóze různé etiologie (výrazně zvýšená lipolýza při diabetes mellitus, hladovění)

Urobilinogen 

pozitivita je při zvýšeném katabolismu hemoglobinu, zvýšené produkci urobilinogenu ve střevě, hepatopatiích, neúplné obstrukci a zánětech intra- a extrahepatálních žlučových cest. Falešně pozitívní reakci dávají některé léky



negativní nález je při úplné obstrukci žlučových cest a absenci normální bakteriální střevní flóry

Bilirubin 

moč, ve které vyšetřujeme bilirubin, nemá být delší dobu exponovaná přímému slunečnímu světlu (dochází k oxidaci bilirubinu a falešně negatívnímu výsledku)



pozitivita je při hepatopatiích, zvláště při poruchách funkce žlučového pólu hepatocytu a obstrukci či zánětu distálně od něho



falešně negatívní výsledky mohou být způsobeny vysokou koncentrací kyseliny askorbové ve vyšetřované moči

Bílkovina v moči



bílkovina v moči je směs nízko- a vysokomolekulárních proteinů a je signálem onemocnění ledvin (nejedná-li se o fyziologický nález)



nejčastěji jde o glomerulární proteinurii (nejvíce je detekována přítomnost albuminu), méně citlivá je reakce na ostatní typy proteinurií (např. tubulární proteinurii, kde převažují glykoproteiny). Vždy je třeba nález bílkoviny v moči ověřit další metoou klasickou srážecí reakcí s kyselinou sulfosalicylovou ze vzorku moče (ze sběru za 24 hodin)



falešně pozitivní reakci dávají v moči přítomné sulfonamidy, perorální antidiabetika a vyšší koncentrace penicilinu



citlivost metody je od 0.12 až 0.20 g/l

VYŠETŘENÍ MOČOVÉHO SEDIMENTU 

indikace: klinické podezření na onemocnění ledvin a vývodných cest močových, pozitivní výsledek vyšetření leukocytů či průkazu hemoglobin chemicky, nefrologické nebo urologická kontrola (kontrola průběhu ledvinného nebo urologického onemocnnění)



k příznakům onemocnění ledvin a močových cest patří zejména vylučování leukocyů, erytocytů a epitelií – orientujeme se v počtu element na zorné pole



Rozlišujeme: 1. Semikvantitativní vyšetření močového sedimentu po odstředění moče za standardních podmínek. 2. Kvantitativní vyšetření močového sedimentu dle Hamburgera. ad 1.: Normální nález – preparát připravený z centrifugované moče: na jedno zorné pole 1-2 erytrocyty, 0-5 leukocytů u žen a 0-1 leukocyt u mužů. U zdravého jedince je močový sediment chudý ad 2.: Dle Hamburgera se moč sbírá 3 hodiny, doba sběru se udává s přesností na minuty a do laboratoře se dodá celý objem nasbírané moče, který se přesně změří. Objem nemá být menší než 100 ml. Moč je nutné dodat do laboratoře co nejdříve po skončení sběru. U kvantitativního vyšetření močového sedimentu podle Hamburgera se hodnotí počet elementů za 1 minutu: Erytrocyty do 2000/min. / Leukocyty do 4000/min. /Válce do 60 70/min.

Hodnocení patologických nálezů močového sediment Zmnožení erytrocytů a hemoglobinu, erytrocyturie, hematurie Hematurie může být buď mikroskopická nebo makroskopická. Podle původu rozeznáváme hematurii

1. glomerulární 2. neglomerulární 2.1 renální 2.2 z močových cest. ad 1. Glomerulární erytrocyturie U glomerulární erytrocyturie dojde při průchodu erytrocytu glomerulární membránou k deformaci tvarové a ke změně ve struktuře erytrocytární membrány. Rozlišení mezi erytrocyty, které glomerulární membránou prošly a ostatními je vcelku spolehlivě možné vyšetřením močového sedimentu ve fázovém kontrastu, U chronických glomerulopatií má význam současné posouzení stupně erytrocyturie a proteinurie, zejména pro diferenciálně diagnostické posouzení příčiny glomerulárního postižení. ad 2. Neglomerulární erytrocyturie 2.1 Renální: Diferenciálně diagnosticky je třeba uvažovat o krvácení z prasklých cév při tumorech renálního parenchymu (nejčastěji Grawitzův tumor), při cystóze ledvin, nebo při tuberkulóze ledvin 2.2 Z močových cest: Bývá způsobena konkrementy, zánětlivým překrvením sliznic, tumory a poraněními Leukocyty v moči, leukocyturie Provází zánětlivá onemocnění vývodných cest močových, intersticiální nefritiy, bývá u malformací uropoetického ústrojí, při urolitiáze, u nádorů močových cest a močového měchýře. Válce Vznikají výhradně ledvinových tubulech jako jejich odlitky. Matrix válců tvoří tzv. TammůvHorsfallův protein (mukoprotein secernovaný tubulárními buňkami). Rozlišujeme válce hyalinní, granulované, voskové, tukové a buněčné (erytrocytární, leukocytární, epiteliální). 1.

Hyalinní válce: V malém množství se mohou nacházet i v moči zdravých osob. Jejich nález v moči je projevem proteinurie. Větší množství hyalinních válců se může objevit po podání diuretik, při zvýšené tělesné námaze a při horečce.

2.

Granulované válce: Jsou tvořeny Tammovým-Horsfallovým proteinem a granuly. Soudí se, že granula jsou buď z rozpadlých tubulárních buněk, nebo z agregovaných sérových proteinů. Jejich výskyt svědčí pro patologický proces v ledvinách – glomerulíární či tubulární

3.

Válce voskové: Vznikají patrně jako konečné stádium válců granulovaných, jsou silně světlolomné.

4.

Erytrocytární válce: Vyskytují se u glomerulárních erytrocyturií. Jsou tvořeny erytrocyty adherujícími na základ hyalinního nebo jiného typu válce.

5.

Leukocytární válce: Jsou tvořeny leukocyty, jsou velmi málo kontrastní a zachovají se pouze ve skutečně čerstvé moči.Nacházíme je u intersticiálních nefritid.

6.

Válce z tubulárních epitelií: Jsou tvořeny odloupanými a degenerovanými epiteliálními buňkami z tubulů a jejich nález ukazuje na tubulární poškození.

7. Válce tukové a válce z tukových buněk: Vyskytují se zároveň s masivní proteinurií. K lipidurii dochází díky zvýšené filtraci lipoproteinů. Pro nefrotický syndrom jsou typické buňky naplněné anisotropními lipidy - oválná tuková tělíska t.zv. brown bodies. Epitelie 1. Epitelie z renálních tubulů: Zmnožení svědčí pro postižení tubulů. 2 Epitelie z ostatních částí urogenitálního ústrojí: Zmnožení svědčí pro zánětlivý proces s intenzívnější deskvamací epitelu, bez možnosti lokalizace procesu. 3 Dlaždicové epitelie: Pocházejí ze zevního genitálu (vagina) a z uretry. Výskyt dlaždicových epitelií je nejčastější v moči u žen, nemá diagnostický význam Další elementy Bakterie, krystaly, kvasinky, plísně, trichomonády, občas spermie, vlákna textilu, granule pudru apod. Odhad intenzity bakteriurie je možný pouze ve zcela čerstvých močích, ve starších močích dochází k výraznému pomnožení bakterií. Kvasinky se nalézají zejména v močích diabetiků. Trichomonády lze nalézt jen v čerstvé moči jako organismy s typickým vířivým pohybem bičíku. Z krystalů můžeme nacházet urátové, fosfátové, oxalátové a další. VYŠETŘENÍ MIKROBIOLOGICKÉ 

mikrobiologické, resp. kultivační vyšetření umožní kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens, stanovení citlivosti patogenu na antibiotika (antibiogram) a určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) vyjádřené v mg/l



signifikantní bakteriurie znamená klinicky závažnou přítomnost bakterií v moči.



hodnota signifikantní bakteriurie se liší nejen dle způsobu odběru ale i dle pohlaví a přítomnosti klinické symptomatologie



za signifikantní bakteriurii u asymptomatických nemocných považujeme následující nálezy:

 u žen: ≥105 patogenů v ml moče ve dvou nezávislých vzorcích, je-li izolován stejný patogen  u mužů: ≥105 patogenů v 1 ml moče v jednom vzorku při záchytu jednoho patogenu  patogenů ≥104 patogenů v 1 ml moči je ještě fyziologické množství u žen, suspektní u mužů, malých dětí, v graviditě, při riziku pyelonefritidy a abscesu ledviny  četná bakteriální flóra, tj. výskyž více než dvou druhů bakteriálních agens v kvantitě ≥105 a více v 1 ml moči není validním výsledkem  v cévkované moči při izolaci jednoho bakteriálního původce v koncentraci ≥ 103 patogenů v ml u obou pohlaví  u vzorku moče získaného suprapubickou punkcí považujeme za signifikantní jakýkoliv nález bakterií  dříve užívaná jednotka CFU (colony forming units) v ml je nahrazována CFB (colony forming bakteria) na 1 l moči (CFB/l) Vyšetření na Mycobacterium tuberculosis - BK 

klinický materiál - moč, uretrální či prostatický sekret a sperma - na BK se v současnosti vyšetřuje zejména pomocí PCR, jejíž výsledek je dostupný již za 24 h



na kultivaci moče se odesílá minimálně 5 (lépe 10) vzorků ranní moče, stejně tak je nutný opakovaný odběr materiálu i pro kultivaci dalších materiálů



výsledek vyšetření je k dispozici nejdříve po 6 týdnech kultivace



vyšetření nátěru močového sedimentu či uretrálního a prostatického sekretu po barvení Ziehl-Nielsenovou metodou je pracné, časově náročné a málo výtěžné.

Vyšetření na chlamydie a mykoplasmata 

kultivace umožňuje určit i citlivost na antibiotika, využívá se také detekce pomocí amplifikačních metod (PCR) a dalších (imunofluorescenční metody, ELISA, Gen Probe)



amplifikační metody mají vysokou senzitivitu a specificitu a navíc výsledek vyšetření je dostupný již do 4 hodin po odběru.



pro vyšetření na mykoplazmata a chlamydie jsou nezbytná speciální transportní média (v současnosti jsou k dispozici speciální odběrové sety jak pro kultivační vyšetření, tak pro průkaz pomocí metod molekulární biologie)

LITERÁRNÍ ZDROJE 

Biochemická syndromologie nemocí ledvin a močových cest, P., Ústav klinické biochemie VFN a 1.LF UK Praha: http://www1.lf1.cuni.cz/~kocna/biochem/text4.htm



Močový sediment – vyšetřovací technika a interpretace nálezu klinickým nefrologem, M. Horáčková, M. Šafářová, Aktuality v nefrologii 4/2006



Vyšetření moče a uretrálních sekretů, J. Kuncová, Universitá di Pisa http://www.urologieprostudenty.cz/uploads/pdf/vysetreni-moce-a-uretralnich-

segmentu.pdf 

Klinická nefrologie, V. Tesař, O. Schuck, Grada Publishing a.c.2006



Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku, V. Teplan, M. Horáčková, E. Bébrová, J. Janda a kol.Grada Publishing a.s.2004